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Capitulo 131.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA Y LA COAGULACIN


Trastornos caracterizados por una tendencia a la hemorragia.
HEMOSTASIA
La hemostasia, interrupcin de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado, requiere la actividad
combinada de factores vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada por mecanismos reguladores
que limitan la acumulacin de plaquetas y fibrina en el rea de la lesin. Las anomalas de la hemostasia
pueden desencadenar hemorragias excesivas o trombosis.
Factores vasculares. Los factores vasculares reducen el flujo sanguneo ocasionado por los traumatismos
mediante vasoconstriccin local (una reaccin inmediata a la lesin) y compresin de los vasos lesionados por
la sangre extravasada en los tejidos circundantes (v. tambin cap. 134).
Factores plaquetarios. Las plaquetas se adhieren al rea lesionada de la pared vascular y forman
agregados, denominados tapones hemostticos, que constituyen un elemento clave del cierre hemosttico.
Las plaquetas tambin liberan factores que aumentan la vasoconstriccin (p. ej., serotonina, tromboxano A2),
inician la reparacin de la pared vascular (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) y proporcionan
sitios en la superficie de la membrana y componentes para la formacin de complejos enzima-cofactor en las
reacciones de coagulacin de la sangre.
Las plaquetas circulantes no se adhieren al endotelio normal ni entre s hasta que se rompe el revestimiento
endotelial de un vaso y queda expuesta una superficie subendotelial. La adhesin plaquetaria requiere la
secrecin por parte de las clulas endoteliales de una protena denominada factor von Willebrand (FVW), que
se encuentra tanto en la pared vascular como en el plasma; durante la adhesin, el FVW se une a un receptor
glucoproteico presente en la superficie de la membrana plaquetaria (glucoprotena Ib).
A continuacin, el colgeno y la primera trombina que se forma en el rea lesionada producen una activacin
de las plaquetas. Estas reacciones activan la fosfolipasa C, una enzima que hidroliza los fosfolpidos de
inositol. Los productos de esta reaccin activan la proteincinasa C e incrementan la concentracin de Ca en el
citosol plaquetario, lo que provoca una serie de acontecimientos superpuestos:
1. Las plaquetas cambian de forma y desarrollan largos seudpodos.
2. Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glucoprotenas IIb y IIIa.
El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando la agregacin de las plaquetas.
3. El cido araquidnico liberado desde los fosfolpidos de membrana se oxida hasta formar prostaglandina
H2, un importante cofactor para la activacin de las plaquetas inducida por el colgeno, y tromboxano A2, el
cual tambin puede activar las plaquetas.
4. Las plaquetas secretan adenosina difosfato, que tambin puede producir activacin de las plaquetas
adherentes y reclutar nuevas plaquetas para el tapn hemosttico en formacin.
5. En la superficie plaquetaria, la membrana se reorganiza hasta exponer los fosfolpidos necesarios antes de
que puedan llegar a formarse los complejos enzima-cofactor de la coagulacin. La secrecin del factor V
plaquetario por los grnulos alfa de las plaquetas proporciona otro componente clave para uno de los
complejos enzima-cofactor. En consecuencia, se genera un aumento de trombina, que provoca la coagulacin
del fibringeno y se forman bandas de fibrina que irradian a partir de los agregados plaquetarios y contribuyen
a fijar el tapn hemosttico.
6. En el interior de las plaquetas se activa un mecanismo que produce la contraccin de la actomiosina
plaquetaria. De esta manera se comprime y consolida el tapn hemosttico, fijndose an ms al rea
lesionada (v. tambin cap. 133).

Factores plasmticos. Las reacciones de coagulacin sangunea constituyen el segundo elemento clave del
cierre hemosttico: el cogulo de fibrina (v. fig. 131-1). ste, irradiando desde el tapn hemosttico y
anclndolo a la vez, aade el volumen preciso para el cierre. La nomenclatura de los componentes de estas
reacciones se muestra en la tabla 131-1.

La coagulacin tiene lugar en diferentes etapas: 1) secuencias de reacciones en, al menos, dos vas
(intrnseca y extrnseca), activan las proenzimas proteasas del suero y forman un activador de la protrombina,
que es un complejo (constituido por una enzima, el factor Xa y dos cofactores, el factor Va y el fosfolpido
procoagulante) presente en la superficie de las plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos. 2) El
activador de la protrombina escinde sta en dos fragmentos, uno de los cuales es la enzima trombina. 3) La

trombina, al escindir pequeos pptidos de las cadenas a y b (fibrinopptido A y B) del fibringeno, origina una
molcula alterada (monmero de fibrina) que se polimeriza formando fibrina insoluble (polmero de fibrina). La
trombina tambin activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formacin de enlaces covalentes entre las
molculas de fibrina, entrecruzndolas hasta que aparece un cogulo resistente a la disolucin.
La presencia de iones Ca es necesaria en la mayora de las reacciones que conducen a la produccin de
trombina; por este motivo, los agentes quelantes del Ca (p. ej., citrato o cido edtico) se emplean in
vitro como anticoagulantes. Diversas proenzimas proteasas del suero contienen residuos de cido gcarboxiglutmico, el cual posee dos grupos carboxilo unidos al carbono g del cido glutmico. El grupo
carboxilo adicional origina sitios de fijacin para el Ca. Estas protenas que contienen residuos de cido gcarboxiglutmico se denominan factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, porque se requiere
sta para unir el grupo carboxilo adicional al cido glutmico. Cuando se sintetizan en ausencia de dicha
vitamina, estas protenas no pueden fijar el Ca ni actuar en el proceso de coagulacin sangunea con
normalidad.
Las reacciones que conducen a la generacin del complejo activador de la protrombina pueden iniciarse in
vitro mediante la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa (p. ej., cristal o determinados
polvos de tierra de diatomceas) o la adicin de factor tisular (una lipoprotena de origen hstico) al plasma. En
el primer caso, el factor XII, el ciningeno de alto peso molecular, la precalicrena y el factor XI reaccionan con
una superficie de carga negativa (reacciones de activacin por contacto) y originan el factor XIa, que a
continuacin activa el factor IX. Seguidamente se forma un activador del factor X como un complejo del factor
IXa y dos cofactores, el factor VIIIa y el fosfolpido procoagulante, que se encuentra sobre la superficie de las
plaquetas activadas o de las clulas de los tejidos.
Las personas con una deficiencia hereditaria de factor XII, ciningeno de alto peso molecular o precalicrena
no sangran de forma anmala, mientras que aquellas con dficit hereditario de factor XI presentan una leve
tendencia a las hemorragias. Por esta razn, debe de existir in vivo un mecanismo an no identificado de
activacin del factor XI que evite el paso por el factor XII, la precalicrena y el ciningeno de alto peso
molecular. Los pacientes que carecen de factor VIII (hemofilia A) o factor IX (hemofilia B) sangran
intensamente (v. Hemofilia, ms adelante); en consecuencia, la formacin del activador del factor X por el
complejo fosfolipdico factor VIIIa/IXa es esencial para la existencia de una hemostasia normal.
Los traumatismos que lesionan o seccionan vasos sanguneos pequeos hacen que la sangre entre en
contacto con el factor tisular que se encuentra sobre las membranas de clulas localizadas en el interior y
alrededor de las paredes vasculares. Presumiblemente, la formacin de los complejos factor VII/factor tisular
es rpida y tiene dos consecuencias: 1) la fijacin al factor tisular posibilita que una mnima concentracin del
factor Xa convierta de forma rpida y preferente el factor VII fijado al cimgeno en factor VIIa. 2) El factor
tisular acta como cofactor del factor VIIa, lo cual permite que el complejo factor VIIa/factor tisular active de
manera eficaz sus sustratos fisiolgicos, los factores IX y X.
Dado que la funcin del factor IXa en la coagulacin consiste en activar el factor X (v. fig. 131-1), la exposicin
del plasma al factor tisular activa directamente el factor X por los complejos factor VIIa/factor tisular e
indirectamente los complejos factor IXa/factor VIIa/fosfolpido. Para que exista una hemostasia normal se
requieren ambas vas de activacin del factor X, probablemente debido a que la actividad cataltica del factor
VIIa/factor tisular se inhibe, a medida que avanza el proceso de la coagulacin, por un mecanismo que
depende del factor Xa. En consecuencia, el factor Xa desempea un papel regulador dual en la coagulacin
dependiente del factor tisular. Las molculas inician las reacciones al convertir el factor VII fijado al factor
tisular en factor VIIa. No obstante, a medida que se forma una mayor cantidad de factor Xa, las molculas de
ste comienzan a unirse a un inhibidor de la proteasa plasmtica denominado inhibidor de la va del factor
tisular. Los complejos inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa (inhibidor de la coagulacin asociado a
lipoprotenas/Xa) resultantes se unen al factor VIIa presente en el factor tisular, originando complejos factor
VIIa/factor tisular/inhibidor de la va del factor tisular/factor Xa, que carecen de actividad cataltica.
Probablemente este mecanismo inhibidor explica por qu sangran los individuos hemoflicos; es decir, porque
la activacin directa del factor X por el factor VIIa/factor tisular, que omite la necesidad de pasar por el factor
VIII y el factor IX, sea insuficiente para que exista una hemostasia normal.
Adems de la activacin del factor VII por el factor Xa, otras reacciones de retroalimentacin importantes son:
1) la activacin del factor VIII por concentraciones mnimas de trombina o por una concentracin mayor de
factor Xa y 2) la activacin del factor V por concentraciones mnimas de trombina. Esta activacin es esencial
para la participacin eficaz de los factores VIII y V como cofactores de la coagulacin.
Mecanismos de regulacin. Los mecanismos reguladores impiden, en condiciones normales, que las
reacciones de coagulacin activadas causen trombosis local o coagulacin intravascular diseminada (CID).
Estos mecanismos comprenden la neutralizacin intrasangunea de las enzimas y los cofactores activados de
la coagulacin y la eliminacin de los factores de la coagulacin activados, en especial durante la circulacin
heptica.
Adems del inhibidor de la va del factor tisular, otros inhibidores de las proteasas plasmticas (antitrombina
III, macroglobulina a2, antiproteasa a1 y cofactor II de la heparina) son capaces de neutralizar las enzimas de
la coagulacin. El ms importante es la antitrombina III (la adicin de heparina a la sangre in vitro hace que la

antitrombina III pase de ser un inhibidor lento a otro de efectos instantneos de las enzimas claves trombina,
factor Xa y factor IXa, que es el mecanismo del efecto teraputico de la heparina). Ciertas cadenas similares a
la heparina presentes en la superficie luminal del endotelio vascular facilitan la funcin de la antitrombina III in
vivo.
En la inhibicin de los factores VIIIa y Va estn implicadas dos protenas dependientes de la vitamina K, la
protena C y la protena S. La trombina, cuando est unida a un receptor presente en las clulas endoteliales
denominado trombomodulina, adquiere la capacidad de escindir un pequeo pptido de la protena C, con lo
cual sta pasa a una forma activa. La protena C activada es una proteasa srica que, junto con la protena S
y el fosfolpido procoagulante como cofactores, cataliza la protelisis de los factores VIIIa y Va, con lo que se
destruye su funcin de cofactor.
El factor V Leiden es una mutacin gentica (sustitucin de arginina por glutamina en la posicin 506) que
disminuye la degradacin del factor Va por la protena C activada. El estado heterocigoto es muy habitual (315%) en algunas poblaciones (promedio del 7% en Estados Unidos) y provoca una mayor incidencia de
tromboembolias venosas. Estas observaciones clnicas confirman la importancia fisiolgica del mecanismo de
la protena C/ protena S en la regulacin de la coagulacin.
El sistema fibrinoltico se activa por el depsito de fibrina. Este sistema, al disolver la fibrina, contribuye a
mantener permeable la luz de los vasos sanguneos lesionados. El equilibrio entre el depsito y la lisis de
fibrina mantiene y remodela el cierre hemosttico durante la reparacin de la pared vascular daada. La
plasmina es una potente enzima proteoltica que cataliza la fibrinlisis. La plasmina se origina a partir de un
precursor plasmtico inerte, el plasmingeno, mediante la escisin de un nico enlace peptdico argininavalina, catalizada por los activadores del plasmingeno. En primer lugar, la fibrina se degrada a fragmentos
grandes (X e Y) y, posteriormente, a otros ms pequeos (D y E). Estos productos solubles de degradacin de
la fibrina se liberan a la circulacin.
Cuando el fibringeno se convierte en fibrina, quedan libres en la molcula unos residuos de lisina a los que
puede unirse firmemente el plasmingeno mediante unos receptores de lisina. Existen dos tipos de
activadores del plasmingeno que desencadenan la lisis de la fibrina depositada a nivel intravascular y que se
liberan a partir de las clulas del endotelio vascular. Uno es el activador tisular del plasmingeno (tPA), que
provoca una escasa activacin cuando est libre en una solucin, pero que se convierte en un activador eficaz
cuando, junto con el plasmingeno, se une a la fibrina muy cerca uno del otro. El segundo tipo, la urocinasa,
se encuentra en forma de cadenas dobles o simples con diferentes propiedades funcionales. Las clulas
endoteliales liberan el activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple, que no puede activar el
plasmingeno libre pero que, al igual que el tPA, es capaz de activar fcilmente el plasmingeno unido a la
fibrina. Una concentracin mnima de plasmina escinde el activador del plasmingeno urocinasa de cadena
simple en otro de cadena doble, que es un activador del plasmingeno de igual potencia tanto en solucin
como cuando el plasmingeno est unido a la fibrina. Las clulas epiteliales que revisten los conductos
excretores del organismo (p. ej., tbulos renales, conductos mamarios) tambin secretan urocinasa que,
segn se cree, constituye el activador fisiolgico de la fibrinlisis en estos conductos. La estreptocinasa, un
producto bacteriano que no se encuentra en el cuerpo normalmente, es otro potente activador del
plasmingeno. La estreptocinasa y el tPA recombinante (alteplasa) se han empleado con fines teraputicos
para inducir la fibrinlisis en pacientes con trastornos trombticos agudos.
El plasma contiene inhibidores del activador del plasmingeno (IAP) e inhibidores de la plasmina que
enlentecen las reacciones fibrinolticas. El IAP ms importante es el IAP-1, que se libera desde el endotelio
vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de la plasmina es la antiplasmina A2, una sustancia
que puede inactivar muy rpidamente la plasmina libre que escapa de un cogulo de fibrina. Cierta cantidad
de antiplasmina A2 tambin tiene enlaces cruzados, por el factor XIIIa, con la fibrina durante la coagulacin;
adems, regula la actividad del plasmingeno activado hasta convertirse en plasmina sobre la fibrina.
Asimismo, el plasma contiene glucoprotena rica en histidina, que no es un inhibidor de las proteasas sricas,
sino que compite con los receptores de lisina del plasmingeno, reduciendo de este modo la concentracin
plasmtica de las molculas de ste que poseen receptores de lisina libres.
En circunstancias normales, varios factores impiden una fibrinlisis excesiva. El tPA y la urocinasa liberados
por las clulas endoteliales presentan semividas intravasculares cortas debido a su inactivacin rpida por el
IAP-1 y, tambin, a su eliminacin rpida de la circulacin sangunea a travs del hgado (v. fig. 131-2). La
actividad del tPA y del activador del plasmingeno urocinasa de cadena simple se encuentra notablemente
reforzada por el plasmingeno unido a la fibrina, que limita la fibrinlisis fisiolgica hasta formarse fibrina sin
que el proceso se acompae de protelisis del fibringeno circulante. Adems, la antiplasmina A2 neutraliza de
forma casi instantnea la plasmina que escapa de la superficie de la fibrina.

Cuando los mecanismos reguladores fracasan, los pacientes pueden sangrar debido a una fibrinlisis
excesiva. Existen casos raros de pacientes con un dficit hereditario total de antiplasmina a2. Sus tejidos
sangran intensamente tras traumatismos leves, lo que demuestra que la antiplasmina A2 constituye un
elemento clave en la regulacin de la fibrinlisis normal. A veces, un paciente con hepatopata crnica
descompensada puede sangrar de manera incontrolada como consecuencia de una fibrinlisis excesiva que
podra tener su origen en una deficiencia adquirida grave de antiplasmina A2 (secundaria a la disminucin de
la sntesis hepatocelular ms el aumento del consumo causado por la hiperactividad del activador del
plasmingeno). El dficit adquirido de antiplasmina A2 tambin puede deberse al consumo del inhibidor en la
fibrinlisis secundaria a una CID extensa, lo cual puede contribuir a la tendencia hemorrgica que se observa
en los pacientes con CID que aparece como complicacin de un carcinoma de prstata o de una leucemia
promieloctica aguda.
Pruebas de laboratorio
En la tabla 131-2 se resumen las principales pruebas de laboratorio para cada fase de la hemostasia. Las
pruebas de cribado miden los efectos combinados de los factores que influyen sobre una fase particular de la
coagulacin (p. ej., tiempo de sangra). Los anlisis especficos miden el nivel o la funcin de un factor
hemosttico (p. ej., determinacin del factor VIII). Tambin existen pruebas que miden un producto o el efecto
de la activacin patolgica in vivo de las plaquetas, la coagulacin o la fibrinlisis (p. ej., cifra de productos de
degradacin de la fibrina). Los resultados de las pruebas de cribado y el conocimiento del trastorno clnico
orientan la seleccin de pruebas diagnsticas ms especficas.

El tiempo de sangra debe determinarse con un manguito de PA inflado sobre la parte superior del brazo con
una presin de 40 mm Hg, que hace que los tapones hemostticos se mantengan contra una presin
retrgrada. Se emplea un dispositivo desechable de muelles, realizando una incisin de 6 3 1 mm sobre la
cara volar del antebrazo. Se absorbe la sangre hacia el margen de un pedazo de papel de filtro a intervalos de
30 seg hasta que se detiene la hemorragia. Con este mtodo, el lmite superior normal del tiempo de sangra
es de 7,5 min. La trombocitopenia, los trastornos de la funcin plaquetaria y la enfermedad de von Willebrand
(EVW) prolongan el tiempo de sangra, pero ste no se alarga en los trastornos de la fase plasmtica de la
coagulacin. El consumo de aspirina durante 5-7 d tambin prolonga el tiempo de sangra.
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP) detecta anomalas en las reacciones de coagulacin sangunea
activadas por la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa. El plasma se incuba durante 3 min
con un reactivo que aporta fosfolpido procoagulante y un polvo de superficie activo (p. ej., slice micronizada).
Seguidamente se aade Ca y se anota el tiempo de coagulacin. (Dado que los reactivos comerciales y la
instrumentacin varan ampliamente, cada laboratorio debe determinar su propio intervalo de normalidad; el
ms caracterstico se sita entre 28 y 34 seg). El TTP es sensible a deficiencias del 30-40% de todos los
factores de la coagulacin, salvo de los factores VII y XIII. Con raras excepciones, una prueba normal
descarta la hemofilia. La heparina prolonga el TTP y ste suele emplearse para controlar el tratamiento
heparnico. Un tiempo prolongado tambin puede deberse al dficit de uno o ms factores de la coagulacin o
a la presencia de un inhibidor de un factor coagulante plasmtico (p. ej., un anticoagulante del factor VIII: v.
Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms adelante) o de un inhibidor del fosfolpido
procoagulante (anticoagulante lpico: v. Trastornos de la coagulacin por anticoagulantes circulantes, ms
adelante). Si existe un inhibidor, la mezcla del plasma del paciente con plasma normal en relacin 1:1 no
consigue acortar el resultado del TTP en ms de 5 seg el tiempo obtenido utilizando nicamente plasma
normal. El anlisis de factores especficos de la coagulacin generalmente indica con precisin la causa de un
TTP prolongado que no puede explicarse fcilmente por otros hallazgos clnicos del paciente.
En la prueba del tiempo de protrombina (TP), se recalcifica el plasma en presencia de una concentracin
elevada de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular). Esta prueba detecta anomalas de los factores
V, VII y X, protrombina y fibringeno. El TP normal vara entre 10 y 12 seg, segn el tipo de reactivo de factor
tisular que se utilice, as como de otros detalles tcnicos. Un TP superior en 2 seg o ms al valor de control
normal, debe considerarse anormal y requiere explicacin. El TP es til para investigar alteraciones de la
coagulacin en diversas enfermedades adquiridas (p. ej., dficit de vitamina K, hepatopata, CID). Tambin se

utiliza para controlar el tratamiento con anticoagulantes cumarnicos. El intervalo teraputico del TP depende
de la tromboplastina que se emplea en cada laboratorio. La OMS ha introducido la razn normalizada
internacional (INR; normal = 0,9-1,1) para estandarizar el control del tratamiento anticoagulante a nivel
internacional. El INR es la relacin que existe entre el TP del paciente y el TP de control elevada a la potencia
del ndice de sensibilidad internacional (ISI), que se determina comparando cada reactivo con la
tromboplastina de la OMS:
[ TP paciente (seg) ] ISI INR = ------------- TP control (seg) Para determinar el tiempo de trombina se coagulan
el plasma a analizar y un plasma control normal aadiendo un reactivo de trombina bovina diluido para
obtener un tiempo de sangra de aproximadamente 15 seg para el plasma control. Dado que la prueba es
independiente de las reacciones que generan trombina, se utiliza para detectar de forma especfica anomalas
que afectan la reaccin trombina-fibringeno: heparina, productos de degradacin de la fibrina de gran
tamao y anomalas cualitativas del fibringeno. Resulta particularmente til para establecer si una muestra
de plasma contiene heparina (p. ej., heparina residual no neutralizada tras una operacin con circulacin
extracorprea o contaminacin de plasma obtenido de una va que se mantiene permeable mediante
irrigaciones de heparina). En el plasma que contiene heparina, el tiempo de trombina est prolongado, pero
cuando se repite la prueba, sta es normal si se sustituye la trombina por el reactivo batroxobina (una enzima
de veneno de serpiente insensible a la heparina que convierte directamente el fibringeno en fibrina).
La estabilidad del cogulo de fibrina se analiza coagulando 0,2 ml de plasma con 0,2 ml de cloruro de
calcio, e incubando un cogulo en 3 ml de una solucin de NaCl y otro cogulo en 3 ml de urea 5M durante 24
h a 37 C. La lisis del cogulo incubado en solucin de NaCl indica una fibrinlisis excesiva y la lisis del
cogulo incubado en urea expresa un dficit de factor XIII. No obstante, un resultado normal no descarta la
presencia de una anomala leve de la fibrinlisis, pero potencialmente significativa desde el punto de vista
clnico (p. ej., reduccin del nivel plasmtico de antiplasmina A2 en un 10-30% del valor normal).
La prueba de paracoagulacin de protamina plasmtica sirve para detectar el monmero de fibrina soluble
en pacientes con sospecha de CID. Se mezcla sulfato de protamina al 1% en una relacin 1:10 con plasma y,
tras una breve incubacin a 37 C, se examina en busca de bandas de fibrina precipitadas. Una prueba
positiva apoya el diagnstico de CID, pero una negativa no lo descarta. Un resultado falso positivo puede
deberse a dificultades en la venipuncin o a una anticoagulacin inadecuada de la muestra de sangre.
Los productos de degradacin de la fibrina pueden medirse mediante dos tipos de pruebas. En la prueba
del dmero D se mezclan plasma de prueba no diluido y diluciones de ste (las que sean necesarias) con
partculas de ltex recubiertas de anticuerpos monoclonales que reaccionan exclusivamente con los derivados
de la fibrina que contienen el dmero D, que se forman cuando la plasmina degrada la red de fibrina. Se
observan luego las muestras en busca de aglutinacin de las partculas de ltex. Los anticuerpos no
reaccionan con el fibringeno, motivo por el cual la prueba puede realizarse en el plasma, ni tampoco con los
productos de degradacin del fibringeno, dado que stos no forman una red. Por tanto, la prueba es
especfica para los productos de degradacin de la fibrina. Con el plasma no diluido de personas normales, la
prueba es negativa (0,25 mg/ml de dmero D). El suero normal puede contener cantidades pequeas (10
mg/ml) de productos residuales de degradacin de la fibrina. La aglutinacin con una dilucin del suero de
1:20 indica la presencia de cantidades mayores (40 mg/ml) de productos de degradacin de la fibrina.
El tiempo de lisis de euglobina tambin forma parte a menudo de las pruebas de cribado si se sospecha un
aumento de la actividad fibrinoltica (v. cap. 132). Las euglobinas se precipitan por dilucin y acidificacin del
plasma. La fraccin euglobnica, que se encuentra relativamente libre de inhibidores de la fibrinlisis, se
coagula con trombina y se mide el tiempo que tarda el cogulo en disolverse. El tiempo de lisis normal es
superior a 90 min; un tiempo de lisis acortado indica un aumento de la actividad del activador del
plasmingeno plasmtico (p. ej., en algunos pacientes con hepatopata avanzada). Una reduccin de la
concentracin plasmtica de fibringeno, al producirse un cogulo de menor tamao que disolver, tambin
puede originar un tiempo ms corto.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN
HEMOFILIAS
Trastornos hemorrgicos hereditarios frecuentes debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la
coagulacin.
La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemoflicos, y la hemofilia B
(deficiencia de factor IX) tienen idnticas manifestaciones clnicas, anomalas de las pruebas de cribado y una
transmisin gentica ligada al cromosoma X. Es preciso realizar anlisis de factores especficos para distinguir
ambos tipos.
Caractersticas genticas
La hemofilia puede tener su origen en mutaciones genticas: mutaciones puntuales que afectan a un nico
nucletido, deleciones de partes o de todo el gen y mutaciones que afectan la regulacin del gen.
Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de la inversin de una seccin de
la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los factores VIII y IX se localizan en el

cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos hemoflicos son
portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo de una portadora tiene un 50% de
posibilidades de ser hemoflico y cada hija otro 50% de posibilidades de ser portadora (v. tambin cap. 286).
En raras ocasiones, la inactivacin aleatoria de uno de los dos cromosomas X en fases tempranas de la vida
embrionaria provoca que una portadora tenga unos niveles suficientemente bajos de factor VIII o IX como
para presentar hemorragias anmalas.
Sntomas y signos
Un paciente con concentracin de los factores VIII o IX inferior al 1% de lo normal presenta episodios
hemorrgicos graves durante toda su vida. El primer episodio suele producirse antes de los 18 meses de vida.
Los traumatismos mnimos pueden originar hemorragias tisulares extensas y hemartrosis que, si no se tratan
correctamente, pueden provocar deformidades musculoesquelticas con cojera. La hemorragia en la base de
la lengua con compresin de las vas areas puede entraar peligro vital y requiere tratamiento de sustitucin
rpido y enrgico. Incluso un golpe trivial en la cabeza precisa tratamiento de sustitucin para prevenir la
hemorragia intracraneal.
Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX prximos al 5% de los valores normales presentan
hemorragias leves. Raras veces padecen hemorragias espontneas; sin embargo, sangran intensamente
(ocasionando incluso la muerte) tras la ciruga si no reciben el tratamiento correcto. Algunos pacientes
presentan una hemofilia todava ms leve, con una actividad de los factores VIII o IX del 10-30% de la normal.
Estos pacientes tambin pueden manifestar hemorragias intensas tras intervenciones quirrgicas o
extracciones dentarias.
Datos de laboratorio
Mediante la medicin de la actividad del factor VIII y su comparacin con la de antgeno FVW, suele ser
posible determinar si una mujer es una autntica portadora de la hemofilia A. De manera similar, la medicin
de la actividad del factor IX identifica a menudo a los portadores de la hemofilia B. Algunos centros
especializados disponen del anlisis mediante reaccin en cadena de la polimerasa del ADN en el amplificado
del gen del factor VIII obtenido a partir de linfocitos. Esta prueba permite la identificacin de los portadores de
la hemofilia A, directamente por medio del reconocimiento de un defecto genmico especfico conocido en el
rbol genealgico o indirectamente a travs del estudio de los polimorfismos de la longitud de los fragmentos
de restriccin ligados al gen del factor VIII. Estas tcnicas tambin se aplican en el diagnstico de la hemofilia
A mediante biopsia de vellosidades corinicas en los fetos de 8-11 sem. (v. tambin Biopsia de vellosidades
corinicas en cap. 247).
Los hallazgos tpicos de la hemofilia son un TTP prolongado, un TP normal y un tiempo de sangra tambin
normal. Los anlisis especficos de los factores VIII y IX determinan el tipo y la gravedad de la hemofilia.
Como los valores de factor VIII tambin pueden estar disminuidos en la EVW, debe medirse el antgeno FVW
en los pacientes con hemofilia A de diagnstico reciente, en especial si la enfermedad es leve y no pueden
obtenerse antecedentes familiares. Algunos pacientes presentan un FVW alterado que se une de forma
anmala al factor VIII, el cual, a su vez, se cataboliza con mayor rapidez (EVW, tipo 2N).
Tras la terapia transfusional, aproximadamente el 15% de los pacientes con hemofilia A desarrollan
anticuerpos que inhiben la actividad coagulante del factor VIII adicional administrado al paciente. Se debe
investigar la actividad anticoagulante del factor VIII en los pacientes (p. ej., determinando el grado de
acortamiento del TTP inmediatamente despus de mezclar el plasma del paciente con partes iguales de
plasma normal y tras la incubacin durante una hora a temperatura ambiente), sobre todo antes de una
intervencin programada que requiera terapia de sustitucin.
Tratamiento
Los individuos hemoflicos deben evitar el empleo de aspirina. En algunos pacientes, el dolor incapacitante
producido por complicaciones musculoesquelticas puede requerir la utilizacin juiciosa de otros AINE que
tienen un efecto menor y ms transitorio que la aspirina sobre la funcin plaquetaria. Es esencial una atencin
dentaria regular para evitar las extracciones y cualquier ciruga odontolgica. Todos los frmacos deben
administrarse por v.o. o i.v.; las inyecciones i.m. pueden causar grandes hematomas. Los hemoflicos recin
diagnosticados deben vacunarse frente a la hepatitis B.
Como se expone en el caso de la EVW (v. Enfermedad de von Willebrand en Trastornos hereditarios de la
funcin plaquetaria en cap. 133), la desmopresina puede elevar temporalmente los niveles de factor VIII en los
pacientes con hemofilia A leve (valores basales de factor VIII del 5-10%), en quienes debe investigarse la
respuesta. La utilizacin de desmopresina en un paciente sensible, tras traumatismos mnimos o antes de
intervenciones odontolgicas programadas, puede evitar la necesidad de terapia de sustitucin. La
desmopresina resulta ineficaz en los pacientes con hemofilia A grave y en la mayora de los pacientes con
EVW, tipo 2N.
Tratamiento de sustitucin. El plasma fresco congelado contiene factores VIII y IX. No obstante, a menos
que se lleve a cabo un recambio plasmtico, no puede suministrarse suficiente plasma completo a pacientes
con hemofilia grave como para elevar las concentraciones de los factores VIII o IX a niveles que prevengan o
controlen eficazmente los episodios de hemorragia. El tratamiento de eleccin de la hemofilia A consiste en

concentrados de factor VIII recombinante o vrico inactivado. En el caso de la hemofilia B, el tratamiento de


eleccin son los concentrados de factor IX vrico inactivado y altamente purificado.
En la hemofilia A debe elevarse transitoriamente la concentracin de factor VIII a cerca de 0,3 U (30%) para
prevenir la hemorragia tras una extraccin dentaria o para detener una hemorragia articular en comienzo, a
0,5 U (50%) si ya es evidente una hemorragia intramuscular o en una articulacin importante y a 1,0 U (100%)
en hemorragias con riesgo vital o antes de la ciruga mayor. En episodios hemorrgicos que entraan peligro
de muerte y durante 10 d tras la ciruga mayor, deben administrarse perfusiones repetidas al 50% de la dosis
inicial calculada cada 8-12 horas, para mantener una concentracin superior a 0,5 U (50%) durante varios
das.
La dosis se calcula multiplicando el peso del paciente en kilogramos por 44 (o en libras por 20) y por el nivel
plasmtico deseado de unidades. De esta manera, para aumentar el nivel de factor VIII de un varn que pesa
68 kg desde 0 a 1 U/ml, la dosis necesaria es 68 3 44 3 1 o 3.000 U de factor VIII.
En la hemofilia B, cuando la dosis de factor IX para el tratamiento de sustitucin se calcula en la forma
descrita y se administra como factor IX purificado, su concentracin plasmtica slo aumenta la mitad de lo
que cabra esperar segn las unidades de factor IX que figuran en el frasco. Este hecho puede reflejar una
fijacin del factor IX perfundido al endotelio vascular.
Para prevenir hemorragias tardas tras una extraccin dentaria u otras causas de traumatismos de la mucosa
orofarngea (p. ej., laceraciones linguales) debe administrarse un antifibrinoltico (cido e-aminocaproico, 2,5-4
g 4/d v.o. durante 1 sem o cido tranexmico, 1,0-1,5 g 3/d o 4/d v.o. durante 1 sem).
El tratamiento de la hemorragia en hemoflicos que desarrollan un inhibidor del factor VIII es difcil y
debe realizarse consultando a un especialista. En los pacientes con un ttulo inicial bajo de anticuerpos puede
administrarse una dosis alta de factor VIII, calculada para superar al inhibidor y elevar temporalmente la
concentracin plasmtica de factor VIII. Si de este modo no se consigue controlar la hemorragia,
generalmente resulta intil la perfusin adicional de factor VIII, debido al rpido ascenso del ttulo de
anticuerpos. Los anticuerpos frente al factor VIII responsables de la actividad del inhibidor son heterogneos y,
en algunos pacientes, no inhiben, o lo hacen mnimamente, el factor VIII porcino. Por esta razn, en estos
pacientes se ha demostrado la utilidad de un preparado de factor VIII porcino de elevada pureza para
controlar la hemorragia. El concentrado de complejo protrombnico, que contiene factor IX y cantidades
variables de una actividad que es independiente de la accin del factor VIII en la coagulacin, tambin se ha
utilizado para tratar la hemorragia grave en los pacientes con un ttulo elevado de inhibidor, pero tambin
puede inducir estados de hipercoagulabilidad y trombosis paradjicas. El material independiente del inhibidor
del factor VIII en el concentrado de complejo protrombnico puede ser el factor IXa. El factor VIIa
recombinante en dosis altas y repetidas (p. ej., 90 mg/kg) consigue controlar la hemorragia en algunos
pacientes con un inhibidor del factor VIII sin llegar a inducir la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad.
El control a largo plazo de los inhibidores en la hemofilia A se logra en la mayora de los pacientes mediante la
induccin de una tolerancia inmunitaria por medio de la exposicin continua al factor VIII.
Infeccin por el VIH en hemoflicos. La mayora de los individuos hemoflicos tratados con concentrados de
plasma en los primeros aos de la dcada de 1980 estn infectados por el VIH (v. cap. 163). Algunos
pacientes desarrollan trombocitopenia de origen inmunitario secundaria a la infeccin por el VIH, lo cual
incrementa la dificultad del tratamiento de los episodios hemorrgicos.
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIN INFRECUENTES
En la tabla 131-3 se resumen otros trastornos hereditarios de la coagulacin; la mayora de ellos son estados
autosmicos recesivos raros que slo provocan enfermedad en los homocigotos. La deficiencia de factor XI es
infrecuente en la poblacin general, pero es ms habitual en los descendientes de judos europeos
(frecuencia del gen del 5-9%). En los homocigotos y dobles heterocigotos, as como, en ocasiones, en los
heterocigotos, se produce un trastorno hemorrgico que se caracteriza por hemorragias relacionadas con
lesiones (traumticas o quirrgicas). Otro trastorno importante aparece como consecuencia de la deficiencia
de antiplasmina A2, el principal inhibidor fisiolgico de la plasmina. El anlisis especfico de antiplasmina
A2 muestra valores del 1-3% de los lmites normales. La profilaxis con cido a-aminocaproico o cido
tranexmico corrige la tendencia hemorrgica. Un heterocigoto con un valor de antiplasmina A2 del 30-40% de
los lmites normales tambin puede padecer una hemorragia quirrgica excesiva si surge un grado inhabitual
de fibrinlisis.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIN

Las principales causas de trastornos adquiridos de la coagulacin son la deficiencia de vitamina K (v. cap. 3),
las hepatopatas, la coagulacin intravascular diseminada y el desarrollo de anticoagulantes circulantes.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN RELACIONADOS CON HEPATOPATAS
Las hepatopatas pueden alterar la hemostasia al provocar deterioro de la sntesis de factores de la
coagulacin, aumento de la fibrinlisis o trombocitopenia. En pacientes con hepatitis fulminante o con hgado
graso agudo del embarazo, la hemostasia se altera como consecuencia de la disminucin de la produccin y
del consumo de los factores de la coagulacin en la coagulacin intravascular. Estas enfermedades se
comentan en otras secciones del Manual.
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
(Coagulopata por consumo, sndrome de desfibrinacin)
Generacin anmala de fibrina en la sangre circulante.
La coagulacin intravascular diseminada (CID) suele ser el resultado de la entrada o de la generacin en la
sangre de un material con actividad de factor tisular que inicia la coagulacin sangunea (v. fig. 131-1). La CID
se origina generalmente a partir de una de las cuatro situaciones clnicas siguientes: 1) complicaciones
obsttricas (p. ej., desprendimiento prematuro de placenta, aborto teraputico inducido con suero salino,
sndrome de retencin de feto muerto y fase inicial de la embolia de lquido amnitico), en que accede
material uterino con actividad de factor tisular a la circulacin materna. 2) Infecciones, especialmente por
microorganismos gramnegativos. La endotoxina gramnegativa provoca la generacin de una actividad de
factor tisular sobre la membrana plasmtica de los monocitos y las clulas endoteliales. 3) Enfermedades
malignas, sobre todo adenocarcinomas de prstata y pncreas secretores de mucina y leucemia
promieloctica aguda, en la que se cree que las clulas leucmicas hipergranulares liberan material de sus
grnulos con actividad de factor tisular. 4) Shock de cualquier etiologa, probablemente debido a la generacin
de actividad de factor tisular sobre los monocitos y las clulas endoteliales.
Otras causas menos frecuentes de CID incluyen traumatismos craneales graves que interrumpen la barrera
hematoenceflica y que permiten la exposicin de la sangre al tejido cerebral con potente actividad de factor
tisular, complicaciones de la ciruga prosttica que permiten la entrada en la circulacin de material prosttico
con actividad de factor tisular y mordeduras de serpientes venenosas en las que penetran en la circulacin
enzimas que activan el factor X o la protrombina o que convierten directamente el fibringeno en fibrina.
Sntomas y signos
La CID subaguda puede asociarse a complicaciones tromboemblicas de hipercoagulabilidad, entre las que
destacan trombosis venosas, vegetaciones trombticas sobre la vlvula artica y mbolos arteriales surgidos
de estas vegetaciones. Es infrecuente la hemorragia anmala.
Por otro lado, la trombocitopenia y el agotamiento de los factores plasmticos de la coagulacin de la CID
masiva aguda determinan una tendencia hemorrgica grave que empeora por la fibrinlisis secundaria; es
decir, se forman grandes cantidades de productos de degradacin de la fibrina que alteran la funcin
plaquetaria y la polimerizacin normal de la fibrina. Si la fibrinlisis secundaria es bastante extensa para
deplecionar la antiplasmina A2 plasmtica, entonces la prdida de control del proceso fibrinoltico se suma a la
tendencia hemorrgica. Cuando esta CID masiva se produce como complicacin de un parto o de una
intervencin quirrgica que deja superficies cruentas (p. ej., prostatectoma), el resultado es una hemorragia
intensa: los procedimientos invasivos (p. ej., puncin arterial en gasometras) pueden originar hemorragias
persistentes en los puntos de inyeccin, se forman equimosis en los sitios de inyecciones parenterales y
pueden producirse hemorragias GI graves a partir de erosiones de la mucosa gstrica.
La CID aguda tambin puede causar depsito de fibrina en mltiples vasos sanguneos de pequeo tamao.
Si la fibrinlisis secundaria no puede lisar la fibrina con rapidez, el resultado puede ser la necrosis
hemorrgica de los tejidos. El rgano ms vulnerable es el rin, en que el depsito de fibrina en el lecho
capilar glomerular puede desencadenar una insuficiencia renal aguda. sta es reversible si la necrosis se
limita a los tbulos renales (necrosis tubular renal aguda), pero irreversible si tambin se destruyen los
glomrulos (necrosis cortical renal). Los depsitos de fibrina tambin pueden ocasionar una lesin mecnica
de los hemates con hemlisis (v. Prpura trombocitopnica trombtica-Sndrome hemoltico-urmico en cap.
133). En ocasiones, la fibrina depositada en los pequeos vasos de los dedos de manos y pies conduce a
gangrena y prdida de los dedos, e incluso de los brazos y las piernas.
Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio varan segn la intensidad del trastorno. En la CID subaguda, los hallazgos son
trombocitopenia, tiempo de protrombina (TP) normal o mnimamente prolongado, tiempo de tromboplastina
parcial (TTP) acortado, concentracin de fibringeno normal o moderadamente reducida e incremento de la
cantidad de productos de degradacin de la fibrina. (Como la enfermedad estimula el aumento de la sntesis
de fibringeno, un valor de ste en el lmite inferior de la normalidad [p. ej., 175 mg/dl] no es normal en un
paciente enfermo y sugiere la posibilidad de una produccin alterada debida a hepatopata o a consumo
aumentado por CID.)
La CID masiva aguda produce un conjunto llamativo de alteraciones de laboratorio: trombocitopenia, cogulo
de muy pequeo tamao (incluso no visible en ocasiones) cuando se deja que la sangre coagule en un tubo
de cristal, TP y TTP notablemente prolongados (el plasma contiene una cantidad insuficiente de fibringeno

para desencadenar el punto terminal de los instrumentos de coagulacin y los resultados de las pruebas a
menudo se comunican de forma aproximada por encima de un determinado valor [p. ej., 200 seg], que es el
intervalo antes de que el instrumento automatizado gire hacia la siguiente muestra en la mquina),
concentracin de fibringeno plasmtico marcadamente reducida, prueba de paracoagulacin de protamina
plasmtica positiva para el monmero de fibrina y niveles muy elevados de dmero D plasmtico y de
productos de degradacin de la fibrina en el suero. Los anlisis especficos de los factores de la coagulacin
muestran niveles disminuidos de mltiples factores, pero especialmente de los factores V y VIII, que se
inactivan por la protena C activada que se genera durante la CID.
La necrosis heptica masiva puede provocar alteraciones de laboratorio que se asemejan a la CID aguda. La
concentracin de factor VIII est elevada en la necrosis heptica porque este factor es una protena de fase
aguda que se sintetiza en los hepatocitos y en las clulas del bazo y del rin; se encuentra reducida en la
CID.
Tratamiento
El principio teraputico esencial consiste en identificar y corregir la causa subyacente sin demora (p. ej.,
tratamiento con antibiticos de amplio espectro si se sospecha sepsis por gramnegativos, evacuacin del
tero en el desprendimiento prematuro de placenta). Una vez conseguido esto, la CID debe remitir con
rapidez. Si la hemorragia es intensa, est indicado el tratamiento de sutitucin: concentrados de plaquetas
para corregir la trombocitopenia (y tambin como fuente de factor V en las plaquetas), crioprecipitado para
reponer el fibringeno y el factor VIII y plasma fresco congelado para aumentar los niveles de factor V y otros
factores de la coagulacin y tambin como fuente de antitrombina III, que puede haberse agotado como
consecuencia de la CID.
En general no est indicada la administracin de heparina para detener la CID, si puede controlarse
rpidamente la enfermedad de base. Sin embargo, la heparina puede ser necesaria cuando los hallazgos
clnicos sugieren el desarrollo de complicaciones trombticas (p. ej., cuando una oliguria progresiva, a pesar
de una PA y un volumen vascular adecuados, haga pensar en la posibilidad del depsito progresivo de fibrina
en el lecho capilar glomerular o cuando una cianosis y una frialdad crecientes en los dedos de las manos y los
pies haga suponer la presencia de gangrena incipiente). En pacientes con CID secundaria a enfermedades
malignas no es posible el control rpido del proceso subyacente. En estos casos puede estar indicado el
empleo de anticoagulantes para prevenir la CID, especialmente si el paciente es portador de un proceso
maligno cuyo tratamiento pueda inducir una remisin. En el carcinoma metastsico de prstata, la
combinacin de CID y fibrinlisis secundaria diseminada puede requerir la administracin simultnea de
heparina y cido a-aminocaproico (EACA) para controlar la hemorragia (p. ej., con dosis iniciales de heparina
de 500 UI y EACA de 1 g/h por va i.v. continua, controlando la eficacia mediante la observacin clnica de la
hemorragia, recuentos de plaquetas y determinacin de fibringeno). Nunca debe emplearse heparina en la
CID secundaria a traumatismos craneales ni cuando se sospechen hemorragias en el SNC por cualquier otro
motivo.
Los concentrados de antitrombina III pueden resultar beneficiosos en los pacientes con concentraciones de
antitrombina III inferiores al 60% y hemorragia intensa. El concentrado de protena C activada ha demostrado
beneficio clnico en ciertos pacientes con meningococemia y CID. Tambin se est investigando la utilidad de
la hirudina, un inhibidor de la va del factor tisular y de los inhibidores de las proteasas sricas.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIN POR ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los anticoagulantes circulantes son sustancias endgenas que inhiben la coagulacin sangunea. En general
se trata de anticuerpos que neutralizan la actividad de un factor de la coagulacin (p. ej., un anticuerpo contra
el factor VIII o el factor V) o la actividad del fosfolpido procoagulante.
En ocasiones, los anticuerpos provocan hemorragia al unirse a la protrombina y no por neutralizacin de la
actividad de factores de la coagulacin. Si bien el complejo protrombina-antiprotrombina retiene su actividad
coagulante in vitro, se elimina rpidamente de la sangre in vivo produciendo una hipoprotrombinemia aguda.
Un mecanismo similar puede originar concentraciones bajas de factor X, factor VII o factor von Willebrand.
Con menor frecuencia, los anticoagulantes circulantes son glucosaminoglucanos con actividad anticoagulante
similar a la heparina originada en su capacidad para aumentar la reactividad de la antitrombina III. Estos
anticoagulantes similares a la heparina se encuentran principalmente en pacientes con mieloma mltiple o con
otras enfermedades hematolgicas malignas.
Anticoagulantes contra el factor VIII
El plasma que contiene un anticuerpo contra el factor VIII presenta las mismas alteraciones en las pruebas de
coagulacin que el plasma de un paciente con hemofilia A, con excepcin de que la adicin de plasma normal
u otra fuente de factor VIII al plasma del paciente no corrige la anomala hemosttica.
En aproximadamente el 20-25% de los pacientes con hemofilia A grave se desarrollan anticuerpos frente al
factor VIII como complicacin de la terapia de sustitucin, dado que el factor VIII transfundido es un agente
inmungeno extrao. Tambin aparecen anticuerpos antifactor VIII en pacientes no hemoflicos: en ocasiones
en mujeres en el posparto, como manifestacin de una enfermedad autoinmunitaria sistmica subyacente o
de una reaccin de hipersensibilidad a un frmaco o como un fenmeno aislado sin datos sugestivos de

enfermedad de base. Los pacientes con un anticoagulante antifactor VIII presentan riesgo de padecer
hemorragias que pongan en peligro la vida.
El tratamiento con ciclofosfamida y corticoides ha conseguido suprimir la produccin de anticuerpos en ciertos
individuos no hemoflicos. Con la posible excepcin de las mujeres en el posparto, cuyos anticuerpos pueden
desaparecer de manera espontnea, debe intentarse el tratamiento con inmunodepresores en todos los
enfermos no hemoflicos. No obstante, como los inmunodepresores no parecen influir en la sntesis de
anticuerpos en hemoflicos, no se recomienda su empleo. Otros aspectos del tratamiento se han mencionado
antes (v. Hemofilia).
Anticoagulantes circulantes
Un anticoagulante frecuente, descrito por primera vez en pacientes con LES y, en consecuencia,
denominadoanticoagulante lpico, se identific posteriormente en pacientes con diversas enfermedades, a
menudo como un hecho no relacionado.
El anticoagulante altera la funcin del fosfolpido procoagulante en las pruebas de coagulacin in vitro, pero
los pacientes que slo presentan el anticoagulante lpico no sangran en exceso. De manera paradjica y por
razones desconocidas, los pacientes con anticoagulante lpico tienen un mayor riesgo de trombosis, que
pueden ser tanto venosas como arteriales. Tambin se han comunicado abortos repetidos en el primer
trimestre, relacionados posiblemente con la trombosis de los vasos placentarios. Si uno de estos pacientes
experimenta un episodio trombtico, suele aconsejarse el tratamiento profilctico a largo plazo con
anticoagulantes.
Un subgrupo de pacientes con anticoagulante lpico desarrolla un segundo anticuerpo, el anticuerpo no
neutralizante frente a la protrombina, que induce hipoprotrombinemia. Estos pacientes sangran de forma
anmala. Se sospecha hipoprotrombinemia cuando las pruebas de cribado muestran un TP y un TTP
prolongados y se confirma mediante un anlisis especfico. Est indicado el tratamiento con corticoides, que a
menudo tiene como resultado un retorno rpido del TP a la normalidad y el control de la hemorragia.
El fenmeno de la anticoagulacin in vitro se produce cuando los anticuerpos reaccionan con fosfolpidos
aninicos (incluyendo los fosfolpidos que se emplean en el TTP y en determinaciones especficas de factores
de coagulacin basadas en la tcnica del TTP); estos anticuerpos no reaccionan con fosfolpidos puros, pero
s con eptopos sobre la protena que se une con los fosfolpidos.
Los anticuerpos antiocardiolipnicos se unen a la glucoprotena b2 I. El anticoagulante lpico se fija a la
protrombina. Existen datos que tambin sugieren que estos anticuerpos se unen a la protena C, la protena S
y otros antgenos.
El anticoagulante lpico suele detectarse mediante la prolongacin aislada del TTP que no se corrige con una
mezcla 1:1 de plasma del paciente y plasma normal. El TP es normal o mnimamente prolongado y existe a
menudo una disminucin inespecfica de los factores de la coagulacin que se miden por medio del TTP
(factores VIII, IX, XI y XII). Algunas pruebas ms sensibles utilizan un sistema de fosfolpido diluido, como el
tiempo de veneno de serpiente de Russell diluido, el tiempo de coagulacin con caoln, el TTP con fosfolpido
diluido y el tiempo de inhibicin de tromboplastina tisular diluido. La especificidad del anlisis del
anticoagulante lpico se eleva mediante la correccin de un tiempo de coagulacin prolongado con
fosfolpidos (sobre todo fosfolpidos hexagonales).
Los anticuerpos anticardiolipnicos se detectan mediante anlisis inmunoenzimtico.

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