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con hojas 00,0 y 1, tubos endotraqueales N 2, 2,5, 3, 3,5, 4, Mascara larngea N1,
estetoscopio.
O: Fuente de oxigeno y aire comprimido , Blender ( msclador de aire y O2) saturador
D : Adrenalina y expansores de volumen Suero fisiolgico, ringer lactato ,sangre 0
negativo. Equipo de cateterismo,, catter 3,5 ,5 , 6 , paos clnicos, antisptico,
cordinete, bistur , jeringas de tuberculina , de 5 cc de 10, 20, 50 cc, llaves de 3 pasos
Tela adhesiva
E: Equipo adicional, reloj cnulas orofaringeas, sonda nasograstrica N 6 Y 8
Reloj, guantes,bols
a para prematuros, incubadora de transporte.
a) Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente
identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el
nio nace deprimido. Si las 3 respuestas son afirmativas.. independientemente de
las caractersticas del lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3
respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel con piel)
con la finalidad de mantener la temperatura corporal, la vinculacin afectiva y evitar
maniobras innecesarias.
Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla precalentada,
luego se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en la cabeza con un
gorrito. Limpiar la va area slo si es necesario y ver la evolucin (controlar al RN
mediante la evaluacin de la respiracin, actividad y color).
En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al menos 1
minuto o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay suficiente evidencia
para recomendar el tiempo ptimo de ligadura del cordn en los nios que necesitan
reanimacin.
Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un manejo
especial que lo veremos mas adelante.
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta
apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de
reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial.
La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono
(postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en
peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy
probablemente necesita maniobras de reanimacin.
FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede
considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no existe evidencia
cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP
requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8l/min) para
ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a
ventilar con presin positiva intermitente.
d) Respecto a la oxigenacin ventilacin:
d.1) Oxigenacin:
- Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en relacin con
la suplementacin del oxgeno.
- Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin
neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la
respiracin espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y
adems se le somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress
oxidativo.
Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un
RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de
forma gradual.
En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no
estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire
21% y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35% 40%; y en
cuanto dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2..
Cuadro de saturacion
Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2
90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin
pulmonar seguido del incremento de la concentracin de oxigeno, slo si es
necesario.
d.2) Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial:
Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia de apnea o
gasping.
Tcnica
- Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes de
iniciar la ventilacin.
- Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta
extensin evitando la hiperextensin n posicin de olfateo. Puede colocarse bajo los
hombros una toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posicin
adecuada.
- Abrir ligeramente la boca.
- Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta debe
ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el
mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las
mascarillas pueden ser redondas o triangulares. .
e) Masaje cardaco.
- Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios
asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la
contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada ventilacin
previene en la mayor parte de los casos esta situacin.
- Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
- Indicacin de masaje cardiaco:
o Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva intermitente
y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm.
o Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante las
compresiones torcicas (CT).
-Tcnica:
- La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en
el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto
de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pico sistlico y mayor
presin de perfusin coronaria, pero es ms incomoda de realizar si hay que
administrar medicacin iv por la vena umbilical. 15
- Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternn con
los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse
perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas. Esta tcnica se
recomienda en extremadamente prematuros y si hay que administrar medicacin por
va umbilical.
Tcnica de los 2 dedos
- Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y
permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder el lugar del
contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada ventilacin (3/1). Con
esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3
compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg; reproduciendo as en 1 min 90
compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y.
Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la
etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o
parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo considerarse una
relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de que la
causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torcicas sean efectivas,
se ver onda de pulso en el pulsioxmetro. 16
- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos posible.
Se recomienda reevaluar cada 45-60 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenacin
mediante pulsioximetra y mantener el masaje hasta que la FC sea 60 lpm.
f) Medicacin y expansores de volumen:
La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy
infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o
rechazar los frmacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con
frmacos tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin
endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe
considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros
frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean prcticamente durante la
reanimacin neonatal.
La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical.
f.1)Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una
ventilacin eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en
total, por tanto, no antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3
cc /Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000 ; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9
cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm
hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una
de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms pequeos y
de pared ms gruesa. 17
- Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado
la aspiracin endotraqueal.
- Si el RN nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o con FC< 100 lpm) no se
le debe secar, ni estimular. Est indicada la intubacin y aspiracin endotraqueal,
previa aspiracin de secreciones de la boca (si es necesario).
- El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a travs de una sonda
introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiracin mediante un
adaptador siendo la presin negativa mxima de 100 mmHg y mientras se realiza la
aspiracin ir retirando el TET; tambin podra efectuarse introduciendo directamente
en trquea una sonda de aspiracin del n 12.
- Si la FC se mantiene por encima de 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que
la aspiracin sea limpia (mximo 3 veces).
- Ahora bien, si los intentos de intubacin se prolongan o no son efectivos o si
no existe impresin de obstruccin de la va area, debera iniciarse la
ventilacin con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 lpm. Y continuar la
reanimacin segn el esquema previamente expuesto.
- Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir mayores
presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.
4.b. RN Prematuro < 32 S
- Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las
maniobras de reanimacin.
- Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1)
respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180
segundos en partos prematuros no complicados
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(los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento del cordn presentaron mayor
tensin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de hemorragia
intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con
ms frecuencia fototerapia) en un trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es
recomendaciones sobre el tiempo ptimo de ligadura de cordn en los nios que
precisan reanimacin.
- En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad
respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el
soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin
inicial. En todos, se pondr pulsioximetro para ir controlando la satO2.
Tiempo Sp02 (%) 3 m 55-80 % 5 m 75-90 % 10 m 85-90 % Estabilizacin inicial y
manejo respiratorio del prematuro < 32s en sala de partos 60 seg Evitar hipotermia
(plstico / gorro) Colocar sensor de SpO2 (preductal) Posicionar cabeza Va area
abierta (si es necesario desobstruir) Estimular suavemente Evaluar: Respiracin y FC
Evaluacin + Evaluacin - Evaluacin +: Respiracin espontnea, y FC > 100 lpm
satO2>55% y aumentando Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02)
Reevaluar en 30 seg CPAP (Peep 5- 6 cmH2O) FiO2 : 0,3 despus segn sat VPP
con mscara (control de PIP + PEEP 5-6) FiO2 : 0,3 Intubacin Surfactante, segn
respuesta Evaluacin + Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02) CPAP*
( Peep 5-6 cmH2O ) FiO2 : O,3 inicial; Posteriormente segn sat En 29 S : puede
no ser precisa la CPAP. Evaluacin El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocacin del TET mediante
Rx, pero se administrar en sala de partos, cuando tras intubacin y ventilacin correcta, el nio
siga sin remontar.
- En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26C, los prematuros de
28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del envoltorio de plstico.
- Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va respiratoria:
Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser
manejados con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin mecnica. Si se utiliza
CPAP, la presin de distensin debe ser de al menos 5 cmH2O y no mayor de 8
cmH2O.
- Ventilacin con presin positiva intermitente
El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el pulmn, pero
adems necesita ventilacin con presin positiva intermitente. El pico inspiratorio tiene
que ser el mnimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar el movimiento del
trax, pero debe evitarse la observacin de un movimiento torcico excesivo. El pico
puede ser variable, debe individualizarse. Una presin inicial de 15-20 cmH2O puede
ser adecuada en la mayora de los prematuros extremos. Si con esto no responde,
valorar aumentar a 25 cmH2O.
Si no se obtiene una respuesta rpida en la FC o movimiento torcico, puede ser
necesario aumentar la presin o proceder a la intubacin; si no respondiera, tras
confirmar que est correctamente intubado y confirmando la longitud
introducida de TET y que ventila simtrico, administrar surfactante: Curosurf:
200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc /Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar
pico.
- Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre
0,3-0,5 e ir variando la concentracin en funcin de la saturacin para mantenerla
entre P10-P50.
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4.c. HYDROPS:
- Si la etiologa es desconocida, enviar la placenta a Anatoma Patolgica para estudio
y extraer muestras de sangre de cordn (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin
anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).
- Consideraciones especiales:
- con frecuencia existe edema de la va area y puede precisar intubarlo con tubo ET
de menor calibre que el que le correspondera para su EG.
- a consecuencia del edema de pulmn, puede haber dficit asociado de surfactante.
- Puede precisar picos de presin ms elevados de lo habitual para conseguir
adecuada ventilacin.
- En caso de anemia importante, la cianosis es difcil de apreciar , por eso el
fundamental el pulsioxmetro.
- Si a pesar de aplicar ventilacin con presin positiva intermitente no mejora, efectuar
paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de puncin en la unin del
tercio externo con el medio, de la lnea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G . En cuanto salga conectar a jeringa
de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso.
- Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con ms
derrame. Con Palomilla de 23 G o Abbocath del 20 G. Pinchar en 4 espacio
intercostal en lnea axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de
10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg.
4.d. Hernia diafragmtica congnita
- Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el nacimiento:
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