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n 50788#02
loi 98-1194 du 23.12.98 (article 41 modifi)
Madame, Monsieur,
Vous pouvez bnficier de l'allocation de cessation anticipe d'activit des travailleurs de l'amiante, si vous tes dans l'un
des cas suivants, sous rserve que vous cessiez toute activit professionnelle et que vous ne soyez pas dj titulaire
d'un avantage personnel de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial :
1 er cas : salaris et anciens salaris reconnus atteints d'une maladie professionnelle
et
vous avez au moins 50 ans .
formalits accomplir :
S 6115a
les remarques ci-dessous sont valables pour tous les demandeurs quelle que soit leur situation
important
Nous vous conseillons de nous transmettre votre demande dallocation dans les meilleurs dlais, la
date de dpt de cette demande pouvant conditionner le point de dpart de l'allocation.
Il conviendra de nous faire parvenir vos pices justificatives originales ou, dfaut, des photocopies
lisibles.
attention
ni avec un avantage de vieillesse servi par un rgime obligatoire, sauf s'il est servi par un rgime spcial,
ni avec une allocation de prretraite ou de cessation anticipe d'activit.
Le versement de lallocation est maintenu en cas de dpart du bnficiaire hors du territoire franais
ou de son installation dans un tat tranger.
Le versement de cette allocation cesse lorsque le bnficiaire remplit les conditions requises pour
bnficier d'une pension de vieillesse au taux plein, telle que dfinie aux articles L 351-1 et L 351-8 du
code de la scurit sociale (conditions d'ge ou de trimestres d'assurance valids).
cerfa
n 11690*02
A adresser la
Caisse rgionale
d'assurance maladie
votre identit
madame
mademoiselle
monsieur
nom (de naissance suivi, sil y a lieu, du nom d'poux(se) ou du nom dusage)
prnoms
numro dimmatriculation
adresse
code postal
date de naissance
commune
priode de travail
du
au
du
au
du
au
AGIRC
ARRCO
IRCANTEC
autre rgime
prcisez lequel :
signature du demandeur
date de rception :
n d'enregistrement :
La loi 78.17 du 6.1.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant.
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (articles L 471.3 du code de la scurit
sociale, 441.1 du code pnal).
S 6115a