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Diagnstico comunitario
Gabriela Elizabeth Galindo Jimnez
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COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis (tambin llamada Fiebre de San Joaqun o Fiebre del
Valle) es una enfermedad producida en personas y animales por hongos
dimrficos del gnero Coccidioides. Se caracteriza por lesiones granulomatosas
en pulmn con posterior diseminacin a tejido seo, piel o sistema nervioso
central, aunque se tienen reportes de identificacin en prcticamente cualquier
rgano del cuerpo humano.
Etiologa
Solo se han identificado dos especies hasta el momento: Coccidioides immitis y
Coccidioides posadasii. Hasta el momento no se conocen las fases sexuales del
genero Coccidioides. Se encuentran taxonmicamente relacionado al genero
Uncinocarpus muy prximo a U. reesii, de la Familia Onygenaceae, Orden
Onygenales, Divisin Ascomycota.
Su forma saproftica miceliana crece en suelos semidesrticos ricos en sales y
materia orgnica de norte, centro y sur del continente americano. El micelio al
madurar forma en clulas alternas artrosporas en forma de tonel, de 3 x 6 m
y pared gruesa, que son las formas infectantes. El cultivo de stas o de las
endosporas procedentes de material patolgico en SDA a 24 C, produce
colonias micelianas, brillantes, grises y hmedas al principio, luego blancas y
algodonosas o afieltradas o que al madurar dan enormes cantidades de
artrosporas infecciosas. A diferencia de otros dimrficos, no presenta fase
levaduriforme a 37 C en Agar BHI-Sangre-Cistena.
Epidemiologa
Rango geogrfico de la coccidioidomicosis.
Exclusivamente presente en el Hemisferio Occidental. Es caracterstico de
suelos zonas ridas y semiridas. Coccidoides immitis se encuentra distribuido
exclusivamente en el Valle de San Joaqun en el sur de California
y Coccidioides posadasii en el resto de las reas endmicas conocidas en
Arizona y Texas en Estados Unidos; en los estados de Sonora, Nuevo Len,
Coahuila y Baja California en Mxico,1 y el Chaco Argentino, Brasil y Venezuela
en Sudamerica. Los suelos donde se desarrollan normalmente son alcalinos. En
general, el hongo se encuentra en el suelo a 20-25 cm de la superficie (muy
frecuente en cuevas de roedores y enterramientos indios donde
aparentemente los residuos nitrogenados existentes favorecen su desarrollo).
Se requiere una corta estacin de lluvias para estimular el crecimiento de la
forma micelial. El retorno a las condiciones de sequa y viento son necesarios
para que se produzca la amplia diseminacin de las artrosporas producidas.2
El contagio se produce tras la inhalacin de las artrosporas.
Son sensibles los mamiferos como el perro, el caballo, primates y el hombre. Se
tiene registro de infeccin en reptiles.
Aunque esta enfermedad no es contagiosa entre individuos ni a travs de
vectores, su presentacin suele ser espordica, en ocasiones pueden
producirse brotes epidmicos en las zonas endmicas asociados a factores que
favorezcan la diseminacin de las artrosporas. Esta diseminacin puede
relacionarse con factores naturales (tormentas de polvo, temblores de tierra,
fallas de terreno) o antropognicos (construcciones, excavaciones
arqueolgicas, prcticas militares). En este sentido fueron muy caractersticos
los brotes epidmicos acaecidos durante II Guerra mundial como consecuencia
COCCIDIOIDOMICOSIS
de la instalacin de campos de vuelo militar en el sur de Estados Unidos
(incidencia entre el 8-25% de los militares siendo la principal causa de
hospitalizacin), y los producidos en el terremoto de San Francisco.
Patogenia
La inhalacin y deposicin en el alvolo pulmonar de las artrosporas es seguida
de su ingestin por los macrfagos, cuya actividad fagocitaria resisten. Una vez
en el seno del tejido pulmonar, la artrospora se hidrata y aumenta
isotrpicamente de tamao mientras sufre una replicacin nuclear masiva
hasta formar un cenocito de unos 60 m, seguida de endosporulacin por
segmentacin centrpeta. La esfrula gigante madura contiene entre 200-300
endosporas que comienzan a crecer isotrpicamente y que se liberan al
estallar la esfrula madre.
Las endosporas pueden formar nuevas esfrulas y colonizar otros tejidos por
contigidad, va linfohemtica, o transportadas por fagocitos, pero muy a
menudo la infeccin inicial activa los macrfagos y la liberacin de las
endosporas desencadena una respuesta inflamatoria intensa y eficaz, que
aborta la infeccin en este punto, dejando una inmunidad permanente.
Si la inmunidad celular no es eficaz, la evolucin es granulomatosa, ms
proliferativa en animales y ms exudativa en humanos. En algunos casos
puede quedar latente la infeccin, mientras en otros la enfermedad progresa,
extendindose por pulmn y a otros tejidos, especialmente seo, cutneo y
subcutneo, y menngeo en humanos. Puede haber transmisin
transplacentaria en hembras gestantes. La infeccin siempre es sensibilizante;
las formas progresivas pueden ser ms o menos agudas, pero tienden a ser
mortales.
Clnica
La infeccin inicial puede pasar desapercibida o cursar con ligeros sntomas
gripales. Las formas progresivas cursan con tos y disnea persistente, debilidad,
depresin, fiebre intermitente y prdida de peso. Despus se puede producir
osteomielitis con cojeras, abscesos y aborto en hembras gestantes. Agudas o
crnicas, las formas progresivas no tratadas son mortales.
Lesiones
Las lesiones macroscpicas son de tamao variable y aspecto tuberculoide,
bastante slidas de textura y con cierta tendencia a la supuracin. Las lesiones
seas tienden a situarse en epfisis y uniones osteocondrales, y suelen
desarrollar tractos fistulosos hacia el exterior.
Microscpicamente son granulomas extensos, ricos en macrfagos,
polimorfonucleares y linfocitos, y con poca tendencia a la fibrosis ni la
caseificacin, envolviendo esfrulas en diversos estadios de madurez y
endosporas libres o fagocitadas, tambin frecuentes en los exudados.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Diagnstico
Clnico-epidemiolgico: bastante caracterstico, teniendo en cuenta la
procedencia o estancia en zonas enzoticas y el cuadro respiratorio progresivo.
Lesional: patognomnico a escala microscpica, no es tan caracterstico el
macroscpico, que se puede confundir con blastomicosis e histoplasmosis.
Micolgico: la presencia de esfrulas y endosporas en extensiones y frotis de
exudados aclarados con KOH es difcil de confundir con otras micosis, aunque
no tanto con prototecosis. La falta de crecimiento en Agar BHI-Sangre-Cistena
a 37 es tambin caracterstica; en cambio el cultivo en SDA a 25 C no debe
intentarse sin grandes medidas de seguridad ni por personal inexperto, dada la
gran produccin y peligrosidad de las artrosporas. Todos los cultivos deben
manejarse con la mxima precaucin y los confirmados ser esterilizados cuanto
antes. Las artrosporas de pared gruesa en forma de tonel, alternando con
clulas colapsadas an en el micelio, o con faldillas en los extremos
procedentes de las mismas, son prcticamente diagnsticas. Existen sondas
comerciales de ADN para hibridacin, utilizables directamente sobre material
patolgico.
Inmunolgico: los extractos acuosos de cultivos sospechosos se pueden
identificar en IDGA con sueros positivos, y la coccidioidina (extracto acuoso
titulado y estandardizado), se puede usar como tanto como alrgeno (positivo
en todos los expuestos, y da recciones cruzadas) en pruebas cutneas como
para antgeno en IDGA frente a sueros problema. Tambin se utilizan tcnicas
serolgicas de fijacin de complemento y aglutinacin con ltex; todas ellas
pueden dar reacciones cruzadas con histoplasmosis y blastomicosis.
Lucha
Ante el elevado riesgo de infeccin en reas endmicas y la peligrosidad de
sta, cada vez hay mayor demanda de vacunas eficaces (la infeccin subclnica
inmuniza). El diagnstico precoz y tratamiento con imidazoles sistmicos o
anfotericina B pueden ser eficaces, pero deben ser muy prolongados. En
personas es posible la prevencin pasiva en trabajos arriesgados mediante
mascarillas.
Aspectos zoonsicos
El hombre es sensible a la coccidiodomicosis, y aunque cualquiera est
expuesto a la infeccin inhalatoria en las zonas endmicas, dada la frecuencia
con que se encuentra en el polvo, tiene un cierto carcter profesional,
afectando sobre todo a cavadores, agricultores, ganaderos y arquelogos.
Mongoloides y negros son ms sensibles que los blancos. Es un proceso
emergente muy peligroso entre inmunodeprimidos. Tambin estn expuestos
mdicos, veterinarios y trabajadores de laboratorio. De hecho se ha desistido
de utilizar Coccidioides immitis como arma biolgica por ser demasiado
peligroso para los manipuladores, pues las artrosporas pueden cruzar filtros de
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