tytu: "Medycyna manualna - Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenie"

autor: Dr. H.-D. Neumann

tytu orginau: "Manuelle Medizin. Eine - Einfuhrung in Theorie, diagnostik und
Therapie"
tum. dr Zbigniew Arkuszewski
OPRACOWA: Artur apiski
Spis treci
Przedsowie
1. Historia rozwoju medycyny manualnej
2. Program kursw
3. Podstawy medycyny manualnej
4. Diagnostyka manualna
5. Leczenie manualne
6. Przeciwwskazania do terapii manualnej
7. Ruchomo nadmierna
8. Przypadki kliniczne z praktyki
9. Uwagi kocowe

Przedsowie
Chiroterapia stawiaa swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie
wiatowej. Niewielka grupa lekarzy zaja si wyjanieniem pochodzcej od
medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowaa jej przyrodnicze
podstawy naukowe. Duga i mudna bya droga, jak przesza u nas medycyna
manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji
podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu,
a do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na
Zjedzie Ortopedw Poudniowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden.
Kamieniem milowym byo wprowadzenie dodatkowego pojcia "chiroterapia" podczas
Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r. Wprawdzie zlecono ju prowadzenie nauczania
medycyny manualnej na pojedynczych wydziaach medycznych, jednake pene
wyszkolenie jest dotychczas moliwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego
Towarzystwa Medycyny Manualnej. Podane byoby bardziej poszerzone powizanie
nauczania i bada naukowych ze szkoami wyszymi. Szkoy te mogyby przyczyni
si istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby
wydano nakaz szkolenia i prowadzenia bada. Ta na czasie ksieczka mojego
byego wsppracownika, a obecnego Prezydenta Midzynarodowej Federacji Medycyny
Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegld
dotychczasowego stanu wiadomoci teoretycznych i praktyki. Istotnym yczeniem
autora jest wypenienie niedostatkw wiedzy o medycynie manualnej, a przez to
przeciwdziaanie uprzedzeniom i faszywym sdom. Mona przewidywa szerokie
rozpowszechnienie tego dzieka. H. Mau, Tubingen

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania koci" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj
ludzki na Ziemi. Ju dawno temu wiele narodw miao swoich biegych, ktrzy
umieli agodzi lub usuwa dolegliwoci krgosupa i koczyn, stosujc
odpowiednie zabiegi rczne. Przypominam sobie lata mojej modoci na lsku,
gdzie midzy innymi pasterze opanowali t sztuk. Podczas gdy zielarka
przekazywaa swoje wiadomoci internicie, a chirurg uczy si od cyrulika,
zdumiewa fakt, e dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje
si lekarzom opanowa sztuk nastawiania koci. By moe przyczyn braku
zainteresowania medycyn manualn, ktr dzisiaj nazywamy nauk o zabiegach
rcznych, byy znaczne postpy medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w
XIX i XX wieku. Korzeniami wspczesnej medycyny manualnej, ktra w rkach
lekarzy poczynia znaczne postpy w okresie ostatnich 30 lat i oparta zostaa na
naukowych podstawach, s osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia
pochodz z USA. Andrew Tailor Still zaoy 30.10.1894 r. szko w Kirksville,
USA, w ktrej uzdolnionym absolwentom nadawano tytu doktora osteopatii
(Hildreth 1942). Still podj sztuk leczenia krgosupa i staww koczyn
zabiegami rcznymi, i rozwin j w nauk, ktrej mona byo uczy. Podczas gdy
pocztkowo szkoy osteopatyczne uczyy wycznie anatomii i chwytw rcznych,
obecnie przekazuj one tak sam wiedz, jak szkoy medyczne. Rwnie czas
szkolenia klinicznego, wynoszcy 36 miesicy, jest jednakowy. Dlatego te
osteopaci w USA s uznawani przez wadze pastwowe i zrwnani pod wzgldem
statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna rnica polega
na tym, e osteopaci w okresie studiw dodatkowo uczestnicz w 400 godzinach
nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szk osteopatycznych, czciowo
prywatnych, a czciowo przy uniwersytetach pastwowych. W USA praktykuje 18 000
doktorw osteopatii (D.O.). Dla porwnania, liczba doktorw medycyny (M.D.)
wynosi 160 000. Osteopatom zawdziczamy podstawy naszej obecnej wiedzy w
zakresie medycyny manualnej. W Niemczech pojcie osteopaty nie jest
wystarczajco zrozumiae. Dodatkowo gmatwa spraw to, e w krajach anglosaskich
i we Francji istniej osteopaci, ktrzy wykonuj co prawda zabiegi rczne, ale
nie maj adnego wyksztacenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo
wyszkolonych masaystw. W jzyku ludowym o wiele bardziej znane jest pojcie
chiropraktyka. Zaoycielem szk chiropraktyki nie by lekarz lecz kanadyjskoamerykaski handlarz towarw rnych, o nazwisku Palmer, ktry zaoy pierwsz
szko chiropraktyki w 1895 roku. W USA dziaa okoo 30 000 chiropraktykw
(D.C.). Obecnie kwesti oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja
rzdowa. W niektrych stanach USA pracuj chiropraktycy bez licencji. W innych
krajach ich sytuacja jest bardzo zrnicowana. W RFN zezwolenie na uprawianie
tego zawodu nastpuje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978).
Chiropraktycy rozwinli wiele wasnych, rnicych si od osteopatycznych,
technik zabiegw rcznych, stosowanych rwnie do usuwania dolegliwoci
krgosupa i koczyn. Teoretyczne wyobraenia, zwizane z technikami zabiegw
rcznych, przeciwstawiali oni od samego pocztku i w miar upywu lat coraz
bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje si, e
nastpuje zmiana w sposobie mylenia chiropraktykw, kiedy to niektrzy z nich
zaczynaj uzupenia dotychczasowe, filozoficzne wyjanienia dziaania zabiegw
chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej. To krtkie
wprowadzenie winno suy temu, by mona byo zrozumie wspczesn pozycj
medycyny manualnej. Chccych zapozna si bliej z histori medycyny manualnej
odsyamy do ksiki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak rwnie do odpowiednich
rozdziaw podrcznikw Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera
(1988). Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczli zajmowa si w
szerszym zakresie technikami zabiegw rcznych dopiero po drugiej wojnie
wiatowej. Do tego czasu byo tylko kilku samotnikw, ktrzy byli obeznani z
technikami chiropraktyki i osteopatii. W Niemczech, zachceni prawem o
uzdrowicielach, osiedlali si lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i
chiropraktyki za granic. Osigali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie
mona byo uzyska metodami tradycyjnymi. Wkrtce niewielkie grupy lekarzy
zaczy zwraca uwag na ten fakt i dyskutowa nad now metod leczenia. W 1953

r. zaoyli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i

Towarzystwo Manualnego Leczenia Krgosupa i Koczyn (MWE) w Neutrauchbur u,
jako lekarskie placwki szkoleniowe i badawcze. Obie te placwki poczyy si w
1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), ktre w ramach
utworzonej w 1968 r. Midzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) cile
wsppracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajw. Towarzystwa te
postawiy sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny
manualnej uwolnionej od wtpliwych teorii i ze stale udoskonalan technik - dla
dobra pacjentw rce lekarzy medycyny. Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny
Manualnej jest informowanie kadego lekarza poszukujcego moliwoci poszerzenia
swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, ktrzy
zajmuj si gwnie leczeniem zaburze czynnoci ukadu ruchu i postawy ciaa. W
ostatnich latach gwatownie wzroso zainteresowanie fizykoterapeutw medycyn
manualn. Szkoy lekarskie prowadz wasne kursy dla fizykoterapeutw, szkolce
w zakresie technik odpowiednich dla tej wanie grupy zawodowej.

2. Program kursw
Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii,
jako niezbdny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i
Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych nastpuje jeszcze 7 kursw w Seminarium
Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotyczce koczyn i 5 kursw dotyczcych krgosupa,
kadorazowo po 40 godzin wykadw i wicze. Rwnoczenie z tymi kursami
prowadzone s dalsze kursy nieobowizkowe o tematyce obejmujcej koczyny i
zaburzenia czynnoci mini. Szkolenie rehabilitantw zaczyna si rwnie od
kursw teorii. Po nich nastpuj 3 kursy dotyczce koczyn i 3 - krgosupa, po
40 godzin kady. Potem uczestnicy mog skada "egzamin z mobilizacji". Kursy w
Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadaj pod wzgldem
treci szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwaj
one tutaj 14 dni i ze wzgldu na zrnicowany ukad wykadanego materiau s
wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm. Wymienione tutaj kursy
odpowiadaj pod wzgldem treci i czasu trwania programowi szkolenia
podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej
specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten zosta wprowadzony w 1976 r. podczas
?9 Niemieckiego Dnia Lekarza. Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC)
e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl
Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft
fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109,
A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM),
Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich. Kursy odbywaj si we wszystkich krajach
nalecych do Midzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje
mona uzyska u autora. Rwnie w CSRF, Bugarii, Polsce i na Wgrzech istniej
lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, ktre, z wyjtkiem wgierskiego,
nale do FIMM.

3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje si fizjologi i patofizjologi odwracalnych zaburze
postawy ciaa i czynnoci ukadu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona
wszystkie techniki badania i leczenia krgosupa i staww koczyn, suce
wykrywaniu i usuwaniu tych zaburze. W Niemczech termin "chiroterapia" jest
synonimem midzynarodowego okrelenia "medycyna manualna". Umocnia si te jako
dodatkowe okrelenie w programie doksztacania i wczony jest do cennika usug
lekarskich.
3.1. Zablokowanie
Zaburzenia czynnoci wystpuj w stawach z ograniczon lub nadmiern
ruchomoci. Te ostatnie omwione bd w rozdziale "Ruchomo nadmierna". W
kolejnych rozdziaach zajmiemy si zaburzeniami czynnoci staww z ograniczeniem
ruchomoci. W terminologii midzynarodowej okrela si je jako "dysfunkcj
segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii amerykaskiej jako
"dysfunkcj somatyczn". W jzyku niemieckim rozpowszechnio si nieco
mechanistyczne okrelenie "zablokowanie".
3.1.1. Definicja
Zablokowanie oznacza:
a) stan odwracalnego zaburzenia czynnoci stawu o charakterze ograniczenia
ruchomoci; ograniczenie to moe wystpi w kadym punkcie fizjologicznego toru
ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomo nie jest cakowicie
zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguy upoledzona
jest gra stawowa; b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do
wzmoenia napicia mini hamujcych ruch w kierunku ograniczenia; c) mona
stwierdzi zaburzenia funkcji tkanek mikkich i narzdw wewntrznych,
poczonych segmentowo z danym stawem. Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do
stosowania manualnej terapii!
3.1.2. Zaoenia teoretyczne
Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczcych zablokowania. Gwnie
dyskutowane to: - zaburzenia krenia pynw tkankowych (Still 1908),
- teoria subluksacji, podwichnicia (Palmer 1933),
- uwinicie nerwu (Palmer 1933),
- uwinicie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; Dorr 1962), - zaklinowanie
fragmentu tarczy midzykrgowej (Cyriax 1969, Fisk 1977), - zaburzenia zdolnoci
lizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969), - zaburzenie nerwowo-odruchowej
regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983). Istnieje wiele dalszych teorii
formalnego powstania zablokowania. My ograniczylimy si do przedstawienia tych
najczciej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest suszne cige
poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wycznie na poziomie zaburze
chrzstno-kostnych, miniowych czy odruchowych. Staw, tarcza midzykrgowa,
minie i regulacja nerwowa s czciami ukadw regulujcych, wczonych w
cao organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakim
ukadzie regulujcym. W zalenoci od przypadku przyczyna moe lee w kadym
poszczeglnym elemencie tego ukadu.
3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej
W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobraenia teoretyczne na temat powstawania,
przyczyn, objaww klinicznych i znaczenia zablokowania na przykadzie stawu
midzykrgowego. Te same zasady odnosz si do staww koczyn, jednak tam
mechaniczny skadnik zaburzenia czynnoci odgrywa znacznie wiksz rol ni
odruchowy. Wychodzimy z zaoenia, e staw midzykrgowy jest podporzdkowany
dwom zakresom czynnoci: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynnoci mechanicznej stawu

Jeeli spojrzymy mechanistycznie na staw midzykrgowy, to jest on czci
segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynnociowej
krgosupa. Skada si on z czci ruchowej: tarczy midzykrgowej - staww
midzykrgowych i ukadu stabilizujcego: wizade - mini. Oba te ukady
tworz czynnociow jedno. Cinienie wewntrzne tarczy midzykrgowej znajduje
si w stanie rwnowagi napicia tarczowo-wizadowego (Erdmann 1967/68), z
elastycznoci aparatu wizadowego, z napiciem mini i obcieniem
statycznym. Taki model teoretyczny wskazuje: - sposoby rozpoznawania i leczenia,
- objawy kliniczne,
- przyczyny,
- znaczenie zaburze czynnoci stawu midzykrgowego.
Upoledzenie czynnoci stawu midzykrgowego ogranicza ruchomo caego segmentu
ruchowego. Jednake adna cz segmentu ruchowego nie moe zachorowa sama, bez
wpywu na inne jego czci. Tak wic zablokowania staww midzykrgowych, zmiany
zwyrodnieniowe tarczy midzykrgowej, niewydolno wizade i zaburzenia
czynnoci mini mog wzajemnie by przyczyn lub nastpstwem nieprawidowoci
jednego z tych elementw. Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego
znajduje si w cisym zwizku przyczynowym z postaw ciaa. Tak wic np.
zablokowanie stawu midzykrgowego moe by spowodowane rnic dugoci ng,
ograniczeniem ruchomoci duych staww koczyn, niesymetrycznym ustawieniem
miednicy, bocznym skrzywieniem krgosupa, zmianami napicia mini tuowia lub
koczyn, zaburzeniami rwnowagi miniowej, przecieniem zawodowym,
zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale rwnie odwrotnie: zaburzenia czynnoci
segmentu mog wpywa na postaw ciaa, jak np. blowe skrzywienie krgosupa w
przebiegu ostrego zablokowania stawu midzykrgowego.
3.2.2. Zakres czynnoci nerwowo-odruchowej stawu
Staw midzykrgowy - jak kady inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej,
wizadach i zwizanych z nim czynnociowo miniach liczne zakoczenia nerwowe.
Wyrnia si dwie due grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i
nocyceptory (receptory typu IV). Bliszy opis tych ukadw receptorowych (np.
pod wzgldem rnic w budowie zakocze nerwowych gruboci wkien nerwowych,
szybkoci przewodzenia nerwowego itd.) moemy znale w pracach takich autorw,
jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983),
natomiast nie jest on moliwy w ramach niniejszego opracowania. Proprioceptory
przekazuj czucie postawy i uoenia ciaa. Reaguj one na zmiany napicia w
torebkach stawowych, wizadach, cignach i miniach. Nocyceptory maj wyszy
prg pobudzenia i zostaj podranione przy wikszych obcieniach torebki
stawowej, takich jak uraz, podranienie czy stany zapalne. Proprioceptory i
nocyceptory s poczone przez ramus dorsalis nerww rdzeniowych z rogami
tylnymi istoty szarej rdzenia. Kada zmiana napicia (lub uszkodzenie) torebki
stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia krgowego, oceniana,
modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu okrelonego
progu pobudzenia zostaje ponownie odesana na obwd, jako impuls zstpujcy. W
ten sposb kade zablokowanie stawu midzykrgowego ma wyrany wpyw na minie
danego segmentu krgosupa, na powierzchowne minie tuowia i minie koczyn,
jak rwnie na dermatom, ukad naczyniowy i narzdy wewntrzne (np. na aktywno
odruchu oddychania, odruchw sercowo-naczyniowych i dkowo-jelitowych). Przy
przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynnoci segmentu
zostaj przekazane do orodkowego ukadu nerwowego, np. jako bl (receptorowy!)
lub pobudzenie psychiczne. Moliwe jest sumowanie pobudze pochodzcych z
rnych rde (Korr 1975), co prowadzi czasem do uwiadomienia sobie zaburze
dotychczas podprogowych. Tak zwane "nieme zablokowanie" moe si ujawni dopiero
po dodatkowym bodcu, pochodzcym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego ukadu
regulacji segmentu.
Wychodzimy z zaoenia, e po leczeniu manualnym zostaje przywrcona nie tylko
prawidowa czynno mechaniczna stawu, ale rwnie usunita zostaje przyczyna

podranienia proprioceptorw i nocyceptarw, wraz z ich oddziaywaniem

odruchowym.
3.2.3. Zastosowanie praktyczne
Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowied na podranienie w przypadku
zablokowania stawu midzykrgowego wyraona jest segmentowo, ale nie odnosi si
wycznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu s rne: Torebka stawowa
kadego stawu midzykrgowego jest unerwiona przez gazie grzbietowe nerww
rdzeniowych rnych segmentw - wyszego, niszego i z tego samego poziomu (Wyke
1979). Istniej liczne moliwoci modulacji na poziomie segmentowym lub na
wyszych poziomach orodkowego ukadu nerwowego. Do tego dochodz rne
moliwoci przebiegu bodca zstpujcego przez filiae radiculariae i w wyniku
tworzenia splotw nerwowych. W ten sposb moe powsta zrnicowany zesp
objaww klinicznych. W zalenoci od przypadku, np. w zablokowaniu stawu
midzykrgowego, przewaa mog objawy zajcia tej lub innej grupy miniowej,
albo te objawy zaburze jakiego narzdu wewntrznego, unerwionych przez ten
sam segment. Sutter (1975) opisa "wzorzec zaburze krgopochodnych" dla rnych
segmentw. Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegaj przez
ukad nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 19?5), ktry czy si z nerwami
rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyjaniaj moliwe zalenoci
wzajemne midzy zaburzeniami czynnoci krgosupa i narzdw wewntrznych a tym
samym wiele zespow klinicznych. Znajomo odruchw somatyczno-somatycznych
odgrywa ogromn rol w naszym postpowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W
praktyce przyj si podzia tych odruchw na dwie grupy, mianowicie na te,
ktre przebiegaj przez ga grzbietow nerwu rdzeniowego, i na te, ktre
przechodz przez ga brzuszn tego nerwu. Minie zaopatrzone przez ga
grzbietow nerwu rdzeniowego tworz autochtoniczn warstw mini wasnych
grzbietu. Wzmoenie napicia tych mini wystpuje z reguy przy zablokowaniach
i to wg pewnej zasady, wskazujcej kierunek zablokowania. Badajcy wyczuwa
wzmoenie spoistoci i obrzk tkanek, a pacjent zgasza bolesno uciskow.
Aktywno tych segmentowych punktw podranienia mona nasila lub osabia
okrelonymi, prowokujcymi ruchami staww midzykrgowych.
Ga grzbietowa nerww rdzeniowych zaopatruje nie tylko krtkie i dugie
minie krgosupa, ale rwnie skr grzbietu na szeroko doni po obu
stronach krgosupa. Skra zajtego obszaru jest pogrubiaa (skrka pomaraczy),
nadwraliwa na bl i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skry, po zbadaniu fadu
Kiblera, po zastosowaniu igy dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skry
lub termografii, moe dostarczy wskazwek co do zaburze czynnoci segmentu, a
wic rwnie co do zablokowania stawu midzykrgowego (Engel 1982).
Reakcj tkankow, wywoan przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym
podranieniem segmentowym. Umoliwia ona w prosty sposb rozpoznawanie
zablokowania.
Ga brzuszna nerww rdzeniowych zaopatruje przednio-boczn cz mini
tuowia, powierzchowne minie grzbietu i minie koczyn, jak rwnie
odpowiadajce im obszary skry. Przesunicie tego uminienia w okresie
podowym, cznie ze znanym tworzeniem splotw gazi brzusznych nerww
rdzeniowych i wspomnianymi ju licznymi moliwociami modulacji reakcji blowej
w orodkowym ukadzie nerwowym, prowadz do tego, e objawy podranienia
segmentowego s bardzo zmienne i czsto odlege od miejsca powstania, zawsze
jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburze
czynnoci staww koczyn jest uatwione dziki opisanym przez Hansena i
Schliacka (1962) miniom wskanikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmoonego
napicia, miogelozy, stany podranienia miniowo- -cignistego, a czasem
osabienie odruchw rozcigowych, mogce wskazywa na obecno zablokowania.
Odpowiednie obszary skry s nadwraliwe na bl i o wzmoonej konsystencji

(patrz s. 71). Na przykad zablokowanie segmentu C5/6 moe by jedn z przyczyn

"zespou okcia tenisisty".
Zaburzenia w miniach obwodowych, przekazywane przez ga brzuszn nerwu
rdzeniowego, nazywamy obwodowym podranieniem segmentowym.
Wane jest podkrelenie, e wszelkie opisane tutaj reakcje mog by zwrotnie
sprzone. Kada z wymienionych struktur (staw midzykrgowy, tarcza
midzykrgowa, wizada, minie, dermatom, miotom, ukad naczyniowy, narzd
wewntrzny lub orodkowy ukad nerwowy) moe by nadawc lub odbiorc jakiej
dysfunkcji. Medycyna manualna uwolnia si od przewaajco mechanistycznego
mylenia i posuguje si pojciami ukadw regulacyjnych.
3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania
Jeeli ten tok mylenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, e
powoduje ono dwa rodzaje zaburze: 1) ograniczenie ruchomoci stawu - patrz s.
56 ;
2) zaburzenie czynnoci nerwowo-odruchowej, ktre objawia si a) miejscowym
podranieniem segmentowym (minie dugie i krtkie grzbietu, tkanka czna,
skra) - patrz s. 65, b) obwodowym podranieniem segmentowym (minie obwodowe,
obszary skry nalece do segmentu) - patrz s. 71.
3.2.5. Etiologia zablokowania
Moemy rozrni, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania.
Moe ono by spowodowane: 1) bezporednio,
2) porednio, mechanicznie,
3) porednio, odruchowo,
4) jako kombinacja tych rnych przyczyn.
Ad 1): Zablokowanie jakiego stawu moe by nastpstwem jednorazowego,
niewaciwego ruchu (jazda samochodem do tyu, przeoczenie stopnia, zwyky uraz
sportowy); dalej, moe ono by spowodowane "nadwereniem bez asekuracji
miniowej", np. podczas podnoszenia jakiego ciaru wysikiem grzbietu, z
rwnoczesnym skrceniem krgosupa, albo te po zwyczajnym "zaleeniu si",
zwaszcza u osb z niewydolnoci wizade i u dzieci. Ad 2): Zablokowanie jest
czsto nastpstwem niewaciwego obcienia statycznego w przypadku asymetrii
krgu, zmian zwyrodnieniowych tarczy midzykrgowej, nieprawidowoci budowy
miednicy, rnicy dugoci koczyn dolnych, zaburze ruchomoci duych staww,
czy deformacji stp; ale take moe by nastpstwem zaburze miniowych
(osabienie, skrcenie, zaburzenia stereotypw ruchowych) - patrz take s. 80 niewydolnoci wizade lub przecienia zawodowego. Ad 3): Zablokowanie stawu
moe by rwnie spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu,
takimi jak "reakcja blowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w
miotomie, dermatomie, w psychice, w ukadzie naczyniowym lub narzdach
wewntrznych. Zablokowanie jest tutaj nastpstwem odruchw somato-somatycznych
(zaburzenia miniowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejcia
szyjno-piersiowego krgosupa lub sztywny bark po zawale serca). Ad 4): Moliwa
jest wreszcie kombinacja rnych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych
bodcw wstpujcych. Powodzenie leczenia jest zalene od ustalenia przyczyny i
znaczenia (patogenetyczna diagnoza dorana, Gutmann 1975b) zablokowania w
caoci obrazu klinicznego choroby narzdu osiowego, albo te caego organizmu.

4. Diagnostyka manualna
4.1. Badanie oglne
Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie rodki suce rozpoznawaniu
odwracalnych zaburze postawy ciaa i czynnoci ukadu ruchu. Podstaw jest
zwyczajowe postpowanie lekarskie, ktrego zadaniem jest oglna ocena kliniczna
pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciaa i ukadu ruchu zostaje
udoskonalone w sposb istotny lekarsk diagnostyk manualn. Umoliwia ona
palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburze czynnoci ruchowej pod
wzgldem ilociowym i jakociowym oraz objaww odruchowych, takich jak zmiana
konsystencji mini, wizade, tkanki podskrnej i skry. Warunkiem niezbdnym
dla powodzenia kadego kursu praktycznego s szczegowe studia anatomiczne,
fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke,
Polacek 19?5; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest take
zapoznanie si z podrcznikiem Frischa "Systematyczne badanie ukadu ruchu"
(1987).
4.2. Oglne badanie manualne
4.2.1. Orientacyjna ocena zewntrzna
Warunkiem dokadnego opisu objaww chorobowych, oceny wynikw leczenia i
porwnywalnoci wasnej pracy z zapisem innych osb badajcych pacjenta jest
dokadna orientacja na powierzchni ciaa. W tym celu ustalono szereg punktw
orientacyjnych na koczynach i krgosupie.
4.2.1.1. Koczyny
Wyszukanie punktw orientacyjnych na koczynach jest wzgldnie atwe. Na obrczy
koczyny grnej wyczuwa si nastpujce punkty: Staw mostkowo-obojczykowy,
barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri,
sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw
pierwszego ebra. Na obrczy miednicznej wyczuwa si:
Tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw
krzyowo-biodrowy, dolny boczny kt krzyowy.
4.2.1.2. Krgosup
Nieco trudniejsze jest odszukanie punktw orientacyjnych krgosupa szyjnego,
piersiowego i ldwiowego.
4.2.1.3. Punkty orientacyjne krgosupa szyjnego
C1: Wyrostki poprzeczne krgu szczytowego wyczuwa si midzy wstpujc gazi
uchwy i wyrostkiem sutkowatym. C2: Najwyszy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek
krgosupa szyjnego. C5: Pierwszy wystajcy wyrostek kolczysty, wyczuwany przez
palec zelizgujcy si z gry na d lordozy szyjnej. C7: Rozpoznaje si po tym,
e wyrostek kolczysty podczas przeprostowania krgosupa szyjnego przesuwa si
do przodu (przy zachowanej funkcji). Odmiany wg Sella:
a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym,
wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo. b. Opuszkami obu palcw rodkowych
wyszukujemy po stronie prawej i lewej szpar midzy wyrostkiem stawowym Th1 i
najwyszym ebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej
wysokoci, co mona kontrolowa spojrzeniem z boku. Na linii czcej opuszki
kciukw ley wyrostek kolczysty C7. Wierzchoek tego wyrostka zaznacza si
pionowo ustawionymi paznokciami, na ksztat litery V, a potem, tustym mazakiem.
W praktyce trudne jest czasem dokadne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7
(nie zawsze jest on tym "wystajcym"). Dlatego te trzeba czasem jedn metod
badania sprawdza inn.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne krgosupa piersiowego i ldwiowego Przyblione

umiejscowienie:
Th1: Doogonowy wierzchoek wyrostka kolczystego Th1 moemy umiejscowi, jeeli w
wyobrani wystrzelimy strza przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell). Th3: Na
wysokoci grzebienia opatki, przy opuszczonych ramionach. Th7: Dolny kt
opatki. Th11: O najniszych eber, przeduona dorodkowo.
L4: Mniej wicej na wysokoci grzebieni biodrowych (zalenie od stopnia
nasilenia lordozy). L5: Na wysokoci spina iliaca posterior superior.
Sell, w celu dokadniejszej orientacji, opisa szereg punktw, ktre ze wzgldw
dydaktycznych nazwa stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7.
Odliczajc wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, ktre oznacza w ich
najniszym punkcie. Wybra on te wanie krgi z powodu odmiennych odstpw ich
najniszego punktu od odpowiedniego stawu midzykrgowego. Najniszy punkt
wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, czcej rodki spina iliaca
posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owaln granic spina iliaca
posterior superior i dzielimy j poziomo, dokadnie w poowie. Od tak
oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeda" palec badajcy i liczy
kolejne segmenty. Zapewnia to szybk orientacj co do wysokoci danego segmentu
krgosupa. Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odlegoci od
najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu
midzykrgowego. Jest ona zmienna w poszczeglnych odcinkach krgosupa. Sell
poleca pomiar liczb poprzecznej szerokoci palcw.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu si na powierzchni ciaa badajca rka siga w gb. Warunkiem
niezbdnym jest specyficzny rozwj i szkolenie narzdw zmysu (Beal 1967).
Lekarz rozpoczynajcy nauk medycyny manualnej musi doskonali: - warstwowe
wyczuwanie i ocen normalnych struktur tkankowych: skry, powizi, mini,
koci; warunkiem powodzenia jest staranna pielgnacja rk; majc modzele na
palcach (chaupnicy), nie mona wykry adnych subtelnych odchyle; wymacywanie zmiany struktury tkanek;
- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarwno zmysem wzroku, jak i dotyku; rozpoznawanie rnic jakoci, zakresu i oporu kocowego ruchw stawu; "wyczucie przestrzeni"; jedna rka lekarza ocenia badany odcinek ciaa (np.
segment krgosupa), spoczywajc na nim, a druga porusza pacjentem w
trjwymiarowej przestrzeni; strumie informacji, ktry dociera do badajcego
poprzez obie rce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie
postpowania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworz jedno funkcjonaln; wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu). Podczas badania lekarz
i pacjent musz przyj pozycj rozlunion i wygodn. Lekarz musi nieustannie
koncentrowa si na palpacji, aby nie zaburza przenoszenia odczuwanych bodcw.
Niej opisane wiczenie zostao opracowane przez Greenmana (osobiste
doniesienie); potwierdzia si jego przydatno do nauczania zdolnoci
palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek mikkich oraz do badania
postawy ciaa i ruchomoci staww. Dwie osoby siedz naprzeciw siebie i kad
swoje przedramiona na stole. Prawa rka kadej z osb jest rk badajc, a lewa
rka partnera jest obiektem badania. Najpierw kadziemy na stole przedrami w
pozycji nawrcenia; teraz kady kadzie sw ca praw do (powierzchni
doniow i palce) na przedramieniu partnera, tu poniej okcia. 1. Prawa do
powoli wchodzi w kontakt ze skr. Rka badajcego jest nieruchoma. Badajcy
myli: "skra." Jka ona jest gruba, jak ciepa, nieruchomo, szorstka lub
mikka? Teraz lewa rka odwraca si, a prawa rka badajcego ley w podobny
sposb na doniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porwnuje
grzbietow i doniow powierzchni przedramienia. Gdzie skra jest grubsza?
Gdzie bardziej mikka? Gdzie jest cieplejsza? Interesujce jest skonstatowanie,
e moliwe jest rozpoznanie wyranych rnic midzy tymi dwoma obszarami skry,
jeeli skoncentrujemy si wycznie na skrze. 2. Teraz kadziemy praw do na
skrze nieco silniej i poruszamy ni lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem
wzdu przedramienia, aby oceni tkank podskrn. Jaka ona jest luna lub
zbita? W ktrym kierunku mona skr przesun najatwiej? Jak gruba jest ta

warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objaww zwizanych z zablokowaniem.

Zdejmujemy swj zegarek rczny i wyczuwamy konsystencj nieco bardziej jdrn i
zgrubienie tkanki obok obszaru skry, na ktrym spoczywaa bransoletka zegarka.
Podobne zmiany tkankowe s wyczuwalne w obszarze zablokowania. 3. W tkance
podskrnej wymacujemy przebieg ttnic, y i nerww. Badamy te struktury
palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy. 4. Powoli zwikszamy ucisk, tak a
wyczujemy powizie gbokie. Mylimy: "gboka powi". Mona j opisa, jako
mikk, mocn i cig. Podczas gdy obmacujemy warstw powizi gbokiej,
przesuwamy do delikatnie, poziomo wzdu przedramienia i rozpoznajemy
zgrubienia powizi, utworzone przez przegrody znajdujce si midzy wizkami
mini. Zdolno rozpoznawania tych przegrd miniowych pomaga nam nie tylko w
odrnianiu jednego minia od innego, ale suy take temu, by dosta si
midzy miniami do struktur lecych gbiej. 5. Podczas palpacji poprzez
powi gbok koncentrujemy si na lecym pod ni miniu. Koncentracja ta
umoliwia nam rozpoznanie poszczeglnych wizek miniowych i kierunku ich
przebiegu. Podczas obmacywania minia obaj partnerzy powoli otwieraj i
zamykaj sw lew do i napinaj minie przedramienia. Prawa do obmacuje
kurczcy si i rozluniajcy misie. Nastpnie zaciskamy pi tak silnie, jak
to moliwe i obmacujemy czynno mini. To co teraz wyczuwamy, nazywamy
"miniwk hipertoniczn. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki wystpuje w
miniach przy zablokowaniu. 6. Teraz powoli przesuwamy si w warstwie minia w
kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy ju adnych zmian
tkankowych i nie wyczuwamy ju wkien miniowych. Znajdujemy si teraz na
przejciu minia w cigno, w miejscu, gdzie misie bywa najczciej naraony
na urazy. 7. Przesuwamy si jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego,
poza poczenie miniowo-cigniste, i wyczuwamy mikk, owaln, gadk
struktur - cigno. Zwracamy uwag na przejcie od minia i poczenia
miniowo-cignistego do cigna. 8. Nasza do wdruje teraz w tej samej
warstwie jeszcze bardziej na obwd i wyczuwa struktur, ktra utrzymuje razem
cigna na wysokoci stawu nadgarstkowego. Zbadajmy j palpacyjnie. Jest to
retinaculum flexorum. Jakie s jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg maj
jego wkna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Wizada innych okolic ciaa
wyczuwa si podobnie, jak to. 9. Nastpnie wracamy nasz badajc praw doni
do okcia i kadziemy palec rodkowy w doku okciowym na powierzchni
grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni doniowej, tak aby wyczu gow
koci promieniowej. Pozostajemy na koci i mylimy: "ko". Jaka ona jest
twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk? 10. Teraz przesuwamy
nasz kciuk i palec wskazujcy dorodkowo, a napotkaj szpar stawow. Pod
naszymi palcami znajduje si tkanka, ktrej w warunkach prawidowych nie
powinnimy wyczu - torebka stawowa. Torebki stawowe moemy wyczu tylko wtedy,
gdy s zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie s.
Niektrzy koledzy s zdania, e wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym
wyjtkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego. 11.
Kciuk i palec wskazujcy spoczywaj teraz na szparze stawowej. Lewe przedrami
zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie,
fizjologiczny opr, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje
powtrzony (tym razem ju nie obustronnie, lecz najpierw w jedn, a potem w
drug stron) biernie. Tym razem wyczuwamy granic anatomiczn - koniec ruchu
biernego. Taki sposb badania suy uczeniu si wyczuwania tzw. oporu kocowego.
Trzeba jeszcze wymieni trzy najczstsze bdy popeniane podczas badania
palpacyjnego: zbyt saba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy. Tak
wic zbadalimy skr i tkank podskrn, naczynia krwionone, nerwy, powizie,
minie, poczenie miniowo-cigniste cigna, wizada, koci, szpar
stawow oraz fizjologiczn i anatomiczn granic zakresu ruchu. Te same
struktury, ktre badalimy palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy
w caym ciele. Jeeli np. pacjent skary si na ble midzy opatk i grnym
odcinkiem krgosupa piersiowego, to moemy warstwowym badaniem palpacyjnym
stwierdzi, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance cznej, o miogeloz w musculus
trapezius, tendinoz w musculus levator scapulae, miejscowe napicie w miniach
dugich lub krtkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu midzykrgowego lub
poprzeczno-ebrowego, czy te chodzi o jaki proces chorobowy w ukadzie

kostnym. Warstwowe badanie palpacyjne rnych tkanek jest niezbdnym warunkiem

dokadnego rozpoznania manualnego rnych zaburze czynnoci krgosupa i
koczyn. wiczenia i dowiadczenie osobiste pozwalaj na udoskonalenie naszych
umiejtnoci w zakresie diagnostyki strukturalnej.

4.3. Specyficzne badania manualne

4.3.1. Podstawy biomechaniki
4.3.1.1. Ruchy w stawie
Warunkiem postawienia dokadnej diagnozy i ukierunkowanego leczenia jest
szczegowa znajomo ruchw stawu. Kady z krgw porusza si w trzech osiach i
trzech paszczyznach. Istniej trzy rodzaje ruchw ktowych - zginanie prostowanie,
- rotacja w prawo - w lewo,
- zgicie boczne w prawo - w lewo i trzy ruchy przemieszczenia (styczne do
powierzchni stawowych, badanie gry stawowej) w kierunku - przednio-tylnym, boczno-bocznym (w lewo i prawo),
- w gr i w d.
Ze wzgldw terminologicznych uzgodniono, by opisywa ruch grnego krgu
wzgldem dolnego.

4.3.1.2. Zakres i kierunek ruchu w stawie

Zakres i kierunek ruchu rnych staww zmienia si w zalenoci od stawu. Zakres
ruchu krgosupa jest okrelony - przy rozlunionych miniach - przez tarcz
midzykrgow i aparat torebkowo-wizadowy. Szczegln pozycj zajmuj stawy
gowowo-szyjne. Zasadniczy ruch segmentu CO/1 przebiega w osi poprzecznej i
wynosi 10 stopni dla zgicia i 25 stopni dla wyprostu. Zgicie boczne i rotacja
s wyczuwalne palpacyjnie jako lekkie sprynowanie. Gwnym ruchem segmentu
C1/2 jest rotacja wynoszca 25 stopni w kad stron. Kierunek ruchu w stawie
midzykrgowym okrelony jest ksztatem i ustawieniem wyrostkw stawowych. Jest
on rny w poszczeglnych odcinkach krgosupa. Ruch czynny w stawach krzyowobiodrowych nie jest moliwy. Podczas zginania krgosupa ldwiowego do przodu
dochodzi do ruchu wahadowego pochylania si koci krzyowej, zwanego nutation.
Na wysokoci S1 ko krzyowa przesuwa si do przodu, a na poziomie S3 do tyu.
Bardziej zoony jest przebieg tego ruchu podczas chodzenia. Kiedy lewa noga
jest nog podporow, wtedy lewa ko biodrowa zelizguje si do tyu, a ko
krzyowa zostaje zrotowana wok prawej osi przektnej (poprowadzonej od prawego
grnego kta koci krzyowej do lewego dolnego kta krzyowego). Ko krzyowa
porusza si przy tym po stronie lewej, na wysokoci jej podstawy w kierunku
przednio-dolnym, a swym prawym dolnym ktem krzyowym do tyu. Po stronie nogi
prawej, zamachowej, ko biodrowa rotuje do przodu podczas zamachu nogi do tyu.
Kolejno tych ruchw zmienia si, kiedy noga zamachowa wykonuje ruch do przodu,
a pita uderza o podoe. Od tej chwili noga prawa staje si nog podporow.
Prawa ko biodrowa wykonuje zamach do tyu, a ko krzyowa obraca si wok
swej lewej osi przektnej (Sell opisa ten ruch jako ventralisatio et
caudalisatio per rotationem). Lewa ko biodrowa obraca si do przodu. Kady z
tych ruchw moe ulec zablokowaniu. Najczciej dochodzi do zablokowania ruchw
poszczeglnych faz cyklu chodu, rzadziej wystpuje zablokowanie zwykego
pochylania si. Poza tym wystpuj zablokowania nie naladujce kierunkw ruchu
fizjologicznego (np: przesunicie caej koci biodrowej dogawowo lub
doogonowo), spowodowane zawsze urazem. Jeli chodzi o koczyny, to rnice co do
zakresu i kierunku ruchu s znaczne, w zalenoci od stawu. Istniej stawy o 1,
2 lub 3 osiach ruchu. Znajomo czynnoci, ksztatu i budowy kadego stawu
koczyn jest warunkiem podstawowym dla diagnostyki i leczenia ich zaburze
czynnoci. Opis kadego z nich przekracza ramy niniejszego, krtkiego
wprowadzenia. Wskazane jest zapoznanie si z odpowiedni literatur (Kaltenborn
1976; Sachse 1977; Frisch 1987; Bischoff 1988).

4.3.1.3. Zakres i jako ruchu w stawie

Fizjologiczna, anatomiczna i patologiczna granica ruchu. Kady ruch czynny
jakiego stawu moe by doprowadzony do jakiej granicy, a potem - ju jako ruch
bierny wykonany przez badajcego, po pokonaniu narastajcego oporu - moe by
doprowadzony poza t granic nieco dalej, do twardego oporu. Koniec ruchu
czynnego okrelamy jako granic fizjologiczn, a koniec ruchu biernego jako
anatomiczn, granic ruchu stawu. Dalszy ruch, midzy granic fizjologiczn i
anatomiczn, moliwy jest dziki elastycznoci czci mikkich stawu. Na granicy
fizjologicznej ruchu moliwe jest "sprynowanie". Staw z zaburzon czynnoci
wykazuje niedobr zakresu ruchu. Stwierdzamy tutaj kolejn, patologiczn granic
ruchu, hamujc peny ruch czynny i/lub bierny. Na patologicznej granicy ruchu
"sprynowanie" nie jest moliwe. Przyczyny tego dodatkowego oporu podczas ruchu
mog by rne, jedn z nich moe by zablokowanie. Zablokowanie to moe
wystpi w kadym punkcie fizjologicznego toru ruchu stawu. Pacjent z
zablokowaniem rotacji krgosupa szyjnego w prawo utrzymuje gow nieco skrcon
w lewo, nie moe jej skrci w prawo, poza lini rodkow. Zwykle chodzi tutaj o
ostre, wiee zablokowania, o nagym pocztku.

Opr kocowy
Kolejnym elementem, istotnym dla diagnostyki manualnej, jest wyczuwanie oporu
kocowego - end feel (Cyriax 1969). Ju podczas badania oglnego stawu
przedstawiono rne typy oporu kocowego, rnice si jakociowo. Tak wic
podczas zginania okcia wystpuje mikki, elastyczny opr stawiany przez
minie; wikszy opr stawiaj wizada podczas ruchu pronacji lub spinacji w
stawie promieniowo-okciowym, natomiast podczas prostowania okcia wystpuje
twardy, elastyczny opr tkanki chrzstno-kostnej. Badaniem manualnym oceniamy
jako oporu kocowego podczas ruchw przemieszczenia w stawie. W obu
przypadkach, w warunkach normalnych, wyczuwamy zwykle pod koniec ruchw
fizjologicznych mikki opr, ktry mona ruchami biernymi, "sprynujcymi",
pokona a do granicy anatomicznej ruchu. Patologiczny opr kocowy wyczuwamy
jako twarde ograniczenie ruchu biernego ju w zakresie ruchu fizjologicznego,
nie poddajce si ruchom "sprynowania". Opr ten, w zalenoci od przyczyny,
moe mie zmienny charakter jakociowy. Bywa on twardy przy zmianach kostnych,
np. po zranieniach, elastyczno-twardy po wytworzeniu si blizny w otoczeniu
stawu lub elastyczny w przypadku nadmiernego napicia tkanki miniowej i w
zablokowaniu stawu. W tym ostatnim przypadku zabiegi manualne normalizuj opr
kocowy. Kaltenborn (1976) wykaza, e czasem oporu kocowego "nie ma" lub nie
mona go wywoa. Zdarza si to wtedy, gdy pacjent nie zezwala na wykonanie
ruchu do rzeczywistego oporu kocowego, jak si to zdarza przy silnych blach na
skutek zranienia lub stanu zapalnego, ale take w przebiegu zaburze
psychicznych.

Gra stawowa
W stawach nie wystpuj powierzchnie doskonale paskie, walcowate lub kuliste,
na ktrych mona by przedstawi modelowy ruch dwch cia wzgldem siebie.
Dlatego wychodzimy z zasad mechaniki oglnej i rozpatrujemy ruch dwch cia
staych, ktrych powierzchnie przesuwaj si wzgldem siebie. Istniej
nastpujce rodzaje wzajemnego ruchu:
a) ruch lizgowy,
b) toczenie si,
c) kombinacja polizgu i toczenia si - toczenie z polizgiem. Podczas ruchu
lizgowego jeden z punktw odniesienia, lecych na przeciw siebie, przesuwa si
o pewn odlego, a drugi pozostaje na miejscu i styka si z nowym punktem
odniesienia poruszajcej si powierzchni. Dochodzi przy tym do mniejszej lub
wikszej straty energii na skutek tarcia, ktre w przyrodzie lub w technice moe
by zwykle zmniejszone poprzez smarowanie (hydromechaniczne lub
elektromagnetyczne).

Toczenie polega na tym, e dwa punkty, ktre stykay si wczeniej, pozostaj na

miejscu, a dwa nowe punkty obu powierzchni wchodz w kontakt i przekazuj go
nastpnie dwom kolejnym punktom kontaktowym. Ponownie dochodzi do pewnego
przemieszczenia, ale ju bez istotnej straty energii. Dlatego te ten rodzaj
ruchu jest preferowany w technice (np. oyska kulkowe). Podczas toczenia z
polizgiem o obracajcego si elementu jest nieruchoma i element ten nie
przemieszcza si (np. koa zbate zegarka). W biologii procesy ruchowe stanowi
zwykle kombinacj ruchu toczenia i polizgu (= toczenie z polizgiem). Budowa i
ksztat powierzchni stawowych okrelaj proporcjonalny udzia toczenia i
polizgu. Dla kadego ruchu dwch cia staych wzgldem siebie niezbdna jest
pewna "przestrze" lub "swoboda ruchu". O wagonu kolejowego lub szuflada mog
si porusza tylko wtedy, kiedy nie s zbyt silnie docinite do swego oyska
czy podoa i istnieje moliwo nieznacznego ruchu take w innych kierunkach
ni zasadniczy, czynnociowy kierunek ruchu. Szuflada, ktrej funkcja polega na
moliwoci swobodnego wysuwania i wsuwania, musi by tak skonstruowana, aby
mona byo przesuwa j nieznacznie zarwno na oba boki, jak i w gr i d,
czyli w kierunkach innych ni podstawowy kierunek przesuwania. Kady staw,
oprcz swego ruchu czynnociowego, ma pewn "swobod ruchu" w innych kierunkach.
Chodzi tutaj o delikatne ruchy lizgowe, ktre mona sprawdzi w innych
kierunkach ni waciwy ruch czynnociowy. W stawie z prawidow czynnoci
ruchow badajcy moe wykonywa nieznaczne wzajemne przemieszczenia powierzchni
stawowych, styczne do tych powierzchni, jeeli si unieruchomi jeden z elementw
stawu i porusza tym drugim. Moliwe jest rwnie, po zastosowaniu trakcji,
oddalenie od siebie obu powierzchni stawowych. Cao tych ruchw biernych
nazywamy gr stawow (Mennel 1952). Najatwiej bada si j w neutralnym
ustawienie stawu. Przedstawione dotd, pozornie skomplikowane badania gry
stawowej mona wyjani na nastpujcym przykadzie: Zwyky staw, jakim jest
staw rdrczno-paliczkowy, mona czynnie zgi lub wyprostowa do
fizjologicznej granicy ruchu. Moliwe jest bierne nasilenie tego zgicia lub
przerostu do granicy anatomicznej. Jednake ruchy bierne stawu mona wykonywa
nie tylko w kierunku czynnoci fizjologicznej, ale rwnie rwnolegle lub
prostopadle do jego powierzchni stawowych, czyli w tzw. kierunkach
parafizjologicznych. Staw naley ustawi w pozycji neutralnej. Badajcy
unieruchamia dosiebn cz stawu - ko rdrcza - i porusza elementem
odsiebnym stawu - nasad paliczka bliszego palca - wykonujc ruchy bierne,
rwnolege do powierzchni stawowych. Moliwe jest wykonanie nastpujcych ruchw
lizgowych: - wzajemne przesunicia rwnolege powierzchni stawowych w kierunku
grzbietowo-doniowym, - przesunicie rwnolege w kierunku okciowopromieniowym, - rotacja w osi podunej stawu rdrczno-paliczkowego, trakcja.
Gra stawowa jest zasadniczym warunkiem prawidowej czynnoci stawu; w kadym
przypadku zablokowania jest ona upoledzona. Rozpoznanie i usuwanie zaburze gry
stawowej naley do najwaniejszych zada medycyny manualnej.

4.3.1.4. Reguy Frayette'a

Dotychczas rozpatrywalimy ruchy pojedynczego stawu. Musimy jednak zaj si
rwnie zachowaniem zespoowych staww rnych odcinkw krgosupa. Na caej
dugoci krgosupa jedynie zginanie i prostowanie s moliwe jako ruchy
niezalene. Zgicie boczne i rotacja przebiegaj zawsze tylko na maym odcinku w
jednym kierunku, a dalej ju dochodzi do wzajmnej kombinacji tych ruchw. Nie
istnieje wic wydatniejszy ruch zgicia bocznego bez rwnoczesnej rotacji lub
rotacji bez jednoczesnego zgicia bocznego. Zgicie boczne i rotacja mog mie
ten sam lub przeciwny kierunek. Kierunek wspruchu zaley od rnej budowy
staww midzykrgowych poszczeglnych odcinkw krgosupa i od stopnia przodolub tyozgicia krgosupa.
Frayette (1954) ustali nastpujce reguy dla wspruchw krgosupa:

Regua pierwsza

Opisuje ona wspruch krgu w ustawieniu neutralnym, tzn, krgosup znajduje si

w ustawieniu porednim midzy zgiciem i wyprostem. Powierzchnie stawowe s w
tym ustawieniu najmniej obcione, a torebka stawowa najmniej napita.
Ustawienie neutralne zajmuje tylko nieznaczn cz zakresu ruchu w paszczynie
strzakowej. (Wedug Frayette'a w odcinku szyjnym krgosupa nie istnieje adne
ustawienie neutralne, gdy w kadej pozycji powierzchnie stawowe s obcione, a
torebki stawowe napite). Regua brzmi: W ustawieniu neutralnym zgicie boczne
krgu ma zawsze kierunek przeciwny ni rotacja tego krgu. Kiedy jaki krg
ldwiowy lub piersiowy zostanie z pozycji neutralnej zgity do boku, obraca si
rwnoczenie w kierunku wypukoci, przy czym najwiksza rotacja przypada na
wierzchoek krzywizny w pszczynie przednio-tylnej.

Regua druga
Jeeli jakakolwiek cz krgosupa nie znajduje si w ustawieniu neutralnym,
lecz w pozycji zgiciowej lub wyprostnej, wtedy krg rotuje i zgina si w tym
samym kierunku, tzn. do strony wklsej zgicia.
Podsumowujc pierwsz i drug regu, stwierdzamy co nastpuje: W odcinku
szyjnym od C2 do C7, niezalenie od stopnia przodozgicia lub wyprostu, zgicie
boczne i rotacja zawsze maj ten sam kierunek (do strony wklsej). Staw
szczytowo-potyliczny, na skutek szczeglnej budowy, stanowi wyjtek - rotacja
jest zawsze skierowana do strony wypukej zgicia. W odcinku piersiowym i
ldwiowym krgosupa, w niewielkim zakresie ustawienia neutralnego, rotacja i
zgicie boczne maj kierunek przeciwny. Na przykad zgicie boczne w prawo
wymusza rotacj krgw w lewo (do strony wypukej). W przypadku przodo- lub
tyozgicia zgicie boczne i rotacja maj kierunek zgodny. Zgicie boczne w
prawo pociga za sob rotacj w prawo (do strony wklsej).

Regua trzecia
Kady ruch krgosupa (w jednym kierunku) wpywa na ruchy w pozostaych
kierunkach. Reguy te maj ogromne znaczenie w codziennej praktyce. Z reguy
pierwszej i drugiej wywodz si techniki "ryglowania", niezbdne w fazie
przygotowawczej kadego specyficznego zabiegu terapeutycznego na stawie
midzykrgowym. Przy tym regua pierwsza nie ma wikszego znaczenia
praktycznego, gdy zabiegi terapeutyczne wykonujemy niemal zawsze w pozycji
przodo- lub tyozgicia, a nie w ustawieniu neutralnym. Zaryglowanie
poszczeglnych odcinkw krgosupa nastpuje dlatego, e terapeuta wykonuje
ruchy przeciwne do fizjologicznych wspruchw. Jeeli np. krgosup szyjny
zostanie zgity w prawo i skrcony w lewo, wtedy powierzchnie staww
midzykrgowych po stronie prawej zostaj wzajemnie docinite, a torebki
stawowe i wizada po stronie lewej zostaj napite. Od strony wklsej dochodzi
do wyczerpania moliwoci dalszego dociskania powierzchni stawowych, a od strony
wypukej brak moliwoci dalszego rozcigania wizade. Inaczej mwic - w
przeciwiestwie do zasady ruchw fizjologicznych - dochodzi rwnie do
zaryglowania innych odcinkw krgosupa. Wykonujc ruchy zginania lub
prostowania mona dokadnie wyznaczy szczytowy punkt zaryglowania. Zaryglowanie
krgosupa, jako etap przygotowawczy do celowanych zabiegw manualnych, mona
wyjani na nastpujcym przykadzie: Stwierdzamy zablokowanie segmentu L2/3.
Dla uproszczenia nie zajmujemy si kierunkiem zblokowania. Kadziemy pacjenta na
prawym boku i lekko zginamy do przodu. St terapeutyczny zostaje nieco
uniesiony pod odcinkiem ldwiowym (lub podkadamy tward poduszk), tak aby
uzyska zgicie grnej czci tuowia w prawo. Lewa do terapeuty spoczywa na
wyrostku kolczystym L2, a prawa na wyrostku kolczystym L3. Teraz rotujemy grn
cz tuowia pacjenta tak daleko w lewo, a wyczujemy ruch wyrostka kolczystego
L2, a miednic rotujemy tak daleko w prawo, a wyczujemy ruch wyrostka
kolczystego L3. Krgosup powyej i poniej segmentu L2/3 jest teraz
zaryglowany, ale staw midzykrgowy nie znajduje si jeszcze w pozycji penego
napicia wstpnego. Teraz mona go doprowadzi do podanego ustawienia i leczy
manualnie. Trzecia regua Frayette'a zaleca, jeeli to tylko moliwe, badanie

krgosupa (jak rwnie koczyn) w ustawieniu neutralnym, gdy wanie wtedy

moemy uzyska najdokadniejszy wynik badania. Jeeli np. pacjent siedzi na
krzele zbytnio przygarbiony lub wyprony jak onierz, wtedy cz ruchu
suca badaniu przodozgicia lub wyprostu jest stracona i dokadne badanie
ruchomoci nie jest ju moliwe.

4.4. Badanie manualne krgosupa

Na pocztku kilka sw o nomenklaturze. Istniej dwie moliwoci zapisu wyniku
badania stawu: pierwsza - poprzez okrelenie wzajemnego ustawienia elementw
tworzcych staw - i druga - okrelajca stan czynnoci stawu. Mona take
powiedzie: krg jest ustawiony w pozycji pochylenia do przodu, rotacji w prawo
i zgicia w prawo, albo: stwierdzamy ograniczenie wyprostu, rotacji w lewo i
zgicia bocznego w lewo. W obu przypadkach chodzi o opis tych samych obajaww.
Moliwo pomyki istnieje tylko wtedy, gdy rozmwcy lub autorzy prac niezbyt
jasno podkrelaj, jakiej terminologii uywaj. Dla wprawionych szybkie
przestawienie mylenia z jednego sposobu wyraania si na drugi nie przedstawia
trudnoci. W Niemczech, w Seminarium Lekarskim w Hamm utaro si stosowanie
terminologii czynnociowej, a w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" terminologii
okrelajcej ustawienie poszczeglnych elementw kostnych.
Istniej trzy sposoby rozpoznawania zablokowania staww: 1. Badanie palpacyjne
ruchomoci stawu. 2. Badania palpacyjne miejscowego podranienia segmentowego.
3. Badanie palpacyjne obwodowego podranienia segmentowego.
Jedni badacze posuguj si wycznie palpacyjnym badaniem ruchomoci stawu
(Stoddart 1970), inni opieraj rozpoznanie na miejscowych (Maigne 1961, Sell
1969) lub obwodowym (Maigne 1961, Brugger 1977) odruchowych zmianach w tkankach
mikkich. Korzystne okazao si opanowanie wszystkich technik badania i
porwnywania wynikw badania w szczeglnie trudnych przypadkach. Dokadne
okrelenie kierunku i okresu jakiego zablokowania jest moliwe tylko dziki
palpacyjnemu badaniu ruchomoci stawu (4.4.1) lub miejscowego podranienia
segmentowego (diagnostyka punktw podranienia 4.4.2). Obwodowe podranienie
segmentowe (4.4.3) ma przede wszystkim znaczenie kliniczne i suy jako
wskazwka co do obecnoci dysfunkcji stawu nalecego do danego segmentu.
Postpowanie praktyczne podczas manualnego badania krgosupa
Bischoff (1983) zaproponowa "trjstopniowe postpowanie diagnostyczne", ktre
opisujemy niej w formie uzupenionej technikami badania wg Stoddarda.
Diagnostyka czynnociowa krgosupa dla potrzeb manualnej terapii przebiega w
trzech etapach: 1. Badanie gry stawowej segmentu.
Wykazuje ograniczenie ruchomoci.
2. Poszukiwanie punktw podranienia segmentowego.
Wykazuje obecno "podranienia segmentowego".
3.a. Badanie ruchomoci wg Stoddarda
b. Czynnociowa diagnostyka segmentowych punktw podranienia. 3. Ustala
wskazania do celowych zabiegw manualnych.
Badajcy musi przede wszystkim ustali dokadny poziom krgosupa. Musi
wiedzie, ktrym segmentem si zajmuje. Pierwszym etapem jest stwierdzenie, czy
chodzi o ruchomo nadmiern, prawidow czy ograniczon. Jeeli wyczuwa si
ograniczenie ruchomoci, nie oznacza to oczywicie, e musi to by zablokowanie.
Przyczyn ograniczenia ruchomoci moe by np. wypadnicie jdra miadystego,
zmiany zwyrodnieniowe, procesy zapalne lub destrukcyjne, jak rwnie uraz z
naruszeniem struktur anatomicznych. Te przyczyny, nie podlegajce manualnej
terapii, musz by wykluczone poprzez staranne zebranie wywiadu i wnikliwe
badanie kliniczne, manualne, radiologiczne oraz poprzez badania dodatkowe.
Drugim etapem badania jest sprawdzenie, czy ograniczeniu ruchomoci towarzyszy

podranienie segmentowe. Szczeglne znaczenie dla dalszego postpowania

diagnostycznego ma palpacyjne badanie punktw podranienia segmentowego, zawsze
obecnych w takich przypadkach. Poszukiwanie punktw podranienia opisane jest
szczegowo w rozdziale 4.4.2. Badajcy wyczuwa zgrubienie tkanki cznej
wielkoci ziarna soczewicy lub grochu, bolesne uciskowo. Jest ono przejawem
nadmiernego napicia gbokich mini grzbietu i obrzku tkanek mikkich wok
stawu. Wskazanie jakiego punktu podranienia segmentowego nie jest adnym
dowodem obecnoci zablokowania. Moe on by wyczuwalny take w przypadku
zdekompensowanej ruchomoci nadmiernej, podranienia spondyloartrotycznego itp.
Ograniczenie ruchomoci i punkt podranienia segmentowego wskazuj na obecno
zaburze w stawie lub wok niego, jednak nie s dowodem obecnoci zablokowania.
Dlatego te, w celu dalszej diagnostyki rnicowej, konieczny jest etap trzeci.
Ograniczenia ruchomoci, spowodowane zablokowaniem, wykazuje okrelone cechy
charakterystyczne: ruchomo stawu nie jest zniesiona cakowicie lecz
ograniczona w jednym lub kilku kierunkach. Z reguy upoledzona jest gra
stawowa, a opr kocowy jest patologicznie zmieniony w zablokowanym kierunku.
Starannym badaniem segmentw mona dokadnie okreli kierunek i zakres
zablokowania we wszystkich trzech paszczyznach ruchu: zgicie do przodu,
wprost, zgicie boczne i rotacja. Jeeli badanie wykazuje upoledzenie
ruchomoci we wszystkich kierunkach, to nie jest to zablokowanie i brak jest
wskaza do manualnej terapii. Trzeba poszukiwa innej przyczyny ograniczenia
ruchomoci. Segmentowy punkt podranienia, wystpujcy w przebiegu zablokowania,
rni si od punktu wywoanego innymi przyczynami tym, e zmienia si podczas
ruchw biernych stawu, z ktrym zwizany jest segmentowo, pod wzgldem
konsystencji i wraliwoci na ucisk. Jeeli poruszamy stawem w kierunku
zablokowania, utrzymujc stay ucisk palpacyjny, wtedy punkt podranienia staje
si atwiej wyczuwalny, a pacjent zgasza zwikszon tkliwo. Jeeli wykonujemy
ruch stawu w kierunku przeciwnym do patologicznej granicy ruchu, wtedy punkt
podranienia jest mniej wydatny i mniej wraliwy na ucisk. W ten sposb moemy,
stosujc diagnostyk segmentow punktu podranienia, bada staw we wszystkich
trzech paszczyznach ruchu i ustali dokadnie kierunki zablokowania oraz
wdroy niezbdne leczenie. Dla pocztkujcych mnogo badanych kierunkw ruchu
jest deprymujca. Z tego powodu Greenman (1984) zaproponowa rozpoczynanie
badania od przodozgicia i wyprostu. W warunkach prawidowych, podczas
przodozgicia, dogowowe elementy staww midzykrgowych zelizguj si do
przodu - stawy "otwieraj si", ich powierzchnie rozsuwaj si. Podczas wyprostu
grne powierzchnie stawowe zelizguj si po dolnych do tyu - stawy "zamykaj
si", ich powierzchnie nakadaj si. Oba te ruchy mog ulec zablokowaniu.
Zalenie od tego, czy zablokowaniu ulega ruch przodozgicia czy wyprostu,
zmienia si kierunek rwnoczesnego zablokowania zgicia bocznego i
rotacji.Najlepiej mona wyjani i logicznie uzasadni te prawidowoci
biomechaniki na modelu krgosupa (np. firmy Erler-Zimmer, 7598 Lauf), ktry
kady adept medycyny manualnej powinien mie. Przy zblokowaniu przodozgicia
prawego stawu midzykrgowego (nie otwiera si), zwanym take zablokowaniem
rozsuwania si, zawsze wystpuje ograniczenie zgicia bocznego i rotacji w lewo.
Przy zablokowaniu wyprostu (staw nie zamyka si), zwanym te zablokowaniem
nakadnia si powierzchni stawowych, dochodzi take do zablokowania zgicia
bocznego i rotacji w prawo. Odwrotnie, w zablokowaniu przodozgicia lewego stawu
midzykrgowego zawsze ograniczone jest zgicie boczne i rotacja w prawo, a przy
zablokowaniu wyprostu - zgicie boczne i rotacja w lewo. Te zasady biomechaniki
wyjaniaj rwnie, dlaczego np. podczas ograniczenia rotacji midzy dwoma
krgami w prawo punkt podranienia segmentowego wyczuwa si raz po stronie
lewej, a raz po prawej. W pierwszym przypadku chodzi o zablokowanie
przodozgicia prawego stawu midzykrgowego, a w drugim - o zablokowanie
wyprostu lewego stawu midzykrgowego (Bischoff 1988). W obu przypadkach
"wadliwe ustawienie" krgw jest identyczne.

Dokumentacja
Wynik badania przedmiotowego ruchomoci segmentu i diagnostyki punktu
podranienia mona zapisa graficznie lub skrtami. Sell zapisuje stan

przedmiotowy nastpujco: C5+le., k. "Znak plus", stojcy obok oznaczenia

poziomu segmentu, oznacza stron podranienia segmentowego. Znak plus postawiony
po cyfrze oznacza punkt podranienia po prawej stronie, a przed cyfr - punkt
podranienia wyczuwalny po stronie lewej. Skrt "lewo, prawo" oznacza draliwo
na ruch rotacji, a przez to rwnie zgicia bocznego w danym kierunku. "Skrty k
lub l oznaczaj draliwo podczas kifotyzacji lub lordotyzacji. Okrelenia:
draliwo podczas rotacji, zgicia bocznego lub przodozgicia wybrano
wiadomie, gdy chodzi tutaj o objaw czysto czynnociowy i o to, by unikn
nieporozumienia, e moe chodzi o niewaciwe ustawienie krgu na podou
anatomicznym." (Bischoff 1988). Uwaga! Pod pojciem "draliwo" oznacza Sell
nasilanie si objaww punktu podranienia, a przez to kierunek zablokowania:
draliwo podczas kifotyzacji = zablokowanie przodozgicia draliwo podczas
lordotyzacji = zablokowanie wyprostu zgicia draliwo podczas zgicia
bocznego= zablokowanie zgicia bocznego draliwo podczas rotacji =
zablokowanie rotacji W dwch nastpnych rozdziaach opisano badanie ruchomoci
wg Stoddarda i wyszukiwanie punktw podranienia poszczeglnych segmentw
krgosupa.

4.4.1. Badanie palpacyjne ruchomoci stawu (wg Stoddarda) Palec badajcy

spoczywa na wyrostku stawowym poprzecznym lub kolczystym badanego segmentu i
ocenia bezporednio jako i zakres ruchu. Drug, woln rk badajcy
przemieszcza pacjenta w ocenianym kierunku.

4.4.1.1. Krgosup szyjny

Badanie ruchomoci segmentu C0/1
Podczas biernego zgicia bocznego jednoimienny wyrostek poprzeczny krgu
szczytowego uwydatnia si midzy wyrostkiem sutkowym i gazi uchwy. Wane
jest, by nie zgina do boku caego krgosupa szyjnego, ale wykona jedynie
skon boczny midzy potylic i krgiem szczytowym. Moliwo rotacji potylicy
wobec krgu szczytowego jest nieznaczna. Naley wykona rotacj krgosupa
szyjnego tak daleko, a ruch ten bdzie wyczuwalny na wyrostku poprzecznym krgu
szczytowego. Badanie ruchomoci krgu szczytowego wzgldem potylicy ocenia si
podczas wykonywania delikatnego, sprynujcego ruchu rotacyjnego gowy.
Wyczuwamy, jak np. podczas rotacji w lewo prawy wyrostek sutkowy zblia si
nieco do jednoimiennego wyrostka poprzecznego krgu szczytowego.

Badanie ruchomoci segmentu C1/2

Podczas rotacji gowy wyrostek kolczysty C2 zaczyna si porusza dopiero przy
kcie 20-30 stopni tego ruchu, natomiast przy zablokowaniu - ju na pocztku
tego ruchu.

Badanie ruchomoci segmentw C2-C7

Palec badajcy spoczywa na wyrostkach stawowych dwch ssiednich krgw, od
strony grzbietowo-bocznej. Opuszka palca dotyka szpary stawowej. Druga rka
prowadzi gow i odcinek krgosupa, znajdujcy si pod badanym krgiem, w
badanym kierunku: do rotacji, zgicia bocznego, przodo- i tyozgicia.
Odnotowuje si stwierdzone ewentualnie ograniczenie ruchomoci w okrelonym
kierunku oraz jakociowe zaburzenia ruchomoci. Badanie krgosupa szyjnego
mona przeprowadzi u pacjenta siedzcego lub lecego na plecach.

4.4.1.2. Krgosup piersiowy

W praktyce, w celu zaoszczdzenia czasu, jako pierwszy przeprowadza si test
sprynowania. Wykazuje on, czy "co si dzieje" w poszczeglnych segmentach.
Pacjent ley na brzuchu. Wane jest, by najpierw uzyska napicie wstpne i
dopiero od niego zwikszy nacisk w sprynujcy sposb. Odmiana A testu
sprynowania: Palce wskazujcy i rodkowy jednej rki spoczywaj na badanych

stawach midzykrgowych. Druga do ley pasko na paliczkach dalszych palcw

badajcych i wykonuje sprynujcy ucisk. Odmiana B testu sprynowania. Kciuk i
palec wskazujcy rki badajcej obejmuj wyrostek kolczysty badanego krgu i
wykonuj sprynujcy ucisk od strony grzbietowo-dolnej w kierunku przedniogrnym (nie wprost w kierunku brzusznym).

Badanie ruchomoci segmentw Th1-Th12

Pacjent siedzi, opierajc si barkiem o klatk piersiow badajcego, ktrego
wolna rka prowadzi grn cz tuowia pacjenta w badanym kierunku. Palec
badajcy ley midzy wierzchokami wyrostkw kolczystych dwch ssiednich
krgw. W warunkach prawidowych stwierdza si nastpujce objawy: Rotacja wyrostek kolczysty grnego krgu rotuje dalej ni dolny wyrostek kolczysty.
Zgicie boczne - "skon" midzy wierzchokami wyrostkw kolczystych ssiednich
krgw. Przodozgicie - zwikszenie odstpu midzy ssiednimi wyrostkami
kolczystymi. Tyozgicie - zmniejszenie odstpu midzy ssiednimi wyrostkami
kolczystymi.

4.4.1.3. Stawy ebrowe

Test sprynowania przeprowadza si u pacjenta lecego na brzuchu. Kciuk rki
badajcej kadzie si wzdu ebra w przestrzeni midzyebrowej. Druga do
sprynuje kciukiem na badanym ebrze najpierw w kierunku od gry do dou, a
potem odwrotnie. opatki trzeba odsun moliwie najdalej w bok poprzez
opuszczenie rk po bokach kozetki. Badanie pierwszego ebra odbywa si u
pacjenta siedzcego. Gowa drugiej koci rdrcza spoczywa midzy brzegiem
minia czworobocznego i obojczykiem na gowie ebra, ktra poddana jest testowi
sprynowania, w kierunku przednio-przyrodkowym, ruchem rwnolegym do szpary
stawowej.

Badanie ruchomoci staww eber

Bada si pacjenta siedzcego (dla grnych piciu eber) lub lecego na plecach
(dla dolnych siedmiu eber) przy maksymalnie uniesionych do gry ramionach
pacjenta. Palec badajcy ley w przestrzeni midzyebrowej - podczas badania 5
grnych eber w linii sutkowej, a dla 7 dolnych eber w linii pachowej.
Pacjentowi poleca si wykonanie maksymalnego wdechu lub wydechu. Rami po
stronie badanej, w celu torowania ruchw oddechowych, uniesione jest ponad
gow. Palec badajcy wyczuwa podczas wdechu lub wydechu rozszerzanie lub
zwanie si przestrzeni midzyebrowych, czego brak jest w przypadku
zablokowania ebra. Naley rozrnia zablokowanie ebra w kierunku wdechu lub
wydechu. Zablokowanie jednego z eber ogranicza czynno oddechow caej poowy
klatki piersiowej. Dlatego te wprawny obserwator moe zauway u pacjenta
lecego na brzuchu lub na plecach i wykonujcego gbokie wdechy lub wydechy,
czy jedna z powek klatki piersiowej opnia si podczas tych ruchw
oddechowych czy nie (Lewit 1977; Greenman 1979b).

4.4.1.4. Krgosup ldwiowy

Test sprynowania w uoeniu pacjenta na brzuchu. Kb kciuka i palca pitego
rki badajcej le na obu stawach midzyebrowych badanego segmentu i su do
wykonania sprynujcego ucisku doni, wyprowadzonego z barku, przy
wyprostowanym stawie okciowym.

Badanie segmentw L1-L5

Pacjent uoony jest na boku. Palec badajcy spoczywa midzy wyrostkami
kolczystymi dwch ssiadujcych krgw. Badanie rotacji. Stopa grnej nogi
pacjenta, dziki zgiciu stawu kolanowego i biodrowego, zblia si do poladka
nogi bliej podoa. Teraz do wolnej rki skrca miednic tak daleko, a ruch
rotacji dojdzie do badanego segmentu. Palec wyczuwa, czy doogonowo pooony

wyrostek kolczysty przesuwa si w bok w stosunku do wyrostka dogowowego.

Badanie zgicia bocznego. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s zgite do kta
90 stopni. Wolna rka badajcego obejmuje podudzie pacjenta w okolicy kostek i
unosi jego nogi do boku i do gry, razem z miednic. Uda pacjenta spoczywaj na
jednym z ud badajcego. Do badajca wyczuwa "skon boczny" midzy wyrostkami
kolczystymi. Badanie przodozgicia. Stawy biodrowe i kolanowe pacjenta s
zgite. Wolna rka badajcego obejmuje uda pacjenta i wykonuje nimi, poprzez
miednic, ruch zginania krgosupa ldwiowego do przodu. Palec badajcy wyczuwa
rozchodzenie si wyrostkw kolczystych. Badanie tyozgicia. Badajcy obejmuje
uda pacjenta, popycha nimi miednic do tyu, co powoduje tyozgicie krgosupa
ldwiowego. Palec badajcy wyczuwa zmniejszanie si odstpu midzy wyrostkami
kolczystymi.

4.4.1.5. Stawy krzyowo-biodrowe

Ruchomo w stawach krzyowo-biodrowych ma zakres tylko kilku milimetrw,
dlatego te badanie mechaniczne ich czynnoci jest o wiele trudniejsze, ni
badanie innych staww krgosupa. Trzeba wic czsto przeprowadza wiele testw
i porwnywa ich wyniki ze sob. Czynno stawu badamy najpierw testem
sprynowania. Mona to przeprowadzi na kilka sposobw: 1. Pacjent ley na
brzuchu. Palec badajcy ley na stawie krzyowo-biodrowym, dotykajc
rwnoczenie koci krzyowej i spina iliaca posterior superior. Wolna rka
wykonuje ruchy sprynujce dolnym kocem koci krzyowej w kierunku brzusznym
Bada si, czy wystpuje ruch midzy koci krzyow i kolcem biodrowym tylnym
grnym. 2. Pacjent uoony na brzuchu, palec badajcy umieszczony jest w miejscu
wyej opisanym. Wolna rka obejmuje od przodu talerz koci biodrowej i wykonuje
nim wibrujce ruchy. Przy niezaburzonej ruchomoci cz tego ruchu zostaje
pochonita przez staw krzyowo-biodrowy. Przy zablokowaniu stawu ko krzyowa
sprynuje z tak sam amplitud, jak talerz koci biodrowej. 3. Uoenie
pacjenta na plecach. Palec badajcy spoczywa ponownie na tym samym miejscu.
Wolna rka przywodzi udo pacjenta, zgite pod ktem 90 stopni w stawie
biodrowym, i wykonuje nim lekki sprynujcy ruch w kierunku grzbietowoprzyrodkowym. Bada si, czy wystpuje ruch midzy koci krzyow i spina
iliaca posterior superior.
Opisane dotd techniki badania czsto nie s wystarczajce w praktyce, gdy
"sprynowanie" staww krzyowo-biodrowych podlega znacznym wahaniom
indywidualnym. Wzgldnie wiarygodne informacje o stanie czynnoci stawu
krzyowo-biodrowego daje objawy wyprzedzania. Mona go bada w pozycji stojcej
lub siedzcej. Jednake badanie w pozycji siedzcej jest dokadniejsze, gdy
wyczony jest wpyw mini tylnej grupy uda, ktre w przypadku jednostronnego
skrcenia wpywaj na wynik badania. Pacjent musi siedzie na stabilnym krzele,
a obie stopy spoczywaj na pododze. Przy zablokowaniu ruchomoci stawu
krzyowo-biodrowego jest ona ograniczona lub zniesiona. Przy pochylaniu si do
przodu spina iliaca posterior superior na stronie zablokowania zostaje
pocignita przez ko krzyow o tyle wyej w kierunku dogowowym ni po
stronie przeciwnej, o ile ograniczona jest ruchomo w tym stawie. Tak wic
kolec biodrowy tylny grny po stronie zablokowania, znajdujcy si pocztkowo na
tej samej wysokoci lub nawet niej ni po stronie zdrowej, przesuwa si podczas
zginania krgosupa ldwiowego do przodu, bardziej w tym kierunku i do gry,
ni przeciwlegy kolec - "przegania" go, "wyprzedza". Objaw wyprzedzania mona
bada rwnie w pozycji uoenia pacjenta na plecach. Mona go przeprowadzi
jednoimienn koczyn doln z wyprostowanym lub zgitym (wyczenie udziau
prostownikw uda) stawem kolanowym. Pacjent ley pasko na plecach i prosi si
go, by usiad. Powtarza si to trzykrotnie, a, pacjent wyrwna obcienie obu
guzw kulszowych. Jeeli czynno jednego ze staww krzyowo-biodrowych jest
ograniczona, wtedy noga po stronie zablokowania jest pozornie dusza, co opisa
Derbolowsky (1976) jako zmienn rnic dugoci ng. W diagnostyce rnicowej
trzeba wykluczy odruchowe skrcenie miednicy. W tym przypadku test wyprzedzania
jest pocztkowo dodatni, ale po 20 sekundach staje si ujemny, gdy stawy

krzyowo-biodrowe nie s zablokowane. Przyczyn skrcenia miednicy jest

niesymetryczne napicie mini, spowodowane zablokowaniem staww szyjnogowowych lub czasem rwnie zablokowaniem segmentw L1 lub L2 (Gutmann 1968).

4.4.2. Badanie palpacyjne miejscowego podranienia segmentowego 4.4.2.1. Cz

szyjna krgosupa Segmenty CO-C7
Uoenie pacjenta: Pozycja siedzca na kozetce lub uoenie na grzbiecie.
Pozycja badajcego: Stoi przed pacjentem lub siedzi za gow pacjenta. W pozycji
siedzcej gowa pacjenta spoczywa swobodnie w ustawieniu neutralnym, na klatce
piersiowej badajcego. W uoeniu na plecach gowa pacjenta wystaje poza kozetk
i spoczywa na kolanach badajcego, ktry siedzi. Uoenie neutralne oznacza, e
linia przeprowadzona od wyrostka sutkowatego do powierzchni ujcej zbw
przedtrzonowych szczki przebiega poziomo w pozycji siedzcej, a pionowo w
pozycji lecej. Utrzymanie ustawienia neutralnego jest istotne, gdy podczas
zgicia lub rotacji atwo dochodzi do nasilenia lub zmniejszenia zmian
stwierdzanych palpacyjnie. Stref miejscowego podranienia segmentowego bada si
drugim lub trzecim palcem, bezporednio nad wyrostkami stawowymi od strony
grzbietowej, poprzez warstw mini powierzchownych; zgodnie z wczeniej
przedstawionymi etapami badania. Stref podranienia krgu szczytowego wyczuwa
si ponad wyrostkami poprzecznymi tego krgu.
Diagnostyka stref podranienia, nauczana pocztkowo tylko przez Sella,
wykorzystuje to, e przyczepy mini karku (m. splenius capitis i m splenius
cervicis) do wyrostka sutkowatego i linea nuchae reaguj dokadnie wedug
segmentowego wzorca na podranienie poszczeglnych segmentw ruchowych
krgosupa szyjnego - zwikszeniem konsystencji i bolesnoci uciskow. Opuszki
palcw rodkowych obu rk przesuwaj ruchem odwracania tkanki mikkie w okolicy
wyrostka sutkowatego, w kierunku tego wyrostka. Punkt palpacyjny dla C7 ley na
wierzchoku, a dla C6 bezporednio na grzbietowym ograniczeniu wyrostka
sutkowatego. W przypadku jakiego zaburzenia czynnoci wyczuwa si palpacyjnie
zwikszenie napicia tkanek mikkich, gruboci grafitu owka, przebiegajce z
gry w d, reagujce na wyej opisane ruchy prowokujce. Aby rozpozna
segmentowe podranienie C5, przesuwa si opuszki palcw o 1 palec poprzecznie
dorodkowo i powtarza to samo badanie palpacyjne na linea nuchae. Nastpnie za
kadym razem przenosi si palec badajcy o 1 palec poprzecznie w kierunku
grzyrodkowym, aby uzyska dane o stanie podranienia stref C4, C3 i C2. Opuszki
obu palcw spotykaj si w punkcie diagnostycznym dla C2, znajdujcym si
obustronnie tu poniej protuberantia occipitalis externa. Strefa podranienia
C1 znajduje si poniej strefy C2, a bada si j w okolicy podpotylicznej
nawracajcym ruchem opuszek palcw.

4.4.2.2. Krgosup piersiowy i ldwiowy

Segmenty Th1-Th4
Uoenie pacjenta: na brzuchu, na kozetce. Pozycja badajcego: siedzca lub
stojca, po stronie lewej lub prawej. Opuszka palca uciska stawy midzykrgowe w
odlegoci dwch palcw poprzecznie od linii wyrostkw kolczystych, w kierunku
skono-poprzecznym, poprzez minie. Na wysokoci Th3 i Th4 s to obustronnie
mm. rhomboidei, a na poziomie Th1 i Th2 - m. trapezius. W celu uniknicia bdw
diagnostycznych naley unika ucisku na tkliwe miogelozy w tych miniach.

Segmenty Th5-Th9
Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: stojca lub siedzca,
po stronie prawej lub lewej. Opuszki obu palcw przesuwaj lekkim uciskiem m.
longissimus thoracis i m. iliocostalis thoracis, w odlegoci 1 palca
poprzecznie, poczynajc bocznie od angulus costae ssiadujcych przestrzeni
midzyebrowych, w kierunku dorodkowym, wykorzystujc znajdujce si midzy
nimi ebro, jako szyn prowadzc. W tej fazie podane jest, by powsta i
nasili ucisk w kierunku brzusznym. Od najgbszego punktu w przestrzeni

midzyebrowej nastpuje kolejne przesunicie przyrodkowo tak daleko, jak to

tylko moliwe. Tak wic ruch badajcych opuszek palcw jest zygzakowaty lub
schodkowaty.

Segmenty ThlO-L1
Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: siedzi z boku, po
stronie prawej lub lewej. Opuszki palcw rodkowych, wyprostowanych w stawie
midzypaliczkowym dalszym, bocznie od zewntrznego brzegu m. erector spinae,
wykonuj jednostajny ucisk w kierunku skono-poprzecznym pod wymienione minie
grzbietu, do odpowiedniego stawu midzykrgowego.

Segmenty L2-L4
Pozycja pacjenta i badajcego, jak dla segmentu L1.
Faworyzowana wczeniej przez Sella diagnostyka wachlarzowata, za pomoc ktrej
usiowano doj od talii moliwie blisko do punktw podranienia L2 L4, nie jest
ju dzisiaj wykadana, ze wzgldu na zwizane z ni trudnoci techniczne.
Segmentowy punkt podranienia krgosupa ldwiowego ley cile tu poniej
wyrostka poprzecznego, okoo 1 palca poprzecznego w bok od tego wyrostka. Aby go
odnale, palec badajcy musi si wsun w nisz pomidzy lini wyrostkw
poprzecznych i powierzchown warstw m. erector spinae.

Segment L5
Uoenie pacjenta: na brzuchu lub w pozycji siedzcej okrakiem. Pozycja
badajcego: stoi obok lub siedzi za pacjentem. W odlegoci 1-1, 5 palca
poprzecznego dogowowo od wierzchoka wyrostka kolczystego L5 i 2 palce
poprzeczne w bok od linii wyrostkw kolczystych wywiera si - na przemian lub
rwnoczenie - ucisk opuszkami palcw wyprostowanych w stawach
midzypaliczkowych dalszych, nieco skonie w d, w kierunku staww
midzykrgowych. W uoeniu pacjenta na brzuchu mona to rwnie wykona, stojc
za gow pacjenta. Opuszka palca jednej doni utrzymuje jednostajny ucisk po
stronie najwikszego zgrubienia i palpacyjnej bolesnoci, a druga, uwolniona
rka wykonuje, dla celw diagnostyki czynnociowej, ruchy rotacyjne grnej
czci tuowia pacjenta, chwytem za odpowiednie rami, naprzemiennie na prawo i
lewo. Unika naley wszelkich czynnych wspruchw pacjenta.

4.4.2.3. Stawy poprzeczno-ebrowe

Pozycja pacjenta: uoenie na brzuchu. Pozycja badajcego: siedzca, po stronie
prawej lub lewej. Punkty podranienia staww poprzeczno-ebrowych le w
odlegoci okoo 2 palcw poprzecznych od linii wyrostkw kolczystych. Dla
staww poprzeczno-ebrowych II-IV mona je wyczu w odlegoci 2 palcw
poprzecznych przykrgosupowo, bezporednio od strony grzbietowej, gdy tutaj
nie wystpuj ju typowe ble miniowe m. erector spinae, ktre mog faszowa
wyniki badania. Punkt podranienia pierwszego stawu ebrowo-poprzecznego bada
si od gry, przy czym badajcy umieszcza opuszk palca rodkowego na pierwszym
ebrze i przesuwa j dorodkowo, do wyczuwalnej szpary stawowej. Punkty
podranienia staww V-XI wyczuwa si opuszk palca trzeciego. Zelizguje si ona
od angulus costae, po ebrze, w kierunku krgosupa, wsuwajc si pod m. erector
spinae, zbliajc si dziki temu maksymalnie do stawu ebrowo-poprzecznego. Po
stwierdzeniu jakiego punktu podranienia, bada si jego reakcje na ruch wdechu
i wydechu.

4.4.2.4. Stawy krzyowo-biodrowe

Pozycja pacjenta: na brzuchu. Pozycja badajcego: stoi od strony ng pacjenta.
Ogldanie wykazuje, e m. gluteus maxsimus po stronie zablokowania jest
spaszczony. Strefa podranienia dla S1 ley okoo 3 palce poprzeczne w bok od
grnego bieguna stawu krzyowo-biodrowego i 4 palce poprzeczne w d od spina

iliaca posterior, natomiast dla S3 jeden palec poprzeczny w bok od dolnego

bieguna tego stawu. Po stronie przeciwnej do zablokowania wyczuwalne jest
wzmoone napicie m. tensor fasciae latae. Zaburzenie czynnoci stawu krzyowobiodrowego moe spowodowa nie tylko wzrost napicia i tendomiozy mini
poladkowych i m. tensor fasciae latae, ale rwnie podobne zmiany w
prostownikach uda i w czci mini przywodzicieli. Wynikaj z tego dalsze
wskazwki co do istnienia zablokowania stawu krzyowo-biodrowego: Podczas
rzekomego objawu Laseque'a pacjent skary si na bl tylnej powierzchni uda, a
do dou podkolanowego, nasilajcy si podczas unoszenia nogi. W przeciwiestwie
do prawdziwego objawu Laseque'a, bl nie "strzela" nagle, lecz nasila si
stopniowo. Rwnoczenie objaw Bragarda jest ujemny, brak ruchowych objaww
ubytkowych, a odruchy rozcigowe s prawidowe. Podczas badania objawu
odwodzenia pacjent ley na plecach. Stop nogi badanej umieszcza si na
przyrodkowej powierzchni drugiego kolana i odwodzi si maksymalnie udo. W
przypadku zablokowania odwodzenie jest rwnie czsto (nie zawsze) ograniczone
na skutek zwikszonego napicia mini przywodzicieli. W diagnostyce rnicowej
naley wykluczy dolegliwoci stawu biodrowego, ktre rwnie ograniczaj
odwodzenie uda. Po stronie zablokowanego stawu krzyowo-biodrowego czsto, ale
nie z reguy, wyczuwa si m. iliacus jako tkliwe zgrubienie na wewntrznej
powierzchni talerza koci biodrowej. Obrzmienie tego minia moe powodowa
dolegliwoci podbrzusza, naladujce podranienie wyrostka robaczkowego lub
chorob jajnikw.

4.4.3. Badanie palpacyjne obwodowego podranienia segmentowego Obwodowe

podranienie segmentowe jest dowodem istnienia zaburze w segmencie ruchowym.
Rodzaj i kierunek tego zaburzenia mona stwierdzi tylko po przeprowadzeniu
badania miejscowego podranienia segmentowego lub po zbadaniu ruchomoci
segmentu ruchowego. Obwodowe podranienie segmentowe jest atwe do wykrycia rwnie przez badajcego nie przeszkolonego w zakresie medycyny manualnej.
Warunkiem jest znajomo dermatomw zaopatrywanych przez ga brzuszn nerwu
rdzeniowego. W przypadku zaburzenia czynnoci stawu midzykrgowego znajdujemy
zgrubienie (skrka pomaraczy) i nadwraliwo na bl obszarw skry nalecych
do danego segmentu. Strefy obwodowego podranienia segmentowego mona wykaza za
pomoc igy dermatomalnej lub prostym testem przesuwania fadu skrnego. Tak
wic dodatni test przesuwania fadu skrnego na uku brwiowym jest wskazwk, e
ble gowy zgaszane przez pacjenta mog by spowodowane zaburzeniami czynnoci
staww szyjno-gowowych (le Corre 1979). Rwnie w przypadku niejasnych
dolegliwoci blowych klatki piersiowej, powok brzusznych, okolicy pachwinowej
lub koczyn, mona "wymaca" z badania fadu skrnego dowody na wspistnienie
jakiego zaburzenia czynnoci krgosupa. Jeeli odwracalne zaburzenie czynnoci
segmentu leczono ze skutkiem pozytywnym, wtedy nadwraliwo na bl w
odpowiednim segmencie ustpuje natychmiast. W ten sposb mona kontrolowa
wyniki leczenia manualnego. Wspominalimy ju o miniach wskanikowych,
opisanych przez Hansena i Schliacka (1962). Tak wic np. w przypadku
epicondylitis lateralis mona myle o zaburzeniu czynnoci segmentu C6. Nie
omawiano jeszcze "acuchw miniowych" Bruggera (1977).

4.5. Badanie radiologiczne krgosupa

Szczeglne zasugi na polu technik badania radiologicznego dla potrzeb medycyny
manualnej pooy Gutmann. Opierajc si na pracach Palmera (1933) i Sandberga
(1955) rozwin on podstawowe zasady techniki wykonywania zdj radiologicznych
krgosupa szyjnego oraz okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej, a take ich
oceny w aspekcie czynnociowym. Badanie radiologiczne jest czci badania
kompleksowego, a jego zadaniem jest: a) wykrycie przeciwwskaza do leczenia
manualnego (np. stanw zapalnych, destrukcyjnych lub pourazowych), b)
przedstawienie stanu czynnoci krgosupa w pozycji stojcej, siedzcej i
lecej. Samo zdjcie radiologiczne nie moe nigdy "dostarczy rozpoznania

zablokowania". Nie mona rozpozna na zdjciu radiologicznym - z wyjtkiem zdj

czynnociowych (Arlen 19?9) - efektu jakiego zabiegu manualnego. Poza
ruchomoci, krgosup peni jeszcze trzy inne funkcje: postawn, podporow w
zakresie statyki i ochronn dla nerww i naczy (neurosymbioza krgosupa wg
Kuhlendahla 1970). Wszystkie te trzy funkcje mona wykaza radiologicznie i to w
sposb doskonale powtarzalny i porwnywalny, zakadajc, e przestrzega si
dokadnie techniki wykonywania zdj podanej przez Gutmanna. Celem takiej
techniki wykonywania zdj jest:
a) przedstawienie indywidualnej, swobodnej postawy ciaa; b) uwidocznienie
dynamicznego aspektu tej postawy, tzn. po zadziaaniu si zewntrznych,
grawitacji i wpywu mini; c) powtarzalno, a przez to porwnywalno
uzyskanych wynikw; d) przydatno dla analizy poszczeglnych parametrw.

4.5.1. Technika wykonywania zdj radiologicznych

Optymalne jest zdjcie caego krgosupa w pozycji stojcej. Jeeli nie mona
takiego uzyska ze wzgldw technicznych, zaleca si wykonanie minimalnego
zestawu zdj: 1) krgosupa szyjnego wg Sandberga,
2) krgosupa ldwiowego z miednic i stawami biodrowymi wg Gutmanna.
Podstawowe zasady wykonywania zdj: a) jednakowa pozycja wyjciowa krgosupa
(w pozycji stojcej, siedzcej i lecej), b) ustawienie gowy w przestrzeni.

Krgosup szyjny (paszczyzna a-p)

(Wymiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi na stole rtg. Bruzda midzypoladkowa i kostki wewntrzne podudzi
uoone s na linii rodkowej stou. Pacjenta kadziemy i sadzamy trzykrotnie,
a ostatecznie uoy si w pozycji obciajcej rwnomiernie guzy kulszowe. Moe
si zdarzy, e gowa uoy si niekoniecznie w pozycji neutralnej. Nie naley
korygowa takiego uoenia (i wynikajcej z niego spontanicznej rotacji). W
paszczynie poziomej ustawia si obrysy wargi grnej i czoa w linii
rwnolegej do paszczyzny stou, korzystajc z przyoenia linijki. Promie
rodkowy przebiega 1 cm poniej zbw przedtrzonowych i protuberantia
occipitalis externa. Odlego lampy od kliszy wynosi 1, 5 m. W celu uatwienia
ustawienia promienia rodkowego wykorzystujemy sznurek przeprowadzony od lampy
do guzowatoci potylicznej. Poniewa promie rodkowy naladuje przebieg
sznurka, nie naley zatem zmienia kta pochylenia lampy. Optymalne zdjcie w
paszczynie a-p uzyskuje si, gdy septum, nasi, grne i dolne siekacze, dens
epistrophei i trzon krgu G7 le na jednej linii, a wyrostki sutkowate
przecinaj gazie uchwy na jednakowej wysokoci.

Zdjcie boczne krgosupa szyjnego

(Rozmiary kliszy 18 X 24 cm, pionowo)
Pacjent siedzi swobodnie przed cian statywu, wpatrujc si w punkt na
wysokoci oczu. Ustawienie gowy mona korygowa tylko pod wzgldem jej rotacji
lub zgicia bocznego. Promie rodkowy przechodzi przez patki uszne i granic
midzy 1/3 grn i dolnymi 2/3 czciami kliszy. Optymalny wynik zdjcia
bocznego uzyskujemy, kiedy: - oba kty uchwy pokrywaj si,
- widoczne s: sella turcica, podniebienie twarde i krg Th1, - podniebienie
twarde ustawione jest poziomo.
Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (paszczyzna a-p)
(Rozmiary kliszy 30 X 40 cm, pionowo).
Pacjent stoi grzbietem do ciany statywu. W celu oceny postawy ciaa wane jest
porwnanie pionu podstawowego wzgldem pionu gowy. Pion podstawowy: odpowiada
linii rodkowej kliszy rentgenowskiej. Od tego miejsca przeprowadza si lini
pionow do podoa, od tego miejsca prowadzi si lini w kierunku lampy rtg,
rwnoleg do linii ustawienia obu stp. Pion gowy: linia pionowa,
przebiegajca od protuberantia occipitalis externa, przeprowadzona pionem

(drutem), przebiegajcym przed klisz rentgenawsk. Promie rodkowy przecina

grzebie biodrowy. Zdjcie okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej w paszczynie
a-p jest optymalne, gdy Th12, gowy koci udowych i spojenie onowe, pion gowy
i pion podstawowy znajduj si na jednej linii, pokrywaj si.
Zdjcie boczne okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej
(Rozmiary kliszy: 20 X 40 cm, pionowo)
Pacjent stoi lewym bokiem tu przy ekranie. Rce s skrzyowane na barkach
(postawa faraona), aby nie przesania krgosupa. Pion podstawowy (rodek
kliszy) ustawia si w odlegoci 3, 5-4, 0 cm od kostki bocznej lub 1 cm od
kostki przyrodkowej. Pion gowy (drut) przebiega od porus acusticus externus
lub od patka usznego. Promie rodkowy przebiega midzy grzebieniem biodrowym i
krtarzem wikszym, na pograniczu grnych 2/3 i dolnej 1/3 kliszy. Zdjcie
okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej jest optymalne gdy uwidoczniono krg Th12
i ca ko krzyow.

4.5.2.Prawidowy obraz radiologiczny technik Gutmanna

Podane tutaj wytyczne mog suy jedynie jako najprostsze wprowadzenie do
czynnociowej, dynamicznej diagnostyki radiologicznej. Dokadna ocena zdj rtg
jest moliwa tylko za pomoc linijki ktomierza i cyrkla. Zaleca si
uwzgldnienie wartoci podanych przez Gutmanna (1982).

Krgosup szyjny (paszczyzna a-p)

Gwnymi punktami odniesienia s kykcie potyliczne i linia prostopada
poprowadzona od nich. W pocztkowej fazie nie interesuje nas odlego midzy
massa lateralis atlantis i dens epistrophei. W warunkach normalnych, przy
uwzgldnieniu wariantw
anatomiczno-morfologicznych, mierzy si nastpujce parametry: - Kykcie
potyliczne i dolny brzeg krgu szczytowego ustawione s rwnolegle. - Dugo i
kt pochylenia powierzchni stawowych atlas/axis musz by symetryczne. Wewntrzne obrysy ukw krgowych musz by ustawione w linii pionowej pod
bocznymi brzegami foramen occipitale magnum. - Foramen costotransversarium musi
by dobrze widoczny, jednakowo po obu stronach krgu obrotowego. - Powierzchnie
stawowe kykci potylicznych i krgu szczytowego musz mie jednakowy ksztat i
dugo.

Krgosup szyjny (zdjcie boczne)

- Wierzchoek dens epistrophei powinien znajdowa si poniej stoku koci
potylicznej. - Wierzchoek dens epistrophei nie moe wystawa bardziej ni 2 mm
ponad lini McGregora; jeeli tak jest, chodzi o impressio basilaris (linia
McGregora: od dolnego obrysu podniebienia twardego do uski koci potylicznej).
- Powierzchnie stawowe zba krgu obrotowego i przedniego uku krgu szczytowego
musz przebiega rwnolegle. - Tylny uk krgu szczytowego ustawiony jest w
poowie odlegoci midzy potylic i krgiem C2. - Przednie i tylne brzegi
trzonw krgowych tworz agodny uk. - Otwr suchowy zewntrzny nie powinien
znajdowa si w linii pionowej przed przednim brzegiem trzonu krgu C7.

Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjcie a-p)

- Pion gowy pokrywa si z lini rodkow kliszy.
- Linie czce gowy koci udowych i grzebienie biodrowe s rwnolege.

Okolica ldwiowo-miedniczo-biodrowa (zdjcie boczne)

- Linia pionu gowy pokrywa si ze rodkiem kliszy.
- Obrysy staww biodrowych pokrywaj si.

- Poczenie piersiowo-ldwiowe znajduje si do tyu od poczenia ldwiowokrzyowego. Zmiany patologiczne nie bd opisywane w ramach niniejszego
podrcznika. Wskazane jest zaznajomienie si z ksik Gutmanna: Funktionelle
Pathologie und Klinik der Wirbelsaule (1982). Kolegom, zajmujcym si czynnie
terapi manualn, polecamy zapoznanie si koniecznie z ksieczk Arlena:
Biometrische Rentgenfunktionsdiagnostik an der Halswirbelsaule (1979). Umoliwia
ona zapoznanie si z obiektywizacj i dokumentacj zaburze czynnoci krgosupa
szyjnego o charakterze ograniczenia lub nadmiernego zakresu ruchu w jednej,
strzakowej paszczynie ruchu.

4.6. Badanie manualne staww koczyn

Stawy koczyn bada si najpierw metodami powszechnie przyjtymi, tzn. ogldaniem
i wykonywaniem ruchw czynnych oraz biernych. Jeeli istniej wskazania, zleca
si wykonanie bada dodatkowych, laboratoryjnych i radiologicznych. Typowe
badanie manualne staww koczyn polega na ocenie: - gry stawowej i oporu
kocowego, - wzorcw torebkowych,
- rwnowagi miniowej.

Gra stawowa
Najpierw bada si elastyczno torebek stawowych i wizade, stosujc test
trakcji w ustawieniu neutralnym. W przypadku zablokowania jest ona zmniejszona
lub zniesiona. Nastpnie wykonujemy ruchy przemieszczenia, rwnolege do
paszczyzn stawowych, we wszystkich kierunkach, oceniajc rwnoczenie opr
kocowy. Dokadne rozpoznanie wymaga znajomoci ksztatu, osi i zakresu ruchu
kadego stawu. Ze wzgldu na znaczne rnice indywidualne zakresu ruchu poleca
si, dla porwnania, sprawdzenie tego zakresu po stronie przeciwnej. W warunkach
prawidowych na kocu ruchu przemieszczenia wyczuwamy mikki opr, narastajcy
przy dalszym, sprynujcym nacisku. W przypadku zablokowania stawu wyczuwamy
pod koniec ruchu w kierunku jego ograniczenia twardy opr, ktrego nie mona
pokona zwikszeniem nacisku. Powtarzajc wielokrotnie trakcj i lizgowy ruch
przemieszczenia w kierunku oporu patologicznego, odczuwamy stopniowe
zmniejszanie si oporu. Tak wic chwyt diagnostyczny zmienia si pynnie w chwyt
terapeutyczny. Opisywane dotychczas bierne ruchy mobilizacyjne powtarza si tak
dugo, a uzyska si prawidow czynno stawu lub jej znaczn popraw.
Przywrcenie gry stawowej oznacza usunicie zablokowania stawu. W odrnieniu od
powszechnie stosowanych technik leczenia, terapeuta wyszkolony w zakresie
medycyny manualnej nie stara si pokona oporu napotykanego podczas ruchw
zgicia ktowego. Stara si Ieczy w pierwszym rzdzie wspistniejce
ograniczenie ruchw lizgowych. Poprawienie zakresu tych ruchw o kilka
milimetrw powoduje usprawnienie ruchw zgicia ktowego o centymetry. W tym
wanie ley jedna z tajemnic skutecznoci medycyny manualnej.

Wzorzec torebkowy
Przy zablokowaniu stawu upoledzona jest nie tylko gra stawowa, ale rwnie
ruchy zgicia ktowego, mierzone w stopniach. Kolejno ograniczenia ruchomoci
w rnych kierunkach nastpuje w kadym stawie z okrelon prawidowoci, ktr
Cyriax (1969) opisa jako wzorzec torebkowy. Jeeli ograniczenie ruchomoci
stawu nie odpowiada wzorcowi torebkowemu, wtedy istnieje jaka inna, niedostpna
leczeniu manualnemu przyczyna, jak np. uraz, stan zapalny lub wolne ciao w
obrbie stawu, albo te chodzi o przyczyn pozastawow. Wzorzec torebkowy
stwierdzamy tylko w stawach poruszanych przez minie, a nie stwierdzamy go np.
w stawie barkowo-obojczykowym czy krzyowo-biodrowym (Winkel i in. 1985).

Wzorzec torebkowy niektrych staww

- Staw barkowy: rotacja zewntrzna - odwodzenie - rotacja wewntrzna. - Staw

okciowy: zginanie - prostowanie. - Staw promieniowo-nadgarstkowy: rwnoczesne
ograniczenie zginania i prostowania. Staw nadgarstkowo-rdrczny kciuka:
jednakowe ograniczenie odwodzenia i wyprostu; swobodne zginanie. - Stawy kciuka
i pozostaych palcw: zginanie - prostowanie. - Staw biodrowy: rotacja
wewntrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewntrzna. - Staw kolanowy:
znaczne ograniczenie zginania (np. 90 stopni) - lekkie ograniczenie zginania (5
lub l0 stopni). Rotacja jest ograniczona tylko przy znacznym upoledzeniu
zginania - prostowania. - Staw skokowo-goleniowy: zginanie podeszwowe - zginanie
grzbietowe (jeeli nie ma skrcenia mini ydki). - Staw skokowo-pitowodkowy: ruch ustawienia kolawego- -ruch ustawienia szpotawego. - Stawy
stpowo-rdstopne: zginanie grzbietowe - zginanie podeszwowe - przywodzenie rotacja wewntrzna. Odwodzenie i rotacja zewntrzna pozostaj wolne. - Staw
rdstopno-paliczkowy palucha: prostowanie (np. 60-80 stopni) - zginanie (np.1020 stopni). - Pozostae 4 stawy rdstopno-paliczkowe palcw stopy: zginanie
stawu rdstopno-paliczkowego - prostowanie staww midzypaliczkowych.
Ograniczenie ruchomoci wystpuje najpierw w pierwszym z wymienionych kierunkw
i w tym kierunku mona je wykry najwczeniej. Tak wic np. w stawie barkowym
najpierw dochodzi do ograniczenia rotacji zewntrznej, potem odwodzenia, a na
kocu rotacji wewntrznej. Normalizacja czynnoci stawu nastpuje w kolejnoci
odwrotnej - najpierw poprawia si rotacja wewntrzna, potem odwodzenie, a na
kocu rotacja zewntrzna. Mona z tego odczyta stopie skutecznoci leczenia.

Rwnowaga miniowa
Sprawdzenie czynnoci mini jest czci specyficznego badania manualnego
kadego stawu. Chodzi przy tym nie tylko o zbadanie siy i czynnoci
poszczeglnych mini i grup miniowych, ale o rozpoznanie zaburze rwnowagi
miniowej i koordynacji. Wychodzimy z zaoenia istnienia dwch grup mini:
mini fazowych i mini tonicznych. Minie fazowe zbudowane s w przewaajcej
czci z wkien szybko reagujcych. Mcz si one szybciej, wypoczywaj
wolniej, a w przypadku dysfunkcji wykazuj tendencj do osabienia. Minie
toniczne albo posturalne, skadaj si gwnie z wkien wolno reagujcych.
Mcz si one wolniej, wypoczywaj szybciej, a w przypadku dysfunkcji maj
tendencj do skrcenia. I tak, skrcenie m. iliopsoas i osabienie mini
poladkowych powoduje ograniczenie wyprostu stawu biodrowego. Rwnoczesne
nasilenie lordozy zwiksza podatno krgosupa ldwiowego na wystpowanie
zaburze funkcji. Skrcenie m. pectoralis maior ogranicza zakres unoszenia stawu
barkowego, co przy wspistniejcym czsto osabieniu mm. rhomboidei prowadzi do
przewlekego zespou dolegliwoci okolicy szyjno-barkowo-ramieniowej.
Rozpoznawanie tych zaburze funkcji polega na ocenie dugoci mini tonicznych
i siy mini fazowych, jak to przedstawi Janda (1976) w swej ksice "Badanie
czynnoci mini". Zaburzenie rwnowagi miniowej jest nastpstwem
niewystarczajcej adaptacji ukadu ruchu i postawy ciaa do trybu ycia we
wspczesnej cywilizacji, skadajcym si z nadmiernego przebywania w pozycji
siedzcej, z niewaciw postaw ciaa na co dzie i w miejscu pracy lub jako
skutek nieprawidowego, treningu u sportowcw. W codziennej praktyce jest to
jedna z gwnych przyczyn przewlekych dolegliwoci ukadu ruchu i to nie tylko
koczyn, ale przede wszystkim okolicy szyjno-barkowej i ldwiowo-miedniczobiodrowej. Czsto mona to obserwowa ju u dzieci. Zaburzenia czynnoci
pochodzenia stawowego lub miniowego mog warunkowa si wzajemnie. Oba te
rodzaje musz by rozpoznane i leczone stosownie do swego znaczenia, jeeli
myli si o celu, jakim jest przywrcenie prawidowej czynnoci ukadu ruchu i
postawy ciaa.

5. Leczenie manualne
Manualna terapia posuguje si technikami rcznego leczenia odwracalnych
zaburze czynnoci krgosupa i koczyn. Wymaga ona cisej wsppracy lekarza,
rehabilitanta i pacjenta. Lekarz ustala rozpoznanie, opracowuje plan leczenia i
realizuje go w zakresie dostpnych mu technik. Odpowiednio wyszkolony
rehabilitant moe, we wsppracy z lekarzem, wykonywa zabiegi na czciach
mikkich lub mobilizacje. Wzrastajcy zwaszcza w ostatnich latach, udzia
technik hamowania lub torowania mini poszerzy w istotny sposb zakres udziau
rehabilitanta w leczeniu manualnym. Nieprawidowa postawa ciaa i zaburzenia
rwnowagi miniowej nale do najczstszych przyczyn zaburze czynnoci stawu.
Dlatego te leczenie przyczynowe jest czsto moliwe tylko w poczeniu z
gimnastyk lecznicz. Pacjent musi nauczy si utrzymywania optymalnej postawy
podczas codziennych czynnoci i na stanowisku pracy. Oprcz tego musi si
nauczy okrelonego programu wicze i wykonywa go regularnie, codziennie i
samodzielnie, aby poprawi i utrzymywa sprawno swego ukadu ruchu i postawy
ciaa. Wsppraca lekarza, rehabilitanta i pacjenta ma na celu prowadzenie
kompleksowej rehabilitacji.
Wszelkie techniki manipulacyjne powinny by wykonywane wycznie przez lekarza!
Tylko ten moe wzi na siebie odpowiedzialno za wykonanie rkoczynu
manipulacji, kto uwzgldniajc cay aspekt medyczny obecnego stanu chorobowego
osobicie ustali wskazania do takiego leczenia. Dlatego te "rkoczyn" jest
zabiegiem typowo lekarskim, ktrego nie mona zleca nikomu innemu!
Terapia manualna nie jest "metod chwytw i trzaskw". Dysponuje ona caym
arsenaem zrnicowanych technik, ktre stosowane s odpowiednio do wskaza. S
to: l. Techniki czci mikkich.
2. Mobilizacje
a) bierne
b) czynne
- technika poizometrycznej relaksacji mini (TPIRM)
- technika kierunku spojrzenia,
- technika ruchw oddechowych,
- technika punktu neutralnego (ang. functional technique). 3. Manipulacje
(mobilizacje z pchniciem kocowym). Celem tych wszystkich technik leczenia jest
usunicie zablokowania i przywrcenie prawidowej ruchomoci stawu. Zabieg
manualny mona wykona w kierunku zablokowania jest to technika bezporednia lub w kierunku przeciwnym do kierunku ograniczenia ruchomoci - technik
poredni. W tym drugim przypadku wykorzystuje si wzajemne hamowanie zwrotne.
Jeeli signiemy po przykad z zakresu techniki, to technik poredni mona
porwna z uwolnieniem zacinania si rolety.

zn +
5.1. Techniki leczenia czci mikkich
Kady, kto chce si nauczy manualnej terapii, musi najpierw zaj si
gruntownie technikami leczenia czci mikkich. Umoliwiaj one rwnie nabycie
umiejtnoci wyczuwania oporu tkanek mikkich, niezbdnego dla skutecznego
leczenia manualnego. Minie unerwiane przez zablokowany segment mona rozluni
powolnym przesuwaniem poprzecznym lub rozciganiem podunym, co uwalnia obrzk
tkanki cznej. Do technik leczenia czci mikkich naley rwnie tzw. deep
friction wg Cyriaxa. S przypadki, w ktrych tylko po takim przygotowaniu
moliwe jest wykonanie mobilizacji lub manipulacji. Takie leczenie moe by
uzupenione gimnastyk lecznicz, elektroterapi, rodkami dranicymi skr lub
innymi zabiegami fizycznymi.

5.2. Techniki mobilizacji

Rozrniamy mobilizacje bierne, wykonywane wycznie przez terapeut, i czynne,
podczas ktrych zaprasza si do wsppracy pacjenta (napinanie mini, ruchy
oddechowe, okrelone ruchy gaek ocznych).

5.2.1. Mobilizacje bierne

Mobilizacje bierne przeprowadza si w paszczynie prostopadej lub rwnolegej
do paszczyzny stawu, wychodzc z neutralnego ustawienia stawu. W pozycji
neutralnej torebka stawowa jest maksymalnie rozluniona, a przestrze obejmowana
przez ni jest najwiksza. Unieruchamia si jeden z elementw kostnych stawu, a
drugim wykonuje si ruchy mobilizacyjne. Oba elementy kostne chwyta si moliwie
blisko szpary stawowej. Leczenie mobilizacjami biernymi zaczyna si od trakcji
prostopadej do paszczyzny stycznej stawu. Wykonanie trakcji niebolesnej jest
moliwe rwnie w stawach bolesnych ruchowo. Oprcz poprawy ruchomoci stawu
powoduje ona hamowanie wraliwoci na bl. Wedug Derbolowskiego (1976)
wyrniamy trzy etapy trakcji: 1) rozlunienie,
2) napinanie,
3) rozciganie.
Etap l: Rozlunienie osigamy agodnym rozciganiem stawu, ktre neutralizuje
cinienie wewntrzstawowe, bez zwikszania jednak odlegoci midzy
powierzchniami stawowymi. Etap 2: Dalsze rozciganie elementw kostnych stawu
wzdu osi podunej powoduje napinanie torebki stawowej, bez jej rozcigania,
a do zniesienia "luzu" tkanek mikkich. Napinanie jest nie tylko niezbdnym
warunkiem dla rozcigania stawu, ale suy rwnie zagodzeniu blu. Taka
technika leczenia moe by zastosowana rwnie tam, gdzie inne techniki leczenia
nie s moliwe ze wzgldu na silne ble. Etap 3: Tutaj rozciga si tkanki
mikkie, stosujc nieco wiksz si. Mobilizacja ma charakter spokojnych,
rytmicznych ruchw dystrakcji, powtarzanych od 8 do 10 razy, w sekwencjach:
rozlunienie - napinanie - rozciganie - utrzymywanie - utrzymywanie utrzymywanie - lekkie rozlunienie (tylko do etapu 2, a nie do ustawienia
neutralnego) - napinanie - rozciganie itd.
Jeeli istniej wskazania, to po etapach przygotowawczych rozlunienia i
napinania mona z tego samego ustawienia wykona zabieg manipulacji. Mobilizacje
ruchami lizgowymi prowadzone s w paszczynie stycznej do powierzchni stawu.
Rwnoczenie wykonuje si lekk trakcj, neutralizujc cinienie
wewntrzstawowe. Nie naley rozciga aparatu torebkowo-wizadowego tak daleko,
jak to wystpuje podczas trakcji, aby nie ogranicza ruchw lizgowych.
Terapeuta dziaa tutaj w kierunku oporu patologicznego, stwierdzonego wczeniej,
podczas badania gry stawowej. Gdyby ruchy w tym kierunku byy bolesne, mona je
zastosawa w kierunku wolnym, niebolesnym. Po 8-10 mobilizacjach sprawdza si
jako gry stawowej i ruchw zgicia ktowego. Jeeli nie nastpuje poprawa
stanu miejscowego, trzeba jeszcze raz sprawdzi wskazania.
Regua ruchu wklsych i wypukych powierzchni stawowych (Kaltenborn 1976)
Jeeli jaki ruch zgicia ktowego przebiega w okrelonym kierunku, wtedy
zwizane z nim toczenie ma we wszystkich stawach ten sam kierunek. Natomiast
rwnoczesny ruch lizgowy odbywa si: 1) w kierunku przeciwnym, kiedy
poruszajca si powierzchnia stawowa jest wypuka lub 2) w tym samym kierunku,
jeeli poruszajca si powierzchnia stawowa jest wklsa. Dlatego te terapeuta
musi wiedzie, czy paszczyzna stawowa, przeciwlega do poruszanej, jest wypuka
czy wklsa, gdy od tego zaley kierunek ruchu mobilizacji ruchami lizgowymi.
W pierwszym przypadku punkt obrotu znajduje si przed szpar stawow, a w drugim
poza ni. W obu przypadkach lewy element kostny stawu jest unieruchomiony, a
prawy si porusza. Jeeli teraz ruchoma ko zostanie czynnie uniesiona do gry,
wtedy odpowiedni ruch lizgowy przebiega nastpujco: 1) w d, gdy powierzchnia
stawowa jest wypuka, 2) do gry, jeeli powierzchnia stawowa jest wklsa.
Leczenie mobilizacjami biernymi mona zastosowa dla wszystkich staww
wykazujcych odwracalne zaburzenie czynnoci o charakterze ograniczenia

ruchomoci. Powikania nie s moliwe, jeeli przestrzega si podstawowej zasady

kadego zabiegu manualnego, mianowicie jego bezbolesnoci. Mobilizacje bierne
maj zastosowanie w codziennej praktyce, gwnie w uwalnianiu zablokowanych
staww koczyn. Kady terapeuta jest stale zaskakiwany tym, jak atwo, w
porwnaniu z innymi metodami gimnastyki leczniczej, udaje mu si przywracanie
prawidowej czynnoci stawu.

5.2.2. Mobilizacje czynne

Techniki mobilizacji czynnych zostay rozwinite dopiero w ostatnich
dziesicioleciach, za ich znaczenie stale wzrasta. Znajduj one
najskuteczniejsze zastosowanie u bardzo lkliwych pacjentw skarcych si na
bardzo silne dolegliwoci blowe, lub u pacjentw znajdujcych si w zym stanie
oglnym. adne powikania nie s dotd znane. Mobilizacje czynne mog by
stosowane w wielu przypadkach zamiast mobilizacji biernych czy manipulacji,
jednake nie zawsze je zastpuj.

5.2.2.1. Technika poizometrycznej relaksacji mini

Technika poizometrycznej relaksacji mini (TPIRM) zostaa rozwinita przez F.
Mitchella seniora (Mitchell jun. i in. 1979) na pocztku lat szedziesitych.
Jest to technika zabiegw manualnych, w ktrej sia mobilizujca wychodzi, w
odrnieniu od mobilizacji biernych, nie od terapeuty, lecz od pacjenta.
Warunkiem skutecznoci tej metody jest waciwe ustawienie zablokowanego stawu
na granicy patologicznego zakresu ruchu i prawidowe dozowanie siy
mobilizujcej w okrelonym kierunku. TPIRM ma zastosowanie praktyczne dla
wszystkich staww. Opis techniki zabiegu podano na przykadzie leczenia stawu
midzykrgowego: 1. Dokadne rozpoznanie : oprcz okrelenia poziomu danego
segmentu trzeba precyzyjnie wyczu palpacyjnie kierunek dysfunkcji w trzech
paszczyznach: przodo-tyozgicia, zgicia bocznego i rotacji. 2. Waciwe
uoenie pacjenta: krgosup jest zaryglowany powyej i poniej leczonego
segmentu. Zablokowany segment musi by doprowadzony do patologicznej granicy
ruchu we wszystkich trzech paszczyznach stwierdzonego zaburzenia ruchomoci.
Stan tkanek mikkich ponad punktem podranienia segmentowego daje informacje,
czy cel zosta osignity (wzrost ich napicia, obrzmienia i bolesnoci
uciskowej). Bardzo wane jest, aby nie doprowadzi pacjenta zbyt twardo lub
nagle do patologicznej granicy ruchu, a raczej "dopasowa" go do tej pozycji (to
nudge). 3. Poleca si pacjentowi wykonanie lekkiego ucisku, dokadnie w kierunku
patologicznej granicy ruchu, wyznaczonej w trjwymiarowej przestrzeni. Terapeuta
stawia zdecydowany, nie ustpujcy opr. Decydujce znaczenie ma waciwe
prowadzenie pacjenta z uwzgldnieniem: - wielkoci stosowanej przez pacjenta
siy - zalenie od wielkoci stawu mona zaleci wywieranie ucisku o sile 0, 49
N (50 p) lub 4, 9 N (500 p), - kierunku stosowanej siy,
- czasu trwania ucisku (np. 5 s).
Palec monitorujcy terapeuty spoczywa na leczonym stawie, by mona byo wyczuwa
i kontrolowa wystpujce zmiany. 4. Polecamy pacjentowi, by si zupenie
rozluni, pozostajc w dotychczasowym uoeniu. 5. W czasie nastpujcego teraz
poizometrycznego rozlunienia mini, trwajcego od 10 do 30 s (Lewit 1985),
staw odzyskuje sw ruchomo. Patologiczna granica ruchu przesuwa si bliej
fizjologicznej granicy ruchu. Pacjent zostaje uoony przez terapeut w nowej
pozycji granicznej, podajc za malejcym napiciem tkanek, mikkich. Nie
naley pacjenta przesuwa, uciska czy popycha. 6. Procedur opisan w punktach
1-5 powtarza si 2-3-krotnie, zalenie od reakcji na leczenie. 7. Badanie
kontrolne, ewentualnie powtrzenie caego cyklu. Gdyby zabieg, skierowany
bezporednio na patologiczn granic ruchu, by bolesny, wtedy mona go wykona
w przeciwnym kierunku. Za kadym razem jednak trzeba pacjenta ustawi w pozycji
napicia wstpnego. Zasadnicze bdy popeniane przez terapeut podczas
stosowania TPIRM: 1) zbyt gwatowne doprowadzenie stawu do patologicznej granicy
ruchu - naley si do niej agodnie dopasowa; 2) kierunek i wielko stosowanej
siy oraz oporu nie s zgodne; 3) brak wystarczajcej przerwy midzy
poszczeglnymi zmianami uoenia, zbyt szybkie zmiany faz zabiegu.

Bdy popeniane przez pacjentw:

1) zbyt duy opr,
2) niewaciwy kierunek nacisku,
3) zbyt szybkie, gwatowne przerwanie wywieranego nacisku. Cay zabieg musi
przebiega spokojnie, pynnie, bez przejawiania nerwowoci. Nie moe to by
szarpanina ani ze strony terapeuty, ani ze strony pacjenta. Wielokrotnie musi
by przestrzegana zasada: utrzymywanie rwnowagi (pacjent - terapeuta) dokadne ustawienie wyjciowe - dokadny, delikatny nacisk na napotkany opr.
Lewit i Gaymans opracowali system, samoleczenia (automobilizacji) z
wykorzystaniem techniki poizometrycznej relaksacji mini (Lewit, Gaymans 1980;
Lewit 1985). Dotychczasowe wywody przedstawiy zastosowanie TPIRM jako czynnej
mobilizacji stawu. Jednake ju Mitchell szerzej pojmowa pojcie tej techniki i
stosowa j nie tylko w leczeniu ograniczenia ruchomoci pochodzenia stawowego,
ale rwnie pochodzenia miniowego. W celu przywrcenia cakowitej sprawnoci
ukadu ruchu i postawy ciaa nie wystarcza leczenie jedynie dysfunkcji stawowej.
Co najmniej rwnie wane jest usunicie wspistniejcego braku rwnowagi
miniowej, spowodowanego osabieniem mini fazowych i skrceniem mini
posturalnych. Wzmocnienie mini osabionych uzyskuje si wiczeniami
izotonicznymi, a przede wszystkim izometrycznymi. Leczenie mini skrconych
polega na uoeniu lub ich utrzymywaniu w pozycji rozcignicia (Anderson 1982),
jak rwnie poprzez rozciganie w fazie poizometrycznej relaksacji mini (Janda
1970; Hamberg, Evjenth 1982; Lewit 1985). Wedug Jandy rozciganie mini
skrconych ma pierwszestwo przed wiczeniami mini osabionych; czsto sia
osabionych mini wraca samoistnie, gdy tylko nastpi wyduenie mini
skrconych.
Najpierw rozciganie, potem wzmacnianie!
Naley pamita: Przed leczeniem wszelkich zaburze miniowych naley leczy
zaburzenia pochodzenia stawowego (zablokowanie). Podsumowujc powysze,
stwierdzamy:
Technika poizometrycznej relaksacji mini suy normalizacji ruchomoci ukadu,
postawy ciaa i przywrceniu rwnowagi miniowej poprzez: - usunicie
zablokowania stawu,
- rozcignicie mini skrconych i
- wzmocnienie osabionych grup miniowych.
Uwaga. Co do okrelenia "Muskelenergietechnik" (MET), istnieje w pimiennictwie
pewne zamieszanie nomenklaturowe. Lewit (1985) nazywa MET poizometryczn
relaksacj mini (PIRM). Szkoa szwajcarska okrela MET, jako terapi nerwowominiow (NMT). My jestemy zdania, e ta metoda leczenia powinna utrzyma
oryginaln nazw nadan przez jej autora. (Czyli muscle energy technique.
Nauczycielem medycyny manualnej w Polsce by Karel Lewit, dlatego te w
niniejszym tumaczeniu stosujemy konsekwentnie nomenklatur proponowan wanie
przez niego - przypisek tumacza).

5.2.2.2. Technika kierunku spojrzenia

Kady ruch gaek ocznych indukuje odpowiedni wspruch gowy i krgosupa. Kiedy
np. przy neutralnym ustawieniu krgosupa i gowy pooymy opuszki obu palcw
wskazujcych na obu wyrostkach poprzecznych krgu szczytowego, a nastpnie
kierujemy oczy raz w gr, raz w d, nie poruszajc gow, wtedy odczujemy
lekkie wspruchy krgu szczytowego, odpowiednio do ruchu gaek ocznych.
Technika kierunku spojrzenia nadaje si szczeglnie do zabiegw w obrbie
krgosupa szyjnego. Doprowadzamy zablokowany staw do patologicznej granicy
ruchu w trzech moliwych paszczyznach, tak jak to opisano dla techniki
poizometrycznej relaksacji mini. Jedna rka stabilizuje dolny krg
zablokowanego segmentu, rejestrujc rwnoczenie stan tkanek mikkich. Druga
rka stabilizuje gow pacjenta lekkim uciskiem palcw, dokadnie od strony
przeciwnej do kierunku zablokowania (moliwa jest rwnie metoda mobilizacji

porednich). Ustawienie krgw w trzech paszczyznach, na granicy zablokowania,

musi by bardzo dokadne. Rka spoczywajca na zablokowanym krgu rozpoznaje na
podstawie konsystencji tkanek mikkich, np. wzrostu napicia mini krtkich
grzbietu, czy uzyskano podane ustawienie krgw. Teraz polecamy pacjentowi
skierowanie spojrzenia w paszczynie stycznej do powierzchni zablokowanego
stawu. Pomocne jest, jeeli pacjent wyobrazi sobie pooenie cyfr na tarczy
zegarowej. Gdy pacjent patrzy w kierunku zablokowania, palec monitorujcy,
uoony nad stawem, wyczuwa wzrost napicia tkanek mikkich, a gdy spojrzy w
kierunku przeciwnym - zmniejszenie ich napicia. Cykl taki, z fazami trwajcymi
okoo 5 s, powtarzamy 3-4 razy, a nastpnie sprawdzamy efekt zabiegu. Technika
kierunku spojrzenia umoliwia usunicie wielu zablokowa w sposb
najoszczdniejszy lub przynajmniej uzyskanie takiej znacznej poprawy, ktra
umoliwia wykonanie zabiegu manipulacji przy uyciu najmniejszej siy.

5.2.2.3. Technika ruchw oddechowych

Napicie mini zmienia si synchronicznie z ruchami oddechowymi. Dlatego te
czynne ruchy oddechowe wykorzystuje si jako technik wspomagajc wszelkie
zabiegi mobilizacyjne lub manipulacyjne. Wzrost napicia mini podczas
gbokiego wdechu moe wystarczy do mobilizacji stawu ustawionego dokadnie na
granicy zablokowania. Rozlunienie si pacjenta tu po gbokim wydechu
wykorzystuje si dla wykonania pchnicia manipulacyjnego. Oprcz zmian napicia
mini ruchy oddechowe powoduj take zmian postawy ciaa. Podczas wdechu
fizjologiczne krzywizny krgosupa prostuj si, a przy wydechu nasilaj.
Koczyny wykonuj odpowiednie ruchy rotacyjne: na zewntrz lub do wewntrz.
Rwnie te ruchy mona wykorzysta do mobilizacji zablokowanych staww.

5.2.2.4. Technika punktu neutralnego

Ta metoda leczenia wymaga cakowitej zmiany sposobu mylenia w stosunku do tego,
co zostao przedstawione dotychczas. Tutaj nie szuka si patologicznej granicy
ruchu, aby j pokona, lecz ustala takie punkty, w ktrych miejscowe zmiany
tonusu tkanek mikkich, zawsze wystpujce przy zablokowaniu (strefy tkanki
cznej, miejscowe podranienie segmentowe), s najmniejsze. Fenomen ten
obserwujemy np. przy oszczdzajcym ustawieniu stawu ze zmianami zapalnymi. W
przypadku coxitis staw biodrowy jest utrzymywany w pozycji lekkiego odwiedzenia,
rotacji zewntrznej i zgicia. Znajduje si on wtedy w punkcie neutralnym swego
zakresu ruchu, gdy torebka stawowa i wszystkie zwizane ze stawem minie s
optymalnie rozlunione. Staw zablokowany, ktry utraci cz zakresu swojej
ruchomoci, utraci rwnie swj pierwotny punkt neutralny, a minie hamujce
ruch w kierunku ograniczenia jego zakresu s napite. Zadaniem terapeuty jest
odnalezienie, subtelnym badaniem manualnym, punktu neutralnego pozostaej
przestrzeni ruchowej stawu. Przebiega to w sposb nastpujcy: Pacjent siedzi w
pozycji neutralnej, rozluniony jak to tylko moliwe. Badanie krgosupa
szyjnego i grnej czci piersiowego mona przeprowadzi take u pacjenta
lecego na plecach. Terapeuta kadzie rk monitorujc bardzo agodnie nad
zablokowanym stawem i kontroluje stale stan tkanek mikkich, i opr stawiany
przez staw. Zmienia si on podczas bardzo delikatnych, ledwo zauwaalnych ruchw
pacjenta. Jeeli poruszamy pacjentem w kierunku zablokowania, opr tkanek
mikkich narasta, a jeeli poruszamy nim w kierunku przeciwnym do zablokowania maleje. Poszukujemy w trzech moliwych paszczyznach ruchu ktowego takiego
ustawienia, w ktrym opr tkankowy jest najmniejszy. Potem nastpuje ustawienie
w pozycji najmniejszego oporu dla ruchw lizgowych stawu. Na kocu sprawdza
si, czy napicie tkanek jest najmniejsze podczas gbokiego wdechu lub wydechu.
Taka technika badania wymaga subtelnego czucia i wielu wicze. Mona si jej
nauczy tylko pod kierunkiem osoby dowiadczonej. Skoro tylko odnajdziemy w
wyej opisany sposb miejsce najmniejszego oporu tkankowego, utrzymujemy
pacjenta w tej pozycji przez 60-90 s. Minie poruszajce danym stawem
rozluniaj si, a zakres ruchomoci stawu si zwiksza. Nastpnie wyszukujemy
nowy punkt neutralny i powtarzamy t procedur trzy-, czterokrotnie. Zawsze
zadziwia obserwowanie, jak dziki takiemu leczeniu, kiedy waciwie "nic si nie

dzieje", ubywa znaczny zakres obszaru zablokowania. Take niejeden pacjent,

przyzwyczajony do leczenia manipulacjami z towarzyszcymi trzaskami, moe by
pocztkowo rozczarowany - dopiero powodzenie zabiegu przekonuje go do tej
metody. Technika punktu neutralnego nadaje si szczeglnie dla bardzo lkliwych
pacjentw, w przypadkach ostrych i dla pacjentw w zym stanie oglnym. Na
przykad pacjenci po wieym zawale serca, podczeni do wielu elektrod i sond,
mog by leczeni w ten sposb w ku, bez wikszych zmian uoenia, i mona ich
uwolni od odbierajcego sen zablokowania krgosupa szyjnego. Wszelkie
mobilizacje - bierne i czynne - mog by alternatyw lub przygotowaniem do
zabiegu manipulacji. W praktyce czsto istnieje konieczno zastosowania wielu
technik leczenia. Terapeuta musi posi umiejtno zmiany techniki leczenia w
zalenoci od przypadku.

5.3. Techniki manipulacji - (mobilizacji z pchniciem kocowym)

Jeszcze raz trzeba zaznaczy, e ukierunkowana manipulacja stawu jest zabiegiem
zastrzeonym dla lekarzy i nie moe by wykonana na zlecenie. Tylko lekarz,
uwzgldniajc oglny aspekt medyczny doranego stanu chorobowego, patrafi
ustali wskazania i rozpozna przeciwwskazania do manipulacji. Wycznie lekarz,
w przypadku - jakkolwiek bardzo rzadkich - powika, jest zdolny do
natychmiastowej interwencji. Prawodawstwo wielu krajw zajmuje okrelone
stanowisko w tej sprawie. W Niemczech zezwala si na wykonywanie ukierunkowanych
manipulacji stawu tylko lekarzowi (i uzdrowicielowi!). W Szwajcarii zezwala si
na to rwnie chiropraktykom, po sprawdzeniu ich kwalifikacji przez komisj
pastwow, w skad ktrej wchodz rwnie lekarze. Manipulacja jest najbardziej
eleganckim i najszybszym sposobem usuwania zablokowania stawu. Przebiega ona w
kilku etapach: 1) uoenie pacjenta,
2) dokadne ustawienie stawu, na granicy zablokowania,
3) napicie testowe,
4) rozlunienie si pacjenta,
5) pchnicie manipulacyjne,
6) badanie kontrolne.
Przygotowanie do manipulacji wymaga wikszego wysiku ni sam zabieg. Stosunek
czasu potrzebnego na uoenie pacjenta i zyskanie napicia wstpnego do
waciwego pchnicia manipulacyjnego ma si, jak 9 :1. Pacjenta ukada si
starannie w bezbolesnej pozycji wyjciowej siedzcej lub lecej. Terapeuta
przyjmuje nie przymuszon i nie usztywnion pozycj, w cisym kontakcie z
pacjentem. Wszelkie ruchy maj spokojny i pynny przebieg. Nie naley objawia
jakiegokolwiek niepokoju. Odcinki krgosupa powyej i poniej zablokowanego
stawu rygluje si zgodnie z reguami Frayette'a. Teraz pchnicie manipulacyjne
moe dziaa ju tylko na leczony staw, co chroni pozostae odcinki krgosupa.
Donie terapeuty wchodz w kontakt z wyrostkiem kolczystym, poprzecznym lub
stawowym, moliwie blisko szpary stawowej. Staw zostaje ustawiony w
trjwymiarowej przestrzeni (poprzez zgicie przednio-tylne, boczne i rotacj),
dokadnie na patologicznej granicy ruchu. Torebka stawowa i ukad wizadowy
zostaj przy tym napite dziki lekkiej trakcji (to take off the slack). Od
momentu oparcia si o punkty kontaktowe do wykonania manipulacji trzeba odczeka
kilka sekund, utrzymujc napicie wstpne. Jeeli podczas tego napicia
testowego pacjent zgasza nasilenie dolegliwoci lub inne nieprzyjemne sensacje
(np. zawroty gowy), wtedy trzeba przerwa zabieg i ponownie zbada pacjenta, by
wykluczy jakie ewentualnie przeoczone przeciwwskazania (procesy zapalne lub
destrukcyjne, anomalie a. vertebralis i in.) do zabiegu. Napicie testowe jest
rodkiem zapobiegawczym. Jeeli jest tolerowane przez pacjenta, wtedy mona,
przy dobrej technice, bezpiecznie przeprowadzi zabieg manipulacji. Zabieg bez
fazy napicia testowego jest bdem sztuki (Bischoff 1983). W momencie pchnicia
minie pacjenta musz by cakowicie rozlunione. Osign to mona polecajc
pacjentowi wykonywanie gbokich wdechw i wydechw. Terapeuta oddycha
rwnoczenie i w fazie gbokiego wydechu czuje krtk chwil, kiedy mona
wykona manipulacj, stosujc najmniejsz si. Manipulacyjne pchnicie lub

pocignicie (impuls) nastpuje w kierunku prostopadym lub rwnolegym do

paszczyzny stycznej stawu. Trwa ono tylko uamek sekundy. Aparat torebkowowizadowy zostaje nieznacznie rozcignity, przy czym powstaje znany trzask.
Rni si on fonograficznie od "trzasku normalnego stawu", np.
midzypaliczkowego (Lewit 1977). Wedug Steglicha (1974) zastosowana sia rwna
si 0, 5-2% takiej, jaka jest potrzebna do zamania zdrowej koci. Im
dokadniejsze jest ustawienie wyjciowe leczonego stawu, tym mniejsza jest ta
sia. Niejednokrotnie dochodzi do odblokowania samoistnie, z chwil waciwego
ustawienia krgw. Zabieg manipulacji moe by wykonany bezporednio w kierunku
zablokowania stawu lub w kierunku przeciwnym. Wskutek nagego rozcignicia
aparatu torebkowo-wizadowego nastpuje odruchowe rozlunienie mini
zwizanych czynnociowo z danym stawem (Hufschmidt, wg Terriera 1969; Eldred, wg
Beurgera 1979), zwiksza si powierzchnia przystawania paszczyzn stawowych i
dochodzi do odblokowania stawu. Wybr kierunku zastosowania zabiegu zaley od
relacji pacjenta na temat blu. Jeeli ustawienie na granicy zablokowania jest
niebolesne, mona wykona manipulacj w tym wanie kierunku, czyli
bezporednio. Sia wymagana do zabiegu manipulacji przy starannym ustawieniu
wyjciowym jest tak maa, e nie ma mowy o "przeamaniu" granicy anatomicznej
stawu. Jeeli pacjent zgasza bl podczas bezporedniego zbliania si do
zablokowania; wtedy trzeba wykona zabieg w kierunku przeciwnym (metoda
porednia).
Zabieg manualny wykonujemy zawsze w kierunku niebolesnym!
Przy zablokowaniu zawsze jeden z kierunkw ruchu jest wolny. Jeeli podczas
prby okrelenia kierunku zablokowania stwierdzamy bolesno we wszystkich
kierunkach, wtedy w adnym wypadku nie naley prbowa manipulacji. Naley
jeszcze raz wszechstronnie sprawdzi rozpoznanie, gdy w takim przypadku
zachodzi moliwo przeoczenia procesu zapalnego lub destrukcyjnego.
Pchnicie manipulacyjne wymaga bardzo precyzyjnego "wyczucia stawu". Dlatego te
na seminariach dla lekarzy uczy si najpierw techniki zabiegw mobilizacyjnych,
a dopiero kiedy ucze czuje si pewnie, demonstruje si zabiegi manipulacji.
Bischoff (1983) podaje trzy nastpujce zasady do zapamitania: - maa sia, na
krtkim odcinku, w krtkim czasie.
Unika naley:
- duej siy, na dugim odcinku, w dugim czasie.
Dziaanie traumatyzujce maj zabiegi o charakterze "rozrywania" lub
"przecigania" (dua sia na dugiej drodze) i "wiszenie" na chorym (dugi czas
zabiegu).
Manipulacje mog by wykonywane rwnie na stawach koczyn. Na duych stawach
przeprowadzane s rzadko, ewentualnie jako zakoczenie leczenia mobilizacjami,
kiedy brakuje ju tylko 5 stopni kocowego zakresu ruchu. Wdzicznym obiektem
dla leczenia manipulacjami s zablokowania maych staww koczyn, takich jak
dalszy i bliszy staw promieniowo-okciowy, stawy nadgarstka i midzypaliczkowe,
staw piszczelowo-strzakowy, stawy skokowe, stpu i palcw stopy. Po kadym,
zabiegu konieczny jest test kontrolny! Jeeli nie nastpuje oczekiwana poprawa i
normalizacja objaww chorobowych w adnym przypadku nie naley powtarza
manipulacji, stosujc wiksz si. Zbyt maa sia nigdy nie jest przyczyn
niepowodzenia manipulacji. Jeszcze raz naley starannie sprawdzi rozpoznanie,
wskazania do leczenia i postpowanie terapeutyczne.

5.4. Zapewnienie efektu terapeutycznego

Powodzenie terapii manualnej zaley nie tylko od waciwego doboru techniki
zabiegw, ale rwnie od okrelenia znaczenia zablokowania w oglnym obrazie
chorobowym narzdu osiowego i caego organizmu. Jeeli zablokowanie jest
pierwotn przyczyn zespou klinicznego (np. w przebiegu ostrego krczu karku),

wtedy terapia manualna, ewentualnie wsparta zabiegami fizycznymi lub leczeniem

farmakologicznym wspistniejcego podranienia segmentowego, szybko i elegancko
prowadzi do uzyskania poprawy. Jeeli zablokowanie jest zablokowaniem
wspistniejcym w zespole mechanicznego lub odruchowego zaburzenia czynnoci
stawu, wtedy terapia manualna zapewnia choremu ulg, w znaczeniu stumienia
dorodkowych bodcw blowych w strumieniu informacji przepywajcych przez
segment. Mog nawet ustpi dolegliwoci, pomimo przetrwania pierwotnych
zaburze podprogowych: mechanicznych lub odruchowych. Trwaa poprawa jest
osigalna tylko wtedy, kiedy mechaniczne lub odruchowe rdo zablokowania
zostanie usunite ukierunkowanym leczeniem fizycznym i/lub farmakologicznym.
Jeeli przyczyna zablokowania ma podoe psychiczne lub spowodowana jest
przecieniem zawodowym, wtedy wymagana jest psychoterapia lub
przekwalifikowanie zawodowe. Z drugiej strony patrzc, codziennie widujemy w
praktyce ambulatoryjnej pacjentw, u ktrych zastosowano seri zabiegw
fizycznych, tabletek i wstrzykni bez istotniejszej poprawy, a nie rozpoznano
zablokowania bdcego podoem dolegliwoci. Dopiero terapia manualna, z
wachlarzem technik czci mikkich; mobilizacji i manipulacji, gwarantuje
ustpienie dolegliwoci i nawrotw choroby. Takie leczenie, zastosowane w por,
zaoszczdza sporo pienidzy ubezpieczalni, a choremu wielu cierpie.

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

Jedynym wskazaniem do manualnej terapii jest zablokowanie stawu o znaczeniu
klinicznym. Jeeli nie stwierdza si adnego zablokowania, wtedy te brak jest
wskaza do manualnej terapii. Jeeli tak na to spojrzymy, to nie istniej adne
przeciwwskazania. Istnieje jednak wiele stanw klinicznych, w ktrych nie wolno
wykonywa zabiegw manualnych - dotyczy to zwaszcza manipulacji. Dotychczas nie
s znane przeciwwskazania do stosowania mobilizacji (Greenman, osobiste
doniesienie; Lewit 1981). We wszystkich przypadkach naley przestrzega
podstawowej reguy bezbolesnoci kadego zabiegu manualnego. Przeciwwskazania do
stosowania manipulacji: - stany zapalne,
- procesy destrukcyjne,
- urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych,
- osteoporoza o znacznym nasileniu,
- zmiany zwyrodnieniowe,
- podejrzenie niewydolnoci lub anomalie a. vertebralis,
- zaburzenia psychiczne.

zn +
6.1. Stany zapalne
W ostrych stanach zapalnych wewntrz lub wok stawu naley bezwarunkowo
zaniecha terapii manualnej. Po ustpieniu stanu zapalnego moe jeszcze pozosta
zaburzenie czynnoci stawu, moliwe do usunicia zabiegami manualnymi. Udaje si
to przez zmniejszenie lub usunicie ograniczenia ruchomoci staww koczyn i
krgosupa, co istotnie wspomaga dziaanie zaleconych rwnoczenie leczniczych
wicze gimnastycznych. Moliwe jest te wydatne skrcenie, zabiegami manualnymi
okresu trwania rehabilitacji. Odnosi si to rwnie do chorb o szczeglnie
dugim okresie leczenia, jak np. stany zejciowe po dystrofii Sudecka lub
schorzenia z krgu reumatoidalnego (np. choroba Bechterewa). W tym miejscu
naley przypomnie, e szczeglna ostrono jest zalecana podczas leczenia
manualnego staww szyjno-gowowych u osb z chorobami reumatycznymi. Ligamentum
transversum atlantis i ligamenta alaria tych osb mog by osabione lub
zniszczone, co prowadzi do niestabilnoci tego odcinka. Manipulacja moe w
takich przypadkach prowadzi do cikich powika. Nie mniejsz ostrono
zaleca si po stwierdzeniu na zdjciach radiologicznych os odontoideum.

6.2. Procesy destrukcyjne

Ju samo podejrzenie obecnoci nowotworu lub przerzutw zabrania wykonywania
manipulacji. Jeeli proces ekspansyjny podawany jest w wywiadzie, naley za
pomoc bada laboratoryjnych, radiologicznych i ewentualnie scyntygrafii koci
lub tomografii komputerowej wyjani, czy nie chodzi o proces destrukcyjny
utrzymujcy si nadal.

6.3. Urazy z uszkodzeniem struktur anatomicznych

Manualna terapia jest przeciwwskazana w podwichniciach, zwichniciach i
zamaniach stawu. Lejsze urazy, bez uszkodzenia struktur anatomicznych, takie
jak lekkie skrcenia, czsto przebiegaj ze wspistniejcym zablokowaniem,
ktre moe by usunite po ustpieniu stanu ostrego. Szczeglnie wdzicznym
obiektem do leczenia manualnego s stawy doni lub stopy u sportowcw.
Szczegln pozycj zajmuje uraz biczowy. Jeeli nawet typowe i czynnociowe
zdjcia radiologiczne nie wykazuj adnych zmian chorobowych, naley si liczy
z moliwoci istnienia szczelin kostnych, pkni wizade lub innych uszkodze

czci mikkich. Udowodniono, e w kadym przypadku naley odczeka przynajmniej

6 tygodni od wypadku, nim zastosuje si terapi manualn. Po tym czasie bada si
pacjenta ponownie. Jeeli zablokowania istniej nadal, mona je teraz ostronie
usun.

6.4. Osteoporoza
Jeeli oprcz osteoporozy stwierdzamy zablokowanie, moemy w lekkich i rednich
postaciach osteoporozy leczy je, przede wszystkim technikami mobilizacyjnymi. W
cikich postaciach osteoporozy, z krgami klinowatymi lub rybimi, wszelkie
formy terapii manualnej s przeciwwskazane. Ze wzgldu na bl zabrania si
prowadzenia nawet najdelikatniejszych mobilizacji.

6.5. Zmiany zwyrodnieniowe

Stale wraca pytanie, czy moliwe jest leczenie manualne w przypadku zmian
zwyrodnieniowych staww i tarcz midzykrgowych. Wiadomo, e istniej znaczne
zmiany zwyrodnieniowe staww koczyn i krgosupa, nie sprawiajce adnych
dolegliwoci blowych. Zmiany te s czsto wykrywane przypadkowo, jako zmiany
wspistniejce. Organizm ludzki potrafi kompensowa zmiany zwyrodnieniowe,
rozwijajce si powoli. Niewtpliwie jednak istnieje pewna podatno na
wystpowanie zaburze czynnoci. W stawie, od pocztku rozwijania si zmian
zwyrodnieniowych, a do cakowitego usztywnienia, latami utrzymuje si czynno
resztkowa. Ta czynno resztkowa moe by upoledzona przez zablokowanie.
Dolegliwoci zalene od zablokowania usuwa si zabiegami manualnymi. Oczywicie
cz utraty funkcji stawu, uwarunkowana zmianami zwyrodnieniowymi, pozostaje
nadal. Rwnie zmiany zwyrodnieniowe tarczy midzykrgowej mog zaburza
caoksztat funkcji segmentu ruchowego i torowa drog dla powstania
zablokowania. Manualne leczenie tego zablokowania daje ulg pacjentowi, a nawet
moe doj do ustpienia dolegliwoci, mimo e przyczyna podstawowa pozostaje
nadal. Przywrcenie czynnoci stawu midzykrgowego daje organizmowi moliwo
kompensacji zaburze funkcji segmentu, zalenego od zmian zwyrodnieniowych
tarczy midzykrgowej. Wypadnicie jdra miadystego jest uszkodzeniem
anatomicznym, powodujcym ucisk na nerw rdzeniowy. Zgodnie z definicj
zablokowania, nie jest ono obiektem terapii manualnej. W wielu jednake
przypadkach powstaj towarzyszce zablokowania ssiednich staww
midzykrgowych, ktre same powoduj dodatkowe dolegliwoci. Na symptomatyk
korzeniow, zalen od wypadnicia jdra miadystego, mog by naoone objawy
rzekomokorzeniowe, uwarunkowane zablokowaniem. W przebiegu maych wypuklin jdra
miadystego, kiedy nie ma wskaza do leczenia operacyjnego, leczenie manualne
wspistniejcych zablokowa daje pacjentowi istotne zmniejszenie dolegliwoci.
Naley jednake stosowa wycznie techniki mobilizacyjne i trakcje. Po
operacjach tarczy midzykrgowej pozostaj czsto zablokowania dolnego odcinka
krgosupa ldwiowego i staww krzyowo-biodrowych. Usunicie tych zablokowa
moe spowodowa ustpienie "zejciowych dolegliwoci ischialgicznych". Nie
naley jednak wykonywa jakichkolwiek manipulacji wczeniej ni 6 tygodni po
operacji.

6.6. Ttnica krgowa

Arteria vertebralis jest obiektem szczeglnej troski lekarzy przeszkolonych w
zasadach medycyny manualnej. Ju samo uoenie gowy w tyozgiciu (znieczulenie
oglne z intubacj), ewentualnie z rwnoczesn rotacj, moe powodowa zakrzepy
ttnicze, sigajce a do a. basilaris. Rwnie po zabiegach manualnych
(wycznie po manipulacjach!), opisywano cikie, trwae uszkodzenia i zejcia

miertelne (Schmitt 1978). Kleynhans (1980) opisuje w swym zbiorczym przegldzie

literatury wiatowej powikania po zabiegach manualnych, jak rwnie przypadki
miertelne w wyniku urazu a. vertebralis. Dvorak i von Orelli (1982) dokonali
oceny materiau liczbowego, jakiego dostarczya ankieta Szwajcarskiego
Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Na ankiet odpowiedziao 203
lekarzy. Wynika z niej, e w okresie ostatnich 33 lat wykonano 1 535 000
zabiegw manualnych manipulacji na krgosupie szyjnym. Zanotowano przy tym
powikania w 1248 przypadkach, z czego w 1218 podawano "zawroty gowy". W
pozostaych przypadkach opisywano zaburzenia wiadomoci, utrat przytomnoci i
neurologiczne objawy ubytkowe, a do tetraplegii wcznie. czny wspczynnik
powika zabiegw na krgosupie szyjnym wynosi wg tej statystyki 0, 08%. Jest
on zatem dwukrotnie wikszy, ni to podaj statystyki amerykaskie. Z pewnoci
jednak liczba ta jest wiksza. We wszystkich przypadkach stosowano wycznie
techniki manipulacyjne. W praktyce najwaniejszym objawem podawanym w wywiadzie
s "zawroty gowy". Trudno polega jednak na tym, by dowiedzie si, co pacjent
rozumie pod pojciem "zawroty gowy". Czy chodzi o prawdziwe zawroty, z uczuciem
ruchu obrotowego lub niepewnoci, czy te uoeniowe, gdy mog one mie rne
przyczyny. Mog to by zawroty pochodzenia usznego, neurogennego, ocznego,
obwodowo-przedsionkowego (Seifert 1988), naczyniowego i szyjnego. Przy zawrotach
pochodzenia naczyniowego techniki manipulacyjne s zdecydowanie przeciwwskazane.
Natomiast zawroty gowy pochodzenia szyjnego s jednym z najwdziczniejszych
obiektw manualnej terapii; dolegliwoci ustpuj czsto natychmiast. Wedug
Tilschera (1977) wszelkie zawroty gowy s w 41% pochodzenia szyjnego.
Rnorodne zawroty gowy mona atwo zrnicowa stosujc testy kliniczne
(Hulse, Parths 1976). W praktyce ambulatoryjnej moliwoci uchwycenia anomalii i
chorb a. vertebralis, ktre nas w tym aspekcie interesuj szczeglnie, s
czsto niewystarczajce. Nie tylko test zwisania gowy wg de Klejna test,
Hautanta, ale take prba chodzenia w miejscu Unterbergera (Wolff 1983) s
zawodne. Ultrasonografia dopplerowska, rwnie z czynnociowego punktu widzenia,
wykazuje zmiany chorobowe dopiero wtedy, gdy zmniejszenie wiata ttnicy jest
wiksze ni 50%. Mog wic istnie powane zmiany, nie uchwytne t metod.
Angiografia, stosowana dla celw medycyny manualnej, jest zbyt kosztowna i
poczona z moliwoci komplikacji. W celu zrnicowania zawrotw gowy
pochodzenia naczyniowego lub szyjnego Hulse (1983) poszerzy test de Klejna
zwisania gowy. Krgosup szyjny zostaje zginany do tyu, powoli i cakowicie, a
nastpnie utrzymywany w rotacji, najpierw w prawo, a potem w lewo. W czasie tej
prby obserwuje si oczy pacjenta za pomoc okularw Frenzla lub innych, o sile
20 dioptrii. Jeeli przy takim uoeniu natychmiast wystpuje oczopls,
ustpujcy po kilku sekundach (typ decrescendo), to chodzi o oczopls
pochodzenia szyjnego. W tym przypadku istniej wskazania do terapii manualnej.
Jeeli oczopls (typu crescendo) wystpuje dopiero po 20-30 sekundach (i tak
dugo trzeba obserwowa oczy pacjenta), albo nawet zaburzenia mowy lub
wiadomoci, wtedy chodzi o oczopls pochodzenia naczyniowego. Natychmiastowe
odprowadzenie krgosupa do pozycji poredniej powoduje ustpienie wszystkich
objaww, sprowokowanych tym testem. W tym przypadku zabiegi manualne nie s
wskazane. Powstaje pytanie, jak mona unikn komplikacji zwizanych z uciskiem
a. vertebralis podczas terapii manualnej. Najlepszym rodkiem ostronoci - po
starannym zbadaniu i ustaleniu jasnych wskaza do zabiegu - jest zastosowanie
techniki mobilizacji czynnych. Przy takim postpowaniu nie opisano powika
nawet ze strony a. vertebralis. Techniki mobilizacji czynnych s stosowane coraz
czciej, gdy s przyswajane przez coraz wiksz liczb lekarzy. Nie zawsze
jednak mog one zastpi manipulacje. Podczas kadej manipulacji - rwnie
wtedy, gdy brak podejrzenia niewydolnoci lub anomalii a. vertebralis - w kadym
przypadku trzeba wykona "napicie testowe". Jeeli pacjent zgasza narastanie
dolegliwoci, zwaszcza wystpienie zawrotw gowy, wtedy naley zrezygnowa z
manipulacji. Manipulacja moe nastpi dopiero po dokadnym ustaleniu kierunku
zabiegu, po uzyskaniu lekkiego napicia wstpnego i z uyciem moliwie
najmniejszej siy; nie mona jej wykonywa w przeprostnym ustawieniu krgosupa
szyjnego, a zwaszcza przy kombinacji takiego ustawienia z rotacj. Bezwarunkowo
naley unika nadmiernego skrcania i rozcigania krgosupa.

6.7. Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiki s wzgldnie czst przyczyn dolegliwoci krgosupa,
zwaszcza w okolicy szyjno-barkowej i ldwiowej. Kade przecienie pochodzenia
egzo- lub endogennego moe rzutowa na krgosup, a jego wyrazem somatycznym
jest wzrost napicia mini lub zablokowanie stawu. Postpowanie terapeutyczne
musi by indywidualne i zalenie od przypadku trzeba podj decyzj, czy leczy
te wspistniejce zablokowania czy nie. Efekt terapeutyczny jest zwykle
niewielki, gdy nie usunito przyczyny zasadniczej. Oprcz tego zawsze istnieje
niebezpieczestwo obcienia lekarza win za ewentualne nasilenie si
dolegliwoci. Z drugiej strony, dugo utrzymujce si zablokowania staww
midzykrgowych mog mie wpyw na psychiczny stan zdrowia pacjenta i mog by
wskazaniem do leczenia manualnego. Istniej take "naogowcy trzaskw
manipulacyjnych", ktrzy odczuwaj jako przyjemne rozlunienie mini
nastpujce po odblokowaniu stawu. W kadym takim przypadku zalecana jest
ostrono w leczeniu takich pacjentw.
W podsumowaniu moemy stwierdzi, e uniknicie powika terapii manualnej jest
moliwe w znacznym stopniu poprzez: - wszechstronn wiedz, opart na gruntownym
wyszkoleniu, - staranne przeprowadzenie wywiadu i szczegowe badanie, waciwe ustalenie wskaza do zabiegu, - dobr, zalenie od przypadku,
najkorzystniejszej i starannie przeprowadzonej techniki zabiegu. Gdyby, mimo
uwzgldnienia wszystkich tych rodkw ostronoci, wystpiy powikania terapii
manualnej, wtedy sdzia musi zastosowa zasad "nieumylnoci".

7. Ruchomo nadmierna
zn +
7.1. Uoglniona ruchomo nadmierna
Wyszlimy z tego, e medycyna manualna zajmuje si rozpoznawaniem i leczeniem
dysfunkcji segmentu ruchowego i staww obwodowych. Rozrnialimy przy tym
zaburzenia czynnoci o charakterze ograniczenia ruchomoci lub ruchomoci
nadmiernej. Oba rodzaje zaburzenia czynnoci s obiektem terapii manualnej,
jednake kady z nich wymaga cakowicie odmiennych metod terapeutycznych. A
zatem terapia manualna obejmuje w szerokim znaczeniu nie tylko leczenie
zablokowa, ale rwnie metody przywracania prawidowej czynnoci
zdekompensowanych staww z ruchomoci nadmiern. Nie kada ruchomo nadmierna
oznacza zaburzenie czynnoci. S ludzie, ktrzy konstytucjonalnie maj bardzo
rozcigliwy aparat torebkowo-wizadowy i mog si porusza daleko poza granice
ruchw fizjologicznych, a nie maj adnych dolegliwoci. Artyci a zwaszcza
kontorsjonici, potrafi dziki treningowi osiga groteskowy zakres ruchw.
Rwnie w sporcie wyczynowym nadmierna ruchomo kontrolowana miniami, ze
znacznie zwikszonym zakresem ruchw ktowych, oznacza inn lub lepsz technik,
bardziej ekonomiczny styl lub przebieg aktu ruchowego (Steinbruck, Rompe 1979).
Wpywy hormonalne, jakie wystpuj w ciy, mog rwnie doprowadzi do
rozlunienia aparatu torebkowo-wizadowego stawu. Sachse (1979) zwraca uwag na
patologiczne formy nadmiernej ruchomoci w chorobach nerwowo-miniowych.
Uoglniona ruchomo nadmierna ma niemae znaczenie dla medycyny manualnej, gdy
powoduje szczegln podatno na wystpowanie zaburze koordynacji miniowej i
zablokowa.

7.2. Miejscowa, patologiczna ruchomo nadmierna

W codziennej praktyce szczegln uwag zwracamy na miejscow, patologiczn
ruchomo nadmiern. Moe ona wywoa identyczne zmiany odruchowe, jak
zablokowanie. W odrnieniu jednak od zablokowania, ruchomo zajtego stawu nie
jest ograniczona, lecz zwikszona w jednym lub w kilku kierunkach. Zakres gry
stawowej jest rwnie zwikszony. Przyczyn takiego stanu, oprcz dekompensacji
nadmiernej ruchomoci uoglnionej, moe by miejscowe przecienie, urazy lub
zmiany zwyrodnieniowe. Rozpoznanie opiera si na wywiadzie, badaniu ruchomoci
wg Stoddarda (1970) i miejscowym badaniu palpacyjnym. Podczas zbierania wywiadu
pacjent skary si na ble powstajce po duszym utrzymywaniu jakiej postawy
ciaa, jak ble zmczeniowe, np. po dugotrwaym staniu ("coctail party
syndrome", Barbor 1979), duszej jedzie samochodem lub w innych sytuacjach,
kiedy to pacjent wisi na wizadach". Podczas ruchw czynnych bl czsto
ustpuje. Ze wzgldu na indywidualne rnice ruchomoci staww, technika badania
manualnego wg Stoddarda nie zawsze daje pewne wyniki rwnie podczas
porwnywania zakresu ruchomoci ssiadujcych ze sob staww. W wielu
przypadkach informacj o przyczynie dolegliwoci daje dopiero szczegowe
badanie palpacyjne przyczepw wizade, ktre s uciskowo bolesne i mog by
lekko obrzmiae. W wtpliwych przypadkach diagnoza moe by potwierdzona ex
iuvantibus ostrzykiwaniem bolesnych punktw na przyczepach wizade rodkiem
znieczulajcym miejscowo, co powoduje zmniejszenie lub ustpienie zgaszanych
dolegliwoci blowych i ewentualnych objaww odlegych, np. blw rzutowanych na
grzbietow powierzchni nogi. Jiroutowi (cyt. za Sachsem 1979) udao si
uwidoczni nadmiern ruchomo na seryjnych zdjciach radiologicznych. Leczenie
miejscowej, patologicznej ruchomoci nadmiernej wymaga czsto caego szeregu
rodkw terapeutycznych. Znacznie atwiej dokona odblokowania stawu, ni
doprowadzi staw hipermobilny do stanu kompensacji. W pierwszym rzdzie unika
trzeba wszystkiego, co nasila rozlunianie stawu. Pacjent nie moe wykonywa
jakiejkolwiek gimnastyki rozluniajcej. Oprcz tego musi by poinformowany, jak
unika przecienia sportowego i niewaciwej postawy na stanowisku pracy.

Manualne zabiegi mobilizujce s przeciwwskazane. Poniewa jednak w stawie

hipermobilnym moe rwnie doj do zablokowania, ewentualne odblokowanie moe
by wykonane tylko z uyciem najmniejszej siy. Czsto do odblokowania dochodzi
ju podczas ustawienia na granicy oporu patologicznego. Zdekompensowane stawy z
ruchomoci nadmiern znajduj si czsto w ssiedztwie staww zablokowanych.
Ostrona mobilizacja lub manipulacja zablokowania, przy dobrym zaryglowaniu
ssiednich odcinkw krgosupa, moe tak dalece odciy staw hipermobilny e
dochodzi do jego skompensowania i ustpienia dolegliwoci. Czasem konieczne jest
zaordynowanie okresowego unieruchomienia, jak np. konierz Schanza, pas biodrowy
Hohmanna czy gorset, pelastyczny. Podstaw leczenia s wiczenia izometryczne
(w adnym przypadku rozluniajce!), ktrych celem jest przywrcenie sprawnej
koordynacji miniowej (Janda 1970). Najwaniejsza jest przy tym regularna,
codzienna wsppraca pacjenta. Jeeli wszystkie te metody zawodz i pacjent ma
nadal dolegliwoci, mona rozway zastosowanie leczenia sklerotyzujcego wg
Hacketta (1956). Mona je stosowa we wszystkich odcinkach krgosupa, jednake
najlepiej sprawdzio si ono na przejciu ldwiowo-krzyowym. Najpierw
doprowadzamy ig do kontaktu kostnego, nastpnie nieco cofamy i wstrzykujemy 0,
1 ml pynu sklerotyzujcego do przyczepw zdekompensowanego wizada, przede
wszystkim w punkty, przy ucisku ktrych pacjent zgasza bolesno. Mona
stosowa nastpujce roztwory: 40% glukoza zmieszana z mepiwakain (Scandicain)
w stosunku 4:6 lub w takiej samej proporcji roztwr wg Barbora: glukoza 25, 0
gliceryna 25, 0
fenol 2, 5
aqua dest. nd 100, 0 - sterylnie, apirogennie
Hackett zakada, e roztwory te powoduj proliferacj przyczepu wizada i jego
wzmocnienie. Zicha (1979) potwierdzi to przypuszczenie w swej serii dowiadcze
na zwierztach. Lewit (1977) natomiast jest zdania, e chodzi tutaj o
zmniejszenie wraliwoci na bl przyczepw wizada poprzez podranienie
fizyczne i chemiczne, ze zniszczeniem czuciowych zakocze nerwowych. Czasem
proponuje si radioterapi, jako tzw. dawk napromieniowania przeciwblowego.
Jest ona zbyteczna, jeeli starannie wykona si wszystkie wanie wymienione
zabiegi.

8. Przypadki kliniczne z praktyki

Dysfunkcja stawu moe by przyczyn, nastpstwem lub stanem towarzyszcym wielu
zespoom chorobowym. W celu ustalenia znaczenia jakiej dysfunkcji bardzo
przydatne okazao si tzw. "leczenie prbne". Jeeli np. w przebiegu blw
gowy, grzbietu, rk, ciany klatki piersiowej znajdzie si jakie zablokowanie
odpowiedniego segmentu, to si je leczy. Jeeli po leczeniu dolegliwoci objawy
zmniejszaj si lub ustpuj, wtedy zablokowanie jest przyczyn lub jednym z
czynnikw powodujcych te dolegliwoci. Jeeli natomiast stwierdzone objawy nie
cofaj si lub szybko wracaj, trzeba poszukiwa innych moliwych przyczyn.
Takie postpowanie zaoszczdza w wielu przypadkach czasochonnych, kosztownych i
obciajcych pacjenta bada diagnostycznych. Zbyt czsto widujemy w poradni
pacjentw z plikiem bada dodatkowych i zdj rentgenowskich. Z wywiadu wynika,
e nigdy, podczas wszystkich dotychczasowych wizyt, pacjent nie by badany
palpacyjnie. W ramach niniejszego, krtkiego przedstawienia problemu moemy
dokona tylko niewielkiego przegldu najwaniejszych i najczstszych zespow
chorobowych, w ktrych popraw lub cakowite ustpienie dolegliwoci mona
uzyska dziki terapii manualnej.

zn +
8.1. Zespoy szyjne
Nazwa "zesp szyjny" jest pojciem zbiorowym, ktre okrela zaledwie odcinek
krgosupa, nic nie mwic o przyczynie i rodzaju dolegliwoci. W praktyce
przydatny jest podzia na zesp szyjny grny (CO-C3) i dolny (C4-C7).

8.1.1. Zesp szyjny grny

Pacjent skary si na ble i zawroty gowy, zaburzenia widzenia i suchu, a
czasem uczucie ucisku w gardle (Seifert 1981). Objawy te mog mie rnorodne
przyczyny. Z naszych dowiadcze wynika, e w 50% ich gwn przyczyn lub
przynajmniej jednym z czynnikw wywoujcych jest zablokowanie w grnym odcinku
krgosupa szyjnego. Wedug Tilschera (1977) 50% blw gowy i 40% dolegliwoci
o charakterze zawrotw gowy jest spowodowane zaburzeniami czynnoci grnego
odcinka krgosupa szyjnego. Jeeli w przypadku dolegliwoci blowych karku,
barku i ramienia czsto myli si o krgosupie szyjnym, jako o przyczynie
dolegliwoci, to w przypadku blw i zawrotw gowy, zaburze suchu czy te
ucisku w gardle zdarza si to raczej wyjtkowo. Pacjent zgaszajcy si po
porad do lekarza wyszkolonego w zasadach medycyny manualnej zosta ju zwykle
poddany wielu specjalistycznym badaniom lekarskim i metodom leczenia. Dopiero
kiedy badanie neurologiczne, internistyczne, laryngologiczne i okulistyczne nie
daj adnego wyniku, dochodzi si do wniosku, e przyczyn dolegliwoci mog by
zaburzenia czynnoci krgosupa szyjnego. Badanie manualne, za pomoc zwykej
palpacji, bez uciekania si do aparatury naukowej, wykrywa zablokowanie w grnym
odcinku szyjnym, jako przyczyn zgaszanych dolegliwoci. Naszym zadaniem jest
zrnicowanie, czy wykryte zablokowanie jest pierwotn przyczyn grnego zespou
szyjnego, czy wtrnym nastpstwem zaburzenia struktur anatomicznomorfologicznych segmentu lub jego regulacji nerwowo-odruchowej. Inaczej mwic,
trzeba si zorientowa, czy zaburzenie to jest "dyrygentem" czy "czonkiem
orkiestry" w danym procesie patologicznym. Od tego zaley powodzenie naszego
leczenia. Moliwoci manualnej terapii mona najlepiej zilustrowa przegldem
typowych przykadw z codziennej praktyki.
Zablokowanie jako pierwotna przyczyna zespou chorobowego

Nieskoordynowany ruch
Mczyzna lat 38, z zaburzeniami chodu spowodowanymi noszeniem protezy koczyny
dolnej. Podczas wstawania z fotela odczu nage szarpnicie w odcinku szyjnym

krgosupa. Natychmiast wystpiy silne napady zawrotw gowy przy kadym ruchu
gowy. Pacjent by badany i bez powodzenia leczony przez 7 lekarzy rnych
specjalnoci, nim jeden z internistw wpad na pomys zlecenia badania
manualnego. Stwierdzono zablokowanie krgu szczytowego w segmencie C0/1. Po
jednym seansie terapii manualnej dolegliwoci ustpiy. Kobieta lat 55, zgosia
si do leczenia stanu podranienia cigna m. levator scapulae. Wspomniaa
nawiasem, e z powodu nagego oguchnicia ma by przyjta w tym samym dniu do
kliniki laryngologicznej. Jej zdaniem przyczyn dolegliwoci byo "niewaciwe
wyspanie si" w nocy. Badanie manualne wykryo zablokowanie segmentu C0/1, ktre
mona byo odblokowa natychmiast manipulacj. Badanie wstpne, przeprowadzone
potem w klinice laryngologicznej, nie wykazao ju upoledzenia suchu.
Zablokowanie jako nastpstwo zaburze mechanicznych

Za pozycja na stanowisku pracy

65-letni stomatolog skary si na podwjne widzenie. Dolegliwoci te wystpiy
nagle, przed 4 tygodniami. Badania okulistyczne, neurologiczne i laryngologiczne
nie wykazay odchyle. Pacjenta leczono rwnie akupunktur i infiltracjami.
Kiedy i te nie day efektu, przypomnia sobie, e rwnoczenie z wystpieniem
podwjnego widzenia odczuwa take ble karku. Wystpiy one wkrtce potem,
kiedy kupi sobie nowy fotel dentystyczny, ktry zmusi go do zmiany pozycji
ciaa podczas pracy. Badanie manualne wykazao zablokowanie segmentu C1/2.
Podwjne widzenie ustpio po jednorazowej manipulacji, po upywie dwch dni.
Stomatolog uywa znowu swego starego fotela dentystycznego, przez co usun
mechaniczn przyczyn zablokowania. Nigdy wicej nie skary si na nawroty
dolegliwoci.

Niewaciwa postawa ciaa

46-letni sprzedawca samochodw skary si na skonno do napadowych blw
gowy, wystpujcych okresowo od 15 lat. Przyczyna blu nie bya mu znana. Ble
te nazywano i leczono dotychczas jako migren. Badanie manualne wykazao
zablokowanie segmentu C1/2 w lewo. Rwnoczenie rzucao si w oczy skone
ustawienie miednicy w lewo. Zdjcie radiologiczne okolicy ldwiowo-krzyowobiodrowej wg Gutmanna uwidocznio skone ustawienie podstawy koci krzyowej, z
obnieniem jej lewego brzegu o 1 cm. Przeprowadzono leczenie manualne
zablokowania i zalecono odpowiedni podkadk pod lew pit. Po dwukrotnym
powtrzeniu zabiegu dolegliwoci ustpiy. Kupujc nowe buty, zapomnia o
zleceniu zamocowania podkadki wyrwnawczej. Ble gowy wystpiy ponownie,
jednak ustpiy z chwil zastosowania znowu podkadki pod lew pit.
Zablokowanie jako nastpstwo zaburze na poziomie regulacji nerwowo-odruchowej

Zaburzenia psychosomatyczne
35-letnia pacjentka zgosia si do gabinetu z powodu utrzymujcych si od lat
blw okolicy szyjno-barkowej, "promieniujcych do gowy". Badanie wykazao
znaczne wzmoenie napicia mini karku i obrczy koczyny grnej, jak rwnie
zablokowanie segmentw C0/1 i C5/6. Przeprowadzono jeden seans terapii manualnej
i zalecono leki przeciwzapalne oraz fizykoterapi. Zablokowania nawracay w
krtkich odstpach czasu. Ponowny, dokadny wywiad ujawni istotne problemy
poycia maeskiego i kopoty ekonomiczne. Nie stosowano ju dalszej terapii
manualnej, lecz wdroono psychoterapi.

Procesy ekspansyjne
Szczeglne wraenie wywar przypadek 48-letniego sprzedawcy, skarcego si na
ble gowy, ktre wystpiy przed tygodniem. Chorego skierowa internista, ktry
mimo starannego badania nie znalaz przyczyny dolegliwoci i przypuszcza
obecno zespou szyjnego. Stwierdzilimy zablokowanie segmentu C1/2. Leczenie

manualne spowodowao szybkie zagodzenie dolegliwoci. Nawrt blu po dwch

tygodniach zmniejszy si jeszcze raz, wkrtce po powtrzeniu zabiegw
manualnych. Potem jednak pacjent znowu skary si na narastajce ble gowy,
mimo e nie znaleziono zablokowania staww szyjno-gowowych. Zlecono badanie
neurologiczne, ktre nie wykazao objaww guza mzgu. W tydzie po tym badaniu
internista prowadzcy pacjenta skierowa go podczas niedzielnego dyuru do
kliniki neurochirurgicznej z powodu stwierdzonej tarczy zastoinowej. Podczas
kraniotomii stwierdzono przerzut raka oskrzeli w tylnym dole czaszkowym. Rwnie
kolejne zdjcia puc, wykonane pniej, nie wykazay zmiany pierwotnej. Wniosek
z tego, e usunicie wtrnego zablokowania, ktre sprawiao pacjentowi dodatkowe
dolegliwoci blowe, moe spowodowa tak istotne ustpienie tych dolegliwoci,
e moe to przesania schorzenie pierwotne - jest to puapka, ktrej naley si
wystrzega!

8.1.2. Zesp szyjny dolny

Zesp szyjny dolny, ze wzgldu na ble promieniujce czsto do ramienia, zwany
jest rwnie zespoem szyjno-barkowym. Pacjent skary si na ble wychodzce z
karku, przewanie jednostronne, czasem obustronne, promieniujce do barku,
okcia lub do doni. Czasem pacjent zgasza wycznie ble karku, okcia lub
doni, ktre jednak rwnie mog by krgopochodne. Najpierw trzeba wykluczy
inne przyczyny objaww korzeniowych i ustali, czy podoem dolegliwoci jest
zablokowanie. Palpacyjne zbadanie zaburze ruchomoci segmentu ruchowego i
miejscowego podranienia segmentowego jest wzgldnie atwe. W przypadku
obwodowego podranienia segmentowego stwierdzamy strefy nadwraliwoci blowej
odpowiednich segmentw skry. Strefy te nie s tak ostro odgraniczone, jak w
przypadku ucisku nerwu rdzeniowego, lecz raczej bardziej rozmyte. Jako dalsza
pomoc umiejscawiajca su nam wymienione wczeniej, a opisane przez Hansena i
Schliacka tzw. minie wskanikowe (1962), w ktrych mona wyczu nadmierne
napicie, miozy i tendomiozy. Cechy rnicujce poszczeglnych segmentw:
-C4/5:Bl na przedniej powierzchni barku i ramienia do okcia. Zmiany w
miniach: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres, minor.
Moliwe schorzenie wspistniejce: periarthritis humeroscapularis. -C5/6:Bl na
przedniej powierzchni barku, bocznej powierzchni ramienia i na kciuku. Zmiany w
miniach: m. biceps brachii, m. brachioradialis. Moliwe schorzenie
wspistniejce: epicondylitis lateralis, styloiditis radii. -C6/7:Ble na
tylnej powierzchni barku i ramienia, ble palcw II-IV. Zmiany w miniach: m.
triceps brachii. Moliwe schorzenie wspistniejce: epicondylitis medialis.
Rnicowanie: zesp cieni garstka (nadgarstka), okciowy. -C7/8:Ble
wewntrznej powierzchni ramienia i palcw IV-V. Zmiany w miniach: kbika
palca V. Rnicowanie: okciowy zesp cieni garstka.
Rnice zasigu poszczeglnych segmentw s czste. Przesunicia zakresu
unerwienia o jeden segment byy opisywane u 20% populacji. Wana jest znajomo
wspzalenoci midzy dolegliwociami krgosupa i ramienia, gdy wystpuj one
w praktyce czsto. Rwnie odwrotna sytuacja jest moliwa, kiedy dolegliwoci
ramienia i obrczy barkowej rzutuj na krgosup. Brugger (1977) opisa
przypadek ustpienia przewlekego zespou szyjnego po operacyjnym usuniciu
ganglionu okolicy garstka. Dla przykadu, dobrze jest w kadym przypadku
epicondylitis zbada rwnie krgosup, gdy wspistniejce lub majce
znaczenie przyczynowe zablokowanie krgosupa moe mie charakter klinicznie
utajonego. Dopiero usunicie wszelkich rde podranienia w acuchu zaburze
funkcji prowadzi do trwaego powodzenia terapii.

8.2. Zespoy odcinka piersiowego krgosupa

W odcinku piersiowym krgosupa wystpuje wiele cech szczeglnych, na ktre
naley zwrci uwag podczas manualnej diagnostyki i terapii. Podczas gdy w
innych odcinkach krgosupa napotykamy jedn par staww, tutaj wystpuj dwie
pary: stawy midzykrgowe i stawy eber, przy czym stawy ebrowo-krgowe i

ebrowo-poprzeczne stanowi jedno czynnociow i kliniczn. Stawy

midzykrgowe unerwione s przez gazie grzbietowe nerww rdzeniowych, a stawy
ebrowe przez gazie brzuszne (Wyke 1979). Wane jest, by rozrnia
dolegliwoci spowodowane dysfunkcj staww midzykrgowych i ebrowych, gdy do
ich leczenia trzeba stosowa rne techniki leczenia. Symptomatyka kliniczna
natomiast moe by identyczna. Zablokowania staww midzykrgowych i
midzyebrowych s najczstsz przyczyn dolegliwoci blowych barku, grzbietu,
nerwoblw midzyebrowych, blw ciany klatki piersiowej i nadbrzusza.

Przykad:
37-letnia, asteniczna i hipermobilna sekretarka miewaa od lat, zwaszcza po
przecieniu zawodowym lub sportowym (tenis), dolegliwoci w okolicy krgosupa
szyjnego i piersiowego. Zabiegi krgarskie i wiczenia gimnastyczne, ktre nie
byy wprawdzie wykonywane systematycznie w domu, daway w danym przypadku
dusze okresy bez dolegliwoci. Lekarz domowy, z powodu szczeglnie silnych
blw napadowych, kierowa zwykle pacjentk do kliniki neurologicznej z
podejrzeniem procesu ekspansywnego, zapalnego lub destrukcyjnego o innym
charakterze. Wszelkie rutynowe badania dodatkowe, z mielografi wcznie, nie
daway adnej wskazwki co do przyczyny dolegliwoci. Zwykle okrelano je jako
neuralgi. Chora otrzymywaa codziennie 16 tabletek o rnym dziaaniu. Poniewa
leczenie farmakologiczne nie dawao podanego rezultatu, zaproponowano chorej
implantacj elektrod (TENS) w miniach przykrgosupowych, w celu blokowania
bodcw blowych. Po tym wszystkim, podczas kolejnych odwiedzin w szpitalu, m
chorej zdecydowa si zabra j do lekarza przeszkolonego w medycynie manualnej,
bez poinformowania go o pobycie chorej w klinice. Oprcz zespoowego
zablokowania segmentw Th1/2/3 w kierunku przodozgicia, rotacji i zgicia w
lewo, stwierdzono rwnie zablokowanie I ebra prawego do wydechu oraz II i III
ebra prawego do wdechu. Po zastosowaniu techniki czci mikkich i mobilizacji
czynnych, zwaszcza poizometrycznej relaksacji mini, uzyskano tak znaczn
popraw, e ustpiy dolegliwoci i w dwa dni pniej pacjentka zostaa wypisana
z kliniki.
W odcinku piersiowym krgosupa szczeglne znaczenie ma cise sprzenie
zwrotne somatycznego i wegetatywnego ukadu nerwowego. Tak wic istnieje
moliwo wzajemnego wpywu zaburze czynnoci krgosupa i klatki piersiowej z
jednej strony oraz zaburze czynnoci serca; krenia, oddychania i narzdw
nadbrzusza z drugiej strony (Bergsmann, Eder 196?; Kunert 1975; Stiles 1979;
Wyke 19?9). W praktyce obserwuje si najczciej wspzaleno dolegliwoci
sercowych i zaburzenia czynnoci segmentw od C5 do Th4 i/lub odpowiednich
staww eber. Dolegliwoci wspln dla wielu schorze jest bl ciany klatki
piersiowej, ktry moe mie wiele przyczyn : 1. Przyczyn jest zablokowanie
segmentw C5 do Th4, ewentualnie rwnie odpowiednich eber. Bl jest rzutowany
do ciany klatki piersiowej w okolicy serca. Manualna terapia usuwa zaburzenie
pierwotne. 2. W przypadku choroby niedokrwiennej serca mog wystpowa
rwnoczenie: zablokowanie segmentw C5 do Th4, staww odpowiednich eber i
stawu barkowego. Zablokowania te, powstae na drodze odruchowej, utrzymuj si
czasem take po zakoczeniu leczenia choroby serca, powodujc dolegliwoci
blowe, stanowice wskazanie do zabiegw manualnych. Jeeli nie rozpoznaje si
takiego zablokowania, jako rda utrzymujcych si dolegliwoci, wtedy
niejednokrotnie ocenia si zachowanie pacjenta jako nerwicowe lub roszczeniowe.
3. Sumowanie si podranie z rnych rde - gdy kade ma nasilenie podprogowe
- moe dawa jawne dolegliwoci (Korr 1975). Zaburzenia rytmu serca, przy
odpowiedniej podatnoci pacjenta, mog wystpowa w przebiegu zablokowania
segmentw C5 do Th4 a ustpuj natychmiast po leczeniu manualnym. Sam bodziec
dranicy, pochodzcy z zablokowania, jest podprogowy i nie wywouje reakcji
blowej. Schwarz (1970) opisuje przypadek wielokrotnego wystpowania zaburze
rytmu serca przy kadorazowym zablokowaniu przejcia szyjno-piersiowego. Udao
mu si wykaza elektrokardiograficznie ustpowanie zaburze rytmu serca
natychmiast po odblokowaniu tego segmentu.

Wywody dotyczce "dolegliwoci sercowych" jako przykadu odnosz si rwnie do

innych narzdw i ukadw (Bergsmann Eder 1982). Dlatego te znajomo tych
wspzalenoci ma ogromne znaczenie. Niestety, stale zwraca si na nie zbyt
ma uwag. Zwaszcza internista mgby zaoszczdzi choremu wielu mudnych i
kosztownych bada diagnostycznych, gdyby uzna, jako rutynow potrzeb,
kadorazowe badanie krgosupa, a przynajmniej przykrgosupowych punktw
bolesnych. Steinrucken (1980) opisa tzw. "test przegldowy", uatwiajcy
rwnie lekarzowi nie przeszkolonemu w zakresie medycyny manualnej rozpoznanie
dysfunkcji krgopochodnej.

8.3. Zespoy okolicy ldwiowej

Przewleky zesp okolicy ldwiowej moe by spowodowany szeregiem przyczyn. Z
codziennej praktyki lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny manualnej naley
podkreli znaczenie dwch, stale powtarzajcych si zasadniczych przyczyn:
nieprawidowej postawy ciaa i zaburze koordynacji miniowej. Postaw ciaa
ocenia si najatwiej na podstawie zdjcia radiologicznego okolicy ldwiowokrzyowo-biodrowej, wg Gutmanna (1975 a) w pozycji stojcej. Oceniajc zdjcie
boczne, Gutmann wyrnia dwa typy:
- typ paskiej lordozy, z pionowym ustawieniem koci krzyowej i skonnoci do
ruchomoci nadmiernej - typ przecieniowy, z ostrym pochyleniem do przodu kta
ustawienia koci krzyowej i skonnoci do powstawania zablokowa. Zaburzenia
statyki w paszczynie czoowej s wzgldnie czste. Heufelder (1983) podaje, e
u 63, 37% pacjentw z 700, ktrzy zgosili si do niego z blami krzya,
stwierdzi prawdziw lub pozorn rnic dugoci koczyn, asymetri ustawienia
talerzy koci biodrowych lub dysplazj okolicy ldwiowo-krzyowej. Friberg
(1983) zbada 266 fiskich poborowych. Dokonujc pomiarw radiologicznych
stwierdzi w ponad 50% przypadkw rnic dugoci koczyn dolnych wiksz ni 5
mm, wiksz ni 10 mm w 18% i wiksz ni 15 mm u 3% badanych. W grupie
pacjentw w wieku 14-89 lat skarcych si na przewleke ble krzya,
wystpowanie rnicy dugoci ng stwierdzi 2-5 razy czciej ni w grupie
kontrolnej bez dolegliwoci. Potwierdza to obserwacje lekarzy wyszkolonych w
zakresie medycyny manualnej, e zaburzenia postawy ciaa w paszczynie czoowej
mog stanowi istotny czynnik powodujcy przewleke ble grzbietu, wymagajce
leczenia podkadkami wyrwnawczymi buta. Wedug Neitharda (1982) rwnie
mniejsze zaburzenia statyki wymagaj wyrwnania w przypadku dekompensacji.
Jednake czynnikiem decydujcym o zaleceniu wyrwnania nie moe by wysoko
ustawienia gw koci udowych, lecz podstawa koci krzyowej, na ktrej kocu
spoczywa krgosup (Greenman 1979 a). Paszczyzna ta, na zdjciach okolicy
ldwiowo-miedniczo-biodrowej wykonanych wg zalece Gutmanna, winna by
ustawiona rwnolegle do dolnego brzegu kliszy rentgenowskiej. Greenman prowadzi
lini styczn do podstawy koci krzyowej, od jednego do drugiego brzegu
bocznego kliszy i od niej linie prostopade do dolnego brzegu kliszy,
przechodzce przez wierzchoki gw koci udowych. Nastpnie mierzy si dugo
tych linii pionowych i z ewentualnej rnicy okrela si stron i wysoko
podkadki wyrwnawczej. Pomiary dokonane za pomoc tamy, poziomicy lub przez
podkadanie deseczek s zbyt niedokadne i nie wykazuj pochylenia podstawy
koci krzyowej w paszczynie poziomej. Moe to by jedna z przyczyn tak wielu
rnych opinii na temat wyrwnywania rnicy dugoci ng. Skone ustawienie
podstawy koci krzyowej moe by pozorowane przez zaburzenia czynnociowe,
najczciej przez zablokowanie stawu krzyowo-biodrowego, asymetryczne napicie
mini okolicy ldwiowo-miedniczo-biodrowej, przez ustawienie antalgiczne lub
przez przykurcze stawu kolanowego lub biodrowego. Przed zaleceniem jakiejkolwiek
podkadki wyrwnawczej naley najpierw usun, jeeli to moliwe, te zaburzenia
czynnociowe. Jeeli utrzymuje si prawdziwe, skone ustawienie koci krzyowej,
wtedy przy nawracajcych dolegliwociach zaleca si podkadk wyrwnawcz od 0,
5 cm stwierdzanej rnicy. Jeeli rnica ta jest wiksza ni 0, 5 cm, to jej
wyrwnanie odbywa si stopniowo: przecitnie o 0, 5 cm co sze miesicy (Rompe
1978). W kadym przypadku naley dy do wyrwnania cakowitego. U starszych

osb dorosych, z dugo utrzymujc si skolioz kompensacyjn i zmianami

zwyrodnieniowymi, mona prbowa wyrwnania czciowego. Greenman (1979 a)
podwysza but rwnie pod nog dusz, jeeli jest to potrzebne dla uzyskania
poziomego ustawienia podstawy koci krzyowej. Kolejn czst przyczyn
przewlekych zespow blowych okolicy ldwiowej i nawracajcych zablokowa
staww midzykrgowych s zaburzenia koordynacji miniowej w okolicy ldwiowomiedniczo-biodrowej. Kadorazowe zbadanie skrcenia lub osabienia mini jest
czci badania rutynowego, a przebiega szybko i jest jednym z warunkw
dugotrwaego powodzenia terapii.
Najlepszymi rodkami zapobiegajcymi przewlekym blom krzya i innym
dolegliwociom krgosupa pochodzenia czynnociowego s: 1) regularne noszenie
zaleconej podkadki wyrwnawczej, take w obuwiu sportowym i domowym; 2)
codzienne powtarzanie indywidualnego programu wicze usuwajcych zaburzenia
rwnowagi miniowej; 3) utrzymywanie fizjologicznej postawy ciaa na co dzie i
na stanowisku pracy (Eklundh 1979; Stoddard 1982).

8.4. Rwa kulszowa

8.4.1. Diagnostyka rnicowa wypukliny jdra miadystego tarczy midzykrgowej
Nie kady bl krzya promieniujcy do nogi jest spowodowany wypuklin jdra
miadystego. Na oddziale klinicznym obraz choroby jest na pewno odmienny,
natomiast w codziennej praktyce lekarza wyszkolonego w zakresie medycyny
manualnej stwierdza si nastpujce zasadnicze przyczyny dolegliwoci, wyliczone
w kolejnoci zalenej od czstoci wystpowania:
Zablokowanie staww krzyowo-biodrowych, staww midzykrgowych dolnego odcinka
ldwiowego, niezdolno wizade, wypuklina lub wypadnicie jdra miadystego,
coccygodynia, procesy zapalne lub destrukcyjne.
Pomijajc stany zapalne lub destrukcyjne, ktre i tak trzeba wykluczy podczas
badania oglnego, wane jest, aby w kadym przypadku blw krzya,
promieniujcych do koczyny dolnej, zrnicowa najpierw, czy przyczyn
dolegliwoci jest dysfunkcja segmentowa czy wypuklina jdra miadystego, gdy
to okrela cay dalszy proces terapeutyczny. W pierwszym przypadku wskazane s
zabiegi manualne, a w drugim - nie (chyba, e istnieje konieczno usunicia
zablokowania wspistniejcego).
Kady lekarz moe odnale w niej okrelone objawy i przy podejrzeniu
zablokowania stawu midzykrgowego poprosi o pomoc koleg zajmujcego si
medycyn manualn. Ten za, za pomoc szczegowej diagnostyki manualnej,
potrafi ucili podane ju objawy i zastosowa ewentualne ukierunkowane
leczenie manualne. Takie postpowanie pozwala w wielu przypadkach na
zrezygnowanie z kosztownej tomografii komputerowej. Diagnostyka rnicowa moe
by utrudniona faktem nakadania si, w wielu przypadkach, symptomatyki
korzeniowej wypadnicia jdra miadystego na objawy rzekomokorzeniowe, powstae
na drodze odruchowej, w przebiegu wspistniejcego zablokowania dolnych
segmentw ldwiowych lub stawu krzyowo-biodrowego. W tych przypadkach pomocna
jest obserwacja dalszego przebiegu choroby i reakcja na stosowane leczenie, albo
te dopiero mielografia lub tomografia komputerowa.

8.4.2. Stawy krzyowo-biodrowe

Zablokowania staww krzyowo-biodrowych s w codziennej praktyce czst
przyczyn ostrych i przewlekych dolegliwoci dolnego odcinka ldwiowego.
Czsto zgaszane s ble promieniujce do tylnej powierzchni uda. Do niedawna
objawy kliniczne i patogeneza zaburze czynnoci stawu krzyowo-biodrowego byy
mao znane. Lekarz ogranicza si do rozpoznania i leczenia nastpstw urazu,
procesw zapalnych i destrukcyjnych. Uwaano, e stawy krzyowo-biodrowe s
nieruchome. Dolegliwoci zgaszane przez chorego interpretowano jako rw

kulszow. Dopiero dziki udoskonalonej technice badania manualnego uzyskano

moliwo dokadniejszego poznania fizjologii ruchw piercienia miedniczego,
rozpoznawania i leczenia zaburze czynnoci staww krzyowo-biodrowych, jako
czstej przyczyny blw krzya. Podobnie do wszelkich zaburze czynnociowych
postawy ciaa i przebiegu ruchu w narzdzie ruchu, rwnie ruchomo obrczy
koczyny dolnej, ze stawami krzyowo-biodrowymi wcznie, moe wykazywa
nieprawidowoci o charakterze zablokowania lub miejscowej, patologicznej
ruchomoci nadmiernej. Jak ju podano na s. 42, ruch czynny w stawie krzyowobiodrowym nie jest moliwy. Podczas przodozgicia krgosupa ldwiowego
dochodzi do wahadowego pochylenia koci krzyowej w stosunku do talerzy koci
biodrowych (Nutation w jz. niem.). Podczas aktu chodu ko krzyowa koysze si
na zmian wok lewej lub prawej osi przektnej. Kady z tych ruchw
fizjologicznych moe ulec zablokowaniu. Poza tym wystpuj zablokowania innych,
ni fizjologiczne, kierunkw ruchu. S one zawsze spowodowane urazem. Istniej
przy tym nastpujce moliwoci: a. Caa powka miednicy zelizguje si do gry
(upslip), np. po przeoczeniu jednego stopnia schodw. b. Caa powka miednicy
zelizguje si w d (downslip), np. po upadku na nartach, kiedy nie doszo do
otwarcia si wizania, lub podczas upadku z konia, kiedy jedna noga jedca
uwinie w strzemieniu. Taki typ zablokowania obserwowano take po porodzie
kleszczowym. c. Caa powka miednicy przesuwa si do boku (outflare). d. Caa
powka miednicy przesuwa si dorodkowo (inflare), np. po upadku na jeden
poladek, ale take po porodzie. Podobnie jak we wszystkich innych odcinkach
krgosupa, take w obrbie obrczy koczyny dolnej nie powinnimy zadowala si
rozpoznaniem "zablokowania" jakiego stawu, lecz musimy okreli rodzaj i
kierunek takiego zablokowania.

Dla przykadu poniszy przypadek:

42-letnia, wysmuka, szczupa i nieco hipermobilna gimnastyczka podczas zeskoku
z przyrzdu gimnastycznego niewaciwie dotkna stopami podoa. W nastpnych
dniach wystpiy u niej ble krzya, promieniujce do lewej nogi. Badanie
neurologiczne nie wykazao adnych objaww chorobowych. Wszystkie typowe metody
leczenia, cznie z nagrzewaniami, masaami, elektroterapi, infiltracjami i
lekami przeciwzapalnymi zawiody. Dwukrotnie (!) wykonano mielografi, ktra nie
wykazaa adnego procesu ekspansywnego w dolnym odcinku ldwiowym. Oprcz tego
zaproponowano pacjentce zwiadowcze otwarcie kanau krgowego. Po tym wszystkim
zgosia si do lekarza zajmujcego si medycyn manualn. Ponowne badanie
neurologiczne nie wykazao adnych objaww ubytkowych. Stwierdzono skrcenie
mini prostownikw uda (rzekomy objaw Lasegue'a) po stronie lewej, dodatni
objaw wyprzedzania po stronie lewej i zablokawanie stawu krzyowo-biodrowego
lewego typu upslip. Manualna terapia doprowadzia do niemal cakowitego
ustpienia dolegliwoci. Nawrt wystpi w dwa dni pniej, kiedy pacjentka
lec na plecach usiowaa dosign stopami piki lecej poza gow. Tym razem
stwierdzono zablokowanie lewego stawu krzyowo-biodrowego, o charakterze
ventralisation et caudalisatio per rotationem. Ponownie dokonano odblokowania
stawu, a wynik leczenia zabezpieczono pasem biodrowym. Pacjentka nie zgaszaa
ju potem dolegliwoci.
Szczegln zasug medycyny manualnej jest wyodrbnienie zaburze czynnoci
stawu krzyowo-biodrowego z kompleksu zespow blowych dolnego odcinka
ldwiowego.

8.4.3. Kokcygodynia
Do atwo przeoczanych przyczyn dolegliwoci blowych okolicy ldwiowokrzyowej, mogcych promieniowa do jednego lub obu ud, jest zaburzenie
czynnoci koci guzicznej, na co wskazywali wielokrotnie m.in. Lewit (1977) i
inni wsppracownicy szkoy praskiej (Manca i in. 1977). Pacjent skary si na
ble, zwaszcza podczas siedzenia na twardym podou, a w wywiadzie podaje
czasem upadek lub ciki pord. Badanie palpacyjne, ewentualnie uzupenione
badaniem per rectum, ujawnia rdo blu. Napicie mini wok koci guzicznej

jest czsto tak znaczne, e same mobilizacje czy manipulacje nie s

wystarczajce i niezbdne s infiltracje punktu bolesnego, bezporednie lub
poprzez kana krzyowy.

8.5. Stawy koczyn

Medycyna manualna poszerzya znacznie moliwoci diagnozowania i leczenia
rwnie zaburze czynnoci staww koczyn. Oprcz badania wzorca torebkowego i
koordynacji mini zwizanych ze stawem, istotne jest zwaszcza badanie gry
stawowej, dajce jak adna inna metoda mono ujawnienia zmian dyskretnych.
Potwierdza to przykad:
45-letnia pielgniarka skarya si na ble lewej stopy, ktre wystpiy p
roku wczeniej, bez okrelonej przyczyny. Zgosia si do ortopedy, ktry uzna
te ble za nastpstwo paskostopia. Zaleci par wkadek skrkowo-korkowych wg
odlewu gipsowego stopy. Nie dao to jednak adnej ulgi. Zdjcia radiologiczne
nie ujawniy zmian chorobowych. Nastpnie ortopeda wykona kilkakrotne
infiltracje gwnego punktu bolesnego na wewntrznym brzegu stopy steroidami, co
dao zaledwie przemijajc popraw. Wtedy lekarz ten poprosi o rad koleg,
wyszkolonego w manualnym badaniu i leczeniu staww koczyn. Kolejne, rutynowe
badanie ortopedyczne wykazao na wstpie "typowe" paskostopie. Zwyczajowe
badanie ruchomoci wykazao prawidow ruchomo wszystkich staww, od stawu
skokowo-goleniowego a do stawu rdstopno-paliczkowego palucha. W okolicy koci
dkowatej stwierdzono wyran bolesno uciskow. Badanie technikami manualnymi
ujawnio zablokowanie ruchu lizgowego i ograniczenie gry stawowej midzy os
naviculare i os cuneiforme I. Po kilku mobilizacjach wykonano manipulacj.
Spowodowaa ona gony trzask. Natychmiastowe badanie ruchomoci wykazao
prawidow gr stawow. Po ustpieniu stanu podranienia w stawie, po 2-3 dniach
dolegliwoci ustpiy zupenie.
Odwracalne zaburzenia czynnoci staww koczyn mog by spowodowane wieloma
przyczynami, takimi jak przewleke przecienie, unieruchomienie w opatrunku
gipsowym, mikrourazy (skrcenia po niewaciwym siganiu po przedmiot lub po
skonie), choroby staww (w przebiegu choroby reumatycznej lub Sudecka), zmiany
zwyrodnieniowe itd. Manualna terapia staww koczyn jest bardzo oszczdna, gdy
stosowane siy maj zawsze kierunek prostopady lub rwnolegy do powierzchni
stawowych. Jeeli stwierdzamy upoledzenie gry stawowej jak w zablokowaniu,
wtedy mamy dwie moliwoci terapeutyczne: mobilizacje i manipulacje. Utorowanie
swobody ruchw przemieszczenia powoduje normalizacj ruchw zgicia ktowego.
Terapeuta jest cigle zaskakiwany tym, jak bardzo manualne leczenie staww
koczyn wzbogaca jego moliwoci terapeutyczne i tym, jak szybko i delikatnie
uzyskuje popraw nawet w przypadkach opornych na leczenie.

Potwierdza to kolejny przypadek:

50-letni elektryk upad podczas jazdy na nartach i uderzy si w prawy bark.
Nastpstwem urazu by zesp zamroonego barku. Zastosowano typowe leczenie.
Okady rozgrzewajce nasiliy dolegliwoci. Masae, diatermia krtkofalowa,
dostawowe iniekcje kortykosteroidw, doustne leki przeciwzapalne i uspokajajce
oraz blokady zwoju gwiadzistego nie day adnej poprawy. Prba zastosowania
gimnastyki leczniczej musiaa by przerwana ze wzgldu na silne ble. Po 5
miesicach od wypadku skierowano pacjenta do polikliniki uniwersyteckiej.
Przypadkowo lekarz badajcy pacjenta ukoczy wanie kurs manualnej terapii
staww koczyn. Stwierdzi on niemal cakowite usztywnienie prawego stawu
barkowego. Jedynie rotacja wewntrzna bya moliwa w zakresie okoo 20 stopni.
Po jednym seansie leczenia trakcjami pacjent zgasza, e po raz pierwszy
odczuwa ulg w barku i moe nieco swobodniej porusza ramieniem. Rotacja
wewntrzna poprawia si o okoo 10 stopni. Odwodzenie byo moliwe w zakresie
10 stopni. Pocztkowo planowane mobilizacje stawu barkowego w narkozie

zawieszono i przystpiono do leczenia zachowawczego. Przez 9 miesicy stosowano

codziennie trakcje i mobilizacje ruchami lizgowymi. Po takim leczeniu uzyskano
peny zakres ruchw w stawie.
Manualne leczenie staww koczyn nie jest adn monoterapi. Jest ono wskazane w
przypadku zaburze czynnoci stawu, nieprawidowego wzorca stawowego i
ograniczenia gry stawowej. Uzupenieniem takiego leczenia jest leczenie
przeciwblowo-przeciwzapalne i zabiegi fizyczne oraz wiczenia gimnastyczne.
Manualna terapia uatwia w sposb istotny prac terapeuty i przyspiesza powrt
pacjenta do zdrowia.

9. Uwagi kocowe
Ksika leca przed czytelnikiem daje przegld wspczesnego stanu medycyny
manualnej, a przez to moliwo wasnego, krytycznego sdu. Kto chciaby
zajmowa si bliej medycyn manualn nie moe pomin studiowania odpowiednich
podrcznikw, a przede wszystkim udziau w programie szkolenia praktycznego.
Medycyny manualnej nie naley uczy si z ksiek, lecz poprzez praktyczne
przekazywanie z rk do rk i pilne wiczenia.
KONIEC