INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL

DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Autor: Mauro Cabrera Alarcn Julio 2007

Resumen: Muestra cmo aplicar la tcnica del Diagrama de Causa-Efecto o

de Ishikawa, a investigacin de Accidentes de Trabajo.
Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo,
investigacin
Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendindose como
tal lo establecido en el apartado 1 del Artculo 115 de la Ley General de la
Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en Espaa, como: lesin
corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo
que ejecute por cuenta ajena, se inicia una serie de procesos y
formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada
Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van
desde lo puramente estadstico y burocrtico, hasta la intencin seria y
responsable de la organizacin, de evitar en el futuro la repeticin de un
suceso, cuyas consecuencias siempre significan una prdida social y
econmica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo
sucedido, deben efectuar una verdadera investigacin detectivesca para
poder esclarecer lo que realmente sucedi. Existen muchos recursos,
adaptados a la normativa de cada pas, que explican, por medio de
formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigacin, as
que no entrar en detalles de ese tipo, ms bien, expongo aqu una
metodologa, que si bien tiene su origen en el mbito de la Calidad, es de
uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar
relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemtica,
proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y
conflictivas dentro de la empresa.

Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan
un problema de: calidad de productos o servicios, pero tambin de salud, o
de riesgo laboral, entre otros, para poder as suprimirlas, o al menos
minimizar sus efectos, en los aos 50 del siglo pasado, el ingeniero japons
Kaoru Ishikawa, ide un mtodo grfico sencillo, comprensible y
manejable por cualquier miembro de la organizacin, para presentar una
cadena de causas y efectos, y poder as obtener las causas y relaciones de
organizacin entre las variables. Este mtodo se conoce como Diagrama
Causa Efecto, o tambin, diagrama Espina de Pescado o de Ishikawa.
Grficamente, luce as:
CAUSA PRINCIPAL 1

CAUSA PRINCIPAL 2

EFECTO O
PROBLEMA
CAUSA SECUNDARIA
CAUSA PRINCIPAL 3
CAUSA MENOR

Figura N 1

BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA:

AL CONSTRUIRLO, SE GENERA CONOCIMIENTO EN TORNO A UN
PROBLEMA ESPECFICO QUE NECESITA SER RESUELTO
LAS IDEAS SON GENERADAS POR LAS MISMAS PERSONAS QUE
TRABAJAN EN EL PROCESO. STAS APORTAN SU EXPERIENCIA Y
CONOCIMIENTO, LO QUE CONLLEVA, AL APRENDIZAJE DE NUEVOS
CONOCIMIENTOS SOBRE EL PROCESO
REQUIERE UNA BSQUEDA ACTIVA DE LAS CAUSAS. ES NECESARIO,
MUCHAS VECES, RECOLECTAR OTROS ANTECEDENTES
AYUDA A COMPROBAR Y VALIDAR EL CONOCIMIENTO QUE SE POSEE
SOBRE EL PROBLEMA A RESOLVER
PERMITE VISUALIZAR EL PROBLEMA Y SUS CAUSAS HASTA LOS
MNIMOS DETALLES

En nuestro caso, el Efecto o Problema es el ACCIDENTE DE TRABAJO

cuyas causas hemos de primero investigar y luego, intentar eliminarlas para
evitar su repeticin. Si no se ha constituido formalmente un Comit
Paritario, o similar, entre cuyas funciones est la investigacin de
accidentes, ste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el
caso especfico que se est investigando.
Lo ideal ser un equipo de no menos de tres personas y no ms de cinco.
Estos nmeros mgicos son los recomendados, porque con menos de tres
componentes, no se puede hablar de una interaccin propia de un equipo, y
con seguridad, se impondrn las opiniones del miembro con ms autoridad
jerrquica o tcnica, minimizando el aporte del segundo miembro. Con ms
de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicacin de tcnicas
especficas de Direccin de Equipos para obtener frutos, pero no siempre
se encuentra personal con la debida capacitacin al respecto.
Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionar
un Presidente, encargado de orientar las discusiones y resumir los
acuerdos y resultados a que se llegue cada vez que se renan. Nunca se
habr de olvidar aquello de: LO QUE NO EST ESCRITO NO EST
DICHO. Regla de Oro en el da a da de cualquier Organizacin.
PROCEDIMIENTO DE CONFECCIN DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO

ESPECIFICAR EN FORMA EXPLCITA EL ACCIDENTE QUE SE DESEA

ANLIZAR, IDENTIFICANDO LOS ACTORES, UBICACIN FSICA Y TEMPORAL
SE ESCRIBE EL ACCIDENTE A LA DERECHA Y SE TRAZA UNA FLECHA
GRUESA DE IZQUIERDA A DERECHA
ES NECESARIO REUNIRSE Y CONVERSAR CON TODAS LAS PERSONAS
RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE
SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE ESCRIBEN ALREDEDOR DE
LA FLECHA GRUESA
SE IDENTIFICAN LAS POSIBLES CAUSAS SECUNDARIAS QUE GENERAN
CADA UNA DE LAS CAUSAS PRINCIPALES Y SE INCORPORAN AL DIAGRAMA
POR LTIMO, ES PRECISO VERIFICAR QUE TODOS LOS FACTORES ESTN
INCLUIDOS EN EL DIAGRAMA. SI LO ESTN, Y SI HAN QUEDADO
ADECUADAMENTE UBICADAS SOBRE EL DIAGRAMA, ENTONCES SE
CONSIDERA QUE STE HA SIDO TERMINADO
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Se recomienda al hacer el anlisis, con el fin de ordenar las ideas,

agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a
Materiales, Mtodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes
adems incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio
Ambiente. As, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y
an de las 6 emes. Se debe emplear el mtodo que mejor nos describa
la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente que
se est investigando.
MATERIALES

MANO DE OBRA

Figura N 2

ACCIDENTE

MTODOS

MAQUINARIA

MANAGEMENT

No profundizar en todas las tcnicas de entrevistas a testigos, recoleccin

de datos, inspeccin in situ, etctera, que se utilizan para investigar un
accidente, ya que ello escapara al mbito de esta gua. Hay excelentes
fuentes en Internet y en la abundante bibliografa. Tampoco se debe olvidar
que el Diagrama Causa Efecto es slo una Herramienta Estadstica de un
conjunto de ellas. Para mayor informacin, se puede consultar el Apunte de
Mejoramiento

Continuo en mi

pgina

http://www.maurocabrera.es

existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro ms completas.

Nos concentraremos aqu en la aplicacin a un ejemplo prctico para
clarificar ideas.
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SITUACIN: En un almacn, con estanteras a varios niveles y de altura

considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las
mercancas. Mientras se serva un Pedido, la carretilla al efectuar una
maniobra de retroceso, aplast contra los estantes, a un miembro del
personal que pasaba por all. Segn los testigos, la carretilla tena
funcionando todas las seales luminosas y sonoras que advertan la
maniobra de retroceso. Al aplastar a su compaero, el conductor fue
advertido a voces por la vctima y los presentes de lo que estaba pasando,
pero por los nervios, (otros dicen que porque ambos actores estaban
escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el
vehculo o cambiar la direccin de movimiento, continu retrocediendo,
agravando as el efecto del accidente. No haba sealizacin de pasillos
diferenciados para vehculos y peatones, por lo dems el pasillo estaba
parcialmente obstruido por gnero fuera de lugar y restos de trabajos
anteriores, con luminosidad deficiente. Esto ocurri casi al finalizar la
jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un caso
ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna
Empresa especfica y slo se ha expuesto con fines explicativos).
Reunido el equipo, aplican la tcnica del Diagrama Causa-Efecto para
empezar a ordenar las ideas y orientar sus lneas de accin. Se plantean
preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una
pregunta, genere ms interrogantes, hasta agotar las posibilidades.
MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy
relevante en este caso, sindolo en general, cuando se trata de un proceso
de manufacturacin, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el
momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habra que estar atentos a
cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulacin,
peso y facilidad de manejo entre otras caractersticas).

MANO DE OBRA: S parece que es un factor muy importante, en ste y en

la mayora de los casos, pues si un proceso est bien diseado y
documentado, muchas veces una causa importante del accidente est en la
inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del
Trabajador. El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su
labor?. Estaban los implicados atentos a su entorno?. Qu antigedad
tenan?. Estaban respetando todas las normas y procedimientos
establecidos para la maniobra?. Cuntas horas llevaban trabajando?.
MTODOS: Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo
esta labor?. Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?.
Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos?
Existen pasillos de circulacin segura?. Se controla la velocidad de
desplazamiento de los vehculos?. Se restringe el acceso a la zona de
maniobras?.
MAQUINARIA: Recibe el mantenimiento adecuado?. Funcionan todos
sus mecanismos de seguridad?. Era la maquinaria adecuada para efectuar
la labor que se estaba desarrollando?. Estaban homologados todos los
elementos utilizados?
En este punto, muchos usuarios de esta tcnica detienen la investigacin,
volcndose a profundizar los aspectos encontrados. Es el momento de
utilizar alguna tcnica estadstica bsica, desde un simple grfico, hasta
diagramas de Pareto o correlaciones entre los factores encontrados. Otras,
como se dijo, agregan otros factores, lo que se har segn sea la cultura de
la empresa donde se aplica la metodologa.

Hasta aqu, el diagrama podra lucir as, (suponiendo que hemos

encontrado respuestas las interrogantes planteadas):
MANO DE OBRA

MATERIALES

Figura N 3

conductor no
capacitado
No relevantes
Comportamiento temerario
de Trabajador accidentado
Trabajadores desconocen
las normas
Fatiga por muchas horas de
trabajo

EFECTO
ACCIDENTE
Las seales de
advertencia a veces fallan

No se sigui el
Procedimiento
Establecido

No se puede asegurar el
buen estado de los frenos
No hay restriccin de acceso a
zona de maniobras

Velocidad no
controlada
No hay pasillos
bien definidos

MAQUINARIA

MTODOS

Si bien este es slo un ejemplo, no est muy lejos de lo que encontraramos

en un caso real, y si analizamos con detencin algunas de las causas
expuestas, veremos que muchas no existiran con una supervisin
adecuada, es por ello que muchos autores, y entre ellos los grandes
gures de estas materias, insisten mucho en que la causa principal de
todos los problemas, o sea, ms de un 80%, est en el management, o sea
en la gerencia, entendida en el sentido yanqui de la palabra: a cargo de,
que en nuestra cultura, si toca responsabilizar a alguien, se refiere a los

jefes intermedios que debieran hacer respetar los procedimientos y a los

jefes de mayor jerarqua que debieran preocuparse no slo de que existan
tales procedimientos, sino que tambin de su debido cumplimiento.
Mi experiencia me indica que la causa de muchos y muchos accidentes,
est en la poca importancia que se le da a nivel gerencial a estas materias
de prevencin. En ocasiones es la excesiva delegacin, en otra el
escamoteo de recursos y en otras ms, la ninguna preocupacin de parte de
los jefes por hacer cumplir los preceptos legales vigentes, muchas veces
pensando que ceirse a la ley, implica un gasto extra, sin concebir siquiera,
que la prdida que significa un accidente, supera con creces el costo de por
ejemplo un casco protector o zapatos de seguridad. Aqu se pisa terreno
pantanoso, ya que rara vez los encargados admitirn que son la causa final
de un accidente y sus consecuencias. Las mejores armas son la diplomacia
por un lado y por otro, poder cuantificar el costo que significan las horashombres perdidas y las multas o sobretasas que deber pagar la empresa.
En ocasiones, el idioma mejor entendido por los directivos, es el del dinero,
lo cual es lgico, entendible y muy justificable. Pero adems un directivo
inteligente, pronto se convence que aquello de: el recurso ms valioso de
una Empresa es el Recurso Humano, es una realidad y no slo un eslogan
y por tanto hay que cuidarlo con esmero.
En conclusin, el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa
para atacar los problemas de Calidad, se puede adaptar perfectamente a la
investigacin de las causas de un accidente laboral, lo que no es en
absoluto sorprendente, pues un accidente indica un mal funcionamiento de
un Proceso, o sea, apunta a un problema de calidad en nuestra gestin de la
empresa.
Contacto con el Autor: maurocabrera@gmail.com