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NDICE
1.
2.
3.
ACCIDENTES DE TRABAJO
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS
3.1.- Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin.
Recopilacin de la informacin
3.2.- Organizacin de la informacin recogida
3.3.- Principios de construccin
3.4.- Construccin del rbol de causas
4.
5.
6.
7.
8.
3.- Se presumir, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las
lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo.
4.- No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrn la consideracin de
accidente de trabajo:
a) Los que sean debidos a fuerza mayor extraa al trabajo, entendindose por sta la que sea de
tal naturaleza que ninguna relacin guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el
accidente.
En ningn caso se considerar fuerza mayor extraa al trabajo la insolacin, el rayo y otros
fenmenos anlogos de la naturaleza.
b) Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado.
5.- No impedirn la calificacin de un accidente como de trabajo:
a) La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se
deriva de la confianza que ste inspira.
Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran nmero estn siempre presentes
en todo trabajo, corresponden en la cronologa de cada accidente a lo que llamamos peligros.
(Figura 3).
FIGURA 1
FUENTES
CONDUCTAS
CAUSAS
T.L.O.
ACCIDENTE
DAOS MATERIALES
LESIONES CORPORALES
Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo (T) determinado, cuando
ello ocurre en un lugar (L) fsico determinado y cuando se presentan conforme a un orden (O),
aparece el fenmeno accidente.
Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el accidente. (Figura 2).
FIGURA 2.
C. 3
PROXIMIDAD
AL TIL
C. 1
ACCIDENTE
PROYECCIN
TIL
ROTURA
DEL TIL
TIL EN
MOMENTO
C. 2
Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son los daos
materiales y las lesiones corporales; segn esto podamos clasificar los accidentes tal como se
expresa en la tabla 1.
TABLA 1
CONSECUENCIAS
TIPO
ACCIDENTE
ACCIDENTE
ACCIDENTE RARO
ACCIDENTE BLANCO
INCIDENTE
DAOS
LESIONES
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
NO
En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni deseado que no dando lugar
a prdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasional daos a la propiedad, equipos,
productos o al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las responsabilidades
legales.
De acuerdo con la definicin de incidente y las definiciones de accidente, tanto legal como
tcnicamente, de la tabla anterior tienen la consideracin de incidentes los dos ltimos.
Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe, tambin lo es que existen indicadores que
nos advierte de la probable inmediatez del accidente; estos indicadores son los incidentes; si
actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo con el objeto fundamental de la Ley de Prevencin
de Riesgos laborales: la proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.
Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON ponen de manifiesto la relacin entre
accidente e incidente.
HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidente de la misma clase,
involucrando a la misma persona, y observ, tal como muestra la figura 3, que por cada
accidente grave se producan 29 leves y 300 accidentes sin lesiones. (Ver figura 3.)
FIGURA 3
11
1
Accidente grave
29
Accidente leve
300
BIRD en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con ms de 3000
millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades diferentes y observ, tal como
muestra la figura 4, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30 accidentes con
daos materiales y 600 incidentes.
FIGURA 4
Accidente grave
10
Accidente leve
30
600
Incidente
Accidente grave
3
50
80
400
Incidente
De los estudios anteriores se deduce que antes de que ocurra un accidente siempre se nos
presentarn situaciones que debemos mejorar para que aquellos no se lleguen a producir.
El objetivo final de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos laborales es la
proteccin de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que se produzcan los accidentes
existen unos indicadores que nos advierten de que estos van a ocurrir, lo ideal ser investigar los
incidentes para poder corregir las situaciones anmalas y evitar el accidente.
Todas las tcnicas analticas tienen como misin fundamental el obtener la informacin
necesaria para que, a partir de esa informacin, podamos conocer: qu ha ocurrido? o qu
puede ocurrir?, de que forma ha ocurrido?, o de que forma puede ocurrir? Y qu
consecuencias se derivan o se pueden derivar.
Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del futuro, en
ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevencin.
La tcnica analtica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la
Investigacin de accidentes/incidentes.
La investigacin de accidentes es una "tcnica analtica" "a posteriori" que tiene como finalidad
obtener la informacin ms completa y precisa sobre las causas y circunstancias del accidente,
mientras que el objetivo ltimo es:
a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares
b) Descubrir nuevos peligros donde existan.
c) Conducir a la implantacin de medidas correctoras.
La implantacin de las medidas correctoras no se debe basar nicamente en una correccin
puntual de los hechos prximos que han dado lugar a ese accidente. Se debe ir ms all y se
deber ir ms all y se deber revisar el sistema de gestin de la prevencin de riesgos laborales
implantado, pues la existencia del accidente equivaldra a una no conformidad en el mismo, lo
que dara origen a una revisin del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orgenes de
otros accidentes.
El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datos recogidos en
el curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantes para formar s la base de la
valoracin estadstica o si se hace circular ampliamente el informe en un accidente poco comn
para atraer la atencin de las personas enfrentadas con una situacin semejante.
Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y seguras se
debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:
-
La etapa de informacin.
La etapa de seleccin de lo informado.
La etapa de ejecucin de lo seleccionado
La etapa de control de lo ejecutado.
Omisin negligente
El trabajador deba estar en la otra esquina.
Instruccin de trabajo no realizada.
Insuficiencia en cuanto a la instruccin de la tarea.
Trabaja en posicin peligrosa.
prevenir los riesgos; por tanto quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los
propios trabajadores encargados de su ejecucin.
El anlisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de
accidentes slo es viable y tiene inters cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de
prevencin:
-
El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen mltiples causas del accidente.
El rbol de causas es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del accidente pero
remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que contribuyeron a provocarlo. Es
un procedimiento tipo DIAGNSTICO, busca identificar el estado del sistema conociendo el
sntoma.
La ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado, mediante una secuencia lgica
y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente ms alejados de
la lesin (hechos bsicos).
Esta situacin nos permite la otra actuacin importante en prevencin, priorizar actuaciones, ya
que, si un hecho bsico aparece en muchos accidentes, su correccin evitar todos aquellos
accidentes, su correccin evitar todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola
causa.
Recopilacin de la informacin
Se debe recoger informacin sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no
interpretaciones y juicios de valor
Cundo?
Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente, personndose en el lugar para recoger
la mxima informacin sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de
las condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que despus son difciles de
comprobar.
Quin?
La/s persona/s que va-n a realizar la investigacin y tenga-n conocimiento de la actividad y su
forma habitual de ejecucin.
Generalmente la persona o personas que realizan la investigacin son conocedoras de los
mtodos analticos utilizados en investigacin de accidentes pero puede ser que no sean
conocedoras del trabajo; en estos casos debern ir acompaados por el responsable del
departamento donde se produjo el accidente.
Cmo?
La informacin debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica deba ser
prioritario.
-
La formulacin de las preguntas es un punto clave para obtener una informacin objetiva, por
tanto debemos evitar preguntas que:
Fuerzan la respuesta.
Impliquen cumplimiento de normativa.
Induzcan a justificacin.
En una primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones del sistema. Un
anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda etapa, si ciertos acontecimientos no guardan
relacin alguna con el accidente.
El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el anlisis, que no han
intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los objetivos que una buena investigacin
debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuar de forma preventiva y evitar que en la
zona analizada los mismos puedan ser generadores de otros tipos de accidentes.
El anlisis de las variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser identificadas.
Existe un nmero de casos en los que la identificacin no es fcil, sobre todo cuando las
variaciones son demasiado pequeas y difcilmente identificables a simple vista (principalmente
en los casos en que haya un lento y progresivo desgaste); son casos tpicos los trabajos
repetitivos.
HECHO OCASIONAL
HECHO PERMANENTE
2.- Los inicios se deben al estudio realizado sobre Les accidents du travail por Leplat, J;
CUNY, X. (Pars, Presses Universitaires de France, 1974) y continuados en los trabajos
sobre Techniques de gestion de la scurite Lanalyse des accidentes du travail et lemploi
de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prevention de risques professionesls.
Meric, M; MONTEAU, M; Szekely, J (INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE
SCURITE FRANCIA, 1976).
La cosntruccin se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesin. Hoy en da, y por
comodidad en su representacin, se suele hace de arriba a baja partiendo de la lesin.
3.- Se va remontando sistemticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente:
Qu fue necesario para que el hecho se produjese?
4.- Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:
-
Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al
revs; si el hecho (Y) no hubiera aparecido, el hecho (X) se habra producido?
Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se
produzca?, otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?.
(X)
Ejemplo:
LLUVIA
SUELO MOJADO
CASO B
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y)
solo no provoc el hecho (X).
Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se
produzcan.
(X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z).
(Y), (Z) forman una CONJUNCION que produjo (X).
Si solamente el hecho (Y), O SOLAMENTE EL HECHO (Z) se hubieran producido, el hecho
(X) no se hubiera producido.
La relacin entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCION y se representa en la Figura 7:
FIGURA 7
(Y)
(X)
(Z)
Ejemplo:
ATMSFERA INFLAMABLE
CONATO DE INCENDIO
FOCO DE IGNICIN
CASO C
Varios hechos (X1), (X2) ... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.
Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el
hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca.
La produccin del nico y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); stos tienen un
nico antecedente, (Y); existe, por tanto, una DISYUNCIN.
Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido.
La relacin entre el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X2) es de DISYUNCIN y se representa
en la Figura 8:
FIGURA 8
(X1)
(Y)
(X2)
Ejemplo:
DISPARO INTEMPESTIVO
DEFECTO ACCIDENTAL
EN EL CIRCUITO DE LA
MQUINA
ATRAPAMIENTO MANUAL
5.- Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque no se hubiera producido otro
hecho (Y).
(X) e (Y) son dos hechos independientes.
No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y).
Ejemplo: (X) Ruedas lisas
(Y) Hielo
Como aplicacin de las diferentes formas en que pueden estar relacionadas una serie de hechos,
se presentan los siguientes ejemplos:
Ejemplo # 1
Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 11 responde a la lgica construccin del
rbol de causas.
Hechos
1.- Electricista ausente.
2.- Jefe del departamento se encarga de la reparacin elctrica.
3.- El trabajo es urgente.
4.- No hay electricista suplente.
FIGURA 9
2
2
4
3
4
1
Ejemplo # 2
Hechos
FIGURA 10
B
3
C
3
4
1
1
Ejemplo:
En una empresa dedicada al transporte de mercancas por carretera se produce el siguiente
accidente:
Descripcin del accidente
Al ir a utilizar el camin habitual para realizar un determinado pedido, se observa que se
encuentra averiado; ante tal situacin el conductor toma el camin de repuesto.
Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual est impracticable y decide tomar otro
itinerario. Para evitar tener que realizar ms de un viaje sobrecarga el camin.
El camin de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprob que los frenos
estaban en mal estado.
Al descender por una fuerte por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y
el camin choca contra un muro. El conductor sufre una lesin grave.
Construccin del rbol de causas
En primer lugar, antes de la elaboracin del rbol, se deben enumerar todos los hechos que en la
descripcin nos indican.
Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los
indicados en el enunciado) se parte de la lesin.
LESION GRAVE DEL CONDUCTOR
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No
Segn esto y siguiendo una representacin de arriba a abajo, en lugar de derecha a izquierda
(Figura 11):
FIGURA 11
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
El hecho a analizar es CAMION CHOCA CONTRA UN MURO.
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 12)
FIGURA 12
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
El hecho de analizar es NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD.
Pregunta:
Respuesta:
Fuerte pendiente
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 13).
El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores al intentar
comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres hechos
en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevara a hacer la investigacin de otro
accidente y no el que estamos analizando (es cierto que el camin podra haber chocado contra
el muro, debido a la fuerte pendiente y a la sobrecarga, pero en ese caso: la lesin sufrida
hubiera sido la misma?; el intentar trasladar el accidente analizado a otras vivencias es lo que
suele producir errores en la aplicacin del mtodo.
FIGURA 13
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
SOBRECARGA
DEL
CAMION
Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de izquierda a
derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo por un lado u otro no es prioritario pudiendo
hacerlo en cualquier orden):
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 14)
FIGURA 14
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
TOMA OTRO
ITINERARIO
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 15)
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
FIGURA 15
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
Pregunta:
Respuesta:
Mal tiempo.
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 16)
FIGURA 16
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
MAL
TIEMPO
Respuesta:
FIGURA 17
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FRENOS EN
MAL
ESTADO
FUERTE
PENDIENTE
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
CAMION
REPUESTO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
FALTA
REVISION
DEL
CAMIN DE
?
MAL
TIEMPO
REPUESTO
Pregunta:
Respuesta:
Camin de repuesto
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (Figura 17)
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido solicitado era
urgente, pues ningn momento del enunciado se nos dice). Figura 18
FIGURA 18
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
MAL
TIEMPO
CAMIN
REPUESTO
FALTA
REVISION
DEL
CAMIN DE
REPUESTO
CAMION
HABITUAL
AVERIADO
Pregunta:
Respuesta:
? No se tiene informacin
Pregunta:
Respuesta:
Pregunta:
Respuesta:
No
Del hecho EVITAR MS VIAJES no tenemos informacin, por lo tanto el rbol de causas
con la informacin que del mismo se nos da sera la que se muestra en la Figura 19: de la pgina
siguiente:
FIGURA 19
LESIN GRAVE
DEL CONDUCTOR
CAMIN CHOCA
CONTRA UN MURO
NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD
FUERTE
PENDIENTE
FRENOS EN
MAL
ESTADO
SOBRECARGA
DEL
CAMIN
TOMA OTRO
ITINERARIO
ITINERARIO
HABITUAL
IMPRACTICABLE
MAL
TIEMPO
EVITAR
MAS
VIAJES
CAMIN
REPUESTO
FALTA
REVISION
DEL
CAMIN DE
REPUESTO
CAMION
HABITUAL
AVERIADO
De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los testigos involucrados, los objetivos
perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervencin que tengamos sobre aquello
que investigamos.
La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:
-
poder actuar sobre ellas, de lo contrario la tcnica aplicada quedar en simples actuaciones
puntuales.
En las investigaciones de accidentes aparecen causas bsicas comunes, en la mayora de ellos,
cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuacin sobre una causa bsica
comn evitara la produccin de todos los accidentes donde se presenta.
A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms alejadas de la lesin en el diagrama),
las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una
eficaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto
para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deber disear
un plan de accin donde se contemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.
6.- COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES
Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevencin posibles no implica que todas
sean inmediatamente realizables.
Se debern tener siempre presentes los principios de accin preventiva establecidos en el
artculo 15 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
RBOL DE CAUSAS
Mtodo reactivo
El mtodo del rbol de causas analiza hechos reales y se apoya en el anlisis de seguridad.
El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio de la
fiabilidad.
Mtodo activo
O.I.T.
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo.
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Madrid 1989.
INPACT
La Methode Arbre des Causes.
INPACT, PARS 1986.
MERIC M
Tecniques de gestion de la securite
INRS, PARS, 1976.
PIQUE ARDANUY, T
INVESTIGACION DE ACCIDENTES: RBOL DE CAUSAS.
I.N.S.H.T. C.N.C.T.- BARCELONA, 1991.
LPEZ MUOZ, G.
xito en la gestin de la salud y la seguridad
I.N.S.H.T.- C.N.N.T.- Madrid.