HrsroRrA cr-,Nrct

SEXO:

NOMBRE:
EDAD:
OCUPACIN:
ORIGEN:

PROCEDENCIA:

'

RAZA:-No. DE HIJOS:ESCOLARIDAD:.

RELIGIN:
CONFIABILIDAD:

INFORMANTD,:

ACTIVIDADES COTIDIANAS:

INTEBESES Y DISTRACCIOI\TES EPECIALES

QUEJAS PRINCIPALES:

HISTORIAACTUAL DE LA ENFERMEDAD:

lNprcsotrcs EINM- RUC o ll,t7rrslxl

HISTORIA DE LA ENFEBMEDAI)
AI\TECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

EPILEPSIA:

ASMA:

TUBERCULOSIS:DIABETES:.ENF.
RENALPSIQUIATRIA:-

H.T.A.:

CANCER:ENF. CARDIACAS:
ENF.

DELANIEZ:-

AITECEDENTES PESONALES NO PATOLGICOS:

DROGAS:

ALCOHOLISMO:

CAFE:TABAQUISMO:-

TRAI.JMAS Y CIRUGIAS:

INMI.'NIZACIONES:HOSPITALIZACIONES:MEDICAMENTOS:

TRANSFUSIONES:

EXPOSICIONES A AGENTES TOXICOS O RADIACIONES:

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS:

ASMAI
H.T.A.:

EPILEPSIA:

TUBERCULOSIS:-

CANCER:-

DIABETES:

ALERGIAS:

ENF. RENAL
ENF. MENTALI

REPATOPATIAS:

ANEMIAS:

ENF. CARDIACAS:

REVISIN DE ORGAI\OS Y SISTEMAS:

i.

CENERAL:
Cambios de
Anorexia:

Fiebre:- Escalofros:- Mareos:- Dolor:

peso:

Astenia:-

Debilidad:

SISTEMA ENDOCRINO:
Intolerancia al frio:

el

Obiervaciones:

calor:-

Problemas Tiroidecjs:

Indicadores de Diabetps:

OJOS:

Trastomos visuales:
Observaciones:

OIDOS. NANZ Y GARGANTA:

Trastornos

auditivos:s

Vrtigo:

Sordera:

Tinnitus:_ Epistaxis:

Ronquera:_ Sinusitis:_
_

Cancer-Gingiborragia:

Corea:

Observaciones:

SISTEMA GASTROINTESTINAL:

Nuseas:-Vmitos:

Hematemesis:-Melena:

-Disfagia:-Indigestin:_

Constipacin:_

Hemias:- Hemorroides:-

Pangeatitis:_

Cambios de Hbitos

Ulcera

pptica: Enfermedad

defecatorios:-

de Veslcula biliar:
Cambios del color de las heces:

Observaciones:

SISTEMAPTILMONAR:

Disnea. Jadeo: Tos:-Expectoracin: Sibilancias:-Cansancio de TB:

Inhalacin de sustancias: Cianosis:
Rx. de Tra:- Infecciones respiratorias:
Observaciones:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Nivel de ejercicio

inadecuado:- Ataque:-DiseaParoxsticaNoctuma:-Dolor:
Sincope:

lPalpitaciones:

FiebrqReumtica:-

Edema:-Flebitis:

Claudicacin:

Soplos:-Ortopnea:

Venas Varicosas:

Observaciones:

SISTEMAURNARJO

Urinaria: Urgencia:
Hematuria_ Calculo Uretral:

Frecuencia

Disuria:-

I.V.U:
Anornalidades del Chorro:

Incotinencia:- Nieturia:Secrecin

Uretral:-

Masa testicular:- Dolor Plvico:- Secrecin Vaginal:Infertilidad:

Impotencia :
Sangrado Intestinal:vaginal-Menares-MenopausiaMasaPlvica:- Sangrado
Sangrado postmenopusico:
Sangrado postcoito:IVSA:PAPS:Cantidad:-Intervalos:-Dias de FUR:Menstruacin: Duracin: - Dias:
P:-A:-C:-Anticoceptivo,-Infertilidad:-DificultadSexual:
G.
Observaciones:
-

SISTEMA GENITO REPRODUCTOR:

MAMAS:

Secreciones:-

Masa-

Dolor-

PIEL:

lllilll;"*

Cambios de lun'res:

--

Cambios de

cotor:

Cncer:- Infecciones:

Observaciones:

HEMATOPOYETICS:
Sangrado

Excesivo:

Observaciones:

Purpuras:-Anemias:-Petequias:

Adenopatas:-

SISTEMA MUSCT]LAR EOUEI,ETICO:

articular: lnflamacin articutar::- Dolor:

.
Observaciones:

'Mialgias:

Rigidez

-lnfacciones:

NEUROLOGICO:

Psicomotor:
Trauma Craneat:

sensoriales:
i/lusculares:

Debilidad Muscular:

Trastornds

Desarrollo

Calambres

Traetornos del sueo:

Observasiones:

PSIOUIATRICO:

proLbmas psiquitricos u hospitalizaciones anteriores:

Dificultad en relaciones interpersonales:---:

Perdida de Ia Memoria.
Ansiedad:- Depresin:- Perdida del Control:-.-' Abuso de drogas:
Trastornos vegetativos:
Violencia en potencia:
Observaciones:

EXAMEN FISICO
.t

FRECUENCIACARDIACA i
FRECUENCIARESPIRATORIA:
PRES6N ARTERIAL
PULSO
TEIi/IPERATURA
PESO

.:, -'

----:

TALLA
(-

fripresiones EINM, BUC 010487-9500

.t

FLUJOGRAMA DE EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
GB

Fecha

SEG

TIPO Y RH:
Aspecto

Fecha

RAN

LN

B/IVI

IIto/IIb

GR.

Gliccmia

Creatinina
B. Total
B. Directa

B.Indirecta
GOT
GPT

CPK2
A.milasa
F. Alcalina

Calcio
Sodio
Potasio

Plaq.

v.s.G

Erit.

Bact.

Cristnles

Otros

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Color

Densidad

PH

Cel. Epit.

Leuc.

QUIMICA SANGUINEA
f,'echa

Rctic

Otros

',.

TLUJoGMMA DE cuRyA rnnnrcA

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MEDICAMENTOS
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E6.5,

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