You are on page 1of 22

El International Liasion Committee on Resucitation (ILCOR) es una organizacin

internacional formada por mltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y


aprobar recomendaciones en reanimacin. El ILCOR se subdivide en varios
subcomits, siendo uno de ellos el neonatal. La organizacin general est bajo la
supervisin de la American Heart Association (AHA). Se publican nuevas
recomendaciones cada 5 aos. Las ltimas recomendaciones son del 2010.
Preparacin para la reanimacin en la sala de Partos
Recursos humanos:
En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras
bsicas de reanimacin neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona
entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de
reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente.
En los partos multiples debe estar presente un equipo para cada RN.
Es de suma importancia conocer laanamnesis antecedentes maternos y fetales que
nos van a ayudar en la reanimacin.
Material
En el esquema siguiente se muestra el material imprescindible para la reanimacin en
la sala de partos . Adems, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir debe
comprobar el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y debe mantener la
sala de parto a temperatura adecuada (26C) . El material debe ser revisado y
repuesto tras cada reanimacin. Antes de que nazca el nio se debe encender la
fuente de calor y precalentar los paos . Para facilitar la reunin de material hemos
desarrollado una nemotecnia ACAVODE.
A: ANAMNESIS
C: CALOR
A: ASPIRACION
V: VENTILACION
O: OXIGENACION
D.: DROGAS
E: EXTRAS
C: fuente de calor y luz paos tibios T ambiente
A: Aspirador con manometro ( 80-100 mmhg), sondas de aspiracin 6,8,10.12 fr
aspirador de meconio
V: instrumentos para dar ventilacin a Presion positiva bolsa autoinflable, bolsa inflada
por flujo y ranimador en T, mascarillas faciales de diferentes tamaos, laringoscopio

con hojas 00,0 y 1, tubos endotraqueales N 2, 2,5, 3, 3,5, 4, Mascara larngea N1,
estetoscopio.
O: Fuente de oxigeno y aire comprimido , Blender ( msclador de aire y O2) saturador
D : Adrenalina y expansores de volumen Suero fisiolgico, ringer lactato ,sangre 0
negativo. Equipo de cateterismo,, catter 3,5 ,5 , 6 , paos clnicos, antisptico,
cordinete, bistur , jeringas de tuberculina , de 5 cc de 10, 20, 50 cc, llaves de 3 pasos
Tela adhesiva
E: Equipo adicional, reloj cnulas orofaringeas, sonda nasograstrica N 6 Y 8
Reloj, guantes,bols
a para prematuros, incubadora de transporte.

3. ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT)


El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes pasos
:
a) Valoracin inicial.
b) Estabilizacin inicial.
c) Nueva evaluacin.
d) Ventilacin-oxigenacin.
e) Masaje cardiaco.
f) Administracin de fluidos y frmacos.
ALGORITMO

a) Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente
identificables los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el
nio nace deprimido. Si las 3 respuestas son afirmativas.. independientemente de
las caractersticas del lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3
respuestas son afirmativas se debe favorecer el contacto con la madre (piel con piel)
con la finalidad de mantener la temperatura corporal, la vinculacin afectiva y evitar
maniobras innecesarias.
Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla precalentada,
luego se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en la cabeza con un
gorrito. Limpiar la va area slo si es necesario y ver la evolucin (controlar al RN
mediante la evaluacin de la respiracin, actividad y color).
En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al menos 1
minuto o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay suficiente evidencia
para recomendar el tiempo ptimo de ligadura del cordn en los nios que necesitan
reanimacin.
Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un manejo
especial que lo veremos mas adelante.
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta
apnea o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de
reanimacin y se efectuar la estabilizacin inicial.
La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono
(postura en flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en
peligro, mientras que un RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy
probablemente necesita maniobras de reanimacin.

Estabilizacin inicial. Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida.


Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden:
- colocar bajo una fuente de calor radiante.

Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que ser posteriormente


sustituida por otra seca; realizando a la vez estimulacin tctil suave; ambas
maniobras son en general suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la
respiracin y/o llanto.
- posicionar y permeabilizar va area.

El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en


posicin de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas
provocan la obstruccin de la va area.
Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo
los hombros, de altura no superior a 2 cm.
- aspirar secreciones. Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la
va area por secreciones. No debe hacerse de rutina, ya que la aspiracin puede
retrasar el inicio de la respiracin espontnea, producir espasmo larngeo y
bradicardia vagal. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero no son efectivos,
debemos pensar que hay obstruccin de la va area:
posicionar adecuadamente y
aspirar secreciones
- En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5
segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en
prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa.
Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida.
En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el labio.
- secar y estimular. En la mayora de los nios, la estimulacin que se realiza al
secarles es suficiente para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos
adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o
frotar la espalda del nio con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que
pueden ser efectivos. No deben utilizarse mtodos ms agresivos de estimulacin.
Volver a reposicionar adecuadamente.
c) 2 Evaluacin del recin nacido: Tras realizar los pasos iniciales, se evalan 2
parmetros: frecuencia cardiaca (FC) y respiracin, que se deben seguir
comprobando mientras la reanimacin avanza.
En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran variabilidad
interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada en el RN normal tarda
bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis perifrica es habitual y no indica
hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a pesar de adecuada ventilacin puede indicar
acidosis, hipotensin con o sin hipovolemia y a veces, anemia.

La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin del latido


cardiaco con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otra
posibilidad es la palpacin de la base del cordn umbilical. Se puede contar en 6
segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto.
Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable y rpido
de que la reanimacin est siendo adecuada.
La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada
ventilacin. Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la
frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de
patrones respiratorios anmalos como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido.
La respiracin tipo gasping (boqueante) es ineficaz y por tanto, deberamos actuar
como si el nio estuviera en apnea.
Posibilidades:
c.1) FC>100 y respiracin adecuada poner piel con piel con la madre.

En los dems casos: Si FC<100 o respiracin no adecuada va a precisar


ventilacin a presin positiva recomendndose la colocacin de saturador preductal
(en mano/mueca derecha)en ese momento.
Se recomienda utilizar saturadores de ltima generacin. Para que tengamos la
medicin lo ms rpido posible, se debe: 1 encender el saturador , luego poner el
sensor en la mano o mueca derecha del RN (localizacin preductal) y
posteriormente conectarlo al saturador ya encendido (es muy importante el orden,
para que capte lo antes posible). El saturador tardar 1 o 2 min en captar. Por eso,
siempre que se prevea que vaya a precisarse reanimacin, mejor encenderlo
cuanto antes.

FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede
considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxigeno. Actualmente, no existe evidencia
cientfica a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP
requiere un ajuste perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8l/min) para
ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a
ventilar con presin positiva intermitente.
d) Respecto a la oxigenacin ventilacin:
d.1) Oxigenacin:
- Una de las novedades ms destacables de la nueva gua ILCOR es en relacin con
la suplementacin del oxgeno.
- Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin
neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la
respiracin espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y
adems se le somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress
oxidativo.
Los resultados recientemente publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un
RNPT hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de
forma gradual.

En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no
estn del todo avaladas por la literatura, el ILCOR recomienda empezar con aire
21% y si a pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35% 40%; y en
cuanto dispongamos de la satO2, aumentar o disminuir FiO2..

Cuadro de saturacion

Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2
90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin
pulmonar seguido del incremento de la concentracin de oxigeno, slo si es
necesario.
d.2) Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial:
Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia de apnea o
gasping.
Tcnica
- Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes de
iniciar la ventilacin.
- Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta
extensin evitando la hiperextensin n posicin de olfateo. Puede colocarse bajo los
hombros una toalla no ms de 2 cm de alto para mantener la cabeza en posicin
adecuada.
- Abrir ligeramente la boca.
- Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta debe
ser del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el
mentn y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las
mascarillas pueden ser redondas o triangulares. .

- Elegir el dispositivo para administrar presin positiva:


a) Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con vlvula de
seguridad para no sobrepasar presin de 40 cmH2O) y si es posible con vlvula de
peep a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en la reanimacin de los
prematuros). Flujo de 5-10 l/m.
b) Podra usarse bolsa inflada por flujo o de anestesia.
c) Neopuff .. respirador manual, en que se puede regular la peep y el PIM con el que
se ventila.

Tcnica: el pick inicial de la insuflacin para conseguir un aumento rpido de la FC o


elevacin del trax con cada respiracin es variable e impredecible y debe
individualizarse. Si la presin puede monitorizarse, una presin positiva inspiratoria
(PIM) de 15-20 cmH2O puede ser efectiva en un RN prematuro y de 20-30 cmH2O en
el RNT pero si no se produce aumento de la FC una vez comprobado un buen
sellado, puede ser necesario emplear valores de 20-25 cm H2O en prematuros y de
30-40 cmH2O en RNT.
Si no es posible medir la presin de insuflacin, emplear la mnima insuflacin
necesaria para conseguir un aumento de la FC, se debe evitar el movimiento torcico
excesivo durante la ventilacin inicial sobre todo en prematuros ya que provoca dao
pulmonar.
El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min.. para conseguir este ritmo es til ventilar al
ritmo de :ventila-dos-tres. 11

Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y monitorizar la


oxigenacin mediante Saturometria; incrementando la oxigenoterapia en funcin de la
sat O2.
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga, puede ser necesaria la colocacin
de una sonda nasogstrica del n 8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa de
20 cc y dejar abierta y fijar.
Reevaluar la FC y la respiracin despus de 30 segundos de ventilacin efectiva
. Debe valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC, el
desplazamiento de la pared torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la FC sigue
siendo < 100 lpm o continua apneico .. revisar que se est ventilando correctamente
(MR. SOPEA) : Posicin del nio, boca ligeramente abierta, sellado, pico de presin ..
si todo parece que est bien y sigue sin mejorar, se puede proceder a intubacin
endotraqueal. Debemos recordar que la intubacin ET puede ser en cualquier
tiempo del algoritmo.
d.3) Intubacin endotraqueal:
Indicaciones:
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia de
movimientos torcicos a pesar de estar realizando adecuadamente la maniobra y/o no
sube la FC.
Necesidad de hacer masaje cardiaco.
En casos de hernia diafragmtica, el RN debe ser intubado se precisa ventilacin
con presin positiva, evitando as la entrada de aire en el intestino, lo cual
compromete ms la funcin pulmonar.
En prematuros, para la administracin de surfactante.
Material:
-Laringoscopio: pala preferiblemente recta n 00 (prematuros), n0 o del 1 (RNT).
-Tubo endotraqueal, en la tabla se recoge el calibre ms adecuado segn el peso/
edad gestacional del RN; si bien es aconsejable siempre disponer de tubos de calibre
0,5 mm mayor y ms pequeo del deseado.
La longitud de introduccin del TET al fijarse en la comisura bucal, ser de : 6 + peso
del RN en Kg (cm a introducir desde el labio 12

superior) o 7 + peso del RN en Kg (cm a introducir en caso de intubacin


nasotraqueal); en los < 750 g.. introducir slo 5,5-6 cm en la intubacin
orotraqueal. Semanas de gestacin Distancia (cm) en la comisura labial 23-24 5.5
25-26 6.0 27-29 6.5 30-32 7.0 33-34 7.5 35-37 8.0 38-40 8.5 41-43 9.0
Tcnica:
El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera
extensin de la cabeza. Se introduce el laringoscopio por la derecha desplazando la
lengua hacia la izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la
vallecula epigltica o hasta deprimir (calzar) la epiglotis. En ocasiones, una ligera
presin externa sobre la laringe con el quinto dedo de la mano izquierda o efectuada
por un ayudante puede facilitar la visualizacin de las cuerdas vocales.
13

Introducir el TET con la mano derecha y retirar el laringoscopio con precaucin


para no desplazarlo. Posteriormente fijar el TET y conectarlo al sistema de ventilacin.
Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar con bolsa
y mascarilla antes de iniciar la intubacin y tras cada intento de intubacin. El intento
de intubacin no debe superar ms de 30 segundos, si no se consigue se debe
recuperar con bolsa y mascarilla.
Es importante asegurarse de la correcta colocacin del TET, observando los
movimientos torcicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el
estmago y/o mirando la aparicin de vaho en el TET durante la exhalacin o si es
posible mediante la medicin del CO2 exhalado (mtodo colorimtrico o por
capnografa) se daran 6 ventilaciones y se comprobara el cambio de color. Puede
dar falsos negativos, en casos de parada cardiorespiratoria, sin flujo sanguneo
pulmonar.
d.4) La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34
semanas, si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es
posible. No se ha evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en 14

casos de sndrome de aspiracin meconial o para la administracin de medicacin


intratraqueal.
- Colocar al paciente en la misma posicin que para intubar.
- Previo a su insercin comprobar el buen funcionamiento inflando la mascarilla con aire (3-4-ml) y
presionndola, sin que se desinfle.
- Desinflar antes de introducir.
- Lubricar el dorso (la zona sin agujeros), para facilitar su introduccin.
- Sujetar la mascarilla con los dedos, manteniendo la zona de agujeros hacia delante.
- Introducir y deslizar hasta el fondo de la orofaringe con el dorso en contacto con el paladar.
- Dar un pequeo golpecito para ayudar que entre hasta el fondo de la orofaringe.
- Una vez posicionada en el fondo de la orofaringe, hinchar con 3-4 cc de aire. La mascarilla
presentar un ligero ascenso al hincharla.
- La lnea negra debe quedar colocada en medio del labio.
- Conectar a la bolsa autoinflable o respirador y comprobar ventilacin y fijar.
- Se puede utilizar un rodillo de gasa y un tozo de esparadrapo para evitar que se mueva dentro de
la cavidad oral.

e) Masaje cardaco.
- Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios
asfcticos en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la
contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardiaca. La adecuada ventilacin
previene en la mayor parte de los casos esta situacin.
- Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
- Indicacin de masaje cardiaco:
o Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva intermitente
y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm.
o Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante las
compresiones torcicas (CT).
-Tcnica:
- La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en
el 1/3 inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto
de los dedos abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pico sistlico y mayor
presin de perfusin coronaria, pero es ms incomoda de realizar si hay que
administrar medicacin iv por la vena umbilical. 15

- Otra tcnica es la de los 2 dedos, comprimiendo en el 1/3 inferior del esternn con
los dedos ndice y medio o medio y anular, los dedos deben colocarse
perpendiculares al esternn, evitando la presin sobre las costillas. Esta tcnica se
recomienda en extremadamente prematuros y si hay que administrar medicacin por
va umbilical.
Tcnica de los 2 dedos
- Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y
permitir la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder el lugar del
contacto, y manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada ventilacin (3/1). Con
esta relacin, cada evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3
compresiones y 1 ventilacin durar 2 seg; reproduciendo as en 1 min 90
compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y.
Este relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la
etiologa respiratoria es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o
parada cardiaca, es la relacin que debe mantenerse; pudiendo considerarse una
relacin 15/2 es decir 15 compresiones y 2 ventilaciones si existen indicios de que la
causa de la parada sea cardiaca. Cuando las compresiones torcicas sean efectivas,
se ver onda de pulso en el pulsioxmetro. 16

- Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos posible.
Se recomienda reevaluar cada 45-60 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenacin
mediante pulsioximetra y mantener el masaje hasta que la FC sea 60 lpm.
f) Medicacin y expansores de volumen:
La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy
infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o
rechazar los frmacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con
frmacos tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin
endotraqueal y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe
considerar el uso de adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros
frmacos como bicarbonato y naloxona, ya no se emplean prcticamente durante la
reanimacin neonatal.
La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical.
f.1)Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una
ventilacin eficaz y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en
total, por tanto, no antes de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3
cc /Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000 ; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9
cc de salino), preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm
hasta que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una
de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms pequeos y
de pared ms gruesa. 17

En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La


evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y
eficacia de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se
administren dosis mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x
10.000). Instalar un bolo de 0,5-1 cc de salino tras su administracin y dar varias
insuflaciones posteriormente.
La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 lpm.
Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan conocida
como la de la adrenalina intravenosa, en nuestro Servicio nos parece ms operativo,
administrar la 1 dosis endotraqueal y si no responde, canalizar y administrar las
siguientes dosis intravenosas.
f.2) Expansores de volumen
Se debe considerar su administracin:
- en caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso dbil,
palidez, mala perfusin perifrica) 18

- cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin (ventilacin,


compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia cientfica suficiente pero
se puede hacer una prueba teraputica.
-La dosis recomendada es 10 cc /Kg de salino en 5- 10 min. Puede repetirse si la
respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh negativa, si se
dispone de ella (en caso de que se trate de un abruptio).
- El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia a
hemorragia intraventricular si se administra rpidamente.
f.3) Otros frmacos:
Bicarbonato:
El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece tras las
nuevas recomendaciones internacionales. En nuestro Servicio, decidimos
definitivamente retirarlo de la medicacin a emplear en paritorio ya que su uso se
asocia a hipercarbia y complicaciones derivadas de su hiperosmolaridad.
Naloxona:
Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin
neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se recomienda
su uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma
relevante los resultados de la reanimacin y existe preocupacin sobre su seguridad a
corto y largo plazo. Por tanto, en caso de depresin respiratoria por exposicin
materna a opiceos, el objetivo es mantener la ventilacin asistida mientras el RN
est apneico.
Glucosa:
Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor
de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin de glucosa por
va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia
una de los protectores ms eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez
canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administracin de glucosa al
5%, a 60 cc/Kg/dia.
4.SITUACIONES ESPECIALES:
4.a. Lquido amnitico teido:
- La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los
hombros no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y no est actualmente
recomendada.
19

- Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado
la aspiracin endotraqueal.
- Si el RN nace deprimido (respiracin ausente, hipotnico o con FC< 100 lpm) no se
le debe secar, ni estimular. Est indicada la intubacin y aspiracin endotraqueal,
previa aspiracin de secreciones de la boca (si es necesario).
- El meconio espeso no se puede aspirar adecuadamente a travs de una sonda
introducida en el TET, se debe conectar el TET al sistema de aspiracin mediante un
adaptador siendo la presin negativa mxima de 100 mmHg y mientras se realiza la
aspiracin ir retirando el TET; tambin podra efectuarse introduciendo directamente
en trquea una sonda de aspiracin del n 12.
- Si la FC se mantiene por encima de 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que
la aspiracin sea limpia (mximo 3 veces).
- Ahora bien, si los intentos de intubacin se prolongan o no son efectivos o si
no existe impresin de obstruccin de la va area, debera iniciarse la
ventilacin con bolsa y mascarilla si la FC es < 100 lpm. Y continuar la
reanimacin segn el esquema previamente expuesto.
- Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir mayores
presiones inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.
4.b. RN Prematuro < 32 S
- Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las
maniobras de reanimacin.
- Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1)
respecto al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180
segundos en partos prematuros no complicados
20

(los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento del cordn presentaron mayor
tensin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de hemorragia
intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con
ms frecuencia fototerapia) en un trabajo publicado por el ILCOR. Lo que no existe es
recomendaciones sobre el tiempo ptimo de ligadura de cordn en los nios que
precisan reanimacin.
- En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad
respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el
soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin
inicial. En todos, se pondr pulsioximetro para ir controlando la satO2.
Tiempo Sp02 (%) 3 m 55-80 % 5 m 75-90 % 10 m 85-90 % Estabilizacin inicial y
manejo respiratorio del prematuro < 32s en sala de partos 60 seg Evitar hipotermia
(plstico / gorro) Colocar sensor de SpO2 (preductal) Posicionar cabeza Va area
abierta (si es necesario desobstruir) Estimular suavemente Evaluar: Respiracin y FC
Evaluacin + Evaluacin - Evaluacin +: Respiracin espontnea, y FC > 100 lpm
satO2>55% y aumentando Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02)
Reevaluar en 30 seg CPAP (Peep 5- 6 cmH2O) FiO2 : 0,3 despus segn sat VPP
con mscara (control de PIP + PEEP 5-6) FiO2 : 0,3 Intubacin Surfactante, segn
respuesta Evaluacin + Traslado a la UCIN (incubadora- cuna trmica Sp02) CPAP*
( Peep 5-6 cmH2O ) FiO2 : O,3 inicial; Posteriormente segn sat En 29 S : puede
no ser precisa la CPAP. Evaluacin El surfactante es preferible administrarlo en UCIN tras comprobar colocacin del TET mediante
Rx, pero se administrar en sala de partos, cuando tras intubacin y ventilacin correcta, el nio
siga sin remontar.

- Es fundamental evitar la hipotermia por lo que :


- En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un envoltorio o
bolsa de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante para iniciar la
estabilizacin. Esta bolsa se mantendr hasta el ingreso, hasta comprobar la
temperatura.
21

- En centros en que la temperatura del paritorio sea inferior a 26C, los prematuros de
28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del envoltorio de plstico.
- Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va respiratoria:
Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser
manejados con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin mecnica. Si se utiliza
CPAP, la presin de distensin debe ser de al menos 5 cmH2O y no mayor de 8
cmH2O.
- Ventilacin con presin positiva intermitente
El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el pulmn, pero
adems necesita ventilacin con presin positiva intermitente. El pico inspiratorio tiene
que ser el mnimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar el movimiento del
trax, pero debe evitarse la observacin de un movimiento torcico excesivo. El pico
puede ser variable, debe individualizarse. Una presin inicial de 15-20 cmH2O puede
ser adecuada en la mayora de los prematuros extremos. Si con esto no responde,
valorar aumentar a 25 cmH2O.
Si no se obtiene una respuesta rpida en la FC o movimiento torcico, puede ser
necesario aumentar la presin o proceder a la intubacin; si no respondiera, tras
confirmar que est correctamente intubado y confirmando la longitud
introducida de TET y que ventila simtrico, administrar surfactante: Curosurf:
200 mg/Kg/dosis intratraqueal (2,5 cc /Kg). En este caso, en cuanto mejore, bajar
pico.
- Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre
0,3-0,5 e ir variando la concentracin en funcin de la saturacin para mantenerla
entre P10-P50.
22

4.c. HYDROPS:
- Si la etiologa es desconocida, enviar la placenta a Anatoma Patolgica para estudio
y extraer muestras de sangre de cordn (2 tubos de EDTA y 2 tubos sin
anticoagulante para extraer el suero, guardarlos en nevera).
- Consideraciones especiales:
- con frecuencia existe edema de la va area y puede precisar intubarlo con tubo ET
de menor calibre que el que le correspondera para su EG.
- a consecuencia del edema de pulmn, puede haber dficit asociado de surfactante.
- Puede precisar picos de presin ms elevados de lo habitual para conseguir
adecuada ventilacin.
- En caso de anemia importante, la cianosis es difcil de apreciar , por eso el
fundamental el pulsioxmetro.
- Si a pesar de aplicar ventilacin con presin positiva intermitente no mejora, efectuar
paracentesis para drenar ascitis. Seleccionar el punto de puncin en la unin del
tercio externo con el medio, de la lnea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior izquierda. Usar un abbocath del 18-20 G . En cuanto salga conectar a jeringa
de 10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg peso.
- Si con lo anterior no mejora y existe derrame pleural, pinchar el lado con ms
derrame. Con Palomilla de 23 G o Abbocath del 20 G. Pinchar en 4 espacio
intercostal en lnea axilar media, por encima del reborde costal. Conectar jeringa de
10 cc y extraer entre 10-20 cc /Kg.
4.d. Hernia diafragmtica congnita
- Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el nacimiento:
23

- Relacin pulmn/cabeza < 1


- presencia de estmago o hgado dentro del trax.
- Si diagnstico prenatal de hernia diafragmtica de mal pronstico proceder a la
intubacin endotraqueal precoz nada ms nacer, evitando la ventilacin con mascarilla
facial.
- Con respecto a los parmetros ventilatorios: emplear el menor pico posible con el
que se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pico. Emplear frecuencia
respiratoria de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar segn sat
preductal).
- Colocar en cuanto se pueda sonda orogstrica de 8-10 Fr.
- Si bradicardia extrema a pesar de asegurar la va area, incrementar la FiO2 hasta 1
y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presin (mximo 30
cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotrax en el pulmn
hipoplsico, por lo que si la ventilacin no es adecuada siempre hay que tener en
cuenta esta posibilidad.
- En cuanto est estabilizado, disminuir el pico ventilatorio.
4.e. Atresia de coanas.
- Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que mejora
con el llanto.
- Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de realizar
una tcnica correcta.
- Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la
obstruccin. Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se debe
realizar en direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia
incorrecta de introducirla en sentido ascendente impactndola contra los cornetes.
- Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien una
tetina con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin endotraqueal.
4.f. Sndrome de Pierre Robin
Sospecharlo ante un nio con glosoptosis y micrognatia.
La 1 maniobra a realizar si se sospecha y el nio nace con dificultad respiratoria y
cianosis es colocarle en decbito prono para permeabilizar la va area. Si con esto
no es suficiente colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm 24

por nariz aproximadamente unos 5 cm (para que se quede en la zona de la faringe


posterior).
Si hay que aplicar ventilacin con presin positiva, se debe recordar que la intubacin
endotraqueal suele ser difcil y la mascarilla larngea puede ser de utilidad.
5. ASPECTOS ETICOS:
5.1. No inicio de la reanimacin
Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en las que
puede ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se tiene la
oportunidad de discutirlo con los padres.
Cuando la gestacin, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congnitas estn
asociadas con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos
supervivientes, la reanimacin no debera iniciarse. Entre dichos casos se incluyen:
- Prematuridad extrema (edad gestacional < 23 semanas o peso al nacimiento < 400
g).
- Anomalas tales como anencefalia y trisomas 13 o 18 confirmadas.
- Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.
- Atresia larngea o traqueal.
- Agenesia diafragmtica.
La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y
aceptable morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad gestacional de
25 semanas o ms (a menos que haya evidencia de infeccin intrauterina o hipoxiaisquemia; ver protocolo de lmites de la viabilidad) y aquellos con malformaciones
congnitas mayores subsidiarias de tratamiento.
En situaciones con pronstico incierto con supervivencia en el lmite, tasa de
morbilidad relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimacin
deben ser tenidos en cuenta.
5.2. Interrupcin de la reanimacin
Ausencia de latido (por pulso y auscultacin) > 10 minutos a pesar de maniobras de
reanimacin adecuada. 25
Si la FC < 60 lpm y persiste durante 10-15 min, la situacin es menos clara y no se
pueden establecer recomendaciones firmes; en estos casos, mantener la reanimacin
al menos 15 minutos.

You might also like