COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

INTRODUCCIN
Ningn procedimiento quirrgico, ni siquiera el ms simple, est
exento de riesgo. El paciente se expone a complicaciones potenciales desde el
momento en que recibe medicamentos preoperatorios. Por ejemplo puede
experimentar una reaccin anafilctica a estos medicamentos; puede presentar
una obstruccin intestinal secundaria a formacin de adherencias meses o
aos despus que se ha practicado ciruga intestinal. Sin embargo la embolia
pulmonar es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio y la
infeccin de la herida operatoria se presenta con demasiada frecuencia. El
enfermero debe conocer las complicaciones posibles a fin de ayudar a
prevenirlas, reconocerlas y poder actuar en consecuencia.
CONCEPTO
Las complicaciones postoperatorias son patologas que pueden
presentarse en el paciente quirrgico, ya sea en el postoperatorio inmediato o
mediato. La ndole de ellas es diversa, as como el grado en el que
comprometen las funciones vitales del organismo.

COMPLICACIONES CIRCULATORIAS
Shock.
Concepto: es un cuadro de inadecuada perfusin hstica. La falla del
sistema circulatorio que no provee una adecuada circulacin de sangre a todo
el organismo se denomina shock. Se acompaa casi siempre de un cuadro
clnico caracterizado por piel fra, plida, sudorosa, taquicardia, pulso filiforme,
hipotensin arterial, oliguria, inquietud y confusin mental. En ciertas
situaciones la piel puede presentarse caliente, la Tensin Arterial (T.A.) se
mantiene en cifras aceptables y sin embargo existe un cuadro de hipoperfusin
tisular.
Se considera al sistema circulatorio como un sistema cerrado donde el
corazn es la bomba, los vasos arteriales y venosos los tubos y la sangre el
lquido circulante. La circulacin es normal cuando la sangre circulante llena
completamente los vasos. La circulacin falla si la cantidad de sangre

61

disminuye por prdidas (hemorragias), si la bomba no funciona bien y provee

inadecuada circulacin o si los vasos aumentan de tamao (dimetro) y la
sangre no los llena.
La falla circulatoria determina un menor aporte nutricional y extraccin
disminuida de CO2 y productos finales del metabolismo celular.
Fisiopatologa: el shock provoca la liberacin de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) por la mdula suprarrenal, lo que produce
vasoconstriccin perifrica, de modo que aumenta el flujo sanguneo a rganos
como cerebro y corazn. Las clulas del segmento de micro circulacin en que
se reduce el flujo sanguneo obtienen energa del metabolismo anaerobio y
aumenta la concentracin de productos de desecho como el cido lctico, lo
que lleva a la acidosis.
Tipos de shock:
a)

shock cardiognico por falla de bomba, infarto, arritmias graves,

embolias, atelectasias, taponamiento cardaco. Disminuye el volumen minuto y

esto determina una mala perfusin.
b)

Shock hipovolmico por prdida de sangre (hemorragia),

plasma (quemaduras) o agua (oclusin, diarreas, vmitos).

c)

Shock vasognico por prdida de tono en los vasos perifricos

(vasodilatacin capilar). Forman parte del shock vasognico el neurognico, el

anafilctico y el sptico.
q

Shock neurognico producido por trastornos que producen

mucho dolor como perforacin de lcera gstrica, clico vesicular o renal, etc.
Hay vasodilatacin esplcnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y
medulares altas, intoxicaciones con depresin del S.N.C. por barbitricos,
anestsicos, etc.
q

Shock anafilctico por reaccin alrgica.

Shock sptico. En la infeccin grave las toxinas bacterianas

hacen que los vasos sanguneos se dilaten y aumente la capacidad del

sistema. Las toxinas incrementan la permeabilidad de los capilares con la
consiguiente prdida de plasma y disminucin del volumen sanguneo.
d)

shock

operatorio no es un tipo particular de shock sino que

puede incluirse en la clasificacin anterior. Puede ser neurognico si la

anestesia no cumple con su papel de anular el dolor. Puede ser hipovolmico
62

por hemorragia, anafilctico por reacciones de intolerancia a drogas

empleadas. Cardiognico por anoxia debida a mala intubacin (las secreciones
taponan las vas areas), sptico: pasados los primeros das la causa ms
frecuente es la infeccin. Adems el manipuleo brusco por parte del cirujano, la
exposicin a la desecacin del contenido abdominal, por las lmparas en el
quirfano, la traccin de tejidos, huesos, el enfriamiento del paciente poco
protegido, son causas de shock.
Hemorragia
El descenso del volumen de sangre circulante a causa de una prdida
de sangre en el acto quirrgico o despus del mismo es una de las
complicaciones ms graves, que llevan al paciente al shock. La volemia
representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde ms del 20% del
volumen sanguneo se manifiesta el shock.
Puede ocurrir en el acto intraoperatorio, en las primeras horas que
siguen a la operacin debido a la normalizacin de la presin arterial y por
consiguiente al desplazamiento de cogulos en vasos no ligados. Tambin
puede suceder algn tiempo despus de la operacin, ya sea por dehiscencia
de ligaduras, por ligaduras no realizadas correctamente. Adems puede
suceder por erosin de vasos sanguneos debido al contacto de elementos
extraos como por ejemplo los drenajes.
De acuerdo a su manifestacin puede ser:
a)

oculta o interna: en ste caso la hemorragia es detectada de

acuerdo a los signos y sntomas que presente: palidez, hipotensin,

taquicardia, inquietud, ansiedad, deshidratacin, ya que no es posible la
observacin de la prdida. Por ejemplo hemorragia en cavidad abdominal.
b)

Externa: cuando puede observarse (gasas, apsitos manchados).

Adems la hemorragia puede ser capilar (escurrimiento lento), venosa

(color

oscuro) o arterial (aparece en chorro y es de color rojo brillante).

Tratamiento y cuidados de enfermera.

El tratamiento debe estar orientado a la causa que origina el shock. En el
postoperatorio inmediato la

mayora

de los

cuadros

de

shock son

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hipovolmicos. Pasados los primeros das la causa ms frecuente es la

infecciosa.
En el caso de hemorragias la transfusin es la medida ms lgica. En
caso de no haber sangre disponible podrn administrarse soluciones salinas o
expansores plasmticos (dextrn). Los expansores plasmticos son sustancias
cuyas molculas de glucosa alcanzan el mismo tamao que las del plasma.
Estas soluciones causan el reingreso al lecho vascular del lquido escapado al
intersticio, una dosis excesiva puede ocasionar insuficiencia cardaca o edema
pulmonar.
Se debe obtener una muestra de sangre para determinar grupo, factor,
hematocrito, urea. (Hematocrito: este valor es til para determinar el tipo de
lquido a emplear en la reposicin. La capacidad mxima de transporte de
oxgeno se da cuando el hematocrito est alrededor del 45%. Si es mayor de
55 se administra plasma y solucin salina, si es menor de 45 se administra
sangre).
Cuando se administran lquidos por va endovenosa se debe recordar
que la cantidad grande o la administracin rpida pueden elevar la presin lo
suficiente para reiniciar el sangrado.
Adems de la reposicin de lquidos se administran medicamentos como
analgsicos, antibiticos, etc.
Si es necesario se administra solucin fisiolgica por va intravenosa a
goteo rpido de 80 a 100 gotas por minuto (goteo libre).
La presencia de la enfermera es fundamental durante las primeras horas
del postoperatorio debido a que la observacin y los controles particularmente
de signos vitales, hacen ms rpida la deteccin de evidencias de hemorragias
como tambin los procedimientos para controlarlas.
Las manchas de sangre en los apsitos e inclusive en la ropa de cama
del paciente pueden indicar la aparicin de una hemorragia externa. La
enfermera deber reconocer cuando es un sangrado reciente y cuando la
sangre depositada es de algn tiempo. La sangre reciente es de color rojo
brillante. El sangrado de algunas horas es de color parduzco oscuro. Ante la

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duda el enfermero marcar los bordes de la mancha de sangre en el apsito y

observar su evolucin.
Tambin se deben observar los drenajes. El dbito de sangre por
drenajes puede significar que se est en presencia de una hemorragia, por lo
general si la cantidad es superior a los 100 cc. en una hora.
Ante la evidencia de una hemorragia externa se debe aplicar presin
local. Si es necesario aplicar ms apsitos (gasas, paos, compresas) y
continuar con la presin local. Es necesario hacer un vendaje compresivo
mientras se resuelve la hemorragia y el tratamiento de la herida. A veces es
necesario presionar sobre el vaso que sangra. Conviene ejercer la presin en
el sitio donde el vaso pasa cerca de los huesos, para poder comprimir la arteria
contra una superficie firme. La presin debe mantenerse por lo menos durante
10 minutos para permitir que la sangre coagule (el tiempo de coagulacin es
generalmente de 10 minutos).
En relacin a los controles de signos vitales es necesario recordar que
en el paciente en shock la temperatura disminuye, el pulso se presenta blando,
parvo y taquisfgmico (pulso filiforme), la tensin arterial desciende y la
respiracin puede tornarse dificultosa y/o superficial. No debe olvidarse que el
valor de los signos vitales debe compararse con los parmetros existentes
antes del acto quirrgico. Los controles se harn cada 15 minutos hasta que los
parmetros se normalicen. El enfermero debe saber observar e interpretar
tempranamente los signos de shock.
Controlar la diuresis horaria. El volumen normal de orina es de 50
ml/h. La secrecin menor a 30 ml/h sugiere insuficiencia renal.
Mantendr las vas areas permeables. Aspirar secreciones y
administrar O2 si fuera necesario para compensar la circulacin deficiente.
Colocar al paciente en la posicin antishock: decbito dorsal con las
extremidades inferiores levantadas aproximadamente 20, rodilla en extensin
ligera y cabeza un poco elevada. El empleo de la posicin de Trendelemburg
(para el tratamiento de hipovolemia) ya no se acepta por la elevacin que
produce el diafragma y la disminucin de la capacidad vital. Slo deben
elevarse las piernas con lo que se moviliza sangre de la periferia.

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Se mantendr cubierto al paciente con frazadas.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Son frecuentes las complicaciones respiratorias de la ciruga mayor y de
la gran ciruga, especialmente las de ciruga torcica y abdominal. El enfermo
para evitar el dolor superficializa la respiracin. Tambin predisponen a esta
complicacin la apata squica de los ancianos, la infeccin crnica y el
enfisema de los fumadores, las grandes dosis de anestesia y la rmora
circulatoria de los obesos. En todos los casos hay un dficit de la hematosis
con insuficiencia respiratoria.
Paro respiratorio: los agentes anestsicos son depresores de los
centros respiratorios. El paro respiratorio puede suceder: durante la induccin,
durante el acto quirrgico o al concluir el mismo. En estos casos el paciente
debe colocarse con el cuello en hiperextensin, se aspira si hay secreciones y
se intuba. De inmediato se oxigena y se realiza respiracin asistida.
Obstruccin de la va area: es la causa ms frecuente de problemas
respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si no se corrige en segundos esta
complicacin puede causar paro cardaco. En pacientes semiconscientes
debilitados por el uso de relajantes musculares o que experimentan
convulsiones la lengua puede bloquear las vas respiratorias a nivel bucal. El
paciente est inquieto, confuso, delirante, ciantico, el pulso es filiforme. Para
corregir la obstruccin realice una hiperextensin suave del cuello y eleve el
mentn. Si la obstruccin contina aspire y ventile al sujeto. Puede ser
necesaria la intubacin endotraqueal.
Broncoaspiracin: es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al
desentubar al enfermo o en el perodo de recuperacin. Cuando tiene lugar en
los dos primeros casos se denomina sndrome de Mendelson. Produce un
cuadro asfctico. Si el proceso se supera es de esperar infeccin
sobreagregada en los das siguientes. En el 2 caso el enfermo que an no ha
despertado totalmente vomita y aspira el vmito y presenta polipnea, cianosis y
asfixia. Puede necesitar aspiracin y respiracin asistida. Puede suceder en
pacientes con ciruga de urgencia sin ayuno previo a la ciruga.

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Atelectasia pulmonar: es la ms comn de las complicaciones

postoperatorias. Si durante la anestesia o en el postoperatorio inmediato la
ventilacin fue deficiente, puede producirse la obstruccin de los bronquios
afectados por la acumulacin de secreciones con el consiguiente colapso de
los segmentos respectivos. La dificultad para toser o respirar profundamente
incrementa la evolucin del proceso. Los sntomas aparecen por lo general del
2 al 4 da del postoperatorio, con temperatura elevada, puntada de costado,
matidez y abolicin del murmullo vesicular. El tratamiento consiste en la
movilizacin, ejercicios respiratorios, fisioterapia respiratoria, nebulizacin para
la humidificacin y ablandamiento de las secreciones.
Entre las medidas recomendadas para ayudar a la prevencin o tratar la
atelectasia se encuentran la abstencin de fumar, un rgimen para la tos y
respiraciones profundas y el establecimiento de ambulacin temprana. La
posicin de semisentado permite una mayor expansin pulmonar.
La administracin de medicamentos para controlar el dolor realizado
inmediatamente antes de ejercicios respiratorios o ambulacin aumenta la
capacidad del paciente para respirar profundamente y toser de manera
adecuada. La inmovilizacin practicada sobre las incisiones torcicas
abdominales por medio de una almohada tambin ayuda a disminuir el dolor
producido al toser.
Neumona: puede seguir a la atelectasia y a la aspiracin. El tratamiento
consiste en fisioterapia respiratoria y ATB.
Las complicaciones descriptas producen comnmente insuficiencia
respiratoria. Para su estudio se realiza la determinacin de gases en sangre.

TRASTORNOS DE CONCIENCIA:
En algunos casos no se observa la recuperacin de la conciencia en
forma inmediata o definitivamente. La causa frecuente es el uso prolongado o
excesivo del anestsico. La obesidad tambin incide, el paciente obeso
absorbe grandes cantidades de anestsicos liposolubles en los depsitos de
grasa, por lo que demora ms tiempo para eliminarlo (metaboliza y excreta el
agente con ms lentitud que el paciente delgado).

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Otra causa importante es la oxigenacin inadecuada del cerebro

durante el acto operatorio o inmediatamente. Esta hipoxia cerebral puede ser
debida a un aporte restringido de oxgeno en la mezcla de gases durante la
operacin, o a insuficiencia pulmonar o disminucin de la capacidad de aporte
de oxgeno de la sangre relacionado con problemas cardiovasculares.
Los pacientes ancianos padecen con frecuencia ateroesclerosis y si
desciende la presin arterial en un paciente cuyo flujo sanguneo cerebral era
ya crticamente bajo debido al estrechamiento ateroesclertico de vasos
sanguneos cerebrales importantes, la oxigenacin puede ser inadecuada para
conservar funcin e integridad normal. Otras causas de alteracin de la funcin
cerebral

pueden

ser

embolias

trombosis.

Se

deben

descartar

hipoglucemias, anomalas del equilibrio cido-base y de electrolitos.

Para descartar hipoxias se deben determinar los valores de los gases en
la sangre arterial.

COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis venosa: la palabra trombosis deriva del vocablo griego
thrombos, que significa cogulo. Cuando se trata de un simple cogulo
adherido el endotelio se habla de trombosis venosa o flebotrombosis. En
cambio cuando el cogulo coexiste con un proceso inflamatorio se denomina
tromboflebitis.
Si bien en reposo en cama es uno de los factores predisponentes de la
trombosis venosa, existen otros factores como ser: pacientes de ms de 50
aos, cirugas de trax o abdomen, antecedentes de trombosis o embolias,
obesidad, vrices.
Las causas desencadenantes pueden ser lesin en las venas por
bandas o sujetadores de piernas usados en la operacin, concentracin de
sangre por prdida de lquidos o deshidratacin y

enlentecimiento de la

circulacin.
La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso
con aumento de temperatura, enrojecimiento e induracin de las partes

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afectadas (est presente la tetrada de Celso). El dolor en la pantorrilla al

practicar dorsiflexin forzada del pie se denomina signo de Homan positivo.
La trombosis venosa profunda puede originar la embolia pulmonar,
potencialmente mortal y el sndrome posflebtico, crnico y fuertemente
invalidante.
Sndrome posflebtico: el trombo disminuye su tamao pero a causa de
la flebitis se lesionan las vlvulas venosas que pierden la capacidad de impedir
el flujo retrgrado, lo que provoca stasis venoso crnico, en especial en el
tercio distal de la pierna y la aparicin de venas varicosas superficiales.
Embolia pulmonar: establecida una trombosis de las venas profundas
puede durante el reposo en cama desprenderse un mbolo (generalmente de
la vena femoral) cuando el paciente hace un esfuerzo. Habitualmente ocurre
entre el 7 y 10 da.
Al ceder la presin, la corriente de retorno al corazn aumenta
bruscamente arrastrando el cogulo desprendido para impactarlo en algn
sector comprendido entre el tronco principal de la arteria pulmonar y las ms
finas arborizaciones de la misma. Otra causa es una actividad de lisis a nivel de
la pared venosa.
Embolo: puede ser un cogulo, aire o grasa en el torrente sanguneo, el
cual es transportado por la circulacin a otra parte del cuerpo. Cuando el
mbolo queda alojado en la arteria pulmonar o una de sus ramas se dice que
existe embolia pulmonar. Como consecuencia el tejido pulmonar nutrido por la
arteria afectada recibe insuficiente aporte sanguneo.
Embolia pulmonar masiva: es causa de muerte sbita en el
postoperatorio. Tiene origen en la obstruccin completa de la luz de la arteria
pulmonar provocada por un trombo generalmente desprendido de las venas de
las extremidades inferiores o de la pelvis. En los casos menos graves que no
llevan a la muerte, el enfermo presenta dolor intenso precordial, disnea,
sensacin de angustia, taquicardia, cianosis, hipotensin arterial. Suele
presentarse alrededor del 10 da en el perodo postoperatorio

69

Tratamiento profilctico consiste en prevenir la formacin de trombos.

Para ello se har:
Administracin adecuada de lquidos para evitar hemoconcentracin.
No ajustar demasiado las bandas para sujetar las piernas durante el acto
quirrgico
Ejercicios con las piernas (flexin y extensin).
Vendar las extremidades con medias o vendajes elsticos antes del acto
quirrgico para facilitar la circulacin de retorno.
En los vendajes elsticos se usan vendas de 10 cm, comenzando lo ms
cerca posible de los dedos de los pies para asegurar el retorno venoso
mximo. Se fija el vendaje alrededor del tobillo, cubriendo totalmente el taln.
Se va cubriendo con vendaje hasta la mitad o dos tercios de la pierna y luego
continuar vendando hasta la rodilla.
Deambulacin precoz
Evitar sentarse colgando las extremidades
Los anticoagulantes (heparina) suelen utilizarse como profilcticos en el
postoperatorio inmediato. Tambin se utiliza como tratamiento una vez
producido el mbolo.

OTRAS COMPLICACIONES
Ileo paraltico. El ejemplo habitual es la paresia intestinal y el meteorismo
discreto en las 24-72 horas posteriores a las operaciones abdominales. En
algunas ocasiones el enfermo al 3 o 4 da se halla distendido y vomita, no hay
ruidos intestinales ni eliminacin de gases y heces. Habitualmente se trata de
operaciones que han sido difciles, laboriosas y largas con apertura de vsceras
o motivadas por peritonitis o hemoperitoneo. En este caso se contina con la
aspiracin nasogstrica y se investiga hipopotasemia.
Fiebre: el sndrome febril caracterizado por hipertermia, taquicardia, polipnea,
anorexia, postracin, depresin, etc., es el resultado de un desequilibrio entre
la produccin de calor y su eliminacin. La aparicin de fiebre luego de 48 a 72

70

horas del postoperatorio es un signo de alarma ya que puede deberse a una

bacteriemia atribuida a una canalizacin venosa, a una sonda vesical o por una
infeccin de la herida operatoria. Se debe controlar la temperatura.

Se

observar adems la herida reconociendo signos y sntomas de inflamacin.

Tambin se observar el sitio de puncin para descartar la presencia de flebitis.
Se indicar la fecha de colocacin de la aguja o catter y la del perfus. Se
recomienda que el sistema no dure ms de 48 horas.
Retencin urinaria: cuando la orina no puede expulsarse normalmente se dice
que hay retencin urinaria. Causa: la retencin urinaria se debe a un espasmo
del esfnter de la vejiga. La disminucin de la sensibilidad consecutiva a la
anestesia permite que la vejiga acumule orina sin despertar el deseo de orinar.
Suele ocurrir en cirugas abdominales bajas y en rganos plvicos (recto, ano,
vagina, tero). La distensin de la vejiga genera molestias e inquietud y puede
originar infeccin de las vas urinarias. Si el paciente orina pequeas
cantidades (30-60 mm) cada 20 o 30 minutos es sntoma de vejiga
sobredistendida (retencin con rebasamiento).
Cuidados de Enfermera: es necesario estimular la miccin con las siguientes
medidas:
A menudo los ruidos onomatopyicos pueden relajar el espasmo del
esfnter vesical.
La irrigacin del perineo con agua tibia desencadena la miccin en
mujeres.
La ambulacin precoz que evita las molestias de la chata y la falta de
intimidad favorece la eliminacin de orina.
La sonda vesical puede ser proscripta en el uso corriente de los
hospitales por la posibilidad de infectar la vejiga, salvo aquellos casos
considerados realmente necesarios y aplicando las tcnicas y procedimientos
de sondaje asptico, como mximo pueden permanecer entre 10 a 15 das.
Insuficiencia renal: uno de los rganos nobles del organismo que acta de
vlvula de primer orden para corregir las alteraciones del medio interno es el
rin. Cuando la diuresis horaria disminuye a menos de 30 ml en el
postoperatorio es necesario investigar la causa. La mayora de las veces se
71

debe a una hipovolemia por insuficiente aporte de lquido, fcil de corregir

aumentando la hidratacin. La presin venosa central es un buen parmetro
para instituir esta medicacin. En cardiopatas y personas de edad puede ser
causada por insuficiencia cardaca. Pero la oliguria o anuria que ms preocupa
es la insuficiencia renal aguda, que generalmente es complicacin de una
complicacin. La causa ms comn de insuficiencia renal durante un tiempo
ms o menos prolongado es la producida por el shock. Esta mala perfusin
puede provocar necrosis del parnquima renal en la zona medular (necrosis
tubular) o necrosis de la zona cortical. Son particularmente serias las anurias
por shock bacterimico causado por grmenes Gram negativos del tipo de la
Escherichia coli, Pseudomona o Proteus. La hemlisis por transfusin de
sangre incompatible produce anuria (la hemoglobina se deposita en los tbulos
renales obstruyndolos).
Se debe tener en cuenta en esta afeccin las caractersticas nefrotxicas
de algunos antibiticos. Adems de oliguria se observan en los exmenes de
laboratorio los valores de la creatinina, la urea y el potasio. El tratamiento
consiste en eliminar la causa, especialmente si es un foco sptico y en forzar la
diuresis.
INFECCIN QUIRRGICA
INTRODUCCION
Los microorganismos han existido desde mucho tiempo antes de que
existiera el hombre, lo que hace suponer que la infeccin no es ms que el
resultado de un desequilibrio en la interaccin de los humanos con los
microbios.

La presencia de infecciones es uno de los males ms remotos

que aqueja a la humanidad y su vigencia expresa la lucha constante entre el

hombre los microorganismos.
Es necesario recordar que las infecciones no solo poseen significacin
mdica sino que tambin representan una carga econmica para el individuo y
la sociedad.
Enfermera como miembro del equipo de salud debe reconocer esta
complicacin y participar activamente en su prevencin y tratamiento.

72

INFECCION DEL SITIO OPERATORIO.

El Concepto de infeccin quirrgica, referido a la herida quirrgica, fue
sustituido por el de infeccin del sitio operatorio (ISO), ms abarcativo que el
anterior.
La infeccin secundaria a un procedimiento quirrgico que comprometa
a la herida quirrgica o a tejidos manipuleados durante la ciruga se denomina
infeccin del sitio operatorio. Este concepto ms amplio, abarca tres formas:
1) Infeccin Superficial de la herida quirrgica, afecta solo la piel y el tejido
subcutneo.
2) Infeccin profunda, que afecta los tejidos blandos profundos.
3) Infeccin de rganos o espacios, que afecta a reas anatmicas diferentes
de la incisin misma que han sido manipuleadas o incididas durante el acto
quirrgico.

CONTAMINACIN EN CIRUGA
Toda herida operatoria es susceptible de infectarse. Las posibilidades
de que esta infeccin se produzca dependern esencialmente del grado de
contaminacin que tiene lugar durante la operacin. Este hecho ha dado lugar
a la clasificacin de las cirugas en cuatro grandes grupos.
Tipos de cirugas:
Ciruga limpia: es aquella no traumtica, realizada sobre tejidos no
inflamados, sin rotura de la tcnica asptica y sin que la ciruga involucre
apertura de mucosa respiratoria, digestiva, ni genitourinaria. Ejemplo:
tiroidectoma, ciruga vascular perifrica (vrices), herniorrafia, esplenectoma,
etc.
Ciruga potencialmente contaminada: es aquella en la que se ha ingresado
al aparato digestivo, respiratorio o genitourinario, sin evidencia de infeccin en
los rganos involucrados. Hay posibilidades de contaminacin aunque sea
mnima, pero no hay contacto con material sptico. Son ejemplos la
apendicectoma por apendicitis flemonosa, piloroplastia por lcera pptica,
operaciones sobre la va biliar cuando la bilis no esta infectada.
Ciruga contaminada: se realiza en un medio fuertemente contaminado y con
gran inflamacin. Incluye heridas traumticas recientes, ingreso a los tractos

73

genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Apendicectoma

por apendicitis gangrenosa , etc.
Ciruga infectada:

es aquella que se realiza en contacto con material

fuertemente sptico y/o purulento , tal como las heridas traumticas de ms de

cuatro horas de evolucin, los abscesos y la perforacin de vsceras huecas.
Son ejemplos la

apendicectoma por apendicitis perforada, el drenaje de

abscesos de cualquier localizacin, la contaminacin fecal.

Contaminacin:
Es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en vestidos, ropa de cama o vendajes
quirrgicos, en artculos inanimados o sustancias como agua, leche, alimentos. Su nmero y virulencia no es
suficiente para ejercer accin patgena.

Infeccin:
Clnicamente la infeccin es el resultado de la penetracin, proliferacin, actividad metablica y efectos
fisiopatolgicos de los microorganismos en los tejidos vivos.

Inflamacin:
Es la respuesta de los tejidos a la injuria producida por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. La infeccin puede
ser la causa directa de la inflamacin, secundaria a sta, pero tambin puede presentarse inflamacin sin
infeccin.

Contaminacin exgena y endgena

Una herida se infecta por contaminacin exgena o por va endgena
con la flora propia del enfermo.
Los grmenes exgenos son los que rodean al enfermo en su hbitat y
que llegan a l a travs de la va respiratoria y/o digestiva o por inoculacin o
contacto directo.
La va exgena est representada por las manos del equipo quirrgico y
por equipos e instrumental contaminado. El estafilococo aureus es el principal
agente contaminante en el quirfano a travs del personal. Con frecuencia se
transmite por la va area superior.
La infeccin endgena proviene del propio enfermo y es posible en las
cirugas contaminadas y sucias. La infeccin es provocada principalmente por
grmenes gramnegativos anaerobios y aerobios que anidan en los aparatos
digestivo, genitourinario, respiratorio y piel desde donde llegan a la herida por
rotura de la barrera cutneo mucosa.

74

La infeccin endgena parte de los siguientes focos principales:

o Va digestiva en especial colon y sigmoides
o Va urinaria baja
o Va ginecolgica
o Va respiratoria alta
o Piel
Por otra parte, el mismo estrs quirrgico constituye de por s un factor
predisponerte

para la infeccin endgena, y si a ello se le agrega el uso

indiscriminado de antibiticos y antinflamatorios esteroides o no esteroides,

como suele ser lo habitual, se rompe el equilibrio de las cepas endgenas y se
produce disbacteriosis

y un cambio de hbitat de dichos grmenes, como

consecuencia uno o alguno de ellos pueden adquirir patogenicidad y ocasionar

una endoinfeccin local o general.
En las cirugas limpias los grmenes que llegan al campo operatorio son
de fuente exgena de la piel, en tanto que en las cirugas contaminadas
pueden participar grmenes exgenos, pero en especial son los endgenos los
de mayor relevancia.
En relacin a la va exgena es necesario recordar que an con la mejor
asepsia la herida operatoria no es bacteriolgicamente limpia.
La ciruga abdominal es causa importante de infeccin, por cuanto en
un gran porcentaje se trata de cirugas limpias contaminadas, y con frecuencia
contaminadas o infectadas. Segn J.F. Patio, en general se aceptan como
adecuadas una tasa de infeccin de 1-2% para cirugas limpias y de 3-5%
para operaciones limpias contaminadas.
FACTORES DETERMINANTES DE ISO
Cualquier herida es un sitio sobre el que se ha producido una lesin que
requiere e inicia un proceso de cicatrizacin. Conocer este proceso facilita el
entendimiento de la aparicin de complicaciones, en este caso de la infeccin.
Los factores determinantes de la ISO se relacionan con :

Los microorganismos

El paciente

La ciruga

75

A) Los microorganismos
La presencia de microorganismos es el comn denominador de todo
proceso infeccioso. Los microorganismos pueden provenir del medio externo
(exgenos) o del paciente (endgenos).
La importancia de los grmenes en el desarrollo de una infeccin fue
establecida en un postulado clsico que seala que la patogenicidad depende
de la virulencia multiplicada por el nmero de grmenes y dividido esto por la
resistencia del husped.

B) El paciente:
Edad: En los extremos de la vida los mecanismos de inmunidad
especfica e inespecfica dejan de ser tan efectivos.
Los recin nacidos son ms susceptibles porque su sistema inmune an
no se ha desarrollado lo suficiente para producir la cantidad necesaria de
anticuerpos especficos.
El aumento en la edad se acompaa de deterioro del sistema
inmunolgico y en la gran mayora de los casos tambin de alteraciones
vasculares secundarias a procesos arteriosclerticos.
Estrs fsico o emocional: eleva la cortisona sangunea. Si se
prolonga, disminuye la respuesta inflamatoria y las reservas de energa, esto
puede llevar al agotamiento, a la disminucin de la resistencia y a la infeccin.
Flora endgena normal: las bacterias que producen las infecciones
pueden ser endgenas o exgenas, sin

embargo la flora endgena en

condiciones normales, es un elemento de defensa contra grmenes patgenos

Estmago: gracias a su bajo PH es estril porque la mayora de los grmenes no sobreviven en un medio cido a
excepcin del Helicobacter Pylori. Si existe hipoclorhidria el nmero de microorganismos puede ascender. El duodeno
(yeyuno e ileon proximal mantienen esta caracterstica). La presencia de jugo gstrico cido y el constante movimiento
gastrointestinal garantizan que los microorganismos que llegan no puedan reproducirse. La fuente principal de
microorganismos son la orofaringe y los microorganismso provenientes de los alimentos ingeridos. Cualquier
alteracin puede originar colonizacin atpica.
El lento peristaltismo del colon es la causa del gran aumento de microorganismos. El mayor nmero de bacterias es
anaerobia y en menor proporcin bacilos gran negativos (enterobacterias, pseudomonas). Los tratamientos
antimicrobianos contra anaerobios predisponen el aumento de gran negativos y cndida.
Tacto genitourinario: la orina tiene excelentes nutrientes para las bacterias y estas suelen llegar a los riones. Sin
embargo el flujo permanente de orina arrastra las bacterias y la hiperosmolaridad de la orina interfiere el desarrollo

76

bacteriano.
Tracto respiratorio: la colonizacin est ubicada en niveles por encima de la laringe. Es muy importante la flora de la
orofaringe, que es el sitio con mayor nmero de microorganismos. Se ve alterada por la estancia hospitalaria y cuando
disminuyen se produce el sobrecrecimiento de microorganismos patgenos (estfilococo aurens neumococo,
Bacilos gram negativos y cndida) responsables de neumonas y colonizacin de estmago, ileon.
Piel: la colonizacin de manera transitoria con estfilococo aurens y gran negativos predomina en sitios de alta
humedad y secreciones (fosas nasales, perineo, extremidades).
El uso prolongado de apsitos, la estancia hospitalaria prolongada puede alterar la flora normal e incrementar la
colonizacin por estfilococo aurens, gran negativos y cndida.

.
Flora microbiana en el paciente quirrgico:

Gram positiva anaerbica generalmente estfilococo aureus que da lugar a infecciones exgenas.

Gram negativa aerbica conformada por enterobacterias (Escherichia Coli Shigella Klebsiella
Salmonela Proteus enterobacter otros). Producen endotoxinas y son capaces de producir Shock
sptico.

Gran negativa anaerbica conformada por los bacteroides que no producen endotoxinas y no dan lugar a
shock, sino que forman abscesos.

Estado nutricional e inmunolgico: el estado nutricional del paciente

cumple un papel fundamental en la cicatrizacin de las heridas. La malnutricin
se acompaa de tasas de ISO ms elevadas. La desnutricin acta como un
mecanismo inmunosupresor en el paciente con infeccin severa. La
inmunosupresin es un factor de riesgo para la ISO puesto que altera los
procesos de cicatrizacin de las heridas, adems de facilitar los procesos
infecciosos. El sistema inmune permite la defensa contra los microorganismos
patgenos. En algunos individuos puede presentarse granulocitopenia, la que
predispone a la infeccin Si existen fallos orgnicos deben ser corregidos, pues
mientras no mejoren el perfil inmunitario y la nutricin del enfermo no funcionan
adecuadamente los mecanismos defensivos. Tanto la desnutricin como la
obesidad son factores de riesgo.
Inmunidad:
Es un estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden.
Se inicia despus del primer contacto con los mismos y el resultado es la transformacin del organismo de susceptible
en inmune.
El ser humano cuenta con una serie de mecanismos de defensa que constituye el sistema inmunitario.
1)- Defensa Inespecfica:
*Barreras Extremas:

*clulas Fagocitaras:

Piel
Mucosa
Secreciones
Microfogos
Macrfagos

77

2)- Defensa Especfica:

*Respuesta humoral: se basa en la sntesis de anticuerpos por los linfocitos B.
*Respuesta Celular: Esta mediada por linfocitos que destruyen a los microorganismos y a las
clulas infectadas. Los lifocitos B elaboran los anticuerpos y los linfocitos T degradan las clulas.
Mecanismo De Accin:
Clula Fagocitarias:
Los fagocitos son clulas con capacidades para destruir sustancias extraas y clulas envejecidas.
Los glbulos blancos o leucocitos se dividen en dos grupos: Los Granulocitos (neutrfios, eosinfilos y
basfilos) y los Agranulocitos (linfocitos y monocitos).
Dentro de las clulas fogocitorias estn: Los Micrfogos y los Macrfogos
Los neutrfilos denominados Micrfogos acuden al lugar de la infeccin para fagocitar a los grmenes patgenos.
Los Macrfogos proceden de los monocitos, cuando detectan la presencia de un antigeno (agresor) un macrfago
lo fogocita y lo transporta a los ganglios linfticos. Los linfocitos T destruyen las clulas infectadas y se desarrollan los
linfocitos B que elaboran el anticuerpo especfico.

Tratamientos mdicos: Los esteroides tambin deprimen el sistema

inmunolgico, al inhibir la respuesta inflamatoria esencial contra la infeccin.En
los transplantados son frecuentes las infecciones por la inmunosupresin. En
los pacientes con cncer la respuesta a las infecciones est alterada. En estos
pacientes se suma a su deficiencia inmunitaria, la administracin de
quimioterapia

radioterapia

que

potencian

los defectos

inmunitarios

predisponiendo al paciente a infecciones severas. Los antineoplsicos

deprimen la funcin de la mdula sea y reducen la produccin de clulas del
sistema defensivo. La radioterapia destruye las clulas inmaduras de la mdula
sea, precursoras de las clulas del sistema inmune.
La Antibioticoterapia: pueden tener efectos colaterales al destruir la flora
residente, lo que ocasiona disbacteriosis. Tambin puede inducir resistencias
en algunas cepas o seleccionar cepas resistentes.
Enfermedades concomitantes: cualquier proceso patolgico que
reduzca las defensas coloca al individuo bajo riesgo. Las patologas ms
frecuentes son:
o Enfermedad pulmonar crnica: por debilitamiento de la barrera mucosa y
deterioro de la accin ciliar
o Enfermedad vascular perifrica: por alteracin del flujo sanguneo
o Quemaduras: por deterioro de la integridad de la piel
o Diabetes: el aumento de glucosa srica y la alteracin del sistema vascular
perifrico aumentan la susceptibilidad.

78

Por ltimo, enfermedades graves que se acompaan de disminucin en

el aporte de oxgeno alteran el proceso de cicatrizacin y favorecen las ISO.
C) La ciruga.
Tcnica Quirrgica: el objetivo de la tcnica quirrgica es proporcionar
un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes al tejido cicatrizal, as como
disminuir el riesgo de contaminacin de la herida. Para ello los bordes de la
herida deben permanecer ricos en capilares para lograr un aporte de oxgeno y
nutrientes adecuados. As

el uso exagerado de electrobistur

puede

comprometer la vascularizacin a lo que puede sumarse trastornos ya

existentes como sucede en caso de radioterapia previa sobre la zona.
La presencia de hematomas o tejido necrtico favorece la ISO, al igual
que la presencia de cuerpos extraos. Los drenajes deben de ser bien
utilizados porque adems de comportarse como cuerpos extraos son un
medio para la entrada de microorganismos exgenos. Las heridas con alto
riesgo de infeccin pueden dejarse abiertas y permitir una cicatrizacin por
segunda o tercera intencin una vez controlado el cuadro infeccioso local.
Tcnica asptica: son innumerables las fallas que pueden cometerse
en la tcnica asptica. Por ejemplo un gran porcentaje de miembros del equipo
puncionan o desgarran sus guantes en algn momento del acto quirrgico, los
que deben ser cambiados inmediatamente para evitar contaminacin
bacteriana. An cuando es bajo el nmero de microorganismos presentes
despus del lavado quirrgico, estos tienden a aumentar en el transcurso de
las horas y se incrementan ms a nivel del orificio de puncin sobre todo si
entr sangre por el mismo. Estas fallas llamadas menores no deben pasar
inadvertidas sino prestarles la misma atencin que si fueran graves defectos de
tcnica.
La duracin del procedimiento es un factor de riesgo porque aumenta
el tiempo de exposicin a microorganismos del medio ambiente o del personal
quirrgico, y reduce el tiempo en el que el ATB profilctico ejerce su accin
sobre el sitio operatorio.
El tipo de ciruga. Las cirugas de urgencia tienen mayor porcentaje de
infeccin que las cirugas programadas. En aquellas en que se abre cavidades
como intestino hay mayor posibilidad de infeccin.
79

MEDIDAS ENCAMINADAS A REDUCIR LA INFECCIN DEL SITIO

OPERATORIO.
1) Profilaxis preoperatoria.
v Evaluacin preoperatoria:
El objetivo es conocer el estado general del paciente y descartar la
presencia de enfermedades que puedan predisponer a la infeccin, entre las se
destacan la malnutricin, la obesidad y la diabetes. Tambin debe investigarse
la presencia de infecciones, particularmente respiratorias, urinarias y de la piel.
Aunque el foco est alejado del campo operatorio se incrementa el riesgo de
infeccin por lo que debe ser tratado. Otro factor que debe evaluarse es la
existencia de tratamientos prolongados como los esteroides. Estos pacientes
presentan mayor

riesgo de infeccin de la herida quirrgica, lo que se ha

relacionado con un efecto txico directo sobre los linfocitos.

v Tiempo de hospitalizacin operatoria:
Durante este perodo el paciente se ve expuesto a un ambiente en el
que abunda una flora microbiana en especial virulenta y desconocida por su
organismo, lo que aumenta su susceptibilidad a la infeccin. Por el simple
hecho de estar hospitalizado el paciente incrementa notablemente el estado de
portador de microorganismos hospitalarios patgenos, pudiendo pasar, en el
caso de portadores de estafilococo aurens, desde un 4% el ingreso a un 82%
tras 2 meses de estancia hospitalaria. De ah se deduce la gran importancia de
acortar el perodo de hospitalizacin preoperatorio de los pacientes. Siempre
que sea posible el estudio preoperatorio debe hacerse de modo ambulatorio e
ingresar al paciente inmediatamente antes de la ciruga.
v Preparacin del sitio operatorio:
Sabemos que la flora que se encuentra en la piel puede
constituirse en un factor potencial para el desarrollo de infeccin del sitio
operatorio. La antisepsia pretende disminuir ese nmero de microorganismos
provenientes del medio externo. La preparacin de la piel del paciente
disminuye la cantidad de microorganismos tanto de la flora transitoria como
residente. Los procedimientos usuales son: duchas antispticas preoperatorios
(disminuyen el conteo de colonias de la piel) y el rasurado de pelo. El rasurado,
la noche antes de la ciruga tiene un porcentaje de infeccin significativamente
80

ms alto que los agentes depilatorios o que el hecho de no rasurar al paciente.

La erosin que produce el rasurado (microabrasiones) favorecen el desarrollo
de la infeccin. La irritacin mecnica del folculo piloso hace que se exteriorice
a la superficie cutnea gran cantidad de microorganismos que normalmente
colonizan su fondo de saco. El rasurado debe hacerse lo ms cerca posible del
acto quirrgico.
v Lavado de manos preoperatorio:
Incluye el lavado de manos y antebrazos. La iodopovidona y la
clorhexidina son los agentes ms usados.

2) Medidas intraoperatorias:
v La antisepsia del campo operatorio:
Tiene como objetivo la eliminacin de la flora transitoria. Para ello los
dos antispticos que mejor han demostrado su eficacia son la clorhexidina y los
iodforos. Ambos tienen amplio espectro frente a las bacterias ms comunes
de la flora cutnea.
v Profilaxis ATB:
Su objetivo es lograr que los ATB acten sobre los microorganismos que
puedan contaminar el campo operatorio, antes que la contaminacin bacteriana
se haya establecido. Es necesario alcanzar niveles eficaces de antimicrobianos
en el momento de producirse la movilizacin de microorganismos en los tejidos
manipuleados.

La herida, an la quirrgica, es portadora de grmenes en

mayor o menor cuanta, esto se conoce como grado de contaminacin o de su

colonizacin. Cuando las bacterias carecen de nmero y de virulencia
suficiente para ejercer su actividad patgena, se entiende que la herida, tan
solo est contaminada. Al respecto las bacterias contaminantes de una herida
durante las primeras 6 hs. no se multiplican, lo que se conoce como fase de
latencias. Si la lesin asienta en una zona anatmica muy vascularizada (cuero
cabelludo) el mayor aporte sanguneo determina una defensa antibacteriana
local ms eficaz, por lo que la fase de latencia se duplica, alcanzando las 12
hs. Frente a los eventuales grmenes contaminantes la fase de latencia vara
de 6 a 12 hs. segn la localizacin. La dosis de ATB se administra una hora
antes de la intervencin si se emplea la va IM o inmediatamente antes de la
intervencin, si se usa la va IV. Generalmente es suficiente la dosis nica de
81

ATB aunque puede prolongarse su administracin durante 24-48 hs. tras la

intervencin. Una administracin ms prolongada no aumenta su eficacia y si el
riesgo

de

colonizacin

por

microorganismos

seleccionados.

En

las

intervenciones de ms de 4 hs. es aconsejable al cabo de este tiempo repetir la

dosis.
La ATB profilctica debe hacerse en cirugas limpias tan solo en
intervenciones cardacas, traumatolgicas o neuroquirrgicas con implantes y
en caso de enfermos inmunodeprimidos. En ciruga limpia contaminada y
contaminada debe hacerse en todos los casos.
v Tcnica quirrgica:
Es uno de los factores ms determinantes de la evolucin de la herida
operatoria, por lo que es de fundamental importancia:
o Manejo delicado de los tejidos
o Hemostasia cuidadosa
o Buena vascularizacin de los tejidos
o Ausencia de cuerpos extraos
o Asepsia estricta
o Obliteracin de espacios muertos
o Aproximacin cuidadosa de los bordes
o Suturas sin tensin
v Las medidas de asepsia deben mantenerse en forma estricta: cambio
de batas, guantes, si se sospecha su contaminacin con un elemento externo
al campo quirrgico, recambio de guantes si stos se pinchan.
v Ambiente del quirfano: Aunque sabemos que la mayora de los
microorganismos provienen de la propia flora del paciente, el ambiente es un
factor de importancia que obliga a las salas de ciruga a cumplir con ciertos
requisitos.
El aire de las salas de ciruga puede contener micropartculas,
conformadas por saliva, clulas descamadas de piel, polvo, etc. El recambio de
aire retira hasta un 90% de las partculas y microorganismos que se encuentran
en suspensin en l y debe hacerse a una media de 25 ciclos por hora y con
filtros adecuados. El nivel microbiolgico del aire de las salas de cirugan est
directamente relacionado con la cantidad de gente circulante en la sala, de ah
que sea necesario el uso de ropa adecuada (gorro, bata, barbijo) y restringida
82

para el centro quirrgico. Se debe evitar el ingreso de personal innecesario y

reducir al mnimo conversaciones y movimientos.
Los quirfanos deben mantener una presin positiva con respecto a las
reas adyacentes, lo que previene la entrada de aire de reas menos limpias.
La ventilacin de los quirfanos debe provenir del techo, dirigirse hacia
abajo y salir cerca del piso.
Los quirfanos deben contar con el equipamiento necesario antes de
iniciar la ciruga.
Se debe practicar limpieza rutinaria de todas las superficies con
desinfectantes despus de todos los procedimientos quirrgicos del da y
despus de cirugas contaminadas,
3) Cuidados postoperatorios de la herida:
v Apsitos y vendajes:
Una vez finalizada la intervencin, tras lavar la herida con el mismo
antisptico empleado al comienzo se coloca un apsito o vendaje, cuyo
objetivo es: aislar la herida, absorber exudados, inmovilizar la zona. El apsito
es una barrera frente a bacterias exgenas o de otras regiones del organismo.
La absorcin de exudados incluye posibles bacterias y nutrientes y evita la
maceracin de la herida. A veces el vendaje debe tener caractersticas
compresivas para reducir al mnimo la acumulacin de lquidos y limitar
posibles espacios muertos. Un vendaje compresivo inmoviliza la regin que
cubre y reduce el flujo linftico por lo que la propagacin de la microflora ser
mnima. Tambin reduce el edema y el dolor.
v Curaciones y drenajes:
Los injertos cutneos no se deben destapar hasta el 5 o 6 da
postoperatorio para no desprender el injerto. Se puede observar el aspecto de
la herida despus de 24 horas y limpiar y colocar nuevo apsito. Ciertas
heridas, sobre todo en la cara pueden dejarse el aire sin problemas y aconsejar
al paciente que se aplique un antisptico.
Las curas se harn en condiciones de asepsia con guantes e
instrumental estril. En caso de heridas abiertas, extensas, no es aconsejable
el empleo de iodforos debido a sus efectos secundarios: elevacin del ioduro

83

libre en suero, insuficiencia renal, acidosis metablicas y elevacin de

transaminasas. Por otra parte la yodo povidona es txica para las neutrfilas.
Los drenajes deben mantenerse mientras cumplen el objetivo para el
que se los coloc. En intervenciones limpias en las que se debe evitar el
acmulo sero-hermtico, el drenaje se retira cuando el dbito sea mnimo 1030 ml en 24 hs
Los factores que condicionan la intensidad de las marcas indelebles de
las suturas es el tiempo que se deja colocada una sutura de piel y la tensin a
la que la herida se somete. En la cara se aconseja retirar puntos alternos al 3er
da y los restantes al 5. En las extremidades y cara anterior del tronco deben
dejarse unos 7 das para evitar la dehiscencia de la herida. En espalda, pies y
cara anterior de la mano se dejan alrededor de 10 das debido al significativo
espesor de la piel en esas zonas.

INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA

Generalmente las infecciones de la herida se presentan entre el 4 y 6
da del postoperatorio.
Las infecciones de la herida se reconocen en primer lugar en base a los
hallazgos locales, como son: edema, eritema, dolor local progresivo y
presencia de secreciones. Es un fenmeno caracterizado por una respuesta
inflamatoria debido a la presencia de microorganismos, o por la invasin por
ellos de tejidos normalmente estriles.
En el proceso inflamatorio participan los leucocitos, entre ellos los
granulocitos, monocitos y linfocitos. Los neutrfilos, que pertenecen a los
granulocitos, y los monocitos,

tienen la capacidad de fagocitar al agente

patgeno y tejido daado. Las clulas destruidas liberan sustancias (histamina,

prostaglandinas, quininas, etc.) que ponen en marcha la respuesta inflamatoria,
provocando: vasodilatacin, hiperermia , extravasacin y dolor.
Al curar una herida deben observarse cuidadosamente ciertas
caractersticas de la lesin y de las secreciones que produce. As se observar:

La presencia o no de signos de inflamacin.

La aproximacin de los bordes de la herida.

Secrecin (si la hubiere), volumen y carctersticas.

84

Las infecciones de heridas se desarrollan con ms frecuencia en el

tejido celular subcutneo.
El trmino sepsis se refiere a la respuesta inflamatoria generalizada que
genera la infeccirn. La infeccin es un fenmeno local y la sepsis un
fenmeno sistmico La respuesta sptica est constituida por las reacciones
fisiolgicas y bioqumicas que ocurren en el organismo como resultado de la
diseminacin sistmica de los microorganismos o de los mediadores
inflamatorios en el curso de una infeccin no controlada. Esto se denomina
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Aguda Sistmica. Es una respuesta
inflamatoria generalizada a una amplia variedad de agresiones graves
(infecciones, quemaduras, traumatismos y otros).
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en sangre; en la prctica es
equivalente a hemocultivo positivo.
Respuesta generalizada a la infeccin.
La elevacin de la temperatura cuya causa ms frecuente es la infeccin
es un mecanismo de defensa ya que aumenta el metabolismo y la reaccin
inflamatoria. La fiebre, sin embargo, puede no estar presente en un paciente
con infeccin activa. Por el contrario la hipotermia puede ser la primera
manifestacin
enfermedades

de

sepsis,

crnicas

especialmente
debilitantes,

en

pacientes

desnutridos,

ancianos,

con

inmunosuprimidos

(quimioterapia, inmunoterapia, corticoides) alcohlicos o con falla heptica o

renal.
La infeccin del sitio operatorio puede acompaarse de fiebre hacia el 4
- 5 da postoperatorio.
La leucocitosis es otra manifestacin hematolgica de la infeccin, sin
embargo al igual que ocurre con la fiebre, puede estar ausente o ser de
carcter muy leve. La agregacin leucocitaria puede resultar en leucopenia. .
El aumento de glbulos blancos es tpico de las inflamaciones agudas de
etiologa infecciosa. Los bacilos pigenos

(estreptococos, estafilococo,

neumococo y colibacilo) promueven leucocitosis de polimorfonucleares. Las

infecciones por virus producen linfocitosis o monocitosis. Las afecciones
alrgicas causan eosinofilia. Cifras de 10.000 a 30.000 glbulos blancos son
comunes en las infecciones pigenas.
La trombocitopenia es otra manifestacin de la sepsis.
85

En la mayor parte de los procesos inflamatorios la eritrosedimentacin

est acelerada, lo que sera causado por le aumento del fibringeno del
plasma, de las alfaglobulinas y de las gammaglobulinas. Estas dos ltimas se
adhieren a los glbulos rojos y aumentan su espesor, de la misma manera que
su peso y la velocidad de sedimentacin.

Conducta ante una herida infectada.

Una vez establecido el diagnstico de infeccin de la herida, se tomar
muestra para estudio bacteriolgico, en particular en los casos de cirugas
limpias. En heridas contaminadas o infectadas los microorganismos suelen ser
predecibles (flora mixta: bacteroides y enterobacterias).
a)

Tratamiento quirrgico: apertura de la herida con drenaje del

material purulento. Las heridas se mantienen abiertas se lavan con solucin

fisiolgica (es fundamental la presin mecnica del agua), se desbridan
(eliminan los tejidos necrticos) y cubren con gasas y apsitos. En infecciones
superficiales la introduccin de una gasa impregnada en solucin de iodo
povidona entre los bordes de la piel abierta es una buena medida para
controlar la infeccin e impedir el cierre falso de la herida. Los microorganismos
de origen exgeno son los causantes de infecciones incisionales en cirugas
limpias suelen provenir de manos, boca, fosas nasales del personal o de ropa,
instrumentos,

mobiliario

del

quirfano.

Las

infecciones

suelen

ser

monobacterianas, en general provocadas por estafilococcus aurens. En caso

de infeccin incisional profunda se debe abrir la herida ampliamente
alcanzando los

planos

aponeurticos-musculares

para

eliminar

restos

necrticos o purulentos y dejar abierta la herida. Estas infecciones suelen estar

causadas por microorganismos endgenos provenientes de los tractos
gastrointestinal, genitourinario o respiratorio, o de la piel o mucosas del propio
paciente. Se trata de cirugas contaminadas, los grmenes son aerobios y
anaerobios

(estafilococos

estreptococo,

gram

negativo,

bacteroides,

closfridium). La infeccin por anaerobios suelen asociarse a hipoxia y necrosis

que afecta a tejidos blandos que da origen a bacteriemia y sepsis. La
contaminacin por anaerobios es frecuente, pero pocas veces aparece
infeccin, esto se debe a los requisitos de anfractuosidad, tejido desvitalizado,
hipoxia tisular que deben estar presentes. Estas infecciones (celulitis por
86

anaerobios) exigen un amplio desbridamiento para permitir la oxigenacin de

los tejidos profundos acompaado de ATB segn bacteriologa.
La infeccin rgano/espacio abierto o manipuleado en el acto quirrgico
afecta a cualquier rgano de la anatoma diferente de la incisin. En este caso
se debe reintervenir al paciente y explorar rganos y espacios manipuleados.
Se

dejarn

drenajes

para

evacuar

los

abscesos.

En

infecciones

intraabdominales se recomienda el lavado de la cavidad con solucin

fisiolgica. Las curaciones diarias pueden hacerse con solucin fisiolgica,
solucin de Dakin, iodopovidona o azcar. La herida suele cicatrizar por
segunda intencin en un periodo de 10 a 15 das.
b) Tratamiento mdico: En

caso de existir compromiso del estado

general (fiebre, escalofrios, cefaleas, sensacin de malestar) se indican

antibiticos parenterales los primeros das y luego se contina con la va oral
segn la evolucin del paciente.
FUENTES DE CONTAMINACIN.
a) Personal.
Las manos del equipo quirrgico son una fuente potencial de
contaminacin que se ha controlado en gran parte debido a las tcnicas de
asepsia y antisepsia.
En presencia de dermatitis o cuando el lavado de manos es inadecuado,
las manos pueden ser un factor importante de transmisin de grmenes.
Otras localizaciones de infecciones del personal (aparato respiratorio
superior, ano, vagina) son causa de diseminacin de algunos patgenos
especficos.
b) Pacientes
Muchas infecciones estn causadas por la flora propia del paciente. Los
principales reservorios son: piel, tracto gastrointestinal, genitourinario y vas
respiratorias superiores; adems de cualquier foco infeccioso local. (Empiema
vesicular, absceso apendicular u otro). Los enfermos son a menudo portadores
de bacterias patgenas en su piel que se incrementa a medida que prolonga la
hospitalizacin. Los microorganismos alcanzan la herida operatoria por
contacto directo durante la operacin o por va hematgena o linftica desde
focos distantes al sitio de la herida.
87