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PROTOCOLO DE
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
LCERAS POR PRESIN (UPP)
Abril de 2002
NDICE
1. DEFINICIN DE LCERA POR PRESIN (UPP)
3.1. PRESIN
3.2. FRICCIN
4.1. PERMANENTES
4.2. VARIABLES
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4.2.1. FISIOPATOLGICOS
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6.1.1. MATERIAL
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6.1.2. EQUIPO
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6.2.2. MOVILIZACIN
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6.2.3. POSICIONES
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22
6.2.3.1.1. PRECAUCIONES
22
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6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
23
24
6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
24
6.2.4. NUTRICIN
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27
27
7.2. VALORACIN
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28
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7.2.4. ESTADIAJE
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41
42
43
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8. EDUCACIN
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9. BIBLIOGRAFA
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3. ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas, causa isquemia de la membrana
vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona -eritema, extravasacin
de lquidos e infiltracin celular-.
Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.
Este proceso puede alcanzar planos profundos, con destruccin de msculo,
aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparicin son:
Presin.
Friccin.
Fuerza externa de pinzamiento vascular.
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3.1. PRESIN
Es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la
gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano seo y el plano
externo.
La presin capilar oscila entre 6 - 32 mmHg.
Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos
blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.
3.2. FRICCIN
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce,
por movimiento, traccin y arrastre.
3.3.
FUERZA
EXTERNA
DE
PINZAMIENTO
VASCULAR
Combina los efectos de presin y friccin -la posicin de Fowler puede provocar
friccin en sacro y presin sobre la misma zona-.
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4. FACTORES DE RIESGO
Se han dividido en permanentes y variables.
4.1. PERMANENTES
Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas
durante su vida:
Edad.
Capacidad fsica mermada.
4.2. VARIABLES
Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo.
A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son:
Fisiopatolgicos.
Derivados del tratamiento mdico.
Derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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4.2.1. FISIOPATOLGICOS
Son aquellos originados como consecuencia directa de algn problema de salud:
Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad...
Trastorno
en
el
transporte
de
oxgeno:
trastornos
vasculares
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aparatos
fijadores
esquelticos,
tracciones,
inestabilidad
respiratoria...
Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante,
corticoides, citostticos, radiaciones...
Tcnicas para fines diagnsticos.
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siendo
utilizada
por
el
Grupo
Nacional
para
el
Estudio
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Percepcin
sensorial
Exposicin
a la
humedad
Actividad
Movilidad
Nutricin
Riesgo de
lesiones
cutneas
Encamado
Completament
e inmvil
Muy pobre
Problema
En silla
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
Deambula
Ocasionalmen
ocasionalment
te hmeda
e
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
Deambula
frecuentement
e
Sin
limitaciones
Excelente
Completamen Constantemen
te limitada
te hmeda
Muy limitada
Ligeramente
limitada
Sin
limitaciones
Hmeda con
frecuencia
Raramente
hmeda
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RIESGO DE UPP
REEVALUACIN EN DAS
BRADEN-BERGSTROM
MODERADO
13
14
RIESGO
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6.1.1. MATERIAL
Observacin directa, entrevista.
Hoja de valoracin y de registro de UPP.
Guantes, palangana, toallas, compresas o esponjas.
Jabn con pH neutro para la piel.
Cremas hidratantes y nutritivas.
cidos grasos hiperoxigenados.
Cojines, almohadas, colchones antiescaras.
Apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides, hidropolimricos...).
6.1.2. EQUIPO
Enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Celador.
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cidos
grasos
hiperoxigenados
sobre
aquellas
zonas
con
enrojecimiento cutneo.
No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas.
Si el paciente presenta incontinencia:
Colocar colector urinario, si es posible.
Usar paales absorbentes.
Cambiar inmediatamente el paal hmedo.
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6.2.2. MOVILIZACIN
Se realizarn cambios posturales cada 2-4 horas, segn el riesgo de padecer
UPP, utilizando como norma general el siguiente esquema:
POSICIN
01 a 03
03 a 06
06 a 09
09 a 11
11 a 14
14 a 16
16 a 18
18 a 21
21 a 23
23 a 01
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6.2.3. POSICIONES
Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible
realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin
del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la
presin prolongada sobre las prominencias seas.
6.2.3.1.1. PRECAUCIONES
Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de
forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas
en posicin ligeramente flexionada -evitando la hiperextensin-, codos estirados
y manos en ligera flexin.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas.
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6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 45 60.
Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la
cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra.
Los pies formando ngulo recto con la pierna.
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6.2.3.2.1. PRECAUCIONES
La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme.
No se permitir la situacin inestable del trax.
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6.2.4. NUTRICIN
Controlar la ingesta de alimentos.
Estimular la ingesta de lquidos; si es necesario usar espesantes.
Proporcionar:
Aporte hdrico de 30 cc/kg de peso/da.
Caloras 30-35 Kcal/kg de peso/da.
Protenas 1.25-1.50 gr/kg de peso/da.
Si fuera necesario, administrar suplementos proteicos. Ver 6.2.5. PROTOCOLO DE
SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS ORALES. Pg.26.
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6.2.5.
PROTOCOLO
DE
SUPLEMENTOS
HIPERPROTEICOS ORALES
INTERVENCIN
ESTADIO DE LA UPP
UNIDADES DIARIAS
PROFILXIS
ESTADIO 0
1 3 (segn situacin
personal)
TRATAMIENTO
ESTADIO I
TRATAMIENTO
ESTADIO II
TRATAMIENTO
ESTADIO III
TRATAMIENTO
ESTADIO IV
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7.2. VALORACIN
7.2.1. VALORACIN INICIAL
Realizar la Historia de Enfermera.
Valoracin psicosocial.
Valoracin nutricional. Es posible obtener (aparecen en el perfil de ingreso que
solicita el mdico y no acarrea incremento del gasto) y registrar al menos el valor
de:
Albmina (34 48 g/dl).
Protenas (66 87 g/dl).
Hemoglobina (123 153 g/dl hembras); (14 175 g/dl varones).
Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos (4400 11300 mm3).
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escaso,
moderado,
abundante,
seroso,
purulento
hemorrgico.
Signos de infeccin local: exudado purulento, maloliente, bordes
inflamados o fiebre.
Dolor.
Valorar una vez por semana y siempre que haya deterioro del paciente o de la
herida.
Registrar el resultado y el da de la prxima valoracin en la Hoja de Valoracin
de UPP o en su defecto en la Hoja de Observaciones de Enfermera.
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Una UPP limpia, deber mostrar signos de curacin entre las 2-4
semanas. Si no es as, revisar el tratamiento.
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7.2.4. ESTADIAJE
Para estadiar la UPP se ha adoptado la clasificacin del GNEAUPP:
ESTADIO
SIGNOS
Eritema cutneo que no
palidece, en piel intacta.
En pacientes de piel
oscura observar edema,
induracin, decoloracin
o calor local.
TRATAMIENTO ACONSEJADO
II
III
A. CON PRESENCIA DE
TEJIDO DE GRANULACIN
1. Poco exudativa o seca
Hidrogel + Hidropolimrico
2. Moderado exudado
Hidropolimrico
3. Abundante exudado
Alginato + Hidropolimrico
B. CON PRESENCIA DE
IV
2. Desbridamiento enzimtico
Colagenasa
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7.6.2.
TRATAMIENTO
DE
LA
LCERA
SEGN
LA
VALORACIN PREVIA
7.6.2.1. LESIN DE GRADO I
Aplicar sobre la lesin un apsito hidrocoloide extrafino en placa o cidos grasos
hiperoxigenados (3 pulverizaciones/da), extendiendo sin masajear.
Como norma general los apsitos sobrepasarn en 3 cm el borde de la lcera.
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8. EDUCACIN
Educacin sanitaria sobre aspectos bsicos de estas lesiones y los cuidados preventivos y de
tratamiento.
Estar enfocada al paciente, familia y cuidadores.
Valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevencin de UPP.
Explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.
Solicitar de la familia colaboracin en la movilizacin e iniciar la instruccin en los cuidados
preventivos de UPP:
Higiene.
Movilizacin.
Nutricin.
Formar al personal implicado, subrayando la importancia de la prevencin de las UPP.
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9. BIBLIOGRAFA
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin. Documentos.
www.gneaupp.org.
Torra i Bou, JE. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en medio ambiente
hmedo. Dossier tcnico Coloplast. www.coloplast.es
Dossier tcnico Johnson & Johnson Medical.
Valds Tascn F. Gua para la seleccin de apsitos. Dossier tcnico. Unidad de
Dermatologa. Hospital da Costa. Burela. 2002.
Fernndez lvarez JA. Propuesta de implantacin de un protocolo de prevencin-tratamiento
de las lceras por presin para los pacientes ingresados en este centro mediante la
utilizacin de una formulacin especfica: CUBITAN . Unidad de Endocrinologa. Hospital da
Costa. Burela. 2001.
Gua del Insalud de tratamiento y prevencin de lceras por presin.
Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar lceras por presin. Escala de Braden. Revista
Rol Enfermera 1997. 22 (4): 23-30
Estrategias activas en la prevencin de las lceras por presin. Revista Rol Enfermera 2000.
23(4):314-319.
Torres de Castro OG, Galindo Carlos A. Tratamiento de las lesiones cutneas crnicas.
Evaluacin multicntrica de los nuevos apsitos hidropolimricos con estructura alveolar en
3D. Revista Rol Enfermera 2001. 24(6): 451-458.
Torra i Bou JE, y col. Evaluacin experimental in vitro de las capacidades de absorcin y
control del exudado de tres apsitos de cura en ambiente hmedo. Revista Rol Enfermera
1998. 24(2) (Suplemento): 2-8.
Protocolo de cuidados en UPP. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Protocolo de prevencin y tratamiento de las lceras por presin. Hospital Txagorritxu.
Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Noviembre 1996.
Pgina web de Jos Ral Dueas Fuentes.
Ulceras.net de Andrs Roldn Valenzuela.
Soldevilla Agreda JJ. Tratamiento tpico de las lceras por presin. Boletn de Informacin
Farmacoteraputica de Navarra 1999.7 (2).
Tratamiento local de las lceras por presin. Boletn Teraputico Andaluz 2000. 16 (5).
www.easp.es/cadime.
The Nacional Pressure Ulcer Advisory Panels Summary of the AHCPR Clinical Practice
Guideline, Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention. (AHCPR Publication No 920047. Rockville, MD. May 1992. www.npuap.org.
Ulceras por presin de Sanguesa. www.redestb.es/a_sanguesa/upp
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PERCEPCIN SENSORIAL: Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
1. Completamente
limitada.
Al tener disminuido el
nivel de conciencia o
estar sedado, el paciente
no
reacciona
ante
estmulos
dolorosos
(quejndose,
estremecindose
o
agarrndose),
2. Muy limitada.
3. Ligeramente
limitada.
Reacciona
slo
ante
estmulos dolorosos.
Reacciona ante rdenes
verbales,
pero
no
No puede comunicar su siempre
puede
malestar,
excepto comunicar sus molestias
mediante
gemidos
o o la necesidad de que le
agitacin,
cambien de posicin,
O
O
presenta
un
dficit
sensorial que limita la
Capacidad limitada de capacidad de percibir
sentir dolor en la mayor dolor o molestias en ms
de la mitad del cuerpo.
parte de su cuerpo.
O
4. Sin limitaciones.
Responde
a
rdenes
verbales. No presenta
dficit
sensorial
que
pueda
limitar
su
capacidad de expresar o
sentir dolor o malestar.
presenta
alguna
dificultad sensorial que
limita su capacidad para
sentir dolor o malestar
en, al menos, una de las
extremidades.
2. A menudo hmeda.
3. Ocasionalmente
hmeda.
4. Raramente hmeda.
La
piel
est
generalmente seca.
La ropa de cama se
cambia de acuerdo con
los intervalos fijados para
los cambios de rutina.
2. En silla.
Paciente
constantemente
encamado
3. Deambula
ocasionalmente.
4. Deambula
frecuentemente.
Deambula
ocasionalmente con o sin
ayuda, durante el da
pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor
parte
de
las
horas
diurnas en la cama o en
una silla.
Deambula fuera de la
habitacin al menos dos
veces al da y dentro de
la habitacin al menos
dos horas durante las
horas de paseo.
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2. Muy limitada.
Ocasionalmente efecta
ligeros cambios en la
posicin del cuerpo o de
las extremidades, pero no
es
capaz
de
hacer
cambios
de
posicin
frecuentes o significativos
por s solo.
3. Ligeramente
limitada.
4. Sin limitaciones.
3. Adecuada.
4. Excelente.
Toma ms de la mitad de
la mayora de comidas.
Come un total de cuatro
servicios
al
da
de
protenas
(carne
o
productos lcteos).
Efecta frecuentemente
Efecta con frecuencia importantes cambios de
ligeros cambios en la posicin sin ayuda.
posicin del cuerpo o de
las extremidades por s
solo.
2. Probablemente
inadecuada.
Raramente
come
una
comida
completa
y
generalmente come slo
la mitad de los alimentos
que se le ofrecen. La
ingesta proteica incluye
slo tres servicios de
carne o productos lcteos
por da.
Habitualmente come un
total de cuatro o ms
servicios de carne y/o
Ocasionalmente
puede productos lcteos.
rehusar una comida pero
come
tomar un suplemento Ocasionalmente
entre horas. No requiere
diettico si se le ofrece,
de
suplementos
Ocasionalmente toma un
o
dietticos.
suplemento diettico,
recibe
nutricin
por
o
O
sonda nasogstrica o por
Est en ayunas y/o en recibe menos que la va parenteral cubriendo
mayora
de
sus
dieta lquida o sueros cantidad ptima de una la
dieta
liquida
o
por
sonda,
necesidades
ms de cinco das.
nasogstrica.
nutricionales.
2. Problema potencial.
3. No existe problema
aparente.
Se mueve en la cama y en la silla
con
independencia
y
tiene
suficiente fuerza muscular para
levantarse completamente cuando
se mueve.
En todo momento mantiene una
buena posicin en la cama o en la
silla.
La existencia de espasticidad,
contracturas o agitacin producen
un roce casi constante.
Barbara Braden y Nancy Bergstrom, 1988.
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EVALUACIN
Los indicadores epidemiolgicos son un instrumento que nos permite medir la importancia
del fenmeno de las lceras por presin (UPP).
Se considera la evaluacin tanto del proceso como de los resultados.
Los indicadores ms conocidos y de clculo ms sencillo son la prevalencia y la incidencia.
La prevalencia mide la proporcin de personas en una poblacin determinada, que
presentan UPP en un momento determinado.
La incidencia mide la proporcin de personas en una poblacin determinada que han
desarrollado una UPP en un periodo de tiempo determinado.
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Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de las
incidencias recogidas en la Hoja de Valoracin y Registro de UPP.
Se realizar as mismo la evaluacin de determinadas normas de actuacin mediante
observacin directa.
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CORTE DE PREVALENCIA
N de pacientes con UPP / Poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio X
100.
Existe un cierto consenso en cuanto a la no idoneidad de incluir a toda la poblacin en los
denominadores, o sea, no calcular tasas crudas, pues no tiene sentido incluir pacientes con
muy bajo o nulo riesgo de desarrollar UPP.
A continuacin presentamos las exclusiones en el clculo de denominadores utilizadas para
determinar la prevalencia global:
TIPO DE PACIENTE
PROPUESTA
Pacientes obsttricas
Pacientes peditricos
Otros
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INCIDENCIA DE PERIODO
Nmero de pacientes en los que aparecen UPP durante el perodo de tiempo de estudio /
Nmero de pacientes en riesgo durante el perodo de estudio X 100
Se incluyen estudios de incidencia en algunos de los servicios de hospitalizacin;
introduciendo la auto evaluacin. Presenta informacin de mayor calidad acerca de la
etiopatogenia de las UPP, sus factores de riesgo y su dinamismo.
Se recogern datos tomando as mismo como indicadores de resultado:
N de enfermos con UPP / N de pacientes estudiados:
N de pacientes identificados de riesgo bajo con UPP / N de pacientes estudiados.
N de pacientes identificados de riesgo medio con UPP / N de pacientes estudiados.
N de pacientes identificados de riesgo alto con UPP / N de pacientes estudiados.
N de UPP / N de enfermos ulcerados:
N de UPP en pacientes identificados de riesgo bajo / N de pacientes ulcerados.
N de UPP en pacientes identificados de riesgo medio / N de pacientes ulcerados.
N de UPP en pacientes identificados de riesgo alto / N de pacientes ulcerados.
N de lceras por presin.
Numero de lceras por presin intrahospitalarias
Numero de lceras por presin extrahospitalarias
Los datos son recogidos en la hoja de valoracin y registro de UPP
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AGRADECIMIENTO
Este protocolo es el resultado del trabajo realizado por los integrantes del Grupo para la
calidad de los cuidados, que ha elaborado este protocolo y que estuvo compuesto por las
siguientes personas:
D. Aurelia Martnez Castro
D.E.
CGA
D.E.
CGA
A.E.
CGA
D.E.
MIR
A.E.
MIR
D.E.
TRA
A.E.
TRA
D.E.
A.E.
URX
URX
D.E.
GIN
A.E.
GIN
D.E.
PED
D.E.
SUPERVISORA
COORDINADORES
D. Ana Anello Couso
GENERAL
D. Javier Coria Abel
D.E.
SUPERVISOR GENERAL
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