MODELO PARA LA ELABORACIN DE INFORME PSICOLGICO

HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

IDENTIFICACION PERSONAL
Apellidos y Nombres
Edad
Sexo
Estado civil
Grado de Instruccin
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Ocupacin
Fecha(s) de Evaluacin
Informante(s)
Examinador(es)

II.

MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si

fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin
con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da
amplitud a la queja clnica.
III.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
-

IV.

No abreviaturas.
Se deben sealar los instrumentos o pruebas aplicadas.

OBSERVACION DE CONDUCTA
Incluye una descripcin sobre las caractersticas fsicas y psicolgicas
del evaluado, entre otras, apariencia, alio, actitud ante la evaluacin y
formas particulares de interaccin social, basadas en la observacin
sistemtica de sus conductas durante todo el proceso psicodiagnstico.

V.

PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A) Fecha de inicio y duracin del problema.
Es la
cronologa de los eventos, desde el aparecimiento de los
sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si

hubieran).
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.
Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia
y allegados se adaptan a estas limitaciones (prdida
secundaria). Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu
disculpas para las actividades no placenteras (ganancias
secundarias).
VI.

HISTORIA FAMILIAR
Constelacin Familiar
Dinmica familiar
Rol del sujeto en la familia.
Problemas de origen mental o fisiolgico
(especificar quin y grado de consanguinidad).

VII.

dentro de la familia

ANTECEDENTES PERSONALES (ANAMNESIS)

Rene los hallazgos bsicos sobre la historia de vida del sujeto:
desarrollo, salud, hbitos, conducta y juegos o intereses, rea escolar,
laboral, sexual, social, enfermedades y accidentes.
A) Personales no patolgicos
Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona
como:
evolucin del
periodo.

1) Historia prenatal. Tanto el

mismo como la situacin familiar

desarrollo y
durante este

2) Historia natal
3) Historia postnatal
juegos,
departe
de su
amistades
recreativas,
etc.
amigos,
de

4) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de

relaciones con otros nios, cuidados recibidos y
de quin fueron recibidos.
5) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia
escolaridad, colegios, rendimiento acadmico,
durante este periodo, actividades deportivas,
extra escolares, figuras importantes, castigos,
6) Adolescencia. Incluye relaciones con los
profesores,
actividades sociales, desarrollo
independencia,
enamorado(a) (s), etc.

de trabajo,
planes para el

7) Adultez. Actividades laborales y sociales, record

amistades, intereses, actividades recreativas,
futuro y vida matrimonial de estar casado.
8)

Historia psicosexual. Incluye curiosidad

sexual en la infancia, actitud de los padres hacia
el sexo, actividad sexual adolescente y adulta,
noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios,
etc.

B) Personales Patolgicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido
el paciente en
las distintas fases de su vida (puntos del 1 al
8), desde el periodo prenatal
hasta la edad actual. Estas se
anotarn bajo tres grandes rubros:
1) Historia

mdica.

Diagnstico,

fechas

tratamiento.
2) Desrdenes
Diagnstico, duracin,
tratamiento
tratamiento.
uso de
VIII.

mentales
y respuesta

anteriores.
del sujeto al

3) Otros desrdenes patolgicos. (accidentes,

sustancias, etc.).

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo
ecolalia, etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de nimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento

1. Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
Continuidad
del
pensamiento.
(Bloqueos,
perseveraciones, repeticiones, etc.).
2. Contenido del pensamiento
Preocupaciones (que ms maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios,
ideas de referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento
generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente,
concentracin.
F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. Pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la
entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos,
afectuosos, de temor, culpa y sexuales.

hostiles,

I) Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente
responde que hara.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad

Impresin que el examinador tiene de la veracidad o

capacidad del paciente para informar sobre su situacin
con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo
expuesto.
IX.

INTERPRETACIN DE RESULTADOS

X.

CONCLUSIONES

XI.

RECOMENDACIONES

FECHA DE ENTREGA DEL INFORME

FIRMAS