Curso: Atencin a Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV)

Mdulo 2
Paludismo/ malaria
Tratamiento
En la malaria el objetivo es curar la infeccin con la mayor prontitud posible a travs de la eliminacin
del parsito causante de la enfermedad. De esta manera se previene la progresin a la forma grave, por
lo que en la evaluacin del tratamiento es necesario hacer un seguimiento de los pacientes durante un
tiempo suficiente para determinar cabalmente la curacin.
A continuacin revisars los tratamientos indicados para:
1.
2.
3.
4.
5.

Malaria por P. falciparum sin complicaciones

MALARIA GRAVE por P. falciparum
Malaria por P. vivax sin complicaciones
MALARIA GRAVE por P. vivax
Malaria por P. malariae y P. ovale sin complicaciones

1. Malaria por P. falciparum sin complicaciones (no grave)

La OMS recomienda usar tratamientos combinados antimalaria con artemisinina (TCA) para la malaria
por P. falciparum sin complicaciones.
Recomendaciones sobre tratamiento
El tratamiento de eleccin es una combinacin de dos o ms antimalricos con diferentes
mecanismos de accin.
Los componentes de la combinacin que sean derivados de la artemisinina deben administrarse
durante al menos tres das para obtener un efecto ptimo.
Se recomiendan los siguientes TCA: artemeter ms lumefantrina, artesunato ms amodiaquina,
artesunato ms mefloquina, artesunato ms sulfadoxina-pirimetamina o dihidroartemisinina ms
piperaquina.
Las combinaciones de dosis fijas son altamente preferibles a los medicamentos separados, sueltos,
en blsteres mixtos o dispensados juntos. La artemisinina y sus derivados no deben usarse como
monoterapia. Otra prctica NO recomedada es administrar slo la primera dosis de tratamiento a
pacientes con sospecha de malaria no confirmada, con la intencin de completar el tratamiento si el
diagnstico en eventualmente confirmado. Si se sospecha un caso de malaria y se decide administrar
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tratamiento, ste se debe completar independientemente de que el diagnstico sea o no confirmado.

Tratamiento antimalrico de segunda lnea:
El TCA alternativo de reconocida eficacia en la regin;
artesunato ms tetraciclina o doxiciclina o clindamicina; cualquiera de estas combinaciones deben
administrarse durante 7 das;
quinina ms tetraciclina o doxiciclina o clindamicina; cualquiera de estas combinaciones deben
administrarsedurante 7 das.

2. MALARIA GRAVE por P. falciparum

El objetivo del tratamiento es impedir la muerte del paciente a travs de alcanzar cuanto antes
las concentraciones teraputicas de un antimalrico eficaz.
La defuncin por malaria grave suele ocurrir pocas horas despus del ingreso al hospital, por lo
cual es decisivo iniciar tratamiento eficaz. Los pacientes con malaria grave deben recibir
tratamiento antimalrico parenteral (o rectal) eficaz.
Adultos: artesunato, 2,4 mg/kg de peso corporal, IV o IM, en el momento del ingreso (hora 0), luego a
las 12 y a las 24 horas, y a continuacin una vez al da. La quinina es una alternativa aceptable si no
hay artesunato parenteral disponible: quinina, 20 mg por kg de peso en el momento del ingreso (por
venoclisis o inyeccin IM dividida), luego 10 mg/kg de peso cada 8 horas; la velocidad del goteo no
debe exceder de 5 mg por kg de peso por hora.
Nios: artesunato, 2,4 mg/kg de peso, IV o IM, en el momento del ingreso (hora 0), luego a las 12 y a
las 24 horas, y a continuacin una vez al da. La quinina o el artemeter son una alternativa aceptable si
no hay artesunato parenteral disponible: artemeter 3.2 mg/kg de peso en el momento de la admisin,
luego 1.6 mg/kg de peso por da. Quinina, 20 mg por kg de peso en el momento de la admisin (por
venoclisis o inyeccin IM dividida), luego 10 mg/kg de peso cada 8 horas; la velocidad del goteo no
debe exceder de 5 mg por kg de peso por hora.
Tratamiento mujeres embarazadas:
Administrar cuanto antes antimalricos parenterales en dosis completas.
El artesunato parenteral se prefiere sobre la quinina en el segundo y tercer trimestre porque la
quinina est asociada con hipoglucemia recurrente.
En el primer trimestre el riesgo de padecer hipoglucemia es menor y la incertidumbre sobre la
seguridad de los derivados de la artemisinina son mayores. Sin embargo, tras sopesar estos riesgos
con datos probatorios de que el artesunato reduce el riesgo de muerte por malaria grave, tanto el
artesunato como la quinina pueden considerarse opciones hasta que se disponga de un mayor
nmero de datos probatorios.
Se debe solicitar asesoramiento obsttrico en una fase temprana, alertar a los pediatras y
determinar con frecuencia la glucemia. Se debe prever una hipoglucemia, que suele ser recurrente
si el paciente est recibiendo quinina.
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Administrar los antimalricos parenterales en el tratamiento de la malaria grave durante un mnimo de

24 horas una vez comenzado este (independientemente de la capacidad del paciente para tolerar
medicacin oral anterior), y completar despus el tratamiento con un ciclo completo de:

artemeter ms lumefantrina
artesunato ms amodiaquina
dihidroartemisinina ms piperaquina
artesunato ms sulfadoxina-pirimetamina
artesunato ms clindamicina o doxiciclina
quinina ms clindamicina o doxiciclina

Tratamientos NO recomendados
No se recomienda administrar heparina, prostaciclina, desferoxamina, pentoxifilina, dextrano de bajo
peso molecular, urea, corticosteroides en dosis altas, cido acetilsaliclico, deferoxamina, anticuerpos
contra el factor de necrosis tumoral, ciclosporinas, dicloroacetato, adrenalina, ni suero hiperinmune.
Adems, el uso de corticosteroides aumenta el riesgo de hemorragias gastrointestinales y convulsiones
y ha ido asociado a prolongacin del coma en comparacin con el uso de placebos.

3. Malaria por P. vivax sin complicaciones

P. vivax forma hipnozotos, formas que parasitan el hgado y pueden dar lugar a recadas mltiples de la
infeccin semanas a meses despus de la infeccin primaria. Por lo tanto, una nica infeccin causa
episodios repetidos de la enfermedad. El objetivo de tratar la malaria por P. vivax es curar (curacin
radical) las infecciones tanto sanguneas como hepticas y prevenir as, respectivamente, tanto la
recrudescencia como las recadas.
Recomendaciones sobre tratamiento
Cloroquina a razn de 25 mg por kg de peso, dividida en el transcurso de 3 das, combinada con
primaquina a razn de 0,25 mg por kg de peso, tomada con alimentos una vez al da durante 14
das; este es el tratamiento preferido para las infecciones susceptibles a la cloroquina. En Oceana y
Asia Sudoriental la dosis de primaquina debe ser de 0,5 mg/kg de peso corporal.
TCA combinados con primaquina para la malaria por P. vivax resistente a la cloroquina.
En la deficiencia leve a moderada de G6PD debe administrarse primaquina a razn de 0,75 mg por
kg de peso una vez a la semana durante 8 semanas. En la deficiencia grave de G6PD la primaquina
est contraindicada.
Donde se haya adoptado el TCA (salvo AS+SP) como tratamiento de primera lnea para la malaria
por P. falciparum, tambin puede usarse para la malaria por P. vivax en combinacin con
primaquina para la curacin radical. El artesunato ms sulfadoxina-pirimetamina no es eficaz
contra P. vivax en muchos lugares.
La susceptibilidad de la malaria por vivax a los antimalricos necesita vigilancia para seguir de
cerca la aparicin de resistencia a la cloroquina y responder a ella.
Recomendaciones para prevenir recadas
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Para el tratamiento radical de la malaria por P. vivax se requiere al menos un ciclo de 14 das de
primaquina. Un ciclo de 14 das de primaquina (15 mg) reduce significativamente la tasa de recadas
por P. vivax en comparacin con un ciclo de 5 das (Contraindicado: embarazo y deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); otras consideraciones). Adems, en ensayos clnicos, la
administracin de CQ ms 14 das de primaquina ha mostrado ser superior para reducir las recadas que
la administracin de CQ sola. No se han mostrado diferencias entre CQ ms 5 das de primaquina y CQ
sola. Toda infeccin por P. vivax que reaparezca dentro de 28 das, de cualquiera origen, debe ser
resistente a la cloroquina (u otro antimalrico de eliminacin lenta) si se ha administrado un
tratamiento adecuado.

4. MALARIA GRAVE por P. vivax

Aunque la malaria por P. vivax se considera benigna y tiene una tasa de letalidad muy baja, puede
causar una enfermedad febril grave y debilitante.
Ocasionalmente tambin puede dar lugar a enfermedades graves, como causa la malaria por P.
falciparum. Las manifestaciones graves de malaria por P. vivax que se han notificado son malaria
cerebral, anemia grave, trombocitopenia y pancitopenia graves, ictericia, ruptura esplnica,
insuficiencia renal aguda y sndrome de dificultad respiratoria aguda. La anemia grave y el edema
pulmonar agudo no son raros. Los mecanismos subyacentes de las manifestaciones graves no se
conocen del todo
El tratamiento rpido y eficaz y el manejo de los casos deben ser los mismos que en los casos de
malaria por P. falciparum grave/complicada.

5. Malaria por P. malariae y P. ovale sin complicaciones

Al igual que P.vivax, P.ovale forma hipnozotos, formas que parasitan el hgado y pueden dar lugar a
recadas mltiples de la infeccin semanas a meses despus de la infeccin primaria. Sin embargo, P.
ovale es una especie de parsito menos prevalente al igual que P. malariae.
Recomendaciones sobre tratamiento
La resistencia de P. ovale y P. malariae a los antimalricos no est bien caracterizada y las infecciones
causadas por estas dos especies se consideran generalmente susceptibles a la cloroquina. Slo en un
estudio, realizado en Indonesia, ha notificado resistencia de P. malariae a la cloroquina.
El tratamiento recomendado para la malaria recidivante causada por P. ovale es igual al
administrado para lograr la curacin radical de la malaria por vivax, es decir cloroquina y
primaquina.
La malaria por P. malariae debe ser tratada con el rgimen estndar de cloroquina para la malaria
por P. vivax, pero no se requiere una curacin radical con primaquina porque en la infeccin por
esta especie no se forman hipnozotos.