Antibiòticos

Bases teraputicas de la infeccin bacteriana
Inmunizacin pasiva
Captulo 4
2. Inmunoglobulinas especficas que pueden emplearse en la profilaxis de diversas infecciones, si es posible asociando la vacuna correspondiente, aunque en sitios de
inyeccin diferentes, para que no se inactiven. Las ms usadas son la de la hepatitis B tras exposicin o en recin nacido de madre infectada, la de la varicela en inmunodeprimidos, la de la rabia postexposicin y la del ttanos y la
difteria.
Consiste en la administracin de suero, o con mayor frecuencia, inmunoglobulinas que contienen anticuerpos protectores frente al agente infeccioso. Est indicada cuando ha
habido exposicin reciente a la infeccin o puede estarlo en
breve y no existe vacuna, o sta va a tardar en conseguir un
estado de inmunidad rpido. Los anticuerpos pasivos pueden proceder de animales vacunados o de personas inmunes por haber padecido la infeccin o haberse vacunado. Las
inmunoglobulinas de procedencia animal han cado en
desuso por el riesgo de complicaciones graves (enfermedad
del suero y reacciones anafilcticas). Actualmente, slo se
administran como antivenenos en las picaduras de insectos
o mordeduras de reptiles y en el tratamiento del botulismo.
La inmunizacin pasiva de procedencia humana puede
ser de dos tipos:
Las inmunoglobulinas especficas producen escasos

efectos secundarios, generalmente locales, que estn relacionados con el sitio de inyeccin.
Bibliografa
GRIST NR, HO-YEN DO, WALKER E, WILLIAMS GR. Prevention of infection:
immunization and advice to travellers. En: Grist NR, Ho-Yen DO,
Walker E, Williams GR, eds. Diseases of infection, 2.a ed. Oxford:
Oxford University Press, 1993.
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John Wiley, 1990.
PUMAROLA A, GARCA RODRGUEZ JA. Epidemiologa general de las enfermedades infecciosas. En: PEREA EJ, ed. Enfermedades infecciosas.
Barcelona: Doyma, 1991.
1. Inmunoglobulinas inespecficas obtenidas de sueros de mltiples donantes o de personas hiperinmunes.

Slo se usan de forma espordica: profilaxis de la hepatitis
A en viajeros a areas hiperendmicas y del sarampin en
nios inmunodeprimidos con alto riesgo de contagio.
Tambin se usan en la prevencin de infecciones bacterianas en nios con SIDA.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
J. Garau Alemany y M. Rodrguez Carballeira
h INTRODUCCIN. En la seleccin del agente o los

agentes antimicrobianos para el tratamiento de una infeccin determinada entran en juego una serie de factores que
deben ser considerados por el clnico y que incluyen la
naturaleza de la infeccin, las caractersticas del husped y
las propiedades de los diferentes antimicrobianos; adems
del conocimiento o sospecha bien fundamentada del patgeno o patgenos involucrados, la prevalencia local de resistencia antibitica, el lugar de la infeccin y la conveniencia
de asociar dos o ms antimicrobianos. Se analizan a continuacin algunos de estos factores que deben necesariamente integrarse en el proceso de seleccin del tratamiento antibitico idneo para una infeccin determinada.
j IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO

MICROBIOLGICO
Antes de iniciar el tratamiento, se realizar de forma
sistemtica el examen y la recogida de muestras, siempre
que ello sea posible. La tincin de Gram de lquidos orgnicos normalmente estriles puede ser crucial y permite
orientar el tratamiento inicial. An hoy es, de hecho, la
prueba de diagnstico rpido de mayor valor. Es especialmente til en el examen del LCR, del lquido sinovial, del
peritoneal y del pleural. El examen de heces tambin
puede ser muy til: la presencia de polimorfonucleares
permitir una orientacin inicial de la causa de la diarrea.
La progresiva incorporacin a los laboratorios de microbiologa de mtodos inmunolgicos (aglutinacin con
ltex, ELISA) permite el diagnstico rpido de algunos
procesos. Nuevas tcnicas moleculares, como la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) y la utilizacin de sondas de DNA, permiten la identificacin de virus, bacterias
y otros microorganismos; sin embargo, su interpretacin
no est, en general, perfectamente delimitada y no se
hallan todava a disposicin del clnico de forma habitual.
Por todo ello sigue siendo imprescindible la recogida
y transporte adecuados al laboratorio de las muestras pertinentes para el aislamiento, identificacin y estudios
de sensibilidad antimicrobiana de los microorganismos
involucrados.
1633
Parte XII
Enfermedades infecciosas
En cualquier caso, en la mayora de las situaciones a las

que se enfrenta el clnico no ser posible determinar el
microorganismo causal de la infeccin antes de iniciar
el tratamiento antibitico. Por ello, la eleccin del rgimen
emprico ms adecuado se realizar de acuerdo con el
conocimiento previo de los agentes patgenos involucrados dependiendo de la edad, el cuadro clnico, el lugar de
la infeccin, el estudio inmunitario y otros factores, as
como de la prevalencia de resistencia local.
j IMPORTANCIA DEL SITIO DE INFECCIN

El sitio de la infeccin es un factor determinante al
escoger el antibitico, pues es necesario alcanzar la concentracin adecuada en esa localizacin para erradicar la
infeccin. En general, se considera que en aquellas zonas
en que las defensas estn presentes (clulas fagocitarias,
anticuerpos, complemento), la concentracin de antibitico debe igualar o superar la concentracin mnima inhibitoria (CMI) del microorganismo infectante; donde estos
mecanismos defensivos faltan o son insuficientes, como
en el LCR o las verrugas en las vlvulas cardacas, sern
necesarias concentraciones 5-10 veces superiores a la CMI
o incluso a la concentracin mnima bactericida (CMB), al
menos en el caso de los antibiticos betalactmicos.
La distribucin corporal de los antimicrobianos es
buena en la mayora de los lquidos y tejidos, sin embargo,
existen excepciones que es necesario conocer. En el caso de
meningitis deben utilizarse antibiticos bactericidas, cuyas
caractersticas (liposolubilidad) aseguren su penetracin a
travs de la barrera sangre-LCR, por ejemplo, el cloranfenicol, que alcanza fcilmente concentraciones bactericidas
en LCR frente a los patgenos menngeos tradicionales.
Otros antibiticos, como los betalactmicos alcanzan concentraciones suficientes debido al incremento de permeabilidad de la barrera durante la meningitis. En el ncleo de
las vegetaciones de las vlvulas cardacas, las bacterias suelen quedar protegidas de la accin de los mecanismos de
defensa habituales; adems, en estas condiciones su crecimiento es ms lento, por lo que disminuye su sensibilidad
a los antibiticos. Todo ello obliga a utilizar agentes bactericidas que penetren en el seno de la verruga, administrados por va parenteral a dosis altas y durante un tiempo
prolongado. En determinadas circunstancias, la infeccin
sea es refractaria al tratamiento antibitico por dificultad
de acceso del agente antimicrobiano al lugar de la infeccin (secuestro, isquemia). Generalmente, esto se observa
en pacientes con vasculopata (p. ej., diabticos). Por ello,
se recomienda la administracin de dosis elevadas de antibiticos y durante largo tiempo, a pesar de lo cual en ocasiones no se erradica la infeccin por persistencia del
microorganismo fuera del alcance del antibitico. La falta
de fenestracin capilar en determinados sitios (prstata y
humor vtreo) dificulta la llegada de los antibiticos a estos
sitios. Para salvar esta dificultad en algunos casos se recurre
a la inyeccin directa in situ del agente antimicrobiano
(inyeccin intravtrea).
La penetracin del antibitico en el interior de los abscesos es pobre y adems existen factores locales que pueden
dificultar la accin de algunos agentes antimicrobianos.
As, los aminoglucsidos, la eritromicina y la clindamicina son menos activos en presencia de pH cido; los aminoglucsidos tambin se ven obstaculizados por la presencia
1634
de detritos de neutrfilos y en medio anaerobio; la presencia de enzimas hidrolticas y ambiente hiperosmolar pueden inactivar o dificultar la accin de los betalactmicos.
A pesar de todo, algunos abscesos pueden responder al tratamiento mdico exclusivo, tal es el caso del absceso cerebral, heptico y pulmonar. Sin embargo, esto puede no ser
suficiente en abscesos de gran tamao, lo que ocasionar
la necesidad de drenaje quirrgico. En el absceso pulmonar,
el drenaje bronquial sumado a la accin del antibitico
hace generalmente innecesaria la ciruga. En la cavidad
peritoneal la mayora de abscesos requieren drenaje quirrgico; ocasionalmente, en especial en casos de infeccin
anaerobia exclusiva, el metronidazol puede evitar la ciruga
debido a su buena difusin en el interior del absceso y su
elevada actividad bactericida.
Los cuerpos extraos dentro del organismo son un
lugar de fcil asiento de infecciones que no responden al
tratamiento mdico. En estas condiciones, y por razones
no bien conocidas, es difcil o imposible erradicar la infeccin (p. ej., vlvulas protsicas, implantes articulares, catteres, clculos, etc.), por lo que se precisa su extraccin si
quiere garantizarse una curacin definitiva.
j COMBINACIN DE FRMACOS
Una regla fundamental de la antibioterapia es intentar
conseguir la mxima especificidad. Ello significa que si el
agente infeccioso es conocido, debe tratarse con un antibitico activo y con un espectro de accin reducido para
minimizar las repercusiones sobre la flora normal, colonizacin y sobreinfeccin de microorganismos resistentes,
reducir costes y disminuir los efectos adversos. Existen, sin
embargo, situaciones en las que estar indicado utilizar
dos o ms antimicrobianos simultneamente. Los objetivos de estas combinaciones son:
1. Impedir o retrasar la aparicin de resistencias. En
algunas infecciones existen mutantes resistentes en el seno
del foco de infeccin que confieren resistencia frente a un
antibitico determinado. En esta situacin, su utilizacin
supondr la seleccin de estas mutantes resistentes, con el
consiguiente fracaso teraputico. Un ejemplo paradigmtico lo constituye la tuberculosis: 1 de cada 105-106 microorganismos son mutantes resistentes espontneas a un agente antituberculoso; por lo tanto, para evitar esta situacin
se administran dos o ms frmacos. En ocasiones, la seleccin de estas mutantes resistentes se ve favorecida por
situaciones en las que la concentracin alcanzada en suero
por el antibitico es prxima a la CMI o cuando el antibitico no accede bien al lugar de la infeccin. En estos casos
es necesario aadir otro antimicrobiano con un mecanismo de accin diferente, a fin de minimizar la posibilidad
de seleccin de mutantes resistentes. Otros antibiticos
que presentan este tipo de riesgo son la rifampicina frente
al estafilococo, y aquellos que se utilizan en el tratamiento
de infecciones por P. aeruginosa (imipenem, penicilinas
anti-Pseudomonas, cefalosporinas, ciprofloxacino, etc.)
2. Aumentar el espectro de cobertura en infecciones
polimicrobianas o en pacientes con infeccin grave sin
orientacin etiolgica precisa. Esta situacin puede ser una
certeza (caso de disponer de cultivo o tincin de Gram) o
puede ser slo una sospecha. En este ltimo caso se incluiran los pacientes graves, por ejemplo, aquellos afectados
de neutropenia con fiebre, los hospitalizados con neumonas graves y aquellos con shock sptico. Las infecciones
son con frecuencia polimicrobianas en la infeccin intraabdominal, la infeccin plvica en la mujer, el absceso
cerebral y mal perforante plantar en el diabtico. Las combinaciones recomendadas para algunos de los ejemplos
mencionados podran ser: en el caso de infecciones intraabdominales, un agente activo frente a anaerobios y otro
frente a bacilos gramnegativos (BGN) aerobios; en el absceso cerebral, el metronidazol, por su buena penetracin
en esta zona y su actividad frente a Bacteroides, es apto asociado con un betalactmico para cubrir los microorganismos aerobios; en los casos de enfermos graves sin confirmacin de infeccin polimicrobiana o sin una orientacin
etiolgica precisa suele utilizarse la combinacin de un
aminoglucsido y una cefalosporina de tercera generacin
o una penicilina anti-Pseudomonas. En cualquier de los
casos mencionados, la combinacin teraputica debe sustituirse por monoterapia siempre que esto sea posible
cuando se haya logrado identificar el agente o los agentes
causales.
3. Bsqueda de efecto aditivo (actividad combinada
equivalente a la suma de sus actividades por separado)
o sinrgico (actividad combinada superior a la suma de
las individuales). El efecto sinrgico o aditivo es fcilmente comprobable in vitro, pero en raras ocasiones puede
demostrarse in vivo. Los ejemplos ms utilizados en este
sentido son: betalactmicos + aminoglucsidos frente a
enterococos, estreptococos del grupo viridans y P. aeruginosa; trimetoprima + sulfametoxazol frente a BGN entricos
y Pneumocystis carinii.
4. Disminuir la toxicidad. Desde el punto de vista terico, un objetivo claro de la combinacin de antimicrobianos es reducir la dosis de uno o varios de los frmacos
utilizados para minimizar su toxicidad. Sin embargo, no
hay datos firmes que permitan utilizar combinaciones con
este fin.
Finalmente, las combinaciones de antibiticos tienen
una serie de inconvenientes que deben considerarse: pueden producirse incompatibilidades fisicoqumicas entre
los agentes combinados, pueden crear antagonismos in
vivo, pueden favorecer la aparicin de multirresistencias,
pueden aumentar el riesgo de yatrogenia y pueden elevar
el coste.
A continuacin se describen los antimicrobianos especficos atendiendo a sus caractersticas microbiolgicas,
aspectos farmacolgicos de inters clnico, principales indicaciones y efectos adversos ms frecuentes. En las tablas
4-1 y 4-2 se especifican algunos datos farmacocinticos tiles y las dosis sistmicas recomendadas en el adulto, as
como la etiologa ms frecuente y el tratamiento de eleccin de algunas enfermedades infecciosas. No se ha pretendido ser exhaustivos ya que una informacin ms detallada
del tratamiento puede encontrarse en los captulos de esta
parte correspondientes a infecciones especficas.
j ANTIBITICOS BETALACTMICOS
Los betalactmicos son una familia de antibiticos con
una estructura bsica comn, el anillo betalactmico, que
actan bloqueando la actividad transpeptidasa de las protenas transportadoras de penicilina (PBP), de forma que
Captulo 4
interfieren en la biosntesis de la pared celular conduciendo a la muerte de la clula bacteriana por efecto osmtico
o digestin por enzimas autolticas. Su accin bactericida
es lenta, y es mxima a concentraciones 4 veces superiores
a las CMI; su eficacia est directamente relacionada con el
tiempo de exposicin de la bacteria al antibitico ms que
con la concentracin de ste en el medio. El mecanismo de
resistencia ms comn que presentan las bacterias frente
a este familia es la produccin de betalactamasas. Las enzimas hidrolizan el anillo betalactmico; su sntesis est
mediada por genes cromosmicos o plasmdicos. Un
segundo mecanismo de resistencia es la prdida de afinidad por las PBP, como ocurre en el caso de los estafilococos
resistentes a la meticilina y de los neumococos resistentes
a la penicilina. Finalmente, el tercer mecanismo de resistencia es una prdida de capacidad de penetracin dentro
de la clula bacteriana. A veces dos o ms de estos mecanismos actan en consonancia en un aislado en concreto.
Penicilinas
Las penicilinas naturales son la penicilina G (bencilpenicilina) y penicilina V (fenoximetilpenicilina). Su espectro
de actividad incluye: estreptococos b-hemolticos grupos A
y B, neumococo, estreptococos del grupo viridans, estreptococos anaerobios y microaerfilos, enterococos, estafilococos, Neisseria y Bacteroides orales (Porphyromonas y
Prevotella). Actualmente, la inmensa mayora de los estafilococos son productores de penicilinasa. Un nmero considerable de cepas de N. gonorrhoeae producen betalactamasas y
su prevalencia es alta en muchas partes del mundo. As
mismo, en Espaa se aslan con frecuencia creciente cepas
de N. meningitidis con sensibilidad disminuida a la penicilina (CMI de 0,1-1 mg/ml); por otra parte, la produccin de
betalactamasas por esta especie es excepcional. Aproximadamente el 40 % de las cepas de neumococo presentan
resistencia a la penicilina (resistencia parcial o de bajo nivel:
CMI de 0,1-1 mg/ml; resistencia de alto nivel: CMI > 1 mg/ml).
Por otra parte, se est asistiendo a un progresivo incremento en la resistencia a penicilina de algunos estreptococos
del grupo viridans, enterococos y bacteroides orales. La penicilina G sigue teniendo una excelente actividad frente a
Clostridium spp (excepto C. difficile), Fusobacterium spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, fusoespiroquetas, T. pallidum, Leptospira, Streptobacillus moniliformis y Actinomyces israelii. La penicilina G, dada
su inestabilidad en medio cido, se administra nicamente por va parenteral. Su semivida plasmtica es corta, en
parte motivada por una secrecin tubular rpida que hace
aconsejable su administracin cada 4-6 horas. Asociada a
procana o a benzatina, su inyeccin por va intramuscular proporciona una absorcin lenta y sostenida que se
materializa en concentraciones en sangre durante horas o
das, respectivamente. La penicilina V, ms estable en
medio cido, slo se administra por va oral. En general, la
penicilina G sigue siendo el tratamiento de eleccin en
infecciones por estreptococos de los grupos A y B, neumona neumoccica a dosis adecuadas, endocarditis por
estreptococos del grupo viridans, sfilis, leptospirosis, mionecrosis por Clostridium, ttanos, carbunco y erisipeloide.
La penicilina benzatina puede utilizarse en el tratamiento de las faringitis estreptoccicas, en el tratamiento de
la sfilis y en la prevencin de recurrencia de fiebre reumtica.
1635
Parte XII
Tabla 4-1
Dosis y principales datos de farmacocintica
ANTIBITICO
Betalactmicos
Penicilinas
Ampicilina
DOSIS
UNIN A PROTENAS
SEMIVIDA
(%)
(H)
AJUSTE DE DOSIS
INSUFICIENCIA HEPTICA
INSUFICIENCIA RENAL
0,5-1 g/6-8 h p.o.

0,5-2 g/4-6 h p.o.
17
Sin cambios
FG > 50: sin cambios

FG 30-50: 1-2 g/6 h
FG 10-30: 1-2 g/8 h
FG < 10: 1-2 g/12 h
Amoxicilina
0,25-1 g/8 h p.o.

1-2 g/4-6 h i.v.
17
Sin cambios

FG 10-30: 0,5 g/12 h
FG < 10: 0,5 g/24 h
Cloxacilina
0,5-1 g/4-6 h p.o.

1-3 g/4-6 h i.v.
94
0,5
Sin cambios

FG < 10: 0,5-2 g/6-8 h
Carbenicilina
400-600 mg/kg/da i.v. o i.m.
50
1,1
Sin cambios

FG 30-50: 3 g/6 h
FG 10-30: 3 g/8 h
FG < 10: evitar
Mezlocilina
200-300 mg/kg/da i.v. o i.m.
50
1,1
Sin cambios

FG 30-50: 1-3 g/6 h
FG 10-30: 1-3 g/8 h
FG < 10: 2 g/12 h
Penicilina G
Sal sdica 1-4 x 106 UI/2-4 h

Procana 600.0001.200.000 UI/12-24 h i.m.
Benzatina 600.0002.400.000 UI/1-3
semanas i.m.
55
0,5
Sin cambios

FG 30-50: g/8 h
FG 10-30: g/12 h
Penicilina V
0,5-1 g/6-8 h p.o.
80
Sin cambios

FG 10-30: 250-500 mg/8 h
FG < 10: 250-500 mg/12 h
Piperacilina
3-4 g/4-6 h i.v.
50
1,3
Sin cambios

FG 10-30: 3 g/8 h
FG < 10: 3 g/12 h
Ticarcilina
200-300 mg/kg/da i.v. o i.m.
50
1,1
Sin cambios

FG 10-30: 3 g/6 h
FG < 10: 2 g/8 h
500-875 mg/125mg/8-12 h
p.o.
875-1.750 mg/125250 mg/8 h i.v.
22
Sin cambios

FG 10-50: 500875 mg/125 mg/12 h
FG < 10: 500875 mg/125 mg/24 h
Ampicilina/sulbactam
750 mg/375 mg/8-12 h p.o.

1-2 g/0,5-1 g/6 h i.v.
30
1,1
Sin cambios

FG 10-50: 2 g/1 g/8-12 h
FG < 10: 2 g/1 g/24 h
Piperacilina/tazobactam
4 g/0,5 g/6-8 h i.v.
1,1
No hay datos

FG 20-40: 2 g/0,25 g/6 h
FG < 20: 2 g/0,25 g/8 h
Inhibidores de la
betalactamasa
Amoxicilina/cido
clavulnico
Carbapenemes
Imipenem
Meropenem
1636
0,5-1 g/6-8 h i.v.

500 mg/12 h i.m.
20
1,1
Sin cambios
FG 50-80: 0,5-1 g/8 h

FG 10-50: 0,5-1 g/12 h
FG < 10: 0,5-1 g/24 h
0,5-1 g/6-8 h i.v.
20
Sin cambios
FG 50-80: sin cambios

FG 10-50: 0,5-1 g/8 h
FG > 10: 0,5-1 g/da

Tabla 4-1
Dosis y principales datos de farmacocintica (continuacin)
ANTIBITICO
Captulo 4
DOSIS
UNIN A PROTENAS
SEMIVIDA
(%)
(H )
AJUSTE DE DOSIS
INSUFICIENCIA RENAL
Betalactmicos (cont.)
Monobactmicos
Aztreonam
1-2 g/8-12 h i.v. o i.m.
60
1,7
Sin cambios (evitar dosis

altas)

FG 10-50: 0,5-1 g/8 h
FG < 10: 1 g/da
Cefalosporinas
Cefaclor
0,25-0,5 g/6-8 h p.o.
25
0,8
Sin cambios

FG < 10: 0,5 g/12 h
Cefadroxilo
0,5-1 g/8-12 h p.o.
20
1,2
Sin cambios

FG 30-50: 0,5 g/12 h
FG 10-30: 0,5 g/da
FG < 10: 0,5 g/36 h
Cefalexina
0,5-1 g/6-8 h p.o.
10
0,9
Sin cambios

FG 10-50: 0,5 g/8 h
FG < 10: 0,5 g/12 h
Cefamandol
1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.
75
0,8
Sin cambios

FG 30-50: 2 g/8 h
FG 10-30: 1 g/8 h
FG < 10: 1 g/12 h
Cefazolina
0,5-2 g/8 h i.m. o i.v.
80
1,8
Sin cambios
FG 10-50: 0,5-1 g/8-12 h

FG < 10: 0,5-1 g/da
Cefixima
200-400 mg/12-24 h p.o.
70
2,5
Sin cambios

FG 30-50: 200 mg/da
FG < 30: 100 mg/da
Cefmetazol
1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.
90
Sin cambios

FG < 10: monitorizar
Cefonicid
1-2 g/24 h p.o. o i.v.
98
4,5
Sin cambios

FG 30-50: 1 g/da
FG 10-30: 1 g/48 h
FG < 10: 1 g/96 h
Cefotaxima
1-2 g/6-8 h i.m. o i.v.
40
Sin cambios

FG 10-50: 1-2 g/8 h
FG < 10: 1-2 g/12 h
Cefotetn
1-2 g/12 h i.m. o i.v.
90
3,5
Sin cambios

FG 10-50: 2 g/24 h
FG < 10: 2 g/48 h
Cefoxitina
1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.
17
1,8
Sin cambios

FG 30-50: 1 g/12 h
FG 10-30: 1 g/24 h
FG < 10: 0,5 g/da
Cefpodoxima
200-400 mg/12 h p.o.
20
2,2
Sin cambios

FG 10-50: 200 mg/da
FG < 10: no administrar
Cefradina
0,5-1 g/6-8 h p.o., i.m. o i.v.
10
0,9
Sin cambios

FG 10-50: 0,5 g/8 h
FG < 10: 0,5 g/12 h
Ceftazidina
1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.
70
0,8
Sin cambios

FG 30-50: 1-2 g/8-12 h
FG 10-30: 1-2 g/12-24 h
FG < 10: 0,5-1 g/12-24 h
Ceftibuteno
200-400 mg/12-24 h p.o.
70
3,7
Sin cambios

FG < 10: 200 mg/da
(contina)
1637
Parte XII
Tabla 4-1
UNIN A PROTENAS
SEMIVIDA
(%)
(H)
1-3 g/8-12 h i.m. o i.v.
30
1,7
Sin cambios

FG 50-80: 1 g/8 h
FG 30-50: 1 g/12 h
FG 10-30: 0,5 g/12 h
FG < 10: 0,5 g/da
Ceftriaxona
1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.
85
1,1
Sin cambios

FG 30-50: 0,5 g/8-12 h
FG 10-30: 0,5 g/12-24 h
FG < 10: 0,5-1 g/da
Cefuroxima
Axetilo: 250-500 mg/8-12 h

p.o.
40
1,3
Sin cambios

FG 10-30: 750 mg/12 h
FG < 10: 750 mg/da
Moxalactam
0,5-4 g/8-12 h i.v.
50
2,2
Sin cambios

FG 50-80: 3 g/8 h
FG 10-50: 2 g/12 h
FG < 10: 1 g/12-24 h
15-20 mg/kg/da i.v. o i.m.

en 1-2 dosis
10
2-3
Sin cambios
FG > 50: Sin cambios

FG 30-50: 9-12 mg/kg/da
FG 10-30: 4-9 mg/kg/da
FG < 10: 2-4 mg/kg/da
Espectinomicina
2-4 g/da i.m.
10
1,5
Sin cambios
Sin cambios
Estreptomicina
0,5-1 g/12-24 h i.m. o i.v.
35
2,5
Sin cambios
FG > 50: 0,5-1 g/da

FG 10 -50: 0,5-1 g/1-3 das
FG < 10: 0,5-1 g/3-4 das
Gentamicina
3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. en

1-3 dosis
10
Sin cambios

FG 30-50: 2,5-3 mg/kg/da
FG 10-30: 1-1,5 mg/kg/da
FG < 10: 0,5-1 mg/kg/da
Neomicina
1 g/6 h p.o.
10
Sin cambios
FG > 10: Sin cambios

FG < 10: no utilizar
Netilmicina

1-2 dosis
10
2-2,5
Sin cambios

FG 30-50: 2,5-3 mg/kg/da
FG 10-30: 1-1,5 mg/kg/da
FG < 10: 0,5-1 mg/kg/da
Tobramicina

1-3 dosis
10
Sin cambios

FG 30-50: 2,5-3 mg/kg/da
FG 10-30: 1-1,5 mg/kg/da
FG < 10: 0,5-1 mg/kg/da
6 mg/kg/da i.m. o i.v.
90
Medir niveles
FG > 50: 200-400 mg/da

FG 30-50: 100-200 mg/da
FG < 30: 100 mg/da
1 g/12 h i.v.
125-500 mg/6 h p.o.
3-5 mg intratecal
10-50
Disminuir dosis
FG 50-80: 1 g/da
FG 10-50: 1 g/3-5 das
FG < 10: 1 g/7 das
2,5-3
Disminuir dosis
Sin cambios
Disminuir dosis
Disminuir dosis
Sin cambios
Disminuir dosis
Sin cambios
ANTIBITICO
Betalactmicos (cont.)
Cefalosporinas (cont.)
Ceftizoxima
Aminoglucsidos
Amikacina
Glucopptidos
Teicoplanina
Vancomicina
Lincosaminas
Clindamicina
DOSIS
150-450 mg/6-8 h p.o.

300-900 mg/6-8 h i.v. o i.m.
Macrlidos
Azitromicina
500 mg/da en 1-3 dosis
Claritromicina
250-500 mg/12 h p.o.
Diritromicina
500 mg/da p.o.
1638
80
10-50
70
15-30
40-70
40
4-5
40
AJUSTE DE DOSIS
INSUFICIENCIA RENAL

Tabla 4-1
ANTIBITICO
Macrlidos (cont.)
Eritromicina
DOSIS
30-50 mg/kg/da en
2-4 dosis
UNIN A PROTENAS
SEMIVIDA
(%)
(H )
40-90
AJUSTE DE DOSIS
INSUFICIENCIA RENAL
1,5-2
Disminuir dosis
Sin cambios
Espiramicina
1-2 g/12 h p.o.
10
Disminuir dosis
Sin cambios
Josamicina
0,5-1 g/8-12 h p.o.
15
1,5
Disminuir dosis
Sin cambios
Midecamicina
600 mg/8-12 h p.o.
45
Disminuir dosis
Sin cambios
Roxitromicina
300 mg/da p.o. en

1-2 dosis
95
10
Disminuir dosis
Sin cambios
Quinolonas
cido nalidxico
1 g/6 h p.o.
90
1,5
Disminuir dosis

FG < 30: evitar
cido pipemdico
400 mg/12 h p.o.
30
Sin cambios

FG < 10: evitar
Ciprofloxacino
250-750 mg/12 h p.o.
30
Sin cambios

FG < 10: 0,5 g/da
Enoxacino
200-400 mg/8-12 h i.v.
35
Sin cambios

FG < 10: 200 mg/da
Norfloxacino
400 mg/12 h p.o.
15
2-4
Sin cambios

FG < 10: 400 mg/da
Ofloxacino
200-400 mg/12 h p.o.
25
5-6
Sin cambios

FG 30-50: 300 mg/da
FG 10-30: 200 mg/da
FG < 10: 100 mg/da
Pefloxacino
400 mg/12-24 h p.o.
25
10
Disminuir dosis
Sin cambios
Rifamicinas
Rifabutina
150-300 mg/da p.o.
85
45
Sin cambios

FG 10-50: 150 mg/da
FG < 10: 75 mg/3 das
10 mg/kg/da p.o. o i.v.

(mximo 600 mg/da)
75
Disminuir dosis
Sin cambios
160 mg/800 mg/8-12 h

p.o., i.m. o i.v.
50-70
10
Disminuir dosis

FG 10-30: 160 mg/800
mg/da
FG < 10: 80 mg/400
mg/da
Rifampicina
Sulfamidas
Cotrimoxazol
(trimetoprima/
sulfametoxazol)
Captulo 4
Sulfadiazina
2-4 g 1.a dosis; luego

1 g/4-6 h p.o. o i.v.
45
12
Disminuir dosis o evitar

FG 30-50: 0,5-1 g/6 h
FG 10-30: 0,5-1 g/8-12 h
FG < 10: 0,5-1 g/12-24 h
Sulfametoxazol
1 g/8-12 h p.o., i.v. o i.m.
70
10
Disminuir dosis o evitar

FG 10-50: 1 g/18 h
FG < 10: 1 g/24 h
1-2 g/da p.o. o i.v. en

2-4 dosis
65
Evitar

FG < 50: evitar
Clortetraciclina

2-4 dosis
47
Evitar

FG < 50: evitar
Demecloclicina
10 mg/kg/da p.o. en
2-4 dosis
91
12
Evitar

FG < 50: evitar
Tetraciclinas
Clorhidrato de tetraciclina
(contina)
1639
Parte XII
Tabla 4-1
UNIN A PROTENAS
SEMIVIDA
DOSIS
(%)
(H)
100 mg/12-24 h p.o. o i.v.
93
18
Sin cambios

FG < 30: 100 mg/da
Minociclina
200 mg 1.a dosis; luego 100

mg/12 h p.o. o i.v.
76
15-20
Sin cambios
Sin cambios
Oxitetraciclina

4 dosis
Evitar

FG < 50: evitar
ANTIBITICO
Tetraciclinas (cont.)
Doxiciclina
Otros
Cloranfenicol
20-40
AJUSTE DE DOSIS
INSUFICIENCIA RENAL
50-100 mg/kg/da p.o., i.v.

o i.m. en 4 dosis
60
3-4
No pasar de 2 g/da ni de
14 das
Sin cambios
Metronidazol
250-750 mg/8-12 h p.o. o

i.v.
20
7-8
Mitad de dosis
Sin cambios
Polimixina B
15-25 x 103 U/kg/12 h i.m.
Sin cambios
Evitar
Polimixina E (colistina)
2,5-5 mg/kg/da p.o.

1,5-2,5 mg/kg/da i.m. o i.v.
en 2-3 dosis
75
Sin cambios

FG 50-80: 2,5 mg/kg/da
FG 30-50: 1,5 mg/kg/da
FG 10-30: 1,5 mg/kg/2-3 das
FG < 10: 1,5 mg/kg/5 das
FG, filtrado glomerular (ml/min).
Tabla 4-2
Etiologa ms frecuente y tratamiento de eleccin de algunas enfermedades infecciosas
DIAGNSTICO
CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS
ETIOLOGA MS FRECUENTE
TRATAMIENTO DE ELECCIN
Fiebre tifoidea
Salmonella typhi
Fluorquinolona, ceftriaxona, cotrimoxazol
Brucelosis
Brucella melitensis
Doxiciclina + rifampicina,
Doxiciclina + estreptomicina
Sepsis en paciente
esplenectomizado
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Neisseria meningitidis
Cefotaxima o ceftriaxona
Adulto (tambin en casos

de drogadiccin i.v.)
Staphylococcus aureus (en ocasiones

enterobacterias o estreptococos)
Cloxacilina. Si se sospecha bacilos

gramnegativos (tincin Gram), cefalosporina de tercera generacin
En diabticos (pie)
Polimicrobiana: enterobacterias, cocos

grampositivos y anaerbicos
Clindamicina + ciprofloxacino; si hay

celulitis grave asociada, imipenem o
piperacilina/tazobactam
Ontognico
Polimicrobiano: estreptococos del grupo

viridans + anaerobios + enterobacterias
Cefalosporina de tercera generacin +

metronidazol
Posquirrgico o
postraumtico
S. aureus, enterobacterias
Cloxacilina (vancomicina si MARSA) +

cefalosporina de tercera generacin +
rifampicina
SIDA
Toxoplasma gondii
Pirimetamina + sulfadiazina
15-50 aos
N. meningitidis, S. pneumoniae,
H. influenzae
Cefotaxima o ceftriaxona
> 50 aos, alcohlicos

o enfermos
inmunodeprimidos
N. meningitidis, S. pneumoniae,
H. influenzae, Listeria monocytogenes
y enterobacterias
Cefalosporina de tercera generacin; si se

sospecha L. monocytogenes, aadir
ampicilina; si se sospecha P. aeruginosa,
ceftazidina + aminoglucsido intravenoso
o intratecal
Posquirrgica o
postraumtica
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus,

S. pneumoniae, enterobacterias
Vancomicina + ceftazidina
Osteomielitis
Absceso cerebral
Meningitis
1640

Tabla 4-2
Etiologa ms frecuente y tratamiento de eleccin de algunas enfermedades infecciosas (continuacin)
DIAGNSTICO
Meningitis (cont.)
CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS
ETIOLOGA MS FRECUENTE
TRATAMIENTO DE ELECCIN
Shunt ventriculoperitoneal
Estafilococos plasmocoagulasanegativos, Propionibacterium acnes,

enterobacterias
Vancomicina + ceftazidina rifampicina
SIDA
Cryptococcus neoformans,
M. tuberculosis, sfilis, meningitis
asptica por HIV
Igual que para > 50 aos, pero si

Cryptococcus, amfotericina B +
5-flucitosina; fluconazol + 5-flucitosina
Tuberculosis: tuberculostticos
Colecistitis, colangitis y
sepsis de origen biliar
Enterobacterias, enterococos,
Bacteroides, Clostridium spp
Penicilina anti-Pseudomonas +
metronidazol, o imipenem, o
piperacilina/tazobactam
Enfermedad inflamatoria
plvica, salpingitis,
absceso tuboovrico
Chlamydia trachomatis, Neisseria

gonorrhoeae, Bacteroides spp,
Streptococcus spp, enterobacterias
Cefoxitina + doxiciclina, o
amoxicilina/cido clavulnico +
doxiciclina; clindamicina + gentamicina
Sobre vlvula nativa sin

insuficiencia cardaca
Estreptococos del grupo viridans,

Streptococcus bovis, enterococo
Penicilina G o ampicilina + gentamicina
Sobre vlvula nativa con

aparicin de insuficiencia
cardaca o asociada a
neumonitis o meningitis
S. aureus, enterococo, neumococo,

Streptococcus pyogenes
Penicilina G + cloxacilina + gentamicina
Sobre vlvula protsica

(precoz)
S. aureus, enterobacterias,
Staphylococcus epidermidis, Candida
spp, difteroides
Vancomicina + gentamicina + rifampicina.

Si Candida, amfotericina B +
5-flucitosina
Adulto
S. aureus, S. pyogenes, N. gonorrhoeae,

enterobacterias
Cloxacilina o cefalosporina de primera

generacin + aminoglucsido. Si se
sospecha gonococia: cefalosporina de
tercera generacin
Postraumtico o
postoperatorio
S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa,

enterobacterias
Vancomicina + ciprofloxacino o
aztreonam
Infeccin no complicada
de las vas urinarias:
cistitis
Enterobacterias (Escherichia coli),

Staphylococcus saprophyticus
Cefalosporina oral o fluorquinolonas,

fosfomicina trometanol
Infeccin complicada de
las vas urinarias
Enterobacterias, P. aeruginosa, enterococo
Cefalosporina de tercera generacin o

penicilina anti-Pseudomonas o
fluorquinolona aminoglucsido
No gonococia
C. trachomatis
Doxiciclina o azitromicina
Gonococia
N. gonorrhoeae
Ceftriaxona o fluorquinolona
P. aeruginosa
Ceftazidina, penicilina anti-Pseudomonas,

ciprofloxacino
Endocarditis
Artritis sptica
Uretritis
Otitis externa maligna

Captulo 4
Faringoamigdalitis
exudativa
Arcanobacterium
S. pyogenes, otros estreptococos,

Arcanobacterium haemolyticum,
mononucleosis infecciosa
Penicilina G, amoxicilina.
Alternativa: macrlidos
Neumonas de la
comunidad
Adultos sanos (5-40 aos)
M. pneumoniae, S. pneumoniae,
C. pneumoniae, Legionella spp,
H. influenzae
Macrlido, amoxicilina-clavulnico,
cefalosporina de segunda generacin
Adultos con
enfermedades
subyacentes
Igual y adems: S. pneumoniae,

H. influenzae, enterobacterias
Cefalosporina de tercera generacin

eritromicina
Aspiracin/absceso de
pulmn
Prevotella melaninogenica, Bacteroides

spp, Fusobacterium spp, estreptococos
aerobios y anaerobios
Clindamicina, amoxilicina-cido clavulnico
MARSA, Streptococcus aureus resistente a meticilina.
1641
Parte XII
Aminopenicilinas. Se caracterizan por poseer un grupo amino en la cadena lateral acilo del ncleo penicilnico. Existe una serie de preparados disponibles cuyas diferencias son mnimas desde el punto de vista de actividad
antimicrobiana, pero cuyas diferencias en su farmacologa
clnica son notables. Retienen la actividad de la penicilina
G y adems inhiben a H. influenzae, Enterococcus faecalis,
algunas enterobacterias como E. coli, Proteus mirabilis,
Salmonella spp, y Shigella spp. Sin embargo, en Espaa, la
prevalencia de cepas productoras de betalactamasas plasmdicas en H. influenzae (hasta el 60 % de las cepas del
serotipo b), E. coli (65 %) y Shigella (20-25 %), y en menor
grado en las otras enterobacterias, limitan considerablemente su espectro real de actividad. Son ligeramente ms
activas que penicilina G frente a enterococos y L. monocytogenes. La amoxicilina se absorbe bien por va oral, apenas
se modifica con la ingestin de alimentos y alcanza niveles
pico en sangre de ms del doble que con dosis similares de
ampicilina, por lo que ha reemplazado a sta en el tratamiento oral; la ampicilina se reserva para la administracin intravenosa. Ambos antibiticos se distribuyen bien y
alcanzan concentraciones teraputicas en presencia de
inflamacin en la mayora de tejidos, como la pleura, el
peritoneo y el espacio subaracnoideo, y en las articulaciones. Las concentraciones en orina son altas. Se utilizan en
el tratamiento oral de las infecciones respiratorias bacterianas de la comunidad como neumona, sinusitis y otitis
media aguda. La progresiva resistencia de los patgenos
principales involucrados en la gnesis de estas infecciones
obliga a utilizarlas asociadas a un inhibidor de betalactamasas o a utilizar una cefalosporina oral de segunda generacin. Tradicionalmente utilizadas en el tratamiento de la
meningitis bacteriana de la comunidad, no deben administrarse empricamente en nuestro medio dada la resistencia que presenta a ellas el neumococo y a la prevalencia
de cepas productoras de betalactamasas en H. influenzae.
Su perfil de toxicidad es bajo y las reacciones alrgicas por
hipersensibilidad ocurren con igual frecuencia que con
la penicilina G. Existe un mayor riesgo de exantema tras la
administracin de ampicilina oral, particularmente en los
pacientes con mononucleosis infecciosa.
Penicilinas resistentes a la penicilinasa. Se desarrollaron en respuesta a la diseminacin de estafilococos productores de betalactamasa que destruyen a las penicilinas
naturales y a las aminopenicilinas. Estos agentes inhiben
a S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos productores
de betalactamasa, as como a S. pyogenes y S. pneumoniae.
No tienen actividad frente a enterococos o frente a bacilos
gramnegativos aerobios o anaerobios. La meticilina fue la
primera penicilina resistente a la penicilinasa que se
comercializ. En Espaa se utilizan penicilinas isoxazlicas, primariamente cloxacilina. Son antibiticos de eleccin en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas,
dada la prevalencia (> 90 %) de las cepas productoras de
betalactamasas. S. aureus resistentes a todos los betalactmicos se denominan estafilococos resistentes a la meticilina. Tienen una alteracin en la PBP-2 que es causa de esta
resistencia. No debe utilizarse ningn betalactmico para
tratar las infecciones causadas por estas cepas. Por desgracia, alrededor de un 20 % de las cepas de S. aureus aisladas
en hospitales espaoles, as como casi los dos tercios de
estafilococos coagulasa-negativos que producen infeccin
nosocomial, son resistentes a metilicina. Los glucopptidos son los antibiticos de eleccin en el tratamiento de
las infecciones producidas por las cepas resistentes a la
meticilina.
1642
Carboxilpenicilinas. La carbenicilina fue la primera

penicilina activa frente a P. aeruginosa y frente a algunas
enterobacterias. La ticarcilina, perteneciente igualmente al
mismo grupo, es 4 veces ms activa que la carbenicilina
frente a P. aeruginosa y ha reemplazado a sta. Estos preparados se destruyen por la accin de las betalactamasas de
los grampositivos y de algunas especies de BGN, pero son
mucho ms resistentes a la hidrlisis por las betalactamasas producidas por Pseudomonas, Enterobacter, Providencia y
Morganella. Presentan una menor actividad frente a estreptococos que las aminopenicilinas. Tienen, por otra parte,
una muy buena actividad frente a Haemophilus no productores de betalactamasa y Neisseria. Su actividad frente a
E. coli, Proteus, Salmonella y Shigella es similar a la de la
ampicilina. Se destruyen por las betalactamasas producidas por Klebsiella pneumoniae. Utilizadas preferentemente
para el tratamiento de infecciones causadas por P. aeruginosa, actualmente han perdido gran parte de su inters debido a la prevalencia de la resistencia a estas capas y a la
aparicin de nuevos compuestos betalactmicos que las
superan.
Acilureidopenicilinas. En este grupo se incluye la azlocilina, la mezlocilina y la piperacilina. A diferencia de las
carboxilpenicilinas, son derivados de la ampicilina, lo que
les confiere una mayor afinidad por las PBP y un trnsito
ms rpido a travs de los canales pornicos de las bacterias
gramnegativas. Son destruidas por las betalactamasas producidas por S. aureus, E. coli, Klebsiella y Bacteroides. De
todas ellas, la piperacilina es la que tiene el mayor inters
clnico. Posee una excelente actividad frente a diferentes
especies de estreptococos y enterococos. Es la penicilina
ms activa frente a P. aeruginosa. Por otra parte, como las
dems acilureidopenicilinas, es destruida por la mayora
de betalactamasas y, aunque inhibe a algunas especies de
Klebsiella y Bacteroides, es inactivada por la mayora de las
enterobacterias productoras de betalactamasas plasmdicas. Su farmacologa es igual a la de las restantes ureidopenicilinas. Combinada con aminoglucsidos es sinrgica
frente a P. aeruginosa y algunas enterobacterias. Combinada
con tazobactam aumenta notablemente su espectro de actividad (v. ms adelante).
Efectos adversos
En general, todas las penicilinas son bien toleradas y
poco txicas; sus efectos adversos ms importantes son las
reacciones de hipersensibilidad cutnea, desde un discreto
exantema a una anafilaxis inmediata. Las reacciones aceleradas urticariales y anafilaxis se deben a la presencia de
anticuerpos IgE. Todo paciente con antecedentes de haber
sufrido una reaccin acelerada no debera recibir penicilinas. Ocasionalmente son capaces de producir fiebre; los
efectos colaterales gastrointestinales son la diarrea y la
enterocolitis, a veces ligada a la produccin de la toxina de
C. difficile.
Asimismo, ocasionalmente se han descrito neutropenia, disfuncin plaquetaria y anemia hemoltica. Su neurotoxicidad en forma de convulsiones se ha comunicado
fundamentalmente en pacientes tratados con penicilina G
a dosis altas en presencia de insuficiencia renal. En cuanto
a la toxicidad renal ocasional (nefritis intersticial), bien
conocida tras la administracin de meticilina, puede
seguir a la utilizacin de cualquier penicilina. Finalmente,
no es raro un aumento ligero y transitorio de las transaminasas y las fosfatasas alcalinas.
Inhibidores de las betalactamasas
Los inhibidores de la betalactamasa utilizados en clnica humana son el cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam. En general, estos compuestos tienen una actividad antibacteriana dbil, pero son potentes inhibidores
de la gran mayora de las betalactamasas plasmdicas de
importancia clnica, as como de algunas betalactamasas
cromosmicas. Restauran la actividad antibacteriana de las
aminopenicilinas, acilureidopenicilinas y cefalosporinas
ms antiguas. Actan como inhibidores suicidas formando
un compuesto estable acilenzima que convierte la betalactamasa en un producto inactivo, protegiendo as al betalactmico acompaante.
Cada uno de estos inhibidores se utiliza asociado a concentraciones fijas con un antibitico betalactmico. Existen pequeas diferencias de potencia, actividad y farmacologa entre los tres inhibidores, aunque en clnica pueden
considerarse teraputicamente equivalentes, salvo algunas
excepciones.
Son particularmente efectivos frente a las betalactamasas producidas por S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides spp y algunas enterobacterias.
El cido clavulnico se absorbe moderadamente bien
por va gastrointestinal; se utiliza en combinacin con
amoxicilina, de forma que ambos ofrecen concentraciones
pico en sangre prcticamente simultneas. Por lo general,
se administra cada 8 horas y se ha utilizado con xito en el
tratamiento de las infecciones de la piel y del tejido blando, en las infecciones respiratorias bacterianas de la comunidad, incluyendo infecciones por H. influenzae, neumococo y M. catarrhalis, as como en infecciones urinarias
producidas por E. coli y Klebsiella. Se ha utilizado igualmente en infecciones con participacin de microorganismos anaerobios. La combinacin sulbactam-ampicilina
tiene, en general, un espectro de actividad similar. El sulbactam es unas 3 veces menos activo que el cido clavulnico.
Tiene, por otra parte, actividad intrnseca frente a Acinetobacter, hecho de importancia teraputica. El tazobactam
tiene un espectro y una actividad intrnseca parecidos al
cido clavulnico, aunque es moderadamente activo frente a algunas cefalosporinas cromosmicas. La combinacin
piperacilina-tazobactam restaura la actividad de la piperacilina frente a las bacterias que producen betalactamasas
plasmdicas susceptibles a la accin del tazobactam. Su
principal indicacin son las infecciones mixtas intraabdominales, las infecciones de tejidos blandos y la neumona.
No se han descrito efectos txicos graves y tienen, en
general, el mismo perfil de toxicidad que la mayora de los
betalactmicos.
Carbapenemes
Imipenem. Es el primer carbapenem utilizado en la
clnica humana. Es un derivado de la tienamicina y se
hidroliza en el rin por una dihidropeptidasa localizada
en las clulas epiteliales de los tbulos renales proximales.
Por esta razn debe administrarse junto con un inhibidor
de la dihidropeptidasa, la cilastatina. No se absorbe por va
oral debido a su inestabilidad en medio cido. Tiene un
gran espectro de actividad, siendo muy activo frente a
especies grampositivas aerobias, particularmente estreptococos, incluyendo E. faecalis y S. aureus. Tambin es activo
frente a L. monocytogenes. Tiene una gran actividad frente a
Captulo 4
la familia de las enterobactericeas, as como frente a

H. influenzae, Neisseria y P. aeruginosa, incluyendo las cepas
resistentes a las penicilinas anti-Pseudomonas y a las cefalosporinas. Xanthomonas maltophilia y otros bacilos gramnegativos no fermentadores son en ocasiones resistentes.
Adems, el imipenem inhibe a la gran mayora de especies
anaerobias incluyendo B. fragilis. La mayora de las cepas de Clostridium son inhibidas por concentraciones de
1 mg/ml o menores, con la excepcin de C. difficile. As
mismo, son inhibidos Fusobacterium spp, Actinomyces,
Campylobacter y Yersinia. La mayora de las cepas de
Nocardia asteroides son muy sensibles a su accin. Inhibe
tambin algunas especies de micobacterias y algunas especies de Legionella. Es bactericida y muestra un notable efecto postantibitico frente a microorganismos gramnegativos. Esta propiedad es particularmente evidente frente a P.
aeruginosa, lo que permite una administracin menos frecuente. Como todos los betalactmicos, su mecanismo de
accin se basa en la unin con las PBP, causando lisis bacteriana. Es, por lo general, resistente a la gran mayora de
betalactamasas que se encuentran en las bacterias que producen infeccin en clnica humana, con la excepcin de
algunas carbapenemasas, como X. maltophilia. Tiene una
semivida plasmtica de alrededor de 1 hora, y se ha utilizado en el tratamiento de sepsis, neumona, infeccin intraabdominal, infecciones seas, endocarditis e infeccin urinaria complicada. Su mayor indicacin es el tratamiento
de sepsis nosocomial y de las infecciones mixtas intraabdominales, plvicas y de tejidos blandos. Puede tambin
utilizarse como monoterapia en el tratamiento del paciente con neutropenia febril.
Es, en general, muy bien tolerado; las nuseas son frecuentes en algunos pacientes si se administra muy rpidamente. El efecto txico ms importante que limita su
posologa es la neurotoxicidad en forma de convulsiones,
que se dan en menos del 5 % de los pacientes, sobre todo
en aquellos con insuficiencia renal.
Meropenem. Es un nuevo carbapenem mucho ms
estable a la dihidropeptidasa renal humana por lo que no
requiere la coadministracin de un inhibidor como la
cilastatina. Su espectro de actividad es, en general, similar
al del imipenem, aunque es discretamente ms activo frente a microorganismos gramnegativos, particularmente
P. aeruginosa; conserva la misma actividad frente a anaerobios y su actividad es algo menor frente a bacterias grampositivas. Al igual que imipenem es resistente a la mayora
de betalactamasas, pero es hidrolizado por carbapenemasas dependientes del cinc. Su farmacologa es asimismo
muy similar a la del imipenem, y su perfil de toxicidad
tambin es parecido, aunque es menos epileptognico.
La experiencia clnica es limitada; los ensayos realizados hasta el momento muestran su efectividad en el tratamiento de la neumona, infeccin intraabdominal, sepsis
y episodios febriles en pacientes granulocitopnicos. La
experiencia creciente en la meningitis ha demostrado claramente su eficacia para esta indicacin y parece confirmar la ausencia de neurotoxicidad.
Monobactmicos
El compuesto activo de esta familia y el nico utilizado actualmente en clnica humana es el aztreonam. Es
un betalactmico monocclico que inhibe slo a bacterias gramnegativas aerobias o facultativas y no tiene accin
1643
Parte XII
frente a grampositivos o anaerobios. La gran mayora de

las cepas de la familia de las enterobactericeas, Haemophilus, Neisseria, incluyendo cepas productoras de betalactamasa, son inhibidas uniformemente por una concentracin inferior a 1 mg/ml. No se absorbe tras su ingestin oral y tiene una semivida terminal plasmtica que
oscila entre 1,5 y 2 horas. Apenas se metaboliza, por lo
que se acumula en presencia de insuficiencia renal; en este
caso su semivida llega a las 6 horas. Se ha utilizado con
excelente eficacia frente a una gran variedad de infecciones graves por BGN aerobios, incluyendo enterobacterias y
P. aeruginosa. Se administra con frecuencia en combinacin con clindamicina o vancomicina en el tratamiento
emprico, con el objetivo de ampliar su espectro de actividad. Su reactividad cruzada con penicilinas y cefalosporinas es prcticamente nula, por lo que se ha utilizado como
alternativa en pacientes con antecedentes de alergia a
stos.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas son antibiticos betalactmicos con
un anillo dihidrotiaznico de 6 tomos que las diferencia
de las penicilinas. Son actualmente los agentes antimicrobianos ms utilizados en clnica mdica. Pueden clasificarse de acuerdo con su estructura qumica, diferente farmacologa clnica, resistencia a las betalactamasas o por
espectro antibacteriano. La clasificacin en generaciones,
aunque algo arbitraria, sigue siendo todava til para el clnico. Al igual que las penicilinas, actan inhibiendo la biosntesis de la pared bacteriana y son bactericidas.
Cefalosporinas de primera generacin. Estos compuestos inhiben la mayora de los estreptococos incluyendo los b-hemolticos del grupo A y B, los del grupo viridans,
el neumococo, S. aureus y S. epidermidis. Su actividad frente
a H. influenzae es pobre y son inactivos frente a estafilococos resistentes a la meticilina, neumococos resistentes a la
penicilina y enterococos. Entre las enterobacterias inhiben
a E. coli, P. mirabilis y Klebsiella. No son activos frente a
Serratia, Enterobacter, Proteus, P. aeruginosa o B. fragilis. En
general, la actividad antimicrobiana de las diferentes cefalosporinas de primera generacin es similar; la nica diferencia consistente es la discreta mayor actividad de la cefazolina frente a los BGN. Entre los agentes parenterales
siguen an vigentes la cefazolina, la cefalotina y la cefradina y entre los orales, la cefalexina, la cefradina, el cefadroxilo y el cefaclor. Este ltimo, muy parecido a la cefalexina, tiene una mayor actividad frente a H. influenzae y
M. catarrhalis; sin embargo, es hidrolizable por las betalactamasas de muchas cepas de estas especies. No menos del
25 % de las cepas de E. coli y Klebsiella son resistentes
actualmente a las cefalosporinas de primera generacin. La
cefazolina es el compuesto parenteral ms utilizado por va
tanto intramuscular como intravenosa. La cefalexina y
la cefradina se absorben bien por va oral; tras 0,5 g se
alcanzan unas concentraciones mximas plasmticas entre
15 y 20 mg/ml. Su semivida es de aproximadamente 1 hora,
se excreta prcticamente el 100 % por la orina, lo que supone una concentracin alta e inhibitoria para la gran mayora de los microorganismos patgenos urinarios, con la
excepcin del enterococo. El cefradoxilo tiene la ventaja de
presentar una semivida terminal ms larga, lo cual permite
una administracin ms cmoda, de 2 veces al da. El cefaclor, muy utilizado en el tratamiento de la infeccin respi1644
ratoria, particularmente en el nio, tiene una semivida

inferior a 1 hora, por lo que requiere una administracin a
intervalos no superiores a las 8 horas. Las cefalosporinas de
primera generacin se han utilizado histricamente en el
tratamiento de infecciones respiratorias, cutneas, urinarias y como alternativa de comprobada eficacia en la endocarditis por estreptococos del grupo viridans, en pacientes
alrgicos a la penicilina y en la osteomielitis estafiloccica.
La prevalencia de resistencia a la penicilina en neumococo
y de produccin de betalactamasas por H. influenzae y
M. catarrhalis han limitado seriamente sus indicaciones en
el campo de la infeccin respiratoria. Sus indicaciones
actualmente vigentes son en la profilaxis antibitica en
ciruga, donde la cefazolina es considerada de eleccin para
prevenir la infeccin por herida operatoria tras ciruga limpia, particularmente en ciruga ortopdica y en ciruga
abdominal (tracto gastrointestinal superior).
Cefalosporinas de segunda generacin. Con la excepcin de la formulacin oral cefuroxima-axetilo, todas
ellas se administran por va parenteral. La molcula ms
interesante es la cefuroxima, una cefalosporina estable a la
accin de la mayora de las betalactamasas plasmdicas
y que inhibe la mayora de las especies grampositivas,
incluyendo estreptococos y estafilococos, H. influenzae,
N. gonorrhoeae productora de penicilinasa y enterobacterias productoras de betalactamasa. No es activa, por otra
parte, frente a E. faecalis, B. fragilis o P. aeruginosa. Tiene
una semivida terminal plasmtica de 1,5 horas, lo que permite su administracin cada 8 horas. Aunque penetra en el
LCR a concentraciones adecuadas para tratar meningitis
causadas por grmenes patgenos menngeos clsicos, no
se recomienda su utilizacin para tal fin en Espaa dada la
mejor actividad de las cefalosporinas de tercera generacin
frente a neumococos resistentes a la penicilina. Por otra
parte, las concentraciones alcanzadas son inadecuadas
para tratar meningitis por E. coli o Klebsiella. Su utilidad
mxima reside en el tratamiento de las infecciones respiratoria, urinaria, sea, de la va biliar y de los tejidos blandos.
La preparacin oral, cefuroxima-axetilo, ha demostrado
ser especialmente til en el tratamiento de la infeccin respiratoria de la comunidad leve a moderada, as como en el
tratamiento de las infecciones urinarias y cutneas. El cefamandol es otra cefalosporina parenteral, con excelente
actividad frente a cocos grampositivos. Por su fcil hidrlisis por algunas betalactamasas plasmdicas clsicas y por
poseer el radical metiltiotetrazol en posicin 3 con la consiguiente toxicidad, ha perdido inters, de forma que su
uso ha ido limitndose progresivamente. La cefonicida es
una cefalosporina relacionada estructuralmente con el
cefamandol, cuya caracterstica principal es una semivida
terminal muy larga (4-5 horas). En principio, su actividad
es similar a la de la cefuroxima y el cefamandol, con la salvedad de una menor actividad frente a S. aureus y a neumococos resistentes a la penicilina; en este ltimo caso
puede tener CMI superior a 32 mg/ml. Se ha utilizado en
una dosis nica diaria intramuscular o intravenosa en el
tratamiento de las infecciones respiratoria, cutnea y urinaria. No debera administrarse cuando se sospecha una
infeccin por neumococo, dada su insensibilidad frente a
las cepas resistentes a la penicilina.
La cefoxitina es una cefamicina, esto es, posee un grupo
7a-metoxi que le confiere una considerable resistencia a la
accin de las betalactamasas, aunque disminuye discretamente su actividad frente a las especies grampositivas.
Inhibe E. coli y Klebsiella resistentes a las cefalosporinas de
primera generacin, no tiene actividad frente a Entero-
bacter, Citrobacter o P. aeruginosa. Una caracterstica importante es su buena actividad frente a B. fragilis y otros
anaerobios. Tiene una semivida terminal de 0,9 horas, se
acumula en presencia de insuficiencia renal y requiere, por
lo tanto, ajustar la dosis en presencia de sta. Se utiliza primariamente en el tratamiento de infecciones mixtas, aerobias y anaerobias, intraabdominales y plvicas en la mujer.
Combinada con doxiciclina es uno de los tratamientos de
eleccin para la enfermedad plvica inflamatoria. Tambin
se ha empleado extensamente como agente parenteral
en la profilaxis de la ciruga colnica. Otra cefamicina de
caractersticas similares a la cefoxitina es el cefmetazol. Es
algo menos activo frente a anaerobios y discretamente ms
activo frente a cepas de la familia de las enterobactericeas.
Posee un grupo metiltiotetrazol en posicin 3. La frecuencia de reacciones adversas no es bien conocida. El cefotetn es otra 7a-metoxicefalosporina con una actividad
microbiolgica similar a la de la cefoxitina en cuanto a su
actividad antianaerobia y algo superior frente a enterobacterias. Su diferencia principal es una semivida terminal de
unas 4 horas, por lo que puede administrarse 2 o 3 veces al
da. Posee tambin un grupo metiltiotetrazol que, en algunas publicaciones, se ha relacionado con la hipoprotrombinemia y el sangrado.
Cefalosporinas de tercera generacin. Conviene
distinguir en primer lugar a las que poseen un grupo aminotiazolil-iminometoxi, que incluyen la cefotaxima, la
ceftizoxima, la cefmenoxima y la ceftriaxona. Todas ellas
tienen una excelente actividad frente a todos los estreptococos, incluyendo el neumococo, pero no inhiben a E. faecalis. Tienen actividad antiestafiloccica moderada y son
muy activas frente a H. influenzae y Neisseria, incluyendo
las productoras de betalactamasa. Inhiben a la gran mayora de las enterobactericeas a concentraciones inferiores a
2 mg/ml. En principio no tienen una actividad sostenida
frente a Pseudomonas o a Acinetobacter. La cefotaxima tiene
una semivida terminal de 1 hora y es metabolizada extensamente a desacetilcefotaxima, cuya semivida es un poco
ms larga. Este metabolito es menos activo que el compuesto padre, pero es ms activo que la mayora de las
cefalosporinas de segunda generacin y parece que acta
sinrgicamente con la cefotaxima en la inhibicin de algunos microorganismos. Hoy da constituye el tratamiento
emprico de eleccin de las meningitis de la comunidad en
Espaa, dada su actividad frente a los neumococos resistentes a la penicilina, frente a H. influenzae productores de
betalactamasa y frente a N. meningitidis. Con la excepcin
del paciente grave, particularmente del neutropnico, la
presencia del metabolito permite una administracin ms
cmoda cada 8 horas para la mayora de las infecciones.
La ceftizoxima es muy similar en cuanto a espectro de
actividad a la cefotaxima; su diferencia ms importante es
que no se metaboliza y tiene una semivida ms larga que
permite una administracin ms cmoda, cada 12 horas.
La ceftriaxona, de caractersticas tambin similares desde
el punto de vista microbiolgico, tiene una semivida terminal de aproximadamente 7 horas en el individuo sano.
Unos dos tercios se eliminan por la orina, y el resto, por
secrecin biliar. Produce unas concentraciones sricas muy
elevadas y tiene una alta tasa de unin a las protenas plasmticas (95 %). Penetra adecuadamente en el LCR y, junto
con la cefotaxima, constituye el tratamiento de eleccin
emprico de las meningitis de la comunidad, como ya se
ha sealado; las cefalosporinas de tercera generacin constituyen los antibiticos de eleccin en las meningitis por
BGN no debidas a P. aeruginosa u otros no fermentadores.
Captulo 4
En caso de infeccin por enterobacterias productoras de

cefalosporinasa cromosmica de clase I (Enterobacter,
Citrobacter, Serratia), el tratamiento con cefalosporinas de
tercera generacin puede seleccionar mutantes estables
resistentes a todos los betalactmicos, excepto los carbapenemes. Por ello, en casos de infeccin grave deben asociarse a un aminoglucsido o utilizar otros antimicrobianos.
El moxalactam es realmente una oxacefalosporina, con
un tomo de oxgeno que reemplaza al azufre en el anillo
dual. Posee un grupo metiltiotetrazol en posicin 3, estructura que se ha asociado a reacciones adversas tipo disulfiram e hipoprotrombinemia relacionada en parte con la
cadena lateral ya citada, al interferir con la sntesis de vitamina K.
El segundo grupo de cefalosporinas de tercera generacin que ha de considerarse es el de aquellas con actividad
frente a P. aeruginosa. El prototipo es la ceftazidina, cuyo
grupo propilaminocarboxi le confiere una excelente actividad frente a dicho microorganismo es probablemente
el betalactmico de mayor actividad intrnseca frente a
l y frente a otras Pseudomonas, as como a Acinetobacter
spp. Discretamente menos activa que la cefotaxima o la
ceftriaxona frente a especies de estreptococos y 4-10 veces
menos activa frente a S. aureus, tiene una actividad similar
frente a las enterobacterias. No tiene actividad frente a
anaerobios, apenas se metaboliza y se aclara primariamente por filtracin glomerular con una semivida terminal de
alrededor de 1,8 horas. Su penetracin en el LCR es adecuada, lo cual permite administrarla para tratar las meningitis producidas por P. aeruginosa u otros BGN sensibles. Se
acumula en presencia de insuficiencia renal, por lo que si
sta existe es necesario ajustar la dosis. Se ha utilizado con
xito en el tratamiento de la neumona, la sepsis de origen
urinario, la sepsis primaria nosocomial, la osteomielitis y
las infecciones cutneas graves debidas a enterobacterias y
P. aeruginosa. Sigue siendo de eleccin en el tratamiento
emprico de la fiebre en el paciente granulocitopnico,
sola o asociada a otros antimicrobianos. En el tratamiento
de la meningitis por P. aeruginosa o por enterobacterias
productoras de cefalosporinasa inducible cabe tener presentes las observaciones del apartado anterior.
Otras cefalosporinas con actividad anti-Pseudomonas,
como cefoperazona o cefsulodina, no forman parte actualmente del arsenal teraputico en Espaa.
La cefixima, el ceftibuteno y la cefpodoxima son nuevas cefalosporinas orales de tercera generacin. En general,
poseen una excelente actividad frente a la mayora de
enterobactericeas, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria y
Streptococcus sp, pero no son activas frente a enterococos,
P. aeruginosa y B. fragilis. La cefixima y el ceftibuteno no
son activos frente a S. pneumoniae resistentes a la penicilina y S. aureus. Su utilizacin no controlada en la comunidad aumenta el riesgo de aparicin de resistencias.
Efectos adversos
Las cefalosporinas son, en general, bien toleradas y,
como los restantes betalactmicos, raramente txicas. La
incidencia de reacciones alrgicas es inferior a la descrita
con las penicilinas. Se acepta que alrededor del 10 % de los
pacientes alrgicos a las penicilinas presentan reacciones
de hipersensibilidad a las cefalosporinas. Los efectos
secundarios observados con ms frecuencia son nuseas,
vmitos, dolor abdominal y diarrea (en ocasiones por
C. difficile) con los preparados orales y con las cefalospori1645
Parte XII
nas que presentan una excrecin biliar elevada (ceftriaxona, moxalactam). Las cefalosporinas con un radical
metiltiotetrazol en posicin 3 (cefamandol, cefmetazol,
cefotetn, moxalactam) pueden producir reacciones tipo
disulfiram tras la ingesta de alcohol y bloquear la sntesis
de protrombina, con el riesgo consiguiente de hemorragia.
Raramente se ha descrito nefritis intersticial. Las alteraciones analticas ms comunes son eosinofilia, neutropenia, y
muy ocasionalmente trombopenia, positividad de la prueba de Coombs (la hemlisis es excepcional) y elevacin
menor de transaminasas y fosfatasa alcalina.
j GLUCOPPTIDOS
Vancomicina. Es un antibitico derivado de Streptomyces orientalis, introducido al final de la dcada de los
cincuenta. Los efectos secundarios que causaba el preparado inicial y el advenimiento de las penicilinas resistentes
a la penicilinasa lo mantuvieron relegado a un segundo
plano. La mayor pureza de su formulacin actual y el auge
de las infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina y otros grampositivos han acrecentado notablemente
su importancia.
Acta inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana
en un paso previo a los betalactmicos y adems tiene
una accin inhibidora del RNA; este doble mecanismo de
accin parece contribuir al escaso desarrollo de resistencias. Es bactericida.
Es activo frente a bacterias grampositivas, especialmente S. aureus incluyendo las cepas resistentes a la meticilina, S. epidermidis, S. pyogenes, S. pneumoniae, estreptococos del grupo viridans, enterococos, Corynebacterium spp, L.
monocytogenes y Clostridium spp. Recientemente se han
descrito algunas cepas resistentes de Staphylococcus haemolyticus y enterococo. Frente a ste ltimo, la vancomicina tiene actividad bacteriosttica; la asociacin con aminoglucsidos es sinrgica y alcanza un efecto bactericida
siempre que la cepa no presente alta resistencia a stos. Su
absorcin por va oral es mnima. Se administra por va
intravenosa y en perfusin lenta (60-120 min). Con 1 g
por va intravenosa se alcanza un pico srico de 25-40 mg/l;
tiene una semivida de 6 horas. Se une a protenas plasmticas en un 10-50 %; es escasamente metabolizado por el
hgado y se elimina por el rin en forma activa en un
80-90 %. En caso de insuficiencia renal o heptica deben
monitorizarse las concentraciones sricas y ajustarse las
dosis. No se elimina con la hemodilisis. La vancomicina
se difunde bien en la mayora de tejidos y lquidos orgnicos, excepto el LCR. Los efectos secundarios ms frecuentes son fiebre, escalofros, flebitis en el punto de infusin y
el sndrome de cuello rojo, que consiste en rubicundez
facial, cervical y torcica, y en alguna ocasin puede acompaarse de hipotensin e incluso de shock. Dichos episodios se deben a la liberacin de histamina y se minimizan
con la infusin lenta y diluida del antibitico. Puede producirse neutropenia. La ototoxicidad, coclear y vestibular,
es poco frecuente y se ha asociado a concentraciones plasmticas superiores a los 80 mg/ml. La sordera a menudo va
precedida de acufenos y prdida de audicin de tonos agudos y suele ser permanente. La nefrotoxicidad es rara y
reversible; suele aparecer cuando se usa simultneamente con otros agentes, como los aminoglucsidos o la amfotericina B.
1646
Constituye el tratamiento de eleccin en infecciones

por estafilococos resistentes a la meticilina y en infecciones graves por grampositivos en casos de alergia inmediata
a los antibiticos betalactmicos. En endocarditis por S.
epidermidis sobre vlvula protsica puede considerarse el
tratamiento de eleccin asociado a un aminoglucsido. En
las meningitis por S. pneumoniae resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin se ha utilizado por va sistmica, a veces con suplementacin intratecal o asociada a
rifampicina. Es el antibitico de eleccin en la colitis seudomembranosa, administrado en este caso por va oral.
Teicoplanina. Es un nuevo antibitico glucopptido
derivado de Actinoplanes teichomyceticus, qumicamente
similar a la vancomicina, pero con mayor lipofilia, lo cual
resulta en una mayor penetracin tisular, semivida terminal muy larga, lenta disminucin de su concentracin
tisular y mejor solubilidad en agua a pH fisiolgico.
Al igual que la vancomicina, es bactericida y acta inhibiendo la sntesis de la pared celular impidiendo la polimerizacin del peptidoglucano, en sitios diferentes de los
inhibidos por los betalactmicos. Es activa frente a las bacterias grampositivas, con un espectro similar a la vancomicina. Contra la mayora de estos microorganismos la teicoplanina es 2-4 veces ms activa que la vancomicina. Cabe
destacar que es ms activa que sta frente a C. difficile, pero
se inactiva ms por la colestiramina.
Se absorbe mal por va oral. Con 3-6 mg/kg alcanza
picos sricos de 50-100 mg/ml. Tiene una semivida de 4070 horas. Destaca su alta unin a las protenas plasmticas,
que es del 90 %; se metaboliza menos del 5 % y se elimina
por el rin. No se han descrito efectos adversos significativos, tan slo cabe destacar algn caso de ototoxicidad.
Las indicaciones son las mismas que las mencionadas para
la vancomicina, con las ventajas de una menor frecuencia
de administracin, la posibilidad de su administracin por
va intramuscular y menor incidencia de reacciones adversas. Se aconsejan 6 mg/kg/da en dosis nica intramuscular
o intravenosa despus de 3 dosis de carga cada 12 horas,
inicialmente. En el tratamiento de la sepsis estafiloccica
grave (endocarditis, artritis sptica), es recomendable utilizar dosis superiores, de 12 mg/kg/da.
j CLORANFENICOL
El cloranfenicol inhibe la sntesis proteica mediante su
unin reversible con la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo as el acoplamiento al RNA de transferencia. Tradicionalmente considerado un antibitico bacteriosttico, se ha observado in vitro actividad bactericida
contra algunos patgenos menngeos, como H. influenzae,
S. pneumoniae y N. meningitidis. Es activo frente a una
amplia gama de microorganismos: bacterias grampositivas
y gramnegativas, espiroquetas, Rickettsia, Chlamydia y
Mycoplasma. Destaca su actividad frente a los grmenes
patgenos menngeos antes mencionados, Salmonella
typhi y anaerobios, especialmente B. fragilis. Los mecanismos de resistencia descritos son impermeabilidad o inactivacin por la produccin de una acetiltransferasa transmisible por va plasmdica.
Puede administrarse por va oral o parenteral, aunque
la va intramuscular debe emplearse con precaucin, ya
que las concentraciones sricas son el 50-75 % de las
alcanzadas por va intravenosa. Se metaboliza en el hgado
y se elimina por el rin en forma inactiva en un 90 %. Su

gran liposolubilidad, junto a su pequeo tamao y baja
unin a protenas, permiten su fcil difusin en todos los
tejidos y lquidos corporales, adquiriendo niveles teraputicos en LCR, donde alcanza concentraciones del 30-50 %
de las plasmticas.
A pesar de su amplio espectro, el cloranfenicol es poco
utilizado debido a su toxicidad medular. sta puede ser de
dos tipos: a) dependiente de la dosis: depresin medular
reversible debida a la inhibicin de la sntesis proteica causada directamente por el antibitico, o b) idiosincrsica:
aplasia medular irreversible. En el primer caso puede afectar las 3 series sanguneas y suele ocurrir durante el tratamiento; generalmente, se produce con dosis superiores a
los 4 g diarios, y se resuelve retirando el frmaco. El segundo caso es muy infrecuente (1/25.000-40.000 pacientes
tratados), ocurre semanas o meses despus del tratamiento, no se relaciona con la dosis ni con la va de administracin, y su mecanismo es desconocido, aunque se le supone
una base gentica. Cabe destacar tambin el sndrome
gris, exclusivo de los neonatos y que provoca una elevada
mortalidad. En tratamientos prolongados se han descrito
alteraciones neurolgicas, como neuritis ptica, oftalmopleja, neuritis perifrica y otros, en general, reversibles
tras suspender el tratamiento. Otros efectos txicos menos
frecuentes son: reacciones de hipersensibilidad, sntomas
gastrointestinales y sangrados por disminucin de sntesis
de vitamina K.
Debido al riesgo de toxicidad medular, a la creciente
aparicin de resistencias y a la existencia de antibiticos
alternativos, el uso de cloranfenicol es actualmente muy
limitado. Por estas razones hoy da no est considerado de
eleccin, pero sigue siendo una alternativa vlida en
rikettsiosis, salmonelosis y casos seleccionados de infeccin del SNC.
j RIFAMICINAS
Las rifamicinas actan inhibiendo la RNA-polimerasa
dependiente del DNA al unirse a la subunidad b de la enzima, impidiendo as el inicio de la sntesis de la cadena de
RNA, aunque no su elongacin. La rifampicina, la ms
importante de este grupo, es activa, en general, frente a
cocos grampositivos, excepto E. faecalis; la mayora de ellos
especialmente los estafilococos son inhibidos con concentraciones iguales o inferiores a 1,0 mg/ml. Entre las especies gramnegativas es particularmente activa frente a
N. meningitidis, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis y H. influenzae.
Es el antimicrobiano ms activo frente a Legionella y frente a la mayora de cepas de Brucella; son tambin muy sensibles Chlamydia psittaci, C. trachomatis y Coxiella burnetii.
Finalmente, es activa frente a diversas especies de micobacterias, sobre todo frente a M. tuberculosis siendo la
prevalencia de resistencia inicial todava muy baja en
nuestro pas.
La rifampicina tiene una absorcin gastrointestinal
prcticamente completa; un incremento de la dosis por
encima de los 10 mg/kg se acompaa de un aumento
desproporcionado de las concentraciones plasmticas
debido a que se satura su va de metabolizacin biliar. Se
une en un 80 % a protenas y, tras metabolizarse en el rea
biliar (desacetilacin), se excreta por heces, aunque sufre
cierto grado de circulacin enteroheptica. Se excreta por
Captulo 4
la orina un 6-30 %. De forma caracterstica tie de color

naranja las secreciones corporales. Su semivida es de 25 horas, pero disminuye un 40 % en las 2 primeras semanas de tratamiento.
Penetra bien en prcticamente todos los tejidos y lquidos corporales, alcanzando concentraciones teraputicas
en lquido pleural, esputo, ascitis, leche, pared de la vejiga
urinaria y tejidos blandos. Los niveles en LCR son de 00,5 mg/ml en meninges indemnes, y en presencia de
meningitis puede alcanzar 1,3-1,5 mg/ml.
El principal inconveniente de la rifampicina es la rapidez con que las bacterias desarrollan resistencia alterando
la subunidad b de la polimerasa. Por este motivo, la rifampicina no debe utilizarse en monoterapia y siempre ha de
administrarse en combinacin con otro antimicrobiano,
excepto en caso de emplearla en la profilaxis de meningitis.
Las actuales indicaciones de la rifampicina son, en primer lugar, el tratamiento de la tuberculosis y otras micobacteriosis; combinada con otros frmacos ha posibilitado
los tratamientos cortos hoy estndares. En combinacin
con tetraciclina constituye el tratamiento de eleccin de la
brucelosis; se utiliza asociada a eritromicina en la legionelosis grave y tambin como alternativa aunque discutida en el tratamiento de las infecciones estafiloccicas
graves, combinada con diversos antimicrobianos (betalactmicos, fluorquinolonas, clindamicina, etc.); constituye,
combinada con dapsona, el tratamiento de eleccin de la
lepra; por ltimo, se utiliza en la profilaxis de la sepsis
meningoccica o de enfermedad por H. influenzae del tipo
b (10 mg/kg/da durante 4 das o 10 mg/kg/12 horas durante 2 das). Se ha empleado tambin combinada con otros
antimicrobianos para erradicar el estado de portador nasal
de S. aureus.
Los efectos adversos ms frecuentes son exantemas, sntomas gastrointestinales, cefalea e hipertransaminasemia
asintomtica hasta un 14 %; la hepatitis se ha descrito en
menos del 1 %, y se caracteriza por una importante colestasis; la hepatotoxicidad es ms frecuente cuando se asocia
a isoniazida, debido a que la rifampicina es un inductor
enzimtico que acelera la metabolizacin de la isoniazida a
un metabolito intermedio hepatotxico. El tratamiento
intermitente se ha relacionado con un mayor ndice de
efectos secundarios, entre los que destaca un sndrome
seudogripal (fiebre, cefalea y artromialgias) que se da en un
20 % de los casos tras varios meses de tratamiento, y con la
presencia de anticuerpos dirigidos contra la rifampicina.
En casos extremos estos pacientes pueden llegar a desarrollar nefritis intersticial, necrosis tubular, trombopenia y
anemia hemoltica, e incluso llegar a la muerte. Finalmente, cabe sealar que se han descrito algunos casos de leucopenia reversible, alteraciones orgnicas del SNC, conjuntivitis exudativa, colitis seudomembranosa, sndrome del
hombre rojo (prurito facial, edema orbitario y vmitos) y
pancreatitis.
La rifampicina es uno de los mayores inductores de las
enzimas microsomales hepticas, por lo que reduce la
semivida de muchos frmacos, entre los que destacan el
ketoconazol, los corticoides, las sulfonilureas, la digoxina,
la quinidina, la L-tiroxina, los anticonceptivos orales y los
anticoagulantes.
Rifabutina. Es un derivado de la rifampicina, del que
cabe destacar su actividad frente a micobacterias: es varias
veces ms activa que la rifampicina frente a M. tuberculosis;
sigue siendo activa frente a un tercio de las cepas resistentes a rifampicina y presenta una mayor actividad frente al
complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAI).
1647
Parte XII
Se absorbe bien por va oral. Su semivida plasmtica

es de 16 horas, se une a protenas en el 20 % y se difunde
bien por los tejidos, especialmente en el pulmn, donde
puede alcanzar concentraciones 10 veces superiores a las
sricas. Su metabolizacin es similar a la de la rifampicina.
En principio, los efectos adversos descritos son similares a
los de rifampicina, pero se necesita ms informacin respecto a su tolerancia y efectos txicos potenciales.
j AMINOGLUCSIDOS
Los aminoglucsidos son una familia de antibiticos
derivados de diferentes especies de Streptomyces, introducidos en la dcada de los aos cuarenta, y qumicamente
constituidos por aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un anillo de aminociclitol. Una excepcin a esta
estructura es la espectinomicina, que carece de aminoazcares y enlaces glucosdicos. Son bactericidas y actan atravesando la membrana celular por transporte activo, para
unirse posteriormente en distintos puntos de los ribosomas, inhibiendo la sntesis proteica al impedir la lectura
del tRNA.
Su espectro de actividad abarca, en primer lugar, a la
mayora de los BGN aerobios y facultativos, incluyendo
enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter. Tambin son
activos frente a S. aureus y la mayora de cepas de S. epidermidis, pero carecen de actividad frente a bacterias anaerobias. Su actividad disminuye en medio cido y/o pobre en
oxgeno.
No se absorben por va oral, alcanzando picos sricos a
los 30-90 min de su administracin parenteral usual (intravenosa o intramuscular) que, en el caso de la gentamicina,
tobramicina y netilmicina, oscilan entre 7 y 10 mg/ml, y en
el caso de la amikacina en torno a los 20 mg/ml. Tienen
escasa penetracin en LCR, prstata, humor vtreo, hueso,
esputo y abscesos. Tpicamente, apenas se absorben, excepto en caso de prdida extensa de epidermis. Se absorben rpidamente del espacio intrapleural o intraperitoneal, pero apenas lo hacen a partir de irrigaciones en la
vejiga urinaria, inhalaciones traqueales o administracin
intratecal. No se metabolizan y se eliminan por el rin,
persistiendo concentraciones altas de aminoglucsido en
orina durante varios das tras una dosis nica.
Su efecto bactericida es rpido y dependiente de la concentracin y tienen un marcado efecto postantibitico. En
la actualidad se prefiere su administracin en una dosis
nica diaria, lo que probablemente aumente su eficacia
con igual o aun menor toxicidad. La principal limitacin
de los aminoglucsidos es su toxicidad renal y tica (coclear y vestibular). La nefrotoxicidad se produce en un 510 % de los adultos tratados durante 10 das o ms y es
debida a lesin txica del tbulo proximal con la consiguiente disminucin del filtrado glomerular. La frecuencia
de nefrotoxicidad se incrementa con la edad, la deshidratacin, el uso simultneo de otros frmacos nefrotxicos y
la dosis utilizada. Se manifiesta de modo caracterstico por
un incremento progresivo de la creatinina srica con conservacin de la diuresis y es habitualmente reversible. La
ototoxicidad ocurre en el 3-5 % de los casos, aparece generalmente durante tratamientos prolongados y a menudo
con presencia simultnea de insuficiencia renal, originando hipoacusia y alteraciones vestibulares, que suelen ser
permanentes. Otros efectos secundarios menos frecuentes
1648
son: depresin neuromuscular secundaria a la disminucin de la actividad de acetilcolina, que puede llevar a la
depresin respiratoria (efecto curare), eosinofilia e hipertransaminasemia.
Son de eleccin combinados con los betalactmicos en
el tratamiento de sepsis grave por BGN y, tambin en combinacin sinrgica con betalactmicos, en endocarditis
enteroccica o estreptoccica y en la fase inicial de la
endocarditis estafiloccica. La estreptomicina hoy apenas
se utiliza; constituye una alternativa a la rifampicina frente a Brucella, como frmaco de segunda lnea en el tratamiento de la tuberculosis y en combinacin con la penicilina en algunas endocarditis enteroccicas. La tobramicina
y la gentamicina tienen un espectro muy similar; la primera es ms activa frente a P. aeruginosa y la gentamicina frente a Serratia. Ambos aminoglucsidos pueden inactivarse
por las mismas enzimas, por lo que su tasa de resistencia es
en general similar. En este sentido les aventaja la amikacina, ya que es resistente a la mayora de enzimas transmitidas por plsmidos, por lo cual es mayor el nmero de especies sensibles a sta. La netilmicina tiene un espectro
similar a la gentamicina y es menos nefrotxica. La neomicina y la paromomicina se usan exclusivamente por va
oral para la supresin preoperatoria de la flora intestinal o
en casos de encefalopata heptica; sta ltima tiene dbil
actividad anti-Cryptosporidium, por lo que se utiliza en
casos de infeccin crnica por Cryptosporidium en pacientes con SIDA; la kanamicina ha dejado de utilizarse debido
a su mayor ndice de resistencias y toxicidad. La espectinomicina se usa en infecciones por N. gonorrhoeae.
La resistencia a los aminoglucsidos es debida a tres
mecanismos: a) alteraciones en la permeabilidad de la
membrana celular bacteriana que afecta a todos los aminoglucsidos; b) sntesis de enzimas inactivadoras de origen cromosmico o plasmdico, y c) alteraciones ribosmicas debidas a mutaciones cromosmicas, mecanismo que
es de muy rara aparicin. En la gran mayora de los casos,
la resistencia se debe a la inactivacin del aminoglucsido
por enzimas capaces de acetilar, adenilar o fosforilar el
antibitico. La prevalencia de estas enzimas vara en tiempo y lugar; el uso continuado de aminoglucsidos puede
ejercer la presin selectiva suficiente como para favorecer
la emergencia de una enzima que pueda inactivar uno o
varios de estos antibiticos.
j MACRLIDOS
Los macrlidos son antibiticos constituidos por un
anillo macrocclico lactnico al que estn unidos azcares.
La eritromicina es la molcula prototpica de este grupo y
es la ms representativa de los macrlidos con anillo
macrocclico de 14 tomos. Los macrlidos actan inhibiendo la sntesis proteica al unirse a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano, impidiendo la translocacin. Su falta
de afinidad con los ribosomas humanos explica la ausencia de toxicidad. Considerados tradicionalmente antibiticos bacteriostticos, dependiendo de la especie bacteriana,
fase de crecimiento, inculo y concentracin antibitica,
pueden presentar actividad bactericida.
Son activos frente a la mayora de las bacterias grampositivas, algunas gramnegativas y anaerobios. La eritromicina es activa frente a la mayora de S. aureus y de estreptococos, incluyendo los grupos A y B, neumococos y es-
pecies del grupo viridans; otros grampositivos sensibles

son A. israelii, Bacillus anthracis, L. monocytogenes, Corynebacterium spp, Clostridium spp y E. rhusiopathiae. Son
activos frente a Neisseria, M. catarrhalis, Bordetella pertussis, Legionella spp, Haemophilus ducreyi, Campylobacter,
Chlamydia, Mycoplasma, T. pallidum y algunas micobacterias, as como frente a muchas especies de anaerobios
gramnegativos, aunque su actividad frente a B. fragilis es
muy variable.
Existen diferentes sales y steres de eritromicina para
uso por va oral; el estearato es el que mejor resiste la acidez gstrica. Por va parenteral se dispone del lactobionato
y de gluceptato de eritromicina. Los nuevos macrlidos
son los que presentan una mejor absorcin oral y biodisponibilidad, son ms resistentes a la acidez gstrica, con
una mejor tolerancia, alcanzando niveles superiores a
la eritromicina en los tejidos. Presentan, en general, una
semivida ms prolongada, lo que permite una posologa
mucho ms cmoda.
Los mecanismos de resistencia principales son la impermeabilidad (mecanismo natural de resistencia en muchas
enterobacterias y Pseudomonas spp); por mutacin cromosmica que comporta cambios en la subunidad 50S o por
produccin plasmdica de una enzima que metila el RNA
ribosmico bacteriano, con prdida en ambos casos de la
afinidad de la enzima por su protena diana, y, finalmente,
por inactivacin enzimtica del antibitico. La prevalencia
de resistencia a los macrlidos en S. aureus, S. pyogenes y
S. pneumoniae vara considerablemente de unos pases a
otros. En Espaa, un nmero creciente de neumococos
son resistentes a los macrlidos hasta un 20 % en algunas reas, mientras que el porcentaje de resistencias a
S. aureus y S. pyogenes se mantiene en niveles bajos (15 y
3 %, respectivamente).
La absorcin oral de eritromicina en sus diversas formulaciones es, en general, buena. Su semivida plasmtica
es de 1,5 a 2 horas, con un gran volumen de distribucin, y
persiste en concentraciones altas en los tejidos ms tiempo
que en el plasma. Se metaboliza en el hgado, recuperndose menos del 10 % en la orina. La eritromicina es el antibitico de eleccin en las infecciones producidas por
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia y Campylobacter; as
mismo, constituye la mejor alternativa a los betalactmicos (intolerancia, alergia) en la infeccin por estreptococos
del grupo A (faringitis, infeccin cutnea) e infeccin neumoccica focal. Es una buena alternativa teraputica en
infecciones por patgenos respiratorios de la comunidad
y en infecciones por Rochalimaea henselae. Los nuevos
macrlidos tienen, en general, un mejor perfil farmacolgico y una mayor tolerabilidad. Entre ellos, destaca la claritromicina, cuya actividad es discretamente superior a la
eritromicina, con una accin sinrgica con su metabolito
14-hidroxi frente a H. influenzae y buena actividad frente a
algunas micobacterias no tuberculosas. La azitromicina,
nico representante de 15 tomos, con un larga semivida, alcanza una alta concentracin tisular e intracelular,
con buena actividad in vitro y en el modelo animal frente
a H. influenzae, Chlamydia, micobacterias y Toxoplasma
gondii; su eficacia en clnica humana deber confirmarse
en los estudios clnicos en curso. Es el antibitico de eleccin en las uretritis por C. trachomatis, debido a su eficacia
clnica probada con dosis nica.
Los macrlidos como grupo son muy poco txicos,
siendo causa ocasional de alergia; sus efectos secundarios
ms frecuentes se localizan en el tracto gastrointestinal, en
forma de nuseas, dolor epigstrico y diarrea. La eritromi-
Captulo 4
cina, especialmente su administracin en forma de estolato, es causa ocasional de hepatitis txica. Otros efectos
adversos son prdida de audicin (por lo general transitoria) e interacciones medicamentosas, especficamente
con la teofilina, digoxina, cumarnicos, carbamazepina y
ciclosporina. Las dosis usuales en el adulto se especifican
en la tabla 4-1. La especial farmacocintica de estos nuevos
macrlidos, incluyendo la diritromicina, permite una fcil
posologa y, posiblemente, una disminucin del perodo
de tratamiento.
j QUINOLONAS
Las quinolonas es un grupo de antimicrobianos sintticos que tiene como base una estructura en anillo bicclico.
Son extremadamente potentes y tienen unas propiedades
farmacocinticas muy favorables, por lo que son candidatos a ser utilizados en una gran variedad de infecciones.
Sin embargo, su utilizacin inapropiada, sobre todo en la
comunidad, da lugar a la aparicin de resistencias que
merman considerablemente las expectativas. Son agentes
con accin bactericida dependiente de la dosis y actan
inhibiendo rpidamente la sntesis de DNA al unirse a una
subunidad A de una DNA-girasa que interviene en la sntesis de este cido nucleico.
Podemos distinguir dos grupos de quinolonas: a) las de
primera generacin: cido nalidxico, cido pipemdico,
cido oxolnico, cinoxacino y rosoxacino, y b) los compuestos fluorados modernos: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y enoxacino. Las quinolonas
de primera generacin, de las cuales el cido nalidxico es
el prototipo, tienen un espectro de actividad que incluye
la mayora de las cepas de E. coli, Proteus spp, Klebsiella y
Enterobacter spp, a concentraciones fcilmente alcanzables
en orina. Algunas cepas de Salmonella, Brucella y Shigella
tambin son sensibles. Pseudomonas spp y Serratia spp son
resistentes, al igual que los grampositivos.
Las fluorquinolonas son mucho ms potentes que las
quinolonas de primera generacin. Su espectro de accin
es muy amplio, si bien el norfloxacino es menos potente
que las otras fluorquinolonas, de ms reciente aparicin.
Son activas frente a la mayora de bacterias gramnegativas
y grampositivas a concentraciones fcilmente alcanzables
en la mayora de los tejidos y lquidos corporales. As, concentraciones inferiores a 0,3 mg/ml inhiben el 90 % de las
cepas de enterobacterias. Destaca su actividad frente a
P. aeruginosa, que vara segn el compuesto. Tambin son
activas frente a Haemophilus spp, Neisseria spp, Moraxella,
as como frente a grampositivos, especialmente S. aureus
incluyendo algunos resistentes a la meticilina y S. epidermidis. Son tambin activas frente a Legionella pneumophila, Rickettsia spp, L. monocytogenes, Chlamydia spp,
M. tuberculosis y M. fortuitum. Tienen una actividad moderada frente a S. pneumoniae y otros estreptococos. Son
inactivas frente a microorganismos anaerobios.
Las quinolonas de primera generacin tienen buena
absorcin intestinal, se metabolizan en el hgado y se eliminan por el rin. Las fluorquinolonas tienen, asimismo,
una buena absorcin por va oral, se metabolizan en el
hgado y se eliminan por la orina en forma activa en un
70-85 %. La concentracin urinaria alcanza su pico en las
primeras 4 horas. Su absorcin decrece con la administracin simultnea de compuestos ricos en aluminio, magne1649
Parte XII
sio e inhibidores de los receptores H2. La actividad bactericida disminuye con pH urinarios bajos. Penetran bien en
todos los tejidos y fluidos corporales, mediante difusin
pasiva a travs de las membranas capilares, y alcanzan
concentraciones intracelulares importantes, destacando
los altos niveles que se alcanzan en hueso.
La toxicidad es poco frecuente y es similar en ambos
grupos de quinolonas. Destacan: a) efectos gastrointestinales (0,8-6,8 % de los pacientes tratados con fluorquinolonas): nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia, anorexia y
molestias abdominales; b) alteraciones dermatolgicas:
fotosensibilidad, exantemas, urticaria asociada a eosinofilia, prurito; c) neurotoxicidad (0,9-1,8 %): cefaleas, vrtigo,
sncopes, convulsiones tipo gran mal, psicosis y, en el caso
particular del cido nalidxico, seudotumor cerebral, y d)
otros efectos adversos menos frecuentes con cido nalidxico: hiperglucemia con glucosuria y cetonuria, anemia
hemoltica a veces asociada a dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, hipotensin, taquicardia, ictericia colesttica y alteraciones visuales reversibles (diplopa, visin
borrosa, alteraciones en la percepcin de colores, fotofobia).
Pueden interferir con la teofilina y la cafena disminuyendo su metabolizacin.
Las quinolonas son frmacos de eleccin en el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas; las
alternativas propuestas para su administracin varan
desde dosis nicas de norfloxacino (800 mg), ciprofloxacino (250 mg) u ofloxacino (200 mg), hasta 3-5 das de tratamiento con estos agentes. En las infecciones urinarias
complicadas o nosocomiales son tambin muy efectivas,
aunque el norfloxacino ha quedado relegado a un segundo
plano al no alcanzar concentraciones sistmicas comparables a las de los otros compuestos ms modernos. En la
prostatitis aguda o crnica, prolongando este tratamiento
durante 28 das, se observan curaciones del 63-92 %. En las
infecciones respiratorias, a pesar de que las fluorquinolonas han demostrado su eficacia en el tratamiento de la
bronquitis aguda o crnica reagudizada, no deben emplearse para esta indicacin ni en el tratamiento de otitis o
neumonas comunitarias o aspirativas debido a la escasa
actividad frente a neumococo y microorganismos anaerobios. Su utilizacin debe reservarse para las neumonas
causadas por gramnegativos, otitis externa maligna
(P. aeruginosa) y para las sobreinfecciones en pacientes con
fibrosis qustica, aunque en este caso se desarrollan resistencias con mayor facilidad. En las gastroenteritis, la concentracin de estos antibiticos en la luz intestinal favorece adems la erradicacin de los patgenos en las primeras
48 horas de tratamiento, por lo que se consideran de primera eleccin. Son una excelente alternativa en el tratamiento de la fiebre tifoidea. El ciprofloxacino, administrado durante 4-6 semanas, parece erradicar el estado de
portador en ms de un 80 % de los casos.
Las infecciones de partes blandas por BGN (celulitis,
abscesos, lceras en diabticos) tambin han sido tratadas
con xito con fluorquinolonas. Las osteomielitis responden en un 80 % de los casos al ciprofloxacino o al ofloxacino durante 8 semanas. Son muy eficaces en la uretritis
gonoccica administradas en dosis nica.
La resistencia a quinolonas es cruzada y puede suceder
por mutaciones cromosmicas de la DNA-girasa con prdida de afinidad por las quinolonas (aparecen con una frecuencia de 106 en las quinolonas de primera generacin, y
de 108 en las fluorquinolonas), o por prdida de protenas de la membrana externa limitando su entrada en la
1650
clula bacteriana. No se ha demostrado la resistencia

mediada por plsmidos. La utilizacin de dosis subteraputicas de estos antimicrobianos favorece la aparicin de
resistencias. En Espaa, el incremento de la prevalencia de
resistencia de E. coli en el medio comunitario y de S. aureus
resistentes a la meticilina, P. aeruginosa y diversas enterobacterias en el medio nosocomial limitan gravemente su
utilidad. Una nueva generacin de fluorquinolonas (esparfloxacino, tosuflosacino) con mayor actividad frente a
grampositivos y anaerobios, no ofrecen una solucin definitiva a este problema.
j SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA
Las sulfamidas son agentes bacteriostticos estructuralmente muy similares al cido paraaminobenzoico (PABA)
que actan por competicin al unirse a una enzima (la
dihidropteroico-sintetasa) impidiendo la incorporacin de
aqul al cido tetrahidropteroico; el PABA es necesario
para la sntesis de cido flico por parte de la bacteria y,
por tanto, para su crecimiento. Se clasifican segn su vida
media o segn su lugar de accin; as, se distinguen sulfamidas de vida media corta (sulfisoxazol, sulfacarbamida y
sulfapirimidina), intermedia (sulfadiazina, sulfametoxazol) o prolongada (sulfametoxipiridazina, sulfadoxina),
y sulfamidas no absorbibles de accin limitada al tubo
digestivo (sulfaguanidina, sulfasuxidina y sulfatalidina) y
sulfamidas de accin tpica (sulfacetamida, sulfadiazina
argntica).
Son activas frente a grampositivos excepto enterococos,
gramnegativos (Neisseria sp, H. influenzae, enterobacterias), Actinomyces, Nocardia, Chlamydia, Plasmodium y
Toxoplasma. Cabe destacar que en la actualidad un nmero considerable de cepas de Neisseria, Shigella sonnei y
E. coli (ms del 50 %) son resistentes.
Se administran habitualmente por va oral, aunque hay
preparados aptos para la administracin intravenosa o
subcutnea (sulfadiazina, sulfisoxazol), adems de los
antes mencionados de accin local disponibles en preparados para uso tpico u oftlmico. Se absorben bien y se distribuyen por todo el organismo incluyendo LCR, lquido
sinovial, amnitico, pleural y peritoneal, lugares donde
alcanzan concentraciones aproximadas del 80 % de las
sricas. La unin a protenas y la liposolubilidad son variables segn el compuesto, lo cual modifica sus niveles plasmticos. Se metabolizan en el hgado y se eliminan por va
urinaria. Su vida media es inversamente proporcional a su
liposolubilidad y directamente proporcional a la acidez
urinaria.
La frecuencia de efectos secundarios, alguno de ellos
grave, ha sido uno de los motivos de la disminucin en el
uso de sulfamidas. Pueden causar nuseas, vmitos, diarreas, exantema, fiebre, cefalea, depresin, ictericia, necrosis
heptica y un cuadro similar a la enfermedad del suero. La
sulfadiazina y el sulfatiazol a dosis altas pueden originar
cristaluria y depsitos tubulares de cristales, efectos que
pueden contrarrestarse con la alcalinizacin de la orina.
Rara vez se han descrito casos de necrosis tubular, nefritis
intersticial o angetis necrosante. Las reacciones adversas
ms graves son anemia hemoltica a veces relacionada con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, anemia aplsica, agranulocitosis, trombopenia y leucopenia.
Durante el embarazo aumentan el riesgo de aparicin de
kernicterus, por lo que deben evitarse. Las reacciones de

hipersensibilidad son especialmente frecuentes con las sulfamidas de vida media prolongada (motivo por el cual no se
emplean), y pueden manifestarse en forma de eritema nudoso, eritema multiforme (incluyendo sndrome de StevensJohnson), vasculitis tipo panarteritis nudosa y anafilaxia.
Las sulfamidas pueden interaccionar con otras sustancias desplazndolas de su unin a protenas (warfarina,
metotrexato, clorpropamida) o interfiriendo en su metabolizacin heptica (tiazidas, difenilhidantona, uricosricos), aumentando en ambos casos sus niveles plasmticos.
Los efectos adversos y las tasas de resistencia han reducido considerablemente las indicaciones de estos antimicrobianos. En la actualidad se utilizan en casos de
nocardiosis (sulfadiazina sola o asociada), toxoplasmosis
(sulfadiazina asociada a pirimetamina), profilaxis del paludismo (sulfadoxina asociada a pirimetamina), y pueden
ser una alternativa en casos de recurrencias de neumona
por P. carinii (sulfadoxina asociada a pirimetamina).
La resistencia es debida, en la mayora de los casos, a
una alteracin de la dihidropteroico-sintetasa; con menos
frecuencia se debe a una alteracin de la permeabilidad
bacteriana o una hiperproduccin de GABA.
Cotrimoxazol. Es la asociacin de trimetoprima con
sulfametoxazol en una proporcin 1:5. La trimetoprima es
un derivado de la pirimidina que acta inhibiendo la dihidrofolato-reductasa, enzima que participa en la sntesis de
cido flico en el eslabn siguiente al que bloquean las sulfamidas; de esta forma, al asociarse a sulfametoxazol, la
sntesis de cido flico se inhibe de forma secuencial,
dando lugar a un efecto sinrgico y bactericida.
El espectro del cotrimoxazol es algo superior al resultante de sumar el de sus componentes. Tiene actividad
frente a S. aureus y S. epidermidis, incluso a algunos resistentes a la meticilina. Al menos el 50 % de las cepas de
S. pneumoniae y Shigella, ms del 30 % de E. coli, Proteus spp
y H. influenzae, y alrededor de un 5 % de Salmonella son
resistentes. Tambin es activo frente a P. carinii, M. catarrhalis, Pseudomonas cepacia, X. maltophilia, L. monocytogenes, Nocardia spp y algunas micobacterias atpicas. La
susceptibilidad de las enterobacterias es variable, dependiendo del lugar y el tiempo.
Los dos componentes del cotrimoxazol tienen una farmacocintica similar: se absorben ptimamente por va
oral, difunden bien por todos los tejidos y fluidos corporales, se unen a protenas en un 65-70 %, tienen una semivida de 9-11 horas y se eliminan por va urinaria de forma
inactiva. La causa ms frecuente de resistencia es debida a
la alteracin de la enzima sobre la que actan. La alteracin de la pared celular por mutacin es menos frecuente.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas,
vmitos, diarrea, anorexia y reacciones de hipersensibilidad. Ms raramente pueden ocasionar leucopenia, trombopenia y granulocitopenia. Se ha descrito algn caso de
colitis seudomembranosa y de hepatitis.
Las indicaciones actuales son escasas: infecciones de
vas urinarias sin sepsis, bronquitis crnica agudizada, fiebre tifoidea (como alternativa), infecciones gastrointestinales debidas a Salmonella, Shigella y E. coli enterotoxignica. Es el antimicrobiano de eleccin en el tratamiento y la
profilaxis de la neumona por P. carinii, en la nocardiosis, y
puede ser una alternativa en la meningitis por Listeria en
pacientes alrgicos a penicilinas, en el chancro blando y
en casos de mujeres con infecciones recidivantes de va
urinaria. Se ha utilizado en la profilaxis de la infeccin granulocitopnica.
Captulo 4
j TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son antibiticos bacteriostticos originariamente derivados de determinadas especies de Streptomyces; los compuestos de accin ms prolongada, ms
modernos, son semisintticos. Actan penetrando en la
clula por un mecanismo que consume energa y unindose de forma reversible a la subunidad 30S de los ribosomas,
bloqueando as la unin del aminoacil-tRNA al complejo
formado por los ribosomas y el mRNA. De esta forma
interfieren en la sntesis proteica.
Tienen actividad frente un amplio nmero de microorganismos grampositivos y gramnegativos, aunque actualmente se dispone de agentes ms efectivos para tratar la
mayora de estas infecciones, por lo que las indicaciones
de estos antibiticos se han visto limitadas de modo considerable. Frente a grampositivos han perdido actualidad al
ser prevalentes las cepas de S. pneumoniae, S. pyogenes y
estafilococos resistentes. En gramnegativos, la emergencia
de resistencias destaca sobre todo en Campylobacter y
Shigella, E. coli y especies de Klebsiella; son en general inactivas frente a Pseudomonas, Serratia y otros bacilos gramnegativos causantes de infecciones nosocomiales. Otros
microorganismos generalmente sensibles a tetraciclinas
son: Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydia, espiroquetas, Vibrio
spp y algunos protozoos, como Entamoeba histolytica.
El mecanismo de resistencia ms habitual consiste en
evitar la acumulacin de tetraciclina en el interior de la
clula impidiendo su entrada o facilitando su expulsin.
Suele estar mediada por plsmidos y cuando aparece suele
afectar a todas las tetraciclinas.
Desde el punto de vista farmacocintico, se clasifican en
tres grupos: el grupo de accin corta, que comprende la tetraciclina, la clortetraciclina y la oxitetraciclina; el grupo de
accin intermedia, formado por la demeclociclina y la metaciclina, y el grupo de accin prolongada, constituido por la
doxiciclina y la minociclina. Se absorben bien por va oral,
aunque los lcteos, los anticidos, el magnesio y el hierro
disminuyen su absorcin. Existen tambin preparados intravenosos e intramusculares, no exentos de inconvenientes
(administracin dolorosa, flebitis). La concentracin srica
alcanzada es similar entre los diferentes compuestos. Se distribuyen por todo el organismo llegando incluso al LCR,
aunque con niveles subteraputicos (25 % de los niveles sricos); su volumen de distribucin supera el del agua extracelular debido al secuestro tisular de estos antibiticos, presumiblemente en el pulmn. La unin a protenas es variable
segn el compuesto; adquieren una elevada concentracin
en la bilis (5-20 veces superior a la srica) con un grado
importante de circulacin enteroheptica. Se eliminan por el
rin, y la minociclina, y en menor medida la doxiciclina, se
excretan por las lgrimas y la saliva.
Las indicaciones actuales de las tetraciclinas son limitadas. Son de eleccin en el tratamiento de la brucelosis, el
granuloma inguinal, el linfogranuloma venreo, la tularemia, la melioidosis, la borreliosis (enfermedad de Lyme y
fiebre recurrente), el clera, las rickettsiosis, las infecciones
causadas por Vibrio vulnificus y Aeromonas, y la infeccin
granulomatosa de la piel causada por Mycobacterium marinum. Son tiles en el tratamiento de la leptospirosis, la sfilis, las actinomicosis y las infecciones cutneas y de
los tejidos blandos en pacientes alrgicos a la penicilina.
Tambin se utilizan en algunos casos de infecciones genitourinarias: uretritis, epididimitis, enfermedad plvica
inflamatoria (asociada a otros antibiticos), uretritis y
1651
Parte XII
prostatitis en las que se sospecha la participacin de C. trachomatis.

Los efectos adversos de las tetraciclinas son poco frecuentes; entre ellos destacan: la anafilaxia, la urticaria, la
fotosensibilidad, los exantemas y el edema periorbitarios.
En el tracto gastrointestinal pueden provocar nuseas,
vmitos, diarreas, lceras esofgicas y, en ocasiones, colitis
seudomembranosa; en tratamientos prolongados y a dosis
altas se han descrito casos de hepatotoxicidad, sobre todo
en las mujeres embarazadas. En los nios pueden causar
coloracin marronosa de los dientes y retraso del crecimiento en prematuros; este efecto es menor en el caso de
la doxiciclina. El uso de minociclina se ha asociado a vrtigo. Las tetraciclinas pueden agravar una insuficiencia
renal preexistente y alguno de sus derivados demeclociclina puede originar una diabetes inspida nefrognica
(esta propiedad se ha utilizado teraputicamente para
combatir el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica crnico).
j LINCOSAMIDAS
Este grupo de antibiticos est formado por la lincomicina y la clindamicina, de propiedades biolgicas similares
a los macrlidos, a pesar de que qumicamente no estn
relacionadas: las lincosamidas estn constituidas por un
aminocido unido a un aminoazcar. La lincomicina es
un derivado de Streptomyces lincolnensis, y la clindamicina
deriva de una modificacin qumica de sta que da como
resultado una mejor absorcin oral y mayor potencia antibacteriana, por lo que la lincomicina ha quedado actualmente en desuso. La clindamicina se considera bactericida, aunque su actividad puede verse influida por la especie
bacteriana y el tamao del inculo.
Al igual que los macrlidos y el cloranfenicol, actan
unindose a la subunidad cromosmica 50S, de forma que
impide la sntesis proteica al bloquear la transpeptidacin.
Los mecanismos de resistencia son, en general, los mismos
ya comentados para los macrlidos, por lo que la resistencia suele ser cruzada.
Su espectro de actividad abarca todos los cocos grampositivos excepto el enterococo, tienen una actividad similar
a la eritromicina frente a estafilococos, neumococos, S. pyogenes, estreptococos del grupo viridans y Chlamydia; la clindamicina es ms activa que los macrlidos frente a anaerobios, especialmente B. fragilis y frente a algunos S. aureus
resistentes a la eritromicina, debido a su pobre capacidad
inductora de la enzima de metilacin. Es generalmente activa frente a Corynebacterium diphtheriae, B. anthracis, Nocardia spp, Actinomyces, Mycoplasma spp, C. burnetii, Leptospira
spp, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, T. gondii y
Babesia spp. Es inactiva frente a BGN.
Puede administrarse por va parenteral u oral. Se absorbe bien, alcanzando concentraciones sricas de 3,54 mg/ml 1 hora despus de la ingesta de una dosis de
300 mg. Se une en un 85 % a protenas, y tiene una semivida de 2,4-3 horas. Se metaboliza por va heptica y se distribuye bien por todo el organismo, excepto en el LCR;
destaca su penetracin en hueso y leucocitos. Se elimina
por va renal. Slo debe corregirse la dosis en casos de insuficiencia heptica.
Los efectos adversos ms frecuentes, aunque raros, son:
fiebre, exantema, eritema multiforme y anafilaxia. La dia1652
rrea es el efecto secundario ms importante (20 %), ya que

a menudo se acompaa de colitis seudomembranosa por
C. difficile (0,01-10 % del total de tratados), causa por la
cual debe suspenderse el tratamiento; si a pesar de ello persiste, debe iniciarse tratamiento con vancomicina o metronidazol. Otros efectos comunicados son: elevacin transitoria de las transaminasas, neutropenia, trombocitopenia
y agranulocitosis, hipotensin, cambios elctricos y, muy
raramente, paro cardiorrespiratorio (asociados a administracin parenteral). La clindamicina puede potenciar la
accin de frmacos neurobloqueantes.
La indicacin ms importante de la clindamicina es el
tratamiento de infecciones por anaerobios, en el caso de
foco abdominal en combinacin con aminoglucsidos o
aztreonam para cubrir adecuadamente los BGN. En el caso
de infecciones pulmonares por anaerobios es tan activa o
ms que la penicilina, por lo que se considera de eleccin
para esta indicacin. Es tambin una alternativa a la penicilina para tratar algunas infecciones por C. perfringens o
estafiloccicas. En solucin tpica puede ser til para el
tratamiento de la acn vulgar y la vaginosis bacteriana. Es
una alternativa a las sulfamidas en el tratamiento de la
toxoplasmosis cerebral, la babesiosis y la malaria.
j METRONIDAZOL
El metronidazol es un derivado nitroimidazlico que
acta reduciendo el grupo NO 2 del radical nitrosohidroxilamino, de modo que provoca la rotura del DNA bacteriano. Esto se traduce en un efecto bactericida rpido,
independiente del tamao del inculo y de la fase de crecimiento de la poblacin bacteriana.
Es activo frente a bacterias anaerobias, como Bacteroides
spp, Fusobacterium spp, Clostridium spp, con una CMI 90
inferior a 4 mg/ml; los cocos grampositivos anaerobios son
menos sensibles (20 % de resistencias). Acta tambin
frente a protozoos anaerobios (T. vaginalis, E. histolytica, Giardia lamblia y Balantidium coli), as como frente a
G. vaginalis y H. pylori.
Se absorbe rpidamente y casi por completo por va oral
los alimentos no bloquean la absorcin, pero retrasan
los niveles sricos. Se distribuye bien por todos los tejidos y lquidos corporales, incluyendo el LCR y el interior
de abscesos. Su unin a protenas plasmticas es baja y
tiene una semivida de unas 8 horas. Se elimina por va
renal y se metaboliza en el hgado, por lo que hay que
corregir la dosis en la insuficiencia renal.
Est especialmente indicado en el tratamiento de infecciones graves por anaerobios, con excepcin de las causadas por Actinomyces y de la neumona aspirativa (no ofrece
buena cobertura frente a estreptococos); tiene una eficacia
demostrada en las infecciones intraabdominales, los abscesos cerebrales y, en general, las infecciones de cabeza y
cuello, y en aquellas con participacin de BGN anaerobios
estrictos. En estas situaciones se trata, en general, de infecciones mixtas, por lo que el metronidazol se administra en
combinacin con otros antimicrobianos (betalactmicos,
aminoglucsidos, fluorquinolonas). Otras indicaciones
son la colitis seudomembranosa por C. difficile, el absceso
heptico amebiano, la amebiasis intestinal, la giardiasis y
la tricomoniasis.
En general, los efectos adversos son dependientes de la
dosis y reversibles, aunque constituyen un motivo para evi-
Bases teraputicas de las infecciones vrica, fngica y parasitaria
Captulo 5
tativas, incluyendo cepas de la familia de las enterobactericeas y BGN no fermentadores, como P. aeruginosa,
Acinetobacter y otros. No se absorben por va oral, se administran por va parenteral y son rpidamente captados por
el rin y el hgado, reduciendo as su tiempo de accin.
Tienen una gran toxicidad neurolgica y nefrolgica, lo
cual sumado a la existencia de alternativas muy vlidas,
hace que estos agentes no se usen prcticamente en la
actualidad, con la excepcin de ciertos preparados tpicos
de polimixina B combinada con otros antibiticos o en
casos de cepas de BGN multirresistentes, slo sensibles a
estos antibiticos (p. ej., Acinetobacter).
tar su uso en pacientes con antecedentes de convulsiones u

otras alteraciones neurolgicas. En ocasiones origina vrtigo,
ataxia, obnubilacin, convulsiones o polineuropata. Puede
tambin provocar una reaccin frente al alcohol tipo disulfiram. En raras ocasiones se ha asociado a colitis seudomembranosa. Puede causar sabor metlico, exantemas maculopapulares o prurito vaginal. Interacciona con otros frmacos:
inhibe el metabolismo y aumenta los niveles sricos de la
difenilhidantona y la warfarina; los barbitricos aumentan
su metabolizacin y pueden reducir su concentracin srica;
reduce el nivel srico de triglicridos y colesterol.
Otros nitroimidazlicos muy similares son el ornidazol
y el tinidazol. Sus caractersticas farmacocinticas permiten una posologa mas cmoda.
Bibliografa
ARCHER GL, POLK RE. Treatment and prophylaxis if bacterial infections.
En: Iselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, eds. Harrisons principles
of internal medicine, 13. a ed. New York: McGraw-Hill, 1994.
KAYE D. Antibacterial agents: Pharmacodynamics, pharmacology, new
agents. Infect Dis Clin North Am 1989; 3 (3): 375-664.
MENSA J, GATELL JM. Gua de teraputica antimicrobiana, 4.a ed.
Barcelona: Masson, 1994.
ROBERT C, MOELLERING JR. Anti-infective therapy. En: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, eds. En: Principles and practice of infectious
diseases, 4.a ed. London: Churchill-Livingstone, 1994.
SANFORD JP. Gua de teraputica antimicrobiana (versin espaola de la
edicin de 1993) Madrid: Daz de Santos, 1994.
j POLIMIXINAS
Las polimixinas son detergentes polipeptdicos que
actan interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana
y alterando la membrana citoplasmtica y la sntesis de
RNA. El resultado es una accin bactericida rpida incluso
frente a bacterias en fase estacionaria. Los ms importantes
son la polimixina B y la polimixina E (colistina). Son activos slo frente a bacterias gramnegativas aerobias o facul-
Bases teraputicas de las infecciones vrica,

fngica y parasitaria
J . R . A z a n z a P e re a y E . G a rc a Q u e t g l s
h CONCEPTO.
Son muy numerosos los frmacos que

pueden ser incluidos como antivricos, antifngicos o
antiparasitarios, todos ellos importantes, porque importantes pueden ser tambin las enfermedades infecciosas en
las que resultan eficaces. En este captulo se pretende describir de forma muy resumida las caractersticas farmacolgicas de mayor inters prctico. En las tablas 5-1 y 5-2 se
describen los parmetros farmacocinticos y la posologa
habitual de los frmacos descritos.
j FRMACOS ANTIVRICOS
La lnea de desarrollo de frmacos ms importante es la
formada por los que actan como antimetabolitos; por
ello, resulta habitual clasificar los frmacos antivricos de
acuerdo con su mecanismo de accin en dos tipos: anlogos de los nuclesidos y otros frmacos.
Anlogos de los nuclesidos

El mecanismo de accin de todos los anlogos parece ser,
en sus lneas bsicas, muy similar. Todos estos frmacos
deben sufrir un proceso de triple fosforilacin intracelular
para transformarse en sustancias activas.
El derivado trifosfato produce inhibicin de enzimas
indispensables (DNA-polimerasa, transcriptasa inversa) y,
adems, se incorpora al DNA vrico produciendo la detencin de su sntesis. Las diferencias de afinidad justifican
la mayor selectividad de efectos frente al material gentico vrico.
1653

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Bases teraputicas de la infeccin bacteriana

Las inmunoglobulinas especficas producen escasos

1. Inmunoglobulinas inespecficas obtenidas de sueros de mltiples donantes o de personas hiperinmunes.

Bases teraputicas de la infeccin bacteriana

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

J. Garau Alemany y M. Rodrguez Carballeira

h INTRODUCCIN. En la seleccin del agente o los

j IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO

En cualquier caso, en la mayora de las situaciones a las

j IMPORTANCIA DEL SITIO DE INFECCIN

Bases teraputicas de la infeccin bacteriana

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Dosis y principales datos de farmacocintica

0,5-1 g/6-8 h p.o.

FG > 50: sin cambios

0,25-1 g/8 h p.o.

FG > 30: sin cambios

0,5-1 g/4-6 h p.o.

FG > 10: sin cambios

400-600 mg/kg/da i.v. o i.m.

FG > 50: sin cambios

200-300 mg/kg/da i.v. o i.m.

FG > 50: sin cambios

Sal sdica 1-4 x 106 UI/2-4 h

FG > 50: sin cambios

0,5-1 g/6-8 h p.o.

FG > 30: sin cambios

3-4 g/4-6 h i.v.

FG > 30: sin cambios

200-300 mg/kg/da i.v. o i.m.

FG > 30: sin cambios

FG > 50: sin cambios

750 mg/375 mg/8-12 h p.o.

FG > 50: sin cambios

4 g/0,5 g/6-8 h i.v.

FG > 40: sin cambios

0,5-1 g/6-8 h i.v.

FG 50-80: 0,5-1 g/8 h

0,5-1 g/6-8 h i.v.

FG 50-80: sin cambios

Bases teraputicas de la infeccin bacteriana

Dosis y principales datos de farmacocintica (continuacin)

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

1-2 g/8-12 h i.v. o i.m.

Sin cambios (evitar dosis

FG > 50: sin cambios

0,25-0,5 g/6-8 h p.o.

FG > 10: sin cambios

0,5-1 g/8-12 h p.o.

FG > 50: sin cambios

0,5-1 g/6-8 h p.o.

FG > 50: sin cambios

1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.

FG > 50: sin cambios

0,5-2 g/8 h i.m. o i.v.

FG 10-50: 0,5-1 g/8-12 h

200-400 mg/12-24 h p.o.

FG > 50: sin cambios

1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.

FG > 10: sin cambios

1-2 g/24 h p.o. o i.v.

FG > 50: sin cambios

1-2 g/6-8 h i.m. o i.v.

FG > 50: sin cambios