El shock es la expresin clnica de insuficiencia circulatoria que se traduce en la

utilizacin del oxgeno celular inadecuada. El shock es una condicin comn en

cuidados crticos, que afecta a alrededor de un tercio de los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 Un diagnstico de choque se basa en
clnica, hemodinmica y signos bioqumicos, que en trminos generales se
pueden resumir en tres componentes. En primer lugar hipotensin, arterial
sistmica est normalmente presente, pero la magnitud de la hipotensin
puede ser slo moderado, especialmente en pacientes con hipertensin
crnica.Tpicamente, en los adultos, la presin arterial sistlica es de menos de
90 mm Hg o la presin arterial media es inferior a 70 mm Hg, con taquicardia
asociada. En segundo lugar, hay signos clnicos de hipoperfusin tisular, que
son evidentes a travs de las tres "ventanas" del cuerpo 2 : cutnea (piel que
es fra y hmeda, con vasoconstriccin y cianosis, hallazgos que son ms
evidentes en los estados de flujo bajo), (produccin de orina de <0,5 ml por
kilogramo de peso corporal por hora) renal, neurolgica y (estado mental
alterado, que incluye tpicamente obnubilacin, desorientacin y confusin). En
tercer lugar, hiperlactatemia es tpicamente presentes, lo que indica un
metabolismo anormal de oxgeno celular. El nivel de lactato arterial normal es
de aproximadamente 1 mmol por litro, pero el nivel es mayor (> 1,5 mmol por
litro) en la insuficiencia circulatoria aguda.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Resultados de Choque de cuatro mecanismos potenciales, y no necesariamente exclusiva,
fisiopatolgicos 3 : hipovolemia (de prdida interna o externa de lquido), factores cardiognico (por
ejemplo, infarto agudo de miocardio, la miocardiopata en fase terminal, enfermedad valvular
cardaca avanzada, miocarditis, o arritmias cardiacas) , obstruccin (por ejemplo, embolia
pulmonar, taponamiento cardiaco, o neumotrax a tensin), o factores de distribucin (por ejemplo,
sepsis severa o anafilaxia de la liberacin de mediadores inflamatorios) ( Figura 1A FIGURA 1

evaluacin inicial de choque Unidos.y el grfico interactivo , disponible en

NEJM.org). Los tres primeros mecanismos se caracterizan por un bajo gasto cardaco y, por lo
tanto, el transporte de oxgeno insuficiente. En shock distributivo, el dficit principal reside en la
periferia, con una disminucin de la resistencia vascular sistmica y la extraccin de oxgeno
alterado. Tpicamente, en tales casos, el gasto cardaco es alto, aunque puede ser bajo como
resultado de la depresin miocrdica asociada. Los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda a
menudo tienen una combinacin de estos mecanismos. Por ejemplo, un paciente con shock
distributivo de pancreatitis grave, anafilaxia, o sepsis tambin puede tener la hipovolemia y el shock
cardiognico de depresin miocrdica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El shock sptico, una forma de shock distributivo, es la forma ms comn de choque entre los
pacientes en la UCI, seguido por shock cardiognico y hipovolmico; shock obstructivo es
relativamente rara ( Figura 1B y 1C ). En un ensayo que incluy a ms de 1.600 pacientes con
shock que fueron asignados al azar para recibir la dopamina o la noradrenalina, shock sptico se
produjo en el 62% de los pacientes, shock cardiognico en el 16%, hipovolmico choque en el
16%, otros tipos de shock distributivo en el 4%, y el shock obstructivo en 2%.

El tipo y la causa de un choque puede ser obvio a partir de la historia clnica, la exploracin fsica o
las investigaciones clnicas. Por ejemplo, shock despus de la lesin traumtica es probable que
sea hipovolmico (debido a la prdida de sangre), pero el shock cardiognico o shock distributivo
tambin puede ocurrir, solo o en combinacin, causada por condiciones tales como taponamiento
cardaco o lesin de la mdula espinal. Un examen clnico completo debe incluir la evaluacin de
color de la piel y de la temperatura, distensin venosa yugular y edema perifrico. El diagnstico
puede ser refinado con la evaluacin en el punto de atencin ecocardiogrfico, que incluye la
evaluacin de derrame pericrdico, la medicin del tamao ventricular izquierda y derecha y la
funcin, la evaluacin de las variaciones respiratorias en las dimensiones de la vena cava, y el
clculo de la velocidad-tiempo artica integral, una medida del volumen sistlico. Siempre que sea
posible, se centr ecocardiografa debe realizarse tan pronto como sea posible en cualquier
paciente con shock ( Figura 1A ). 5,6

APROXIMACIN INICIAL AL PACIENTE EN SHOCK

Temprano, soporte hemodinmico adecuado de los pacientes en estado de shock es crucial para
prevenir el empeoramiento de la disfuncin de rganos y el fracaso. Resuscitation debe iniciarse
incluso mientras investigacin de la causa est en curso. Una vez identificados, la causa debe ser
corregida rpidamente (por ejemplo, el control de la hemorragia, la intervencin coronaria
percutnea para los sndromes coronarios, tromblisis o embolectoma de embolia pulmonar
masiva, y la administracin de antibiticos y control de cdigo fuente para el shock sptico).
A menos que la condicin se invierte rpidamente, un catter arterial debe insertarse para la
monitorizacin de la presin arterial y muestreo de sangre, adems de un catter venoso central
para la infusin de fluidos y agentes vasoactivos y para guiar la terapia de fluidos. El manejo inicial
del shock es orientado a los problemas y los objetivos son, por tanto, el mismo,
independientemente de la causa, aunque los tratamientos exactos que se utilizan para alcanzar
esos objetivos pueden ser diferentes. Una regla mnemotcnica til para describir los componentes
importantes de la reanimacin es la regla VIP

: ventilar (administracin de oxgeno), infundir

(reanimacin con lquidos), y la bomba (administracin de agentes vasoactivos).

Apoyo ventilatorio
La administracin de oxgeno debe iniciarse inmediatamente para aumentar el suministro de
oxgeno y prevenir la hipertensin pulmonar. La oximetra de pulso es a menudo poco fiable como

resultado de la vasoconstriccin perifrica, y la determinacin precisa de las necesidades de

oxgeno a menudo requerir la supervisin de gases en sangre.
La ventilacin mecnica por medio de una mscara en lugar de intubacin endotraqueal tiene un
lugar limitado en el tratamiento de choque porque fallo tcnico puede resultar rpidamente en paro
respiratorio y cardaco. Por lo tanto, la intubacin endotraqueal se debe realizar para proporcionar
la ventilacin mecnica invasiva en casi todos los pacientes con severa disnea, hipoxemia, o
acidemia persistente o empeoramiento (pH <7,30). La ventilacin mecnica invasiva tiene los
beneficios adicionales de reduccin de la demanda de oxgeno de los msculos respiratorios y la
disminucin de la poscarga ventricular izquierda mediante el aumento de la presin
intratorcica.Un descenso brusco de la presin arterial despus del inicio de la ventilacin
mecnica invasiva sugiere fuertemente hipovolemia y una disminucin del retorno venoso. El uso
de agentes sedantes deben mantenerse al mnimo para evitar mayores disminuciones en la
presin arterial y el gasto cardaco.
La reanimacin con lquidos
Tratamiento con lquidos para mejorar el flujo sanguneo microvascular y aumentar el gasto
cardaco es una parte esencial del tratamiento de cualquier forma de shock. Incluso los pacientes
con shock cardiognico pueden beneficiarse de fluidos, desde edema agudo puede resultar en una
disminucin en el volumen intravascular eficaz. Sin embargo, la administracin de lquidos debe
vigilarse estrechamente, ya que demasiado lquido conlleva el riesgo de edema con sus
consecuencias no deseadas.
Puntos finales pragmticos para la reanimacin con lquidos son difciles de definir. En general, el
objetivo es que el gasto cardaco a ser independientes de la precarga (es decir, en la porcin de
meseta de la curva de Frank-Starling), pero esto es difcil de evaluar clnicamente. En los pacientes
que reciben ventilacin mecnica, los signos de la respuesta de fluidos pueden ser identificados, ya
sea directamente a partir de mediciones de carrera volumen latido a latido con el uso de monitores
cardiaco-salida o indirectamente de las variaciones observadas en la presin del pulso en el
trazado arterial presin durante el ventilador ciclo. Sin embargo, tales inferencias de noche tienen
algunas limitaciones 8 - en particular, que el paciente debe recibir ventilacin con volmenes
relativamente grandes mareas, no tienen ningn esfuerzo de respiracin espontnea (que por lo
general requiere la administracin de sedantes o incluso relajantes musculares), y estar libre de las
principales arritmias y disfuncin ventricular derecha. Una prueba de la pierna de sensibilizacin
pasiva es un mtodo alternativo 9 pero requiere un dispositivo de respuesta rpida, ya que el efecto
es transitorio. Independientemente de la prueba utilizada, sigue existiendo una zona gris en la que
es difcil predecir la respuesta de un paciente a los fluidos intravenosos.
Una tcnica de fluido desafo se debe utilizar para determinar la respuesta real de un paciente a los
fluidos, al tiempo que limita los riesgos de efectos adversos. Un desafo fluido incorpora cuatro
elementos que deben ser definidos de antemano.

10

En primer lugar, el tipo de fluido se debe

seleccionar. Soluciones cristaloides son la primera opcin, ya que son bien tolerados y barato. El
uso de la albmina para corregir hipoalbuminemia severa puede ser razonable en algunos

pacientes. 11 (Un examen detallado de la eleccin de los fluidos de resucitacin fue proporcionada
en un artculo anterior de esta serie

12

y por lo tanto no est incluido en esta revisin.) En segundo

lugar, la tasa de de la administracin de lquidos debe ser definido. Los lquidos se deben infundirse
rpidamente para inducir una respuesta rpida, pero no tan rpido que una respuesta de estrs
artificial desarrolla; Tpicamente, se administra una infusin de 300 a 500 ml de lquido durante un
perodo de 20 a 30 minutos. 13 En tercer lugar, el objetivo del desafo fluido debe ser definido. En el
shock, el objetivo es por lo general un aumento en la presin arterial sistmica, aunque tambin
podra ser una disminucin en la frecuencia cardaca o un aumento en la produccin de orina. Por
ltimo, los lmites de seguridad deben ser definidos. El edema pulmonar es la complicacin ms
grave de la infusin de lquidos. Aunque no es una gua perfecta, un lmite en la presin venosa
central de unos pocos milmetros de mercurio por encima del valor de lnea de base por lo general
se establece para evitar la sobrecarga de lquidos.

13

La estimulacin del paciente y cualquier otro cambio en la terapia se debe evitar durante la
prueba.Desafos de fluidos se pueden repetir segn sea necesario, pero debe ser detenido
rpidamente en caso de falta de respuesta con el fin de evitar la sobrecarga de lquidos.
Agentes vasoactivos
Los vasopresores
Si la hipotensin es grave o si persiste a pesar de la administracin de lquidos, est indicado el
uso de vasopresores. Es una prctica aceptable para administrar un vasopresor temporalmente
mientras la reanimacin con lquidos est en curso, con el objetivo de suspender, si es posible,
despus de hipovolemia se ha corregido.
Agonistas adrenrgicos son los vasopresores de primera lnea debido a su rpido inicio de accin,
de alta potencia, y corta vida media, que permite ajustar la dosis fcil. La estimulacin de cada tipo
de receptor adrenrgico tiene efectos potencialmente beneficiosos y perjudiciales. Por ejemplo, la
estimulacin -adrenrgico puede aumentar el flujo de sangre sino que tambin aumenta el riesgo
de isquemia miocrdica como resultado de un aumento de la frecuencia cardiaca y la
contractilidad. Por lo tanto, el uso de isoproterenol, un agente -adrenrgico puro, es limitado al
tratamiento de pacientes con bradicardia severa. En el otro extremo, la estimulacin -adrenrgico
aumentar tono vascular y la presin arterial, pero tambin puede disminuir el gasto cardaco y
afectar el flujo de sangre del tejido, especialmente en la regin hepatosplanchnic. Por esta razn, la
fenilefrina, un agente -adrenrgico casi puro, raramente est indicada.
Consideramos norepinefrina ser el vasopresor de primera eleccin; tiene propiedades
predominantemente -adrenrgicos, pero sus efectos modestos--adrenrgicos ayudan a
mantener el gasto cardaco. Administracin generalmente resulta en un aumento clnicamente
significativo de la presin arterial media, con pocos cambios en la frecuencia cardaca o el gasto
cardaco. La dosis habitual es de 0,1 a 2,0 g por kilogramo de peso corporal por minuto.
La dopamina tiene efectos predominantemente -adrenrgico en dosis ms bajas y los efectos adrenrgico en dosis ms altas, pero sus efectos son relativamente dbiles. Efectos
dopaminrgicos a dosis muy bajas (<3 g por kilogramo por minuto, por va intravenosa) puede

dilatar selectivamente las circulaciones hepatosplanchnic y renales, pero los ensayos controlados
no han demostrado un efecto protector sobre la funcin renal,

14

y su uso rutinario para este

propsito hay ya recomendada. Estimulacin dopaminrgica tambin puede haber efectos no

deseados endocrinas en el sistema hipotlamo-pituitaria, dando como resultado la
inmunosupresin, principalmente a travs de una reduccin en la liberacin de prolactina.
En un control, ensayo reciente aleatorizado, doble ciego, la dopamina no tena ventaja sobre la
norepinefrina como agente vasopresor de primera lnea; adems, induce arritmias ms y se asoci
con una mayor tasa de 28 das de muerte entre los pacientes con shock
cardiognico. 4Administracin de la dopamina, en comparacin con la norepinefrina, tambin
puede estar asociado con mayores tasas de muerte entre los pacientes con shock sptico.

15

Por

lo tanto, ya no se recomienda la dopamina para el tratamiento de pacientes con shock.

La epinefrina, que es un agente ms fuerte, tiene efectos predominantemente -adrenrgicos a
dosis bajas, con efectos -adrenrgico cada vez ms clnicamente significativa a dosis ms
altas.Sin embargo, la administracin de epinefrina puede estar asociada con una mayor tasa de
arritmia16,17 y una disminucin en el flujo sanguneo esplcnico

16

y puede aumentar los niveles de

lactato en sangre, probablemente por el aumento del metabolismo celular. 16,18 Los estudios
prospectivos, randomizados no han demostrado los efectos beneficiosos de epinefrina sobre la
norepinefrina en el shock sptico. 17,18 Nos reservamos epinefrina como agente de segunda lnea
para los casos graves. 13
El uso de otros agentes vasopresores fuertes como infusiones continuas (por ejemplo, de la
angiotensina o metaraminol) en gran medida ha sido abandonado. Inhibicin no selectiva de xido
ntrico no se ha demostrado ser beneficioso en pacientes con shock cardiognico 19 y es perjudicial
en pacientes con shock sptico. 20
La deficiencia de vasopresina puede desarrollarse en pacientes con formas muy hipercinticos de
shock distributivo, y la administracin de dosis bajas de vasopresina puede resultar en un aumento
sustancial en la presin arterial. En la vasopresina y Shock Sptico Trial (VASST), los
investigadores encontraron que la adicin de dosis bajas de vasopresina a la norepinefrina en el
tratamiento de pacientes con shock sptico fue seguro

21

y puede haber estado asociada con un

beneficio de supervivencia para los pacientes con formas de shock que no fueron graves y para los
que tambin recibi glucocorticoides.

22

La vasopresina no debe utilizarse en dosis superiores a

0,04 U por minuto y debe administrarse slo en los pacientes con un alto nivel de gasto cardaco.
La terlipresina, un anlogo de la vasopresina, tiene una duracin de accin de varias horas, en
comparacin con minutos para vasopresina. Por esta razn, no creemos que ofrece una ventaja
sobre la vasopresina en la UCI. Se estn estudiando actualmente derivados vasopresina con
actividad V1-receptor ms selectivo.
Agentes inotrpicos
Consideramos dobutamina para ser el agente inotrpico de eleccin para aumentar el gasto
cardaco, independientemente de si tambin se est dando la norepinefrina. Con propiedades
predominantemente -adrenrgico, dobutamina es menos probable para inducir taquicardia de

isoproterenol. Una dosis inicial de unos pocos microgramos por kilogramo por minuto puede
aumentar sustancialmente el gasto cardaco. Dosis intravenosas de ms de 20 microgramos por
kilogramo por minuto por lo general proporcionan poco beneficio adicional. La dobutamina tiene
efectos limitados sobre la presin arterial, aunque la presin puede aumentar ligeramente en
pacientes con disfuncin miocrdica como la anormalidad primaria o puede disminuir ligeramente
en pacientes con hipovolemia subyacente. En lugar de la administracin rutinaria de una dosis fija
de dobutamina para aumentar el suministro de oxgeno a supranormal, niveles predeterminados, la
dosis debe ajustarse de forma individual para lograr una adecuada perfusin tisular. La dobutamina
puede mejorar la perfusin capilar en pacientes con shock sptico, independiente de sus efectos
sistmicos. 23
Los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo III, como la milrinona y enoximona, combinan
inotrpico y propiedades vasodilatadoras. Al disminuir el metabolismo de AMP cclico, estos
agentes pueden reforzar los efectos de la dobutamina. Ellos tambin pueden ser tiles cuando los
receptores -adrenrgicos son las reguladas o en pacientes recientemente tratados con
betabloqueantes. Sin embargo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III pueden tener efectos
adversos inaceptables en los pacientes con hipotensin, y las largas vidas medias de estos
agentes (de 4 a 6 horas) prevenir ajuste minuto a minuto. Por lo tanto, intermitentes, infusiones a
corto plazo de pequeas dosis de inhibidores de la fosfodiesterasa III pueden ser preferibles a una
infusin continua en estados de shock.
El levosimendn, un agente ms caro, acta principalmente mediante la unin a la troponina C
cardiaca y el aumento de la sensibilidad al calcio de los miocitos, sino que tambin acta como un
vasodilatador mediante la apertura de canales de potasio sensibles al ATP en el msculo liso
vascular. Sin embargo, este agente tiene una vida media de varios das, lo que limita la viabilidad
de su uso en estados de shock agudas.
Los vasodilatadores
Al reducir la poscarga ventricular, agentes vasodilatadores pueden aumentar el gasto cardaco sin
aumentar la demanda miocrdica de oxgeno. La principal limitacin de estos frmacos es el riesgo
de disminucin de la presin arterial a un nivel que compromete la perfusin tisular. Sin embargo,
en algunos pacientes, el uso prudente de los nitratos y posiblemente otros vasodilatadores puede
mejorar la perfusin microvascular y la funcin celular. 24

APOYO MECNICO
Apoyo mecnico con baln de contrapulsacin intraartico (IABC) puede reducir la poscarga del
ventrculo izquierdo y aumentar el flujo sanguneo coronario. Sin embargo, un reciente ensayo
aleatorio y controlado no mostr ningn efecto beneficioso de la IABC en pacientes con shock
cardiognico, 25 y su uso rutinario en shock cardiognico, no se recomienda
actualmente.Venoarterial oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO) se puede utilizar como
una medida de salvamento temporal en pacientes con shock cardiognico reversible o como un
puente para el trasplante de corazn.

26

OBJETIVOS DE SOPORTE HEMODINMICO

Presin Arterial
El objetivo principal de resucitacin debera ser no slo para restaurar la presin arterial sino
tambin para proporcionar el metabolismo celular adecuada, para la cual la correccin de la
hipotensin arterial es un requisito previo. Restauracin de una presin arterial sistmica media de
65 a 70 mm Hg es un buen objetivo inicial, pero el nivel se debe ajustar para restaurar la perfusin
tisular, evaluada sobre la base del estado mental, aspecto de la piel, y la produccin de orina, como
se describe anteriormente. En pacientes con oliguria, en particular, los efectos de un aumento
adicional de la presin arterial en la produccin de orina deben evaluarse regularmente, a menos
que ya se ha establecido la insuficiencia renal aguda. A la inversa, una presin arterial media
menor que 65 a 70 mm Hg puede ser aceptable en un paciente con hemorragia aguda que no tiene
grandes problemas neurolgicos, con el objetivo de limitar la prdida de sangre y la coagulopata
asociada, hasta que se controle la hemorragia.
Gasto cardaco y oxgeno Entrega
Desde shock circulatorio representa un desequilibrio entre el suministro de oxgeno y la necesidad
de oxgeno, manteniendo el aporte de oxgeno adecuado a los tejidos es esencial, pero todas las
estrategias para lograr este objetivo tiene limitaciones. Despus de la correccin de la hipoxemia y
la anemia grave, el gasto cardaco es el determinante principal de la entrega de oxgeno, pero la
salida cardiaca ptima es difcil de definir. El gasto cardaco se puede medir por medio de diversas
tcnicas, cada una de las cuales tiene sus propias ventajas y desventajas.

medidas absolutas de

gasto cardaco son menos importantes que el seguimiento de las tendencias en la respuesta a las
intervenciones, tales como un desafo fluido. La focalizacin de un gasto cardaco predefinido no es
aconsejable, ya que el gasto cardaco que se necesita variar entre los pacientes y en el mismo
paciente con el tiempo.
Las mediciones de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SVO

) pueden ser tiles en la

evaluacin de la adecuacin del equilibrio entre la demanda y la oferta de

oxgeno; SvO 2mediciones tambin son muy tiles en la interpretacin de gasto
cardaco. 27 SvO 2 est normalmente disminuye en pacientes con estados de bajo flujo o la
anemia, pero es normal o alta en los pacientes con shock distributivo. Su sustituta, la saturacin de
oxgeno venosa central (ScvO 2 ), que se mide en la vena cava superior por medio de un catter
venoso central, refleja la saturacin de oxgeno de la sangre venosa de la mitad superior de slo el
cuerpo. En circunstancias normales, ScvO

es ligeramente menor que SvO 2 , pero en pacientes

crticamente enfermos es a menudo mayor. Ros et al. 28 encontraron que en los pacientes que
acuden al servicio de urgencias con shock sptico, un algoritmo de tratamiento dirigido una
ScvO 2 de al menos el 70% durante las primeras 6 horas se asoci con tasas de disminucin de la
muerte. La solidez de este hallazgo est siendo evaluado en tres ensayos multicntricos. (Nmeros
de ClinicalTrials.gov, NCT00975793 y NCT00510835, y Current Controlled Trials nmero,
ISRCTN36307479).
Lactato en sangre Nivel

Un aumento en el nivel de lactato en sangre refleja la funcin celular anormal. En los estados de
bajo flujo, el principal mecanismo de hiperlactatemia es la hipoxia tisular con el desarrollo del
metabolismo anaerbico, pero en estado de shock distributivo, la fisiopatologa es ms complejo y
tambin puede implicar el aumento de la gluclisis y la inhibicin de la piruvato deshidrogenasa. En
todos los casos, las alteraciones en el aclaramiento puede ser debido a la insuficiencia heptica.
El valor de las mediciones de lactato de serie en la gestin de choque ha sido reconocido por 30
aos. 29 Aunque los cambios en el lactato se llevan a cabo ms lentamente que los cambios en la
presin arterial sistmica o gasto cardiaco, el nivel de lactato en sangre deben disminuir durante un
perodo de horas con eficaz terapia. En los pacientes con shock y un nivel de lactato en sangre de
ms de 3 mmol por litro, Jansen et al.

24

se encontr que la orientacin de una disminucin de al

menos 20% en el nivel de lactato en sangre durante un perodo de 2 horas pareca estar asociada
con una reduccin en la mortalidad -Hospital.
Variables microcirculacin
El desarrollo de dispositivos de mano para espectral polarizacin ortogonal (OPS) de imagen y su
sucesora, la corriente lateral de campo oscuro de imagen (SDF), est proporcionando nuevos
medios de visualizar directamente la microcirculacin y la evaluacin de los efectos de las
intervenciones en el flujo de la microcirculacin en superficies de fcil acceso, tales ya que la zona
sublingual. 30 cambios microcirculacin, incluyendo disminucin de la densidad capilar, una
proporcin reducida de capilares perfundidos, y el aumento de la heterogeneidad del flujo
sanguneo, se han identificado en diversos tipos de shock circulatorio ( Figura 2 FIGURA 2

Sidestream de campo oscuro Imgenes de microcirculacin sublingual en un voluntario sano y un

paciente con shock sptico.), y la persistencia de estas alteraciones se asocia con peores

resultados. 31
Espectroscopia de infrarrojo cercano es una tcnica que utiliza la luz del infrarrojo cercano para
determinar la saturacin de oxgeno en los tejidos de las fracciones de la oxihemoglobina y
desoxihemoglobina. Anlisis de los cambios en la saturacin de oxgeno del tejido durante un
breve episodio de isquemia antebrazo se puede utilizar para cuantificar la disfuncin
microvascular 32 ; tales alteraciones se asocian con peores resultados.

33Varias

intervenciones

teraputicas han demostrado tener un efecto sobre estas variables microcirculacin, pero si la
terapia que es guiado por el seguimiento o la orientacin de la microcirculacin puede mejorar los
resultados requiere un mayor estudio y no se puede recomendar en este momento.

PRIORIDADES Y METAS TERAPUTICAS

Hay esencialmente cuatro fases en el tratamiento del shock, y los objetivos teraputicos y

monitoreo deben ser adaptados a cada fase ( Figura 3 FIGURA 3

cuatro fases en el

tratamiento del shock.). En la primera fase (de rescate), el objetivo del tratamiento es lograr una

presin arterial y el gasto cardaco mnimo compatible con la supervivencia inmediata. Se necesita
monitoreo Mnimo; en la mayora de los casos, la monitorizacin invasiva se puede restringir a
arterial y los catteres venosos centrales.Procedimientos que salvan vidas (por ejemplo, la ciruga
para el trauma, el drenaje pericrdico, la revascularizacin para el infarto de miocardio agudo, y los
antibiticos para la sepsis) son necesarios para tratar la causa subyacente. En la segunda fase
(optimizacin), el objetivo es aumentar la disponibilidad de oxgeno celular, y hay una estrecha
ventana de oportunidad para que las intervenciones dirigidas estado hemodinmico.

28adecuada

reanimacin hemodinmica reduce la inflamacin, la disfuncin mitocondrial y la activacin de

caspasas. 34,35 Mediciones de SvO 2 y los niveles de lactato pueden ayudar a guiar la terapia y el
seguimiento del gasto cardaco deben ser considerados. En la tercera fase (estabilizacin), el
objetivo es prevenir la disfuncin de rganos, incluso despus se ha logrado la estabilidad
hemodinmica. El suministro de oxgeno a los tejidos ya no es el problema clave, y el apoyo de
rganos se hace ms relevante. Por ltimo, en la cuarta fase (desescalada), el objetivo es destetar
al paciente de agentes vasoactivos y promover poliuria espontneos o provocar la eliminacin de
lquidos a travs del uso de diurticos o ultrafiltracin para lograr un equilibrio de lquidos negativo.

CONCLUSIONES
Shock circulatorio se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. La pronta identificacin es
esencial para que se puede iniciar un tratamiento agresivo. El tratamiento apropiado se basa en
una buena comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes. El tratamiento debe
incluir la correccin de la causa del shock y la estabilizacin hemodinmica, principalmente a
travs de la infusin de fluidos y la administracin de agentes vasoactivos. La respuesta del
paciente se puede controlar por medio de mediciones de evaluacin y de lactato en sangre clnicos
cuidadosos; Evaluacin microvascular puede ser viable en el futuro.