STOWAR ZYS ZENIE HARCERSKIE

VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE

POBYTU W PLACWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach,
leczeniu itp.)

S ZTAB A KCJI LETNICH I ZIMOWYCH

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

.........................................................................................................................

I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

.........................................................................................................................
1.

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Organizator informuje rodzicw o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji

Adres placwki: Obz Szaniec nad jez. Niemka Maa,

Struga; 66-630 Bytnica
2.

(miejscowo, data)

(podpis lekarza lub pielgniarki placwki

wypoczynku)

IX. UWAGI I SPOSTRZEENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA

O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU

Warszawa, 10.IV.2015

phm. Anna Bezpokojew

(miejscowo, data)

(podpis organizatora wypoczynku)

II. WNIOSEK RODZICW (OPIEKUNW) O SKIEROWANIE

DZIECKA NA PLACWK WYPOCZYNKU
1.
2.

Data urodzenia...................................................................................
PESEL................................................................................................

4.

Adres zamieszkania.............................................................................
nr tel. ...............................................................................................

5.

Nazwa i adres szkoy..............................................................klasa.....

6.

Adres rodzicw (opiekunw) w czasie pobytu dziecka w placwce wypoczynku:

................................................................................. nr tel. ............................

.........................................................................................................................
7.

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Imi i nazwisko dziecka.......................................................................

3.

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Czas trwania od 07.07. 2015 do 31.07.2015 r.

Trasa obozu wdrownego ........................................................................................

dziecka
......................................... ..........................................................................

Forma placwki wypoczynku: Obz Szczepu Szaniec

Zobowizuj si do uiszczenia kosztw pobytu dziecka w wysokoci 1150 z

sownie: jeden tysic sto pidziesit z

.........................................

......................................................

(miejscowo, data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych

zawartych w czci II, III,IV i VIII karty kwalifikacyjnej
w zakresie niezbdnym dla bezpieczestwa i ochrony
zdrowia dziecka.
.........................................

......................................................

(miejscowo, data)

(podpis wychowawcy-instruktora)

Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:

Bank Zachodni WBK Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

.........................................

......................................................

(data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel/fax (22) 6219612 lub 605 470 480 (Biuro Sztabu ALiZ czynne: poniedziaki 18:15-19:45)

III. INFORMACJA RODZICW (OPIEKUNW) O STANIE

ZDROWIA DZIECKA: (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazd
samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny
lub okulary)

.........................................................................................................................

V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY

(w przypadku braku moliwoci uzyskania opinii wychowawcy klasy wypenia rodzic lub
opiekun)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................................

.........................................................................................................................

......................................................................................................................................

.........................................................................................................................
.............................................

.................................................................

(miejscowo, data)

(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

Niniejszym owiadczam, e w razie zagroenia ycia mojego dziecka

zgadzam si na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje.
STWIERDZAM, E PODAEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTRE MOG POMC W ZAPEWNIENIU
WACIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACWCE
WYPOCZYNKU.

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA

Postanawia si:
1. Zakwalifikowa i skierowa dziecko do udziau w placwce wypoczynku za
odpatnoci w wysokoci ..................... z sownie ...............................................
2.

Odmwi skierowania dziecka na wypoczynek ze wzgldu ......................................

.........................................................................................................................

.............................................
..............................................

...........................................................

(miejscowo, data)

(podpis ojca, matki lub opiekuna)

IV. INFORMACJE PIELGNIARKI O SZCZEPIENIACH

(lub przedstawienie ksieczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepie
Szczepienia ochronne (poda rok): tec ......................, bonica .....................,

(miejscowo, data)

..................................................
(podpis)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACWCE

WYPOCZYNKU

Dziecko przebywao na

...............................................................................................
(forma i adres miejsca wypoczynku)

dur ...................., inne ...........................................

od dnia .................................... do dnia .......................................... 20 ......... r.

..............................................

...........................................................

.............................................

.................................................................................

(miejscowo, data)

(podpis pielgniarki)

(miejscowo, data)

(czytelny podpis kierownika placwki wypoczynku)

Konto bankowe Stowarzyszenia Harcerskiego:

Bank Zachodni WBK Nr 84 1500 1777 1217 7001 1433 0000

Stowarzyszenie Harcerskie Sztab Akcji Letniej i Zimowej 00-681 Warszawa, ul. Hoa 57
tel/fax (22) 6219612 lub 605 470 480 (Biuro Sztabu ALiZ czynne: poniedziaki 18:15-19:45)