FISIOPATOLOGA:

Funcin Erctil y el proceso de envejecimiento

Tejido erctil se compone de pequeas arterias helicinas resistencia que
desembocan en espacios lagunares revestidos por clulas endoteliales
vasculares (ECS) embebidas en una malla de clulas musculares lisas
interconectados (SMCs), y una matriz extracelular compuesta de fibras
elsticas y de colgeno producidas por los fibroblastos dispersos. La funcin
erctil es un fenmeno complejo neurovascular bajo control psicolgico que
requiere interaccin entre los sistemas nervioso central y perifrico, factores
hormonales, y la integridad estructural de los componentes celulares de pene.
Estas interacciones celulares y moleculares son cruciales para el proceso erctil
y cualquier deterioro pueden causar disfuncin erctil.
Durante la excitacin sexual, un estmulo inicial procedente de centros
supraespinales resultados en la activacin del nervio parasimptico cavernoso,
que conduce a la produccin de xido ntrico (NO) por la sintasa de NO
neuronal (nNOS). NO se difunde en las clulas musculares lisas adyacentes y
activa la enzima guanilato ciclasa, que resulta en aumento intracelular del
segundo mensajero, el monofosfato de guanosina ciclismo (cGMP). La va NOGMPc activa mltiples cascadas de sealizacin, promoviendo as la relajacin
SMC, dilatacin sinusoidal cavernoso, y un flujo de sangre arterial. Este flujo de
sangre inicial aumenta la tensin de cizallamiento, que estimula
mecnicamente la NOS endotelial (eNOS) para producir NO, y la liberacin de
prostanoides y factores de hiperpolarizacin derivados del endotelio. Estos
acontecimientos dan lugar a la congestin de los espacios sinusoidales,
llevando eventualmente a un aumento en la presin intracavernosa por la
compresin de las vnulas subtunicales, activando as el mecanismo de
venooclusin , que permite el mantenimiento de la ereccin.
En el hombre mayor, la prdida de la funcin erctil se ha asociado con la
funcin deteriorada neurognica y el fracaso de la arteriogenia y / o sistemas
venosos, alterando as los mecanismos fundamentales implicados en la
iniciacin / mantenimiento de una ereccin.
La causa vasculognica fue reconocida como la etiologa ms comn en los
ancianos, promovido por enfermedad oclusiva del rbol arterial pudendocavernosa-helicinas, a travs del desarrollo de la aterosclerosis. La presencia
concomitante de factores de riesgo vascular en el hombre geritrica contribuye
al desarrollo de focos aterosclertica, que se producen como consecuencia de
la disfuncin endotelial. La disfuncin endotelial se caracteriza por la prdida
de la biologa funcional y la integridad estructural del endotelio, lo que altera la
capacidad de las clulas endoteliales para responder adecuadamente a los

estmulos de vasodilatacin / vasoconstriccin y afecta a la regulacin del flujo

sanguneo.
ED se considera la presentacin inicial clnico de EDYS subclnicas, antes de la
manifestacin de la enfermedad cardiovascular (CVD) y antes de la ocurrencia
de eventos cardiovasculares. Adems, ahora se inform que EDYS y la
integridad endotelial no slo dependen de la extensin de la lesin, sino
tambin en la capacidad endgena para la regeneracin. Sin embargo, se
informa que los mecanismos de reparacin vascular de la angiognesis (local)
y la vasculognesis (sistmica) como deteriorados como consecuencia del
proceso de envejecimiento, lo que contribuye a EDYS, la aterosclerosis, la
disfuncin erctil, y el aumento de la gravedad de la enfermedad vascular.
Massachusetts Male Aging Study, un estudio prospectivo de 10 aos que sigui
a ms de 1.100 hombres de 40 aos a 70 aos al entrar al estudio encontr
que-ED fue ms prevalente en los pacientes que presentan factores de riesgo
cardiovascular, incluyendo, la diabetes, la hipertensin, la baja de alta
densidad lipoprotena (HDL) (agrupaciones de sndrome metablico), el
tabaquismo y el hipogonadismo.
Adems del aumento de la vasoconstriccin, la perturbacin de la homeostasis
vascular predispone a la pared del vaso a la adherencia de leucocitos, la
adhesin de plaquetas, trombosis, inflamacin vascular, y las lesiones
aterosclerticas, que comnmente se presentan en ED y CVD.
EDYS en envejecimiento resultados tejido cavernoso de alteraciones en varios
mecanismos moleculares, incluyendo el estrs oxidativo y alteracin de eNOS /
NO biologa.
En el tejido erctil de edad avanzada, se observ que el endotelio produce
altos niveles de las especies reactivas del oxgeno, el anin superxido (O2 -),
que afecta la funcin endotelial y erctil mediante la alteracin del estado
redox. Uno de los mecanismos ms importantes de accin de O2 - es acelerar
la degradacin de NO. La reaccin de difusin controlada entre el NO y O2 conduce a la formacin del anin peroxinitrito (ONOO-), que puede penetrar
fcilmente en las clulas, causando modificaciones oxidativas de las
macromolculas. Por otra parte, se ha propuesto recientemente que el
desacoplamiento de la eNOS en el pene edad aumenta O2 - produccin,
agravando as EDYS y ED.
En el pene de envejecimiento, una disminucin en la expresin del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), un regulador conocido de la produccin
de NO, se ha observado [47]. Otro mecanismo implica un aumento en la
actividad de la arginasa endotelial, la enzima que compite con eNOS para el
sustrato L-arginina, reduciendo as la formacin de NO.

De hecho, una disminucin en la fosforilacin de la eNOS sitio regulador

positivo (serina-1177) y un aumento en la fosforilacin en su sitio regulador
negativo (treonina-495) han sido reportados en el tejido cavernoso de
ancianos.
Se ha reportado la presencia de aterosclerosis para disminuir la tensin de
oxgeno del pene, causando as alteraciones moleculares y estructurales que
afectan a la funcionalidad cavernosa. Baja tensin de oxgeno puede
dysregulate la produccin de sustancias vasoactivas presentes en el lecho
vascular del pene, incluyendo NO [50]. Adems, las condiciones hipxicas son
tambin responsables de la alteracin de la sntesis de citocinas y factores de
crecimiento, que desempean papeles importantes en la regulacin de
msculo liso trabecular tono / contenido y en el metabolismo del tejido
conectivo. Como resultado de ello, a travs de la mayor activacin de la
sntesis de colgeno, se ha informado de cambios en la capa de SMC y una
predisposicin a la fibrosis corporal. Todas estas modificaciones relacionadas
con la edad contribuyen al deterioro de vasorrelajacin cavernosa y el
cumplimiento del pene alterado, por lo tanto, las condiciones ED agravantes.
Hay varios signos y sntomas de la deficiencia
funcin sexual, stos incluyen disminucin de la
el orgasmo, la intensidad disminuida de la
reduccin de la sensibilidad del pene, y una
calidad de las erecciones.

de testosterona; a nivel de la
libido, la dificultad en alcanzar
experiencia del orgasmo, la
reduccin en el nmero y la

De hecho, un estado hipogonadismo estimula la formacin de grasa visceral y

la obesidad central. La testosterona baja tambin se ha asociado con el
sndrome metablico, resistencia a la insulina, diabetes tipo II, un perfil lipdico
desfavorable, y la hipertensin.
Por otro lado, los niveles de testosterona reducidos han sido implicados en la
patognesis de la aterosclerosis a travs de la modulacin de la funcin
endotelial vascular. La testosterona se cree que tiene efectos beneficiosos
sobre la reactividad vascular mediante la regulacin de citocinas inflamatorias
y molculas de adhesin y la modulacin de lpidos en suero; por lo tanto, tiene
un efecto protector en tanto endotelial y la funcin erctil.
La testosterona es un jugador importante en la regulacin del tono vascular a
travs de acciones no genmicas ejercidas a travs del bloqueo de la entrada
de calcio extracelular o la activacin de los canales de potasio; el aumento de
produccin de NO y VEGF; modulacin de la expresin PDE5; y, finalmente,
mediante la promocin de la produccin de sulfuro de hidrgeno, un gas que
participan en la va alternativa control de las respuestas vasodilatadoras en el
tejido del pene. Estos efectos ejercen acciones duales en cavernosa EC y las
CML, mejorando as la funcin erctil. Adems, la disminucin de andrgenos

tambin puede afectar a la integridad de otras estructuras del pene,

sinrgicamente alterar su propiedades anatmicas y hemodinmicas.
Efectivamente, la privacin de testosterona tambin induce la acumulacin de
adipocitos en el tejido corporal; promueve SMC degeneracin; aumenta la
deposicin de matriz extracelular; e induce modificaciones a la disposicin de
las fibras elsticas.
El envejecimiento y la presencia simultnea de VRFs se inform a disregulacion
en los
mecanismos de angiognesis y vasculognesis, no impidiendo
reendotelizacin efectiva, y el mantenimiento y exacerbando EDYS, ED, y ECV.
FUENTE:
Simopoulos EF, Trinidad AC. Male erectile dysfunction: Integrating
psychopharmacology and psychotherapy. Gen Hosp Psychiatry [Online] 2013;
35(1):338.Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2012.08.008

La ereccin del pene es una respuesta fisiolgica en la que participan estructuras neurolgicas, vasculares,
endocrinas e interacciones psicolgicas.
La estimulacin sensitiva y local de los genitales provoca la ereccin refleja mediadas por el centro
parasimptico sacro (S2-S3) de la mdula espinal y los estmulos psicgenos percibidos, provocan la ereccin
que podemos llamar cerebral o psquica en las que estn implicados el rinencfalo, los ncleos talmicos y
estructuras lmbicas, siendo estos mensajes integrados en la regin preptica medial del hipotlamo.
Funcionalmente el nervio plvico es el fundamental para provocar una ereccin y del efecto contrario (la
detumescencia) es responsable el simptico paravertebral.
La innervacin de los rganos genitales es somtica y autonmica. El control perifrico de la ereccin se lleva
acabo por fibras nerviosas somticas (aferente sensitiva del nervio pudendo y eferente motora del mismo
nervio), fibras nerviosas parasimpticos (nervio plvico) y fibras nerviosas simpticas (nervio hipogstrico)
que actan de manera coordinada.
Respecto a la ereccin hay que considerar dos aspectos fundamentales que implican los nervios perifricos:
las aferencias somticas que trasladan la informacin tctil (estmulo sexual) y las eferencias parasimpticas.
Estas ltimas producen el aumento de flujo hemtico en las arteriolas peneanas y el relajamiento de la
musculatura lisa. Al final de este proceso se produce la tumescencia y la rigidez del pene (ereccin).
en los cuerpos cavernosos de los diabticos con disfuncin erctil se observa una disminucin del contenido
de noradrenalina y una disminucin de la sntesis de acetilcolina. Esta ltima con una buena correlacin con
la duracin de la enfermedad. Estas alteraciones podran estar relacionadas con una disfuncin nerviosa.
Independiente (o menos dependiente) de la funcin nerviosa perifrica sera la degeneracin nitrrgica
observada en la diabetes. La inactivacin excesiva y patolgica del xido ntrico podra ser un efecto directo

de la hiperglicemia. Adems se observa una destruccin del tejido de los cuerpos cavernosos por mecanismo
de apoptosis, cuyo mecanismo no es del todo claro.

FUENTE: Snchez A, Godino J, Oliviero A. Disfuncin erctil de origen

neurolgico. Arch. Esp. Urol. [revista on-line] 2010; 63(8): 603-609. Disponible
en: http://scielo.isciii.es/pdf/urol/v63n8/06.pdf

La actividad sexual normal durante toda la vida adulta se ha asociado con una menor incidencia de eventos
CV, lo que sugiere un papel protector. La enfermedad coronaria es precedida por la disfuncin erctil en la
mitad de los sujetos afectados, lo que subraya la necesidad de la adecuada seleccin.
La disfuncin sexual es el sntoma ms especfico de hipogonadismo de inicio tardo (LOH) en el hombre
envejece, una condicin tambin se asocia con un aumento de la mortalidad por eventos CV. Sin embargo, la
disfuncin erctil sigue siendo en gran medida infradiagnosticada y no tratada. El Estudio Global de Actitudes
Sexuales y Comportamiento mostr que <30% de los hombres con disfuncin erctil haba buscado ayuda
mdica, debido a las altas barreras sociales y personales. La conciencia pblica de los beneficios de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-Is) ha acortado significativamente el tiempo que transcurre entre la aparicin de
la disfuncin erctil y la bsqueda de ayuda mdica.
El Hombre Estudio Europeo de Envejecimiento (EMAS) encontr que el 30% de los hombres europeos
experimentaron ED y dos tercios de ellos eran eugonadal.
Hay, sin embargo, un acuerdo general de que el total T> 12 nmol / l (> 350 ng / dl) no requiere terapia de
reemplazo, mientras que T <8 nmol / l hace finalmente tratamiento mrito. La fuerza de este consenso es
inversamente proporcional a la edad de los sujetos, por lo que la terapia de reemplazo para una lnea de base T
de 10 nmol / l ganara ms apoyo en un hombre de 40 aos de edad, que en un hombre de 70 aos de edad.
Se acepta generalmente que los andrgenos modulan la fisiologa erctil en seres humanos y animales.
Tres niveles estn bajo control T: los ncleos del sistema nervioso central (CNS), las motoneuronas espinales,
y los tejidos genitales.

Los efectos sobre el SNC de los andrgenos son complejos, ejercida principalmente en la liberacin de
neurotransmisores estimulantes tales como la dopamina, la oxitocina, y el xido ntrico (NO), controlando el
acoplamiento del desarrollo y comportamientos sexuales.
En los niveles perifricos, los andrgenos modulan casi todos los componentes que participan en EF:
estructura, funcin e inervacin de las clulas del msculo liso trabecular, la funcin endotelial de los vasos
del pene, y las propiedades fibroelstico de los cuerpos cavernosos. Sin embargo, las vas moleculares
implicadas estn lejos de ser comprendido. Adems, parte de la respuesta erctil a T est mediada
centralmente, a travs de un efecto sobre el deseo sexual.
Un nmero de animales in vitro y los estudios en humanos encontr que la expresin de la PDE5 en el pene es
aumentada por los andrgenos. Este hallazgo gener una paradoja porque un aumento en esta enzima debera
ejercer un efecto inhibitorio sobre la tumescencia del pene. Sin embargo, esta ltima observacin encaja bien
con diversas observaciones clnicas, y los autores sugieren que los andrgenos juegan un doble papel en el
proceso erctil controlando vas de sealizacin tanto proerctil y antierectil.
De acuerdo con la hiptesis de los circuitos neuronales, el papel principal de los andrgenos es apoyar la
estimulacin neuronal adecuada de los cuerpos cavernosos, tambin es necesario para mantener el tejido
integridad estructural y la diferenciacin de clulas madre mesenquimales del pene. Esta ltima hiptesis est
apoyada por las similitudes entre los cambios fibrticos del pene en desarrollo despus de la castracin, en los
animales, y los que despus de la denervacin despus de la ciruga de prstata, en los hombres. En los seres
humanos, T influye en el desarrollo del pene, principalmente como resultado de la expansin del estroma
extracelular. Postnatal longitud del pene y la tasa de crecimiento tambin parece estar correlacionado con el
aumento de T que ocurre en los primeros 3 meses de vida (mini-pubertad). Sin embargo, ninguna otra
correlacin se observa en adultos pospberes. La mayora de los estudios coinciden en que la sensibilidad de
andrgenos y la expresin del receptor de andrgenos varan con la edad y etapa de desarrollo del pene. Sea o
no este mecanismo est regulado principalmente por los andrgenos sigue siendo controvertido. Los pocos
estudios en humanos no documentaron esta retroalimentacin, lo que sugiere que el cese el crecimiento del
pene despus de la pubertad depende de otros mecanismos, nonandrogen-dependiente. Por lo tanto
andrgenos parecen necesarias para mantener las propiedades fibroelstica de tejidos del pene, al menos en
modelos animales. Los estudios en humanos sugieren que los andrgenos tambin estn involucrados en el
crecimiento del pene prepuberal, aunque otros mecanismos independientes controlan el cese del crecimiento.
El reciente estudio EMAS, suficientemente amplio estudio prospectivo mediante espectrometra de masas, a
arrojar algo de luz sobre este controvertido tema. El estudio encontr que el total de T se asoci
significativamente con la funcin sexual en general, FT con ED y la frecuencia de masturbacin,
independientemente de 17-b-estradiol (E2) o dihidrotestosterona. Ms importante an, se identific un punto
de corte de 8 nmol / l encima de la cual cualquier aumento en la circulacin de T perdi ninguna correlacin
positiva.
En general, los estudios de dosis-respuesta parecen sugerir que la dependencia de andrgenos de EF se
mantiene a valores de umbral muy por debajo de los necesarios para mantener la funcin de otros rganos
diana.
El estudio EMAS tambin mostr que E2, pero no T, correlacionado con los sntomas psicolgicos de
envejecimiento masculino, lo que confirma los hallazgos de Basar y colaboradores; ambos estudios
encontraron una slida correlacin independiente entre E2 y la disfuncin sexual asociada a la angustia.

FUENTE: Isidori A , Buvat J, Corona G, Goldstein I , Jannini E , Lenzi A, et al. A

Critical Analysis of the Role of Testosterone in Erectile Function: From

Pathophysiology to TreatmentA Systematic Review. European Urology [revista

On-line] 2014; 65(1): 99112. Disponible en:
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(13)00876-2/pdf/a-criticalanalysis-of-the-role-of-testosterone-in-erectile-function-from-pathophysiologyto-treatment-a-systematic-review