Objetivos del examen fsico del recin nacido (RN)

El objetivo tradicional del primer examen es evaluar la edad gestacional. Sin embargo,
esto ya no se considera tan importante, porque actualmente casi todas las madres
tienen una ecografa precoz del primer trimestre que permite asegurar la edad
gestacional con un margen de error de cuatro o cinco das y, por otra parte, en todas
las unidades de atencin del RN inmediato estn a la vista las tablas y las indicaciones
acerca de las pruebas y marcadores fsicos que se utilizan para determinarla.
En realidad, el objetivo ms importante del examen fsico del RN es la evaluacin de su
adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina en los cinco primeros minutos de
vida.
Un segundo objetivo es detectar la presencia de malformaciones y el tercer aspecto
importante es cumplir con el papel social del examen fsico. Una serie de fenmenos
normales del RN pueden provocar estrs en la madre y alterar la lactancia; por lo tanto,
poder asegurarle a la madre que su nio es sano aumenta las posibilidades de una
buena lactancia.
Por eso conviene examinar al nio con la madre presente; con frecuencia, ella no tiene
la oportunidad de verlo desnudo, porque se lo mudan muy rpidamente para que no se
enfre, de modo que recin, cuando se lo lleva a la casa, descubre el granito, la
manchita, el color amarillo, etc., y entonces se angustia y ya no tiene a quin
preguntarle nada.
Pauta temporal de la evaluacin del RN
Se examina al recin nacido por primera vez al nacer, para determinar si se ha llevado
a cabo con xito la transicin a la vida extrauterina. Despus queda en observacin un
par de horas, durante las cuales idealmente permanece con su madre.
Ms tarde, se le examina someramente otra vez y luego nuevamente, entre las 24 y las
48 horas. En Chile, esta funcin la realizan indistintamente la enfermera, la matrona o
el mdico.
Es muy importante volver a hacer una evaluacin antes del alta, porque si bien la
mayora de las malformaciones importantes se detectan en el perodo inicial, algunas
se manifiestan ms tarde. El examen fsico al alta tiene por objeto detectar ese
pequeo nmero de malformaciones que no aparecieron en el perodo anterior y
algunas anormalidades tardas del perodo de transicin.
Ejemplo de lo anterior es un nio que presenta una malrotacin intestinal, que se
alimenta sin problemas al principio y elimina meconio en forma normal, pero al
segundo da presenta distensin abdominal.
Otro ejemplo es el recin nacido portador de atresia de leon, cuya historia
generalmente no tiene nada que llame la atencin, aunque puede tener el antecedente
de polihidroamnios; despus de estar aparentemente bien el primer da, presenta una
distensin abdominal importante, vmitos y mala tolerancia alimentaria al segundo o
tercer da.

El cuarto examen fsico se hace alrededor de los 15 das de vida, segn las
recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra. El objetivo especfico de este
examen es ver la evolucin del RN en su casa, junto con el progreso en la
alimentacin.
Las madres se van de alta cada vez ms precozmente; en Chile, esto ocurre, en
promedio, 48 a 72 horas despus del parto. En los Estados Unidos, hasta hace poco
tiempo se iban a las 24 horas o menos, pero, hace algunos aos, la Academia
Americana de Pediatra consigui establecer por ley, por lo menos en algunos estados,
que no se poda dar de alta a los nios antes de las 48 horas, especialmente sin que se
les hubiera examinado.
Se tom esta determinacin porque muchos nios reingresaban con ictericia, a veces
grave, y problemas de alimentacin, desde leves hasta serios, con deshidratacin
agregada.
Algunas cardiopatas congnitas se manifiestan tardamente; por eso se hace un
examen a los quince das y, por ltimo, se debe efectuar un quinto examen al mes de
vida, segn las recomendaciones nacionales.
Examen al nacer
Su objetivo es evaluar la transicin; aqu es donde entra en juego el APGAR.
Actualmente, a los treinta segundos del nacimiento, el pediatra ya est tomando
decisiones con respecto a ventilar o no, por lo que el APGAR, al minuto, no es til para
decidir sobre la reanimacin.
Por otra parte, se dice que el APGAR, a los cinco minutos, cumple un supuesto papel
pronstico. Est claro que un nio con APGAR menor de 3, a los cinco minutos, tiene
mal pronstico, pero un valor de 6 o ms no discrimina mucho y su funcin predictiva
no es muy relevante.
La utilidad real del APGAR, que es un test muy fcil de aprender, es que permite
evaluar rpidamente la adaptacin a la vida extrauterina, mediante la evaluacin de la
frecuencia cardaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la calidad del llanto, la
irritabilidad refleja y el color del RN.
Tiene importancia manejar con cierta sensibilidad a la madre. Si se le dice que el nio
tiene un eritema txico, una mancha monglica o que baj de peso, puede quedar muy
angustiada. Es necesario manejar el lenguaje con mucho cuidado y explicarle bien
todos los detalles para evitar malentendidos que acten como fuentes de estrs.
Circulacin
La circulacin se puede evaluar por observacin del color de la piel del recin nacido.
En general, inmediatamente despus de nacer, el RN tiene la mitad superior roja y el
resto, azul, porque an tiene el ductus permeable y algn grado de hipertensin
pulmonar, sobre todo si hubo algn elemento causal de hipoxia, isquemia y acidosis.

La sangre pasa por el ductus desde la arteria pulmonar hacia la aorta y llega a sta por
debajo de la subclavia derecha, que irriga la parte alta del cuerpo; por eso el RN est
rosado hacia arriba y ciantico hacia abajo, y poco a poco va tomando el color rosado
tambin en esa zona.
Si el nio est completamente rosado, est bien; si est rosado slo en la mitad
superior, es preciso ayudarlo con un poco de oxgeno, porque, probablemente, la
hipertensin pulmonar no ha descendido todava en forma adecuada. Hay que recordar
que la hipoxia causa vasoconstriccin pulmonar y el oxgeno causa vasodilatacin.
Respiracin
Al nacer se debe evaluar la simetra en la ventilacin mediante la auscultacin del
trax. Los ruidos agregados son normales en esta etapa, por lo que no es posible
diagnosticar una neumona congnita por crpitos en el recin nacido; todos ellos
presentan normalmente signologa hmeda.
Es preciso recordar que el RN tiene los pulmones llenos de lquido amnitico que l ha
respirado y que este lquido comienza a reabsorberse durante el trabajo de parto,
debido a la actividad hormonal; se elimina una fraccin residual muy pequea durante
el parto y la reabsorcin contina despus de ste.
La ventilacin asimtrica se puede deber a la presencia de una hernia diafragmtica,
una atelectasia o algn tumor grande, entre otras cosas.
Los RN normales tiene algn pequeo grado de retraccin subcostal y taquipnea
durante las dos primeras horas de vida, con cifras de alrededor de 60, o poco ms, por
minuto. Despus respiran en forma normal, con frecuencias de 40 a 60 respiraciones
por minuto.
Abdomen y genitales
Se debe verificar la integridad de la pared abdominal para descartar el onfalocele y la
gastrosquisis y se deben buscar las dos arterias y la vena en el cordn. Si hay una sola
arteria, es obligatorio descartar una alteracin renal, porque ambos fenmenos se
asocian.
Se le debe explicar a la madre que el hidrocele es normal y que, en el caso de las
mujeres, a los 6 7 das de vida se puede presentar una secrecin vaginal
sanguinolenta por accin de las hormonas maternas; as se evitar que la madre acuda
al servicio de urgencia creyendo que la RN tiene deposiciones con sangre.
Se deben examinar con cuidado los genitales para determinar si se puede asignar sexo.
Si hay elementos que plantean un sexo ambiguo, se debe tener mucho cuidado en su
evaluacin.
Si el escroto est distendido, se debe examinar con cuidado. Si est un poco duro, se
debe hacer una transiluminacin. Si el testculo est torcido y duro, se debe plantear la
posibilidad de una torsin testicular intrauterina, que a estas alturas puede ser
indolora, porque el testculo ya est necrosado y ha sido reemplazado por sangre y

contenido irregular. En caso de duda, se debe solicitar una ecografa.

Ombligo
Se evala la induracin del cordn, si se est secando bien y si existe una hernia
umbilical; sta suele preocupar mucho a la madre y a la familia, por lo que es habitual
ver al nio con hernia, con fajitas, monedas y botones en el ombligo.
Se le debe explicar a la madre que la hernia umbilical no tiene ningn efecto perjudicial
y que en su mayora se resuelven solas en los 3 4 primeros aos.
Extremidades
En las extremidades se debe evaluar fundamentalmente el tono. Los pulsos femorales
sirven de mucho a esta altura, porque cualquier defecto cardaco que impida el flujo
por la aorta, como una coartacin artica importante o un ductus, altera los pulsos o
los hace distintos a los que se palpan en las extremidades superiores.
En el examen de las caderas se debe determinar si hay una buena abduccin,
buscando el clic. Si tiene una buena abduccin y hay un clic, pero sin desplazamiento
de la cabeza femoral, se debe solicitar una ecografa, aunque, si no hay medios, se
puede esperar una o dos semanas y reevaluar despus de 15 das.
Los pies de los RN son como de vaqueros, debido a la postura in utero. Se sabe que los
nios que nacen en podlica pueden tener las extremidades inferiores extendidas hacia
arriba durante todo el primer y segundo da, pero lentamente van tomando una
posicin normal.
Cuando hay polidactilia, es necesario quitar el pedculo, aunque sea muy pequeo. Esto
se debe hacer bajo anestesia y, si es posible, con un cirujano. Si la polidactilia no es
slo un pedculo, sino claramente otro dedo, se difiere la ciruga para que lo haga el
cirujano que corresponde.
La sindactilia se deriva al cirujano, pero no corresponde resolverla en el perodo
neonatal, sino cuando el nio ha crecido lo suficiente para tener mejor definida la
osificacin. En ese momento recin se van a separar los dedos, para lo cual es
necesario definir si hay uno o dos huesos.
Examen neurolgico
El examen neurolgico es muy fcil: si el nio llora, tiene buena succin, buen tono y
buen reflejo de Moro, est bien. No se necesita hacer otras pruebas, como la de la
marcha, etc.; no es necesaria tanta complejidad.
Se debe verificar la simetra de las comisuras labiales, los surcos simtricos y los dos
ojos cerrados, y evitar la confusin entre la parlisis facial y la ausencia del msculo
risorio, que es una variedad normal y no tiene importancia.
Cuando hay parlisis del nervio facial se debe buscar la causa, que puede ser una
lesin debida al frceps, y hay que ver su evolucin. El primer da puede ser muy
marcada y despus se puede resolver espontneamente, pero, si persiste, se debe

evaluar ms a fondo, porque puede reflejar alguna lesin neurolgica ms importante.

La parlisis facial del recin nacido puede ser transitoria, generalmente secundaria al
frceps, o puede deberse a una malformacin del tronco enceflico con ausencia del
ncleo del nervio facial. Se debe buscar la marca del frceps detrs de la oreja, en los
ojos, en la frente, etc.
Piel
Es preciso buscar y describir todas las manchas de la piel, los hemangiomas, los nevos,
las lesiones secundarias al parto, las lesiones del cuero cabelludo por la rotura artificial
de membranas, los cortes por la cesrea, etc.
La acrocianosis, que consiste en tener las extremidades fras y cianticas, es normal en
los RN, porque no tienen una buena coordinacin de la inervacin del sistema
circulatorio entre los sistemas simptico y parasimptico. O sea, que los nios tengan
los pies fros se debe a un fenmeno circulatorio normal.
La descamacin es un signo de madurez. Los nios posmaduros, por ejemplo, de 41
semanas, nacen con la piel muy arrugada y descamada, especialmente en manos y
extremidades. El resto del cuerpo se descama despus, con frecuencia despus del
alta, por lo que se le debe explicar la situacin a la madre.
El millium son unos puntitos blancos que se pueden ver en la piel de la nariz y que
corresponden a una hipertrofia de las glndulas sebceas, cuadro que es normal a esta
edad.
El eritema txico se manifiesta por manchas rojas de formas muy distintas. Se presenta
como un eritema macular multiforme que no tiene una explicacin muy clara; con
frecuencia se le dice a la mam que es por alergia, porque no lav bien la ropa, por las
partculas ambientales, pero en realidad no tiene una explicacin exacta.
Es un eritema maculopapular que semeja picaduras de zancudo o de pulga; a veces
tiene un aspecto micropustular, con pstulas muy pequeas que pueden agregarse y
llevar a pensar en una infeccin estafiloccica que, ante la duda, se debe tratar como
tal.
El eritema txico aparece al final del primer da y, al segundo o tercer da, a ms tardar
a la semana de vida, ya ha desaparecido. Suele ser muy marcado en los nios que han
estado en fototerapia.
La mancha monglica es una mancha azulosa que se ubica en la zona gltea y que
puede acompaarse de lesiones satlites que se extienden hacia los glteos, los
hombros e incluso los brazos. Esta mancha desaparece durante los cuatro primeros
aos de vida.
Los hemangiomas planos pueden aparecer en la base de la nuca, donde se les conoce
tradicionalmente como la marca de la cigea, porque se supone que de all la cigea
sostena al nio, y se pueden ver tambin en los labios y en los prpados.

En esta localizacin, se deben distinguir de lesiones traumticas, porque se pueden

confundir con una lesin del frceps que, con cierta frecuencia, se acompaa de
lesiones oculares; de ah la importancia de establecer la diferencia.
Los hemangiomas suelen aparecer como una pequea mancha azulosa y plana que
despus se transforma en un hemangioma tuberoso, grande, que crece durante dos,
tres o cuatro meses y luego se estabiliza y comienza a involucionar. La madre debe
estar al tanto de esta posible evolucin.
Los nios a veces nacen con pequeas lesiones ampulares en los brazos, como
producto de la succin in utero, que no deben confundirse con infecciones
estafiloccicas. Estn localizadas en las reas de succin de brazos y manos.
La melanosis pustular presenta pequeas pstulas con zonas pigmentadas. Son ms
frecuentes en la raza negra, pero tambin se ven en otras razas.
Un parto difcil, una presentacin de cara y la presencia de circular al cuello son
factores que se asocian con la presencia de petequias, las que desaparecen
rpidamente.
Cabeza
En el caso de partos difciles, expulsivos prolongados, etc., se pueden observar
deformaciones plsticas de la cabeza, como crneo alargado, que generalmente se
corrigen muy rpidamente y al da siguiente ya no estn.
Sin embargo, hay algunas deformaciones plsticas que son ms persistentes. A veces
el hombro deja su marca en la mandbula y esto puede demorar meses en corregirse y
causar asimetras faciales.
Otras alteraciones muy frecuentes son los cefalohematomas y el caput sucedaneum o
edema localizado del cuero cabelludo, que aparece al primer da y al segundo empieza
a desaparecer.
El cefalohematoma es muy difcil de distinguir el primer da y no es raro que pase
inadvertido; en cambio, es muy fcil de reconocer en el segundo o tercer da como una
masa en el crneo, un poco dura y muy bien delimitada.
Es importante explicarle a los padres que el cefalohematoma dura dos o tres meses y
que suele calcificarse en el borde; se puede palpar un borde rugoso que suele ser
motivo de consulta. Por eso es importante ensear a los padres la evolucin natural.
El caput sucedaneum est bajo la piel y es solamente edema, de manera que
desaparece rpidamente. El cefalohematoma, en cambio, puede ubicarse por debajo
de la aponeurosis o del periostio. Cuando es subperistico, es muy localizado desde el
primer da y no cruza el lmite del hueso; cuando es subaponeurtico, puede ser ms
extenso y difcil de distinguir. Puede confundirse con el caput sucedanum. A medida
que pasan los das, disminuye el edema del cuero cabelludo, el hematoma empieza a

delimitarse mejor y se puede reconocer en las zonas sin pelos por el color azulado de la
sangre.
El cefalohematoma subaponeurtico puede disecar todo el cuero cabelludo y
extenderse hacia el cuello y trax. En estos casos puede haber adems lesiones
intracraneanas o incluso un shock cardiognico que puede pasar inadvertido. Si
compromete slo la zona del cuero cabelludo y se extiende por atrs hacia la espalda,
es muy difcil de distinguir y se puede pesquisar tardamente.
Se le debe explicar a la madre que el aumento de volumen va a durar alrededor de dos
o tres meses y que no significa peligro para el nio. Slo en caso de un gran
cefalohematoma, con historia de extraccin difcil y marcas de frceps, se justificara
una radiografa, ecografa o escner.
En algunas series se describe hasta 10% de fracturas lineales debajo del
cefalohematoma, que no ofrecen peligro, pero un porcentaje de esas fracturas tienen
un hematoma subdural, que s puede ser peligroso. Por eso, si hay un cefalohematoma
grande ms otro elemento asociado con trauma, se debe estudiar con el mejor examen
disponible.
Si el nio estaba en podlica, la presin de la cabeza contra el fondo del tero puede
resultar en una cabeza aplanada en la parte de arriba.
Por otra parte, el nio con sndrome de Down tiene un occipucio aplanado y un exceso
de grasa en la zona posterior del cuello.
Boca
Siempre se debe revisar el paladar, porque no todos los nios con fisura palatina tienen
fisura labial; puede haber una fisura palatina oculta que pase inadvertida en el examen
fsico. Lo ms fcil es palpar el paladar en el momento de probar la succin.
Los RN pueden nacer con quistes alveolares o dientes, sueltos o firmemente adheridos
a la enca, pero nunca se debe intervenir en ellos, porque los dientes de leche pueden
hacer erupcin prenatal y despus caerse solos o terminar de adherirse y durar todos
los primeros aos de vida. Su extraccin puede provocar una hemorragia importante y
no hay que hacerla.
El frenillo que va del labio al alvolo no se debe cortar aunque sea muy marcado, lo
mismo que el sublingual; slo si es muy marcado y afecta la succin, se enva al
cirujano. Antes se cortaba el frenillo en la atencin inmediata, pero, como est irrigado,
no era raro que se presentara una hemorragia difcil de cohibir.
Las perlas de Ebstein son quistes de inclusin epidrmica que se ven como puntos
blancos en el paladar y que existen en casi todos los RN. A veces estn en las encas,
donde reciben el nombre de ndulos de Bohn y pueden ser muy marcados y
abundantes; sin embargo, desaparecen solos y son normales.
Orejas

Hay que buscar activamente anomalas o lesiones en los pabellones auriculares y en el

conducto auditivo. Estas ltimas se asocian con alteraciones auditivas; por lo tanto,
todo RN que presente estas anomalas se debe evaluar para descartar sordera.
Tambin puede haber hematomas retroauriculares debidos a la toma del frceps. Estos
hematomas pueden ser muy masivos, por lo que es preciso palparlos con cuidado para
determinar su extensin.
Los papilomas preuriculares son frecuentes. Algunas series demuestran que se asocian
a alteraciones renales ipsilaterales, aunque en otra serie no se encontr asociacin con
nada en especial; sin embargo, si est el recurso, es mejor hacer una ecografa.
Ojos
Los prpados suelen estar edematosos y, adems, a los RN les cuesta abrirlos por la
fotofobia, as que es difcil verles los ojos durante los primeros das, pero puede haber
anoftalmia o malformaciones graves que no se van a diagnosticar si no se examinan
bien.
Lo mismo ocurre con las hemorragias subconjuntivales, que se ven en un tercio de los
nios nacidos por parto vaginal; no tienen importancia prctica, pero causan estrs en
los padres cuando las descubren.
Cuello
Se debe verificar la simetra del cuello, porque se pueden producir in utero pequeos
hematomas del esternocleidomastoideo que, al cicatrizar, producen fibrosis y
retraccin que se manifiestan como una tortcolis congnita.
A veces el hematoma es fcilmente palpable, pero tambin existen tortcolis
congnitas secundarias a una malformacin sea de las vrtebras cervicales. Por eso,
todo nio que presente asimetra en la postura de la cabeza debe ser objeto de
evaluacin cuidadosa.
Las masas en el cuello pueden corresponder a quistes tiroglosos, que se ubican en la
lnea media, o a adenopatas, que son normales si miden menos de medio centmetro.
Corazn
En el examen cardaco se buscan principalmente los soplos, que estn presentes en
ms de un tercio de los nios durante el primer da de vida. Si el soplo tiene una
intensidad de I-II sobre VI, si no se asocia con cianosis, alteraciones del ritmo ni signos
de insuficiencia cardaca (hepatomegalia, dificultad respiratoria) y si el nio tiene
buenos pulsos perifricos, se le puede dejar solamente en observacin, por el
momento.
Segn la disponibilidad de cada centro, se recomienda tomar la presin en las cuatro
extremidades para descartar una coartacin artica, que puede dar como primer signo
la presencia de un soplo.
Tambin se puede tomar la saturacin de oxgeno preductal, en la mano derecha, y

postductal, en alguna de las otras extremidades. Una buena saturacin en la mano

derecha con una diferencia importante con la saturacin de las extremidades inferiores
puede indicar la presencia de un shunt de derecha a izquierda, que se ve en
alteraciones como la interrupcin o la coartacin grave del arco artico.
Es importante evaluar los pulsos, sobre todo en el examen fsico previo al alta y en el
de los quince das. Todava llegan a los hospitales nios en estado de shock por una
coartacin de la aorta, porque nunca se les examinaron los pulsos femorales.
En caso de duda, se debe tomar la presin en las cuatro extremidades y si hay un soplo
suave y es difcil palpar los pulsos, se debe derivar al nio a un cardilogo o a un
colega con ms experiencia, ya que no siempre es fcil distinguir estos pulsos.
De esta manera, se puede detectar oportunamente la coartacin artica, que es una
patologa de muy buen pronstico, si se opera a tiempo, pero de manejo muy difcil, si
el paciente llega en shock cardiognico o inestable.
Trax
Es importante asegurar la simetra visual y auscultatoria de los pulmones. El RN puede
tener normalmente una glndula mamaria hipertrfica e incluso puede tener secrecin
lctea durante los dos primeros meses. La madre debe saber que no debe manipularla,
por el riesgo de mastitis estafiloccica, que es difcil de tratar.
Abdomen
Se debe palpar bien el abdomen, buscando masas renales y quistes ovricos que
pueden pasar inadvertidos en un examen, pero que deben detectarse en alguno de los
cinco o seis exmenes que se hacen durante el primer mes de vida.
Columna
Hay que recorrer la columna con el dedo para verificar que no haya ninguna
discontinuidad. La diastematomielia se reconoce por lesiones satlites o irregularidades
en el recorrido normal de la columna.
Siempre se debe revisar la espalda, porque hay defectos del tubo neural que no son
muy evidentes. Por ejemplo, si el primer examen no es cuidadoso, un
mielomeningocele cubierto y pequeo puede pasar inadvertido, lo mismo que ciertos
defectos de la columna en los que la mdula espinal est divida en dos por espolones
seos; se pueden reconocer por la presencia de un pequeo lipoma, hemangioma o
nevo velloso en la zona lumbosacra.
No se sabe qu ocurre primero, si es la malformacin de la mdula la que afecta el
desarrollo seo o si ste interrumpe el desarrollo medular.
Otros hallazgos
El estornudo es un reflejo normal, igual que el hipo, pero todas las mams lo
interpretan como un resfro. La secrecin nasal tambin es normal, pero muchas veces
la madre hace aspiraciones repetidas y lo nico que consigue es irritar ms la mucosa,
que se defiende produciendo secrecin y se establece un crculo vicioso.

Es normal que el RN presente temblores finos cuando se le estimula, especialmente si

se presentan asociados con el Moro. Tambin puede haber mioclonas, que son
temblores de menor frecuencia y de mayor amplitud, que se pueden confundir con
convulsiones, pero, al contrario de stas, desaparecen al sostener el brazo y suelen ser
ms frecuentes durante el sueo.
Orina y deposiciones
La orina de color anaranjado, como cancha de tenis, aparece en los dos primeros das
de vida y se debe a la presencia de cristales de cido rico. No confundir con la
seudomenstruacin.
Por otra parte, es habitual que el RN no tenga deposiciones durante las 48 primeras
horas de vida y que, despus de eliminar todo el meconio, comience a presentar
deposiciones semilquidas debido a la lactancia natural. Si no se le explica esto, es muy
probable que la madre consulte por diarrea.
Sueo
La madre debe saber que el RN duerme 18 a 20 horas por da, que se despierta slo
para alimentarse y que a veces cuesta mucho despertarlo.