Avaliao e interveno breve em adolescentes

usurios de drogas

Assessment and brief interventions for adolescents with

substance abuse

Margareth da Silva Oliveira

Doutora em Psiquiatria e Psicologia Mdica pela Universidade Federal de So Paulo
e Mestre em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Endereo para correspondncia

RESUMO
Recentes estudos tm apontado altos nveis de prevalncia de transtornos
psiquitricos entre adolescentes usurios de drogas. Neste artigo, fazemos uma
reviso terica sobre as comorbidades e interveno breve direcionada a
adolescentes, apresentando dados relativos ao projeto piloto: Projeto de Ateno
Especial ao Adolescente Infrator Usurio de Drogas. Foram avaliados 39
adolescentes, em mdia com 16 anos de idade. Todos os adolescentes eram
usurios de maconha, dos quais 83% usavam tabaco e 54% lcool. Desses, 19
adolescentes (48,7%) tm parentesco de primeiro grau com familiar que possui
problema com drogas. Outro dado relevante foi a presena de comorbidades,
especialmente com os Transtornos Disruptivos, 37% preenchiam critrios para
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, 30% para Transtorno de Conduta e
17% para Transtorno Desafiador de Oposio. Elegemos a Interveno Breve na
abordagem da Entrevista Motivacional para acompanhamento teraputico. Os
adolescentes respondiam a escala URICA (University Rhode Island Change
Assessment) e 84% deles endossaram estgio da pr-contemplao. No processo
teraputico desenvolvido, verificou-se que houve mudanas significativas no estgio
de pr-contemplao, mostrando maior conscientizao do seu estilo de vida.
Baseados nesses achados, indicamos uma avaliao cuidadosa e a Entrevista
Motivacional para atender a esta demanda.
Palavras-chave: Adolescncia, Drogas, Tratamento.

ABSTRACT

Recent studies have pointed high levels of prevalence of psychiatric disorders

among adolescent drug users. In this article we make a theoretical revision of the
comorbidities and brief interventions directed at adolescents, presenting data
referring to the pilot study: Special Attention Project to the Drug User Adolescent
Offender. We evaluated 39 adolescents, mean age 16 years old. All the adolescents
were marijuana users, of which 83% were also tobacco users, and 54% alcohol
users. Of the 39 individuals evaluated, 19 adolescents (48,7%) have parents with
drug problems. Another important data was the presence of comorbidities,
especially with Disruptive Disorders: 37% filled criteria for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder, 30% for Conduct Disorder, and 17% for Oppositional
Defiant Disorder. We chose a Brief Intervention in the Motivational Interviewing
approach. The adolescents answered the URICA scale (University Rhode Island
Change Assessment) and 84% were in the precontemplation stage. In the
developed therapeutical process, it was verified that there have been significant
changes in the precontemplation stage, showing an awareness of how drug
problems can affect their lifestyle. Based on these findings, we recommend a
careful evaluation and the use of the Motivational Interviewing approach to take
care of this demand.
Keywords: Adolescence, Drugs, Treatment.

Introduo
O objetivo deste trabalho ser apresentar reflexes terico-prticas sobre a
avaliao e o atendimento de adolescentes que abusam de substncias psicoativas
(SPA) e que foram encaminhados para acompanhamento psicolgico na clnicaescola da Faculdade de Psicologia da PUCRS. Sero aqui apresentados alguns dados
preliminares obtidos no programa piloto desenvolvido para atender essa
problemtica, no modelo de Interveno Breve (IB), Entrevista Motivacional (EM) e
Abordagem Cognitivo-Comportamental.
Entre os fatores relacionados com o uso, abuso ou dependncia de drogas nos
adolescentes, nenhum determinante para o fenmeno que leva os indivduos ao
consumo de substncias, mas existe um consenso entre os pesquisadores: no
existe uma soluo simples para esse problema complexo (Laranjeira, 2004).
Os dados epidemiolgicos apontam um crescimento, nos ltimos anos, do uso de
drogas ilcitas, sendo a maconha a mais usada no Brasil. No levantamento de 1997,
7,6% dos estudantes relataram j ter experimentado maconha ao menos uma vez
na vida. Porto Alegre est indicada como a capital que apresenta maior consumo
dessa substncia (Noto, 2004).
Freqentemente os motivos que levam os adolescentes a consumirem drogas esto
relacionados a fatores associados ao efeito das substncias:
as drogas proporcionam confiana, perspiccia, despreocupao e facilidade para
sentir-se bem;
as drogas favorecem sentir-se aceito por um grupo de iguais;

 as drogas so utilizadas como mecanismos de enfrentamento dos problemas

emocionais, mascarando a depresso e diminuindo a tenso;
so fceis de ser adquiridas.
Segal, Cromer, Stevens e Wasserman (1982) examinaram, em um estudo de autorelato, o que leva os adolescentes a usarem drogas. As causas mais destacadas
foram: a sensao de aumento da conscincia, acreditando que as drogas podem
proporcionar melhor compreenso sobre si mesmo; a droga produz a sensao de
estar calmo e relaxado e ainda sentir-se alto, facilitando as relaes sociais e
acreditando no aumento da criatividade; aumento da euforia, obtido com novas e
excitantes experincias para satisfazer curiosidades que altas doses podem
produzir.
A influncia do grupo de iguais, a aprovao social, a ansiedade, a depresso, a
disfuno familiar e o comportamento de enfrentar riscos so descritos como
facilitadores do envolvimento dos adolescentes com as drogas (Andretta, 2005).
Ao compararem adolescentes que no usam maconha, com os que usam, Sampl e
Kaden (2001) constataram que estes ltimos tm problemas relativos a sintomas
de dependncia, entrada em emergncia de hospitais, evaso escolar, problemas
comportamentais, problemas com a justia por infrao da lei e desenvolvimento de
alguma patologia psquica.
Os adolescentes so os pacientes mais difceis de serem trabalhados no ambiente
teraputico. So os que oferecem mais hostilidade, maior desconfiana e outras
formas de resistncia, alm de baixa motivao para tratamento, pois esto
iniciando o processo de desenvolvimento das suas habilidades sociais e cognitivas.
Esto em busca de modelos de relacionamento e adquirindo habilidade de
demonstrar seus sentimentos (Lambie, 2004).
Os riscos de usurios desenvolverem uma dependncia esto associados tambm
ao incio precoce do uso das substncias, e mais graves sero as conseqncias na
sade do indivduo. Por esse motivo, o tratamento tambm deve ser iniciado de
modo mais precoce (Highet, 2003).
Os problemas decorrentes do abuso de substncias psicoativas (SPA) entre
adolescentes so muito freqentes. Outrossim, nem sempre so identificados como
usurios de drogas aqueles que esto em tratamento psiquitrico. Isso acarreta em
mais de um diagnstico e mudanas no tratamento. Recentes estudos tm
apontado nveis altos de prevalncia de transtornos psiquitricos entre adolescentes
usurios de SPA.
Lewinsohn, Rhode e Seeley (1995), estudando as comorbidades psiquitricas,
numa amostra de adolescentes de 14 a 18 anos, acharam que 66% dos
adolescentes preenchiam critrios para diagnstico de transtorno de uso de
substncias e pelo menos mais de um transtorno mental como transtornos
depressivos ou transtornos disruptivos.
Myers, Brown, Abrantes, Tate e Tomlinson (2001), ao realizarem uma reviso sobre
o tema, afirmaram que 82% dos adolescentes internados para tratamento por uso
de substncias preenchiam critrios para transtornos de Eixo I. Tambm referem
que, em um estudo desenvolvido com 1285 crianas e adolescentes de 9 a 18 anos,
constataram que 66% dos avaliados ingeriam bebida alcolica semanalmente e
preenchiam critrios tambm para transtornos psiquitricos.

Em um estudo realizado por Neighbors, Kempton e Forehand (1992) com 111

jovens envolvidos com o sistema de justia, os autores constataram que 81% dos
jovens apresentaram problemas associados a drogas. Desses adolescentes
abusadores de SPA, 91% apresentavam Transtornos de Conduta, 68% Transtorno
Desafiador de Oposio e 58% Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade.
Mariano da Rocha (2003) realizou um levantamento em Porto Alegre com 196
adolescentes que cometeram atos infracionais e identificou que 61% deles eram
usurios de drogas. Desses, 57% registraram informao de fazer uso de drogas
ilcitas, sendo a maconha a droga mais referida, e 36 % afirmaram usar mais de
um tipo de droga. Os dados demonstram que o uso de droga se apresenta como
um agente motivador do cometimento de atos infracionais, e confirmam que o uso
de drogas est cada vez mais associado criminalidade infanto-juvenil.
Frente aos problemas decorrentes do uso de SPA, associados em muitos casos a
comorbidades psiquitricas nos adolescentes, os profissionais de sade mental
necessitam constantemente de ferramentas eficazes para o diagnstico e
instrumentalizao nos modelos de interveno que possam efetivamente atender
essa demanda.
As IB podem promover a diminuio de conseqncias negativas do uso de drogas,
alm de aumentar a probabilidade do sujeito no desenvolver dependncia por
substncias qumicas (Stephens, Roffman, Fearer, Williams & Picciano, 2004).
Os jovens raramente buscam ajuda por conta prpria, em especial os usurios de
drogas. Dificilmente relacionam seus problemas ao uso das substncias, e isso
parece fazer parte do seu desenvolvimento, porque esto em constantes mudanas,
tanto fsicas, quanto psicolgicas. Os que percebem alguma dificuldade tendem a
minimiz-la ou a neg-la, achando que tudo vai passar e que nada de ruim vai
acontecer ou se perpetuar. Dependendo da forma como for abordada, a resistncia
poder aumentar, dificultando muito o sucesso do processo teraputico (Marques,
2004).
Myers et al. (2001) revisaram estudos que apontam que as IB mostraram
resultados eficazes na reduo do consumo de lcool em adultos usurios dessa
substncia. Outros estudos envolvendo substncias psicoativas podem ser
destacados, como a interveno sobre o consumo de lcool em pacientes atendidos
no hospital geral (Heather, Rollnick, Bell & Richmond, 1996), pacientes alcoolistas
submetidos Entrevista Motivacional, aps internao para tratamento
especializado (Oliveira, 2001), adolescentes tabagistas (Colby et al., 1998), e
ingesto alcolica e dirigir (Monti et al., 1999).
Embora as IB concentrem-se na abstinncia, tambm podem ser indicadas para
orientar na reduo dos problemas causados com a ingesto de bebidas alcolicas e
outras drogas. Principalmente, porque com os adolescentes, as propostas de longo
prazo, como nunca mais beber na vida, so contraproducentes, alm do aspecto
imediatista, pelo prprio estgio de desenvolvimento do adolescente, a IB poder
ser uma proposta mais atrativa de adeso a tratamento.
Kaminer e Szobot (2004) afirmam que a variabilidade no sucesso e na taxa de
adeso ao tratamento dependem de variveis como a gravidade da dependncia
qumica, o funcionamento global do adolescente, antes do uso da droga, a presena
de comorbidade psiquitrica e a motivao para mudana de comportamento.
Segundo Lawendowski (1998), espera-se que 50% dos adolescentes no retornem
aps o primeiro contato e 70% deixem o tratamento prematuramente.

Existem vrias modalidades de tratamento para adolescentes que usam drogas, e a

escolha do tratamento depender de questes como situaes de risco, tipo de
droga utilizada, grau de suporte familiar ou social e prejuzo no funcionamento
global.
A Interveno Motivacional (EM) tem se mostrado como um modelo de IB muito
promissor na adolescncia, por inmeros fatores. Entre eles, os adolescentes
geralmente no analisam o seu hbito de usar drogas e, na maioria das vezes, no
preenchem critrios diagnsticos para dependncia, o que dificulta a indicao para
outros tipos de tratamento para a dependncia qumica (Borsari & Carey, 2000).
Lincourt, Kuettel, e Bombardier (2002) afirmam que pacientes que chegam aos
locais de tratamento sem motivao prpria, so um desafio para os terapeutas.
o caso dos adolescentes que vm encaminhados pela escola, ou pela famlia. Outro
agravante o caso dos pacientes que vm encaminhados pela justia, pois
cometeram algum delito, relacionado ao uso de drogas. Na maioria desses casos, a
motivao para inicio de tratamento mnima. A indicao da EM mostra-se muito
til, pois uma das formas de aumentar a motivao para mudana em pacientes
considerados com menor chance de sucesso teraputico.
Mariano da Rocha (2003) relata a necessidade de intervir de forma mais ativa na
famlia, na escola e em polticas de sade pblica. O Estatuto da Criana e do
Adolescente (1990) prev, atravs da abordagem scio-educativa, uma interveno
no meramente punitiva do Sistema de Justia, mas prope um modelo de
interveno que preconiza avaliar a amplitude do problema e possibilita ao
adolescente refletir sobre seus atos e buscar novas formas de se relacionar com o
mundo. A proposta de monitoramento pelo Sistema de Justia, atravs de uma
integrada articulao com os profissionais da sade, tem se mostrado bastante
efetiva.

Atendimento a adolescentes infratores usurios de drogas

Foi desenvolvido, no Rio Grande do Sul, um projeto piloto: Projeto de Ateno
Especial ao Adolescente Infrator Usurio de Drogas, por iniciativa do Ministrio
Pblico. Formalizou-se um termo de cooperao para o atendimento desse
programa junto ao Instituto de Toxicologia e o Programa de Ps-Graduao em
Psicologia, da PUCRS. A execuo do referido atendimento ficou sob a
responsabilidade do grupo de Pesquisa: Intervenes Cognitivas e Comportamentos
Dependentes, j com significativa experincia no tratamento da Dependncia
Qumica no modelo cognitivo-comportamental (Oliveira, Thiesen, Szupszynski,
Allegreti & Andretta, 2003).
Para exemplificar essa proposta, ilustramos, com dados preliminares, o
atendimento realizado no Laboratrio de Intervenes Cognitivas (LABICO), local
em que o grupo de pesquisa desenvolve as atividades de ensino e pesquisa,
atendendo a funo da responsabilidade social de uma Universidade com clnicaescola.
Foram avaliados, inicialmente, 39 adolescentes, dos quais 36 so do sexo masculino
e 3, do sexo feminino. Os adolescentes encontravam-se na faixa etria de 13 a 18,
com uma mdia de idade de 16 anos.

Em relao escolaridade, cerca de 50% dos adolescentes encontravam-se no

Ensino Fundamental, e os demais no Ensino Mdio, ou no Ensino de Jovens e
Adultos. Todos os adolescentes eram usurios de maconha. Desses, identificou-se
que 83%, alm de maconha, usavam tabaco e 54% consumiam lcool. Quando
questionados sobre problemas em relao ao uso de drogas lcitas ou ilcitas
consumidas na famlia, constatou-se que 19 adolescentes (48,7%) tm parentesco
de primeiro grau com algum que possui problema com drogas. Verificou-se que a
maioria dos adolescentes (84,6%) iniciou o uso de drogas na faixa etria de 13 a
15 anos.
Outro aspecto relevante foi a presena de comorbidades, especialmente com os
transtornos disruptivos. 37% dos adolescentes atendidos preenchiam critrios para
Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, 30% para Transtorno de Conduta e
17% para Transtorno Desafiador de Oposio, corroborando com a idia dos
autores citados anteriormente, segundo os quais existe uma alta taxa de outras
patologias concomitantes com o abuso de SPA. Esse dado, por si s, torna-se um
indicativo de que as atividades devem ser estruturadas e individualizadas.
Em relao ao atendimento psicoterpico realizado no LABICO, elegeu-se a IB na
abordagem da EM, que, alm da avaliao, vai sensibilizando o paciente para o seu
comportamento em relao s drogas. Foram implementadas cinco sesses
especficas para aumentar a conscientizao sobre os problemas que as drogas
causam e promover a motivao para a mudana.
Os mesmos adolescentes foram avaliados com a escala URICA, University Rhode
Island Change Assesssment, (McConnaughy, DiClemente, Prochaska & Velicer,
1983). Desses, 84% endossaram estgio motivacional de pr-contemplao,
respondendo que no tinham conscincia do seu problema, ou seja, no percebiam
estar com algum problema relacionado ao uso de substncias psicoativas. Esses
dados tambm vm corroborar com as informaes fornecidas pelos adolescentes,
segundo os quais a droga no um problema na vida deles, pelo menos neste
momento.
O atendimento realizado no LABICO foi ilustrado por Andretta (2005) que
acompanhou 50 adolescentes nesse mesmo programa. Os adolescentes foram
avaliados com um protocolo para levantamento de dados scio-demogrficos,
padro de consumo de substncias, entrevistas com os pais, avaliao de
comorbidades, funes cognitivas, estgios motivacionais e das crenas cognitivas
acerca do uso de substncias. Desses adolescentes, 28 completaram com sucesso o
atendimento. Apresentaram mudanas significativas: diminuio do estgio de prcontemplao, uma maior conscientizao da forma destrutiva do seu estilo de vida
causado pelo uso de drogas, como a maconha, a cocana, o crack e o tabaco, e nas
crenas cognitivas relacionadas ao uso de drogas.
Baseado nesses dados, constatou-se que a EM produz mudanas importantes,
sendo capaz de provocar nos adolescentes reflexes sobre a relao de seu
comportamento com o abuso ou dependncia de substncias psicoativas. Alm
disso, uma tcnica que aumenta a adeso dos pacientes ao tratamento e
conscientizao da problemtica do uso, inclusive diminuindo o consumo dessas
substncias.
Os achados preliminares, apresentados na avaliao e acompanhamento dos
adolescentes atendidos na clnica-escola, nesse projeto piloto, em parceria com o
Ministrio Pblico, corroboram com os estudos internacionais que foram citados
neste texto, enfatizando a necessidade de uma avaliao cuidadosa, pois a
freqncia de comorbidades na populao estudada significativa, podendo

dificultar a adeso destes jovens aos programas de atendimento especializado

relacionados s drogas.
As IB para adolescentes que usam SPA, e tambm apresentam outros transtornos
associados, como depresso, ansiedade, transtornos disruptivos, parecem
extremamente promissoras. Essas intervenes oferecem inmeros benefcios aos
jovens, incluindo maior clareza de seu problema.
Existem evidncias cientficas suficientes que demonstram caractersticas
comportamentais e problemas psiquitricos que predispem os jovens a um alto
risco de desenvolverem problemas relacionados ao uso de substncias; da mesma
forma, o uso regular de drogas aumenta as chances de desenvolvimento de outros
transtornos mentais.
s principais comorbidades encontradas, j so disponibilizados tratamentos
efetivos, que podem propiciar a adeso do adolescente ao tratamento do uso de
SPA (Kaminer & Szobot, 2004).
Os servios de atendimento a adolescentes necessitam de capacitao para atender
a essa demanda e habilitao para a avaliao dos transtornos mentais na
adolescncia, assim como nos indicadores para diagnstico da dependncia
qumica.
Conclumos que o atendimento aos adolescentes que se envolvem com o uso de
drogas, com ou sem comorbidades, necessita contemplar no tratamento, o
desenvolvimento global dos envolvidos, auxiliando-os na resoluo dos conflitos,
motivando-os na mudana de seu comportamento problema e promovendo aes
de conscientizao do seu estilo de vida.

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