Artigo de

Reviso

Rede Nacional de Ateno Integral Sade do

Trabalhador (Renast): reflexes sobre a estrutura de rede
doi: 10.5123/S1679-49742011000100010

National Network for Whole Health Care Workers: Reflections About Network Structure

Lus Henrique da Costa Leo

Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos
Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Resumo
Objetivo: analisar a experincia de oito anos da Renast destacando diversos aspectos de sua dinmica de funcionamento.
Metodologia: por meio de uma abordagem metodolgica qualitativa, realizou-se uma reviso do conceito de rede, aplicada
ao campo da Sade, nas bases de dados Scielo, Medline e Lilacs, e procurou-se descrever a criao e implementao da Renast
a partir de anlise de documentos primrios. Resultado: demonstram a necessidade de amadurecimento da Renast, para
sua efetiva estruturao em rede. Concluso: considera-se que a perspectiva de rede pode ser uma utopia para seu avano.
Palavras-chave: sade do trabalhador; rede; rede de ateno sade.

Summary
Objective: analyze the experience of eight years of RenasT thighlighting various aspects of their working dynamics.
Methodology: through a qualitative methodological approach, a revision of the concept of network was done, applied
on the health, in Scielo, Medline and Lilacs data bases. Beyond, was realized the description of Renast creation and
implementation from primary documents. Result: demonstrate the need for maturation of Renast for its effective
organization in network. Conclusion: the network perspective may be an utopia for its development.
Key words: occupational health; network; Renast.

Endereo para correspondncia:

Avenida Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21041-210
E-mail: luis_leao@hotmail.com

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 20(1):85-100, jan-mar 2011

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

Introduo
A proposta de uma rede de sade do trabalhador
no Sistema nico de Sade (SUS) surgiu em decorrncia de uma reviso crtica que se fazia aos centros
de referncia e programas de sade do trabalhador
que no estabeleciam vnculos mais slidos com as
estruturas orgnicas de sade, mantendo-se isolados
e marginalizados. Alguns, inclusive, foram criados e
desapareceram no decorrer das dcadas de 1980/90.
Alm disso, esses centros no dispunham de qualquer mecanismo mais efetivo de comunicao e relao entre si. Embora sua existncia fosse considerada
estratgica para a consolidao da rea de sade do
trabalhador no SUS, observava-se um esgotamento de
sua capacidade de contribuir para novos avanos. Assim, "se por um lado, a estratgia adotada de nuclear
as aes de Sade do Trabalhador em Centros de
Referncias permitiu avanos setoriais, acmulo de
experincias e conhecimentos tcnicos, capacitao
dos profissionais, facilitando, ainda que de modo
fragmentado, a luta dos trabalhadores por melhores
condies de vida e de trabalho, por outro, tem contribudo para manter a rea margem das polticas
de sade do SUS, na medida que estes centros tm
'ficado de fora' do sistema como um todo".1
A marginalidade institucional e a falta de recursos,
inclusive pela ausncia de financiamento das aes,
provocou um debate, na coordenao nacional de
sade do trabalhador, entre 1999 e 2002, no sentido
de rever a estrutura da rea como um todo. Nesse
contexto "tornou-se urgente e necessrio, para a
prpria sobrevivncia da rea, o desenvolvimento de
novas estratgias visando romper com este 'gueto' e
mergulhar profundamente nas polticas de sade do
SUS. Para tanto, deve-se garantir a insero de suas
prticas, tanto assistenciais como as de vigilncia,
em todos os nveis do modelo tcnico-assistencial
adotado pelo SUS".1
Em 1999, por exemplo, entre os dias 16 e 18
de julho, foi realizado em Braslia o Encontro
Nacional de Sade do Trabalhador: Desafios para a
construo de um modelo estratgico, evento que
reuniu representantes de vrios rgos pblicos,
setores governamentais, universidades e movimentos
sindicais, como Ministrio da Sade, Ministrio do
Desenvolvimento, Central nica dos Trabalhadores
(CUT), Conselho Nacional de Secretrios de Sade

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(Conass), Organizao Pan-Americana da Sade

(OPAS), entre tantos outros.
O encontro, de grande relevncia social e poltica,
contou com a presena de quase 500 pessoas. Seu
objetivo foi avaliar a trajetria da Sade do Trabalhador
desde a promulgao da Constituio Federal, buscar
compreender o cenrio que se vivia, poca, no mundo do trabalho e propor novas formas de atuao para
a promoo da vida dos trabalhadores, subsidiando
o planejamento de aes da rea no Brasil, no que
tange vigilncia, assistncia, informao, formao
de recursos humanos, entre outros.2
Naquele momento, pontos crticos da rea foram
notados, como a necessidade de organizar a sade do
trabalhador em todos os nveis da ateno, unificar
as vrias prticas por meio de protocolos, elaborar
projeto nacional de capacitao e formao, aumentar
a articulao entre gestores e movimentos sociais,
criar novas metodologias para a vigilncia em sade
do trabalhador, construir indicadores para o planejamento das aes, rever o modelo calcado nos centros
de referncia, no sentido de sua avaliao, e redefinir
seu papel de plo de difuso e de realizao de aes,
entre outras coisas.2

Tendo como princpio formulador bsico

a ideia da integrao e harmonizao
das iniciativas institucionais do campo,
a rede abriria espaos de debate mais
qualificados para a institucionalidade da
sade do trabalhador no SUS.
Havia um consenso entre os tcnicos, na ocasio,
de que a constituio de uma rede integradora poderia
servir como fator impulsionador da consolidao da
rea no SUS, trazendo novos aportes para a constituio de uma cultura mais slida do campo. Tendo como
princpio formulador bsico a ideia da integrao e
harmonizao das iniciativas institucionais do campo, a
rede abriria espaos de debate mais qualificados para
a institucionalidade da sade do trabalhador no SUS.
Nesse sentido, em 2000, realizado um encontro
sobre a criao da Rede de Sade do Trabalhador
por iniciativa de tcnicos da Coordenao de Sade
do Trabalhador (Cosat), da Secretaria de Polticas de
Sade do Ministrio da Sade (MS). Ao mesmo tempo,
outra proposta de rede era gestada por assessores da

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Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do mesmo

Ministrio da Sade. A primeira proposta de rede
acabou se perdendo, e em meio a conflitos no mbito
do MS, em 2002, foi criada a Rede Nacional de Ateno
Integral Sade do Trabalhador (Renast), pela Portaria GM/MS n 1.679, de 19/09/2002, proposta que
expressou o desejo de apenas um grupo.3
A Renast, cuja finalidade era criar uma rede, como o
prprio nome preconiza, articulando as aes de sade
do trabalhador no contexto do SUS, conferindo organicidade aos servios existentes no pas e buscando
dar visibilidade rea na estrutura do SUS, foi sendo
revista por meio de novas normativas, que tambm
dispem sobre sua estruturao. Em 2005, portanto,
a Renast foi revista e ampliada, por meio da Portaria
GM/MS n 2.437, de 07/12/2005, e novamente em
2009, pela necessidade de adequao ao Pacto Pela
Vida e em Defesa do SUS, com a Portaria n 2.728,
de 11/11/2009.
Neste texto, a partir de uma breve discusso sobre
o conceito de rede, aplicada ao campo da Sade,
procura-se resgatar a histria da Renast, debater
sua organizao e dinmica de ao, destacando as
dificuldades de sua estruturao em rede.
Metodologia
No que tange metodologia, esta uma pesquisa
qualitativa, de cunho bibliogrfico, constituindo uma
reviso crtica da literatura sobre os conceitos de rede e
anlise de documentos primrios relacionados Renast.
Alm de levantamento de literatura em geral, como
textos, livros e documentos relacionados ao constructo
rede, realizou-se uma reviso sobre o conceito de
rede nas bases de dados indexadas Scielo, Medline e
Lilacs, relacionando-o com os temas sade e sade
do trabalhador.
Como estratgia de busca nessas bases de dados,
utilizou-se os termos rede, sade, sade do
trabalhador, fazendo os cruzamentos entre eles da
seguinte maneira: rede AND Sade e Rede AND Sade
do Trabalhador. Em um segundo momento, realizou-se
a busca por meio do termo renast, a fim de verificar
publicaes especficas sobre essa temtica.
Como critrios de incluso de publicaes encontradas, optou-se por analisar textos que tinham
como objeto o conceito de rede relacionado rea
da Sade, bem como textos cuja temtica central era

a Renast. Foram excludas diversas publicaes que

analisavam problemas de sade, questes relativas
sade e trabalho que no analisavam a organizao
das aes e servios de sade na rede SUS, bem como
textos que no possuam relao com a Renast. Esse
levantamento bibliogrfico, realizado em fevereiro de
2009, foi atualizado em outubro desse mesmo ano.
Os artigos de peridicos, textos e documentos primrios analisados referem-se ao perodo entre 1988 e
novembro de 2009. A publicao da Portaria n 2.728,
em novembro de 2009, foi o elemento de delimitao e
recorte de tempo da presente investigao documental.
Nas bases de dados na internet, identificamos
grande quantidade de artigos relacionados rede,
nas mais variadas reas do conhecimento. No entanto,
quanto relao entre rede e sade, a produo diminui. Por exemplo: ao realizarmos a busca
atravs do descritor rede, na base de dados Scielo,
so encontrados 119 artigos; porm, ao cruzarmos
com o descritor sade, o nmero reduz para 23.
J na busca pelo cruzamento de rede com sade
do trabalhador, nenhum artigo foi encontrado. Na
Lilacs, o nmero de artigos para rede e sade do
trabalhador identificados segundo os critrios desta
pesquisa de 55. Destes, apenas um sobre a Renast,
e alguns que mencionam os programas de sade do
trabalhador e as redes de ateno sade em geral.
Quanto Renast propriamente dita, pode-se dizer que
no existem muitas anlises e publicaes, indicando
que ainda baixa a produo em torno desse tema.
Por exemplo, apenas trs estudos so encontrados no
Lilacs, a partir da busca por Renast.
Alguns livros e artigos no indexados tambm foram importantes para a realizao da pesquisa sobre
o conceito de rede, mostrando toda a polissemia do
conceito. Por se tratar de um elemento de discusso
que permeia vrios campos do saber, passando pela
biologia, ciberntica, filosofia, sociologia, antropologia
e administrao, fizemos uma reviso conceitual nessas
reas do saber, destacando a relao deste constructo
com o campo da Sade, pois interessava, justamente,
investigar a relao entre a origem e usos dos conceitos
de rede e sua aplicao no mbito da sade pblica.
Fez-se necessrio, tambm, utilizar a tcnica de
anlise documental das fontes primrias utilizadas
na pesquisa, como Leis e Portarias federais, textos de
encontros de profissionais do Ministrio da Sade,
notcias veiculadas em canais do Ministrio da Sade,

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informativos internos, relatrios de encontros regionais, estaduais e nacionais de sade do trabalhador,

entre outros.
A anlise dos dados foi efetuada por meio do mtodo
de Anlise de Contedos, de acordo com a proposta
de Bardin. Essa tcnica, de uso variado e adequado s
pesquisas qualitativas, permite a verificao da hiptese
e questo levantadas e a descoberta do que est por trs
dos contedos manifestos em documentos e textos, bem
como as condies de produo de suas mensagens.4
Resultados
Sobre o conceito de rede a palavra 'rede'
tornou-se familiar, recentemente, em vrios contextos,
sobretudo, na organizao de servios pblicos de
sade. Contudo, na familiaridade da palavra, pode
se esconder a polissemia e a complexidade do conceito, sendo utilizada de forma indistinta em diversos
campos. Nohria considera que "esta proliferao
indiscriminada do conceito de rede ameaa releglo ao status de uma metfora evocativa, aplicada
to espontaneamente que acaba significando
qualquer coisa".5 Da, a importncia de transformar
a familiaridade em estranhamento, para favorecer a
compreenso do conceito. Ento, o que uma rede?
O que significa? Qual sua origem e conceituao?
Mais recentemente, a expresso rede ganhou status
diferenciado no vocabulrio da academia, em textos e
documentos de organizaes privadas e movimentos
sociais, e de modo relevante, como expresso na configurao de polticas pblicas. Sua utilizao, embora
diversa, imprime a ideia de vnculos, contatos, ligaes,
entrelaamentos, acordos, conexes, agenciamentos,
colaboraes, articulaes de pessoas e instituies.
Dessa forma, empresas, instituies e servios pblicos
tm se organizado em torno de novas configuraes de
servios em redes. Surgem, tambm, agrupamentos de
movimentos sociais convergindo em redes e atuando
em temas como justia, meio ambiente, sade, direitos
humanos, entre outros.
O conceito moderno de rede tem marcado presena
na nova ordem econmica global e na organizao do
mundo contemporneo: "Conquanto as noes mais
tpicas do neoliberalismo mercado, concorrncia,
privatizao, individualismo, competitividade, eficcia, eficincia, etc. se mantenham e continuem
at a assumir um lugar preponderante nos dias de

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hoje, a nova lgica reticular ou conexionista tem

vindo a incorporar outras noes, como as de rede,
pacto, parceria, contrato, solidariedade, incluso,
coeso social, entre outras, em torno de um ideal
de colaborao, dilogo e consenso".6
O surgimento do pensamento sistmico, na primeira
metade do sculo XX, com a Teoria Geral dos Sistemas
desenvolvida principalmente por Ludwig von Bertalanffy, alm de representar uma revoluo na histria
do pensamento cientfico ocidental, contribuiu para o
desenvolvimento da noo de rede como organizao
lgica da vida. O pensamento sistmico emerge como
arcabouo conceitual geral, para unificar vrias disciplinas cientficas isoladas e fragmentadas.7
Aplicado de forma pioneira na biologia e, posteriormente, na psicologia da gestalt e na ecologia, o
pensamento sistmico holstico e integrador, opondose frontalmente ao pensamento mecanicista, reducionista, atomizado e fragmentrio. Entre essas matrizes
de pensamento, h tenso entre as partes e o todo. O
mecanicismo privilegia as partes, enquanto o sistmico,
o todo, pois o todo mais do que a soma das partes.
Capra7 assinala: "De acordo com a viso sistmica,
as propriedades essenciais de um organismo, ou
sistema vivo so propriedades do todo, que nenhuma das partes possui. Elas surgem das interaes
e das relaes entre as partes. Essas propriedades
so destrudas quando o sistema dissecado, fsica
ou teoricamente, em elementos isolados. Embora
possamos discernir partes individuais em qualquer
sistema, essas partes no so isoladas, e a natureza
do todo sempre diferente da mera soma de suas
partes". Podemos inferir que as caractersticas-chaves
do pensamento sistmico so a mudana das partes
para o todo, seus nveis de complexidade e a percepo
da vida como rede de relaes.
A Teoria Geral dos Sistemas passou a ser aplicada s
teorias de administrao, durante os anos 1960, com
uma crescente difuso dos estudos organizacionais
que enfocam as formas, vantagens e configuraes de
organizaes em rede, intra e inter-organizacionais.
A noo de rede, de maneira geral, vem sendo idealizada como um formato organizacional democrtico
e participativo, segundo o qual as relaes interinstitucionais caracterizam-se pela no-centralidade,
no-hierarquizao do poder, tendentes horizontalidade, complementaridade e abertas ao pluralismo
de ideias.8

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Trata-se de um arranjo organizacional, formado por

um grupo de atores que se articula para realizar objetivos complexos, inalcanveis de forma isolada. Nesse
sentido, os princpios fundamentais da aplicao dos
conceitos de rede so a interao, o relacionamento,
a ajuda mtua, o compartilhamento, a integrao e a
complementaridade.9
Relevantes contribuies para a discusso do conceito de rede podem ser encontradas, tambm, nos
escritos do pensador francs Edgar Morin, em seus
estudos sobre a complexidade. Segundo esse autor,
h necessidade de um pensamento que compreenda o
conhecimento do todo e das partes como interdependente e que examine fenmenos multidimensionais,
em vez de isolar suas dimenses. Destarte, preciso
substituir um pensamento que isola e separa por um
pensamento que distingue e une.11 Ou seja, um paradigma da complexidade que aspire ao conhecimento
multidimensional, oposto ao pensamento simplicador
e mutilador, que quer o uno e no o mltiplo, que caracterizou, inclusive, a formao da cincia moderna.10
"A viso simplificada diria: a parte est no todo. A
viso da complexidade diz: no apenas a parte est
no todo; o todo est na interior da parte que est
no interior do todo".10
A complexidade , portanto, o que est junto, o
tecido composto por fios diferentes, que se transformam em uma s coisa, sem destruir, por outro lado,
a variedade e diversidade daquilo que o tece. "Certamente, a ambio do pensamento complexo dar
conta das articulaes entre domnios disciplinares,
que so quebrados pelo pensamento disjuntivo
(que um dos aspectos principais do pensamento
simplificador); este isola o que separa e oculta tudo
que o liga, interage, interfere."10
No mbito das cincias sociais existem autores que
tratam da temtica "redes sociais". Contudo, a ideia
de redes sociais nasce mesmo na antropologia social
e a primeira aproximao pode ser atribuda a LviStrauss, em sua anlise etnogrfica das estruturas de
parentesco. Assim, o conceito de rede tem a ver com
a concepo de algo que construdo nas relaes do
cotidiano, como redes de vizinhana, parentesco, amizade. Ressaltam-se, neste campo, os estudos das redes
primrias, para indicar formas especficas de interao
entre os indivduos de determinados agrupamentos.12
Recentemente, por intermdio dos estudos do
socilogo espanhol Manuel Castells, a noo de rede

ganha relevo. No primeiro volume ("A Sociedade das

Redes") de sua obra "A era da informao: Economia,
Sociedade e Cultura", o autor analisa a nova tendncia
do capitalismo, agora global, incrementado pelas
novas tecnologias da informao e comunicao. Sua
preocupao caracterizar a dinmica da sociedade
na era da informao, pois a revoluo da tecnologia
e da informao vm possibilitando um arranjo em
forma de rede, em escala global. Como consequncia,
as redes constituem a nova morfologia social da contemporaneidade. Essa nova estrutura social questiona
a era industrial desenvolvida at ento, pois o capital
se torna global e estrutura-se em torno de uma rede
de fluxos financeiros. Em suas palavras: "o poder dos
fluxos mais importante que os fluxos do poder".13
Com o propsito de conceituar rede, Castells elege
trs principais componentes: um conjunto de ns interconectados; estruturas abertas de expanso ilimitada;
e a capacidade de ser instrumento apropriado para o
funcionamento da economia capitalista. De acordo com
seu pensamento, esse conjunto de ns interconectados
capaz de expandir-se integrando novos ns, desde que
haja comunicao dentro da rede e que os ns compartilhem os mesmos valores e objetivos. Para que a rede
funcione e desempenhe apropriadamente seu papel,
dois de seus atributos so fundamentais: conectividade,
que a capacidade estrutural de facilitar a comunicao
sem rudos entre seus componentes; e coerncia, que
se refere cooperao e ao compartilhar de objetivos
comuns entre os atores da rede.
Percebe-se, assim, que o conceito de rede implica
uma multiplicidade de conceitos dspares, heterogneos, ligados uns aos outros por construtos comuns,
tais como integrao, ns, pontos, linhas, vnculos,
conexo, que, independentemente do conceito adotado, tende a consolidar a cultura da cooperao.14
No que tange relao entre o termo rede e os servios de sade no Brasil, possvel perceber mudanas
de concepo, conforme descrevem Zambenedetti e
Silva,15 ao analisarem a noo de rede no processo de
reforma sanitria e psiquitrica do Brasil. Os autores
apontam, por exemplo, a importncia da 3 Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1963,
onde foram debatidos os problemas de concentrao
poltica, administrativa e geogrfica dos dispositivos
assistenciais, fazendo emergir a proposta de criao
de uma rede bsica de servios mdico-sanitrios, cuja
possibilidade de realizao foi interrompida com o gol-

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pe de 1964. "Em vrias passagens dessa Conferncia

menciona-se a palavra 'rede' rede hospitalar nacional, rede de ambulatrios, rede nosocomial, rede
bsica , designando meramente um conjunto de
servios com caractersticas comuns. A ideia de rede
est fortemente vinculada melhor distribuio
dos servios de sade, constituio e ramificao
desses servios pelo territrio nacional".15
Em 1977, nas discusses da 6 CNS, na qual se falava
em expanso da assistncia sade, a ideia da articulao entre os rgos que executam aes de sade
ganha relevo "no apenas como um mero conjunto
de servios de caractersticas semelhantes e bem
distribudos espacialmente, mas como um conjunto
de servios complementares uns aos outros, que
devem conformar um sistema, exigindo ordenao,
normatizao, racionalizao. A rede confunde-se
com a prpria ideia de 'sistema' ou de 'estrutura' e
expressa tanto o carter de 'fazer circular' quanto o
de 'controlar' a partir da articulao dos diferentes
servios situados nos estratos do sistema. No se
trata apenas de ter uma rede, mas de funcionar em
rede, de modo articulado, tendo em vista um vis
topolgico-espacial".15

O SUS , na verdade, uma grande

rede de sade do Brasil, elaborada
em contraposio ao modelo de
assistncia sade verticalizado,
fragmentado e centralizado, que
caracterizou a atuao em sade por
longos anos.
Nas 7 e 8 CNS (1980 e 1986), entretanto, ganha
corpo a noo de rede regionalizada e hierarquizada,
ou seja, organizada em torno de um territrio espacial
e em nveis de complexidade. esta a ideia presente
na construo do SUS, referendado pela Constituio
Federal de 1988, conforme o seu artigo 198: "As aes
e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera
de governo; II atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais; III participao da comunidade."16

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O SUS , na verdade, uma grande rede de sade

do Brasil, elaborada em contraposio ao modelo
de assistncia sade verticalizado, fragmentado e
centralizado, que caracterizou a atuao em sade por
longos anos. Ao longo da dcada de 1990, "foi possvel
iniciar um processo de construo de estrutura
alternativa lgica hierarquizada, marcada por
decises centralizadas, tpicas do "modelo INPS". A
arma mais eficiente para enfrentar a extrema verticalizao de estruturas decisrias sempre a ideia
de rede que privilegia interaes organizacionais".17
no contexto da rede SUS que surge a Renast, cujo
papel era unir e criar interaes entre os servios de
sade do trabalhador, a rede de sade do Brasil e demais segmentos da sociedade responsveis e engajados
na questo da sade dos trabalhadores.
Sobre o processo de construo da Renast
no decorrer da dcada de 1990, vrias iniciativas
foram tomadas no sentido de consolidar a rea de
sade do trabalhador no SUS. Podem ser destacadas:
a realizao da 2 Conferncia Nacional de Sade do
Trabalhador, em 1994; a elaborao da Norma Operacional de Sade do Trabalhador (Nost - Portaria
3.908/98); a publicao da Portaria n 3.120/98, que
instituiu a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade
do Trabalhador; e da Portaria n 1.339/99, que instituiu a Listagem de Doenas Relacionadas ao Trabalho.
Ao final da dcada, integrantes da rea tcnica (Cosat
- Coordenao de Sade do Trabalhador), abrigada
na Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da
Sade, formularam uma proposta para a constituio
de uma Renast.
Tendo em vista a disperso das aes nos centros
e programas de sade do trabalhador, os tcnicos da
Cosat propuseram a criao de uma rede que agregasse, articulasse e integrasse os diversos programas e
profissionais de sade do trabalhador distribudos nos
estados e municpios brasileiros. Encontro ocorrido
em Braslia, em agosto de 2000, com a participao
de vrios coordenadores e tcnicos de programas,
debateu a criao da Rede Nacional de Sade do
Trabalhador. A estrutura apresentada e analisada no
encontro propunha a organizao em torno de ncleos
de inteligncia, em nveis nacional, estadual, regional,
consorcial e municipal, os quais estabeleceriam redes
de formulaes, informaes, articulaes, capacitaes, estudos, pesquisas e projetos estratgicos.18
Ademais, foi proposta a criao de uma rede virtual de

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comunicao, que contribuiria para consolidar a organizao da rede. Uma das primeiras iniciativas nessa
direo foi a criao do InfoRedeST, um informativo
bimensal destinado a "estabelecer um canal permanente de comunicao entre todas as instncias de
Sade do Trabalhador, tais como os centros, programas e servios municipais e estaduais do SUS, alm
dos demais setores com interesse nessas questes
ou que venham participando de aes relacionadas
atuao na rea de sade do trabalhador, tais
como universidades, rgos pblicos, sindicatos e
profissionais de sade, entre outros".19
Preconizava-se tambm o desenvolvimento de
pesquisas multicntricas concentradas em torno de
eixos comuns e articulados, de modo a evitar que se
constitussem em experincias isoladas, pontuais e repetitivas. Era uma tentativa de integrao entre projetos
estratgicos de sade do trabalhador que vinham se
desenvolvendo em pesquisas dispersas pelo pas, cuja
mesma fonte de financiamento no impedia a duplicao dos instrumentos e meios, sem qualquer controle. Uma vez configurada a rede, a Cosat, enquanto
coordenao tcnica nacional, poderia fortalecer cada
um dos projetos, particularmente, e seu conjunto, na
medida em que impedisse sua duplicao, otimizando
a utilizao de recursos financeiros e o intercmbio
tcnico-cientfico.20
A proposta original da Renast no se efetivou,
contudo, devido a dificuldades de articulao na
prpria estrutura ministerial. At 2002 existiam duas
secretarias no Ministrio da Sade: a Secretaria de
Polticas de Sade (SPS), na qual situava-se a Cosat,
e a SAS, que abrigava desde 1999 uma assessoria de
sade ocupacional. A fragmentao institucional no MS
refletia o prprio campo da sade do trabalhador, cuja
dificuldade em estabelecer articulaes e conexes
havia suscitado o propsito de constituio da rede.3
Sem que fossem superadas as dificuldades de
articulao interna, em 2002, e sob crticas de
diversos setores Cosat, Conass, CUT, entre outros
, por intermdio da Portaria n 1.679/2002, foi
instituda a Renast, baseada na verso elaborada
pela SAS. As crticas recaam, principalmente, sobre
o processo de elaborao, em que ficou patente a
desarticulao das reas de poltica e assistncia do
MS e as divergncias entre elas sobre o modelo da
rede. Os tcnicos da Cosat discordavam da tnica
assistencialista da Renast.3

Assim instituda, a Renast, textualmente, tinha o

propsito de articular aes de promoo, preveno
e recuperao da sade dos trabalhadores urbanos e
rurais, independentemente do vnculo empregatcio
e tipo de insero no mercado de trabalho, de forma
regionalizada e hierarquizada. A rede desenvolver-se-ia
de maneira articulada entre as esferas de governo (MS
e secretarias estaduais e municipais) e a organizao
de aes de sade do trabalhador articular-se-ia em
trs contextos: rede de ateno bsica e do programa Sade da Famlia; rede de centros de sade do
trabalhador (estaduais e regionais); e aes na rede
assistencial de mdia e alta complexidade.
Na Renast, os Cerest seriam servios articuladores
da rede e de retaguarda do SUS, conforme se l no
texto da Portaria n 1.679. "Os Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador devem ser compreendidos
como plos irradiadores [...] assumindo a funo
de suporte tcnico e cientfico [...]. Suas atividades
s fazem sentido se articuladas aos demais servios da rede do SUS, orientando-os e fornecendo
retaguarda nas suas prticas, de forma que os
agravos sade relacionados ao trabalho possam
ser atendidos em todos os nveis de ateno do SUS,
de forma integral e hierarquizada. Em nenhuma
hiptese, os CRST podero assumir atividades que
o caracterizem como porta de entrada do sistema
de ateno".21
A Portaria n 1.679, portanto, possibilitou a habilitao de centros de referncia em todo o pas.
Especialmente por meio de incentivos financeiros,
rubricados na alta complexidade do MS, grande parte
dos centros j existentes e outros tantos criados no
perodo passaram a se habilitar na Renast, de modo
a receber um aporte mensal de recursos que se propunha a financiar aes em sua rea de abrangncia,
de acordo com critrios estabelecidos na Portaria.
Apesar desse aporte financeiro e aumento de nmero de Cerest no Brasil, possvel dizer que a Renast,
como estratgia de articulao das aes de sade
do trabalhador no SUS, a par dos avanos, obteve
resultados situados aqum das expectativas iniciais.3,22
Nos trs anos seguintes, a necessidade de efetuar
ajustes e incorporar novas formas de atuao da
Renast convergiu para a publicao da Portaria n
2.437/2005. O documento visava ampliar e fortalecer
a Renast, mediante: organizao de servios e municpios-sentinela; implementao de aes de vigilncia e

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

promoo da sade; fortalecimento do controle social;

e aumento do repasse financeiro.
De acordo com o texto dessa Portaria, o principal
objetivo da Renast seria integrar a rede de servios
do SUS voltados assistncia e vigilncia, a fim de
desenvolver as aes de sade do trabalhador. Desse
modo, os Cerests autuariam como unidades especializadas de retaguarda tcnica para as aes, conforme o
anexo IV dessa normativa. Nessa Portaria, foi adotada,
oficialmente, a nomenclatura de Centros de Referncia
em Sade do Trabalhador, e recomendada sua denominao em todos os estados da Federao.23
Tanto a Portaria n 1.679/2002 quanto a Portaria
n 2.437/2005 estabeleciam a relao de profissionais
que deveriam compor os recursos humanos dos Cerest,
fazendo parte da equipe mdicos, enfermeiros, tcnicos
de segurana do trabalho, entre outros. A Portaria de
2005 recomendava que os profissionais de nvel superior comprovassem experincia (mnimo de dois anos)
em servios de sade do trabalhador ou especializao
em Sade Pblica ou Sade do Trabalhador.
A necessidade de adequao da Portaria n 2.437
ao Pacto pela Vida e de Gesto, de 2006, motivou a publicao de outra normativa: a Portaria n 2.728/2009,
que volta a dispor sobre a implementao da Renast.24
Em seu texto, ressalta a exigncia de pactuao nas
comisses intergestoras bipartite e tripartite (CIB e
CIT), seguindo a lgica de gesto do sistema que busca o consenso interfederativo, consoante com o SUS.
Contudo, vrias iniciativas so elencadas na Portaria,
como pontos de pactuao futura, dependentes de
realidades contextuais muito distintas em nosso pas.
O fato vislumbra novas dificuldades.
A Portaria, todavia, mantm as mesmas diretrizes
de incluso, implementao e fomento da Renast, fato
que demonstra as dificuldades de implementao das
aes propostas nas Portarias anteriores.
Em sntese, a Renast definida como uma rede
nacional de informao e prticas de sade, organizada
com o propsito de implementar aes assistenciais,
de vigilncia e de promoo, qualificando a ateno
sade j exercida pelo SUS. Sua estrutura intenciona,
a partir de centros de referncia, servios de sade de
retaguarda de mdia e alta complexidade e municpiossentinela organizados em torno de um dado territrio,
estabelecer fluxos de ateno aos trabalhadores em
todos os nveis, de modo articulado com as vigilncias
sanitria, epidemiolgica e ambiental.1

92

A organizao de municpios-sentinela que propiciem a produo, sistematizao e disponibilizao da

informao em sade do trabalhador deve ser definida
"a partir de dados epidemiolgicos, previdencirios e econmicos, que indiquem fatores de riscos
significativos sade dos trabalhadores, oriundos
de processos de trabalho em seus territrios" e
pactuada na CIB e na CIT, de acordo com Portaria n
2.728/2009.
At maro de 2009, a Renast possua 178 Cerest
habilitados no Brasil, conforme essa mesma Portaria
indica,24 e diversos servios mdicos e ambulatoriais
de mdia e alta complexidade constituintes da rede
sentinela, responsveis pelo diagnstico de doenas e
acidentes relacionados ao trabalho e pelo seu registro
no Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan), conforme preconiza a Portaria GM/MS n
777, de 28/04/04.25
Embora a Renast tenha sido concebida como rede
de informao, vigilncia, capacitao, assistncia,
investigao, pesquisa, controle social, comunicao
e educao em sade do trabalhador, sua trajetria
vem denotando impasses e obstculos para sua efetiva
implementao.
Andrade e Kassawara,22 em pesquisa de 2004,
realizada em cinco Cerest regionais, trs estaduais e
um municipal, localizados em trs estados brasileiros,
verificaram concentrao na assistncia, inexistncia
de um sistema de capacitao, inexistncia de um sistema de informao e falta de canais de comunicao,
entre outros problemas apontados pelos membros
entrevistados nesses centros.
Noutra pesquisa, realizada em 2006, em vrios
municpios do estado da Bahia, grande parte das
atividades dos Cerest se concentravam em "consultas
em medicina do Trabalho".26
Em 2008, um encontro realizado no Norte Fluminense evidenciou alguns pontos crticos na regio:
escassez de ao de vigilncia em sade do trabalhador,
baixa articulao intra-setorial, inexistncia de pactos
intersetoriais e baixa comunicao em sade do trabalhador entre os municpios da regio.27
A anlise de algumas normativas da Renast permite
perceber tentativas de mudanas para engendrar maiores articulaes no contexto da Rede. Por exemplo, a
Portaria n 1.679 faz aluso a uma rede de sade de
carter mais intra-setorial; j a 2.437 e a 2.728 ampliam
essa viso sob uma lgica de rede intra e inter-setorial.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Lus Henrique da Costa Leo e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

Todavia, os exemplos acima citados demonstram

a dificuldade de implementao de aes em rede
apenas por medidas normativas, sem maior participao das partes envolvidas no processo, inclusive as
representaes dos trabalhadores.
So ainda escassos os trabalhos analticos sobre
a estruturao e funcionamento da Renast. Com a
informao acumulada no convvio com profissionais
e atores da rea tcnica de Sade do Trabalhador do
MS e dos Cerest, e a anlise de textos e documentos
relacionados Renast, possvel, entretanto, discutir
o estado das prticas da Renast.
Discusso
Tendo-se refletido sobre o sentido e significado da
palavra rede e a descrio da Renast, discute-se aqui
a relao entre o conceito de rede e a configurao
da Renast desde que esta no tem atuado, a rigor, na
perspectiva de rede. A Renast, assim, encontra dificuldades em sua estruturao como rede. Para se chegar a
essa concluso, nossa reflexo se baseia nos seguintes
pontos de crise da Renast: 1) a ausncia de uma concepo de integralidade; 2) a nfase desproporcional
em uma das partes da ateno o assistencialismo; 3)
a ausncia de mecanismos visceralmente mais slidos
e compulsrios de articulao e comunicao; 4) a
heterogeneidade da insero institucional dos centros
de referncia; 5) o reconhecimento imprprio dos
membros dos Cerest em relao a seu papel; e 6) a
ausncia de uma misso estruturante. Vejamos um a
um desses pontos.
1) A ausncia de uma
concepo de integralidade
O SUS tem como um de seus primados doutrinrios
a questo da integralidade. De um lado, sua ideia
fundamentada no contraponto ao modelo tericoconceitual fragmentador e redutor da sade biologia, ao cuidado segmentado e ao modelo assistencial
hospitalocntrico;28 de outro lado, "o princpio da
integralidade tem repercusses sobre o arranjo das
instituies governamentais voltadas para formular
e implementar as polticas de sade".29
Considerando que a Renast pretende ser uma rede
de ateno integral, seus pilares estruturadores das
aes e servios deveriam buscar, mais claramente,
contrapor-se ao modelo fragmentador, inserindo-se de

forma mais ostensiva na formulao das polticas de

sade voltadas aos trabalhadores. Nessa perspectiva,
a Renast deveria atuar como estratgia estruturante de
aes e servios menos assentados no modelo assistencial e mais nas prticas de vigilncia da sade, na
ateno primria, na educao popular e na educao
permanente dos profissionais do sistema de sade
como um todo, para ficar em alguns.
Para ser coerente com a integralidade, a Renast
deve doutrina um comportamento holstico sobre
as relaes sade-trabalho que, embora a Lei regente do SUS tenha apontado, no foi considerado.
Podemos destacar, entre as atividades previstas na
Lei Orgnica de Sade, a vigilncia epidemiolgica
e sanitria, a promoo, a proteo, a assistncia, a
recuperao, a reabilitao, a realizao de estudos,
pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos
potenciais, a normatizao, a fiscalizao e o controle
da produo, a avaliao de impactos tecnolgicos,
a comunicao e informao sobre os riscos, a normatizao, fiscalizao e controle dos servios nas
instituies e empresas pblicas e privadas, a reviso
peridica da listagem oficial de doenas e, finalmente,
a postura de poder pblico garantidor da recusa ao
trabalho em situao de risco iminente sade dos
trabalhadores.30
A Portaria n 2.728, de certa forma, aponta na
direo da integralidade ao preconizar a implantao das aes de promoo, assistncia e vigilncia
em sade do trabalhador na rede SUS, inclusive
indicando o estabelecimento de instrumentos que
possam favorecer a integralidade. Entretanto, a nfase
da Renast tem se voltado ao assistencialismo, como
veremos adiante.
2) A nfase desproporcional em uma
das partes da ateno o assistencialismo
Loureno e Bertani31 afirmam que apesar do campo
sade do trabalhador ter sido construdo com a participao de vrios atores sociais e polticos e de ter
sido reconhecido no plano legal, no foram efetivadas
novas prticas para alm da assistncia mdica, salvo
algumas aes inusitadas, todavia focais. Embora se
perceba, em algumas regies, aes efetivas de vigilncia e capacitao, por exemplo, a tnica do modelo
Renast recaiu sobre a assistncia, conforme o prprio
texto de sua fundao: Portaria n 1.679; e o manual
de gesto da Renast, de 2006.

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

A nfase na assistncia mdica caracterizou a organizao da Renast como favorecedora de uma lgica
mecanicista (lgica das partes), em detrimento de uma
perspectiva holstica (lgica do todo) mais condizente
com a real efetivao de uma rede. Desde sua formulao, a nfase assistencial refletia o financiamento
da Renast originado na rubrica da alta complexidade
ministerial. Uma tendncia ao predomnio das aes
de assistncia em detrimento das aes de vigilncia
e promoo da sade do trabalhador, de certo modo,
impediu uma vocao de cunho mais preventivo. Se
um determinado fator componente da estrutura da
rede retm maior nfase, afrouxam-se os laos com
outros fatores, comprometendo a estrutura reticular.
No processo de elaborao da Portaria n
1.679/2002, o foco assistencial da Renast j era
assinalado: "Apesar das crticas e dos desencontros
institucionais observados no processo de elaborao desse instrumento, em particular nfase nas
aes assistenciais, a portaria foi apoiada pelos
profissionais e tcnicos dos CRST e setores do movimento dos trabalhadores, que reconheceram na
iniciativa uma oportunidade de institucionalizao
e fortalecimento da Sade do Trabalhador, no SUS".32
Nessa linha, a Renast passou a ser confundida com
uma nova rede de assistncia sade do trabalhador
paralela rede de servios de sade j existente no SUS.
No anncio ministerial feito por ocasio do lanamento
da Portaria n 1.679/2002, no Informe Sade, ano VI,
n 182, de setembro de 2002, lia-se: "Trabalhadores
tero rede de assistncia no SUS".33 Alm da nfase
na assistncia, o anncio denota uma perspectiva de
compartimentalizao e distanciamento das prticas
correntes da rede SUS.
Conforme informaes do prprio stio eletrnico oficial do MS, acessadas no incio de 2009,
por exemplo, "os Centros de Referncia prestam
assistncia aos trabalhadores que adoecem ou se
acidentam,promovem, protegem e recuperam os
trabalhadores,alm de investigar as condies de
segurana dos ambientes de trabalho".34
O Manual de Gesto e Gerenciamento da Renast,
lanado em 2006 pelo MS, corrobora esse entendimento ao atribuir aos Cerest "aes assistenciais
individuais, como atendimento, acolhimento do
usurio, consultas, exames e orientaes".35
A prpria denominao 'centro de referncia',
presente nas normativas da Renast (Portarias n 1.679,

94

2.437 e 2.728), carrega um sentido organizacional

de perspectiva ambulatorial e curativa, ou mesmo de
centro especializado em tratamentos. A lgica assistencialista e o enfoque 'medicocntrico', provenientes
da cultura da doena, por certo, est por trs dessa
nomenclatura. O modelo favorece a convergncia de
aes assistenciais em sade do trabalhador para os
centros de referncia e impede a disperso das aes
sistmicas a partir dos centros, na medida em que os
servios do SUS demandam aos Cerest o atendimento
aos acidentados e doentes do trabalho. Uma desejada
ao centrfuga para consolidar a sade do trabalhador no SUS acaba em ao centrpeta, que favorece o
isolamento e a imobilidade.
No ano 2000, a proposta original da Renast, formulada pela Cosat, estruturava no centros de referncia e
sim ncleos de inteligncia que fomentariam polticas
locais de sade do trabalhador, agregando agentes e
setores intra e inter-institucionais, atores e movimentos sociais e instncias pblicas em torno da relao
sade-trabalho, nos processos produtivos do seu raio
de abrangncia.
Os tcnicos da Cosat que se contrapunham nfase
no assistencialismo, poca da publicao da Portaria
n 1.679/2002, emitiram parecer sobre esta, na qual
assim se expressavam: "em sntese, o modelo de
ateno a partir da estruturao de centros de referncia, funcionou e vem funcionando, como porta
de entrada de casos e, muitas vezes, como clnicas
de atendimento de acidentados de trabalho".36
Ainda que as Portarias n 1.679, 2.437 e 2.728 probam expressamente que os Cerests assumam funes
correspondentes aos Servios Especializados de Segurana e Medicina do Trabalho, ou funcionem como
porta de entrada do sistema de sade, a nomenclatura
e modelo Cerest favorece a nfase na atuao mais
assistencial que preventiva, principalmente em regies
onde o controle social em sade do trabalhador esteja
enfraquecido, e os Cerests desarticulados em relao
s estruturas das secretarias de sade.
A Portaria GM/MS n 1.956, de 14/08/2007, que
dispe sobre a coordenao das aes relativas sade
do trabalhador no mbito do Ministrio da Sade,
determina que a gesto e a coordenao das aes
de Sade do Trabalhador promovidos pelo MS sejam
exercidas pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Esta
mudana, de cunho institucional, na rea tcnica da
Sade do Trabalhador pode representar um avano na

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Lus Henrique da Costa Leo e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

proposio das aes da Renast, no sentido de auxiliar

na implementao de aes sistemticas de vigilncia
em sade do trabalhador em detrimento das assistenciais, independentemente das configuraes regionais
onde estejam inseridos determinados Cerests.37
3) A ausncia de mecanismos
visceralmente mais slidos e
compulsrios de articulao e comunicao
A ligao entre os Cerest, cuja capacidade de comunicao em rede, fazendo-os dialogar, permite a ampla
circulao de informao e estabelece mecanismos
de cooperao entre si, no identificada na Renast.
A parceria e a conectividade so ainda incipientes e
dependentes de aes voluntaristas de alguns tcnicos
dessas instncias. Nos ltimos anos, foram realizados
alguns encontros, conferncias e eventos sobre temas
de sade do trabalhador promovidos pela coordenao
nacional e pelos prprios Cerest, sem qualquer garantia de comunicao contnua e sistemtica entre eles.
Apesar das atuais possibilidades oferecidas pela
informtica, de rapidez na comunicao e na estocagem e circulao da informao, o que pode
conferir eficcia s redes,11 entre os Cerest, no se
verificam mecanismos efetivos de comunicao com
a misso de conect-los permanentemente entre si. O
fato favorece o isolamento e o distanciamento entre
esses servios.
Disseminados pelo territrio brasileiro, os centros
componentes do modelo Renast parecem manter sua
identidade de rede to somente na uniformizao
da nomenclatura Cerest, cujas atividades so desuniformes, errticas e inconsistentes, no sentido da
consolidao da poltica.
O que se observa um conjunto de servios de
sade do trabalhador desarticulados, sem efetividade
e sem constituir uma rede, sob a perspectiva sistmica.
Como vimos, o pensamento sistmico considera que
nas partes isoladas umas das outras, no so encontradas as propriedades do todo: "a natureza do todo
sempre diferente da mera soma de suas partes".7
O conjunto dos Cerest, no Brasil, no configura um
sistema reticular e sim, to-somente, um somatrio
de partes isoladas, desconectadas e dispersas entre si,
em que a lgica sistmica no impera. De acordo com
Castells,13 sem conectividade e coerncia no existe
rede. o caso dos Cerest, componentes de grande
relevncia na Renast. Segundo a Portaria n 2.728,

inclusive, a implementao da Renast dar-se-ia por

meio da "estruturao da rede de Centros Referncia em Sade do Trabalhador, entre outras aes,
elencadas no texto".24
Desde o incio da Renast, algumas iniciativas foram
tomadas pelo MS no sentido de estabelecer mecanismos de informao e articulao, ainda que tmidas.
Uma delas foi a criao do Observatrio de Sade do
Trabalhador em parceria com a Organizao Panamericana da Sade, que atendia a demandas antigas como:
organizar uma inteligncia central para a Renast; estabelecer indicadores de sade do trabalhador e eventos
sentinela; e, entre outros, estabelecer indicadores de
gesto e de avaliao da qualidade dos dispositivos
da Renast. Segundo informaes do prprio stio eletrnico,38 em fevereiro de 2009, o observatrio havia
sido visitado 86.121 vezes desde dezembro de 2003
(1.360 visitas por ms, em mdia). Porm, s havia
informaes sobre a Renast referentes ao ano de 2003.
Mesmo depois da publicao da Portaria de 2005, no
havia sido inserido algo novo. Por exemplo, no quadro
"Envie-nos sua experincia", havia apenas um relato.
Essa escassez de participao aponta para a ausncia
de intercmbio, a fraca articulao e, enfim, a falta de
uma perspectiva de rede entre os atores institucionais
da Renast.
A criao da Biblioteca Virtual em Sade do Trabalhador, outra iniciativa, pode contribuir para a pesquisa, disponibilizando dados e outros recursos para
atualizao das equipes dos Cerest e pesquisadores da
rea. Porm, a difuso de material na internet no
suficiente para a estruturao de uma rede: "A nfase
na articulao, na comunicao e no financiamento precisa culminar num estgio superior, que o
do trabalho permanente da rede como um todo,
para alm dos momentos ocasionais de reunies e
da mera difuso pela Internet".39
Em matria de comunicao, o Ministrio da Sade,
em 2007, desenvolveu um informativo denominado
COSAT Informa! ..., com o objetivo de "orientar e
manter informadas as equipes dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador sobre as atividades
desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, bem como
sobre temas relevantes relacionados Sade do
Trabalhador".40
Iniciado em janeiro de 2007, o informativo teve
cinco edies que funcionaram como um jornal mural para os Cerest. A estratgia durou pouco tempo,

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

at a ltima edio, no ms de julho do mesmo ano.

Embora tenha sido uma boa iniciativa, so necessrios
outros mecanismos horizontais de comunicao, mais
condizentes com a noo de rede.
Por certo, a disponibilizao de recursos financeiros mensais da Renast para o funcionamento dos
Cerest deveria estabelecer mecanismos mais orgnicos
de articulao e comunicao, exigindo contrapartidas de cada nvel local nessa direo. A ausncia de
indicadores de resultados de constituio de rede
um fator central do problema. A tendncia tem sido
de exigir indicadores de avaliao dos Cerest na linha
assistencial, o que agrava o problema.
4) A heterogeneidade da insero
institucional dos centros de referncia
A falta de padronizao da insero dos Cerest nas
secretarias estaduais e municipais de sade ainda um
ponto crtico da sade do trabalhador no SUS, uma vez
que, com a criao e implantao da Renast, persistem
problemas dessa ordem.
Ainda nos anos de 1999 e 2000, foi feita pela Cosat,
por meio do informativo em rede (InfoRedeST), uma
tentativa de levantamento da insero institucional dos
programas de sade do trabalhador, estimados em 150
poca. Seu objetivo era, a partir de um diagnstico,
avanar na padronizao das estruturas que, inseridas
em inmeros locus, no guardavam qualquer coerncia poltico-institucional entre si.
Havia, ainda, uma discrepncia de denominaes
que refletia, concretamente, a falta de uma perspectiva
comum e integradora.19 A questo se reportava aos primeiros programas de sade do trabalhador da dcada
de 1980, que surgiram como experincias isoladas e
desconectadas entre si.
As inseres dos programas de sade do trabalhador, anteriores criao da Renast, eram muito
variadas, ora em setores de Vigilncia Epidemiolgica,
de Vigilncia Sanitria, da Rede Assistencial, e mesmo
ligados diretamente gesto.
Com a Renast, as diversas designaes dos programas, como coordenao, departamento, diviso,
ncleo, centro, entre outras, foi padronizada como
Cerest, embora alguns centros ainda exibam outra
denominao, tais como o Cesat (Bahia) e o Nusat
(Rio de Janeiro). Contudo, a esperada padronizao
de sua insero institucional no ocorreu. O fato
de as secretarias estaduais e municipais possurem

96

estruturas organizacionais bastante distintas entre si

no justifica a ausncia de uma padronizao mnima.
A recomendao da Portaria n 2.437 para a adoo
da nomenclatura Cerest por parte dos estados da
Federao pode ser uma tentativa na direo da padronizao. Porm, tanto esta Portaria da Renast quanto
as outras, 1.679 e 2.728, no determinam a insero
padro dos Cerest.
Desse modo, a despeito de a designao Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador ter sido oficializada, no houve a homogeneizao da insero dos
Cerest nas estruturas do SUS. Os Cerest continuam
vinculados a distintas reas do setor Sade, o que pode
repercutir na gesto dos centros, trazendo dificuldades
integrao institucional e, mesmo, organizao das
aes, dependendo de sua insero.
Trata-se de um ponto crtico para alm da governabilidade da prpria Renast, que deve ser levado s
instncias de pactuao do SUS como parte da poltica
nacional para a rea, o que , isso sim, funo da Renast. preciso refletir sobre qual tipo de estruturao
da rea poderia melhor dar conta da complexidade
da ateno sade do trabalhador. Conhecendo-se
o desenho organizativo das estruturas existentes,
pode-se adotar um modelo mais adequado s diversas
realidades, segundo a articulao em rede, o que at
hoje no foi realizado. As inseres diferenciadas na
estrutura do SUS, seja na assistncia, na vigilncia
ou em gerncias diversas acarretam disparidades na
utilizao dos recursos, na autonomia decisria, no
alcance das aes e nos nveis de interlocuo intra
e intersetoriais.3
5) O reconhecimento dos
membros dos Cerest em relao a seu papel
Consideramos que, de uma maneira geral, existe um
reconhecimento inadequado do papel dos profissionais de sade inseridos nos centros de referncia da
Renast. No parece haver clareza da misso institucional da Renast, ao contrrio de outras redes de sade
de mbito nacional que "j superaram esta etapa do
debate estrutural, como os programas de sade da
mulher, da criana e do adolescente, do idoso, entre
outros, que concentram sua atuao no desenvolvimento de polticas de sade e no na criao de
instncias executoras de aes assistenciais".3
Considerando que a capacidade instalada da rede
SUS a responsvel pelo atendimento da populao,

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Lus Henrique da Costa Leo e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

inclusive trabalhadora, as estratgias de implementao de polticas pblicas, como a Renast, por exemplo,
devem se pautar em "aes de inteligncia da gesto,
no sentido de aprimorar as aes assistenciais,
sim, mas tambm encontrar solues para outras
questes como normatizao, informao, ensino,
pesquisa, relaes sociais e intersetoriais, definio
de novas polticas".3 A rigor, os profissionais dos
Cerest no atuam nessa linha, na parcela que lhes
compete. evidente que o problema no reside nos
profissionais em si mas na prpria fragilidade dos
mecanismos de capacitao da Renast.
H uma tendncia, pode-se considerar como
louvvel, dos profissionais dos Cerest estabelecerem
estratgias de acolhimento dos trabalhadores. Ocorre
que o acolhimento individualizado, similar assistncia ambulatorial comum, tende a criar mais problemas
do que solues. Analisando o trabalho do assistente
social no campo da sade do trabalhador, Lcia
Freire, em sua tese de doutorado (1998), observa:
"O assistente social, potencialmente, tanto pode
contribuir para reforar a alienao no avesso do
seu discurso humanista tradicional como tambm
para elucidar e desencadear mediaes em relao
a situaes e processos sociais, no sentido do seu
entendimento mais amplo no local de trabalho e
na sociedade e na direo do enfrentamento das
contradies, expressas na realidade cotidiana, posio que tenho denominado avesso do avesso".41
Nessa linha, o profissional promotor da ateno
integral, seja o assistente social, o mdico, o psiclogo, o fonoaudilogo, entre os demais membros
dos Cerest, pode cair nessa armadilha do avesso do
discurso. O contraponto alienao desse discurso
passa pela reviso do papel dos Cerest e da prpria
Renast como um todo, "na medida de sua capacidade
de fazer mediaes com o coletivo de trabalhadores,
sinalizando para a capacidade de interveno sobre
os processos determinantes dos problemas. Buscar,
enfim, o avesso do avesso".3
6) A ausncia de uma misso estruturante
A Renast entendida como uma estratgia de
implementao das aes e servios no SUS, com
respeito s relaes sade-trabalho. Historicamente,
a responsabilidade pblica no trato com as questes
de sade no trabalho esteve margem das polticas
de sade pblica e do aparato institucional da Sade.

A incluso da sade do trabalhador no espectro de

atuao do SUS buscou trazer para seu mbito essa
nova responsabilidade pblica, cuja implementao
de aes e servios afins deveria acompanhar a construo do prprio sistema. Consideramos que esse o
objetivo maior da Renast, no sentido de auxiliar o SUS
a se tornar apto a lidar com essas questes inditas em
seu cardpio executivo.
A Renast no deve ser entendida como uma estrutura perene, ou como um fim em si mesmo. factvel
compreender que o xito da misso estruturante das
aes e servios no sistema de sade decretar o fim
da necessidade de existir da Renast. Uma vez que a
doena e o acidente de trabalho sejam vistos pelo
SUS como agravos epidemiolgicos de interesse da
sade pblica, que os sistemas de informaes gerem
indicadores fiis da realidade, que a vigilncia sanitria inclua o trabalho como categoria central a ser
observada, que os profissionais de sade, como um
todo, sejam capazes de reconhecer o trabalho como
determinante do processo sade-doena e que a gesto do SUS reconhea a magnitude, a relevncia e a
transcendncia do tema para um agir responsvel em
sade pblica, estar concluda a misso da Renast.
As dificuldades de compreenso da Renast com esse
sentido decorrem, em grande parte, da prpria atuao
do SUS como um "sistema no sistmico",3 cuja misso
constitucional de interpenetrar as demais polticas pblicas de interesse da sade no obedecida. com esse
esprito que vemos a Renast, com uma misso provisria
na construo do SUS mas com um potencial inovador
de contribuio para atuaes mais sistmicas, tanto na
perspectiva intra-setorial quanto intersetorial.
O papel estruturante intra-setorial bem evidente,
aplicando-se s inmeras variveis de ateno no setor
Sade propriamente dito. Seja na ateno bsica, na
mdia e alta complexidade, nas diversas vigilncias,
seja na educao permanente ou nas distintas polticas
especficas, e ainda no controle social, a Renast o
ponto focal de introjeo da relao sade-trabalho
nas prticas correntes do SUS.
Na questo da intersetorialidade, a sade do trabalhador, necessariamente, s avanar com a implicao das diversas estruturas do aparelho de Estado e da
sociedade que lhes dizem respeito direto e indireto
no desenvolvimento de polticas pblicas e privativas.
O destaque, nessa questo, fica por conta da sociedade
organizada representativa dos trabalhadores, em cujo

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

comprometimento com a sade do trabalhador no

SUS reside a possibilidade de mudana de cultura e
perenidade de suas aes e servios.
Enfim, a Renast no deve ser estruturante de si
prpria em que seus centros passem a se ver inseridos
no SUS, em uma perspectiva de isolamento de servios
ensimesmados.
Consideraes finais
possvel dizer que no contexto da Renast h um
culto palavra rede, e no uma cultura de rede.
A falta de comunicao entre os Cerests, poucas
articulaes intra e intersetoriais e o predomnio da
concepo assistencialista em sade do trabalhador
evidenciam o embasamento mecanicista, segmentado
e fragmentado da Renast. A lgica das partes prevalece.
Para avanar na perspectiva da rede, a Renast depende de uma matriz diferente, calcada em uma lgica
do todo, na perspectiva sistmica, integralizadora e
totalizadora.
O caminho para o avano da sade do trabalhador
no Brasil a construo de estruturas condizentes
com o paradigma sistmico e holstico da concepo
de rede, capaz de incentivar o estabelecimento de
articulaes mltiplas, a criao de projetos multicntricos e trans-disciplinares, aes intersetoriais e
trans-setoriais, o desenvolvimento de mecanismos de
comunicao e interlocuo entre as instncias governamentais, sociais, possibilitando o protagonismo dos
trabalhadores como sujeitos de transformao, sob a
perspectiva terica das relaes do trabalho com o
processo sade-doena.
No h soluo fcil para problemas crnicos de
ordem econmica e social, enfim, estrutural. Uma
utopia do pensamento sistmico, algo que impulsiona
ao e no do inatingvel, estende-se prtica mediante
o estabelecimento de redes, integrando instituies,
atores sociais, aes e servios to diversos entre si,
no tecido social e poltico brasileiro, esta pode ser a
utopia da Renast.
Os problemas de sade da populao brasileira decorrentes das condies de trabalho so fenmenos de
dimenses profundas e complexas demais para serem
resolvidas, ou pelo menos, minimizadas por aes
assistenciais realizadas nos Cerest. Como o estabelecimento de conexes, possvel ao Estado brasileiro
uma atuao mais eficaz, mais prxima de sua vocao

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constitucional que passa por garantir aos cidados

direito sade no trabalho e, enfim, dignidade.
O campo da sade do trabalhador no Brasil tem
uma bela histria de pessoas, instituies e movimentos organizados que lutaram e lutam, desde a Reforma
Sanitria da dcada de 1970, por sua concretizao
e institucionalizao. Ao mesmo tempo, possui uma
histria de invisibilidade e isolamento.
'Fazer' sade do trabalhador, de acordo com os
princpios fundadores do Modelo Operrio Italiano,
que engloba a participao dos trabalhadores e a
transformao das condies de trabalho e sade,
envolve a necessidade de dilogo entre rgos governamentais e extra-governamentais, trabalhadores e
suas representaes, entendendo a Renast como algo
no estanque, fixo, imvel. Se o SUS uma construo
contnua, repensada para aprimorar seu funcionamento
e eficincia, a Renast ser parte dessa construo na
medida de impedir a cristalizao de guetos e paralelismos ao prprio SUS. "A concepo sistmica de rede
persegue a ideia de articulao intra e inter-setorial
nos diversos nveis do SUS de forma a estabelecer
mecanismos de comunicao entre os setores prprios, entidades e instituies que atuam na questo sade e trabalho, permitindo-lhes uma melhor
definio de papis, uma melhor compreenso das
realidades locais e garantindo a atuao conjunta
na capacitao e na disseminao de conhecimentos
e informaes."42

O campo da sade do trabalhador

no Brasil tem uma bela histria de
pessoas, instituies e movimentos
organizados que lutaram e lutam,
desde a Reforma Sanitria da dcada
de 1970, por sua concretizao e
institucionalizao.
A constituio de uma Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador que v alm de uma simples nomenclatura moderna, que encarne e dissemine
a cultura de rede efetiva, que possibilite intervenes
nos determinantes da sade dos trabalhadores, que
engendre aes de promoo, preveno, assistncia
bsica, cuidado e reabilitao o nosso desejo. E, por
certo, de todos os que tm compromisso com a sade
do trabalhador no Brasil.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 20(1):85-100, jan-mar 2011

Lus Henrique da Costa Leo e Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

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Rede Nacional de Ateno Integral Sade (Renast)

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