KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA

INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE

JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWA

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE?
PORADNIK DLA PACJENTW

Prof. dr hab. med. Janina Stpiska

Lek. Ewa Poniatowska
Dr n. med. Urszula Ablewska
Dr n. med. Elbieta Abramczuk

Warszawa, 2010

KLINIKA WAD NABYTYCH SERCA

INSTYTUTU KARDIOLOGII W WARSZAWIE

JAK BEZPIECZNIE I SKUTECZNIE STOSOWA

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE?
PORADNIK DLA PACJENTW
wydanie IV

Prof. dr hab. med. Janina Stpiska

Lek. Ewa Poniatowska
Dr n. med. Urszula Ablewska
Dr n. med. Elbieta Abramczuk

Warszawa, 2010

Imi i nazwisko........................................................................................

Zalecany INR............................................................................................
UWAGA! Popro swojego lekarza o wypenienie karty na stronie 35.
No j przy sobie.

Rysunki lek. Ewa Poniatowska

Zdjcie na okadce - prof. J. Stpiska
Ryc. 3. - zdjcie ze zbiorw prof. A. Biedermana
Ryc. 7., 13., 14. - ze zbiorw firmy Roche Diagnostics

Poradnik wydrukowany dziki grantowi firmy Roche Diagnostics.

Spis treci:

Rozdzia 1.

Co to jest leczenie przeciwzakrzepowe i dlaczego je stosujemy?............strona 5

Rozdzia 2.

Mechanizm dziaania lekw przeciwzakrzepowych........................................strona 9

Rozdzia 3.

Na czym polega kontrola leczenia przeciwzakrzepowego?......................strona 11

Rozdzia 4.

Wsppraca w zespole lekarz - pacjent............................................................strona 13

Rozdzia 5.

Jakie mog by dziaania niepodane lekw przeciwzakrzepowych?...strona 14

Rozdzia 6.

Jakie sytuacje zmieniaj dziaanie lekw przeciwzakrzepowych?......... strona 14

Rozdzia 7.

Kiedy jeszcze moe by konieczna zmiana dawki leku?...................... strona 16

Rozdzia 8.

Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet............................................................. strona 17

Rozdzia 9.

Przykady prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego.............................strona 18

Rozdzia 10.

Bibliografia....................................................................................................................strona 28

Rozdzia 11.

Samodzielna kontrola leczenia przeciwzakrzepowego................................strona 29

Rozdzia 12.

Samodzielne wykonywanie oznaczenia krzepliwoci krwi.........................strona 31

Rozdzia 13.

Bibliografia....................................................................................................................strona 33

Karta leczenia przeciwzakrzepowego..............................................................................................strona 35

1. C
 O TO JEST LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE
I DLACZEGO JE STOSUJEMY?
Leczenie przeciwzakrzepowe stosuje si w celu obnienia zdolnoci krwi do krzepnicia,
a tym samym tworzenia zakrzepw. Niektre sytuacje kliniczne stwarzaj warunki
dopowstawania skrzeplin. Skrzepliny te mog by niebezpieczne z dwch powodw:
1. mog utrudnia przepyw krwi, na przykad zmniejszajc wiato, czy zamykajc przepyw
przez ttnic lub y, albo utrudniajc przepyw przez sztuczn zastawk lub j blokujc,
2. ich fragmenty mog urywa si i tworzy zator zamykajcy wiato naczynia. Zamknicie
wiata naczynia uniemoliwia dopyw krwi ze skadnikami odywczymi, a wic prowadzi
domartwicy. Na przykad zator ttnicy nerkowej moe upoledzi funkcj nerki, zator ttnicy
mzgowej jest przyczyn udaru mzgu (ryc.1).

AO
R

MZG

TA
TP
LP

PP

LK
PK

PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.
TP - ttnica pucna
Strzaki wskazuj
kierunek przepywu krwi.

Ryc.1. Serce i odchodzca od lewej komory aorta. Fragment skrzepliny z lewego przedsionka
lub lewej komory moe popyn z prdem krwi np. do mzgu, zatykajc jedn z ttnic
w mzgu i powodujc udar.

-5-

Wiksza skonno do tworzenia skrzeplin wystpuje w nastpujcych

sytuacjach:
Po wszczepieniu sztucznej zastawki.
Zastawka jako ciao obce dla organizmu jest przyczyn nadmiernego krzepnicia. Moe
to spowodowa powstanie skrzepliny na zastawce. Skrzeplina moe utrudnia przepyw krwi
przez zastawk, a nawet spowodowa zablokowanie zastawki (ryc.2. i 3.) [2,3].

LP

ZM

LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora;
ZM - wszczepiona
zastawka mitralna.

LK

Ryc.2. Skrzeplina na sztucznej zastawce mitralnej. Skrzeplina moe utrudnia przepyw krwi
przez zastawk. Fragment skrzepliny moe popyn z prdem krwi i by przyczyn
zatoru.

Ryc.3. Zdjcie skrzepliny na sztucznej zastawce.

-6-

Cinienia w jamach serca s rne: nisze w przedsionkach ni w komorach, nisze

wprawym sercu ni w lewym. Im nisze cinienie, pod ktrym przepywa krew, tym wiksza
skonno do tworzenia skrzeplin. Cinienie w lewym przedsionku jest nisze ni w lewej
komorze; dlatego ryzyko powstania skrzepliny na sztucznej zastawce mitralnej jest wiksze ni
na aortalnej. Cinienie w prawym przedsionku jest jeszcze nisze. Dlatego ryzyko powstania
skrzepliny na sztucznej zastawce trjdzielnej jest bardzo due. Z tego powodu w ujcie
trjdzielne wszczepia si najczciej zastawk biologiczn, a nie mechaniczn. Zastawki
biologiczne nie powoduj wykrzepiania krwi tak jak mechaniczne. Mona spyta, dlaczego
wtakim razie nie wszczepia si zastawek biologicznych wszystkim chorym? Nie robi si tego
u wszystkich dlatego, e zastawki biologiczne s mniej trwae od mechanicznych. Wszczepia
si je w ujcie trjdzielne, bo ryzyko powika zakrzepowych jest tu najwiksze. Wszczepia si
je rwnie osobom, ktre z jakiego powodu nie powinny by leczone przeciwzakrzepowo,
na przykad: kobietom, ktre planuj zaj w ci, albo osobom, u ktrych ryzyko powika
krwotocznych jest zwikszone, albo, ktre nie maj moliwoci kontrolowania parametrw
krzepnicia. Warunkiem nieprzyjmowania lekw przeciwzakrzepowych przez osoby
zwszczepion zastawk biologiczn jest miarowy rytm serca; tak zwany rytm zatokowy.

W migotaniu przedsionkw.
Migotanie przedsionkw, czyli bardzo szybkie i zupenie niemiarowe kurczenie si
przedsionkw, powoduje upoledzenie oprniania przedsionkw z krwi, jej zastj
i powstawanie skrzeplin w przedsionku (ryc.4). Niemiarowa czynno serca i zmiany rytmu
serca sprzyjaj urywaniu si fragmentw skrzeplin [1].
MZG

TA
AOR

LP
PP
LK
PK

Ryc.4. Skrzeplina w powikszonym lewym przedsionku.

-7-

PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.

W niewydolnoci serca.
Niewydolno serca, czyli uszkodzenie serca jako pompy pracujcej w ukadzie krenia
skutkuje powikszeniem jam serca. Niewydolno serca moe by spowodowana przez
uszkodzenie serca w wyniku zawau minia sercowego, wady zastawkowej, nadcinienia
ttniczego czy zapalenia minia sercowego. Nieprawidowy przepyw krwi przez powikszone,
niewydolne serce czsto jest przyczyn powstawania skrzeplin (ryc. 5.).

MZG

TA
AOR

LP
PP

LK
PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora.

PK

Ryc.5. Powikszone jamy niewydolnego serca stwarzaj warunki dla powstawania skrzeplin.
Leki przeciwzakrzepowe zaleca si u chorych z niewydolnoci serca i utrwalonym,
przetrwaym lub napadowym migotaniem przedsionkw. [1, 2]

W ylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.

Rwnie poza sercem mog istnie warunki do powstania skrzeplin w ukadzie krenia.
ylaki koczyn dolnych, rozlege zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, miednicy
maej czy koczyn dolnych, przewleke unieruchomienie s czynnikami ryzyka ylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej. Zakrzepica y gbokich koczyn dolnych i zator ttnicy pucnej to
dwa elementy choroby zwanej yln chorob zakrzepowo-zatorow. Materia zatorowy z y
moe przepyn przez prawy przedsionek, praw komor do ttnicy pucnej (ryc. 6.).
-8-

MZG

AO

RTA
TP

LP

PP

PK

LK

PP - prawy przedsionek;
PK - prawa komora;
LP - lewy przedsionek;
LK - lewa komora;
TP - ttnica pucna

Ryc.6. Widoczne skrzepliny w prawym przedsionku i prawej komorze, ktre przedostay

si tam z obwodowego ukadu ylnego, pync z prdem krwi do naczy pucnych
powoduj zator ttnicy pucnej.
Chorzy z zakrzepic y gbokich lub po przebytym epizodzie zatorowoci pucnej maj
wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. [3, 4].
Dodatkowo ryzyko powstania skrzeplin ronie z wiekiem, jest wiksze u osb palcych
papierosy, majcych podwyszony poziom cholesterolu i/lub trjglicerydw. Wiksze ryzyko
zwizane jest z towarzyszc cukrzyc, nadcinieniem ttniczym, chorob nowotworow
i hormonaln terapi zastpcz. Leczenie przeciwzakrzepowe zaleca si rwnie chorym ze
skrzeplin wewntrzsercow stwierdzon np w badaniu echokardiograficznym, a take chorym
z udokumentowanym zatorem obwodowym, czyli na przykad do ttnicy doprowadzajcej krew
do koczyn czy do oka.

2. M
 ECHANIZM DZIAANIA LEKW
PRZECIWZAKRZEPOWYCH
Leki przeciwzakrzepowe stosowane przewlekle to najczciej leki stosowane doustnie,
nazywane doustnymi antykoagulantami. Dziaanie lekw przeciwzakrzepowych, czyli
doustnych antykoagulantw, polega na przeciwdziaaniu witaminie K, ktra jest niezbdna
doprawidowgo krzepnicia krwi.
-9-

Wyrniamy dwa leki:

1. Acenokumarol, ktrego inne nazwy to Sintrom lub Synkumar, oraz
2. Warfaryn (warfin), ktra od lat bya podstawowym lekiem w Stanach Zjednoczonych,
ateraz stosowana jest szeroko rwnie w Europie.
Leki te maj ten sam mechanizm dziaania, ale rni si kilkoma wanymi elementami:
Acenokumarol, Sintrom i Synkumar

Warfaryna

Dawki leku

1 mg i 4 mg

3 i 5 mg

Czas od podania do zadziaania

podanej dawki

36-48 godzin

36-72 godzin

Czas od odstawienia leku do

powrotu krzepliwoci do normy

2-3 dni

4-5 dni

Tabela I. Dawki i czas dziaania lekw przeciwzakrzepowych

- 10 -

3. NA CZYM POLEGA KONTROLA LECZENIA

PRZECIWZAKRZEPOWEGO?
Ze wzgldu na to, e reakcja organizmu kadej osoby przyjmujcej leki przeciwzakrzepowe
jest nieco inna, a dziaanie tych lekw jest uzalenione od wielu czynnikw, ktre zostan
omwione poniej, leczenie takie naley dobra dla kadego pacjenta indywidualnie i okresowo
je kontrolowa.
Kontrola leczenia doustnymi antykoagulantami polega na oznaczeniu we krwi wspczynnika
INR (od angielskiego: International Normalized Ratio, co oznacza Midzynarodowy Wspczynnik
Znormalizowany). W roku 1983 WHO (wiatowa Organizacja Zdrowia) zalecia przedstawienie
wynikw krzepliwoci krwi poprzez przeliczanie wskanika czasu protrombinowego Quicka
na INR. Posugiwanie si w ocenie krzepliwoci jedynie wskanikiem Quicka moe by
rdem istotnych bdw i zwiksza ryzyko powika zwizanych z leczeniem doustnymi
antykoagulantami. Dlatego dobierajc dawk leku posugujemy si wycznie wskanikiem
INR.
Naley pamita, e im wyszy wskanik INR tym mniejsza jest krzepliwo krwi.
W przypadku wikszoci wskaza klinicznych do leczenia przeciwzakrzepowego zaleca si
utrzymywanie INR w przedziale 2,0 - 3,0 lub 2,5 - 3,5 i do uzyskania tych wartoci naley dy
przyjmujc leki przeciwzakrzepowe [1-5]. Na przykad, gdy INR jest mniejszy ni zalecany
(tojest: 1,8 czy 1,5), todawk leku naley zwikszy. Gdy przekracza 3,5 (to jest 3,8 czy 4,0),
to dawk leku naley zmniejszy. Gdy warto INR mieci si w zalecanych granicach, dawka
(mg) leku pozostaje niezmieniona.
W zalenoci od wskazania, z powodu ktrego stosowane jest leczenie przeciwzakrzepowe,
a jeli dotyczy to sztucznej zastawki, w zalenoci od jej typu i ujcia, w ktre jest wszczepiona,
wskazane jest utrzymywanie wskanika INR na rnym poziomie. Tabela przedstawia
przykadowe wartoci INR zalecane w poszczeglnych sytuacjach klinicznych.

- 11 -

Wskazania

Zalecany INR

Wszczepiona zastawka (5)

zastawka mechaniczna
pierwsze 3 miesice po wszczepieniu
powyej 3 miesicy:
aortalna
dwupatkowa lub Medtronic Hall
inna dyskowa lub Starr Edwards
aortalna z czynnikami ryzyka*
mitralna

2,5 - 3,5
2,0 - 3,0
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5
2,5 - 3,5

zastawka biologiczna
pierwsze 3 miesice po wszczepieniu
aortalna
mitralna
powyej 3 miesicy:
nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego
chyba, e wystpi inne czynniki ryzyka*
Migotanie przedsionkw (1)
Niewydolno serca (2)
ylna choroba zakrzepowo-zatorowa (4)
Zatorowo pucna (3)

2,0 - 3,0
2,5 - 3,5

2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0

Tabela II. Zalecane wartoci INR w trakcie prowadzenia leczenia

przeciwzakrzepowego w rnych sytuacjach klinicznych.

*Czynniki ryzyka: migotanie przedsionkw, dysfunkcja lewej komory, przebyte incydenty zakrzepowozatorowe, stany nadkrzepliwoci.

Ta tabela moe by bardziej przydatna Twojemu lekarzowi ni Tobie. Popro, eby zalecany
dla Ciebie INR wpisa w odpowiednie miejsce, na 2. stronie ksieczki.
Najoglniej mona powiedzie, e zalecane wartoci wskanika INR s wysze dla
zastawki mitralnej (2,5 - 3,5) ni aortalnej (2,0 - 3,0). W szczeglnych sytuacjach, kiedy istniej
dodatkowe czynniki ryzyka powika zakrzepowych po wszczepieniu zastawki aortalnej zaleca
si INR w granicach 2,5 - 3,5. Do takich sytuacji nale: migotanie przedsionkw, uszkodzenie
funkcji lewej komory serca, wczeniejsze powikania zakrzepowe lub wynikajce z bada krwi
wiadczcych o skonnoci do wikszego wykrzepiania. Po wszczepieniu zastawki biologicznej
zaleca si leczenie przeciwzakrzepowe przez pierwsze 3 miesice. Potem nie musi ono by
kontynuowane chyba, e istniej inne czynniki zwikszajce ryzyko powika zakrzepowych.
Jeli nie, wystarczy leczenie aspiryn w dawce nie wyszej ni 100 mg [5].

- 12 -

4. WSPPRACA W ZESPOLE LEKARZ-PACJENT

Leczenie przeciwzakrzepowe wydaje si trudne tylko w pocztkowym okresie jego
stosowania. Po kilku miesicach nie stanowi ono ju wikszego problemu dla chorego, jeli
rozumie on zasady jego stosowania i systematycznie kontroluje wskanik INR. Osoby przyjmujce
leki przeciwzakrzepowe, a zwaszcza te po wszczepieniu sztucznej zastawki, naraone s na
powikania zatorowe lub krwawienia i musz niezwykle cile wsppracowa z lekarzem.
Konieczne jest rwnie zaakceptowanie systemu kontroli leczenia. Lepiej ibezpieczniej prowadzi
si leczenie przeciwzakrzepowe cile wsppracujc z lekarzem, ale rozumiejc i dyskutujc
zasady leczenia. Dziki przestrzeganiu zalece lekarza oraz wskazwek zawartych wniniejszym
poradniku, chory staje si partnerem lekarza w procesie leczenia i wspautorem ograniczenia
ryzyka powika leczenia. Kady wymaga innych dawek leku, nawet u tej samej osoby dawki leku
zmieniaj si i czsto trudno je zapamita. Dla uatwienia prowadzenia leczenia, zapamitania
dawek i moliwoci oceny reakcji na leczenie wprowadzone zostay ksieczki kontroli leczenia
przeciwzakrzepowego. Do ksieczki, pod odpowiedni dat, wpisuje si oznaczane wskaniki
INR oraz odpowiednie dawki leku przeciwzakrzepowego. Wksieczce zaznacza si rwnie
dzie, w ktrym powinna by wykonana kolejna kontrola wskanika INR.
Niski wskanik INR zwiksza ryzyko powika zakrzepowych.
Wysoki wskanik INR skuteczniej zapobiega zakrzepom, ale zwiksza ryzyko krwawie.
W pocztkowym okresie przyjmowania lekw przeciwzakrzepowych kontrola wskanika INR,
a zatem prawidowoci prowadzonego leczenia, powinna odbywa si co kilka dni. Pniej, gdy
ju dawki s dobrze ustalone, wystarczy oznaczenie INR raz w miesicu, chocia najmniejsze
ryzyko powika stwierdzono przy cotygodniowej kontroli INR [6]. Cotygodniowa kontrola jest
uciliwa dla chorych, ktrzy wykonuj oznaczenia w przychodni. Dlatego najczciej zaleca
si kontrol raz w miesicu. Czstsze oznaczenia powinny by wykonywane, jeli istniej
jakie sytuacje, ktre mog wpyn na parametry krzepnicia krwi lub na dziaanie leku
przeciwzakrzepowego. Szczeglne sytuacje omawiamy w rozdziale 6. i 7.
Na kocu poradnika, w rozdziale 9., przedstawiamy kilka przykadw doboru dawki
leku przeciwzakrzepowego w czasie prawidowo prowadzonego leczenia i w szczeglnych
sytuacjach klinicznych. UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykad, nie naley
si nim sugerowa dobierajc dawk indywidualn leku.
Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy rozpoczynaniu leczenia nowym lekiem, czy w razie
planowania leczenia chirurgicznego, naley informowa lekarzy o prowadzonym leczeniu
przeciwzakrzepowym.
Na ostatniej stronie doczona jest karta, ktr zalecamy nosi przy sobie razem
zdokumentami i okazywa j przy okazji wizyt lekarskich.
W sytuacjach nagych, na przykad w razie wypadku, krwawienia, niespodziewanej operacji,
informacje umieszczone w tej karcie uatwi lekarzom waciwe postpowanie. Kart powinien
wypeni lekarz podejmujcy lub prowadzcy leczenie przeciwzakrzepowe.
- 13 -

5. J AKIE MOG BY EFEKTY NIEPODANE LEKW

PRZECIWZAKRZEPOWYCH?
Pierwszym sygnaem przedawkowania doustnych antykoagulantw moe by:
-
krwiomocz (czerwone, rowe lub ciemniejsze zabarwienie moczu);
-
krwawienie ze luzwek nosa lub dzise, np. przy myciu zbw;
- krwawienie z przewodu pokarmowego (czarne stolce, krew w stolcu, fusowate
wymioty);
-
krwawienie z drg oddechowych (krwioplucie);
-
wylewy do skry (siniaki);
-
u mczyzn przeduone krwawienie po zaciciu si przy goleniu;
-
u kobiet przeduajce si, obfite krwawienia miesiczne.
W przypadku wystpienia powyszych objaww naley niezwocznie oznaczy wskaniki
krzepnicia krwi i skontaktowa si z lekarzem. Decyzja o zmianie dawkowania lekw
przeciwzakrzepowych w sytuacji powika krwotocznych powinna nalee do lekarza,
aprzynajmniej by przez niego zatwierdzona. Jeli krwawienie jest obfite naley jak najszybciej
zgosi si do lekarza lub szpitala.

6. J AKIE SYTUACJE ZMIENIAJ DZIAANIE LEKW

PRZECIWZAKRZEPOWYCH ?
Mimo staej dawki leku wskanik INR stale si zmienia. Zaley on bowiem od wielu czynnikw:
diety, przyjmowanych jednoczenie innych lekw np. moczopdnych, przeciwblowych,
antybiotykw, od stanu wydolnoci nerek czy wydolnoci wtroby. Zmiana diety, rozpoczcie
leczenia nowymi lekami, ktre mog zmieni dziaanie lekw przeciwzakrzepowych, a take
pojawienie si innych chorb wspistniejcych jest wskazaniem do czstszej kontroli INR.

1. Leki.
Niektre leki zwikszaj ryzyko krwawie, szczeglnie u chorych z chorob wrzodow
odka czy dwunastnicy. Naley do nich kwas acetylosalicylowy, czyli Aspiryna, Acard,
Polopiryna. Pojedyncza dawka przyjta w czasie przezibienia nie ma wpywu na cao
leczenia, cho moe spowodowa powikania krwotoczne. Zmiany dawek lekw powinny by
dokonywane w porozumieniu z lekarzem. Zawsze naley informowa lekarza o przyjmowaniu
lekw przeciwzakrzepowych przed wczeniem przez niego jakichkolwiek nowych lekw.
W zwizku z przyjmowaniem lekw nasilajcych dziaanie doustnych antykoagulantw, takich
jak amiodaron, niesterydowych lekw przeciwzapalnych (np.: Diclofenac, Ibuprofen, Voltaren,
Ketonal, Aspiryna), wikszoci antybiotykw i lekw przeciwgrzybiczych, (np. Allopurinol),
- 14 -

lekw obniajcych poziom cholesterolu, preparatw paracetamolu w duych dawkach,

omeprazolu (np.: Gasec, Losec, Helicid, Prazol), naley zmniejszy dawk antykoagulantw.
Leki osabiajce dziaanie lekw przeciwzakrzepowych, przy stosowaniu ktrych naley
zwikszy ich dawk to: leki hormonalne (preparaty antykoncepcyjne, hormonalna terapia
zastpcza), antyhistaminowe (przeciwuczuleniowe), witamina K oraz zoone preparaty
wielowitaminowe zawierajce witamin K (np. Centrum).
UWAGA! Bezwzgldnie przeciwwskazane jest stosowanie zastrzykw dominiowych.
Mog one spowodowa powstanie krwiakw. Nie ma przeciwwskaza do stosowania
zastrzykw doylnych.

2. Gorczka i nadczynno tarczycy

S to stany przebiegajce ze zwikszeniem tempa procesw metabolicznych. Zwiksza si
jednoczenie wraliwo organizmu na leki przeciwzakrzepowe i dziaaj one silniej.

3. Choroby wtroby
Stany upoledzajce czynno wtroby oraz jej niewydolno powoduj nasilenie dziaania
lekw przeciwzakrzepowych.

4. Alkohol
Alkohol zmienia si dziaania leku (w rnych sytuacjach zwiksza lub zmniejsza) i nasila
ryzyko zakrzepicy lub krwawienia. Dlatego przyjmujc leki przeciwzakrzepowe naley unika
picia alkoholu, szczeglnie wysokoprocentowego oraz duych jego iloci.

4. Dieta
Sposb odywiania wpywa na zapotrzebowanie organizmu na leki przeciwzakrzepowe.
Pacjenci przewlekle leczeni acenokumarolem lub warfaryn s wraliwi na zmieniajc si
ilo witaminy K dostarczanej z poywieniem, gwnie pod postaci fylochinonw zawartych
w produktach rolinnych. Zwikszone spoycie witaminy K w przypadku spoywania duych
iloci zielonych warzyw zmniejsza efekt przeciwzakrzepowy leku. W niektrych dietach
odchudzajcych wystpuj naprzemiennie okresy duego i maego spoycia witaminy K.
Dobrym przykadem jest zielona saata, ktra zawiera duo witaminy K. Jedzona codziennie
w duych ilociach moe wpyn na parametry krzepnicia, obniy INR, co spowoduje
zalecenie zwikszenia dawki. Zupene zaprzestanie jedzenia saaty moe przy tej samej dawce
leku spowodowa podwyszenie wskanika INR, czyli mniejsz krzepliwo krwi. Jeli lekarz
nie wie o tych zmianach, nie skoryguje odpowiednio dawki, w konsekwencji kontrola stanie
si chaotyczna.
Od chwili ustalenia waciwej dawki leku chory powinien stara si utrzyma ten sam
rodzaj diety, unika nadmiernego objadania si czy te drastycznego odchudzania.
Produkty o duej zawartoci witaminy K zmniejszaj efekt przeciwzakrzepowy. Nale
do nich: otrby pszenne, wtrbka, kapusta, kalafior, ziarno soi, saata, szpinak. Najwicej
witaminy K zawiera kiszona kapusta, naley unika jej spoywania.
- 15 -

Produkty o maej zawartoci witaminy K nie wpywaj na dziaanie doustnych

antykoagulantw. S to: mietana, jabka, mleko, pomaracze, woowina, truskawki, marchew,
groch, ziemniaki, szparagi, groszek zielony.
<10 g/100 g
Awokado
Soja
Korniszony
Pomaracze
Mleko

10-50 g/100 g
Olej kukurydziany
Ser biay 40-20%
Jaja kurze
Kukurydza
Fasolka zielona

50-100 g/100 g
Kapusta biaa
Otrby pszenne
Maso

10-500 g/100 g
Saata
Kapusta czerwona
Zielona herbata
Szpinak
Olej sonecznikowy

Jabka
mietana
Owsianka
Banany
Kukurydza sodka
Serek
niskotuszczowy
Jogurt
Chleb
Brzoskwinie
Grejpfruty
Ananasy

Szparagi
Groszek zielony
Ogrki
Cukinia
Otrby owsiane
Mid

Kurze miso
Wtroba woowa
Kalafior
Wtroba wieprzowa
Woowina
Mka sojowa

Marchew
Ziemniaki
Groch
Wieprzowina
Grzyby
Pomidory
Truskawki
Seler
Kawa

Ziarno soi
Wtroba cielca
Brokuy

>500 g/100 g
Kapusta kiszona
Brukselka
Wtroba kurza

Tabela III. Zawarto witaminy K w produktach spoywczych (g/100 g)

5. Sport
Chory przyjmujcy leki przeciwzakrzepowe ma wiksz skonno do krwawie. Wszystkie
urazy, rwnie sportowe, mog by niebezpieczne. Dlatego naley wybiera sporty mao
urazowe.

7. K
 IEDY JESZCZE MOE BY KONIECZNA ZMIANA
DAWKI LEKU?
Drobne zabiegi chirurgiczne np. ekstrakcja zbw, operacja zamy, zabiegi dermatologiczne,
artroskopia nie wymagaj przerw w stosowaniu doustnych antykoagulantw. Przy wartoci
INR ok. 2 mog by wykonywane.
Zmiany leczenia doustnymi antykoagulantami przed zabiegiem chirurgicznym s
- 16 -

stosunkowo trudne i powinny by proponowane przez lekarza. Zmiany moe dokona lekarz
stale prowadzcy leczenie przeciwzakrzepowe, albo ten, ktry ma wykona zabieg. Pacjent
zobowizany jest do poinformowania lekarza o przyjmowaniu leczenia przeciwzakrzepowego
z odpowiednim wyprzedzeniem pozwalajcym na zmian leczenia. Dowiadczony
w samokontroli INR pacjent jest partnerem nawet w tak trudnych sytuacjach klinicznych.
Najczciej przygotowanie do operacji polega na zmniejszeniu dawki leku
przeciwzakrzepowego i podaniu podskrnie zastrzykw z heparyny drobnoczsteczkowej
(leku rownie dziaajcego przeciwzakrzepowo, ale krcej i w innym mechanizmie).
Decyzja o postpowaniu przy przygotowaniu do operacji uzaleniona jest od ryzyka
krwawienia w przypadku konkretnej operacji i ryzyka zwizanego ze zmniejszeniem leczenia
przeciwzakrzepowego (7).

Ostry Zesp Wiecowy (Zawa serca)

Stosowanie lekw przeciwzakrzepowych nie chroni przed zawaem serca. Nowoczesne
metody leczenia zawau serca polegaj na tak zwanej angioplastyce z wszczepieniem stentu,
czyli zabiegu poszerzenia albo otwarcia ttnicy, ktra jest odpowiedzialna za zawa serca
i woeniu do niej siateczki, rusztowania, ktre uatwi utrzymanie przepywu krwi w tym
naczyniu. Takie postpowanie wie si z koniecznoci stosowania lekw, ktre rwnie
wpywaj na krzepnicie krwi. Przez 12 miesicy po zawale powinno si stosowa dwa leki:
kwas acetylosalicylowy (czyli Aspiryn czy Acard, Polopiryn) i klopidogrel. Stosowanie tych
lekw z lekami przeciwzakrzepowymi, ktre s przyjmowane przewlekle, zwiksza ryzyko
krwawie. Jeli lekarz zaleci takie leczenie, naley czciej kontrolowaj INR i utrzymywa go
na poziomie okoo 2 [8, 9].

8. LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE U KOBIET

UWAGA! Cia u pacjentek przyjmujcych leki przeciwzakrzepowe powinna by
zaplanowana, wtedy wsplnie z lekarzem ustala si sposb prowadzenia leczenia w czasie
ciy [5, 10]. W przypadku ciy niezaplanowanej naley niezwocznie skonsultowa si
z lekarzem, poniewa doustne antykoagulanty mog powodowa uszkodzenia podu i to
szczeglnie wpierwszym trymestrze ciy.
Karmienie piersi nie wymaga rezygnacji czy zmiany leczenia przeciwzakrzepowego.
Pochodne kumaryny tylko w niewielkim stopniu s wydzielane z mlekiem [5].
Krwawienia miesiczne u pacjentek ze sztuczn zastawk, nie s powodem zmniejszania
dawki leku przeciwzakrzepowego. W razie nasilenia krwawie miesicznych naley jak zawsze
skontrolowa wskanik INR i poszuka przyczyn ginekologicznych zaburze miesiczkowania.

- 17 -

9. P
 RZYKADY PROWADZENIA LECZENIA
PRZECIWZAKRZEPOWEGO
UWAGA! Podane w tabelach dawkowanie stanowi przykad, nie naley si nim sugerowa
dobierajc dawk indywidualn leku. Naley pamita, e doustne leki przeciwzakrzepowe
rni si dawk. Dlatego lepiej posugiwa si dawk w miligramach, ni okreleniem p,
wier tabletki (tab I.).
Przypominamy - Acenokumarol, Sintrom - tabletki po 1 mg i po 4 mg
- Warfin - tabletki po 3 mg i po 5 mg
PRZYKAD PIERWSZY:
Pacjent A powinien przyjmowa leki przeciwzakrzepowe tak, aby warto INR miecia si
w granicach 2,0 - 3,0. Jest leczony acenokumarolem. Dawkowanie ustalono na: 3 mg (3/4
tabletki) - 3 mg (3/4 tabletki) - 2mg (1/2 tabletki) i tak dalej.
Pocztkowo kontrolowa INR co kilka dni: 2, 8 i 17 lipca, a INR wynosi odpowiednio: 2,91;
2,79 i 2,4, czyli by taki jak zalecano. Lekarz uzna, e nie ma wskaza do zmiany dawkowania.
Pacjent nadal powinien przyjmowa lek w ustalonych dawkach (mg) , a INR moe kontrolowa
co miesic.
16 sierpnia INR wynosi 2,6. Pacjent A nadal powinien przyjmowa lek w dotychczasowych
dawkach (mg), a kolejn kontrol wykona za miesic (ryc. 7.).

- 18 -

Ryc. 7. Strona z ksieczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego z przykadowymi wartociami

oznacze INR i dawkowaniem. Kontrola INR jest prawidowa, co zapewnia skuteczne leczenie.
ACENOKUMAROL
Lipiec

Wsk. INR

Dawka (mg)

Sierpie

1
2

Dawka (mg)

2,91

Wsk. INR

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

2,79

2,4

2
2,6

17

18

18

19
20

2
3

19
20

3
3

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

31

31

- 19 -

PRZYKAD DRUGI:
Pacjent B powinien utrzymywa wartoci wskanika INR w granicach 2,0 - 3,0. Lek
przeciwzakrzepowy (Warfin) by przyjmowany wedug schematu: 2,5 mg (tj. 1/2 tabletki 5mg)
jednego dnia, 5 mg (tj. 1 tabletka 5mg) drugiego dnia i tak dalej, na zmian 2,5 i 5 mg.
W listopadzie INR wynosi 2,6, w grudniu 2,8, a w styczniu przy tym samym dawkowaniu
leku - 3,6. Oznacza to, e trzeba skorygowa dawkowanie leku, zmniejszajc jego dawk.
Od 11 stycznia zmieniono schemat dawkowania, ktry obecnie wyglda nastpujco:
2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 2,5 mg - 5 mg - 2,5 mg - 5 mg - itd.
29 stycznia INR wynosi 3,0. Utrzymano poprzednio ustalone dawki leku, zalecono kontrol
INR po dwch tygodniach. Kontrolny INR wynosi 2,8. Wobec waciwych wartoci INR
zalecono badanie kontrolne za miesic przy dotychczasowym dawkowaniu leku (ryc.8.).

- 20 -

Ryc. 8. Strona z ksieczki kontroli leczenia przeciwzakrzepowego. Zbyt wysoki wskanik INR
w oznaczeniu z 10 stycznia by przyczyn zmiany dawkowania leku. Kolejne kontrole
29 stycznia i 11 lutego wykazay zalecan warto INR.
WARFIN
Stycze

Dawka (mg)

Luty

Wsk.INR

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

9
10

3,6

Wsk.INR

Dawka (mg)

2,5

10

2,5

11

2,5

11

12

2,5

12

2,8

2,5
5

13

13

2,5

14

2,5

14

15

15

2,5

16

2,5

16

2,5

17

2,5

17

18

18

2,5

19

2,5

19

20

20

2,5

21

2,5

21

2,5

22

2,5

22

23

23

2,5

24

2,5

24

25

25

2,5

26

2,5

26

2,5

27

2,5

27

28

28

2,5

2,5

29

29

3,0

30

31

2,5
- 21 -

PRZYKAD TRZECI:
Pacjent C otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe (Acenokumarol) tak, aby wartoci INR
utrzymyway si napoziomie 2,5 - 3,5. Lek jest przyjmowany w nastpujcy sposb: 2 mg (1/2
tabletki) - 2 mg (1/2 tabletki) - 1 mg ( tabletki).
19 listopada comiesiczne badanie kontrolne wykazao zbyt wysok warto INR - 4,5.
Opuszczono dwie dawki leku. 21 listopada INR wynosi 3,5, czyli by na grnej granicy
zalecanych wartoci. Skorygowano dawkowanie antykoagulantu przyjmujc nastpujcy
schemat: naprzemiennie 2 mg (1/2 tabletki) i 1 mg (1/4 tabletki). Zalecono kontrol INR
zatydzie.
W oznaczeniu z 29 listopada INR mia warto 3,1. Oznacza to, e Dawka (mg) leku
przeciwzakrzepowego jest odpowiednia, a kontrol mona wykona za miesic. INR z 26
grudnia wynosi 2,85. Naley utrzyma dotychczasowe dawkowanie i co miesic kontrolowa
INR (ryc.9.).

- 22 -

Ryc. 9. INR 19 listopada by na tyle wysoki, e zalecono dwa dni przerwy w stosowaniu
leczenia przeciwzakrzepowego. 21 listopada INR wynosi 3,5. Zmniejszono dawk leku
w porwnaniu do stosowanej przed 19 listopada.
ACENOKUMAROL
Listopad

Dawka (mg)

Grudzie

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

20

19

Wsk. INR

4,5

20
21

3,5

Wsk. INR

Dawka (mg)

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28
29
30

3,1

2
2,85

1
2

28

29

30

31

- 23 -

PRZYKAD CZWARTY:
Pacjent D ze wzgldu na migotanie przedsionkw przyjmuje leczenie przeciwzakrzepowe
(Warfin), a wartoci INR powinny wynosi 2,0 - 3,0. Ustalono dawkowanie leku na 3 mg
(1tabletka 3 mg) codziennie, kontrola INR wykonywana jest co miesic.
22 marca INR wynosi 1,3, warto ta jest zbyt niska i oznacza nieskuteczne leczenie.
Zdecydowano o zwikszeniu dawek leku (dawkowanie: 5 mg - 5 mg - 3 mg) kontrolujc
prawidowo leczenia za tydzie.
29 marca INR wynosi 1,82, by wic niewiele niszy od wartoci podanych,
dokonano ponownej korekty leczenia podajc antykoagulant codziennie w dawce 5 mg
(1 tabletka 5 mg).
W kolejnej kontroli INR mia warto 2,64, utrzymano ustalon poprzednio dawk leku
przeciwzakrzepowego zlecajc badanie za dwa tygodnie. Poziom krzepliwoci mieci si
wwymaganych granicach, wynosi 2,76. Kontynuowano podawanie leku w takiej samej dawce,
wyznaczono kontrol za miesic (ryc.10.).

- 24 -

Ryc.10. Kontrola INR wykonana 22 marca wykazaa, e prowadzone leczenie jest nieskuteczne.
Zwikszenie dawki od 23 marca nie spowodowao wystarczajcego wzrostu INR. Dalsze
zwikszenie dawki po 29 marca okazao si skuteczne. Potwierdzono to kontrol 3 kwietnia
i21kwietnia. Teraz oznaczanie INR moe by wykonywane raz w miesicu.
Warfin
Marzec

Wsk. INR

Dawka (mg)

Kwiecie

Wsk.INR

Dawka (mg)

5
5
2,64

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

22

29

1,3

1,82

2,76

29

30

30

31

5
- 25 -

PRZYKAD PITY:
Pacjent E jest leczony przewlekle przeciwzakrzepowo (Acenokumarol) z powodu
wszczepienia sztucznej zastawki aortalnej. Wskanik INR powinien wynosi 2,0 - 3,0. Pacjent
przyjmuje lek wedug schematu: 2 mg - 2 mg - 2 mg - 1 mg. Leczenie jest skuteczne;
wkontrolnym badaniu z 15 wrzenia INR wynosi 2,93.
Na 9 padziernika zaplanowano usunicie chorego zba. Wskazane jest uzyskanie INR ok.
2,0. Wystarczy niewiele zmniejszy dawk (rednio o poow 1 dzie przed zabiegiem, jeli
stosuje si Acenocumarol, a 2 dni, jeli Warfaryn).
W dniu zabiegu INR wynosi 2 i mona byo usun zb. Po zabiegu powrcono
dodotychczasowego dawkowania. Kontrola po 4 dniach, a nastpnie po 2 tygodniach wykazaa
terapeutyczny INR (ryc.11.).

- 26 -

Ryc. 11. Planowany na 9 padziernika zabieg usunicia zba jest wskazaniem do zmniejszenia
dawki leku przeciwzakrzepowego. Trzeba to zrobi 3 dni przed zabiegiem. Jeli nie ma
miejscowego krwawienia, ju dzie po zabiegu mona ponownie zwikszy dawk leku.
Acenokumarol
Wrzesie

Dawka (mg)

Padziernik

Wsk. INR

Wsk. INR

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

2,93

2,0

Dawka (mg)

3,05

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

31

- 27 -

2
2,8

10. BIBLIOGRAFIA.
1. Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association
(AHA) i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postpowania u chorych
zmigotaniem przedsionkw we wsppracy z European Heart Rhythm Association
iHeart Rhythm Society. Wytyczne dotyczce postpowania u chorych z migotaniem
przedsionkw. Kardiologia Polska 2010, w druku.
2. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw
rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekej niewydolnoci serca. Europejskie wytyczne
dotyczce rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekej niewydolnoci serca.
Kardiologia Polska 2008, 66; 11 (supl. 4).
3. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw
diagnostyki i postpowania w ostrej zatorowoci pucnej. Wytyczne dotyczce
diagnostyki i postpowania w ostrej zatorowoci pucnej. Kardiologia Polska 2009,
67; 1 (supl. 1).
4. Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Aktualizacja 2009. Medycyna Praktyczna, Wydanie Specjalne - 2009/04.
5. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. postpowania
w zastawkowych wadach serca. Wytyczne dotyczce postpowania w zastawkowych
wadach serca. Kardiologia Polska 2007, 65; 5
6. Horstkotte D., Piper C., Wiemer M.: Optimal frequency of patient monitoring and
intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. J of Thrombosis
and Thrombolysis 1998, 5, 19-24.
7. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) we wsppracy
z Europejskim Towarzystwem Anestezjologicznym (ESA). Wytyczne Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego dotyczce przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowego
oraz okoooperacyjnego postpowania kardiologicznego u pacjentw poddawanych
zabiegom niekardiologicznym. Kardiologia Polska 2010, 68; 3 (supl. 2).
8. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw postpowania
w ostrym zawale minia serca z uniesieniem odcinka ST. Kardiologia Polska 2009,
67; 1 (supl 2)
9. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw diagnostyki
i leczenia ostrych zespow wiecowych bez uniesienia odcinka ST. Kardiologia
Polska 2007, 65; 8.
10. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during
pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During
Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003, 24, 761-781.

- 28 -

Zawsze w czasie wizyt lekarskich, przy podjciu leczenia nowym

lekiem, czy w razie planowania leczenia chirurgicznego, naley
informowa o prowadzonym leczeniu przeciwzakrzepowym.
Na okadce doczona jest karta, ktor zalecamy nosi przy sobie
razem z dokumentami i okazywa j przy okazji wizyt lekarskich.
W sytuacjach nagych, na przykad w razie wypadku, krwawienia,
niespodziewanej operacji, informacje umieszczone w tej karcie
uatwi lekarzom waciwe postpowanie. Kart powinien wypeni
lekarz podejmujcy lub prowadzcy leczenie przeciwzakrzepowe.

......................................................................................................
(IMI I NAZWISKO)
......................................................................................................
(PESEL)
Jestem leczony/a przeciwzakrzepowo:
Warfinem

Acenokumarolem/Sintromem

Kwasem acetylosalicylowym
Klopidogrelem do .............../.............../...............
dzie / miesic / rok
Planowana data
zakoczenia leczenia

Poradnik wydrukowany dziki grantowi firmy Roche Diagnostics.