Historia Clnica Multimodal

HISTORA CLNICA MULTIMODAL

El objetivo de este cuestionario es recoger un panorama

completo de sus antecedentes. Complete todos y cada una
de las preguntas con sinceridad y honestidad ya que de
sus respuestas depender la planeacin de las estrategias
teraputicas a emplear en su tratamiento.
Responda este cuestionario en su casa y si lo desea puede
usar hojas blancas adicionales para contestar con mayor
detalle alguna de las preguntas.
Toda esta informacin es muy personal y por lo que es
estrictamente confidencial y est prohibido que terceras
personas conozcan este informe sin su autorizacin. Si no
desea responder a algunas preguntas, simplemente
escriba: No deseo responder y si tiene alguna duda o no
es muy clara la pregunta para usted mrquela con un * y
su terapeuta le asesorar para contestarla.

Historia Clnica Multimodal

I.

Fecha de Ingreso:
Terapeuta:

INFORMACIN GENERAL:

1. Nombre:
2. Edad:

Fecha de Nacimiento:

Sexo: [M]

3. Edo. Civil:

(a) Soltero(a)

(c) Viudo(a)

(b) Casado(a)

[F]

(d) Divorciado(a) (e) Unin libre

4. Direccin:
5. Telfono:
6. Escolaridad:

Ocupacin:

7. Religin:

(a) Creyente

8. Tipo de vivienda:
Seale si es:

(b) Practicante

(c) Ambas

(a) Casa

(b)Departamento (c) Habitacin

(a) Propia

(b) Rentada

(c) Otro:

9. Adecuada de acuerdo al nmero de habitantes y servicios:

[SI]

[No]

Cuntas personas habitan incluyndose Ud.?

10. Por quin fue referido?
11. En el pasado ha recibido algn tipo de asistencia profesional (mdica o
psicolgica) para atender sus problemas?
De que tipo?
12. Ha

sido

[SI]

[NO]

Por cunto tiempo?

internado

hospitalizado

por

problemas

psicolgicos

psiquitricos?
[SI]

[No] Cundo, donde y por cunto tiempo?

En algn momento de su vida Ud. ha pensado o intentado suicidarse?

[Si]

[No] Hace cunto tiempo y porqu motivo?

13. Alguien de su familia padece de algn trastorno emocional o mental?

[SI]

[NO] De qu tipo?

14. Existe en su familia algn miembro que haya intentado suicidarse o

cometido suicidio?

[SI]

[NO]

Historia Clnica Multimodal

II.

HISTORIA FAMILIAR, PERSONAL Y SOCIAL

15. Padre:
Nombre:

Edad:

Ocupacin:___________________
Ud. considera que la salud de su padre es:
(a) Buena

(b) Mala

(c) Regular

(d) No se

Si l ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defuncin:

Qu edad tena usted cuando su padre muri?
16. Madre:
Nombre:

Edad:

Ocupacin:___________________
Ud. considera que la salud de su madre es:
(a) Buena

(b) Mala

(c) Regular

(d) No se

Si ella ha fallecido mencione la edad, causa y fecha de defuncin:

Qu edad tena usted cuando su madre muri?
16. Hermanos:

17.

Nmero de hermanos:

Edades:

Nmero de hermanas:

Edades:

Familiograma:

Historia Clnica Multimodal

De las siguientes caractersticas seale, cules se aplican a usted durante

su infancia y adolescencia:
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Infancia feliz
Infancia infeliz
Problemas emocionales, de conducta
Problemas legales
Muerte de un familiar cercano
Problemas de salud (mdicos)
Consumo de alcohol
Abusos sexuales
Trastornos de alimentacin
Tartamudez
Terrores nocturnos
Chuparse el dedo
Acosado(a) sexualmente

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Ignorado(a)
No tuvo suficientes amigos
Problemas escolares
Problemas econmicos
Fuertes creencias religiosas
Consumo de drogas
Severamente castigado
Severamente maltratado
Mojar la cama
Problemas familiares
Comerse las uas
Temores o miedos
Otro(s):

18. Actualmente, qu clase de trabajo realiza ud.?

19.Cuntas horas al da?

Le satisface?

[SI]

[NO]

En caso negativo explique por qu?

Qu clase de trabajo ha realizado ente?

20. Actualmente cul es su ingreso quincenal?
21.Cunto gasta a la quincena?
22.Cules fueron sus ambiciones pasadas?
Cules son sus ambiciones presentes?
III.

DESCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES:

23.Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales

problemas:

Historia Clnica Multimodal

24.Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala y marque
con una X el nmero que mejor describa su situacin:
[1] Levemente inquietante
[2] Moderadamente severo
[3] Severo

[4] Muy severo

[5] Totalmente incapacitante

25.Cundo comenzaron sus problemas? (d fechas si es posible):

26.A qu atribuye sus problemas?

27. Mencione los eventos ms importantes que ocurrieron al tiempo que

iniciaron sus problemas:

28.Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los

resultados obtenidos:

29. En las ltimas dos semanas qu tan satisfecho se ha sentido con su vida
en general?
Nada satisfecho 0 1

7 8 9 10 MUY SATISFECHO

30. Considere el ltimo mes y valore su estado general de tensin o de estrs.

Relajado 0 1
IV.

7 8 9 10 TENSIN / ESTRES

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

31. En pocas palabras, cmo cree que debera ser una terapia?

32. Qu espera obtener de la terapia?

Historia Clnica Multimodal

33.Qu duracin cree que debera tener la terapia?

34.Qu cualidades personales cree que debera tener un terapeuta?

35.Cules podran ser las barreras u obstculos que impediran su buen

desempeo en la terapia?

36.Cules podran ser los facilitadores que le ayudaran en la terapia?

ANALISIS MULTIMODAL
La siguiente seccin est diseada para ayudarle a describir sus problemas
actuales con mayor detalle e identificar aquellos que de otro modo pudieran
pasar desapercibidos. Esto nos permitir desarrollar un programa teraputico
adecuado y confeccionado a la medida de sus necesidades especficas. La
siguiente seccin est organizada sobre la base de siete modalidades:
Conducta, Sentimientos, Sensaciones, Imgenes, Pensamientos, Relaciones
Interpersonales y Factores Biolgicos.
V.
CONDUCTA:
37. De las siguientes conductas marque las que se apliquen a usted.
[ ] Problemas del comer
[ ] Problemas de sueo (insomnio,
sueo intermitente, etc)
[ ] Beber en exceso
[ ] Poca asertividad
[ ] Conductas extraas
[ ] Correr riesgos
[ ] Trabajar en exceso
[ ] Haraganear
[ ] Reacciones impulsivas
[ ] Comer en exceso
[ ] Conducta agresiva
[ ] Compulsiones
[ ] Vomitar
[ ] Flojera
[ ] Tartamudear

[ ] Prdida de control
[ ] Intento de Suicidio
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

No conservar el trabajo
Fumar
Aislamiento
Tics nerviosos
Dificultad para concentrarse
Fobias, miedos o temores
Prdida de control emocional
Gastar demasiado dinero
Desidia
Morderse las uas
Llorar
Explosiones temperamentales
Otras:

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37. De qu habilidades o talentos propios se siente orgulloso(a)?

38. Qu le gustara hacer ms?

39. Qu le gustara hacer menos?Qu le gustara empezar a hacer?

40. Qu le gustara dejar de hacer?

41. Cmo usa su tiempo libre?

42. Qu tipo de actividades realiza que considera como relajantes?

43. Encuentra dificultad para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las
vacaciones?
[SI]
[NO] Si es as, a qu lo atribuye?

SENTIMIENTOS
44. Marque cualquiera de los sentimientos u emociones que se apliquen a usted:
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Enojado
Arrepentido
Contento
Feliz
Deprimido
Esperanzado
Conflictuado
Celoso
Optimista
Estresado
Angustiado

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Temeroso
Triste
Resentido
Excitado
Infeliz
Ansioso
Intil
Desdichado
Solitario
Insatisfecho
Decepcionado

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Aburrido
Aterrorizado
Fastidiado
Desesperanzado
Envidioso
Culpable
Tranquilo
Aburrido
Satisfecho
Malhumorado
Otros:

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45. Enliste sus cinco miedos principales:
1.
2.
3.
4.
5.
46. Qu emociones le gustara experimentar ms a menudo?

47. Qu emociones le gustara experimentar menos a menudo?

48. Qu emociones positivas ha experimentado recientemente?

49. Qu emociones negativas ha experimentado recientemente?

50. Cundo es ms probable que pierda el control de sus emociones?

51. Por favor complete las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso(a) es
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de los ms feliz cuando
Una de las cosas que ms triste me pone es
Me enojo muchsimo cuando
SENSACIONES FSICAS
52. Marque aquellas sensaciones fsicas que se aplican a usted:
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Mareo
Palpitaciones
ensin muscular
Escuchar cosas
Ruborizacin
Boca seca
Breves desmayos
Tics
Dolor de espalda
Manos/pies fros

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Prdida de conciencia
Problemas visuales
Activado o con energa
Descansado
Dolor de cabeza
Fatiga
Disgusto al ser tocado
Problemas de la piel
Relajado
Palpitaciones

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Problemas menstruales
Dolor en la relacin sexual
Incapaz de relajarse
Hormigueo
Malestar estomacal
Estreimiento
Temblores
Sudoracin de manos
Nauseas
Otras:

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53. Qu sensaciones son especialmente agradables y placenteras para Ud.?

54. Qu sensaciones le son desagradables o displacenteras?

55. Describa como manifiesta:

Conductual
(lo que usted hace)

Fsicamente
(lo que siente en su cuerpo)

Enojo
Alegra
Tristeza
Ansiedad
56. Qu hace usted para relajarse?

IMGENES
57. Tache cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted:
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Sexuales placenteras
Perdiendo el control
De ser perseguido
De seduccin
Que me agreden
Que va cayendo
Que es atrapado
No enfrentando problemas
Que hablan de usted
Siendo acorralado
Teniendo relaciones con parejas del mismo sexo
Huyendo de los problemas

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

De infancia feliz
De soledad
De desesperanza
De ser amado
Hiriendo a otros
De ser lastimado
De ser perseguido
Que se burlan de usted
De fracaso
Imagen corporal negativa
Siendo responsable
Otras:

58. Qu imagen viene a su mente con ms frecuencia?

59. Describa la imagen o fantasa ms placentera o agradable:

60. Describa la imagen o fantasa ms desagradable:

Historia Clnica Multimodal

61. Describa una imagen donde usted se sienta totalmente a salvo y seguro:

62. Describa cul es su imagen, sueo o fantasa ms frecuente?

PENSAMIENTOS
63. Marque aquellos pensamientos que se apliquen a usted:
[ ] Soy un don nadie
[ ] Soy un tonto(a)
[ ] No valgo nada

[ ] La vida es un desperdicio
[ ] La vida es vaca
[ ] 2 No hay nada que valga la pena

64. Marque aquellas palabras que puedan describirlo(a):

[
[
[
[

]
]
]
]

Ambicioso
Celoso
Honesto
Ingenuo

[
[
[
[

]
]
]
]

Sin amor
Degenerado
Sin valor
Competente

[
[
[
[

]
]
]
]

Sensible
Valioso
Atractivo
Con problemas de
concentracin

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Poco atractivo
Confiable
Lleno de penas
Incompetente
Leal
Desesperanzado
Culpable
Intil
Resentido
Negativo / catastrfico

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Conflictivo
Olvidadizo
Envidioso
Malo
Inteligente
Cometo muchos errores
Indeciso
Simptico
Sin valor
Malicioso

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]
]
]
]

Seguro
Estpido
Indeseable
Tonto(a)
Descuidado
Loco
Confuso
Optimista
Considerado
Perseverante

[ ] Olvidadizo

[ ] Entusiasta

[ ] Trabajador

[ ] Indeseable

[ ] Vago

[ ] Tenaz

[ ] Desconfiado

[ ] Deshonesto

[ ] Merecedor

[ ] Bueno

[ ] Perseverante

[ ] Obsesivo

[ ] Incapaz

[ ] Perseverante

[ ] Feo

65. Cul cree que es su pensamiento o idea ms irracional?

10

Historia Clnica Multimodal

66. Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? [SI]
Si es as, por favor descrbalos:

[NO]

67. Qu preocupaciones o pensamientos pasan por su mente y afectan su estado de

nimo y su conducta?

68. En las siguientes oraciones marque el grado de desacuerdo o acuerdo que tiene
con cada una de ellas.
1. Total desacuerdo
2. Desacuerdo
3. Neutral
4. Acuerdo
5. Total de Acuerdo
No debera equivocarme.
Debo hacer todo bien.
Cuando no s, debera simular que lo s.
No debera divulgar informacin privada.
Soy vctima de las circunstancias.
Mi vida est controlada por fuerzas externas.
Otras personas son ms felices que yo.
Es muy importante complacer a los dems.
Ando con cautela, no me arriesgo.
No merezco ser feliz.
Si ignoro mis problemas, desaparecern.
Soy responsable de hacer felices a los dems.
Debo esforzarme por ser perfecto.
Nunca debera estar decepcionado.
Bsicamente hay dos modos de hacer las cosas "bien o mal".

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
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3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

RELACIONES INTERPERSONALES
Los padres:
69. Si no fue criado por sus padres, quin se encargo de su crianza y durante cuantos
aos?

70. Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia

usted en el pasado y en el presente:

11

Historia Clnica Multimodal

PASADO

ACTUALIDAD

71.Describa la personalidad de su madre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia

usted en el pasado y en el presente:

PASADO

ACTUALIDAD

72. Cundo era nio le toc cuidar a sus hermanos?

edad tena usted?

[Si]

[No] Si as fue, qu

72. Cuando era nio le toc trabajar y apoyar e la economa familiar?

Si as fue qu edad tena usted cuando esto ocurri?

[Si]

[No]

73. De qu forma le castigaron o impusieron disciplina sus padres o tutores?

74. Describa una impresin de la atmsfera de su casa (el hogar en donde creci):

75. Empleando la siguiente escala, califique el grado de compatibilidad o

incompatibilidad que exista en el pasado entre sus padres, usted y sus hermanos:
1.
2.
3.
4.
5.

Incompatible
Poco compatible
Regularmente compatible
Compatible
Muy compatible

12

Historia Clnica Multimodal

Entre
Entre
Entre
Entre

los padres.
los padres y usted.
los padres y sus hermanos.
usted y sus hermanos.

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

76. Poda confiar en sus padres?

[Si]

[No]

77. Sus padres lo comprendieron?

[Si]

[No]

78. Se sinti querido y respetado por sus padres?

[SI]

[NO]

4
4
4
4

5
5
5
5

79. Ha interferido alguien (padres, amigos, familiares) en su matrimonio, ocupacin,

etc.?
[SI]
[No]
En caso afirmativo, descrbalo brevemente quin y por
qu?

Amistades
80. Consigue amigos fcilmente? [SI]

[NO]

81. Los conserva?

[NO]

[SI]

82. Des criba cualquier situacin que le proporcione:

Alegra
Enojo
Tristeza
Ansiedad
83. Evale el grado de relajacin (comodidad) en que generalmente se siente ante
situaciones sociales. Subraye algunos de los siguientes trminos:
1. Muy relajado
2. Relativamente relajado

3.Relativamente ansioso
4. Muy ansioso

84. Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, y deseos a otros en forma

directa y adecuada?
[Si]
[No]
85. Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relacin:

86. Actualmente existe alguna persona con quien se sienta cmodo(a) compartiendo
sus pensamientos y sentimientos, ms ntimos?
[SI]
[NO]

13

Historia Clnica Multimodal

87. Quin(es) es o por qu No existe esa persona?

Matrimonio o relacin de pareja

88. Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran
juntos?

89. Cunto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse o vivir en pareja?

90. Hace cuanto estn juntos?
100. Qu edad tiene su pareja y cul es su ocupacin?
101. Describa la personalidad de su pareja:
102. Qu es lo que ms le gusta de su pareja?
103. Qu es lo que menos le gusta de su pareja?
104. Qu factores son adversos a su situacin marital?
105. En la siguiente escala indique el grado de satisfaccin que siente en su vida de
pareja:
Muy satisfecho

10

Muy insatisfecho

106. Cmo se arregla con los amigos y familiares de su cnyuge?

Muy satisfecho

10

Muy insatisfecho

107. Cuntos hijos tiene? y escriba los nombres y edades de sus hijos:

108. Alguno de ellos presenta problemas especiales? [SI]

descrbalos por favor:

[NO] En caso afirmativo

109. Si se ha casado ms de una vez, recuerda algn detalle significativo de sus

matrimonios anteriores?

14

Historia Clnica Multimodal

110. De las siguientes reas, seale en cules se lleva bien con su pareja, para ello
encierre en un circulo el nmero que mejor describa el grado de compatibilidad o
incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja.
1.
2.
3.
4.
5.

Incompatible
Poco compatible
Regularmente compatible
Compatible
Muy compatible

Responsabilidades hogareas
Crianza de los nios
Actividades sociales
Dinero
Comunicacin
Sexo
Progreso acadmico u ocupacional
Independencia personal
Independencia de la pareja
Felicidad general

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

111. Qu tal se lleva con sus parientes polticos y que opina de ellos?

112. Existe alguna informacin relevante con relacin a abortos o prdidas de seres
queridos? [SI] [NO] Si es as, explique y mencione qu edad tena usted en el
momento de la prdida?

Relaciones sexuales
113. Describa la actitud de sus padres hacia el sexo, Se hablaba de sexo en su hogar?

114. Cundo y cmo comenz su primer conocimiento sobre el sexo?

115. Cundo se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales?

116. Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa con relacin al sexo? [SI] [No]
Si es as, por favor explique:

15

Historia Clnica Multimodal

117. Existen detalles relevantes con relacin a su primera o siguientes experiencias
sexuales?

118. Actualmente es satisfactoria su vida sexual? [SI]

explique:

[NO] En caso negativo

119. Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin

homosexual?

120. Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora:

Otras relaciones
121. Existe algn tipo de problema con personas de su trabajo? [SI]
Si es as por favor explique:

[NO]

122. Complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es
Puedo sorprender a alguien a travs de
Puedo fastidiar a alguien a travs de
Mi madre debera
Mi padre debera
Un verdadero amigo debera
123. Proporcione una breve descripcin a usted segn sera descrito por:
Su pareja
Su mejor amigo(a)
Alguien que no lo quiera a usted
Usted mismo
124. Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto?
[Si]
[No] Si es as, por favor explique:

16

Historia Clnica Multimodal

FACTORES BIOLGICOS
125. Cul es su estatura? _______________
126. Cul es su peso actual? ________________
127. Qu tanto ha cambiado su peso en los ltimos dos aos?, ha aumentado (+) o
ha disminuido (-)?
1. Nada

2. 1 2 Kg [+/-]

3. 3 a 5 Kg [+/-]

4. Ms de 5 Kg [+/-]

128. A qu atribuye estos cambios en su peso?

129. Con qu frecuencia ha ido al mdico en el ltimo ao?

130. Tiene alguna preocupacin acerca de su salud? [SI]
Si en as, explquelo por favor:

[NO]

131. Enliste los medicamentos y dosis que ingiere actualmente, o ha tomado durante
los ltimos 6 meses, ya sea prescritas o no por su mdico:

132. Describa brevemente cmo es su alimentacin y cuntas veces al da come:

133. Cules son sus pasatiempos o actividades recreativas realiza?

134. Qu actividad(es) relajante practica?

135. Realiza regularmente ejercicio fsico? [SI]

que frecuencia?

[NO] Si es as de que tipo y con

136. Cuntas horas duerme diariamente? y qu tan reparador es su sueo?

17

Historia Clnica Multimodal

137. Subraye cualquier problema mdico que se aplique a Ud. o a alguno de los
miembros de su familia:
Problemas de tiroides

P/F

Epilepsia

P/F

Diabetes

P/F

Cncer

P/F

Asma

P/F

Alcoholismo

P/F

Problemas renales

P/F

Dolor de cabeza

P/F

Ansiedad

P/F

Glaucoma

P/F

Depresin

P/F

Esquizofrenia

P/F

Presin arterial alta

P/F

Alzheimer

P/F

Otro(s):

P/F

137. Describa cualquier operacin quirrgica a la que se haya sometido y cite fechas:

138. Describa cualquier incapacidad fsica que padezca:

139. Alguna vez ha perdido la conciencia o algo similar? [Si] [No] Cul fue la causa?

Historia menstrual
140. Edad del primer periodo_____________ aos.
141. Es ud, regular? ________ Fecha del ltimo periodo_______________ duracin
________
143. Padece algn malestar? [SI]

[NO] Cules?

144. Sus periodos afectan su estado de nimo? [SI]

[NO] Si es as, explique:

145. Seale la frecuencia con la cual se consumen las siguientes sustancias y se

presentan los siguientes sntomas:
NUNCA

AVECES REGULARMENTE FRECUEN SIEMPRE

TEMENTE

SUSTANCIAS
Tranquilizantes
Diurticos
Pastillas dietticas
Marihuana
Hormonas
18

Historia Clnica Multimodal

NUNCA

AVECES REGULARMENTE FRECUEN SIEMPRE

TEMENTE

Somnferos
Aspirinas
Cocana
Analgsicos
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Caf
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
SNTOMAS
Como menos de lo debido
Como ms de lo debido
Como comida rpida
Diarrea
Debilidad muscular
Estreimiento
Gases
Indigestin
Nauseas
Vmitos
Agruras
Mareos
Ansiedad
Palpitaciones
Fatiga / Agotamiento
Alergias
Presin sangunea alta
Dolor de pecho
Irritabilidad / Impulsividad
Respiracin entrecortada
Duermo en exceso
Sudoracin de manos
Problemas de sueo
Zumbido de odos
Dolor de cabeza
Depresin / Tristeza
Sangra con facilidad
Problemas de sobrepeso
Otros:

19

Historia Clnica Multimodal

146. Por favor describa los eventos o situaciones ms significativos de su vida
(agradables o desagradables) comprendidas en los siguientes rangos de edad:
05
6 10
11 15
16 20
21 25
26 30
31 35
36 40
41 45
46 50
50 - 55
56 60
61 65
66 - 70
GRACIAS POR SU COLABORACIN

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