Los sistemas sanitarios se ocupan de la vida y de la muerte, de los riesgos para la salud de los muy jvenes y

de la escasa calidad de vida de los muy ancianos, as como de la disponibilidad de los recursos sanitarios
cuando es necesario. Estos sistemas asisten a la aparicin de brotes epidmicos de viejas enfermedades,
como la gripe o el sarampin, y al surgimiento de otras, como las nuevas formas de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, el sida y el sndrome respiratorio agudo severo (SARS). Algunas de ellas pueden tener un
impacto importante sobre la economa y la pobreza. Afecciones menos llamativas desde el punto de vista de
la salud pblica, como las alergias oculares, dermatolgicas y del tracto respiratorio, o trastornos alimentarios,
alteraciones del sueo y disfunciones sexuales, el dolor y las depresiones pueden dar lugar a una
nfima calidad de vida. La nueva biologa humana abre las puertas a capacidades reparadoras para la
restitucin de rganos daados, y la importancia de facilitar el acceso al tipo de cuidado de calidad, que trata
eficientemente estas afecciones comunes, viene hacindose cada vez ms evidente. (1)
Roemer seala que la meta de salud como bienestar fsico, mental y social, implica medidas en campos
mucho ms vastos que los servicios de salud (mdicos) tcnicos. Si se busca sinceramente esta meta, es
necesario emprende reformas en todos los aspectos de la vida social en beneficio de la salud. (2)
Para los polticos, la cuestin de las listas de espera y la financiacin de los medicamentos para las personas
de la tercera edad son slo dos de entre sus muchas y crecientes preocupaciones. A la profesin mdica se la
presenta constantemente como la ms respetada. Los mdicos ejercen una influencia dominante en los
sistemas sanitarios. Un gran nmero de otras profesiones desempean un papel cada vez ms importante,
particularmente con relacin a las tecnologas sanitarias, la promocin de la salud y los cuidados a largo
plazo. Las polticas y los polticos que inciden en el desarrollo de las profesiones sanitarias son asuntos muy
delicados en todas las partes del mundo. (3)
La organizacin de los servicios de salud, ha sido una tendencia desde tiempos remotos. La forma que
estas organizaciones han adoptado, dependi del contexto social, poltico y econmico de cada pas en los
distintos momentos histricos; el ambiente poltico general es el determinante de las formas que tome
el sistema de salud.
En las primeras sociedades se encuentran acciones de conciencia colectivas respecto a la necesidad de
servicios de salud. Los brujos y chamanes tenan la obligacin de expulsar los malos espritus de sus
comunidades. En la antigua Babilonia se crearon cdigos legales para la prctica de la ciruga, los hebreos
formularon leyes de diettica. Las ciudades-estado de Grecia nombraban mdicos para servir a los pobres
(puestos codiciados por la remuneracin y el prestigio). En la Roma antigua haba mdicos que atendan a las
familias de terratenientes y a veces a sus esclavos.

1. SAKELLARIDES, C. El valor de la salud y su gobierno en un mundo globalizado posmoderno.

HUMANITAS, Humanidades Mdicas - Volumen 1 - Nmero 3 - Julio-Septiembre. Lisboa. 2003. Pag 2
2. CALVO, A. Anlisis organizacional de los servicios de salud. Organizacin Panamericana de la
Salud. Organizacin Mundial de la Salud. La Paz, Bolivia. Octubre. 2003. Pag 14
3. Opcit. SAKELLARIDES. Pag 2
En la Europa del Medioevo, el poder ms organizado era el de la Iglesia, as los monasterios eran los
reductos del conocimiento mdico. En tanto que las propiedades feudales tenan curanderos al servicio del
seor y su familia.
A partir del Renacimiento, el auge de las universidades -formacin de mdicos metdicamente- y el desarrollo
de las ciudades, los mdicos se apartaron de los castillos feudales y se trasladaron a las ciudades como
mdicos "libres".
Con el crecimiento de las ciudades y el desarrollo de las clases de jornaleros y artesanos, se comenzaron a
conformar los gremios, entre sus funciones estaban la ayuda colectiva a los enfermos. De este modo en
Europa Occidental del siglo XIX aparece el "seguro voluntario de enfermedad", entre 1883 y 1889, cuando los
socialdemcratas se imponan a los conservadores con fuerza, para contrarrestar esta situacin, el primer
ministro Otto Bismark (conservador), introdujo la primer ley de seguro obligatorio para compensar la
incapacidad y los gastos de atencin mdica. Se creo las Krankenkassen o cajas colectivas, voluntarias para
los obreros de ingresos bajos, mientras que los de ingresos elevados estaban exentos.
Con la creciente industrializacin de los pases de Europa Occidental, la clase obrera comenz a organizarse,
basados en los principios socialistas y la doctrina social. Se describi la condicin de los pobres en Londres y
el Parlamento Ingls promulg las primeras leyes de higiene pblica en 1848, motivado adems por reducir
las epidemias.

Antes del siglo XX los gobiernos asuman la responsabilidad de algunas enfermedades, estas de ndole grave
y crnicas que ponan en peligro a toda la comunidad, por el ejemplo es el caso de la Tuberculosis e incluso
las enfermedades mentales. Despus de 1800, en las principales ciudades se organizaron juntas
de higiene pblica para hacer frente a situaciones de emergencia.
De este modo, cuando se desata la Primera Guerra Mundial ya existan servicios de salud organizados en
gran parte del mundo, no obstante era considerado ms una cuestin personal que una responsabilidad
social.
Es recin despus de la Primera Guerra Mundial, que la idea de responsabilidad social comienza a
tomar fuerza, muchos pases aprueban leyes para la ampliacin de la seguridad social.
Despus de la Segunda Guerra Mundial, la mayora de los pases avanzaron
hacia sistema de organizacin de los servicios de salud. En los pases que participaron de la guerra se vieron
obligados a dar respuestas para los invlidos y veteranos de guerra, adems otros problemas aparecieron en
el tapete las enfermedades invalidantes, crnicas y la vejez comenzaron a ser parte de las agendas de los
gobiernos. (4)
La primera dcada del milenio muestra al mundo atravesando una profunda crisis que estremece a todas
sus instituciones desde las ms privadas como la familia, hasta aquellas ms pblicas, como el
Estado mismo.

4. LOPEZ, S. Sistemas de salud comparados - Breve recorrido histrico y el impacto de las reformas
de los aos 90. Monografas, Mxico. 2005.
Este cambio que est sufriendo la sociedad cuestiona tambin al sistema de salud que la sirve y a las
premisas sobre las cuales ste se estableci. Algunos axiomas bsicos de las polticas sanitarias del siglo XX
tales como el acceso universal e igualitario a los servicios de salud comenzaron a resquebrajarse a mediados
de los 90"s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el que el objetivo deseable para la sociedad debe
ser la maximizacin del beneficio econmico, que al ser alcanzado por cada individuo por s mismo y por su
esfuerzo personal, luego podr derramarse sobre el resto de la sociedad. (5)

Definiciones
Segn la OMS es: "La gestin y entrega de servicios de salud de forma tal que los personas reciben un
continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a travs
de los diferentes niveles del sistema de salud"
Segn la OPS los Sistemas de estn conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales
esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para
la poblacin y promueven la equidad, presta atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo,
pone nfasis en la prevencin y la promocin y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema,
tomando a las familias y comunidades como base para la planificacin y la accin
"Una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar continuo coordinado de servicios de
salud a una poblacin definida, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y
econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la que sirve" (Shortell, Universidad de Northwestern,
USA)
Requiere un slido marco legal, institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y
tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los
niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de
maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de Salud de
esta naturalezapromueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad.
(6)

Objetivos
Segn Murray y Frenk, los objetivos finales, bsicos, medulares o intrnsecos de los sistemas de salud son
tres: mejorar la salud de la poblacin; ii) ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud y

iii) garantizar seguridad financiera en materia de salud. Se trata de objetivos intrnsecos en tanto que son
deseables en s mismos.
La razn de ser de todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel posible de
salud para toda la poblacin durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un sistema de
salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede proteger o mejorar la salud promedio de la poblacin
atendiendo de manera desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados. Esto no es
deseable.

5. MARINA, C. Sistemas de Salud. Economa Pblica, Gestiopolis. Argentina. 2003.

6. PROSPERI, J. Sistemas Integrados de Servicios de Salud. Oficina OMS/OPS Ecuador. Mayo,
2008.
El sistema de salud, por lo tanto, tiene tambin la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando
preferentemente la salud de aquellos que estn en peores condiciones. En este sentido el sistema de salud
debe ser tambin equitativo.
Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de insumos, el acceso y la
utilizacin de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros que contribuyen a alcanzar los objetivos
intrnsecos o medulares del sistema de salud.
De acuerdo con el esquema de Frenk y Murray, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante
el desempeo de cuatro funciones bsicas: la prestacin de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la
rectora del sistema y la generacin de recursos para la salud. (7)
Funciones y objetivos de un sistema de salud

Fuente: DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEO. Marco Conceptual de

la Evaluacin de los Servicios y Programas a la Evaluacin Comparativa de los Sistemas de Salud. Secretaria
de Salud, Mxico, 2010

Componentes de un sistema de salud

Una de las instituciones, y funciones sociales ms constantes y de mayor complejidad, es la relacionada con
la atencin a la salud, la cual conforma lo que podemos denominar "sistema sanitario".
El mbito de los sistemas sanitarios llega casi a cualquier parte, en su misin de conseguir incrementar los
niveles de salud en todos los aspectos y situaciones de la persona, aislada y/o en sociedad. Los sistemas
sanitarios se convierten as en uno de los ms importantes indicadores para analizar el estado de bienestar de
una sociedad y su nivel de desarrollo

7. DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEO. Marco Conceptual de la

Evaluacin de los Servicios y Programas a la Evaluacin Comparativa de los Sistemas de Salud. Secretaria
de Salud, Mxico, 2010.
Todos los sistemas sanitarios son adems complejos y slo parcialmente descriptibles, dado el elevado
nmero de componentes y la falta de informacin adecuada sobre algunos de estos sistemas y sus
componentes.
Los sistemas sanitarios son adems abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros
sistemas, como el poltico, el fiscal o el educativo; En este sentido todos los responsables de los sistemas
sanitarios demandan que el poltico priorice el inters por el sistema sanitario correspondiente, dedicndole la
mayor cantidad posible de recursos financieros y a la vez intentando educar a la poblacin para que haga un
adecuado uso del mismo, con objeto de optimizarlo y de que cumpla la principal misin que es
el mantenimiento y la mejora del nivel sanitario de la poblacin que cubre. (8)
Segn la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser ptimo se le deben exigir las siguientes
cualidades:
a. Universalidad, o cobertura total de la poblacin sin ninguna distincin.
b. Atencin integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia" sino en
conjunto amplio, a la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
c. Equidad en la distribucin de los recursos.
d. Debe ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste.
e. Flexibilidad, con objeto de poder responder gilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la
venden especialmente los modelos liberales.
f. Participacin real de la poblacin en la planificacin y gestin del sistema sanitario. (9)
Fuente: LONDOO, J. & FRENK, J. Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de
los Sistemas de Salud en Amrica Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe.
Documento de Trabajo 353. Washingto D.C. 1997. Pag 8

8. BAUTISTA, L. Enfermera y la Salud Pblica, Reto o Compromiso. Ciencia y Cuidado. Volumen 4.

No. 4. Colombia. Junio 2007. Pag. 46
9. Opcit. BAUTISTA. Pag. 47
Desde un punto de vista administrativo, podramos agrupar a los componentes de un sistema de salud desde
el rea rectora hasta la ejecutora, incluyendo a los medios de los que se sirve para cumplir sus objetivos, As
tendramos:
Rectora
Autoridad Sanitaria Nacional
De acuerdo con el marco constitucional y legal vigente en cada pas, la entidad de control mxima esta a
cargo del estado, a travs de una entidad adscrita llmese Ministerio, Secretaria, Organizacin, Obras
Sociales (caso Argentina) de Salud Pblica; que es el ente rector de la salud en el pas y lleva el liderazgo en
todos los procesos definidos en las polticas de salud del gobierno; y participa activamente con los diversos
actores involucrados en salud para la concertacin de dichas polticas a nivel sectorial a travs del Consejos,
Subsecretarias, Distritos, Regiones, etc.
El ejercicio de la funcin de rectora es reconocido por todos los actores del sector pblico y privado que
actan en la salud, quienes han manifestado la necesidad de fortalecer este rol para un mejor desempeo y
control del sistema de salud.
Las instituciones de Seguridad Social reconocen formalmente la rectora de estos estamentos en los aspectos
referentes al acceso universal a los servicios integrales. (10)
Como ejemplo de estas funciones ponemos el caso de Chile donde el Ministerio de Salud tiene como
funciones:
a. La formulacin, control y evaluacin de los planes y programas generales en materia de salud.
b. La definicin de objetivos sanitarios nacionales.
c. La coordinacin sectorial e intersectorial de las polticas de salud para el logro de los objetivos
sanitarios.
d. La coordinacin y cooperacin internacional en salud.
e. La direccin y orientacin de todas las actividades del Estado relativas a la provisin de acciones
de salud, de acuerdo con las polticas fijadas.
Dndole la facultad de dirimir asuntos de salud inclusive sobre otros Ministerios. (11)
Conduccin de la Poltica General de Salud
En el ltimo siglo, la salud ha dejado de ser una cuestin privada para convertirse en un problema pblico,
poltico. Por ose los trminos sanidad y poltica, en principio ajenos entre si, han llegado a unirse
indisolublemente en la expresin "poltica sanitaria". Hoy, es difcil encontrar algn aspecto de la salud pblica
completamente desligado del inmenso aparato burocrtico de la poltica sanitaria. Muchos consideran
excesiva esta injerencia de la poltica en la sanidad, en tanto que para otros resulta todava insuficiente. Pero
unos y otros justifican sus puntos de vista apelando al concepto de justicia distributiva.

10. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil de Sistema de Salud: Ecuador,

monitoreo y anlisis de los procesos de cambio y reforma. Washington, D.C.: OPS, 2008.
11. ROMERO, A. La Autoridad Sanitaria Nacional. Definicin y alcance de su potestad regulatoria.
Caso de Chile. Ministerio de Salud de Chile. 2006. Pag. 6
No puede extraar, por ello, que uno de los captulos mas vivos y polmicos de la biotica actual sea el de la
justicia sanitaria. (12)
Desde que se establecieron los compromisos internacionales con la declaracin de AlmaAta en 1978, cada
pas ha incluido en sus definiciones de polticas, planes y programas actividades y recursos para apoyar y
consolidar su sistema de salud. (13)
La poltica sanitaria se refiere a la mirada de normas, reglamentos y directrices que existen para operar,
las finanzas, y la prestacin de asistencia sanitaria de forma. La poltica de salud abarca una serie de
problemas de salud relacionados, incluyendo: la financiacin de la asistencia sanitaria, salud pblica, la salud
preventiva, enfermedades crnicas y la discapacidad, la atencin a largo plazo, y salud mental. (14)
El Ministerio o Secretaria de salud es el facilitador entre diferentes sectores, gobiernos seccionales y
comunidades en la elaboracin de polticas de promocin de la salud y de normas e intervenciones orientadas
a favorecer acciones de promocin. La promocin de la salud en el pas, se ha visto fortalecida con la
definicin de la Polticas Nacionales de Promocin de la Salud.
La Autoridad Sanitaria promueve la disponibilidad de informacin sobre acceso a servicios de salud
por grupo socioeconmico, divisin geogrfica, etnia y gnero. (15)
Los principales actores en la cooperacin internacional son las Agencias de Naciones Unidas, entre ellas la
OPS/OMS. (16)
Regulacin Sectorial
En trminos generales y de, acuerdo a cada pas, la Autoridad de Salud define a la salud como un derecho
humano fundamental, por lo tanto determina la responsabilidad del Estado en su promocin y proteccin; y
considera los problemas de salud asociados a la realidad social, cultural, tnica, generacional y de gnero,
econmica y ambiental actual. Abarca las enfermedades emergentes, crnico degenerativas, transmisibles y
no transmisibles; los problemas sociales asociados a los accidentes y las violencias; las medicinas
tradicionales y alternativas. Regula la incorporacin de los avances tcnicos y cientficos, adecundolos a las
necesidades actuales y busca garantizar la calidad de los productos, acciones, bienes y servicios en salud.
Busca fortalecer la coordinacin intersectorial, as como conferir bases normativas slidas al rol rector del
Estado en la salud, facilitando la participacin de la sociedad, entendiendo que la salud es un compromiso de
todos. Norma y regula los servicios de salud y el ejercicio de las profesiones de salud.
En relacin a los medicamentos, garantiza el acceso y la disponibilidad de medicamentos de calidad, al
menor costo para la poblacin, con nfasis en programas de medicamentos genricos.
12. GRACIA, D. Que es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignacin de
recursos escasos. 2001. Pag. 1
13. Opcit. OPS Ecuador. Pag 13
14. LULAR.INFO. : Qu es la Poltica de Salud?.
15. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 14
16. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 16
Con respecto al recurso humano, establece, regula y ejecuta los procesos de licenciamiento y certificacin y
establece las normas para la acreditacin de los servicios de salud. (17)
Orientacin del Gasto
Los diversos cambios que estn ocurriendo en los perfiles epidemiolgicos de la poblacin y en el
financiamiento y la organizacin de los sistemas de salud han aumentado la necesidad de determinar
prioridades en la materia.
La demanda de atencin de salud va en aumento. Se ha demostrado en estudios que a medida que sube el
ingreso per cpita aumenta tambin la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cpita
aumentan tambin la utilizacin de los servicios de atencin de salud y el costo unitario de cada tratamiento.
Esta paradoja encuentra su explicacin en cuatro cambios socio demogrficos que guardan estrecha relacin
con el ingreso:

a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es un marcado cambio en

la estructura por edades de la poblacin. La poblacin envejece e impone una carga ms pesada sobre los
servicios de salud porque las personas de edad se enferman ms, utilizan ms servicios de salud y estos
servicios son ms costosos que los correspondientes a cualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993).
b. A medida que se sabe ms de los problemas y los riesgos de salud y se dispone de ms
informacin al respecto disminuye el umbral de normalidad fsica y mental de la poblacin, con lo que
aumenta la morbilidad y a su vez la demanda de atencin de salud (Berman y Ormond, 1988).
c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan por una etapa
de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y de grasa animal y la
falta de ejercicio se extienden a medida que suben los ingresos; aumenta la incidencia de muchas
enfermedades crnicas especialmente cardiovasculares y el cncer pulmonar, que imponen una carga
considerable, a veces pesada, sobre los servicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996).
d. La tecnologa necesaria para el diagnstico y tratamiento de enfermedades y lesiones se ha
desarrollado con rapidez en los 20 ltimos aos. A medida que los pases se hacen ms ricos adoptan con
mayor rapidez nuevas tecnologas mdicas. Por lo general la utilizacin de nuevos medicamentos y
nuevas tcnicas en la medicina clnica hace que aumente el costo de la atencin de salud pero arroja
beneficios marginales en cuanto al estado de salud de la poblacin (Bronzino Smith y Wade, 1990). (18)
Se nota entonces el aumento del gasto pblico en bienestar para los ancianos versus los nios, siendo estas
dos categoras de edad claramente beneficiarias netas de fondos pblicos. A igual cuanta de recursos, se
puede esperar que los gastos pblicos asociados a los mayores amenacen los compromisos pblicos con
otros grupos que requieren especial atencin de las polticas sociales, y en particular a los nios. (19)
17. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 16
18. JANOWSKY, K. Health Policy and Systems Development, Captulo 11 Investigacin sobre la
determinacin de prioridades en materia de salud: el caso de los pases de ingresos medianos y bajos. World
Health Organization, Geneva, 1996.
19. LOPEZ, G., & MOSTERIN, A. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un anlisis
generacional de las tendencias en Espaa en un contexto de envejecimiento demogrfico. SESPAS. Espaa,
2007. Pag. 2
Un anlisis completo y riguroso del fenmeno obligara, sin embargo, a considerar no slo la posicin relativa
de unos y otros colectivos en el tiempo, sino tambin la varianza con la que evolucionan sus situaciones, ya
en los valores absolutos de su heterogeneidad (grado de pobreza, por ejemplo), ya en la dinmica de su
composicin, identificando quien ocupa cada categora (pe. si continan siendo los pobres jvenes, los
mismos pobres de adultos o mayores). (20)
Los recursos para la salud se estn reduciendo o no aumentan con celeridad necesaria. En razn de la crisis
de la deuda en los aos ochenta y otros problemas macroeconmicos la mayora de los pases de ingresos
bajos y medianos han reducido el gasto pblico per cpita en salud (Lafond, 1995).
El gasto pblico est ms vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frente a una grave crisis fiscal en los
aos ochenta y noventa han tenido que justificar cada vez en mayor medida la utilizacin de fondos pblicos
para producir bienes y servicios (Birdsall, 1993).
Como resultado, destinan menos fondos a la produccin de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien
hay muy buenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento pblico para la salud (Banco
Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cul es el nivel adecuado. (21)
La optimizacin de los recursos para la atencin de salud no se logra automticamente determinando
prioridades a los recursos o las necesidades de salud, sino que es el resultado de una evaluacin de la
relacin costo-eficacia de las distintas actividades. La investigacin acerca de la relacin costo-eficacia se
limita bsicamente a las actividades en la esfera de la salud y es por ello que son stas las que se eligen
habitualmente como mejor objeto para la determinacin de prioridades. Los objetivos de equidad, sin
embargo, pueden ser incompatibles con una asignacin de los recursos que obedezca al nico criterio de dar
prioridad a las actividades eficaces en funcin del costo. Por lo tanto suelen seleccionarse grupos econmicos
para que fijen las prioridades a los efectos de alcanzar objetivos de equidad. (22)
Garanta del Aseguramiento
Los sistemas de salud se encuentran en una encrucijada. En el mundo entero se est dando una bsqueda
por mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. Existe un sentido

de innovacin inminente, por el cual una diversidad de pases de todos los niveles de desarrollo econmico y
con todos los tipos de sistemas polticos se han embarcado en procesos de reforma. Si bien el resultado final
es todava incierto, es muy posible que esta bsqueda conduzca a nuevos modelos conceptuales y prcticos
para los sistemas de salud. (23)

20. Opcit. LOPEZ, G., & MOSTERIN, A. Pag 3

21. Opcit. JANOWSKI. Pag. 257
22. Ibid. JANOWSKI. Pag. 261
23. BANCO MUNDIAL. Structured Pluralism: Towards an Innovative Model for Health System Reform
in Latin America. Washington, D.C., 29-30 de septiembre, 1995. Pag. 307
La salud es una capacidad (p.ej. para trabajar) y la enfermedad una necesidad (de cuidado y asistencia). Este
es un hecho curioso que hace de la salud un bien de produccin y de la asistencia sanitaria un bien de
consumo. El estado debe dar a cada cual segn sus necesidades, y por tanto tiene obligacin de cubrir de
modo gratuito y total la asistencia sanitaria de todos sus ciudadanos. (24)
Fue a partir de los aos setenta cuando, coincidiendo con la nueva etapa de recesin econmica, empez a
ponerse en tela de juicio la necesidad y la racionalidad de todas estas polticas que tanto haba impulsado el
estado benefactor. (25)
El pobre desempeo de la economa durante los ltimos aos, agudizado en meses recientes por la crisis
poltica e institucional y sumado al rpido deterioro de las condiciones sociales, afecta los distintos
subsistemas que integran el sector salud y amenaza a corto y largo plazo la salud y el bienestar de los
ciudadanos, en especial de aquellos de menores recursos. La situacin de crisis del sector salud es
consecuencia inmediata de la aguda cada en sus distintas fuentes de financiamiento y del creciente deterioro
en las condiciones de vida de la poblacin. A esto se suman condiciones de ineficiencia crnica y fallas
estructurales que limitaban de antemano las reservas del sistema y debilitaron su capacidad de reaccin ante
un momento de mayor demanda. (26)
La crisis no slo ha agudizado los problemas crnicos institucionales del sector salud; tambin ha afectado la
cobertura de seguros de salud de la poblacin y su acceso a los servicios. Evidenciado por el Banco Mundial
identificando el impacto de la crisis en los hogares, muestra una disminucin en (i) la cobertura de seguros de
salud, (ii) el acceso a servicios de salud y medicamentos, y (iii) el uso de los servicios. (27)
Armonizacin de la Provisin
El sistema de provisin de los servicios de salud se caracteriza por la fragmentacin y segmentacin, ya que
no existe coordinacin entre actores ni separacin de funciones entre subsistemas, y cada uno de ellos
cuenta con una poblacin adscrita o beneficiaria con acceso a servicios diferenciados. (28)
La Autoridad Nacional de Salud desarrolla, valida e implementa normas de atencin para el conjunto de
prestaciones ambulatorias de fomento, promocin y prevencin por componentes programticos y ciclos de
vida, incluye normativas para el segundo y tercer nivel, especialmente en lo que se refiere al modelo de
gestin de los procesos tcnico-administrativos y normas y protocolos para la atencin clnica y quirrgica.
(29)
Financiamiento y Aseguramiento
Financiamiento
El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos.

24. Opcit. GRACIA. Pag. 7

25. Idib. GRACIA. Pag. 10
26. URIBE, J., & SCHWAB, N. El sector salud argentina en medio de la crisis. Oficina del Banco
Mundial para Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay Documento de Trabajo N.2/02. Argentina. 2002. Pag 3
27. Opcit. URIBE, J., & SCHWAB, N. Pag. 14
28. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 19
29. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 20
Por lo tanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre los recursos y las necesidades si
bien los problemas con que tropiezan los gobiernos de los pases de bajos ingresos son ms graves. Agrava
la situacin el hecho de que las necesidades de atencin mdica definidas como problemas fsicos y mentales
que requieren consulta, diagnstico o tratamiento mdico, se consideran infinitas. No importa cun saludable

sea una poblacin sus necesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las instituciones de
salud de producir servicios para atenderlas. (30)
La seguridad financiera implica la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud que
sean justos es decir, que el que menos tenga menos pague y que protejan a la poblacin contra gastos
desproporcionados por motivos de salud. La seguridad en el financiamiento se mide evaluando el grado de
progresividad del gasto en salud y calculando el porcentaje de hogares que cada ao incurre en gastos
catastrficos por atender la salud de sus miembros. (31)
Para Milton Roemer, los modos de conseguir el dinero para financiar los servicios estn relacionados con las
formas de administracin de esos servicios, presenta 6 formas:
Pago personal: Erogacin con recursos personales para la adquisicin de servicios privados. En muchos
pases se paga parcial o totalmente la atencin ambulatoria, odontolgica y medicamentos. Cuando es
parcial, la otra parte es cubierta por seguros voluntarios, seguridad social o fondos pblicos.
Caridad: Ya casi inexistente, aunque tuvo su apogeo en la poca preindustrial. Se mantenan por donaciones
o legados, aunque en los siglos XVIII y XIX ya contaban con subsidio pblico. El concepto predominante era
el socorro piadoso a los pobres, ms que lo preventivo.
Industria: Prestacin de servicio a expensas de las ganancias de las empresas. Es la provisin de servicios
sanitarios mnimos a los trabajadores de las mismas. Se desarrollaron en los pases ms industrializados,
pero no fue un modelo muy extendido.
Seguro voluntario: Es uno de los modelos ms importantes de financiamiento en Europa entre los siglos
XVIII y XIX. Surgen como fondos de enfermedad, sociedades de amigos y asociaciones de beneficios mutuos,
sobre una base ocupacional o geogrfica, para pagar gasto de atencin mdica extra hospitalarios. Estos son
los antecedentes del seguro social o seguridad social.
Seguro Social o seguridad social: Seguridad que exige la ley para prestar determinados servicios a ciertos
beneficiarios. En general comenz con la cobertura de los empleados industriales y luego se extendi a todos
los trabajadores
Fondos pblicos: ayuda mediante impuestos sobre venta, beneficios, etc., implementado por la autoridad
local, provincial o nacional. No restringe los servicios a los contribuyentes. Hay tres formas. 1) Con
antecedentes de financiamiento de seguro social pasaron a fondos pblicos, caso Gran Bretaa, Chile y
Nueva Zelandia. 2) Otro grupo cubre a partir de centros de salud y hospitales de gobierno la mayor parte de la
atencin aunque coexista alguna forma de seguro social, Asia y Africa. 3) el ltimo grupo es los que cubren al
100% todas las prestaciones con fondos pblicos. Caso URSS y con algunas modificaciones Checoslovaquia,
Hungra, Polonia, Yugoslavia y Cuba. (32)

30. Opcit. JANOWSKI. Pag. 264

31. Opcit. DIRECCION GENERAL DE EVALUACION DEL DESEMPEO
32. LOPEZ, S. Sistemas de salud comparados
Hay dos maneras de asignar recursos en forma ptima. La primera, el mtodo de la base cero, consiste en la
posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin de maximizar los aos de vida saludables aadidos
mediante las intervenciones sanitarias (Murray, 1994b). Probablemente ste sea el medio ms eficaz en
funcin del costo para optimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervenciones
sanitarias generales de manera que la combinacin de intervenciones y el grado de aplicacin sean todos
efectivos en el margen. La cobertura de la intervencin A aumenta hasta que la intervencin B se hace ms
eficaz en funcin del costo. Un beneficio adicional de este mtodo consiste en que sirve para estimar con
precisin los costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la prdida que arrojara un
cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atencin es mayor en el caso de la poblacin que vive en
comunidades urbanas y tiene ms atencin per cpita que la poblacin rural. Ello obedece a los problemas de
acceso, habida cuenta de la distancia desde la infraestructura de salud y de la dispersin de la poblacin.
Entre otros problemas se incluyen una mala administracin y la viabilidad poltica de llevar a la prctica este
mtodo.
Un segundo mtodo consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen y parte del supuesto de que la
asignacin de los recursos slo puede modificarse en el margen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en
que normalmente es viable desde el punto de vista poltico y sencillo desde el punto de vista tcnico y en que
no plantea problemas de administracin. Su principal limitacin, sin embargo, consiste en que no trata de
eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner trmino a las prcticas ineficientes; su nico objetivo

consiste en reducir el desfase y, si el cambio en el margen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema
sern prcticamente inexistentes. (33)
Aseguramiento
Beveridge (1946: 155) introdujo este principio como "comprensividad en la cobertura de las personas" y lo
consider un instrumento para abolir la pobreza. La Declaracin de Filadelfia de 1944 proclam que todos los
miembros de la comunidad deberan ser cubiertos, de ah la necesidad de extender las medidas de seguridad
social para garantizar ingresos bsicos a quienes lo necesiten y prestar asistencia mdica completa. (34)
La cobertura comenz por los grupos organizados, grandes empresas, empleadores formales y asalariados
urbanos, los ms fciles y rpidos para identificar, afiliar, recaudar, llevar el registro y la cuenta individual. Se
propuso que la cobertura se ira extendiendo progresivamente, pero no pudo hacerse en muchos pases por el
predominio de las pequeas empresas, el trabajo domstico, por cuenta propia, a domicilio, ocasional y
agrcola de subsistencia. La cobertura depende del grado de industrializacin, el tamao del sector formal y la
antigedad del sistema, de manera que es muchsimo mayor en los pases desarrollados que en los pases
menos desarrollados. Las crisis econmicas, los programas de ajuste estructural, la globalizacin y otros
factores han generado un mayor desempleo, as como empleo parcial, por cuenta propia, ocasional,
enmicroempresas y el sector informal, provocando una cada en la proteccin social y creando nuevos retos al
ideal de universalidad.

33. Opcit. JANOWSKI. Pag. 14

34. MESA-LAGO, C. Las reformas de salud en Amrica Latina y el Caribe: su impacto en los
principios de la seguridad social. Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL). Publicacin
de las Naciones Unidas. Copyright Naciones Unidas, diciembre del 2005. Pag. 15
En 2000 la Organizacin Internacional del Trabajo declar que la extensin de la cobertura es el mayor reto
que confrontan los sistemas de seguridad social. Para hacer frente a este reto y los problemas antes
explicados, en 2001 la Conferencia acord renovar la campaa para mejorar y extender la cobertura a
quienes la necesiten, si bien cada pas debe determinar una estrategia nacional que logre la seguridad social
para todos. "La funcin prioritaria del Estado es facilitar, promover y extender la cobertura de la seguridad
social"; "hay que dar mxima prioridad a las polticas e iniciativas que aporten seguridad social a aquellas
personas que no estn cubiertas por los sistemas vigentes", por ejemplo, empleados de microempresas,
trabajadores por cuenta propia o independientes, trabajadores a domicilio o temporales, participantes en el
sector informalmuchos de ellos mujeres. Para ello hay que tener en cuenta las diversas necesidades y
capacidades contributivas de los grupos. Cuando no se pueda cubrir de manera inmediata y obligatoria a
estos grupos, habra que introducir seguros voluntarios, micro seguros u otras medidas como la asistencia
social. (35)
Pongamos como ejemplo al Ecuador:
La poblacin ecuatoriana cubierta por un seguro de salud ya sea pblico o privado era de apenas el 23% en el
ao 2004 con amplias diferencias. En la poblacin ms pobre apenas el 12% tena un seguro de salud
mientras que en los asalariados, el 36% tena un seguro. (36)
Durante el ao 2006, el Gobierno Ecuatoriano puso en vigencia el Programa de Aseguramiento Universal en
Salud, PRO-AUS, cuyo objetivo fue brindar un sistema de aseguramiento que comprende prestaciones
integrales con calidad, eficiencia y equidad, bajo una concepcin de proteccin social y una lgica de
aseguramiento pblico, priorizando a la poblacin que vive en condiciones de extrema pobreza y pobreza (la
ms vulnerable).
Sin embargo, durante el ao 2007 la implementacin de dicha estrategia se limit a la ciudad de Quito y a los
cantones de Guayaquil y Cuenca, proponiendo para el resto del pas el Modelo de Atencin Integral en Salud
Familiar y Comunitaria (MAISFC). El MAISFC busca mejorar el acceso de la poblacin vulnerable a los
servicios de salud mediante la creacin de equipos bsicos de atencin en las reas de salud, a los cuales se
les asigna un territorio y una poblacin para su cuidado y proteccin social.
La modalidad dominante de pago en los modelos de aseguramiento en salud es la capitacin o pago por
evento. Las instituciones que participan en el aseguramiento en salud son: el MSP como proveedor y
financiador, la Corporacin Metropolitana de Salud (Quito) y la Corporacin de Salud (Cuenca) como modelos
presupuestarias del Proyecto de Aseguramiento Universal de Salud (AUS) que impuls el MSP en 2006 y en
Guayaquil como una modalidad ad hoc que utiliza recursos del bono de desarrollo humano que otorga el
gobierno a las familias de pobres. (37)

35. Opcit. MESA-LAGO. C. Pag. 16

36. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 23
37. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 24

Provisin de Servicios de Salud

Oferta y Demanda de Servicios de Salud
Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prcticamente todos los mercados, en salud se
ha prestado a confusiones mayores. Por un lado, a los profesionales de la salud les cost mucho tiempo y
esfuerzo imponer su visin de los problemas de salud. Aquello que hoy llamamos "modelo mdico
hegemnico" no es un orden natural sino el resultado de siglos de batalla de los mdicos contra el orden
social y poltico imperante que durante muchos aos fue represor de la medicina.
La nocin de necesidad surge de la mano de un sanitarismo que fue anterior a la figura del mdico como
profesional liberal que vende servicios. Este concepto de necesidad era aun muy sesgado. Antes de
la revolucin industrial se pensaba que las influencias ambientales y climticas eran los condicionantes ms
importantes de las necesidades de salud. Solo a mediados del siglo XVIII en Inglaterra primero y luego
en Francia yAlemania, se comenz a percibir la importancia del ambiente socio-econmico en la distribucin
de las enfermedades.
Hasta la dcada de los setenta la oferta de servicios de salud era programada sobre la base de criterios de
necesidad establecidos por los sanitaristas. El gasto sanitario se expanda porque se haba impuesto la
definicin de que era necesario ampliar las necesidades de salud de la poblacin. Una vez que esto se
hubiere logrado la gente sera mas sana y entonces las acciones y el gasto podran llegar a contraerse.
Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir, porque la oferta de bienes y servicios se
salud programados sobre la base de criterios de necesidad genero la conciencia de estado mrbido por parte
de la poblacin. De la necesidad sentida por paciente se pasa a la demanda de un consumidor impaciente
cuya satisfaccin es ms difcil de lograr. (38)
En el caso concreto del Ecuador cada institucin del sector salud mantiene un esquema de organizacin,
gestin y financiamiento propio. El subsector pblico est conformado por los servicios del MSP, el IESS-SSC,
ISSFA e ISSPOL (dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno, respectivamente) y los servicios de
salud de algunos municipios. La Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora de
laInfancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cncer (SOLCA) y la Cruz Roja Ecuatoriana son
entes privados que actan dentro del sector pblico. (39)
El sector privado est integrado por entidades privadas con fines de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios,
consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepagada) y organizaciones privadas sin fines de lucro
como ONGs, organizaciones populares de servicios mdicos, asociaciones de servicio social, etc., las cuales
representan el 15% de los establecimientos del pas.
El sector pblico est conformado en su mayora por hospitales bsicos (45,1%) y hospitales generales
(39,0%) mientras que los hospitales especializados corresponden al 14,8% y los de especialidad al 1,1%.

38. TOBAR, F. Historia de la Demanda de Salud. Economa de la Salud. Argentina 2008. Pag. 1
39. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 36
El MSP tiene la mayor cantidad de unidades de nivel I, II y III del pas, por lo tanto tiene una mayor
participacin porcentual de los servicios de salud, sobrepasando al total de unidades del IESS, ISSFA e
ISSPOL combinadas. (40)
Distribucin de Recursos Humanos
Una vez que el individuo ha ingresado a la organizacin y se vuelve un recurso humano en ella, es necesario
revisar dnde ir a prestar sus servicios. Se trata de decisin que no es sencilla, pues incluso en
organizaciones de salud y en funciones tcnicas, hay reas que necesitan con distinta urgencia de
determinadas categoras profesionales, con diferentes requisitos. Es el caso de unidades de internacin
ortopdica que no requieren solamente un cuerpo de enfermera entrenado sino que, adems, es necesario
que los tcnicos tengan fuerza fsica para ayudar en la remocin de pacientes inmovilizados.

La finalidad bsica de esta actividad, es subsidiar las decisiones respecto a cul es el lugar ms adecuado
para un determinado trabajador dentro de una organizacin, teniendo en consideracin su eficiencia, eficacia
y efectividad.
Una manera de desencadenar este subsistema es por medio de la socializacin del individuo en la
organizacin, analizando sus reacciones al conocerla como un todo y en cada tarea en particular.
Contradictoriamente, es comn que las organizaciones consideren innecesaria esta actividad, asumiendo que
todo lo que sea transmitido al funcionario en este perodo ser olvidado, o que podr ser suplido en otros
momentos de su vida organizacional.
Sin embargo, es ah que comienza a ser construido el contrato psicolgico entre el individuo y la organizacin,
cuando el trabajador comienza a percibir, segn su propia capacidad de interrelacin, lo que la organizacin
tiene para ofrecerle y lo que ella le pide. Estos criterios provendrn de su capacidad de asimilar
los datos objetivos que le sean ofrecidos, pero tambin de su observacin sobre cmo son, qu hacen y cmo
lo hacen sus colegas o futuros colegas.
Al mismo tiempo, durante este perodo sus reacciones y sus comportamientos estarn siendo observados,
formal o informalmente, por sus actuales o futuros colegas, superiores directos y, eventualmente, por
profesionales del rea de recursos humanos.
Esta puede ser una manera de, adems de familiarizar al nuevo funcionario con la organizacin, hacerle
posible percibir con cules de las tareas especficas que le vayan a ser atribuidas l tendr mayor o menor
afinidad, evitando urgencias de traslados o retiros prcticamente inmediatamente despus de la admisin.
(41)
La actividad de aplicacin de recursos humanos tiene en vista bsicamente colocar al trabajador, nuevo o
antiguo, en el lugar donde su contribucin para la accin organizacional sea sustantiva.

40. Ibid. OPS Ecuador. Pag. 37

41. MALIK, A, Manual de Recursos Humanos en Salud. Organizacin Panamericana de la Salud.
Fundacin Kellogg. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen 1 No.3 Washington D.C. 1996.
Pag. 11
Esto significa, al menos, intentar respetar las habilidades tcnicas y compatibilidades personales con las
tareas y con los diferentes actores de la organizacin, con los cuales tendr que necesariamente interactuar
ms tarde o ms temprano. (42)
La centralizacin de los servicios de salud, cualquiera haya sido su origen, sigue siendo sostenida por los
estados. La distribucin de la poblacin, mayoritaria en reas urbanas, provoca que la disposicin de los
servicios sanitarios se concentren en estas zonas, necesarias claro, pero que ahonda las desigualdades en
los estratos de la sociedad.
Del total de personal que trabaja en establecimientos pblicos de salud, ms de la mitad lo hace en el MSP; le
sigue el IESS, cuyo porcentaje est dado por la suma del Seguro General que incluye anexos (15,3%) y SSC
(2,5%). En el 2003, el MSP contaba con el 54,6% de los mdicos; el 59,6% de las enfermeras; el 68,8% de los
odontlogos y, el 94,6% de las obstetrices (matronas). Ese mismo ao, la distribucin de los profesionales de
salud que trabajaban en el sector pblico era del 49,95% de los mdicos, el 81,86% de las enfermeras, el
91,82% de los odontlogos y el 80,95% de las obstetrices (matronas). (43)
Gobernabilidad y Conflictividad del Sector Salud
La regulacin estatal es crucial en un mercado descentralizado con
diversos proveedores en competencia pero esa tarea es compleja y los reformadores tomaron por sentado
que los gobiernos de la regin tenan esa capacidad. Sin embargo, en la mayora de los pases de Amrica
Latina antes de la reforma, el ministerio de salud era muy dbil y los gobiernos eran incapaces de coordinar y
regular los sistemas segmentados de seguro social con los del subsector pblico, ejecutar la ley, controlar el
cumplimiento de las obligaciones de los mdicos y evitar la corrupcin (Mesa-Lago 1992). (44)
Se han establecido juntas mixtas de trabajo en las que se discuten temas de inters laboral entre
representantes de trabajadores sindicalizados y de las autoridades ministeriales, con el fi n de
resolver conflictos. Adems, se han establecido estrategias de concertacin de polticas y de gestin
participativa, las mismas que establecen los Consejos de Salud. (45)
Para tener una idea mas global de la conflictividad y dificultad del gobierno de salud, se evalan las
experiencias latino-americanas de reforma de salud, basadas en estos tres modelos, y las dificultades en
lograr resultados, basados en: (a) la amplitud de los objetivos de reforma frente a la limitacin de los recursos

y de la capacidad de gestin para poner en marcha adecuadamente los instrumentos de reforma; (b) la puja
de intereses entre los actores del sector salud, y la falta de capacidad de los gobiernos en consensuar los
cambios con mltiples actores, retrasando su implementacin, o incluso limitando su alcance y (c) la
heterogeneidad de las necesidades de la demanda sobre la cual el tomador de decisiones de poltica debe
actuar, reflejadas en las diferencias tnicas, culturales, de distribucin del ingreso o geogrfica de la poblacin
que se quiere alcanzar. (46)

42. Opcit. MALIK. Pag. 12

43. Opcit. OPS Ecuador. Pag 39
44. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 164
45. Opcit. OPS Ecuador. Pag 29
46. MACEIRA, D. Actores y reformas en salud en Amrica Latina. Banco Interamericano de
Desarrollo. Departamento de Desarrollo Sostenible. Divisin de Programas de Desarrollo Social. Nota Tcnica
de Sade No. 1/2007. Washington D.C. Marzo de 2007. Pag. 3
A pesar que el sistema de salud se organiza en torno a la idea de mejorar las condiciones de vida de la
poblacin, su participacin en la toma de decisiones es secundaria. Las explicaciones son mltiples: en salud,
la informacin es asimtrica y, salvo a partir de procesos de aprendizaje de enfermedades reiteradas, el
mdico "conoce" ms que el paciente, y demanda por l los servicios que el sistema de salud ofrece. Los
mecanismos de subsidio a la demanda propuestos por algunas de las reformas del continente ofrecen mayor
protagonismo a los pacientes, al permitir ejercer su potestad de eleccin. Sin embargo, ello ha mostrado
un xito relativamente menor, especialmente en naciones de menores recursos o en reas rurales o
despobladas, donde la diversidad promueve ineficiencia, o es poco probable de desarrollar.
Adicionalmente, la diversidad de objetivos y caractersticas de los pacientes es mayor que la de cualquier otro
grupo de inters participante en el sector, limitando su capacidad de organizacin. Ello se refuerza con un
hecho bsico: ser paciente, salvo en casos de enfermedades crnicas, es un estado transitorio, incluso no
deseado, y su demanda en general caduca. Los mdicos, clnicas, etc., son grupos estables en la puja por la
distribucin de ingresos del sector. (47)
Medicamentos y Otros Productos Sanitarios
El seguro social ofrece atencin integral a todos sus asegurados (incluyendo prestaciones mnimas), en
virtualmente todos los pases. En la mayora de los pases donde el paquete funciona, est restringido a las
acciones de salud siguientes: educacin, promocin, prevencin, inmunizacin y deteccin de enfermedades
transmisibles (en algunos SIDA), planificacin familiar, nutricin, diarreas y rehidratacin, diagnstico,
atencin materno-infantil (con variaciones entre los pases), medicinas bsicas, atencin dental bsica (en la
mayora) y algunas atenciones curativas en el primer nivel y de urgencias. (48)
La competencia funciona mucho mejor en las ciudades grandes y zonas urbanas que en las zonas rurales con
escasa poblacin. Los mecanismos de mercado toman predominio en la administracin, financiamiento y
provisin de las prestaciones, mientras que el papel del Estado se limita a regular y supervisar el sistema,
garantizar las prestaciones mnimas a los asegurados y/o un paquete bsico a los pobres y el grupo de
mayor riesgo. Un nuevo principio esencial en las reformas de salud es la libertad de eleccin, la cual permite
al asegurado escoger entre los sistemas pblico y privado, as como seleccionar las
aseguradoras/proveedoras ms eficientes, de forma que es la base de la competencia y cimiento de otros
principios del nuevo sistema. Por otra parte, las aseguradoras/proveedoras privadas tienen fines de lucro (con
algunas excepciones), de forma que el margen de ganancia debera aumentar el costo administrativo. La
regulacin y supervisin del subsector privado se hace por el ministerio de salud o entidades tcnicas
(superintendencias). Las reformas no tienen como propsito la participacin de los trabajadores y
empleadores en la gestin y supervisin del subsector privado, aunque un objetivo frecuente es la
"participacin y control social" de los usuarios mediante comits o consejos de salud usualmente a nivel local
o de la comunidad. (49)

47. Opcit. MACEIRA. Pag. 24

48. Opcit. MESA-LAGO. PAG 124
49. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 37
Calidad de los Servicios

Hay que distinguir entre cobertura y acceso a los servicios de salud: la primera envuelve la afiliacin al
sistema, pero no necesariamente conlleva el acceso efectivo o utilizacin de los servicios de salud. La
cobertura y el acceso legal o terico pueden ser universales, pero no as en la prctica por diversas causas.
En general, el nivel de cobertura est directamente relacionado con el grado de desarrollo del pas
(inversamente relacionado con la incidencia de pobreza) y el porcentaje de la fuerza laboral formal; adems la
organizacin del sistema de salud no es neutral respecto a la falta de cobertura sino que es un factor
determinante de sta (OPS 2002). En Amrica Latina usualmente, el sector formal urbano est cubierto a
travs del seguro social o privado; el sector informal est excluido del seguro social pero tiene acceso parcial
a travs del subsector pblico y gasto de bolsillo; el rea rural en los pases menos desarrollados est
excluida, as como tambin los pobres. Los indgenas, los inmigrantes y las mujeres suelen ser grupos
excluidos (Londoo y Frenk 2000). (50)
En la mitad de los pases, las reformas han establecido un paquete bsico de prestaciones para toda la
poblacin asegurada, independientemente de su riesgo, pero los grupos de ingreso medio y alto pueden
adquirir prestaciones complementarias abonando un copago. Las reformas asumen que la desmonopolizacin
de los servicios en los subsectores pblico y de seguro social, unida a la entrada y promocin del subsector
privado resultarn en mejor atencin y calidad, debido a la mayor eficiencia en la gestin, la competencia
entre aseguradoras/proveedoras, la libertad de eleccin, el ajuste al riesgo individual, etc. (51)

Mapeo Institucional del Sistema de Salud

El mapeo institucional del Sistema de Salud se caracteriza por tener un ente rector de acuerdo a la poltica
nacional y mltiples instituciones con funciones de financiamiento y provisin. El IESS regula y fiscaliza sus
propias acciones de financiamiento, aseguramiento y provisin de servicios. (52)
Mapeo institucional del sistema de salud, Ecuador, 2008

Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Perfil de Sistema de Salud: Ecuador, monitoreo y

anlisis de los procesos de cambio y reforma. Washington, D.C.: OPS, 2008. Pag. 31

50. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 42

51. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 37

52. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 31

Actores y relaciones en un sistema sanitario

Un estudio sobre participacin social y reformas de salud identifica tres actores tradicionales de participacin:
el beneficiario (generalmente pasivo), el voluntariado (que responde a la iniciativa desde arriba) y la
comunidad (ms activa pero heterognea y necesitada de ampliar sus funciones).
La visin moderna de la participacin exige que el sistema de salud rinda cuentas a los usuarios y ciudadanos
respecto a la calidad, oportunidad de los servicios y uso efectivo de los recursos, tambin demanda mayor
responsabilidad frente a la ciudadana mediante la implementacin de mecanismos individuales o colectivos
de control social en cada una de las cinco funciones fundamentales del sistema, resumidas a continuacin.
a. Diseo de polticas y regulacin: ambos continan centralizados con escasa participacin social en
Amrica Latina, ya que son efectuados de forma directa por el Estado a travs de la burocracia tcnica, pero
debera haber esa participacin no slo porque es parte de la democracia, sino tambin porque obligara al
sistema a responder mejor a las necesidades sanitarias, hara consciente a los usuarios de sus derechos, y
promovera la efectividad y sostenibilidad del sistema.
b. Aseguramiento: las aseguradoras tienen mayor informacin que los usuarios y las asociaciones de
afiliados o consumidores deberan obtenerla y ejercer control sobre las aseguradoras, pero las reformas han
puesto poco nfasis en suministrar informacin adecuada y desarrollar mecanismos para hacer efectivo dicho
control; en los pases en que existe una superintendencia que debe controlar a las aseguradoras ella
usualmente tiene pocos recursos y/o est bajo fuerte presin de los grupos ms organizados y poderosos.
c. Provisin de servicios: los ciudadanos tienen escasa informacin y conocimiento y, aunque tengan
libertad de eleccin, no pueden hacer decisiones racionales basadas en la calidad y costo de los servicios;
algunos pases han creado sistemas de informacin y reclamacin, realizan encuestas de opinin y firman
compromisos de gestin sobre aspectos como cobertura y calidad, pero an estn lejos de contar con
instrumentos apropiados.
d. Financiamiento: el Estado debe de manera efectiva asignar el financiamiento a los usuarios para
garantizarles un nivel adecuado de proteccin y los ciudadanos deben ejercer control sobre las aseguradoras
y proveedoras para evitar que stas capturen parte de dicho financiamiento, un problema que se incrementa
cuanto mayor es la concentracin del poder financiero en las entidades y menor el grado de competencia en
el mercado. (53)
e. Evaluacin de los resultados: los usuarios deben participar en esta funcin para asegurar que se
cumplan los objetivos de la reforma con el mnimo de recursos, para ello es esencial conducir encuestas
peridicas de opinin y crear instancias para atender reclamaciones y quejas.
53. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 218
El estudio concluye que, generalmente, el diseo original de las reformas de salud no incorpor estos
mecanismos, pero hay creciente presin para que se establezcan y el proceso de participacin ha sido
gradual y prolongado debido a mltiples obstculos: el incipiente reconocimiento de los derechos ciudadanos
y la falta de instrumentos para hacerlos efectivos; el dbil desarrollo de los organismos sociales; la
precariedad de mecanismos de control que excluyen a un amplio sector de la poblacin marginada y con
escasos recursos, y la escasa informacin a los usuarios sobre sus derechos, calidad y costo de los servicios.
(Zeledn y No 2000). (54)
La participacin de los asegurados en la administracin es un importante complemento de la democracia,
contina siendo enteramente justificada hoy y tericamente es un principio de la seguridad social (Greber
1997). Dicha participacin ayuda a que los sistemas reflejen las necesidades y aspiraciones de aquellos a los
que la seguridad social debe servir y a que los cotizantes cumplan con sus obligaciones. (55)
En el mbito de la salud del Ecuador existen acuerdos para empoderar a la comunidad en la toma de
decisiones en los Consejos de Salud. Los Consejos Cantonales y Provinciales de Salud (CCS y CPS) son
espacios de concertacin, coordinacin y dilogo en los que se promueve la participacin ciudadana en la
toma de decisiones junto a los representantes institucionales pblicos y privados del sector. A travs de los
Consejos se busca acordar un Pacto Social que garantice la participacin comprometida de todos los actores,
con los intereses y necesidades en salud del cantn, la provincia y el pas. Adems se han creado los comits

de usuarias para vigilancia del cumplimento de la Ley de Maternidad Gratuita y Prevencin de la Violencia
Intrafamiliar.
La participacin ciudadana se convierte en uno de los ejes de la Transformacin Sectorial de Salud, creando
espacios en los que la comunidad contribuye en la toma de decisiones y en el control social. (56)

Principios esenciales de un sistema sanitario

Equidad
La Declaracin Universal de Derechos Humanos prohibi cualquier tipo de discriminacin basada en raza,
gnero, idioma, religin, poltica, nacionalidad, propiedad, ingreso u otras causas.
La OIT considera que la "igualdad de trato es un principio gua de la seguridad social" (Greber 1997: 19). Al
comienzo se excluy a los grupos de alto ingreso ya que estaban autoprotegidos o podan pagar atencin
privada. Las condiciones legales de acceso deberan ser iguales para todos los asegurados, evitando
cualquier discriminacin por gnero, ocupacin o ingreso, pero grupos de trabajadores que ya tenan planes
de salud ocupacionales o de empresa, superiores al sistema general, normalmente los mantuvieron.

54. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 219

55. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 23
56. Opcit. OPS Ecuador. Pag. 39
Los funcionarios pblicos (estatales y paraestatales) a menudo tienen un programa separado con
prestaciones mejores, por lo que tambin es difcil incorporarlos al sistema general. En muchos pases hay
una dualidad en el trato a la atencin de salud: los asegurados cubiertos por el seguro social y los protegidos
por al sistema nacional o pblico de salud que est usualmente a cargo del ministerio del ramo. Por ltimo hay
discriminacin por gnero debido a las desigualdades existentes en las remuneraciones entre hombres y
mujeres por igual trabajo; adems de que el tiempo que la mujer dedica a la crianza de los hijos y atencin de
parientes ancianos o desvalidos no se toma en cuenta como trabajo y no cotiza. Hasta fines del siglo XX la
igualdad de gnero no haba sido procurada por ningn convenio de seguridad social (Greber 1997; OIT-AISS
2001a). (57)
Cobertura
La necesidad de reformar el sistema nacional de salud hacia una atencin preferencial a los pobres ha
ganado una gran aceptacin entre los diferentes grupos sociales a lo largo de la ltima dcada. Por ejemplo,
se ha establecido que para muchas sociedades, el nivel de tolerancia para la inequidad en salud es menor
que el nivel de tolerancia para la inequidad en ingresos o educacin, ya que las diferencias en salud son,
literalmente, un asunto de vida y muerte. (Birdsall y Hecht, 1995). (58)
Las limitaciones presupuestales en pases en desarrollo han llevado a plantear la posibilidad de establecer
cobros por los servicios de salud que se ofrecen en los establecimientos de salud pblica a los grupos con
capacidad de pago. La implementacin de dicha poltica depende de supuestos acerca de la elasticidad de la
demanda, y la capacidad del sistema de identificacin del nivel socio-econmico de los individuos. El anlisis
emprico muestra que, efectivamente, la utilizacin de los servicios pblicos de salud est relativamente
concentrados en los econmicamente ms favorecidos, y esta caracterstica est al menos parcialmente
explicada por la desigualdad en la distribucin geogrfica de la infraestructura de salud. (59)
Distribucin de Recursos
Las prioridades en la atencin de salud comprenden todas las actividades, las intervenciones y los programas
que se justifican primordialmente en razn de sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones
mdicas normales, habra que incluir entre las opciones muchos otros programas que habitualmente son
administrados por otros sectores. Los programas sociales que sirven indirectamente para arrojar beneficios
para la salud, como la educacin acadmica de las nias, las actividades que generan ingresos o los
subsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta en prctica no se justifica
primordialmente por sus beneficios para la salud.
Quedan en cambio incluidas las actividades ecolgicas que se justifican en razn de sus beneficios para la
salud, por ms que el efecto real en cuanto a la morbilidad y a la mortalidad sea mnimo o modesto.
57. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 18

58. VALDIVIA, J. Sensibilidad de la Demanda por Servicios de Salud ante un Sistema de Tarifas en
el Per: Precio vs. Calidad. Grupo de Anlisis para el Desarrollo. Lima Per. 2001. Pag. 2
59. Opcit. VALDIVIA. Pag. 1
Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo de organizacin pblica o privada,
pero su necesidad es ms evidente en el caso de las instituciones pblicas. Los organismos privados de
seguros de salud suelen determinar prioridades en su mayor parte mediante la formulacin de listas de
intervenciones excluidas. Las instituciones pblicas de salud tienen que rendir cuentas de los recursos que les
son confiados; los contribuyentes esperan y a veces exigen que los recursos de salud se utilicen en forma
eficiente (Musgrove, 1995). (60)
Las autoridades sanitarias deben asumir la planificacin y el control de los gastos como acciones necesarias y
vitales para mantener niveles adecuados de efectivo, en apoyo a los objetivos y los programas. La revisin de
los gastos no debe centrarse en la disminucin de stos, sino ms bien en un adecuado aprovechamiento de
los insumos limitados, mediante una eficiente asignacin de recursos.
Si se analiza el comportamiento tradicional de las instituciones sanitarias, se observa que con frecuencia se
recortan los gastos sin considerar los efectos que esto ocasiona sobre los beneficios. Irremediablemente,
estas decisiones de corto alcance, logran su cometido de reducir en forma temporal los gastos, pero como
efecto pronto se originan mayores costos debido a la falta de materiales (medicamentos, jeringas, biolgicos y
otros), equipos ineficientes, personal desmotivado, elevados costos de operacin y acortamiento en la vida de
los activos.
Todo lo anterior hace necesaria la implantacin rigurosa de controles de costos, procurando una optimizacin
en el uso de los recursos. Por tanto la asignacin de stos debe ser estrechamente ligada con:
el volumen de ingresos previstos;
las futuras metas y las operaciones planificadas;
las responsabilidades organizacionales;
las prioridades establecidas; y
la eficiencia en el desempeo
La esencia del control de gastos descansa en la fijacin de estndares; es decir, el importe mximo de un
gasto bajo un grupo de condiciones como: programas de trabajo, polticas sanitarias y variables ambientales,
entre otras. (61)
Criterios para la asignacin de recursos
Los sistemas sanitarios se organizan en instituciones y stas en departamentos, secciones, servicios o
programas, cada uno de los cuales es dirigido por una jefatura. En circunstancias normales la jefatura ser la
responsable, tanto de los resultados del rea a su cargo, como de los recursos utilizados para lograrlos. (62)
El impacto de los resultados se puede medir en actividades ejecutadas o servicios prestados; los recursos
utilizados podran ser: materias primas consumidas, salarios pagados, cantidades depreciadas, gastos
en electricidad, telfono, gas y otros.
60. Opcit. JANOWSKI. Pag. 258
61. FONSECA, J. Manual de Administracin Financiera para Gerentes de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Fundacin Kellogg. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX Volumen II No.7
Washington D.C. 1996. Pag. 65
62. Opcit. FONSECA. Pag. 66
Lo ideal sera obtener resultados ptimos utilizando una cantidad razonable de recursos, lo cual implica
trabajar con eficiencia.
Para realizar un adecuado control de gestin y distribuir la responsabilidad de manera equitativa, es necesario
organizar el quehacer institucional tal que cada centro productivo asuma la gestin de un programa o
actividad, controle su produccin y los recursos que utiliza en las operaciones que constituyen la base de la
organizacin: vacunacin, consultas mdicas, atencin de emergencias, laboratorio clnico, nutricin y otros.
Los departamentos de apoyo o administrativos, tales como los de personal, financiero, de servicios generales
y transportes, colaboran y prestan servicios a los departamentos productivos. (63)
Prestacin de Servicios
Claramente el objetivo de mejorar el acceso a un adecuado servicio de salud a travs de la construccin de
mejores establecimientos de salud y de mejoras en la calidad del servicio en los ya existentes, es compartido
plenamente tanto por los diferentes entornos acadmicos como por los diseadores de polticas. En muchos

pases en vas de desarrollo, el proceso general de reforma econmica ha ayudado a incrementar

lainversin en capital humano consiguiendo estabilidad macroeconmica y liberando recursos pblicos de los
subsidios (ver Banco Mundial, 1998). (64)
A pesar de ello, la escasez de recursos para la inversin en salud sigue siendo una de las principales
limitaciones para su implementacin en muchos de los pases en desarrollo. La necesidad de un sistema de
recuperacin de costos para los establecimientos pblicos de salud pblica, como mecanismo de
financiamiento de las mejoras del servicio aumenta en contextos recesivos como los que caracterizan a la
economa. (65)
Efectividad/Eficiencia
Se define eficiencia como la gestin racional de los recursos de salud disponibles, maximizando sus
resultados. El Banco Mundial (1993) recomend introducir varias medidas para mejorar la eficiencia:
reduccin a la mitad del gasto pblico asignado al tercer nivel de atencin (porque es muy costoso en relacin
al beneficio que genera) y aumentar al doble o el triple la asignacin pblica al primer nivel (paquete bsico,
etc.), los dos niveles superiores seran financiados por los subsectores privado y de seguro social;
crear incentivos basados en el desempeo de administradores y trabajadores de la salud, y entrenar y
capacitar al personal. (66)
La provisin universal de servicios de salud por parte del Estado ha sido por mucho tiempo considerado como
un derecho bsico de los ciudadanos. El derecho de todo individuo a disfrutar de una vida saludable
estableca un claro lmite tico a la formalizacin del cobro de tarifas por la provisin de servicios de salud,
especialmente si stos son ofrecidos por el sector pblico en pases en desarrollo (ver England, 1997 o Reddy
y Vandemoortele, 1996).
En el marco de un pas pobre, el efecto de esa limitacin ha sido la exclusin de la poblacin de un servicio de
salud, que adems es de muy baja calidad.

63. Ibid. FONSECA. Pag. 67

64. Opcit. VALDIVIA. Pag. 2
65. Ibid. VALDIVIA. Pag. 3
66. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 196
En el marco de servicios pblicos gratuitos, las formas de exclusin en pases en desarrollo se han basado en
mecanismos econmicos y educativos. Los mecanismos econmicos de exclusin son varios. Uno de los ms
comunes ha sido el traspaso de la responsabilidad de la obtencin de instrumentos, medicinas, etc., del
establecimiento de salud hacia el paciente, o su familia. Otro mecanismo econmico ha sido el
condicionamiento del acceso a una cita con un doctor, a una cama para el internamiento, o a la sala de
operaciones en casos de ciruga, a determinados pagos informales. (67)
Una conjuncin de estos mecanismos de exclusin explica la alta concentracin de los servicios de salud en
los grupos ms favorecidos de la sociedad, inclusive en el caso de los proveedores pblicos de salud que
subsidian significativamente los mismos.
Adems, con un dficit estructural en las transferencias monetarias del presupuesto nacional, respecto a las
necesidades, se tiene que los servicios pblicos de salud han tenido muy bajos niveles de calidad.
La constatacin del fracaso de un esquema de provisin gratuita y universal de los servicios de salud pblica
para llegar a las poblaciones ms necesitadas con un nivel de calidad adecuado, han dado lugar a la
necesidad de reformar los sistemas de salud de pases en desarrollo para que se utilicen mecanismos de
mercado para mejorar la eficiencia y sostenibilidad de los servicios, mejorando la cobertura y/o la calidad de
los servicios de salud ofrecidos. La propuesta de cobrar tarifas supone potenciales mejoras en eficiencia, sin
mayores costos sobre la equidad en el acceso a estos servicios de salud. (68)
Sostenibilidad
El costo de las prestaciones y de los gastos de administracin debe financiarse de forma colectiva a travs de
cotizaciones o impuestos o ambos... Los mtodos de financiacin deben evitar que las personas con bajos
recursos tengan que soportar cargas demasiado pesadas y tambin deben tener en cuenta la situacin
econmica del pas y de las personas protegidas... El total de las cotizaciones a cargo de los asalariados
protegidos no debe superar el 50% del total de los recursos destinados a la proteccin", de manera que el
resto debe ser financiado por los empleadores y/o el Estado (Humblet y Silva 2002: 13-14). Sin embargo, un
estudio de la OIT plantea que las normas internacionales de seguridad social no han respondido a los
cambios ocurridos en los ltimos tiempos y carecen virtualmente de guas para la bsqueda de mtodos

financieros justos y viables que enfrenten dichos retos; los convenios existentes son insuficientes para que las
naciones sostengan el funcionamiento de la seguridad social en el clima econmico actual (Greber 1997).
Los regmenes de financiamiento y mantenimiento del equilibrio de la seguridad social en los programas de
salud son a corto plazo y no necesitan fondos acumulados considerables ("reserva tcnica") como los de
pensiones que son a largo plazo. Sin embargo los programas de salud deben tener una "reserva para
imprevistos" con el fin de enfrentar cualquier insuficiencia temporal debida a una disminucin de ingresos o
aumento de gastos. (69)

67. Opcit. VALDIVIA. Pag. 5

68. Ibid. VALDIVIA. Pag. 6
69. Opcit. MESA-LAGO. Pag. 25
La Organizacin Internacional del Trabajo reconoce tres "principios clsicos" en las inversiones de seguridad
social: seguridad, con el objeto de garantizar el mantenimiento de los fondos, el rendimiento, para maximizar
el fondo y as poder controlar el aumento de las cotizaciones y mantener las prestaciones, y la liquidez, con el
fin de disponer del efectivo suficiente cuando se necesite.
La Conferencia de 2001 recomend "ampliar las fuentes de la financiacin de la seguridad social a travs de
la financiacin tripartita" y advirti que es necesario realizar proyecciones actuariales peridicas y que se
introduzcan los ajustes necesarios. "Es imprescindible que se realice una evaluacin actuarial completa de
cualquier reforma que se proponga antes de adoptar una nueva legislacin" (OIT 2002: 4-5). (70)
Participacin Social
La atencin de la salud es uno de los componentes ms sensibles de la poltica social de cualquier pas, dado
que tiene un impacto directo e inmediato en el bienestar de la poblacin. Los desafos actuales otorgan una
complejidad cada vez mayor al diseo e instrumentacin de las polticas de salud, lo que representa desafos
comunes para sociedades aparentemente muy diferentes.
De esta forma, pases en los que hubo una mayor consolidacin del Estado de bienestar y que cuentan con
poblaciones relativamente homogneas en trminos socioeconmicos, comparten preocupaciones esenciales
con pases de menor desarrollo relativo y que presentan disparidades regionales y socioeconmicas
considerables. El impacto de la descentralizacin en el sector salud, el papel del federalismo y la coordinacin
intergubernamental, el diseo de una arquitectura financiera adecuada y las estrategias para brindar una
atencin sanitaria eficaz, equitativa y eficiente, en el contexto de transiciones demogrficas y epidemiolgicas
significativas, constituyen elementos importantes en el debate internacional sobre las polticas de salud. (71)

Factores determinantes de un servicio de salud

Determinantes Polticos
El gobierno de la salud ana en una plataforma comn dos realidades complementarias: el correcto marco de
generosos objetivos sociales y compromisos que se dan al formular las polticas sanitarias, y la dificultad para
entender procesos polticos caticos, intereses pblicos y privados a la hora de establecer prioridades, la
asignacin y el uso de los recursos, y las presiones por parte de los profesionales y de usuarios insatisfechos.
(72)
La idea de gobierno sita las polticas pblicas en una perspectiva ms amplia: la interaccin del gobierno, de
los mercados y de las sociedades civiles. Les aade tambin una dimensin de realizacin ms realista y
dinmica: la necesidad de tener en cuenta en todo momento las agendas y los valores de los inversores y
tratar de encontrar plataformas viables para el cambio.

70. Ibid. MESA-LAGO. Pag. 26

71. Instituto Nacional para el Federalismo y Desarrollo Municipal. Federalismo y polticas de salud.
Descentralizacin y relaciones intergubernamentales desde una perspectiva comparada. Heath Book
Spanish. Mxico D.F.2003. Pag. 1
72. Opcit. SAKELLARIDES. Pag. 96
El gobierno tiene que ver con pautas normativas, con el cmo y el porqu de la toma de decisiones, y con lo
que ocurre con posterioridad. Va ms all del ritualismo formal de los programas gubernamentales o de los
detalles insignificantes de la maquinaria operativa del gobierno.

Cada vez es ms evidente que algunos asuntos polticos importantes no pueden tratarse de manera eficaz en
el mbito nacional: la seguridad alimentaria, las regulaciones sobre medicamentos, los desarrollos
tecnolgicos y las patentes, el control de las enfermedades contagiosas y los sistemas de alerta y respuesta
rpida. Otras cuestiones van a verse afectadas por las consecuencias de una Europa ms integrada: los
aspectos macroeconmicos del pacto de estabilidad europea y la movilidad de los pacientes, los profesionales
y, posiblemente, del negocio de las aseguradoras.
Las implicaciones de la globalizacin de los mercados en un contexto en el que se desarrollan mecanismos
de poltica social global, y a corto plazo, merecen atencin.
Cmo los paradigmas de impulso tecnolgico antes vistos, nuevas formas de energa con patrones de
distribucin diferentes o un capital humano que podran dar lugar conjuntamente a una
nueva biologa sustancialmente distinta, redes de informacin, formas de aprendizaje, emociones y
conciencia. Todo ello puede afectar a la manera en que se toman las decisiones individuales y colectivas. De
ah la importancia de horizontes anticipativos para esta tarea. (73)

Fuente: SAKELLARIDES, C. El valor de la salud y su gobierno en un mundo globalizado posmoderno.

HUMANITAS, Humanidades Mdicas - Volumen 1 - Nmero 3 - Julio-Septiembre. Lisboa. 2003. Pag. 97
La evolucin poltica del Ecuador en los ltimos quince aos se ha caracterizado por una gran inestabilidad de
las instituciones y un alto grado de conflictividad social, lo que ha generado una profunda crisis de
gobernabilidad.
Entre 1992 y el 2006 se han sucedido ocho Gobiernos, generando problemas de gobernabilidad, violencia
social e incremento de la corrupcin, inestabilidad administrativa y falta de continuidad en la gestin pblica.

73. Ibid. SAKELLARIDES. Pag. 97

Estos problemas afectaron la dinmica del sector salud y sus reformas. Los reiterados cambios de
autoridades (nueve ministros de salud entre 2001 y 2005) y la insercin de planes y programas propios en
cada administracin debilitaron la autoridad sanitaria nacional, limitando el desarrollo y la sostenibilidad de
procesos de cambio ms coherentes.
El actual gobierno propone nuevos modelos de organizacin, los que esperan eliminar la fragmentacin,
promover la articulacin funcional institucional y sectorial. El Plan Nacional de Desarrollo incorpora, dentro de
una propuesta de inclusin social, objetivos y lneas estratgicas, con las polticas necesarias para
alcanzarlos. Cabe destacar que, en base a la estructura actual del Sistema de Salud en el Ecuador, estos
objetivos difcilmente sern alcanzados. En la gestin se plantea viabilizar y hacer factible la desconcentracin
y descentralizacin; en el financiamiento mejorar el uso y la disponibilidad de los recursos econmicos y, en la
atencin promover un modelo integral e integrado de salud con servicios que generen prestaciones de
calidad, clidas y oportunas, a travs de una red plural de servicios de salud.
Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos82/sistemassalud/sistemassalud2.shtml#ixzz3hVr0PtYf