Las lesiones de va biliar desafortunadamente no son raras, y

frecuentemente se convierten en tragedias. Grey-Turner. 1944

UNIVERSI
DAD DE
GUAYAQUI
L
FACULTAD
DE
CIENCIAS
MEDICAS

LESIONES QUIRRGICAS DE LAS

VAS BILIARES

Dr: Jorge Larrea Idiarte

Dr. Jairo Viscarra
Dr. Andres Gonzabay
Segundo Semestre G7

Andrea Martnez Vera |

LESIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR

Se lo puede considerar como
una
obstruccin
(ligadura,
clipado o estenosis cicatrizal),
seccin parcial o total de la va
biliar principal o de conductos
aberrantes que drenan un
sector o segmento heptico.
Las lesiones del rbol biliar de
origen quirrgico tienen una
incidencia del 0,5 al 1,5 % La
estenosis de los conductos
biliares suele ser una de sus
consecuencias. La falla de la
identificacin de las estructuras
es la causa ms frecuente, favorecida por: existencia de anomalas
anatmicas modificaciones de las relaciones anatmicas por procesos
inflamatorios , la ciruga laparoscpica por su visin bidimensional
predispone a estos accidentes
La ciruga convencional da cuenta de un porcentaje importante de las lesiones.
Probablemente esto estaria motivado porque por va convencional se tratan
cuadros ms complicados desde el punto de vista anatmico a consecuencia del
efecto distorsionador de la anatoma que sufren los pacientes en los procesos
inflamatorios la ciruga vlp por su parte, en cuadros como colecistitis agudas y
en colecistitis crnicas con fistulas biliares, es tambin causa de lesiones
quirrgicas, sin descartar que la fatiga del cirujano o conductas de excesiva con

Las lesiones pueden ser:

Iatrognicas. Esta clase corresponde al 60% de los casos, pero el
diagnstico slo se hace en 30% de ellos. El exceso de confianza del cirujano, la
inexperiencia en las disecciones del hilio heptico, la presencia de inflamacin
severa o las variantes anatmicas son algunas de las causas del error. Cuando
ste ocurre, el cirujano debe hacer uso de la colangiografa intraoperatoria para

corroborar y visualizar la lesin y acudir al consejo de un colega con

experiencia.

Traumticas, bien sea por arma blanca o de fuego. Las causadas por arma
blanca

suelen

ser

ntidas y ms fciles de
reparar, en contraste
con las producidas por
arma

de

fuego,

cuales

las

producen

mayores destrozos. Es
comn la presencia de
heridas

asociadas,

sobre todo vasculares,

las cuales deben repararse en primera instancia. En algunas oportunidades una
lesin sobre la superficie del hgado puede llegar al hilio heptico y lesionar la
va biliar, hecho que con frecuencia pasa desapercibido hasta cuando aparecen
las complicaciones correspondientes.
Desde el punto de vista de su gravedad, las lesiones traumticas de la va biliar
extraheptica pueden ser clasificadas en:
Simples. Se trata de lesiones tangenciales que afectan menos del 50% de la
circunferencia del canal.
Complejas. Incluyen las que afectan ms del 50% de la circunferencia, las que
presentan prdida de sustancia de la pared del canal y las transacciones
completas.

Lesiones traumticas de las vas biliares

INCIDENCIA
Trauma vesicular
1-5%

 Trauma de la via biliar extrahepatica

5%
Trauma penetrante
85 - 90 %
Trauma cerrado
0,03%
Mortalidad
4 - 11 %
Lesin de VBE y de la VP
50 - 71 %

POSQUIRURGICO TEMPRANO DE UNA LESION DE VIAS

BILIARES
Sintomatologa que presentan los pacientes luego de una lesin
quirrgica de vas biliares

Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.
Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas.
3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.
25% ictericia sin dolor.
Mas del 50% fiebre y sepsis.
Pocos con fuga biliar externa.

Cuando estn

presente, se puede asumir que

tiene 3 orgenes principales:

Conducto cstico (50%)

Luschka (25%)
Lesin de conducto biliar mayor (25%).

COMPLICACIONES DE LOS
TRAUMAS DE V.B
FISTULA BILIAR
Esta aparece desde las primeras horas cuando
se ha dejado un dren subheptico; en estos
casos no habr ictericia sino una fstula total
de la bilis, con rpido deterioro del estado
hdrico y nutricional del paciente.

La fstula de la va biliar intraheptica despus

de un traumatismo heptico es raro.

La mayora son transitorios y se resuelve espontneamente,

Para establecer Diagnostico de fugas biliares:

Salida de bilis a travs de la herida quirrgica o del drenaje, con anlisis

de laboratorio de lquido y presencia de nivel de bilirrubina total mayor
que 5 mg / dL o tres veces el valor de la bilirrubina srica.

Colecciones intraabdominales obtenidas por puncin percutnea y se

confirma como la naturaleza bilis

Pruebas colangiogrfica de extravasacin en la opacificacin de los

conductos biliares.

BILIOMA: son colecciones de bilis contenida, o fstulas biliares que pueden ser
bilioarteriales, biliovenosas, biliocutneas o fugas a peritoneo. Es ms frecuente
cuando la lesin asienta sobre el pedculo heptico.

Dolor en hipocondrio derecho.

Fiebre.
DIAGNOSTICO:

Ultrasonido.
T.C.
TRATAMIENTO

Drenaje percutaneo.

ESTENOSIS BILIARES : Es un estrechamiento anormal del conducto coldoco, el tubo que lleva
la bilis (una sustancia que ayuda con la digestin) desde el hgado hasta el intestino delgado.

Por el trauma

Por la anastomosis de
emergencia

DIAGNOSTICO:

Colangioresonancia.

CPRE.

TRATAMIENTO

Cpre + endoprotesis

Cirugia.

POSQUIRURGICO TEMPRANO DE UNA LESION DE VIAS

BILIARES
Sintomatologa que presentan los pacientes luego de una lesin
quirrgica de vas biliares

Malestar general, nuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje, ictericia.
Biloma puede estar antes de que aparezcan sntomas.

3.5 a 7 dias posteriores a la Cx.

25% ictericia sin dolor.
Mas del 50% fiebre y sepsis.
Pocos con fuga biliar externa.

Cuando Cuando est presente, se puede asumir que tiene 3 orgenes

principales:

Conducto cstico (50%)

Luschka (25%)
Lesin de conducto biliar mayor (25%).

Mltiples clasificaciones se han desarrollado tanto

antes como despus de la era de la ciruga
laparoscpica.
Establecido antes de la era laparoscpica.
Difcil aplicarlo a colecistectoma laparoscpica.
Considera la seccin completa del heptico comn y la longitud del
conducto heptico proximal.

CLASIFICACION DE STRASBERG
Es la ms completa.
5 grupos (E: Anloga a la clasificacin de Bismuth).
No se incluyen las lesiones parciales derechas e izquierdas (infrecuentes,
8 % y 4 %).

Tipos
Tipo A: fuga biliar en pequeo conducto en continuidad con el
heptico comn. En conducto cstico o canal de Luschka.
Tipo B: oclusin parcial del rbol biliar. Este conducto unilateral
es casi siempre el resultado de un canal heptico derecho aberrante.

 Tipo C: fuga de un conducto en comunicacin con el heptico

comn. Tambin es debido a un heptico derecho aberrante.
Tipo D: lesin lateral de conductos extrahepticos. Por canulacin
inadvertida del hepato-coldoco durante la realizacin de la
colangiografa.
Tipo E: lesin circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificacin de Bismuth de estenosis de la va biliar
E1 : transeccin a mas de 2 cm del hilio
E2: transeccin a menos de 2 cm del hilio
E3: transeccin a
nivel del hilio
E4: separacin de
CHD y CHI
E5: tipo C + lesin del
Hilio

CLASIFICACION DE BISMUTH

Establecido antes de la era laparoscpica.

Difcil aplicarlo a colecistectoma laparoscpica.

Considera la seccin completa del heptico comn y la
conducto heptico proximal.

longitud del

Cualquiera

que

sea

la

ubicacin

anatmica de la lesin, el cirujano que

emprende su reparacin debe, ante
todo, controlar la

hemorragia

para

poder identificarla y definirla en forma

total. La movilizacin del duodeno y de
la cabeza del pncreas por medio de la
maniobra de Kocher es indispensable
para una buena exploracin. Siempre
se

debe

practicar

intraoperatoria.

colangiografa

Los

pacientes

hemodinmicamente estables y con lesiones sencillas son candidatos para

reparacin primaria, pero en aquellos inestables y con lesiones complejas debe
practicarse drenaje y colocarse tubo en T para una reparacin diferida.
El pronstico de estas lesiones ha mejorado mucho en los ltimos veinte aos,
no slo por el advenimiento de mejores recursos sino por la estandarizacin de
las tcnicas. Hasta 1970 la mortalidad entre nosotros era de 100%; hoy la
supervivencia a largo plazo est por encima de 80%.
MECANISMOS DE LESION ERRORES TECNICOS

Dos grupos principales:

1. Errores de identificacin de la anatoma del tracto biliar, es considerado
como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones.
2. Errores de carcter tcnico para el sangrado y el posterior clipado de la
va biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o
traccin y lesin de la pared lateral.

MECANISMOS DE LESIN EN COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA

Ligadura o seccin del conducto biliar equivocado.
La luz de la va biliar principal puede ser ocluida tras la ligadura del
cstico.
La irrigacin de la va biliar principal se puede comprometer tras una
diseccin excesiva.
Visin monocular.
Uso de electrocauterio cerca del tringulo de Calot.
Curva de aprendizaje del cirujano.
La luz de la va biliar se puede traumatizar tras una traccin excesiva.

DIAGANOSTICO
DE UNA LESION
DE VIAS
BILIARES

USG abdominal. : Detecta colecciones, dilatacin de VB intra y

extraheptica. facilita aspiracin percutnea.

Colangio RM

Diagnostica la causa y nivel de la obstruccin, muestra

Buena intensidad de seal con la bilis, La dilatacin biliar se diagnostica

en 97 a 100% de los casos.

TAC abdominal :

En lesiones tardias

puede detectar los biliomas, abscesos

hepticos o atrofia/ hipertrofia heptica , el

principal valor de la TAC es identificar el

lugar de la obstruccin.

CPRE
Diagnstica y teraputica,efectiva en 90-95%.
,detecta estenosis intra y extraheptica con S y E
de 90 y 100%.

FISTULOGRAFIA. Se emplea para el estudio de fstulas crnicas en las

cuales ya existe un trayecto definido o cuando, por alguna razn, se
han dejado drenes que permiten inyectar medios de contraste.

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETAL. La tcnica con aguja de Chiva

es segura y puede emplearse aunque no exista dilatacin de la va
biliar. Hace el diagnstico anatmicopreciso de la lesin al establecer el
sitio y el tamao, as como la presencia de colecciones asociadas