Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 3

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I
kwartalnik/quarterly
numer/number
3
tom/volume
XIX
rok/year
2015
Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases
Holistyczne ujmowanie praktyki medycznej

Kreatywne ksztacenie lekarzy
Rodzaj hipoglikemizujcego leczenia cukrzycy a nowotwory
zoliwe wedug danych NFZ
MODY w nietypowych sytuacjach
Hipowitaminoza D w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy
Genetyczne moliwoci oceny ryzyka cukrzycy postpy
profilaktyki
Zaburzenia zapalne w patogenezie cukrzycy typu 1
Hipoglikemia a angiopatia
Socjologia cukrzycy w praktyce
Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl
Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego 4 pkt
Index Copernicus 3,66 pkt
Punkty edukacyjne 20 pkt
Cena: 20 z, prenumerata roczna: 80 z
NOWA, INNOWACYJNA KSIKA

Jan Tato, Anna Czech
oraz Grupa Konsultantw
PROFILAKTYKA
KARDIODIABETOLOGICZNA
Dlaczego musz przestudiowa istosowa wpraktyce wiedz izalecenia przedstawione wpodrczniku Profilaktyka kardiodiabetologiczna pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego iTowarzystwa Edukacji Terapeutycznej?
Podrcznik ujmuje problematyk profilaktyki kardiodiabetologicznej wsposb systemowy, obiektywny (EBM) ipraktyczny. Jest oparty na najnowszych analizach European Association for the Study of Diabetes, European Society of Cardiology, American Heart Association, innych towarzystw midzynarodowych, atake grup eksperckich Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego iPolskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz krajowych orodkw badawczych iklinicznych.
Podsumowuje wsystemowej formie zalece innowacyjne postpy profilaktyki ileczenia chorb sercowo-naczyniowych
uosb zcukrzyc, stanem przedcukrzycowym, otyoci lub zespoem metabolicznym. S to informacje do bezporedniego zastosowania w praktyce przez Czytelnikw-lekarzy wszystkich specjalnoci i przedstawicieli innych zawodw
medycznych zajmujcych si opiek diabetologiczn.
Termedia Wydawnictwo Medyczne
ul. Kleeberga 2
61-615 Pozna
tel./faks +48 61 822 77 81

e-mail: termedia@termedia.pl
http://www.termedia.pl
UWAGA:
Zapowied publikacji w nastpnym numerze 4/2015

Uniwersyteckie nauczanie medycyny dla przyszoci

Wysiki fizyczne i praca zawodowa osb z cukrzyc
Zaburzenia odywiania u dzieci szkolnych
Cukrzyca LADA problemy diagnostyczne
Zjazd EASD w Sztokholmie
Kwasica ketonowa i mleczanowa
Potrzeba nowej klasyfikacji cukrzycy
Diagnostyka rnicowa typw cukrzycy problemy klasyfikacyjne
Medycyna Metaboliczna
Rok 2015
Tom XIX
RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA
REDAKCJA
Redaktorzy Naczelni:
Czonkowie Redakcji:
Adres Redakcji
i Wydawcy
Nr 3
prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

doc. dr Rudolf CHLUP (Czechy)
prof. dr hab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)
prof. dr med. John DAY (Anglia)
prof. dr hab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)
prof. dr med. Marek GRZYWA (Rzeszw)
prof. dr med. Markolf HANEFELD (Niemcy)
prof. dr hab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)
prof. dr Ingrid MLHAUSER (Niemcy)
prof. dr med. Arne MELANDER (Szwecja)
prof. dr hab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)
prof. dr hab. med. Daniel POMETTA (Genewa)
prof. dr hab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)
prof. dr med. Jan SKRHA (Czechy)
prof. dr med. Kazimierz WARDYN
prof. dr hab. med. Jan Tato
prof. dr hah. med. Anna Czech
prof. dr hab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewicz
prof. dr hab. med. Tomasz Bednarczuk
dr med. Magorzata Bernas
dr hab. med. Mariusz Jasik
prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
dr med. Marek Kowrach
dr med. Zofia Szczeklik-Kumala
ul. Pocka 15C/73, 01-237 Warszawa
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
(c/o J. Tato) j.taton@interia.pl
tel. kom. 506-203-860
Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.

Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam i ogosze.
Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
Spis treci
Contents
Redaktor Naczelny przedstawia Nr 3/2015 5
Chief Editor presents Nr 3/2015 5
OD REDAKCJI
EDITORIALS
Jan Tato: Rne ujcia opieki medycznej geny (biologia) versus

rodowisko ikultura wgabinecie wspczesnego lekarza. 8
Jan Tato: Different approaches in the medical care genes

(biology) versus environment and culture in contemporary
physician office. 8
Anna Czech, Magorzata Bernas: Kreatywne ksztacenie lekarzy

coto znaczy wXXI wieku?11
Anna Czech, Magorzata Bernas: Creative education

ofphysicians what it means in XXI century? 11
ORYGINALNE PRACE BADAWCZE
ORIGINAL RESEARCH WORKS
Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel: Ocena

wpywu rodzaju leczenia przeciwcukrzycowego na chorobowo
iogln umieralno wpopulacji osb zcukrzyc wPolsce: analiza
danych Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczca populacji 419 350
osb zcukrzyc wokresie 20082014 18
Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:

Assessment of the influence of the type of antidiabetic therapy
on the morbidity and general mortality in the population of
419 350 persons with diabetes mellitus in Poland: analyse of the
data of the National Health Fund for the period 20082014 18
List komentarz 24
Letter comment 24
Ewa Otto-Buczkowska, Marzena Marciniak-Brzeziska: Ocukrzycy

typu MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) naley myle
rwnie uosb dorosych, opis przypadkw 25
Ewa Otto-Buczkowska, Marzena Marciniak-Brzeziska:

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) should be also
considered in adult persons, casual presentation 25
Ivan Pankiv: Niedobr witaminy D uosb zautoimmunologicznym

zapaleniem tarczycy oraz utajon lub jawn jej niedoczynnoci 29
Ivan Pankiv: Hypovitaminosis D in autoimmune thyroiditis

patients with subclinical and overt hypothyroidism 29
PRACE BADAWCZE, POGLDOWE
REVIEWS OF RESEARCH WORKS
Jan Tato, Zofia Szczeklik-Kumala: Jak nowe postpy genetyki

zwikszaj skuteczno klasyfikacji ioceny ryzyka oraz profilaktyki
cukrzycy 34
Jan Tato, Zofia Szczeklik-Kumala: How the new advances

in genetics increase the efficacy of diagnosing the risk and
prophylactics of diabetes mellitus 34
Anna Czech, Sylwia Zawada-Targoni: Badanie caego genomu stwarza

moliwo realizacji zasady opieki medycznej skupionej na osobie
pacjenta 44
Anna Czech, Sylwia Zawada-Targoni: Whole genome testing

new potential in practical realization of the patient-centered
care approach 44
Monika Ryba-Stanisawowska: Zaburzenia regulacji reaktywnoci

zapalnej wpatogenezie cukrzycy typu 1: postpy patofizjologii
imoliwo nowego rodzaju leczenia 50
Monika Ryba-Stanisawowska: Disturbances oftheinflammatory

reactivity in diabetes mellitus type 1: new pathophysiological
andtherapeutic potential 50
Ewa Kuglarz: Wpyw polekowej hipoglikemii na powstawanie

przewlekych naczyniowych powika cukrzycy 64
Ewa Kuglarz: Influence of hypoglycemia on the pathogenetic

risk of diabetic angiopathy 64
Zesp Redakcyjny: Kontrola aterogennego wpywu nieprawidowego

ywienia u osb ze stanem przedcukrzycowym, cukrzyc i otyoci:
wskazwki praktyczne 71
Editorial Team: Control of the atherogenic influence

ofabnormal nutrition in persons with prediabetes, diabetes
mellitus and obesity: practical suggestions 71
WANE, ZAWODOWE INFORMACJE
IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS
Sprawozdanie z dziaalnoci Sekcji Diabetologii Spoecznej Polskiego

Towarzystwa Diabetologicznego (2014/2015) 80
Report on the activities of the Social Diabetology Section

ofthe Polish Diabetological Association (2014/2015) 80
Zesp Redakcyjny: Zaproszenie do praktykowania samooceny

jakoci leczenia cukrzycy: Propozycje 5 kwestionariuszy
testujcych relacje pacjentw z lekarzami (cukrzyca
i inne sytuacje) 82
Editorial Team: Invitation for practical self assessment

of the quality of diabetes mellitus therapy: Proposals of
5questionnaires testing the relation between patients and
physicians (diabetes mellitus and other situations) 82
Dr med. Zygmunt Trojanowski: List Cele lecznicze w chorobach

cywilizacyjnych s trudne do osignicia z przyczyn pozamedycznych 82
Dr med. Zygmunt Trojanowski: Letter Therapeutic aims

are not reachable in diseases related to civilization due
tonon-medical reasons 82
Zesp wypalenia terapeutycznego opis przypadku 89
Syndrome of therapeutic burning out description of the case 89
Zesp Redakcyjny: Aksjomat etyczny w podyplomowym

ksztaceniu lekarzy 93
Editorial Team: Ethical axiom in the postgraduate

education of physicians 93
Regulamin ogaszania publikacji 96
Regulations of papers publishing 96
Zaproszenie do prenumeraty 97
Invitation for subscribing 97
Informacja Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy 97
Information My Journal of the Domestic Control of Diabetes97

Redaktor Naczelny prezentuje numer 3/2015

Wiedza zwikszajca skuteczno profilaktyki
Chief-Editor presents Nr 3/2015
We deliver the science for effective prophylactics
Numer 3/2015 Medycyny Metabolicznej zgodnie z deniami
i zamiarami Zespou Redakcyjnego i Rady Programowej publikuje artykuy o podstawowym znaczeniu dla dziedziny chorb metabolicznych
idiabetologii.
Obejmuj one nastpujce nowe pogldy naukowe i kliniczne tematy
ksztatujce te dziedziny.
W 2 opracowaniach Od Redakcji ich Autorzy (J. Tato, A. Czech,
M. Bernas) przedstawili argumentacj nakazujc eliminowanie zpraktyki
lekarskiej redukcyjnego ujmowania problemw pacjenta leczenia narzdu lub tylko wybranej choroby anie osoby pacjenta. Redukcyjna praktyka narzucona przez niewaciwy menederyzm przynosi szkody medycynie ipacjentom. Zwalczanie redukcjonizmu medycznego powinno mie
za podstaw kreatywne, priorytetowo uwzgldniajce postpy naukowe, ksztacenie lekarzy. Ten postulat ma
tez wymiar etyczny.
W dziale badawczych prac oryginalnych wane informacje przynosi analiza umieralnoci z powodu
nowotworw zoliwych w relacji do rnych rodzajw leczenia przeciwcukrzycowego, przygotowana
woparciu obaz danych Narodowego Funduszu Zdrowia wbardzo duej populacji 419.350 przypadkw.
Wtej analizie stwierdzono, e oglna umieralno moe zalee od rodzaju leczenia przeciwcukrzycowego
w monoterapii. Najnisza wystpia w grupie osb z cukrzyc leczonych metformin. Jest to szczeglny
problem oduym klinicznym znaczeniu. Podobny specyficzny wpyw wie si zniektrymi innymi rodzajami leczenia cukrzycy.
Genetyka molekularna cukrzycy czyni due postpy, wpywa na skuteczno rozpoznawania rzadszych typw cukrzycy (MODY) take w praktyce opieki podstawowej. Odnosz si do tego problemu
E. Otto-Buczkowska iM. Marciniak-Brzeziska.
Oryginaln prac nadesa I. Pankiv zInstytutu Gerontologii wKijowie. Wykaza, e wautoimmunologicznym zapaleniu tarczycy wystpuje hipowitaminoza D.
J. Tato iZ. Szczeklik-Kumala podjli si oceny jak nowe postpy genetyki zwikszaj moliwo diagnozy ryzyka rnych typw stanu przedcukrzycowego oraz cukrzycy. Pojawia si szansa nowych kryteriw
klasyfikacyjnych cukrzycy.
Nowoci patogenetyczne w cukrzycy typu 1 s przedmiotem analizy dokonanej przez Monik Ryb-Stanisawowsk. Zgodnie zwasnymi badaniami oraz danymi zwielu innych orodkw naukowych przedstawiono rodzaje zaburze wdziaaniach rnych frakcji limfocytw, ktre powoduj powstanie swoistego
stanu zapalnego. Moe on mie znaczenie wpatogenezie cukrzycy typu 1 oraz powika cukrzycy.
Wzakresie patogenezy powika naczyniowych Ewa Kuglarz przedstawia znaczenie hipoglikemii.
Wdziale informacji zawodowych podano wiele wanych, innowacyjnych informacji zzakresu socjologii
cukrzycy oraz zacht kierowan ze strony Redakcji do lekarzy, aby prowadzili obiektywn samoocen jakoci wynikow leczenia cukrzycy.
Numer 3/2015 Medycyny Metabolicznej przynosi wiele nowych informacji naukowych, ktre powinny
ulepsza opiek medyczn.
magis mente quam vis
Redaktor Naczelny
Medycyny Metabolicznej
OPIEKA SKUPIONA NA OSOBIE PACJENTA Z CUKRZYC

Patient-centered care IDF, EASD, ADA
Metody oceny ryzyka zachorowania, rnicowanie typw i podtypw cukrzycy, wyznaczenie celw i metod leczenia powinny by nakierowane na niepowtarzalne, odrbne i indywidualne cechy Pacjenta. Zwiksza
si wtedy skuteczno i bezpieczestwo opieki medycznej oraz jako ycia. Tego rodzaju ujecie podkrela
si w wielu praktycznych zaleceniach najwaniejszych, wiatowych organizacji diabetologicznych i orodkw
naukowo-klinicznych.
Jest to zasada patient-centered care.
Ciekawe, e ju ponad 200 lat temu pisa o takiej zasadzie na zdrowo-rozsdkowy sposb poeta Ignacy
Krasicki. Przytoczmy jego opini:
Czowiek i zdrowie
W jedn drog szli razem i czowiek, i zdrowie,
Na pocztku bieg czowiek; towarzysz mu powie:
Nie spiesz si, bo ustaniesz. Bieg jeszcze tym bardziej.
Widzc zdrowie, e jego towarzystwem gardzi,
Szo za nim, ale z wolna. Przyszli na p drogi:
A czowiek, e z pocztku nadwery nogi,
Zely kroku na rodku. Za jego rozkazem
Przybliyo si zdrowie i odtd szli razem.
Coraz czowiek ustawa, a e si zadysza:
Prowad mi, i nie mog - rzek do towarzysza.
Byo mnie zrazu sucha - natenczas mu rzeko.
Chcia czowiek odpowiedzie... lecz zdrowie ucieko.
Indywidualne cele i metody leczenia powinny by wyznaczane i realizowane zawsze przez lekarza wsplnie z pacjentem
Nie jest to zadanie proste i atwe. Musi si oprze o pogbione indywidualne, odnoszce si w specyficzny
sposb do osobowoci kadego Pacjenta.
Cele i metody leczenia s odmienne w tak wielu rnych rodzajach cukrzycy, zale od jego genotypu, wieku,
wyksztacenia, sytuacji spoecznej, materialnej, od odpornoci psychicznej i wyobrae dotyczcych satysfakcji
z ycia.
Wspczesna opieka diabetologiczna uwzgldniajc tego rodzaju potrzeby staje si bardziej skuteczna zasada
patient centered-care jest w tym zakresie now szans,
(Zesp Redakcyjny)

Od redakcji
Editorials
Z cyklu Odrobina filozofii w medycynie

JAN TATO
RNE UJCIA OPIEKI MEDYCZNEJ GENY

(BIOLOGIA) VERSUS RODOWISKO IKULTURA
WGABINECIE WSPCZESNEGO LEKARZA
DIFFERENT APPROACHES IN MEDICAL CARE GENES (BIOLOGY) VERSUS
ENVIRONMENT AND CULTURE IN CONTEMPORARY PHYSICIANS OFFICE
Warszawski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE. Oglne wartoci, szczegowe cele i metody dziaalnoci lekarza w praktyce czyli charakter programowy gabinetu lekarskiego podlegaj cigym zmianom. Powoduj je postpy wiedzy o charakterze biologicznym oraz transformacje rodowiska, struktur
spoecznych, kultury i yciowych wartoci a take uwarunkowa ekonomicznych i organizacyjnych. Ich analiza moe ulepszy praktyczne
przystosowanie si lekarzy do potrzeb narzucanych przez tego rodzaju zmiany.
Sowa kluczowe Translacja wiedzy do opieki medycznej, diagnostyka genetyczna w praktyce lekarskiej, ocena wpyww rodowiskowych.
SUMMARY. General values, specific aims and methods in the practical activities of the physician that is the programmatic character of
the physician`s office are under constant, dynamic pressures and adaptive changes. They are caused by the relevant scientific advances of
human biology and by the different environmental transformations of the social, cultural and every-day values. Also they are influenced by
the economical and organizational conditions. Discussion of such new transformations of the medical care may ameliorate the work in the
physician`s office.
Key words Translation of science into medical care, genetic diagnostics in practice, assessment of the environmental influences.
Gabinet wspczesnego lekarza jest miejscem szczeglnych zmian. Musi pomieci moliwoci stosowania
postpw wiedzy itechnologii medycznej wskojarzeniu
zszybko postpujcymi zmianami spoecznymi kulturowymi i ekonomicznymi ycia ludzi take pacjentw.
Jest swoistym szkem powikszajcym, ktre umoliwia
obserwacj wielu tych zmian. Lekarz XXI wieku musi je
uwzgldnia wcodziennej praktyce.
Dotycz one postpw podstawowych bada w biologii czowieka i jej zaburze czyli chorb i pacjentw
oraz bardzo znaczcych zmian rodowiska przyrodniczego, spoecznego icywilizacyjnego ycia oraz jego wartoci. Zmiany te wykazuj interesujce relacje, ktre lekarz
praktyk musi rozpoznawa iwykorzystywa wtworzeniu
indywidualnych planw leczenia.
Zmiany wiedzy stosowanej w praktyce wspczesnego lekarza interesujco prezentuj postpy genetyki.
Zmiany spoeczne icywilizacyjne wnosz do gabinetw
lekarskich pacjenci, ktrzy znajduj si w konkretnych
sytuacjach spoecznych, kulturowych i ekonomicznych
a take nowe systemy opieki medycznej. Stanowic one
mog przedmiot analiz medycznych i socjologicznych,
ktrych wyniki powinny zainteresowa medykw, poniewa zmieniaj programy i warunki ich lekarskich
gabinetw.
Poniej odniesiono si do tych problemw wnastpujcym zakresie:
1. postpy biologiczne na przykadzie genetyki;
2. zmiany spoeczno-kulturowe;
3. zmiany cywilizacyjne
we wspczesnym gabinecie lekarskim.

Postpy genetyki oraz moliwoci ich zastosowania

w szeroko ujmowanej praktyce lekarskiej dobrze reprezentuj wspczesne denia do szybkiej translacji wiedzy biologicznej do opieki medycznej. Nowe odkrycia
w zakresie genetycznych uwarunkowa wielu czsto
wystpujcych chorb, badania caego genomu pacjenta,
rozwj epigenetyki wchodz do gabinetw lekarskich.
dzieje si tak dziki nowym technicznym metodom wykonywania testw genetycznych.
RELACJA WIEDZY BIOLOGICZNEJ

DO MEDYCZNEJ OCENY WPYWW
RODOWISKOWYCH WGABINECIE LEKARZA
1. Czowiek wykorzystuje swj genetycznie uwarunkowany, wewntrzny potencja biologiczny wwarunkach
zewntrznego rodowiska przyrodniczego. Warunki te
mog sprzyja realizacji caej wrodzonej potencji, mog
j ogranicza lub wrcz unicestwia.
Okazuje si, e nieprawidowe czynniki rodowiskowe s przyczynami chorb w okoo 50% przypadkw.
Czsto take modyfikuj dziaania czynnikw etiologicznych ocharakterze biologicznym. Dotyczy to szczeglnie
etiologii chorb przewlekych oraz metod ich profilaktyki
ileczenia. Wgabinecie lekarskim powstaje zreguy potrzeba oceny relacji znaczenia etiologicznego czynnikw biologicznych np. genetycznych do wpyww uwarunkowa rodowiskowych. Maj one rny charakter.
2. Cech wyjtkow czowieka jest to, e przynosi on
ze sob na wiat rwnie drugi zakres potencjau rozwojowego. S to mechanizmy imoliwoci rozwoju kulturowego. Jest to droga ksztatowania jednostki ludzkiej rwnie silna jest jak bioewolucja osobnicza.
Rozwj kulturowy czowieka warunkuje rodowisko

spoeczne. Warunki spoeczne, rodowisko, spoecznego
bytu ksztatuj skuteczno kulturowego rozwoju jednostki. Warunki te dziaaj wtym zakresie rwnie silnie
jak rodowisko przyrodnicze wstosunku do genetycznie
zaprogramowanego rozwoju biologicznego. Bezporednio wic ksztatuj zdrowie.
W pojciu zdrowia musi zawiera si wic czynnik
rodowiska spoecznego. W jego obrbie mieszcz si
nie tylko tradycyjnie uznawane obiektywne wpywy stosunkw produkcji, technologii, skae cywilizacyjnych
iprzemysowych, brakw materialnych itd., ale take subiektywne walory ludzkie.
Dno do upowszechniania i wzmacniania w codziennym yciu takich podstawowych wartoci ludzkich
jak rwno, wolno, poczucie bezpieczestwa, mono doskonalenia, sprawiedliwo i odpowiedzialno
spoeczna, staje si praktycznym uwarunkowaniem celw
medycyny.
3. Cech - dobrej z punktu widzenia ochrony zdrowia - organizacji spoeczestwa jest rwne prawo wszystkich do zdrowia; prawo takie czyni ze zdrowia przedmiot
oglnospoecznej ioglnopastwowej, humanitarnej troski. Wtakiej sytuacji zadania iodpowiedzialno za zdrowie oczywicie przekraczaj granice medycyny isuby
zdrowia. Staj si one elementem przemyle i dziaa
wszystkich, ktrzy ksztatuj bytowanie ludzi od filozofw ipolitykw po technikw, od ministrw wszystkich
bran po robotnikw. Wszdzie bowiem powstaj moliwoci pozytywnego oddziaywania na zdrowie teraniejszych iprzyszych pokole. dzieje si tak wplanowaniu socjalnym, w urbanistyce, produkcji, w programach
szkolnych, wsztuce.
Ryc. 1. Karykaturalne przedstawienie znieksztacenia idei czowieka i pacjenta w ujciu redukcjonistycznym. Taki
znieksztacony obraz czowieka i pacjenta moe powstawa w zawodowej mentalnoci technicznie nastawionych
wskich specjalistw. W medycynie, zwaszcza praktycznej, ujmowanej coraz czciej w formie schematw, standardw,
algorytmw, rekomendacji coraz czciej, de facto zachcajcej do zaprzestania mylenia, cigle panoszy si niebezpieczny
redukcjonizm. Znieksztaca on rzeczywisto zdrowia i choroby, prymitywizuje problemy pacjenta, sprowadzajc jego pojcie
do sumy kilku narzdw, a czasem tylko do jednego narzdu, ktry odpowiada za gwne objawy choroby.

Dziaalno na rzecz szeroko pojtej zdrowotnoci

zaley od zoonej siatki stosunkw midzyludzkich,
wktrej podzia na dawcw ibiorcw usug zdrowotnych jest w duej mierze sztuczny. Z caym naciskiem
naley podkreli, e waciwa iskuteczna ochrona zdrowia musi dziaa rwnie przez tworzenie odpowiednich
stosunkw midzy jednostkami oraz midzy jednostk
a spoeczestwem. W ramach tych zwizkw motywacje dziaania pracownikw suby zdrowia i zespow
leczcych oraz pacjentw, ich rodzin, ich rodowisk, instytucji igrup spoecznych winny si nawzajem aktywnie
uzupenia.
Medycyna nie moe by ujmowana wformie schematw, standardw, algorytmw, rekomendacji. De facto
zachcaj one do zredukowania problemw zdrowotnych
czowieka jako osoby do sylwetki klienta, do niedomaga
jednego narzdu izolacyjnie ujmowanych. Redukuje si
problemy zdrowotne caego organizmu do ujmowanych
w ramach coraz wszych specjalizacji, odrbnie ujmowanych nieprawidowoci jednej lub kilku reakcji biochemicznych lub rodzajw komrek. Powstaje redukcjonizm
(ryc. 1).
Specjalizacyjne ujmowanie chorb jest wartociowe,
zwiksza skuteczno postpowania lekarskiego ale nie
mona redukcjonistycznie traktowa chorego czowieka
tylko jako chory narzd.
OCENA CZYNNIKW CYWILIZACYJNYCH

CHOROBY CYWILIZACYJNE WGABINECIE
LEKARSKIM
Obserwacje dotyczce historii i geograficznego rozmieszczenia chorb nieodparcie nasuwaj przypuszczenie, e epidemiczno chorb uwaanych obecnie za
gwne przyczyny zgonw w krajach wysoko cywilizacyjnie rozwinitych wicej zaley od szybko postpujcych zmian w rodowisku i w warunkach techniczno-cywilizacyjnych, anieli od genetycznej charakterystyki
populacji. Rnice w zachorowalnoci s tak znaczne,
e nie mona ich wyjani tylko odmiennoci struktury
demograficznej.
Tez powysz ilustruje porwnanie wzgldnej czstoci niektrych chorb wrnych geograficznie ispoecznie regionach np. Afryce, Indiach i Stanach Zjednoczonych. Miadyca ttnic wiecowych serca, polipy
jelit, kamica ciowa, uchyki jelit, przepuklina rozworu
przeykowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, otyo, cukrzyca, ylaki koczyn dolnych, rak okrnicy
i odbytu s obecnie w Europie i w Stanach Zjednoczonych wielokrotnie czstsze anieli wAfryce. Indie zajmuj w tym wzgldzie miejsce porednie. Rnice jednak
si zmniejszaj. Nie ulega wtpliwoci, e rnice rodowiska spoeczno-gospodarczego dziaaj zarwno przez
tworzenie nowych mechanizmw chorobotwrczych
10
natury biologicznej np. dieta maoresztkowa, jak i psychospoecznej, np. stresy i zwikszenie zalenoci spoecznych. Nale do nich take zmiany ksztatowaniu
osobowoci czowieka, wpywy migracyjne ipopulacyjne, zwichnicia relacji spoecznych, zmiany kulturowe,
ywieniowe, urbanizacyjne, technologiczne.
Zalene od przemian spoeczno-cywilizacyjnych,
niecakowicie dotychczas wyjanione mechanizmy powoduj nasilenie wystpowania chorb nazywanych
cywilizacyjnymi. Okrela si takim mianem miadyc,
nadcinienie ttnicze, otyo, cukrzyc, kamic ciow, niektre rodzaje nowotworw, niektre choroby jelita
grubego. Kraje obecnie szybko rozwijajce si wykazuj
przemiany wrodzajach iczstoci zachorowa podobnie
do tych, jakie stay si faktem wkrajach ju wysoko technicznie rozwinitych.
Wszystkie spoeczestwa napotykaj wiele problemw ksztatujcych zdrowie i opini o medycynie,
ktre mog by rozwizywane tylko wskali caego globu. S to wanie problemy kulturowe, rodowiskowe
ipopulacyjne.
NOTA BIBLIOGRAFICZNA
1. Cassel J.: Physical Ilness in Response to Stress,
wSocial Stress, Levine S., Acotsch A. N, red. Aldine Publishing Comp., 1970.
2. Sokoowska M.: Pojcie stresu winterpretacji mechanizmw adaptacji biologicznej i spoecznej: w Wizje czowieka ispoeczestwa wteoriach ibadaniach
czaszkowych, S. Nowak, red. Warszawa, PWN,
1984.
3. Tato J.: Medycyna wUSA, Warszawa, PZWL, 1967.
4. Ventura S. J. iwsp.: Selected Vital and Health Statistics in Powerty and Non-Powerty Areas of 19 Large Cities, National Center for Health Statistics, US
DHEW Publ. 1975, 76, 1904.
5. Wierciski A.: Antropologiczne ujcie kultury iewolucji kulturowej: wWizje czowieka ispoeczestwa
w teoriach i badaniach naukowych, S. Nowak red.
Warszawa, PWN, 1984.
6. Zaleznik A. i wsp.: Social Class, Occupation, and
Mental Ilness: wMental Health and Wo Organization, Lean A. red. Chicago, Rand, Mc Nally 1970.

ANNA CZECH, MAGORZATA BERNAS
KREATYWNE KSZTACENIE LEKARZY

CO TO ZNACZY W XXI WIEKU?
CREATIVE EDUCATION OF PHYSICIANS
WHAT IT MEANS IN XXI CENTURY?
STRESZCZENIE. We wszystkich dziaaniach dydaktycznych zespow uniwersytetu medycznego spraw podstawow jest okrelenie celw
oparte na analizach naukowych, klinicznych i spoecznych. Postpy naukowe, postulaty spoeczne, koniecznoci ekonomicznie aktualne
wXXI wieku wskazuj na potrzeby programowe imetodologiczne. Wpraktyce najbardziej skuteczne jest prowadzenie dydaktyki ukierunkowanej na przedstawianie przez nauczyciela problemw oraz ich rozwizywanie przez studentw. Ksztacenie tego rodzaju obejmuje nie
tylko wiedz ale take profesjonaln inteligencj studentw lub ksztaconych lekarzy. Wpywa na uksztatowanie samodzielnoci studentw,
inspiracje badawcze oraz tworzy aktywn czno zaktualnymi informacjami naukowymi wskali midzynarodowej (np. Internet).
Wdroenie takich zasad do programw dydaktycznych mona okreli mianem kreatywnego ksztacenia. Autorzy argumentuj potrzeb tego
rodzaju innowacyjnego ujcia dydaktyki wuniwersytecie medycznym.
Sowa kluczowe Uniwersytet medyczny, nauka ispoeczestwo, kreatywna dydaktyka, metoda rozwizywania problemw wdydaktyce,
ksztacenie osobowoci studentw.
SUMMARY. In didactic activities of all medical universities teams, the precise definition of educational aims should be regarded as the
primary foundation. The selected, specific aims should correlate with the programmes of the different university units, with advances in
basic, clinical and public health sciences. The need of the efficient assimilation of the new progress of sciences and of fullfiling the social
and economical challenges of the XXI century should influence the programmatic contents and didactic methodology. In universitaire practice
very effective are the presentations of the actual problems by teachers and discussing the pertinent solutions by students. Such didactic
approach embraces not only the information but also creates the professional intelligence and personality of the students or physicians in
the process of education. It stimulates the active approach, inspires the research ideas and builds the connection with scientific progress,
stimulates the personal efforts in searching the additional information.
The application of such educational principles to the practical, didactic programmes could be named the creative education. The authors
underline the advantages of such innovative didactics for the fullfiling the universitare obligations.
Key words Character of university education, creative didactics, solving the problems didactic method, enriching the professional personality of students.
WPROWADZENIE
Szybki postp nauki i technologii przeksztaca ycie
i prac wspczesnych ludzi gbiej ni byo to dawniej.
Rozpito rnic midzy teraniejszoci a przeszoci
szybko wzrasta. W tych warunkach przygotowanie modziey do dziaalnoci zawodowej musi wcoraz wikszym
stopniu uwzgldnia potrzeby przyszoci.
Innym czynnikiem przeobraajcym wiele aspektw

pracy lekarza jest dynamiczny wzrost zasobw wiedzy idoskonalenia techniki medycznej oraz take nowe spoeczne
uwarunkowania medycyny.
Zmienia to problematyk pedagogiczn itechnik dziaania szkolnictwa wyszego, wtym szczeglnie uniwersytetw medycznych.

11
Wtych warunkach wzajemne oddziaywanie bada naukowych idydaktyki, tak charakterystyczne dla szkolnictwa
uniwersyteckiego, przyjmuje si za rzecz pierwszoplanow.
Nie brak jednak take obecnie - oznak, e te dwa rodzaje dziaalnoci mog by rozdzielane lub te ich proporcje s sprowadzane do mniej korzystnych poziomw
zarwno dla badacza jak inauczyciela akademickiego.
Naley dlatego stwierdzi, e ograniczanie funkcji badawczych na rzecz dydaktyki jest tak samo spoecznie szkodliwe, jak prowadzenie wycznie bada
i wyrzeczenie si funkcji dydaktycznych przez instytuty
naukowo-badawcze.
Okazuje si, e informacje naukowe dotyczce biologii
imedycyny ulegaj co 10 lat podwojeniu. Zakadajc wic,
i w2015 roku wyksztaceni wuczelni absolwenci bd znali
wszystkie fakty zzakresu medycyny idziki doskonaej pamici niczego nie zapomn, to itak tacy idealnie doskonali
absolwenci w2025 roku bd znali tylko 50%, aw2035 roku
tylko 25% wiedzy przynoszonej przez postpy badawcze.
Ztego wzgldu wane jest formowanie przez uczelnie
naukowo aktywnej osobowoci zawodowej lekarza.
Powszechnie przyjmuje si, e kady lekarz przez - conajmniej - poow swojej zawodowej pracy opiera si na
metodach diagnostycznych izapisuje leki, ktre byy jeszcze nieznane wczasie studiw. Rozpoznaje nowe choroby
i wykonuje nowe operacje, o ktrych nie wiedzieli jego
profesorowie.
Wynika std, e sposb uczenia studenta, zapewniajcy
zawodow aktywno ikompetencj przez cay okres jego
pniejszej pracy wymaga specjalnego samoksztacenia.
Konferencje, zjazdy naukowe, kursy icay system specjalizacji inauczania podyplomowego nabieraj wobec tego coraz wikszego znaczenia. Nie zastpi one jednak motyww,
umocowanych wzawodowej osobowoci lekarza, ktry chce
uczestniczy w postpie wiedzy, lub te pozostaje biernyniezalenie od liczby konferencji, kursw i staw, w ktrych uczestniczy. Istnieje tu pewnik, amianowicie poczucie
potrzeby cigego doksztacania, umiejtnoci wykorzystania szansy, jaka wynika zustawicznego ksztacenia, zaley
przede wszystkim od rodzaju podstawowego ksztacenia medycznego wokresie przed uzyskaniem dyplomu. Okres ten
moe uksztatowa osobowo studentw tak, e bd docenia znaczenie doskonalenia zawodowego tak cile zwizanego zjakoci opieki medycznej lub te pozostan bierni.
Nie ma wic wyboru: naley uczy studenta, jak posugiwa si metod naukow wrozwizywaniu problemw ijak
pozostawa studentem przez cae zawodowe ycie, przede
wszystkim wtedy, kiedy znikn rygory szkolne iegzaminy.
ZASB IUMIEJTNO WYKORZYSTANIA

WIEDZY WDZIAANIU ZAWODOWYM
Studia medyczne maj za zadanie nie tylko nauczanie
medycyny, ale take przygotowanie lekarza do wypeniania
12
obowizkw wynikajcych zobecnej iprzewidywanej odpowiedzialnoci nakadanej przez spoeczestwo na jego zawd.
Najwaniejszym kryterium, ktre umoliwia ocen
celw imetody nauczania, jest ich skuteczno we wdraaniu studenta wnaukowe ipraktyczne podstawy, na ktrych opiera si wspczesna medycyna. Krytycy obecnych
systemw nauczania zarzucaj szkoom, e najistotniejsz
wad medycyny nie jest brak traktowania chorego jako
caoci, niewystarczajca integracja biomedycyny isocjomedycyny, brak nauk humanistycznych wprogramach, ale
niedostateczne stosowanie zasad naukowych w praktyce
lekarskiej iwsystemach ochrony zdrowia. Problem ten nie
zosta dokadnie opracowany, jak na to zasuguje. Wielu badaczy stwierdza, e dobrzy studenci ze szk cieszcych si
wybitnymi opiniami wykazuj si ju po kilku latach dziaalnoci zawodow na poziomie nie lepszym, anieli sabi
studenci wychowani przez szkoy oniezbyt pozytywnej reputacji. Rnice wpywu studiw medycznych znika ju
maj po kilku latach. Mona wnioskowa ztego typu ocen,
e nawet zespoy nauczania z tzw. sawnych szk lekarskich nie s wstanie przygotowa studenta tak, aby zaspokoi on, odpowiednio do rozwoju medycyny, wspczesne,
awjeszcze wikszym stopniu przysze potrzeby zdrowotne
spoeczestwa.
Oceny tego rodzaju prbuje si wyjani w rny
sposb.
1. Mona doj do wniosku, e takie niewystarczajce
nauczanie prawdopodobnie zaley od braku dostatecznej
orientacji, wrd organizatorw szk medycznych, jakie
bd potrzeby zdrowotne spoeczestwa i zawodu lekarskiego. Wynikaj std braki wokrelaniu celw iwyborze
sposobw nauczania.
2. Drug moliwoci przyczynowego wyjanienia tej
sytuacji jest nieodpowiadajca waciwym celom nauczania
organizacja procesu nauczania, le przystosowana struktura
szk medycznych iich programw do rozwojowych tendencji medycny.
Wskazuje to na potrzeb rozwoju i stosowania metod
oceny jakoci studiw zharmonizowanych wrealny sposb
zostatecznym celem nauczania, mianowicie zksztaceniem
przez szko skutecznego wdziaaniu, cechujcego si naukow postaw lekarza.
3. Jak to wynika zwielu publikacji, jako intelektualna
kandydatw do szk medycznych ijednoczenie ich liczba
s wwielu krajach niewystarczajce. Zjawisko to trwa, pomimo zwikszania si zapotrzebowania spoecznego na lekarzy. Okolicznoci te nasuwaj szereg dalszych pyta. Na
przykad: jakie jest minimum intelektualne dobrego kandydata na studia, jakie pozaintelektualne walory powinien on
wykazywa, czy wpywa to na niepowodzenie wstudiach
iniedostateczne wyniki wprzyszej pracy zawodowej?
4. Istniej take inne krytyczne opinie, jak np. taka,
e szkoy medyczne nie maj obecnie dostatecznej liczby wybitnych nauczycieli lub te, e przecione i le

skonstruowane programy uniemoliwiaj prawidowy rozwj studenta.

Obecnie, we wszystkich nowych programach nauczania dy si take aby z pomoc wszystkich rodkw,
jakimi dysponuje szkoa, wyposay studenta w lepsze
zrozumienie osobowoci pacjenta ipotrzeb zdrowotnych
spoeczestwa, w bardziej skuteczne i odpowiadajce
postpowi medycyny metody bezporedniego dziaania
zawodowego. Suy temu zasada, e najbardziej skutecznym sposobem ksztacenia jest ksztacenie wkonkretnych
sytuacjach dziaalnoci zawodowej. Dlatego te, przy
przekazywaniu studentowi odpowiedniej iloci wiedzy,
szkoa powinna wyksztaci przede wszystkim umiejtno samodzielnego mylenia i uzbraja go w metod
umoliwiajc zarwno rozwj podstawy naukowej, jak
i zdolno samodzielnego rozwizywania problemw,
wynikajcych z dziaalnoci praktycznej. S to warunki
wyzwolenia inicjatywy studenta awprzyszoci lekarza,
warunki umocnienia lub rozwoju aspiracji, samoksztacenia isamowychowania.
Takich warunkw jest wiele. Poniej przedstawiono niektre znich.
STRUKTURA PROGRAMU NAUCZANIA IJEJ

FORMATYWNY WPYW NA STRUKTUR
MYLENIA STUDENTA
1. Studia medyczne powinny prowadzi do uksztatowania struktury mylenia. Mona do tego celu dy przez
ukazywanie w programie szkoy struktury przedmiotu.
Jeeli struktura medycyny ukazana jest wprogramie jako
zwarty, uporzdkowany, dynamicznie rozwijajcy si ilogiczny system - to powoduje to waciwe ksztatowanie si
struktury mylenia zawodowego.
Wynika std potrzeba przestrzegania zasady nastpstwa
treci w programach. Program nauczania nie moe by
rwnie tak zmieniony lub skracany, aby narusza struktur
przedmiotu, poniewa hamuje to rozwj struktury mylenia. Podobnie szkod powoduje niewaciwe, zbyt pne
lub zbyt powierzchowne przegrupowanie ukadu dyscyplin
podstawowych, przedstawianych jako medycyna wczasie
studiw.
Jednoczenie struktura przedmiotu, a wic medycyny,
powinna by przekazana w cznoci ze struktur systemu ochrony zdrowia dziaajcego wkonkretnym ukadzie
spoecznym.
2. Innym celem wkonstruowaniu programw nauczania
jest uksztatowanie dynamicznego sposobu widzenia nauki
ispoeczestwa. Studia medyczne mog wtym celu wykorzysta metod historyczn, wykazujc istotne wtki wrozwoju metod badawczych iwiedzy. Wykazuje ona studentowi
warto krytycznego podejcia iselekcjonowania wiedzy.
3. Kolejnym warunkiem tworzenia dobrych programw
jest stosunek medycyny do innych nauk.
Medycyna musi dokonywa integracji nie tylko wewntrznej, w obrbie dyscyplin medycznych, ale take
integracji z oglnymi naukami przyrodniczymi, naukami
cisymi ispoecznymi. Wpywa to wyranie na charakter
programw tzw. podstawowych nauk medycznych przedstawianych wokresie przedklinicznym studiw, atake na
nauczanie kliniczne. Wprzeszoci zakady podstawowych
nauk medycznych respektoway dyscypliny rzeczywicie
medyczne. Obecnie, a jeszcze wicej w przyszoci, bd
one coraz blisze oglnej biologii.
Przesuwanie si charakteru tych nauk odpowiada celom
studiw, moe jednak wywoa przejciowo pewne trudnoci programowe. Zakady podstawowych nauk medycznych
s obecnie mniej przedkliniczne ni kiedykolwiek. Wielu
klinicystw nie dostrzega tych zmian, awykazuje tylko zaniepokojenie, odzwierciedlajce si w opinii, e studenci
przybywajcy na oddziay kliniczne nie s dobrze przygotowani. Przygotowani do czego? Odpowied na to pytanie
jest inna wzakadach nauk podstawowych iinna wklinikach. Matematyka, fizyka, chemia - to dziedziny powodujce najwicej postpu wbiologii. Asymilacja nowej biologii
przez medycyn kliniczn nie zawsze przebiega sprawnie.
Dlatego w programach i organizacji studiw naley
jak najaktywniej stara si ozachowanie cigoci programowej pomidzy okresem przedklinicznym i klinicznym.
Chodzi tu okorelacj pomidzy wiedz asposobem mylenia wcigu wszystkich okresw studiw. Warunkiem uzyskania takiej korelacji s zmiany wstrukturze problemw
nauczania. To ostatnie czy si zprzegrupowaniem wzespole nauk stanowicych medycyn, doczaniem nowych
dyscyplin lub kursw, strukturalnym integrowaniem biologii czowieka zklinik, zbardziej cisym integrowaniem
zagadnie podstawowych zklinicznymi.
SPRZENIE TEORII ZPRAKTYK

WPROGRAMACH NAUCZANIA
Studia medyczne cechuj si szerokim zakresem problematyki iwykorzystuj wpeni rne typy uzdolnie, od
humanistycznych do matematycznych. Cechuje je take
szczeglnie wana okoliczno, amianowicie atwo realizacji tezy oczeniu teorii zpraktyk badawcz lub kliniczn. Umoliwia to spenienie istotnych postulatw studiw,
amianowicie ksztatowania mylenia wdziaaniu. Aby zrealizowa ten cel, program i organizacja nauczania musz
wyzwoli inicjatyw studenta, angaowa go wproblematyce praktycznej, pokaza mu wyzwanie, jakie przedstawia
zawodowi lekarskiemu ycie praktyczne. Uniwersytet musi
te da moliwo wykazywania motyww itworzenia nowych inicjatyw oraz rozwoju aspiracji twrczych. Wynika
std wskazanie, aby organizacja procesu nauczania umoliwia czenie teorii zpraktyk.
Studia powinny wykaza, jak zpraktyki wynikaj impulsy badawcze ijak badania umoliwiaj rozwizywanie

13
kolejnych problemw praktycznych. Problem integracji

teorii ipraktyki bdzie si wprzyszoci pogbia irozszerza - obejmie cay system ochrony zdrowia. Dlatego te
ksztacc w taki sposb studentw, dzisiaj ju przygotowuje si przysze przeobraenie systemu ochrony zdrowia.
Midzy innymi dotyczy one bd nowej roli szkoy medycznej wobrbie regionalnego rodowiska zawodowego.
Coraz cilejsza integracja teorii z praktyk oraz szybki
rozwj stosowania skomplikowanej technologii medycznej
wpraktyce ikonieczno cigego doskonalenia si zawodowego lekarzy pracujcych poza szko, stwarzaj potrzeb zatrudnienia wpraktycznej ochronie zdrowia pracownikw naukowych.
Pomidzy szko arodowiskiem pracy idoskonalenia
zawodowego, podyplomowego, musi istnie cigo metodologiczna iprogramowa. Wybitnych osigni naukowych
dokonuje si teraz take wpracowniach szpitalnych. Wwielu
krajach szkoy opieraj wduej mierze ksztacenie kliniczne
na szpitalach nieuniwersyteckich iorodkach leczenia ambulatoryjnego. Orodki medycyny zapobiegawczej, centra
lecznictwa ambulatoryjnego, stay si obecnie instytucjami
oatmosferze zawodowej, ktra moe wydatnie pomc szkole wrealizacji jej celw wychowywania wdziaaniu.
CELE NAUCZANIA ARODKI PRZEKAZU

DYDAKTYCZNEGO
Zmieniajce si cele nauczania wymagaj intensyfikacji
przekazu dydaktycznego ijakociowych zmian wrodkach
przekazu wiedzy.
Mona by wyrni trzy rodzaje tych rodkw:
1. Przekaz werbalny - zapewni on moe bezporedni kontakt pomidzy uczniem anauczycielem, jest elastyczny,
ale pod warunkiem organizacji zaj zmaymi grupami
studentw.
2. Przekaz drukowany - umoliwia przemylenie irefleksje
pod warunkiem odpowiedniej aktualizacji treci podrcznikw iinnych materiaw oraz ich programowania.
3. Przekaz technotroniczny (radio, film, magnetofon, maszyny uczce) - czy elementy werbalne zwizualnymi
i ruchowymi - jest dynamiczny, uatwia ksztatowanie
dynamicznego widzenia zjawisk, ukazuje ruch istruktur rozwoju, zwiksza zakres bodcw dydaktycznych.
Cele studiw medycznych wymagaj zmian wdawnej
proporcji uywania rnych rodkw przekazu na rzecz
indywidualnego bezporedniego kontaktu werbalnego,
programowanego przekazu, drukowanego i szczeglnie
wszystkich rodkw technotronicznych.
KIERUNKI EKSPERYMENTW WNAUCZANIU

JAKO WYRAZ REALIZACJI ZMIENIAJCYCH SI
CELW IPROGRAMW STUDIW
14
Eksperymenty wksztatowaniu dydaktyki medycznej s

rne. Istniej szkoy, ktre d do skrcenia okresu studiw medycznych, przenoszc niektre elementy programowe do okresu nauczania przedmedycznego i podyplomowego, organizuj nauczanie przedmedyczne wcznoci
zwydziaami medycznymi lub te wypeniaj okres podyplomowy formalnymi kursami uzupeniajcymi. Istniej
take szkoy medyczne, ktre przeduaj studia medyczne.
Innym rodzajem eksperymentu jest takie opracowanie
okresu przedklinicznego studiw, aby student koczcy ten
okres mg wybra dalszy kierunek studiw, ztym e moe
to by albo kierunek przyrodniczy niemedyczny, kontynuowany na uniwersytecie, koczcy si np. tytuem doktora
filozofii wzakresie biologii, mikrobiologii, chemii, lub te
kierunek medyczny ikliniczny. Istnieje wten sposb poczenie midzy szko medyczn auniwersytetem.
Niektre szkoy medyczne wprowadzaj elastyczno
programw izasady ich dostosowania do indywidualnoci studenta, tworzc moliwo jednoczesnego uzyskania
tytuu doktora filozofii idoktora medycyny. Wniektrych
szkoach powstaj odrbne wydziay, wktrych programy
przystosowano do potrzeb wychowania pracownikw naukowych w dziedzinie medycyny. Programy te rni si
od treci nauczania wydziaw wychowujcych lekarzy
- praktykw.
Wikszo autorytetw w zakresie szkolnictwa medycznego zgodnie stwierdza, e studia medyczne, zachowujc cechy elastycznoci programw, indywidualizacji
nauczania, przyczyniajce si do oszczdnoci czasu grupie
najzdolniejszych studentw, wprowadzajc coraz wicej
kursw fakultatywnych iselektywnych organizujc programowo moliwoci rozszerzania i pogbienia programw
przez grupy studentw pragncych powici si pracy naukowej ipedagogicznej, powinny jednak dy do wytworzenia jednego typu lekarza. Studia medyczne nie powinny
specjalizowa, przeciwnie - maj one ukaza medycyn
wjej zintegrowanej strukturze, przy czym waniejsze jest
wpojenie zdolnoci posugiwania si metod naukow, wytworzenie postawy naukowej, anieli sama objto wiadomoci, jak lekarz przyswoi sobie podczas studiw.
Wytworem studiw medycznych powinien by lekarz
przygotowany do penienia swego zawodu jako pracownik pierwszej linii ochrony zdrowia. Studia nie tylko ucz
medycyny, ale przygotowuj do zawodu. Maj wytwarza
jednak typ lekarza, ktry wtoku studiw podyplomowych
podejmie specjalizacj, albo bdzie pracowa wpierwszej
linii ochrony zdrowia. Uywamy takiego okrelenia, aby
unikn okrelenia lekarz oglny. Ten typ pracy lekarskiej
zanik. Wjego miejsce pojawia si potrzeba nowego, bardzo inteligentnego lekarza, obejmujcego wielokierunkowo cao zagadnie zdrowia i choroby pacjenta lub
grupy ludzi. Lekarz ten wspdziaa bezporednio zpacjentami, widzi ich jako pierwszy lekarz, dziaa jako diagnosta,
jako lekarz analizujcy znaczenie objaww choroby, jako

doradca pacjenta. W swojej pracy z pacjentem lekarz ten

opiera si na lekarzach drugiej itrzeciej linii ochrony zdrowia, na technologach medycznych - pracujcych wzakresie
szczeglnie technik diagnostycznych lub leczniczych, zakadaczach cewnikw, mierniczych oporw ipotencjaw
bioprdw, dializatorach. Ci technolodzy skupieni bd
w przyszoci w wielkich centrach naukowo-klinicznych,
oddalonych o50-100 km od miejsca zamieszkania chorego
i skupiajcych aparatur medyczn, rejestrujc i liczc.
Obok centrw drugiej linii utworz si jeszcze centra trzeciej linii, skupiajce unikaln aparatur i rzadkie techniki
lecznicze. Waciwe wykorzystanie wic caej wspczesnej technologii medycznej jest rol lekarza, ktrego dawniej
zwano oglnym, aktry staje si obecnie zpunktu widzenia
- dyspozytorem pracy zaogi technicznej.
Wprowadzenie wycie zasady jednoci nauki ipraktyki, dydaktyki iwychowania jest ogln tendencj reformy.
Zwaszcza dydaktyka i wychowanie wymagaj szerszego
igbszego ni dotychczas uwzgldnienia wpraktyce, ito
nie tylko wzakresie dydaktyki oglnej, lecz jak najbardziej
dydaktyki specjalnej, dydaktyki przygotowania lekarza do
zawodu. Take i wychowanie, przy jak najbardziej przepajajcych ca prac uczelni wychowaniu spoecznym
iwiatopogldowym, musi wpeni uwzgldnia wychowanie lekarza dla naszych zada spoecznych izawodowych
wsystemie spoecznym suby zdrowia - lekarza zawodowca ispoecznika zarazem.
PODSUMOWANIE
Zwikszanie roli bada w uniwersytetach medycznych
powoduje zanik encyklopedycznego nauczania medycyny.
Naley stwierdzi, e wtym zakresie medycyna zmienia si
zopnieniem wstosunku do takich nauk, jak chemia, fizyka lub matematyka. Koncepcje iprogramy nauczania tzw.
nauk cisych od dawna ju nie przewiduj przekazywania
studentowi caoci wiedzy, poniewa z wielu wzgldw
powodowaoby to pytkie ibierne jej przyswojenie. Wtych
naukach zaawansowany student otrzymuje do rozwizywania problemy, wiczy si wsposobach imetodach twrczego rozwizywania problemw za pomoc metody naukowej
wnadziei, e bdzie czyni to samo wswojej pracy zawodowej. Dyplom, ktry otrzymuje, jest wic licencj na rozwizywanie problemw wwybranej dziedzinie. By moe jest
to jedna zprzyczyn, e przedstawiciele tych nauk tak wiele
nowego wnosz do medycyny. Wuniwersytetach medycznych ten model nauczania zbyt wolno toruje sobie drog.
Programy nauczania medycyny wyranie jednak orientuj
si wtym kierunku. Suy temu zarwno dziaalno reformatorska wzakresie programw, jak imetodyki nauczania,
np. rozwj studenckiego ruchu naukowego oraz studiw indywidualnych jako wanych metod dydaktycznych.
Zawodowe ycie lekarza praktyka skada si z serii
maych lub wikszych problemw, ktre przynosz jego
chorzy. Kady chory wymaga zastosowania metody naukowego mylenia. Praca lekarza praktyka rni si, by moe,
wiksz typowoci problemw, ich skal oraz koniecznoci jak najszybszego dochodzenia do rozwiza idecyzji
jest jednak, wswej istocie, dziaalnoci opart na metodzie
naukowej. Wymaga zebrania danych iobserwacji zarwno
za pomoc badania fizycznego, jak i technik laboratoryjnych. Zebrane wten sposb dane lekarz porzdkuje iukada
wlogiczny cig wcelu sformuowania wnioskw dotyczcych zaburze fizjologicznych lub morfologicznych, ktre
powoduj chorob u pacjenta. Na podstawie tego rodzaju
postpowania, proponuje metody przywrcenia funkcji lub
niekiedy take morfologii do stanu prawidowego. Wtoku
tych dziaa lekarz posuguje si metodami klinicznymi, laboratoryjnymi, bibliotek, konsultacj. Tak wic, sam charakter pracy wspczesnego iprzyszego lekarza powoduje
tworzenie programowi nauczania ukierunkowanych na rozwizywanie problemw.
PIMIENNICTWO
1. Lee V.P.: Medical Schools and the changing times, Ass
Am Colleges Evanston, 1992.
2. Majkowski J.: Koncepcja modyfikacji nauczania medycyny. W: Majkowski J., red., Wyzwania XXI wieku
Ochrona Zdrowia iksztacenie medyczne, wyd. Federacja Towarzystw Medycznych, Warszawa, tom I, 2010,
51.
3. Tato J.: Filozofia wmedycynie, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2003.
4. Holmboe E., Ginsburg S., Bernabeo E.: The rotational
approach to medical education: Time to confront our assumptions? Med. Educ., 2011, 45, 69-80.
5. Pinnock R., Spence F., Chung A., Booth R.: Undergraduate clinical reasoning. Clin. Teach., 2012, 9, 152-157.
6. Young L., Orlandi A., Galichet B., Heussler H.: Effective teaching and learning on the wards: Easier said than
done? Med. Educ., 2009, 43, 808-817.
7. Gacki J., Rbaa L.: Ksztacenie problemowe (PBL)
jako nowa forma nauczania epidemiologii w Poznaskiej Akademii Medycznej. Now. Lek., 2005, 74, 64-67.
8. Donner R.S., Bickley H.: Problem-based learning in
American education: an overview. Bull. Med. Libr. Assoc., 1993, 81, 294-298.
9. Colliver J.: Effectiveness of problem-based learning
curricula: research and theory. Acad. Med., 2000, 75,
259-266.
Adres do korespondencji:
Anna Czech
Redakcja Medycyny Metabolicznej
ul. Pocka 15C/73
01-231 Warszawa
a.czech@interia.pl

15
NOWE OBLICZA UNIWERSYTETW

Uniwersytety jako wsplnota naukowcw, nauczycieli istudentw maj zasob dug histori. Rozpocza
si ona wXI iXII wieku. Pierwsze uniwersytety powstay wBolonii, Paryu, Montpelier. Ich liczba szybko si
powikszya. Wpnym redniowieczu uniwersytety byy ju wewszystkich krajach Europy. Jednoczenie ich
charakter idziaalno cigle ulegay szybkim zmianom wprzystosowaniu dorozwoju naukowego, spoecznego
icywilizacyjnego.
Wspczesne uniwersytety poza oglnymi celami jak rozwijanie nauki, tworzenie nowych wartoci poznawczych itechnik, integrowanie nauki zdydaktyk, szupenie inne ni nawet te wXX wieku.
WXXI wieku cele, metody, organizacja ispoeczno-ekonomiczne atrybuty uniwersytetw odpowiadaj potrzebom postindustrialnej cywilizacji ipostmodernistycznego spoeczestwa. Uniwersytety dziaaj wsposb bardziej zorganizowany, podejmuj funkcje spoeczne, gospodarcze icywilizacyjne wramach programw pastwowych atake spoecznych ipozapastwowych. Znajduj neoliberalne formy wsppracy zprzemysem.
WPolsce jest obecnie ok.461 szk wyszych (326 niepublicznych; wtym 144 okrela si jako uniwersytety).
Ich naukowa idydaktyczna jako jest bardzo zrnicowana. Uzyskiwanie atwych dyplomw wwielu wyszych uczelniach przynosi rozczarowanie nie daj szansy nadobra prac.
Szczeglna charakterystyka nauk medycznych oraz ich spoeczne zastosowania stay si przyczyn organizacji
uniwersytetw medycznych. Si motoryczn ich dziaalnoci powinna by nauka itechnologia przynoszca postp wodkrywaniu prawdy obiologicznych icywilizacyjnych uwarunkowaniach zdrowia iycia czowieka, tworzenie nowej medycznej wiedzy oraz jej realizatorw. Priorytetowy rozwj nauki iwiedzy wymaga specjalnych
przystosowa wprogramach iorganizacji uniwersytetu medycznego. Tylko jako izakres dziaalnoci naukowej
moe zapewni skuteczne realizowanie aktualnie wanych potrzeb medycznych wcznoci nowymi zuwarunkowaniami spoecznymi, kulturowymi itechnologiczno-organizacyjnymi.
Powstaje take szczeglne rodowisko pracownikw naukowych uniwersytetu medycznego. Jest ono zrnicowane tak pod wzgldem dziaalnoci naukowej jak i pod wieloma innymi wzgldami. Ma odrbn etyk
iobyczaje dziaalnoci naukowej, publikacyjnej ispoecznej. Moe jakoci swojej pracy zwiksza si uniwersytetu lub jzmniejsza.
16

Oryginalne prace badawcze

Original research works
TOMASZ CZELEKO1, ANDRZEJ LIWCZYSKI1,2, WALDEMAR KARNAFEL3
OCENA WPYWU RODZAJU LECZENIA

PRZECIWCUKRZYCOWEGO NA CHOROBOWO
IOGLN UMIERALNO WPOPULACJI OSB
ZCUKRZYC WPOLSCE:
ANALIZA DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DOTYCZCA POPULACJI 419 350 OSB ZCUKRZYC
W OKRESIE 008-2014.
ASSESSMENT OF THE INFLUENCE OF THE TYPE OF ANTIDIABETIC THERAPY ON THE MORBIDITY AND
GENERAL MORTALITY IN THE POPULATION OF 419 350 PERSONS WITH DIABETES MELLITUS IN POLAND:
ANALYSE OF THE DATA OF THE NATIONAL HEALTH FUND FOR THE PERIOD 2008-2014.
1. Narodowy Fundusz Zdrowia
2. Oddzia Zdrowia Publicznego, Wydzia Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w odzi
3. Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorb Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENIE. Na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzono retrospektywn analiz wystpowania nowych nowotworw zoliwych i umieralnoci oglnej wrd 419 350 chorych na cukrzyc leczonych jednym z lekw przeciwcukrzycowych
w okresie od 01.05.2008 do 30.09.2014 roku w Polsce.
Wrd chorych leczonych drog monoterapii stwierdzono nastpujce wskaniki wystpowania nowych nowotworw zoliwych: w monoterapii metformin 10,44/1000 pacjentolat, w monoterapii gliklazydem 14,17/1000 pacjentolat, w monoterapii glimepirydem 12,34/1000 pacjentolat, w monoterapii insulin chorych od 35 roku ycia - 16,05/1000 pacjentolat. Oglna umieralno chorych podczas leczenia wynosia odpowiednio: przy leczeniu metformin 1,61%, przy leczeniu gliklazydem 3,45%, przy leczeniu glimepirydem 2,95%, a przy leczeniu insulin 3,39%.
Sowa kluczowe Cukrzyca, leczenie przeciwcukrzycowe, nowotwr zoliwy, zapadalno, umieralno.
SUMMARY. Paper presents the retrospective cohort study using data from Polish National Health Fund data base from 01.05.2008 until
30.09.2014. The authors analysed the relations between type of the treatment of diabetes mellitus and the incidence of new cancers and all
cause mortality due to cancers in a large cohort 419 350 diabetic patients who had not reported history of cancer before 30.04.2008. The
incidence of all types of cancer was as follows:
1. metformin monotherapy - 10,44 per 1000 person-years;
2. gliclazid monotherapy - 14,17 per 1000 person-years;
3. glimepirid monotherapy - 12,34 per 1000 person-years;
4. insulin monotherapy - 16,05 per 1000 person-years.
All cause mortality indices were as follows:
1. metformin monotherapy - 1,61%;
2. gliclazid monotherapy - 3,45%;
3. glimepirid monotherapy - 2,95%;
4. insulin monotherapy - 3,39%.
Key words diabetes mellitus, antihyperglicemic treatment, cancer, incidence, mortality.
18

WPROWADZENIE
Wiele bada epidemiologicznych w rnych populacjach na wiecie przedstawia zaleno pomidzy cukrzyc
typu 2 aryzykiem wystpienia raka. Naley zwrci uwag,
e otyo razem zcukrzyc typu 2 s niezalenymi czynnikami, ktre zwikszaj ryzyko wystpienia choroby nowotworowej, ale igorszego rokowania iumieralnoci. (1)
Uchorych na cukrzyc typu 2 wykonano wiele bada
i metaanaliz, ktre wskazuj, e cukrzyca typu 2 niesie
ryzyko wystpienia nastpujcych nowowtworw zoliwych: trzustki, pcherza moczowego, wtroby, jajnika,
piersi ukobiet, trzonu macicy, nerki, odka, jelita grubego, tarczycy, biaaczki szpikowej ichoniaka. (2-7)
Cukrzyca typu 2 ma wiele przyczyn patogenetycznych iwspistnieje ztakimi sytuacjami klinicznymi jak:
otyo, hiperinsulinemia, hiperglikemia, zwikszony
stres oksydacyjny iprzewleke zapalenie (1).
Jednym z czynnikw, ktry moe przyczyni si do
zwikszenia ryzyka raka u chorych na cukrzyc typu 2
w sposb bezporedni i poredni jest hiperinsulinemia.
Hiperinsulinemia pobudza mitogenez, wpywa na wzrost
mitogenny ato zkolei moe przyczyni si do onkogenezy.
Istnieje wiele doniesie, ktre wskazuj na zwizek
pomidzy cukrzyc typu 2 awystpieniem raka, ale ileczeniem przeciwcukrzycowym.
Jednak do chwili obecnej nie mona precyzyjnie okreli zwizku pomidzy leczeniem cukrzycy a wystpieniem raka, gdy wystpuje wiele czynnikw zaciemniajcych iograniczajcych. Jednoczenie ogoszono wyniki
bada, ktre s rozbiene, jeli chodzi o zwizki stosowanego leczenia uchorych na cukrzyc awystpieniem
nowotworw. (1)
Zaobserwowano, e leczenie cukrzycy, ktre powoduje
zwikszenie stenia insuliny moe mie wpyw na wzrost
ryzyka wystpienia nowotworu. Jak wynika zwielu publikacji metformina zkolei moe mie wpyw ograniczajcy
ryzyko wystpienia raka uchorych na cukrzyc typu 2.
Przedstawione powyej pogldy wymagaj potwierdzenia przez przeprowadzenie dugoletnich, prospektywnych iwieloorodkowych bada pod wzgldem ich wpywu onkogennego. Jedno z ostatnich doniesie na temat
dziaania ochronnego metforminy na wystpienie nowotworw poddaje wwtpliwo te dane istwierdza konieczno
dalszych bada. (9)
Ponisze doniesienie przedstawia wpyw rodzaju leczenia cukrzycy na wystpienie nowotworw zoliwych
na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia wPolsce wlatach 2008 - 2014.
MATERIA IMETODY
wiadczenia zdrowotne w Polsce s finansowane
przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) na podstawie
ustawy (10) oraz rozporzdze Ministra Zdrowia z niej

wynikajcych (11,12).
Wykonywanie wiadcze u chorych z rozpoznaniem
nowotworw zoliwych grup C albo nowotworw niezoliwych od D00 do D50 oraz Z51.1 iZ51.2 odbywa si
wramach lecznictwa zamknitego czyli umowy szpitalnej. Organizacj, finansowanie irozliczenie takich wiadcze okrelaj zarzdzenie prezesa NFZ. (13,14)
Wraz zwprowadzeniem wroku 2008 systemu rozlicze jednorodnych grup pacjentw (JGP) finansowanie
terapii jest realizowane w systemie tego rodzaju grup.
Wcelu przeprowadzenia analizy na danych sprawozdawanych bdcych wbazie NFZ wykonano zapytanie do
SQL (Structured Query Language) do baz danych.
Za niepowtarzalny identyfikator pacjenta zosta uznany numer PESEL. (15) Doprecyzowanie numeru PESEL
pacjentw z cukrzyc i ze wiadczeniami rozpoznania
ileczenia nowotworw nastpio wkilku etapach.
Przedstawiono postpowanie poniej.
W okresie od 1 maja 2008 roku do 30 kwietnia 2009
roku znaleziono w zasobach Narodowego Funduszu Zdrowia sprawozdania ze wiadcze zwizanych
zcukrzyc, zrozpoznaniem gwnym cukrzyca zrozszerzeniem: E10.X cukrzyca insulinozalena, E11.X
cukrzyca insulinoniezalena, E12.X cukrzyca zwizana zniedoywieniem, E13.X inne nieokrelone postacie cukrzycy, E14.X cukrzyca nieokrelona. Wtym
samym czasie zarejestrowano, czy pacjent zrealizowa
recept na jakikolwiek lek zgrupy: A10A.X (insuliny),
A10B.X (doustne leki przeciwcukrzycowe), testy diagnostyczne. cznie stanowio to (nr PESEL) 2 146 728
przypadkw.
W okresie od 1 stycznia 2004 do 30 kwietnia 2008
roku znaleziono sprawozdania zwykonanych wiadcze,
wktrych rozpoznano nowotwory zoliwe grupy C inowotwory niezoliwe grupy D00 do D50, Z51.1 lub Z51.2
wsumie 305 411 wedug nr PESEL.
Osoby zrozpoznaniami nowotworowymi przed
30.04.2008 nie byy analizowane wdalszej czci pracy.
Wrd pozostaych pacjentw tzn. wrd 1 840 973
osb wyodrbniono grupy pacjentw, ktrzy przez
okrelony czas od pocztku otrzymywali leki przeciwcukrzycowe wformie monoterapii np. tylko gliklazyd,
tylko glimepiryd, tylko metformin, tylko insulin. Wyodrbniono 419 350 osb u ktrych stosowano jeden
z w/w lekw i sprawdzono sprawozdania wiadcze
zrozpoznaniem nowotworu zoliwego C.
Dat pierwszego sprawozdania wiadcze zrozpoznaniem nowotworu uznawano arbitralnie za rok wystpowania nowotworu uosoby okrelonej wg PESEL.
Daty zgonw analizowanych chorych pozyskiwano
zCentralnego Wykazu Ubezpieczonych.
Wszystkie dane liczbowe opracowano przy wykorzystaniu narzdzi SAS Statistica oraz metod zapyta SQL.

19
WYNIKI BADA
Dane statystyczne oglne
Wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014
roku zidentyfikowano 419 350 osb z cukrzyc, ktrzy
leczeni byli przez obserwowany okres jednym lekiem.
Wtabeli 1 zestawiono liczb chorych wposzczeglnych podgrupach monoterapii oraz zestawiono czny
czas obserwacji.
W tab. 2 zestawiono podzia na pe, redni wiek
iodchylenia standardowe wposzczeglnych podgrupach
monoterapii.
W podgrupie w ktrej chorzy otrzymywali insulin,
wyodrbniono 2 kohorty chorych: pierwsz - w ktrej
wiek chorych wynosi do 34 roku ycia wcznie i drug wktrej wiek chorych wynosi od 35 roku ycia wcznie.
Wystpowanie nowych nowotworw zoliwych.
Wtabeli 3 zestawiono liczby nowych nowotworw
zoliwych w poszczeglnych podgrupach monoterapii
iodsetki zpodziaem na pe wokresie od 1 maja 2008

roku do 30 wrzenia 2014 roku wg danych Narodowego
Funduszu Zdrowia wPolsce.
Odsetek chorych u ktrych wystpiy nowe nowotwory zoliwe w podgrupie leczonej metformin wynosi 5,46%, wpodgrupie leczonej glimepirydem wynosi 6,39% a w podgrupie leczonej gliklazydem wynosi
6,93%. Wpodgrupie leczonej insulin wprzedziale wiekowym do 34 roku ycia wcznie odsetek nowych nowotworw zoliwych wynosi 0,66%, podczas gdy wpodgrupie od 35 roku ycia wcznie odsetek ten wynosi
6,81%. Wgrupie chorych leczonych insulin do 34 roku
ycia wcznie odsetek ten by 10-krotnie niszy.
Na podstawie bazy danych NFZ nie sposb wiarygodnie rozrni typ cukrzycy. Wikszo chorych leczonych
od pocztku insulin przed 35 rokiem ycia naley zduym prawdopodobiestwem uzna za chorych na cukrzyc typu 1.
W tabeli 4 zestawiono wskanik wystpowania nowych nowotworw zoliwych u chorych
Tab. 1. Zestawienie liczby chorych i zsumowanego czasu obserwacji w poszczeglnych grupach monoterapii.
Monoterapia
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
INSULINA do 34 roku ycia wcznie
INSULINA od 35 roku ycia wcznie
Liczba chorych
68 915
68 566
147 738
36 231
97 900
Zsumowany czas obserwacji w miesicach

4099341,8
4260197,2
9279544,9
2403243,87
4952120,09
Tab. 2. Zestawienie podziau na pe z uwzgldnieniem redniego wieku i odchylenia standardowego w okresie rozpoczcia
obserwacji.
Monoterapia
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
INSULINA do 34 roku
ycia wcznie
INSULINA od 35 roku
ycia wcznie
Liczba chorych
Pe mska
Pe eska
27 499
27 068
58 279
16 567
redni wiek (w latach)

standardowe odchylenia
57,06 23,96
52,57 24,93
52,30 21,45
18,27 18,27
Liczba chorych
41 916
41 498
89 459
19 664
redni wiek (w latach)

standardowe odchylenia
60,11 23,41
55,60 24,10
53,35 21,22
19,77 10,34
45 533
60,57 13,58
52 367
64,53 14,84
Tab. 3. Wystpowanie nowych nowotworw zoliwych w poszczeglnych podgrupach monoterapii (w procentach)

zpodziaem na pe wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014 roku.
Monoterapia
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
INSULINA do 34 roku
ycia wcznie
INSULINA od 35 roku
ycia wcznie
20
Pe mska
Liczba nowych
nowotworw
zoliwych
Odsetek (%)
4 781
4 330
7 982
239
6,93%
6,39%
5,46%
0,66%
Liczba
nowotworw
2 307
2 114
3 712
89
6 627
6,81%
3 435
8,39%
7,81%
6,37%
0,57%
6,56%
3 193
Odsetek

Pe eska
Liczba
nowotworw
2 474
2 216
4 270
150
Odsetek
5,90%
5,34%
4,77%
0,76%
7,01%
wposzczeglnych podgrupach monoterapii wprzeliczeniu na 1000 pacjentolat.

Wrd chorych leczonych lekami doustnymi najniszy wskanik wystpowania nowych nowotworw zoliwych obserwowano wpodgrupie leczonej metformin
i wynosi on 10,44 na 1000 pacjentolat. Odpowiednio
wpodgrupie leczonej glimepirydem wynosi ten wskanik 12,34/1000 pacjentolat awpodgrupie leczonej gliklazydem wskanik ten wynosi 14,17/1000 pacjentolat.
Uchorych leczonych insulin wpodgrupie do 34 roku
ycia wcznie, wskanik ten wynosi 1,19/1000 pacjentolat, podczas gdy wpodgrupie od 35 roku ycia wskanik ten wynosi 16,05/1000 pacjentolat.
Umieralno oglna wrd chorych zcukrzyc inowymi nowotworami zoliwymi.
Wtabeli 5 zestawiono liczby iodsetki zgonw wposzczeglnych grupach monoterapii (umieralno oglna)
u chorych na cukrzyc, u ktrych wystpiy nowe nowotwory zoliwe, wokresie od 1 maja 2008 roku do 30
wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ wPolsce.
Najwysz umieralno ogln stwierdzono w podgrupie leczonej gliklazydem - 3,45% a nastpnie insulin od 35 roku ycia - 3,39%. W podgrupie leczonej
metformin umieralno oglna wynosia 1,65% awpodgrupie leczonej insulin do 34 roku ycia wcznie umieralno oglna bya najnisza iwynosia 0,066%.
Wtabeli 6 zestawiono liczby zgonw na 1000 pacjentolat wposzczeglnych podgrupach monoterapii chorych
na cukrzyc i nowy nowotwr zoliwy w okresie od
1maja 2008 roku do 30wrzenia 2014 roku wg bazy danych NFZ wPolsce.
Liczba zgonw/1000 pacjentolat wrd chorych leczonych lekami doustnymi najnisza bya wpodgrupie leczonej metformin iwynosia 3,41, wpodgrupie leczonej
glimepirydem 5,70, awpodgrupie leczonej gliklazydem
7,05. Wrd chorych leczonych tylko insulin wpodgrupie do 34 roku ycia wcznie, liczba zgonw/1000 pacjentolat wynosia 0,12, awpodgrupie od 35 roku ycia
liczba zgonw wynosia odpowiednio 8,05.
OMWIENIE WYNIKW BADA

Wwynikach naszej pracy wykazano, e zarwno zapadalno jak iumieralno oglna podczas leczenia wmonoterapii gliklazydem, glimepirydem jak iinsulin wwieku powyej 34 roku ycia s nieco wysze wporwnaniu
do zapadalnoci iumieralnoci oglnej podczas leczenia
Tab. 4. Zestawienie wskanika liczby nowych nowotworw zoliwych na 1000 pacjentolat w obserwowanych podgrupach
monoterapii wg danych Narodowego Funduszu Zdrowia za lata 1 maja 2008 30 wrzenia 2014 roku w Polsce.
Monoterapia
Liczba nowych nowotworw zoliwych

na 1000 pacjentolat
14,17
12,34
10,44
1,19
16,05
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
Tab. 5. Liczby iodsetki zgonw wposzczeglnych grupach monoterapii (umieralno oglna) uchorych na cukrzyc,
uktrych wystpiy nowe nowotwory zoliwe, wokresie od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014 roku wg bazy
danych NFZ wPolsce.
Monoterapia
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
Liczba chorych
2 380
2 025
2 642
13
3 322
Zsumowany czas obserwacji w miesicach

3,45%
2,95%
1,65%
0,066%
3,39%
Tab. 6. Liczby zgonw chorych na cukrzyc i nowotwr zoliwy w przeliczeniu na 1000 pacjentolat w poszczeglnych
podgrupach monoterapii w Polsce w latach od 1 maja 2008 roku do 30 wrzenia 2014 roku, wg bazy danych NFZ.
Monoterapia
GLIKLAZYD
GLIMEPIRYD
METFORMINA
Liczba zgonw / 1000 pacjentolat

7,05
5,70
3,41
0,12
8,05
21
wmonoterapii metformin. Zapadalno na nowy nowotwr zoliwy wczasie obserwacji wmonoterapii gliklazydem wynosia 6,93%, w monoterapii glimepirydem
- 6,39%, w monoterapii insulin 6,85% osb powyej
34 roku ycia. Natomiast wmonoterapii metformin zapadalno na nowy nowotwr zoliwy wynosia 5,46%.
Wyniki naszych bada ostronie potwierdzaj, e
uosb leczonych metformin, podobnie jak wwikszoci
doniesie ze wiata, wystpuje mniej incydentw choroby
nowotworowej wporwnaniu do leczonych insulin ilekami stymulujcymi wydzielanie insuliny. (16, 17, 18, 19, 20)
eby stwierdzi jednoznacznie wpyw w/wlekw na
wystpowanie nowych przypadkw raka naley przeprowadzi dalsze badania. W naszej pracy obserwowani chorzy leczeni metformin byli modsi od chorych
leczonych gliklazydem zarwno kobiet jak imczyzn,
leczone metformin osoby pci eskiej byy modsze od
pacjentek leczonych glimepirydem oraz osoby leczone
metformin byy modsze od chorych leczonych insulin powyej 34 roku ycia, zarwno u pci eskiej jak
iupci mskiej.
Wskanik zapadalnoci na raka w podgrupie do 34
roku ycia by 14,3 razy niszy ni wskanik zapadalnoci na raka uosb powyej 34 roku ycia, uktrych stosowano insulin. Na podstawie analizy bazy danych NFZ
nie mona byo precyzyjnie ustali typu cukrzycy uosb
do 34 roku ycia stosujcych insulin. Naley przyj, e
wikszo tych osb prezentowao cukrzyc typu 1.
W cukrzycy typu 1 nie obserwuje si zwikszenia
liczby nowotworw zoliwych. (21)
Wikszo populacji na wiecie wie zwikszenie
ryzyka wystpowania nowotworu z otyoci, cukrzyc
typu 2, insulinoopornoci, zwikszeniem peptydu C oraz
insulinopodobnym czynnikiem wzrostu (insulin-like growth factor-1 IGF-1) (22).
Insulina ma wpyw na stenie IGF-1. IGF-1 ma silniejszy wpyw mitogenny ni insulina. (23)
Wielu autorw przedstawia, e podczas stosowania
metforminy uchorych na cukrzyc wystpuje ograniczenie umieralnoci oglnej wporwnaniu do umieralnoci
oglnej chorych leczonych insulin i/lub lekami zwikszajcymi sekrecj insuliny. (24, 25)
Wnaszych badaniach wgrupie monoterapii metformin miertelno oglna wokresie obserwacji wynosia
1,61% wgrupie monoterapii gliklazydem 3,45%, wgrupie monoterapii glimepirydem 2,95%, wgrupie monoterapii insulin osb do 34 roku ycia 0,066% awgrupie
monoterapii osb powyej 34 roku ycia 3,39%.
Umieralno oglna w grupie monoterapii insulin
osb wwieku od 35 roku ycia bya 67,02 razy wysza od
umieralnoci oglnej wgrupie monoterapii insulin osb
wwieku do 34 roku ycia.
Badania nasze miay ograniczenia. Naley zwrci uwag na to, e byy to badania retrospektywne, nie
22
uwzgldniay czasu trwania cukrzycy, jej powika, jej

wyrwnania metabolicznego.
Nie zawsze mona byo ustali typ cukrzycy. Wzwizku ztym chorych uktrych stosowano insulin podzielono na 2 podgrupy tzn. do 34 roku ycia wcznie, wktrej
wikszo prawdopodobnie stanowili chorzy zcukrzyc
typu 1, oraz drug podgrup od 35 roku ycia.
Praca niniejsza jest doniesieniem wstpnym na temat
wpywu stosowanego leczenia wcukrzycy na ewentualne
wystpowanie nowych nowotworw zoliwych i umieralno ogln.
WNIOSKI
Na podstawie przeprowadzonej analizy retrospektywnej bazy danych NFZ 419 350 chorych na cukrzyc leczonych jednym lekiem wcigu okresu od 1 maja 2008 do
30 wrzenia 2014 roku stwierdzono: 1. wgrupie leczonej
metformin wystpowanie nowego nowotworu zoliwego miao miejsce u 10,44/1000 pacjentolat, 2. w grupie
leczonej gliklazydem u14,17/1000 pacjentolat, 3. wgrupie leczonej glimepirydem u 12,34/1000 pacjentolat, 4.
wgrupie leczonej insulin do 34 roku ycia u1,19/1000
pacjentolat i5. wgrupie leczonej insulin od 35 roku ycia u16,05/1000 pacjentolat.
Oglna umieralno w poszczeglnych podgrupach
monoterapii wynosia w tym okresie: w grupie metforminy 1,61%, w grupie gliklazydu 3,45%, w grupie
glimepirydu 2,95%, wgrupie insuliny wwieku do 34
roku ycia 0,066%, w grupie insuliny w wieku od 35
roku ycia 3,39%.
PIMIENNICTWO
1. Lutz SZ, Staiger H, Fritsche A, iwsp. Antihyperglycaemic therapies and cancer risk. Diab Vasc Dis Res.
2014 Nov;11(6):371-89.
2. Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de
Gonzlez A, iwsp. Type-II diabetes and pancreatic
cancer: ameta-analysis of 36 studies. Br J Cancer.
2005 Jun 6;92(11):2076-83.
3. El-Serag HB, Hampel H, Javadi F. The association
between diabetes and hepatocellular carcinoma: asystematic review of epidemiologic evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Mar;4(3):369-80.
4. Boyle P, Boniol M, Koechlin A, iwsp. Diabetes and
breast cancer risk: ameta-analysis. Br J Cancer. 2012
Oct 23;107(9):1608-17.
5. Zhang ZH, Su PY, Hao JH, iwsp. The role of preexisting diabetes mellitus on incidence and mortality of endometrial cancer: ameta-analysis of prospective cohort studies. Int J Gynecol Cancer. 2013
Feb;23(2):294-303.

6. Luo W, Cao Y, Liao C, iwsp. Diabetes mellitus and

the incidence and mortality of colorectal cancer: ameta-analysis of 24 cohort studies. Colorectal Dis. 2012
Nov;14(11):1307-12.
7. Czeleko T, liwczyski A, Karnafel W.: Cukrzyca
zwiksza zapadalno iumieralno zpowodu niektrych nowotworw zoliwych wPolsce: Analiza bazy
danych Narodowego Funduszu Zdrowia obejmujca 1
840 973 osoby zcukrzyc wokresie 2008-2014. Medycyna Metaboliczna 2015,XIX (1), 28-35.
8. Nagel JM, Beeinflussen Diabetestherapien das Krebsrisiko? Der Diabetologe 2012,8,463-472.
9. Suissa S, Azoulay L. Response to Yang and Chan.
Metformin and the risk of cancer: time-related biases
in observational studies. Diabetes care 2012;35:26652673. Diabetes Care. 2013 Jun;36(6):e88.
10. Ustawa zdnia 27.08.2004 roku owiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. zpn. zm.)
11. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 11 stycznia
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu programw zdrowotnych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. zpn. zm.)
12. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 marca
2010 r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu leczenia szpitalnego
(Dz.U. 2010 nr 30 poz. 157. zpn. zm.)
13. Zarzdzenie Nr 101/2007/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 5 listopada 2007 r. zmieniajce zarzdzenie wsprawie przyjcia Szczegowych
materiaw informacyjnych o przedmiocie postpowania wsprawie zawarcia umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej oraz orealizacji ifinansowaniu umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
wrodzaju: leczenie szpitalne
14. Zarzdzenie Nr 36/2008/DGL Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia zdnia 19 czerwca 2008 r. wsprawie okrelenia warunkw zawierania irealizacji umw
wrodzaju leczenie szpitalne wzakresie terapeutyczne
programy zdrowotne
15. http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html
16. Monami M, Colombi C, Balzi D, iwsp. Metformin
and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2011 Jan;34(1):129-31.
17. Bodmer M, Becker C, Meier C, i wsp. Use of antidiabetic agents and the risk of pancreatic cancer:
acase-control analysis. Am J Gastroenterol. 2012
Apr;107(4):620-6.
18. Zhang ZJ, Zheng ZJ, Kan H, iwsp. Reduced risk of
colorectal cancer with metformin therapy in patients
with type 2 diabetes: ameta-analysis. Diabetes Care.
2011 Oct;34(10):2323-8.
19. Lee MS, Hsu CC, Wahlqvist ML, iwsp. Type 2 diabetes increases and metformin reduces total, colorectal,
liver and pancreatic cancer incidences in Taiwanese:
arepresentative population prospective cohort study of 800,000 individuals. BMC Cancer. 2011 Jan
18;11:20.
20. Ruiter R, Visser LE, van Herk-Sukel MP, iwsp. Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison with those on sulfonylurea derivatives: results
from alarge population-based follow-up study. Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):119-24.
21. Karnafel W. Otyo, cukrzyca anowotwory. Warszawa 2010,Casus BTL, 20
22. Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the
risk of cancer? Diabetologia. 2009 Sep;52(9):1699708.
23. Pollak M. Insulin and insulin-like growth factor signalling in neoplasia. Nat Rev Cancer. 2008
Dec;8(12):915-28.
24. Bowker SL, Majumdar SR, Veugelers P, iwsp. Increased cancer-related mortality for patients with type 2
diabetes who use sulfonylureas or insulin. Diabetes
Care. 2006 Feb;29(2):254-8.
25. Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ, iwsp.
Metformin associated with lower cancer mortality in
type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care. 2010
Feb;33(2):322-6.
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel
Katedra iKlinika Gastroenterologii iChorb Przemiany Materii WUM
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A
e-mail: klingast@amwaw.edu.pl
tel. (22) 599 28 38

23
LIST KOMENTARZ
DO PUBLIKACJI PRZEDSTAWIAJCYCH NIEKTRE WYNIKI

EPIDEMIOLOGICZNYCH ANALIZ PROBLEMW ONKOLOGICZNYCH
WCUKRZYCY NA PODSTAWIE DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU
ZDROWIA.
Wkolejnych numerach (4/2015, 1, 2 i3/2016) Medycyny Metabolicznej opublikowano wyniki epidemiologicznych analiz wybranych problemw onkologicznych
dokonanych na podstawie bazy odpowiednich danych
Narodowego Funduszu Zdrowia wodniesieniu do populacji zcukrzyc.
Wydaje si, e poyteczne bdzie ich oglne, dodatkowe skomentowanie w odniesieniu do moliwoci interpretacji. Wyniki epidemiologicznych analiz, ustalanie
wielkoci rnych wskanikw epidemiologicznych naley zawsze przedstawia wcisej cznoci zcharakterystyk populacji, do ktrej te wskaniki si odnosz.
Sposoby bada epidemiologicznych, czas i miejsce,
cechy rodowiskowe, metody zbierania danych, stopie
reprezentatywnoci analizowanych populacji powoduj,
e uzyskiwane wskaniki dobrze okrelaj badane populacje ale nie zawsze mog by uoglniane. Stanowi
przedmiot dyskusji ikomentarzy.
Sposoby bada epidemiologicznych, czas, miejsce,
badania populacyjne powoduj czsto, e wyniki s
rozbiene.
W pracy wydrukowanej w Medycynie Metabolicznej Nr 1/2015 p.t.: Cukrzyca zwiksza zapadalno
i umieralno z powodu niektrych nowotworw zoliwych wPolsce wokresie 2008-2014 analiza dotyczya
1840973 chorych na cukrzyc zbazy danych NFZ, uktrych nie stwierdzono nowotworu agodnego izoliwego
przed 30.04.2008 r. W w/w subpopulacjach w okresie
od 01.05.2008 do 30.04.2014 r. pojawiy si nowotwory
u342876 osb wtym u104562 osb nowotwory zoliwe. W okresie od 01.05.2008 do 30.04.2014 r. spord
nich zmaro 45249 osb (umieralno oglna) zcukrzyc
inowotworami zoliwymi.
Wdoniesieniu tym przedstawiono wstpne dane epidemiologiczne odsetka zapadalnoci na poszczeglne
nowotwory zoliwe iodsetka umieralnoci oglnej chorych na cukrzyc. Wyniki te porwnano zdanymi KRN
(Krajowy Rejestr Nowotworw) z 2010 roku populacji
oglnej.
Wdrugiej pracy wydrukowanej wMedycynie Metabolicznej Nr 2/2015 p.t.: Ocena wystpowania nowotworw zoliwych wpopulacji chorych na cukrzyc wPolsce dokonana na podstawie bazy danych Narodowego
24
Funduszu Zdrowia rok 2010 analiza dotyczya 1740967

osb, ktrzy przeyli do 2010 roku zpocztkowej grupy
1840973 (opisanej w poprzedniej pracy). Praca ta jest
uszczegowieniem idotyczy osb zcukrzyc, uktrych
do 31.12.2009 nie rozpoznano nowotworu zoliwego.
Natomiast dotyczy subpopulacji 1740967 osb, uktrych
wystpi nowotwr zoliwy u19023 osb wokresie od
01.01.2010 do 31.12.2010 r.
Odsetki (czsto) nowych nowotworw zoliwych
porwnano zodsetkami nowych nowotworw populacji
oglnej po odjciu zniej liczby chorych zcukrzyc znan
w2010r. Populacja oglna bez cukrzycy wPolsce w2010
roku liczya 35818062 osoby. Wtej populacji wokresie
od 01.01.2010 do 31.12.2010 r. wystpiy u107165 osb
nowe nowotwory zoliwe.
Reasumujc pierwsza populacja jest wstpna i opisuje wystpowanie i umieralno ogln osb z subpopulacji chorych na cukrzyc wokresie od 01.05.2008 do
30.04.2014r., uktrych przed 30.04.2008r. nie stwierdzono choroby nowotworowej.
Natomiast druga publikacja jest bardziej szczegowa, jest rozwiniciem pierwszej i dotyczy zapadalnoci
na raka wrd chorych z subpopulacji, ktrzy przeyli
do 2010 roku oraz porwnuje zapadalno na raka zpopulacj ogln Polski bez znanej cukrzycy wokresie od
01.01.2010 do 31.12.2010 r.

Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel

EWA OTTO-BUCZKOWSKA, MARZENA MARCINIAK-BRZEZISKA
O CUKRZYCY TYPU MODY (MATURITY ONSET

DIABETES OF THE YOUNG) NALEY MYLE
RWNIE U OSB DOROSYCH, OPIS PRZYPADKW
MODY (MATURITY ONSET DIABETES OF THE YOUNG) SHOULD BE ALSO
CONSIDERED IN ADULT PERSONS, CASUAL PRESENTATION
Specjalistyczne Centrum Medyczne lskiej Fundacji Dzieci i Modziey z Cukrzyc w Gliwicach
STRESZCZENIE. Cukrzyca monogenowa MODY reprezentuje niejednorodn grup zaburze wynikajcych z wad pojedynczych genw.
Defekty klasyfikowane s w dwch grupach: jako dotyczace funkcji komorek , bd redukcji ich iloci.
Monogenowa cukrzyca (MODY) jest czsto bdnie diagnozowana jako cukrzyca typu 1 lub cukrzyca typu 2.
Najczstszymi postaciami jest MODY2 (zalena od mutacji genu glukokinazy) oraz MODY3 (powstajca w wyniku mutacji w genie HNF-1).
Trafna diagnoza jest praktycznie wana, poniewa moe to doprowadzi do zmiany w leczeniu chorych pacjentw i wpywa na przewleke
powikania.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu MODY, mutacje genetyczne, diagnostyka genetyczna
SUMMARY. Monogenic diabetes mellitus (MODY) represents a heterogeneous group of disorders resulting from defects in single genes.
Defects are categorized primarily into two groups: disruption of -cell function or reduction in the number of -cells.
Monogenic diabetes mellitus (MODY) is often misdiagnosed as type 1 or type 2 diabetes mellitus.
The most frequent are MODY2 (due to mutations of the glucokinase gene) and MODY3 (due to mutations in the HNF1alpha gene).
An accurate diagnosis remains important, because it might lead to a change in the treatment of affected subjects and influence long-term
complications.
Key words Type MODY diabetes mellitus, genetic mutations, genetic diagnosis.
WPROWADZENIE
Badania nad wystpowaniem idiagnostyk monogenowych rodzajw cukrzycy maj dug histori (1-6).
Ostatnio ukazao si opracowanie grupy ekspertw
wskazujce na to, e przypadki cukrzycy typu MODY
czsto diagnozowane s zbyt pno izwykle nieprawidowo (7).
Autorzy zwracaj uwag na konieczno poszerzenia
moliwoci diagnostycznych tych typw cukrzycy. Jedn
z barier s koszty bada genetycznych koniecznych dla
ostatecznej prawidowej diagnostyki (8-12).
Na konieczno poszerzenia diagnostyki cukrzycy
typu MODY zwracaj uwag te inni autorzy.
O cukrzycach monogenowych powszechnie myli

si gwnie upacjentw modocianych. Badania uosb
dorosych s zwykle pochodn rozpoznania cukrzycy
typu MODY udzieci tych osb. Pamita jednak naley
omoliwoci ujawnienia si cukrzycy MODY uosb dorosych, wrodzinie ktrych nie ustalono wczeniej takiego rozpoznania. Uosb dorosych cigle jeszcze najczciej rutynowo rozpoznaje si cukrzyc typu 2, zwaszcza
jeli jej przebieg jest stosunkowo agodny. Pamita jednak naley, e cukrzyca ujawniajca si midzy 25 a55
rokiem ycia moe by cukrzyc innego typu.
Obok wtrnych postaci cukrzycy wstosunku do schorze towarzyszcych czy stosowanych lekw w tej grupie wiekowej myle naley ocukrzycy typu LADA oraz

25
ocukrzycy typu MODY. Takiego rnicowania wymagaj pacjenci bez wyranej otyoci. Wane dla takiego rnicowania jest staranne zebranie wywiadu. Dla cukrzycy typu MODY bardzo charakterystyczne jest rodzinne
obcienie wystpowaniem cukrzycy bez towarzyszcej
otyoci, ze strony jednego zrodzicw. Wdalszym postpowaniu konieczne jest oznaczenie poziomu C-peptydu
oraz miana autoprzeciwcia, gwnie a/GAD. Prawidowy
poziom C-peptydu i niskie miano autoprzeciwcia cznie z cechami somatycznymi oraz charakterystycznym
wywiadem rodzinnym bardzo prawdopodobnym czyni
rozpoznanie cukrzycy typu MODY.
Wcukrzycy typu LADA wywiad rodzinny jest zwykle ujemny, a poziom C-peptydu obniony przy rwnoczenie podwyszonym mianie autoprzeciwcia
przeciwtrzustkowych.
Do chwili obecnej zidentyfikowano sze genw
zwizanych zcukrzyc MODY. S to hepatocytowy czynnik jdrowy (hepatocyte nuclear factor; HNF)-4, glukokinaza, HNF-1, czynnik 1 promotora insuliny (insulin
promoter factor-1; IPF-1), HNF-1 oraz NEUROD1.
Prawdopodobnie istniej jeszcze inne, dotd niezidentyfikowane, geny (13,14).
Najczstsz form jest MODY2, ktra jest wynikiem
mutacji genu glukokinazy oraz MODY3 powstajca
w wyniku mutacji w genie HNF-1, ktry jest czynnikiem transkrypcyjnym ulegajcym ekspresji w trzustce,
wtrobie inerkach (15).
Pacjenci z cukrzyc MODY3 odznaczaj si du
wraliwoci na pochodne sulfonylomocznika.
W cukrzycy MODY2 agodna hiperglikemia ujawnia si wczenie ima przebieg bezobjawowy. Upacjentw z MODY3 ujawnia si zwykle po okresie pokwitania irozpoznawana jest najczciej jako cukrzyca typu 1
(16,17,18).
Jeli u modych pacjentw z agodnym przebiegiem
cukrzycy nie stwierdza si obecnoci autoprzeciwcia
bardzo prawdopodobnym staje si podejrzenie cukrzycy
monogenowej.
Wwczas rozstrzygajce s badania genetyczne. Niestety na razie dostp do nich jest ograniczony. WPolsce
z 6 typw diagnozowane s tylko dwa typy (MODY2
iMODY3) (19,20).
O moliwoci rozpoznania cukrzyc monogenowych
myle naley rwnie u pacjentek z cukrzyc ciow.
Zwykle poprzedza ona wprawdzie rozwj cukrzycy typu
2 jednak uczci ciarnych moe sygnalizowa cukrzyc
typu MODY. Std te starannej analizy wymaga wywiad
utych pacjentek. Jeli nie stwierdza si klinicznych ibiochemicznych cech insulinoopornoci, aobecny jest charakterystyczny wywiad rodzinny, s wskazania do przeprowadzenia diagnostyki wkierunku cukrzycy typu MODY.
Dla ilustracji tych problemw diagnostycznych prezentowany jest opis kilku przypadkw.
26
OPIS PRZYPADKW
Przypadek 1. Dziewczynka 16-letnia z bardzo obciajcym wystpowaniem cukrzycy wywiadem rodzinnym. Udziewczynki w12 r.. rozpoznano cukrzyc
typu 1 iwczono insulinoterapi. Wchwili rozpoznania
stan oglny by dobry, bya szczupa, glikemia przygodna 14,2 mmol/l, cukromocz bez acetonurii, poziom
HbA1c 6,7%. Zapotrzebowanie na insulin szybko si obniao, co wizano zokresem czciowej remisji. Kiedy
jednak wtrzecim roku od rozpoznania zapotrzebowanie
na insulin utrzymywao si na poziomie 0,1 j/kg masy
ciaa/dob, mimo e dziewczynka wesza wokres pokwitania, podjto prb weryfikacji rozpoznania. Odstawiono
insulin aby oceni profil glikemii. Doszo do wzrostu glikemii, gwnie na czczo (na czczo 12,5 mmol/l), wystpi
cukromocz bez acetonurii, poziom HbA1c wynosi 6,4%.
Ponownie wczono insulin, zapotrzebowanie znowu
bardzo szybko obniyo si do ok. 0,06j/kg m.c./dob (1x
2,5j/dob mieszanki insulinowej). Przeprowadzona staranna analiza wywiadu rodzinnego wykazaa bardzo due
obcienie rodzinne wystpowaniem cukrzycy. U ojca
dziewczynki ju po 10 latach trwania cukrzycy doszo do
bardzo powanych powika (niewydolno nerek), co
stao si przyczyn wdroenia hemodializy a nastpnie
wykonania przeszczepu nerki i trzustki. Uwag zwraca
fakt, e przebieg cukrzycy uojca by oceniany jako wyrwnany, nigdy nie wystpoway kwasice ketonowe, zapotrzebowanie na insulin byo stosunkowo niewysokie.
Te dane, cznie zprzebiegiem cukrzycy udziewczynki
zadecydoway o rozpoczciu stara o przeprowadzenie diagnostyki genetycznej w kierunku cukrzycy typu
MODY. W czasie oczekiwania na wyniki, w czwartym
roku choroby, zdecydowano si na odstawienie terapii
insulinowej i wczenie pochodnej sulfonylomocznika
nowej generacji uzyskujc bardzo dobre wyrwnanie glikemii (HbA1c 5,2%). Uzyskane wyniki bada genetycznych potwierdziy rozpoznanie cukrzycy typu MODY3
upacjentki ijej ojca. Ten typ cukrzycy stosunkowo czsto prowadzi do powika nerkowych, co miao miejsce
w przypadku ojca pacjentki. Ten przypadek potwierdza
konieczno staej bardzo starannej analizy danych wywiadu atake przebiegu choroby we wszystkich nietypowych przypadkach.
Przypadek 2. Pacjent 38-letni skierowany zosta na
konsultacj diabetologiczn. Z wywiadu wynikao, e 3
lata wczeniej, wczasie bada okresowych stwierdzono
podwyszenie stenia glukozy na czczo (7,7 mmol/l),
wwczas nie wykonywano dalszych bada, nie wdraano
farmakoterapii. Po 2 latach, wczasie kontrolnych bada
rutynowych, znowu stwierdzono podwyszenie glikemii na czczo wzwizku zczym wykonany zosta test po
doustnym obcieniu glukoza, ktry wykaza wartoci

kwalifikujce pacjenta do rozpoznania cukrzycy (0 6,3;

120 14,8 mmol/l); poziom HbA1c 7,37%. Stan oglny
pacjenta by podobno dobry, nie zgasza dolegliwoci.
Wczono preparat metforminy. Glikemie utrzymyway
si na poziomie do 6,8 mmol/l na czczo ido 10,4 mmol/l
po posikach (sporadycznie do 12,9 mmol/l). Po kilku
miesicach skierowany do konsultacji.
Przy przyjciu wporadni diabetologicznej stan pacjenta
dobry. Szczupa budowa ciaa. W rozwaaniach rnicowych pod uwag wzito cukrzyc typu LADA oraz cukrzyc typu MODY. Pobrano badania stwierdzono prawidowy poziom C-peptydu oraz niskie miano autoprzeciwcia
(a/GAD; ICA). Wyniki bada pozwoliy wykluczy rozpoznanie cukrzycy typu LADA. Charakterystyczny wywiad
rodzinny cukrzyca umatki iinnych czonkw rodziny ze
strony matki, szczupa budowa ciaa, prawidowy poziom
C-peptydu oraz niskie miano autoprzeciwcia, sugeroway
rozpoznanie cukrzycy typu MODY. Pacjenta skierowano
do orodka referencyjnego przeprowadzajacego badania
genetyczne w kierunku cukrzycy typu MODY. W leczeniu zastosowano pochodn sulfonylomocznika. Zalecono
leczenie dietetyczne oraz zwikszon aktywno fizyczn.
Uzyskano dobre wyrwnanie metaboliczne. Po kilku miesicach uzyskano wyniki bada genetycznych, ktre wykazay , e pacjent jest heterozygot dla mutacji w genie
HNF-1A, co pozwala na rozpoznanie cukrzycy MODY3.
Utrzymano zlecone wczeniej leczenie.
Uzupenienie wywiadu rodzinnego wykazao, e matka pacjenta lat 69 jest rwnie osob szczup zcukrzyc
rozpoznan w 38 roku ycia, od 6 lat pacjentka leczona
jest insulin, zapotrzebowanie utrzymuje si na poziomie
26j/dob. Obraz kliniczny sugeruje rwnie rozpoznanie
cukrzycy typu MODY.
OMWIENIE
Zaprezentowane przypadki potwierdzaj konieczno
prowadzenia starannej obserwacji pacjentw wczasie kilku lat po rozpoznaniu cukrzycy, niezalenie od tego jakiego typu cukrzyc rozpoznano w chwili ujawnienia choroby. Upacjentw zcukrzyc rozpoznan jako cukrzyca
typu 1 bardzo wane jest ledzenie zapotrzebowania na
insulin. Cukrzyca udzieci, modziey czy modych dorosych zrodzinnym obcieniem cukrzyc, bez otyoci,
bez skonnoci do wystpowania kwasicy ketonowej zniskim zapotrzebowaniem na insulin wymaga przeprowadzenia diagnostyki wkierunku cukrzyc monogenowych,
gwnie cukrzycy typu MODY. Uwagi wymagaj rwnie
przypadki cukrzycy diagnozowanej jako typ 2 uosb bez
nadwagi izcharakterystycznym rodzinnym obcieniem
wystpowaniem cukrzycy ze strony jednego zrodzicw.
Prawdopodobnie dostpno do bada wprzyszoci bdzie wiksza, co pozwoli na poszerzenie diagnostyki cukrzycy typu MODY.
W Polsce, w chwili obecnej diagnozowane s tylko

dwa typy MODY2 iMODY3. Prawdopodobnie poszerz si te moliwoci terapii. Wtej chwili podejmowane
s prby stosowania lekw inkretynowych.
stoft iwsp. przedstawili wyniki zastosowania leku
inkretynowego wgrupie dorosych pacjentw zcukrzyca
typu MODY3 (21).
Prby takiej terapii podejmowane sa rwnie u pacjentow modocianych (22).
PIMIENNICTWO
1. Fajans SS. Maturity-onset diabetes of the young
(MODY). Diabetes Metab Rev. 1989;5:579-606.
2. Maecki MT. Mutacje w genach MODY: czy tylko
cukrzyca? Diabetologia Dowiadczalna i Kliniczna
2004;4:1318
3. Maecki MT. Monogenowe formy cukrzycy. w Cukrzyca typu 1. Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis
Wrocaw 2006:169-181.
4. iddiqui K, Musambil M, Nazir N. Maturity onset diabetes of the young (MODY)-History, first case reports
and recent advances. Gene. 2014 Oct 1. pii: S03781119(14)01116-0. (Epub ahead of print)
5. Velho G, Froguel P. Maturity-onset diabetes of the young (MODY), MODY genes and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab. 1997;23 Suppl
2:34-37.
6. Winter WE, Nakamura M, House DV. Monogenic diabetes mellitus in youth. The MODY syndromes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999;28:765-785.
7. van der Zwaag AM, Weinreich SS, Bosma AR iwsp.:
Current and Best Practices of Genetic Testing for Maturity Onset Diabetes of the Young: Views of Professional Experts. Public Health Genomics. 2014 Oct 21.
(Epub ahead of print)
8. Borowiec M, Fendler W, Antosik K iwsp.: Optymalizacja cukrzycy przesiewowych programu monogenowej - wstpne sprawozdanie dotyczce skutecznoci
rekrutacji projektu TEAM. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2010:16:73-76.
9. Bowman P, Flanagan SE, Edghill EL iwsp.: Heterozygous ABCC8 mutations are acause of MODY. Diabetologia. 2012;55:123-127
10. Fendler W, Borowiec M, Antosik K. iwsp. Paternally
inherited proinsulin mutations may result in earlier onset of monogenic diabetes mutation identity effect in
monogenic diabetes. Diabetes Care. 2011;34:e9.
11. Klupa T, Skupie J, Maecki MT. Monogenic models:
what have the single gene disorders taught us? Curr
Diab Rep. 2012;12:659-666.
12. Mughal SA, Park R, Nowak N iwsp.: Apolipoprotein
M can discriminate HNF1A-MODY from Type 1 diabetes. Diabet Med. 2013;30:246-250

27
13. Schwitzgebel VM. Many faces of monogenic diabetes. J Diabetes Investig. 2014;5: 121-133
14. Stein SA, Maloney KL, Pollin TI. Genetic Counseling for Diabetes Mellitus. Curr Genet Med Rep.
2014;2:56-67.
15. Pins Corrales PJ, Lpez Garrido MP, Louhibi Rubio L iwsp.: Importance of clinical variables in the
diagnosis of MODY2 and MODY3. Endocrinol Nutr.
2011;58:341-346.
16. Gat-Yablonski G, Shalitin S, Phillip M. Maturity onset diabetes of the young--review. Pediatr Endocrinol
Rev. 2006;3 Suppl 3:514-520.
17. Olek K. Maturity-onset diabetes of the young: an
update. Clin Lab. 2006;52:593-598
18. Timsit J, Bellann-Chantelot C, Dubois-Laforgue D,
Velho G. Diagnosis and management of maturity-onset
diabetes of the young. Treat Endocrinol. 2005;4:9-18.
19. Fendler W, Maachowska B, Baranowska-Jazwiecka
Aiwsp.: PolPeDiab Study Group. Population-based
estimates for double diabetes amongst people with
glucokinase monogenic diabetes, GCK-MODY. Diabet Med. 2014;31:881-883.
20. Maecki MT. The search for undiagnosed MODY

patients: what is the next step? Diabetologia.
2010;53:2465-2467.
21. stoft SH, Bagger JI, Hansen T iwsp.: Glucose-lowering effects and low risk of hypoglycemia in
patients with maturity-onset diabetes of the young
when treated with aGLP-1 receptor agonist: adouble-blind, randomized, crossover trial. Diabetes Care.
2014;37:1797-1805.
22. Urakami T, Habu M, Okuno M i wsp.: Three years
of liraglutide treatment offers continuously optimal
glycemic control in apediatric patient with maturity-onset diabetes of the young type 3. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014 Oct 18. pii: / (Epub ahead of print)
prof.dr hab.med. Ewa Otto-Buczkowska
Jasnogrska 16/21 44-100 Gliwice
e-mail em.buczkowski@pro.onet.pl
WYBR LECZENIA CUKRZYCY W ZALENOCI ODNIEPRAWIDOWOCI

STRUKTURY I FUNKCJI GENW.
Genetyka rnych typw cukrzycy wykazuje wiele czciowo podobnych zmian w genotypie.
Rodzaj cukrzycy
Anomalie genw
Rodzaj leczenia
Cukrzyca typu 1
okoo 40 genw w regionach HLA, INS, PTPN22

i innych)
insulina przez cae ycie
Cukrzyca typu 2
okoo 50 genw w regionach TCF7L2, CDKALI i

innych)
stosowanie metforminy take pochodnych

sulfonylomocznika lub insuliny
LADA
geny w regionie HLA, INS, PTPN22

(jak w cukrzycy typu l)
wczesne stosowanie insulinoterapii
MODY-GCK
(glukokinaza)
gen glukokinazy
dieta cukrzycowa
MODY-HNF-1 alfa
gen czynnika transkrypcyjnego HNF1alfa
pochodne sulfonylomocznika
wczesne stosowanie insuliny
Cukrzyca mitochondrialna
Lipodystrofie
gen MTTLI
geny LMNA, PPARG, AGPAT2, CAV1, BSCL2,
LMNB2, AKT2
nie ustalono
Cukrzyca noworodkowa
(Neonatal Diabetes Mellitus)
geny KCNJ11, ABCC8
wysokie dawki pochodnych sulfonylomocznika
gen insuliny
insulina
HNF-l hepatocytowy czynnik jdrowy (Hepatic Nuclear Factor-1).
28

IVAN PANKIV
HYPOVITAMINOSIS D IN AUTOIMMUNE
THYROIDITIS PATIENTS WITH SUBCLINICAL
OROVERT HYPOTHYROIDISM
NIEDOBR WITAMINY D U OSB Z AUTOIMMUNOLOGICZNYM
ZAPALENIEM TARCZYCY ORAZ UTAJON LUB JAWN JEJ
NIEDOCZYNNOCI
D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of Ukrainian National Academy of Medical Sciences, Kyiv, Ukraine
SUMMARY. There is increasing in the role vitamin D deficiency in anumber of chronic health problems including autoimmune diseases. Itwas
reported that patients with autoimmune thyroid disease have lower vitamin D levels. Therefore the study aimed at the investigation of the total
vitamin 25(OH)D in 70 autoimmune thyroiditis patients with subclinical (n=21) and overt (n=49) hypothyroidism was undertaken.
70 patients (54 females and 16 males) and 20 apparently healthy individuals with matched age and sex underwent adetailed clinical examination, thyroid function tests (TSH, fT4, fT3, thyroid peroxidase antibodies) and serum total vitamin 25(OH)D. The patient group with autoimmune
thyroiditis was classified according to the level of TSH into subclinical and overt hypothyroid groups. Levels of serum TSH were significantly
increased in subclinical (6.801.84 IU/ml) and hypothyroid (10.242.09 IU/ml) groups as compared to control group (2.160.39 IU/ml)
(p<0.05). The thyroid peroxidase antibodies level was 312.837.19 IU/ml in subclinical, hypothyroid group and 529.319,62 IU/ml in the
overt hypothyroid group. The levels of serum total 25(OH)D were significantly decreased in subclinical (21.91.1 nmol/L) and overt hypothyroid groups (18.81.2 nmol/L) as compared to control group (27.11.2 nmol/L), (p< 0.05). Ahighly significant negative correlation was
found between serum TSH, thyroid peroxidase antibodies and total 25(OH)D levels (p<0.001). Also highly significant positive correlation was
found between the levels of serum total 25(OH)D and serum fT4 (p<0.001). There was significant positive correlation between TSH and thyroid peroxidase antibodies levels (p<0.05). It could be concluded, that vitamin 25(OH)D deficiency is associated with autoimmune thyroiditis.
Key words autoimmune thyroiditis, vitamin D deficiency.
STRESZCZENIE. Obserwuje si znaczne zainteresowanie badawcze odnoszce si do roli niedoboru witaminy D wwielu przewlekych chorobach, wtym wchorobach oautoimmunologicznej patogenezie. Doniesiono, e pacjenci zautoimmunologicznymi chorobami tarczycy wykazuj
obnione poziomy witaminy D we krwi. Ztych powodw podjto badania poziomu witaminy 25 (OH)D wgrupie 70 przypadkw autoimmunologicznego zapalenia tarczycy zsubkliniczn niewydolnoci (n-21) iobjawow niedoczynnoci tarczycy (n-49). 70 pacjentw (54 kobiety i16
mczyzn) oraz odpowiednio dobranych wzgldem wieku ipci 20 zdrowych osb poddano szczegowym badaniom klinicznym, ocenie testw
czynnociowych tarczycy (TSH, fT4, fT3), obecnoci przeciwcia peroksydazowych. Uwszystkich okrelono poziom witaminy 25 (OH)D wsurowicy. Grup pacjentw zautoimmunologicznym zapaleniem tarczycy podzielono na podgrup zutajon klinicznie postaci choroby (TSH: 6.901.84
IU/ml) oraz klinicznie jawn postaci (TSH: 10.242.09 IU/ml). Wgrupie porwnawczej osb zdrowych poziom TSH wynosi 2.160.39 IU/
ml (p<0,05). Poziom przeciwcia peroksydazowych wpodgrupie utajonej niedoczynnoci tarczycy wynosi 312.837.19 IU/ml oraz wpodgrupie jawnej niedoczynnoci 529.319.62 IU/ml. Wpodgrupie utajonej niedoczynnosci tarczycy poziom witaminy 25 (OH)D by istotnie obniony
21.91.1 nmol/l, jeszcze bardziej by niski wpodgrupie zjawn niedoczynnoci tarczycy 18.81.2 nmol/l. Wpodgrupie kontrolnej osb
zdrowych poziom witaminy 25 (OH)D wynosi 27.11.2 nmol/l (p<0,05). Stwierdzono take bardzo istotn, negatywn korelacj pomidzy poziomem TSH wsurowicy iprzeciwcia peroksydazowych apoziomami witaminy 25 (OH)D (p<0,001). Pozytywn korelacj stwierdzono midzy
poziomem witaminy 25 (OH)D asteniem fT4 wsurowicy (p<0,001), oraz take TSH apoziomem przeciwcia peroksydazowych (p<0,05).
Naley stwierdzi, e wautoimmunologicznym zapaleniu tarczycy wystpuje niedobr witaminy 25 (OH)D.
Sowa kluczowe Autoimmunologioczne zapalenie tarczycy, niedobr witaminy.
29
INTRODUCTION
There is increasing interest in the role of vitamin D
deficiency in anumber of chroni health problems including autoimmune diseases (1, 2). Over abillion people
worldwide are vitamin D deficient or insufficient (3). The
etiology and pathogenesis of most autoimmune disorders
remain obscure and anumber of factors have been implicated in their pathogenesis, one of the most recent agents
found to be associated with autoimmunity is vitamin
25(OH)D (4). The demonstration of vitamin D receptor
in monocytes, dendritic cells and activated T cells indicate significant interaction between vitamin D and immune
system (5).
Autoimmunity of the thyroid gland results in aspectrum of thyroid diseases. Etiologically patients with autoimmune thyroiditis are usually hypothyroid (1).
Vitamin D deficiency has been shown to be associated with autoimmune diseases, including rheumatoid
arthritis, systemic lupus erythematosus, inflammatory
bowel disease, multiple sclerosis and type 1 diabetes
mellitus, and that vitamin D supplementation prevents
the onset and/or development of these autoimmune diseases (6). Furthermore, it was reported that patients with
Hashimotos thyroiditis, an autoimmune thyroid disease
had lower vitamin D levels (7).
Serum 25(OH) D, the most abundant circulating precursor of active vitamin D, is the most widely accepted
indicator of vitamin D status and refects combined contributions from cutaneous synthesis (3). Importantly, both
vitamin D and thyroid hormone bind to similar receptors
called steroid hormone receptors. Adifferent gene in the
vitamin D receptor was shown to predispose people to autoimmune thyroid disease including Graves disease and
Hashimotos thyroiditis (8).
Thus, the aims of the study was to assess total vitamin
25 (OH) D status in patients with autoimmune thyroiditis
with subclinicl and overt hypothyroidism.
MATERIAL AND METHODS

Ninety subjects were involved in the present study.
They were living in Kolomyja region and recruiting to
outpatient clinic of Central Regional Hospital during the
period from September 2013 to July 2014. Written consent was taken from all participants in this study. They
were classified into three main groups: Group I. Patients
with autoimmune thyroiditis and subclinical hypothyroidism. It included 21 patients (3 male (14.3%) and 18 female (85.7%)), their mean ages 46.36 2.84 years. They
were diagnosed as patients with subclinical hypothyroidism if thyroid-stimulating hormone (TSH) level was
30
higher than 4.0 ulU/ml with normal levels of free triiodothyronine (fT3) and free thyroxine (fT4).
Group II. Patients with autoimmune thyroiditis and
overt hypothyroidism. It included 49 patients (13 mae
(26.5%) and 36 female (73.5%)), their mean ages 48.16
3.19 years. They were diagnosed as patients with overt
hypothyroidism if TSH level was higher than 4.0 ulU/ml
with lower levels of fT3 and fT4 than normal value.
Group III. Control group included 20 apparently healthy individuals (3 male (15%) and 17 female (85%)),
their mean ages are 47.2 2.78 years. They were not complaining from any chronic medical diseases with normal
clinical examinations.
It was no history of thyroid diseases or any chronic
illness, which could interfere with our results. They were
not on vitamin D supplements
All cases included in this study were subjected to the
followings: complete\history taking, complete clinical
examination. Laboratory investigations included: serum
fT3, fT4 and TSH for thyroid dysfunction patients with
reference range (2.5 - 4.3 pg/ml for fT3), (0.93 - 1.7 ng/dl
for fT4) and (0.27 - 4.0 ulU/ml for TSH); estimation of serum 25 (OH) D levels using spectrophotometric method.
Vitamin D deficiency was defined as a serum level of
25(OH)D of < 50 nmol/L and insufficiency as a serum
level between >50 nmol/L and <75 nmol/L and normal
>or=75 nmol/L (3).
Results were statistically analyzed by SPSS 11.5 for
Windows. Differences in mean values of variables described by the interval or ratio scale were tested in all groups
with the t-Student test. When the distribution did not meet
the assumptions of normality and homogeneity of variance of the t-Student test, the non-parametric Mann-Whitney Utest was applied. The correlations between serum
vitamin D and TSH were presented by correlation coefficient. Results considered significant or non-significant
when p> or < 0.05, respectively. .
RESULTS
The mean values of all studied parameters, age and
sex distribution in all studied groups are shown in table 1.
There were no statistical difference (p>0.05) between
groups regarding age and sex. The mean values of complete lipid profile tests, fasting blood glucose and creatinine show no significant statistical difference between
groups (p> 0.05) (tab. 2).
Levels of serum TSH were significantly increased in subclinical (6.80 1.84 lU/ml) and hypothyroid (14.72 3.19 lU/ml) groups as compared to control
group (2.16 0.39 ulU/ml) (p< 0.05).
The thyroid peroxidase antibodies level was
312.81 7.19 IU/ml in subclinical hypothyroid group
and was 527.31 9.62 IU/ml in the hypothyroid group as

Tab. 1. Demographic characteristics and basic laboratory results of the studied groups (Mm).
Characteristics
Age, years
Sex
Hemoglobin, g/l
Glycemia, mmol/1
Creatinine, mol/1
Cholesterol, mmol/1
Triglycerides,
mmol/1
High-density
lipoprotein
cholesterol, mmol/1
Low-density
lipoprotein
cholesterol, mmol/1
Very low-density
lipoprotein
cholesterol, mmol/1
Subclinical hypothyroidism,
n=21
46.362.84
Female 18
Male 3
125.892.43
5.280.11
68.594.09
4.910.85
0.920.11
Overt hypothyroidism,
n=49
48.163.19
36 13
Control group, n=20
P value
121.862.84
5.020.36
73.905.99
5.340.91
0.960.14
126.712.29
>0.05
4.990.21
65.573.12
4.820.72
0.710.11
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
1.360.06
1.380.04
1.440.06
>0.05
3.070.06
3.190.08
3.140.06
>0.05
0.340.04
0.360.05
0.320.04
>0.05
47.22.78
17 3
>0.05
>0.05
Tab. 2. The levels of serum TSH, fT3, fT4, thyroid peroxidase antibodies and vitamin D in the studied groups (Mm).
Characteristics
TSH, lU/ml
fT4, ng/dl
fT3, pg/dl
Thyroid
peroxidase
antibodies,
IU/ml
25(OH) D,
nmol/1
Subclinical hypothyroidism,
n=21
6.801.84*
1.190.11
3.170.42
312.8331.96*
21.91.1*
Overt hypothyroidism,
n=49
10.242.09*
0.690.07*
2.270.21*
529.3146.82*
Control group, n=20
18.81.2*
illustrated in table 2. The levels of serum total 25(OH)D were

significantly decreased in subclinical (18.8 1.2 nmol/L)
and hypothyroid groups (21.91.1 nmol/L) as compared
to control group (27.11.2 nmol/L), (p<0.05). A highly
significant negative correlation was found between serum
TSH, thyroid peroxidase antibodies and total 25(OH)D
levels (p<0.001). Also highly significant positive correlation was found between the levels of serum total 25(OH)D
and serum fT4 (p<0.001). There was significant positive
correlation between TSH and thyroid peroxidase antibodies levels (p< 0.05).
DISCUSSION
Vitamin D deficiency has been associated with awide
range of non-skeletal effects including predisposition towards autoimmune disorders (9). Vitamin D is known for
its primary role in bone and mineral homeostasis, and it
has been shown recently that its deficiency is associated
P value
2.160.39
1.310.08
3.220.46
<0.05
<0.05
<0.05
19.521.34
<0.001
27.11.2
<0.05
with various diseases such as cardiovascular disease, cancer, infection, and adiposity as well as osteoporosis (10).
Interestingly, it has been shown recently that vitamin D
has potent immunomodulatory effects and plays important roles in the pathogenesis of autoimmune diseases
(11). Serum concentration of 25(OH)D is the best indicator of vitamin D status.
Our study demonstrated that there was ahighly significant decrease in (250H) D levels in autoimmune thyroiditis patients both in the subclinicl (21.91.1 nmol/L)
and overt hypothyroid groups (18.81.2 nmol/L) as compared to control group (27.1 1.2 nmol/L) (p< 0.05).
The autoimmunity of those patients was proved by assessment of thyroid peroxidase antibodies and the result
of it was (312.8331.96 IU/ml) in group with subclinical
hypothyroidism and (529.31 46.82 IU/ml) in the overt
hypothyroidism group where it was negative in the control group.

31
On the same side Kivity S. et al. (5) found that the

prevalence of vitamin D deficiency was significantly
higher in patients with autoimmune thyroid diseases
compared with healthy individuals (72% versus 30.6%;
p<0.001) as well as in patients with Hashimotos thyroiditis compared to patients with non-autoimmune thyroid
diseases (79% versus 52%; p<0.05).
We also found that there is ahighly significant negative correlation between serum TSH, thyroid peroxidase
antibodies and vitamin 25(OH)D levels (p<0.05) in both
groups of autoimmune thyroiditis patients. This means
that vitamin D deficiency also correlated to the presence
of antithyroid antibodies and abnormal thyroid function
tests suggesting the involvement of vitamin D in the
pathogenesis of autoimmune thyroiditis.
These results depend on the fact that vitamin D mediates its effect though binding to vitamin D receptor (VDR),
and activation of VDR-responsive genes, while VDR gene
polymorphism was found to be associated with autoimmune thyroid diseases. One of two mechanisms may explain
the low levels of vitamin D in patients with hypothyroidism. First, the low levels of vitamin D may be due to poor
absorption of vitamin D from the intestine. Second, the
body may not activate vitamin D properly (12).
Also Goswami R. et al. (13) found that there is significant
inverse association between 25 (OH) D level and thyroid autoimmunity as reflected by thyroid peroxidase antibodies titers.
On the other hand Effraimidis G. et.al. (14) found that
early stages of thyroid autoimmunity are not associated
with low 25(OH)D levels, and this is my be in early stage
of the disease in which the level of autoantibody is not
enough to affect level of CYP24, the enzyme primarily
responsible for breaking 1,25-D down into
Low levels of 25(OH)D have been tied to ahigher incidence of autoimmune disease, leading to the consensus
that vitamin D deficiency may be arisk factor for autoimmune disease (8).
Further studies are needed to determine whether its deficiency is the causal factor or the consequence of the disease.
Screening for vitamin D deficiency recommended for
all patients with autoimmune thyroiditis
Concluding, we showed that there was ahighly significant decrease in 25(0H)D levels in autoimmune thyroiditis patients both in the subclinical and overt hypothyroid
groups as compared to control group. Ahighly significant
negative correlation was found between serum TSH, thyroid peroxidase antibodies and total 25(OH)D levels. Also
highly significant positive correlation was stated between
the levels of serum total 25(OH)D and serum fT4
REFERENCES
1. Mackawy A.M., Al-Ayed B.M., Al-Rashidi B.M.
Vitamin D deficiency and its association with thyro-
32
id disease. Int. J. Health Sci. (Qassim). 2013; 7(3):

267-275.
2. Harel M., Shoenfeld Y. Predicting and preventing
autoimmunity, myth or reality? Ann. NY Acad. Sci.
2006; 1069: 322-345.
3. Hollick M.F., Chen T.C. Vitamin D deficiency aworldwide problem with health conseuences. Am. J. Clin.
Nutr. 2008; 87: 10805-68.
4. Arnson Y, Amital H., Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity; new aetiological and therapeutic considerations. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1137-1142.
5. Kivity S., Agmon-Levin N., Zisappl M. iwsp.: Vitamin D and autoimmune thyroid diseases. Celi. Mol.
Immunol. 2011; 8(3): 243-247.
6. Baeke F., Takiishi T., Korf H. iwsp.: Vitamin D: modulator of the immune system. Curr. Opin. Pharmacol.
2010; 10(4): 482-496.
7. Tamer G, Arik S., Tamer L, Coksert D. Relative vitamin D insufficiency in Hashimotos thyroiditis. Thyroid. 2011; 21(8): 891-896.
8. Kriegel M.A., Manson J.A., Costenbader K.H. Does
vitamin D affect risk of developing autoimmune
disease?: ASystematic review. Semin Arthritis Rheum. 2011; 40(6): 512-531.
9. Adams J.S., Hewison M. Update in vitamin D. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2010; 95 (2): 471-478.
10. Vilarrasa N., Vendrell J., Maravall J. iwsp.: Is plasma 25(OH) D related to adipokines, inflammatory cytokines and insulin resistance in both a healthy and
morbidly obese population? Endocrine. 2010; 38(2):
235-42.
11. W. Marshall TG Vitamin D discovery outpaces FDA
decision making. Bioessays. 2008; 30: 173-182.
12. Friedman Theodore C. Vitamin D Deficiency and
Thyroid Disease. www.goodhormonehealth.com/VitaminD.
13. Goswami R., Ramon K., Nandita G. iwsp.: Prevalence of vitamin D deficiency and its relationship with
thyroid autoimmunity in Asian Indian: acommunity
- based survey. British Journal of Nutrition 2009; 102:
382-386.
14. Effraimidis G., Badenhoop K., Tijssen J.G., Wiersinga
W.M. Vitamin D deficiency is not associated with early stages of thyroid autoimmunity. Eur. J. Endocrinol.
2012; 167(1): 43-48.
I.V.Pankiv
Centre of Endocrinology
Klovskyj Uzviz 13A/517
01021 Kyiv, Ukraine
endocr@i.ua

Prace badawcze pogldowe

Reviews of research works
JAN TATO, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA
JAK NOWE POSTPY GENETYKI ZWIKSZAJ

SKUTECZNO KLASYFIKACJI IOCENY RYZYKA
ORAZPROFILAKTYKI CUKRZYCY
HOW THE NEW ADVANCES IN GENETICS INCREASE THE EFFICACY OF
DIAGNOSING THE RISK AND PROPHYLACTICS OF DIABETES MELLITUS
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
STRESZCZENIE. Cukrzyca jest zbiorem wielu chorb. Pierwotna etiologia wikszoci nie zostaa wyjaniona. Leczenie cukrzycy ma cigle
charakter objawowy, wcznie z insulinoterapi. Wynika std maa skuteczno pierwotnej profilaktyki, epidemiczne wystpowanie i przewleko cukrzycy.
Przyjmuje si, e etiologia cukrzycy obejmuje w 50% dziaanie zmutowanych genw i w 50% diabetogenne wpywy rodowiska zewntrznego.
W ostatnim okresie znaczce postpy uzyskano w poznawaniu molekularnych zmian struktury i funkcji diabetogennych genw. Do praktyki
wprowadzono techniki badania, ktre umoliwiaj jednoczesne okrelenie nieprawidowoci (mutacje) w wielu genach i w pojedynczych
nukleotydach badanych w skali caego genomu czowieka. Wyjaniono w ten sposb wiele poligenowych i monogenowych nieprawidowoci, ktre stanowi pierwotne mechanizmy etiologiczne w niektrych typach cukrzycy.
Techniki tych bada wprowadza si obecnie do klinicznego testowania etiologii cukrzycy w zastosowaniu do indywidualnych przypadkw.
W opracowaniu przedstawiono ich potencjalne znaczenie kliniczne. Wskazano na potrzeb propagacji wprowadzania testw genetycznych
do praktyki do profilaktyki, indywidualizacji leczenia i farmakogenetyki. Take badania caego genomu szybko usprawnia si technicznie i
oferuje w sposb ekonomicznie przystpny.
Sowa kluczowe Cukrzyca, klasyfikacja, zmiany w strukturze i funkcji genw, okrelanie genomu, etiologia cukrzycy, indywidualizacja
leczenia, profilaktyka.
SUMMARY. The general term diabetes mellitus refers to many etiologically different diseases. Their primary etiology, in majority, until
now is not sufficiently known. Due to this fact the therapy of diabetes mellitus is symptomatological in character including insulintherapy.
Primary prophylactics is therefore not enough effective for counteracting the chronicity of diabetes mellitus and the world diabetes mellitus
epidemics.
In last decade the significant advances were made in elucidation of the molecular abnormalities in the structure and function of many
diabetogenic genes as etiological factors. The whole genome studies are introduced into clinical care - many polygenic and monogenic
abnormalities could be diagnosed. The determination of genomic, etiological mechanisms in different types of diabetes mellitus became
possible. The whole genome studies are now proposed as the diagnostic tests in individual cases.
This elaboration presents the potential of clinical application of these new genetic methods. It points to the necessity of the genetic testing
in practice - in prophylactics, individualized therapy and pharmacogenetics.
The genomic testing improves quickly in technology and economics. It should be already propagated in practical diabetes care.
Key words Diabetes mellitus, classification, abnormalities in structure and function of genes, genomic study, diabetes mellitus etiology,
patient-centered care, prophylactics.
34

JAK POSTPY GENETYKI ZWIKSZAJ

WIEDZ OETIOLOGII CUKRZYCY?
Badania wzakresie etiologii cukrzycy maj dug histori; s prowadzone bardzo aktywnie, jednak ich praktyczne zastosowanie jest jak dotd mao efektywne.
Nie przyniosy zabezpieczenia przed wiatow epidemi
cukrzycy. Okolicznoci powysze cznie z nasileniem
diabetogennych zmian cywilizacyjnych rodowiska zewntrznego s zapewne przyczyn stanu, ktry mona nazwa klsk wspczesnej diabetologii (1, 2, 3).
Wg 6 wydania Diabetes Atlas, International Diabetes Federation (Bruksela, 2013) wroku 2013 na wiecie
byo 382 mln osb zcukrzyc; wtym 46% przypadkw
nierozpoznanych.
Do roku 2035 przewiduje si zwikszenie liczby osb
zcukrzyc do 592 mln, tj. o55%. WPolsce wg tego samego rda wroku 2013 wpopulacji midzy 20 a79 rokiem
ycia byo 1.879.690 osb z cukrzyc znan i 659.020
osb zcukrzyc nierozpoznan.
Czy nowe postpy genetyki mog odwrci tego rodzaju epidemiologiczn klsk? czy ulepsz wyniki profilaktyki iefektywno stosowania zasady patient-centered care?
Wiele orodkw naukowych pokada nadziej wklinicznym zastosowaniu do tych celw obecnych ispodziewanych osigni genetyki (4).
Okrelenie cukrzyca obejmuje zbir wielu chorb.
czy ich obecno hiperglikemii; dzieli etiologia, patofizjologia i kliniczne okolicznoci. Badania genomu pacjentw wykazuj wkadym niemal przypadku zmienn
liczb i rne rodzaje mutacji i sekwencji nukleotydw
wgenach, ktre powoduj ich patologiczn, diabetogenn
ekspresj oraz zaburzenia metabolizmu iobjawy kliniczne. Wykazuj to coraz bardziej precyzyjne, nowe techniki badania genomu sekwencjonowanie SNP (Single
Nucleotide Polymorphism) - Next Generation oraz Deep
Technology Sequencing (5, 6, 7).
Dziki tym badaniom i technikom powstay podstawy do indywidualizacji profilaktyki ileczenia cukrzycy.
Przyczyniaj si do lepszych klinicznych perspektyw,
take badania funkcjonowania genw - zjawisk ich transkrypcji czyli badania epigenetyczne. W kadym przypadku cukrzycy mona rozpoznawa wtym zakresie indywidualne rznice etiopatogenetyczne. S one podstaw
zasady patient- centered care (6). Nowe techniki ibadania genetyczne tworz personalistyczny etap wrozwoju diabetologii.
Pojawiaj si te krytyczne refleksje odnoszce si
do rnych dotychczasowych ustale w opiece diabetologicznej np. do wprowadzonej przez grupy ekspertw
World Health Organization, American Diabetes Association iEuropean Association for the Study of Diabetes
iodpowiednio zalecanej jako etiologiczna klasyfikacji
cukrzycy (8). Okrelenie etiologiczna mona odnosi tylko do klasy inne typy cukrzycy; w pozostaych
pierwotna etiologia nie jest wystarczajco do klinicznych
celw poznana. Istniej oczekiwania, e dalsze postpy
genetyki wyjani wicej i lepiej etiologiczne mechanizmy pozostaych rodzajw cukrzycy iulepsz jej klasyfikowanie (7, 9, 10, 11).
Powysze okolicznoci podkreli np. J. Sun i wsp.
wformie doniesienia wprogramie 50 Zjazdu Naukowego
EASD-2014. Przedstawiono w nim pogld, e przyczyny cukrzycy typu 2 s cigle niedostatecznie wyjanione
a badania genetycznych i epigenetycznych czynnikw
ryzyka oraz interakcji genw ze rodowiskiem s cigle
do celw klinicznych niewystarczajce. Wane w tym
zakresie jest badanie po-transkrypcyjnej regulacji genw
stanowicych czynnik ryzyka (6, 9).
Nowe informacje przynosz take badania regulacji
ekspresji genw czyli ich funkcjonalnej efektywnoci.
Dziki takim badaniom genetyka klasyczna uzyskuje
nowe, czynnociowe wartoci. Nale do nich badania
rnych wpyww na ekspresj genw okrelane mianem
wpyww omicznych.
Obejmuj one nastpujce kierunki badawcze:
Stopie kondensacji chromatyny i dostpnoci czynnociowej genu (metylacje DNA, modyfikacje histonw) genomika
Ekspresja i transkrypcja genu (czynniki transkrypcyjne, aktywatory, represory, koaktywatory, korepresory)
transkryptomika
Translacja wrybosomach rybosomika
Modyfikacje potranslacyjne biaek proteomika.
Wyniki bada w powyszych dziedzinach przynosz
nowe wyjanienia wzakresie etiologii rnych fenotypw
cukrzycy - stwarzaj nowe moliwoci terapeutyczne (11)
(tab. 1).
Przypomnijmy, e rne diabetogenne mechanizmy powoduj szczeglnie 2 grupy zaburze
patofizjologicznych.
Pierwsza grupa obejmuje etiologiczne mechanizmy
pierwotnego, strukturalnego iczynnociowego uszkodzenia wysp trzustki ikomrek beta. Pojawiaj si zaburzenia
wreaktywnoci komrek beta na rne kategorie fizjologicznych bodcw upoledzenie syntezy iwydzielania
insuliny. Powstaje take wzgldna nadczynno komrek
alfa. Zaburzenia te powoduj upoledzenie transportu
glukozy do komrek, tkanek obwodowych, zwikszenie
wtrobowej produkcji glukozy i wiele dalszych nieprawidowoci metabolizmu (2).
Drug grup przyczyn przewlekej hiperglikemii stanowi patofizjologiczne zaburzenia woddziaywaniu tkanek obwodowych na insulin gwnie wtroby, mini
itkanki tuszczowej. Przyczanie insuliny do receptorw
komrkowych nie jest odbierane jako waciwy sygna
metaboliczny. Jego przewodzenie przez szereg przemian

35
Tab. 1. Genetyczne uwarunkowania fenotypw cukrzycy i potrzeb leczniczych.

Rodzaj cukrzycy
Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
LADA
MODY-GCK (glukokinaza)
MODY-HNF-1 alfa
Cukrzyca mitochondrialna
Lipodystrofie
Anomalie genw
okoo 40 genw w regionach HLA, INS,
PTPN22 i innych)
okoo 50 genw w regionach TCF7L2,
CDKALI i innych)
geny w regionie HLA, INS, PTPN22
(jak w cukrzycy typu l)
gen glukokinazy
gen czynnika transkrypcyjnego
HNF1alfa
gen MTTLI
geny LMNA, PPARG, AGPAT2, CAV1,
BSCL2, LMNB2, AKT2
geny KCNJ11, ABCC8
(Neonatal Diabetes Mellitus)
gen insuliny
HNF-1 hepatocytowy czynnik jdrowy (hepatic nuclear factor-1).
biochemicznych w cytoplazmie i jdrze komrek jest

upoledzone.
S to zaburzenia okrelane mianem insulinoopornoci. Mog one by oglnoustrojowe lub ograniczone do
jednego narzdu np. wtroby, przewlekle lub okresowo
zmienne. Maj odpowiednie uwarunkowania genetyczne
(12).
Problematyk wtym zakresie mona podzieli na kilka
kierunkw.
S one nastpujce (13, 14, 15):
1. oparte na ocenie genomu ustalenie ryzyka zachorowania na cukrzyc do celw wczesnej profilaktyki;
2. badania genetycznych uwarunkowa reaktywnoci na
leki przeciwcukrzycowe;
3. oceny zmian wgenomie zwikszajcych ryzyko powika cukrzycy oraz chorb skojarzonych.
Epidemiologiczne i kliniczne ryzyko zachorowania
na cukrzyc
Epidemiologiczne ryzyko:
Ustalanie epidemiologicznego ryzyka cukrzycy odnoszce si do grup populacyjnych czyli grupowego
prawdopodobiestwa zachorowania zaley od wielkoci
wskanika zapadalnoci wbadanej spoecznoci oraz dugoci okresu objtego przewidywaniem (16, 17). Mona
t zaleno przedstawi wmatematycznej formule:
Rt1-2 = wz (t2 t1)
wktrej:
Rt1-2 jest wielkoci epidemiologicznego ryzyka cukrzycy wokresie od t1 do t2 wbadanej populacji;
wz oznacza wielko wskanika zapadalnoci na cukrzyc (lub specyficzny typ cukrzycy) charakteryzujcego
populacj. Wielko t najlepiej wyrazi wosobolatach to
znaczy przez liczb nowych przypadkw cukrzycy wkolejnych latach okresu t1 t2.
36
Rodzaj leczenia
insulina przez cae ycie
stosowanie metforminy take pochodnych
sulfonylomocznika lub insuliny
wczesne stosowanie insulinoterapii
dieta cukrzycowa
pochodne sulfonylomocznika
wczesne stosowanie insuliny
nie ustalono
wysokie dawki pochodnych sulfonylomocznika

insulina
Na przykad wprzewidywaniu ryzyka zachorowania

wcigu najbliszych 5 latach wrd dzieci wwieku 1-14
lat wskanik zapadalnoci wynosi 16/100.000 osobolat,
to epidemiologiczne ryzyko wyniesie 16 x 5 = 80/100.000
osobolat. Wyliczenia tego rodzaju mog by zawodne; zale od zmian wskutecznoci profilaktyki wocenianym
okresie. Mog jednak by przydatne wplanowaniu organizacji opieki diabetologicznej (18).
Kliniczne ryzyko zachorowania na cukrzyc
Do oceny tego rodzaju ryzyka stosuje si rne kliniczne wskaniki (2, 13, 16, 18).
S to np.:
Poziom insuliny i glukozy w surowicy krwi oraz ich
wzajemne relacje wskaniki opornoci na insulin
klamp glukozowy, wskanik HOMA, hiperglikemia na
czczo
Glikowana hemoglobina
Antropometryczne pomiary otyoci
Stenie trjglicerydw HDL-Chol wsurowicy krwi
Wielko spichrzania elaza
Enzymy wtrobowe wsurowicy krwi
Adypokiny gwnie lektyna iadiponektyna
Markery niskonasilonego zapalenia
Zmniejszenie poziomu testosteronu u mczyzn
izwikszenie ukobiet
Zesp metaboliczny
Wystpowanie cukrzycy wrodzinie
Przebycie cukrzycy ciowej, noworodki owadze > 4,2 kg
Zesp wielotorbielowatoci jajnikw
Acanthosis nigricans
Nadcinienie ttnicze
Choroba niedokrwienna serca uosb poniej 60 r. ycia
Brak aktywnoci fizycznej
Leczenie
z powodu
choroby
psychicznej
dwubiegunowej.

Liczba tego rodzaju wskanikw lub biomarkerw

cigle si powiksza. Ich sia przewidywalnoci ryzyka
jest rna.
Do najbardziej czuych markerw ryzyka naley
zmniejszone stenie C-peptydu po pobudzeniu glukagonem oraz zmniejszenie pierwszej fazy reaktywnego wydzielania insuliny po doylnym podaniu glukozy. S to
jednak wskaniki, ktre pojawiaj si po dugim okresie
stanu przedcukrzycowego.
Wpraktyce przydatne jest take oznaczanie obecnoci autoprzeciwcia przeciw antygenom komrki beta, np.
GAD, IA2 iinne (2, 19).
Obecnie grupa wskanikw przewidywania zachorowania na cukrzyc obejmuje wiele wskanikw zzakresu
struktury iczynnoci genw (20, 21).
Problematyk ich stosowania przedstawiono wkolejnych podrozdziaach.
GENETYCZNE PRZEWIDYWANIE
ZACHOROWANIA (RYZYKO) NA CUKRZYC
TYPU1 (CT1)
Ryzyko genetyczne Ct1 mona oceni na podstawie
bada klinicznych imolekularnych.
Badania kliniczne obejmuj informacje rodowodowe
(2, 22, 23, 24).
W populacjach utworzonych przez pary monozygotycznych bliniakw, awic otakich samych genotypach,
ryzyko Ct 1 ocenia si na 30-50%. Etiologiczne dziaanie
samych genotypw dawa powinno zgodno wynoszc 100%. Jeeli jest mniej to pojawia si wskazanie na
etiologiczne oddziaywanie czynnikw rodowiskowych.
Wpyw etiologiczny genotypu jest silniej wyraony wrd
krewnych 1-szego stopnia; wrd rodzestwa w wieku
5-20 lat zgodno zachorowa wynosi 5-10%. Mniejsza
zgodno dotyczy potomstwa rodzicw zCt1. Dzieci ojcw zcukrzyc czciej zapadaj na Ct1 (ok. 12%) anieli dzieci z rodzin, w ktrych choruje matka (ok. 6%).
Zgodno zachorowa jest wysza wrd krewnych wykazujcych obecno ludzkich antygenw leukocytw
HLA DR3/DR4. Jest mniejsza wrd rodzestw nie majcych takiej zgodnoci wwystpowaniu haplotypw HLA.
Molekularne badanie ryzyka genetycznego - genotypy
podatnoci na zachorowanie na Ct1 (10, 26, 27, 28).
Najbardziej czste jest skojarzenie klinicznego fenotypu Ct1 zgenami HLA.
Wpopulacji zCt1 95% osb ma allele:
HLA-DRB1*03
lub
HLA-DRB1*04,
HLA-DQB1*0302. W porwnawczej populacji osb bez
cukrzycy czsto wystpowania tych alleli jest istotnie
mniejsza wynosi 50%.
Rnica w czstoci wystpowania genotypu HLA-DRB1*03/*04, HLA-DQB1*0302 jest rwnie istotna. W populacji osb z Ct1 czsto powyszego
genotypu wynosi 30-53% awpopulacji osb bez cukrzycy tylko 2,4%.

Inne genotypy HLA take wpywaj na ryzyko zachorowania na Ct1. Niektre zmniejszaj ryzyko
CT1. Dotyczy to haplotypu HLA-DRB1*0403 lub
HLA-DRB1*406.
Zmiany wstrukturze molekularnej czsteczek haplotypw take wpywaj na ryzyko. Np. brak kwasu asparaginowego w pozycji 57 acucha DQB1 znacznie
zwiksza ryzyko wystpienia Ct1 (29). Wynika std
potrzeba okrelania struktury caych czsteczek HLA.
Wane jest stwierdzenie, e obecno wyej wymienionych haplotypw HLA wskazuje na ryzyko Ct1
niezalenie od wywiadw rodzinnych. W ocenie praktycznego znaczenia obecnoci wskazujcych na ryzyko
Ct1 haplotypw HLA naley te uwzgldni wzgldn
proporcj czstoci ich wystpowania wpopulacji, ktra je wykazuje izachoruje na Ct1 oraz woglnej populacji. Z tego wzgldu potrzebne mog by dodatkowo
oznaczenia przeciwcia przeciwwyspowych lub metabolicznych markerw stanu przedcukrzycowego testu tolerancji glukozy, stenia C-peptydu, doylnego
testu obcienia glukoz. Testy metaboliczne wskazuj
jednak na ryzyko Ct1 pno whistorii naturalnej stanu
przedcukrzycowego.
W praktyce celowe jest zlecenie badania genotypw
HLA. Testy tego rodzaju wykazuj du czuo wocenie
ryzyka Ct1 ijednoczenie s wzgldnie rzadko dodatnie
woglnej populacji.
GENETYCZNE RYZYKO CUKRZYCY

TYPU 2 (CT2)
Omawianie genetycznego podoa cukrzycy typu 2
naley zacz od ucilenia, co rozumie si obecnie pod
nazw cukrzyca typu 2. Pocztkowo cukrzyc typu 2 rozpoznawano ukadego dorosego pacjenta, ktry nie wymaga leczenia insulin od zaraz. Okoo 20% krewnych
1-szego stopnia probanda choruje na Ct2. Jest to choroba
wielogenowa. Obecnie wiadomo, e niektre przypadki cukrzycy uwarunkowanej immunologicznie o szczeglnie powolnym przebiegu, nie wymagaj na pocztku
choroby leczenia insulin. W ich przypadku naley poszukiwa genw charakterystycznych dla chorb autoimmunologicznych, wtym cukrzycy typu 1 oraz LADA.
Pomimo licznych zmian imodyfikacji nie opracowano
dotychczas idealnej definicji Ct2. Wgrupie chorych zCt2
s zarwno pacjenci zinsulinoopornoci iotyoci, jak
rwnie osoby, uktrych insulinooporno wspistnieje
z autoagresj wzgldem komrek beta zarwno u osb
szczupych, jak iotyych. Dotychczas zakadano, e Ct2
wystpuje gwnie uosb dorosych, lecz wwietle postpujcej epidemii otyoci wrd dzieci imodziey ten
pogld uleg zmianie.

37
Podsumowujc: okrelenie cukrzyca typu 2 jest

pojciem nieprecyzyjnym. Najlepszym dowodem braku
precyzyjnoci jest heterogenno kliniczna oraz take
heterogenno genetyczna zklasyfikowanych przypadkw (29). Wikszo podtypw znajdujcych si obecnie wklasie inne okrelone typy cukrzycy wyonia si
wanie zheterogennej grupy osb chorych na Ct2. Wydaje si, e trend ten bdzie si nasila.
Postp wklasyfikacji oraz skutecznoci oceny ryzyka
Ct 2 oferuj badania epigenetyczne.
Oto stwierdzenia, ktre na to wskazuj:
S. Cauchi iwsp. wprogramowym doniesieniu na 50
Zjazd Naukowy EASD (2014) podali informacj, e
metylacja DNA whepatocytach moe by nowym mechanizmem wpatofizjologii Ct2 (30).
Wwielu badaniach wskazuje si, e Ct2 powodowana
przez wpywy genetyczne powstaje gwnie w wyniku zmniejszenia sekrecji insuliny. Ten patomechanizm
rozwija si powoli. czy si zoznakami apoptozy komrek beta izmniejszeniem ich masy.
Osobnym kierunkiem oceny ryzyka powstawania Ct2
s badania genetycznego uwarunkowania insulinoopornoci (32, 33). Stwierdzono, e takie geny zwikszajce ryzyko Ct2 jak TCF7L2, SLC30A8, CDKA2A,
CDKN2B kojarz si zupoledzeniem przewodnictwa
sygnau przyczenia insuliny przez komrkowy receptor do jdra komrkowego powodujc zaburzenia
regulacji metabolicznych cyklw komrkowych, take
upoledzenie transportu cynku do komrki beta (34).
W niektrych genotypach, ktre jako pierwotny efekt
powoduj insulinooporno napotyka si take warianty genw (loci) powodujce jednoczenie otyo.
Istniej jednak wtym zakresie rne niejasnoci np.
wodniesieniu do genu FTO nie wiadomo czy fenotyp
Ct2 zotyoci zaley od dziaania tego genu czy te od
wpyww genw zlokalizowanych wjego bliskoci jak
RPGRIP1L, w neurocytach podwzgrza, ktre powoduj zmiany wregulacji hormonalnej imetabolicznej.
GENETYCZNA ETIOLOGIA RYZYKA IKLINICZNE

CECHY CUKRZYCY TYPU 2 UOSB MODYCH
MATURITY ONSET DIABETES
OF THE YOUNG - MODY
Ocenia si, e ok. 1-2% populacji osb z cukrzyc
stanowi osoby z MODY. Wydaje si, e liczba ta nie
odpowiada rzeczywistej sytuacji, poniewa diagnostyka
MODY nie jest praktykowana skutecznie (35).
Wszystkie typy cukrzycy MODY s monogenowe;
powstaj w schemacie autosomalnego, dominujcego
dziedziczenia. Rozpoznanie molekularnych zmian wodpowiednich genach w okresie stanu przedcukrzycowego umoliwia zastosowanie profilaktyki a po powstaniu
38
objaww chorobowych wybr waciwego leczenia. Jest

te wskazaniem do bada genetycznych zdrowia czonkw rodziny probanda.
Cukrzyca MODY wystpuje wwielu typach powstajcych wwyniku mutacji wodmiennych genach. Badania
genetyczne wskazuj, e jest ich wicej. Okrela si je
mianem Mx.
Obecno cukrzycy typu MODY naley podejrzewa
przy nastpujcych okolicznociach klinicznych (36, 37):
1. objawy cukrzycy przy nieobecnoci przeciwcia GAD
oraz IA2,
2. niewystpowanie ketozy take uosb nieleczonych,
3. rozpoznawanie cukrzycy wrodzinie, zazwyczaj wwicej anieli w2 pokoleniach,
4. pojawienie si pierwszych objaww najczciej
wdziecistwie iwwieku < 25 lat,
5. normalna masa ciaa,
6. umiarkowane podwyszenie glikemii,
7. moliwo pierwszej manifestacji objaww wciy.
Wrozpoznawaniu ileczeniu cukrzycy MODY zasadnicze znaczenie maj badania genetyczne. Wykrycie odpowiednich mutacji uatwia wybr leczenia i okrelenie
prognozy.
Potrzebne s:
1. identyfikacja osb zpodwyszonym ryzykiem cukrzycy wrodzinie pacjentw zMODY,
2. rozpoznanie i wdroenie leczenia przed pojawieniem
si klinicznych objaww,
3. indywidualny wybr waciwej farmakoterapii,
4. ocena ryzyka nawrotu objaww ukobiet po cukrzycy
ciowej,
5. zapobieganie przewlekym powikaniom.
W diagnostyce rnicowej z Ct1 przydatne jest
stwierdzenie dodatnich wywiadw rodzinnych (obecno cukrzycy), dugi okres nie wystpowania potrzeby leczenia insulin, obecno normalnego poziomu
peptydu C w surowicy krwi, nieobecno przeciwcia
przeciwwyspowych.
Wrnicowaniu zCt2 naley bra pod uwag mody
wiek i niewystpowanie otyoci, nieobecno insulinoopornoci, prawidowy poziom trjglicerydw, normalne
stenie HDL-cholesterolu, niewystpowanie objaww
pozatrzustkowych,
Powysze kliniczne okolicznoci s wskanikiem do
wykonania testw wcelu okrelania molekularnej struktury genw.
Liczba typw MODY powodowanych przez mutacje
w okrelonych, pojedynczych genach stale si zwiksza
(38, 39). Poza MODY-2 spowodowanej mutacj genu
glukokinazy wiele innych typw MODY ma za przyczyn mutacje wgenach kodujcych czynniki transkrypcyjne jak HNF-4 MODY1, HNF1 MODY3, IPF-1
MODY4, HNF1 MODY5, NeuroD-1 MODY6.

Mutacje powysze powoduj upoledzenie wydzielania insuliny (40). Okrelone mutacje wystpuj urnych czonkw tych samych rodzin. Podejrzewa si, e
sabiej dziaajce mutacje mog by przyczyn przypadkw rozpoznawanych take w pniejszym wieku
jako Ct2 (41). Tak okoliczno stwierdzono w mutacji
HNF1 iHNF4 (ryc. 1) oraz wNeuroD-1 (42).
Wykazuje si, e niektre mutacje wystpujce
wMODY mog wystpowa wcukrzycy typu 2. Badania
rnych rodzajw MODY metod oceny caego genomu,
okrelanie mutacji SNP i nukleotydw rnych genw
maj istotne znaczenie wwyjanianiu genetycznych przyczyn innych typw cukrzycy.
Molekularne przyczyny (mutacje) wMODY s rne
(43, 44, 45). S to:
MODY-1 mutacja wgenie kodujcym czynnik jdrowy hepatocytw alfa HNF-4-alfa (Hepatic Nuclear
Factor 4-alfa);
MODY-2 jest spowodowana przez mutacj w genie
kodujcym enzym glukokinaz;
MODY-3 zmiany struktury ifunkcji czynnika jdrowego hepatocytw HNF-1-alfa;
MODY-4 wynika zdysfunkcji czynnika trzustkowo-dwunastniczego 1 PDX1;
MODY-5 mutacja czynnika jdrowego hepatocytow 1
beta HNF-1 beta;
MODY-6 dysfunkcja czynnika rnicowania neurogennego 1 (neurogenic differentiation factor 1 NeuroD-1 beta 2;
MODY-7 mutacja czynnika podobnego do czynnika
Krppel`a11 KLF11;
MODY-8 powstaje wwyniku mutacji wgenie kodujcym lipaz karboksyestrow.
Uwagi kliniczne.
Mutacje czsto dotycz czynnikw transkrypcyjnych
HNF1A MODY 3 lub HNF 4A MODY 1, ktrych
skutkiem jest upoledzenie procesu biosyntezy proinsuliny. W MODY-1 obserwuje si podwyszony poziom
HDL-Chol, ktry jednak nie ma wpywu angioprotekcyjnego powikania naczyniowe powstaj podobnie jak
wcukrzycy poligenowej (typ 1 i2). WMODY-3 HDL-Chol jest obniony, LDL-Chol zwikszony.
Ustalenie penej diagnostyki MODY-1 iMODY-3 jest
wskazaniem do leczenia pochodnymi sulfonylomocznika.
Wyjtkiem s MODY-1 iMODY-3 przejawiajce si jako
cukrzyca ciowa; wtedy wskazana jest insulina.
Okoo 20% przypadkw cukrzycy monogenowej
stanowi osoby zMODY-2. Wtych przypadkach hiperglikemia rzdu 5,5-8,0 mmol/l pojawia si bezporednio
po urodzeniu. Cukrzyc rozpoznaje si wczenie wdziecistwie. Wokresie wieku dojrzaego moe si MODY-2
ujawni jak cukrzyca ciowa (5% przypadkw cukrzycy
ciowej). Pacjenci wykazuj mutacj genu glukokinazy.
Naley wtedy oznaczy glikemi na czczo urodzicw
jest moliwo, e wystpuje unich utajona MODY-2.
Mutacja genu glukokinazy powoduje zmniejszenie fosforylacji glukozy do glukozo-6-fosforanu. Komrki beta
staj si mniej wraliwe na zwyki glikemii; zmniejsza
si magazynowanie glikogenu. Wydzielanie insuliny zazwyczaj nie jest drastycznie obnione.
Objawy kliniczne.
Relacj midzy rodzajem mutacji powodujcych
MODY icukrzyc mitochondrialn oraz wybranymi cechami klinicznymi przedstawia tab. 2 iryc. 1.
Dane szczeglne charakteryzujce czsto wystpujcych MODY 1, 2 i3 podaje tab. 3.
Osoby zMODY-1 lub 3 maj normaln glikemi bezporednio po urodzeniu (inaczej ni w MODY-2). Objawy cukrzycy najczciej pojawiaj si w3-4 dekadzie
ycia. MODY 1, 2 i3 pojawia si najczciej wrodzinach
zwywiadami wskazujcymi na autosomalne, dominujce
Ryc. 1. Rodzaje i czsto wystpowania mutacji w rnych podtypach MODY i odpowiedni wybr leczenia.

39
Tab. 2. Wybrane cechy MODY 1, 2, 3, 4, 5 i 6 oraz cukrzycy mitochondrialnej.

Zapadalno MODY
MODY 1
%
3
Gen
HNF4A
Chromosom
20q12-q13.1
Fenotyp
wydzielanie insuliny
MODY 2
20
GCK
7p15-p13
MODY 3
MODY 4
63-65
<2
HNF1A
PDX1
12q24.2
13q12.1
MODY 5
8-9
HNF1B
17q21.3
synteza glikogenu
wady receptora
sulfonylomocznikw
MODY 6
Cukrzyca
mitochondrialna
<1
NeuroD1
m.3243A>G
2q32
Mitochondria
Szczeglne cechy
HDL
LDL
mae nasilenie
objaww
HDL
mae nasilenie
objaww
torbiele nerek
wady narzdw
pciowych
niepodno mska
guchota
Tab. 3. Kliniczna charakterystyka MODY 1, 2 i 3.

Wczesne objawy
MODY 1
Wiek < 25 lat
MODY 2
po urodzeniu
Zaburzenia glikemii
upoledzenie czynnoci komrek

beta w okresie podowym
hiperinsulinizm
mae dawki pochodnych
sulfonylomocznika
glikemia na czczo 5-8 mmol/l,

cukrzyca ciowa
Leczenie
Powikania
Wydzielanie insuliny
HbA1C
podobnie jest w Ct1,

skonno do reakcji hipoglikemicznych ApoA1 , HDL , LDL
po glukozie
po argininie
jak w Ct1
dziedziczenie cukrzycy z nieobecnoci autoprzeciwcia

przeciw antygenom komrki beta.
Cukrzyca MODY-5 powstaje zreguy wskojarzeniu
zpojawieniem si rozwojowych zaburze nerek (zaburzenia dysplastyczne, torbiele nerek) kojarzy si ze zwikszeniem ryzyka raka stercza. Wystpowanie cukrzycy nie
zawsze ma charakter rodzinny, wskazuje to na mono
powstawania nowych mutacji. Podoem cukrzycy jest
przede wszystkim insulinooporno.
CUKRZYCA CIOWA ADIAGNOSTYKA

RYZYKA INNYCH TYPW CUKRZYCY
Hiperglikemia pojawiajca si podczas ciy inastpujca po porodzie czyli cukrzyca ciowa jest do czsto spotykanym zaburzeniem. Stanowi czynnik ryzyka dla
przebiegu ciy i rozwoju podu, zaburzenia masy ciaa
podu, wady serca, uszkodzenia ukadu nerwowego, rozszczep podniebienia. Ztego powodu uwszystkich kobiet
40
Dieta,
insulina w okresie ciy
wystpuj rzadko
po glukozie
po argininie
< 7,5%
MODY 3
63% - wiek < 25 lat
96% - wiek < 55 lat
upoledzenie czynnoci
komrek beta
glikemia na czczo > 8 mmol/l
Dieta
mae dawki pochodnych sulfonylomocznika, w pniejszym
okresie insulina
podobnie jak w Ct1,
nadcinienie ttnicze,
choroba niedokrwienna serca
po glukozie
po argininie
jak w Ct1
wciy jak najwczeniej wykonuje si badanie glikemii

na czczo itolerancji glukozy typowym testem doustnego
obcienia 75,0 g glukozy. Cukrzyca ciowa jest czsto
rewelatorem predyspozycji do powstawania Ct1, Ct2 lub
cukrzycy MODY albo mitochondrialnej. Wymaga wic
ustalenia etiologicznego rozpoznania, rodzaju terapii oraz
ustalenia prognozy (46).
Z problemem diagnostyki MODY w okresie ciy
czy si cukrzyca, ktra powstaje wcigu kilku pierwszych po porodzie miesicach. Jest to tzw. cukrzyca noworodkowa. Wystpuje rzadko. Moe ona by spowodowana mutacjami rnych genw. S to np. gen KCNJ11
lub gen glukokinazy. Dzieci dotknite mutacj KCNJ11
(chromosom 6 i24) maj upoledzenie funkcji kanau potasowego komrki beta.
Leczenie pochodnymi sulfonylomocznika tej anomalii jest skuteczne.
Kliniczne i genetyczne aspekty ryzyka cukrzycy
mitochondrialnej

Mutacje genw obecnych wgenomie mitochondrialnym mog powodowa cukrzyc. Mitochondria s rozrusznikiem metabolizmu wewntrzkomrkowego. maj
swj odrbny genom. Obok innych moleku koduje on
tRNA konieczny do syntezy biaek komrkowych. Poznano ju ok. 40 rodzajw mutacji genomu mitochondrialnego, ktre mog powodowa cukrzyc. Jak dotd nie
okrelono czstoci ich wystpowania.
Mitochondria s dziedziczone od matki. Z tego powodu cukrzyca mitochondrialna jest przekazywana wycznie przez kobiety-matki. Do klinicznych skojarze
cukrzycy mitochondrialnej nale uszkodzenia neurologiczne, guchota, zaburzenia wzroku (47). Fenotypy cukrzycy mitochondrialnej s bardzo zrnicowane.
Podejrzenie cukrzycy mitochondrialnej pojawia si
przy silnie wyraonym, rodzinnym wystpowaniu cukrzycy. W odrnieniu od klinicznej prezentacji MODY
wcukrzycy mitochondrialnej na cukrzyc wrodzinie choruj kobiety - matka i take babcia. Geny budujce mitochondrium przekazywane s przez matki. Uwikszoci
chorych wystpuje take dziedziczenie upoledzenia suchu (audiometria upoledzenie czstoci fal gosowych
powyej 5 kHz). Wystpuje ono na og wczeniej anieli
cukrzyca. Uwielu nosicieli tej mutacji czsto wystpuje
przebarwienie siatkwki atake kardiomiopatia iupoledzenie funkcji nerek (12). Nasilenie objaww zalenych
od hiperglikemii zaley od stopnia niedoboru insuliny.
Badania genetyczne
Ostateczne rozpoznanie zaley od wyniku bada genetycznych. Wwikszoci przypadkw cukrzyca mitochondrialna jest skojarzona z mutacj A3243G w mitochondrialnym DNA genie tRNA (Leu, UUR). Czsto tej
mutacji mona oceni na 1-1,5% przypadkw cukrzycy.
Niekiedy wykrywa si inne mutacje w DNA
mitochondrialnym.
Objawy cukrzycy mitochondrialnej pojawiaj si najczciej w3-ciej dekadzie ycia, ale mog powsta take
pniej. Penetracja powyej opisanej mutacji wynosi do
70 roku ycia blisko 100%. Pod wzgldem fenotypowym
cukrzyca mitochondrialna moe odpowiada cukrzycy
typu 1 lub rzadziej 2 na og w miar upywu czasu
nasila si insulinopenia.
Do patofizjologicznych mechanizmw ryzyka cukrzycy
mitochondrialnej nale (48):
1. Upoledzenie wraliwoci tkanek np. mini na insulin (cz przypadkw),
2. Zwikszenie wtrobowej produkcji glukozy, szczeglnie zmleczanw dopywajcych zmini,
3. Narastajce zczasem upoledzenie syntezy iwydzielania insuliny.
4. Zmiany wprodukcji ATP wkomrkach beta powodujce zmniejszenie stosunku ATP do ADP. Obnia si
wtedy zdolno do otwierania kanaw KATP komrki
beta i co za tym idzie wydolno sekrecji insuliny.
Temu
zjawisku
przeciwdziaaj
pochodne
sulfonylomocznika.
5. Zwikszenie produkcji wolnych rodnikw tlenowych
przez mitochondria zdiabetogenn mutacj. Zjawisko
to ma zoon patogenez znajduje si wokresie bada. Zwikszenie produkcji rodnikw tlenowych przez
mitochondria moe zalee od wielu czynnikw, jak
np. zmiany w biakach mitochondrium, zaburzenia
funkcji bon mitochondrium, zaburzenia w napywie
jonw Ca++ do komrek beta, ktre upoledza sekrecj insuliny ipowoduje ich zanik (apoptoza).
PODSUMOWANIE
Mechanizmy etiologiczne cukrzycy a take otyoci
nie s wpeni wyjanione. Istnieje zakres informacji, ktrych brakuje do uzyskiwania bardziej skutecznych metod
profilaktyki ileczenia. Wiedza wtym zakresie ma obecnie take wXXI w. - charakter przede wszystkim objawowy czyli nie moe usuwa choroby, eliminuje tylko
jej objawy. Jest to jedna zwanych przyczyn narastajcej
epidemii cukrzycy ijej powika na caym wiecie iwe
wszystkich populacjach. Ten aspekt diabetologii jest czsto pomijany wdziaaniach ipublikacjach diabetologw.
Nadzieje na usuniecie tego rodzaju frustracyjnej oceny
cz si z rozwojem bada genetycznych, w tym gwnie indywidualnych genomw. Meta-analizy tych bada
wskazuj, e mog one stanowi podstaw do tworzenia
nowych metod diagnostyki ryzyka powstawania cukrzycy iodpowiednio nowej, bardziej skutecznej profilaktyki,
dalej moliwoci realnego stosowania wpraktyce indywidualizacji leczenia iprofilaktyki powika wg zasady patient-centered care oraz pomysw iosigni wprojektowaniu isyntezie nowych lekw. Ztego wzgldu szybsza
i wiksza translacja wynikw bada genetycznych do
praktyki opieki diabetologicznej jest bardzo oczekiwana.
Badania genetyczne majce na celu identyfikacj genw oraz ich epigenetycznych dziaa powodujcych ryzyko ipowstanie cukrzycy typu 2 itake otyoci ukadaj
si w3 rnych kierunkach:
1. analiza skojarze (linkage analysis) wyodrbnianie
genw bdcych przyczyn choroby przez porwnywanie segregacji choroby w grupach rodzinnych
zmarkerami genetycznymi oznanej lokalizacji;
Wtym zakresie analizy rodzinnego rozkadu zachorowa na nie-autoimmunologiczn cukrzyc (np. MODY),
cukrzyc mitochondrialn, skojarzon zguchot, cukrzyc noworodkow, otyo dziecic - umoliwiy okrelenie ich genetycznego charakteru.
2. Innym kierunkiem bada s analizy skojarze rnych
klinicznych wykadnikw choroby cukrzycy typu 2
z genami-kandydatami. W ten sposb wykryto patogenne warianty takich genw jak PPARG i KCNJ11
(kodujcych biaka bdce punktem uchwytu dziaania

41
odpowiednich lekw. Metoda genw kandydatw

wsposb mao znaczcy przyczynia si do wyjanienia genetycznej etiologii ryzyka cukrzycy typu 2.
3. Badania genetyczne w wielu typach cukrzycy za pomoc metody oznaczania caego genomu i exomw
stanowi bardzo znaczcy postp tak genetyki jak
idiabetologii. Cige ulepszenia techniczne upraszczaj i przyspieszaj take testowanie pacjentw, powoduj take obnienie kosztw. Badanie caego genomu staje si bardzo pomocne w rozwoju profilaktyki
cukrzycy oraz indywidualizowanej opieki medycznej.
Umoliwia waciwy wybr lekw wg zasady patient-centered care.
PIMIENNICTWO
1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 6
eyd., Bruksela, 2013.
2. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
3. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global and societal
implications of the diabetes epidemic. Nature, 2000,
414, 782.
4. LeRoith D. (red.): Prevention of Diabetes From
Science to Therapy, Springer, New York itd., 2012.
5. ACMG Board of Directors: Points to consider in the
clinical application of genomic sequencing. Genet
Med 2012, 14, 750.
6. Gincburg G.S., Willard H.F. (red.): Genomic and personalized medicine, Elsevier Academic Press, London, 2013.
7. Srebro Z., Lach H.: Genoterapia naprawa genw ileczenie genami, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999.
8. WHO. Definition and diagnosis of diabetes mellitus
and intermediate hyperglycemia: report of WHO/IDF
consultation. Geneva, Switzerland, WHO Press, 2006.
9. McCarthy M.I.: Genomics, type 2 diabetes and obesity. N Engl J Med. 2010, 363, 2339.
10. Larsson H.E., Delli A.J., Iwarsson S.A., Lernmark
A.: rozdz. Future Drug Treatment for Type 1 Diabetes
wHolt R.I., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J.,
Textbook of Diabetes, Wiley.Blackwell, Oxford, 2010.
11. Barbu A.R., Welsh N., rozdz. Gene Therapy wHolt
R.I., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B.J., Textbook of Diabetes, Wiley-Blackwell, Oxford, 2010.
12. Ferrannini E., Gastadelli A., Iozzo P.: Pathophysiology
of prediabetes, Med Clin North Am, 2011, 95, 327.
13. Schwartz P., Reddy P.: Prevention of Diabetes, Wiley-Blackwell, Oxford, 2013.
14. Ingelsson E., Langenberg C., Hivert M.F. iwsp.: Detailed physiologic characterization reveals diverse mechanizsms for novel genetic loci regulating glucose
and insulin metabolism in humans. Diabetes, 2010,
59, 1266.
42
15. Soranzo N., Sanna S., Wheeler E. iwsp.: Common

variants at 10 genomic loci influence hemoglobin A1
(C) levels via glycemic and nonglycemic pathways.
Diabetes. 2010, 59, 3229.
16. Bergmann A., Li J., Wang L. iwsp.: Asimplified Finnish diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk
and disease evolution in aGerman population. Horm
Metab Res, 2007, 39(9), 677.
17. Hippisley-Cox J., Coupland C., Robson J. iwsp.: Predicting risk of type 2 diabetes in England and Wales:
prospective derivation and validation of QDScore.
BMJ, 2009, 338.
18. Meigs J.B., Shrader P., Sullivan L.M. iwsp.: Genotype
score in addition to common risk factos for prediction
of type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008. 359, 2208.
19. Schulze M.B., Weikert C., Pischon T.: Use of multiple
metabolic and genetic markers to improve the prediction of type 2 diabetes: the EPIC-Potsdam study. Diabetes Care, 2009, 32, 2116.
20. Park K.S.: The search for genetic risk factors of type 2
diabetes mellitus. Diabetes Metab J, 2011, 35(1), 12.
21. Biesecker L.G., Green R.C.: Diagnostic Clinical Genome and Exome Sequencing, NEJM, 2014, 370/25, 2418.
22. Eisenbarth G.S.: Update in type 1 diabetes, J Clin. Endocrinol. Met., 2007, 92, 2403.
23. Sieradzki J., Wierusz-Wysocka B.: Cukrzyca typu 1
uosb dorosych, Wyd. Med. Termedia, Pozna, 2012.
24. Steck A.K., Johnson K., Barriga K.J. i wsp.: Age of
islet autoantibody appearance and mean levels of insulin, but not GAD or IA-2 autoantibodies, predict age
of diagnosis of type 1 diabetes: diabetes autoimmunity
study in the young. Diabetes Care 2011, 34, 1397.
25. Group L., Lyssenko V.: Genetic basis of beta-cell dysfunction in man. Diabetes, Obes Metab, 2009, 11 Suppl 4, 149.
26. Barret J.C., Clayton D.G., Concannon P. iwsp.: Genome wide association study and meta-analysis find
that over 40 loci affect risk of type 1 diabetes. nat Gen,
2009, 41, 703.
27. Maecki M.T., Klupa T., rozdz. III, Specjalne postacie cukrzycy typu 1 pno ujawniajca si cukrzyca
o podou autoimmunologicznym u osb dorosych,
rozdz. w Cukrzyca typu 1 u osb dorosych, J. Sieradzki, B. Wierusz-Wysocka (red.), Wyd. Medyczne
Termedia, Pozna, 2012.
28. Delli A.J., Larssen E., Ivarsson S.A., Lernmark A.:
Type 1 Diabetes, rozdz. Holt R.I.G., Cockram C.S.,
Flyvbjerg A., Goldstein B.J.: Textbook of Diabetes,
Wiley-Blackwell, 2010.
29. McCarthy M.I.: Genomics, type 2 diabetes, and obesity. N Eng J Med, 2010, 363, 2339.
30. Cauchi S. i wsp.: Novel epigenetic markers of type
2 diabetes in the liver, OP41/233, 50-th Annual Meeting, EASD, Vienna 2014.

31. Dupuis J., Langenberg C., Prokopenko I. iwsp.: New

genetic loci implicated in fasting glucose homeostasis
and their impact on type 2 diabetes risk. Nat Genet
2010, 42, 105.
32. Pascoe L., Frayling T.M., Weeden M.N. iwsp.: RISC
Consortium. beta cell glucose sensitivity is decreased
by 39% in non-diabetic individuals carrying multiple
diabetes-risk alleles compared with those with no risk
alleles. Diabetologia. 2008, 51, 1989.
33. Florez J.C.: Newly identified loci highlight beta cell
dysfunction as akey cause of type 2 diabetes: where
are the insulin resistance genes? Diabetologia, 2008,
51(7), 1100.
34. Rong R., Hanson R.L., Ortiz D. iwsp.: Association analysis of FTO, CDKAL1, SLC30A8, HHEX,
EXT2, IGF2BP2, OC387761 and CDKN2B with type
2 diabetes and pre-diabetic state in Pima Indians. Diabetes. 2009, 58, 478.
35. Maecki M.T.: The Search for undiagnosed MODY patients: what is the next step? Diabetologia 2010, 53, 2465.
36. Olek K., Driesel A.J.: Monogene Formen des Diabetes
mellitus. Diabetes, 2005, 8.
37. Hattersley A., Bruining J., Shield J. iwsp.: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 20062007. The diagnosis and management of monogenic
diabetes in children. Pediatr Diabetes 2006, 7(6), 352.
38. Ludwig-Gazowska M., Szopa M., Machlowska J.
iwsp.: Genetic testing for monogenic diabetes using
targeted next-generation sequencing in the MODY registry cohort of Poland, 50 Annual Meeting at EASD,
Vienna, 2014.
39. Klupa T., Skupie J., Maecki M.T.: Monogenic models: what the single gene disorders taught us? Curr.
Diab. Rep., 2012, 12, 659.
40. Waterfield T., Gloyn A.L.: Monogenic -cell dysfunction in children: clinical phenotypes, genetic etiology
and mutational pathways. Pediatr Health, 2008, 2, 517.
41. Murphy R., Ellard S., Hattersley A.T.: Clinical implications of a molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. nat Clin Pract Endocrinol
Metab, 2008, 4, 200.
42. Malecki M.T., Jhala U.S., Antonellis A. i wsp.: Mutations in NEUROD1 are associated with the development of type 2 diabetes mellitus. Nat genet, 1999,
23, 323.
43. Murphy K., Eltard S., Hattersley A.T.: Clinical implications of a molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol
Metab, 2008, 4(4), 200.
44. Owen K., Hattersley A.T.: Maturity-onset diabetes of
the young: from clinical description to molecular genetic characterization. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab, 15, 309, 323, 2001.
45. Waterfield T., Gloyn A.L.: Monogenic -cell dysfunction in children: clinical phenotypes, genetic etiology
and mutational pathways. Pediatr Health, 2008, 2, 517.
46. Stein S.A., Maloney K.L., Pollin T.I.: Genetic Counseling for Diabetes Mellitus. Curr Genet Med. Rep.,
2014, 2, 56.
47. van Den Onweland J.M., Lemkes H.H., Trembath
R.C. iwsp.: Maternally inherited diabetes and deafness is adistinct subtype of diabetes and associates
with asingle point mutation in the mitochondrial
tRNA(Leu(UUR) gene. Diabetes 43, 746, 1994.
48. Maasen J.A., Hart L.M., Ersen E. iwsp.: Mitochondrial Diabetes molecular mechanisms and clinical
presentation, Diabetes, 2014, 53, Supl. 1, S103.
49. Park H., Davidson E., King M.P.: The pathogenic A3243G mutation in human mitochondrial
tRNA(Leu(UUR) decreases the efficiency of aminoacylation. Biochemistry 42, 958, 2003.
50. Ohkubo K., Yamano A., Nagashima M., Mori Y. iwsp.:
Mitochondrial gene mutations in the tRNA(Leu(UUR)
region and diabetes: prevalence and clinical phenotypes in Japan. Clin Chem, 2001, 47, 1641.
Jan Tato
ul. Pocka 15C/40
01-231 Warszawa
j.taton@interia.pl

43
ANNA CZECH, SYLWIA ZAWADA-TARGONI
BADANIE CAEGO GENOMU STWARZA MOLIWO

REALIZACJI ZASADY OPIEKI MEDYCZNEJ
SKUPIONEJ NA OSOBIE PACJENTA.
WHOLE GENOME TESTING - NEW POTENTIAL IN PRACTICAL REALIZATION OF
THE PATIENT-CENTERED CARE APPROACH
STRESZCZENIE. Szybkie ulepszanie technik bada strukturalnych i funkcjonalnych caego genomu, zwikszanie zasobw wiedzy dotyczcych klinicznego wykorzystania tych nowych metod, przy jednoczesnym obnieniu kosztw, powoduj, e sekwencjonowanie genomu
iexomu bdzie miao coraz szersze zastosowanie wpraktyce medycznej. Badania te umoliwiaj realne stosowanie zasady patient-centered care wodniesieniu do profilaktyki, leczenia iustalania prognozy. Szczeglne postpy wtym zakresie obserwuje si wdiabetologii
iwklinice innych chorb metabolicznych. Jak to wynika zmeta-analitycznego przegldu publikacji klinicyci przygotowuj si do szerszego
wykorzystania badania genomu wpraktyce medycznej.
Problem ten jest przedstawiony wopracowaniu.
Sowa kluczowe Badanie genomu, epigenetyka, indywidualizacja profilaktyki ileczenia, cukrzyca, otyo.
SUMMARY. Dynamic developments of the structural and functional studies of the whole genome, substantial increase in the amount of
genetic science applicable in medical practice - in connection with the lowering of costs of testing - became the base for the clinical use of
the genome and exome sequencing. Such developments transform the idea of the patient-centered care into real, clinical assessments of
the a) morbid risk for early, individual prophylactics, b) personalistic choices of therapy and c) pharmacogenetic drug selection.
Such clinical advances are already accepted in diabetological and in other metabolic chronic diseases care. As it is presented in several
meta-analyses summarizing the progress in genomics clinical specialists are practically accepting these advances for improving quality of
medical care. The whole genome studies are already approached as clinical tests. These problems are discussed in paper.
Key words Whole genome study, epigenetics, patient-centered prophylactics and therapy, diabetes mellitus, obesity.
Sownik niektrych poj genetycznych

Sekwencjonowanie genomu: sekwencjonowanie, dzielenie DNA na fragmenty; ocena teoretycznie caego
genomu, wpraktyce obecne techniki obejmuj 80-90%
DNA.
Sekwencjonowanie exomu (exome sequencing): dzielenie na fragmenty exomw wszystkich genw wgenomie. Exom tworzy ok. 1% genomu; s to exomy genw
kodujcych biaka. W praktyce z powodw technicznych ocena nie obejmuje 100% exomw.
Exomy: segmenty genu, ktre s splecione razem - po
transkrypcji - z(messenger) RNA, ktry zkolei indukuje syntez biaka.
44
Penetracja prawdopodobiestwo, e pacjent majcy

wgenomie patogenny wariant genu wykae odpowiednie objawy choroby lub zaburzenia laboratoryjne.
Sekwencjonowanie wg Sangera: metoda okrelania
sekwencji nukleotydw wDNA, ktrej twrc by Frederick Sanger. W tej metodzie stosuje si do sekwencjonowania specyficzn chemi nukleotydw; produkty
reakcji rozdzielane s elektroforez elow.
Wariant: okrelenie genu ze zmian w sekwencji DNA
wporwnaniu zprawidow, porwnawcz sekwencj. Wariant moe by patogenny lub bez patologicznego wpywu.
Allele: 1 lub 2 lub wicej wersji sekwencji genetycznej
ospecyficznej lokalizacji wgenomie.

Badanie genu kandydata: szczeglne podejcie do

odkrywania wariantu genu, ktry mgby by powodem choroby. Analiza genetyczna ogranicza si do 1
lub wicej genw kandydatw, tj. genw, ktre zostay wybrane na zasadzie moliwej relacji ich funkcji do
badanej choroby.
Badanie caego genomu: nowy rodzaj metodycznego
podejcia stosowany w badaniach genetycznych do
jednoczesnej oceny wielu genw (genomu). Umoliwia
odkrywanie skojarze pomidzy wieloma genetycznymi wariantami. Skutecznie ocenia polimorfizm nukleotydw oraz genetyczne podoe szczeglnych chorb
lub objaww choroby.
Choroba monogenowa: tego rodzaju okreleniem nazywa si chorob, wktrej jeden wariant genu ma bardzo
znaczny wpyw na jej etiologi inasilenie objaww.
Next-generation sequencing: sekwencjonowane DNA
za pomoc zminiaturyzowanej technologii odnoszce
si jednoczenie do wielu miejsc genomu. Jest to technologia wzgldnie szybka imniej kosztowna.
Transkrypt: sekwencja RNA powstajca w wyniku
transkrypcji DNA czsto genu.
WPROWADZENIE
Sekwencjonowanie genomu i exomu do celw klinicznych (Clinical Genome and Exome Sequencing
CGES) znajduje coraz wiksze zastosowanie wpraktyce
klinicznej (1, 2, 3). Okrelanie wariantw ponad 20.000
genw jednoczenie staje si wan metod diagnostyczn przede wszystkim wtzw. rzadkich chorobach genetycznego pochodzenia - gwnie u dzieci. Zestawienie czstoci alleli oraz identyfikacja SNP, genw i loci
u osb zdrowych oraz chorych na specyficzn chorob
daje moliwo okrelania specyficznego profilu zmian
genetycznych take wchorobach wielogenowych.
CGES staje si podstaw profilaktyki (przewidywanie
zachorowania zalenego od obecnoci mutacji genetycznych) oraz indywidualizacji metod leczenia np. oparcie ookrelenie genomu zasady patient-centered care
wleczeniu cukrzycy (2, 3, 4).
Badanie genomu staje si coraz bardziej dostpne take wpraktyce (5, 6). Oferowane wtym zakresie metody
(np. laboratoria Alfymetrix, de CODE genetics, Humane
Genetics) staj si coraz bardziej przystpne (6). Pozwalaj na ocen 300.000 do 2.000.000 polimorfizmw pojedynczych nukleotydw (Single Nucleotide Polymorphism
SNP) ujednego osobnika. SNP jest strukturaln zmian
pojedynczego nukleotydu w okrelonym odcinku DNA
(genu). Pojawia si z rn czstoci; czsto 1 zmiana
na 100 300 nukleotydw. Moe reprezentowa mutacj,
ktra powoduje uwarunkowan genetycznie chorob. Do
tej pory okrelono ju bardzo wiele SNP, np. wInternational HapMap Project (7).
MOLIWOCI TECHNICZNE OKRELANIA

GENOMU DO CELW KLINICZNYCH
Badanie CGES daje moliwo rozpoznania mutacji
stanowicej etiologi wielu chorb (10, 11,0 12, 13).
Sekwencjonowanie kliniczne genomu i exomu
CGES znajduje zastosowanie w okrelaniu genetycznego ryzyka choroby (np. stan przedcukrzycowy) do celw
profilaktyki oraz do praktykowania indywidualizowanej
opieki medycznej (8, 9). Ztego wzgldu wane jest, aby
take klinicysta zapozna si z technologi CGES oraz
umia skutecznie wybra pacjentw do tego rodzaju testowania (1, 5).
Proces CGES rozpoczyna si od ekstrakcji DNA
zkrwinek biaych. Nastpnie acuchy DNA s rozdzielane na krtkie fragmenty. Sekwencje nukleotydw wobrbie tych fragmentw mog by oznaczone za pomoc rnych technik. Oznaczone sekwencje nukleotydw DNA
s nastpnie porwnawczo przydzielane do swoistych
pozycji we wzorcowej sekwencji ludzkiego genomu za
pomoc techniki komputerowej (9). Podobiestwa irnice pomidzy sekwencjami nukleotydw w genomie
pacjenta iwgenomie sucym do porwnania s zapisywane ipodlegaj komputerowemu okreleniu jako specyficzne genotypy. Dotyczy to pozycji kadego nukleotydu.
Pojawia si rwnie informacja oiloci odczytw ipoziomie dokadnoci okrelenia genotypu w kadej pozycji.
Wyniki takich komputerowych ustale s nastpnie nakierowane na kliniczny cel badania to znaczy na rozpoznanie ewentualnej obecnoci nieprawidowych wariantw genw jako przyczyny choroby.
Jak powyej wspomniano CGES stosuje si wpierwszym rzdzie do okrelania genomu pacjentw zfenotypami rzadkich chorb, czsto wrodzonych, z uszkodzeniem pojedynczych genw (dziedziczenie mendlowskie).
Coraz szerzej metody oceny caego genomu s take
stosowane wmonogenowych ipoligenowych chorobach
metabolicznych (14, 15, 16, 17).
Stosowana do tych celw klasyczna metoda CGES
(wg F. Sangera) jest obecnie zastpowana przez nowe
techniki, ktre s bardziej dokadne, zminiaturyzowane i tasze. A. Ludwig-Gazowska i wsp. przedstawili
doniesienie w programie 50-tego Zjazdu Naukowego
EASD, wktrym informowali, e technika tzw. New Generation Genome Sequencing podobnie jak inne nowe
techniczne usprawnienia umoliwiaj bardziej skuteczne
rozpoznawanie zmian wgenomie osb zcukrzyc. Dotyczy to szczeglnie cukrzycy MODY (11).
Wsytuacji kiedy standardowe sekwencjonowanie wg
Sangera wybranych genw nie przynosi danych do rozpoznania mona zastosowa sekwencjonowanie nowej
generacji opartej na badaniu exomw (13).

45
Kierujc pacjenta na badanie CGES klinicysta

powinien:
1. zebra dane dotyczce wystpowania badanej choroby
wrodzinie, okreli rodzaj dziedziczenia (dominujce
lub recesywne);
2. dokadnie okreli fenotyp (symptomatologia) pacjenta iodpowiednich czonkw rodziny;
3. oceni wystpowanie chorb skojarzonych.
ZASTOSOWANIE BADA CAEGO GENOMU

WPRAKTYCE DIABETOLOGICZNEJ
Klasyczne badania genetyczne typu linkage studies
iasocjacji oraz badania genw kandydatw nie przynosz informacji, ktre by mogy mie wystarczajco skuteczne zastosowanie wpraktyce klinicznej (tab. 1).
Nadzieje w tym zakresie inspiruj nowe technologie
bada genetycznych.
Klinicznie wane zalety badania genomu.
Szybkie postpy technik genotypowania pojedynczych nukleotydw SNP (Single Nucleotide Polymosphism) ioceny caego genomu zwikszyy zakres translacji
genetyki do medycyny klinicznej (13, 14, 15). Uzyskuje
si do celw klinicznych indywidualne, genotypowe mapy
wielu tysicy SNP. Mona oceni okoo 75% wszystkich
moliwych wariantw wgenomie. Przeprowadzono wieloorodkowe badania typu Genome-Wide Association
Studies (GWAS) zzastosowaniem chipw DNA imoliwoci oceny ponad 500.000 SNP (17). Odnosz si one
take do cukrzycy typu 2 oraz grup kontrolnych. Wtego
rodzaju badaniach zidentyfikowano wiele nowych genw
(loci) skojarzonych zcukrzyc typu 2 (tab. 2).
Wystpujce czciej okrelone zmiany SNP u chorych np. zcukrzyc wporwnaniu zosobami zdrowymi
sugeruj ich przyczynowe znaczenie. Nastpnym etapem

jest wyjanienie mechanizmw, ktre pojawiaj si jako
wynik specyficznych zmian w SNP genach. Metodyka
zastosowana pierwotnie w badaniach GWAS moe by
skutecznie uywana do wyodrbniania specyficznych genw kandydatw powodujcych monogenowe lub poligenowe choroby. Nale do nich cukrzyca typu 2, otyo,
miadyca ttnic.
Przykadw takich opracowa jest ju wiele (18, 19,
20). Np. wykazano skojarzenie wystpowania takich
patogennych SNP jak SLC30A8, HHEX, LOC387761,
EXT2 co potwierdziy wczeniejsze badania wskazujce
na powodowanie swoistej subpopulacji cukrzycy typu 2
przez gen TCF7L2.
Opublikowano szereg tego rodzaju dalszych bada
(20, 21, 22). Np. wbadaniu Finland-United States Investigation of NIDDM (FUSION) wskazano na skojarzenie SCL30A8 iHHEX zcukrzyc typu 2. Ustalono rol
nowych genw CDKAL1, IGF2BP2 oraz CDKN2A/B
wetiologii cukrzycy typu 2. Zwizek tych genetycznych
loci iwariantw genw PPAARGP12A, KCNJ11 iE23K
z cukrzyc typu 2 potwierdzono w dalszych badaniach.
Podobnie ustalono skojarzenie wariantw genu FTO
zcukrzyc typu 2, ktre dziaay diabetogennie sprzyjajc
powstawaniu otyoci.
Wbadaniu czcym wyniki wielu zespow jak DIAGRAM (Diabetes Genetics Replication and Meta-analysis) zidentyfikowano metod oceny caego genomu 5
nowych loci skojarzonych z cukrzyc typu 2. Obecnie
badania SNP zlokalizowanych na autosomalnych genach
lub na chromosomie X wykazuje dalsze nowe skojarzenia
loci zcukrzyc typu 2.
Rozpoznanie patogennych loci umoliwia badanie
mechanizmw ich dziaania czyli badanie epigenetyczne.
Tab. 1. Lista wybranych genw kandydatw, ktrych strukturalne i czynnociowe zmiany (mutacje) mog doprowadzi do
objaww cukrzycy typu 2, a ktre jednoczenie sprzyjaj insulinoopornoci.
Gen
Insulina
receptor insuliny
substrat receptora insuliny 1
biaka ATP-zalenego kanau potasowego komrek beta
amylina
syntetaza glikogenu
dekarboksylaza pirogronianu
apolipoproteiny A-I/ C-III/ A-IV
apolipoproteina A-II
apolipoproteina B
apolipoproteina D
lipoproteina (a)
MODY:
glukokinaza
deaminaza adenozyny
fosfolipaza C
p = rami krtsze; q = rami dusze chromosomu
46
Chromosom
11p.
19p.
2q
11p.
12p.
12p.
19
11q
1q
2p.
3q
6
7p.
20q
20q

Tab. 2. Wybrane badania genomu osb z cukrzyc typu 2 w populacjach europejskich (wg M.I. McCarthy, Genomic Medicine,
Type 2 Diabetes and Obesity, NEJM, 2010, 363, 24).
Badacze
Wielkoci badanej
populacji
2.931
Grupa etniczna
Rodzaj badania
Wyniki
Szwecja
Finlandia
Badanie asocjacji
wcaym genomie
Zeggini i wsp., 2007
4.862
Anglia
Zeggini i wsp., 2008
10.128
Europa
Rung i wsp., 2009
1.376
Qi i wsp., 2010
5.643
Francja,
Dania
Europa
Voight i wsp., 2010
47.111
Europa
asocjacja CDKAL1,
CDKA2A, IGF2BP2
zcukrzyc typu 2
asocjacja CDKAL1,
CDKN2A, IGF2BP2
zcukrzyc typu 2
6 nowych loci dla cukrzycy
typu 2 NOTCH2, JAZF1,
ADAMTS9, TSPAN8,
THADA, CDC123
IRS1 asocjacja z cukrzyc
typu 2
asocjacja RBMS1
zcukrzyc typu 2
12 nowych loci dla cukrzycy
typu 2 np. DUSP9, KLF14,
CENTID2, HMGA2, HNF1A
Diabetes Genetics
Institute, 2007
Np. geny TCF7L2 iHHEX koduj czynniki transkrypcyjne, ktre zkolei reguluj czynnoci innych genw. Zidentyfikowano geny wykazujce specyficzne mechanizmy
dziaania jak: zaburzenia w podowym rozwoju niektrych narzdw, wtym trzustki, upoledzenie wstrukturze
ifunkcji biaka ZnT8, ktre transportuje cynk do komrek
beta potrzebny do formowania ziaren spichrzanej insuliny
(23). Istnieje wiele bada opodobnym znaczeniu. Badanie genomu objania np. zmiany wreaktywnosci na leki
przeciwcukrzycowe. Np. gen TCF7L2 wpywa na efekty
dziaania analogw inkretyny GLP-1 (24). Wykazano jak
niektre geny wpywaj na reakcje terapeutyczne na morfin. Geny PPARG iKCNJ11 okrelaj predyspozycje do
reakcji na tiazolidinediony ipochodne sulfonylomocznika (18, 23, 24).
Analiza SNP wykazuje take szereg wad.
Lokalizacja SNP wskazuje loci okrelonego genu
kandydata. Nie mona jednak odrni czy jego patogenne dziaanie jest samodzielne lub zaley od wspdziaania (linkage imbalance) zssiednim genem.
A.P. Moris iwsp. wdoniesieniu na 50 Zjazd Naukowy EASD (2014) podkrelili, e skojarzenie zmian SNP
zcukrzyc typu 2 wodniesieniu do caego genomu (metoda GWAS) umoliwiy identyfikacj wielu genowych
loci przyczyniajcych si do powstania cukrzycy typu 2.
Ich etiologiczny wpyw odnosi si jednak do znacznych
odcinkw genomu (25). Wynikaj std trudnoci wlokalizacji pierwotnie przyczynowych wariantw genowych.
Wyniki badania genomu Genome-Wide Association
Studies (GWAS) stay sie te metod poszukiwa zmian
wgenach powodujcych cukrzyc typu 1 (17) oraz cukrzyc odpowiadajc fenotypowo cukrzycy typu 2 uosb
modych (MODY Maturity Onset Diabetes in the Youth)

atake rne formy otyoci, miadycy ichoroby niedokrwiennej serca (19).
Badanie genomu umoliwia etiologiczne okrelanie
typw cukrzycy, ustalanie prognozy, podatnoci na powstawanie powika oraz indywidualnej reaktywnoci na
leki (16).
Okrelenie zaburze genomu napotyka jednak wtych
klinicznych okolicznociach na pewne trudnoci, poniewa np. stan przedcukrzycowy typu 2 i cukrzyca typu
2 s chorobami poligenowymi. patogenetyczne procesy
podlegaj wic indukcji i regulacji przez wiele genw.
Mog one wywiera efekty diabetogenne ornym nasileniu. Ich liczba, patofizjologiczne wspzalenoci itake wpywy epigenetyczne (np. stopie metylacji genw)
s rne. Powysze zjawiska s przyczyn indywidualnych odrbnoci wpodatnoci osb nosicieli uszkodze
genetycznych na diabetogenne, rodowiskowe czynniki
ryzyka. Okrela si to zjawisko mianem rnic wpenetracji. W cukrzycy typu 2 rne subpopulacje znacznie
rni si wielkoci penetracji jest to zakres od 20%
do 40%. Mimo tych zastrzee badania typu GWAS s
bardziej skuteczne w praktyce anieli oceny metodami
klasycznej genetyki, np. genw kandydatw.
Pomimo tych refleksji ustalanie obecnoci specyficznych alleli powodujcych cukrzyc monogenow jest
nadal efektywn metod rnicowania jej typw u wybranych pacjentw. Jest podstaw wyboru etiologicznie
uzasadnionego leczenia iustalania rokowania. Np. upacjentw zMODY zalen od mutacji wgenie kodujcym
glukokinaz objawy s mao nasilone hiperglikemia nie
jest wysoka aryzyko powika wzgldnie niskie.

47
CZY WPROWADZENIE OCENY CAEGO

GENOMU ZWIKSZY SKUTECZNO
PROFILAKTYKI CUKRZYCY?
Do celw profilaktycznych wcukrzycy badanie genomu moe zwiksza skuteczno diagnostyki stanu przedcukrzycowego oraz rozpoczcie dziaa profilaktycznych
z powodu wykrycia diabetogennych mutacji jeszcze
wokresie przedhiperglikemicznym.
Terapia moe wtedy polega na regulacji stylu ycia.
Badanie genetyczne moe take pomaga wwyborze leczenia cukrzycy. Np. w cukrzycy MODY powodowanej
przez mutacje w genie HNF1-alfa objawy cukrzycy s
bardziej nasilone. Mona je jednak kontrolowa pochodnymi sulfonylomocznika. W cukrzycy noworodkowej
spowodowanej przez mutacje genw KCNJ11 lub ABCC8
i alleli przylegych, ktre z kolei s przyczyn zaburze
czynnoci ATP-wraliwych potasowych kanaw komrki
beta stosowanie pochodnych sulfonylomocznika jest take
efektywne. Leczenie insulin jest niepotrzebne (18).
Mona ju stwierdzi, e poznanie genetycznych mutacji usposabiajcych do powstawania diabetogennych
zaburze umoliwi wprzyszoci wczesne ibardziej skuteczne dziaania profilaktyczne.
Do celw wczesnej profilaktyki potrzebne jest take
genetyczne rozpoznawanie takich czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2 jak otyo izesp metaboliczny, obecno
cukrzycy ukrewnych Istopnia, wpyw etniczny, przebycie cukrzycy ciowej i cia z wag noworodka > 4,2
kg, podwyszenie glikemii na czczo lub upoledzenie
tolerancji glukozy, insulinooporno, nadcinienie ttnicze, choroba niedokrwienna serca i koczyn dolnych,
poziom HDL cholesterolu (mniejszy od 0,9 mmol/l),
trjglicerydw (wikszy ni 2,82 mmol/l), zesp wielotorbielowatoci jajnikw. Zaburzenia powysze kojarz
swj patogenny wpyw zwieloma diabetogennymi czynnikami rodowiska nieprawidowe odywianie, ograniczenie pracy miniowej, stresy korporacyjnego stylu
ycia ipracy, uboczne dziaanie wielu lekw, infekcje. Ich
wpyw jest dodatkowo modyfikowany przez starzenie si
oglnej populacji wiata (26).
KRYTYCZNE UWAGI DOTYCZCE

INTERPRETACJI WYNIKW BADA
GENETYCZNYCH WKLINICZNEJ DIABETOLOGII
Efekty rnych wariantw genw wpostaci powstawania objaww poligenowej cukrzycy typu 2 maj rn
si kliniczn. S to przewanie wielkoci - dla poszczeglnych wariantw rzdu 20-30% oglnego dziaania
fenotypowego. Odnosi si to do cukrzycy typu 2 a take do otyoci BMI (28). Odrbnie wtym zakresie zachowuj si mutacje genw powodujcych monogenowe
48
formy cukrzycy. Wykrycie takiej mutacji cakowicie

umoliwia przewidywanie zachorowania (objawy).
Trudnoci w klinicznej interpretacji zaburze
genetycznych.
Wiele wariantw loci ialleli np. TCF7L2, SLC3018,
CDKN2A, CDKN2B zwiksza ryzyko cukrzycy typu 2
zmniejszajc skuteczno dziaania insuliny na komrki przez zaburzenia funkcji czsteczek poredniczcych
midzy aktywacj receptora insuliny ajdrem komrkowym. Biologiczna charakterystyka tych zaburze jest cigle niewystarczajca do celw klinicznych.
Podobnie interpretacja mechanizmw dziaania patogennych wariantw odpowiednich alleli na regulacj
energetycznego metabolizmu ipowstawanie rnych klinicznych form otyoci ma wiele niejasnoci. Np. nie jest
dokadnie ustalone czy mutacja genu FTO jest wycznie
odpowiedzialna za powstawanie fenotypu otyoci. Istnieje przypuszczenie, e do powstawania tego typu otyoci przyczyniaj si take geny pooone wbliskoci FTO
jak RPGR/P1L, wneurocytach podwzgrza (27).
Otyo jest raczej wynikiem zaburze czynnoci
orodkw podwzgrza, ktre powstaj w wyniku dysfunkcji wielu genw. Kliniczny typ otyoci rozmieszczenie nadmiaru tkanki tuszczowej jest wynikiem
mutacji genw w adipocytach. W przypadkach otyoci
zalenej od genetycznie uwarunkowanego niedoboru
leptyny, substytucja za pomoc biosyntetycznej leptyny
przynosi oczekiwan popraw. Oczekuje si wtym zakresie na wyniki nowych bada czynnoci genw, na ustalanie przyczyn ocen epigenetycznych.
Wielogenowo etiologii cukrzycy oraz osobne genetyczne uwarunkowania wielu diabetogennych mechanizmw moe istotnie utrudni wykorzystanie badania
genomu wpraktyce klinicznej.
PODSUMOWANIE
Wwyniku postpw bada wzakresie molekularnych
aspektw struktury ifunkcji genw, powstania kierunku
epigenetycznego oraz take technik oceny caego genomu, pojawiy si nowe moliwoci ustalania etiologii
wielu chorb zwaszcza przewlekych. Naley do nich
np. cukrzyca, otyo, miadyca. Ocenianie indywidualnego genomu staje si kliniczn metod rozpoznawania
ryzyka zachorowania, wyjaniania indywidualnych rnic wfenotypach ipredyspozycji do powstawania powika a take osobniczej reaktywnoci na prozdrowotne
zmiany wstylu ycia ileki. Dziki tym postpom zasada
patient-centered care moe by w racjonalny sposb
zastosowana wpraktyce profilaktyki ileczenia.
Moliwo stosowania nowych technik okrelania genw, genomu izjawisk epigenetycznych czy si zwydatnym obnianiem kosztw tych bada. Klinicyci maj
wten sposb przygotowan perspektyw wprowadzenia

ocen caego genomu do praktyki medycznej do profilaktyki ileczenia wielu chorb przewlekych wtym szczeglnie cukrzycy.
PIMIENNICTWO
1. Biesecker L.G., Green R.C.: Diagnostic Clinical Genome and Exome Sequencing, NEJM, 2014, 370/25, 2418.
2. Janssens A.C., van Duijn C.M.: Genome-based prediction of common diseases: advances and prospects.
Hum Mol Genet 2008, 17, R166.
3. Duzkale H., Sten J. iwsp.: Systematic approach to assessing the clinical significance of genetic v ariants.
Clin Genet 2013, 84, 453.
4. Barrett J.C., Clayton D.G., Concannon P. iwsp.: Genome-wide association study and meta-analysis find
that over 40 loci affect risk of type diabetes. Nat Genet
2009, 41, 703.
5. Mihaescu R., van Hoek M., Sijbrands E.J. iwsp.: Evaluation of risk prediction updates from commercial
genome-wide scans. Genet Med 2009, 11, 588.
6. Imamura M., Maeda S.: Genetics of type 2 diabetes: the GWAS era and future perspectives (Review). Endocr J 2011, 58 (9), 723. DOI: http//dx.doi.
org/10.1507/endocrj.ej11-0113.
7. The International HapMap Consortium, The International HapMap Project. Nature, 2003, 426, 789.
8. Mac Atrhur D., Manolio T., Dimmock D. iwsp.: Guidelines for investigating causality of sequence variants in human disease. Nature 2014, 508, 469.
9. Bainbridge M.N., Wiszniewski W., Murdock D.R.
iwsp.: Whole-genome sequencing for optimized patient-management. Sci Transl Med 2011, 3, 87re3.
10. Stein L.D.: An introduction to the informatics of
next-generation sequencing. Curr Protoc Bioinformatics 2011, Chapter 11: Unit 11.1.
11. McCarthy M.I.: Genomics Type 2 Diabetes and Obesity. NEJM, 2010, 363, 24, 2339.
12. Ludwig-Gazowska A., Szopa M., Machlowska J.
iwsp.: Genetic testing for monogenic diabetes using
targeted next-generation sequencing in the MODY registry of Poland, PS012/368, 50-th Annual Meeting,
EASD, Vienna, 2014.
13. Koboldt D.C., Steinberg K.M., Larson D.E. iwsp.:
The next-generation sequencing revolution and its impact on genomics. Cell 2013, 155, 27-8.
14. Zeggini E., Scott L.J., Saxena R. iwsp.: Meta-analysis
of genome-wide association data and large-scale replication identifies additional susceptibility loci for type
2 diabetes. Nat Genet 2008, 40, 638.
15. Vassy J.L., Lautenbach D.M., McLaughlin H.M.
iwsp.: The MedSeq Project: arandomized trial of integrating whole genome sequencing into clinical medicine. Trials 2014, 15, 85.
16. Stolerman E.S., Flores J.C.: Genomics of type 2 diabetes mellitus: implications for the clinicians. Nat Rev
Endocrinol 2009, 5, 426.
17. International HapMap Consortium Ahaplotype map
of the human genome. Nature, 2005, 437, 7063, 1299.
18. Krtowski A.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. W:
Cukrzyca. T.1 Sieradzki J. (red.). Via Medica, Gdask
2007, 220.
19. Vaxillaire M., Froguel Ph,: The Genetics of Type 2
Diabetes: From Candidate Gene Biology to Genome
wide Studies, rozdz. wHolt R.I.G., Cockram C.S.,
Flyvbjerg A., Goldstein B.J. (red.): Textbook of Diabetes, Wiley-Blackwell, Oxford, 2010.
20. O`Rahilly S.: Human genetics illuminates the paths to
metabolic disease. Nature 2009, 462, 307.
21. Ginsburg G.S., Wilard H.F.: Genomic and personalized medicine. London: Elsevier/Academic Press,
2013, 102.
22. Rehm H.L.: Disease-targeted sequencing acornerstone in the clinic. Nat Rev Genet 2013, 14, 295.
23. Staiger H., Machicao F., Fritsche A., Hring H.:
Pathomechanisms of Type 2 Diabetes Genes. Endocrine Reviews 2009, 30(6), 557-585. DOI: http//dx.doi.
org/10.1210/er.2009-0017.
24. Pearson E.R.: Pharmacogenetics in diabetes. Curr
Diab Rep 2009, 9, 172.
25. Morris A.P., Teslovich T.M., Ferreira I. iwsp.: Fine-mapping type 2 diabetes suscebility loci with high-density imputation, OP 18, 104, 50 Annual Meeting,
EASD, Vienna 2014.
26. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.
27. Frayling T.M., Timpson N.J., Weedon M.N. iwsp.:
Acommon variant in the FTO gene is associated with
body mass index and predisposes to childhood and
adult obesity. Science 2007, 316, 889.
Anna Czech
ul. Pocka 15C/40, 01-231 Warszawa
a.czech@interia.pl

49
MONIKA RYBA-STANISAWOWSKA
ZABURZENIA REGULACJI REAKTYWNOCI

ZAPALNEJ W PATOGENEZIE CUKRZYCY TYPU 1:
POSTPY PATOFIZJOLOGII I MOLIWO NOWEGO
RODZAJU LECZENIA
DISTURBANCES OF THE INFLAMMATORY REACTIVITY IN DIABETES
MELLITUS TYPE 1: NEW PATHOPHYSIOLOGICAL AND THERAPEUTIC
POTENTIAL
Katedra i Zakad Immunologii,
Gdaski Uniwersytet Medyczny
STRESZCZENIE. Cukrzyca typu 1 jest chorob zapaln, ocharakterze postpujcym, ktr cechuje obecno licznych biomarkerw stanu
zapalnego. Przewleky stan zapalny wynika zhomeostazy wukadzie odpornociowym. Zaburzenia te dotycz, midzy innymi, dwch populacji limfocytw T pomocniczych regulatorowych Treg iefektorowych, prozapalnych Th17. Limfocyty Treg kontroluj komrki zapalne
inadreaktywne, zatem zaburzenia rwnowagi pomidzy Treg aprozapalnymi Th17 na korzy Th17 moe by jednym zczynnikw, ktry
przyczynia si do rozwoju pnych powika cukrzycowych.
Badania populacji limfocytw regulujcych odpowied immunologiczn ibiorcych udzia wpatogenezie chorb zapalnych iautoimmunizacyjnych mog pomc wopracowaniu modelu modulacji stanu zapalnego wcelu jego zastosowania wprofilaktyce iterapii cukrzycy typu 1
oraz take jej specyficznych powika.
Sowa kluczowe Cukrzyca typu 1, zapalenie, regulacja odpowiedzi immunologicznej, Treg, Th17.
SUMMARY. Diabetes type 1 is a chronic inflammatory, progressive disease, characterized by an increased production of inflammatory
markers. Such chronic inflammatory response is etiologically related to disturbed immune system homeostasis. This refers to two populations of lymphocytes 1. T helper lymphocytes regulatory Tregs and 2. effector, proinflammatory Th17. Tregs act as the suppress ors
of the inflammatory diabetogenic reaction as well as their producers overactive proinflammatory cells: thus the imbalance between Tregs
and pathogenic, pro-inflammatory Th17 in favour of Th17 is one of the factors, which can lead to the development of diabetes and its late,
vascular complications.
The studies on the Treg/Th17 populations were aimed to work out acorrective modulation of this inflammation model and its practical application in prevention and therapy of diabetes type 1 and its possible diabetic complications.
Key words Type 1 diabetes, inflammation, immune regulation, Treg, Th17.
CUKRZYCA TYPU 1 JAKO PRZEWLEKA

CHOROBA ZAPALNA
Wedug danych instytutu NIDDK (National Institute
of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) okoo
215000 modych ludzi poniej 20 roku ycia choruje na
50
cukrzyc typu 1 (DM1, Diabetes Mellitus 1). Wpopulacjach europejskich, takich jak Polska, Niemcy czy Francja ten odsetek jest najwikszy, a ryzyko zachorowania
wynosi okoo 39%. W2005 roku wEuropie stwierdzono 15 000 nowych przypadkw cukrzycy typu 1 udzieci w wieku od 0 do 14 lat. Przypuszcza si, e liczba

Tab. 1. Zwizek wybranych cytokin prozapalnych z cukrzyc typu 1.

Cytokina
Komentarz
rdo
TNF
podwyszony poziom w surowicy; koreluje z poziomem CRP i VEGF; IL-6

koreluje z poziomem wyrwnania metabolicznego;
predyktor rozwoju powika naczyniowych
(4, 6, 7)
IL-6
podwyszony surowiczy poziom; koreluje z poziomem CRP i TNF; indukuje

ekspresj VEGF; czony z rozwojem retino- i nefropatii
(8, 9)
VEGF
indukuje produkcj IL-6 ITNF, stymuluje neowaskularyzacj wprzebiegu

nefro- iretinopatii
(7, 10)
IL-18
podwyszony poziom w surowicy; koreluje z sICAM ; wzrasta wraz z progresj

cukrzycy; indukuje produkcj IFN-; rola w patofizjologii pnych powika
(11-13)
IL-12
podwyszony poziom w surowicy i cieczy wodnistej;

indukuje produkcj IFN-; wzrasta wraz z progresj cukrzycy; udzia w rozwoju
retinopatii
(13, 14)
TNF, tumor necrosis factor; CRP, c-reactive protein; VEGF, vascular endothelial growth factor; IL, interleukin; sICAM, soluble intercellular
adhesion molecule; IFN-, interferon-.
przypadkw cukrzycy typu 1 udzieci poniej pitnastego roku ycia wzronie z94 000 w2005 roku do 24 400
w2020 roku (1).
Cukrzyca typu 1 jest chorob zapaln, ocharakterze
postpujcym, ktr cechuje obecno licznych biomarkerw stanu zapalnego (2-4). Wrd tych markerw mona wymieni midzy innymi: biako C-reaktywne (CRP,
C-reactive Protein), IL-1, czynnik martwicy nowotworu
(TNF, Tumor Necrosis Factor), IL-6, IL-12 czy naczyniowo-rdbonkowy czynnik wzrostu (VEGF, Vascular
Endothelial Growth Factor) (5). Zwizek niektrych cytokin prozapalnych zcukrzyc typu 1 przedstawia tab. 1.
Wykazano, e pacjenci zcukrzyc typu 1 maj znacznie wyszy poziom biaka CRP w porwnaniu do osb
zdrowych (15), co wie si ze zwikszon produkcj cytokin ocharakterze prozapalnym (5). Podobnie wyglda
produkcja TNF i IL-6, ktre maj zdolno do indukcji
ekspresji VEGF (10). Zkolei VEGF, bdc regulatorem
neowaskularyzacji, zwiksza przepuszczalno naczy,
wzmaga chemotaksj monocytw, makrofagw i komrek rdbonka. Poza tym, zwrotnie indukuje monocyty
do produkcji IL-6 iTNF (7). Konsekwencj nadmiernej
produkcji czynnikw prowadzcych do nasilenia lokalnych reakcji zapalnych moe by uszkodzenie naczy,
a dalej rozwj pnych powika cukrzycowych, ktre
stanowi due zagroenie dla zdrowia iycia. Gwnym
powodem znacznie obnionej dugoci ycia upacjentw
zcukrzyc typu 1 jest rozwj nefro i/lub retinopatii.
Dlatego tak wane s prby modulacji stanu zapalnego w cukrzycy typu 1, aby mc efektywnie zapobiega
rozwojowi i progresji pnych powika cukrzycowych
- retinopatii, nefropatii, neuropatii oraz chorb ukadu
sercowo-naczyniowego.
LIMFOCYTY REGULATOROWE TREG

VS EFEKTOROWE TH17 IREGULACJA
ODPOWIEDZI ZAPALNEJ WCUKRZYCY TYPU 1
Utrzymanie homeostazy w ukadzie odpornociowym jest warunkiem niezbdnym do jego prawidowego
funkcjonowania. Wszelkie zaburzenia tej zdolnoci mog
prowadzi do rozwoju chorb od autoimmunizacyjnych
do tych opodou nowotworowym (16). Ukad odpornociowy musi dysponowa prawidowymi mechanizmami
regulacji odpowiedzi immunologicznej, ktre powinny
by dostosowane do warunkw aktualnie panujcych
wustroju.
Za utrzymanie homeostazy odpowiedzialna jest wyspecjalizowana subpopulacja limfocytw T, opisana po
raz pierwszy wroku 1970, charakteryzujca si zdolnoci do immunosupresji (17, 18). Wlatach 90-tych zesp
Sakaguchi i wsp. wykaza, e limfocyty T pomocnicze
wykazujce ekspresj podjednostki receptora dla IL-2
kontroluj aktywno autoreaktywnych limfocytw T
wwarunkach in vivo (19). Komrki te nazwano limfocytami T regulatorowymi (Tregs, Regulatory T cells).
Badania na modelach zwierzcych pokazay, e adoptywny transfer limfocytw T regulatorowych moe
zapobiega lub nawet leczy wiele chorb autoimmunizacyjnych, alergie, czy reakcje nadwraliwoci. Ich obecno wie si z wystpowaniem tolerancji, natomiast
nadmierna aktywno jest odpowiedzialna za zwikszon
wraliwo na rozwj nowotworw iinfekcji (20).
Limfocyty Treg s odpowiedzialne za hamowanie
nadmiernej zdolnoci wielu typw komrek do proliferacji i/lub produkcji cytokin prozapalnych (21, 22).
Charakteryzuj si ko-ekspresj czsteczek CD4, CD25

51
iczynnika transkrypcyjnego Foxp3, ktry odpowiada za

ich aktywno immunosupresyjn (23, 24).
Defekty ilociowe i/lub jakociowe wpopulacji limfocytw Treg zaobserwowano upacjentw zniektrymi
chorobami zapalnymi i/lub autoimmunizacyjnymi, jak:
modziecze zapalenie staww (25), przewleke zapalenie wtroby typu C (26), autoimmunologiczne zapalenie
wtroby (27), tocze ukadowy (28, 29), iinne (30, 31).
Niekiedy niski odsetek tych komrek korelowa z ciszym przebiegiem choroby, bd gorszymi rokowaniami.
Badania pacjentw z cukrzyc typu 1 przeprowadzone
wgdaskim orodku (32-34) potwierdziy wyniki uzyskane przez innych badaczy, e wcukrzycy typu 1 dochodzi
do zaburze liczby i/bd funkcji limfocytw T regulatorowych (35-37). Wart odnotowania jest rwnie fakt, i
w chorobach autoimmunizacyjnych takich jak reumatoidalne zapalenie staww, stwardnienie rozsiane czy cukrzyca myszy NOD (non obese diabetic) stwierdzono, e
stan zapalny manifestujcy si wysokim poziomem TNF
upoledza populacj limfocytw Treg pod wzgldem jakociowym i/lub ilociowym (38-42).
Jak si okazuje regulacja odpowiedzi zapalnej i autoimmunizacyjnej nie zaley tylko od limfocytw Treg,
ale rwnie od zwizanej zni populacji komrek Th17,
ktre opisane zostay po raz pierwszy w2000 roku jako
limfocyty wchodzce winterakcje zneutrofilami podczas
infekcji bakteryjnych igrzybiczych (43). Dalsza analiza
ich funkcji efektorowej wykazaa, e stanowi odrbn
populacj efektorowych limfocytw T pomocniczych
o silnych waciwociach prozapalnych (44). Posiadaj
sabe waciwoci proliferacyjne i cytotoksyczne, produkuj wiele cytokin, zktrych najwaniejsz jest IL-17
(44). Bierze ona udzia wpromowaniu odpowiedzi zapalnej poprzez indukcj produkcji cytokin ichemokin tej odpowiedzi, takich jak TNF, IL-1, IL-6, IL-22, CXCL1 czy
CXCL8 iinnych (45, 46).
Nadmiern aktywno limfocytw Th17 wie si
z patogenez chorb zapalnych i autoimmunizacyjnych
(45, 47-50) a zaburzenie rwnowagi Th17/Treg zostao
ju opisane w wielu chorobach (51). Ciekawe wnioski
uzyskano z bada na mysim modelu cukrzycy, kiedy to
zaobserwowano wysokie stenia transkryptu genu kodujcego IL-17 utych myszy, co wizao si zprzyspieszeniem procesu chorobowego (52). Zkolei badania Jain
R i wsp. wykazay, e terapia myszy NOD sekwencj
206-220 peptydu GAD (glutamic acid decarboxylase)
GAD2 skoniugowanego zczsteczk immunoglobuliny
Ig-GAD2, chroni przed rozwojem cukrzycy iwie si ze
obnieniem odsetka komrek Th17 (53).
Jak ju wspomniano istnieje powizanie pomidzy limfocytami Treg a Th17. Czynnik transkrypcyjny
Foxp3 moe dziaa jako represor lub aktywator wielu
genw (54). Badania na myszach pokazay, e wizanie Foxp3 do genu kodujcego czynnik transkrypcyjny
52
Stat3, kluczowy winicjowaniu rnicowania linii Th17,

znacznie ogranicza odpowied zalen od tych komrek
(55). Winnym badaniu pokazano, e nadprodukcja Foxp3
skutkuje silnym obnieniem ekspresji genu il17a (56).
Foxp3 nie wie si bezporednio z promotorem genu
il17a, ale dziaa w wyniku wizania do czynnika transkrypcyjnego RORt, ktry jest niezbdny do aktywacji
transkrypcji il17a (56). Powizanie pomidzy limfocytami Treg iTh17 wwarunkach in vivo zostao potwierdzone przez wielu autorw. Wykazano, e wrodowisku zapalnym aktywno immunosupresyjna limfocytw Treg
moe zosta utracona prowadzc do indukcji ekspresji
IL-17 wtych komrkach (57, 58). Zdrugiej strony, limfocyty Th17 maj zdolno rnicowania wkierunku tzw.
regulatorowych Th17, ktre kontroluj przebieg reakcji
zapalnej (51, 58, 59). Wykazano, e IL-17 jest produkowana we wczesnych etapach odpowiedzi na stymulacj
antygenow, natomiast pniej gdy wczane s mechanizmy antyzapalne, jej produkcja powoli ulega zahamowaniu (59).
Limfocyty regulatorowe Treg kontroluj komrki zapalne i nadreaktywne, zatem zaburzenia rwnowagi pomidzy Treg aprozapalnymi Th17 na korzy Th17 jest
by moe jednym zczynnikw, ktry przyczynia si do
rozwoju pnych powika cukrzycowych. Badania populacji limfocytw regulujcych odpowied immunologiczn ibiorcych udzia wpatogenezie chorb zapalnych
iautoimmunizacyjnych mogyby pomc wopracowaniu modelu modulacji aktywnoci komrek zapalnych/
patogennych w celu jego zastosowania w profilaktyce
iterapii ewentualnych powika cukrzycowych.
Jakie s patogenetyczne mechanizmy tych zaburze?
Przedstawiono je wdalszej czci opracowania pkt.
1, 2, 3, 4 i5.
1. Istotn przyczyn zaburze limfocytw Treg u chorych na cukrzyc typu 1 jest zaburzenie reaktywnoci
na prozapaln cytokin TNF.
TNF jest wielofunkcyjn cytokin prozapaln wpywajc na wzrost, rnicowanie, metabolizm wielu typw
komrek. Jest produkowany gwnie przez aktywowane
monocyty i makrofagi i jest zaangaowany w regulacj
aktywnoci komrek ukadu odpornociowego. Zwikszone wytwarzanie TNF odgrywa rol w patogenezie
przewlekych chorb zapalnych, takich jak RZS (Reumatoidalne Zapalnie Staww) czy choroba Crohna (60), aterapia tych chorb zuyciem przeciwcia anty-TNF przynosi istotn popraw wzakresie dolegliwoci iobjaww
(61, 62). Badania rnych grup wykazay, e limfocyty
T regulatorowe charakteryzuj si ekspresj receptora
dla TNF TNFR2 (tumor necrosis factor receptor type
2), co sugeruje e TNF wsposb bezporedni moe albo
promowa, albo przeciwnie hamowa aktywno tych
komrek (63). Zwikszony odsetek limfocytw T regulatorowych z ekspresj receptora TNFR2 wykazano ju

upacjentw zreumatoidalnym zapaleniem staww (40),

atake we krwi pacjentw zcukrzyc typu 1 badanych
w naszym orodku (34). Ostatnio ukazaa si praca potwierdzajca te dane (64). Dodatkowo, potwierdzono, e
receptor TNFR2 ulega konstytutywnej ekspresji wanie
na komrkach Treg CD4+CD25+, ale nie na krcych
limfocytach efektorowych CD4+CD25- (40). Ponadto,
podanie Infliximabu chimerycznego, ludzko-mysiego
przeciwciaa anty-TNF dzieciom z aktywn chorob
Crohna prowadzio do wzrostu odsetka limfocytw T regulatorowych utych dzieci (65).
Aby okreli czy TNF, bdcy jednym z gwnych
markerw toczcego si procesu zapalnego wprzebiegu
cukrzycy typu 1 (4, 6), ma niekorzystny wpyw na populacj limfocytw T regulatorowych CD4+Foxp3+ oraz
czy neutralizacja tej cytokiny przynosi jakie wymierne
efekty przebadano wpyw tej cytokiny ijej przeciwciaa
w warunkach in vitro na odsetek limfocytw T regulatorowych CD4+Foxp3+, CD4+Foxp3+TNFR2+, a take poziom ekspresji czynnika transkrypcyjnego Foxp3
wtych komrkach upacjentw zcukrzyc typu 1 (66).
Poza tym okrelono wpyw przeciwciaa anty-TNF na
zdolno limfocytw Treg do hamowania produkcji IFN-
whodowlach mieszanych zlimfocytami efektorowymi (66).
Wyniki przeprowadzonych bada wykazay, e pacjenci zcukrzyc typu 1 mieli niszy odsetek limfocytw
T CD4+Foxp3+ iwyszy odsetek CD4+Foxp3+TNFR2+
w porwnaniu do zdrowych ochotnikw z grupy kontrolnej. Ponadto limfocyty Treg CD4+Foxp3+ pacjentw
z DM1 charakteryzoway si nisz ekspresj czynnika
transkrypcyjnego Foxp3 wporwnaniu do komrek Treg
osb zdrowych. Co wicej, dodanie przeciwcia anty-TNF
do hodowli in vitro korygowao zaburzony fenotyp Treg
ipodwyszao odsetek komrek wykazujcych ekspresj
czynnika transkrypcyjnego Foxp3 (66). Poziom ekspresji
Foxp3 moe by wyznacznikiem aktywnoci supresorowej Treg (67), dlatego przeprowadzono analiz zalenoci midzy poziomem jego ekspresji azdolnoci limfocytw Treg do hamowania produkcji IFN whodowlach
mieszanych zlimfocytami efektorowymi. Okazao si, e
im wysza ekspresja czynnika transkrypcyjnego Foxp3
wyraona jako rednia intensywno fluorescencji (MFI,
mean fluorescence intensity), tym mniej IFN produkuj
komrki efektorowe (66). Ponad to w grupie pacjentw
zcukrzyc typu 1 stwierdzono ujemn korelacj pomidzy surowiczym poziomem TNF aodsetkiem limfocytw
T CD4+Foxp3+. Podobn korelacj zaobserwowano midzy poziomem ekspresji czynnika Foxp3 a surowiczym
poziomem TNF (66).
Wyniki opisanych bada pokazay, e modulacja poziomu TNF moe znale zastosowanie wterapii pacjentw zcukrzyc typu 1.
Wedug dostpnej wiedzy (PubMed 2011), ocena
fenotypu i funkcji Treg po modulacji anty-TNF/TNF
zostao wykonane po raz pierwszy uchorych zcukrzyc

typu 1 (66), awyniki tych bada przyczyniy si do opracowania metody wykorzystania namnoonych in vitro
limfocytw T regulatorowych w dowiadczalnej terapii
dzieci ze wieo wykryt cukrzyc typu 1 (68).
2. Upacjentw zcukrzyc typu 1 wystpuje zaburzenie
rwnowagi wpopulacji limfocytw Treg/Th17.
Biorc pod uwag dane literaturowe wskazujce, e
w wielu chorobach z towarzyszcym stanem zapalnym
i/lub autoimmunizacyjnych rwnowaga wpopulacji regulatorowych limfocytw Treg iefektorowych limfocytw
Th17 jest zaburzona (51), postawiono pytanie czy cukrzycy typu 1 towarzyszy zmniejszenie iloci limfocytw
Treg inadmierna odpowied limfocytw Th17 oraz czy
ma to zwizek z rozwojem pnych powika mikronaczyniowych (69).
W tym celu metod cytometrii przepywowej okrelono status limfocytw Treg CD4+Foxp3+ oraz Th17
CD4+IL17A+ w hodowlach jednojdrzastych komrek
krwi obwodowej - PBMC (peripheral blood mononuclear cells) odpowiednio spoczynkowych iaktywowanych.
Dodatkowo okrelono poziom ekspresji czynnika transkrypcyjnego Foxp3 i interleukiny 17A wyraony jako
rednia intensywno fluorescencji MFI odpowiednio
wkomrkach Treg iTh17 (69).
Analiza cytometryczna wykazaa, e pacjenci zcukrzyc typu 1 wykazuj niedobr limfocytw Treg inadmiar limfocytw Th17 wporwnaniu do zdrowych ochotnikw zgrupy kontrolnej. Analizujc stopie powizania
pomidzy komrkami Treg aTh17 okazao si, e istnieje
statystycznie istotna, ujemna korelacja pomidzy tymi
dwiema populacjami. Podobnej zalenoci nie zaobserwowano uosb zdrowych zgrupy kontrolnej (69). Dodatkowo wykazano odwrotn, statystycznie istotn korelacj
midzy poziomem ekspresji czynnika transkrypcyjnego
Foxp3 apoziomem ekspresji IL-17A (69).
Jak ju wczeniej wspomniano, czynnik transkrypcyjny Foxp3 moe dziaa jako represor transkrypcji
genu kodujcego biako RORt odpowiedzialne za indukcj produkcji interleukiny 17A (56). Jeli nadprodukcja Foxp3 hamuje zalen od RORt syntez IL-17A,
to zbyt niska ekspresja Foxp3 prawdopodobnie nie jest
w stanie utrzyma rwnowagi Treg/Th17. Mona wic
przypuszcza, e zaburzenia poziomu ekspresji czynnika
transkrypcyjnego Foxp3 w komrkach Treg pacjentw
zcukrzyc typu 1 mog prowadzi do niewystarczajcej
kontroli nad aktywnoci limfocytw Th17. Nie wiadomo dlaczego poziom ekspresji Foxp3 w limfocytach
Treg pacjentw zcukrzyc typu 1 ulega obnieniu. By
moe wpyw na to ma przewleky stan zapalny. Ekspresja Foxp3 jest hamowana, wic czynnik transkrypcyjny
RORt indukuje rnicowanie komrek CD4+IL17A+.
Rwnowaga Treg/Th17 zostaje przesunita w kierunku

53
komrek Th17. Mona wic przypuszcza, e wwarunkach toczcej si przewlekej reakcji zapalnej, tak jak ma
to miejsce w cukrzycy typu 1, nie dochodzi do supresji
aktywnoci limfocytw Th17. Co wicej, nastpuje ich
ekspansja irnicowanie.
Niedawno pojawiy si doniesienia, e nie wszystkie
limfocyty Th17 maj waciwoci prozapalne. Niektre
z nich mog wykazywa fenotyp regulatorowy (51, 57,
59) Wzwizku ztym sprawdzono czy wlimfocytach Th17
pacjentw z cukrzyc typu 1 dochodzi do jednoczesnej
ekspresji IL17A iczynnika transkrypcyjnego Foxp3. Jednake nie stwierdzono obecnoci takiej subpopulacji komrek we krwi obwodowej wbadanej grupie pacjentw
z cukrzyc typu 1 (69). Taka subpopulacja limfocytw
moe po prostu nie wystpowa w analizowanej grupie
pacjentw, bd limfocyty T Foxp3+IL17A+ mog stanowi stosunkowo niewielk pul komrek, ktra obejmuje subpopulacj ofenotypie CD4+CD25highDR- (70).
Wykazano, e limfocyty Foxp3+IL17+ wykazuj rwnie
ekspresj receptora CCR6 i czynnika transkrypcyjnego
RORt (71) i prawdopodobnie bior udzia w odpowiedzi na patogeny, jednoczenie kontrolujc przebieg reakcji zapalnej. Jeli nie-patogenne, regulatorowe limfocyty
Th17 wystpuj upacjentw zcukrzyc typu , dalsze badania zuyciem bardziej specyficznych markerw pomogyby rozstrzygn t kwesti.
Utrzymujcy si stan zapalny moe sprzyja rozwojowi powika mikronaczyniowych. Ryzyko ich wystpienia zaley od czasu trwania choroby i poziomu hiperglikemii. Wbadaniach gdaskiego orodka dokonano
oceny zwizku midzy statusem limfocytw Treg iTh17
aczynnikami, ktre mog odgrywa rol wrozwoju tych
powika (69). Wykazano odwrotn korelacj pomidzy
odsetkiem limfocytw Treg, ekspresj Foxp3 a czasem
trwania cukrzycy i poziomem HbA1c. Ocenie zostaa
rwnie poddana zaleno midzy ryzykiem rozwoju retinopatii cukrzycowej upacjentw zcukrzyc astatusem
komrek Treg i Th17. Przebieg retinopatii cukrzycowej
zale wsposb bezporedni od stopnia zwikszenia glikemii oraz od czasu ekspozycji naczy siatkwki na hiperglikemi (72). T zaleno mona wyrazi jako tzw.
wskanik RD (wskanik rozwoju retinopatii, retinopathy
development) opisywany iloczynem hemoglobiny glikowanej iczasem trwania choroby (72). Analiza krokowej
regresji wielorakiej dla zmiennej zalenej RD wykazaa,
e HbA1c iczas trwania choroby s czynnikami znamiennie zwikszajcymi poziom wskanika RD u pacjentw
z cukrzyc typu 1 (69). Wskanik RD pozostawa dodatkowo wodwrotnej korelacji zodsetkiem limfocytw
Treg, jak rwnie poziomem ekspresji czynnika Foxp3
wtych komrkach (69).
Wyniki przedstawionych bada wyranie wskazuj,
e pacjenci zcukrzyc typu 1 maj zaburzone proporcje
pomidzy subpopulacjami regulatorowych limfocytw
54
Treg aefektorowych limfocytw Th17. Rozwj strategii

terapeutycznych prowadzcych do wzmocnienia Treg i/
lub osabienia Th17 moe mie znaczenie w ewentualnych prbach leczenia iprewencji cukrzycy typu 1 ijej
powika
3. Na zaburzenie rwnowagi wpopulacji limfocytw Treg/
Th17 moe mie wpyw nadmierna produkcja IL-6.
IL-6 jest cytokin o wielokierunkowym dziaaniu
auto- i parakrynnymi, zaangaowan w regulacj odpowiedzi immunologicznej, zapalnej ihematopoez.
Wprzeciwiestwie do wielu innych cytokin, moe by
wykryta wsurowicy, jednak przy braku toczcej si reakcji zapalnej jej poziom jest niski, czsto poniej limitu detekcji (73). Wstanach zapalnych stenie IL-6 wsurowicy moe si zwiksza nawet 100-krotnie. Podwyszony
poziom IL-6 wykrywano upacjentw zreumatoidalnym
zapaleniem staww, chorobami zapalnymi jelit, cukrzyc,
astm czy stwardnieniem rozsianym (74-77).
IL-6 odgrywa wan rol w utrzymaniu rwnowagi
midzy regulatorowymi limfocytami Treg aefektorowymi, prozapalnymi limfocytami Th17 (78). Hamuje rnicowanie limfocytw Treg, a razem z TGF- reguluje
prawidowy wzrost komrek Th17 (79). Co wicej, wykazano, e IL-6 wywiera niekorzystny wpyw na populacj Treg co jest zwizane zjej zdolnoci do obnienia
ekspresji czynnika transkrypcyjnego Foxp3 (80).
Biorc pod uwag fakt, e pacjenci zcukrzyc typu 1
maj podwyszony poziom IL-6 oraz udzia tej cytokiny
w regulacji rwnowagi pomidzy Treg a Th17, podjto
prb wskazania ewentualnej zalenoci midzy produkcj IL-6 azaburzeniami wpopulacjach limfocytw Treg
iTh17 upacjentw zcukrzyc typu 1 (81).
W tym celu od wszystkich badanych pobrano prbki
krwi, z ktrych izolowano komrki PBMC. Limfocyty
Th17 iTreg oznaczano odpowiednio wstymulowanych
ispoczynkowych hodowlach PBMC. Jednoczenie wszystkim pacjentom oznaczono surowiczy poziom IL-6 (81).
Analiza cytometryczna limfocytw wykazaa, e pacjenci zcukrzyc typu 1 mieli niszy odsetek limfocytw
regulatorowych CD4+Foxp3+ w porwnaniu do grupy
kontrolnej. Odwrotne wyniki uzyskano badajc komrki Th17. Ich odsetek by wyszy w grupie z cukrzyc.
Poziom IL-6 by z kolei prawie pi razy wyszy u pacjentw z cukrzyc w porwnaniu do zdrowej kontroli.
Analiza zwizku pomidzy poziomem IL-6 a statusem
limfocytw Treg iTh17 we krwi obwodowej pacjentw
zcukrzyc typu 1 wykazaa statystycznie istotn ujemn
korelacj midzy iloci wyprodukowanej IL-6 a odsetkiem komrek CD4+Foxp3+. Podobny wynik uzyskano zestawiajc ilo wyprodukowanej IL-6 zpoziomem
ekspresji czynnika transkrypcyjnego Foxp3 w komrkach CD4+Foxp3+. Wprzypadku limfocytw Th17 wykazano odwrotn zaleno. Limfocyty Th17 pacjentw

z cukrzyc typu 1, ktrzy mieli wyszy poziom IL-6

w surowicy produkoway wicej IL-17A (81). Interleukina 17 jest silnie prozapaln cytokin, ktra wic si
ze swoimi receptorami wystpujcymi midzy innymi na
monocytach, komrkach rdbonka naczyniowego czy
limfocytach T indukuje produkcj cytokin prozapalnych,
wrd ktrych jest wanie IL-6.
Przeprowadzone badania potwierdziy regulacyjny
wpyw IL-6 na populacje Treg iTh17. IL-6 oddziauje na
komrki poprzez jedn zdwch form receptora bonow lub rozpuszczaln. Klasyczna sygnalizacja zudziaem
IL-6 polega na wizaniu si tej cytokiny do komrek posiadajcych na swojej powierzchni receptor IL-6R. Zdrugiej strony IL-6 moe aktywowa komrki bez ekspresji
IL-6R wtedy, gdy zwie si ona z naturalnie wystpujc form rozpuszczaln receptora (sIL-6R) w procesie zwanym trans-sygnalizacj IL-6 (82). Ju wczeniej
wykazano, e dodanie duych dawek IL-6 do medium
hodowlanego skutkuje czciowym zahamowaniem ekspresji Foxp3, natomiast trans-sygnalizacja IL-6 zupenie
hamuje komrki Treg (83).
Mona wic przypuszcza, e upacjentw zcukrzyc typu 1, z podwyszonym poziomem IL-6, dochodzi
do przesunicia rwnowagi w populacji limfocytw Th
w kierunku prozapalnych komrek Th17, co jednoczenie wpywa na osabienie mechanizmw immunosupresyjnych. Wysza produkcja IL-6 moe zkolei wiza si
ze wzmoon reakcj zapaln iwiksz produkcj TNF.
Poziom IL-6 upacjentw zcukrzyc typu 1 koreluje zpoziomem TNF (84). Zwrotna produkcja TNF, indukowana rwnie pod wpywem IL-17, nasila reakcj zapaln
iprzypiesza rozwj powika naczyniowych. Moe te
zaburza ilociowe i/lub jakociowe waciwoci limfocytw T regulatorowych. Istnieje konieczno dalszych
bada nad blokowaniem szlaku sygnalizacjnego IL-6.
Mogyby to przyczyni si do opracowania rozwiza terapeutycznych poprzez indukcj niefunkcjonalnych Treg
lub/izahamowania nadreaktywnych komrek Th17.
4. IL-12 iIL-18 mog mie wpyw na status limfocytw T
regulatorowych CD4+CD25highFoxp3+ upacjentw
zcukrzyc typu 1
IL-12 jest prozapaln cytokin produkowan przez
komrki APC (antigen presenting cells) pod wpywem
stymulacji antygenowej. Wywouje polaryzacj limfocytw Th w kierunku Th1, ktre bior udzia w odpowiedzi immunologicznej przeciw patogenom wewntrzkomrkowym. Indukowanie odpowiedzi immunologicznej
przez IL-12 wynika zjej zdolnoci do pobudzania odpowiedzi typu komorkowego i jednoczesnego hamowania
odpowiedzi typu humoralnego, co prowadzi do zaburzenia rownowagi prawidowej reakcji immunologicznej.
Wykazano, e IL-12 bierze udzia wpatogenezie cukrzycy typu 1 umyszy NOD (14). Zwizek pomidzy IL-12
a cukrzyc typu 1 zasugerowano rwnie u ludzi (85).

Wykazano rwnie, e pacjenci z dugotrwa cukrzyc
typu 1 maj podwyszony poziom IL-12 zarwno wsurowicy jak icieczy wodnistej przedniej itylnej komory oka
(86), co moe wiadczy oudziale tej cytokiny wrozwoju
powika mikronaczyniowych.
IL-18 naley do rodziny cytokin IL-1. Poprzez synergistyczne dziaanie z IL-12, IL-18 indukuje polaryzacj
odpowiedzi immunologicznej typu 1 (Th1), wzmaga
aktywno komrek NK i stymuluje produkcj IFN-.
Wykazano, e odgrywa ona rol wpatogenezie rnych
chorb na podou zapalnym (87-89). Niektrzy autorzy
cz polimorfizm genu kodujcego IL-18 bd jej receptor zpatogenez cukrzycy typu 1 (90-92).
W zwizku z tym, e IL-12 i IL-18 s mediatorami
stanu zapalnego, aregulatorowe limfocyty Treg kontroluj ten stan, postawiono pytanie czy istnieje zwizek midzy nimi wprzebiegu cukrzycy typu 1 (93).
Wtym celu wszystkim pacjentom izdrowym ochotnikom wczonym do bada okrelono status komrek
regulatorowych CD4+CD25highFoxp3+, a take oznaczono surowicze poziomy IL12 iIL18 (93).
Wyniki przeprowadzonej analizy wykazay, e pacjenci zcukrzyc typu 1 mieli wyszy surowiczy poziom IL12
iIL18 wporwnaniu do zdrowych osb zgrupy kontrolnej. Poziomy IL-12 i IL-18 pozostaway we wzajemnej
dodatniej korelacji, atake koreloway ze steniem biaka CRP oraz poziomem glikemii, wyraonej steniem
hemoglobiny glikowanej (93).
Badania Devaraj i wsp. pokazay, e biako C-reaktywne, ktre jest jednym z waniejszych biomarkerw
przewlekego stanu zapalnego ma zdolno do polaryzacji ludzkich monocytw w kierunku profilu prozapalnego M1, hamujc jednoczenie rnicowanie komrek
M2 (94). Nadprodukcja CRP moe zaburza rwnowag
w populacji makrofagw M1/M2, porednio indukujc
produkcj IL-12 i IL-18 (95). Tak dodatni korelacj
midzy poziomem CRP asteniami IL-12 iIL-18 uchorych zcukrzyc typu 1 pokazay badania naszego zespou
(93), co jest zgodne zdanymi opublikowanymi przez grup Blazhev iwsp. (13). Poza dodatni korelacj midzy
CRP apoziomami IL-12 iIL-18, wbadaniach
Ryba-Stanisawowska i wsp. wykazano rwnie dodatni zaleno pomidzy steniem analizowanych
cytokin a poziomem HbA1c (93). Odsetek HbA1c jest
odzwierciedleniem poziomu glikemii oraz rozwoju przewlekych powika cukrzycy (96). Pacjenci z gorzej
wyrwnan cukrzyc typu 1 produkowali wicej IL-12
iIL-18 ni pacjenci lepiej wyrwnani. Jak udowodniono
we wczeniejszych pracach, hiperglikemia prowadzi do
autooksydacji glukozy, a dalej do rozwoju stresu oksydacyjnego (97). Stres oksydacyjny zwiksza natomiast
produkcj cytokin zapalnych przez monocyty (98). Dodatkowo hiperglikemia powoduje tworzenie produktw

55
glikacji, ktre wraz ze stresem oksydacyjnym prowadz

do przewlekego stanu zapalnego (97, 98). Pacjenci zcurzyc typu 1, gorzej wyrwnani metabolicznie maj wyszy poziom TNF wsurowicy (99). Co wicej, IL-12 wraz
zIL-18 indukuj syntez TNF (12). Altinova iwsp., atake Katakamaki iwsp. rwnie zaobserwowali, e poziom
wyrwnania metabolicznego upacjentw zcukrzyc typu
1 ma zwizek z produkcj IL18 (12, 100). W zwizku
z tym podwyszony poziom IL-18 moe, przynajmniej
czciowo, przyczynia si do rozwoju i progresji pnych komplikacji cukrzycy (12). W przypadku IL-12,
potwierdzono jej udzia w rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej (86), ajej produkcja moe wzrasta pod
wpywem CRP (101), co pozostaje wzgodzie zwynikami
uzyskanymi wbadaniu Ryba-Stanisawowska iwsp. (93).
Analizujc status komrek CD4+CD25highFoxp3+
we krwi obwodowej pacjentw z cukrzyc typu 1 wykazano niszy odsetek tych limfocw upacjentw wporwnaniu do grupy kontrolnej (93). Co wicej, wykazano odwrotn zaleno midzy odsetkiem limfocytw
CD4+CD25highFoxp3+ a steniem IL-12, IL-18 oraz
poziomem biaka CRP (93).
Ciko okreli, czy to limfocyty Treg, ze wzgldu na
ilociowy niedobr, nie s wstanie zahamowa nadmiernej produkcji cytokin prozapalnych, czy te IL-12 i/lub
IL-18 wpywajc na liczb, osabiaj ich aktywno.
W literaturze dostpnych jest niewiele danych dotyczcych powizania IL12, IL-18 ilimfocytw T regulatorowych. Prace, ktre dotychczas zostay opublikowane
dotycz tylko bada na modelach zwierzcych. Zasugerowano przypuszczalny zwizek midzy IL-12 a indukcj
Treg. Badania Morrow i wsp. pokazay, e IL-12 wpywa na zwikszenie odsetka limfocytw T regulatorowych
w ledzionie immunizowanych myszy (101). Z kolei
badania Zhao i wsp. pokazay, e szlak sygnalizacyjny
IL-12 moe odgrywa rol w regulacji liczby limfocytw Treg (102). Autorzy pokazali, e myszy z delecj
genu kodujcego acuch receptora dla IL-12 maj
wicej efektorowych limfocytw T CD4+CD25- imniej
CD4+CD25+ Tregs w porwnaniu ze szczepem dzikim
(102). Wczeniejsze badania grupy King iwsp. zasugeroway bezporedni wpyw IL-12 raczej na komrki efektorowe CD4+CD25- ni regulatorowe Treg (103). Wedug
autorw IL-12 pobudza aktywacj efektorowych limfocytw T CD4+CD25- nawet w obecnoci limfocytw T
regulatorowych (103). W innych badaniach wykazano,
e IL-12 stymuluje komrki Treg do produkcji IFN-,
zarwno wwarunkach in vitro jak in vivo (104, 105). Indukcja ekspresji IFN- wkomrkach Treg pod wpywem
IL-12 obnia ich liczb, atake hamuje ekspresj czynnika transkrypcyjnego Foxp3 (105). Wjednej zostatnich
prac Zhao i wsp. pokazali, e IL-12 zwiksza ekspresj
receptora dla IL-2 na komrkach efektorowych, obnia na
limfocytach Treg, a take hamuje produkcj samej IL-2
56
przez komrki efektorowe (104). Jak wiadomo IL-2 jest

niezbdna do utrzymania fenotypu regulatorowego Treg
(24), asame Treg wrcz konkuruj oIL-2 zkomrkami
efektorowymi CD4+CD25- (106). Niski poziom IL-2
moe wpywa na obnienie zdolnoci proliferacyjnej
Treg, co by moe prowadzi do ich defektw ilociowych.
Podobnie do IL-12, rwnie IL-18 moe wpywa na
zwikszenie odsetka limfocytw T efektorowych w stosunku do limfocytw Treg (107). Jednak istniej sprzeczne doniesienia mwice, e IL-18 jest niezbdna do indukcji antygenowo-specyficznych limfocytw Treg oraz
tolerancji pokarmowej (108). Naley jednak zaznaczy, e
wyniki tych bada pozostaj wsprzecznoci zinnymi doniesieniami. Zeiser iwsp. wykazali, e IL-18 jest niezbdna do indukcji syntezy IFN-, ktry chroni przed ostrym
GVHD, ale nie jest wymagana do ekspansji Treg (109).
Jedn ze znanych waciwoci Il-18 jest jej zdolno
do aktywacji limfocytw Th17 (95), ajak wykazano, limfocyty Th17 s zwizane z patogenez stanu zapalnego
i chorb autoimmunizacyjnych (45). Poza tym ich ilociowy nadmiar stwierdzono upacjentw zcukrzyc typu
1 (69, 81). Nadmierna odpowied limfocytw Th17 mogaby mie wpyw na odsetek limfocytw Treg.
Bardzo ograniczona liczba danych dotyczcych
zwizku midzy prozapalnymi cytokinami IL-12 iIL-18
zpopulacj limfocytw T regulatorowych uniemoliwia
wycignicie wiarygodnych wnioskw w tej kwestii.
Dalsze badania na ludzkich komrkach Treg s niezbdne
aby zweryfikowa t zaleno. Jednake, mona przypuszcza, e upacjenw zcukrzyc typu 1, ztoczcym
si przewlekym procesem zapalnym, mediatory stanu
zapalnego, takie jak IL-12, IL-18 czy CRP mog mie poredni lub bezporedni wpyw na ilociowy defekt wpopulacji limfocytw T regulatorowych. Zkolei zbyt niski
odsetek komrek Treg moe nie by wstanie kontrolowa
postpujcego, przewlekego stanu zapalnego iprogresji
pnych komplikacji naczyniowych utych chorych.
5. Zaburzenia wregulacji odpowiedzi zapalnej udziewczt zcukrzyc typu 1 mog by zwizane zpolimorfizmem genu kodujcego receptor estrogenowy .
Jednym z waniejszych czynnikw majcym wpyw
na rozwj reakcji autoimmunizacyjnej jest polimorfizm
genetyczny. Wystpowanie okrelonych wariantw danego
genu moe si wiza ze zwikszonym lub zmniejszonym
ryzykiem rozwoju chorb autoimmunizacyjnych (110).
Kolejnym wanym czynnikiem, ktry wydaje si mie
zwizek z rozwojem chorb autoimmunizacyjnych jest
pe. wiadczy otym wiksza podatno kobiet na ten rodzaj chorb (111, 112). Wiksza skonno kobiet do zapadania na choroby autoimmunizacyjne moe, przynajmniej
czciowo, zalee od cisego zwizku ukadu hormonalnego zukadem odpornociowym (112). Wiadomo, e podczas ciy, gdy poziom estrogenw jest wyszy, dochodzi

do wyciszenia reakcji autoimmunizacyjnych wprzebiegu

niektrych chorb na tym podou (112).
Co wicej, estrogeny s zdolne do indukowania ekspansji supresorowych limfocytw T regulatorowych
i czynnika transkrypcyjnego Foxp3 (113). Badania in
vitro wykazay, e estrogeny wpywaj na uwalnianie
cytokin prozapalnych poprzez hamowanie czynnika transkrypcyjnego NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) (114).
Estrogeny dziaaj poprzez dwa typy receptorw, ktre nale do tzw. hormonalnych receptorw jdrowych:
ER- iER-. Mimo, e wi podobne ligandy, ich stenie irozmieszczenie worganizmie jest rne. Opisano
dwa polimorfizmy genu kodujcego receptor estrogenowy , tj. XbaI iPvuII ibadano wkontekcie ich zwizku
zwystpowaniem rnych chorb (115-117).
W zwizku z tym, e pacjenci z cukrzyc typu 1 s
zrnicowani si pod wzgldem poziomu wyrwnania
metabolicznego i stopnia nasilenia oglnoustrojowej reakcji zapalnej, zadano pytanie czy jest to zwizane zwystpowaniem okrelonego wariantu genu ER- oraz czy
ijaki wpyw ma to na regulacj odpowiedzi immunologicznej utych pacjentw (118, 119).
Grup badan stanowiy regularnie miesiczkujce
dziewczta ze zdiagnozowan cukrzyc typu 1 oraz zdrowe dziewczta z grupy kontrolnej. Krew od wszystkich
badanych bya pobierana wfazie folikularnej (midzy 2
a4 dniem) cyklu miesiczkowego (118, 119).
U wszystkich dziewczynek oznaczono polimorfizm receptora estrogenowego alfa (IVS1-397T>C,
rs2234693), poziom cytokin (IL-6, IL-10, VEGF, TNF)
w surowicy krwi, a take poziom estradiolu (118, 119).
Ponadto, okrelono status limfocytw Treg CD4+Foxp3+
oraz Th17 CD4+IL17A+ w hodowlach PBMC odpowiednio spoczynkowych i aktywowanych. Dodatkowo
okrelono poziom ekspresji czynnika transkrypcyjnego
Foxp3 i interleukiny 17A wyraony jako rednia intensywno fluorescencji MFI odpowiednio w komrkach
Treg iTh17 (118, 119).
Analiza parametrw klinicznych pacjentw w zalenoci od posiadanego wariantu polimorficznego genu
ER wykazaa, e dziewczynki zcukrzyc typu 1 igenotypem CC charakteryzoway si statystycznie znamiennie
niszym poziomem biaka CRP wporwnaniu do dziewczt zgenotypem CT iTT. Poziom estradiolu wsurowicy
krwi by najwyszy wgrupie zgenotypem CC, anajniszy w grupie z genotypem TT. Analiza krokowej regresji wielorakiej wykazaa, e allel -397T istotnie wpywa
na obnienie poziomu estradiolu. Wiek pacjenta i czas
trwania cukrzycy nie miay wpywu na poziom estradiolu
wsurowicy krwi (118, 119).
Dodatkowo, stwierdzono, e genotyp TT wystpuje czciej u dziewczt z cukrzyc typu 1 i retinopati
w porwnaniu do dziewczynek z DM1, bez retinopatii.
Podobnie upacjentw zDM1 inefropati zaobserwowano wyszy odsetek genotypu TT wporwnaniu do grupy
zcukrzyc, bez nefropatii (119).
Analizujc stenie cytokin prozapalnych: TNF, IL-6,
VEGF oraz antyzapalnej IL-10 wsurowicy krwi dziewczt zcukrzyc typu 1 stwierdzono, e wporwnaniu do
grupy kontrolnej dziewczta zcukrzyc typu 1, zarwno
zwspistniejcymi powikaniami, jak ibez, produkoway wicej TNF, IL-6, VEGF oraz mniej IL-10 (119). Gdy
przeanalizowano poziom cytokin wzalenoci od posiadanego genotypu, okazao si, e dziewczynki zcukrzyc
typu 1 igenotypem TT miay wyszy poziom IL-6, TNF
i VEGF w porwnaniu do dziewczt z genotypem CT
lub CC. Analiza krokowej regresji wielorakiej wykazaa,
e allel -397T istotnie wpywa na zwikszenie produkcji
tych cytokin. W przypadku IL-10 zaobserwowano odwrotn zaleno. Allel -397T istotnie wpywa na obnienie stenia tej cytokiny (119).
Analiza
statusu
limfocytw
regulatorowych
CD4+Foxp3+ oraz efektorowych CD4+IL17A+ wgrupie
dziewczt zcukrzyc typu 1, wkontekcie posiadanego
wariantu genu ER- wykazaa istotn rnic w iloci
tych komrek pomidzy dziewcztami zgenotypem CC
apacjentkami zgenotypem TT. Nosicielki genotypu CC
charakteryzoway si wyszym odsetkiem limfocytw
CD4+Foxp3+ wporwnaniu do dziewczt zgenotypem
TT. Podobny wynik uzyskano wprzypadku poziomu ekspresji czynnika transkrypcyjnego Foxp3 w komrkach
CD4+Foxp3+ (118). W przypadku prozapalnych, efektorowych limfocytw Th17 zaleno ta bya odwrotna.
Wikszy odsetek komrek CD4+IL17A+ zaobserwowano udziewczt zgenotypem TT (119).
Poza tym dokonano analizy zalenoci poziomu badanych cytokin, estradiolu iilociowego statusu komrek
Th17. Stwierdzono odwrotn korelacj pomidzy poziomem estradiolu a odsetkiem komrek CD4+IL17A+
(119). Podobne wyniki uzyskano korelujc stenie IL6, TNF iVEGF z poziomem estradiolu. Odsetek limfocytw Th17 pozostawa natomiast wdodatniej korelacji
zpoziomem IL-6, TNF iVEGF, astenie IL-10 we krwi
dziewczt z cukrzyc typu 1 odwrotnie korelowao zarwno zodsetkiem komrek CD4+IL17A+, jak ipoziomem estradiolu (119).
Wwymienionych powyej pracach okrelono zwizek
midzy wystpowaniem konkretnego wariantu genu kodujcego receptor estrogenowy aodpowiedzi zapaln
ijej regulacj udziewczt zcukrzyc typu 1. Wykazano,
e genotyp TT wie si ze wzmoon odpowiedzi zapaln. Podobne wyniki uzyskano ukobiet zniedokrwienn chorob serca (115, 116). Badania Herrington i wsp.
wykazay, e nosiciele genotypu CC IVS1 -397C>T
[rs2234693] mog wiza estrogen znacznie silniej ni
posiadacze genotypu TT. Dzieje si tak dlatego, e allel C, ale nie allel T, zawiera miejsce wizania czynnika

57
transkrypcyjnego B-myb, ktry moe wpywa na zwikszenie ekspresji genu kodujcego receptor estrogenowy
(115). Obnienie poziomu transkrypcji genu prowadzce do kilkukrotnego zmniejszenia poziomu ekspresji
receptora moe mie znaczenie podczas sygnalizacji,
ktra ulega zaburzeniu iprzez to moe osabia antyzapalne dziaanie estrogenw. Jest to wzgodzie zwynikami
bada sugerujcymi, e nisze stenie estrogenw jest
zwizane ze zwikszon produkcj cytokin ocharakterze
prozapalnym (120). Przedstawiona badana grupa dziewczynek zcukrzyc typu 1 igenotypem TT produkowaa
wiksze iloci prozapalnych cytokin (TNF, IL-6, VEGF)
ni grupy zgenotypem CT iCC. Ponadto, stenie tych
cytokin pozostawao wodwrotnej korelacji zpoziomem
estradiolu (119).
IL-6 i TNF s aktywatorami cieki sygnalizacyjnej
czynnika transkrypcyjnego NF-B, ktra ma znaczenie
wrozwoju powika mikronaczyniowych (121). Poza tym
wpywaj na zwikszenie poziomu ekspresji VEGF, ktry
to okaza si odgrywa rol wpatogenezie retino- inefropatii (10). Sam VEGF indukuje produkcj IL-6 iTNF (7).
Ciga produkcja prozapalnych cytokin inicjuje pozytywne
sprzenie zwrotne prowadzce do rozwoju idalszej progresji mikroangiopatii. Przewleky stan zapalny zaleny od
wystpowania wariantu TT polimorfizmu IVS1 -397T>C
jest tym bardziej prawdopodobny, gdy dziewczynki
zcukrzyc typu 1 igenotypem TT produkoway mniej antyzapalnej cytokiny IL-10 ni ich odpowiedniczki zgenotypem CT czy CC (119). Jest to zgodne zbadaniami, ktre
pokazay, e odsetek komrek produkujcych IL-10 wzrasta pod wpywem estrogenw (122).
S dane wiadczce opozytywnym wpywie estrogenw na populacj limfocytw T regulatorowych (113).
Obserwacja, e dziewczynki zgenotypem CC produkuj
najwicej estradiolu pozwala nam przypuszcza, e ich
komrki regulatorowe s w lepszej kondycji ni te od
dziewczt zgenotypem CT lub CC.
Im wyszy poziom estrogenw, tym mniej TNF ilepsza regulacja odpowiedzi immunologicznej. W zwizku
ztym moemy spodziewa si, e upacjentek zcukrzyc
typu 1 bdcych nosicielkami allelu C, dojdzie do rozwoju pnych powika znacznie pniej, ni miaoby
to miejsce wprzypadku nosicielek allelu T. Upacjentek
zgenotypem TT zbyt silny stan zapalny moe negatywnie
wpywa na populacj Treg iprowadzi do szybszej progresji pnych powika.
Co wicej, pacjentki z cukrzyc typu 1 igenotypem
TT charakteryzuj si przewag ilociow limfocytw
Th17, ktra dodatkowo dodatnio korelowaa zpoziomem
IL-6, TNF iVEGF (119). Co ciekawe, wykazano zwizek
midzy tymi prozapalnymi cytokinami apopulacj efektorowych limfocytw T CD4+IL17A+. IL-6, jako cytokina zwizana z progresj powika cukrzycowych (9),
rwnie odpowiada za rnicowanie komrek Th17 (78).
58
Im wiksza produkcja IL-6, tym bardziej prawdopodobne

jest zaburzenie rwnowagi Treg/Th17 wkierunku Th17.
Poza tym limfocyty Th17 maj zdolno do produkcji
TNF (46). Wprzypadku VEGF, odsetek limfocytw Th17
koreluje zpoziomem tej cytokiny upacjentw ztoczniem
rumieniowatym ukadowym (123). Poza tym badania
Chung i wsp. na mysim modelu biaaczki pokazay, e
podanie myszom przeciwcia anty-IL17A prowadzi do
obnienia produkcji VEGF (124).
Podsumowujc, zaburzenia rwnowagi immunologicznej u dziewczt z cukrzyc typu 1 i genotypem TT
polimorfizmu IVS1 -397T>C receptora estrogenowego
indukuj nadmiern reakcj zapaln, ktra przechodzc wstan przewleky, prowadzi do rozwoju iprogresji
pnych powika naczyniowych. Genotyp TT polimorfizmu IVS1 -397T>C receptora estrogenowego moe
by dodatkowym czynnikiem prognostycznym rozwoju
powika mikronaczyniowych cukrzycy typu 1, a rne
warianty genu kodujcego receptor estrogenowy mog
sta si dodatkowymi czynnikami genetycznymi, od ktrych zaley regulacja odpowiedzi zapalnej ukobiet zcukrzyc typu 1.
PODSUMOWANIE
Przedstawione badania wytyczaj pogld na etiopatogenez i prewencj pnych powika mikro i makro
naczyniowych cukrzycy, ktre s konsekwencj przewlekego stanu zapalnego. Pne powikania mikro imakronaczyniowe s zagroeniem nie tylko dla zdrowia, ale
take dla ycia pacjentw zcukrzyc. Skuteczne modulowanie reakcji zapalnej moe okaza si szczeglnie istotne z punktu widzenia przywrcenia/poprawy kondycji
limfocytw T regulatorowych, co jest niezbdne do zahamowania rozwoju nie tylko gronych powika, ale take
rozwoju samej cukrzycy.
PIMIENNICTWO
1. Patterson C.C., Dahlquist G.G., Gyrs E. iwsp.:
Incidence trends for childhood type 1 diabetes in
Europe during 1989-2003 and predicted new cases
2005-20: amulticentre prospective registration study. Lancet 2009, 13, 2027-2033.
2. Jialal I., Devaraj S.: Circulating versus cellular biomarkers of inflammation in Type 1 diabetes: the superiority of C-reactive protein. Cytokine 2012, 60,
318-320.
3. Devaraj S., Cheung A.T., Jialal I. i wsp.: Evidence
of increased inflammation and microcirculatory abnormalitie in patients with type 1 diabetes and their
role in microvascular complications. Diabetes 2007,
56, 2790-2796.

4. Schramm M.T., Chaturvedi N., Schalkwijk C. iwsp.:

the EURODIAB Prospective Complications Study
Group: Vascular risk factors and markers of endothelial function as determinants of inflammatory
markers in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003, 26,
21652173.
5. Goldberg R.B.: Cytokine and cytokine-like inflammation markers, endothelial dysfunction, and imbalanced coagulation in development of diabetes and
its complications. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94,
3171-3182.
6. Gustavsson C., Agardh E., Bengtsson B., iwsp.:
TNF-alpha is an independent serum marker for proliferative retinopathy in type 1 diabetic patients. J
Diabetes Complications 2008, 22, 309-316.
7. Yoo S.A., Bae D.G., Ryoo J.W., iwsp.:. Arginine-rich
anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF)
hexapeptide inhibits collagen-induced arthritis and
VEGF-stimulated productions of TNF-alpha and
IL-6 by human monocytes. J Immunol 2005, 174,
5846-5855.
8. Targer G., Zenari L., Bertolini L., iwsp.: Elevated
levels of interleukin-6 in young adults with type 1
diabetes without clinical evidence of microvascular
and macrovascular complications. Diabetes Care
2001, 24, 956-957.
9. Shelbaya S., Amer H., Seddik S., Allah A.A., iwsp.:.
Study of the role of interleukin-6 and highly sensitive C-reactive protein in diabetic nephropathy in
type 1 diabetic patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci
2012, 16, 176-182.
10. Aiello L.P., Wong J.S.: Role of vascular endothelial
growth factor in diabetic vascular complications.
Kidney Int Suppl 2000, 77, S113-S119.
11. Miroczuk K., Okruszko A., Wawrusiewicz-Kurylonek N., iwsp.: Interleukin 18 and sICAM-1 serum
levels in families with type 1 diabetes mellitus. Rocz
Akad Med Bialymst 2005, 50, 151-154.
12. Katakami N., Kaneto H., Matsuhisa M., iwsp.: Serum interleukin-18 levels are increased and closely
associated with various soluble adhesion molecule levels in type 1 diabetic patients. Diabetes Care
2007, 30, 159-161.
13. Blazhev A, Nicoloff G, Petrova Ch, iwsp.: Serum
Levels of Interleukin 12 and Interleukin 18 in Diabetic Children. Diabetologia Croatica 2006, 35, 3-6.
14. Adorini L.: Interleukin 12 and autoimmune diabetes.
Nat Genet 2001, 27, 131-132.
15. Picardi A., Valorani M.G., Vespasiani Gentilucci U.,
iwsp.: Raised C-reactive protein levels in patients
with recent onset type 1 diabetes. Diabetes Metab
Res Rev 2007, 23, 211-214.
16. Crimeen-Irwin B., Scalzo K., Gloster S. iwsp.: Failure of immune homeostasis -- the consequences of
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
under and over reactivity. Curr Drug Targets Immune

Endocr Metabol Disord 2005, 5, 413-422.
Gershon R.K., Kondo K.: Cell interactions in the induction of tolerance: the role of thymic lymphocytes.
Immunology 1970, 18, 723735.
Gershon R.K., Kondo K.: Infectious immunological
tolerance. Immunology 1971, 21, 903914.
Sakaguchi S., Sakaguchi N., Asano M., iwsp.: Immunologic self-tolerance maintained by activated T
cells expressing IL-2 receptor -chain. J Immunol
1995, 155, 1151-1164.
Cools N., Ponsaerts P., Van Tendeloo V.F., iwsp.:
Regulatory T cells and human disease. Clin Dev Immunol 2007, 2007, 89195.
Fehrvari Z., Sakaguchi S.: CD4+ Tregs and immune control. J Clin Invest 2004, 114, 1209-1217.
Prado C. de Paz B., Lpez P., iwsp.: Relationship
between FOXP3 positive populations and cytokine
production in systemic lupus erythematosus. Cytokine 2013, 61, 90-96.
Baecher-Allan C., Brown J.A., Freeman G.J., iwsp.:
CD4+CD25high regulatory cells in human peripheral blood. J Immunol 2001, 167, 1245-1253.
Miyara M., Gorochov G., Ehrenstein M., iwsp.: Human FoxP3+ regulatory T cells in systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev 2011, 10, 744-755.
de Kleer I.M., Wedderburn L.R., Taams L.S., Patel
iwsp.: CD4+CD25bright regulatory T cells actively
regulate inflammation in the joints of patients with
the remitting form of juvenile idiopathic arthritis. J
Immunol 2004, 172, 6435-6443.
Boyer O., Saadoun D., Abriol J., Dodille M., iwsp.:
CD4+CD25+ regulatory T-cell deficiency in patients
with hepatitis C-mixed cryoglobulinemia vasculitis.
Blood 2004, 103, 3428-3430.
Longhi M.S., Ma Y., Bogdanos D.P., iwsp.: Impairment of CD4+CD25+ regulatory T-cells in autoimmune liver disease. J Hepatol 2004, 41, 31-37.
Liu M.F., Wang C.R., Fung L.L., iwsp.: Decreased
CD4+CD25+ T cells in peripheral blood of patients
with systemic lupus erythematosus. Scand J Immunol 2004, 59, 198-202.
Bonelli M., Savitskaya A., von Dalwigk K., iwsp.:
Quantitative and qualitative deficiencies of regulatory T cells in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Int Immunol 2008, 20, 861-868.
Liu M.F., Lin L.H., Weng C.T., iwsp.: Decreased
CD4+CD25+bright T cells in peripheral blood of
patients with primary Sjogrens syndrome. Lupus
2008, 17, 34-39.
Furuno K., Yuge T., Kusuhara K., iwsp.:
CD25+CD4+ regulatory T cells in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2004, 145, 385390.

59
32. Ryba M., Hak ., Zorena K., iwsp.: CD4+Foxp3+

regulatory T expressing CD62L in patients with
long-standing diabetes type 1. CEJI 2009, 90-94.
33. Ryba M., Hak ., Zorena K., i wsp.: Regulatory T
lymphocytes expressing L-selectin in children and
adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr
Endocrinol Diabetes Metab 2010, 16, 12-16.
34. Ryba M., Rybarczyk-Kapturska K., Zorena K.,
iwsp:. Lower frequency of CD62L(high) and higher
frequency of TNFR2(+) Tregs are associated with
inflammatory conditions in type 1 diabetic patients.
Mediators Inflamm 2011, 2011 645643.
35. Kukreja A., Cost G., Marker J., iwsp.: Multiple immunoregulatory defects in type-1 diabetes. J Clin Invest 2002, 109, 131-140.
36. Brusko T.M., Wasserfall C.H., Clare-Salzler M.J.,
i wsp.: Functional defects and the influence of age
on the frequency of CD4+ CD25+ T-cells in type 1
diabetes. Diabetes 2005, 54, 1407-1414.
37. Lindley S., Dayan C.M., Bishop A., iwsp.: Defective suppressor function in CD4(+)CD25(+) T-cells
from patients with type 1 diabetes. Diabetes 2005,
54, 92-9.
38. Zhang Q., Cui F., Fang L., i wsp.: TNF- impairs
differentiation and function of TGF--induced Treg
cells in autoimmune diseases through Akt and Smad3
signaling pathway. J Mol Cell Biol 2013, 5, 85-98.
39. Viglietta V., Baecher-Allan C., Weiner H.L., iwsp.:
Loss of functional suppression by CD4+CD25+ regulatory T cells in patients with multiple sclerosis. J
Exp Med 2004, 199, 971-979.
40. Valencia X., Stephens G., Goldbach-Mansky R.,
Wilson iwsp.: TNF down-modulates the function
of human CD4+ CD25hi T regulatory cells. Blood
2006, 108, 253-261.
41. Wu A.J., Hua H., Munson S.H., iwsp.: Tumor necrosis factor- regulation of CD4+CD25+ T cell levels in
NOD mice. Proc Natl Acad Sci 2002, 99, 12287-12292.
42. Ehrenstein M.R., Evan J.G., Singh A., iwsp.: Compromised function of regulatory T cells in rheumatoid arthritis and reversal by anti-TNF therapy. J Exp
Med 2004, 200, 277285.
43. Infante-Duarte C., Horton H.F., Byrne M.C., iwsp.:
Microbial lipopeptides induce the production of IL17 in Th cells. J Immunol 2000, 165, 61076115.
44. Harrington L.E., Hatton R.D., Mangan P.R., iwsp.:
Interleukin 17-producing CD4+ effector T cells develop via alineage distinct from the T helper type
1 and 2 lineages. Nat Immunol 2005, 6, 1123-1132.
45. Cooke A.,: Th17 cells in inflammatory conditions.
Rev Diabet Stud 2006, 3, 72-75.
46. Korn T., Oukka M., Kuchroo V., iwsp.: Th17 cells:
effector T cells with inflammatory properties. Semin
Immunol 2007, 19, 362-371.
60
47. Cobb D., Smeltz R.B.,: Regulation of Proinflammatory Th17 Responses during Trypanosoma cruzi Infection by IL-12 Family Cytokines. J Immunol 2012,
188, 3766-3773.
48. Zhang L., Li Y.G., Li Y.H., iwsp.: Increased Frequencies of Th22 Cells as well as Th17 Cells in the
Peripheral Blood of Patients with Ankylosing Spondylitis and Rheumatoid Arthritis. PLoS One 2012, 7,
e31000.
49. Wilke C.M., Wang L., Wei S., iwsp.: Endogenous interleukin-10 constrains Th17 cells in patients with inflammatory bowel disease. J Transl Med 2011, 9, 217.
50. Montes M., Zhang X., Berthelot L., iwsp.: Oligoclonal myelin-reactive T-cell infiltrates derived from
multiple sclerosis lesions are enriched in Th17 cells.
Clin Immunol 2009, 130, 133-144.
51. Marwaha A.K., Leung N.J., McMurchy A.N., iwsp.:
TH17 Cells in Autoimmunity and Immunodeficiency: Protective or Pathogenic? Front Immunol 2012,
3, 129.
52. Emamaullee J.A., Davis J., Merani S., iwsp.: Inhibition of Th17 Cells Regulates Autoimmune Diabetes
in NOD Mice. Diabetes 2009, 58, 1302-1311.
53. Jain R., Tartar D.M., Gregg R.K., iwsp.: Innocuous
IFN induced by adjuvant-free antigen restores normoglycemia in NOD mice through inhibition of IL17 production. J Exp Med 2008, 205, 207-218.
54. Li B., Greene M.I.,: Special regulatory T-cell review:
FOXP3 biochemistry in regulatory T cells-how diverse signals regulate suppression. Immunology
2008, 123, 17-19.
55. Chaudhry A., Rudra D., Treuting P., i wsp.: CD4+
regulatory T cells control TH17 responses in aStat3-dependent manner. Science 2009, 326, 986-991.
56. Ichiyama K., Yoshida H., Wakabayashi Y., i wsp.:
Foxp3 inhibits RORgammat-mediated IL-17A
mRNA transcription through direct interaction with
RORgammat. J Biol Chem 2008, 283, 17003-17008.
57. Kuchroo V.K., Awasthi A.,: Emerging new roles of
Th17 cells. Eur J Immunol 2012, 42, 2211-2214.
58. Lee Y., Awasthi A., Yosef N., iwsp.: Induction and
molecular signature of pathogenic TH17 cells. Nat
Immunol 2012, 13, 991-999.
59. Sallusto F., Zielinski C.E., Lanzavecchia A.,: Human
Th17 subsets. Eur J Immunol 2012, 42, 2215-2220.
60. Bradley J.R.,: TNF-mediated inflammatory disease.
J Pathol 2008, 214, 149-160.
61. Feldmann M.,: Development of anti-TNF therapy
for rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol 2002, 2,
364-371.
62. Nurmohamed M.T., Dijkmans B.A.,: Efficacy, tolerability and cost effectiveness of disease-modifying
antirheumatic drugs and biologic agents in rheumatoid arthritis. Drugs 2005, 65, 661-694.

63. Chen X., Subleski J.J., Hamano R., i wsp.: Co-expression of TNFR2 and CD25 identifies more of
the functional CD4+FOXP3+ regulatory T cells in
human peripheral blood. Eur J Immunol 2010, 40,
1099-1106.
64. El-Samahy M.H., Adly A.A., Ismail E.A., iwsp.:
Regulatory T cells with CD62L or TNFR2 expression in young type 1 diabetic patients: relation to
inflammation, glycemic control and micro-vascular
complications. J Diabetes Complications 2014,
pii: S1056-8727(14)00204-9. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2014.07.004.
65. Ricciardelli I., Lindley K.J., Londei M., iwsp.: Anti
tumour necrosis- therapy increases the number of
FOXP3+ regulatory T cells in children affected by
Crohns disease. Immunology 2008, 125, 178-183.
66. Ryba M., Marek N., Hak ., iwsp.: Anti-TNF rescue
CD4+Foxp3+ regulatory T cells in patients with type
1 diabetes from effects mediated by TNF Cytokine
2011, 55, 353-361.
67. Kretschmer K., Apostolou I., Hawiger D., iwsp.: Inducing and expanding regulatory T cell populations
by foreign antigen. Nat Immunol 2005, 6, 12191227.
68. Marek-Trzonkowska N., Myliwiec M., Dobyszuk
A., iwsp.: Administration of CD4+CD25highCD127Regulatory T Cells Preserves -Cell Function in
Type 1 Diabetes in Children. Diabetes Care 2012,
35, 1817-1820.
69. Ryba-Stanisawowska M., Skrzypkowska M., Myliwiec M., iwsp.: Loss of the balance between CD4(+)
Foxp3(+) regulatory T cells and CD4(+)IL17A(+)
Th17 cells in patients with type 1 diabetes. Hum Immunol 2013, 74, 701-707.
70. Beriou G., Constantino C.M., Ashley C.W., iwsp.:
IL-17producing human peripheral regulatory T
cells retain suppressive function. Blood 2009, 113,
4240-4249.
71. Voo K.S., Wang Y.H., Santori F.R., iwsp.:
Identification of IL-17-producing FOXP3+ regulatory T cells in humans. Proc Natl Acad Sci US A2009,
106, 4793-4798.
72. Tato J.: Pathophysiological Background for shared diabetological and opthalmological care- what
opthalmologist may expect from diabetologist? Medycyna Metab 2007, 3.
73. Rich R.R.: Clinical Immunology : Principles and
Practice 3e, 2008, 10, 145-146.
74. Yue C., You X., Zhao L., iwsp.: The effects of adalimumab and methotrexate treatment on peripheral
Th17 cells and IL-17/IL-6 secretion in rheumatoid
arthritis patients. Rheumatol Int 2010, 30, 1553-1557.
75. Mitsuyama K., Sata M., Rose-John S.,: Interleukin-6
trans-signaling in inflammatory bowel disease. Cytokine Growth Factor Rev 2006, 17, 451461.
76. Cheung C.M., Vania M., Ang M., iwsp.: Comparison

of aqueous humor cytokine and chemokine levels in
diabetic patients with and without retinopathy. Mol
Vis 2012, 18, 830-837.
77. Patanella A.K., Zinno M., Quaranta D., iwsp.: Correlations between peripheral blood mononuclear
cell production of BDNF, TNF-alpha, IL-6, IL-10
and cognitive performances in multiple sclerosis patients. J Neurosci Res 2010, 88, 1106-1112.
78. Kimura A., Kishimoto T.,: IL-6: regulator of Treg/
Th17 balance. Eur J Immunol 2010,40, 1830-1835.
79. Gao W., Thompson L., Zhou Q., iwsp.: Treg versus
Th17 lymphocyte lineages are cross-regulated by
LIF versus IL-6. Cell Cycle 2009, 8, 1444-1450.
80. Bettini M., Vignali D.A.,: Regulatory T cells and inhibitory cytokines in autoimmunity Curr Opin Immunol 2009, 21, 612-618.
81. Ryba-Stanisawowska M., Skrzypkowska M., Myliwiec M., iwsp.: The serum IL-6 profile and Treg/
Th17 peripheral cell populations in patients with type
1 diabetes. Mediators Inflamm 2013, 2013, 205284.
82. Rose-John S., Scheller J., Elson G., iwsp.: Interleukin-6 biology is coordinated by membrane-bound
and soluble receptors: role in inflammation and cancer. J Leukocyte Biol 2006, 80, 227-236.
83. Dominitzki S., Fantini M.C., Neufert C., i wsp.:
Trans-Signaling via the Soluble IL-6R Abrogates the
Induction of FoxP3 in Naive CD4+CD25- T Cells. J
Immunol 2007, 179, 2041-2045.
84. Winiewski P., Myliwska J.,: Relationship between
the level of TNF-, IL-6 and risk of renal proximal
tubules damage in children with newly diagnosed
diabetes mellitus type 1. PJES 2005, 14, 292-295.
85. Wu H.P., Chen C.H., Hsieh H.C., iwsp.: Effects of
insulin and glucose on cytokine production from peripheral blood mononuclear cells. Chang Gung Medical Journal 2008, 31, 253-259.
86. Gverovi Antunica A., Karaman K., Znaor L., iwsp.:
IL-12 concentrations in the aqueous humor and serum of diabetic retinopathy patients. Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology
2012, 250, 815-821.
87. Liu Z., Wang H., Xiao W., iwsp.: Thyrocyte interleukin-18 expression is up-regulated by interferon- and
may contribute to thyroid destruction in Hashimotos
thyroiditis. Int J Exp Pathol 2010, 91, 420-425.
88. Zhang W., Cong X.L., Qin Y.H., iwsp.: IL-18 upregulates the production of key regulators of osteoclastogenesis from fibroblast-like synoviocytes in rheumatoid arthritis. Inflammation 2013, 36, 103-109.
89. Sawada M., Kawayama T., Imaoka H., iwsp.: IL-18
induces airway hyperresponsiveness and pulmonary
inflammation via CD4+ T cell and IL-13. PLoS One
2013,8, e54623.
90. Szeszko J.S., Howson J.M., Cooper J.D., i wsp.:

Analysis of polymorphisms of the interleukin-18
gene in type 1 diabetes and HardyWeinberg equilibrium testing. Diabetes 2006, 55, 559562.
91. Myhr C.B., Hulme M.A., Wasserfall C.H., iwsp.:
The autoimmune disease-associated SNP rs917997
of IL18RAP controls IFN production by PBMC. J
Autoimmun 2013, 44, 8-12.
92. Mojtahedi Z., Naeimi S., Farjadian S., iwsp.: Association of IL-18 promoter polymorphisms with predisposition to type 1 diabetes. Diabet Med 2006, 23,
235-239.
93. Ryba-Stanisawowska M., Rybarczyk-Kapturska
K., Myliwiec M., iwsp.: Elevated serum IL-12 and
IL-18 levels are associated with-lower frequencies
of CD4+CD25highFoxp3+ regulatory T cells in patients with type 1 diabetes. Inflammation 2014, 37,
1513-1520.
94. Devaraj S., Jialal I.: C-reactive protein polarizes human macrophages to an M1 phenotype and inhibits
transformation to the M2 phenotype. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2011, 31, 1397-1402.
95. Boraschi D., Dinarello C.A.: IL-18 in autoimmunity: review. European Cytokine Network 2006, 17, 224-252.
96. Renard E.: Monitoring glycemic control: the importance of self-monitoring of blood glucose. Am J Med
2005, 118, 12S-19S.
97. Sheetz M.J., King G.L.: Molecular understanding of
hyperglycemias adverse effects for diabetic complications. JAMA 2002, 288, 2579-2588.
98. Vogl-Willis C.A., Edwards I.J.: High glucose induced alterations in subendothelial matrix perlecan
leads to increases monocyte binding. Artherioscler
Thromb Vasc Biol 2004, 24, 858-863.
99. Mahmoud R.A., el-Ezz S.A., Hegazy A.S.: Increased
serum levels of interleukin-18 in patients with diabetic nephropathy. Ital J Biochem 2004, 53, 73-81.
100. Altinova A.E., Yetkin I., Akbay E., iwsp.: Serum IL18 levels in patients with type 1 diabetes: relations to
metabolic control and microvascular complications.
Cytokine 2008, 42, 217-221.
101. Morrow M.P., Pankhong P., Laddy D.J., iwsp.: Comparative ability of IL-12 and IL-28B to regulate Treg
populations and enhance adaptive cellular immunity.
Blood 2009, 113, 5868-5877.
102. Zhao Z., Yu S., Fitzgerald D.C., iwsp.: IL-12R beta
2 promotes the development of CD4+CD25+ regulatory T cells. J Immunol 2008, 181, 3870-3876.
103. King I.L., Segal B.M.: Cutting edge: IL-12 induces
CD4+CD25- T cell activation in the presence of T
regulatory cells. J Immunol 2005, 175, 641645.
104. Zhao J., Zhao J., Perlman S.: Differential effects of
IL-12 on Tregs and non-Treg T cells: roles of IFN-,
IL-2 and IL-2R. PLoS One 2012, 7, e46241.
62
105. Feng T., Cao A.T., Weaver C.T., iwsp.: Interleukin-12 converts Foxp3+ regulatory T cells to interferon-gamma-producing Foxp3+ T cells that inhibit
colitis. Gastroenterology 2011, 140, 2031-2043.
106. de la Rosa M., Rutz S., Dorminger H., iwsp.: Interleukin 2 is essential for CD4+CD25+ regulatory T
cell function. Eur J Immunol 2004; 34:2480-2488.
107. Carroll R.G., Carpenito C., Shan X., iwsp.: Distinct
effects of IL-18 on the engraftment and function of
human effector CD8 T cells and regulatory T cells.
PLoS One 2008, 3, e3289.
108. Tsuji N.M., Nowak B.: IL-18 and antigen-specific
CD4(+) regulatory T cells in Peyers patches. Ann N
Y Acad Sci 2004, 1029, 413-415.
109. Zeiser .R, Zambricki E.A., Leveson-Gower D.,
Kambham iwsp.: Host-derived interleukin-18 differentially impacts regulatory and conventional T cell
expansion during acute graft-versus-host disease.
Biol Blood Marrow Transplant 2007, 13, 1427-1438.
110. Tang L., Wang L., Liao Q., iwp.: Genetic associations with diabetes: meta-analyses of 10 candidate
polymorphisms. PLoS One 2013, 8, e70301.
111. Quintero O.L., Amador-Patarroyo M.J., Montoya-Ortiz G., iwsp.: Autoimmune disease and gender:
plausible mechanisms for the female predominance
of autoimmunity. J Autoimmun 2012, 38, J109-119.
112. Rubtsov A.V., Rubtsova K., Kappler J.W., iwsp.:
Genetic and hormonal factors in female-biased autoimmunity. Autoimmun Rev 2010, 9, 494-498.
113. Arruvito L., Sanz M., Banham A.H., iwsp.: Expansion of CD4+CD25+and FOXP3+ regulatory T cells
during the follicular phase of the menstrual cycle:
implications for human reproduction. J Immunol
2007, 178, 2572-2578.
114. Kalaitzidis D., Gilmore T.D.: Transcription factor
cross-talk: the estrogen receptor and NF-kappaB.
Trends Endocrinol Metab 2005, 16, 46-52.
115. Herrington D.M., Howard T.D., Hawkins G.A.,
iwsp.: Estrogen-receptor polymorphisms and effects
of estrogen replacement on high-density lipoprotein
cholesterol in women with coronary disease. N Engl
J Med 2002, 346, 967-974.
116. Myliwska J., Rutkowska A., Hak L., iwsp.: Inflammatory response of coronary artery disease postmenopausal women is associated with the IVS1-397T >
C estrogen receptor alpha polymorphism. Clin Immunol 2009, 130, 355-364.
117. Weiderpass E., Person I., Melhus H., iwsp.: Estrogen
receptor alpha gene polymorphisms and endometrial
cancer risk. Carcinogenesis 2000, 21, 623627.
118. Ryba M., Malinowska E., Rybarczyk-Kapturska K.,
iwsp.: The association of the IVS1-397T>C estrogen receptor polymorphism with the regulatory

conditions in longstanding type 1 diabetic girls. Mol

Immunol 2011, 49, 324-328.
119. Ryba-Stanisawowska M., Rybarczyk-Kapturska K.,
Brandt A., iwsp.: IVS1-397T>C estrogen receptor
polymorphism is associated with low-grade systemic
inflammatory response in type 1 diabetic girls. Mediators Inflamm 2014, 2014, 839585.
120. Pfeilschifter J., Koditz R., Pfohl M. iwsp.: Changes
in proinflammatory cytokine activity after menopause. Endocr Rev 2002, 23, 90-119.
121. Schalkwijk C.G., Stehouwer C.D.: Vascular complications in diabetes mellitus: the role of endothelial
dysfunction. Clin Sci (Lond) 2005, 109, 143-159
122. Verthelyi D.: Sex hormones as immunomodulators
in health and disease. International Immunopharmacology 2001;1: 983-93.
123. Robak E., Kulczycka-Siennicka L., Gerlicz Z.,
iwsp.: Correlations between concentrations of inter-
leukin (IL)-17A, IL-17B and IL-17F, and endothelial

cells and proangiogenic cytokines in systemic lupus
erythematosus patients. Eur Cytokine Netw 2013,
24, 60-68.
124. Chung A.S., Wu X., Zhuang G., iwsp.: An interleukin-17-mediated paracrine network promotes tumor
resistance to anti-angiogenic therapy. Nat Med 2013,
19, 1114-1123.
M. Ryba-Stanisawowska
Zakad Immunologii
Gdaski Uniwersytet Medyczny
Dbinki 1, 80-211 Gdask
e-mail: akinomab@gumed.edu.pl
NISKO NASILONE ZAPALENIE WCUKRZYCY

Specyficzny typ zapalenia oniewielkim nasileniu stanowi stay patogenetyczny skadnik powodowanego przez
cukrzyc procesu aterogenezy iryzyka sercowo-naczyniowego. Uosb zcukrzyc wystpuje wiele wskanikw
zapalnych.
Interesujcymi markerami stanu zapalnego s stenia kwasu sialowego i fibrynogenu we krwi. Obrazuj
tobadania przedstawione poniej:
Markery stanu zapalnego
interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6)
czynnik martwicy nowotworw (tumor necrosis factor TNF-)
biako C-reaktywne (C-reactive protein CRP)
fibrynogen
jdrowy czynnik kB (nuclear factor kB NF- kB)
metaloproteazy
komrki natural killers
Stenia kwasu sialowego ifibrynogenu wekrwi uosb zcukrzyc typu 1

EURODIAB Prospective Complications Study
Ogem
CHD+
CHD
**
Kwas sialowy (mmol/l) xSD 2,060,36
1,940,38
Mczyni
CHD+
CHD
***
2,090,35
1,880,35
CHD+
2,040,38
CHD
2,010,40
Fibrynogen (mol/l) xSD
10,373,64*** 8,902,63
9,742,84
9,912,79
10,063,26*
9,402,75
Kobiety
p < 0,05, ** p 0,01, *** p 0,001
CHD+ choroba niedokrwienna serca (coronary heart disease) obecna; CHD choroba niedokrwienna serca
nieobecna
rdo: Soedamah-Muthu iwsp. Diabetologia 2008; 51: 493-50

63
EWA KUGLARZ, ELBIETA BANDURSKA-STANKIEWICZ, WOJCIECH MATUSZEWSKI, MONIKA OLSZEWSKA,

KATARZYNA MYSZKA-PODGRSKA*, ALEKSANDER STANKIEWICZ**
WPYW POLEKOWEJ HIPOGLIKEMII

NAPOWSTAWANIE PRZEWLEKYCH
NACZYNIOWYCH POWIKA CUKRZYCY
INFLUENCE OF HYPOGLYCEMIA ON THE PATHOGENETIC RISK
OFDIABETICANGIOPATHY
* Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorb Wewntrznych, Katedra Chorb Wewntrznych,
Wydzia Nauk Medycznych UWM, Olsztyn.
** Katedra Chirurgii, Wydzia Nauk Medycznych UWM, Olsztyn.
STRESZCZENIE. Cukrzyca bdc przewlek - ale stale leczon lekami hipoglikemizujacymi - chorob wie si z wieloma szczeglnymi
konsekwencjami zdrowotnymi i ekonomicznymi. W ostatnim czasie zaczto zwraca uwag na rol hipoglikemii jako patogenetycznego
mechanizmu przyczyniajcego si do rozwoju przewlekych powika zarwno w cukrzycy typu 1 jak i 2.
Poza podnoszonym od kilku lat problemem wzrostu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, wizanym zarwno z konsekwencjami uruchomienia przeciwhipoglikemicznych mechanizmw kontrregulacyjnych jak i procesw proaterogennych, prozapalnych, prozakrzepowych, coraz czciej zwraca si uwag na wpyw hipoglikemii na indukcj i progresj powika mikronaczyniowych, rwnie w tych
mechanizmach.
Sowa kluczowe Hipoglikemia, powikania naczyniowe cukrzycy.
SUMMARY. Diabetes mellitus as the chronic disease, which requires every day, constant, dynamically active pharmacotherapy is connected with many specific consequences of pathogenic, clinical and economical character. The pathogenic influence of hypoglycemia increasing
the risk of death due to acute myocardial infarction and other cardiovascular disturbances is clinically very evident. It is connected with the
different, acute, contraregulatory reactions to hypoglycemia and also in chronic situation with stimulation of the proatherogenic processes as induced by hypoglycemia specific inflammatory and procoagulatory disturbances.
Recently the significance of the pathogenic influence of hypoglycemia on the diabetic, angiopathic complications is widely discussed.
Key words Hypoglycemia, angiopathic complications of diabetes mellitus.
WPROWADZENIE
Przez wiele lat sdzono, e hipoglikemia to gwnie
ostre powikanie towarzyszce leczeniu cukrzycy, ktre
powoduje wiele objaww o przemijajcym charakterze
lub powikania o klinicznie ostrym przebiegu, jak ostry
zawa serca lub udar mzgu. Stanowi one najczstsz
przyczyn, obok nieodwracalnej piczki hipoglikemicznej, zgonw zpowodu hipoglikemii (1).
64
Obecnie wskazuje si, e skonno do polekowych

epizodw hipoglikemii wywiera patogenny wpyw na powstawanie angiopatii cukrzycowej.
RYZYKO MAKROANGIOPATII
Patofizjologia
Hipoglikemia powoduje zmiany hemodynamiczne
poprzez uruchomienie mechanizmw kontrregulacyjnych (zahamowanie wydzielania i produkcji insuliny,

zwikszenie sekrecji glukagonu iadrenaliny oraz kolejno

hormonu wzrostu i kortyzolu), ktrych gwnym celem
jest zwikszenia poday glukozy do mzgu. Dochodzi
do przypieszenia pracy serca, zwikszenia obwodowego
cinienia skurczowego, zmniejszenia oporu obwodowego (prowadzc wten sposb do wzrostu cinienia ttna),
wzrostu kurczliwoci minia sercowego iobjtoci wyrzutowej. Zwiksza si w ten sposb wysiek sercowy,
przejciowo ale znaczco. Nie ma to wikszego negatywnego wpywu wprzypadku osb modych bez wspistniejcego uszkodzenia ukadu sercowo-naczyniowego ale
moe nie za sob powane konsekwencje uosb starszych, zwaszcza zcukrzyc typu 2, uktrych nierzadko
rozpoznane jest ju uszkodzenie minia sercowego i/lub
naczy obwodowych (1).
Hipoglikemia ma rwnie odzwierciedlenie w zapisie EKG - wydua si odstp QT i czas repolaryzacji,
co zwizane jest zhipokaliemi, zalen od wzrostu stenia katecholamin. Zaburzenia te zwizane s zwiksz
podatnoci na zaburzenia rytmu serca (odnotowywano
tachykardie komorowe inadkomorowe). Wiadomo te, e
wyduanie si odstpu QT ma zwizek zarwno zhipoglikemi, jak i hiperglikemi przez modulacje ekspresji
HERG (human ether-a-go-go-related gene) kanau potasowego, niezbdnego wprocesie repolaryzacji (2).
U osb po przebytym niedocukrzeniu obserwowano
take zaburzenia reologiczne krwi - wzrastaa lepko
krwi, stenie biaka C-reaktywnego, dochodzio do aktywacji pytek krwi ineutrofili, sprzyjajc niedokrwieniu
tkanek, przede wszystkim minia sercowego. W czasie
hipoglikemii w cukrzycy typu 1 uruchamiane s procesy prozakrzepowe, prozapalne, iproaterogenne (wzrasta
stenie PAI-1, VEGF, IL 6, VCAM, ICAM) (3). Opisywano zwizek pomidzy hipoglikemi, zdarzeniami
sercowo-naczyniowymi inag mierci, rwnie uosb
zcukrzyc typu 1, bez wspistniejcych innych chorb.
Jednak wzwizku ztym, e niedocukrzenia s powszechnym zjawiskiem anaga mier rzadkim, samo zaburzenie repolaryzacji nie wystarczy by wywoa mierteln
arytmi. Inne przyczyny, ktre mog mie jaki zwizek
znag mierci to wrodzone mutacje lub polimorfizmy
genw zwizanych z aktywnoci elektryczn serca lub
nabyte patologie tj. neuropatia autonomiczna. Zauwaono
zwizek pomidzy neuropati autonomiczn azwikszon miertelnoci iwydueniem odstpu OJ.
Wbadaniu ACCORD osoby leczone intensywnie
cechoway si wikszym ryzykiem wystpienia zdarze
sercowo-naczyniowych ni osoby leczone standardowo,
u ktrych docelowa hemoglobina glikowana wynosia
7-7,9%. Zdrugiej strony wbadaniu tym pacjenci, ktrzy
przebyli cikie niedocukrzenie byli naraeni na wiksze
ryzyko mierci, niezalenie od tego, do ktrego ramienia badania byli przydzieleni. Mimo, e niedocukrzenia
czciej odnotowywano wrd osb z grupy leczonej
intensywnie, nie tumaczyo to do koca wzrostu miertelnoci (4).

W badaniu VADT, obejmujcym osoby z wieloletni
cukrzyc typu 2, wykazano, e przebyta cika hipoglikemia wcigu ostatnich 3 miesicy bya silnym predyktorem miertelnoci sercowo-naczyniowej, przy czym nie
odnotowano adnej rnicy pomidzy grupami wzakresie
gwnego punktu kocowego (czyli czas od randomizacji
do wystpienia duego incydentu naczyniowego) (5).
Od dawna rwnie wiadomo, e czsto tzw. niemego niedokrwienia minia sercowego jest czstsza
u pacjentw z chorob sercowo-naczyniow i towarzyszc cukrzyc, ni u pacjentw bez cukrzycy (60).
Przeprowadzone badanie zuyciem CGMS (Continuous
Glycemia Monitoring System) wykazao, e cz pacjentw dowiadczajcych hipoglikemii, wtym nieuwiadomionej, prezentowao w zapisach ekg obraz typowy dla
niedokrwienia miokardium ia 30% znich nie zgaszao objaww stenokardii. Zkolei sam gwatowny spadek
glikemii, nawet w zakresie normoglikemii, skutkowa
zarwno blami wklatce piersiowej, jak izmianami niedokrwiennymi wzapisie ekg, co wizano zuwalnianiem
katecholamin, wzrostem pracy serca izuyciem tlenu.(6).
Wretrospektywnym obserwacyjnym badaniu, przeprowadzonym wrd Amerykanw zcukrzyc typu 2 wykazano zkolei, e czsto wystpowania OZW (Ostry Zesp
Wiecowy) iinterwencji naczyniowych (CABG Coronary Artery Bypass Grafting, PCI Percutaneous Coronary
Intervention) bya statystycznie wiksza upacjentw zepizodami niedocukrze wporwnaniu ztymi, uktrych nie
raportowano wystpowania hipoglikemii (5).
Badano rwnie zwizek midzy cik hipoglikemi
aryzykiem zdarze makro-, mikronaczyniowych imierci wrd pacjentw biorcych udzia wbadaniu ADVANCE. Gwnym punktem kocowym w tej analizie by
pierwszy wikszy epizod sercowo-naczyniowy (zgon
sercowo-naczyniowy, zawa serca/udar mzgu niezakoczony zgonem) i pierwsze wiksze zdarzenie mikronaczyniowe (pogarszajca si retinopatia inefropatia). Inne
punkty kocowe to mier z jakiejkolwiek przyczyny
imier zprzyczyn sercowo-naczyniowych (7).
Wykazano nastpujce, niezalene czynniki ryzyka
wystpieni cikiej hipoglikemii: starszy wiek, duszy
czas trwania cukrzycy, podwyszone stenie kreatyniny, niszy wskanik masy ciaa, zaburzone funkcje poznawcze, stosowanie dwch i wicej lekw hipoglikemizujcych, palenie papierosw wwywiadzie, obecno
powika mikronaczyniowych, przynaleno do grupy
leczonej intensywnie. Niemniej jednak cika hipoglikemia uosb zdugo trwajc cukrzyc typu 2 bya cile
zwizana ze wzrostem ryzyka zdarze makro- imikronaczyniowych imierci zarwno zprzyczyn sercowo- naczyniowych jak i innych, niezalenie od tego, do ktrej
grupy przydzielony by pacjent.

65
Wieloletnie, randomizowane badania oceny patogennego wpywu hipoglikemii

W przypadku agodnej hipoglikemii zauwaono, e
osoby j zgaszajce, miay mniejsze ryzyko wystpienia zdarze makronaczyniowych awiksze mikronaczyniowych, w porwnaniu z osobami bez niedocukrzenia.
W badaniu tym zarejestrowano rwnie istotny statystycznie zwizek pomidzy cikim niedocukrzeniem
a powikaniami w obrbie ukadu oddechowego, pokarmowego iskry.
Zarwno w badaniu ACCORD jak i ADVANCE
roczna miertelno wrd osb zgaszajcych epizod
cikiego niedocukrzenia bya wiksza w grupie leczonej standardowo, w porwnaniu z osobami leczonymi
intensywnie. Pomimo czstszego wystpowania cikiej
hipoglikemii w tej ostatniej grupie to nie hipoglikemia
jest brana pod uwag jako jedyna przyczyna zwikszonej
miertelnoci wrd osb z grupy leczonej intensywnie
wbadaniu ACCORD, natomiast wbadaniu ADVANCE
nie zarejestrowano wzrostu miertelnoci. Autorzy tego
badania konkluduj, ze chocia nie mona z ca pewnoci wykluczy bezporedniego zwizku pomidzy
cikim niedocukrzeniem a wystpieniem powika, to
jednak jest bardziej prawdopodobne, e niedocukrzenie jest wskanikiem wikszej wraliwoci i podatnoci
pacjenta na wystpienie powika, w zwizku z czym
taki pacjent wymaga szczeglnej opieki itroski ze strony lekarza prowadzcego, niezalenie od mechanizmw
patogenetycznych.
W badaniu DCCT wykazano, e intensywna insulinoterapia przy pomocy insuliny ludzkiej, zmniejsza
ryzyko przewlekych powika cukrzycy w typie 1, ale
jednoczenie ronie czsto wystpowania epizodw
niedocukrze iwzrost masy ciaa wporwnaniu zterapi
konwencjonaln. Podobne skutki uboczne obserwowano
wtypie 2 cukrzycy (9).
W wietle powyszych rozwaa na temat negatywnego wpywu hipoglikemii na miertelno i incydenty
sercowo-naczyniowe, przeprowadzono badania porwnujce m.in. wpyw analogw insuliny szybko- idugodziaajcych na ten parametr wporwnaniu zinsulin ludzk.
Wykazay one, e wtypie 1 cukrzycy, niezalenie od
sposobu leczenia (metoda basal-bolus czy pompa insulinowa), stosowanie analogu insuliny Aspart wizao si
z niszym ryzykiem nocnej hipoglikemii bez istotnego
statystycznie wpywu na hipoglikemie cikie czy hipoglikemie wogle (8), awcukrzycy typu 2 albo nie obserwowano rnicy wczstoci niedocukrze albo dotyczyy
hipoglikemii agodnych (9). Wnioski te wycignito opierajc si przede wszystkim na badaniach obserwacyjnych.
Stwierdzono rwnie e zwikszona miertelno
uosb hospitalizowanych zpowodu OZW zuniesieniem
odcinka ST ma ksztat krzywej U - ronie przy wyszych oraz niszych glikemiach, co wykazano rwnie
66
wbadaniu NICE-SUGAR. Podobn zaleno, wksztacie litery U, pomidzy odsetkiem HbAlc a ryzykiem
zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, wykazano
w badaniu Curie et al. Najnisz miertelno wizano
zhemoglobin glikowan ok. 7,5%, natomiast zwikszenie lub zmniejszenie odsetka HbAlc prowadzio do wzrostu czstoci wystpowania powika. (10).
OBSERWACJE KLINICZNE DOTYCZCE

WPYWU HIPOGLIKEMII NA RYZYKO
ZESPOW MIKROANGIOPATII
Glukoza jest najwaniejszym substratem metabolicznym siatkwki to utrzymanie normoglikemii jest wyzwaniem dla pacjentw z cukrzyc (11). wiadomo,
e zaburzenia glikemii prowadz do chorb ukadu sercowo-naczyniowego, nefropatii, neuropatii iretinopatii
jest powszechna. Wikszo literatury jednak dotyczy
szkodliwego wpywu hiperglikemii na rozwj retinopatii,
natomiast niewiele wiadomo onegatywnym wpywie hipoglikemii na rozwj tego powikania (9). Wostatnich latach pojawia si coraz wicej prac na ten temat, opartych
jednak gwnie obadania na zwierzetach (12).
Retinopatia cukrzycowa.
Wiadomo, e ostre hipoglikemie indukowane insulin prowadz do mierci, zalenych od kaspazy-3, komrek siatkwki o dominujcej zawartoci glutationu
(12). Udowodniono rwnie, e rne skadowe procesu
niedokrwienia (niedotlenienie, hipoglikemia) jednakowo
prowadz do utraty neuronw wdorosych siatkwkach
in vitro. Komrki zwojowe siatkwki s szczeglnie
wraliwe na wymienione wyej niekorzystne warunki,
co zkolei odpowiada ich znacznej podatnoci na uszkodzenia in vivo. Zastosowanie antagonistw receptorw
glutaminianu majcych dziaanie neuroprotekcyjne ogranicza takie uszkodzenie siatkwki (13). Hipoglikemia,
zarwno u zwierzt, jak i ludzi, powoduje zaburzenia
przede wszystkim widzenia centralnego iskutkuje postpujcym zwyrodnieniem plamki, bdcym gwn przyczyn lepoty na wiecie, azaburzenia funkcji siatkwki
oraz ostroci widzenia koreluj bezporednio ze stopniem
hipoglikemii (14). Hipoglikemia take skutkuje znaczc redukcj stenia glukozy wciele szklistym itym samym zaostrza zmiany niedokrwienne siatkwki oceniane z zastosowaniem technik immunocytochemicznych,
elektroretinografii, pilociowej RT-PCR i bada histologicznych. Powrt do normoglikemii poprawia czynno
siatkwki mimo braku powrotu pocze synaptycznych
utraconych przez przewlek hipoglikemi, co sugeruje
istnienie wneuronach siatkwki mechanizmu homeostatycznego, integrujcego stan energetyczny na przestrzeni dugich okresw czasu, umoliwiajcego odzyskanie
normalnej funkcji mimo strat synaps (15). Wretinopatii
cukrzycowej proliferacyjnej istnieje korelacja midzy

steniami czynnikw wzrostowych w ciele szklistym

a sposobem kontroli glikemii - stenia bFGF s znaczco wysze u pacjentw nie leczonych insulin za
TGF-beta, odpowiednio uleczonych insulin, natomiast
bez wzgldu na rodzaj terapii stwierdza si podwyszone
stenia IGF-1 (zwaszcza podczas intensywnej proliferacji) oraz IGFBP (77). Gwnym winowajc angiogenezy
i przepuszczalnoci naczy , ktrego ekspresja wzrasta
wwarunkach hipoksji ihipoglikemii jest VEGF. Chocia
jego immunoreaktywno wzrasta upacjentw zcukrzyc to zmniejszenie jego biodostpnoci skutkuje zmniejszeniem aktywnoci neowaskularyzacji. Nie stwierdzono
jednak by czstotliwo naraenia na cikie hipoglikemie, niezalenie od sposobu insulinoterapii (leczenie
konwencjonalne vs intensywne), dodatkowo wpywaa
na ryzyko rozwoju retinopatii (i nefropatii) przy jakimkolwiek zakresie HbAlc. Take wtpliwy wydaje si by
niekorzystny wpyw glarginy vs insulina NPH na ryzyko
wczesnego nasilenia si objaww retinopatii cukrzycowej
wefekcie poprawy glikemii (16).
Nefropatia cukrzycowa.
Innym istotnym problemem pacjentw zcukrzyc jest
cukrzycowa choroba nerek (CKD), ktra obejmuje zarwno zmiany morfologiczne, jak iczynnociowe wnerkach, wywoane bezporednio przez cukrzyc i rozpoczyna si wmomencie pojawienia si hiperglikemii i/lub
rozwoju cukrzycy. U wikszoci pacjentw przez wiele
lat przebiega w sposb utajony - u 30-40% chorych
zcukrzyc typu 1 i2, najprawdopodobniej predysponowanych genetycznie, systematycznie nasilajce si zmiany prowadz do rozwoju nefropatii cukrzycowej, bdcej
jednym zprzewlekych powika cukrzycy dotyczcych
drobnych naczy aryzyko uszkodzenia nerek uchorych
z cukrzyc jest 12-17 krotnie wiksze ni u pacjentw
bez cukrzycy (30). Nefropati cukrzycow definiuje si
jako stale utrzymujce si wydalanie albumin zmoczem
przekraczajce 0,3g/d (klinicznie obecny jawny biakomocz) uchorych zcukrzyc typu 1 lub 2 przy nieobecnoci innych chorb nerek idrg moczowych (17). Naley rwnie pamita, e ryzyko rozwoju chorb ukadu
sercowo-naczyniowego oraz zgonu z tych przyczyn jest
upacjentw zcukrzyc wielokrotnie wiksze, zwaszcza
jeli doczy si biakomocz (17). Niski wskanik filtracji
kbuszkowej (<60ml/min/1.73 m2) jest rwnie niezalenym czynnikiem ryzyka zdarze sercowo-naczyniowych
i zgonu a wykrywanie nefropatii cukrzycowej na jej
wczesnych etapach daje moliwo wczesnej interwencji
terapeutycznej (3).
Istotnym problemem upacjentw zCKD jest zwikszone ryzyko hipoglikemii. Upacjentw zcukrzyc typu
1 iCKD (vs bez CKD) wykazano piciokrotnie wiksz
czsto wystpowania cikich epizodw hipoglikemii
- grupa ta miaa te nisze poziomy HbAlc oraz wskanik
masy ciaa, natomiast wystpowanie lepoty, neuropatii
autonomicznej oraz czsto stosowania beta-blokerw

bya wobu grupach podobna (18). Gwnymi przyczynami hipoglikemii wgrupie pacjentw zcukrzyc typu 1 i2
s zmieniona farmakokinetyka insuliny idoustnych lekw
przeciwcukrzycowych a take zaburzenia wytwarzania
glukozy wnerkach. Niepokojcym staje si rwnie fakt
nadmiernej miertelnoci wzawizku zhipoglikemi, bdc powanym zagroeniem dla pacjentw zCKD. Istotn kwesti staje si wic model leczenia uchorych zCKD
uwzgldniajcy zarwno sposoby ywienia jak i dobr
leczenia hipoglikemizujcego atake rodzaj leczenia nerkozastpczego. Stwierdzono bowiem, e mimo otrzymywania modyfikowanej infuzji insuliny ludzkiej wcigym
wlewie doylnym upourazowych krytycznie chorych pacjentw zniewydolnoci nerek, byli oni bardziej naraeni na rozwj hipoglikemii ni pacjenci bez niewydolnoci
nerek i to bez wzgldu na rodzaj ywienia (dojelitowe/
pozajelitowe) (19). Co ciekawe oile ryzyko hipoglikemii
jest wysze wprzypadku stosowania pochodnej sulfonylomocznika (gliburid vs metformina) ito bez wzgldu na
stan czynnoci nerek oceniany na podstawie szacowania
wielkoci filtracji kbuszkowej (eGFR) za pomoc stenia kreatyniny w surowicy, to paradoksalnie upoledzona czynno nerek zmniejszaa ryzyko hipoglikemii
wprzypadku leczenia insulin (insulina vs metformina).
Zarwno pacjenci dializowani metod hemodializy(HD),
jak idializ otrzewnow (DO) maj zwikszone ryzyko
hipoglikemii, cho stwierdzono, e najczstszym powikaniem bya w pierwszej grupie hipotensja i wystpowaa ona znacznie czciej u pacjentw z hipoglikemi
Wprzypadku dializy otrzewnowej problemem jest przeszacowywanie ste glukozy przez niektre glukometry
zuwagi na zakcenia wanalizie spowodowane obecnoci ikodekstryny - mimo wystpowania objaww hipoglikemii oraz potwierdzenia laboratoryjnego wkrwi ylnej,
stenia glukozy mierzone za pomoc glukometrw byy
prawidowe, co doprowadzio wniektrych przepadkach
do opnionego leczenia anawet zgonu. Podczas hemodializy obserwuje si z kolei zmniejszenie stania glukozy prawdopodobnie z powodu przyspieszonego metabolizmu beztlenowego wywoanego przez zmiany pH
cytoplazmy erytrocytw (71). Wykazano rwnie, e pacjenci poddawani HD czciej dowiadczaj hipoglikemii
nieuwiadomionych, std zalecenia aby pyn dializacyjny
zawiera minimum 5,5mmol/l (100mg/dl) glukozy i sugestia aby pacjenci poddawani tej procedurze korzystali
zsystemu cigego monitorowania glikemii (CGM) (20).
Rwnie wspomniana wczeniej hipotensja podczas dializy atake hipoalbuminemia ileczenie doustnymi lekami
przeciwcukrzycowymi s wanymi predyktorami hipoglikemii upacjentw zcukrzyc poddawanych HD. Naley
rwnie wspomnie, e wprzypadku pacjentw zcukrzyc iniewydolnoci nerek, uktrych doszo do hipoglikemii w trakcie terapii pochodnymi sulfonylomocznika,

67
niereagujcej na konwencjonalne leczenie, skutecznym

postpowaniem okazao si podanie oktreotydu (21).
Nadziej w przypadku nefropatii cukrzycowej, bdc
jedyn dostpn metod leczenia przywracajc dugoterminowo normoglikemi bez naraania pacjentw na
ryzyko cikiej hipogliekmii jest przeszczep trzustki. Ponadto wtym przypadku moliwe jest odwrcenie zmian
wobrbie kbuszkw nerkowych a do uzyskania nawet
prawidowej struktury po 10-latach (22).
Neuropatia cukrzycowa.
Po konferencji ekspertw w San Antonio w 1988 r.
mianem neuropatii cukrzycowej zaczto okrela obecno objaww podmiotowych i/lub przedmiotowych
uszkodzenia czynnoci obwodowego ukadu nerwowego,
wystpujcych wprzebiegu cukrzycy, po wykluczeniu innych moliwych przyczyn. Cukrzycowa neuropatia obwodowa (DPN) moe dotyczy kadej tkanki, narzdu, ukadu iobjawia si zrnicowanym obrazem klinicznym, jest
jednoczenie przyczyn zwikszonej miertelnoci wtej
grupie pacjentw apoprawa kontroli glikemii zmniejsza
kliniczne objawy neuropatii (wwikszym stopniu wcukrzycy typu 1 ni 2), zapobiega progresji anawet opnia
jej pojawienie si cho wie si ze zwikszonym ryzykiem hipoglikemii - wprzypadku cukrzycy typu 2 nawet
2-2,5 krotnie (23). Znaczna cz obserwacji, podobnie
jak w przypadku retinopatii, oparta jest na dowiadczeniach na zwierztach. Stwierdzono wwielu badaniach, e
hipoglikemia, zwaszcza wywoana intensywnym leczeniem insulin, prowadzi do degeneracji nerww obwodowych (atake zmian mikronaczy nerww) szczeglnie
umodszych osobnikw, azmiany morfologiczne rni
si od uszkodze w przebiegu hiperglikemii (24, 25).
Mechanizm neuropatii hipoglikemicznej (zarwno
orodkowego - OUN jaki iobwodowego ukadu nerwowego - PNS) nie jest do koca znany albowiem dane
uzyskiwane byy albo z materiau autopsyjnego pacjentw zmarych wwyniku piczki hipoglikemicznej albo
zwierzt poddawanych cikiej hipoglikemii. Sugeruje
si toksyczny wpyw dziaania asparaginianu na receptory N-metylo-D-asparaginianowe (NMDA) w OUN
za komrkowe mechanizmy zmian PNS nadal s mniej
jasne (26). Zauwaono, e wan rol wdegeneracji jak
iregeneracji peni autofagi. Istotnym problemem pozostaje bezpieczestwo pacjentw poniewa DPN (zarwno u pacjentw z niedocinieniem ortostatycznym jak
i bez) przyczynia si do zmniejszenia odpowiedzi adrenalinowej na hipoglikemi, i to niezalenie od przebytych niedawno hipoglikemii, atym samym powoduje jej
niewiadomo (5, 20, 33). Take wydzielanie glukagonu
wodpowiedzi na hipogliemi jest upacjentw zneuropati cukrzycow niewielkie std tendencja do piczki
hipoglikemicznej i trudnoci w uzyskiwaniu normoglikemi (27). Wydaje si, e ocena zaburze wydzielania
polipeptydu trzustkowego wodpowiedzi na hipoglikemi
68
moe by pomocna wprzewidywaniu rozwoju neuropatii

autonomicznej w cukrzycy, a udany przeszczep trzustki
moe zwiksza wydzielanie adrenaliny wodpowiedzi na
bodziec hipoglikemiczny, przyczynia si do normalizacji
glikemii i powrotu wiadomoci hipoglikemii u pacjentw z wieloletnia cukrzyc i neuropati autonomiczn
(28). Stwierdzono rwnie, e intensywne leczenie insulin hiperglikemii w stanach krytycznych zmniejsza ryzyko cikiego uszkodzenia nerww imini (CINMA)
izmniejsza czas stosowanego wspomaganego oddychania
ale wie si zwikszym ryzykiem hipoglikemii imimo
rehabilitacji nie zawsze pozwala na uniknicie deficytw
neurologicznych (10). Wan kwesti pozostaje tempo
osigania docelowych glikemii, gdy jak wiadomo zbyt
szybka redukcja HbAlc moe by przyczyn neuropatii
hipoglikemicznej.
Wprzypadku zaburze ze strony przewodu pokarmowego, bdcych efektem neuropatii autonomicznej, prbuje si, wcelu zapobiegania hipoglikemiom, poza tradycyjnymi metodami zmiany stylu ycia, modyfikacji diety
oraz leczenia farmakologicznego (metoklopramid, domperidon, cyzapryd, erytromycyna) wdraa coraz nowsze
metody terapeutyczne, np. elektryczn stymulacj antrum
odka (29). Co ciekawe wykazano istotn statystycznie
korelacj midzy neuropati ukadu sercowo-naczyniowego ipokarmowego. Wykazanie tej pierwszej (atwiejsze diagnostycznie) moe by sygnaem ostrzegawczym
istnienia neuropatii winnych ukadach nawet przy braku
klinicznych objaww.
WPYW RNYCH PREPARATW INSULINY

Porwnywano rwnie mieszanki insuliny ludzkiej
zdwufazowym analogiem insuliny aspart uosb zcukrzyc typu 2 pod ktem czstoci niedocukrze. Metaanaliza kilku bada wykazaa, e stosowanie tej ostatniej
insuliny wie si zniszym ryzykiem nocnych icikich
hipoglikemii a wikszym w cigu dnia w porwnaniu
zmieszankami insuliny ludzkiej (30).
Porwnanie analogw dugodziaajcych z insulin ludzk o porednim czasie dziaania w metaanalizie
dostpnych bada klinicznych obejmujcych chorych
zcukrzyc typu 2 wskazuje na przewag tych pierwszych
w zmniejszaniu ryzyka wystpienia nocnych i objawowych hipoglikemii (31), awcukrzycy typu 1 dodatkowo
hipoglikemii cikich.
PODSUMOWANIE
Wostatnim czasie zaczto zwraca uwag na rol hipoglikemii jako bodca przyczyniajcego si do rozwoju
przewlekych powika zarwno wcukrzycy typu 1 jak i2.
Poza podnoszonym od kilku lat problemem wzrostu ryzyka zgonu zprzyczyn sercowo-naczyniowych, wizanym

zarwno zkonsekwencjami uruchomienia mechanizmw

kontrregulacyjnych jak i procesw prozapalnych, prozakrzepowych i proaterogennych, coraz czciej zwraca
si uwag na wpyw hipoglikemii na indukcj iprogresj
powika mikronaczyniowych, rwnie w tych mechanizmach. Zaburzenia widzenia centralnego, postpujce
zwyrodnienie plamki, bdcej gwn przyczyn lepoty
na wiecie wydaj si mie istotny przyczynek wpostaci
zmian ste czynnikw wzrostowych wciele szklistym
i w naczyniach a take utraty neuronw bdcych konsekwencj hipoglikemii. Wan kwesti okazay si incydenty hipoglikemii upacjentw zcukrzycow chorob
nerek, ktre uczci pacjentw pozostaway nieuwiadomione za czasem byway potwierdzane laboratoryjnie
zbyt pno (przy normoglikemii wbadaniu glukometrem
ale obecnych klinicznych objawach) co zkolei skutkowao opnieniem leczenia a nawet zgonem. Innym problemem jest wpyw hipoglikemii na rozwj orodkowej
i obwodowej neuropatii, ktry zwizany jest z toksycznym wpywem NMDA i zaburzeniami wspomnianych
mechanizmw kontrregulacyjnych. Reasumujc wydaje
si, e wypracowanie zotego rodka dotyczcego uzyskiwania wyrwnania metabolicznego (euglikemia przy
starannym unikaniu hipoglikemii) zmniejszyoby zarwno ryzyko postpu powika jak iwzrostu miertelnoci.
PIMIENNICTWO
1. Frier B.M., Schernthaner G., Heller S.R.: Hypoglycemia and Car diovascular Risks, Diabetes Care 2011
May, 34 Suppl 2, S132-7.
2. Zhang Y., Han H., Wang J. iwsp.: Impairment of
Human Ether-a -Go-Go-related Gene (HERG) K +
Channel Function by Hypoglycemia and Hyperglycemia, 2003 Mar 21, 278(12):10417-26.
3. Gogitidze Joy N., Hedrington M.S., Briscoe V.J.
iwsp.: Effects of Acute Hypoglycemia on Inflammatory and Pro-atherothrombotic Biomarkers in lndividuals With Type 1 Diabetes and Healthy lndividuals,
Diabetes Care. 2010 Jul, 33(7):1529-35.
4. Johnston S.S., Conner C., Aagren M. iwsp.: Evidence
Linking Hypoglycemic Events to an Increased Risk of
Acute cardiovascular Events in PatientsWith Type 2
Diabetes, Diabetes Care 2011, 34:1164-70.
5. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. i wsp.: VADT
Investigators. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes, N Engl J
Med. 2009, 360:129-39.
6. Desouza C., Salazar H., Cheong B. iwsp.: Association of Hypoglycemia and Cardiac Ischemia, Diabetes
Care 2003, 26:1485-9.
7. Zoungas: for the ADVANCE Collaborative Group.
Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events
and Death, N Engl J Med 2010, 363:1410-18.
8. Ry P., Pankiewicz O., ach K. iwsp.: Efficacy and

safety comparison of rapid-acting insulin aspart and
regular human in the treatment of type 1 and type 2
diabetes mellitus: asystematic review. Diabetes Metab. 2011 Jun, 37(3), 190-200.
9. Fichna P. i wsp.: Porwnanie skutecznoci i bezpieczestwa insulin analogowych NovoNordisk zpreparatami insulin ludzkiej na podstawie dowodw Evidence Based Medicine, Diabetologia Kliniczna 2012
t. 1 nr 3 s. 121 125..
10. Currie C.J., Peters J.R., Tynan A. iwsp.: Survival as
afunction of HbAlc in people with type 2 diabetes:
aretrospective cohort study, Evans M., Heine R.J.,
Bracco O.L., Zagar T., Poole C.D.: Lancet 2010,
375:481-9; 2..
11. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2014 - stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna
2014,tom 3,Suplement A; 18:A57.
12. Emery M., Schorderet D.F., Roduit R.: Acute hypoglycemia induces retinal cell death in mouse, PLoS
One. 2011, 6(6).
13. Luo X., Lambrou G.N., Sahel J.A. i wsp.: Hypoglycemia induces general neuronal death, whereas hypoxia
and glutamate transport blockade lead to selective retinal ganglion cell death in vitro, Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2001 Oct, 42(11), 2695-705.
14. Umino Y., Everhart D., Solessio E. i wsp.: Hypoglycemia leads to age-related loss of vision, Proc natl Acad
Sci USA. 2006 Dec 19, 103(51), 19541-5.
15. Umlno Y., Cuenca N., Everhart D. i wsp.: Partial
rescue of retinal function in chronically hypoglycemic mice, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Feb 21,
53(2):915-23.
16. Davis M.D., Beck R.W., Home P.D. i wsp.: Early retinopathy progression in four randomized trials comparing insulin glargine and NPH (corrected) insulin, Exp
Clin Endocrinol Diabetes. 2007 Apr; 115(4):240-3.
17. Grzeszczak W.: Cukrzyca kompendium pod red. prof.
dr. hab. Jacka Sieradzkiego; Cukrzycowa choroba nerek: 368.
18. Mhlhauser l., Toth G., Sawicki P.T. i wsp.: Severe hypoglycemia in type I diabetic patients with impaired
kidney function, Diabetes Care. 1991 Apr, 14(4):344-6.
19. Dickerson R.N., Hamilton L.A., Connor K.A. i wsp.:
Increased hypoglycemia associated with renal failure during continuous intravenous insulin infusion and
specialized nutritional support, Nutrition. 2011 Jul-Aug, 27(7-8):766-72.
20. Agrawal R.K., Khakurel S., Hada R. i wsp.: Acute intradialytic complications in end stage renal disease on
maintenance hemodialysis, JNMA J Nepal Med Assoc. 2012 Jul-Sep, 52(187):118-21.

69
21. Gonzalez R.R., Zweig S., Rao J. i wsp.: Octreotide

therapy for recurrent refractory hypoglycemia due to
sulfonylurea in diabetes-related kidney failure, Endocr Pract. 2007 Jul-Aug, 13(4):417-23.
22. Fioretto P., Mauer M.: Effects of pancreas transplantation on the prevention and reversal of diabetic nephropathy, Contrib Nephrol. 2011;170:237-46.
23. Bloomfield H.E., Greer N., Newman D. i wsp.: Predictors and Cosequences of Severe Hypoglycemia in
Adults with Diabetes A Systematic Review of the
Evidence (Internet).
24. Jamali R., Mohseni S.: Hypoglycaemia causes degeneration of large myelinated nerve fibres in the vagus
nerve of insulin-treated diabetic BB/Wor rats, Acta
Neuropathol. 2005 Feb;109(2):198-206.
25. Jamali R., Mohseni S.: Differential neuropathies in
hyperglycemic and hypoglycemic diabetic rats, J Neuropathol Exp Neurol. 2006 Dec, 65(12):1118-25.
26. Mohseni S.: Hypoglycemic neuropathy, Acta Neuropathol. 2001 Nov;102(5):413-21.
27. Dagogo-jack S.E., Craft S., Cryer P.E.: Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent
diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia
reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense agains subsequent hypoglycemia, J Clin Irwest.
1993 Mar, 91(3):819-28.
28. Kendall D.M., Rooney D.P., Smets Y.F. i wsp.: Pancreas transplantation restores epinephrine response and
symptom recognition during hypoglycemia in patients
with long-standing type I diabetes and autonomic neuropathy, Diabetes. 1997 Feb, 46(2): 249-57.
29. Guerci B.I., Bourgeois C., Bresler L. i wsp.: Gastric
electrical stimulation for the treatment of diabetic gastroparesis, Diabetes Metab. 2012 Nov, 38(5):393-402.
30. Davidson J.A., Liebl A., Christiansen J.S. i wsp.: Risk
for Nocturnal Hypoglycemia With Biphasic Insulin
Aspart 30 Compared With Biphasic Human Insulin
30 in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis, Clin Ther 2009, 31(8):1641-51.
31. Fanelli C., Pampanelli S., Lalii C. i wsp.: Long-term
intensive therapy of IDDM patients with clinically
overt autonomic neuropathy: effects onhypoglycemia
awareness and counterregulation, Diabetes 1997 Jul,
46(7), 1172-81.
Ewa Kuglarz
Klinika Endokrynologii, Diabetologii
Uniwersytet Warmisko-Mazurski
ul. onierska 18
10-561 Olsztyn
PROBLEM BEZPIECZESTWA INTENSYFIKACJI LECZENIA CUKRZYCY

Werze pobadaniach ACCORD, ADVANCE iVADT naley sformuowa wany wniosek praktyczny.
Badanie CAVEAT 1 (Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy 1). Zbyt agresywne, niekontrolowane oraz nieoparte naskutecznej samokontroli leczenie hipoglikemizujce moe by niebezpieczne moe
zwiksza ryzyko zgonu z powodu hipoglikemii lub z innych przyczyn. Wskazuje na to badanie ACCORD
dotyczce osb z cukrzyc, przerwane z powodu nadumieralnoci zwizanej ze zbyt agresywnym leczeniem
hipoglikemizujcym.
1. Wybr celw leczenia wzakresie glikemii, poziomu HbA1C oraz metod stosowanych doich uzyskania musi
by klinicznie precyzyjnie indywidualizowany iobiektywnie monitorowany.
2. Wrachunku korzyci iryzyka wystpienia dziaa niepodanych intensywnego leczenia hipoglikemizujcego
konieczne jest nadanie duego znaczenia niewytwarzaniu patogennego ryzyka hipoglikemii, poniewa polekowa hipoglikemia czy si wsposb niezaleny odinnych czynnikw zezwikszeniem ryzyka wystpienia
epizodw sercowo-naczyniowych.
3. W rachunku celw i wynikw terapii cukrzycy, we wzgldnej relacji ryzyka intensywnego leczenia hipoglikemizujcego, naley uwzgldni korzyci z jednoczesnego stosowania w profilaktyce chorb sercowonaczyniowych innych metod profilaktyki, takich jak redukcja otyoci, normalizacja lipidemii, cinienia ttniczego iinnych pozaglikemicznych czynnikw ryzyka wystpienia miadycy.
70

ZESP REDAKCYJNY MEDYCYNY METABOLICZNEJ
KONTROLA ATEROGENNEGO WPYWU

NIEPRAWIDOWEGO YWIENIA U OSB ZE STANEM
PRZEDCUKRZYCOWYM, CUKRZYC I OTYOCI:
WSKAZWKI PRAKTYCZNE
CONTROL OF THE ATHEROGENIC INFLUENCE OF ABNORMAL NUTRITION
IN PERSONS WITH PREDIABETES, DIABETES MELLITUS AND OBESITY:
PRACTICAL SUGGESTIONS
STRESZCZENIE. Miadyca ttnic u osb ze stanem przedcukrzycowym, cukrzyc zwaszcza typu 2 oraz otyoci brzuszn powstaje znamiennie czciej, dotyczy wielu ttnic, ma bardziej nasilone i jakociowo swoiste strukturalne zmiany patologiczne, pojawia si wewczeniejszym okresie ycia i gorzej rokuje. Z tego wzgldu wymaga wczenie stosowanej aktywnej profilaktyki. Najwaniejszym dziaaniem
wtym zakresie s zalecenia ksztatujce tak pod wzgldem ilociowym jak i jakociowym antyaterogenny styl ywienia. Obejmuje on take
odpowiedni redukcj nadmiaru masy ciaa.
Sowa kluczowe Stan przedcukrzycowy, cukrzyca, otyo, miadyca, profilaktyka, ywienie przeciwmiadycowe.
SUMMARY. Atherosclerosis of the arteries in persons with prediabetes, diabetes mellitus, particularly type 2 and obesity is significantly
more frequent, involves many smaller arteries, is characterized by more intense and specifically composed pathological structural changes,
clinically appears earlier and has worse prognosis than in persons without diabetes mellitus. Due to these pathological and clinical facts itis
necessary to apply the early, rigorous prophylactics. One of the most important components of prophylactic plan are the recommendations
regulating quantitatively and qualitatively the antiatherogenic style of nutrition. It embraces alse the reduction of the overweight and
obesity.
Key words Prediabetes, diabetes mellitus, obesity, atherosclerosis, prophylactics, antiatherogenic nutrition.
YWIENIE WSTANIE PRZEDCUKRZYCOWYM

ICUKRZYCY ZMNIEJSZAJCE RYZYKO
MIADYCY
Do podstawowych celw leczenia dietetycznego
wstanie przedcukrzycowym icukrzycy nale (1, 2, 3, 4):
zapewnienie prawidowego, fizjologicznego odywienia chorego zarwno pod wzgldem ilociowym, jak
ijakociowym;
utrzymywanie stenia glukozy na poziomie zblionym
do wartoci wystpujcych uosb zdrowych (prawie
normoglikemia);
uzyskanie optymalnego stenia lipidw we krwi;
dostarczenie takiej iloci energii (kalorii), aby zapewni prawidow mas ciaa u osb dorosych oraz
prawidowy wzrost irozwj dzieci imodziey, atake zapewni pokrycie zwikszonego zapotrzebowania
energetycznego kobiet wokresie ciy ilaktacji;
zapobieganie niektrym ostrym powikaniom, np. hipoglikemii poinsulinowej;
prewencja i leczenie angiopatii cukrzycowej, a szczeglnie zespow zalenych od miadycy ttnic, atake
nefropatii cukrzycowej.
ZALECENIA DOTYCZCE ZASAD YWIENIA

1. Zasady prewencyjnej diety
W ostatniej dekadzie pojawio si wiele nowych informacji dotyczcych ywienia chorych na cukrzyc
(5, 6, 7).

71
Wynikaj znich nastpujce ustalenia dotyczce rekomendacji dietetycznych (8, 9, 10, 11):
1. Warto energii w diecie (liczb kalorii lub kiloduli) ustala si na takim poziomie, aby uzyska iutrzyma podan mas ciaa, tj. aby wskanik masy ciaa
(BMI) mieci si wgranicach 19-25 kg/m2.
2. 40-50% cakowitej dziennej liczby spoytych kalorii
powinno pochodzi zwglowodanw zoonych oniskim indeksie glikemicznym. Dopuszczalna jest pewna indywidualizacja iloci wglowodanw wzalenoci od wpywu skadu posikw na glikemi istenia
lipidw w surowicy, ktry moe by indywidualnie
zmienny.
3. Wglowodany oczyszczone, proste i szybko wchaniane - a szczeglnie pokarmy zawierajce duo sacharozy oraz dekstryn, maltozy, laktozy icukrw prostych, takich jak glukoza, fruktoza imannoza - naley
zastpowa wglowodanami zoonymi (skrobia),
bogatymi wsubstancje resztkowe (niepodlegajce trawieniu wkna rolinne, czyli bonnik).
4. Stosowanie maych iloci (10-30 g/24 h) sacharozy
lub innych cukrw prostych (oczyszczonych) jest
dopuszczalne, jeli nie zmienia si pod ich wpywem
stopie kontroli glikemii imasa ciaa.
5. Udzia energii pochodzcej z biaek, ktr obecnie
zaleca si w ywieniu chorych na cukrzyc wynosi
15-20% czyli uosb dorosych 0,8-1,0 g/kg nalenej
masy ciaa. Uosb wpodeszym wieku naley podawa jednak wicej biaka, np. nie mniej ni 1,0-1,2 g/
kg nalenej masy ciaa. Podobn ilo biaka naley
podawa przejciowo wokresach ostrych chorb oraz
wokresie ciy ilaktacji, kiedy wzrasta zuycie biaka na cele energetyczne.
U chorych na cukrzyc z mikroalbuminuri, utajon
lub wczesn jawn nefropati ilo biaka w diecie
zmniejsza si do 0,8 g/kg masy ciaa nalenej, przy
czym poow ztej iloci podaje si wpostaci biaka
rolinnego (1, 3).
6. Ilo tuszczu podawanego wdiecie naley wyranie
ogranicza. Nie powinna ona przekracza 30-35%
dobowego zapotrzebowania chorego na energi. Jednoczenie reguluje si spoycie tuszczw pod wzgldem jakociowym tak, aby dieta przyczyniaa si do
obnienia stenia cholesterolu iwykazywaa wpyw
przeciwmiadycowy oraz rozkurczajcy ttnice.
Wtym celu ogranicza si tuszcze zwierzce inabiaowe (tuszcze nasycone) do iloci 10% cakowitej
energii diety (np. przy diecie 2100 kcal/24 h bdzie
to mniej ni 23 g tuszczw zwierzcych) reguluje si
spoycie tuszczw pochodzenia rolinnego tak, aby
spoycie kwasw tuszczowych wielonienasyconych
(olej sojowy, sonecznikowy) ksztatowao si na poziomie 7% cakowitej energii diety (np. przy diecie
2100 kcal//24 h bdzie to 16 g tych tuszczw, wtym
72
1-2 g kwasw tuszczowych wielonienasyconych

omega-3, ktre zawiera tuszcz ryb morskich) (3, 11,
12). Wduych badaniach prospektywnych wykazano,
e dzienne spoycie dawki 1,0 g kwasw omega-3
iomega-6 nie zmienia ryzyka zgonu zpowodu powika naczyniowych wcukrzycy typu 2.
Zwiksza si spoycie tuszczw jednonienasyconych (oliwa zoliwek, olej rzepakowy) do ok. 13-15%
cakowitej energii diety (np. przy diecie 2100 kcal
bdzie to ok. 30 g tego tuszczu). Wsumie spoycie
tuszczw wyniesie wtym przykadzie 23 + 16 + 30
= 69 g/24 h. Zaleca si spoywanie tuszczw zawierajcych kwasy tuszczowe w formie cis i ograniczenie spoywania tuszczw zawierajcych kwasy
tuszczowe wformie trans. Powysze ograniczenia
poday tuszczu odbieraj wielu potrawom smak inie
zawsze jest moliwe ich stosowanie przez dugi okres.
7. Dobowa ilo podawanego z poywieniem cholesterolu nie powinna przekracza 300 mg.
8. Zawarto bonnika wdiecie chorych na cukrzyc powinna wynosi ok. 25g /1000 kcal. Zaleca si wic
spoywanie zwikszonej iloci jarzyn, razowego pieczywa, kasz.
9. Stosowanie sztucznych rodkw sodzcych - zwaszcza bezkalorycznych (sacharyna) moe by zaakceptowane. Sacharyny nie naley podawa w okresie
ciy i karmienia piersi. Korzystne jest stosowanie
ditergenowych glikozydw stewii (E960 rolina Stevia rebaudiana)
10. Zaleca si, aby poda sodu (Na) w diecie nie bya
wiksza ni 1000 mg/1000 lub 3,0 g/24 h. Jest to ok.
5 g soli (NaCI) na 24 h. Wiksze ograniczenie soli
mona przejciowo stosowa u chorych na cukrzyc
zwspwystpujcym cinieniem ttniczym. Zbytnie
ograniczenie soli le toleruj chorzy niewyrwnani
metabolicznie, atake chorzy ze skonnoci do podcinienia ortostatycznego i zaburze w przemianie
wodno-elektrolitowej.
11. Alkohol jest dla chorych na cukrzyc substancj jeszcze bardziej szkodliw ni dla osb bez cukrzycy.
Moe sprzyja nasileniu stuszczenia wtroby, wykazuje szkodliwe interakcje z pochodnymi sulfonylomocznika (rumie twarzy) oraz biguanidami. Picie
alkoholu przez chorych na cukrzyc moe wywoa
u nich hipoglikemi i kwasic mleczanow, niekiedy hipoglikemi iketoz lub hiperglikemi iketoz.
Moe nasila otyo iobwodow neuropati. Sprzyja
powstawaniu poinsulinowej hipoglikemii. Zaleca si
cakowite unikanie alkoholu przez chorych na cukrzyc (1).
12. Poywienie chorych na cukrzyc powinno zawiera
takie same iloci witamin i soli mineralnych, jakie
zaleca si osobom zdrowym (3). Suplementacja witamin isoli mineralnych moe by uzasadniona jedynie

Tab. 1. Rekomendacja dotyczca ywienia wywierajcego wpyw zmniejszajcy ryzyko miadycy.

Energia
deficyt energii zaley od potrzeb i spodziewanej tolerancji, najczciej
500 - 800 kcal/dob; dy si do normalizacji
BMI i zmniejszenia stenia VLDL
Czciowa redukcja masy ciaa, np. o5-10%,

zmniejsza nasilenie czynnikw ryzyka wystpienia
chorb sercowo-naczyniowych
Skadniki diety
1. Wglowodany:
40-50% energii
preferuje si produkty bogate we wkno

pokarmowe omaym wskaniku glikemicznym,
wkno pokarmowe
> 25 g/dob
np. jarzyny zielone, korzeniowe, wiee owoce,

mka razowa
sacharoza
inne oligocukry
cukry proste
< 5% energii
tylko wproduktach zoonych ipotrawach
sodziki niekaloryczne
wskazane wdawkach dopuszczalnych oglnie
2. Tuszcze: 30-35% energii

nasycone kwasy tuszczowe
< 10% energii

Jeeli frakcja LDL cholesterolu > 100 mg/dl - 7%
energii,
Zaleca si maksymalne ograniczenie izomerow
trans, preferuje si izomery cis
izomery trans i cis

wielonienasycone kwasy tuszczowe:
nienasycone kwasy tuszczowe omega-3: 1-2%
nienasycone kwasy tuszczowe omega-6: 5-8%
< 10% energii

np. tuste ryby, 1-2 razy w tygodniu, olej sojowy,
orzechy, olej rzepakowy
jednonienasycone kwasy tuszczowe
10-15% energii, preferuje si tuszcze pochodzenia

rolinnego (oliwa)
3. Cholesterol:
< 300 mg/dob, jeeli LDL-Chol>100 mg/dl to

zmniejszy spoycie < 200 mg/dl
4. Biako: 15-20% energii
50% pochodzenia rolinnego,

0,8-1,0 g/kg nalenej m.c.
5. Sd:
< 3,0 g/dob, potrawy nie solone, sztuczna sl
6. Alkohol
wyklucza si lub ogranicza do 10-15 g/dob
Tab. 2. Jakociowe skadniki ywieniowe zmniejszajce ryzyko niedokrwiennej choroby serca u osb z cukrzyc (ochrona
kardiologiczna) (PUFA polyunsaturated fatty acids, MUFA - monounsaturated fatty acids).
Wkno rolinne
glikemia, insulinemia, chol. LDL

wraliwo na insulin
PUFA i MUFA-cis
chol. HDL
chol LDL, wskanik: cak. chol: chol-HDL,
triglicerydy (na czczo i poposikowe),
remnanty lipoproteinowe, agregacja pytek,
cinienie ttnicze
Skadniki ywieniowe antyoksydacyjne
proces zapalny, ryzyko arytmii, funkcje rdbonka

oksydacja LDL
Kwas foliowy, wit. B12
homocysteina
73
przy stosowaniu diety wywoujcej deficyt energii np.

wczasie odtuszczania (odchudzania) chorych otyych
(tab. 1, 2).
2. ywienie prozdrowotne musi mie zawsze charakter mieszany.
Dieta powinna skada si zarwno z produktw
zwierzcych, jak i rolinnych oraz zawiera wszystkie
skadniki odywcze w odpowiednich ilociach i proporcjach. W ywieniu chorych na cukrzyc niezbdny jest
odpowiedni wybr postaci produktw, wktrych wystpuj skadniki odywcze, np. spoywanie wglowodanw wpostaci skrobi (mka) anie cukru, izastpowanie
tuszczw zwierzcych (masa) tuszczami rolinnymi (1,
12, 13). Pewne odrbnoci dotycz take planowania poszczeglnych posikw, ktre powinny by mniej obfite,
ale czstsze. Korzystne jest dzielenie dobowej racji pokarmowej na 3-5 posikw odpowiednio przystosowanych do
trybu ycia chorego iprzyjmowanych przez niego lekw.
3. Kontrola iloci energii wdiecie
Jak ju wspomniano, warto energetyczn diety osb
z cukrzyc ustala si na takim poziomie, aby uzyska
iutrzyma podan mas ciaa, tj. aby BMI mieci si
wzakresie 19-25 kg/m2 (tab. 3).
Zapotrzebowanie energetyczne poszczeglnych chorych jest rne. Iloci irodzaje spoywanych produktw
powinny by wic indywidualnie dostosowane do wieku,
pci, wzrostu, nalenej masy ciaa iaktywnoci fizycznej
pacjenta, atake przebiegu cukrzycy, rodzaju jej leczenia
iinnych okolicznoci (14, 15).
Stosuje si wtym celu praktyczne zasady:

pacjent lecy powinien otrzyma 20-25 kcal (84-105 kJ)
na 1 kg nalenej masy ciaa na dob;
osoba chodzca, nieobciona wysikiem 25-30 kcal
(105-126 kJ), a osoba lekko pracujca 30-35 kcal
(126-147 kJ) na kg nalenej masy ciaa na dob;
u osoby dorosej wykonujcej rednio cik prac fizyczn, bez nadwagi, np. o masie ciaa 70 kg i wzrocie 170 cm, zapotrzebowanie energetyczne wynosi ok.
35 kcal (147 kJ) na l kg masy ciaa, awic 2450 kcal
(10 258 kJ) na dob;
szczupa, aktywna fizycznie osoba potrzebuje wicej
energii ni osoba otya imao aktywna;
osoby dorose prowadzce raczej siedzcy tryb ycia
mog wymaga tylko ok. 1500 kcal (6280 kJ) na dob;
osoby aktywne lub jeszcze rosnce (np. dzieci) powinny otrzymywa 2500-3000 kcal (10 467-12 560 kJ) lub
wicej na dob;
osoby usiujce schudn musz okresowo stosowa
diet kontrolowan deficytow, np. poniej 1000 kcal
(4187 kJ) na dob, ijednoczenie zwikszy codzienny
wysiek fizyczny.
KLINICZNE TYPY OTYOCI ARYZYKO

MIADYCY - OTYO BRZUSZNA
IUDOWO-POLADKOWA
W czsto wystpujcym skojarzeniu otyoci
(BMI 30 kg/m2) z cukrzyc typu 2 istnieje konieczno okrelenia typu otyoci. Otyo zwizana znagromadzeniem tkanki tuszczowej w jamie brzusznej, czyli
Tab. 3. Sposoby obliczania nalenej masy ciaa w odniesieniu do typu budowy ciaa (schemat 1) i zapotrzebowania
energetycznego (schemat 2).
Schemat 1
Budowa ciaa
Kobiety nalena masa ciaa
Mczyni nalena masa ciaa
Przecitna:
45 kg dla pierwszych 150 cm wysokoci ciaa 45 kg dla pierwszych 150 cm wysokoci ciaa
+ 2,5 kg dla kadych dodatkowych 2,5 cm
+ 3 kg dla kadych dodatkowych 2,5 cm
Drobna:
odj 10%
odj 10%
Masywna:
doda 10%
doda 10%
Schemat 2
A. Energia na funkcje podstawowe:
nalena masa ciaa x 20 = energia w kcal
B. Energia na dodatkow aktywno fizyczn
(zapotrzebowanie energetyczne):
a) siedzcy tryb ycia = energia na funkcje podstawowe + nalena masa ciaa x 6
b) umiarkowany pod wzgldem aktywnoci fizycznej tryb ycia = energia na funkcje
podstawowe + nalena masa ciaa x 10
c) intensywny pod wzgldem aktywnoci fizycznej tryb ycia = energia na funkcje
podstawowe + nalena masa ciaa x 10
C. W sytuacjach szczeglnych, takich jak okres wzrostu, cia i karmienie piersi: do zapotrzebowania energetycznego doda 300-500 kcal/24 h
D. W celu wywoania spadku masy ciaa: od zapotrzebowania energetycznego odj 750-1000 kcal/24 h; strata 0,9-1,1 kg tygodniowo
74

otyo brzuszna, ma pod wzgldem klinicznym bardziej

patogenny charakter i jest skadnikiem zespou metabolicznego. Jest to zoliwa forma otyoci kojarzca si
z cukrzyc typu 2, nadcinieniem ttniczym, zaburzeniami skadu tuszczw we krwi (podwyszenie stenia
triglicerydw > 150 mg/dl, obnienie stenia cholesterolu HDL < 40 mg/dl, podwyszenie stenia cholesterolu
LDL > 100 mg/dl icholesterolu cakowitego > 175 mg/dl)
oraz zniedokrwienn chorob serca (zawa serca), mzgu (udar mzgu) i koczyn dolnych (niedokrwienie,
amputacje).
Otyo brzuszn jako skadnik zespou metabolicznego rozpoznaje si wedug rekomendacji WHO, gdy maksymalny obwd wtalii umczyzn przekracza 102 cm,
aukobiet 88 cm natomiast wedug kryteriw International Diabetes Federation odpowiednio - 94 cm i80 cm.
Oblicza si rwnie iloraz obwodu w talii (W - waist)
i obwodu w biodrach na poziomie kolcw biodrowych
grnych (H - hip), czyli stosunek WHR. W otyoci
brzusznej ukobiet jest on wikszy od 0,8, aumczyzn
od l,0. Przy BMI 30 kg/m2 iWHR wikszym od powyej podanych wartoci rozpoznaje si otyo brzuszn,
aprzy WHR mniejszym od powyej przytoczonych wielkoci rozpoznaje si otyo udowo-poladkow omniejszej klinicznej zoliwoci.
REDUKCJA NADMIARU MASY CIAA

WATEROGENNEJ OTYOCI
Optymalna masa ciaa iBMI
Wskanik masy ciaa (BMI Body Mass Index) oblicza si wnastpujcy sposb:
BMI
masa ciaa (w kg)

wzrost (wm2)
Przykad: masa ciaa wynosi 70 kg, wzrost - 160 cm,

awic BMI rwna si:
BMI
70
1,602
70
2,6
= 27 kg/m2
Podane s wartoci BMI mieszczce si w granicach 19-25 kg/m2. Naley jednak podkreli, e zmniejszenie nadmiernej masy ciaa u osb z otyoci ju
o10% przynosi znaczne korzyci terapeutyczne. Chorym
zcukrzyc typu 2 oraz nadwag lub otyoci przepisuje
si diet z deficytem energetycznym, najczciej rzdu
300-500 kcal/24 h.
Normalizacja masy ciaa jest zoonym procesem terapeutycznym obejmujcym wpywy psychoterapeutyczne, poznawcze, behawioralne, dietetyczne, wiczenia fizyczne i leczenie farmakologiczne. Utrudnia go podoe
genetyczne otyoci. Jak to wykazaa S. Niedba, wotyoci uwarunkowanej mutacjami genw receptorw beta-adrenergicznych lepsze wyniki przynosi skojarzenie deficytu energii wdiecie iprogramu wicze fizycznych ni
leczenie sam diet (praca doktorska, Zakad Biochemii
Klin., Coll. Med. UJ, 2004).
Kliniczne cele zmniejszenia rzeczywistej masy ciaa
maj rny charakter (ryc. 1).
Obejmuj one uzyskanie iutrzymanie redukcji masy
ciaa o co najmniej 10-15% wyjciowej, rzeczywistej
masy za pomoc bezpiecznego, powolnego programu
leczniczego izapobiegawczego. Cel ten dotyczy zazwyczaj osb znajdujcych si wwarunkach niesprzyjajcych
realizacji celu maksymalnego (BMI < 25 kg/m2).
1. Objawy, ktre mona zmniejszy za pomoc uzyskania 10-procentowej redukcji masy ciaa, mog by nastpujce (16):
-- uczucie zmczenia;
-- ble krzya, staww (biodra, kolana);
-- dusznica bolesna;
-- poty;
-- chrapanie;
-- zaburzenia miesiczkowania;
-- niepodno;
-- nietrzymanie moczu;
2. Ponadto moliwe jest zmniejszenie:
-- hipercholesterolemii;
-- stenia frakcji LDL cholesterolu;
Ryc. 1. Wpyw redukcji masy ciaa na czynniki ryzyka miadycy.

75
-- stenia triglicerydw;
-- objaww cukrzycy typu 2;
-- objaww nadcinienia ttniczego;
-- stenia czynnika krzepnicia VII;
-- agregacji pytek krwi.
Modyfikacje stylu ycia majce zmniejszy nadmiar
tkanki tuszczowej obejmuj nastpujce praktyczne
dziaania:
1) ksztatowanie nowych zachowa
-- Wwielu przypadkach otyoci odpowiednie edukowanie pacjenta istworzenie emocjonalnych bodcw uatwia redukcj nadmiaru masy ciaa.
-- Leczony otrzymuje instrukcje owartoci energetycznej
rnych potraw, szczeglnie atwo dostpnych, alkoholu i napojw zawierajcych alkohol, oraz porady, jak
mierzy i ocenia warto energetyczn poywienia
wdomu. Instrukta powinien obj take umiejtno
wyboru potraw ubogoenergetycznych wczasie spotka
towarzyskich oraz sposobu prowadzenia zapisw do
wgldu lekarza.
2) Leczenie deficytow diet o fizjologicznym, mieszanym skadzie.
-- Naley stosowa diet mieszan, zapewniajc wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe. Naley zapewni umiarkowany, ale stay niedobr energetyczny ok.
2093-4187 kJ/dob (500-1000 kcal) poniej wczeniejszego zwykego poziomu dla osoby leczonej.
-- Po osigniciu podanej masy ciaa naley realizowa program podtrzymania zmniejszonej masy tkanki
tuszczowej. Wymaga to utrzymania zmiany stylu ycia
izachowa.
Przyjto, e wywieniu osb zarwno zcukrzyc, jak
ibez tego schorzenia ilo tuszczu powinna stanowi 3035% cakowitej liczby spoywanych kalorii. Specjalne,
niskotuszczowe diety nie maj jednak udowodnionego
profilaktycznego ileczniczego wpywu wodniesieniu do
makroangiopatii cukrzycowej.
3) Bezpieczny deficyt energii wdiecie odtuszczajcej
Deficyt energii zaley od potrzeb ispodziewanej tolerancji, najczciej wynosi 500-800 kcal/dob. Czciowa
redukcja masy ciaa, np. ju o 5-10%, wywiera istotny
wpyw profilaktyczny.
4) Tempo redukowania masy tkanki tuszczowej
Redukcja nadmiaru masy ciaa jest zreguy procesem
dugofalowym. Przecitny wydatek energetyczny dorosego czowieka wynosi ok. 1500 kcal/dob (6280 kJ/
dob), tak wic nadmiar tkanki tuszczowej wynoszcy
np. 20 kg (180 tys. kcal = 753 624 kJ) wystarczy na pokrycie energetycznych potrzeb organizmu przez 4 mies.,
jeli czowiek nic nie je, lub te przez 12 mies., jeeli stosuje diet zawierajc 1000 kcal/dob (4187 kJ/dob).
Najlepsze tempo redukowania otyoci wynosi 300500 g wcigu 1 tyg.; szybsze nie jest na og wskazane.
76
Chirurgia bariatryczna
Operacyjne leczenie otyoci jest coraz czciej stosowan metod wolbrzymiej otyoci zBMI > 35 kg/m2
icukrzyc typu 2. Stosuje si t metod zwaszcza wtedy,
gdy zaburzenia wspistniej zinnymi chorobami, awic
take wcelu zmniejszenia ryzyka wystpienia chorb naczyniowych (16).
Wpyw zabiegw bariatrycznych jest wieloskadnikowy: 1) redukuje nadmiar tkanki tuszczowej wskutek
zmniejszenia poboru pokarmw, 2) zmienia zalenoci
patofizjologiczne wregulacji metabolizmu, obnia insulinooporno, 3) moe normalizowa glikemi.
Naley pamita, e po zabiegach bariatrycznych konieczne jest wdroenie specjalnego leczenia
zachowawczego.
PODSUMOWANIE
Do czynnikw zagroenia miadyc wynikajcych
znieprawidowego ywienia zalicza si:
Diet ozbyt duej wstosunku do zapotrzebowania wartoci energetycznej iotyo spowodowan nadmiarem
poywienia.
Zawarto tuszczw wdiecie wiksz anieli 30% jej
wartoci energetycznej.
Wikszy anieli 15% wartoci energetycznej diety
udzia tuszczw pochodzenia zwierzcego (nasyconych), ajednoczenie mniejszy od tego odsetka udzia
tuszczw pochodzenia rolinnego, zawierajcych jedno- iwielonienasycone kwasy tuszczowe.
Spoywanie ponad 300 mg/d cholesterolu.
Zbyt du, tzn. wiksz ni 10% energetycznej wartoci
diety, zawarto cukrw prostych, szczeglnie glukozy
isacharozy.
Niedobr miedzi, elaza, chromu, selenu lub magnezu
wwodzie pitnej, ktry moe dziaa aterogennie.
Niedobr wdiecie witamin antyoksydacyjnych - A, C,
E (p. dalej), majcy podobny wpyw.
Niedobr bonnika wdiecie - zmniejsza si wtedy wydalanie kwasw ciowych oraz cholesterolu.
Nieprawidowe ywienie, jak powyej opisane, jest
czsto narzucane przez zmiany cywilizacyjne. Wynika
std jasno, e prozdrowotne zmiany wywieniu powinny
uwzgldnia ograniczenie rnych jego nieprawidowoci, narzuconych przez le rozumian cywilizacj, interesy przemysu spoywczego lub ignorancj.
PIMIENNICTWO
1. Tato J, Czech A, Bernas M: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
2. Tato J, Czech A, Idaszak D: ywienie w cukrzycy,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2007.

3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania uchorych na cukrzyc 2014, Diabetologia Kliniczna 2014, 3, Supl. A.
4. Gordon NF, Salmon RD, Franklin BA iwsp.: Effectiveness of therapeutic lifestyle changes in patients with
hypertension, hyperlipidemia, and/or hyperglycemia.
Am J Cardiol 2004, 94, 1558.
5. He M, van Dam RM, Rimm E iwsp.: Whole-grain,
cereal fiber, bran, and germ intake and the risks of all-cause and cardiovascular disease-specific mortality
among women with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2010, 121, 2162.
6. Jakobsen MU, OReilly EJ, Heitmann BL i wsp.:
Major types of dietary fat and risk of coronary heart
disease: apooled analysis of 11 cohort studies Am J
Clin Nutr 2009, 89, 1425.
7. Mann JJ, de Leeuw I, Hermansen K iwsp.: Diabetes
and Nutrition Study Group (DNSG) of the European
Association (2004) Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004, 14 (6), 373.
8. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X iwsp.: Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale
and strategies: astatement of the American Diabetes
Association, the North American Association for the
Study of Obesity and the American Society for Clinical Nutrition. Diabetes Care 2004, 27, 2067.
9. Origin Study: n-3 Fatty Acids and Cardiovascular
Outcomes in Patients with Dysglycemia. NEJM 2012,
367/4, 309.
10. Scarborough P, Rayner M, van Dis I, Norum K: Metaanalysis of effect of saturated fat intake on cardiova-
scular disease: overadjustment obscures true associations. Am J Clin Nutr 2010, 92, 458.
11. Kromhout D, Geleijnse JM, Menotti A, Jacobs DR:
The confusion about dietary fatty acids recommendations for CHD prevention. Br J Nutr 2011, 106, 627.
12. Szostak WB, Cichocka A: Dieta rdziemnomorska
wprofilaktyce kardiologicznej. Monografia dla lekarzy. Via Medica, Gdask 2009.
13. Schonaker DAJM, Toelber M, Chaturverdi N iwsp.:
Dietary saturated fat and fibre and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality among type 1
diabetic patients: the EURODIAB Prospective Complications Study, Diabetologia 2012, 55, 2132.
14. Boule NG, Haddad E, Kenny GP iwsp.: Effects of
exercise on glycemic control and body mass in type 2
diabetes mellitus: ameta-analysis. of controlled clinical trials. JAMA 2001, 286, 1218.
15. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM iwsp.: Effects ot
comprehensive lifestyle modification on diet, weight,
physical fitness, and blood pressure control: 18-month
results of arandomized trial. Ann Intern Med 2006,
144, 485.
16. Tato J., Czech A., Bernas M.: Otyo, zesp metaboliczny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa,
2007.
Anna Czech
ul. Pocka 15C/40
01-241 Warszawa
e-mail: a.czech@interia.pl
WARTOCI PROGOWE OBWODU WPASIE DLA RNYCH GRUP ETNICZNYCH

Grupa etniczna
Amerykanie (USA)
Obwd wpasie (cm)

Mczyni 102 Kobiety 88
Europejczycy
Mieszkacy poudniowej Azji
Chiczycy
Japoczycy
Rodowici mieszkacy Ameryki Poudniowej irodkowej
Naley stosowa wartoci progowe dla mieszkacw poudniowej

Azji doczasu uzyskania bardziej szczegowych danych
Afrykanie zamieszkujcy region subsaharyjski
Naley stosowa wartoci progowe dla Europejczykw doczasu

uzyskania bardziej szczegowych danych
Mieszkacy wschodniego wybrzea Morza rdziemnego

irodkowego wschodu (Arabowie)
Naley stosowa wartoci progowe dla Europejczykw doczasu

uzyskania bardziej szczegowych danych

77
ZALECENIA DOTYCZCE REDUKCJI NADMIERNEJ MASY CIAA

Wpyw redukcji masy ciaa naczynniki ryzyka miadycy
Czynniki ryzyka
Profil lipidw
Polepszenie
Wraliwo na insulin
Polepszenie
Skonno do zakrzepw
Polepszenie
Markery zapalenia
Polepszenie
Czynno rdbonka
Polepszenie
Redukcja ryzyka
nadcinienia
ttniczego
iniedokrwiennej
choroby serca
CAD choroba niedokrwienna serca (coronary artery disease)

Normalizacja masy ciaa jest zoonym procesem terapeutycznym obejmujcym wpywy psychoterapeutyczne,
poznawcze, behawioralne, dietetyczne, wiczenia fizyczne ileczenie farmakologiczne. Utrudnia go podoe genetyczne otyoci. Jak wykazaa Niedba, wotyoci uwarunkowanej mutacjami genw receptorw -adrenergicznych
lepsze wyniki przynosi skojarzenie deficytu energii wdiecie iprogramu wicze fizycznych ni leczenie sam diet
Kliniczne cele zmniejszenia rzeczywistej masy ciaa maj rny charakter. Obejmuj one uzyskanie iutrzymanie redukcji masy ciaa oconajmniej 1015% wyjciowej, rzeczywistej masy zapomoc bezpiecznego, powolnego programu leczniczego izapobiegawczego. Cel ten dotyczy zazwyczaj osb znajdujcych si wwarunkach
niesprzyjajcych realizacji celu maksymalnego (BMI < 25kg/m2).
Objawy, ktre mona ograniczy poprzez 10-procentow redukcj masy ciaa, to: uczucie zmczenia, ble
krzya, staww (biodra, kolana), dusznica bolesna, poty, chrapanie, bezdech senny, zaburzenia miesiczkowania,
niepodno, nietrzymanie moczu.
Ponadto moliwe jest zmniejszenie: hipercholesterolemii, stenia frakcji LDL cholesterolu, stenia triglicerydw, objaww cukrzycy typu 2, objaww nadcinienia ttniczego, stenia czynnika krzepnicia VII, agregacji
pytek krwi.
Modyfikacje stylu ycia majce zmniejszy nadmiar tkanki tuszczowej obejmuj nastpujce praktyczne
dziaania:
1. Ksztatowanie nowych zachowa.
Odpowiednia edukacja pacjenta istworzenie emocjonalnych bodcw uatwiaj redukcj nadmiaru masy ciaa.
Leczony otrzymuje informacje owartoci energetycznej rnych potraw, szczeglnie atwo dostpnych,
alkoholu i napojw zawierajcych alkohol, oraz porady, jak okrela warto energetyczn poywienia
wdomu. Instrukta powinien obj take umiejtno wyboru potraw ubogoenergetycznych wczasie spotka towarzyskich oraz sposb prowadzenia zapisw dowgldu lekarza.
2. Leczenie deficytow diet ofizjologicznym, mieszanym skadzie priorytet.
Naley stosowa diet mieszan, dostarczajc wszystkie niezbdne skadniki pokarmowe. Naley zapewni umiarkowany, ale stay niedobr energetyczny ok.20934187 kJ/dob (5001000 kcal) poniej wczeniejszego zwykego poziomu dla osoby leczonej.
Poosigniciu podanej masy ciaa naley realizowa program podtrzymania zmniejszonej masy tkanki
tuszczowej. Wymaga toutrzymania zmiany stylu ycia izachowa.
78

Wane zawodowe informacje

Important professional
informations

79
Warszawa, 15.05.2015
Zachcamy do wsppracy w ramach Sekcji Diabetologii Spoecznej

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego!
przewodniczcy Sekcji prof. dr hab. med. Jan Tato
Sprawozdanie z dziaalnoci Sekcji Diabetologii Spoecznej PTD

za okres 01.05.2014 15.05.2015
Wprowadzenie - postulaty
Obserwacje badawcze, meta-analizy publikacji oraz dowiadczenia praktyczne jednoznacznie wskazuj na zwikszanie si oraz transformacj spoecznej problematyki cukrzycy wPolsce, tak wzakresie naukowym jak iwpraktyce
opieki medycznej. Pojawio si wiele nowych palcych problemw wspoecznych aspektach 3-milionowej populacji
osb zcukrzyc, ktre wymagaj specjalnej uwagi idziaa PTD oraz instytucji wsppracujcych.
Pierwszy postulat. Sekcja Diabetologii Spoecznej postuluje zorganizowanie specjalnej konferencji naukowo-zawodowej PTD wpierwszej poowie 2016 r.
Drugim postulatem jest wprowadzenie do zalece PTD na rok 2016 bardziej obszernego rozdziau, obejmujcego nowe problemy spoeczne pacjentw z cukrzyc lepiej informujcego rodowisko lekarskie o sposobach ich
rozwizywania.
Trzeci postulat dotyczy lepszego zorganizowania dziaalnoci naukowej wzakresie socjologii cukrzycy integrujcej
plany ibadania wszystkich grup badanych wPolsce (Diamap socjologii cukrzycy wPolsce).
Wokresie sprawozdawczym (1 rok) wramach Sekcji Diabetologii Spoecznej PTD dziaalno prowadziy grupy
osobowe:
1. diabetolodzy, czonkowie PTD szczeglnie zainteresowani badaniami spoecznych uwarunkowa leczenia i ycia
osb zcukrzyc;
2. diabetolodzy ilekarze innych specjalnoci nie bdcy czonkami PTD, szczeglnie lekarze rodzinni oraz specjalici
zajmujcy si powikaniami cukrzycy;
3. grupa wolontariuszy osoby nie bdce lekarzami pielgniarki, psycholodzy, socjolodzy, pracownicy instytucji
pomocy spoecznej, pracownicy administracji atake dowiadczeni pacjenci oraz ich opiekunowie.
Sekcja Diabetologii Spoecznej take wsppracowaa aktywnie zTowarzystwem Edukacji Terapeutycznej, Polskim
Zwizkiem Niewidomych, Sekcj Medyczn Warszawskiego Towarzystwa Naukowego PAN iWarszawskim Towarzystwem Lekarskim oraz Rad ds. Jzyka PAN (sprawy komunikacji lekarz-pacjent) oraz Federacj Towarzystw Medycznych.
Konferencje iwykady naukowe
Grupa pierwsza odbya wokresie sprawozdawczym 2 zebrania naukowe dotyczce tematyki naukowej jak niej.
1. Konferencja Wydziau Medycznego Warszawskiego Towarzystwa Naukowego PAN.
Temat iwykad: Komunikacja medyczna ispoeczna wchorobach przewlekych przykad diabetologii.
2. Konferencja wramach uroczystoci rocznicy absolutorium (rok 1954), Wydz. Lek. WUM, Warszawskie Towarzystwo Lekarskie.
Temat iwykad: Problematyka deprywacji spoecznej osb zcukrzyc.
Publikacje przygotowane iopublikowane pod patronatem sekcji
1. Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy.
Czonkowie Sekcji (J. Tato, A. Czech) wsplnie zTowarzystwem Edukacji Terapeutycznej opracowali, zorganizowali druk iupowszechnili wsumie 11.000 egzemplarzy wydawnictwa dla pacjentw pt. Mj Dziennik Domowej
Kontroli Cukrzycy (2014/2015).
2. Monografia Porozumienie zpacjentem relacje ikomunikacja.
Sekcja Diabetologii Spoecznej autorsko wsppracowaa wwydaniu monografii Porozumienie zpacjentem relacje ikomunikacja, Wyd. Wolters Kluwer, Warszawa, red. J. Doroszewski, M. Kulus iA. Markowski (2014).
80

3. Artykuy zawodowe.
Sekcja Diabetologii Spoecznej szczeglnie aktywnie wsppracowaa zczasopismem naukowo-zawodowym Medycyna Metaboliczna.
Wokresie sprawozdawczym opublikowano nastpujce artykuy ospoecznym charakterze wzakresie diabetologii.
a) Medycyna Metaboliczna 1/2014.
A. Czech: Jak usuwa kontrowersj midzy zasad opieki diabetologicznej skupionej na osobie pacjenta asystemowym (publicznym) jej ujciem.
Monika Przybyek iwsp.: Ocena zachowa prozdrowotnych uosb ztypem 1 cukrzycy.
A. Czech.: Potrzeba lepszego leczenia cukrzycy wpodstawowej irodzinnej opiece medycznej: zwikszenie kompetencji iodpowiedzialnoci.
A. Czech.: Kontrowersje midzy niechci stosowania profilaktyki cukrzycy typu 2 adowodami jej duej skutecznoci wpraktyce.
b) Medycyna Metaboliczna 2/2014.
J. Tato: Jak wbudowa wsparcie spoeczne dla osb zcukrzyc do planowej opieki diabetologicznej wPolsce.
A. Czech, E. Oleksiak, E. Biernacka: Spoeczne wsparcie dla osb le widzcych lub niewidomych zpowodu cukrzycy.
List Pacjentw: Myle globalnie dziaa lokalnie.
c) Medycyna Metaboliczna 3/2014.
M. Bernas, Z. Szczeklik-Kumala: Wiedza imotywacja wbudowaniu skutecznych programw terapeutycznej edukacji wopiece diabetologicznej.
Zesp Poradni Diabetologicznej: Jak wporadni diabetologicznej lub internistycznej ocenia komunikacj zchorym na cukrzyc?
Zesp Redakcyjny Medycyny Metabolicznej: Apel PTD oustalenie uchway Sejmu RP wprowadzajcej Narodowy Program Walki zCukrzyc.
d) Medycyna Metaboliczna 4/2014.
Zygmunt Trojanowski: Aktualne warunki pracy wporadni diabetologicznej.
Zesp Redakcyjny Medycyny Metabolicznej: Jako ycia osb zcukrzyc: spoeczne imedyczne wyzwanie.
e) Medycyna Metaboliczna 1/2015.
J. Tato: Jak umiejtno komunikacji midzy lekarzem apacjentem zwiksza skuteczno dziaa terapeutycznych isi yciow pacjentw.
Rne zespoy: Kwestionariusze Samooceny jakoci terapeutycznych dziaa lekarza, pacjenta iporadni.
f) Medycyna Metaboliczna 2/2015.
A. Czech: Dlaczego musimy rozwija diabetologi spoeczn wPolsce?
Listy do Redakcji Medycyny Metabolicznej wsprawie opieki dla osb przewlekle chorych, samotnych, wpodeszym wieku.
Zesp: Wsppraca lekarzy opieki podstawowej irodzinnej ze specjalistami wzakresie diabetologii.
Wsppraca konsultacyjna zDomami Pomocy Spoecznej
Sekcja zajmowaa si ocen warunkw opieki oglnej i medycznej dla osb z cukrzyc w wybranych Domach
Opieki Spoecznej:
1) Dom Pomocy Spoecznej NFZ wBraszczyku (woj. mazowieckie).
2) Dom Pomocy Spoecznej Warszawa-Biaoka, ul. Mehoffera.
Wnioski zpowyszej wsppracy przedstawiono wpublikacjach.
Wsppraca zWarszawskim Towarzystwem Lekarskim
Sekcja zostaa zaproszona do wspudziau wakcji majcej na celu wprowadzenie do systemu opieki spoecznej
wPolsce organizacji publicznej:
Ochotniczy Korpus Opiekuczy
(opiekunki PCK oustalonych uprawnieniach oraz wolontariusze).
Opis powyszych dziaa podano wformie zacznika.
Sprawozdanie przygotowa
Przewodniczcy
Sekcji Diabetologii Spoecznej
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato
81
ZAPROSZENIE DO PRAKTYKOWANIA SAMOOCENY

JAKOCI LECZENIA CUKRZYCY
Czytelnicy!
Wypenijcie kwestionariusze,
Poddajcie wyniki analizie,
Doskonalcie swoj prac!
Propozycja ankiety do oceny realnej dostpnoci do wiadcze zdrowotnych

ispoecznych do zastosowania w praktyce opieki medycznej
Kwestionariusz - 1 - wypenia pacjent

I
Ile masz lat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czy leczysz si insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gdzie si leczysz/podaj nazw i charakter placwki leczniczej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................................
Czy leczenie Twoim zdaniem spenia Twoje potrzeby i oczekiwania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................
II
Czy jeste czonkiem penej rodziny wsplnie mieszkajcej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jeli nie pisz z jakimi czonkami rodziny mieszkasz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
Na kogo naprawd z rodziny moesz liczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
Czy yjesz samotnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III
Jaki masz zawd z wyksztacenia szkolnego? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.........................................................................................
Co rzeczywicie robisz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................
82
Czy pracujesz zarobkowo na etacie
tak
nie
Czy boisz si zwolnienia z pracy
tak
nie
Czy jeste bezrobotny
tak
nie
Czy podjby prac gdyby Ci j zaoferowano
tak
nie

IV
Czy wystpowae o pomoc materialn do organizacji

spoecznych
tak
nie
Czy j uzyskae
tak
nie
Czy otrzymujesz pomoc materlaln od rodziny
tak
nie
Czy jest ona konieczna
tak
nie
Czy kto wystpowa w Twoim imieniu o pomoc poeczn
tak
nie
Czy otrzymujesz tak pomoc w jakiejkolwiek formie
tak
nie
Czy masz rent
tak
nie
Ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Czy masz emerytur
tak
nie
Ile ona wynosi miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ile wydajesz na utrzymania na siebie miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ile Ty wydajesz miesicznie na leki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opiek medyczn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
Czy wiesz do jakich wiadcze opieki zdrowotnej jeste
tak
nie
uprawniony
Oce dostpno do tych wiadcze:
atwa dostpno do lekarza opieki podstawowej
tak
nie
b. trudne
atwa dostpno do lekarza diabetologa
tak
nie
b. trudne
atwa dostpno do pielgniarki
tak
nie
Okulista
tak
nie
Neurolog
tak
nie
Poonik
tak
nie
Chirurg
tak
nie
atwa dostpno do specjalisty:
VII
atwa dostpno do Szpitala
tak
nie
b. trudne
atwa dostpno do laboratorium
tak
nie
b. trudne
Czy musisz dodatkowo opaci wiadczenia zdrowotne
tak
nie
aby je uzyska
Ile to wynosi Twoim zdaniem miesicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII
Co najbardziej Ci utrudnia prawidowe leczenie. Wymie 3 problemy.

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ankieta jest anonimowa
Dzikujemy
83
Kwestionariusz do oceny jakoci ycia i satysfakcji pacjentw

z leczenia cukrzycy - 2
W praktyce opieki diabetologicznej istnieje wiele specyficznych dziaa. Podejmowa je powinni wszyscy lekarze
planowo opiekujcy si osobami z cukrzyc. Dotyczy to wic lekarzy opieki podstawowej, rodzinnych, diabetologw z
poradni dla osb z cukrzyc a take innych zawodw medycznych.
Dziaania te maj rny charakter.
Poniej przedstawiamy kilka kwestionariuszy, ktre mogyby by stosowane z inicjatywy lekarzy w ich praktyce. Za
pomoc analizy takich ocen-kwestionariuszy mona uzyska wskazwki dotyczce doskonalenia swojej pracy.
Kwestionariusz do oceny jakoci ycia pacjentw - wypenia pacjent

W kadym punkcie poniej zakrel jedn liczb na skali, aby wskaza, jak czsto w czasie ostatnich dwch tygodni kade
stwierdzenie dotyczyo Ciebie.
1.
Czuj si poyteczny i potrzebny
2.
Mam napady paczu lub jestem im bliski
3.
Mog jasno myle
4.
Mj czas jest prawie cakowicie wypeniony
5.
Czuj si zniechcony i smutny
6.
Lubi to, co robi
7.
Czuj si nerwowy i niecierpliwy
8.
Czuj lk bez adnego powodu
9.
atwo si denerwuj lub odczuwam panik
10.
Mam wraenie, e cae moje ycie si rozpada
11.
Jestem opanowany i spokojny
12.
atwo zasypiam i dobrze pi w nocy
13.
Jestem peen energii i wigoru
14.
Jestem apatyczny i ospay
15.
Czuj si zmczony i wyczerpany
16.
Budz si rano wypoczty
17.
Jestem szczliwy i zadowolony ze swojego ycia

osobistego
18.
Czuj si dobrze dostosowany do swojej sytuacji

yciowej
19.
yj w taki sposb, w jaki chc
20.
Chtnie wypeniam moje codzienne obowizki
21.
atwo radz sobie zpowanymi problemami

idostosowuj si do wikszych zmian wmoim yciu
22.
Moje ycie codzienne jest wypenione interesujcymi

mnie rzeczami
Upewnij si, e nie opucie adnego z 22 punktw oraz zakrelie cyfr na kadej z 22 skal
WHO 22 Items Well Being Questionnaire, 2003
84

TEST OCENY TERAPEUTYCZNEJ POSTAWY I MOTYWACJI

YCIOWEJ PACJENTW Z CUKRZYC - 3
PROPOZYCJA DLA PACJENTW PORADNI DIABETOLOGICZNYCH
1. Jakie cele maj dla Ciebie pierwszestwo w terapii cukrzycy?
Zakrel odpowiednie okienko, w jakim stopniu dana odpowied Ciebie dotyczy.
Wypowied dotyczy mnie w stopniu: 1 wcale, 2 prawie wcale, 3 raczej maym, 4 rednim, 5 wysokim,
6 bardzo wysokim.
1
1.
Stosunkowo mae stenia glukozy
2.
Stosunkowo stae stenia glukozy
3.
Unikanie maych niedocukrze
4.
Uzyskanie wikszej sprawnoci
5.
Wiksza swoboda w odywianiu
6.
Moliwo jedzenia, kiedy chc i ile chc
7.
Swobodniejsze planowanie wolnego czasu
8.
Lepsze radzenie sobie z chorob
9.
Utrzymanie w tajemnicy swojej choroby
10.
Moliwie rzadkie wstrzykiwanie insuliny i mierzenie

stenia glukozy
11.
Inne cele
2. Jak chcesz uczestniczy w procesie leczenia?

6 bardzo wysokim.
1.
Jestem przygotowany przej odpowiedzialno za moje
leczenie
2.
Planuj, w jaki sposb mog dobrze leczy cukrzyc
3.
Chc y intensywniej
4.
Prbuj nabra dystansu do mojej choroby
5.
Prbuj odwrci uwag od choroby
6.
Prbuj aktywnie rozwiza swoje problemy
7.
Postpuj zgodnie z wczeniej przygotowanym planem

leczenia

85
8.
Wymieniam dowiadczenia z ludmi, ktrzy maj
podobne problemy
9.
Zasuguj na wicej
10.
Sam dodaj sobie odwagi
11.
Szukam potwierdzenia samego siebie i d do sukcesw
12.
Ciesz si, kiedy moja cukrzyca jest dobrze leczona
13.
Kiedy mam problemy, szukam przyczyny i staram si je

rozwiza
14.
Jestem zdecydowana walczy z zagroeniami zwizanymi

z cukrzyc
15.
Szukam informacji o cukrzycy i jej leczeniu
16.
Chc, aby mnie informowano o tym, e moja cukrzyca

jest le leczona
3. Jak oceniasz aktualn wspprac z lekarzem, ktry si tob opiekuje w zwizku z cukrzyc?
6 bardzo wysokim.
1
2
3
4
5
6
1.
Mam dobry kontakt z lekarzem
2.
Wydaje mi si, e powinien bardziej wczuwa si w moj
sytuacj
3.
Powica mi odpowiedni czas
4.
Udziela mi wystarczajcych informacji
5.
Fachowo leczy moj cukrzyc
4. W jakim stopniu znajdujesz oparcie u rodziny i przyjaci?

6 bardzo wysokim.
1
2
3
4
5
6
1.
Otrzymuj wystarczajce wsparcie i pomoc w leczeniu
cukrzycy
2.
Mam przynajmniej jedn osob, na ktrej zawsze mog

polega
3.
Kiedy jest mi le, mam kogo, kto mnie pociesza

ipomaga mi.
4.
86
W rzeczywistoci nie ma nikogo, z kim mgbym

porozmawia otwarcie o mojej cukrzycy.

5. Czy jeste dostatecznie przygotowany do prowadzenia racjonalnej samoopieki w zakresie swojej cukrzycy?
6 bardzo wysokim.
1
2
3
4
5
6
1.
Kiedy uda si dobrze kontrolowa stenie glukozy, to
mona z cukrzyc normalnie y

2.
Radz sobie dobrze sam z cukrzyc bez pomocy innych
3.
Problemom z cukrzyc nie da si wczeniej zapobiec;
mona powiedzie, e pojawiaj si nagle wtedy, kiedy

mam pecha
4.
Nie jestem pewny, czy panuj nad moj chorob
5.
Nie mam adnych moliwoci obrony przed rozchwianiem

cukrzycy
6.
Bez zalece lekarza nigdy nie udaoby mi si leczy

cukrzycy
7.
Moja dawka insuliny jest cakowicie ustalana przez

lekarza
8.
Wydaje mi si, e aby osign swobod w leczeniu

cukrzycy, musz stosowa si cile do wskazwek lekarza
9.
Dobre stenia glukozy we krwi daj mi poczucie

bezpieczestwa i ufnoci
10.
Wiem, co mam robi, aby mie dobre stenie glukozy
11.
Zauwaam, e moje stenie glukozy zmienia si

nieoczekiwanie
12.
Mierzc stenie glukozy we krwi lub w moczu, bywam

czsto zaskoczony wynikiem
13.
Jestem pewny, e dziki leczeniu insulin moliwe jest

dobre kontrolowanie stenia glukozy
14.
Im wicej o tym myl, tym czciej dochodz do

wniosku, e cukrzyca jest chorob nieprzewidywaln
15.
Sdz, e aby moje leczenie odnioso sukces, trzeba zda

si w peni na zdanie ekspertw
16.
Waniejsze jest dla mnie korzystanie z ycia ni

ponoszenie ofiar zwizanych z osigniciem dobrych
ste glukozy
17.
Moje leczenie zaley cakowicie od lekarzy i pielgniarek
Po wypenieniu ankiety dokonaj analizy, jakie odpowiedzi przewaaj w kadej z piciu grup miernikw pogldw, postawy i sposobw ulepszania leczenia cukrzycy pacjentw. To s 53 pytania i 53 odpowiedzi jeli wikszo
zaznaczonych kwadratw jest po prawej stronie postawa wzgldem cukrzycy jest korzystna dla osignicia lepszych
wynikw leczenia.
yciowa postawa pacjentw, aktywne uczestnictwo w leczeniu i w samokontroli cukrzycy s tak samo wane
w opanowaniu choroby jak leki wykorzystaj t szans.
87
Kwestionariusz oceny zadowolenia z leczenia cukrzycy - 4 - wypenia pacjent

1.
Jak bardzo jeste zadowolony ze sposobu, w jaki jeste leczony?

bardzo zadowolony
2.
6
6
6
6
6
6
wcale
bardzo niewygodny
bardzo trudny do zmiany
bardzo niezadowolony
Nie, zdecydowanie nie polecibym
sposb leczenia
mojego sposobu leczenia
Czy byby zadowolony z moliwoci kontynuowania obecnego sposobu Twojego leczenia?

bardzo zadowolony
Upewnij si, e zakrelie jedn liczb na kadej ze skal
88
wcale
Czy poleciby tak form leczenia komu innemu?

Tak, zdecydowanie polecibym mj
8.
Czy jeste zadowolony z wasnego poziomu wiedzy na temat cukrzycy?

bardzo zadowolony
7.
Czy uwaasz, i sposb, w jaki jeste leczony, moe by atwo zmieniony w zalenoci od potrzeb?
bardzo atwy do zmiany
6.
Czy sposb, w jaki jeste w ostatnim czasie leczony jest dla Ciebie wygodny?
bardzo wygodny
5.
Jak czsto czue w ostatnim czasie, e moesz mie zbyt niski poziom glukozy we krwi?
prawie cay czas
4.
Jak czsto czue w ostatnim czasie, e moesz mie zbyt wysoki poziom glukozy we krwi?
prawie cay czas
3.

LISTY DO REDAKCJI MEDYCYNY METABOLICZNEJ

CELE LECZNICZE W CHOROBACH CYWILIZACYJNYCH S TRUDNE DO
OSIGNICIA Z PRZYCZYN POZAMEDYCZNYCH
Wielu naszych podopiecznych po ujawnieniu si kilku schorze cywilizacyjnych (otyoci, nadcinienia, cukrzycy,
raka, udaru, zawau), traci napd yciowy, rezygnuje zplanw yciowych, ktre jeszcze wczoraj realizowali. Przemczenie, lki, zaburzenia snu, id wparze zutrat napdu yciowego ipsychasteni. Problemy finansowe zaczynaj ich
przerasta, trac nadziej, pojawia si depresja. Gubi cele yciowe, osuwa im si grunt pod nogami.
Chorzy tacy trc poczucie kontroli nad wasnym yciem, narastajce problemy zdrowotne ich przerastaj. Przestaj
walczy; jako ycia na skutek choroby znacznie si obnia.
Odczuwaj frustracj, gdy system ochrony zdrowia w niewystarczajcy sposb pomaga im radzi sobie z tymi
problemami. Wczeniej rozchwytywani, towarzyscy, powoli pozostaj sami na placu boju oprzetrwanie. Gubi gdzie
po drodze przyjaci, znajomych, czuj si odrzuceni iosamotnieni.
Niejednokrotnie zadawalimy sobie pytanie co moemy wicej zrobi, aby im pomc? Pozostawalimy wzakopotaniu. Poza medycyn nie wolno nam wychodzi, czasami oco pytani potrafimy doradzi, ale to ju wszystko. Pozostaje niedosyt, prbujemy improwizowa zjak grup wsparcia, nie zawsze skutecznie.
Chorzy nam uwiadamiaj jak dalece nie znamy realiw ycia na niskim poziomie dochodw, co ile kosztuje, jak
przey.
Jeeli wtej grupie naszych podopiecznych staralibymy si wychodzi zprozdrowotnym stylem ycia, leczeniem
ywieniowym czy codziennym treningiem miniowym byby to nietakt, lub nieporozumienie.
Mamy bardzo dobre, skuteczne leki. Wiemy, e one dziaaj, ale wperspektywie roku prawie poowa chorych zaprzestaje leczenia, lub istotnie je zmienia poza nasz kontrol.
Wjaki sposb tych naszych chorych lepiej motywowa, wjaki sposb ich przekonywa, e warto si leczy ito wielowtkowo? Znalezienie sposobw motywowania chorych zchorobami cywilizacyjnymi, moim zdaniem jest wyzwaniem przed wszystkimi praktykujcymi lekarzami. Koniecznym jest wcignicie wten proces leczniczy specjalistw
spoza medycyny, ktrzy naucz lekarzy bycia przekonujcymi, bycia coachem. Coaching to umiejtno wspierania
innych wrozwoju poprzez umiejtne prowadzenie uwanego iempatycznego, azarazem profesjonalnego dialogu.
To samotne zadanie ma da choremu szans poznania siebie, swoich motyww, zasobw iobszarw do osobistego
rozwoju. Piknie to brzmi ale nie znajduj czasu, ani zapau do tak mudnej organicznej pracy zchorym. Wyczuwam intuicyjnie, e jakie sprawdzone fragmenty coachingu wbardzo ograniczonym zakresie iczasie, by moe bdzie mona
kiedy przy lepszych klimatach dla lecznictwa ambulatoryjnego inkorporowa do mojej praktyki.
Pytanie pozostaje, gdzie, jakie siy irodki trzeba uruchomi poza wizyt lekarsk aby taka posuga choremu przyniosa mu trwae yciowe korzyci? To przyszo do nas zbiznesu. Jeli tak ustawia t relacj, e chory to klient, aja
usugodawca, to rezygnuj ipozostan przy swojej umiejtnoci komunikacji znaszymi chorymi.
Dr med. Zygmunt Trojanowski
Poradnia Diabetologiczna, d
Zapraszamy do dyskusji

89
JAK UMACNIA MOTYWACJ PACJENTW Z CUKRZYC DO

SAMOKONTROLI, JAK ZAPOBIEGA ICH FRUSTRACJI, OGRANICZA
ICH ZNUENIE, JAK ZAPOBIEGA ZESPOOWI WYPALENIA
TERAPEUTYCZNEGO OPIS KAZUISTYCZNY
Opiszmy rzeczywisty przypadek zzakresu problemw zespou wypalenia terapeutycznego.
Pani Z. W., 1. 51, pracownik biura turystycznego choruje od 8 lat na cukrzyc t. 2, jest leczona zaleceniami zzakresu
modyfikacji stylu ycia, diet cukrzycow zmaym deficytem energii, 2 wstrzykniciami insuliny dziennie (mieszaniny M3
iM1). Przebya wiele szkole zzakresu samokontroli cukrzycy. Od pocztku choroby bardzo emocjonalnie zaangaowana
wuzyskiwanie wymagajcych celw leczenia - gwnie pod wpywem lku przed powstaniem pnych powika cukrzycy, oktrych wiele czytaa irozmawiaa. Wpierwszym roku po zachorowaniu zorganizowaa wasny plan ilogistyk
realizacji leczenia, prowadzia - wistocie nadgorliwie - samokontrol oznaczajc glikemi 4, 6, 8 iniekiedy wicej razy
codziennie.
Zajcia zawodowe iobowizki rodzinne utrudniay pacjentce utrzymywanie planu diety, systematycznoci posikw
iregularnoci wicze fizycznych. Doznaa hipoglikemii poinsulinowej, nie miaa sukcesw wnormalizacji ciaru ciaa, glikemie wsamokontroli byy bardzo zmienne, chwiejne - od wysokich do zbyt niskich. Baa si jednak zmienia
leczenie, swoje obawy taia, nie szukaa rady iwsparcia. Wmiar upywu czasu coraz mniej uwagi zwracaa na waciwe
wykonywanie ikorzystanie zsamokontroli, na wizyty lekarskie przychodzia nieregularnie zniepenym kompletem bada,
wysuchiwaa nowych zalece lekarskich ale ich nie realizowaa przyjmujc pesymistyczn postaw. Mwia dlaczego
cigle testowa glikemi, przecie cigle mam poziom cukru we krwi zbyt wysoki, bardzo zmienny, nie potrafi doszuka si przyczyn tych zmian ani ich przewidywa. Ztych powodw coraz bardziej nie przestrzegaa zalece dotyczcych
ywienia, wieczorem iwnocy miaa stany nagego godu bez hipoglikemii, musiaa je dla poprawienia nastroju, zaprzestaa wicze fizycznych, niekiedy pomijaa wstrzyknicia insuliny lub nagle zmieniaa znacznie dawki. Denerwowaa
si zpowodu cigej presji rodziny - bd bardziej cierpliwa, wytrzymaa, zdyscyplinowana. Poczua si wyizolowana, samotna ze swoimi problemami, przestaa myle oleczeniu, nie chciaa spotka lekarza, poniewa obawiaa si, e
skieruje j do szpitala. Czua lk ale take frustracj, miaa poczucie gniewu na chorob iklski, pojawiy si smutne dni,
depresja, brak nadziei, wyczerpanie rezygnacja, zacza pali papierosy, pi zbyt duo kawy. Przynosio to dodatkowe
dolegliwoci, zaczy si trudnoci wpracy iwyciu towarzyskim.
Pani Z.W. zapada na zesp psychospoecznego wypalenia, psychoemocjonalnej frustracji irezygnacji, zpowodu
trudnoci wleczeniu cukrzycy, zktrymi sama chciaa si upora.
Co to jest zesp wypalenia terapeutycznego? Pojcie wypalenia powstao pierwotnie dla okrelenia sytuacji dotyczcej zawodowej pracy ikariery yciowej pracoholikw. S to takie sytuacje kiedy bardzo zaangaowany wproces
kariery ipracy czowiek samotnie podejmuje coraz wicej zada, pracuje coraz wicej ponad siy. Ztego powodu popenia
bdy, traci koncentracj, staje si wyczerpany, nie odczuwa zadowolenia zpracy ize swojej yciowej sytuacji. Reaguje
zobojtnieniem albo gorzej depresj wzgldem otoczenia. Stan taki wpdza go niekiedy wuzalenienie (np. od alkoholu). Przestaje te odczuwa rado, nadziej, zadowolenie zycia ipracy, traci kontakt zprzyjacimi. Nie umie jednak
przeorganizowa swojego planu yciowego, popada wpsychoemocjonalne iintelektualne, yciowe odrtwienie, depresj
- wzesp wypalenia terapeutycznego.
Dowiadczenia Pani Z.W. zjej pocztkowymi staraniami obardzo skrupulatne osiganie rygorystycznych celw leczenia zpowodu strachu przed powikaniami cukrzycy, zyciem tylko pod dyktando - bardzo czstych oznacze samokontrolnych glikemii zjednej strony oraz zniepowodzeniami wuzyskiwaniu oczekiwanych wynikw, zpowstaniem
niezrozumiaego dla niej stanu chwiejnoci poziomw glukozy we krwi spowodoway, e odczua klsk, utracia wiar
inadziej, zobojtniaa, pogrya si wzaniedbanie, bdy iwrogo do zamiaru nowej poprawy systemu leczenia. Pojawi si stan bdnego koa powodowany przez zesp wypalenia terapeutycznego; coraz gorsze wyniki leczenia - coraz mniej stara oracjonaln, mdr modyfikacj leczenia, ozastosowanie nowych, bardziej odpowiadajcych pacjentce
metod leczenia. Aprzecie jest wiele sposobw, eby nie dopuci do powstania psychoemocjonalnego stanu, ktry nazywamy wypaleniem terapeutycznym, do frustracji - zbyt uoglnianej na wszystkie problemy yciowe - zpowodu nie
90

dostatecznych wynikw leczenia. Ztego te powodu czsto nie reaguje si dostatecznie wczenie iradykalnie ulepszeniami leczenia we wsppracy zzaufanym lekarzem.
Wedug wasnych analiz zesp wypalenia terapeutycznego pojawia si do czsto - moe dotyczy (okresowo) 3040% osb zcukrzyc. Maj oni zreguy zbyt podwyszony poziom glikowanej hemoglobiny (HbA1C). Czsto s to modzi
ludzie, ale zesp wypalenia moe dotyczy osb wkadym wieku. Niekiedy przyjmuje on posta psychicznej reakcji
konwersyjnej - pacjent ucieka od problemw leczenia cukrzycy zajmujc si rnymi zastpczymi sprawami, metodami
medycyny nieracjonalnej, pojawi si moe anoreksja (jadowstrt) lub bulimia (napadowa aroczno). Powstaniu
zespou wypalenia terapeutycznego mog sprzyja take rne przyczyny zewntrzne jak np. utrudnienie wdostpie do
sprawnej ibudzcej zaufanie opieki lekarskiej. Sytuacje te sprzyjaj powstawaniu powika cukrzycy.
Mona sdzi, e zesp wypalenia terapeutycznego jest jednym zwanych powodw niedostatecznych jakociowo
wynikw opieki diabetologicznej.
Musi by wic leczony!
W tym zakresie mona przedstawi ankiet, ktrej wypenienie zleca lekarz pacjentowi. Umoliwia ona ustalenie
rozpoznania.
Ankieta wypenia pacjent
1. Wczesne rozpoznawanie zespou wypalenia terapeutycznego - za pomoc ustalenia szczeglnych okolicznoci:
- mam poczucie, e cukrzyca kontroluje moje ycie?
TAK/NIE
- czuj przecienie istres zpowodu zbyt rygorystycznych celw, metod leczenia, ktre nie przynosz oczekiwanych
wynikw?
TAK/NIE
- czuj wrogo do opieki diabetologicznej?
TAK/NIE
- czuj si samotny/a, nie mam znikd zrozumienia ipomocy?
TAK/NIE
- przyzwyczaiem/am si do nieosigania celw leczenia - stay si one dla mnie obojtne?
TAK/NIE
- zaniedbuj wizyty ulekarza ibadanie?
TAK/NIE
- nie mam nadziei na jakkolwiek popraw?
TAK/NIE
2. Ustalenie na nowo silnego, partnerskiego iprzyjacielskiego zwizku zlekarzem izespoem medycznym, wprowadzenie nowych metod leczenia, odpoczynek irekreacja.
3. W
ynegocjowanie zlekarzem swoich nowych, realistycznych, indywidualnych celw leczenia (np. wysokoci glikemii,
HbA1C itd.).
4. P
rzeanalizowanie przyczyn powstania wrogoci wstosunku do cukrzycy ido opieki diabetologicznej - wcelu ich
usuwania.
5. O
ptymalizacja wsparcia spoecznego - uzyskanie lepszego zrozumienia ipomocy ze strony rodziny, przyjaci, innych
chorych na cukrzyc, ssiadw, spoeczestwa itd., niekiedy zmobilizowanie si do altruistycznej pomocy innym.
6. Zaangaowanie si waktywne rozwizywanie swoich problemw - pytania dla pacjenta: dlaczego wyniki s niezadawalajce, czy powstay nowe okolicznoci yciowe imedyczne, czy styl ycia powoduje trudnoci wleczeniu, czy
na leczenie wpywa sytuacja materialna, trudnoci wpracy, dodatkowa choroba?
Waciwe podejcie izastosowanie wyej opisanych sposobw dziaania zreguy usuwa zesp wypalenia terapeutycznego - daje odrodzenie wleczeniu iwyciu.
Potrzebne do tego celu jest pene uwiadomienie sobie przez pacjentw iich lekarzy 5 gwnych prawd oskutecznej
opiece isamoopiece wodniesieniu do osb zcukrzyc.
Oto one:
1. Wprzewaajcej mierze opieka diabetologiczna polega na samoopiece isamokontroli oraz decyzjach samego pacjenta zcukrzyc opartych na terapeutycznej edukacji, indywidualnym stylu jego ycia iwspycia zinnymi, zrodzin, lekarzem i zespoem medycznym. Zale one take od zdolnoci pacjenta do radzenia sobie z tysicami
stresw, od inteligencji poznawczej iemocjonalnej, od potrzeb imoliwoci ekonomiczno-spoecznych.
2. S
kuteczna opieka diabetologiczna wymaga dwch rodzajw umiejtnoci: (a) racjonalnego radzenia sobie ze szczeglnymi sytuacjami za pomoc metod samoopieki oraz (b) umiejtnoci realizacji rozwizywania problemw istresw wwywoujcym rne napicia, zoonym trybie ycia codziennego.
91
3. Wybory idecyzje lecznicze pacjentw zale take od celw ipotrzeb rodzinnych oraz spoeczno-kulturowych - zalenoci te naley uwzgldni wprocesie samoopieki ileczenia.
4. Z
aburzenia wemocjach bardzo silnie mog podkopa aktywno wsamoopiece. Ich leczenie iusuwanie poprawia
wyniki kontroli metabolicznej - istnieje ciga potrzeba psychospoecznego wsparcia ikonsultacji.
5. Wksztatowaniu kompleksowego - metabolicznego ipsychospoecznego - ujcia pomocy medycznej powinni angaowa si wszyscy czonkowie zespow leczniczych - lekarze, inny personel medyczny, edukatorzy ipacjenci.
Przynosi to popraw kontroli cukrzycy iosiganie lepszej jakoci ycia.
Zpowyszych wzgldw celowe bywa take ocenianie postawy, poziomu satysfakcji zleczenia iosigni yciowych
pacjentw, atake ich ustosunkowanie si do przyszych zada. Moe wtym zakresie pomc ponisza lista pyta:
1. Oczekuj przyszych zdarze dalszego biegu ycia znadziej, optymizmem, wiar wpowodzenie:
TAK = + 1 punkt
2. Nie umiem sobie wyobrazi, jak bdzie wygldao moje ycie za 2 lub 3 lata:
TAK = - 1 punkt
3. Przyszo wydaje mi si korzystna, raczej pozbawiona zagroe:
TAK = + 1 punkt
4. Wydaje mi si, e moje sprawy yciowe nie bd si tak ksztatowa, jak bym chcia:
TAK = - 1 punkt
5. Przyszo przyniesie mi zadowolenie zycia:
TAK = + 1 punkt
6. Wyciu spodziewam si wicej zych ni dobrych chwil:
TAK = - 1 punkt
7. Umiem zapewni sobie chwile spokoju iwytchnienia od napicia izdenerwowania:
TAK = + 1 punkt
8. Nie mam si iczasu na osignicie moich celw izaspokojenie potrzeb:
TAK = - 1 punkt
9. Nie mam odczucia, e ponosz klsk wyciu:
TAK = + 1 punkt
10. Nie widz sensu wstaraniach oosignicie moich celw, poniewa nie jest to moliwe:
TAK = - 1 punkt
Kada odpowied na TAK wkolejnych pytaniach daje 1 punkt dodatni (pytania 1, 3, 5, 7, 9) lub jeden punkt ujemny
(pytania 2, 4, 6, 8, 10). Suma punktw przy wszystkich odpowiedziach na TAK wynosi wic zero. Jeli jest ona jednak
wiksza od 2, stan emocjonalny ipostawa wobec problemw yciowych s korzystne, frustracja nie grozi. Jeeli jednak
przewaaj punkty ujemne: suma wynosi 2 punkty ujemne lub wicej, jest to wskazaniem, e postawa pacjenta jest zbyt
pesymistyczna, depresyjna, niesprzyjajca osiganiu lepszych wynikw leczenia cukrzycy. Powiniene stara si j zmieni na korzystn - zaplanuj dodatkow szczer rozmow zlekarzem, zrodzin zprzyjacimi, odpocznij, wprowad do
swojego ycia nowe skadniki, ktre pomog przezwyciy obawy - przynios zadowolenie. Bardziej zadbaj osiebie.
Podsumowanie
Nagromadzono bardzo wiele dowodw idowiadcze, ktre wskazuj e intensywne leczenie cukrzycy typu 1 oraz
wszystkich innych typw poprawia wydatnie jako ycia, zwiksza jego dugo, zapobiega skierowaniom na leczenie
szpitalne, zmniejsza miertelno ogln wywiera wpyw prewencyjny pierwotny iwtrny wzespoach mikroangiopatii
ineuropatii cukrzycowej, przyczynia si do zmniejszenia ryzyka miadycy ttnic ijej powika atake przeciwdziaa wielu innym zagroeniom ycia izdrowia osb zcukrzyc. Przynosi jednak ryzyko zwikszenia zapadalnoci na hipoglikemi
poinsulinow oraz sprzyja przyrostowi masy ciaa.
Oparte na edukacji ipartnerstwie profesjonalnego zespou leczcego oraz pacjentw, uwzgldniajce bezpieczestwo
intensywne leczenie cukrzycy powinno sta si powszechn praktyk (ryc. 12).
Dodatkowe tekstowe rda informacji
J. Tato, A. Czech -Zwyciy cukrzyc (podrcznik aktywnej samoopieki), Wyd. PZWL, Warszawa, 2011.
J. Tato - Poradnik Dla Osb zCukrzyc Typu 2 (niewymagajcej leczenia insulin), Wyd. PZWL, Warszawa, 2002.
J. Tato, A. Czech Podrcznik Samokontroli Cukrzycy, Wyd. PZWL, Warszawa, 2007.
J. Tato, A. Czech, D. Idaszak ywienie wcukrzycy, Wyd. Lekarskie PZWL, 2001.
K. Bosacka, M. Wojciechowska Czy wiesz co jesz, Wyd. Publicat, Pozna, ul. Chlebowa 24, 61/65292, office@publicat.pl.
92

ZESP REDAKCYJNY
AKSJOMAT ETYCZNY W PODYPLOMOWYM

KSZTACENIU LEKARZY
ETHICAL AXIOM IN THE POST-GRADUATE EDUCATION OF PHYSICIANS
motto:
Niewiedza nie zwalnia od odpowiedzialnoci
poniewa s sytuacje, wktrych wiedza
jest obowizkiem moralnym
Leszek Koakowski
Dziaalno lekarza sprawiajcego opiek nad osobami chorymi prowadzona jest wszczeglnych okolicznociach iwyrnia si wieloma wyjtkowymi cechami. Wynika to przede wszystkim z faktu, e chory czowiek powierza lekarzowi
najwiksze wartoci swojego bytu - ycie, zdrowie, zdolnoci do pracy, nadziej na realizacj wartoci yciowych. Nadaje
to pracy lekarza niepowtarzalny charakter. Lekarz staje si odpowiedzialny za wykonywanie takiej pracy wsposb maksymalnie skuteczny ibezpieczny. Musi wobec tego, ze wzgldw zawodowych, jak ietycznych, wykorzysta dla dobra
pacjenta wszystkie aktualnie dostpne moliwoci naukowe, techniczne ispoeczne (1).
Ten etyczny aspekt pracy lekarza nakada na niego szczeglne rygory wzakresie ksztacenia lekarzy. Naley do nich merytorycznie ietycznie uwarunkowana osobista odpowiedzialno lekarza za ilo ijako swojej wiedzy, za umiejtno jej
wykorzystania wpraktyce, wkonkretnych warunkach. Dotyczy to take lekarza zbiorowego - szpitala.
Mona stwierdzi, e powysze rygory tworz wszerszym ujciu aksjomat etycznych uwarunkowa doskonalenia
zawodowego lekarza. Odnosi si on szczeglnie do ksztacenia podyplomowego.
Skutki brakw waciwej wiedzy iumiejtnoci lekarskich upowaniaj do stwierdzenia, e doskonalenie zawodowe jest
nie tylko technicznym ale take moralnym atrybutem obowizkw lekarza. Jego brak stanowi upoledzenie nie tylko wtechnicznej ale take wetycznej postawie lekarza.
Nadawanie sensu etyce wksztaceniu podyplomowym
Moliwoci ksztacenia podyplomowego s do liczne. Pod wzgldem merytorycznym czsto nie s one obiektywnie
oceniane. Wiele danych pokazuje, e obecny system szkolnictwa wyszego w Polsce nie jest w stanie zapewni takiego
poziomu ksztacenia jakiego wielu - spord osb ksztaccych si -mogoby oczekiwa. Na przykad wmidzynarodowym
rankingu webometrics oceniajcym jako uczelni wyszych Uniwersytet Jagielloski (najlepszy wpolskim rankingu) zajmuje 417. miejsce. Wrankingu szanghajskim uczelnia ta ma miejsce 320., aUniwersytet Warszawski 397. Wie si to zniewystarczajc dynamik habilitacji. Wlatach 1992-2007 oglna liczba osb uzyskujcych stopie doktora habilitowanego
nie ulega zmianie (okoo 1000 rocznie). Pytania dotyczce problematyki ksztacenia podyplomowego nasuwa take analiza
jakoci leczenia cukrzycy wPolsce (2).
Polska zaja 25 miejsce weuropejskim rankingu konsumenckim opracowanym przez Health Consumer Powerhouse
(HCP) badajcym opiek ileczenie osb chorych na cukrzyc. Wynik ten jest nieco lepszy wporwnaniu z27 miejscem,
jakie Polska zaja wkonsumenckim rankingu zdrowia (Euro Health Consumer Index). Mona krytycznie odnosi si do tych
ocen, mimo to skaniaj one do dyskusji irefleksji.
Redakcja czasopisma Medycyna Metaboliczna stara si prowadzi obserwacje dotyczce tematyki oraz treci wystpie mentorw rnych konferencji lub zjazdw dydaktycznych inaukowo-dydaktycznych wdziedzinie diabetologii oraz
wspecjalnoci wspdziaajcych zdiabetologi.
93
Konferencje te s organizowane przez rne grupy autorskie lub instytucje. Obok opinii pozytywnych zwrcono uwag
na okolicznoci, ktre wymagaj ulepszenia.
Oto niektre znich:
1. Dobr tematyki - problemy:
dominacja farmakoterapii,
powtarzanie tematyki,
nieumiejtno powizania tematyki itreci zrzeczywistymi warunkami opieki diabetologicznej,
nieprzestrzeganie zasady oparcia wykadw odowody lub ostwierdzenie faktu braku dowodw.
2. Braki wopracowaniu dokumentacji konferencji ioceny przydatnoci konferencji,
3. Niepodawanie deklaracji konfliktu interesw,
4. Niewykorzystywanie szansy planowania ikoordynacji konferencji pod wzgldem merytorycznym iorganizacyjnym,
5. Brak skutecznego finansowania konferencji przez Ministerstwo Zdrowia lub Nauki.
Zpowyszych analiz wynika, e spenianie wymogw podyplomowego ksztacenia wrealnych warunkach jest utrudnione.
Przemys farmaceutyczny aetyczne aspekty ksztacenia podyplomowego lekarzy
Od wielu lat rodowisko lekarskie reprezentowane przez rne jednostki, towarzystwa, grupy izespoy, dy do takiej
regulacji stosunkw indywidualnych lekarzy oraz instytucji medycznych, wtym uczelni, instytutw badawczych iorganizacji lekarskich oraz przemysu farmaceutycznego, aby przynosiy one poytek pacjentom iopiece zdrowotnej. Jest oczywiste,
e zarwno lekarze, ktrzy znatury swojego zawodu reprezentuj interes pacjentw idenie do zwikszenia skutecznoci
leczenia, jak igrupy przemysowe, ktrych celem jest praca naukowa nad nowymi lekami itechnologiami leczniczymi oraz
uzyskiwanie opartego na merytorycznych kryteriach zysku mog zjednoczy swoje wysiki, uwzgldniajc przyjte obustronnie zasady etyczne (3, 4). Ztych wzgldw Komitet Etyczny American College of Physicians oraz American Society
of Internal Medicine Ethics and Human Rights Committee sformuoway iogosiy wAnnals of Internal Medicine (2002,
136, 396-402) dwa interesujce dokumenty. W jednym zawarto propozycje regulacji stosunkw indywidualnych lekarzy
zprzemysem farmaceutycznym, wdrugim podano zasady regulacji wsppracy organizacji, towarzystw naukowych iuczelni zprzemysem farmaceutycznym.
Wdokumencie dotyczcym relacji indywidualnych lekarzy zprzemysem ihandlem farmaceutycznym zaproponowano
dwa krgi regulacji oparte o4 priorytetowe zasady:
1. dziaania lekarzy dla dobra chorych
2. ochrony pacjentw przed jakimkolwiek zagroeniem wynikajcym zdziaa przemysowo-handlowych
3. uszanowania autonomii igodnoci pacjentw
4. sprawiedliwoci irwnoci wrozdziale rodkw opieki zdrowotnej.
Dokument traktuje m.in. ofinansowych relacjach midzy lekarzami aprzemysem. Zamieszczono wnim stwierdzenie:
Lekarze, ktrzy s finansowo powizani zprzemysem wrnych rolach, np. jako badacze, wykadowcy, konsultanci, waciciele, inwestorzy, partnerzy, pracownicy itp., nie mog wjakimkolwiek stopniu ogranicza obiektywnoci swoich sdw
idecyzji zawodowych, atake priorytetu dobra pacjentw lub osb badanych (5).
Zakoczenie
Uznajc aksjomat etyczny wksztaceniu lekarzy naley przyj, e powinno ono spenia szczeglne warunki:
1. Aspekty programowe:
a. ich priorytetowym celem jest ulepszenie jakoci wynikw leczenia iycia pacjentw - dobro pacjentw,
b. s obiektywne, rzeczowe idokadne,
c. su wycznie potrzebom dydaktycznym, nie ulegaj znieksztaceniom zprzyczyn pozamedycznych,
d. n ie zawieraj konfliktw interesw midzy nauczycielami, autorami, organizatorami i instytucjami finansujcymi
ksztacenie.
2. Aspekty nauczycielskie imentorskie:
a. dziaania edukacyjne umoliwiaj nauczycielom przedstawienie ich najlepiej przygotowanych, obiektywnych opinii,
b. d obr nauczycieli, tematw i form ksztacenia odpowiada obiektywnym potrzebom uczestnikw ksztacenia podyplomowego, odbywa si zuwzgldnieniem rygorw merytorycznych ietycznych majcych na celu wycznie dobro
pacjentw,
c. worganizowaniu ksztacenia uwzgldnia si rne grupy mentorw - wykadowcw inauczycieli,
d. ksztacenie podyplomowe, kada jego forma podlega obiektywnej ocenie zudziaem uczestnikw ksztacenia.
3. Ujawnienie konfliktu interesw.
94

Wkadym programie ujawnia si koszty iwarunki finansowania zaj edukacyjnych oraz finansowe relacje wykadowcw zinstytucjami komercyjnymi.
Pimiennictwo:
1. Tato J.: Filozofia wmedycynie, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2003.
2. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.: Cukrzyca wPolsce - mona lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji
Terapeutycznej, Warszawa, 2009.
3. Johnson A.G., Johnson P.R.V.: Making sense of medical ethics, Wyd. Hadder Arnold, London, 2007.
4. Medical Ethics Today, The BMA handbook of ethics and law, BMJ Books, wyd. 2, London, 2004.
5. Elliot C.: White coat, black hat. Adventures of the dark side of medicine, Beacon Press, Boston, 2010.
FUTYRYSTYKA KSZTACENIA MEDYKW

Systemy ksztacenia wsubie zdrowia bd zapewne tworzone wprzyszoci napodstawie nastpujcych
zasad:
integracja szkolenia przed- ipodyplomowego,
obnienie barier zawodowych midzy rnymi zawodami wsubie zdrowia,
strategia zwizkw odnowy rodowiska zrozwojem zdrowia indywidualnego, rodziny ispoeczestwa,
wykorzystanie jednostek usugowych suby zdrowia wprocesie ksztacenia,
rozwj ksztacenia przy uyciu rodkw technotronicznych, przeznaczonego pocztkowo dla tych, ktrzy bd
zainteresowani,
ksztacenie fazowe skierowane naczasowe wykonywanie specjalistycznych funkcji zwizanych zochron
zdrowia zmoliwoci przekwalifikowania si naczynnoci innej fazy; charakterystyka tej zasady tosekwencja okresw ipoziomw ksztacenia oraz rodzajw pracy zawodowej.
Jeeli zaoy, elekarz przystpuje dopracy w25. roku ycia, akoczy prac zawodow w65. roku ycia,
tookres jego pracy zawodowej trwa 40 lat. Wcigu tego czasu, jak towynika zoblicze ekonomicznych, wymienia si okoo 87% produktw itechnologii przemysowych. Dotyczy totake produktw itechnologii medycznych, awic lekw, narzdzi diagnostycznych, technik badawczych, stosowanych wnaukach medycznych
iwochronie zdrowia. Mona take stwierdzi, eabsolwentowi medycyny pod koniec jego pracy zawodowej
przydaje si tylko okoo 13% wiadomoci iumiejtnoci nabytych wczasie studiw.
wiat zawodowy, wktrym zapewne bdzie obraca si lekarz wniedalekiej przyszoci, charakteryzowa si
bdzie nastpujcymi cechami:
integracja midzydyscyplinarna nauki,
integracja nauki ipraktyki,
naukowo uzasadniona organizacja pracy,
rachunek ekonomiczny.
Pojawiaj si nowe izmieniaj swj charakter izakres obecnie istniejce specjalizacje lekarskie. Dlatego lekarz musi mie zdolnoci doprzekwalifikowania si.

95
Regulamin ogaszania prac

1. W kwartalniku Medycyna Metaboliczna s zamieszczane artykuy zamwione przez Redakcj, prace
oryginalne i kliniczne, prace pogldowe, artykuy redakcyjne, miscellanea, oceny ksiek oraz inne,
stosownie do potrzeb czytelnikw.
2. Redakcja przyjmuje do druku prace w jzyku polskim lub angielskim z zaczonymi streszczeniami
wobu jzykach na dyskietkach zdwoma egzemplarzami wydruku (margines lewy oszerokoci 4 cm,
zpodwjnym odstpem midzy wierszami).
3. Przesanie pracy jest rwnoznaczne zowiadczeniem, e nie bya dotychczas nigdzie publikowana ani
zoona winnej redakcji.
4. Prace dowiadczalne przeprowadzone na ludziach musz odpowiada wymogom Konwencji Helsiskiej,
tzn. e na ich przeprowadzenie autorzy musz uzyska zgod odpowiedniej terenowej komisji etycznej.
Do pracy naley doczy powiadczenie autora ouzyskaniu takiej zgody.
5. Objto prac oryginalnych nie powinna przekracza 9 stron maszynopisu, apogldowych 12 stron.
6. Na pierwszej stronie tekstu naley poda tytu pracy wjzyku polskim iangielskim, pene imi inazwisko autora lub autorw artykuu, nazw placwki, zktrej praca pochodzi, pene imi inazwisko jej
kierownika. Prace osb, ktre nie s samodzielnymi pracownikami naukowymi, powinny zawiera akceptacj kierownika lub ordynatora. Tekst pracy oryginalnej powinien si skada ze wstpu, materiau,
metodyki, wynikw, omwienia wynikw iwnioskw. Wpracy naley stosowa jednostki SI.
7. Wykaz pimiennictwa (wpracach oryginalnych do 25 pozycji, awpracach pogldowych do 40 pozycji)
naley przepisywa na osobnych kartkach, podajc prace w kolejnoci cytowania w tekcie artykuu,
wktrym zawsze naley poda wnawiasie numer pozycji zwykazu. Kada pozycja pimiennictwa (pisana od nowego wiersza) powinna zawiera kolejno: nazwisko autora, inicja imienia (bez kropki), tytu
pozycji, nazw czasopisma (skrt wg Index Medicus), rok wydania, tom, stron pocztkow ikocow,
aprzy ksikach nazw wydawnictwa, miejsce irok wydania. Jeeli autorw pozycji pimienniczej jest
wicej ni 3, podaje si tylko nazwiska pierwszych 3 autorw oraz skrt iwsp.. Pod wykazem naley
umieci adres pierwszego autora zdopiskiem: Adres do korespondencji.
8. Tabele naley przepisywa na osobnych kartkach, ana ich odwrocie zaznaczy owkiem tytu pracy
inazwisko pierwszego autora. Wtekcie na lewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania tabeli.
9. Podpisy pod ryciny, jeli s doczone do pracy, naley przepisywa na osobnych kartkach.
10. Wtekcie na lewym marginesie naley owkiem zaznaczy miejsce wamania ryciny. Ryciny powinny
by przygotowane wtaki sposb, aby si nadaway do reprodukcji.
11. Streszczenia pracy wjzyku polskim iangielskim (do 200 sw) zpodaniem inicjaw imienia, nazwiska
autora itytuu prac powinny by przepisane na osobnych kartkach. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoci za poprawno tumaczenia. Przy streszczeniach naley umieci sowa kluczowe wjzyku polskim
iangielskim (do 5).
12. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania niezbdnych poprawek oraz koniecznych skrtw bez
porozumiewania si zAutorem.
13. Po nadesaniu pracy ipo pozytywnej kwalifikacji Redakcja zawiadamia Autora ojej przyjciu. Prace nie
przyjte zostan Autorowi odesane.
96

PROBA REDAKCJI DO CZYTELNIKW

Redakcja uprzejmie prosi o zoenie zamwienia na prenumerat 2015, na adres czasopisma Medycyna Metaboliczna,
ul. Pocka 15C/73, 01-231 Warszawa, e-mail: j.taton@interia.pl.
Prenumerata uatwia funkcjonowanie czasopisma.
Koszt roczny 80 zl.
Dzikujemy
LIST
DO P. T. KOLEANEK I KOLEGW LEKARZY PRZEDSTAWIAJCY
ZNACZENIE MOJEGO DZIENNIKA DOMOWEJ KONTROLI CUKRZYCY
Szanowne Koleanki, Szanowni Koledzy
Przedstawiajc Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy pragniemy wskaza jak wane jest uzyskiwanie
- w leczeniu cukrzycy i profilaktyce jej powika oraz kontroli chorb skojarzonych - dobrej jakoci wynikw leczenia dziki partnerskiej i racjonalnej wsppracy Pacjentw.
Z wasnego, wieloletniego dowiadczenia a take dowiadczenia PT Koleanek i Kolegw wiemy, e jest to
moliwe.
Praktyczne upowszechnianie takich de jest od wielu lat gwnym celem aktywnoci autorw.
Prosimy o przyczenie si do realizacji tej idei. Suy do tego celu Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy.
Pragniemy za pomoc Dziennika uzyska wiadom i partnersk motywacj Pacjentw do leczenia i lepsze
jego wyniki oraz zmniejszenie nieuzasadnionych obaw i lkw.
Autorzy Dziennika
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato
Prof. dr hab. med. Anna Czech
Towarzystwo Edukacji Terapeutyczne, Warszawa.

97
NIEPRAWIDOWOCI TWORZENIA AUTORYTETU LEKARZA

ZNACZENIE DLA PRAKTYKI MEDYCZNEJ
Dozakcenia autorytetu lekarza dochodzi wtedy, gdy autorytetowi mdroci nie dorwnuje autorytet moralny
oraz elementy emocjonalne icharyzmatyczne. Potrzeba rwnowagi midzy tymi trzema skadnikami autorytetu
lekarza jest rna wzalenoci odosoby Pacjenta irodzaju choroby. Choroby przewleke stwarzaj bardzo szczeglne zapotrzebowanie na terapeutyczny wpyw autorytetu lekarza. Interesujcy w tym zakresie jest przykad
cukrzycy.
Nestor diabetologii wiatowej, Eliot Joslin zBostonu, powiedzia jakie 70 lat temu, ekady chory nacukrzyc musi si sta wasnym lekarzem. Wistocie aktywny udzia pacjenta jest kluczem dopomylnego leczenia
cukrzycy. Chory staje si partnerem w zespole leczcym, a tradycyjny zwizek lekarz-pacjent jest poddawany
reformom. Wzasadzie jednak maj by zachowane trzy typy autorytetu lekarza.
Autorytet mdroci, wynikajcy zkompetencji zawodowych, wrzeczywistoci zyskuje naznaczeniu jako uzasadnienie wszelkich istotnych zalenoci midzy chorym alekarzem. Pacjent maprawo dostaego dowiadczania
kompetencji zawodowych lekarza jako racjonalnej, logicznej podstawy jego dziaa. Pacjent chce wiedzie, najakich podstawach opiera si rozumowanie lekarza, czy jest ono naukowe, oparte naracjonalnych dowiadczeniach.
Osoba majca cukrzyc wymaga odlekarza widocznych kompetencji zawodowych oraz gotowoci doudzielania
wyjanie. Obejmuje tocakowicie uzasadnione danie chorego, aby dziaalno lekarzy poddawa systemowi
kontroli jakoci.
Jednoczenie autorytet moralny lub paternalistyczny wewzajemnych stosunkach midzy lekarzem aprzewlekle chorym nacukrzyc ulega pewnemu przeksztaceniu. Madue znaczenie gdy opracowuje si idostosowuje
doindywidualnych potrzeb cele oraz plany leczenia igdy brakuje naukowych dowodw. Zatem chory nacukrzyc
typu 2 z niewystarczajcym wyrwnaniem metabolicznym potrzebuje wskaza, np. dotyczcych jego planw
yciowych, opartych naautorytecie moralnym.
Istotnym pozostaje trzeci, emocjonalny, charyzmatyczny skadnik autorytetu lekarza. Staje si tooczywiste
wmomentach krytycznych takich jak objawy niewyrwnania cukrzycy lub wykrycie pnych powika. Chory
oczekuje wtedy naempati lekarza, ktra dostarcza mu wsparcia wjego dziaaniach idecyzjach. Brak elementu
charyzmatycznego dominuje gdy wspczucie lekarzy lub innych pracownikw suby zdrowia ulega wypaleniu.
Zazwyczaj prowadzi todopowanych problemw wewzajemnych stosunkach lekarz-pacjent oraz zmniejszania
skutecznoci leczenia.
98


Informacja owanej organizacji wspomagajcej badania naukowe wdiabetologii
1. EURADIA
Aliance for European Diabetes Research
Advocacy for Diabetes Research in Europe
EURADIA mission is to improve the lives of people affected by diabetes both now and in the future, through advocacy of diabetes research in Europe at
the highest political and societal levels of influence, and by shaping the allocation of resources for diabetes research in Europe through increased awareness.
www.euradia.org info@euradia.org
Alarm about funding for diabetes research in Europe
Diabetes is amajor epidemic: more than 30 million Europeans (EU 27) have the condition, afigure expected to increase sharply by 2025. There is
adramatic rise in both type 1 and type 2 diabetes, especially in younger people.
Indirect costs (costs of lost production) may be as much as five times those of the direct costs, which already represent more than 10% of total health
expenditures in most EU Member States.
Diabetes is highly ranked among the leading single causes of death, but the actual number of deaths for which diabetes was an undocumented
contributing factor is several times higher.
Diabetes research in Europe is under-funded relative to the potential of its researchers and its importance to society. Support for diabetes research from
the European Commission has seen awelcome increase during the 6th and 7th Research Framework Programmes, but spending on diabetes research
inEurope is much lower than in the United States despite similar expertise and opportunity.
There is an urgent need for much greater investment in research in order to find acure for diabetes and its complications. EURADIAs aim is to
increase public and private funding for diabetes research in Europe and to ensure that such research is well coordinated.
EURADIA
Aliance for European Diabetes Research
Contact
EURADIA e.V. is aNon-Profit-Associatiori, registered at the County Court Dusseldorf, Registry Number: VR 9885 (Rheindorfer Weg 3,40591 Dusseldorf,
Germany)
Executive Committee
Prof Philippe A. Halban, Chair
Dr Laurent Vaur, Vice-Chair
Dr Philip Ambery, Treasurer
Ms Sylvia Lion, Member
Ms Anne-Marie Felton, Member
www.EURADIA.org
Aresource for researchers and healthcare professionals conducting basic or clinical research in the field of diabetes. The website provides information
from EURADIA on research issues such as:
DIAMAP Report and Databases
EURADIA activities
Calls for grant applications
Framework Programme projects
Quarterly Newsletter
News from the European Union
Position Statements
Links to online journals
www.euradia.org info@euradia.org
EURADIA Partners
European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Federation of European Nurses in Diabetes (FEND)
International Diabetes Federation - European Region (IDF-Europe)
International Society for Pediatrie and Adolescent Diabetes (ISPAD)
Juvenile Diabetes Research Foundation International (JDRF)
Primary Care Diabetes Europ (PCDE)
AstraZeneca
Bayer H
Eli Lilly and Company
GlaxoSmithKline
Merck Sharp & Dohme (MSD)
Novartis
Novo Nordisk
Sanofi-Aventis
2. DIAMAP
Road Map for Diabetes Research in Europe
The aim of DIAMAP, a project funded by the European Commission (FP7-HEALTH-200701), was to
chart the future of diabetes research in Europe for the benefit of the person with diabetes.
In support of this innovative mission a survey was carried out of European diabetes research, and a strategic road mapping exercise for diabetes research in Europe was undertaken.
The DIAMAP report, comprising strategic maps and reports from seven sub-groups, is intended to guide
investment in diabetes research in Europe for the period 2010-2019 and to suggest means for improved
coordination. The two public DIAMAP databases provide insight into the current landscape of European
diabetes research and its funding.
DIAMAP presents the first strategic plan for European diabetes research, for the benefit of all individuals with the condition.
The DIAMAP strategic road map report and research and funding databases are now available from:
www.DIAMAP.eu
Informatyka w leczeniu cukrzycy rola internetu

W czasie szybkiego rozwoju internetu w ostatnich latach pojawio si wiele diabetologicznych stron
internetowych zawierajcych materiay edukacyjne dla lekarzy i Pacjentw. Prezentuj one take programy komputerowe suce samokontroli.
Za pomoc internetu realizuje si take edukacj terapeutyczn.
Naley pamita, e oprcz informacji wartociowych i przydatnych w terapeutycznej samoopiece,
winternecie pojawia si wiele opinii bez wartoci i take reklam. Konieczne jest wic krytyczne ich
wybieranie.
Wybrane, informatyczne rda (adresy) dotyczce opieki nad osobami z cukrzyc:
American Diabetes Association (http://www.diabetes.org)
ADA Journals Web Site (http://www.diabetesjournals.org)
EASD Web Site (http://www.easd.org)
Diabetologia (http://link.springer.de/link/service/journals/00125/)
Joslin Diabetes Center (http://www.joslin.org)
NDEI National Diabetes Education Initiative (http://www.ndei.org)
Medscape Diabetes & Endocrinology (http://www.medscape.com)
Children With Diabetes (http://www.childrenwithdiabetes.com/clinic/)
Diabetyk (http://www.diabetyk.pl/)
Insulin Pumpers (http://www.insulin-pumpers.org/)
Joslin Diabetes Center Education (http://www.joslin.harvard.edu)
Moja Cukrzyca Akcja S.O.S. (http://www.cukrzyca.akcjasos.pl/)
Polskie Stowarzyszenie Diabetykw (http://www.diabetyk.org.pl/)
PTD Tabela Wymiennikw (www.cukrzyca.pl)
www.zaleceniaptd2014.viamedica.pl

Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medycyna Metaboliczna - 2015, Tom XIX, NR 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1 9 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

Holistyczne ujmowanie praktyki medycznej

NOWA, INNOWACYJNA KSIKA

tel./faks +48 61 822 77 81

Uniwersyteckie nauczanie medycyny dla przyszoci

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA

prof. dr hab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

Zastrzegamy prawo redagowania i skracania nadesanych tekstw.

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 3/2015  5

Chief Editor presents Nr 3/2015  5

Jan Tato: Rne ujcia opieki medycznej geny (biologia) versus

Jan Tato: Different approaches in the medical care genes

Anna Czech, Magorzata Bernas: Kreatywne ksztacenie lekarzy

Anna Czech, Magorzata Bernas: Creative education

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE

ORIGINAL RESEARCH WORKS

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel: Ocena

Tomasz Czeleko, Andrzej liwczyski, Waldemar Karnafel:

Ewa Otto-Buczkowska, Marzena Marciniak-Brzeziska: Ocukrzycy

Ewa Otto-Buczkowska, Marzena Marciniak-Brzeziska:

Ivan Pankiv: Niedobr witaminy D uosb zautoimmunologicznym

Ivan Pankiv: Hypovitaminosis D in autoimmune thyroiditis

PRACE BADAWCZE, POGLDOWE

REVIEWS OF RESEARCH WORKS

Jan Tato, Zofia Szczeklik-Kumala: Jak nowe postpy genetyki

Jan Tato, Zofia Szczeklik-Kumala: How the new advances

Anna Czech, Sylwia Zawada-Targoni: Badanie caego genomu stwarza

Anna Czech, Sylwia Zawada-Targoni: Whole genome testing

Monika Ryba-Stanisawowska: Zaburzenia regulacji reaktywnoci

Monika Ryba-Stanisawowska: Disturbances oftheinflammatory

Ewa Kuglarz: Wpyw polekowej hipoglikemii na powstawanie

Ewa Kuglarz: Influence of hypoglycemia on the pathogenetic

Zesp Redakcyjny: Kontrola aterogennego wpywu nieprawidowego

Editorial Team: Control of the atherogenic influence

WANE, ZAWODOWE INFORMACJE

IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Sprawozdanie z dziaalnoci Sekcji Diabetologii Spoecznej Polskiego

Report on the activities of the Social Diabetology Section

Zesp Redakcyjny: Zaproszenie do praktykowania samooceny

Editorial Team: Invitation for practical self assessment

Dr med. Zygmunt Trojanowski: List Cele lecznicze w chorobach

Dr med. Zygmunt Trojanowski: Letter Therapeutic aims

Zesp wypalenia terapeutycznego opis przypadku 89

Syndrome of therapeutic burning out description of the case 89

Zesp Redakcyjny: Aksjomat etyczny w podyplomowym

Editorial Team: Ethical axiom in the postgraduate

Regulamin ogaszania publikacji  96

Regulations of papers publishing  96

Invitation for subscribing  97

Informacja Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy 97

Information My Journal of the Domestic Control of Diabetes97

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

Redaktor Naczelny prezentuje numer 3/2015

OPIEKA SKUPIONA NA OSOBIE PACJENTA Z CUKRZYC

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

Z cyklu Odrobina filozofii w medycynie

RNE UJCIA OPIEKI MEDYCZNEJ GENY

Medycyna Metaboliczna, 2015, tom XIX, nr 3

Postpy genetyki oraz moliwoci ich zastosowania

RELACJA WIEDZY BIOLOGICZNEJ

Rozwj kulturowy czowieka warunkuje rodowisko

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 3/2015 5

Chief Editor presents Nr 3/2015 5

Zesp wypalenia terapeutycznego opis przypadku 89

Syndrome of therapeutic burning out description of the case 89

Regulamin ogaszania publikacji 96

Regulations of papers publishing 96

Invitation for subscribing 97

Informacja Mj Dziennik Domowej Kontroli Cukrzycy 97

Information My Journal of the Domestic Control of Diabetes97