AMBIENTE TP 1

PBLICA II

SALUD
LA GESTIN DEL RIESGO DE DESASTRES

El riesgo es una condicin latente que, al no ser modificada o mitigada a travs de la

intervencin humana o por medio de un cambio en las condiciones del entorno fsicoambiental, anuncia un determinado nivel de impacto social y econmico hacia el futuro,
cuando un evento fsico detona o actualiza el riesgo existente.
El riesgo de desastre es entonces un proceso social caracterizado por la coincidencia, en un
mismo tiempo y territorio, de eventos fsicos potencialmente peligrosos, y elementos
socioeconmicos expuestos ante stos en condicin de vulnerabilidad.
NIVEL DE RIESGO
El nivel del riesgo estar condicionado por la intensidad o magnitud posible de los eventos
fsicos, y el grado o nivel de la exposicin y de la vulnerabilidad.
Factores de riesgo: Eventos fsicos potencialmente peligrosos + Vulnerabilidad
ALCANCE DE LA GESTIN DEL RIESGO
La gestin del riesgo, no se ubica en la esfera de eventos realmente extremos, sino en el
rango normal de eventos recurrentes para los cuales, en principio, la sociedad dispone de
mecanismos de planificacin, de proteccin o de mitigacin.
EVENTOS FSICOS
Naturales (eventos atmosfricos, geolgicos, hidrolgicos, biolgicos, etc.)
Socio-naturales: intervencin del ser humano en el ambiente natural
Antrpico-tecnolgicos y Antrpico-contaminantes: se relacionan con la actividad
humana en la produccin, manejo y transporte de materiales peligrosos
Un evento fsico particular o una combinacin de estos slo pueden convertirse en un
factor de riesgo si existen condiciones de vulnerabilidad en los elementos
socioeconmicos
VULNERABILIDAD
- Condicin derivada (de condiciones sociales, polticas y econmicas) y causal, que se
verifica cuando procesos sociales hacen que un elemento de la estructura social sea
propenso a sufrir (por debilidad o falta de resistencia) diversos niveles de daos y prdidas al
ser impactado por un evento fsico peligroso particular.
FACTORES DE RIESGO:
Condiciones fsicas y sociales que contribuyen a la existencia de riesgo en la sociedad.
EVENTO EXTREMO/DESASTRE
Comprende niveles de daos y prdidas que interrumpen de manera significativa el
funcionamiento normal de la sociedad, que afectan su cotidianeidad.
NO TODO RIESGO LLEVA A UN DESASTRE
NIVELES DE DAO
Puede haber riesgo sin que haya desastre, sino ms bien niveles de daos y prdidas
manejables, no crticas.
Bajar el nivel de daos probables a niveles aceptables o manejables ser una de las
funciones ms importantes de la gestin del riesgo de desastre
CONDICIONES DE VULNERABILIDAD
1. Grados de resistencia y resiliencia de los medios de vida;
2. Las condiciones sociales de vida;
1

3. Los grados de proteccin social y autoproteccin que existen; y

4. El nivel de gobernabilidad de la sociedad.
RESILIENCIA
Capacidad de una comunidad o individuo de levantarse, de re establecerse, de recuperarse y
reconstituirse, despus de la ocurrencia de un evento daino con consecuencias severas en
trminos de prdidas y daos.
LA DINMICA DEL RIESGO
Bajo las condiciones de normalidad de ambiente y sociedad, el riesgo, es un proceso
dinmico, aunque est sujeto a una lenta evolucin.
Puede haber, sin embargo, casos ms abruptos donde una seccin particular de la sociedad
sufre un cambio brusco en sus condiciones de riesgo. El riesgo a desastres puede acelerarse
en estos momentos.
EL RIESGO DE DESASTRE Y LOS FACTORES QUE LO COMPONEN NO SON ESTABLES EN EL
TIEMPO, EN EL ESPACIO Y EN EL MOMENTO DEL RIESGO EXAMINADO.
No se pueden evitar los eventos naturales (a diferencia de los socio-naturales y
antropognicos), ni influir en mayor medida en su recurrencia, intensidad, magnitud, etc. pero
se puede intervenir para garantizar que el grado de peligrosidad asociado se reduzca y hasta
se elimine.
RIESGO ACTUAL:
Es el riesgo ya creado, es el que ms inmediatamente se puede transformar en desastre (la
amenaza y la vulnerabilidad son hechos o realidades ya dadas).
RIESGO FUTURO:
Es la prospeccin del riesgo, es decir el entendimiento anticipado de su probable
consolidacin en el futuro.
Para que el RA se convierta en desastre, se requiere:
1. que el riesgo no haya sido efectivamente reducido previamente; y, adems,
2. que ocurra o se manifieste un fenmeno fsico potencialmente peligroso que acta
como detonante, bien sea de forma repentina o de forma paulatina y progresiva.
El impacto est definido, por las condiciones pre- existentes de riesgo.
RIESGO DERIVADO:
En el escenario de desastre, surgen nuevas condiciones de riesgo, sealadas como riesgo
derivado o coyuntural.
GESTIN DEL RIESGO:
Se trata de un proceso que tiene como objetivo reducir y controlar los factores de riesgo de
desastre en todo momento del continuo de riesgo.
Cuatro hitos fundamentales del proceso riesgodesastre:
I.
Creacin del RF
II.
Consolidacin / permanencia del RA
III.
Ocurrencia del desastre (actualizacin del escenario de riesgo)
IV.
Transformacin del escenario de riesgo (riesgo post-desastre)
Cuando el riesgo ya existe, como condicin latente, anunciando y anticipando un futuro
desastre, la intervencin sera de tipo correctivo o mitigadora gestin correctiva del riesgo
La organizacin social requerida para la gestin del riesgo de desastres tiene como misin la
articulacin, organizacin y coordinacin de todos los actores sociales e institucionales,
involucrados en la gestin del riesgo de desastres, con el fin de prevenir y reducir los factores
de riesgo en la sociedad y garantizar la oportuna respuesta, recuperacin y reconstruccin
post desastre; aportando con ello a la proteccin y seguridad de la poblacin y sus medios de
vida y conjuntamente al desarrollo sostenible en el mbito de su accin.
GESTIN:
Conjunto de actividades que se realizan y son necesarias para lograr un fin determinado o
misin especfica. Estas actividades consisten fundamentalmente en planificar las acciones
2

requeridas para lograr el fin, procurar los recursos necesarios, ejecutar las acciones, y hacer
el seguimiento, control y evaluacin de esa ejecucin.
Para cumplir con esta misin, las organizaciones responsables de la gestin del riesgo de
desastre deben ejecutar los siguientes procesos clave:
1. Generar conocimiento sobre el riesgo de desastres, identificar los factores de
riesgo (amenazas, vulnerabilidades y exposicin); los factores subyacentes, y estimar
el riesgo de desastre.
2. Prevenir el riesgo futuro, incluye tomar las medidas necesarias de prevencin sobre
los factores de riesgo en proceso de gestacin antes de que stos se consoliden en la
forma de riesgo de desastre.
3. Reducir el riesgo existente.
4. Preparar la respuesta, de modo que las instituciones y la poblacin puedan actuar y
responder correctamente en caso de que el desastre ocurra.
5. Responder y rehabilitar, con el fin de atender y asistir a la poblacin cuando el
desastre ocurre; y,
6. Recuperar y reconstruir las zonas que han sido afectadas, incluyendo la
recuperacin social, econmica y fsica de la poblacin y sus modos de vida.
En cada uno de estos 6 procesos clave participan entidades del estado, organizaciones
sociales, acadmicas y otras, tanto de nivel nacional, como subnacional y local, e incluso de
nivel internacional, quienes en conjunto conforman el Sistema de GR de Desastre.
El nivel nacional se encarga de la formulacin de polticas, la formulacin de planes macro y
lineamientos generales, la asesora y el acompaamiento tcnico, adems del seguimiento, la
evaluacin y el control de los planes.
El nivel regional brinda su apoyo subsidiario entre el nivel nacional y el local.
El nivel local asume la planificacin y la ejecucin de las acciones especficas de cada
proceso.
El nivel sectorial combina la formulacin de polticas sectoriales y el asesoramiento tcnico en
su aplicacin. Dependiendo del nivel de desconcentracin de la funcin pblica del estado, el
nivel sectorial puede ejecutar directamente las acciones especficas de cada proceso.
FUENTES DE IDENTIFICACIN DE RIESGOS:
Documentos, informes, protocolos, procedimientos
Experiencias previas
Otras personas con experiencia
Inspecciones, auditoras, quejas, reclamos
Entrevistas, encuestas
Herramientas para la identificacin de riesgos
Lluvia de ideas (oral o escrita)
Grupo nominal
Diagrama causa efecto (Ishikawa o espina de pescado)
IDENTIDAD DE UN PELIGRO:
1. Frecuencia: cun a menudo ocurre?
2. Localizacin: adnde es probable que ocurra?
3. Extensin: cul sera el rea afectada?
4. Duracin: cunto puede durar?
5. Estacionalidad: en que poca del ao se presenta?
6. Severidad: qu magnitud e intensidad?
7. Tiempo de alerta: comienzo sbito o comienzo lento?
8. Efectos secundarios: qu otros peligros pueden ocurrir?
Realizar un listado o inventario de los peligros probables, detectados:
Exposicin de sustancias peligrosas, mal disposicin de
inundaciones, etc.

residuos

patolgicos,

Sopesar la gravedad y probabilidad de ocurrencia de los eventuales daos

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El riesgo futuro se puede evaluar, con base en:

Las consecuencias adversas potenciales (Gravedad, severidad, impacto) que
tendra si ocurriera dicho accidente
La probabilidad o frecuencia estimada de dicha ocurrencia

MATRIZ DE RIESGOS:
Es una herramienta de anlisis que clasifica los riesgos en grupos segn su importancia
basndose en:
La probabilidad de ocurrir
El impacto en caso de ocurrir
Barrera: control o medida para prevenir daos y aumentar la seguridad del sistema. Anlisis
de Barreras: tcnica para determinar qu controles o medidas podran implementarse para
mejorar la seguridad, a fin de prevenir la ocurrencia de EA.
RIESGO ACEPTABLE ES TODO AQUEL QUE PUEDA SER MANEJADO
(VER POWER DE GESTION DEL RIESGO AMBIENTAL)
AMBIENTE TP 2

Cuenca arroyo del gato, Region Gran La plata: Diagnostico general

-

Posee una superficie total de 12.412 Has y una longitud aproximada de 25 Km.
Recorre el Partido de La Plata (Gonnet, Ringuelet, Tolosa, Hernndez-Gorina, San Carlos,
Melchor Romero, Abasto, Olmos, Los Hornos, Etcheverry y Altos de San Lorenzo) y el de
Ensenada, desaguando mediante un canal al Ro Santiago
Su cauce principal es el cuerpo receptor de los desages pluviales de la ciudad, siendo los
arroyos Prez y del Regimiento sus afluentes ms importantes.
El punto de desage del arroyo, en el Ro de la Plata, est prximo a la toma de agua de la
planta de tratamiento de ABSA, que abastece de agua potable al denominado Gran La
Plata
En la cuenca alta predomina el uso fruti-hortcola intensivo, siendo la cuenca media la de
mayor densidad poblacional, industrial y comercial
Se estima que hay unas 400.000 personas, con un porcentaje de urbanizacin de
alrededor del 50 % que sufren inundaciones frecuentes de calles y edificaciones en zonas
bajas aledaas a los cursos o sus entubamientos a causa de extremas precipitaciones (la
distribucin estacional de lluvias es bastante regular, aunque se produce una disminucin
apreciable en invierno)
Es posible diferenciar dos zonas totalmente diferentes en sus caractersticas topogrficas:
a. La Llanura Costera es una franja litoral constituida principalmente por
sedimentos esturicos que abarcan la totalidad del partido de Ensenada. Se
trata de una zona de relieve plano a plano-cncavo, con pendientes en general
inferiores a 0,03 %, con importantes sectores deprimidos con diseo de drenaje
anrquico
b.

La Llanura Alta, est formada por sedimentos lossicos elicos o retrabajados

por el agua. Comprende casi la totalidad del partido de La Plata. Dentro se
destaca un interfluvio principal, de relieve plano que acta como divisoria de
aguas entre las dos vertientes principales de la regin: Ro de la Plata hacia el
N y ro Samborombn hacia el S, cada una con caracteristicas particulares.

La pendiente es uno de los rasgos del terreno que influye en el proceso de erosin hdrica.
Este fenmeno produce la remocin, transporte y depsito de los sedimentos siendo en gran
medida responsable del modelado de la superficie terrestre.
La erosin puede ser natural o acelerada por el hombre (antrpica). Tambin produce la
acumulacin de material fino en los cauces, pudiendo configurar un agravante a los
problemas de inundaciones de la cuenca
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La dificultad del relieve plano para evacuar volmenes importantes de agua suele
concurrir a la ocurrencia de inundaciones y anegamientos.
Se suman barrios desaprensivamente situados, infraestructura de diseo deficiente,
depresiones naturalmente reguladoras de crecidas canalizadas, niveladas o labradas.
La ocupacin por el hombre de las planicies aluviales reduce la seccin de pasaje del agua e
incrementa las superficies inundadas y la velocidad del curso, adems de afectar personas y
bienes que, de acuerdo a las cartas de riesgo hdrico, no deberan estar all radicados.
Las canalizaciones clandestinas o irregulares trasladan el riesgo hacia otras reas con igual o
mayor grado de compromiso, y los trabajos de limpieza de canales que acumulan material a
sus costados e impiden el escurrimiento natural de las aguas al obrar como verdaderos
diques, generando anegamientos en sus mrgenes. Por lo tanto por accion del hombre se
exacerba el dao.
-

Riesgo hdrico: comprende a las actividades actuales o potenciales que pudieren ser
afectadas en dicho espacio, ya sea residencial, industrial, agro-ganadera o recreativa, la
infraestructura instalada y las consecuencias socio-econmicas de la afectacin (salud,
educacin, transporte, comunicaciones, produccin)

Areas de riesgo hidrico: Son aquellos espacios susceptibles de ser afectados por
precipitaciones y desbordes de cuerpos de agua que a su vez influyen en la posicin
relativa de los niveles freticos, disminuyendo la capacidad de almacenaje subterrneo
(ej : planicies donde hacen los asentamientos)

Inundacin: Se denomina al desborde de los ros y arroyos, cubriendo sus aguas su llanura
aluvial, denominada por esto planicie de inundacin natural o terrenos inundables
adyacentes.
Se reserva el trmino anegamiento para la acumulacin de agua en superficie no proveniente
de desbordes.
Y planicies de inundacin cuando el caudal de un curso supera la capacidad de su cauce,
desborda sobre sus mrgenes, ocupando sectores que, desde el punto de vista hidrolgico.
-

El hecho fsico de las inundaciones da lugar a dos tipos de riesgos, segn el dao sea
causado por la inundacin (erosin, impactos de carga slida, arrastres, destruccin de
obras de infraestructura, enterramientos, muertes) o bien por situaciones que se
producen luego del fenmeno (corrimientos de masas, hundimiento de estructuras y
construcciones)

Las inundaciones son el principal riesgo geolgico que afecta a la zona de estudio.
Estos eventos, que se reiteran con cierta frecuencia, afectan principalmente a los
tramos medios e inferiores de la cuenca, donde se asientan la mayor parte de la
poblacin

- Factores que provocan inundaciones en la region:

a. Construccin de caminos perpendiculares a la pendiente regional: Ej Autopista Bs as-La
Plata, se comporta como un cierre frontal al escurrimiento del arroyo.
b. Pavimentacin y compactacin de calles: provocan una disminucin o anulacin de la
capacidad de infiltracin del agua, la que de por s es deficiente por naturaleza, dada
las caractersticas arcillosas de los horizontes subsuperficiales del suelo. Esto induce a
un aumento del escurrimiento superficial hacia los arroyos a travs de cunetas y
zanjas, contribuyendo de esta forma a un aumento rpido del caudal de aqullos
c. Puentes de diseo inadecuado: se originan verdaderos diques que retardan
notablemente el escurrimiento de los arroyos. A esto se suma la abundante vegetacin
que crece en su lecho y orillas por lo que se requiere de un permanente mantenimiento
/ limpieza de sus seccin
d. Ocupacin de planicies de inundacin: se produce el encajonamiento del cauce,
impidindose el derrame de sus aguas sobre la planicie
-

Anegamiento: es la acumulacin de agua en superficie, producida en terrenos

de relieve cncavo que reciben aguas desde reas ms elevadas o en reas
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con pendientes muy bajas que no pueden evacuar el agua de lluvia por
escurrimiento superficial, o lo hacen muy lentamente
Contribuye a este riesgo las texturas arcillosas de los materiales del suelo desde cerca
de la superficie.
La principal rea con riesgo de anegamiento de la zona es la Planicie Costera del Ro de la
Plata y su continuacin hacia la zona continental conformada por el antiguo estuario interior
en la desembocadura del arroyo. En sta zona se encuentran los asentamientos precarios del
Barrio El Mercadito
Las principales causas naturales que contribuyen al anegamiento son la pendiente muy baja
(de menos de 0,05 %) y la muy baja permeabilidad de los suelos constituidos por contenidos
muy elevados (60-80%) por arcillas marinas.
Usos del terreno:
-Uso Urbano: actividades comerciales, residenciales de alta y baja densidad ocupacional,
clubes de campo, barrios cerrados, institutos educativos, hospitales.
-Uso Industrial: Zonas industriales localizadas dentro del Partido de Ensenada.
-Baldos urbanos: parcelas an no urbanizadas dentro de las reas autorizadas para ese uso
-Uso Recreativo: incluye parques y plazas, clubes, countries, campos de deportes,
Hipdromo, Aeroclub y Club de Planeadores adems del litoral del Ro Santiago y del Ro de La
Plata.
- Uso Extractivo: parcelas donde se encuentran cavas y canteras tanto abandonadas como
en explotacin. Incluye tambin la localizacin de hornos de ladrillos y fbricas de ladrillos
cermicos que presentan actividad en la actualidad.
- Uso Agrcola intensivo: se incluyen la horticultura, floricultura y fruticultura, al igual que
avicultura, apicultura y granja de pequeos animales. La mayor superficie es ocupada por la
horticultura, especialmente los cultivos de tomate, apio y alcaucil, de los cuales el partido de
La Plata constituye uno de los grandes centros productores del pas
- Uso Agropecuario extensivo: cultivos extensivos (soja, trigo, maz, girasol, lino, etc.) e
incluye pasturas artificiales para ganadera, tambo, haras, cabaas, etc. Tambin incluye el
uso ganadero extensivo y los terrenos con mnima recuperacin, o bien suelos degradados,
qumicamente agotados y con serios problemas de alteracin fsica, por intenso uso hortcola,
florcola o frutcola.
- Relleno Sanitario: Incluye los predios del CEAMSE, los cuales se incorporaron dentro de la
cuenca del Arroyo del Gato dado que el canal de desage de los lixiviados del relleno vuelcan
al canal principal del arroyo
Contaminacin:
Una de las fuentes ms importantes de contaminacin son los vertidos de efluentes cloacales
tratados o con mnimo tratamiento, tanto directos como indirectos.
Potencian a estos vuelcos puntuales de importante magnitud, los pequeos vuelcos
domiciliarios difusos de aguas servidas.
Como resultante directa de lo planteado en la conclusin anterior, se evidencia contaminacin
con organismos coliformes y particularmente los de origen fecal, a partir de la segunda mitad
del curso superior.
- El elevado contenido de materia orgnica es el responsable directo y principal, de la
disminucin del oxgeno disuelto (OD) en el agua, lo cual se produce a partir de la segunda
mitad del curso superior. Y esto es responsable de la desaparicin de los organismos mas
sensibles que forman parte de la biota acutica.
- Se evidencia la presencia de compuestos nitrogenados que forman parte de la carga
contaminante, parte de los cuales tienen origen en la descomposicin de la materia orgnica.
- Hay una elevada concentracin del anin nitrato disuelto en el agua superficial originado de
la descomposicin de la materia orgnica y al escurrimiento desde el rea de produccin florihortcola de la cuenca superior.
- Otra fuente importante de contaminacin, son los vuelcos directos de residuos slidos
urbanos, realizados en forma puntual (basurales) o difusa, en el curso medio del arroyo.
- Debido a la presencia de distinto tipo de contaminantes, el agua del curso principal del
Arroyo del Gato, no es apta para consumo del hombre y no es recomendable para el consumo
de animales domsticos (pese a que en la primera mitad del curso superior, el ganado
consume el agua del arroyo).
- no es apta para utilizarla en actividades recreativas ni para el contacto directo.
6

- El agua contaminada es uno de los agentes causales de riesgo sanitario, para la poblacin
que se asienta en la ribera del arroyo.

EVALUACION DEL RIESGO

Es la recopilacin de informacin sobre los efectos txicos de una sustancia qumica. Hay una
evaluacion de la informacin para determinar el posible riesgo asociado con la exposicin
Riesgo: probabilidad que un hecho ocurra y sus consecuencias negativas (R= AMENAZA+
VULNERABILIDAD)
- Amenaza: es un fenmeno, sustancia, actividad humana o condicin peligrosa que puede
ocasionar la muerte, lesiones u otros impactos a la salud, daos a la propiedad, la prdida de
medios de sustento y de servicios, trastornos sociales y econmicos, o daos ambientales. La
amenaza se determina en funcin de la intensidad y la frecuencia.
- Vulnerabilidad: son las caractersticas y las circunstancias de una comunidad, sistema o
bien que los hacen susceptibles a los efectos dainos de una amenaza. (V =EXPOSICIN x
SUSCEPTIBILIDAD / RESILENCIA)
a) Exposicin es la condicin de desventaja debido a la ubicacin, posicin o localizacin de
un sujeto, objeto o sistema expuesto al riesgo.
b) Susceptibilidad es el grado de fragilidad interna de un sujeto, objeto o sistema para
enfrentar una amenaza y recibir un posible impacto debido a la ocurrencia de un evento
adverso.
c) Resiliencia es la capacidad de un sistema, comunidad o sociedad expuestos a una
amenaza para resistir, absorber, adaptarse y recuperarse de sus efectos de manera oportuna
y eficaz, lo que incluye la preservacin y la restauracin de sus estructuras y funciones
bsicas.
Proceso de la evaluacion del riesgo:
1. Identificacin del peligro
-Recopilacin de datos: Varias fuentes, Estudios de toxicologa y epidemiologa
-La informacin debe contestar: Produce efectos nocivos la exposicin a la sustancia? Si,
cules son las circunstancias asociadas a la exposicin?
-Nombre de la sustancia
-Propiedades qumicas y fsicas de la sustancia
-Fuente de la informacin de toxicidad: Estudios epidemiolgicos, Estudios toxicolgicos
-Exposicin a sustancias txicas: Ruta, Duracin, Frecuencia
-Otros factores que pueden influenciar los resultados: Dieta, Estilos de vida, Ocupacin
2. Evaluacin del peligro o de la dosis-respuesta
-Propsito de la evaluacin del peligro: Calcular la dosis-efecto, Incluir factor de seguridad
-Propsito de evaluar la dosis-respuesta: Determinar cul dosis causa una respuesta
3. Evaluacin de la exposicin
-Significa contacto a un contaminante en especfico, por un periodo de tiempo especificado,
en el borde entre un humano y el medio ambiente
-identifica la poblacin perjudicada, calcula la cantidad, frecuencia, duracin de tiempo, y la
ruta de exposicin
a) Informacin general para cada sustancia qumica: Propiedades qumicas y fsicas, Cmo es
transportada, Dnde se acumula en el medio ambiente y en los tejidos, Cmo se transforma
cuando es liberada
b) Fuentes: Dentro del hogar (productos de limpieza, pinturas, pesticidas) o Fuera del hogar
(contaminantes en el aire)
c) Rutas de exposicin y destino en el medio ambiente
d) Concentraciones medidas o estimadas: Las medidas se obtienen de las muestras reales de
la fuente de exposicin
y las estimadas se utilizan cuando no hay muestras disponibles, basadas en un modelo
matemtico.
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Medidas de exposicin: Cuestionarios/encuestas

Expedientes de empleo
Evaluacin de datos de la contaminacin del medio ambiente
Metodos para determinar exposicin total:
-Mtodos indirectos: Observacin del medio ambiente
Modelos de computadora de destino y transporte (migracin)
Cuestionarios/encuestas a los residentes
-Mtodos directos: Supervisin de personal en el lugar de trabajo
Marcadores biolgicos
Determinacin de desigualdades de salud: Proximidad de comunidades a instalaciones
industriales o de desperdicios , Caracterizacin de la naturaleza y el alcance de las
exposiciones , Identificacin de poblaciones susceptibles
Problemas recurrentes en evaluacin del riesgo:
Falta de datos reales:
Carencia de observaciones individuales
Evaluaciones de exposicin imprecisas
Carencia de documentacin que indique
la cantidad y dosis de exposicin
Determinacin de relaciones causales
Carencia de publicaciones de
investigacin
4. Caracterizacin del riesgo
-

Tamao de la poblacin
Cercana de la comunidad a la fuente de contaminacin
Grado de contacto personal con el lugar
Alcance de las emisiones de sustancias

AMBIENTE TP3

GUIA PARA LA CALIDAD DEL AGUA POTABLE

Consideraciones y principios generales
La finalidad principal de las Guas para la calidad del agua potable es la proteccin de la salud
pblica. Las enfermedades relacionadas con la contaminacin del agua de consumo tienen
una gran repercusin en la salud de las personas y todas deben disponer de un suministro
satisfactorio (suficiente, inocuo y accesible).
El agua de consumo inocua (agua potable) no ocasiona ningn riesgo significativo para la
salud cuando se consume durante toda una vida, teniendo en cuenta las diferentes
vulnerabilidades que pueden presentar las personas en las distintas etapas de su vida.
Las personas que presentan mayor riesgo de contraer enfermedades transmitidas por el
agua son los lactantes y los nios de corta edad, las personas debilitadas o que viven en
condiciones antihiginicas y los ancianos.
El agua potable es adecuada para todos los usos domsticos habituales, incluida la higiene
personal.
Las Guas son aplicables al agua envasada y al hielo destinado al consumo humano. Las Guas
pueden no ser adecuadas para la proteccin de la vida acutica o para algunas industrias.
La finalidad de las Guas es apoyar el desarrollo y la ejecucin de estrategias de gestin de
riesgos que garanticen la inocuidad del abastecimiento de agua por medio del control de los
componentes peligrosos del agua.
Las Guas describen los requisitos mnimos razonables que deben cumplir las prcticas
seguras para proteger la salud de los consumidores, y determinan valores de referencia
numricos de los componentes del agua o los indicadores de la calidad del agua.
Es preferible crear normas y reglamentos nacionales basados en un mtodo de anlisis de
riesgos y beneficios (de tipo cualitativo o cuantitativo
Las Guas proporcionan una base cientfica que pueden utilizar las autoridades nacionales
como punto de partida para el desarrollo de reglamentos y normas sobre el agua de consumo,
adecuadas para la situacin de su pas
Los requisitos bsicos y esenciales para garantizar la seguridad del agua de consumo son:
-un marco para la seguridad del agua que comprenda metas de proteccin de la salud
,establecidas por una autoridad con competencia en materia de salud,
- sistemas adecuados y gestionados correctamente (infraestructuras adecuadas, monitoreo
correcto, y planificacin y gestin eficaces),
- un sistema de vigilancia independiente.
Aspectos microbiolgicos
La garanta de la inocuidad microbiana del abastecimiento de agua de consumo se basa en la
aplicacin, desde la cuenca de captacin al consumidor, de barreras mltiples para evitar la
contaminacin del agua de consumo o para reducirla a niveles que no sean perjudiciales para
la salud.
La seguridad del agua se mejora mediante la proteccin de los recursos hdricos, la seleccin
y aplicacin correctas de una serie de operaciones de tratamiento, y la gestin de los
sistemas de distribucin (por tuberas o de otro tipo) para mantener y proteger la calidad del
agua tratada.
La estrategia preferida es un sistema de gestin que hace hincapi en la prevencin o
reduccin de la entrada de patgenos a los recursos hdricos y que reduce la dependencia en
las operaciones de tratamiento para la eliminacin de patgenos.
Los mayores riesgos microbianos son los derivados del consumo de agua contaminada con
excrementos humanos o animales (incluidos los de las aves
Los patgenos fecales son los que ms preocupan a la hora de fijar metas de proteccin de la
salud relativas a la inocuidad microbiana. Se producen con frecuencia variaciones acusadas y
bruscas de la calidad microbiolgica del agua.
Para garantizar sistemticamente la inocuidad del agua de consumo y proteger la salud
pblica, debe prestarse atencin especial a la aplicacin de un marco para la seguridad del
agua y de planes de seguridad del agua (PSA) completos.
Para gestionar la inocuidad microbiana del agua de consumo es preciso: Estos son los tres
componentes de un PSA.
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a) Evaluar el conjunto del sistema, para determinar los posibles peligros a los que puede estar
expuesto;
b) determinar las medidas de control necesarias para reducir o eliminar los peligros y realizar
un monitoreo operativo para garantizar la eficacia de las barreras del sistema,
c) elaborar planes de gestin que describan las medidas que deben adoptarse en
circunstancias normales y si se producen incidentes.
Adems de los patgenos fecales, pueden tener importancia para la salud pblica en
determinadas circunstancias otros peligros microbianos (por ejemplo, el dracnculo, las
cianobacterias txicas y las legionelas).
Las formas infecciosas de muchos helmintos, como los nematodos y platelmintos parsitos,
pueden transmitirse a las personas por medio del agua de consumo. El agua de consumo no
debe contener larvas maduras ni huevos fertilizados, ya que un nico ejemplar puede
ocasionar una infeccin.
Desinfeccin
Es una operacin de importancia incuestionable para el suministro de agua potable. Es una
operacin fundamental que muy frecuentemente se realiza mediante productos qumicos
reactivos como el cloro.
La desinfeccin residual se utiliza como proteccin parcial contra la contaminacin con
concentraciones bajas de microorganismos y su proliferacin en el sistema de distribucin.
La desinfeccin qumica de un sistema de abastecimiento de agua de consumo que presenta
contaminacin fecal reducir el riesgo general de enfermedades, pero no garantizar
necesariamente la seguridad del suministro.
El uso de productos qumicos desinfectantes en el tratamiento del agua genera
habitualmente subproductos. No obstante, los riesgos para la salud que ocasionan estos
subproductos son extremadamente pequeos en comparacin con los asociados a una
desinfeccin insuficiente, y es importante que el intento de controlar la concentracin de
estos subproductos no limite la eficacia de la desinfeccin.
Aspectos qumicos
Los riesgos para la salud asociados a los componentes qumicos del agua de consumo son
distintos de los asociados a la contaminacin microbiana y se deben principalmente a la
capacidad de los componentes qumicos de producir efectos adversos sobre la salud tras
periodos de exposicin prolongados.
La experiencia demuestra que en muchos incidentes de este tipo, aunque no en todos, el
agua se hace imbebible, por su gusto, olor o aspecto inaceptables
Puede haber numerosos productos qumicos en el agua de consumo; sin embargo, slo unos
pocos suponen un peligro inmediato para la salud en cualquier circunstancia determinada.
La exposicin a concentraciones altas de fluoruro, de origen natural, puede generar manchas
en los dientes y, en casos graves, fluorosis sea incapacitante.
De modo similar, el agua de consumo puede contener arsnico de origen natural y una
exposicin excesiva al mismo puede ocasionar un riesgo significativo de cncer y lesiones
cutneas.
La presencia de nitratos y nitritos en el agua se ha asociado con la metahemoglobinemia,
sobre todo en lactantes alimentados con bibern. La presencia de nitratos puede deberse a la
aplicacin excesiva de fertilizantes o a la filtracin de aguas residuales u otros residuos
orgnicos a las aguas superficiales y subterrneas.
Sobre todo en zonas con aguas corrosivas o cidas, la utilizacin de caeras y accesorios o
soldaduras de plomo puede generar concentraciones altas de plomo en el agua de consumo,
que ocasionan efectos neurolgicos adversos.
Un valor de referencia representa normalmente la concentracin de un componente que no
ocasiona ningn riesgo significativo para la salud cuando se consume durante toda una vida.
Aspectos radiolgicos
Tambin debe tenerse en cuenta el riesgo para la salud asociado a la presencia en el agua de
consumo de radionclidos de origen natural, aunque su contribucin a la exposicin total a
radionclidos es muy pequea en circunstancias normales.
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No se fijan valores de referencia formales para radionclidos individuales en agua de

consumo, sino que se utiliza un sistema basado en el anlisis de la radiactividad alfa total y
beta total en el agua de consumo. Aunque la deteccin de niveles de radiactividad superiores
a los umbrales de seleccin no indica que exista un riesgo inmediato para la salud, debe
impulsar una investigacin adicional para determinar qu radionclidos son responsables de
la radiactividad y los posibles riesgos existentes, teniendo en cuenta las circunstancias
locales.
Aspectos relativos a la aceptabilidad
El agua no debe presentar sabores u olores que pudieran resultar desagradables para la
mayora de los consumidores.
Los consumidores pueden considerar que el agua muy turbia, con mucho color, o que tiene un
sabor u olor desagradable es insalubre y rechazarla.
Es, por consiguiente, sensato conocer las percepciones del consumidor y tener en cuenta,
adems de los valores de referencia relacionados con efectos sobre la salud, criterios
estticos al evaluar sistemas de abastecimiento de agua de consumo y al elaborar
reglamentos y normas.
Funciones y responsabilidades en la gestin de la seguridad del agua de consumo
La gestin preventiva es el mejor sistema para garantizar la seguridad del agua de consumo
y debe tener en cuenta las caractersticas del sistema de abastecimiento de agua, desde la
cuenca de captacin y la fuente hasta su utilizacin por los consumidores.
Vigilancia y control de la calidad
Los planes de mantenimiento y mejora de los servicios de abastecimiento de agua de
consumo deben tener en cuenta las funciones vitales y complementarias del organismo
responsable de la vigilancia y del proveedor de agua. Es preferible que las dos funciones
vigilancia y control de la calidad sean realizadas por entidades diferentes e independientes
debido al conflicto de intereses que se produce cuando ambas funciones se combinan. As:
-Los organismos nacionales proporcionan un marco de objetivos, normas y leyes para
permitir y exigir a los proveedores el cumplimiento de obligaciones definidas.
-Debe exigirse a los organismos que intervienen en el abastecimiento de agua para el
consumo por cualquier medio que garanticen y comprueben que los sistemas que administran
son capaces de suministrar agua inocua y que lo hacen de forma sistemtica.
-Un organismo de vigilancia es responsable de la vigilancia independiente (externa) mediante
auditoras peridicas de todos los aspectos relativos a la seguridad, pruebas de verificacin, o
ambas.
La vigilancia de la calidad del agua de consumo puede definirse como la evaluacin y
examen, de forma continua y vigilante, desde el punto de vista de la salud pblica, de la
inocuidad y aceptabilidad de los sistemas de abastecimiento de agua de consumo (OMS,
1976).
La vigilancia contribuye a proteger la salud pblica fomentando la mejora de los llamados
indicadores de servicio del abastecimiento de agua de consumo: calidad, cantidad,
accesibilidad, cobertura (poblaciones con acceso fiable), asequibilidad y continuidad. La
autoridad de vigilancia debe tener competencia para determinar si un proveedor de agua est
cumpliendo sus obligaciones.
En la mayora de los pases, el organismo responsable de la vigilancia de los servicios de
abastecimiento de agua de consumo es el ministerio de salud (o de salud pblica) y sus
oficinas regionales o departamentales.
En algunos pases, la responsabilidad puede recaer en un organismo de proteccin del medio
ambiente, mientras que en otros pueden tener cierta responsabilidad las oficinas de salud
ambiental de los gobiernos locales.
Uno de los objetivos de un programa de vigilancia debe ser garantizar la pronta adopcin de
medidas para evitar los problemas y que se corrijan las averas
El organismo encargado de la vigilancia debe estar respaldado por leyes slidas y aplicables.
No obstante, es importante que dicho organismo desarrolle una relacin positiva con los
proveedores y les preste apoyo, recurriendo a la aplicacin de multas como ltimo recurso.
11

Los proveedores de agua de consumo son en todo momento responsable de la calidad y la

inocuidad del agua que producen. Las leyes deben facultar al organismo de vigilancia a
obligar a los proveedores de agua a que recomienden que se hierva el agua o se apliquen
otras medidas cuando se detecte la presencia de contaminacin microbiana que pudiera
poner en peligro la salud pblica.
Autoridades de salud pblica
Para prestar un apoyo eficaz a la proteccin de la salud pblica, una entidad nacional con
responsabilidad en materia de salud pblica actuar normalmente en los cuatro mbitos
siguientes:
- Vigilancia del estado y la evolucin de la salud pblica, incluida la deteccin e investigacin
de brotes, generalmente de forma directa, pero en algunos casos por medio de un organismo
descentralizado.
- Elaboracin directa de reglamentos y normas relativas al agua de consumo.
- Plasmacin de la preocupacin por los peligros para la salud en el desarrollo de polticas de
mayor alcance, en particular de polticas de salud y de gestin integrada de los recursos
hdricos.
- Intervencin directa, generalmente por medio de rganos subsidiarios (por ejemplo,
administraciones de salud ambiental regionales y locales) o proporcionando orientacin a
otras entidades locales (por ejemplo, gobiernos locales) en cuestiones relativas a la vigilancia
de los sistemas de abastecimiento de agua de consumo.
La vigilancia sistemtica de la salud pblica incluye:
a) el monitoreo permanente de las enfermedades de notificacin obligatoria, muchas de las
cuales pueden deberse a microorganismos patgenos transmitidos por el agua;
b) la deteccin de brotes;
c) el anlisis de la evolucin a largo plazo;
d) el anlisis geogrfico y demogrfico;
e) la informacin a las autoridades responsables del agua.
Para comprender la situacin del abastecimiento de agua de consumo en el mbito nacional,
la autoridad nacional de salud pblica debe elaborar informes peridicos que describan la
calidad del agua a nivel nacional y que destaquen las preocupaciones y prioridades en
materia de salud pblica en el contexto de las prioridades generales de salud pblica. Para
ello, es preciso un intercambio eficaz de informacin entre los organismos locales, regionales
y nacionales.
Autoridades locales
La gestin del abastecimiento de agua de consumo a hogares y comunidades pequeas
generalmente conlleva la aplicacin de programas educativos sobre dicho abastecimiento y la
calidad del agua. Estos programas debern incluir normalmente:
a) concienciacin en materia de higiene del agua;
b) capacitacin tcnica bsica y transferencia de tecnologa en materia de abastecimiento y
gestin del agua de consumo;
c) consideracin de las barreras socioculturales a la aceptacin de las medidas relativas a
la calidad del agua y de mtodos para superarlas;
d) actividades de motivacin, movilizacin y mercadotecnia social; y
e) un sistema continuado de apoyo, seguimiento y difusin del programa de calidad del
agua para lograr su sostenibilidad y mantenerla.
Estos programas pueden administrarse en el mbito comunitario, por las autoridades locales
de salud o por otras entidades, como organizaciones no gubernamentales y el sector privado.
Si el programa de educacin y capacitacin sobre la calidad del agua es iniciativa de otras
entidades, se recomienda fuertemente la participacin de la autoridad local de salud en su
desarrollo y ejecucin. En otros documentos de la OMS se describen programas participativos
de educacin y capacitacin en materia de higiene y saneamiento.
Gestin de los recursos hdricos
12

La gestin de los recursos hdricos debe comprender la evaluacin del efecto de los usos de la
tierra en la calidad del agua.
Esta evaluacin no la realizan normalmente, de forma independiente, las autoridades de salud
ni los organismos proveedores de agua de consumo, y debe tener en cuenta: a) la
modificacin de la cubierta vegetal; b) las actividades mineras; c) la construccin o
modificacin de vas fluviales; d) la aplicacin de fertilizantes, herbicidas, plaguicidas u otros
productos qumicos; e) la densidad ganadera y la aplicacin de estircol; f) la construccin,
mantenimiento y uso de carreteras; g) diversas actividades recreativas; h) el desarrollo
residencial, urbano o rural, con particular atencin a la eliminacin de excrementos, el
saneamiento, los vertederos y la eliminacin de residuos; e i) otras actividades humanas
potencialmente contaminantes, como las industrias, las zonas militares, etc.
Organismos proveedores de agua de consumo
Existen muy diversos tipos de sistemas de abastecimiento de agua de consumo, desde los
muy grandes que abastecen a poblaciones urbanas de decenas de millones de personas, a los
pequeos sistemas comunitarios que proporcionan agua a poblaciones muy pequeas.
Sus responsabilidades fundamentales son elaborar y ejecutar los PSA.
En muchos casos, el proveedor del agua no es responsable de la gestin de las fuentes, en la
cuenca de captacin, del agua que suministra. El proveedor de agua desempea las
responsabilidades siguientes relativas a las cuencas de captacin: participar en actividades
interinstitucionales de gestin de los recursos hdricos; comprender los riesgos que producen
las actividades e incidentes potencialmente contaminantes; y utilizar esta informacin para
evaluar los riesgos a los que se expone el sistema de abastecimiento de agua de consumo y
elaborar y aplicar estrategias adecuadas de gestin.
Aunque los proveedores de agua de consumo posiblemente no realicen estudios de las
cuencas de captacin y evaluaciones del riesgo de contaminacin por su cuenta, forma parte
de sus funciones reconocer su necesidad e iniciar la colaboracin interinstitucional, por
ejemplo con las autoridades de salud y de medio ambiente, a este respecto.
Gestin por comunidades
Son frecuentes en todo el mundo, tanto en pases desarrollado como en desarrollo, los
sistemas de abastecimiento de agua de consumo (con o sin tuberas) gestionados por
comunidades.
Los sistemas de abastecimiento de agua de consumo de las pequeas comunidades y los de
los pueblos y ciudades de mayor tamao se diferencian por sus sistemas de administracin y
gestin. La administracin y operacin de los sistemas de abastecimiento de agua de
consumo comunitarios dependen en mayor medida de miembros de la comunidad que, con
frecuencia, no cuentan con capacitacin y que a veces no cobran por el servicio prestado.
Puede ser preciso establecer programas de educacin en materia de higiene y salud para la
comunidad
Venta ambulante de agua
No incluye el agua embotellada o envasada ni el agua que se vende por medio de mquinas
expendedoras automticas. El agua que proporcionan los vendedores ambulantes a sus
clientes presenta varios peligros para la salud.
El acceso a volmenes insuficientes y los problemas derivados del tratamiento inadecuado del
agua o su transporte en recipientes no adecuados, que pueden ocasionar la contaminacin
del producto.
Si no se conoce con certeza la fuente de la que procede o si no se conoce su calidad, el agua
puede tratarse en pequeas cantidades para mejorar significativamente su calidad e
inocuidad.
El tratamiento ms sencillo y ms importante del agua con contaminacin microbiana es la
desinfeccin. Si el agua se distribuye a granel, en camiones cisterna, debe aadirse suficiente
cloro para garantizar que, tras un periodo de tratamiento de al menos 30 minutos, el agua
contiene, en el punto de entrega, una concentracin de cloro libre residual de al menos 0,5
mg/l.
13

Consumidores individuales
Tienen la responsabilidad de asegurarse de que sus acciones no afecten negativamente a la
calidad del agua. La instalacin y mantenimiento de redes de fontanera domsticas deben
realizarlas preferiblemente fontaneros cualificados y autorizados u otras personas que tengan
los conocimientos precisos para garantizar que no se producen conexiones cruzadas ni
reflujos que puedan contaminar el sistema de abastecimiento de agua local.
En hogares que utilizan sistemas de abastecimiento de agua sin tuberas, es preciso aplicar
medidas adecuadas para garantizar que la captacin, el almacenamiento y, en su caso, el
tratamiento del agua de consumo se realizan en condiciones seguras (situacion de pozos de
lluvia, etc)
Organismos de certificacin
La finalidad de la es comprobar que los instrumentos y materiales utilizados en el sistema de
abastecimiento de agua de consumo cumplen unas especificaciones de calidad y seguridad
determinadas.
La certificacin es un proceso en el que una organizacin independiente comprueba si es
cierto que los fabricantes cumplen, segn afirman, una norma o criterio formal o proporciona
una evaluacin independiente de los posibles riesgos de contaminacin asociados a un
material o proceso.
Los programas de certificacin nacionales, de los gobiernos locales o privados (auditora
externa) pueden tener diversos objetivos posibles: a) la certificacin de productos para
garantizar que su uso no pone en peligro al usuario ni a la poblacin general, por ejemplo,
ocasionando la contaminacin del agua de consumo con sustancias txicas, sustancias que
podran afectar a la aceptabilidad del agua para el consumidor o sustancias que sustentan la
proliferacin de microorganismos; b) anlisis de productos, para evitar la necesidad de
analizarlos de nuevo a nivel local o antes de cada adquisicin; c) garantizar que el estado y la
calidad de los productos son uniformes; d) certificacin y acreditacin de los laboratorios
analticos y de otro tipo; y e) control de los materiales y productos qumicos utilizados para el
tratamiento del agua de consumo, incluidas las prestaciones de los instrumentos de uso
domstico.
Una etapa importante de cualquier procedimiento de certificacin es la creacin de normas en
las que deber basarse la evaluacin de los productos. Estas normas deben especificar
asimismo en la medida en que sea posible los criterios de aprobacin.
Instalaciones de fontanera
Se han asociado efectos adversos para la salud significativos con la presencia, en edificios
pblicos y privados, de instalaciones de fontanera inadecuadas debido a su diseo deficiente,
instalacin incorrecta, alteraciones o mantenimiento inadecuado
El suministro en los edificios de agua que cumple las normas pertinentes generalmente
depende de una instalacin de fontanera que no gestiona directamente el proveedor de
agua. Se confa, por consiguiente, en una instalacin y mantenimiento correctos de la red de
fontanera y, en el caso de edificios de mayor tamao, en PSA especficos para el edificio.
Deben utilizarse tcnicas de fontanera que eviten la entrada de elementos que supongan un
peligro para la salud. Deber aprobarse normalmente el diseo de sus instalaciones de
fontanera y un organismo de reglamentacin pertinente deber inspeccionar la instalacin
durante la construccin de los edificios y antes de su puesta en servicio.

14

Centros de atencin primaria ambiental (CAPA)

Si se cumplen los principios bsicos y las caractersticas orientadoras de la atencin primaria
ambiental (APA), las unidades operativas del nivel primario ambiental debern ubicarse en la
municipalidad o en la comunidad local.
Estas unidades debern tener claro que muchas de las medidas o actividades de proteccin o
recuperacin ambiental necesitarn una cobertura ms amplia (regional o nacional) que por
su complejidad tcnica no pueden ser afrontadas en el nivel local.
La estructura operativa para poner en prctica la estrategia de atencin primaria ambiental
deber insertarse en el espacio municipal. Se podrn planificar y definir los contenidos de la
estrategia entre el gobierno, sector privado y ONG. Su implementacin requiere un tipo de
unidad operativa para ejecutar los programas, capacitar, educar a la poblacin, realizar
diagnsticos, etc.
Podrn ser asumidas por grupos y organismos de la municipalidad o regin, que han
desarrollado trabajos relacionados con el ambiente o estn capacitados y dispuestos a
hacerlo. Ellos son el recurso ptimo, pues ya tienen un espacio consolidado en el quehacer
local y cuentan con el apoyo y participacin de las personas.
La administracin de los CAPA podr ser VARIABLE: municipal o de los servicios de salud ,
mixta (municipal-estamentos de salud-comunidad), y por entes independientes del municipio,
como es el caso de ciertas organizaciones comunitarias de la municipalidad.
Situacin ambiental regional para la Organizacin Panamericana de la Salud, la
situacin de las condiciones del medio ambiente en la Regin de Amrica Latina y
el Caribe
Los problemas por deficiencias en el saneamiento bsico siguen minando la salud de millones
de personas.
Informaciones suministradas por los pases de la Regin en 1995, indican que apenas 72% de
la poblacin tiene conexin de agua en sus domicilios o a una distancia inferior de 200
metros. La informacin tambin registra que los programas de extensin de cobertura de los
servicios estn progresando a un ritmo inferior al que sera necesario para alcanzar, en el ao
2000, las metas establecidas en la Cumbre de la Infancia. Un problema crtico en todos los
pases de Amrica
Latina y del Caribe es la descarga de aguas residuales sin tratamiento. De las aguas
residuales colectadas, menos de 10% reciben algn tipo de tratamiento.
La falta de medidas para la minimizacin de residuos peligrosos y la casi inexperiencia en su
manejo y disposicin adecuada, han permitido la exposicin de muchas poblaciones a estas
sustancias.
La reduccin del Estado en las funciones de regulacin y control ambiental puede traer graves
consecuencias en el mediano plazo a la salud pblica y a la proteccin del ambiente.
El contexto regional donde se plantea el desarrollo de la estrategia de atencin primaria
ambiental es un escenario complejo, de consolidacin de procesos democrticos, con poca
participacin social, donde la pobreza sigue siendo una de las prioridades no resueltas y
donde los pases se encuentran en transicin hacia un desarrollo econmico ms consolidado.
En este escenario, la atencin primaria ambiental debe avanzar en la bsqueda de soluciones
integradoras, multisectoriales y con una amplia incorporacin de la ciudadana y de las
autoridades locales.
Mandatos y compromisos mundiales, regionales y nacionales
Los compromisos internacionales asumidos por los pases en los ltimos aos evidencian que
la conservacin y proteccin de la salud y del ambiente estn en el centro de la preocupacin
del nuevo modelo de desarrollo a ser impulsado por los pases de la Regin: DESARROLLO
HUMANO SOSTENIBLE el desarrollo centrado en el pueblo.
En estas y en otras reuniones internacionales sobre la salud, el ambiente y el desarrollo
sostenible, y en los cuerpos directivos de las organizaciones internacionales como la OMS, la
OPS, el UNICEF, los gobiernos han asumido compromisos y responsabilidades y han
establecido mandatos para orientar la accin de los organismos internacionales e
intergubernamentales.
15

Uno de los aspectos ms importantes en los esfuerzos hacia el logro de un desarrollo

sostenible es estimular la participacin activa de la comunidad y de sus organizaciones.
Conferencia Internacional sobre APS en Alma Ata 1978: la salud, estado de completo
bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades,
es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un
objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la
intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud.
Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo de 1992
(CNUMAD o Cumbre de la Tierra) Ro de Janeiro, advirti al mundo que, en vez de contraponer
la calidad ambiental con el crecimiento econmico, los responsables de tomar decisiones
deben comprender la conexin positiva entre el crecimiento econmico y el ambiente
sostenible. Los seres humanos constituyen el centro de las inquietudes del desarrollo
sostenible; por consiguiente, tienen el derecho de tener una vida saludable y productiva en
armona con el ambiente natural.
Conferencia Panamericana sobre Salud y Ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible
(COPASADHS), realizada en Washington 1995: la participacin de los individuos y las
comunidades en mantener y mejorar sus ambientes de vida debe promoverse y apoyarse.
Atencin primaria ambiental(APA)
El origen del concepto de atencin primaria ambiental proviene fundamentalmente de dos
vertientes y ha ido enriquecindose con otras fuentes: APS, DRI y otras fuentes.
Estrategia de atencin primaria de la salud: oper a travs de los principios de
accesibilidad, regionalizacin y jerarquizacin de la atencin de la salud y la creacin de
agentes de salud para conectar el sistema de atencin formal de la salud con la comunidad.
El concepto de la atencin primaria de la salud (APS) apareci por primera vez en la
Declaracin de Alma-Ata.
Concepto de desarrollo rural integral: El objetivo del DRI era incorporar el potencial
productivo de las comunidades rurales en el desarrollo nacional, mediante la innovacin y
adaptacin de la tecnologa y la organizacin social. Esto reemplazara el criterio clsico del
desarrollo, con nfasis en la productividad, por una visin que recalca el mejoramiento de la
calidad de vida de las poblaciones marginales y pobres.
Otras fuentes:
a) OXFAM (1991) la define como una estrategia de proteccin ambiental orientada a la
prevencin y a incentivar la participacin.
b) El trmino atencin primaria ambiental se us por primera vez en Italia.
Borrini (1991) declara que:
La APA es un proceso en el cual los grupos de personas o comunidades locales se organizan
entre ellos mismos, con apoyo externo, para aplicar su conocimiento y pericia tcnica a fin de
proteger sus recursos y ambiente natural y encontrar al mismo tiempo fuentes para sus
necesidades bsicas de supervivencia.
c) En la misma lnea, la OMS (1993) manifiesta que:
En el mundo de hoy, los lderes polticos y de la comunidad estn tornndose ms
conscientes de que el mero acceso a la tecnologa mdica por el pblico general no
compensa los efectos negativos del deterioro ambiental; y ms de cien millones de personas
estn todava sin salud ni acceso a los recursos para sus necesidades bsicas.
d) El grupo del UNICEF, a travs de Bajracharya (1994), expresa que:
La APA proporciona el marco para un enfoque de desarrollo basado en la comunidad a fin de
lograr una forma de vida sostenible e incorpora tres elementos interrelacionados como sus
fundamentos: satisfacer las necesidades humanas bsicas; empoderamiento de las personas
y de las comunidades; y la utilizacin ptima y el manejo sostenible de los recursos en la
comunidad y sus alrededores.
e) Chile tambin ha contribuido a aclarar el concepto de APA:
La APA es una estrategia para la proteccin del medio ambiente de la comunidad que
enfatiza el bienestar de las comunidades humanas y est estrechamente vinculada con la
16

salud del ambiente. La APA vincula los objetivos de salud para todos con salud total para el
medio ambiente.
Marco referencial
Debido a la acelerada urbanizacin que vive la Regin, la sostenibilidad de las ciudades ser
sin duda el mayor desafo ambiental que tendrn que enfrentar los pases de las Amricas en
el prximo siglo.
Actualmente, el Estado no es capaz de satisfacer todas las demandas de la comunidad porque
las estrategias nacionales de mejoramiento ambiental no contemplan el nivel local como un
espacio de intervencin preferencial. Ms bien, la tendencia es resolver los problemas
ambientales desde una perspectiva macro, sin desarrollar suficientemente las soluciones en
el nivel local, especialmente por la debilidad institucional y la falta de gestin ambiental del
nivel municipal. Sin embargo, en los ltimos aos, han surgido numerosas experiencias
ambientales que buscan mejorar las condiciones de vida de nuestras ciudades. Estas
iniciativas han sido mayoritariamente de carcter local, provenientes de los municipios,
organizaciones no gubernamentales (ONG) y, en gran medida, de la propia comunidad
organizada. Cada vez ms personas comienzan a asumir una mayor preocupacin por el
medio ambiente, independientemente de su condicin socioeconmica, edad o preparacin.
Se requiere de parte de las autoridades sanitarias y ambientales, un enfoque sistmico en
todas las reas de desarrollo. En las polticas de salud ambiental, esta orientacin se debe
reflejar en polticas que vayan ms all del saneamiento ambiental y los tradicionales
procedimientos tcnicos. Hoy se requiere incorporar una concepcin en torno a la
construccin de espacios locales sostenibles y saludables y la valorizacin de todas aquellas
instituciones extrasectoriales y de la sociedad civil que deseen contribuir en la bsqueda de
esos espacios.
El actor local, la comunidad, el municipio y el sector privado no deben aparecer como entes
dispersos en este nivel primario ambiental, sino como elementos integrados de una estrategia
participativa, cuya meta es mejorar el entorno local para alcanzar mejores y ms saludables
condiciones de calidad de vida.
Nuevo enfoque para el siglo XXI
La poltica de la OMS salud para todos en el siglo XXI implica un proceso de cambio que se
construye sobre la base de experiencias exitosas que han permitido la reforma social. Esto
incluye una extensiva consulta entre las organizaciones, las instituciones y la comunidad para
establecer nuevas polticas, acciones y estrategias, y para definir las responsabilidades de
todos los miembros de la sociedad.
La APA no es una negacin ni una sustitucin de la APS. Es una propuesta cualitativamente
diferente, complementaria, que reconoce que los 20 aos de APS han contribuido a una gran
transformacin social en todos los pases, en lo que se refiere a descentralizacin y
participacin de la comunidad en la planificacin, organizacin y funcionamiento de los
sistemas de salud. La estrategia de la APA se basa en los valores de equidad, participacin,
eficiencia e integracin de la APS, pero va ms all al incluir la descentralizacin, el carcter
interdisciplinario, la participacin cvica, la organizacin, la prevencin
y proteccin del entorno, la diversidad, la cogestin y autogestin, la coordinacin, la
autonoma y la solidaridad. La APA contribuye, con su nuevo enfoque, a integrar la
problemtica local dentro de un contexto regional, nacional y planetario.
Definicin (APA): La atencin primaria ambiental es una estrategia de accin ambiental,
bsicamente preventiva y participativa en el nivel local que reconoce el derecho del ser
humano a vivir en un ambiente sano y adecuado y a ser informado sobre los riesgos del
ambiente en relacin con su salud, bienestar y supervivencia; pero a la vez define sus
responsabilidades y deberes en relacin con la proteccin, conservacin y recuperacin del
ambiente y la salud.
Objetivos (APA):
GENERAL alcanzar las mejores condiciones de salud y calidad de vida de los ciudadanos, a
travs de la proteccin del ambiente y del empoderamiento de las comunidades en el mbito
de la sostenibilidad local.
17

ESPECFICOS
Fortalecer la capacidad de gestin ambiental de los gobiernos locales.
Establecer un nivel de gestin ambiental local (nivel primario ambiental) que incluya a
todos los actores locales, en particular al gobierno municipal y a la comunidad.
Empoderar a las comunidades para que logren sostenibilidad local. Formar lderes
ambientales.
Facilitar una mayor interaccin entre el sector pblico y la sociedad civil para el
establecimiento de compromisos y prioridades del desarrollo sostenible local.
Facilitar que el Estado apoye iniciativas locales organizadas en torno a la priorizacin
de las inversiones pblicas para la proteccin de la salud humana y medio ambiente.
Principios bsicos (6):
-Participacin ciudadana: sociedad civil tenga una participacin responsable, informal y
organizada.
-Organizacin: para que sus demandas y acciones tengan xito y a sean relevancia.
-Prevencin y proteccin ambiental: evitar o minimizar el dao ambiental, a travs de la
sensibilizacin, educacin, investigacin, difusin y participacin ciudadana.
-Solidaridad y equidad: Implica un compromiso de los ciudadanos entre s y del
Estado para con ellos y con la justicia social para remediar desigualdades y asegurar que
cada persona tenga acceso a un medio ambiente saludable.
-Integralidad: Las acciones ambientales deben ser vistas como parte de un sistema.
-Diversidad: Los ecosistemas son mltiples y obedecen a procesos y relaciones especficas
que son irrepetibles; tambin las culturas son distintas entre s; por lo tanto, el derecho a la
diversidad y el respeto a las diferencias es uno de los principios rectores de la APA.
Caractersticas: Los seis principios bsicos de la APA son complementados por las siguientes
caractersticas: Descentralizacin, Intersectorialidad e interdisciplinaridad,
Cogestin pblica-privada y autogestin, Coordinacin, Eficiencia y Autonoma
poltica y funcional.
El nivel primario ambiental
El espacio local: El espacio local, tanto urbano como rural, se constituye en un mbito
privilegiado para desarrollar esfuerzos sistemticos tendientes a resolver los problemas y a
elevar la calidad de vida de los ciudadanos.
Problemas ambientales locales:
Problemas urbanos: a) Contaminacin atmosfrica (industrial y domstica),
b)Contaminacin acstica, c) Contaminacin del agua, d) Abastecimiento de agua potable, e)
Microbasurales y escombros, f) Uso indebido del suelo, g) Plagas, h) Calles sin pavimentar, i)
Seguridad y calidad de los alimentos, j) Quemas no autorizadas, k) Falta de reas verdes, l)
Mal manejo de canales, m) Desastres naturales y emergencias qumicas.
Problemas rurales: a) Saneamiento bsico, b) Manejo de desechos, c) Erosin y
deforestacin, d) Plaguicidas.
La APA exige desarrollar los vnculos entre pobreza y ambiente como parte fundamental de su
trabajo. A los sectores campesinos no se les puede concientizar sobre la importancia del
medio ambiente, si previamente no se les ha capacitado para buscar alternativas a sus
problemas prioritarios de sobrevivencia.
Acciones ambientales en el nivel local: La comunidad puede realizar los siguientes
aportes concretos
Elaboracin de diagnsticos ambientales participativos (incluida la evaluacin de
impacto ambiental)
Apoyo a la fiscalizacin ambiental (cumplimiento de la legislacin)
Vigilancia ambiental (denuncia y fiscalizacin primaria a industrias contaminantes,
lugares de expendio de alimentos, etc.)
Programas de manejo de residuos (reciclaje, eliminacin de basurales, etc.)
Elaboracin de planes estratgicos participativos
18

Elaboracin y ejecucin de proyectos

Difusin de resultados
Campaas de salud pblica y de educacin ambiental (reciclaje, ahorro de energa,
hanta virus, control de vectores, etc.)
Acciones preventivas (desastres naturales y emergencias qumicas)
Acciones de manejo ambiental (preservacin de reas protegidas, proteccin y
conservacin de fauna y flora, etc.)
Campaas de forestacin, construccin y cuidado de reas verdes y lugares de
esparcimiento
Planes y programas de conservacin de especies
Control de la erosin y uso del suelo.
Otras acciones necesarias de salud ambiental, donde la comunidad debe cumplir un papel
significativo, se refieren a la prevencin y control de las enfermedades emergentes y
reemergentes (el dengue, la malaria, hanta virus, enfermedades de gran impacto en la salud
rural y que tienen su origen en un componente ambiental).
Instrumentos de la APA:
Indicadores locales de sostenibilidad y calidad ambiental
Centros de atencin primaria ambiental (CAPA)
Lderes ambientales
Tecnologas apropiadas
Monitoreo primario ambiental
Ordenanzas comunales
Unidades demostrativas.
Indicadores ambientales locales: indicadores ms adecuados para reflejar la situacin
ambiental local
Poblacin servida con agua potable y disposicin sanitaria de residuos y excretas
Porcentaje de basura tratada y dispuesta adecuadamente (en funcin del volumen total
producido)
Porcentaje de basura reciclada
Generacin de basura per cpita
Parmetros locales de calidad del aire y de los recursos hdricos superficiales y
subterrneos
Consumo de energa y agua
Calidad bacteriolgica del agua
Porcentaje de viviendas no habitables
Porcentaje de la poblacin en pobreza extrema
Superficie de reas verdes per cpita
Niveles de ruido
Porcentaje de calles sin pavimentar
Nmero de organizaciones ecolgicas
Presencia de animales silvestres
Nmero de industrias
Presencia de vectores de enfermedades
Nmero de profesionales de salud ambiental por 10.000 habitantes
Incidencia y prevalencia de enfermedades debido al inadecuado manejo ambiental
Responsabilidades de los CAPA:
Educacin y capacitacin, b) Formacin de lderes ambientales, c) Realizacin de diagnsticos
ambientales participativos, d) Monitoreo ambiental primario, e) Identificacin y seguimiento
de conflictos ambientales locales, f) Divulgacin tecnolgica, g) Fortalecimiento de la
capacidad organizativa de la comunidad en asuntos ambientales, h) Recepcin de demandas
y denuncias ambientales locales, i) Incentivar el desarrollo de proyectos gestionados
19

localmente, j) Participacin de la mujer, k) Centro de informacin y orientacin, l)

Sensibilizacin.
Evaluacin permanente de los CAPA: Algunos indicadores de eficiencia de los centros de
atencin primaria ambiental que pueden considerarse son:
a) Mejora en los indicadores de salud ambiental.
b) Nmero de acuerdos y programas de salud ambiental elaborados e implementados con la
participacin comunitaria e intersectorial.
c) Nmero de problemas de salud y ambiente identificados, evaluados y solucionados.
d) Participacin efectiva en el aumento de la inversin municipal en asuntos ambientales.
e) Aumento de las acciones de fiscalizacin, as como de control de la legislacin ambiental y
sanitaria por parte de las autoridades y la comunidad.
f) Aumento de la participacin comunitaria a travs de la creacin de nuevos grupos
ambientales y del desarrollo de iniciativas ciudadanas.
g) Continuidad en el tiempo de las acciones y labor de los CAPA.
Implementacin de la atencin primaria ambiental
Oportunidades
La APA ser ms exitosa en las localidades donde el sector pblico tenga una mejor
organizacin, una mayor apertura a la problemtica ambiental, donde exista informacin y
catastros ambientales, personal tcnico y donde la comunidad no haya perdido sus valores ni
identidad a fin de facilitar su movilizacin. Las experiencias de atencin primaria ambiental
puedan surgir de diferentes maneras:
Limitaciones
Las mayores dificultades identificadas son:
* Carencia de polticas para el desarrollo sostenible
* Institucionalidad ambiental centralista
* sectorialismo
* Deficiencias y debilidades del sistema municipal
* Excesivo tecnicismo
* Falta de recursos financieros
* Ausencia de organizaciones sociales y ambientales.
AMBIENTE TP4

REVISTA CIENCIA E INVESTIGACIN

Contaminacin biologica del agua y desinfeccin solar
-Los analisis bacteriologicos apuntan a la busqueda de microorganismos indicadores de
contaminacin fecal y se centralizan en la cuantificacion de coliformes. Este grupo esta
integrado por enterobacterias, siendo Escherichia coli el indicador universal de contaminacin
fecal.
- La presencia de excrementos humanos o de origen animal, y esta habitualmente asociada a
la rapida urbanizacion y la falta de tratamiento de las aguas servidas
- El diagnostico de la contaminacin biologica se hace mediante el analisis microbiologico del
agua. Los metodos ms comnmente usados se basan en:
1) La determinacion de unidades formadoras e colonias: siembra directa en un medio de
cultivo selectivo solido de un volumen de muestra de agua, o previa concentracion de la
misma por filtracion a traves de membranas de esteres de celulosa. En ambos casos, cada
celula viable crece (en el medio o sobre la membrana) y genera una colonia contable
(UFC). El numero de UFC contables debe estar comprendido entre 30 y 100, y el limite de
deteccion es < 102 UFC / m
2) el nmero ms probable: Se siembran alicuotas de diluciones seriadas de la muestra
en medios de cultivos liquidos especificos y, al cabo de una incubacion adecuada, se
consideran los numeros de cultivos positivos y negativos

20

- La forma mas usual de tratamiento de aguas recurre a la cloracion. el cloro, que es un gas
moderadamente soluble en agua, se transforma mediante una reaccion quimica conocida
como dismutacion en una mezcla de cloruro e hipoclorito, con poder oxidante.
El mayor inconveniente en el uso de cloro es la generacion de sustancias cloradas, los
subproductos de la desinfeccion: si el agua contiene contaminantes organicos, el cloro puede
atacarlos, formando compuestos organoclorados.
-En paises de Latinoamerica, es importante el caso de la poblacion que no esta servida por
redes de distribucion.
En ese contexto, se vuelven importantes las tecnologias de tratamiento de aguas en el punto
de uso (POU). Se entiende por tecnologias de POU a las que potabilizan el agua en el lugar
mismo de consumo
Las unicas efectivas comprobadas son:
a) Cloracin filtracin por gravedad
b) Floculacin-desinfeccin, que combina el uso de un floculante basado en hierro y un
desinfectante basado en cloro c) Desinfeccin solar: genera dao x radiacin directa (actua
sobre ADN y proteinas) o indirecto (reacciona con el agua y oxigeno disuelto generando luego
radicales libres que van a atacar ADN o proteinas)
Hay un proceso llamdo SODIS (solar desinfection) que ponen botellas de plastico al sol que
tienen agua y algo de aire y estaria demostrado que se puede desinfectar lo que tenga dentro
xq le alteras la membrana y por lo tanto el metabolismo energetico
Contaminacin de agua por metales
Cromo:
En aguas superficiales no afectadas por el hombre, los niveles usuales de cromo total rondan
entre 0,5 y 2 g/L. Debido a los aportes de la actividad humana, los valores medidos pueden
alcanzar los 10 g/L
La principal fuente de ingesta humana de cromo son los alimentos, y puede llegar hasta
valores de 1 mg/dia. Los alimentos incorporan cromo a partir del acero inoxidable El agua
aporta menos del 10% de la ingesta total. Solo una fraccion menor de ese cromo es absorbido
en los intestinos, 5% o menos.
En humanos, hay evidencia suficiente del caracter carcinogenico por inhalacin (produce
cancer de pulmon por exposicion ocupacional).
Cobre:
Las aguas para consumo humano muestran valores que reflejan la incorporacion desde las
canerias. Es asi que, en un estudio en varios paises centrales, los valores del agua de red,
despus de un tiempo de flujo, vario entre 0,005 y >30 mg/L.
Los valores medidos suelen ser apreciablemente mayores al abrir el grifo y tomar agua que
estuvo estancada en las canerias
En los paises centrales, la ingesta de cobre en los adultos oscila entre 1 y 5 mg/dia, con
contribuciones del agua, de los alimentos y de suplementos dietarios. El agua aporta entre
0,1 y 1 mg/dia
Arsnico:
Las aguas naturales pueden poseer elevados tenores de arsenico, aun sin la intervencion del
hombre. El agua de mar contiene del orden de 1,5 g/L, y las aguas dulces superficiales
habitualmente menos de 1 g/L
El problema sanitario mas serio se refiere a la ingesta cronica de aguas con niveles
intermedios de este elemento. En nuestro pais este sindrome se conoce como
Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico (HACRE)
La OMS reconoce como sntomas de la intoxicacion cronica con arsenico lesiones de la piel
como hiper- e hipopigmentacion, neuropatia periferica, cancer de piel, cancer de vejiga y de
pulmon, enfermedad vascular periferica. Las lesiones de la piel son los sintomas ms usuales,
y requieren de varios anos de consumo para su manifestacin
Queda establecido que existe una relacion causal entre la exposicion prolongada al arsnico
en el agua de consumo humano y un aumento en el riesgo de contraer cancer de piel, vejiga,
21

pulmon y rinon y de otras afecciones de la piel como hiperqueratosis y cambios en la

pigmentacion.
En vista de las incertezas significativas que rodean la evaluacin del riesgo para la
carcinogenicidad por arsnico, y las dificultades prcticas para remover el arsnico del agua
de consumo humano, se conserva el valor gua de 10 g/L.
METODOS PARA ELIMINARLO:
-La smosis inversa hace pasar el agua de alimentacion tangencialmente a una membrana
semipermeable que no deja pasar ninguna sustancia disuelta, incluyendo el arsnico
- La adsorcion con hidrxido frrico granular (GFH)

Plomo
La OMS recomienda como valor guia 0,010 mg/L (10 g/L),43 dado que ese valor se estima
conservadoramente para proteccion de infantes. El Codigo Alimentario Argentino, a su vez,
establece el limite de 0,050 mg/L (50 g/L)
El plomo ingerido es transportado principalmente asociado a la hemoglobina, y en el corto
plazo se deposita en los tejidos blandos (sangre, higado, pulmones, bazo y medula osea. En
estos organos su tiempo de residencia es bajo (1-2 meses), y se elimina principalmente por
via renal.
Sin embargo, la ingesta prolongada conduce ala acumulacion en huesos, en los que puede
permanecer muchos aos
La poblacion ms susceptible a efectos adversos lo constituyen las embarazadas, los fetos y
los nios. Los efectos toxicos mas importantes se manifiestan en los sistemas nerviosos
central y periferico

ENFOQUE DEL MARCO LOGICO

La Metodologa de Marco Lgico es una herramienta para facilitar el proceso de
conceptualizacin, diseo, ejecucin y evaluacin de proyectos.
Su nfasis est centrado en:
-la orientacin por objetivos,
-la orientacin hacia grupos beneficiarios y
-facilitar la participacin y la comunicacin entre las partes interesadas.
Se realiza generalmente a travs de talleres en el terreno, en los que participan los
principales colectivos e instituciones concernidas por el futuro proyecto de desarrollo, siendo
de especial relevancia la presencia de representantes de los grupos beneficiarios.
22

En dichos talleres, habitualmente con la ayuda de un facilitador, se va avanzando mediante

los siguientes pasos del mtodo que resultan sobradamente conocidos. Los proyectos de
desarrollo van dirigidos a resolver los problemas de determinados colectivos (llamados
beneficiarios, destinatarios o grupos meta de la intervencin), los cuales deben estar
adecuadamente identificados, caracterizados y cuantificados.
Tipos de involucrados: Beneficiarios, Perjudicados, Comunidad de la zona, Promotor del
proyecto, Financista del proyecto, Autoridades de gobierno, Grupos ecolgicos, Grupos
tnicos, ONG, Empresas proveedoras de insumos, Regiones limtrofes, Iglesias o grupos
religiosos, Organismos reguladores, Usuarios.
Pasos:
Anlisis de participacin (o anlisis de implicados)
Anlisis de problemas
Anlisis de objetivos
Anlisis de alternativas (o anlisis de estrategias)
Matriz de planificacin
Los cuatro primeros pasos conforman la fase de identificacin y el ltimo de ellos configura y
sintetiza la mayor parte de los elementos centrales de la fase de diseo.
Estos pasos han de complementarse con otras herramientas de gestin que forman parte
integrante del diseo de los proyectos, como la programacin de actividades (calendario y
asignacin de responsabilidades operativas), la programacin de recursos (presupuesto, plan
de tesorera, otros.) y los anlisis de viabilidad o sostenibilidad del proyecto.
Anlisis de la participacin:
-Ofrece un panorama global de todas las personas, grupos e instituciones afectadas por el
proyecto.
-Analiza las relaciones sociales (conflictos, alianzas) entre los grupos que intervienen.
- Identifica a cada grupo con sus intereses y expectativas.
-Asimismo, es preciso analizar los intereses, funciones y competencias de los dems
colectivos presentes en el rea de influencia del proyecto, y las relaciones de stos con los
beneficiarios, con objeto de analizar y prever convergencias de intereses o posibles alianzas,
o en su caso situaciones potenciales de conflicto que puedan influir de manera positiva o
negativa en la ejecucin del proyecto.
Los intereses del resto de los actores que puedan resultar, de modo directo o indirecto,
afectados positiva o negativamente por la intervencin.
Deficiencias posibles en la identificacin de implicados y en la seleccin de beneficiarios
No seleccionar grupos beneficiarios adecuados a las prioridades de receptores y donantes.
Referirse de modo muy general a los colectivos beneficiarios de la intervencin (la
poblacin, los ms pobres, los marginados, etc.) sin proporcionar informacin relevante
acerca de sus intereses, prioridades y expectativas y de los problemas especficos que
enfrentan.
No proporcionar datos objetivos sobre la composicin y caractersticas de los beneficiarios
(incidencia de los problemas planteados, cuantificacin, desagregacin por sexo, ocupacin,
etnia, etc.).
Desagregar insuficientemente en categoras a los sectores o grupos que forman parte del
colectivo general de beneficiarios y que pueden presentar caractersticas o intereses
homogneo (mujeres, jvenes, nios, colectivos profesionales, etc.).
No tener en cuenta a otros colectivos o actores afectados por la intervencin futura, as
como sus intereses y prioridades, su influencia en el contexto del proyecto y sus posibles
actitudes frente al mismo.
No indicar los criterios y razones utilizadas para la seleccin de los grupos beneficiarios.
Es imprescindible que los beneficiarios participen activamente en la identificacin y definicin
de los problemas, ya que este proceso no compete exclusivamente a los tcnicos y expertos.
No debemos olvidar que los proyectos van dirigidos a mejorar la situacin o resolver los
problemas de los grupos beneficiarios y, por tanto, es a estos colectivos a quienes los
proyectos, en ltima instancia, debern pertenecer.
23

Anlisis de los problemas

Los problemas deben ser definidos como tales, evitando su formulacin como ausencia de
soluciones (falta de presupuesto, no hay ordenadores, etc.)
Deficiencias posibles en la determinacin y ordenamiento de los problemas:
Definir los problemas de los beneficiarios sin la participacin de stos, exclusivamente por
los tcnicos y gestores de la organizacin cooperante o de la organizacin contraparte.
Expresar los problemas como ausencia de soluciones, no como situaciones o estados
negativos que afectan a los grupos beneficiarios.
Recoger en las tarjetas-problema formulaciones que resulten confusas o que renan varios
problemas en un mismo enunciado.
Se conoce tambin como rbol causa-efecto permite identificar los efectos finales y las
causas que originan el problema en estudio. Se orienta a:
Inicio: Determinacin de problemas y objetivos:
- Analizar la situacin en relacin con la problemtica en la forma que a perciben
los involucrados.
- Visualizar las relaciones causa y efecto en el rbol de problemas.
- Mostrar el camino para resolver los problemas.
- Identificar el problema: Situacin negativa que debe ser revertida
- Uso de lluvia de ideas.
- No confundir el problema con la falta de una solucin.

1) Lo primero es identificar el problema central:

Formular el problema (percibido por los involucrados) como un estado o situacin negativa.
Identificar nicamente los problemas existentes (percibidos por los involucrados) y no los
posibles o potenciales.
Un problema es una situacin negativa que afecta variables de bienestar.

2 ) Lo segundo es identificar los efectos que se generan por el problema central:

24

3) Lo tercero es identificar las causas del problema central, considerando los efectos que se
generan:

rbol de problemas completo

Anlisis de los objetivos:

25

El objetivo es lo que se pretende lograr y

los resultados los medios para alcanzarlo, los cuales a su vez se obtendrn a travs de las
actividades. Aunque la formulacin del objetivo especfico no debe ser tan sinttica que
dificulte su comprensin, tampoco debe ser tan amplia que pretenda resumir todo el proyecto
en su enunciado
Deficiencias posibles en la definicin de objetivos
Definir los objetivos de manera vaga o imprecisa.
Incorporar en el enunciado de los objetivos numerosas dimensiones de desarrollo, lo que
dificulta la seleccin y asignacin de indicadores verificables objetivamente.
Plantear los objetivos de manera excesivamente ambiciosa y poco realista.
Enunciar objetivos con un carcter marcada o exclusivamente operativo (dar un curso,
equipar, construir, etc.) expresando lo que el proyecto va a hacer, en lugar de lo que pretende
lograr.
Slo debe haber un nico objetivo especfico por proyecto, el cual definir el propsito
concreto de la intervencin y el compromiso que se adquiere a travs de la misma.
Deficiencias posibles en relacin con el objetivo especfico
El objetivo especfico ha de definir qu es lo que se lograr y, por tanto, qu habr de medirse
para conocer el xito del proyecto.
Ejemplo:
Objetivo especfico: Reducir la incidencia de diarrea infecciosa entre la poblacin del barrio
X mediante el refuerzo de la atencin del Centro de Salud, la formacin del equipo de salud y
la dotacin de equipamiento sanitario, la sensibilizacin de la poblacin y la realizacin de
campaas preventivas, contribuyendo con ello a disminuir la mortalidad infantil.
En el ejemplo anterior nos encontraramos con casi toda la lgica de la intervencin
acumulada, de modo forzado, en el objetivo especfico.
Objetivo general: Disminuir la mortalidad infantil
Objetivo especfico: Reducir la incidencia de diarrea infecciosa en la poblacin X
Resultados:1. Reforzar la atencin en el CAPS ; 2. Prcticas higinicas adecuadas en relacin
con el uso del agua
Actividades: 1.1. Formacin de personal del equipo de salud.; 1.2. Dotacin de equipamiento
sanitario 2.1. Realizacin de campaas preventivas; 2.2. Reparto de filtros de agua; 2.3.
Formacin en la utilizacin de filtros
En otras ocasiones, se tiende errneamente a establecer objetivos con un carcter
marcadamente operativo, ms propio de niveles inferiores de la relacin medios-fines.

26

Anlisis de alternativas
Criterios para seleccionar alternativas

En la fase de diseo del proyecto se manejar toda la informacin relevante sobre la

alternativa de intervencin finalmente seleccionada sobre la cual se basar el futuro proyecto.
Pero antes de finalizar la etapa de identificacin se debe explicar por qu se ha optado por
esa alternativa, qu otras alternativas posibles existan y cules han sido las razones que han
llevado a desecharlas.
Sin embargo, a menudo los proyectos de desarrollo presentan la alternativa seleccionada
como si fuera la nica posible, sin hacer referencia a otras estrategias que, a partir del rbol
de objetivos, podran tambin llevarse a la prctica y a las posibles ventajas o desventajas de
aqulla frente a estas otras.
Hay que justificar y fundamentar la alternativa que ha sido seleccionada frente a otras
posibles alternativas existentes, as como los criterios que condujeron a su eleccin.
Matriz de planificacin del proyecto
Se presenta como una matriz de cuatro por cuatro. Las columnas suministran la siguiente
informacin:
1. Un resumen narrativo de los objetivos, donde se plantean los cambios o efectos deseados
con la puesta en marcha del proyecto
2. Indicadores, que ayudan a mediar los cambios esperados
3. Medios o fuentes de verificacin, indican donde se evidencian los cambios
4. Supuestos, que muestran aquellos aspectos de la realidad que escapan del control de los
ejecutores y que pueden afectar la consecucin de los resultados y objetivos

27

INDICADOR: Especificacin cualitativa o cuantitativa que utilizamos para medir el logro de un

objetivo
Debe ser:
Objetivo
Medible objetivamente
Relevante
Especifico
Prctico y econmico
Asociado a un plazo
Pasos para la formulacin de indicadores

Supuestos: Son enunciados sobre la incertidumbre que existe entre cada uno de los niveles en
la jerarqua de objetivos. Representan condiciones externas que deben existir para que el
proyecto tenga xito, pero que no estn bajo el control directo del gerente. Se trata de
identificar los supuestos que son importantes para el proyecto, con una probabilidad mediana
de que ocurran. Si no son probables no son importantes y si son muy probables es preciso
redisear el proyecto.

28

SALUD Y MEDIO AMBIENTE

Determinantes de la situacin sanitaria y sensacin de bienestar: Ambiente, estilo de vida,
situacin politico, social, economica
Un ambiente sano entre cada hogar y cada hogares una necesidad bsica e inherente a la
dignidad humana
Tratar la salud ambiental: buscar significativamente patologas asociadas a deficiencia de
las condiciones medio amb.y de los serv.bsicos disminuyendo fcs de r. para la salud.
(Prom=promover) (R. o r. = riesgo) (amb.: Ambiente)

Implementar polt. y planes de ORDENAMIENTO TERRITORIAL.

Prom. y vigilar las CALIDAD DEL AGUA DE CONSUMO (para enfm. de origen hdrico)
Prom. EXTENSIN DE REDES DE DISTRIBUCIN de agua potable.
Prom. EXTENSIN DE REDES CLOACALES y TTO DE AGUAS servidas y excretas.
Aplicar POLTICAS SALUDABLES.
Adecuada GESTIN DE RESIDUOS slidos y patgenos.
Prom. estrategias para SUPERFICIES SOMETIDAS A EROSIN.
Prom. medidas p/ GESTION Y MITIGACIN DE LOS EFECTOS DE DESASTRE.
Prom. emprendimientos productivos que ESTIMULEN USO RACIONAL DE ENERGIA Y USO
DE ENERGIA RENOVABLE.
CONTROLAR PROLIFERACIN DE VECTORES (roedores, plagas, etc.) q sean un r. para la
salud.
Identificar REAS DE R. (anlisis amb. x deficiencias de calidad de agua, aire, suelo,
viviendas y alimentos.

APA (atencin prim.amb.):

Estrategia de accin amb., preventiva y participativa, q reconoce el derecho del hombre a
vivir en un amb. sano y adecuado; y a ser informado sobre los r. del amb. en relacin con su
salud, bienestar y supervivencia.
Objetivo general: Alcanzar mejores cond. de salud y calidad de vida de los ciudadanos a
travs de la proteccin amb.
Objetivos especficos:
Fortalecer la capac. de gestin amb. de los gobiernos locales.
Prom. la construccin de municipios saludables.
Crear nivel de gestin amb. local de los gobiernos locales.
Formar lderes amb. locales.
Prom. mayor interaccin e/ sector pblico y sociedad civil p/crear compromiso de
desarr.local sostenible.
Prom. q el Estado apoye iniciativas que prioricen inversiones en fx de la salud y amb.
Espacio Local:
Lugar donde viven personas (rural/urbano) / Lugar donde se enfrentan los problemas cercana
y directamente / Lugar donde los miembros de la comunidad y las instituciones coordinan sus
intereses y actividades.
Problemas Amb. locales URBANOS: Contaminacin (agua, aire, suelos y seres vivos),
basuras s/tto ni correcta disposicin final, abastecimiento de agua en r. sanitario, uso indebido
del suelo, Plagas, ausencia de pavimento, inseguridad ciudadana, inseguridad alimentaria,
ausencia o deficiencia en drenajes.
Problemas Amb. locales RURALES: inadecuado saneam. bsico, ausencia de sist. de
abastecimiento, abastecim. de agua en r. sanitario, ausencia de manejo de residuos, erosin,
deforestacin, plagas y plaguicidas.
Ppios Bsicos de APA:
Participacin ciudadana, en fx de capacitacin y conciencia ambiental ciudadana.
29

Organizacin, p/la demanda y defensa de Derechos Amb.

Prevencin y proteccin Amb., en propuestas de desarrollo econm. y social.
Solidaridad y Equidad, a un amb. saludable.
Integridad, accin amb. son parte de un sist. de accin ciudadana.
Diversidad, en los seres vivos, pensam., cultura, todos partes de accin amb.

Caractersticas del APA:

Descentralizacin, intersectorialidad e interdisciplinaridad, congestin pblica-privada y
autogestin, coordinacin, eficiencia, y autonoma poltica y funcional de los actores locales.
Instrumentos para la APA:
Organizacin comunitaria, Programas de educacin, planes de manejo amb., mec. de
resolucin de conflictos, programa de vigilancia (epidemiolg., sanit., y amb.) y proyectos de
investigacin.
es decir ACTIVIDADES q generan informacin y establecen cond. de vida y trabajo
Acciones ambientales que propone la APA:
Elaborar diagnstico amb. participativos.
Fiscalizacin ambiental.
Vigilancia amb.
Programas sanitarios p/manejo de desechos slidos y agua residual.
Programas de manejo amb.
Educacin sanitaria y amb.
Gestin de proyectos con participacin comunitaria.
Campaas educativas e informativas.

30

TP 1 ECNT

CUIDADOS INNOVADORES EN LAS ENFERMEDADES CRONICAS (PAGINAS 15 A

27)
La atencin a las ECNT es un problema global. La gran mayora de las personas no recibe una
atencin adecuada. Del total de las personas afectadas por una ECNT solo se diagnostica a la
mitad, y de esos solo la mitad recibe atencin mdica. Entre la cuarta parte de las personas
que si reciben atencin, solo la mitad logra cumplir los objetivos deseados del tratamiento
clnico. En total solo 1 de cada 10 personas es tratada con xito.
Los lderes mundiales reconocieron la necesidad de tomar medidas urgentes para abordar el
problema de las ECNT, la carga global y amenazas que constituyen estas son los principales
desafos para el siglo 21.
El manejo integral est justificado por al menos tres razones:
1-La mayora de las personas presentan ms de un FR o enfermedad ya desarrollada (HTA,
DBT, Obesidad, Asma).
2-La mayora de las ECNT planean demandas similares
3-La mayora de las ECNT tienen FR comunes primarios y secundarios. Por ejemplo, la
obesidad es un FR importante para la diabetes, hipertensin, enfermedades cv y ciertos tipos
de cncer. Como las enfermedades del corazn pueden ser una complicacin a largo plazo de
ms de una condicin crnica como DBT e HTA.
Muerte prematura y Discapacidad: En 2008 las ECNT causaron 36 millones de muertes a nivel
mundial, lo que represento un 63% del total de defunciones. Las causas principales fueron Enf
CV 48%, Cncer 21%, EPOC 12%, DBT 3%.
Los principales factores de riesgo para las ECNT son dietas poco saludables e inactividad
fsica, lo que conduce a sobrepeso, obesidad, as como el consumo de tabaco y el uso nocivo
de alcohol. A nivel Macro, los catalizadores de estas condiciones incluyen el crecimiento
demogrfico, el envejecimiento, la urbanizacin, la pobreza e inequidad.
En la regin de las amricas los FR ms importantes son la HTA que afectan entre un 20-40%
de la poblacin, obesidad 26%, DBT 5-10% y el uso de tabaco 22%.
Dificultades Econmicas: Las ECNT tambin representan una carga a nivel macroeconmico.
Alzndose con cifras millonarias los costos de patologas tales como Cncer (290 mil millones
de dlares), DBT (500 mil millones de dlares), etc. El costo anual del tratamiento de DBT se
estima que es el doble del costo actual del tratamiento del VIH.
Atencin de mala calidad: Muchas personas con ECNT no reciben atencin adecuada. Esto se
puede atribuir a problemas de acceso como de calidad. Lo que afecta ms a pases de bajos
recursos que aun luchan con enfermedades transmisibles y problemas de salud materno
infantil. Otro punto influyente es la sobrecarga de las instituciones dedicadas a la salud y el
atestamiento de salas de espera, por lo que el uso racional de los recursos tanto humanos
como materiales debe ser fundamental.
La mala calidad de atencin tambin se traduce en resultados clnicos deficientes. Ms de la
mitad de las personas diagnosticadas con DBT e HTA no llega a alcanzar el objetivo del
tratamiento.
Los atributos necesarios para el manejo ptimo de las ECNT se resumen a continuacin:

31

EL MODELO DE CUIDADOS CRONICOS (MCC):

Modelo organizativo para el manejo de las ECNT. Este es el modelo ms conocido e influyente,
se centra en la relacin de un paciente activado con un equipo de atencin mdica proactivo
y preparado.

Por el lado del proveedor, la preparacin significa tener la destreza, informacin y recursos
necesarios para asegurar una gestin clnica efectiva. Tambin significa tener acceso
oportuno a los equipos, suministros, medicamentos necesarios para proporcionar la atencin
basada en la evidencia. La proactividad implica la capacidad de anticipar las necesidades de
los pacientes, prevenir enfermedades y complicaciones a travs de la reduccin de los FR.
En el lado de los pacientes deben tener la informacin, educacin y motivacin para actuar
como elementos participativos de su cuidado y atencin. El manejo de las ECNT es ms eficaz
cuando los pacientes y trabajadores de la salud son socios iguales y expertos en sus
dominios: los trabajadores de la salud con respecto al manejo de las ECNT y los pacientes con
respecto a su experiencia con la enfermedad, sus necesidades y preferencias.
Hay dos herramientas tiles para mejorar la calidad de la atencin y son el cuestionario ACIC
(evaluacin de los cuidados crnicos en ingls) y el PACIC (otro cuestionario pero desde el
punto de vista del paciente). Cuando se combina ambos ofrecen perspectivas tanto del
consumidor como del proveedor de servicios de la salud.
Experiencias Innovadoras:
CANADA: Manejo de enfermedades crnicas (Es una intervencin), Se enfatiza en la
atencin enfocada en el paciente y la coordinacin a travs de la asistencia continua, desde
la promocin y prevencin de la salud, hasta la deteccin temprana, atencin primaria,
secundaria y terciaria. Entre el inicio del estudio y un ao de seguimiento hubo un aumento
del 17% en el nmero de pacientes con DBT con prueba de A1c, un aumento del 13% en el
32

nmero de pacientes con pruebas de Triglicridos y Colesterol y una disminucin del 19% de
las hospitalizaciones por EPOC.
MEXICO: Iniciativa para la concientizacin sobre la DBT. El MCC se implement para mejorar
la calidad de atencin a la dbt. Las medidas del seguimiento a la intervencin mejoraron
significativamente en todos los centros. El porcentaje de personas con un buen control de
glucosa aumento del 28 al 39%. Adems, el porcentaje de los pacientes que cumplieron con
tres o ms objetivos de mejoras de calidad aumento del 16 al 69%. El proyecto se monitoreo
completando el cuestionario ACIC al principio y al final de la intervencin. Todos los centros
mejoraron sus puntajes ACIC luego de esto, lo que demostr que un enfoque integrado puede
mejorar la calidad de la atencin.
HONDURAS: Lucha contra la DBT. Proyecto de intervencin que se encuentra en curso desde
2012. Objetivo: Garantizar el acceso a un programa de prevencin y control de la dbt en
atencin 1 y 2. Las actividades de este proyecto incluyen el fortalecimiento de la atencin
integral mediante la produccin y difusin de guas prcticas clnicas basadas en la evidencia.
Estas se combinan con actividades comunitarias que promueven alimentacin sana, actividad
fsica y prevencin del tabaquismo y alcohol.
REP. DOMINICANA: Programa para la prevencin y control de enf crnicas (PRONCEC).
Objetivo: mejorar la calidad de atencin a las personas con enf crnicas. Se basa en la
aplicacin del MCC. La evaluacin incluyo visitas del equipo de intervencin, realizacin del
cuestionario ACIC, revisin de historias clnicas. Se desarroll un plan de acuerdo a los
resultados que incluyo la formacin de equipos multidisciplinares en la gestin clnica
integrada de las ECNT. Otras medidas son el aumento de la capacidad del segundo nivel de
atencin para proporcionar servicios especializados, integrados y de alta calidad.

Evaluacin del riesgo vascular. Puntajes de riesgo

Riesgo de una persona de sufrir un evento vascular en los siguientes 10 aos.
INTERHEART: nueve variables se pueden relacionar con el 90% del riesgo de sufrir un infarto
agudo de miocardio (IAM).
Factores de

riesgo:
Dislipidemia
HTA
Tabaquismo
Obesidad,
Diabetes
Estrs

Factores protectores
Actividad fsica
Ingesta regular de frutas y verduras
Consumo de cantidades limitadas de alcohol
El clculo de riesgo total de un individuo se basa en la edad, el sexo, el ndice de
masa corporal, la concentracin de colesterol plasmtico, la presin arterial, la
presencia de diabetes mellitus y el tabaquismo.
Es importante considerar todos los factores de riesgo en forma simultnea. Los factores de
riesgo, al interactuar entre s, podran potenciar sus efectos.
El enfoque multifactorial en la prevencin primaria de la ECA tiene una serie de aspectos para
considerar:
- El concepto de riesgo continuo sustituye a la clasificacin dicotmica de los factores
de riesgo.
- El umbral de riesgo absoluto para aplicar tratamiento no est fijado.
33

- El tratamiento se dirige a individuos con un riesgo absoluto de ECA ms alto.

- El efecto beneficioso puede ser mximo en pacientes con un riesgo multifactorial
elevado.
- Se evita el tratamiento de factores de riesgo aislados en individuos con un riesgo
multifactorial bajo.
Adems, el mdico deber tomar en cuenta otros factores clnicos para realizar el clculo del
riesgo de una persona. Se deber investigar la presencia de antecedentes familiares de
enfermedad vascular o la presencia de afeccin de rgano blanco.
Se recomienda el uso de sistemas de puntuacin para la evaluacin del riesgo global y guiar
el tratamiento.
1. El puntaje de Framingham, basado en tablas, fue modificado a lo largo del tiempo,
adaptndose a las nuevas evidencias surgidas de los recientes estudios epidemiolgicos y de
intervencin adems de los diversos consensos de expertos. En 2008 se actualiz el puntaje
de riesgo en base al Framingham Heart Study para el clculo de riesgo de enfermedad
cardiovascular general.
Para el clculo del riesgo de evento coronario se tomaron en cuenta los siguientes tems:
edad, las
concentraciones plasmticas de colesterol total y de colesterol de las lipoprotenas de alta
densidad (CHDL), el antecedente de tabaquismo y de diabetes, adems de los niveles de
presin arterial sistlica, tanto en los individuos sin tratamiento como los que fueron tratados.
A cada uno de estos tems se le aplica un valor determinado, que clasifica a los pacientes en
riesgo bajo (< 6%), riesgo moderado (6-9%), riesgo moderadamente alto (10-20%) y riesgo
alto (> 20%).
PUNTAJE
<6
6-9
10-20

CLASIFICACION
RIESGO A 10 AOS
Riesgo Bajo
<6% (<0,6% al ao)
Riesgo Moderado
6-9% (0,6-0,9% al ao)
Riesgo Moderadamente
10-20% (1-2% al ao)
Alto
>20
Riesgo Elevado
>20% (>2% al ao)
Tiene la ventaja de que es ampliamente conocido y relativamente fcil de utilizar. Sin
embargo, como cualquier mtodo, tiene limitaciones. Entre ellas, fundamentalmente analiz a
una poblacin blanca anglosajona, por lo que para aplicarla a otras poblaciones habra que
adaptarla a estos grupos. Tampoco analiza la presencia de antecedentes familiares de
enfermedad vascular.
La indicacin para el uso de este sistema de puntuacin es de tipo I por tratarse de un
sistema de puntaje validado. Sin embargo, se considera nivel de evidencia tipo C, dado que
no contiene evidencia que avale su utilizacin especfica en la Argentina. (Aca hay un par de
tablas, ver)
2. En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
guidelines, ATP III, recomend el uso del puntaje de Framingham y determin tres
categoras de riesgo cardiovascular a los 10 aos, < 10%, de 10% a 20% y > 20%, y los
objetivos a conseguir con el tratamiento de la disminucin de la concentracin plasmtica del
colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) en relacin con el nivel de riesgo del
paciente.
En el nivel ms alto se incluan a los pacientes con enfermedad coronaria o equivalente
(objetivo LDL <100). En la categora intermedia se encontraban los pacientes con dos o ms
factores de riesgo (LDL < 130). Y la categora de menor riesgo abarcaba a los pacientes sin
factores de riesgo o con uno solo (LDL <160).
En 2004 se propuso una modificacin del ATP III, principalmente en las escalas de riesgo. En el
nivel ms elevado de riesgo con ms del 20% a los 10 aos, el objetivo del tratamiento del C34

LDL es una concentracin plasmtica menor de 100 mg/dl, y en los de riesgo muy alto,
inferior a 70 mg/dl. En el nivel intermedio, los pacientes con dos o ms factores de riesgo y un
puntaje a los 10 aos del 10-20% se incluyeron en la categora de riesgo moderadamente
alto. En ellos, el objetivo del tratamiento del C-LDL es una concentracin plasmtica menor de
130 mg/dl, considerndose el uso de drogas con valores superiores a 130 mg/dl. Los que a los
10 aos tenan un puntaje menor del 10% se consideraron de riesgo moderado y con el
objetivo de conseguir concentraciones inferiores a 130 mg/dl, considerndose valores
superiores a 160 mg/dl para el uso de drogas. La categora inferior de riesgo comprende a los
pacientes con un factor de riesgo o ninguno y el objetivo de C-LDL es una concentracin
menor de 160 mg/dl. (20)
Se recomienda el uso del sistema de puntuacin del NCEP - ATP III para la evaluacin de
riesgo global y guiar el tratamiento. (Aca hay un par de tablas, ver)
3. Hace pocos aos se desarroll el puntaje de Reynolds como mtodo para tratar de
determinar el riesgo cardiovascular global en mujeres sanas. Este puntaje luego tambin fue
validado en el sexo masculino.
Este algoritmo estima el riesgo a los 10 aos de eventos cardiovasculares compuestos por
infarto agudo de miocardio, ACV, revascularizacin coronaria y muerte cardiovascular, y se
evalan edad, presin arterial sistlica, hemoglobina A1c (si el paciente es diabtico),
tabaquismo, colesterol total, C-HDL, protena C reactiva ultrasensible (PCRus) e historia
familiar de IAM antes de los 60 aos. La incorporacin de estos dos ltimos elementos
permite mejorar la predictibilidad.
4. Tambin se confeccionaron otras tablas en distintas regiones. Entre ellas, el puntaje de
PROCAM, que analiz a una poblacin de hombres en Mnster, Alemania. Su objetivo fue
analizar los factores de riesgo de enfermedad coronaria en dicho pas, mejorar la prediccin,
la deteccin precoz y realizar recomendaciones para la prevencin primaria de estos cuadros
clnicos.
5. El puntaje QRISK (Inglaterra) se elabor recientemente. Se analizaron las siguientes
variables: edad, sexo, estatus tabaquista, presin arterial sistlica, relacin colesterol total/CHDL, ndice de masa corporal, antecedente de enfermedad coronaria en familiares de primera
lnea antes de los 60 aos, falta de contencin o deprivacin social y existencia de
tratamiento con drogas antihipertensivas.
Este puntaje de riesgo se adapta mejor a la poblacin inglesa que el puntaje de Framingham,
ya que ste tiende a sobrestimar el riesgo de eventos en la poblacin estudiada, adems de
adicionar los datos de antecedentes familiares de enfermedad vascular y de la falta de
contencin social.
6. Recientemente se public el puntaje ASSIGN, realizado en Escocia. Comprende
bsicamente los factores de riesgo clsicos, adems de los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular y hace hincapi en la importancia de los factores relacionados con
la deprivacin o inequidad social como factor de riesgo de enfermedad vascular.
7. Los expertos europeos observaron que el puntaje de Framingham tenda a sobrestimar el
riesgo absoluto en los pases con una frecuencia baja de enfermedad coronaria (p. ej., los
ubicados en el sur de Europa) y al mismo tiempo tambin lo haca en los pases nrdicos, por
lo que a principios de la dcada anterior desarrollaron el SCORE Project (Systematic
COronay Risk Estimation), basado en estudios epidemiolgicos de cohorte de 12 pases
europeos.
8. En Espaa se realiz una adaptacin del puntaje de Framingham a las caractersticas de su
poblacin y se obtuvo el Regicor.
9. La evidencia local. Cmo se adaptan estos puntajes a nuestro medio es una pregunta
casi retrica que los expertos se hacen. (Aca hay un par de tablas, ver)
35

El Ministerio de Salud de la Nacin ha adoptado, con el aval de la Sociedad Argentina de

Cardiologa y otras sociedades cientficas del pas, el uso de las tablas de prediccin de la
OMS para los pases de la Regin B de las Amricas, en la cual estamos incluidos. Se podra
objetar que las tablas no tienen validacin prospectiva y que proponen, como medidas de
tratamiento, slo los frmacos de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin
embargo, son hasta este momento el nico instrumento que se basa en datos
epidemiolgicos de nuestra regin y que cuenta con el aval de la mxima autoridad sanitaria
del pas y de nuestra sociedad cientfica.
La indicacin para el uso de este sistema de puntuacin es de tipo I. Respecto del nivel de
evidencia, se considera de tipo B en vista de que la informacin con la que se formul incluy
datos de nuestro pas.
El fenmeno por el cual la mayor cantidad de muertes se produce entre los individuos de
menor riesgo, que en realidad son los ms numerosos, se denomina paradoja de Rose. Esto
nos explica que el tratamiento farmacolgico produce un beneficio mayor en los individuos de
riesgo alto y que las medidas higinico dietticas, al actuar sobre toda la poblacin, tienen
una gran importancia, ya que disminuyen el impacto que producen las enfermedades
cardiovasculares en muchos aspectos, entre ellos los socioeconmicos, en dichas
comunidades. Podra decirse que los puntajes de riesgo tienen un valor predictivo bajo,
debido a que la mayora de las personas que desarrollan eventos cardiovasculares no son las
rotuladas como de riesgo alto.
Para detectar en forma ms eficaz a los pacientes ms vulnerables, son de utilidad las
tcnicas para determinar la presencia de aterosclerosis subclnica. Entre ellas, por ejemplo, el
ndice tobillo-brazo, o relacin de la presin arterial entre el tobillo y el brazo, que es
sencilla, barata y reproducible. Su presencia nos indica la existencia de enfermedad vascular,
fundamentalmente aterosclertica.
Se desarrollaron tcnicas no invasivas de observacin en los vasos de las lesiones
aterosclerticas, aun las que son incipientes, con el anlisis incluso de la composicin y la
relacin ntima-media de dichos vasos, con equipos modernos de ecografa, tomografa
computarizada multicorte y resonancia magntica. Sin embargo, estn disponibles en pocos
centros y no se encuentran al alcance de la mayor parte de la poblacin.
En los ltimos aos se ha definido una serie de nuevos parmetros clnicos y bioqumicos que
estn relacionados con la inflamacin y la trombogenicidad y que, a su vez, se asocian con
mayor riesgo vascular, como son, por ejemplo, la PCRus, el fibringeno, las molculas de
adhesin relacionadas con la inflamacin, la homocistena, la hemoglobina A1c, la
lipoprotena (a), Apo A-I y B100, etc. Si bien la PCRus podra reclasificar a los pacientes de
riesgo moderado a riesgo alto o bajo, (21) estos marcadores no lograron mejorar la
sensibilidad y la especificidad de la evaluacin del riesgo con las variables clnicas habituales
nombradas anteriormente.
Por ltimo, si bien en general los puntajes evalan el riesgo a los 10 aos, se ha comenzado a
plantear la posibilidad de investigar el riesgo cardiovascular en relacin con el tiempo de vida
ms all de los 10 aos.

TP 2 ECNT
TABAQUISMO
El consumo de tabaco es factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte.
As, cerca de 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a nivel mundial.
Este caudal de morbimortalidad prevenible, se manifiesta principalmente a travs del cncer,
la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias crnicas.
36

En las ltimas dcadas se ha consolidado el desplazamiento de esta epidemia hacia los pases
de menor desarrollo econmico y hacia aquellos con regulaciones dbiles a los productos del
tabaco. El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS establece un paquete
integral de las medidas efectivas para reducir de manera sustancial el consumo y evitar que
esta epidemia ascienda cobre ms de 8 millones de vctimas estimadas para el ao 2030.
En nuestro pas la mortalidad por esta causa asciende a ms de 40.000 personas cada ao,
adems de la prdida de 824.804 aos de vida saludables. Todo lo dicho se refleja en los altos
costos sanitarios (cerca del 15% del gasto sanitario en salud ), muy superiores a lo recaudado
en concepto de impuestos al cigarrillo.
Las 7000 sustancias que componen el humo del tabaco y el mecanismo de dao, est
extensamente documentado. Dejar de fumar produce significativos beneficios en forma
inmediata y reduce en pocos aos, importantes riesgos de enfermedad y muerte.
Actualmente, slo el 14 % de la poblacin mundial tienen acceso a tratamientos de
Cesacin.
Los lineamientos claves del CMCT se agruparon bajo la sigla MPOWER (MONITOREAR el uso
del tabaco y las polticas de prevencin; PROTEGER a la gente del humo del tabaco; OFRECER
ayuda para dejar de fumar; WARN
(ALERTAR) sobre los daos del tabaco; ENFORCE (ENDURECER) las prohibiciones de la
publicidad, promocin y patrocinio del tabaco; RAISE (AUMENTAR) los impuestos), cuya O es
OFRECER ayuda para dejar de fumar.
Ofrecer ayuda para dejar de fumar es una estrategia integrada a otras polticas de control del
tabaco. As las campaas que alertan sobre daos del cigarrillo, aumentan las llamadas a las
lneas telefnicas de ayuda; los ALH (ambientes libres de humo) facilitan la motivacin de
dejar; el aumento de los impuestos y costo de los cigarrillos redujeron la prevalencia de
fumadores en los pases que lo aplicaron.
Desarrollo del control del Tabaco en nuestro pas en el contexto del avance
internacional
La reciente sancin de la ley nacional 26.687 ha sido un corolario a legislaciones
provinciales y locales de ALH, sumando as, importantes medidas de alcance nacional.
Entre otras se sealan la prohibicin de la publicidad y la regulacin en el etiquetado con la
inclusin de frases e imgenes que adviertan el dao del tabaco y de informacin de la lnea
gratuita de atencin al fumador 0800 222 1002 del Ministerio de Salud.
El descenso de la prevalencia de tabaco los ltimos aos ha sido una constante: 40% en
1999, 33,4% en el 2005 y 30,1% en el 2009 en poblacin entre 18 y 65 aos.
En nuestro pas 43,5% de los fumadores hicieron un intento de dejar en el ltimo
ao segn la Encuesta Nacional del 2009.
Los mdicos en Argentina fuman, en un porcentaje similar al de la poblacin general. Un 40%
lo hace durante su trabajo en el hospital, incluso en zonas ALH. El conocimiento de los
tratamientos de cesacin es bajo, probablemente por inclusin parcial de estos contenidos en
la currcula de grado. Coincidentemente, los que fuman, omiten frecuentemente el consejo a
sus pacientes. En cambio, los que recibieron algn tipo de entrenamiento en tabaquismo
brindan consejo y prescriben frmacos para el cese, con mayor frecuencia.
Propsito y Objetivo de la Gua Nacional de Tabaquismo
La Gua de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco, es una gua de teraputica clnica en la
que se desarrolla el abordaje de intervenciones eficaces para todas las personas que fuman,
ya sea que estn o no, preparadas para dejar de fumar.
Esta Gua tiene como propsito contribuir a la disminucin de la prevalencia nacional de
personas que fuman, al facilitar al equipo de salud, herramientas para la recuperacin de la
dependencia del tabaco.
El objetivo general es proveer al equipo de salud, recomendaciones acerca de tratamientos
para dejar de fumar, basadas en la mejor evidencia disponible y adaptada al marco local.
Los objetivos son:
1) Facilitar que todos los trabajadores de la salud tengan acceso a las herramientas
adecuadas para apoyar el proceso de recuperacin de la dependencia al tabaco.
2) Proveer las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible de efectividad de
los tratamientos para dejar de fumar.
37

3) Adaptar dicha evidencia al marco local a partir del consenso de los referentes nacionales, a
fin de incrementar la factibilidad y aplicabilidad de las recomendaciones.
Los destinatarios (lectores) de la Gua son todos los integrantes del equipo de salud,
estudiantes de grado de todas las carreras vinculadas a la salud, promotores y
educadores para la salud, proveedores, administradores y financiadores de servicios de
salud, responsables de la atencin telefnica del fumador y funcionarios de la salud
pblica.
Los beneficiarios (poblacin diana) de estas recomendaciones son todas las personas
que fuman, incluyendo grupos de personas en etapas especiales (adolescentes,
embarazadas), o con situaciones clnicas particulares como pacientes internados,
personas con enfermedad cardaca, respiratoria, o con comorbilidad psiquitrica entre
otros-.
El enfoque es interdisciplinario acorde a la complejidad del tema y est concebida como
una Gua de salud pblica que prioriza la aplicabilidad a la realidad nacional.
RECOMENDACIONES
N
TABLA DE RECOMENDACIONES
EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL
EQUIPO DE SALUD
1
FUERTE
Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la
salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemticamente (en lugar visible de la
Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa de intervencin por parte del equipo de salud.
2
FUERTE
Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo
de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las
tasas de cesacin.
3
DEBIL
Los fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por da) y quienes no fuman diariamente
corren riesgos significativos para su salud, por lo que se sugiere identificarlos y aconsejarles
dejar.
4
DEBIL
Se sugiere que al intervenir en cesacin se evale la motivacin, etapa del proceso de
cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas
como la negociacin, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.
INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACION PARA DEJAR DE FUMAR
5
FUERTE
Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear tcnicas de entrevista
motivacional para animar a los fumadores que no quieren dejar, a que se planteen realizar
un intento de abandono ya que estas tcnicas aumentan la tasa de cesacin.
6
DEBIL
Se sugiere reservar las mediciones biolgicas y bsqueda de dao a travs de estudios
complementarios, para situaciones seleccionadas y con mtodos en que se haya demostrado
que aumentan la motivacin para dejar de fumar.
INTERVENCIONES PARA LAS PERSONAS QUE REALIZAN UN INTENTO
DE DEJAR DE FUMAR: INTENSIDAD Y MODALIDADES
7
38

FUERTE
Se recomienda dedicar el mayor tiempo y nmero de contactos interpersonales que sea
posible ya que cuanto ms intensiva es la intervencin, mayor es el aumento de las tasas de
cesacin.
8
FUERTE
Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por mdicos y
enfermeras en el primer nivel de atencin, con extensin a todo el equipo de salud y
complejidad, ya que son efectivas.
9
FUERTE
Las intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan
significativamente las posibilidades de abstinencia. Y si el tiempo de contacto es entre tres y
10 minutos aumentan aun ms la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador
reciba al menos una intervencin breve para dejar de fumar.
10
FUERTE
Se recomienda que siempre que sea posible los fumadores tengan acceso a intervenciones
intensivas tanto de forma individual como grupal ya que ambas aumentan las posibilidades
de abstinencia. Se recomienda proveer de mltiples formatos de asistencia ya que el uso
conjunto de tres o ms aumentan la efectividad.
11
DEBIL
Se sugiere que las intervenciones Intensivas sean brindadas por dos o ms integrantes del
equipo de salud de diferentes disciplinas adecuadamente capacitados, dado que el
trabajo interdisciplinario mejora los resultados.
12
FUERTE
Como parte del acompaamiento para la modificacin comportamental se recomienda
utilizar los componentes psicoteraputicos de demostrada eficacia: 1). Desarrollo de
habilidades, resolucin de problemas y tcnicas de afrontamiento del estrs; 2) Brindar
acompaamiento y estmulo, 3) Apoyo social dentro y fuera del tratamiento.
13
FUERTE
Se recomienda programar mltiples visitas de seguimiento, dado que ms de 4 visitas y
la suma total de 90 (o ms) minutos de contacto aumentan la tasa de cesacin.
14
FUERTE
Se recomienda el uso de lneas telefnicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya
sea como nico tratamiento comportamental o bien como apoyo al equipo de salud, ya que
su uso aumenta la tasa de cesacin y son de amplio acceso.
15
FUERTE
Se recomiendan los programas de cesacin basados en pgina web, programa de
computacin y mensajes de texto por celular aislados o en combinacin con otras
alternativas- ya que son efectivos en poblacin adulta.
16
FUERTE
Los materiales impresos de autoayuda como intervencin aislada tienen baja efectividad.
Se recomienda utilizar los materiales impresos de autoayuda en el marco de los distintos
formatos de intervencin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA
17
FUERTE
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico junto con la consejera para la
modificacin del comportamiento ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de
las intervenciones por separado.
39

COMENTARIO A R17: La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las
posibilidades de cesacin comparada con el uso de medicacin sola y se acerca a duplicar las
posibilidades de abstinencia comparada con el uso de consejera para la modificacin del
comportamiento en forma aislada
18
FUERTE
Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de
fumar: Terapia de Reemplazo Nicotnico y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como
tratamiento farmacolgico de primera lnea del intento de abandono
19
FUERTE
Se recomienda el uso de terapia de reemplazo nicotnico (TRN) en cualquiera de sus
formas de presentacin: ya que todas aumentan significativamente las tasas de cesacin
COMENTARIO A R19: La TRN comprende parches, chicles, comprimidos dispersables (estos
tres de venta libre) y spray nasal (receta).
La terapia de reemplazo nicotnico como medicacin de venta libre aumenta modestamente
las tasas de cesacin, aunque tiene un impacto sustancial en salud pblica por su amplia
disponibilidad y accesibilidad.
20
FUERTE
Se recomienda el uso del parche de nicotina a dosis estndares de hasta 21 mg/da durante
8 semanas de tratamiento, ya que aumenta significativamente la tasa de cesacin.
COMENTARIO A R20: Dosis superiores a 21 mg diarios slo aumentan ligeramente la eficacia y
se sugiere su uso en fumadores con alta dependencia (fumadores de ms de 20 cig/da,
quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse y refieren necesitar mas el
cigarrillo de la maana).
Estas dosis superiores a 21 mg se logran usando simultneamente ms de un parche de igual
o distinta gradacin.
21
FUERTE
Se recomienda el uso del chicle de nicotina de 2 a 4 mg durante al menos 6 semanas ya
que es efectivo.
COMENTARIO A R21: En pacientes con alta dependencia se sugiere utilizar la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
22
FUERTE
Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 a 4
mg durante 12 semanas, ya que es efectivo.
COMENTARIO A R22: En pacientes con alta dependencia se sugiere utilizar la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
23
DEBIL
Se sugiere el uso de spray nasal de Nicotina en tratamientos de 12 semanas ya que es
efectivo.
COMENTARIO A R23: Es la nica terapia de reemplazo nicotnico de prescripcin bajo receta.
Se sugiere utilizarlo especialmente en fumadores con alta dependencia.
24
FUERTE
Se recomienda el uso de Bupropin de liberacin prolongada en dosis de 150 o de 300
mg/da en tratamientos de 7 a 12 semanas, ya que aumenta las tasas de cesacin.
COMENTARIO A R24: Se inicia el tratamiento al menos una semana antes del da en que el
paciente deja de fumar y se finaliza entre las 7 y 9 semanas. No se requiere disminucin
progresiva al finalizar.
25 #
La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/da durante 12 semanas de tratamiento es efectiva para
la cesacin. Se sugiere valorar los potenciales beneficios y riesgos al utilizarla.
COMENTARIO A R25: La Vareniclina podra asociarse a un nmero aumentado de eventos
cardiovasculares en personas con patologa cardiovascular estable. Tambin, valorar la
posibilidad
40

de alteraciones comportamentales (depresin, ideacin suicida y otros) ante su uso. # En

vista de
nueva evidencia cientfica la categorizacin de esta recomendacin est en
revisin.
26
FUERTE
La combinacin de parches con chicles o spray de nicotina; o la asociacin de
parches de nicotina con Bupropin, son ms efectivas que cada uno por separado. Se
recomienda reservar las combinaciones para personas con alta dependencia o antecedentes
de intentos frustros con monoterapia.
27
FUERTE
La Nortriptilina y la clonidina son efectivas para dejar de fumar pero se recomienda
reservarlas como segunda lnea de tratamiento bajo supervisin estricta por sus efectos
adversos. La combinacin de parches de nicotina y Nortriptilina tambin es efectiva
como tratamiento de segunda lnea.
COMENTARIO A R27: plantearse su uso ante fracaso con medicaciones de primera lnea en
varios intentos. No se encuentran fcilmente disponibles en nuestro medio
28
DEBIL
Los tratamientos farmacolgicos no se recomiendan en forma sistemtica en fumadores
de pocos cigarrillos (menos de 10 por da), en adolescentes y en embarazadas por carecer de
evidencia suficiente o por existir contraindicaciones para su uso en estos grupos de personas.
ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CESACIN
29
DEBIL
Se sugiere aconsejar la actividad fsica en el intento de cesacin para morigerar el aumento
de peso, sumar efectividad a las dems estrategias y obtener los efectos saludables propios
de la actividad fsica
30
DEBIL
Se sugiere atender al aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad fsica y
tratamiento farmacolgico. El Bupropin de liberacin prolongada, los chicles y comprimidos
dispersables de nicotina de 4 mg morigeran la ganancia de peso durante el tratamiento de
cesacin.
COMENTARIO A R30: aconsejar una alimentacin con predominio de frutas y verduras;
aumentar el consumo de lquidos (agua y jugos ctricos); limitar el consumo de alcohol y
organizar la alimentacin
en -al menos- cuatro comidas diarias, y la adopcin de un estilo de vida saludable.
TRATAMIENTOS NO AVALADOS
31
FUERTE
No se recomienda el uso de tratamientos farmacolgicos con insuficiente evidencia de
efectividad (benzodiacepinas, betabloqueantes,
citisina, acetato de plata) o con evidencia de ineficacia (inhibidores de la
recaptacin de serotonina, naltrexona, mecamilamina).
32
FUERTE
No se recomienda el uso de propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo
electrnico, glucosa, acupuntura tradicional,
electroestimulacin, bioinformacin/biofeedback, deprivacin sensorial; o evidencia de
ineficacia: laser, hipnosis. Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por
ocasionar alta exposicin al humo de
tabaco.
ADOLESCENTES
33
41

FUERTE
Se recomienda a los profesionales de la salud que atienden a nios que interroguen a
los padres sobre el consumo de tabaco, ofrezcan asesoramiento y acompaamiento para la
modificacin comportamental ya que es eficaz
COMENTARIO A R33: Los nios son especialmente sensibles al humo ambiental de tabaco, en
quienes puede producir otitis a repeticin, infecciones y enfermedades obstructivas
respiratorias, trastornos de la conducta y otros.
34
DEBIL
Se sugiere el tratamiento de modificacin del comportamiento en adolescentes fumadores
ya que duplica la tasa de abstinencia. No hay evidencia de efectividad de frmacos y no se
recomienda su utilizacin rutinaria.
EVIDENCIA QUE SUSTENTA LAS RECOMENDACIONES
EVALUACIN DEL ESTATUS DE FUMADOR Y CONSEJO ANTITABQUICO DADO POR EL
EQUIPO DE SALUD
Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la
salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemticamente (en lugar visible de la
Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa de intervencin por parte del equipo de salud
(Recomendacin fuerte)
Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo
de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las
tasas de cesacin (Recomendacin fuerte).
Los fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por da) y quienes no fuman diariamente
corren riesgos significativos para su salud, por lo que se sugiere identificarlos y aconsejarles
dejar. (Recomendacin dbil).
Se sugiere que al intervenir en cesacin se evale la motivacin, etapa del proceso de
cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas
como la negociacin, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.
(Recomendacin dbil)
INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACIN PARA DEJAR DE FUMAR
Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear tcnicas de entrevista
motivacional para animar a los fumadores que no quieren dejar, a que se planteen realizar
un intento de abandono ya que estas tcnicas aumentan la tasa de cesacin
(Recomendacin fuerte)
Se sugiere reservar las mediciones biolgicas y bsqueda de dao a travs de estudios
complementarios, para situaciones seleccionadas y con mtodos en que se haya demostrado
que aumentan la motivacin para dejar de fumar. (Recomendacin dbil).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico junto con la consejera para la
modificacin del comportamiento ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de
las intervenciones por separado. (Recomendacin fuerte)
Se dispone de drogas efectivas para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo
Nicotnico y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacolgico de
primera lnea del intento de abandono. (Recomendacin fuerte).
Se recomienda el uso de Terapia de Reemplazo Nicotnico en cualquiera de sus formas
de presentacin ya que todas aumentan significativamente las tasas de abstinencia
(Recomendacin fuerte)
Se recomienda el uso del parche de nicotina a dosis estndares de hasta 21 mg/da durante
8 semanas de tratamiento, ya que aumenta significativamente la tasa de cesacin
(Recomendacin fuerte).
Se recomienda el uso del chicle de nicotina de 2 a 4 mg durante al menos 6 semanas ya
que es efectivo. (Recomendacin fuerte)
Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 a 4 mg durante
12 semanas, ya que es efectivo. (Recomendacin fuerte)
42

Se sugiere el uso de spray nasal de Nicotina en tratamientos de 12 semanas ya que es

efectivo. (Recomendacin dbil)
Se recomienda el uso de Bupropin de liberacin prolongada en dosis de 150 o de
300 mg/da en tratamientos de 7 a 12 semanas, ya que aumenta las tasas de cesacin.
(Recomendacin fuerte)
La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/da durante 12 semanas de tratamiento es efectiva para
la cesacin. Se sugiere valorar los potenciales beneficios y riesgos al utilizarla.
(Recomendacin de fuerza no categorizada)
La combinacin de parches con chicles o spray de nicotina; y la asociacin de
parches de nicotina con Bupropin son ms efectivas que cada uno por separado.
Se recomienda reservar las combinaciones para personas con alta dependencia, o
antecedentes de intentos frustros con monoterapia. (Recomendacin fuerte)
La Nortriptilina y la Clonidina son efectivas para dejar de fumar pero se recomienda
reservarlas como segunda lnea de tratamiento bajo supervisin estricta por sus efectos
adversos. La combinacin de parches de nicotina y Nortriptilina tambin es efectiva
como tratamiento de segunda lnea. (Recomendacin fuerte)
Los tratamientos farmacolgicos no se recomiendan en forma sistemtica en fumadores
de pocos cigarrillos (menos de 10 por da), en adolescentes y en embarazadas por carecer de
evidencia suficiente o por existir contraindicaciones para su uso en estos grupos de personas
(Recomendacin dbil)
Se sugiere aconsejar la actividad fsica en el intento de cesacin para morigerar el aumento
de peso, sumar efectividad a las dems estrategias y obtener los efectos saludables propios
de la actividad fsica (Recomendacin dbil).
Se sugiere atender al aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad fsica y
tratamiento farmacolgico. El Bupropin de liberacin prolongada, los chicles y comprimidos
dispersables de nicotina de 4 mg morigeran la ganancia de peso durante el tratamiento de
cesacin. (Recomendacin dbil).
TRATAMIENTOS NO AVALADOS
No se recomienda el uso de tratamientos farmacolgicos con insuficiente evidencia de
efectividad (benzodiacepinas, betabloqueantes, citisina, acetato de plata) o con evidencia de
ineficacia (inhibidores de la recaptacin de serotonina, naltrexona, mecamilamina).
(Recomendacin fuerte)
No se recomienda el uso de propuestas con insuficiente evidencia de efectividad: cigarrillo
electrnico, glucosa, acupuntura tradicional, electroestimulacin,
bioinformacin/biofeedback, deprivacin sensorial; o evidencia de ineficacia: laser, hipnosis.
Las terapias aversivas son efectivas pero se desaconseja su uso por ocasionar alta exposicin
al humo de tabaco. (Recomendacin fuerte)
ESTRATEGIAS PARA FACILITAR LA APLICACIN DE LAS
RECOMENDACIONES:
La identificacin de las personas que fuman puede realizarse en distintos lugares de la
historia clnica -y sistemas informticos-, como la epicrisis, lista de problemas activos,
cartula y otros. Tambin es de inters registrar si es fumador pasivo, si hay convivientes
fumadores y si su hogar y lugar de trabajo es ALH o no.
El consejo debe ser claro, firme y personalizado asociado a la situacin clnica individual:
es importante que deje de fumar ahora y yo puedo ayudarle, no basta con disminuir la
cantidad en algn periodo de la vida, fumar poca cantidad u ocasionalmente tambin es
peligroso.
Cada paso de una intervencin mnima o breve, puede ser realizado por distintos miembros
del equipo de salud, sumando as tiempo y estilos.
Avanzar en la ayuda con estrategias simples: acompaamiento para el cambio del
comportamiento (fumar); planificar fecha de abandono (Da D) y ofrecer ayuda
farmacolgica si no hay contraindicacin.
La Intervencin Breve: Averiguar el estatus tabquico, Aconsejar la cesacin, Asistir y
evaluar si est listo para dejar, Ayudar con herramientas conductuales (acordar un da D) y
farmacolgicas; y Acompaar con el seguimiento.
43

La combinacin del entrenamiento y el registro sistemtico en la historia clnica duplica las

posibilidades de que se interrogue el estatus de fumador (Averiguar). El entrenamiento
combinado con el registro sistemtico quintuplica las posibilidades de que se fije un da para
dejar y duplica las posibilidades de que se provean materiales de ayuda y se fije una fecha de
seguimiento (Acompaar)47. Fijar un da D es un componente habitual de las estrategias de
cesacin y de los ensayos clnicos en que se evalan frmacos.

44

45

46

RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE

FUMAN A QUE DEJEN DE FUMARQUE DEJEN DE FUMAR
35
FUERTE
Se recomienda alertar a las embarazadas acerca del riesgo del tabaquismo activo y pasivo
(bajo peso al nacer, parto prematuro y otros) e implementar distintas estrategias de
tratamiento comportamental (individual, grupal, telefnico, materiales escritos) ya que son
efectivas.
COMENTARIO A R35: Estrategias comportamentales efectivas incluyen: consejo mdico de 2 a
3 minutos sobre los riesgos del tabaquismo en el embarazo; videos con informacin sobre
obstculos
y consejos para dejar; asesoramiento de 10 minutos con una partera; material escrito
especfico; envo de cartas de seguimiento. Adems son efectivos el asesoramiento de un
profesional de educacin para la salud ms material escrito; una sesin de 90 minutos ms
llamadas telefnicas bimestrales durante el embarazo y mensuales despus del parto.
36
DEBIL
47

Se sugiere el uso de preguntas mltiples ya que aumentan las chances de respuesta

sincera y facilitan la intervencin de cesacin durante el embarazo.
COMENTARIO A R36: preguntas mltiples: Dej por el diagnstico de embarazo?, Redujo
desde
el diagnstico de embarazo?, Fuma igual que antes de quedar embarazada?, Fuma de vez
en cuando?, No fuma ahora ni fumaba al enterarse del diagnstico de embarazo? Utilizar
este tipo de cuestionarios aumenta un 40% las chances de una respuesta sincera y facilita la
intervencin de cesacin. las respuestas positivas a cualquiera de las cuatro primeras
preguntas requieren intervencin, incluso si dej al enterarse que estaba embarazada ya que
la intervencin comportamental puede prevenir recadas
37
FUERTE
Se recomienda utilizar (si est disponible) la medicin de monxido de carbono exhalado
en fumadoras embarazadas como medio de concientizacin, diagnstico de estatus tabquico
y seguimiento de la cesacin.
38
FUERTE
Se recomienda a todo el equipo de salud que participa en el cuidado de la embarazada,
realizar intervenciones en cada visita de control prenatal, ya que se aprecian beneficios de
la cesacin en todos los momentos del embarazo.
COMENTARIO A R38: La abstinencia en las primeras semanas de embarazo produce el mayor
beneficio para el bebe y para la madre. Sin embargo dejar de fumar en cualquier momento de
la gestacin genera beneficios incluso en fases avanzadas.
39
DEBIL
Se sugiere reservar el tratamiento farmacolgico con Terapia de reemplazo nicotnico
para aquella embarazada que no logre la cesacin con el tratamiento de modificacin del
comportamiento y consensuar con la paciente los riesgos y beneficios de la indicacin.
COMENTARIO A R39: El uso de frmacos est restringido en el embarazo.

AVERIGUAR la situacin de la EMBARAZADA respecto del TABAQUISMO ACTIVO Y

PASIVO:
En cada control prenatal preguntar -y registrar- si la mujer fuma y si est expuesta al
humo de tabaco ambiental en el hogar, en el trabajo, etc. Recuerde que algunas
embarazadas no se atreven a declarar que son fumadoras, por eso es importante evitar las
preguntas con respuesta si/no e implementar las de opcin mltiple.
Cuestionario: Fuma lo mismo que fumaba al quedar embarazada? Fuma, pero menos que
cuando qued embarazada? Fuma de vez en cuando? Dej de fumar al saber que estaba
embarazada? No fumaba cuando se enter del embarazo, ni tampoco ahora?
ACONSEJE de modo FIRME y CLARO
Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud y la de su hijo.
D confianza en que est a tiempo alcanzar todos los beneficios de la cesacin en el
periodo de la gestacin en que se encuentra. No culpabilice. Manifieste empata.
Recurdele que no existe una cantidad mnima de cigarrillos que sea segura (el bajo peso
se relaciona incluso con un slo cigarrillo diario).
Explique que existen tratamientos y lugares donde la pueden ayudar. (ej.: a muchas
embarazadas les costaba dejar y pudieron con ayuda).

48

TP3 ECNT:

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) 2009:

Introduccin: La carga de enfermedad y mortalidad atribuida a las ECNT (cardiovasculares,
respiratorias, dbt y cncer) ha ido en aumento en los ltimos aos. Estudios de la OMS
sealan que para el 2020 el 75% de las muertes van a ser atribuibles a este tipo de
enfermedades. En argentina sobre un total de 304.525 muertes ocurridas en 2009, 89916
fueron por causas cardiovasculares, 57590 por cncer, 7701 por dbt y 4711 respiratorias.
Las ECNT son prevenibles, hay que destacar que las polticas de control ms costoefectivas
son aquellas orientadas hacia los factores de riesgo (FR), como las medidas de control de
tabaco, de alimentacin saludable y de vida activa. En atencin primaria las medidas ms
costoefectivas son la prevencin cardiovascular global y el screening de cncer (mama, cuello
de tero y colon).
Los objetivos de este estudio fueron monitorear la evolucin de los principales FR de las ECNT
en Argentina en el periodo de 2005 a 2009 y describir su distribucin por subgrupos.
Mtodos: La ENFR es un estudio de prevalencia o corte transversal que forma parte del
sistema de vigilancia de enfermedades no transmisibles. Permite estimar las prevalencias de
los FR en estudio y evaluar sus tendencias, a travs de la implementacin peridica de la
encuesta a lo largo del tiempo.
Se incluyeron en la entrevista personas de 18 aos y ms a partir de un muestreo de
viviendas de ciudades de ms de 5000 habitantes de todo el pas. Toda la informacin
recabada en la ENFR fue por autorreporte. Adems, NO se realizaron mediciones
antropomtricas ni de laboratorio. Los dominios incluidos y principales indicadores fueron los
siguientes:

Datos personales y de la vivienda: edad, sexo, educacin, ingreso del hogar y

caractersticas de la vivienda
Situacin laboral: ocupado, desocupado, inactivo.
Accesibilidad y cobertura: acceso a servicios de salud y cobertura por subsistemas.
Salud General evaluada por preguntas del cuestionario SF36 y Euroquol.
Peso corporal, altura e IMC
Alimentacin: frecuencia de uso de sal, consumo de frutas y verduras
Tabaco y exposicin al humo
Consumo de Alcohol
DBT
Actividad Fsica
Presin Arterial
Colesterol
Medidas preventivas (PAP y Mamografa)
Riesgo de lesiones (uso de casco y cinturn de seguridad, robos a mano armada,etc)

Resultados: Comparacin entre 2005 y 2009.

Salud General: en 2009 un 19,2% evalu su salud como mala o regular similar a las cifras del
2005 de 19,9%
Actividad fsica: Inactividad en 2005 46,2%, en 2009 54,9%

49

Peso corporal: 53,4% presento exceso de peso (sobrepeso y obesidad) habiendo aumentado
la obesidad de un 14,6% a 18%. Mayor prevalencia de obesidad a menor ingreso y nivel
educativo (analizando Patagonia y cuyo).
Alimentacin: en 2005 un 23,1% agregaba sal a la comida, e 2009 u 25,4%. El consumo de
verduras bajo de 40% a 37,6%. El consumo de frutas fue de 2 porciones diarias cuando lo
recomendado son hasta 5.
Presin Arterial: un 81,4% se control la presin en 2009 mientras que en 2005 el 78,7%. En
2009 de los 81% solo un 35% presento cifras elevadas, sin cambios significativos con
respecto al 2005.
Colesterol: el control se increment del 72 al 77% (Nota del resumidor: ya se sabe que es del
2005 al 2009 y los decimales no importan no jodan xD).
DBT: El control de glucemia se increment del 69 al 76%. La prevalencia de dbt aumento de
8,4 a 9,6.
Tabaco: el consumo de tabaco se redujo del 29 al 27 (una cagada jaja)
Prevencin del cncer en mujeres: La realizacin de mamografas aumento del 42 al 54% y de
PAP del 51 al 60%.

EN RESUMEN: Entre 2005 y 2009 (como ya sabe jaja) se observ un incremento de la

inactividad fsica y de la alimentacin poco saludable. A su vez y probablemente como
consecuencia se incrementaron la obesidad, dbt y colesterol. No se observaron cambios en la
presin arterial elevada.
El consumo de tabaco y la exposicin al humo ajeno se redujeron e todo el pas aunque en
forma moderada, en cambio el consumo de alcohol en niveles de riesgo contina siendo
elevado en hombres jvenes y de mediana edad.
Se increment el acceso y realizacin de prcticas de screening de presin arterial, pap,
mamo, colesterol. Prcticamente todos los factores de riesgo evaluados presentaron peores
resultados en las poblaciones ms desfavorecidas.
Los resultados de la ENFR 2009 reafirma la necesidad de intensificar los esfuerzos en
estrategias efectivas de prevencin y control de los FR.

Como Leer una Etiqueta de informacin nutricional (dio mio, lo que nos
hacen estudiar -.-)

Una buena nutricin ayuda a evitar o controlar las siguientes enfermedades: Algunos
Canceres, DBT 2, enfermedades CV, Obesidad, Osteoporosis.
Caractersticas y partes de la etiqueta:

Tamao de la porcin: Muestra cuantas porciones hay en el paquete y de qu tamao

es cada porcin. Toda la info en la etiqueta se basa en UNA PORCION del alimento.
Cantidad de caloras
Porcentaje del Valor Diario (VD): Dice como los nutrientes de una porcin de alimento
contribuyen a su dieta diaria total (los valores diarios se basan en dietas de 2000 cal)
Limite estos nutrientes: Grasas saturadas, trans, colesterol y sodio.
Coma bastante de estos: fibra, vitamina A, vit C, Calcio y Potasio.

50

En cuanto al tamao de la porcin, si come dos porciones estar comiendo el doble de

caloras, nutrientes, etc. (ES OBVIO diomio). Por esta razn es importante conocer el tamao
de las porciones.
En cuanto al Porcentaje del Valor Diario: Puede ayudarlo saber que si el alimento contiene un
5% o menos es un valor bajo y si tiene un 20% o ms es alto. (Esto se aplica para todos los
nutrientes)
Que es un Nutriente? Es un ingrediente del alimento que provee nutricin.
Debe tratar de consumir cantidades adecuadas de los siguientes: Calcio, Fibra, Potasio,
Vitamina A y C.
Debe comer menos de: grasa total (especialmente saturadas), Colesterol, Sodio.
SAL: Compuesto cristalino que se utiliza para sazonar y conservar alimentos. Se necesita una
pequea cantidad de sodio para ayudar a que ciertos rganos y fluidos funciones
adecuadamente. Cuidado con los alimentos que no saben salados y que de todas formas
tienen alto contenido de sodio. Comer menos sodio ayuda a bajar la presin, y reducir el
riesgo de enfermedades cv. 5% del Valor diario es bajo en sodio y 20% o ms es alto (como
dijimos hoy se aplica a todo).
FIBRA: Es la parte de los alimentos que no puede descomponerse durante la digestin.
Desempea un rol importante en mantener a su sistema movindose y funcionando bien.
Tiene ciertos beneficios para la salud especialmente cuando la dieta es rica en esta, y adems
baja en grasas saturadas, trans, colesterol, azucares aadidos, sal y alcohol.
Consumir una dieta baja en lo antes mencionado y alta en frutas, granos y vegetales puede
ayudar a bajar el riesgo cv y de padecer ciertos tipos de cncer y dbt tipo 2. Adems tmb baja
el riesgo de diverticulosis/itis (ambas).
Hay dos tipos de fibra (la Faber Castell y las jovi chiste para distender):

Insoluble: se encuentra en granos integrales (cereal de salvado, trigo), vegetales y

frutas. Provee el material para la formacin de las deposiciones y ayuda a que se
muevan rpidamente a travs del Colon. (Nota del resumidor: asegrense de tener un
bao a mano jaja)
Soluble: Se encuentre en guisantes, frijoles, vegetales y frutas, salvado de avena,
cebada, semillas, arroz y algunas pastas, galletas saladas, etc. Hace ms lenta la
digestin de los carbohidratos y puede ayudar a estabilizar la glucemia en diabticos,
adems de bajar el LDL lo que tmb reduce el riesgo de padecer enfermedades cv.

Como siempre un 5%VD es un valor bajo y un 20%VD es alto.

GRASA TOTAL: Pocho la pantera es un buen ejemplo de esto. La grasa es un nutriente que
constituye gran fuente de energa para el organismo. Ayuda a absorber vitaminas y provee
sabor y consistencia a los alimentos.
Comer demasiada grasa puede producir gran riesgo a la salud: Enf cardiacas, Colesterol alto,
Mayor riesgo de padecer ciertos canceres (Colorrectal x ej), Obesidad, HTA, DBT 2.

Grasa Buena: Las grasas insaturadas (Mono y Poli) son saludables si se consumen con
moderacin. La encontramos en aceites de girasol, maz, soya, semillas de algodn,
aceite de man, canola y oliva, nueces y margarinas.
Grasa no aconsejable: Saturadas y Trans (sexuales? Jaja). Pueden elevar el colesterol.
Fuentes comunes: carne, aves, pescados, manteca, helado, queso, aceite de coco.
Al seleccionar y prepara carne, aves, pescados, leche, escoja los q sean magros, bajos
en grasa o sin grasa. Hacer esto y quitarle la piel al pescado y aves son buenas
estrategias para limitar la grasa no aconsejable.
51

Ac se aplica lo del 5%VD y 20% tmb

COLESTEROL:
Sustancia
cristalina
transportada
por
sangre
por
lipoprotenas
transportadoras. Es necesario para ciertas funciones importantes como digestin de grasas,
produccin de hormonas y formacin de paredes celulares. Se encuentra en productos
animales como carnes y lcteos. Demasiado colesterol puede acumularse en las paredes de
los vasos, produciendo aterosclerosis, acv y ataques cardiacos.

HDL: El bueno. Ayuda a prevenir la acumulacin de colesterol. Bajo nivel de este

aumenta el riesgo de enf cv.
LDL: El malo. Causa principal de acumulacin en las arterias.
Lo mismo del %VD

CALCIO: Mineral con muchos usos en el organismo, pero se lo conoce mejor por su rol en la
formacin de huesos y dientes saludables. La falta del mismo causa osteoporosis. Para que el
calcio sea absorbido, se debe tener una buena cantidad de vitamina D. Muchos lcteos y
cereales son enriquecidos en Vitamina D, y adems es producida por el organismo al
exponernos a la luz del sol. Los productos lcteos bajos o sin grasa son excelentes fuentes de
calcio. Otras buenas fuentes son: Salmon enlatado, bebidas de soya enriquecidas con calcio,
tofu, hojas grandes oscuras de vegetales, legumbres.
Lo mismo del %VD.

TP 4 ECNT

Actividad Fsica para la Salud

I.

Importancia de la Actividad Fsica para la Salud.

Medicina Deportiva: ciencia que se ocupa de la atencin de deportistas y personas que

realizan actividad fsica deportiva o de rehabilitacin.
Se clasifica en:
Medicina del Deporte: Aplicar los conocimientos mdicos para mejorar el
rendimiento deportivo de un atleta. Habitualmente realizada por especialistas en la
temtica.
Medicina del Ejercicio: Aplicar los conocimientos de las Ciencias del Movimiento para
prevenir, diagnosticar, curar y/o rehabilitar enfermedades. Realizada por cualquier
especialidad tanto mdica como kinesiolgica, de las ciencias del movimiento, etc.
Sedentarismo en nuestra poblacin
Alumnos primarios: 50%
Secundarios: 70%
Adultos jvenes: 90%
El grado de actividad fsica es inversamente proporcional al riesgo de sufrir
enfermedades cardiovasculares.
Los Programas de Ejercicio en la rehabilitacin de enfermedades cardiovasculares y
metablicas aceleran la recuperacin y son una herramienta fundamental para la
incorporacin de un paciente a la vida social normal. Sin embargo, a pesar de que la
mayora de las dolencias son prevenibles, raramente los mdicos de cabecera
recomiendan un programa de actividad fsica que incluya motivacin, adecuados
controles preventivos y una detallada prescripcin de ejercicios.
52

Es bueno fijar objetivos individuales y realizar un trabajo interdisciplinario entre Mdicos,

Profesores de Educacin Fsica y otros profesionales de la Salud, para que cada individuo
pueda alcanzar metas individuales de rendimiento sin perjudicar su salud.
Se definen 3 reas de trabajo:
Macro Gestin: la estimulacin de hbitos Saludables en una sociedad.
Meso Gestin: el desarrollo de programas comunitarios e institucionales
Micro gestin considera los Programas de Actividad Fsica individual y grupal.
Macrogestin (ciclo anterior)
Programas masivos de construccin de un estilo de vida activo: donde se busca que
grandes poblaciones desarrollen un esfuerzo cotidiano de menor cuanta, que, al ser
desarrollado por muchos, tendr de todas formas un alto impacto sobre la incidencia y
prevalencia de enfermedades crnicas no transmisibles.
Mesogestin
Programas Institucionales
Microgestin
Programas de Actividad Fsica individual y grupal
II.

Ventajas de la actividad fsica

VARIABLES FISIOLOGICAS: Disminuye la frecuencia cardiaca de reposo, peso,

porcentaje graso, nivel sanguneo de colesterol, triglicridos, glucemia, y tensin
arterial mxima y mnima. Aumenta el colesterol bueno (HDL, HDL2, Apo AI).
CARDIOVASCULAR: Aumenta la capacidad funcional cardiovascular y el consumo
mximo de oxigeno. Aumenta el flujo coronario. Se produce una hipertrofia
fisiolgica del ventrculo izquierdo con un aumento de la pared miocrdica y de la
cavidad.
EFECTOS PSICOLGICOS: tanto sobre la persona sana (accin tranquilizante y
aumenta la tolerancia al dolor) como enferma. Disminuye la prevalencia de
enfermedades psicolgicas como la depresin, a la vez que mejora el estado de
nimo, el estilo de vida y la satisfaccin general con la sociedad.
DIABTICOS TIPO II: aumenta la sensibilidad a la insulina, aumenta el transporte
de glucosa, disminuye la concentracin insulnica plasmtica.
OBESIDAD: Para obtener disminucin de peso a largo plazo, la dieta debe
acompaarse de actividad fsica.
OSTEOARTICULAR: Aumenta la densidad mineral del hueso

III. Cmo se planifica la actividad fsica?

Implica un proceso que parte desde el diagnstico de las caractersticas individuales y debe
terminar en el conocimiento de las cualidades fisiolgicas y objetivos de salud.
Tambin es de suma importancia entender que el proceso de entrenamiento o actividad fsica
y de adaptacin a ese esfuerzo, es un fenmeno absolutamente individual. No todos
responden a las mismas cargas de trabajo de la misma manera, ni necesitan el mismo tipo de
esfuerzo fsico para conseguir los mismos objetivos.
III.a Qu es una Evaluacin?
Es un complejo proceso que nos permite conocer algunas de las condiciones que presenta la
persona, y compararlas con sus objetivos y/o necesidades.
La mejor manera de prescribir un programa de ejercicio fsico para cualquier individuo es
hacerlo en base a la evaluacin objetiva de la condicin fsica, incluidos los registros de
frecuencia cardaca, ECG, tensin arterial, y la capacidad funcional obtenida durante una
prueba de esfuerzo (no indispensable en individuos jvenes, sanos y sin factores de riesgo)
53

Adems, la evaluacin no slo posibilita comparar a la persona con tablas referenciales, con
sus compaeros o personas de la misma edad, sino que tambin consigo mismo a lo largo del
tiempo, cuantificando su mejora. Por ltimo nos ayuda a realizar una actividad pedaggica
muy importante para que el paciente conozca sus dficit y de esa forma pueda
comprometerse ms activa y decididamente a resolver sus problemas.
IV. Programa de actividad fsica personalizada.
Evaluaremos la Intensidad, Duracin, Frecuencia y Tipo de ejercicio
IV.a. Intensidad
El objetivo central es controlar la intensidad del ejercicio en el rango ms adecuado
para cada individuo con tal de que pueda completar de 15 a 60 minutos de
actividad fsica. Por lo general la intensidad de ejercicio debe estar cerca del 70%
de la capacidad funcional (medida en trminos absolutos, por ej., en vatios, o
relativos, por ej., frecuencia cardaca mxima).
Algunos de los mtodos ms tiles para establecer la intensidad del entrenamiento aerbico:
Prescripcin basada en la frecuencia cardaca.
En trminos generales, existe una relacin relativamente lineal entre la frecuencia cardaca
(FC) y la intensidad del ejercicio en un gran rango del esfuerzo.
Para establecer la FC mxima de un sujeto utilizaremos habitualmente los siguientes
mtodos:
1. medirla directamente en una prueba de esfuerzo mximo,
2. medirla en un esfuerzo intenso y prolongado (por ejemplo un entrenamiento intenso o una
prueba mxima de campo),
3. estimarla en base a una ecuacin de prediccin (las ms utilizadas son FC mxima = 220 edad y FC mxima = 200 - edad/2)
4. estimarla en base a datos normativos de referencia, especficos segn edad, sexo y
poblacin.
La frecuencia cardaca que se necesita en trabajos fsicos en personas jvenes para aumentar
su capacidad es de alrededor de 135 >, o un 60 % de la frecuencia cardaca mxima.
Fc mxima: En general para trabajos moderados se trabaja entre un 55 y un 70% de
la frecuencia cardaca mxima, mientras que para esfuerzos vigorosos se trabaja a
un 70 a 85 %.
FC de reserva (nuevo concepto): En vez de tomar la Fc desde 0 a FC mxima, se toma la
escala desde la FC de reposo a la FC Cardaca mxima. La frecuencia cardaca de reserva es
la frecuencia cardaca mxima menos la frecuencia cardaca de reposo. Es decir que el
porcentaje pretendido se toma de la Fc de reserva y se le suma a la de reposo. Habitualmente
si se utiliza este tipo de trabajo la FC utilizada es mayor y por lo tanto los beneficios CVC
tambin son mayores.
EJEMPLO
FC max: 200
FC reposo : 68
FC reserva : 200-68 = 132
Para obtener 70% FC reserva ---> 70%x132 = 92.4
Por lo tanto FC trabajo = FC de reposo + 70% FC reserva 68 + 92 = 160
Se calcula que para producir aumento en la capacidad de trabajo (aumentar un 20
% el consumo mximo de oxgeno) es necesario trabajar a un 50 % de la frecuencia
cardaca de reserva.

Prescripcin basada en la intensidad del esfuerzo

54

La frecuencia cardaca mxima presenta una variabilidad individual alta. Para intentar
resolver este problema y tambin para cuantificar la percepcin individual de la intensidad de
un ejercicio determinado, se dispone de las denominadas escalas de percepcin del
esfuerzo (Rating of Perceived Exertion Scales, RPE-Scales).
Muchos estudios clnicos han demostrado que las escalas de percepcin del ejercicio son una
medida reproducible de la intensidad del esfuerzo en un amplio abanico de personas, con
independencia de la raza, sexo y origen cultural. Es un valor subjetivo donde el paciente
calcula su nivel de esfuerzo para una determinada intensidad.
Prescripcin basada en el gasto energtico de la actividad
Se basa en prescribir un cierto tipo de actividad fsica seleccionada en funcin del gasto
energtico que requiere y del porcentaje de la capacidad funcional de la persona, ms
adecuado para su acondicionamiento cardio-respiratorio. Generalmente, este rango de
intensidades adecuadas est entre el 40 y el 85% de la capacidad funcional mxima (METs
mximos).
Si tomamos el consumo de oxgeno, se calcula como nivel til realizar la sesin de trabajo en
un 50 % del VO2 mximo.
Otra forma de medir el gasto energtico es a travs del gasto calrico en kcal. Existen tablas
que miden para las diferentes actividades cuantas kcal / kilo peso se gastan. De esta forma
tambin se pueden establecer las actividades a desarrollar. Se calcula en 350 Kcal una sesin
de entrenamiento mnimo. En reposo un sujeto gasta 1 met que es equivalente a 3.5
kcal/kg/min.
Las diferentes formas de medicin de la intensidad pueden correlacionarse, tal como queda
expuesto en la tabla siguiente.
Tabla 1. Clasificacin de la intensidad del ejercicio de resistencia aerbica
Intensidad relativa
FC Max
Vo2 max%
FC Max
Reserva
<35%
< 30%
35- 59 %
30-49%
60- 79%
50-74%
80- 89%
75-84%
> 90%
>85%

Percepcin
Subjetiva de
cansancio
<10
10-11
12-13
14-16
>16

Clasificacin
de intensidad
Muy liviana
Liviana
Moderada
Pesada
Muy Pesada

IV. b. Duracin del ejercicio

La duracin del ncleo de la sesin de ejercicio que se requiere para mejorar o
mantener la capacidad funcional de una persona sana (sin el acondicionamiento
previo y la recuperacin) puede variar entre 15 y 60 minutos. Lo ms habitual, entre
20 y 30 minutos.
La respuesta adaptativa de una sesin de actividad fsica, est en funcin del producto entre
la intensidad y la duracin del ejercicio (gasto total de energa). Esto es lo que se debe tener
en cuenta.
Para personas sanas, las sesiones de 40 a 60 minutos a una intensidad moderada
(40-60% de la capacidad funcional mxima) son las ms recomendables en las
primeras semanas del programa de ejercicios. Esta duracin puede ser repartida en
sesiones ms cortas, repetidas a lo largo del da.
IV. c. Frecuencia de las sesiones de ejercicio

55

La frecuencia recomendada vara entre varias sesiones diarias hasta 3-5 por
semana, siempre en funcin de las necesidades, disponibilidad de tiempo y
capacidad funcional de los sujetos.
Capacidad funcional muy baja (menos de 3 METs) ---> sesiones de 5 minutos de
duracin, varias veces al da.
Capacidad de entre 3-5 METs ---> una o dos sesiones son suficientes.
Capacidad funcional mediana (ms de 5 METs) ---> ejercicios al menos tres veces por
semana en das alternados. No obstante, algunas de estas personas, pueden obtener el
mximo beneficio con un programa diario de intensidad moderada.
En las primeras semanas de una actividad que comporte desplazar el peso corporal (correr,
deportes de equipo, y en general aquellas clasificadas como de alto impacto), es aconsejable
realizar ejercicios a das alternos o bien alternar un da de este tipo de ejercicio con otro que
no suponga cargar el propio peso (nadar, andar en bicicleta, y en general actividades de bajo
impacto).
Lo que est claro es que programas de 2 - 3 veces por semana producen el mismo efecto en
aumento de capacidad aerbica que 5 veces por semana, aunque las reducciones de masa
grasa van a ser menores.
IV. d. Tipo de actividad
En su mayora de tipo aerbica, que nos va a ofrecer gasto calrico, y adaptaciones centrales
y perifricas.
El tipo de actividad depender de una serie de factores, pero habr que tener en
cuenta que use grandes grupos musculares, y que produzca un aumento de la FC
cardaca, del sudor o cualquier otro parmetro a utilizar, sin llegar a una agitacin
que dificulte el habla.
El tipo de ejercicio tendr que ver con:
o las caractersticas del lugar,
o que sea lo ms placentero posible,
o los gustos, y
o la condicin de que no agrave algn tipo de enfermedad.
No se debe descuidar la realizacin de ejercicios posturales y de fuerza, que nos
permitan controlar las articulaciones, y que las actividades de la vida diaria puedan realizarse
con menor esfuerzo.
Los ejercicios con pesas deben tomar grandes grupos musculares, cuidando que el ejercicio
se realice con gran precisin de la tcnica. Debe ser realizado tambin junto a trabajo de
flexibilidad y movilidad articular.
En personas sin hbito deportivo, se recomienda evitar las actividades de alto impacto
que se asocian a aumento en la incidencia de afecciones osteoarticulares (como basquet,
voley , actividad con saltos , aerobic de alto impacto etc .)
IV. e. Programacin
En el desarrollo de las diferentes capacidades se formulan las siguientes hiptesis:

Los deportistas que necesitan resistencia aerbica y anaerbica deben desarrollar la

anaerbica sobre una amplia base aerbica, que es actividades de gran volumen y baja
intensidad.
Los deportistas que necesiten fuerza y resistencia han de desarrollar ambas
capacidades aisladamente al comienzo para combinarlas posteriormente.
La condicin fsica y tcnica se entrenan alternadamente.
56

Principios
El entrenamiento deportivo y/o los programas de actividad fsica para la salud tienen algunos
principios que lo caracterizan.
Principio de Sobrecarga
Para que pueda producirse una reaccin de adaptacin que logre un efecto, el estmulo debe
superar un cierto umbral de esfuerzo segn las leyes de los niveles de estmulos
determinadas por La Ley de Shultz- Arnoldt de adaptacin biolgica. Grosser defini que una
carga menor del 20 % del rendimiento de la persona es demasiado baja para producir
adaptacin (estmulos infra crticos), mientras que debe haber una relacin entre intensidad y
volumen para que las adaptaciones sean las deseadas. Por ejemplo, determinan que para el
desarrollo de la resistencia aerbica se considera el 50 % del rendimiento cardiovascular
mximo, por lo que la frecuencia cardiaca recomendable es de 130 pulsaciones por minutos.
En el caso de la velocidad y la fuerza explosiva solo se consigue adaptacin mediante
esfuerzos mximos.
Principio de Progresin
Elevacin gradual de las cargas, aumento del volumen y de la intensidad, aumento de la
complejidad de los movimientos, etc.
Se considera el siguiente orden metodolgico:
Aumento de la frecuencia
Aumento del volumen de carga por unidad de entrenamiento con igual densidad de
estimulo
Aumento de la densidad del estimulo
Aumento de la intensidad
El aumento del volumen de baja intensidad antecede al aumento de la intensidad.
Principio de la variedad
Utilizacin de un repertorio de ejercicios diferentes.
Principio de la optimizacin entre carga y recuperacin
Debe mediar cierto tiempo entre una determinada carga y el periodo de recuperacin para
poder realizar una nueva carga parecida.
Principio de repeticin y continuidad
Necesidad de acciones repetidas para la mejora del rendimiento fsico.
La adaptacin del metabolismo es relativamente rpida (2-3 semanas) los cambios
morfolgicos requieren ms tiempo (4 a 5 semanas ) y las estructuras directoras y
reguladoras del Sistema Nervioso Central un tiempo de meses.
Principio de reversibilidad
Los entrenamientos son reversibles: la no estimulacin permanente de las variables fsicas
puede llevar a disminucin de las mismas.
Principio de la periodizacin
Las curvas de volumen e intensidad normalmente tienen tendencias contrarias: grandes
volmenes se asocian a una menor intensidad, mientras que el aumento de sta ocasiona
una disminucin del volumen.
Principio de la individualidad
Cada persona responde en forma diferente a los mismos estmulos.
Principio de la especificidad
Los efectos del entrenamiento son especficos del tipo de estmulo de entrenamiento que se
utilice, del sistema energtico, del grupo muscular, del tipo de movimiento etc.
Principio de alternancia de los componentes del entrenamiento
57

Contempla la interaccin o interdependencia entre las diferentes capacidades fsicas y

tcnicas.
Caractersticas del trabajo
Se definen de acuerdo al tipo y a la intensidad.
Los tipos de trabajo habitualmente se clasifican en: resistencia, fuerza, coordinacin,
flexibilidad y velocidad. De acuerdo con Metdeiv, en una sesin de trabajo se realizan
esfuerzos de diferente tipologa donde se divide la sesin en diferentes momentos. Cada
momento implica el desarrollo no slo de un tipo de ejercicio (fuerza o resistencia por
ejemplo) sino de un nico nivel de intensidad (por ejemplo resistencia de baja intensidad o
alta intensidad). El tipo e intensidad planificada se desarrolla hasta alcanzar un volumen
mnimo necesario para estimular el sistema elegido.
Desde el punto de vista del entrenamiento aerbico, se divide en continuo y
fraccionado. Continuo para aquellos esfuerzos de baja intensidad que permiten desarrollar
un esfuerzo prolongado sin detenciones durante un perodo prolongado. Si la intensidad es
tan alta que genera una tasa glagoltica alta con acumulacin de acido lctico, ese esfuerzo
se detiene. Se realiza una pausa que permite recuperarse del esfuerzo para repetir el
esfuerzo. Habitualmente en esfuerzos entre 1 a 5 minutos se toman pausas iguales al
ejercicio o la mitad del tiempo.
Diferentes formas de trabajo aerbico
en los ejercicios continuos como durante ejercicios intermitentes, se puede alcanzar altos
niveles de VO2 (que es cuando se producen las mayores adaptaciones aerbicas: 90-100% de
VO2m). El rendimiento y el nivel de VO2 alcanzado dependen de la interaccin entre la
duracin del ejercicio y la duracin de la recuperacin.
Hay diferentes formas de entrenamiento aerbico. Son formas diferentes de fraccionar el
esfuerzo: Intermitente e Intervalado. Existen claras diferencias bioqumicas, biomecnicas
y fisiolgicas entre ambos. Se muestran las diferencias en la Tabla:

Intervalado
Substrato
VO2
Acido Lctico
Pausa
Tiempo de trabajo
Tipo de trabajo
Tipo de fibra
muscular

Intermitente
Glucolisis
Alto
Alto
Activa
Ms de 30 seg.
nico (fuerza o
resistencia)
Predominante tipo I

Shuttle de la PCr
Alto
Bajo
Pasiva
Menos de 15 seg.
Integrado
Predominante tipo IIa

Actividades intensas
(No puede decir sino unas pocas palabras antes de detenerse para tomar aliento).
Ejemplos:
Practicar danzas aerbicas.
Hacer ciclismo a ms de 10 millas por hora (a ms de 16 kilmetros por hora)
Bailar al son de ritmos rpidos
Realizar labores pesadas de jardinera (cavar, preparar la tierra con un azadn antes de
sembrar)
Practicar el montaismo
Saltar a la cuerda
Practicar artes marciales (como el karate)
Practicar la marcha atltica, trotar o correr.
Participar en deportes en los que haya que correr mucho (basquetbol, ftbol, hockey)
Nadar rpidamente o nadar de un extremo a otro de la piscina varias veces.
58

Jugar al tenis individual

TP 1 SISTEMAS DE SALUD
DOCUMENTO REDES
CONTEXTO Y MARCO CONCEPTUAL PARA EL DESARROLLO DE REDES
En el marco del programa Remediar + Redes, cuatro de los primeros cinco motivos de receta
de un medicamento son causas agudas (faringitis, fiebre, dolor, problemas dentales), y siete
de los diez medicamentos ms recetados en el marco del programa resultan ser analgsicos o
antibiticos.
Argentina podra decirse que ya est en fase avanzada de la transicin epidemiolgica y
demogrfica. Su pirmide poblacional se dirige hacia una menos amplia en la base, y ms
envejecida. Las enfermedades crnicas no transmisibles van desplazando principalmente a
las enfermedades infecciosas.
OMS Cuando los problemas de salud son crnicos, el modelo de tratamiento agudo no
funciona. Una de las formas de superar el modelo de gestin y atencin vigente, y de
adaptarlo a las necesidades actuales, es orientarlo al trabajo en redes.
En Argentina se prioriza el acceso universal y la cobertura. Sin embargo, la existencia de
subsectores de salud (privado, seguridad social, pblico) genera barreras de acceso e
inequidades. La fragmentacin organizacional puede ser entendida como la coexistencia
en el territorio de infraestructura y capacidades de diversos subsistemas sin coordinacin y
menos integracin
Cules son las causas principales de la fragmentacin?:
Segmentacin institucional del sistema de salud.
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin.
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficos
que no estn integrados al sistema de salud.
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.
Deficiencias en la definicin de roles, nivel de competencias.
Trabas jurdicas y administrativas.
Prcticas de financiamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
y la misma se manifiesta en el sistema como:
Falta de coordinacin entre niveles de atencin.
Duplicacin de servicios e infraestructura.
Capacidad instalada ociosa.
Servicios prestados en el lugar menos apropiado.
Incremento de los costos.
y sobre las personas como:
Problemas de acceso.
Prdida de la continuidad en la atencin.
Insatisfaccin.
Malos resultados.
En resumen, largas listas de espera, derivaciones que no llegan, barreras de acceso,
presencia de tantas historias clnicas como sitios, etc
Redes como alternativa para reducir la fragmentacin
Una red es una forma de organizacin social que permite a un grupo de personas potenciar
sus recursos y contribuir a la solucin de problemas reales
Es decir, su objetivo fundamental es la construccin de vnculos para la resolucin de
problemas y la satisfaccin de necesidades. Las redes estn compuestas por nodos y
conexiones. Los nodos son los actores (instituciones, grupos y personas), las conexiones son
las formas en que se vinculan los nodos de la red, la relacin entre ellos. Se consider
59

entonces la necesidad urgente de abordar el problema de la fragmentacin y validar la

iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de

Servicios de Salud (RISS)

Las RISS fueron definidas como una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos
para prestar (integracin vertical) servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin
definida (con anterioridad), y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y
econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve.
Atributos esenciales de las RISS
Del modelo de atencin.
1. Poblacin y territorio definidos y a cargo.
2. Red de establecimientos que cubre todos los niveles de atencin y que integra los
programas focalizados.
3. Primer nivel como puerta de entrada, que integra y coordina el seguimiento.
4. Prestaciones especializadas en entornos apropiados.
5. Mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de atencin
(utilizacin de sistemas de referencia y contrarreferencia)
6. Atencin centrada en la persona, la familia y la comunidad.
Sobre gobernanza y estrategia.
7. Sistema de gobernanza nico para la red.
8. Participacin social amplia.
9. Accin intersectorial y abordaje de los Determinantes Sociales de la Salud
(DSS).
Del modelo de organizacin y gestin.
10. Gestin integrada de los sistemas de apoyo, clnico y administrativo.
11. RRHH suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red (estos recursos
humanos deben formarse apropiadamente, y debe existir una poltica de compensaciones (no
solo econmicas) acorde a la gran responsabilidad que implica el velar por el estado de salud
de la poblacin asignada)
12. Sistema de informacin integrado que vincule a todos los actores de la red.
13. Gestin basada en resultados (el sistema de informacin debe lograr devolver los datos
en forma de indicadores e informacin til para modificar o mejorar las actividades de la red)
Sobre asignacin de incentivos.
14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
Evaluacin de las Redes a partir de los 14 atributos de las RISS.
La OPS propone a partir de la definicin de los 14 atributos mencionados, una modalidad de
evaluacin de las redes. A cada atributo le es asignada una descripcin segn se encuentre
totalmente fragmentado, parcialmente integrado, o integrado en el marco de la red.

60

61

62

63

Redes en el Plan Federal 2011-2016.

El Ministerio de Salud de la Nacin se encuentra profundamente comprometido con el
fortalecimiento de la Estrategia de Atencin Primaria de la Salud.
En este sentido, el Plan Federal 2011-2016, que est siendo formulado por el
Ministerio de Salud de la Nacin, propone para el desarrollo de los modelos de atencin
provinciales y municipales, la implementacin de redes integradas de servicios de salud. Para
ello, dicho Plan promueve y estimula la creacin de
Unidades de Coordinacin de Redes de Salud en las jurisdicciones, orientadas a promover la
integracin en red de los servicios. Las Redes de Salud del Programa Remediar+Redes se
encuentra apoyando este proceso.
LA PROPUESTA DE REMEDIAR + REDES. LOS PROYECTOS PROVINCIALES
El Ministerio de Salud de la Nacin, a travs del Programa REMEDIAR + REDES, apoya la
implementacin de acciones en conjunto con los Ministerios Provinciales. Esto se orienta a la
consolidacin de redes provinciales de servicios, y a fortalecer la estrategia de Atencin
Primaria de la Salud.
64

Asimismo, se concentra en impulsar los consensos alcanzados entre la Nacin y las

Provincias.
El diagnstico es un insumo clave para el proyecto provincial, en tanto nos comunica los
distintos problemas de salud y sus principales causas; el estado de situacin de aspectos
claves de la red de salud (recursos humanos, financieros, infraestructura, insumos); la
estructura organizacional del sistema, etc. En definitiva, se busca fortalecer al sistema de
salud con acciones concretas basadas en diagnsticos previos.
Por otra parte, se propone junto con la realizacin del proyecto provincial, el desarrollo de
proyectos locales participativos. Los proyectos locales tienen como objetivo acercar la
comunidad a los CAPS. Se presentan dos entidades clnicas tales como Hipertensin Arterial y
Diabetes Mellitus tipo II como trazadoras de la red de servicios de salud. stas presentan una
elevada morbilidad, disminucin de la calidad de vida y discapacidad.
Las personas con Hipertensin Arterial y Diabetes tipo II que sern evaluadas y seguidas por
los equipos de salud necesitarn: un nmero suficiente de visitas a los CAPS; turnos
programados para sus controles; acceso a estudios de laboratorio y a medicacin gratuita en
forma continua; tambin acceso al segundo nivel para interconsultas con especialistas y otros
estudios complementarios.
En este sentido, la seleccin de estas entidades clnicas para el seguimiento resulta apropiada
para la evaluacin de la red de servicios de salud. A continuacin se hace referencia a tres
problemas de las redes de salud, que han surgido con gran frecuencia en el anlisis
La poblacin nominalizada es una fraccin pequea de la esperada segn rea
programtica
Se trabaja para un rea de influencia
No se sabe qu porcentaje de la poblacin del rea, necesita servicios y no los obtiene, o
los obtiene en otros sitios
Los efectores de salud resultan bastante homogneos en cuanto al modo de producir
servicios, forzando la adaptacin de la poblacin a su funcionamiento en lugar de adaptarse
ellos mismos a las necesidades y demandas.
En este sentido hablar de territorializacin significa un proceso de identificacin y definicin
de un espacio creado por sus actores desde lo individual o lo colectivo con un sentido
geogrfico y socio-sanitario.
Estrategias que favorecen el Acceso al Sistema de Salud.
las personas se derivan a los niveles y especialidades que consideran conveniente en
forma indistinta
los efectores del primer nivel trabajan solamente bajo la modalidad de espontnea
existe una demanda insatisfecha y una demanda rechazada, pero no se puede dar
cuenta de la magnitud de estos fenmenos
El primer contacto con el sistema de salud, debe estar an en los mismos hogares, a travs
de los promotores de salud, que representan la extensin de los servicios de salud.
Una estrategia apropiada que facilita el acceso de las personas para los controles, y que
adems permite realizar un ordenamiento de la demanda es la generacin de turnos
programados
Coordinacin asistencial.
en general se realizan las referencias escritas al segundo nivel de atencin, pero las
contrarreferencias nunca son devueltas al primer nivel
cuando un paciente llega al hospital, le repiten los estudio realizados recientemente en
el CAPS, ya que no confan en ellos y a veces tampoco en el criterio de los profesionales de
ese nivel
cada vez que un paciente pasa de un nivel de atencin a otro, se le modifica la
medicacin ya que cada profesional adhiere a una gua o protocolo diferente
las derivaciones se logran en base a la buena relacin personal que a veces existe entre
personal de los distintos niveles, pero no hay mecanismos formalizados
Se considera pertinente trabajar en un modelo que permita fehacientemente la Referencia y
Contrarreferencia desarrollando un trabajo en equipo entre los diferentes niveles de
65

atencin. Una mejor coordinacin se puede desarrollar a partir de la Protocolizacin de los

procesos, implementacin de Guas Clnicas o Guas de Prctica Clnica basadas en
evidencias. Estas guas y protocolos permiten una homogenizacin de los criterios en la
atencin, mejorando la calidad, la toma de decisin clnica, los resultados clnicos, y la
costoefectividad de las intervenciones.
La referencia consiste en remitir a una persona hacia otro servicio o nodo. La
contrarreferencia es la accin informada mediante la cual una persona retorna al centro
para su seguimiento. Interconsulta implica que un miembro del equipo de salud requiere de
la asistencia de otro, la responsabilidad primaria sobre la persona contina bajo quien efecta
la referencia. La derivacin se concreta cuando un miembro del equipo de salud considera
que la persona bajo su cuidado necesita de un especialista, la responsabilidad se traslada a
quien recibe la derivacin.
Los procedimientos de referencia y contra referencia deben hallarse documentados
ANEXO
FONOTURNOS Y OFICINA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN SAN
FERNANDO (BS. AS.)
La Central de Fonoturnos Municipal se encuentra tercerizada a una empresa privada que
desarroll un sistema informtico y de comunicacin que permite recibir llamadas desde
cualquier telfono, a travs de una lnea 0800 desde va pblica, cualquier domicilio, y desde
los mismos CAPS. Tambin se pueden obtener los turnos personalmente en los CAPS.
Los turnos programados se dan con fecha y horario definido. La poblacin habra logrado
abandonar las colas desde la madrugada para conseguir turnos.
Adems dentro del sistema de referencia y contrarreferencia, un paciente que es atendido en
el primer nivel de atencin y necesita la atencin del segundo nivel, llega referenciado con un
formulario estndar.
LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA DE CURITIBA, BRASIL
El Sistema Integrado de Servicios de Salud (SISS) en Curitiba fue la primera experiencia
municipal, totalmente integrada, de redes de atencin de la salud en el Sistema nico de
Salud y que adopt la historia clnica electrnica y la tarjeta de identificacin de las personas.
Los turnos se adquieren a travs de una Central de consultas accesible en la red.
Este sistema, integrado con la historia clnica electrnica, genera en la consulta inicial un
cdigo que permite el seguimiento del paciente en cualquier nivel de complejidad. La historia
clnica electrnica se integra al laboratorio municipal, donde se registran los resultados y
luego se capturan desde las unidades de atencin primaria.

Region Sanitaria XI - Encuentro para la red de salud mental y adicciones. Disertacion sobre redes
Mario Rovere
Hola! Este archivo fue re difcil de resumir, porque es una disertacin que esta transcripta
textual, es decir, esta escrita como la hablo el tipo. Es un despelote, porque es obvio que las
personas cuando hablan no lo hacen con la misma organizacin que si estuviese escrito, pero
bueno, aca va el resumen.
Cuando uno dice desmanicomializacin, te queda muy claro cul es el punto de salida. Lo que
no te queda muy claro es cul es el punto de llegada. Y lo curioso es que cada vez ms la
bibliografa remite a que el punto de llegada es redes. Lo cual no solamente significa que
redes tenga alguna potencia que va incluso ms all de los servicios, sino que adems es una
palabra con potencialidad para ser recreada. Es decir, para poder generar articulaciones.

66

En la historia de la salud en la Argentina, al recuperarse la democracia, hubo una propuesta

dbil y una propuesta fuerte. La propuesta dbil se llamaba Salud Pblica. Y la propuesta
fuerte se llamaba Salud Mental.
Lamentablemente la Salud Pblica en este pas, en un anlisis vinculado con el tema de su
compromiso con la democracia o su lucha contra la dictadura, est flojita de papeles. Y la
Salud Mental no. No sabemos si por mrito de la SM o porque a los dictadores no les gusta la
SM. Por algn motivo los autoritarios son particularmente adversos al tema de SM. Y no
solamente los dictadores. Sino que podemos recordar quiz una de las experiencias ms
interesantes en recuperacin de la democracia, que es la experiencia de la provincia de
Crdoba (cerrar, liquidar contratos de residencias ya adjudicadas en el campo de la SM, es
decir, la primera idea de reduccin del gasto pblico, fue cerrar residencias de SM).
La recuperacin de la democracia le trajo a la SM una energa extra que viene
fundamentalmente, con la energa de lo reprimido. De tal manera que la actual ley de SM que
capitaliza 30 aos de idas y vueltas, de luchas; y que pone como discursos oficiales una serie
de palabras que hasta hace muy poquito tiempo eran palabras marginales, eran palabras de
resistencia y que ahora pasan a ser discurso oficial.
El manicomio est en la cabeza de los autoritarios: las instituciones son los principales
reservorios del autoritarismo, que se reservan ese espacio hasta que vuelva a extenderse a
toda una sociedad condiciones crticas o de ingobernabilidad.
De tal manera que las crisis legitiman altas concentraciones de poder. Y de eso sabemos
porque justamente quiz una gran operacin de SM es preparar a la gente para las crisis.
Porque si la gente se prepara para las crisis, entonces la demanda de gobierno es menor. Se
cae menos en estas trampas de la rpida deslegitimidad.
Redes fue una emergencia, literalmente emergencia en el sentido de emergente. Un
emergente importante en la recuperacin de la democracia. inmediatamente aparece un
fenmeno de la primarizacin de los vnculos: punto de partida de las migraciones y los
exilios, las personas se vieron forzadas a relacionarse y crear lazos fuertes con aquellos que
los rodeaban, incluso con los que no compartan consanguineidad (compaeros de trabajo,
vecinos, etc). Algo similar a lo que ocurre en pueblos pequeos. ste fenmeno dificulta la
gestin de salud, porque al intervenir en un individuo, indirectamente se afecta a toda la red.
somos como postes en una cerca, slo permanecemos de pie porque estamos ligados
unos con otros: el sujeto se produce por desindividuacin, ninguno de nosotros es uno si no
fuera por la interaccin con los otros.
El concepto de redes es cierto que est en las formas organizativas, cuando hablamos
de redes institucionales. Pero al mismo tiempo, puede ser que est en la esencia de nuestro
trabajo en un sentido teraputico. En buena medida podramos decir que es posible que un
nmero muy importante de padecimientos psquicos tengan en realidad que ver con
deprivacin en las redes, con perversin en las redes, con vnculos que de alguna manera
tiran para abajo, y que en determinados momentos, generan estados patolgicos.
Explica con dos ejemplos cmo la privacin de redes puede ser punto de partida para
trastornos psquicos y cmo la intervencin puede estar destinada a modificar el dficit de
funcin de esa red:
1. Inseguridad que afecta a los nios que van caminando al colegio: se propone
generar una red barrial, en la que los comerciantes de la zona estn atentos a las
necesidades de los alumnos.
2. Robos violentos que afectan a los ancianos: episodio traumtico que hace de
punto de partida de un ciclo de derrumbe psquico, en el cual son concientes de
su vulnerabilidad.
Se refiere a las redes sociales en el sentido que las herramientas concretas a travs de las
cules las personas se organizan.

67

ndices en Salud Mental: cuando llega el momento de medir la SM la termins midiendo

con la tasa de suicidios. Como si el suicidio fuera el nico problema de SM, y SM no pudiera
estar verdaderamente por detrs de muchas de las principales causas, al punto que vos
pods decir: hay 2 pronsticos despus de un stent, o despus de un bypass, que es: paciente
con tratamiento psicolgico o paciente sin tratamiento psicolgico. Despus, la mortalidad
por eso, no se va a medir como un problema de SM. Pero de repente era un problema de SM o
de padecimiento psquico.
Acompaando casi intensivamente los primeros aos de la reforma de SM de la Nacin, pero
ms selectivamente todava en la Pcia. de Crdoba, que fue una especie de provincia
laboratorio de la Nacin ( ms del 50% de las camas pblicas Crdoba era de SM). Toda esa
movida de SM de Crdoba fue tremendamente importante, ponan como slogan: Hacia la
construccin de una red de SM.
Ese concepto era el gran constructor de lo nuevo que estaba generndose ah.
Entonces esas redes de SM no cerraron manicomios por ej. Pero redefinieron el
funcionamiento del manicomio. Pero al mismo tiempo haba Equipos de SM comunitaria que
estaban laburando en los barrios de la ciudad de Crdoba. Y haba talleres protegidos que
estaban dejando de ser talleres protegidos porque empezaban a ser empresas sociales. Y
haba reconversin del hospital psiquitrico; y haba reconversin de los servicios de
psiquiatra en los hospitales generales. Y toda esa movida se llamaba hacia la construccin de
redes en SM. Hacia, no hasta. Hacia lo que alguna vez ser, pero evidentemente, era una
formulacin de movimiento.
Ah, se empezaron a entender algunas cosas. La primera es que, a diferencia de otras
redes (de emergencia por ejemplo), la red de SM no tiene como esencia pelotear pacientes.
Porque adems, en buena medida, cmo defins nivel de complejidad? Por qu tener un
paciente internado con un chaleco qumico sera ms complejo que la reinsercin comunitaria
de los pacientes? En qu lugar se define qu es complejidad en SM?
Lo interesante del tema es que al final en SM ms que en ningn otro lado, lo que
apareca muy claro es que el problema fundamental era poner de acuerdo a la gente de SM.
Es un campo construido por miradas, por perspectivas, por historias, por trayectorias. Es decir
que hay subjetividad intensificada en el campo de SM. La heterogeneidad est en su
naturaleza. Entonces me parece que el tema de: somos diferentes pero podemos ir juntos,
tiene que ver bsicamente con la construccin de consensos mnimos.
Quienes estn en atencin directa del paciente saben que hay gradaciones de
padecimiento psquico, pero uno sabe las prdidas que pueden tener que ver con cambio de
empleo, con prdidas de un familiar directo, con una mudanza, o con una serie de cosas que
de repente te desestructuran fuertemente.
Y ah hay algo que es interesante discutir, si llamamos a las redes: redes de atencin. Y
en eso quiz, podra decir, si solamente las vamos a considerar redes de atencin. De repente
son redes de contencin. Porque justamente cuando uno dice: el dispositivo para reemplazar
el manicomio es la atencin en crisis, bueno, en cierta manera, es el tema de la contencin.
Contencin es un tema institucional. Empieza con el ambulanciero, empieza con el de
seguridad de la puerta, empieza con la gente que est como primer objeto contacto.
Qu es exactamente la SM? Es exactamente la pregunta imposible de contestar. Lo
que es importante sealar es que por lo menos hay una dualidad. La dualidad es pensar el
campo de la SM como un recorte de la morbilidad. Otra cosa, y posiblemente no excluyente,
es que yo diga: SM es una perspectiva de anlisis sobre la salud. La que se llama a s misma
mental y la que no se llama a s misma mental.
Probablemente las dos puedan alimentarse recprocamente, pero se habilita otro campo
vinculado al tema de la relacin con esto que es muy difcil llamarlo. Cmo se llama lo que
no es SM en salud? Qu ser? Salud corporal? Vendr de la divisin de alma y cuerpo?
Entonces aparece como: simplemente salud. Toda aquella salud que no es SM; qu es toda
68

aquella salud que no es SM? Es complicado de poder llegar a esa definicin: El dispositivo
est adentro del dispositivo de la construccin de redes.
Hay todo un camino desde que las personas se reconocen como parte de una red,
hasta que de alguna manera la hacen funcionar. Hay todo un recorrido que afortunadamente
es cualitativo. Pero te da la idea de que se recorre un camino en la construccin de redes, y
que mejores vnculos en la red, significa tambin que la red avanza.
Pero en el marco de la reflexin de redes, nos aparece una palabra clave, que es el
tema de un uso controversial de la palabra territorio. La verdad es que terri viene de
territus. Es decir, que territus mezclado con torio significa un lugar que uno debe defender por
la disuasin, por la fuerza, o por el terror incluso.
De tal manera que esta tranquila palabra territorio, empieza a dejar de ser tranquila
para mencionar que territorio es un concepto geopoltico. Que puede extenderse adems a
los territorios simblicos. Y eso puede por ej. remitirnos al tema de las incumbencias
profesionales en SM.
Un autor que se llama Barths tiene una frase muy potica. Dice: Las fronteras son las
cicatrices de la historia. O sea que est diciendo: Los lmites tienen memoria. Y cada uno de
Uds. desde una profesin, se reconstruye en su profesin, y adems conoce gente de otros
lugares, sabe que en otros lugares la profesin tiene otros territorios. Porque no es lo mismo
decir psiclogo en La Plata que en Buenos Aires, que en Formosa o que en Per. La palabra es
la misma, pero los territorios son otros.
Y es curioso que venga del campo de las redes un trabajo muy importante que se hace
en Crdoba, donde en el campo de las redes se utiliza una frase que viene de la sabidura
popular, y que tiene algo que es conmocionante para este concepto de armado en SM. Porque
adems viene de parte de un psiquiatra que trabaja redes en SM. Trae de las voces de la
poblacin una frase inquietante. Dice: No importa quien lo haga. Lo importante es que se
haga.
Entonces cuando uno empieza a pensar que esa es la representacin de la poblacin, y
bueno, si vos vas a un hospital en crisis, el que te contiene, te contiene. Yo no voy a distinguir
quin es el que me contiene. El que me contiene, me contiene. Yo estoy agradecido con el
que me contiene. De repente es un camillero. De repente es el farmacutico, que fue el
primero que me vio tirado en la sala de guardia. Para la poblacin, no importa quien lo haga.
Lo que importa es que se haga. Que est diciendo en cierta manera, y ac un poco el motivo
de esta especie de rulo final, que es: no hay redes sin desterritorializacin.
Redes es estructuralmente un dispositivo de desterritorializacin. Y si redes es
un dispositivo de desterritorializacin, qu hay que desterritorializar para construir redes? Es
algo que yo no les puedo decir. Cada uno de Uds. sabe y sabr, descubrir qu es lo que hay
que desterritorializar, para hacer nuevas conexiones, para hacer nuevos vnculos, para hacer
nuevas alianzas, con quienes de alguna manera compartimos la posibilidad de generar una
sociedad donde no sobre nadie.

Redes de Cobertura MDICO-ASISTENCIAL Introduccin a sus

caractersticas y a la lgica de su funcionamiento Sntesis de Tesis de Maestra
Fernando C. Alesso Maestra en Economa y Gestin de la Salud (I.U.F ISALUD)
Habitualmente, la problemtica de la atencin sanitaria es abordada enfocando el anlisis
sobre unidades de gestin tanto a nivel macro de financiacin (Ministerios, Obras Sociales,
etc.) como a nivel micro de prestacin (hospitales, sanatorios, clnicas, centros de diagnstico,
etc.). Ahora bien, vista la proliferacin de redes de prestadores mdico-asistenciales que
procuran combinar y coordinar el desempeo de profesionales e instituciones en diversos
69

puntos geogrficos, con distintos niveles de complejidad y para diferentes grupos de

beneficiarios, resulta oportuno efectuar una aproximacin terica a estas unidades de
mesogestin, situadas en algn punto entre el financiador y el prestador pero desempeando
tambin algunas de sus funciones. Estamos refirindonos a organizaciones proveedoras de
cobertura mdicoasistencial emergentes de un variado plexo de vinculaciones operativas y
jurdicas: entidades asociativas y concesionarias de Obras Sociales que contratan prestadores
en forma estable u ocasional.
A fin de desentraar su labor, desarrollaremos los conceptos de red de servicios y de
cobertura mdico-asistencial.
Red de servicios
Definicin: organizacin resultante de combinar y coordinar prestadores ubicados en distintos
emplazamientos o dotados de diferentes capacidades, con el objeto de brindar una atencin
comprometida. Para la Real Academia, combinar es unir cosas formando un compuesto, en
tanto que coordinar significa ordenar metdicamente.
La integracin en red es una modalidad organizativa que procura sinergia y complementacin
en las ofertas prestacionales con miras a optimizar el funcionamiento conjunto, respondiendo
a la complejidad o amplitud territorial del servicio, o a la necesidad de coexistencia o ajuste
de esas ofertas.
Bscolo y Snchez de Len (2001), puede entenderse a la red como un modelo hbrido de
coordinacin de procesos productivos, con algunos aspectos de estructura 2 jerrquica y otros
de mercado. Por un lado se establecen normas de subordinacin funcional, y por otro se
conciertan internamente mecanismos contractuales que se bas an ms en precios e
incentivos que en controles administrativos.
Rovere: la red es fundamentalmente un concepto vincular que no homogeneiza; por el
contrario, asume la heterogeneidad y permite imaginar heterogeneidades organizadas.
Niveles de construccin de una red
Rovere identifica cinco etapas o niveles en el proceso de construccin de una red, cada una
con acciones y valores caractersticos que van sosteniendo a las etapas siguientes:
Reconocimiento: cada participante admite la existencia de los otros, pero limitndose a
su mera aceptacin. Conocimiento: cada el participante intenta saber quines son los
otros y cmo entienden su entorno, guiado por el inters.
Colaboracin (de co-laborar o trabajar juntos): se producen episodios de ayuda
espontnea con cierta expectativa de reciprocidad.
Cooperacin (de co-operar o actuar juntos): se comparten actividades en forma
organizada para enfrentar un problema comn, basados en la solidaridad.
Asociacin: la existencia de objetivos y proyectos comunes permiten establecer
acuerdos destinados a compartir recursos, vinculados por la mutua confianza.
El autor seala que podra pensarse en un sexto nivel representado por la fusin; sin
embargo, por un lado sta rara vez desemboca de un proceso espontneo y, por otro, la
lgica de las redes se funda en la autonoma de las partes.
Requisitos funcionales
Para Marracino y otros (1992) una red debera presentar las siguientes caractersticas bsicas:
1. Incluir los niveles de cobertura comprometidas, atendindolos integralmente.
2. Garantizar accesibilidad y evitar derivaciones innecesarias, sobreprestacin, rechazos y
otras ineficiencias.
3. Incluir prestadores en magnitud suficiente para atender la demanda estimada, pero
evitando el exceso de oferta.
4. Garantizar un costo adecuado a travs de servicios eficientes.
70

5. Estar conducida y administrada adecuadamente.

Cobertura mdico-asistencial
Definicin: compromiso de prestacin de servicios de esa naturaleza, ante su requerimiento
conforme a condiciones convenidas.
Segn la modalidad establecida para su pago, podemos hablar de coberturas por cpita, acto
mdico, cartera fija, mdulo, da-cama, etc.
Roles elementales de la cobertura
Actores que conforman el ncleo bsico de relaciones propio de una cobertura mdicoasistencial:
-Beneficiario: es quien goza del derecho de requerir atencin mdico-asistencial para la
prevencin o el tratamiento de enfermedades.
-Prestador: es quien le efecta prestaciones diagnsticas o teraputicas orientadas a
ese fin
-Financiador: es quien, a cambio de un ingreso cierto, asume el riesgo de sufragar tales
prestaciones. En nuestra materia lo entendemos como contingencia econmica, es decir:
obligacin eventual de afrontar gastos. Administrador : es quien gestiona el funcionamiento
de la cobertura, ya sea en virtud de desempear la funcin de financiador o bien por encargo
de ste.
Atributos elementales de los servicios
Para que la cobertura mantenga continuidad en el tiempo es menester que alcance un
equilibrio funcional bsico, dado por la coexistencia de las siguientes condiciones: Que el
administrador asegure al beneficiario la accesibilidad de los servicios comprometidos. Que el
administrador reconozca al prestador el justiprecio de su desempeo. Que el prestador brinde
al beneficiario sus servicios con efectividad (relacin entre objetivos previstos y objetivos
alcanzados). Que el prestador acte con eficiencia respecto del administrador, maximizando
el rendimiento de los recursos aplicados (relacin entre objetivos alcanzados e insumos).
BENEFICIARI
O

accesibilidad

ADMINISTRADO

SERVICI
justiprecio
eficiencia

efectividad

PRESTADO
R

Dificultades elementales en el funcionamiento de la cobertura

Asumimos que cada uno de los protagonistas antes mencionado se comporta como agente
econmico, que buscamaximizar su beneficio. Esa bsqueda individual genera tensiones y
conflictos que si bien entorpecen el funcionamiento de la cobertura, son inherentes a ella.
El beneficiario pretende que las prestaciones indicadas o efec tuadas por el prestador de su
preferencia sean solventadas por el administrador, en tanto que ste tiende a admitir
solamente las prestaciones y los prestadores que le posibiliten el empleo ms eficiente de los
recursos a su cargo. El beneficiario tambin puede intentar hacer uso indebido de la cobertura
en connivencia con el prestador, ya sea requiriendo para s prestaciones no incluidas en el
71

men prestacional, o aprovechando los beneficios emergentes de su condicin para usufructo

ilegtimo de terceros.
El beneficio del prestador se compone de renta, ocio y prestigio.
Como resulta evidente, el pago de los servicios representa un ingreso para el prestador y un
costo para el administrador. En consecuencia, mientras el primero animado por su objetivo
de renta procura maximizar la cantidad de unidades o los valores unitarios pautados como
bases para retribuir su desempeo, el segundo intenta minimizarlos.
As como el objetivo de renta impulsa al prestador a maximizar cantidades y valores unitarios,
su objetivo de ocio lo alienta particularmente a maximizar estos ltimos, a fin de satisfacer su
expectativa de renta con menor tiempo de labor.
El administrador debe disear la cartilla de prestadores, los circuitos administrativos y los
mecanismos de pago, de modo tal que los incentivos resultantes permitan alguna
convergencia en las funciones de utilidad de los actores, sin esperar de ellos conductas ticas
sino elecciones racionales.
Relacin de agencia
Asumimos que el prestador y el beneficiario poseen un desigual bagaje de conocimientos
para discernir lo que este ltimo necesita a fin de preservar o recuperar su salud, o
sobrellevar una dolencia. La comentada asimetra informativa en ventaja del prestador, as
como la falta de un seguro ideal que cubra al beneficiario contra el eventual fracaso de la
asistencia recibida, obliga al beneficiario a delegar en el prestador gran parte de su libertad
de eleccin (Arrow, 1981). El prestador pasa entonces a actuar como agente (representante o
delegado) de un principal: en este caso, el beneficiario.
Efectuada esa delegacin, el prestador puede adoptar decisiones interesndose nicamente
en el bien del paciente o por el contrario dando intervencin a sus propios objetivos de
beneficio. Decimos que acta como agente perfecto en el primer supuesto y como agente
imperfecto en el segundo. Ms an, cuando la utilidad del prestador tiene prioridad sobre la
necesidad del paciente, calificamos su conducta como comportamiento oportunista. Una
situacin anloga se entabla entre el prestador y el administrador, toda vez que el primero es
quien toma contacto directo con el paciente, lo diagnostica e indica el curso de accin a su
respecto, todo ello con cargo al administrador. Podemos concluir entonces que el prestador
acta como doble agente del beneficiario y del administrador, en forma probablemente
imperfecta y eventualmente oportunista. La prdida residual emergente del comportamiento
oportunista, junto al costo administrativo incurrido para evitarla o reducirla, integran el
denominado costo de agencia.
La teora de la agencia supone contratos que fijan detalladamente los derechos y obligaciones
da cada participante para cada contingencia.
Costos de transaccin
Una transaccin implica la modificacin de derechos de propiedad a partir de un acuerdo de
voluntades. Llamamos costos de transaccin a los recargos inherentes a un mecanismo
cualquiera de asignacin de recursos, originados en la necesidad de coordinar y motivar a sus
participantes.
Enfocando el problema como una consecuencia de la racionalidad limitada de los seres
humanos, Boerner y Macher (2000) advierten al menos tres factores subyacentes en los
costos de transaccin, a saber: 1) Los individuos tienen una limitada capacidad para
planificar: aun a pesar de sus mejores esfuerzos para hacer frente a la complejidad e
imprevisibilidad del entorno, carecen del conocimiento o la clarividencia necesarias para
prever todas las contingencias que se pueden 7 presentar; 2) Aun cuando la perfecta
planificacin fuera posible, a las partes contratantes les resulta difcil negociar sobre la base
72

de previsiones, dada la dificultad para desarrollar un lenguaje comn que describa acciones y
situaciones respecto de las cuales poseen poca experiencia previa (Hart, citado por Boerner y
Macher); y 3) Asumiendo que las partes puedan estipular un contrato que prevea todas las
contingencias, persiste la dificultad para comunicarlo en forma suficientemente inteligible que
permita a terceros no informados (un juez, por ejemplo) hacerlo cumplir.
Escasez de recursos
Si bien la insuficiencia de recursos frente a las necesidades es condicin inseparable de todo
problema econmico, en el caso de la atencin mdicoasistencial la dinmica de la oferta
mengua permanentemente el poder de compra de cualquier peculio destinado a su
financiamiento. Solamente baste mencionar el impacto de la tecnologa elevando en el
beneficiario la expectativa de vida y bienestar, y estimulando en el prestador la apetencia de
renta innovativa; o las amplias facultades de ste para iniciar o inducir la demanda; o el
efecto provocado sobre ella por el exceso de oferta en infraestructura y cantidad de
prestadores.
Equilibrio funcional?
Lo expuesto hasta aqu podra llevarnos a concebir la relacin prestacional como un juego de
suma cero, donde el beneficio de una parte implica necesariamente el detrimento de otra, o
viceversa. Esto no necesariamente es as: el derroche de recursos en procedimientos,
estadas o insumos innecesarios muchas veces no beneficia siquiera al prestador, como
tampoco favorece al beneficiario el acceso directo a un especialista inapropiado para su
patologa.

GUA DE PROGRAMACIN LOCAL DE ACTIVIDADES DE SALUD MATERNO

INFANTIL Universidad Nacional de Tucumn Facultad de Medicina Ctedra de Salud
Pblica Magister de Salud Pblica 14 de octubre de 2000 Elsa M. Moreno Viviana
Crivelli Narciso Kestelman Mnica Mal Noem Passarell Julio 2000
MANUAL DE PROGRAMACIN LOCAL DE ACTIVIDADES DE SALUD MATERNO INFANTIL
En el Documento "La salud de las madres y los nios: una apuesta por la vida" (Min de Salud
de la Nac) se hace un diagnstico de salud de este grupo de poblacin que revela una
situacin de lento descenso de los indicadores y la profundizacin de las desigualdades entre
provincias y entre grupos humanos al interior de las mismas. Se propone poner en marcha en
cada provincia, municipio, localidad un plan de accin que asegure la adecuada organizacin
de los recursos mediante una gestin eficiente. Para lograrlo se sealan dos cursos de accin
prioritarios:
1. Transformacin de los Servicios de Salud: centrndolos en la promocin de salud y la
prevencin de la enfermedad, sin descuidar la curacin y la rehabilitacin, enfatizando
el trabajo en la Atencin Primaria y priorizando los siguientes objetivos:

Mejorar la cobertura y calidad de los servicios del primer nivel, maternidades y

servicios de referencia peditrica, de manera que aseguren una atencin humanizada, libre de riesgos, digna, respetuosa hacia las personas, y con capacidad
resolutiva en los servicios como para enfrentar las necesidades, demandas y
expectativas de la poblacin.
Reorientar la formacin de los recursos humanos de salud y enfatizar la educacin
permanente del personal en servicio.
Fortalecer la gestin mediante el apoyo a la programacin local, las actividades de
gerencia, el liderazgo, la motivacin, y la supervisin y evaluacin.
Promover la investigacin epidemiolgica y la auditoria de MI y MM.
Promover la atencin integral de la salud de la mujer, incluyendo acciones
orientadas al ejercicio de la procreacin responsable.
73

2. Utilizacin de la comunicacin social: para promover en las personas la conciencia de

sus derechos, as como el dominio de la informacin bsica necesaria para ejercerlos,
adoptando una actitud de prevencin y cuidado de la salud, y asumiendo el control de
las acciones que recibe o demanda de los servicios sociales y de salud.
Hay evidencia de que el mejoramiento del primer nivel de atencin, como puerta de entrada,
asegura el acceso, la calidad y la equidad de todo el sistema de salud. En el pas esta
actividad de programacin local est escasamente desarrollada como producto de un modelo
de atencin centrado en la demanda de la poblacin, actitud que conlleva una falta de
responsabilidad de los servicios con respecto a las necesidades y expectativas de la gente y
en forma especial de las actividades de promocin de salud y prevencin de riesgos.
ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA PROGRAMACIN LOCAL
Programar es prepararse para hacer algo en la mejor forma posible, es prever las cosas con la
anticipacin suficiente para que al momento de la accin no haya dudas sobre lo que
queremos hacer ni falten los elementos para poder hacer lo que nos proponemos. Programar
un sistema local de salud o aun alguna de sus partes, como un rea o un centro de salud, es
algo complejo por varias razones y ms an si lo que nos proponemos es cambiarlo en lugar
de seguir con las formas habituales de actuar. La complejidad proviene de varios factores y
vale el esfuerzo sealar algunos:

La multiplicidad de actores, instituciones y disciplinas con las que hay que acordar
para emprender la accin.
La cantidad de tareas que desarrollan y que hay que gerenciar.
La brevedad de los tiempos exigidos para mostrar capacidad de accin y de
alcanzar resultados.
La laboriosidad de algunas tcnicas y procedimientos para llevar las ideas a la
prctica.
La incertidumbre creciente de los contextos en que se desarrolla la programacin.
El historial de arrastre organizacional que hay que superar.
La crtica que desencadena en los opositores.

Quizs lo primero que hay que tener en claro es el carcter del objeto de trabajo que se va a
programar. Puede tratarse de un hospital, de un servicio hospitalario, un centro de salud, cada
uno de los cuales representa un recorte distinto de la realidad, una escala o nivel de anlisis
particular.
La programacin local es un proceso de planificacin desarrollado a nivel de los servicios
locales de salud para dar solucin a las necesidades de salud de una poblacin determinada,
en la cual los servicios que se programan tienen responsabilidad de realizar actividades sobre
los individuos y el medio.
Programacin local: "un proceso secuencial de definicin de problemas y necesidades de
salud no satisfechas en una poblacin determinada; de valoracin de los recursos disponibles
y potenciales; del establecimiento de metas prioritarias; de formulacin de acciones
administrativas necesarias para alcanzar las metas programticas y de evaluacin de los
programas mismos .
La OPS la define como un proceso de carcter cientfico que responde al contenido de las
ciencias sociales y administrativas mediante el cual un servicio o conjunto de servicios,
teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de la poblacin, es capaz de: a) identificar las
necesidades de atencin de salud de una poblacin, b) Identificar prioridades de accin en
base a riesgos poblacionales, c) Orientar los recursos y actividades de la red de servicios para
resolver los problemas prevalentes en las poblaciones ms necesitadas, d) Promover la
participacin de la comunidad en la definicin de prioridades y en la realizacin de
actividades, e) Ajustar permanentemente las actividades de salud para lograr la cobertura
74

efectiva y la resolucin de los problemas de salud, f) Evaluar los procesos y resultados de las
acciones de salud.

CARACTERSTICAS DEL PROCESO

El proceso de programacin local tiene algunas caractersticas que merecen destacarse:
a) Es un proceso continuo; por ello las llamadas etapas de un proceso deben ser concebidas
como "momentos", concepto de gran valor. En la programacin local no puede aceptarse una
secuencia lineal en donde el diagnstico de salud comienza y termina en un momento
determinado, seguido por etapas posteriores. Por lo contrario el diagnstico es un proceso
permanente que se modifica en cada monitoreo o evaluacin y que se utiliza para realizar los
ajustes necesarios durante la ejecucin. Tampoco puede esperarse la finalizacin del
diagnstico.
b) Es un proceso flexible, que une la observacin de lo cotidiano a la visin estratgica de
mediano y largo plazo.
c) El proceso de programacin es generador de ideas y soluciones creativas y aptas para
ser aplicadas. Para lograr este objetivo es preciso: 1) desarrollar a nivel local el dilogo
permanente entre los miembros del equipo de salud y lacomunidad; 2) realizar investigacin
acerca de los problemas de salud del rea y sus soluciones, la evaluacin de la calidad de la
atencin que se est brindando, los resultados que se obtienen con los recursos disponibles.
d) El proceso de programacin local debe ser simple, no debe generar un exceso de
actividad administrativa. No se debe implementar un proceso de programacin complicado y
con gran nmero de formularios sino un procedimiento accesible a todos los trabajadores de
salud y a la poblacin.
e) El documento inicial de programacin de un servicio debe ser seguido de ejercicios
permanentes de ajuste donde se vuelquen los aspectos detectados en la supervisin y
monitoreo de los procesos y los resultados que se van registrando. El proceso de
Programacin-Accin-Monitoreo-Evaluacin.
MOMENTOS DE LA PROGRAMACIN
1-La asignacin de la poblacin
Las jurisdicciones nacionales, en la totalidad de los casos, han realizado un proceso de
regionalizacin que define espacios geogrficos poblacionales donde las unidades de atencin
operativas asumen una responsabilidad concreta de atencin a poblaciones definidas. En el
subsector pblico estas divisiones tienen diversas denominaciones: Zonas Sanitarias,
Regiones, reas Programticas, reas Programas, etc. A su vez, cada uno de los servicios de
esos espacios-poblacin ya sean puestos de salud, centros de salud, hospitales suelen tener
asignadas poblaciones sobre las cuales tienen la responsabilidad de atender las necesidades,
demandas y expectativas de la gente y que denominamos rea de Responsabilidad del
servicio. La diferente capacidad de resolucin de problemas por parte de los recursos hace
que una poblacin deba estar asignada a ms de un recurso o establecimiento, dependiendo
del tipo de necesidad.
En la programacin local el rea de responsabilidad del servicio es la Unidad de
Programacin. El programa de las Zonas Sanitarias, Regiones, reas Programticas, reas
Programas, etc. resultan de la sumatoria de los programas de estas unidades.

75

La adjudicacin de reas de Responsabilidad a cada uno de los servicios se realiza a travs de

informacin de censos de poblacin y sus estimaciones intercensales.
2. Diagnstico de salud de la poblacin
Este trabajo resulta del anlisis de las estadsticas demogrficas, vitales, epidemiolgicas y de
servicios de salud. Sin embargo, no debe limitarse al fro anlisis estadstico y debe tenerse
en cuenta lo que la gente piensa y siente respecto a sus necesidades y expectativas respecto
a los servicios. En la "Carpeta Metodolgica para elaborar el Plan de Accin de la Coordinacin
de Programas Materno Infantiles y Nutricin" , se desarrolla una extensa gua para la
elaboracin del diagnstico de salud provincial.
Para cada uno de los daos identificados se debe analizar cules son las respuestas que
actualmente da el servicio en trminos de cobertura y calidad de la atencin. En este punto,
se deben tener en cuenta aspectos que, muchas veces, el anlisis de datos estadsticos no
pueden revelar, tales como los siguientes:
las caractersticas del modelo de atencin, muchas veces centrado en la atencin
exclusiva de la demanda por patologa,
el cumplimiento de los horarios y el uso del recurso tiempo por parte de los miembros
del equipo de salud,
la actitud del personal para estimular la participacin comunitaria,
la confianza en el personal de salud que manifiesta la poblacin del rea,
las actividades de coordinacin con organizaciones de la comunidad tales como
escuelas, parroquias, etc
3. Identificacin de cursos de accin. Normatizacin.
A partir de la caracterizacin del perfil epidemiolgico de la poblacin, de los grupos de
riesgo, de la cuanta, organizacin y capacidad resolutiva de los recursos disponibles y
mediante la administracin del conocimiento debe buscarse la solucin ms apropiada para
cada situacin de salud. Esta tarea deber ser el producto de un trabajo participativo (equipo
de salud y comunidad). Estas alternativas para resolver los problemas sean discutidas a la luz
de las normas de atencin y de organizacin de los servicios. Estas normas pueden ser duras
o blandas. La norma dura es aqulla que permite poco campo de modificacin por parte de
los niveles locales. Un buen ejemplo de stas son las normas de vacunacin, con sus
esquemas aprobados sobre la base del conocimiento cientfico y los consensos de expertos.
Las normas blandas pueden ser modificadas segn las caractersticas de la poblacin, de los
individuos, de los recursos existentes, de las pautas culturales etc. Un buen ejemplo de estas
ltimas es la norma de control de la embarazada, las consultas por hora mdica, etc.
3. Ejecucin y evaluacin.
La evaluacin no puede ser pensada como un proceso independiente de la programacin y
ejecucin salvo con fines conceptuales, ya que la evaluacin reinicia el ciclo diagnstico que
precede a las decisiones programadas. Por otro lado, la evaluacin a lo largo del proceso de
ejecucin permite conocer los avances del proceso, lo que hace posible un permanente ajuste
de la programacin.
Nirenberg y col. : "Entendemos por evaluacin de programas o proyectos sociales una
actividad programada de reflexin sobre la accin, basada en procedimientos sistemticos de
recoleccin, anlisis e interpretacin de informacin, con la finalidad de emitir juicios
valorativos fundamentados y comunicables sobre las actividades, resultados e impactos de
esos proyectos o programas, y formular recomendaciones para tomar decisiones que
permitan ajustar la accin presente y mejorar la accin futura".
La evaluacin de programas de salud a nivel local consiste fundamentalmente en identificar
en qu medida se han alcanzado las coberturas y los estndares de calidad que se formularon
como objetivos.

76

En toda evaluacin siempre hay comparacin, ya sea contra s mismo en el tiempo (antesdespus) o bien contra parmetros existentes o deseables, expresados en los objetivos. Las
comparaciones se pueden hacer a travs de mediciones y/o precisiones.
La evaluacin adquiere distintas formas en funcin de diversos factores: la
naturaleza del sujeto-objeto a evaluar, el punto de vista del evaluador, la instrumentacin
ms o menos detallada, el contexto en que se desarrolla y la audiencia a quien va dirigida.
"Uno de los principales problemas de la evaluacin lo constituye el punto de vista del
evaluador, en trminos de la subjetividad que este puede incorporar a sus juicios valorativos;
como en toda actividad cognitiva o perteneciente a disciplinas de la ciencia, la evaluacin
debe procurar un mximo de objetividad (y, por ende, de comunicabilidad); pero ese
requerimiento no debe ser confundido con la obligacin de cuantificar, ya que muchas veces
la sola adjudicacin de un valor numrico a un juicio, no garantiza su objetividad. La
participacin de los diversos actores involucrados en los procesos de gestin, particularmente
de los beneficiarios, es un modo de superar las subjetividades individuales de un evaluador o
un equipo de evaluadores introduciendo lo que se denomina un campo epistemolgico de
nter subjetividad; de modo que desde un punto de vista filosfico, la evaluacin participativa,
al igual que la programacin participativa, tiene fundamentos no slo ticos, en el sentido de
respeto a los derechos humanos de ciudadana, sino tambin epistemolgicos, en el sentido
de superar la subjetividad individual en la generacin de conocimientos" .
La vigilancia permanente de la ejecucin es llamada monitoreo. Mediante el monitoreo es
posible detectar aspectos relacionados al proceso, tales como el suministro de insumos
bsicos y el cumplimiento de normas de atencin y algunos resultados parciales que permiten
apreciar en qu medida se mantiene la direccionalidad del programa hacia el logro de los
objetivos formulados. El valor del monitoreo radica sobre todo en la posibilidad de juzgar
acerca de la adecuacin de los procesos y aportar elementos para introducir correcciones y
ajustes oportunos.
Otra forma de evaluacin durante la ejecucin es la supervisin. Definimos supervisin como
el anlisis de problemas y logros en el proceso de atencin, destinado a mantener o mejorar
el desempeo de los servicios en los aspectos del desarrollo de las actividades, as como el
bienestar y capacitacin del personal.
ASPECTOS OPERATIVOS DE LA PROGRAMACIN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL
1. PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE ATENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
las actividades que han demostrado ser las que mayor impacto positivo producen en los
niveles de salud de la poblacin materno, infantil son las siguientes:
- atencin integral de la salud de la mujer en edad reproductiva, incluyendo
acciones de procreacin responsable.
- atencin del embarazo, parto y puerperio.
- atencin del recin nacido.
- promocin de la lactancia materna.
- vigilancia del crecimiento y desarrollo del nio, incluidas las inmunizaciones y
la atencin de sus patologas prevalentes.
Habitualmente, los servicios del primer nivel de atencin realizan tambin otras actividades
sobre estos grupos, tales como atencin de urgencias, inmunizaciones, educacin para la
salud, orientacin para una paternidad responsable, etc.
No obstante esto, en la primera etapa de la programacin, se aconseja priorizar las
seleccionadas hasta lograr coberturas y calidad adecuadas y, a partir de esta situacin, ir
incorporando progresivamente otras.
Supervisin
77

La supervisin en los servicios de salud no debe dejar de evaluar la existencia de la

informacin correspondiente a:
Cartografa del rea de responsabilidad del servicio.
Poblacin general.
Nmero de nios menores de 5 aos y de embarazadas que se esperan controlar en el
servicio.
Nmero de nios y embarazadas que se estn controlando en el servicio. (Su
porcentaje respecto al punto anterior es el indicador de cobertura).
Actividades programadas para lograr las metas propuestas y grado de desarrollo de las
mismas.
2. EVALUACIN DE LA COBERTURA Y CALIDAD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
COBERTURA: La evaluacin de la cobertura alcanzada se har cotejando la cobertura
programada para cada grupo con la cobertura obtenida. A los fines de este programa se
adoptarn las siguientes definiciones: Nio bajo control: es aquel que en el momento de la
evaluacin se encuentra recibiendo sus prestaciones normatizadas y no se ha ausentado ms
de dos meses del Centro, para los menores de un ao; tres meses para los de 1; y 6 meses
para los de 2 a 4 aos.
Embarazada bajo control (de bajo riesgo): es aquella que en el momento de la evaluacin se
encuentra recibiendo sus prestaciones normatizadas y no se ha ausentado ms de dos meses
del Centro. Para las embarazadas de riesgo este lapso no debe ser ms de un mes.
CALIDAD: la capacidad de los servicios de dar respuestas aptas, adecuadas y en correspondencia con las expectativas, las necesidades y las demandas de salud. Esta definicin,
que podra considerarse de carcter normativo o ideal, ofrece pocos elementos operativos en
el momento de concretar su evaluacin. El Diccionario de la Real Academia define calidad
como "propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla
como igual, mejor o peor que las restantes de su especie". Como vemos, ya la definicin lleva
implcito el concepto de evaluacin, pues evaluar es comparar.
La investigacin y las actividades de evaluacin relacionadas con la calidad de la asistencia
sanitaria pueden o deben basarse en las siguientes variables:
* Efectividad: El grado en que se alcanzan las mejoras del proceso de atencin, en relacin
con el actual desarrollo de la tecnologa.
* Eficiencia: Relacin entre el impacto real de un servicio o programa y su costo de
produccin.
* Adecuacin: Relacin entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la
poblacin. Esto tiene un componente numrico (cantidad de servicios en relacin con las
necesidades) y un componente de distribucin (disponibilidad de servicios en cada zona y por
subgrupos poblacionales).
* Accesibilidad: Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en el
momento y lugar que los necesita, en suficiente cantidad y a un costo razonable. Este
componente est estrechamente ligado al de distribucin y puede conceptualmente ser
incluido en ella.
* Calidad cientfico-tcnica: Este es el objetivo ms comn de los programas de control de
calidad y se refiere al nivel de aplicacin de los conocimientos y tecnologa mdicos
disponibles actualmente. El trmino de calidad cuando es utilizado slo, se refiere casi
siempre a este componente.
* Continuidad: Se refiere a la atencin del usuario como un todo, en un sistema de atencin
jerarquizado e integrado manera que acceda al nivel de atencin adecuado para la
satisfaccin de su necesidad. Este componente puede incluirse en la calidad cientficotcnica.
* Satisfaccin del usuario y del prestador: Se refiere a la satisfaccin del usua-rio con los
servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atencin. La satisfaccin
del profesional se refiere a la satisfaccin con las condiciones de trabajo y el resultado de la
atencin.
78

El control de calidad puede aplicarse a travs de evaluaciones internas, externas y

compartidas, segn quines sean los responsables de llevarlas a cabo. Las evaluaciones
internas son realizadas por el propio personal de la institucin evaluada. En la evaluacin
externa se designa personal ajeno a la institucin, en algunos casos asesores con experiencia
en esa actividad.
La evaluacin interna, es decir, la realizada por personal del mismo servicio, es ms aceptada
por los profesionales y ms relevante para la identificacin de problemas y propuesta de
soluciones. La evaluacin compartida, con asesores o evaluadores externos y el personal de
los propios servicios, ofrece la ventaja de sumar a la experiencia de los primeros, el
compromiso e inters del personal que brinda la atencin.
Las metodologas ms usadas para la evaluacin de la calidad de los servicios se basan en el
enfoque sistmico de Donabedian, que reconoce tres componentes: estructura, proceso y
resultado. Si bien hubo grandes discusiones respecto del valor de cada uno de estos
enfoques, actualmente no hay duda respecto a que el nfasis de las evaluaciones debe
ponerse en la evaluacin de procesos y resultados y que el enfoque estructural es el que
menos informacin suministra respecto a real calidad de servicios.
Condiciones de eficiencia: Esta metodologa fue desarrollada en Argentina y empleada al
comienzo para la evaluacin de los servicios de salud materno infantil; luego se la utiliz para
otras reas. Estudia en qu medida los recursos de los servicios renen las caractersticas
adecuadas para atender con eficiencia las necesidades de salud de la poblacin,
entendindose por recursos los humanos, fsicos, tecnolgicos y de conocimientos. Es un tipo
de evaluacin por encuesta y observacin directa, realizada en forma compartida por el
personal de los servicios y evaluadores externos, y los hallazgos se comparan con un modelo
normativo. Ha mostrado ser til para la planificacin de servicios y educacin del personal de
salud.
Para la evaluacin del proceso de atencin, la metodologa recomendada es la Auditoria de
Historias Clnicas. Auditora: Consiste en la evaluacin retrospectiva de la calidad de
atencin en base a las historias clnicas. Normalmente, aunque no necesariamente, la
auditora evala preferentemente el proceso de atencin, y su patrn de comparacin son las
normas adoptadas por los servicios.
En general, en la evaluacin a travs de anlisis de historias clnicas, se debe tener en cuenta
que stas slo registran aspectos que revelan los conocimientos del personal de salud y que
no permiten analizar sus actitudes, la relacin con el usuario, la agudeza de su percepcin o
su capacidad analtica, entre otros aspectos psicosociales del proceso de atencin.
La evaluacin con el enfoque de resultados consiste en verificar en qu medida se alcanzan
los objetivos de la atencin de salud, es decir promover la salud, curar la enfermedad o evitar
su progresin, restablecer la capacidad funcional, aliviar el dolor o el sufrimiento. Esta
evaluacin de resultados consiste en medir los cambios producidos en individuos o
poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atencin de salud. Entre stos se incluyen los
siguientes:
a) Nivel de salud alcanzado, mediante indicadores de mortalidad, morbilidad y de estado de
salud (indicadores positivos);
b) Adquisicin de conductas de los individuos o familias que puedan influir en la salud futura;
c) Satisfaccin de los individuos y las familias con la atencin y sus resultados;
d) Satisfaccin de los prestadores.
LAS FUENTES DE DATOS MS FRECUENTES SON LAS SIGUIENTES:
Las estadsticas de salud y de servicios. Esta informacin es fcil de analizar si bien en
muchos casos no se dispone de ella con la oportunidad deseada y su relevancia en la
determinacin de la calidad es cuestionable. En general, son ms tiles en los estudios de
estructura de los servicios.
79

Las historias clnicas son el documento bsico de la evaluacin del proceso de atencin. Si
bien en muchos casos se han hecho esfuerzos para su estandarizacin (historias "nicas",
historia perinatal), en la prctica su utilizacin puede estar limitada por diversas
circunstancias: estar incompletas, ser ilegibles o no poder ser localizadas por defectos en el
archivo. Estos problemas son especialmente frecuentes en la atencin primaria; y conducen al
peligro de que el objetivo de la evaluacin de calidad se convierta en la "evaluacin de la
historia clnica"
La observacin participante. Esta metodologa de recoleccin de informacin se ha propuesto
en un afn de salvar los inconvenientes de la utilizacin exclusiva de las historias clnicas. La
observacin del proceso de atencin se supone que permite evaluar las llamadas
caractersticas psico-sociales de la atencin: la amabilidad, la buena relacin con la gente, la
empata, la consideracin, la adecuada informacin para lograr el consentimiento, etc.
aspectos sumamente importantes en toda la atencin pero especialmente relevantes en la
atencin primaria.
Encuestas de opinin. Este punto es fundamental para evaluar dos de los componentes: la
satisfaccin del usuario y del prestador. En el caso de los usuarios, si bien existen algunos que
desconocen el valor y la calidad de los servicios que reciben, actualmente puede percibirse
una creciente participacin e inters de la gente en la provisin de servicios GUA DE
PROGRAMACIN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL 13 adecuados a sus necesidades.
Despus el resto de las hojas son planillas. El que las quiera ver que se fije, hay tmb unos
ejemplos que no los puse, saludos.
El concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes modalidades
La OMS ha propuesto la siguiente definicin preliminar de servicios de salud integrales:
la gestin y prestacin de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un
continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de
enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a travs de los diferentes niveles y sitios
de atencin del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de
vida.
La continuidad en la atencin de la salud puede definirse como:
el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados
por las personas como coherentes y conectados entre s en el tiempo, y son congruentes con
sus necesidades y preferencias en salud.
La definicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar de
mltiples formas:

80

Las Redes Integradas de Servicios de Salud

Se definen como: una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a
rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la
poblacin a la que sirve
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayora de los sistemas
existentes pueden clasificarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que
integran solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y
establecimientos de salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de
salud y aseguradoras de la salud (39). Tambin pueden haber redes locales (ej. redes de
servicios municipales), redes regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de
servicios nacionales (ej. redes de referencia nacionales).
El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para la colaboracin entre
distintos pases. Un caso especial de integracin de servicios de salud corresponde al caso de
servicios compartidos, o shared services en ingls, que corresponde a arreglos de compra
de servicios, particularmente del nivel terciario de atencin, entre algunos pases pequeos
del Caribe.
Los beneficios de las Redes Integradas de Servicios de
Salud
Diversos estudios sugieren que las RISS pudieran mejorar la accesibilidad del sistema, reducir
la fragmentacin del cuidado asistencial; mejorar la eficiencia global del sistema; evitar la
81

duplicacin de infraestructura y servicios; disminuir los costos de produccin; y responder

mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
Estos hallazgos son consistentes con pesquisas de percepcin entre gestores y prestadores de
servicios que sugieren una relacin positiva entre el nivel de integracin y la efectividad del
sistema

CAPTULO 1: El Desafo de la Fragmentacin de los Servicios de Salud en Las

Amricas
El contexto macro de los servicios de salud: los sistemas de salud
La OMS define los sistemas de salud como el conjunto de organizaciones, individuos y
acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o mejorar la salud (11). Los
sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el financiamiento y la
prestacin de servicios de salud. Desde comienzos del siglo XX la estructura organizativa
tradicional de los sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe consisti en un arreglo no
integrado de subsistemas dirigidos a estratos especficos de la poblacin, lo que condujo a su
mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo.
El desafo de la fragmentacin de los servicios de Salud
La fragmentacin es una causa importante del bajo nivel de desempeo de los servicios y
sistemas de salud.

En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como

falta de acceso a los servicios, prdida de la continuidad de la atencin y falta de congruencia
de los servicios con las necesidades de los usuarios

82

Causas principales de fragmentacin:

Segmentacin institucional del sistema de salud;
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin;
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficos
(programas verticales) que no estn integrados al sistema de salud1;
Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas;
Modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la
atencin hospitalaria;
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria;
Problemas en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos;
Deficiencias en la definicin de roles, nivel de competencias, mecanismos de contratacin y
disparidades en los salarios del personal de salud;
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios;
Conductas de la poblacin y de los proveedores de servicios que son contrarias a la
integracin;
Trabas jurdicas y administrativas; y
Prcticas de financiamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
Los profundos cambios en el entorno y el quehacer de los servicios de salud
El envejecimiento de la poblacin conlleva un aumento de las patologas crnicas y de la
comorbilidad que desafa la capacidad de respuesta de los servicios actuales. Adems,
muchos sistemas enfrentan la coexistencia de problemas asociados a la pobreza y a la
exclusin social (ej. Enfermedades contagiosas y la malnutricin)
Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad, ya que tienen una
mayor conciencia sobre sus derechos en salud.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean
la necesidad de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que facilitan una mayor
colaboracin entre los distintos prestadores de servicios (nuevos mtodos de tamizaje, terapia
83

gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga invasiva mnima, transplante de rganos, tecnologa

de imgenes, y telesalud).
Otro importante desafo es el dficit de personal de salud calificado. Adems, existen serias
inequidades en cuanto a la distribucin geogrfica de los recursos humanos en salud.
La globalizacin aumenta los riesgos de transmisin de enfermedades contagiosas a nivel
global y tambin est facilitando el movimiento de personas que buscan servicios en otros
pases (prestacin trasnacional).
En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir
polticas que favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de
mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atencin de salud. En la Regin hay
varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en especial en pases como
Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba.
Iniciativa de esfuerzos de integracin de servicios de salud

Dentro de este marco, la OMS ha lanzado la iniciativa

Maximizar las Sinergias Positivas entre los Sistemas de Salud y las Iniciativas Globales de
Salud con el propsito de asegurar que los sistemas de salud y las intervenciones selectivas
de las iniciativas mundiales de salud se fortalezcan mutuamente y puedan generar mayores
logros para la salud pblica mundial

84

CAPTULO 3: Los Atributos Esenciales de las Redes Integradas de Servicios

de Salud
Las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento

85

Poblacin y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y

preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de
salud. Implica la posibilidad de implementar acciones de salud pblica (63), promover accin
inter-sectorial e intervenir en los determinantes sociales de la salud. El conocimiento de la
poblacin y el territorio a cargo permite elaborar perfiles de la situacin de salud de la
poblacin
Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y
cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especficas, los servicios de salud de las personas y los
servicios de salud pblica
Para lograr la prestacin de servicios de salud integrales, las RISS cuentan con una amplia
gama de establecimientos de salud que incluyen centros ambulatorios del primer nivel de
atencin, centros de enfermera, hospicios, cuidados en el hogar, centros ambulatorios
especializados, centros de rehabilitacin y centros hospitalarios.
Un primer nivel de atencin multidisciplinario que abarca a toda la poblacin y
sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atencin de
salud, adems de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la
poblacin Es el componente de la red que desarrolla los vnculos ms profundos con los
individuos, las familias y la comunidad, y con el resto de los sectores sociales, facilitando as
la participacin social y la accin intersectorial. En una RISS. El primer nivel no se limita a la
provisin de los servicios de salud en los centros de salud
Ejemplo: El caso del Municipio de Curitiba, Brasil
Prestacin de servicios especializados en el lugar ms apropiado, que se ofrecen de
preferencia en entornos extra hospitalarios. Las RISS estn propiciando procesos de
reingeniera de sus hospitales que involucran, por una parte, la adopcin de esquemas de
ciruga ambulatoria y hospital de da, el desarrollo de cuidados en el hogar y la creacin de
centros ambulatorios de especialidad, hospicios y hogares de enfermera, y por otra parte, la
focalizacin del cuidado intrahospitalario en el manejo de pacientes que requieren cuidado
agudo intensivo.
Existencia de mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo
de los servicios de salud Los instrumentos o mecanismos de coordinacin tradicionalmente
utilizados por las organizaciones sanitarias se basan en la normalizacin de los
procesos/resultados y la adaptacin mutua. Las guas de prctica clnica y los protocolos de
atencin son ejemplos de instrumentos de coordinacin basados en la normalizacin de los
procesos.
Ejemplo: El Caso de la Red Integrada Badalona Serveis Assistencials S.A., Catalua,
Espaa.
Atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en
cuenta las particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la
poblacin
El cuidado centrado en la persona significa que este se enfoca en la persona como un todo,
es decir, el cuidado considera las dimensiones fsicas, mentales, emocionales y sociales.
Implica el grado de conocimiento que el personal de salud tiene sobre la persona; que el
cuidado se adapte a las necesidades especficas de la persona; que haya empata, respeto y
confianza; y que el proceso de decisin clnica sea compartido entre el proveedor y la
persona. Aborda los problemas del individuo en el contexto de sus circunstancias familiares,
de sus redes sociales y culturales
Un sistema de gobernanza nico para toda la red Las dimensiones de la gobernanza
son el control, la estructura, la composicin y el funcionamiento.
Participacin social amplia. Las RISS desarrollan las capacidades de las comunidades para
convertirse en socios activos en la gobernanza y la evaluacin del desempeo de la red. A
travs de i) el intercambio de informacin ii) la consulta, iii) el involucramiento, iv) la
colaboracin, v) el empoderamiento
Accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en
salud. La accin intersectorial puede incluir la colaboracin con los sectores de educacin,
trabajo, vivienda, alimentos, ambiente, agua y saneamiento y proteccin social, entre otros.
Gestin integrada de los sistemas de apoyo CLNICO, administrativo y logstico Los
arreglos de gestin de la red dependern de su tamao y nivel de complejidad. Los cambios
86

de gestin incluyen el traspaso de gestin de departamentos individuales a equipos

multidisciplinarios, propiciando la creacin de estructuras organizacionales matriciales y
lneas de servicio clnico. Finalmente, las RISS buscan compartir los sistemas de apoyo
logstico tales como el sistema de transporte sanitario y las centrales de regulacin de citas
mdicas.
Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red
En una
RISS, la mezcla de competencias puede obtenerse mediante el empleo de equipos
multidisciplinarios, o de trabajadores multipropsito (trabajador con mltiples tareas
asignadas)
Sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras
variables pertinentes Todas las unidades operativas afiliadas a la red deben estar
vinculadas con el sistema de informacin. Elementos bsicos del sistema de informacin:
vinculacin de los diferentes sistemas dentro de la red; un identificador comn y nico para
cada persona/paciente; definiciones de estndares; y una base de datos accesible para todos
los miembros de la red que preserve la confidencialidad
Ejemplo: El caso de Kaiser Permanente, U.S.A.
Gestin basada en resultados enfoque por el cual una organizacin asegura que sus
procesos, productos y servicios contribuyen al logro de resultados claramente definidos; al
definir resultados esperados realistas, monitoreando y evaluando el progreso hacia el logro de
los resultados esperados
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red
Las RISS implementan un sistema de incentivos y rendicin de cuentas que busca promover
la integracin de la red como un todo

87

ATRIBUTOS DE LAS RISS

88

Evaluando la progresin hacia Redes Integradas de Servicios de Salud: desde la

fragmentacin absoluta hasta las redes integradas
A continuacin se presenta una propuesta de progresin en el tiempo, desde una situacin
hipottica de absoluta fragmentacin de los servicios, hasta una situacin hipottica de
absoluta integracin

89

TP 3 : Sistema de salud en el partido de La Plata

SUBSISTEMA ESTATAL
90

1er nivel
de
atencin
2do y
3er nivel
de
atencin

Son 47(hospitales tambin tienen nivel 1rio). Dependen de

Subsecretaria de Salud Municipal. Articula con programas
de Nacin y provincia. Todos tienen mdicos generalistas no as
gineco-obstetras.
Actividad de Lunes a Viernes 8-20h
Para atencin de embarazo parto y puerperio hay 9 hospitales
de 17 en bsas (85 incubadoras, 148 camas obstetricia, 59 TI)
Dependen de Ministerio de Salud de BSAS (tiene programas
que articula en los hospitales: maternoinfantil, promotores
salud,
Violencia familiar, etc

Ministerio de Salud de la Nacin

- No posee efectores de la en la plata
- Tiene programas donde los efectores son los hospitales provinciales y centros de salud
municipales: REMEDIAR, NACER/SUMAR
Subsistema de Obras Sociales
- No tiene efectores de Salud
- Afiliados asisten en subsistema pblico y privado del partido.
- Algunas pocas OOSS tienen policonsultorios de 1er nivel de atencin
Subsistema privado
- Policonsultorios de 1er nivel de atencin
- 2do y 3er nivel: Clinicas, hospitales privados y Sanatorios (100 incubadoras, 620 camas
y 54 camas de TI)
- concurren pacientes con OOSS (60% = 392.594 habitantes)

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