1.

Anatomi dan fisiologi intestinum dan dinding abdomen , (penggantung2)

Gaster
Merupakan kantong otot yang berbentuk J-shaped
Terdiri dari 2 sphincters:
1. Cardiac sphincter pintu masuk makanan dari esophagus dan
mencegah asam lambung tidak naik ke esophagus
2. Pyloric sphincter mengatur dan melepaskan sejumlah makanan
masuk ke dalam
Usus

Gaster
Terdiri dari 2 curvatura mayor dan minor
Terdiri dari 2 permukaan:anterior dan posterior
Bagian gaster lain terdiridari 3 yaitu: fundus (upper),
body (middle), and antrum (lower)

Gaster

Serabut otot mengandung:

Longitudinalletak paling superfisial sepanjang curvatura
Sirkulerlebih dalam mengelilingi fundus dan menebal ke arah pylorus
Oblikpaling dalam, mengitari fundus dan berjalan sepanjang dinding
anterior dan posterior, derjalan sejajar dengancurvatura minor

Gaster
Serabut otot yang berlipat-lipat
rugae
Dibungkus
peritoneumomentum
Vascularisasi :
A. gastrica dextra
A. gastrica sinistra
A. gastrica brevis
A. gastroepiploica dextra
A. gastroepiploica sinistra

Gaster

2 tipe digestion:
mekanik
Kimiawi (pepsinmerubah protein mjd polipetida dan asam
hidroklorik (PH.2)menghancurkan makanan dan
membunuh mikroorganisme)

Makanan dapat bertahan di

gaster sekitar 2-6 jam atau tergantung banyak dan apa

yang dimakan (lama lagi jika makan sebelum tidur)
Menampung 2 liter makanan atau minuman

Intestinum tenue
Merupakan bagian yang terpanjang dari sistem pencernaan yaitu
sekitar 20ft mulai dari sphingter pylorususus besar (caecum)
Sebagian besar intestinum tenue berbentuk koil dan dilekati
lembaran tipis yang memberikan usus lebih fleksibel dan
mobilemesenterium.
Dibagi menjadi 3 bagian:
1. Duodenum 25 cm setelah gaster
2. Jejunum 2 meter
3. Ileum 5 meter
Serabut otot: sirkuler, longitudinal, sirkuler
Fungsinya absorbsi nutrisi

Usus halus
Duodenum:
Berbentuk huruf C
Melengkung sekitar
pancreas
4 bagian :
pars superior (5 cm)
pars descenden (8 cm)terdapat papilla duodeni mayor(muara
duktus pankreatikus
mayor dan duktus koledokus)
pars horizontal (8 cm)
pars ascenden (5 cm)terlihat lipatan2 peritoneum yangdisebut
Ligamentum of TREITZ

Vascularisasi: r.superior pancreaticoduodenalis dan

a.mesenterika superior
Inervasi: plexus coeliacus

The Small Intestines cont..

jejunum dan ileum
Panjangnya 6-7 meter (dewasa), 4 meter (anak-anak)
2/3 bagian oraljejenum (letaknya bagian kiri atas cavum abdomen)
1/3 bagian analileum (letaknya cenderung bagian kanan bawah cavum
abdomen dan diatas cavum pelvis)
Kedua-duanya terletak intraperitonealmesenterium
Bedanya apa? (diameter, dinding, vaskularisasi, villi chorialis, limfosit,
lemak)

Small Intestine: Site of Digestion and Absorption

Intestinum Crassum
Dimulai dari caecumanus (sekitar 1.5 meter atau 4 feet 9
inches)
Terdiri dari 3 bagian utama:
Caecum, Colon dan Rectum.
Bedanya dengan intestinumtenue?
(Taenia, haustra, appendixepiploica, dinding,
diameter,gambaran pembuluh darah)

Intestinum Crassum
Caecum
Letak di regio inguinal dextra
Merupakan kantong buntu (p=6cm.L=7,5cm)
Mesenterium (-) tapi punya lipatan(recessus)
Terdapat valvula illeocaecalismencegah aliran balik fekal dari colon ke dalam
intestinum tenue
Vascularisasi: a. Caecalis anterior dan posterior
Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatispleksus mesenterica superior
Makanan disini berisi:
The undigested food (such as fiber)
a small amount of water
non absorbed vitamins and minerals or salts

Large Intestine

Appendix vermiformis
Letak di regio iliaca dextra
Otot sempit berbentuk tabung berisi banyak jaringan limfoid
Panjang=8-13 cm, melekat di juncture ileocaecalis sekitar 2,5 cm
Punya penggantungmesoappendix
Variasi letak
Vascularisasi: a. Appendicularis
Inervasi: parasimpatisn.vagus;simpatissegmen MS Vth X
Belum diketahui fungsinya, tapi jika tersumbat atau clogged
dapatmenyebabkan infeksi atau inflamasiAppendicitis

Intestinum Crassum
Colon terdiri dari
Colon Ascenden
Letak kuadran kanan bawah di regio inguinal dextra sampai lumbal
dextra
Panjang 13-20 cm
Membentuk flexura colli dextra(hepatica)
Organ retroperitoneal
Vascularisasi: a.coli dextra dan a.ileocolica
Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatisMS VTh.X, pleksus
mesentericus superior

Intestinum Crassum

 Colon Tranversum
Letak di regio umbilicalis
Panjang 38 cm
Organ intraperitonealmesocolon transversum
Vascularisasi: a.coli media(2/3proksimal), dan a.colica sinistra(1/3 distal)
Inervasi:
2/3 proksimal parasimpatisn.vagus;simpatispleksus mesentericus superior
1/3 distalparasimpatisn.splancnicus pelvicus; simpatispleksus mesentericus
inferior

Intestinum Crassum
Colon Descenden
Letak kuadran kiri atas dan bawah di regio lumbal sinistra
Panjang 20-25 cm
Organ retroperitoneal
Vascularisasi: a.coli sinistradan a.sigmoidea
Inervasi:parasimpatisn.splanchnicus pelvicus;
simpatispleksus mesentericus inferior

Intestinum Crassum
Colon Sigmoidea
Letak pelvis dextra
Berbentuk huruf S
Organ intraperitonealmesocolon sigmoidea
Vascularisasi: a.sigmoidea
Inervasi: parasimpatisn.splanchnicus pelvicus;
simpatispleksus mesentericusinferior
Karena mobilirasnya tinggidapat terlipat kedalam
mesocolonnyavolvulus

Intestinum crassum
Rectum
Panjang 12-13cm
Menembus diafragma pelviscanalis analis
Bagian bawahnya melebar disebut ampulla recti
Tunica muscularis: sirkuler(dalam) dan longitudinal (luar)
Tunica mucosa dan stratum sirkuler membentuk 3 lipatanplica transversa
recti (variasi dalam jumlah dan posisinya)
Vascularisasi: a.rectalis superior, media dan inferior
Inervasi: parasimpatis dan simpatis oleh pleksus hypogastricus (peka
terhadapa regangan)

Intestinum crassum
Anus
Panjang 4-5 cm
Letak di cranial diafragma pelvisbagian caudal anus

 Canalis analis ada lapisan khas

tunica mukosa
Tunica Submukosa (columnaanales, berisi plexus venosusrectalis interna)

Tunica muscularis: sirkuler(dalam) dan longitudinal (luar)

Vascularisasi: a.rectalis superior dan inferior

Intestinum crassum
Anus
Punya 2 muskulus sphingter
ani:
Internusinvolunter
externus=volunter

Inervasi:
Tunica mucosa . bagian atas canalis analispleksus hypogastricus (respon terhadap
regangan0
Tunica . bagian bawah canalis analisn.rectalis inferior(nyeri,raba,suhu,tekan)
M.sphincter ani internuspleksus hypogastricus inferior
M.sphincter ani eksternusn.rectalis inferior dan n.sacralis ke VI

2. Mengapa perut buncit, sakit perut, kencing semakin sedikit, tidak bias
flatus dan BAB?
KENCING SEDIKIT:

pasien banyak kehilangan cairan akibat muntah yang dialaminya, dan berakibat urin
menjadi sedikit (oligouria).
3. Mengapa terjadi mual dan muntah? Dan mengapa muntahnya berwarna
hijau?
Gerakan antiperistaltik dari usus halus ke arah proksimal bagian atas
traktus gastrointestinal terutama duodenum menjadi sangat teregang
(faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah) pusat muntah
dirangsang 1. bernafas dalam 2. naiknya tulang lidah dan laring untuk
menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka 3. penutupan glotis
untuk mencegah aliran muntah memasuki paru dan 4. Pengangkatan
palatum mole untuk menutupi nares posterior kontraksi diafragma yang
kuat ke bawah bersama dengan kontraksi semua otot dinding abdomen
memeras perut di antara diafragma dan otot-otot dinding abdomen
tekanan intragastrik yang tinggi sfingter esofagus bagian bawah
berelaksasi pengeluaran isi lambung ke atas

Mual
Mual sendiri adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah
sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan atau
merupakan bagian dari pusat muntah.
Mual dapat disebabkan adanya: (1) impuls iritatif GIT, (2) impuls otak
bawah yang berhubungan dengan motion-sickness, (3) impuls korteks
serebri untuk mencetuskan muntah. Muntah dapat tanpa didahului mual,
yang menunjukkan hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang
berhubungan dengan perangsangan mual (Silbernagl, 2007; Guyton,
2008).

Mual umumnya disertai hipersalivasi.

Selama ada rasa mual, tonus lambung menurun, begitu juga peristaltic
dalam lambung berkurang atau bahkan menghilang. Sebaliknya tonus
duodenum dan jejunum bagian proksimal menaik, sehingga timbul refluks
isi duodenum ke lambung.
d.

Muntah
Muntah merupakan cara traktus gastrointestinal memproteksi diri dari
isisnya ketika hampir semua bagian atas traktus pencernaan teriritasi
secara luas, sangat mengembang, atau terlalu terangsang (misal: distensi
atau iritasi berlebih dari duodenum). Muntah, dengan peringatan berupa
mual (lihat bawah) bisa menjadi gejala penting. Muntah kronis
menyebabkan gangguan berat.
Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah berasl dari faring, esophagus,
lambung, dan bagian atas usus halus, impuls ditransmisi oleh serabut
saraf aferen vagal, saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di
batang otak/medulla oblongata (pusat muntah). Pusat muntah terletak di
medulla oblongata, diantaranya dicapai melalui kemoreseptor pada area
postrema dibawah ventrikel keempat (zona pencetus kemoreseptor, CTZ),
tempat sawar darah kurang rapat. Dari pusat muntah, impuls motorik
mentransmisikan melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, XII ke GIT
(Gastrointestinal Tractus) bagian atas melalui saraf vagus dan simpatis ke
GIT yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot
abdomen.
Aksi muntah dimulai dengan gerakan antiperistaltik (lihat bawah).
CTZ diaktivasi oleh agonis dopamine (apomorfin; pengobatan muntah),
obat/toksin (digitalis glikosida, nikotin, enterotoksin stafilokokus), hipoksia,
uremia, dan DM.
Muntah bisa juga diaktivasi tanpa perantara CTZ, seperti: (1)
perangsangan nonfisiologis di organ keseimbangan (kinesia/motion
sickness), penyakit telinga dalam (vestibular) pada penyakit mnire; (2)
saluran pencernaan melalui aferen n. vagus karena: (a) peregangan
lambung berlebih atau kerusakan mukosa lambung, misal akibat alcohol;
(b) pengosongan lambung yang terlambat, misal pencernaan makanan
yang sukar dicerna, penghambatan saluran keluar lambung (stenosis
pylorus, tumor), atau usus (atresia, penyakit Hirschsprung, ileus); (c)
distensi berlebih atau inflamasi pada peritoneum, saluran empedu,
pancreas dan usus; (3) jantung, melalui serabut aferan visera, misal
iskemia koroner; (4) kehamilan selama trimester pertama (vomitus
matutinus); (5) psikogenik; (6) pajanan radiasi (pengobatan keganasan),
tekanan intracranial (perdarahan intracranial, tumor); (7) muntah secara
sengaja, dengan meletakkan satu jari dikerongkongan (saraf aferen dari
sensor raba di faring. (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008)

Gerakan antiperistaltik terjadi beberapa menit sebelum muntah ketika

terdapat iritasi/ distensi berlebih GIT. Gerakan ini bergerak mundur naik ke
atas dengan kecepatan 2-3 cm/mnt ini bisa sejauh ileum, bisa membawa
sebagian isi duodenum kembali ke lambung dalam 3-5 menit. Saat
mencapai duodenum, otot intrinsic duodenum dan lambung meregang
dan bersamaan relaksasi sfingter cardiac mencetuskan muntah yang
sebenarnya. (Guyton, 2008)
4. Bagaimana mekanisme flatus?
5. Bagaimana mekanisme defekasi?
Defekasi :
(involunter) akumulasi feces di colon sigmoid regangan dinding
impuls ke otak oleh nervus mesenterikus s. toracal 11-12
impuls descendes ke m. sphincter ani internus melalui plexus
hypogastricus inferior relaksasi m. sphincter feces turun ke
rectum canalis analis m. sphincter ani externus dipersarafi
plexus sacralis, segmen 2-4 (nervus eringentes) relaksasi m.
sphincter ani externus (volunter) feses keluar
6. Apa hubungan riwayat batuk lama dengan gejala yang dialami pasien?
7. Mengapa pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan usus positif, dan
didapatkan metallic sound?
8. Mengapa didapatkan nyeri tekan abdomen?
obstruksi dan inflamasi pada bagian usus atau organ lain pd abdomen
Karena nyeri visceral karena regangan mesenterium sewaktu satu segmen
usus halus masuk kedalam kantung hernia
9. Mengapa pada pasien didapatkan ada benjolan di lipatan paha sampai ke
kantong pelir kanan?

10.Mengapa dokter menanyakan adanya riwayat berak yang keras, kecilkecil, hitam seperti kotoran kambing dan berak darah berlendir?
11.Apa DD nya? (definisi penatalaksanaan &komplikasi )
1. Ileus ostruktif
a. Definisi : gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus
sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun total,

parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon

akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan
perkembangannya lambat. Sebagian obstruksi mengenai usus halus.
Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat darurat yang
memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.
b. Etiologi :
Obstruksi non-mekanis / ileus adinamik :
Setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks
penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh
tangan. Refleks penghambatan peristaltik ini sering disebut ileus
paralitik, walaupun tidak terjadi secara total.
Peritonitis atoni usus peregangan gas sering timbul menyertai
berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma
medula spinalis, dan fraktur tulang belakang.
Obstruksi mekanis :
Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus
besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan
penyebab 90% obstruksi yang terjadi.
Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada usia tua
dan biasanya mengenai colon sigmoid. Inkarserasi lengkung usus pada
hernia inguinalis atau femoralis sangat sering menyebabkan terjadinya
obstruksi usus halus.
Intususepsi adalah invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian
berikutnya, sering terjadi pada ileum terminalis yang masuk ke dalam
sekum.
c. Patofisiologi

Obstruksi usus

Akumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksi

Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat

Distensi
Kehilangan H2O dan elektrolit

Tekanan intra lumen meningkat

Penurunan volume ECF

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

d. Klasifikasi :

Syok hipovolemik

a) Non-mekanis (ileus paralitik atau ileus adinamik) : peristaltik usus

dihambat akibat pngaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi
pengendalian otonom motilitas usus.
b) Mekanis : terjaid obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi
mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.
e. Gejala :

Gejala kardinal : pereganggan obstruksi, nyeri, muntah, dan

kosntipasi absolut.
Nyeri biasanya menyerupai kejang dan dipertengahan obdomen
(terutama daerh paraumbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi
makin tibggi.
Bila obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maka muntah
akan lebih sering terjadi dibanding dengan obstruksi yang terjadi di
ileum atau usus besar.
Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar,
tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan
obstruksi usus halus.

f. Pemeriksaan penunjang

Radiografi :
Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya udara
dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam kolon.
Obstruksi kolon ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon,
tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus.
Note : bila foto polos tidak memberikan kepastian diagnosis
akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium untuk
mengetahui letak obstruksi.

g. Terapi :

Dasar pengobatan obstruksi usus : koreksi keseimbangan elektrolit

dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan
melakukan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan
syok (bila ada), dan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan
fungsi usus kembali normal.
Ileus adinamik yang dapat sembuh hanya dengan dekompresi
intubasi saja.

h. Prognosis :

2. Hernia :
e. Klasifikasi :

Hernia abdominalis : penonjolan sebagian isi abdomen di luar

batas-batas normal dinding abdomen. Hernia terdiri atas tiga bagian
: kantong hernia, isi kantong, dan pelapis kantong.
Kantong hernia : kantong (diverticulum) peritonei dan mempunyai
leher dan badan (corpus).
Isi hernia : terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam
cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil
omentum sampai organ besar seperti ren.
Pelapis hernia : lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh
kantong hernia.
Jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan adalah sebagai
berikut :
a. Hernia inguinalis indirek
Merupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan diduga
mempunyai kongenital .
Kantong hernia (sisa processus vaginalis peritonei sebuah kantong
peritoneum yang menonjol keluar, yag pada janin berperan dalam
pembentukan canalis inguinalis.
Kantong hernia anulus inguinalis profundus (lateral vasa epigastrica
inferior) canalis inguinalis.
Hernia dapat meluas sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis
sampai pada anulus inguinalis superficialis. Jika processus vaginalis
peritonei tidak mengalami, hernia disebut disebut hernia komplet dan
meluas anulus inguinalis superficialis turun sampai ke scrotum atau
labium majus.
Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada anulus inguinalis
profundus, lateral terhadap vasa epigastrica, dan badan kantong hernia
terletak di dalam canalis inguinalis dan scrotum.
Lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya processus vaginalis
peritonei dextra mengalami obliterasi setelah processus vaginalis sinistra).
b. Hernia inguinalis direk
Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui
dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap vasa epigastrica
inferior. Karena adanya tendo conjunctivus (tendo gabungan insersio MOAI
dan MTA) yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan penonjolan
biasa, oleh karena itu leher kantong hernia lebar. Hernia ini merupakan
penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan otot dinding abdomen.
Sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan dari hernia femoralis
oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus
inguinalis superficialis, di atas dan medial terhadap tuberculum

pubicum, sedangkan kantong hernia femoralis terletak di bawah

dan lateral tuberculum pubicum.
c. Hernia Femoralis
Kantong hernia turun melalui canalis femoralis di dalam vagina femoralis.
Vagina femoralis yang dijelaskan merupakan penonjolan fascia yang
membatasi dinding abdomen, membungkus arteria, vena femoralis, dan
pembuluh limfatik.
Kantong hernia berjalan turun di dalam canalis femoralis dengan
sebelumnya mendorong septum femoralis. Setelah keluar dari ujung
bawah canalis femoralis, kantong hernia akan membentuk benjolan di
bagian atas paha, di sebelah profunda fascia profunda.
Leher kantong sempit dan terletak di anulus femoralis.
Batas : anterior oleh ligamentum inguinale, posterior oleh ligamentun dan
pubis, medial oleh pinggir bebas ligamentum lacunare yang tajam, dan
lateral oleh vena femoralis. Karena struktur anatomi ini, leher kantong
hernia tidak dapat melebar. Bila viscera abdomen melalui leher kantong
dan masuk ke dalam badan kantong, biasanya sulit untuk mendorongnya
kembali ke dalam rongga abdomen (hernia inkarserata). Selanjutnya,
setelah mengedan atau batuk, sebagian usus dapat terdorong masuk ke
dalam leher kantong bersama pembuluh darahnya dan tertekan pada
anulus femoralis sehingga sangat mengganggu suplai darah (hernia
strangulata).
d. Hernia Umbilicalis
Hernia umbilicalis kongenital atau omphalocale, disebabkan
oleh sebagian usus tengah (midgut) gagal kembali ke dalam cavitas
abdominalis dari selom extraembrional pada masa kehidupan janin.
Hernia umbilicalis infantil didapat merupakan hernia kecil yang
kadang-kadang terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh
kelemahan parut umbilicalis pada linea alba. Sebagian besar akan
menjadi kecil dan menghilang tanpa pengobatan seiring dengan
membesarnya cavitas abdominalis.
Hernia umbilicalis didapat pada orang dewasa lebih tepat
dianggap sebagai hernia paraumbilicalis. Kantong hernia tidak
menonjol melalui parut umbilicus, tetapi melalui linea alba pada
daerah umbilicus. Hernia paraumbilicalis lambat laun bertambah
besar dan tergantung ke bawah. Leher kantong hernia mungkin
sempit, tetapi badan kantong sering berisi lengkung-lengkung usus
halus dan usus besar dan omentum.
e. Hernia insisionalis
Hernia insisi pascaoperasi sering didapatkan pada pasien yang
memerlukan dilakukannya pemotongan salah satu saraf segmental yang
menyarafi otot-oto dinding anterior abdomen. Penyebab umum lainnya
adalah infeksi luka pascaoperasi dengan kematian jaringan (nekrosis) otototot abdomen. Biasanya leher kantong hernia besar, dan perlekatan serta
strangulasi isi hernia merupakan komplikasi yang jarang ditemukan. Pada
orang yang sangat gemuk, kelemahan otot-otot dinging abdomen sering
sukar dinilai.

f. Hernia linea semilunaris

Terjadi pada aponeurosis MTA tepat di sebelah lateral dari vagina musculi
recti abdominis. Biasanya terjadi tepat di bawah umbilicus. Leher kantong
hernia biasanya sempit, sehingga perlekatan dan strangulasi hernia
merupakan komplikasi yang sering ditemukan.
g. Hernia lumbalis
Hernia yang jarang ini terjadi melalui trigonum lumbalis. Trigonum lumbale
(trigonum petiti) merupakan daerah lemah pada dinding posterior
abdomen. Trigonum lumbale anterior oleh pinggir posterior MOAE,
posterior oleh pinggir anterior m. latissimus dorsi, dan inferior oleh crista
iliaca. Leher hernia biasanya besar dan insidens terjadinya strangulasi
rendah.
h. Hernia Internalis
Kadang-kadang sebuah lengkung usus masuk ke dalam recessus
peritonealis (misalnya bursa omentalis atau recessus duodenalis) dan
terjadi strangulasi pada ujung recessus.
Pemeriksaan Penunjang
1.

Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam

usus/obstruksi usus.

2.

Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan

hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih
(Leukosit : >10.000 18.000/mm3) dan ketidak seimbangan elektrolit.

Manajemen bedah
1. Perawatan pre operasi
Persiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan dilavamen pada
malam sebelum hari pembedahan.
2.

Perawatan post operasi

a.

Hindari batuk, untuk peningkatan ekspansi paru, perawat

mengajarkan nafas dalam.

b.

Support scrotal dengan menggunakan kantong es untuk mencegah

pembengkakan dan nyeri.

c.

Ambulasi dini jika tidak ada kontraindikasi untuk meningkatkan

kenyamanan dan menurunkan resiko komplikasi post operasi.

d.

Gunakan tehnik untuk merangsang pengosongan kandung kemih.

e.

Monitoring intake dan output.

f.

Palpasi abdomen dengan hati-hati.

g.

Intake cairan > 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk
mencegah dehidrasi dan mempertahankan fungsi perkemihan.

Bila pasien belum mampu BAK, dapat dipasang kateter karena kandung
kemih yang distensi dapat menekan insisi dan menyebabkan tidak
nyaman.
i.
3.

Pemakaian celana suppensoar.

Discharge Planning :

a.

Hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat.

b.

Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut
steril setiap hari dan kalau perlu.

c.

Hindari faktor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi

diet tinggi serat dan masukan cairan adekuat.

Penatalaksanaan
1.

Konservatif
a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan
secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat
penyokong.
b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres
hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali.
c.

Celana penyangga

d.

Istirahat baring

e.

Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya

Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak
tinja untuk mencegah sembelit.

f.

Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian

makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat
sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat,
cola, minu

beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.

2.

Pembedahan (Operatif) :
a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang.
b.

Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian
direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong.

c.

Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen

dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan
transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke
ligamen inguinal.

Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anakanak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi
spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan
dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anakanak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres
es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan
operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan
tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah
berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini
tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anakanak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia
terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka
dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahitikat setinggi mungkin lalu di potong.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan
memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik,
seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan
memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan
m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum
inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus
abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan
rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis,
dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat
diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.
Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini
1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat
paha sesisi hernia.
2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat
berikut:
1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial
sias.
2. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada
daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya
sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan
kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.
3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral
sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.

4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara

subkutan sejauh 5 cm.
5. Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.
6. Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.
7. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.
8. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah
lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
9. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai
bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.

bertemu

10. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm

terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan
subkutis.
11. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus
abdominis eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin
luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus
hingga anulus inguinalis ikut terbelah.
12. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan
dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di
lateralnya dan conjoined area (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 %
populasi) di sebelah medial.
13. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang
dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah
dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan
dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang
meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis
sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini
berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan
pembungkus kantong hernia.
14. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian
kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang
pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua
jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan
scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke
dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril,
lalu dengan tangan yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya
dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi
sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah
pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat
bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong
hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut

dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal

sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit
pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian
dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut: setelah
fasia tranversa dibelah:
1. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum
yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa,
dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi
terdekat m. Rektus abdominis.
2. b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama,
ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara
tempat jahitan Bassini I dan III.
3. c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih
dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.
4. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat
satu persatu.
5. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar
bagi funikulus spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa
dimasukkan dengan mudah diantara anulus inguinalis interna dengan
jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lainlainnya dikembalikkan ke tempatnya.
6. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi
lapis.
7. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan
sutra.
8. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Gambar 8. Herniorafi
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini
adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah
ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu
digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar
kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis
vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus
cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat
kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral
secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang
dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.
Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis
dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan
hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat
menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah
terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik
dengan bahan prostesis mesh misalnya.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor
konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan

anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang
kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada
hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada
jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada
dnding perut.
OBSTRUKSI USUS

PATOFISIOLOGI

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau
fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat
dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat,
kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%
dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan
diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat
mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus
setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan
elektrolit.
Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang
mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi
jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan
lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam
usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan
permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Patofisiologi Obstruksi Usus

Obstruksi Mekanik Simple

Pada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan
neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul
dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi,
dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus
menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti.
Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif
akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko
dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata
Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan
hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya
berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan
iskemia yang cepat pada dinding usus.
Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

OBSTRUKSI USUS HALUS

Obstruksi usus halus terbagi atas obstruksi sederhana dan obstruksi yang disertai
proses strangulasi. Obstruksi sederhana hanya melibatkan lumen usus halus
sedangkan obstruksi yang disertai proses strangulasi melibatkan gangguan peredaran
darah dan dapat menyebabkan nekrosis dinding usus halus.
Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma,
intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke dalam usus halus
melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel disease),
striktur, fibrokistik, dan hematoma.

12.Soal Tambahan.
Yang menurunkan pasase usus
Ileus paralitik ?
Factor lain penyebab tekanan intraambdomen meningkat
Factor lain yang menyebabkan nyeri tekan abdomen selain distensi
usus
PERITONITIS???