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Persona Natural
Segundo nombre
Primer apellido
Sexo
V
E
Estado civil
F
M
Soltero(a)
Nacionalidad
Casado(a)
Divorciado(a)
Lugar de nacimiento
Se
Viudo(a)
Fecha de nacimiento
Concubino(a)
Grado de instruccin
No Posee
Bachiller
Tcnico Superio
Actividad u oficio
Profesin
Apellidos
V
E
Trabaja
Actividad u oficio
SI
NO
Municipio
Ciudad
Estado
Zona postal
Tipo de vivienda
Alquilada
Propia
De un familiar
Hipotecada
Otra (Especifique):
Dependiente
Empleado
Independiente
Antigedad
Administracin pblica
Cargo que ocupa
Ingresos principales
SI
Empresa donde tr
Administracin Privada
NO
Especifique:
SI
Libre ejercicio
NO
SI
Reg
NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin
Parroquia
Municipio
Ciudad
Zona postal
Nmero de telfono 1
Correo electrnico
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Apellidos
Nombres
Apellidos
Referencias Personales
Antigedad
Lmite (Bs.)
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Tipo de cuenta
Nmero de
Balance Personal
Al:
Activos
Monto (Bs.)
Pasivo y patrimonio
1. Bancos
6.
7.
Tarjetas de crdito
3. Activos fijo
8.
4. Otros activos
9.
Apellidos de adicional N 1
Parentesco
Nombre de adicional N 2
Sexo
V
E
Edad
F
M
Parentesco
V
E
Firma de adicional N 1
Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Nmero de cuenta
Ahorro
Saldo a c
Corriente
Lugar
Fecha
Hu
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Oficina
Evento
Cdigo de Oficina
Nombre de la Oficina
Promocin Especial
Cliente captado por
Recomendado por
Nombres
Apellidos
Cargo
Nombres
V
E
V
E
Firma y Sello
Fecha
Firma y Sello
Observaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
VPAC-FO-032-01/04-15
arjeta de Crdito
a Natural
Vivir Bien
Estado civil
Cargas familiares
Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior
Tiempo en el pas
Grado de instruccin
Tcnico Superior
Universitario
Profesin
el Cnyuge
Nmero de telfono fijo
del Solicitante
Parroquia
e vivienda
Otros ingresos
de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Correo electrnico
mpleo Anterior
Nmero de telfono fijo
as Personales
Nmero de telfono celular
as Tarjetas de Crdito
Condicin
Titular
Adicional
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
arjeta de Crdito
a Natural
Titular
Adicional
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
arjeta de Crdito
a Natural
as Bancarias
Nmero de cuenta
e Personal
/
/
Monto (Bs.)
eta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Parentesco
Sexo
Edad
F
M
Firma de adicional N 2
Mnimo
Total
Solicitud / Autorizacin
itular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
e por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
io 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
uerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Huella dactilar
Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Recomendado por
Apellidos
Cargo
Fecha
rvaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
arjeta de Crdito
a Natural
VPAC-FO-032-01/04-15