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FORMULARIO NICO
TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE
Este apartado del formulario, debe ser completado en el establecimiento educacional por el docente de aula y profesor/a de educacin especial. Debe
incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal del centro u otros.
(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE -
Nombres y Apellidos
RUN
Nacionalidad
Establecimiento educacional
RBD
Nombre y Apellidos
Rut
N Registro Profesional
Cargo
Especialidad
Fecha informe
Firma
Otro(s) (especificar):
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY
FORMULARIO NICO
TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE
Describa las dificultades particulares que ha observado en el lenguaje del alumno/a u otros antecedentes relevantes para el diagnstico de TEL.
Adjunte la informacin con este formulario
Si
No
Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades
Neurolgico
Anamnesis
Entrevista a la familia
Psicolgico
Fonoaudiolgico
Observacin en la escuela
Evaluacin pedaggica
Examen de salud
Evaluacin
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FORMULARIO NICO
TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE
Este apartado debe ser completado por el/la profesional fonoaudilogo/a a cargo de la evaluacin del alumno o alumna.
EVALUACIN DIAGNSTICA DEL TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE (TEL)
Complete los antecedentes con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda
Rut
N Registro Mineduc
Particular
Escuela
DAEM
Fecha evaluacin
Otro:
CRITERIOS DIAGNSTICOS
(Marque con una equis (X) si los siguientes criterios diagnsticos estn presentes en el/la estudiante
Presenta una limitacin significativa en su desarrollo del lenguaje oral manifestado en un inicio tardo y un desarrollo lento o desviado del lenguaje.
La dificultad NO puede explicarse por la presencia en el estudiante de alguno de las siguientes situaciones: dficit sensorial auditivo o motor;
discapacidad intelectual, trastornos psicopatolgicos; lesin o disfuncin cerebral evidente; deprivacin socio-afectiva; caractersticas lingsticas
de su entorno social, cultural, econmico, geogrfico y/o tnico.
La dificultad en el lenguaje interfiere significativamente en el aprendizaje y en la interaccin comunicativa.
Cumple los 3 criterios diagnsticos y existen antecedente suficientes para afirmar que el alumno o alumna presenta un TEL
De acuerdo a sus caractersticas, el cuadro de TEL puede considerarse
LEVE
SI
MODERADO
NO
SEVERO
TEL EXPRESIVO:
Las puntuaciones obtenidas por el estudiante en la evaluacin de su lenguaje expresivo estn
sustancialmente por debajo de las obtenidas para el desarrollo de su lenguaje receptivo.
la articulacin
No se cumplen criterios de Trastorno Mixto ni de Trastorno Generalizado del Desarrollo
la expresin (TEL expresivo)
TEL MIXTO:
Las puntuaciones obtenidas en la evaluacin del lenguaje receptivo expresivo estn
la comprensin y expresin (TEL
sustancialmente bajo lo esperado para la edad del estudiante.
mixto)
No se cumplen criterios de Trastorno Generalizado del Desarrollo.
(Seale la presencia de otras dificultades asociadas)
Dislalias
Espasmofemia
Trastorno fonolgico como nico sntoma
Otra(s) (especifique):
Manifestaciones del TEL en el estudiante:
Aspectos Comprometidos:
Seale con una equis (X) lo que corresponda segn la alumna o alumno evaluado
Comprensivo
Pragmtico
Otros:
Vocabulario limitado
Observaciones
Seale si el/la estudiante requiere otras evaluaciones y/o interconsultas especializadas. Indique cul(es)
Evaluacin de CI (pruebas no verbales)
Seale motivo(s):
Diagnstico psicosocial
Evaluacin psicolgica
Audiometra
Otro(s) (especificar):
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