CONTENIDO

Página No.
Introducción 1

CAPÍTULO 1. El proceso de Atención Integrada de casos

1. El proceso de atención integrada de casos 2

2. Seleccionar los cuadros apropiados para el manejo
de casos 5
3. Empleo de los cuadros de procedimientos y los
formularios de registro de casos 6

CAPÍTULO 2. Evaluar y Clasificar al niño de 2 meses a 5 años

1. La importancia de la comunicación en salud 13

2. Elementos que influyen en la comunicación 13
3. Actitudes y habilidades que construyen u obstaculizan
La comunicación 17
4. Evaluar y clasificar al niño de 2 meses a 5 años 18
5. Cuándo llega un niño al consultorio 21
6. Verificar si hay signos generales de peligro 26
7. Tos o dificultad respiratoria 40
8. Diarrea 54
9. Fiebre 73
10. Problemas de oído 78
11. Problemas de garganta 85
12. Verificar maltrato 91
13. Verificar desnutrición y anemia 103
14. Evaluar otros problemas 122
15. Evaluar el desarrollo 123
16. Evaluar estado de vacunación 132
Anexos 140
CAPÍTULO 3. Evaluar y Clasificar al lactante menor de 2 meses

1. Evaluar y clasificar al menor de 2 meses 151

2. Evaluar y determinar riesgo durante el embarazo
qué afecta el bienestar fetal 152
3. Primera valoración del recién nacido 181
4. Determinar si tiene enfermedad grave o infección local 207
5. Diarrea 237
6. Problemas de alimentación 246
7. Evaluar otros problemas 261
8. Evaluar el desarrollo 262
9. Evaluar estado de vacunación 270

CAPÍTULO 4. Determinar el tratamiento

1. Determinar prioridades para el tratamiento 272

2. Determinar el tratamiento de urgencia previo
a la referencia 275
3. Determinar los tratamientos para los enfermos
que no necesitan referencia urgente al hospital 277
4. Referencia urgente 283
5. Como proporcionar los cuidados inmediatos a todos
los recién nacidos 290

CAPÍTULO 5. Reanimación Neonatal y Pediátrica

__________________________________________________

1. Necesidad de reanimación del recién nacido 295

2. Reanimación cardio-cerebro-pulmonar 310
CAPÍTULO 6. Tratar al niño de 0 a 5 años

1. Usar buenas técnicas de comunicación 331

2. Enseñar a la madre a administrar medicamentos
por vía oral en casa 336
3. Medicamentos de administración oral 339
4. Tratar las infecciones locales 353
5. Tratamientos para administrar en un servicio
de salud 359
6. Tratar la diarrea 370
ANEXOS 389

CAPÍTULO 7. Aconsejar
__________________________________________________

1. Aprovechar los contactos con las madres para

Orientar y aconsejar 401
2. Promoción y prevención 402
3. Recomendaciones sobre la alimentación del niño 403
4. Evaluar la alimentación del niño 425
5. Enseñar a la madre cuando debe volver al
servicio de salud 430
6. Enseñe a la madre medidas preventivas 436
7. Consejo para el manejo del maltrato infantil 442
8. Recomendaciones para que el niño se desarrolle
mejor 444
9. Tarjeta para la madre 446
10. Aconsejar a la madre sobre su propia salud 447
ANEXOS 449
CAPÍTULO 8. Atención de seguimiento

1. Atención de seguimiento 454

1.1 Control por neumonía 456
1.2 Control por diarrea persistente 457
1.3 Control por disentería 458
1.4 Control por malaria 459
1.5 Control por dengue 460
1.6 Control por fiebre en zonas no endémicas 461
1.7 Control por sospecha de sarampión 461
1.8 Control por problema de oido 462
1.9 Control por problema de nutrición 463
1.10 Control por anemia 464
1.11 Control por desnutrición 464
1.12 Control por riesgo de maltrato 465
1.13 Control por infección local (conjuntivitis-onfalitis-
dermatitis infecciosa – candidiasis) 466
1.14 Control por diarrea sin deshidratación 467
1.15 Control por problema de alimentación 468
1.16 Control por problema de desarrollo 469
ANEXOS 474

SIGUE
 REPÚBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA
PROTECCION SOCIAL

ATENCION INTEGRADA A LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
- AIEPI -

CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE

LA SALUD

2004
 INTRODUCCIÓN

El Niño y la Niña son seres humanos únicos e irrepetibles, capaces de generar

sentimientos de amor y ternura que nos motivan a la búsqueda constante de
una mejor manera de protegerlos con el fin de verlos crecer sanos y felices,
condición indispensable para convertirse en adultos saludables, adaptados y
productivos.

Los Niños crecen y se desarrollan de acuerdo a su potencial biológico, su

dinámica interna y con el aporte del medio externo. Este proceso no transcurre
de forma lineal pues hay variables y condicionantes que rigen cada etapa de su
vida, siendo rápido en los primeros cinco años, período en el cual hay continuos
avances en su madurez física, psicomotora, emocional y social. Estos logros son
determinantes de sus condiciones de Salud, del desarrollo de su Autonomía y de
la formación de su Personalidad. Es al mismo tiempo una etapa de gran
vulnerabilidad, de grandes necesidades, de retos y de exigencias en la
consecución de las metas del Crecimiento y Desarrollo, que deben ser
reconocidas y satisfechas por su entorno, padres, cuidadores y autoridades
quienes deben salvaguardar su potencial de desarrollo BIOSICOSOCIAL.

La protección y defensa de este potencial es la base de los Derechos y Deberes

del Niño consagrados en la Carta de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas
de 1990 y elevados a la categoría constitucional por nuestra Constitución Política
del año de 1991, en su artículo 44: “ Son derechos fundamentales de los niños la
vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación
equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separado de
ella, el cuidado y el amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre
expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono,
violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o
económica y trabajos riesgosos”. Los derechos de los niños prevalecen sobre los
derechos de los demás.

Desafortunadamente, por múltiples causas sociales, económicas, culturales y

políticas, entre otras, siguen siendo los niños menores de cinco años víctimas
mortales de enfermedades prevenibles y curables a tiempo.

En la Reunión de Evaluación de Avances en la Iniciativa Niños Sanos: la Meta de

2002, se anota con preocupación: “... cada año en las Américas, más de 250.000
niños mueren antes de los 5 años por enfermedades que podrían prevenirse
fácilmente. Estas muertes ocurren principalmente por diarrea, neumonía,
desnutrición, y otras enfermedades prevenibles por vacunación, siendo la zona
rural la más afectada en la etapa postnatal y entre los primeros cinco años de
vida.

Además de los problemas perinatales las enfermedades infecciosas son los

principales problemas de salud en la niñez. Según la ENDS, en 1997 las
infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas ocuparon el
primero y segundo puesto como causas de morbilidad. Los niños más afectados

ii
de tos estaban entre los 6 y 35 meses y los más afectados de diarrea entre los 6
y 11 meses.

Estas enfermedades son también la causa de 60 a 80% de las consultas

pediátricas en los servicios de salud y de 40 a 50% de las hospitalizaciones de
niños menores de 5 años.

Esta abrumadora carga de sufrimiento y muerte ocurre en todos los países de

América Latina y el Caribe, pero es más seria en países donde las tasas de
mortalidad infantil "superan 40 muertes por mil nacidos vivos.”

En Colombia según el Perfil de Salud País (OPS-OMS- Actualización 2001) “La

mortalidad por enfermedades transmisibles era tres veces mayor en las áreas en
las cuales entre 90 y 100% de la población tienen necesidades básicas
insatisfechas (NBI), comparada con las áreas en las cuales el porcentaje de
población con NBI era menor que 20%.

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) entre 1995 y 2000, la

tasa de mortalidad infantil fue de 21 por mil, la mortalidad neonatal 15 por mil y
la mortalidad durante los primeros cinco años 25 por mil. Las tasas más altas se
encontraron en la zona rural.

Según el Departamento Nacional de Estadística (DANE), de acuerdo con los

certificados de defunción, la mortalidad por enfermedades diarreicas bajó de 45,4
por 100.000 menores de cinco años en 1990, a 18,7 por 100.000 en 1999. Del
mismo modo la mortalidad por infecciones respiratorias agudas bajó de 48,5 por
100.000 menores de cinco años en 1990 a 33,5 por 100.000 en 1999.

El estado nutricional de los niños y las niñas está estrechamente relacionado con
la morbimortalidad. Según la ENDS, la prevalencia de la desnutrición crónica en
el 2000 era de 14% en menores de cinco años. El grupo más afectado era el de
los niños de 12 a 23 meses.

Además de los daños específicos, hay en Colombia problemas tales como la

orfandad a causa de los conflictos armados, la participación de los niños en estos
conflictos y el trabajo infantil que afectan a la salud de los niños.

¿Por qué ocurren estas muertes?

Existen muchas razones. Una de las más importantes es la falta de acceso a

información y a servicios de salud por barreras geográficas, sociales, económicas
y culturales. La falta de conocimiento de los signos de alarma o las medidas de
prevención, limitan también la posibilidad de los padres para buscar ayuda
oportuna.

• En los centros de salud se atiende individualmente el motivo de consulta

expresado por los padres, sin buscar otros problemas de salud que
pueden estar afectando al niño; muchas veces no se revisa el estado de
vacunación o nutricional. Tampoco se les ofrece a los padres información
comprensible para cumplir el tratamiento o practicar cuidados para
prevenir que las enfermedades empeoren o vuelvan a repetirse.

iii
 • A menudo el personal de salud no está capacitado para identificar a
tiempo los signos de peligro, o no tiene el conocimiento y habilidades para
diagnosticar y manejar correctamente las enfermedades. De esta manera
se incrementa el riesgo de empeorar, complicarse y morir.

• Los antibióticos se prescriben en exceso y se recomiendan otros

medicamentos innecesarios tales como jarabes para la tos y
antidiarreicos. También se usa el laboratorio excesivamente y la radiología
en forma inadecuada. Con frecuencia los resultados no son utilizados para
el diagnóstico o tratamiento. Así mismo, muchas de las hospitalizaciones
son innecesarias para el tratamiento de algunos casos de neumonía y
diarrea.

¿Como se puede ayudar a resolver el problema?

A través de la implementación de la estrategia AIEPI (atención integrada a las

enfermedades Prevalentes de la infancia), la cual ha demostrado ser efectiva, de
bajo costo y tiene como objetivo primordial mejorar la calidad de la salud infantil en
los establecimientos de la red pública, privada y en la comunidad.

Estrategia que puede ser ejecutada por profesionales de salud, Pediatras, médicos,
enfermeras; así como los cuidadores de niños y niñas menores de 5 años; a través
de intervenciones sencillas de salud pública como medidas de promoción y
prevención, atención oportuna e integrada que incidirán en la “reducción de carga de
enfermedad y discapacidad en la población, contribuyendo a un crecimiento y
desarrollo saludables durante los primeros cinco años de vida”

Todos estos beneficios de la estrategia se ven reflejados en la evaluación de las

cifras de mortalidad en menores de cinco años, mostrando un importante impacto en
la velocidad de descenso del número total de muertes de menores de cinco años y,
entre ellas, de defunciones debidas a las causas objeto de la estrategia AIEPI. En el
primer año de la iniciativa Niños Sanos: la Meta de 2002, el número de muertes de
menores de cinco años se redujo en más de 30.000, y esto representó un descenso
de más de 6% anual. La mayor parte de este descenso se produjo gracias a la
importante disminución de la mortalidad por las causas objeto de la estrategia AIEPI,
que mostró una disminución de más de 15% anual.

En los doce países que implementaron la AIEPI entre 1996 y 1998, la tasa de
mortalidad por diarrea se redujo en 47% entre 1995 y 1999, y la tasa de mortalidad
por IRA se redujo en 44%. Ambos descensos fueron superiores al del total regional,
que fue de 39% en ambos casos.”

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es

considerada en la actualidad la principal intervención disponible para mejorar las
condiciones de salud de la infancia en los países en desarrollo. Además de
representar un instrumento útil para la detección precoz y tratamiento efectivo de
las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años,
contribuye a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias para la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud. De esta forma, su aplicación
en los servicios de salud y en la comunidad puede producir un importante impacto en
términos de la reducción del número de muertes en la infancia, en la disminución del

iv
número y gravedad de enfermedades que afectan a este grupo de edad, y en las
condiciones nutricionales y de desarrollo de los menores de 5 años.

En los países en los que persisten aún elevadas tasas de mortalidad en la niñez, e
incluso en aquellos en los que son menores, AIEPI también puede brindar una gran
contribución. En primer lugar, garantiza una atención adecuada y eficiente a los
grupos de población más vulnerables, en los que las tasas de mortalidad se
encuentran generalmente muy por encima del promedio nacional. En segundo lugar,
mejora la calidad de la atención, tanto en los servicios de salud como en el hogar,
reduciendo el uso innecesario de tecnologías de diagnóstico y tratamiento,
mejorando la cobertura de las medidas de prevención, y promoviendo mejores
prácticas de cuidado y atención en el hogar.

Complementando los contenidos y prácticas para la atención ambulatoria, la

estrategia AIEPI ha incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicadas en los
diferentes niveles de referencia y en la enseñanza de pre y post grado de las
Facultades de Medicina y en las Escuelas de Enfermería y Nutrición. Este manual
para médicos, no es un tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene los
conocimientos y prácticas básicos que se deben emplear en los servicios
ambulatorios u hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención.

Este manual, junto con los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para
otros niveles de atención, permitirá garantizar que los profesionales de la salud al ser
incorporados a los servicios de salud, utilicen la mejor calidad en la evaluación,
clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que
afectan la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la
mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y
evitar su empeoramiento, y a reducir la ocurrencia de secuelas o complicaciones,
mejorando las prácticas de tratamiento y atención.

Implicaciones de la mortalidad y morbilidad neonatal

Anualmente nacen 140 millones de niños en el mundo, 19 millones en los países

desarrollados, 14 millones en países con un desarrollo mínimo. De éstos, 7,6
millones mueren en el período perinatal, lo que significa que 4,3 millones de fetos
mueren después de las 22 semanas de gestación y 3,3 millones de recién nacidos
mueren en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales ocurren en
países con un desarrollo mínimo o subdesarrollados.
Muertes Neonatales en América Latina
y el Caribe En América Latina, la media de mortalidad
infantil está por arriba de 30 por 1000
nacidos vivos, y alrededor del 50% de estas
m 200
i muertes suceden en el período neonatal. De
l
150 las muertes neonatales, el 60% ocurren en
e 100
la primera semana de vida.
s
50 Más de la mitad de las muertes en los niños
menores de un año son producidas en un
0
período entre el parto y los primeros dos
Caribe
América

América
Total

Central

meses de vida del niño, representando un

Sud

gran desafío, tanto para los servicios de

salud como para la sociedad.
Fuente: OPS 2001

v
Muchas veces intervienen, no solamente las condiciones de salud o nutricionales de
la madre, sino falta de información, de acceso a un control prenatal, parto y
postparto de calidad, así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido,
transformando un acontecimiento normal y privilegiado, en un momento de angustia,
temor e inclusive la muerte.

A diferencia de los niños mayores que más Causas Directas de Mortalidad

del 70% fallecen de neumonía, diarrea y Neonatal en Países en Desarrollo
desnutrición, los niños menores de 2
meses de edad, mueren principalmente de ANOMALÍAS
CONGÉNITAS
INFECCIONES (sepsis, neumonia,
diarrea y tetanos)
problemas respiratorios, prematurez, bajo OTRAS 5% 10 %
peso, infecciones y asfixia; muertes que 32 %
pueden ser evitadas con políticas simples 24 %
de promoción y atención de la salud. 29 %

COMPLICACIONES DE LA
PREMATUREZ ASFIXIA Y LESIONES

Fuente: World Health Organizations, 2001

Con base en hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la

forma de atender a los niños desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida,
mediante una serie de normas específicas para cada enfermedad, complementado
con materiales de capacitación para enseñar al médico que atiende niños, el proceso
de atención integrada.

El médico ha tenido experiencia en el tratamiento de las enfermedades que

presentan los niños desde su nacimiento hasta los dos meses de edad, pero con
frecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas específicas para cada
enfermedad (por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglicemia o ictericia).

Esto puede presentar dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas

para tratar a un niño que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, es decir,
quizás sería difícil saber qué problema tiene más importancia para decidir el
tratamiento.

Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el médico puede verse

en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas de salud del niño, para lo
cual, hay que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la
asfixia al nacimiento puede producir hipoglicemia y ésta ser agravada por períodos
de hipotermia.

Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario
considerar todos los síntomas y signos del niño.

Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la Organización

Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS),
relativas al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación.

En este curso, el médico verá cómo las normas de enfermedades

específicas encajan en un manejo integrado y eficiente para
proporcionar al niño durante su nacimiento, en los controles, cuando
esté enfermo y hasta los dos meses de edad.

vi
Las normas de atención de casos describen además, la forma de tratar a los niños
que acuden al servicio de salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una
reevaluación para su mejoría.

Dichas normas, abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño
desde el nacimiento, o por lo que podría llevarse hasta los dos meses de edad a un
servicio de salud. El niño que llegue a consulta debido a problemas crónicos o
enfermedades menos comunes, posiblemente necesite atención especial que no
incluye este curso. Tampoco se describe aquí la atención de trauma del parto u otras
emergencias menos comunes.

La atención de salud del niño menor de 2 meses, puede ser eficaz únicamente si la
atención inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño enfermo de forma
oportuna a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera hasta que
se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a consulta, o lleva al niño a tratarse
con personas no capacitadas, es posible que muera de la enfermedad.

Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del niño menor de dos
meses, es enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el
personal adecuado.

Implicaciones de la implementación de un modelo de atención integrada a la

niñez desde el nacimiento hasta los cinco años de edad

La implementación del modelo de Atención Integrada a la Niñez, representa un

cambio sustancial en la forma cómo los servicios de salud han estado funcionando
hasta ahora. La atención ha estado organizada por programas respondiendo a
problemas de salud específicos: clásicamente, para el problema de diarrea se creó
una respuesta organizada alrededor de una serie de objetivos, normas,
procedimientos, recursos, capacitaciones y personal que constituye precisamente un
programa.

Esta especialización de las intervenciones ha buscado mejorar la eficiencia y el costo

beneficio de las mismas. Se han identificado, por ejemplo, las intervenciones
destinadas a mejorar la supervivencia infantil: vacunación, control de enfermedades
diarreicas, manejo de las infecciones respiratorias agudas, etc.

Sin embargo, aún cuando la mayoría de estas actividades han sido exitosas en
término de mejorar la supervivencia de los niños, han tenido también como
consecuencias indeseables, cierto nivel de ineficiencia al tener que multiplicar las
atenciones en el mismo individuo por diferentes problemas, oportunidades perdidas
por falta de una evaluación exhaustiva e integral del niño, falta de correlación entre
un problema de salud y otro y sus consecuencias, y desde luego, olvidar que el niño
es un ser humano integral, tanto dentro de sí, como con su ambiente.

La implementación de un modelo integrado de atención a la niñez, es

en cierta manera, una revolución en la forma de brindar los servicios
de salud, en su funcionamiento y organización, en las funciones del
personal, en la infraestructura y distribución física de los espacios, en
el equipamiento necesario y en los recursos financieros.

vii
Por tanto, es importante analizar y reflexionar sobre las implicaciones de su
implementación en todos estos aspectos a nivel de cada unidad de salud.

Los problemas respiratorios, la asfixia y las infecciones son las causas más
importantes de enfermar y morir de los niños menores de dos meses, asociado en un
gran porcentaje a prematuridad y bajo peso al nacer. Estas entidades constituyen la
amenaza más grande a la sobrevivencia y salud de los niños en la región de las
Américas.

Estas amenazas pueden disminuirse con otras intervenciones claves, por ejemplo, la
atención adecuada inmediata al parto y la prevención y tratamiento de la dificultad
respiratoria, los trastornos metabólicos e infecciones, que no solo representan un
alto riesgo de morir, sino que tienen repercusiones a largo plazo en el
neurodesarrollo integral.

Además del enfoque de los problemas agudos, con este modelo se dan pautas de
promoción y atención en salud, tales como lactancia materna, cuidados en el hogar,
nutrición, así como crecimiento y desarrollo.

Esto constituye la esencia del enfoque integrado, cubriéndose la gran mayoría de las
razones de enfermedad y muerte después del nacimiento y hasta los cinco años de
edad.

El manejo integrado de todas estas actividades requiere de una

nueva práctica de los componentes de AIEPI en los servicios de El 94% de los niños que
salud, que son: son atendidos en los
servicios de salud son
• Mejorar las habilidades del personal. niños enfermos
• Fortalecer el sistema de salud, y
• Mejorar las prácticas comunitarias y familiares.

Esta nueva práctica, además de los aspectos metodológicos y de procedimientos que

se cubren en este manual, genera cambios importantes en la gerencia, organización
y operación de los servicios de salud.

viii
 BIBLIOGRAFÍA
th
1. Organización Panamericana de la Salud. 44 Directing Council. The contribution of IMCI to the attainment of
the millennium development goals. 16 July 2003.
2. Benguigui Y. Niños sanos: la meta del 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999
3. Centro Latinoamerícano de Perinatología y Desarrollo Humano. Mortalidad materna, perinatal e infantil en
América Latina y el Caribe. CLAP/OPS/OMS, 2001
4. Cerezo R, Cabrera-Meza G. Avances en el desarrollo y aplicación del componente neonatal de AIEPI. Noticias
sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003.
5. Organización Panamericana de la Salud. Niños sanos: la meta del 2002. Declaración regional en apoyo a la
estrategia AIEPI. OPS/OMS Washington Dc, Dic. 1999
6. Organización Panamericana de la Salud. La mortalidad por enfermedades transmisibles en la infancia en los
países de la Región de las Américas. Boletín AIEPI No. 4, jun 2000
7. Pan American Health Organization/World Health Organization. Health situation in the Americas: basic indicators
2002. PAHO/SHA/02.01
8. Population Referente Bureau. World population data sheet, 2001
9. Roses M. AIEPI: avanzando en la implementación. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 2 Dic. 1999
10. Roses M. La estrategia AIEPI y las metas del milenio para el desarrollo. Noticias sobre AIEPI.
OPS/OMS/AIEPI No. 9 Mar 2003.
11. Roses M. La meta 2002. Noticias sobre AIEPI. OPS/OMS/AIEPI No. 3 May 2000.
12. Save The Children. Newborn Status in Latin America and the Caribean. 2001
13. World Bank. Health indicators in America, 2001

SIGUE

ix
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE
LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE
LA INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 1

EL PROCESO DE ATENCIÓN
INTEGRADA DE CASOS
1. EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS
La atención integrada está basada en el uso de signos clínicos simples, una
clasificación adecuada y tratamiento oportuno. Se utiliza el número más bajo posible
de signos clínicos, basados en la opinión clínica, y resultados de investigación, con
lo que se consigue un equilibrio cuidadoso entre la sensibilidad y la especificidad. Los
tratamientos se llevan a cabo según clasificaciones orientadas a acciones, en lugar
de diagnóstico exacto. Cubren las enfermedades más probables representadas por
cada clasificación, y parten de medicina basada en evidencias.

El proceso de AIEPI puede ser utilizado por profesionales de la salud que ven a
lactantes y niños desde el nacimiento hasta cinco años de edad. Se trata de un
proceso de manejo de casos para ser utilizado en un establecimiento de primer nivel,
como sería un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un
hospital, consulta externa o de urgencias de establecimientos de II y III nivel.

El proceso de AIEPI describe cómo atender a un niño. Las pautas ofrecen

instrucciones sobre la manera de evaluar sistemáticamente a un niño por signos
generales de enfermedades comunes, desnutrición y anemia e identificar otros
problemas. Además del tratamiento, el proceso incorpora actividades básicas para la
prevención de enfermedades y promoción de estilos de vida saludables.

Este manual le enseñará a utilizar el proceso de AIEPI entrevistando a la madre o a

la persona a cargo del niño, reconocer con exactitud los signos clínicos, elegir los
tratamientos apropiados y proporcionar consejería y atención preventiva. El proceso
de atención integrada de casos de AIEPI incluye los siguientes elementos:

 Evaluar a un niño detectando en primer lugar signos de peligro (o posible

enfermedad neonatal grave en un lactante menor de 2 meses), mediante la
formulación de preguntas acerca de las condiciones comunes, el examen del niño,
y la verificación de la nutrición y el estado de vacunación. La evaluación incluye
examinar al niño para comprobar la existencia de otros problemas de salud.

 Clasificar las enfermedades por medio de un sistema codificado por colores.

Dado que muchos niños tienen más de una condición, cada enfermedad se
clasifica dependiendo de si requiere:

- tratamiento y referencia urgente (rojo) ó

- tratamiento médico específico y consejería (amarillo) ó

- consejería sobre tratamiento en la casa (verde).

 Después de clasificar todas las condiciones, identificar tratamientos específicos,

si un niño requiere referencia urgente, administre el tratamiento esencial antes
de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elabore un plan integrado de
tratamiento y administre la primera dosis de los medicamentos en el consultorio.
Si debe vacunarse, administre las vacunas.

 Proporcionar instrucciones prácticas para el tratamiento, como enseñar a la

madre o la persona a cargo del niño cómo administrar medicamentos orales,
alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y tratar infecciones

2
 locales en la casa. Solicite a la persona a cargo que regrese para el seguimiento
en una fecha específica y enséñele cómo reconocer signos que indican que el niño
debe regresar de inmediato al establecimiento de salud.

 Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de prácticas de lactancia

materna, y ofrecer consejería para resolver todo problema de alimentación
identificado. Luego aconsejar a la madre sobre su propia salud.

 Cuándo se lleve nuevamente a un niño al consultorio según se solicitó,

proporcionar atención de seguimiento y determinar si existen problemas
nuevos.

El proceso de AIEPI cubre la mayoría de las razones principales, aunque no todas,

por las que se lleva a un niño a un consultorio. Un niño que regresa con problemas
crónicos o enfermedades menos comunes puede requerir atención especial no
descrita en este manual.

El manejo de casos solo es eficaz en la medida en que las familias llevan a sus hijos
a un profesional de salud capacitado para ofrecer atención de manera oportuna e
integral. Si una familia espera para traer a un niño a un consultorio hasta que esté
sumamente enfermo, o concurren a un profesional de salud no capacitado, el niño
tiene más probabilidades de morir por la enfermedad. Por consiguiente, enseñar a
las familias cuándo buscar atención para un niño enfermo es una parte importante
del proceso de manejo integrado de casos.

El proceso de manejo de casos se presenta en dos series diferentes de Cuadros de

Procedimientos: una para niños de 0 a 2 meses de edad y otro para niños de 2
meses a 5 años de edad.

RESUMEN DEL PROCESO DE MANEJO INTEGRADO DE CASOS

3
 Para todos los niños de 0 a 5 años de edad que concurren a un establecimiento de
salud

EVALUAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los
síntomas principales. Si se informa sobre un síntoma principal, indagar más. Verificar el estado
de desarrollo, nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores para
los síntomas principales
y su estado de nutrición o alimentación.

Si es necesaria la Si NO es necesaria la REFERENCIA

REFERENCIA URGENTE URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO

URGENTE PREVIO A LA necesario para las clasificaciones del
REFERENCIA niño

TRATAR AL NIÑO: Administrar la

primera dosis de medicamentos
TRATAR AL NIÑO: Administrar el orales en el consultorio o aconsejar a
tratamiento urgente necesario previo la persona a cargo del niño.
a la referencia.

REFERIR AL NIÑO: Explicar a la

persona a cargo del niño la necesidad
ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar
de referencia. Tranquilizar a la madre
la alimentación del niño, incluidas las
o la persona a cargo y ayudar a
prácticas de lactancia materna y
resolver todo problema. Escribir una
resolver problemas de alimentación,
nota de referencia. Dar instrucciones
si existieran. Aconsejar acerca de la
y los suministros necesarios para
alimentación y los líquidos durante la
cuidar al niño en el trayecto al
enfermedad y cuándo regresar a un
hospital.
establecimiento de salud. Aconsejar a
la madre acerca de su propia salud.

Atención DE SEGUIMIENTO: Administrar atención de seguimiento cuando el niño regresa al

consultorio y reevaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

4
2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS
PARA EL MANEJO DE CASOS

SI LA MADRE ESTÁ SI EL NIÑO Para TODOS LOS NIÑOS de 0 a 5 años

ACABA DE de edad que concurren al consultorio:
EMBARAZADA
NACER

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIÑO

SI el niño
SI el niño
tiene de 2
tiene de 0
meses a 5
a 2 meses
años de
de edad
edad

UTILIZAR EL GRÁFICO UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS

GRÁFICOS: GRÁFICOS: GRÁFICOS:
• Evaluar y
determinar riesgo • Procedimientos de • Evaluar, clasificar y • Evaluar, clasificar y
del embarazo para atención del recién tratar al niño de 0 a tratar al niño de 2
el bienestar fetal nacido 2 meses meses a 5 años

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en una serie de Cuadros de

Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan información
para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para:
• tratar a la madre durante el embarazo
• tratar al recién nacido en el momento del parto
• tratar a lactantes de 0 a 2 meses de edad
• tratar a niños de 2 meses a 5 años de edad.

La mayoría de los establecimientos de salud poseen un procedimiento establecido

para registrar a los niños y determinar si han asistido porque están enfermos o por
cualquier otra razón, como para una visita de niño sano o vacunación, o para el
tratamiento de una lesión. Cuando una madre trae a un niño, usted necesita
averiguar su edad para seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el
proceso de evaluación.

Decida en qué grupo de edad se encuentra el niño:

- de 0 a 2 meses de edad o
- de 2 meses a 5 años de edad.

5
Hasta 5 años significa que el niño todavía no ha cumplido cinco años. Por ejemplo,
este grupo de edad incluye a un niño que tiene 4 años 11 meses de edad, pero no a
un niño que tiene 5 años de edad. Un niño de 2 meses de edad se encontraría en el
grupo de 2 meses a 5 años de edad, no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.

Si el niño no tiene todavía 2 meses de edad, se considera un lactante menor. El

manejo del lactante de 0 a 2 meses de edad es un tanto diferente al manejo de los
niños mayores y se describe en Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:

4 EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA

EL BIENESTAR FETAL
4 PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 0 A 2 MESES DE EDAD:
• Determinar si hay enfermedad muy grave o infección local
• Determinar si tiene diarrea
• Evaluar alimentación
• Evaluar otros problemas
• Evaluar problemas de desarrollo
• Verificar estado de vacunación
4 DETERMINAR EL TRATAMIENTO
4 TRATAR AL NIÑO
4 ACONSEJAR A LA MADRE

El proceso de manejo de casos para los niños de 2 meses a 5 años de edad se

presenta en los Cuadros de Procedimientos titulados:

4 EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD:

• Verificar si hay signos generales de peligro
• Evaluar tos o dificultad respiratoria
• Diarrea
• Fiebre
• Problema de oído
• Problema de garganta
• Problema de maltrato
• Desnutrición y anemia
• Evaluar otros problemas
• Evaluar problema de desarrollo
• Verificar estado de vacunación
4 DETERMINAR EL TRATAMIENTO
4 TRATAR AL NIÑO
4 ACONSEJAR A LA MADRE

6
3. EMPLEO DE LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS Y
LOS FORMULARIOS DE REGISTRO DE CASOS

La estrategia AIEPI utiliza 3 instrumentos diferentes para la capacitación y la

consulta. El módulo de capacitación, es un libro que se utiliza para explicar y guiar a
los profesionales de la salud en cada paso para realizar una consulta AIEPI, en este
módulo se encuentran las razones y las explicaciones de cada signo, cada
clasificación y tratamientos expuestos.

Los cuadros de procedimientos, son un pequeño manual que resume todo el módulo
anterior, en el se encuentran únicamente los cuadros de evaluación, clasificación de
los problemas del niño y los planes de tratamiento que deben realizarse, así como
algunas bases sobre la consejería. Equivale al "módulo de bolsillo" a utilizar en cada
consulta para no olvidar algún paso importante en la atención de un menor de 5
años.

El formulario de registro es la hoja utilizada para consignar los datos durante la

consulta, es la historia clínica del niño y lleva a los profesionales de salud durante la
consulta a no olvidar evaluar ningún signo, facilita la consulta al ser hecha en forma
de lista de chequeo para marcar, encerrar, lo cual disminuye el tiempo que utilizan
los profesionales en escribir en las historias.

Los Cuadros de Procedimientos de AIEPI y los formularios de registro lo podrán guiar

por los siguientes pasos:

 Evaluar al niño
 Clasificar al niño
 Identificar el tratamiento
 Tratar al niño
 Aconsejar a la madre
 Proporcionar atención de seguimiento

3.1 EVALUAR Y CLASIFICAR

Dentro de los Cuadros de Procedimientos la parte derecha en colores, describe cómo

evaluar al niño, clasificar las enfermedades y determinar los tratamientos. La
columna en el margen izquierdo describe cómo registrar una historia y realizar un
examen físico. Usted observará los síntomas y los signos principales identificados
durante el examen en la columna EVALUAR del formulario de registro de casos.

La columna CLASIFICAR en el re-cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR enumera los

signos clínicos de la enfermedad y sus clasificaciones. Clasificar significa tomar una
decisión acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas
principales del niño, usted seleccionará una categoría, o "clasificación,"
correspondiente a la gravedad de las enfermedades. Luego escribirá sus
clasificaciones en la columna CLASIFICAR del formulario de registro de casos.

7
Evaluar, clasificar y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS

(FRENTE)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ATENCIÓN INTEGRADA DE LA MADRE Y DEL NIÑO MENOR DE 2 MESES
DE 0 A 2 MESES DE EDAD

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Evaluar Clasificar
ATENCION A LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO

Pregunte

Observe

Determine

3.2 DETERMINAR EL TRATAMIENTO

La columna DETERMINAR EL TRATAMIENTO del re-cuadro EVALUAR Y

CLASIFICAR le ayuda a determinar rápidamente el tratamiento para las
clasificaciones escritas en su Formulario de Registro de casos. Se recomiendan
tratamientos apropiados para cada clasificación. Cuando un niño tiene más de una
clasificación, deberá observar más de un cuadro para determinar los tratamientos
apropiados. Los tratamientos identificados para cada clasificación se describen en el
reverso del Formulario de Registro de casos.

El formulario de registro facilita que no se olvide ningún tratamiento para las

clasificaciones que tiene el niño. Para esto, la columna donde se escriben las
clasificaciones se dobla hacía atrás de forma que puedan observarse las
clasificaciones en el reverso de la hoja (ver el diagrama). Posteriormente se
escribirá frente a cada clasificación el plan de tratamiento a realizar. Esto hace que
no se olvide ningún tratamiento que requiera el niño.

8
Determinar tratamiento y registrar los datos

CUADRO PARA EVALUAR Y CLASIFICAR CUADRO PARA REGISTRAR LOS DATOS

(ATRAS)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NUÑO(A) ENFERMO

DE 0 a 2 MESES DE EDAD

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO CLASIFICAR TRATAR

DOBLAR
Pregunte

Observe

Determine

3.3 TRATAR AL NIÑO

Los cuadros titulados TRATAR AL NIÑO muestra cómo realizar los pasos del
tratamiento identificados en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. TRATAR significa
administrar tratamiento en el consultorio, prescribir medicamentos u otros
tratamientos que se administrarán en la casa y también enseñar a la madre o la
persona a cargo del niño cómo realizar los tratamientos.

3.4 ACONSEJAR A LA MADRE

En todos los niños, usted evaluará la alimentación y aconsejará a la madre sobre los
problemas de alimentación identificados y para los que regresan a la casa, orientará
a la madre o la persona a cargo del niño sobre la alimentación, los líquidos, cuándo
regresar para recibir atención adicional y enseñara medidas preventivas especificas.
Escribirá los resultados de la evaluación de la alimentación en la sección inferior del
formulario de registro de casos. Registrará la fecha más próxima en la que deberá
regresar para seguimiento en el reverso del formulario de registro de casos. También
aconsejará a la madre sobre su propia salud.

9
3.5 PROPORCIONAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

En una visita de seguimiento usted puede determinar si el niño está mejorando con
el medicamento u otro tratamiento prescrito. La sección PROPORCIONAR
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO del cuadro TRATAR AL NIÑO describe los pasos para
conducir cada tipo de visita de seguimiento. Las enfermedades en esta sección
corresponden a la clasificación anterior del niño.

En estos materiales no se utiliza el concepto de género

niño/niña para facilitar la lectura, pero siempre que se lea la
palabra genérica NIÑO, debe entenderse que se refiere a ambos
sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la palabra MADRE, se
esta refiriendo a los padres o cuidadores del niño.

10
 BIBLIOGRAFÍA
1. Costello A. Integrated management of childhood illness. Lancet. 1997 Nov 1;350(9087):1266.
2. da Cunha AJ, Alves R, Goudois E, Orfalhais CS, Sant'Ana AM. Profile of complaints and clinical syndromes of
children under 5 in Rio de Janeiro, Brazil: implications for the implementation of the Integrated Management of
Childhood Illness strategy. Indian Pediatr. 2000 Mar;37(3):296-301.
3. El Arifeen S. Centre for IMCI Research and Training: a centre of excellence. Glimpse. 1998 Mar;20(1):5-6.
4. Felisberto E, de Carvalho EF, Maggi RS, Samico I. Implementation process evaluation of the Integrated
Management Childhood Illness strategy in the Family Health Program, Pernambuco State, Brazil Cad Saude
Publica. 2002 Nov-Dec;18(6):1737-45.
5. Fontaine O. Oral rehydration therapy: a critical component in integrated management of childhood illness. J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 May;30(5):490.
6. Gove S, Tamburlini G, Molyneux E, Whitesell P, Campbell H. Development and technical basis of simplified
guidelines for emergency triage assessment and treatment in developing countries. WHO Integrated
Management of Childhood Illness (IMCI) Referral Care Project. Arch Dis Child. 1999 Dec;81(6):473-7.
7. Gove S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers: technical basis and
overview. The WHO Working Group on Guidelines for Integrated Management of the Sick Child. Bull World
Health Organ. 1997;75 Suppl 1:7-24.
8. Gupta R, Sachdev HP, Shah D. Evaluation of the WHO/UNICEF algorithm for integrated management of
childhood illness between the ages of one week to two months. Indian Pediatr. 2000 Apr;37(4):383-90.
9. Heiby JR. Quality improvement and the integrated management of childhood illness: lessons from developed
countries. Jt Comm J Qual Improv. 1998 May;24(5):264-79.
10. Integrated Management of Childhood Illnes (IMCI). A joint WHO/UNICEF initiative. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 1997
11. Integrated management of childhood illness: a WHO/UNICEF initiative. Bulletin of the World Health
Organization, 1997, 75 (supl. No 1).
12. Integrated management of childhood illness: documentation of experience in seven countries, July 1995 to
December 1996. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997
13. Kalter HD, Salgado R, Moulton LH, Nieto P, Contreras A, Egas ML, Black RE. Factors constraining adherence
to referral advice for severely ill children managed by the Integrated Management of Childhood Illness approach
in Imbabura Province, Ecuador. Acta Paediatr. 2003;92(1):103-10.
14. Lambrechts T, Bryce J, Orinda V. Integrated management of childhood illness: a summary of first experiences.
Bull World Health Organ. 1999;77(7):582-94.
15. Nicoll A. Integrated management of childhood illness in resource-poor countries: an initiative from the World
Health Organization. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Jan-Feb;94(1):9-11.
16. No authors listed. Integrated management of childhood illness. Rev Panam Salud Publica. 1997 Aug;2(2):138-
41.
17. No authors listed. Integrated management of childhood illness (IMCI) "Healthy Children: Goal 2002". Epidemiol
Bull. 1999 Dec;20(4):3-6.
18. No authors listed. Integrated management of childhood illness (IMCI) in the Americas. Epidemiol Bull. 1998
Mar;19(1):1-8.
19. No authors listed. Integrated management of childhood illness: conclusions. WHO Division of Child Health and
Development. Bull World Health Organ. 1997;75 Suppl 1:119-28.
20. No authors listed. Research to support household and community IMCI. Report of a meeting, 22-24 January
2001, Baltimore, Maryland, USA. J Health Popul Nutr. 2001 Jun;19(2):S111-48.
21. Patwari AK, Raina N. Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): a robust strategy. Indian J Pediatr.
2002 Jan;69(1):41-8.
22. Pelto GH. Integrated management of childhood illness: challenges from the community. Kangaroo. 1994
Jul;3(1):64-6.
23. Robinson D. The integrated management of childhood illness. Afr Health. 1996 Sep;18(6):20-1.
24. Rowe AK, Hirnschall G, Lambrechts T, Bryce J. Linking the integrated management of childhood illness (IMCI)
and health information system (HIS) classifications: issues and options. Bull World Health Organ.
1999;77(12):988-95.
25. Shah D, Sachdev HP. Evaluation of the WHO/UNICEF algorithm for integrated management of childhood
illness between the age of two months to five years. Indian Pediatr. 1999 Aug;36(8):767-77.
26. Wammanda RD, Ejembi CL, Iorliam T. Drug treatment costs: projected impact of using the integrated
management of childhood illnesses. Trop Doct. 2003 Apr;33(2):86-8.
27. Winch PJ, Leban K, Casazza L, Walker L, Pearcy K. An implementation framework for household and
community integrated management of childhood illness. Health Policy Plan. 2002 Dec;17(4):345-53.

SIGUE

11
 CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES
DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 2

EVALUAR Y CLASIFICAR AL
NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
1. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACION EN SALUD

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud
tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tienen un papel vital
en la recuperación, el mantenimiento y protección de la salud del niño en el hogar para
reducir la morbilidad y mortalidad de la niñez.

Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no reconocen los
signos de peligro, no saben como pedir ayuda y no entienden y/o no practican las
indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de salud.

El éxito de la estrategia depende de la relación que el personal de salud establezca con la

madre para lograr que ambas partes interpreten el problema del niño, comprendan sus
causas y apliquen las medidas adecuadas.

Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelación entre el

personal de salud y la madre o familiares de los niños, esto no se tiene en cuenta. La
información que se ofrece no es adecuada y la forma en que esta se explica y comparte
con las madres es inapropiada.

De acuerdo con el estudio realizado en Belén, Pará, Brasil, sobre la claridad de atención
en los servicios de salud, al preguntarle a la madre lo que entendió sobre el diagnóstico y
orientación sobre el tratamiento, se encontró lo siguiente:

Buen entendimiento 76%

Limitado entendimiento 24%

Cumplimiento adecuado 6%
Cumplimiento limitado 74%

2. ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIÓN

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y
actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus
vidas.

Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los niños en
el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentación y tratamiento de infecciones
respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la
recuperación y salud del niño.

Para lograr producir acciones efectivas de atención y cuidado de los niños, es

conveniente que los profesionales hagamos una reflexión crítica sobre cuales son los
elementos que influyen en la comunicación durante la consulta.

13
 EJERCICIO

Escriba los pasos por los cuales tiene que pasar una persona desde el ingreso a su
servicio de salud, hasta que usted atiende a su hijo en Consulta Externa.

Además escriba el tiempo aproximado en cada paso.

14
3. ACTITUDES Y HABILIDADES QUE CONSTRUYEN U
OBSTACULIZAN LA COMUNICACION

La adecuada comunicación entre las madres, familiares o acompañantes de los niños y el

personal de los servicios de salud es la base para llevar a cabo las acciones y los
objetivos de la estrategia AIEPI.

Como se ha visto, existen muchos elementos externos e internos que influyen en la

comunicación. La experiencia diaria (en nuestro hogar, trabajo y en las relaciones
sociales) nos enseña que la presencia física de otra persona no necesariamente significa
que logremos una adecuada comunicación con ella. En los servicios de salud:

♦ La comunicación no es "algo natural" o "algo dado".

♦ La comunicación es "algo que se construye" entre dos o más personas.
♦ La comunicación requiere de un esfuerzo individual para ser lograda.
♦ La comunicación es una acción intencional. O sea una acción que esta dirigida y
orientada por un interés concreto.

De acuerdo con estas características básicas de la calidad de la comunicación

(construcción y relación intencional) un médico además de tener los conocimientos
técnicos necesarios para mejorar y mantener la salud del niño, debe tener una actitud
comunicativa.

Para AIEPI la comunicación tiene un objetivo bien definido que es mejorar la atención y
el cuidado de los niños a través de acciones conjuntas.

Lo primero que se debe hacer al realizar una consulta es generar un ambiente de

confianza para que la madre este tranquila y cómoda para que oiga, entienda, participe y
actúe. Hay que ganarse a la madre desde el momento en que se establece contacto con
ella.

Las habilidades para comunicar mejor son:

♦ Observar
♦ Preguntar
♦ Escuchar

Son las habilidades requeridas que deben estar presentes en la interacción con la madre
o los responsables del cuidado del niño para comprenderlos y poder actuar juntos en su
beneficio.

Para lograr una mayor habilidad para escuchar, preguntar y observar, podemos tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:

¾ Préstele toda la atención a la madre y dedíquele todo el tiempo que sea

necesario para esa interacción.
¾ Tenga siempre en cuenta que las personas según sus culturas tienen maneras
diferentes de mostrar su interés.
¾ Esté siempre listo ha resumir lo que ha dicho la madre, esto le servirá para
comprobar si usted ha entendido correctamente y además permite demostrar

15
 que estamos interesados en lo que ella dice o hace. Para resolver las dudas
que se presenten puede usar expresiones de este tipo: ¿quiere decir que...?
¾ Si no entiende algo, pregunte. Es mejor decir: No he entendido tal cosa...
¿Puede explicármelo? ...en lugar de hacer caso omiso de lo que dice.
¾ Anime a la madre si parece insegura. Para lograrlo formule preguntas
abiertas. Por ejemplo, ¿Y Qué sucedió luego? Produzca comentarios o gestos
que apoyen a la madre y recuerde que a veces el silencio es también una
forma de estimular y no es necesario que usted tenga que decir algo. No
responda hasta que esté seguro que la madre ha terminado de hablar.
¾ Analice el uso de la información. Pueden identificarse muchos elementos que
llevan a que preguntar no sea un acto mecánico. Por ejemplo si se indaga
¿Qué ha hecho para manejar el problema? Se pueden identificar las prácticas
de la madre, el lenguaje que usa, los conocimientos previos sobre el
problema. Si usted conoce las creencias y prácticas locales puede utilizarlas
para guiar las preguntas.
¾ La interacción con la madre ayuda a generar mayor comunicación y es clave
para identificar conductas realizadas correctamente por la madre y reforzarlas
o para identificar las conductas incorrectas y corregirlas. Recuerde que
felicitar y aprobar a la madre ayuda a disminuir los temores y le permite
identificar otros factores de riesgo en el niño que van más allá de las razones
por las cuales la madre viene a consulta.

Utilice estos conocimientos sobre comunicación y comience la consulta de AIEPI con una
evaluación completa del niño independiente del motivo de consulta.

16
 4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5
AÑOS DE EDAD
En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5
AÑOS DE EDAD se describe la evaluación y la clasificación de niños de manera de no
pasar por alto signos de enfermedad. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar los
tratamientos apropiados para cada clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted hará
preguntas a la madre sobre el problema del niño y verificará si éste presenta signos
generales de peligro. Luego formulará preguntas sobre los cinco síntomas principales: tos
o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído o garganta.

Un niño que presente uno o más de los síntomas principales podría padecer una
enfermedad grave. Ante un síntoma principal, formule más preguntas con el fin de
clasificar la enfermedad e identificar el tratamiento o los tratamientos apropiados.
Verifique si el niño padece desnutrición y anemia o es maltratado. También verifique el
estado de vacunación, desarrollo y evalúe los demás problemas mencionados por la
madre. Estas actividades se describirán en los capítulos siguientes.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar a la madre o persona a cargo sobre el problema del niño.

Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuación.

Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención de seguimiento

Verificar si hay signos generales de peligro.

Preguntar a la madre o persona a cargo acerca de los En presencia de un síntoma principal:

cinco síntomas principales: • evaluar más a fondo al niño para identificar signos
h tos o dificultad respiratoria, relacionados con el síntoma principal y
h diarrea,
• clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos
h fiebre presentes o ausentes
h problemas del oído.
h problemas de garganta

Verificar si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia y clasificar el estado nutricional

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Verificar el estado de desarrollo, vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la madre y proporcionar visita de

Seguimiento

17
5. CUANDO LLEGA UN NIÑO AL CONSULTORIO

PARA LOS NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD QUIENES LLEGAN AL CONSULTORIO

SALUDAR cortésmente a la madre y preguntar Emplear buenas técnicas de comunicación:

acerca de su hijo.
OBSERVAR si se registró el peso, talla y la
temperatura del niño Escuchar atentamente a lo que dice la madre
Usar palabras que la madre entienda
Dar tiempo a la madre para contestar las
PREGUNTAR a la madre qué problemas preguntas
tiene el niño Hacer preguntas adicionales si la madre no está
segura de la respuesta
Tomar nota de toda información importante

DETERMINAR si se trata de la visita inicial para este problema

Si es una VISITA INICIAL para el problema

Si es la VISITA DE SEGUIMIENTO para el problema

EVALUAR y CLASIFICAR PROPORCIONAR ASISTENCIA DE SEGUIMIENTO

Cuadro de evaluar y clasificar al niño de 2 meses a 5 años (parte

superior)

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

PREGUNTAR A LA MADRE QUÉ PROBLEMAS TIENE EL NIÑO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

PREGUNTAR: OBSERVAR:

SALUDE cortésmente a la madre y pregúntele acerca del niño.

18
OBSERVE si se registró el peso, la talla y la temperatura del
niño

Fíjese si se pesó al niño, se talló y se tomó su temperatura y se registraron estos

datos. En caso contrario, no lo pese ni le tome la temperatura ahora. No lo
desvista o perturbe porque puede modificar los signos clínicos especialmente los
respiratorios. Más tarde, cuando evalúe y clasifique los síntomas principales,
hágalo.

PREGUNTE a la madre qué problemas tiene el niño

Una razón importante para formular esta pregunta es establecer una buena
comunicación con la madre. Una buena comunicación ayudará a convencer a la
madre que su hijo recibirá la atención debida. Más adelante, cuando atienda al
niño, tendrá que enseñar y darle recomendaciones a la madre sobre la manera de
atenderlo en la casa cuando esté enfermo. De modo que es importante establecer
una buena comunicación con la madre desde el comienzo de la consulta. Para
emplear buenas técnicas de comunicación:

4 Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus

inquietudes se toman en serio.
4 Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las
preguntas, no podrá darle la información que necesita para evaluar y clasificar
correctamente al niño.
4 Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas. Por ejemplo, quizá
necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se le ha preguntado está
presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre.
4 Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la
respuesta. Cuando le pregunte sobre un síntoma principal o signo asociado,
puede que la madre no sepa con certeza si el niño lo tiene o no. Formule otras
preguntas a fin de ayudarla a responder más claramente.

DETERMINE si se trata de una visita inicial o de

seguimiento para este problema

Si se trata de la primera visita del niño por este episodio de enfermedad o

problema, entonces se trata de una visita inicial.

Si se vio al niño hace algunos días por la misma enfermedad, se trata de una
visita de seguimiento. El propósito de la visita de seguimiento es diferente al de
la visita inicial. Durante una visita de seguimiento, el médico determina si el
tratamiento administrado durante la visita inicial ha ayudado al niño. Si no
experimenta mejoría o empeora al cabo de algunos días, deberá referirlo a un
hospital o modificar el tratamiento.

19
 PREGUNTE a la madre si existe algún antecedente de
importancia

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las

decisiones tomadas posteriormente al tratar un niño. Por ejemplo, no es igual la
conducta con un niño con sibilancias recurrentes que ha ingresado varias veces a
cuidado intensivo, que un niño con sibilancias recurrentes que nunca se ha
hospitalizado. La conducta en un niño que tiene una convulsión y fiebre será
distinta si es la primera convulsión que si el niño convulsiona todos los meses.

La entrevista con la persona a cargo de un niño comenzará con las preguntas antes
mencionadas. En el Formulario de Registro de casos de AIEPI, escriba las respuestas y
marque (D) donde corresponda en el formulario. Hay tres tipos de formularios de
registro de casos; uno para la madre embarazada y la atención del recién nacido en sala
de partos, otro para lactantes menores de 2 meses de edad y otro para niños de 2 meses
a 5 años de edad.

EJERCICIO
CASO FATIMA.

Fátima es una niña de 18 meses de edad, hija de Blanca Guzmán, viven en Medellín. Pesa 11.5 kg,
mide 80 cm, y tiene una temperatura de 37.5 oC. El médico pregunta: ¿Qué problema tiene la niña?.
La madre dice "Fátima tiene 6 días de tener tos y tiene dificultad para respirar". Esta es la visita inicial
para esta enfermedad. El médico pregunta: ¿Ha sufrido alguna enfermedad importante? La madre
responde, ha estado hospitalizada 3 veces por bronquitis y hervidera de pecho y le dan muchas
gripas.

Formulario de registro de casos (parte superior)

AIEPI
ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA______ MES______ AÑO______ N° HISTORIA CLÍNICA __________________________
INSTITUCIÓN________________________________________________ CONSULTA EXTERNA _______ URGENCIAS _______
MUNICIPIO__________________________________________________ CONSULTA INICIAL_________ CONTROL _________
NOMBRE: ___________________________________________________ EDAD:AÑOS _______MESES_______ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE____________________________ PARENTESCO _________ DIRECCION________________ TEL___________
MOTIVO DE CONSULTA _________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTANTES: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

20
6. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR,

encontrará un recuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO.
Formule las preguntas e intente identificar los signos clínicos descritos.

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE
PELIGRO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Asegurarse de
PREGUNTAR: OBERVAR: referir a un niño
con algún signo de
h ¿Puede el niño beber o tomar el pecho? h Verificar si el niño está peligro después de
h ¿Vomita el niño todo lo que ingiere? letárgico o inconsciente la administración
h ¿Ha tenido el niño convulsiones? de tratamiento de
urgencia.
Un niño que presenta cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita
atención de URGENCIA
Referir al Hospital; completar de inmediato el examen y administrar el
tratamiento indicado antes de referirlo

Luego PREGUNTAR sobre los síntomas principales: tos y dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído, garganta.
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunación.

Un niño con un signo general de peligro presenta un problema grave debe referirse
URGENTEMENTE a un hospital o a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que tal vez
necesite recibir tratamiento para salvarle la vida con antibióticos inyectables, oxígeno u
otros tratamientos que requieren hospitalización. Complete el resto de la evaluación
inmediatamente.

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:

¿Puede el niño beber o tomar el pecho?

Un niño presenta el signo "no puede beber o tomar el pecho" si no consigue

succionar o tragar cuando se le ofrece algo de beber o el pecho.

Cuando le pregunte a la madre si el niño puede beber, cerciórese de que

comprenda la pregunta. Si responde negativamente, pídale que le describa qué
ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, ¿puede el niño llevar
líquido a la boca y tragarlo?

21
Si no está seguro de la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca al niño un
sorbo de agua potable o leche materna. Obsérvelo para ver si traga el agua o la
leche materna.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada.
De ser así, límpiela. Si el niño es capaz de tomar el pecho después de haberle
limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro "no puede beber o tomar el
pecho".

¿Vomita el niño todo lo que ingiere?

El niño que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo "vomita todo". En
este caso, el niño no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de
administración oral. Un niño que vomita varias veces pero que puede retener
algunos líquidos no presenta este signo general de peligro.

Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dé tiempo para
responder. Si la madre no está segura de que el niño vomita todo, ayúdela a
responder claramente. Por ejemplo, pregunte sobre la frecuencia con que el niño
vomita. Pregunte también si vomita cada vez que ingiere alimentos o líquidos. Si
no está seguro de la respuesta de la madre, pida que le ofrezca algo de tomar.
Fíjese si vomita.

¿Ha tenido el niño convulsiones?

Durante una convulsión el niño presenta movimientos anormales e involuntarios

del cuerpo y/o extremidades; tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder
a las instrucciones que se pronuncien. Pregunte a la madre si el niño tuvo
convulsiones en las últimas 72 horas. Use palabras que la madre entienda. Por
ejemplo, es posible que ella se refiera a las convulsiones como "ataques" o
"espasmos".

La presencia de convulsiones, sean febriles o afebriles, no indican siempre una

enfermedad severa. Ciertamente un niño con fiebre y una convulsión quizá tenga
una convulsión febril, meningitis, septicemia, encefalitis, malaria cerebral, un
tumor cerebral u otra infección del SNC. Las convulsiones afebriles pueden ser
causadas también por una variedad de condiciones, pero en la mayoría de los
casos son producidas por un desorden convulsivo.

Tomar la decisión entre una enfermedad potencialmente peligrosa y condiciones

benignas deberá realizarse en un nivel superior, incluyendo valoración neurológica
y/o investigaciones como una punción lumbar. Otras investigaciones pueden
requerirse. El potencial daño severo es muy alto por esto cualquier niño con una
convulsión deberá ser referido para mayor evaluación y tratamiento.

VERIFIQUE si el niño está letárgico o inconsciente.

Un niño letárgico no está despierto y alerta, se encuentra adormecido y no

22
 muestra interés en lo que ocurre a su alrededor. A menudo el niño letárgico no
mira a su madre ni lo mira a usted a la cara cuando le habla. Puede tener una
mirada vacía, sin expresión y, aparentemente, no darse cuenta de lo que sucede a
su alrededor. Es imposible despertar a un niño inconsciente. No responde si se
toca, mueve o habla.

Los niños con meningitis o septicemia tendrán una alteración del sensorio y
letargia o inconsciencia. Aquellos con meningitis pueden tener convulsiones.
Ciertamente, un niño anormalmente somnoliento puede tener una de muchas
enfermedades graves – sepsis, meningitis, encefalitis, encefalopatía, alteración
metabólica, malaria cerebral o una variedad de otras condiciones. Diferenciar
estas condiciones con las facilidades del primer nivel de atención es imposible sin
procedimientos diagnósticos – estos niños necesitan ser referidos a un nivel con
mayores facilidades donde puedan evaluarse adecuadamente.

Pregunte a la madre si el niño parece extraordinariamente somnoliento o si no

puede despertarlo. Fíjese si el niño se despierta cuando la madre le habla o lo
sacude o cuando usted aplaude.

Un niño con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como:

ENFERMEDAD MUY GRAVE (Color rojo):

- No puede beber o tomar el ¾ Administrar la primera dosis de un antibiótico si el hospital

pecho se encuentra a 4 horas o más de distancia
- Vomita todo
ENFERMEDAD ¾ Administrar oxígeno si hay disponible
- Convulsiones MUY GRAVE ¾ Completar de inmediato el examen físico
- Letárgico o inconsciente ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

En el formulario de registro de casos, trace un círculo en torno a signos generales de

peligro que encuentre y en la columna CLASIFICAR, encierre en un círculo la clasificación
ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno sólo de los
signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Nota: Si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero
el número de respiraciones antes de tratar de despertarlo.

23
 EJERCICIO
En este ejercicio usted practicará la forma de reconocer los signos generales de
peligro.

1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:

¿ El niño está letárgico e inconsciente?

SI NO
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4

EJERCICIO
CASO CLARA:

Clara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Rojas. Pesa 8 kg y mide 68 cm. Tiene una
temperatura es 36,5 oC, FC:132 x min y FR:48 x min. El profesional de salud preguntó:
"¿Qué problemas tiene esta niña?" La madre respondió: "Clara ha estado con fiebre
durante todo el día, hoy no ha querido recibir ningún alimento, no quiere teteros ni el
pecho y esta muy decaída." Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El médico
pregunto si había sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.

El médico verificó si Clara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que
Clara no puede beber. El médico le pregunto si algún alimento o líquido que Clara
hubiera recibido hoy y la madre respondió que estaba muy preocupada porque no recibía
nada. No ha vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El médico
preguntó: "¿Está Clara somnolienta?" La madre respondió: "No, Clara esta muy decaída
pero esta despierta". El médico observó que Clara estaba alerta pero muy quieta, solo
quería estar recostada en los brazos de la madre.

Utilice la información para llenar el formulario de registro de la página siguiente.

24
 AIEPI
ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA________ MES________ AÑO________ N° HISTORIA CLINICA ____________________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________
NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
NEUMONIA GRAVE
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida NEUMONIA
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO
OBSERVACIONES: Sibilancias SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE
TIENE DIARREA? SI___ NO___ DESHIDRATACION GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION
Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA BACTERIEMIA
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENFERMEDAD FEBRIL
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido y débil SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción cutánea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
Fiebre mayor de 39ºC Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO
OBSERVACIONES SOSPECHA DE SARAMPION
TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___
MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja NO TIENE OTITIS MEDIA
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

Cómo se produjeron las lesiones? ______________
__________________________________________
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________
Cómo corrige a su hijo?_______________________
__________________________________________
__________________________________________
Cómo solucionan los conflictos?________________
________________________________________
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
Signos de emaciación visible
Palidez palmar: Leve Intensa
Edema en ambos pies
OBSERVACIONES
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO
Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
Presenta lesiones en Genitales o Ano
Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones SOSPECHA MALTRATO
Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: FALLA EN CRIANZA
Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Alteración en el comportamiento del niño NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Alteración en el comportamiento de los cuidadores
Está descuidado en su Higiene - En su Salud
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION
Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto GRAVE
Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta
Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICION
Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO

FALTA DE ESTIMULACION EN EL
Realiza _______actividades para su edad DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre en un círculo las pendientes)
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral Volver para la próxima vacuna:
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 ___________________________
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________

SIGUE
7. TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego
PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?

NO SI

EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES:

¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

SI LA RESPUESTA
ES AFIRMATIVA, Clasificar
OBSERVAR, ESCUCHAR: TOS o
PREGUNTAR:
DIFICULTAD
h Contar las respiraciones en
PARA
h ¿Cuánto tiempo un minuto
el niño RESPIRAR
hace? h Observar si hay tiraje
tiene que
h Si hay sibilancias: subcostal
estar
Es primer episodio h Observar y auscultar si hay tranquilo
o es recurrente? estridor
h Observar y auscultar si hay
sibilancia

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para tos o dificultad
respiratoria.
Si el niño tiene además SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a clasificar.

PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído, garganta.
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunación

La infección respiratoria es la patología más común en los seres humanos. Pueden

ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe,
tráquea, vías aéreas o pulmones. Un niño con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca
neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía es un gran desafío, en
Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 niños menores de 5 años.

Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus
Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium
Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo
del huesped como desnutrición, carencia multivitamínica, colonización temprana de
gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc.

26
 Los niños con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno)
o por septicemia (infección generalizada).
En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infección leve.
Por ejemplo, un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales gotean por
detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección vírica de los bronquios (bronquitis).
Estos niños no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibióticos
y sus familias pueden tratarlos en la casa.

Usted necesita reconocer a los niños muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que
necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos
los casos de neumonía si verifica estos dos signos clínicos: respiración rápida y tiraje
subcostal.

Cuando los niños contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de las
respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Si la
neumonía se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo
cual indica neumonía grave.

7.1. CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD

RESPIRATORIA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o
dificultad respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada
recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de evaluación en el
extremo izquierdo y un cuadro de clasificación codificado por colores en el extremo
derecho. La sección de evaluación enumera preguntas y signos clínicos bajo los
encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar.

Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño presenta el

síntoma. Por ejemplo: "¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es
negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de síntoma principal. Si la
respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clínicos en la sección
de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificación.

En TODOS los casos de niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las

madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la
respiración del niño es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada".

Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño tiene tos o

dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre
el siguiente síntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la
presencia de signos en relación con la tos o la dificultad respiratoria.

27
Si la madre responde que el niño tiene tos o dificultad respiratoria, formule la próxima
pregunta.

¿Desde hace cuánto tiempo?

Un niño que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 30 días tiene
tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tosferina u otro
problema.

CUENTE las respiraciones por minuto

Debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir si tiene
respiración rápida. El niño debe estar quieto para observar y escuchar la
respiración. Si el niño está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un
recuento preciso de las respiraciones.

Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo
mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay
movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del niño.

Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún cuando el niño

está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que
le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de
empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de
respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño se estaba moviendo
activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o
llorando), repita el recuento.

El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño. Frecuencias

respiratorias normales son más altas en niños de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses
de edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto
crítico para identificar la respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de
edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad.

Si el niño tiene: El niño tiene respiración rápida si usted

cuenta:

0 a 2 meses 60 respiraciones o más por minuto

2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

Nota: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40
respiraciones o más por minuto.

28
 Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es
cuando el niño esta quieto y alerta. Si el niño esta llorando, la frecuencia
respiratoria podrá ser más alta. Si el niño esta durmiendo, la frecuencia podrá ser
menor. Sin embargo, en un niño con neumonía, la respiración rápida persiste en
estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia
respiratoria con el niño dormido.

Usted podrá notar también que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la
temperatura. La fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4
respiraciones por minuto por cada grado centígrado sobre el normal. Esta es una
de las razones para una especificidad menor del 100% del punto de corte de la
frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es práctico esperar a que baje la
temperatura del niño para recontar la frecuencia respiratoria. La OMS
recomienda, cuando existe esta limitación, que la frecuencia respiratoria sea
usada sin ajustar.

Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia--
observe al niño para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA.

Luego OBSERVE:

Si hay tiraje subcostal

Mientras el límite de frecuencia respiratoria simplificó el reconocimiento del niño

con neumonía, ha sido más problemático reconocer el niño enfermo que requiere
referencia urgente al hospital para mayor evaluación y posible hospitalización.

Basados en el estudio de Papua Nueva Guinea, la presencia de “retracción” se

sugirió como un indicador de enfermedad severa. Existían retracciones en la
mayoría de los niños de ese estudio que fueron admitidos al hospital con
neumonía severa. En la mayoría de los niños con neumonía no severa no había
retracciones y fueron enviados a la casa con antibióticos. Desde entonces, se han
sugerido las retracciones como indicador de severidad.

En ese tiempo, sin embargo, existían múltiples definiciones de “retracciones”

incluyendo retracción supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea
y retracción subcostal. Muchos estudios aclararon que la frecuencia de retracción
supraesternal y xifoidea era muy baja y ocurre solo en los niños muy severamente
enfermos. En realidad, la retracción supraesternal y xifoidea ocurre en niños con
mayor obstrucción de la vía aérea o compromiso respiratorio severo. Por el
contrario, la retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en
aquellos con obstrucción nasal e infecciones del aparato respiratorio superior. La
retracción intercostal es aquella que ocurre en los espacios intercostales cuando el
niño inspira. La limpieza de la obstrucción nasal puede llevar a que desaparezcan
estas retracciones intercostales. Finalmente, la retracción subcostal y
retracciones que ocurren debajo del margen costal indican uso de músculos
abdominales y diafragma en un niño con dificultad respiratoria. La definición de
tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torácica inferior y ha sido
diversamente interpretado en la literatura.

29
Las múltiples definiciones de “retracción” llevaron al estudio en Filipinas y
Swazilandia para identificar cual tipo de “retracción” era el principal identificador
en niños que requerían hospitalización. Ese y otros estudios probaron que el
tiraje subcostal era el más identificado en esos niños con un rango de sensibilidad
y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y
estar presente todo el tiempo.

Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la

levante en este momento.

Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño INSPIRA. Observe la parte inferior
de la pared torácica. El niño tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared
torácica se contrae durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo mucho mayor
que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica
(parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En
casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se CONTRAE
cuando el niño INSPIRA.

Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el

niño está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la
parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre que lo cambie de posición,
de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aún no
detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño
INHALA, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe
ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se
observa con el llanto o la alimentación, el niño no tiene tiraje subcostal.

OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor

El estridor es un ruido áspero que produce el niño al respirar. El estridor se

produce ante la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis o ante la
presencia de un cuerpo extraño. Estas condiciones generalmente se denominan
crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser
potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del
niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección
grave.

30
 Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje
subcostal. Sin embargo, el estridor significa obstrucción de la vía aérea superior y
puede correr peligro la vida. La causa más común de estridor en los países en
desarrollo es el crup viral, y en lactantes menores estridor laríngeo congénito. La
epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. Los cuerpos extraños son otro
problema severo que obstruye la vía aérea y pone en peligro la vida de los niños.
Es difícil si no imposible diferenciar entre las diferentes causas de obstrucción de
la vía aérea con las facilidades del primer nivel de atención. Claramente, estos
niños deben ser referidos para evaluación, tanto como manejo, si requieren.

A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está
congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condición del niño
no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegúrese de
observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en
reposo.

OBSERVE y AUSCULTE si hay sibilancia

PREGUNTE si es el primer episodio o es recurrente

Escuche al niño cuando esta ESPIRANDO. Un niño con sibilancias hace un

suave ruido musical o muestra signos de dificultad al espirar. Ausculte el tórax
en busca de sibilancias. La sibilancia es causada por un estrechamiento y
obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma más tiempo del
normal y requiere esfuerzo.

En lactantes y niños por debajo de los 2 años, el primer ataque de sibilancias

puede ocurrir durante la estación del virus sincitial respiratorio (VSR) y la
bronquiolitis es usualmente la causa. En niños mayores y niños con ataques
recurrentes de sibilancias, el asma bronquial o la enfermedad reactiva de las vías
aéreas son las causas más importantes de sibilancias recurrentes.

La clasificación de esta enfermedad y sus causas están aún en estado de cambio.

Lo que es claro, es que la bronquiolitis casi siempre es la causa del primer ataque
de sibilancias para la mayoría de los niños en estación de VSR. Algunos de estos
niños – los más jóvenes con pulmones pequeños – tienden a hacer sibilancias por
unos pocos años que desaparecen a la edad de 5 o 6. Estos niños se conocen
como sibilantes transitorios. Ellos no tienen atopíi ni respuesta a los alergenos
mediada por inmunoglobulina E (IgE). En la otra mano, un grupo pequeño de
niños con historia familiar de atopia y respuesta a los alergenos mediada por IgE
tienden a volverse sibilantes persistentes. Estas sibilancias usualmente persisten
más allá de los 5 o 6 años. Clínicamente, es difícil o imposible distinguir entre
estos grupos de niños (14).

Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad
significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral
o el Micoplasma pueden asociarse a sibilancias. Un cuerpo extraño inhalado
dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno y otro bronquio y
actúe como una válvula de balón causa sibilancias de alta tonalidad. Un nódulo

31
 linfático crecido en la carina o en área paratraqueal puede comprimir un bronquio
principal y causar también sibilancias. La causa usual es un nódulo linfático
tuberculoso que comprime el bronquio. Causas raras incluyen linfomas y otros
tumores de nodos linfáticos.

7.2 CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA

CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno de los síntomas principales del niño, seleccionará una categoría, o "clasificación", la
cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos
precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la
acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de

enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de
clasificación también comprenden tres hileras roja, amarilla o verde. El color de las
hileras indica la gravedad de la enfermedad.

Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columna de

SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño
presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, deténgase y clasifique
según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará la clasificación más grave.

Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria.

- Estridor en reposo OBSTRUCCIÓN ¾ Administrar oxígeno si hay disponible

¾ Administrar un corticoesteroide apropiado
VIA AEREA ¾ Realizar nebulización con adrenalina si es posible
SUPERIOR ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Tiraje subcostal NEUMONIA ¾ Administrar oxígeno si hay disponible

¾ Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si
GRAVE el hospital se encuentra a 4 horas o más de distancia
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Respiración rápida ¾ Dar un antibiótico apropiado durante 7 días

¾ Aliviar la tos con bebidas endulzadas
NEUMONIA ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 2 días después
- Ninguno de los signos ¾ Si hace más de 30 días que el niño tiene tos, referirlo para
anteriores de obstrucción de Vía estudios (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar)
Aérea Superior ó Neumonía TOS O ¾ Aliviar los síntomas según recomendación: Tratamiento de la tos
RESFRIADO y el resfriado.
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Si no mejora, hacer control 5 días después
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

32
 - Sibilancias primer episodio ¾ Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a
clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias.
SIBILANCIA ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
¾ Hacer control 2 días después.
- Sibilancias Y ¾ Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a
- Antecedente de otro episodio de clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias
sibilancias SIBILANCIA ¾ Administrar un corticoesteroide apropiado
RECURRENTE ¾ Referir a pediatría
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 2 días después

Hay seis maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, a
saber: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONÍA GRAVE, NEUMONÍA, TOS o
RESFRIADO que orientan el grado de dificultad respiratoria y además SIBILANCIA o
SIBILANCIA RECURRENTE. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:

1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). ¿Tiene tiraje subcostal o
estridor en reposo? Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras
rojas, elija la clasificación grave que corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA
SUPERIOR O NEUMONÍA GRAVE.

2. Si el niño no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda).

¿Tiene el niño respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera
amarilla, y no tiene clasificación grave, elija esta clasificación: NEUMONÍA.

3. Si el niño no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la
hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación TOS O RESFRIADO.

4. Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la
clasificación anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de
episodios a repetición y clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA
RECURRENTE, se tratan como se explica más adelante y se vuelve a clasificar. Es
decir, la clasificación inicial por colores en este caso no siempre quiere decir que el
niño tenga una infección como una neumonía asociada, lo que implica la clasificación
inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el niño con sibilancias.

Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente
modo:

OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (color rojo)

Un niño con tos o dificultad respiratoria y con estridor en reposo, se clasifica

como OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR.

Un niño con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy

grave que obstruye el paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro
de morir. Este niño requiere referencia Urgente al hospital, para manejar la
obstrucción aérea y monitorizar; Antes de referir aplique una dosis de un

33
 corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamación y administre
oxígeno si esta disponible. Además una nebulización de adrenalina puede ayudar
a mejorar la sintomatología mientras llega al hospital de referencia.

NEUMONÍA GRAVE (color rojo)

Un niño con tos o dificultad respiratoria y con tiraje subcostal se clasifica como
NEUMONÍA GRAVE.

Un niño con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía
que el niño con respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el
esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rígidos es demasiado
grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño con tiraje
subcostal puede no tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo
de neumonía grave que presentará.

Un niño clasificado como NEUMONÍA GRAVE está muy enfermo. Necesita

referencia urgente para tratamiento hospitalario. Antes de que el niño deje el
servicio de salud, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. El
antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y también
ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia
o meningitis.

NEUMONÍA (color amarillo)

Un niño con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún
signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo se clasifica bajo
NEUMONÍA.

Un niño con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el

capítulo tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y
cómo enseñar a la madre o la persona a cargo del niño a administrar tratamientos
en el hogar.

TOS O RESFRIADO (color verde)

Un niño con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de
peligro, tiraje subcostal, estridor en reposo o respiración rápida se clasifica como
TOS O RESFRIADO.

Un niño con TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no

aliviarán los síntomas del niño; no impedirán que el resfrío se convierta en
neumonía. En cambio, aconseje a la madre cómo suministrar buena atención en el
hogar.

34
 SIBILANCIA (color amarillo)

Un niño que tenga tos o dificultad para respirar y sibilancias, siempre tendrá dos
clasificaciones, una que indica el grado de dificultad para respirar y la otra que es
SIBILANCIA.
El primer episodio de sibilancia en todos los niños debe ser manejada con un
broncodilatador, idealmente este debe administrarse en forma inhalada o
nebulizada. Si el niño además de tener sibilancia se clasificó como neumonía
grave y usted dispone en su servicio de oxígeno, adminístrele éste durante el
tratamiento.

SIBILANCIA RECURRENTE (color amarillo)

Un niño con tos y antecedente de algún episodio previo de sibilancias se clasifica

como SIBILANCIA RECURRENTE.
El niño tiene una posibilidad importante de ser asmático, por esta razón además
del tratamiento con broncodilatador inhalado o nebulizado debe asociarse al
tratamiento un corticoesteroide apropiado.
El niño con sibilancias recurrentes debe ser referido a pediatría para estudio y
tratamiento a largo plazo.

En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno

a los signos encontrados y luego en la columna de CLASIFICAR del formulario de registro
de casos trace un círculo alrededor de la clasificación que corresponda. En el cuadro de
procedimiento observe las flechas de entrada para clasificar. Recuerde que un niño solo
puede tener una clasificación por cada flecha de entrada y esta siempre será la más
grave o la primera. EJEMPLO: Si un niño con tos o dificultad para respirar tiene estridor
en reposo y además tiraje subcostal, se clasificará como OBSTRUCCION VIA AEREA
SUPERIOR, que corresponde a la primera clasificación.

COMENTARIOS ESPECIALES

Porque AIEPI no utiliza la radiografía de tórax para la clasificación inicial del cuadro del
niño:

¾ La diferencia entre infección respiratoria alta o baja es clínica y no radiográfica. El

aumento en la frecuencia respiratoria ha demostrado ser como único signo el
predictor más útil de neumonía.
¾ La radiografía no es patognomónica y se cuestiona su utilidad para diferenciar
infección viral de bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en
neumonía viral como en bacteriana (II-2). La hiperaireación, las atelectasias y el
líquido pleural no tienen significancia.
¾ La revisión Cochrane sobre utilización de radiografía en infecciones respiratorias
agudas en niños demostró que la radiografía de tórax se usa ampliamente en la
infección aguda respiratoria baja en niños, pero los beneficios son desconocidos. No
hay ninguna evidencia de que la radiografía de tórax mejore el resultado en niños
ambulatorios con infección aguda respiratoria baja. Los hallazgos no excluyen un

35
 efecto potencial de la radiografía, pero los beneficios potenciales deben ser sopesados
versus los riesgos y gastos de la radiografía de tórax. Los hallazgos sólo se aplican a
niños ambulatorios.
¾ Para tomar una decisión sobre el manejo a seguir, es más importante tener en cuenta
el grado de dificultad respiratoria que los hallazgos radiográficos. Existen niños con
requerimientos de oxígeno y dificultad respiratoria con cambios mínimos o sin ellos
en la radiografía, que requieren por su clasificación de dificultad respiratoria un
tratamiento hospitalizado.

El Hemograma:

¾ El cuadro hemático es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parámetros. La

sensibilidad y especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrófilos absolutos mayor
de 10.000 y VSG mayor de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilización solo
en paciente hospitalizado como parámetro inicial en caso de deterioro.

EJERCICIO

1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el
vídeo:

¿Tiene el niño la respiración

rápida?

Edad Respiraciones por

SI NO
minuto
Manuel
Hugo

2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:

36
 ¿Tiene la niña tiraje subcostal?
SI NO
María
Jimena
Olga
Ana
Luz

3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:
¿Tiene el niño o la niña estridor?
SI NO
Pedro
Elena
Sergio
Hernán

EJERCICIO

CASO OSCAR

Oscar es un niño de 3 meses y medio, hijo de Angela Gómez, pesa 4 Kg, mide 55cm y
tiene una temperatura de 36.5°C. El médico preguntó a la madre: ¿Qué le pasa a Oscar?
La madre respondió que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 días. ¿Ha sufrido de
alguna enfermedad? Sí, Oscar se vino antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2
semanas. El médico preguntó, ¿Cuánto peso al nacer? 2 kg respondió la madre.
¿Requirió respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, sólo la incubadora por ser
pequeño.

El médico verificó si Oscar tenía signos generales de peligro, Oscar está comiendo,
vomitó ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y
está despierto y activo.

El médico le pidió a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no
llorara y le explicó a la madre que contaría las respiraciones de Oscar, contó 54
respiraciones por minuto, tenía tiraje subcostal y retracción supraesternal y a la
auscultación se encontraban sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. El
médico preguntó: Ha presentado Oscar hervidera de pecho o silbido antes, la madre dijo:
No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que salió de recién nacidos.
Utilice la infomación anterior llenar el formulario de registro que se encuentra a
continuación.

37
 AIEPI
ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA________ MES________ AÑO________ N° HISTORIA CLINICA ____________________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________
NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
NEUMONIA GRAVE
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida NEUMONIA
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO
OBSERVACIONES: Sibilancias SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE
TIENE DIARREA? SI___ NO___ DESHIDRATACION GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION
Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA BACTERIEMIA
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENFERMEDAD FEBRIL
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido y débil SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción cutánea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
Fiebre mayor de 39ºC Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO
OBSERVACIONES SOSPECHA DE SARAMPION
TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___
MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja NO TIENE OTITIS MEDIA
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

Cómo se produjeron las lesiones? ______________
__________________________________________
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________
Cómo corrige a su hijo?_______________________
__________________________________________
__________________________________________
Cómo solucionan los conflictos?________________
________________________________________
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
Signos de emaciación visible
Palidez palmar: Leve Intensa
Edema en ambos pies
OBSERVACIONES
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO
Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
Presenta lesiones en Genitales o Ano
Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones SOSPECHA MALTRATO
Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: FALLA EN CRIANZA
Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Alteración en el comportamiento del niño NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Alteración en el comportamiento de los cuidadores
Está descuidado en su Higiene - En su Salud
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION
Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto GRAVE
Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta
Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICION
Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO

FALTA DE ESTIMULACION EN EL
Realiza _______actividades para su edad DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre en un círculo las pendientes)
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral Volver para la próxima vacuna:
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 ___________________________
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________

38
 BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Management of the young child with an acute respiratory infection.
Supervisory skills training module. Geneva, World Health Organization, revised 1991 [unpublished
document; WHO Division of Child Health and Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal
and Acute Respiratory Disease Control (CDR)].
2. Shann F, Hart K, Thomas D. Acute lower respiratory tract infections in children: possible criteria for
selection of patients for antibiotic therapy and hospital admission. Bulletin of the World Health
Organization, 1984, 62:749-751.
3. Cherian T et al. Evaluation of simple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract
infection. Lancet, 1989, 2:125-128.
4. Campbell H et al. Assessment of clinical criteria for identification of severe acute lower respiratory tract
infections in children. Lancet, 1989, i:297-299.
5. Mulholland EK et al. Standardized diagnosis of pneumonia in developing countries. Pediatric infectious
diseases journal, 1992, 11:77-81.
6. World Health Organization. Antibiotics in the treatment of acute respiratory infections in young children.
Geneva, World Health Organization, 1990 [unpublished document WHO/ARI/90.10; available on request
from the Division of Child Health and Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal and Acute
Respiratory Disease Control (CDR)].
7. Strauss WL et al. Antimicrobial resistance and clinical effectiveness of co-trimoxazole versus amoxycillin
for pneumonia among children in Pakistan: randomized controlled trial. Co-trimoxazole Study Group.
Lancet, 1998, 352:270-274.
8. Rowe AK et al. Antimicrobial resistance of nasopharyngeal isolates of Streptococcus pneumoniae and
Haemophilus influenzae from children in the Central African Republic. Pediatric infectious diseases
journal, 2000, 19:438-44.
9. Bantar C et al. A pharmacodynamic model to support a 12-hour dosing interval for
amoxicillin/sulbactam, a novel oral combination, in the treatment of community-acquired lower
respiratory tract infections. Journal of chemotherapy, 2000, 12:223-7.
10. Duke T, Michael A. Increase in sepsis due to multi-resistant enteric gram-negative bacilli in Papua New
Guinea. Lancet, 1999, 26:353:2210-1.
11. Shann F, Linnemann V. Absorption of chloramphenicol sodium succinate after intramuscular
administration in children. New England journal of medicine, 1985, 313:410-414.
12. Ross S, Puig JR. Chloramphenicol acid succinate (sodium salt). In: Antibiotics annual. New York:
Medical Encyclopedia, 1957, 8:803-819.
13. Doona M, Walsh JB. Use of chloramphenicol as topical eye medication: time to cry halt? British medical
journal, 1995, May 13;310(6989):1217-8.
14. Simoes EA. Respiratory syncytial virus and subsequent lower respiratory tract infections in developing
countries: A new twist to an old virus. Journal of pediatrics, 1999, 135(6):657-61.
15. Kellner JD et al. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis. A meta-analysis. Archives of
pediatric and adolescent medicine, 1996, 150:1166-1172.
16. Von Mutius E. Presentation of new GINA guidelines for paediatrics. The Global Initiative on Asthma.
Clinical & experimental allergy 2000, Jun 30;Suppl 1:6-10.
17. Simoes EA, McGrath EJ. Recognition of pneumonia by primary health care workers in Swaziland with a
simple clinical algorithm. Lancet, 1992, Dec 19-26;340(8834-8835):1502-3.
18. Radiografía de tórax en infecciones respiratorias agudas en niños (Revisión Cochrane)Swingler GH,
Zwarenstein M La Cochrane Library Plus (ISSN 1475-8504).
19. Neumonia adquirida en la comunidad. Guías de tratamiento basadas en la evidencia. Asociación
Colombiana de Neumología Pediatrica, 2003.

SIGUE

39
8. DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro ; preguntar si hay tos
o dificultad respiratoria y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

NO SI

¿Tiene el niño diarrea? Clasificar

SI LA RESPUESTA ES OBSERVAR Y EXPLORAR la
AFIRMATIVA, DIARREA
PREGUNTAR

h ¿Cuánto tiempo hace? h Determinar el estado general del niño

h ¿Hay sangre en las h ¿El niño está:
heces? letárgico o inconsciente?
Intranquilo, irritable?
h Determinar si tiene los ojos hundidos.
h Ofrecer líquidos al niño. ¿El niño:
bebe mal o no puede beber?
bebe ávidamente, con sed?
h Signo de pliegue cutáneo: ¿La piel
vuelve al estado anterior
muy lentamente (más de
2 segundos)?
Lentamente?

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea.

PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: fiebre, problemas del oído y garganta
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunación.

La diarrea es un síndrome clínico de diversa etiología caracterizado por el aumento

en el número de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las
cuales se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente es producida por una infección
por agentes virales o bacterianos y se puede asociar con fiebre y vómito. La diarrea
también se puede presentar como parte del cuadro clínico de otras enfermedades
sistémicas.

Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas

que afectan a la población infantil, disminuyendo su bienestar y generando una
demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de una importante
disminución en la mortalidad, la diarrea continua siendo un problema de salud
pública. Los informes de la Organización Panamericana de la Salud muestran que se
ha avanzado bastante en el control de la enfermedad, sin embargo todavía causa

40
muchas muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, aún existe un
número importante de niños que mueren por una enfermedad que no debería ser
fatal.

ETIOLOGIA: Se reconocen más de 30 agentes enteropatógenos comunes, los más

frecuentes en la mayoría de los estudios son: rotavirus, E. Coli enteropatógena,
Shigella, Salmonella sp y Cryptosporidium sp y en cerca de un 30% de los casos no
se encuentra agente causal.

Los virus y entre ellos el rotavirus son la primera causa de diarrea aguda en los niños
menores de 5 años, se considera que los virus entéricos infectan los enterocitos
maduros en la vellosidad del intestino delgado, lo cual lleva a una alteración
estructural y funcional transitoria de la vellosidad intestinal. La diarrea es la
consecuencia de una disminución en la superficie de absorción y una alteración en la
integridad epitelial, así como a la disminución del contenido de disacaridasas de la
superficie, lo que favorece la diarrea osmótica. Recientemente se sugiere que una
proteína no estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que
produce secreción de agua, sodio y cloro.

El periodo de incubación de los virus es de 3 días, con un intervalo entre 1 y 10 días

dependiendo del virus, los síntomas varían entre vómitos, fiebre que puede ser muy
alta, dolor abdominal cólico, malestar general y síntomas similares a una gripa. Las
deposiciones pueden ser líquidas ocasionales a muy frecuentes con episodios de
diarrea líquida explosiva.

Desde el punto de vista epidemiológico:

ƒ El Rotavirus causa más frecuente la diarrea aguda de la niñez (10-50% de
hospitalizaciones por diarrea en menores de 2 años)
ƒ El Adenovirus entérico causa entre el 2-10% de las diarreas de los niños.
ƒ El Astrovirus causa entre el 8-10% de las diarreas agudas de los niños y
frecuentemente compromete ancianos.
ƒ El Calicivirus humano es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos.

Las bacterias también son causa importante de diarrea líquida, con pus y/o sangre,
actúan por alguno de estos mecanismos:
ƒ Factores de adherencia o adhesinas, son esenciales para colonizar el intestino.
ƒ Producción de toxinas: las enterotoxinas producen un efecto secretor en la célula
intestinal, las citotoxinas dañan directamente la célula produciendo la muerte de
estas.
ƒ Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la célula intestinal, lo que
determina la destrucción de las células.

¿Cuáles son los tipos de diarrea en el niño de 2 meses a 5 años?

En la mayoría de los casos, las deposiciones que causan deshidratación son líquidas
o acuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea líquida o acuosa pero solo una baja
proporción de las diarreas líquidas o acuosas se deben al cólera.

Si un episodio de diarrea dura menos de 14 días, se trata de diarrea aguda. La

diarrea aguda provoca deshidratación y contribuye a la desnutrición. Generalmente,
la muerte de un niño con diarrea aguda se debe a deshidratación.

41
Si la diarrea persiste durante 14 días o más, se denomina diarrea persistente.
Aproximadamente 10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de
diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de
los niños con diarrea.

La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentería. En la
mayoría de países, la causa más común de la disentería es la bacteria Shigella,
seguida de la salmonella (en algunas zonas del país ocupa el primer lugar). La
disentería amebiana es inusual en niños pequeños.

8.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON DIARREA

Pregunte sobre la diarrea en TODOS los niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre

responde que el niño NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma
principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al niño respecto de otros
signos relacionados con la diarrea. Si el niño tiene diarrea, continúe la
evaluación.

¿Cuánto tiempo hace?

La diarrea con una duración de 14 días o más es diarrea persistente. Dé

tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite
tiempo para recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento

durante este episodio de diarrea.

A continuación, verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño

comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la
deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el
cuerpo del niño pierde líquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se
pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy
lentamente.

Luego, OBSERVE:

El estado general del niño

Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño

se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente,
presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de
peligro para clasificar la diarrea.

42
 Un niño presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta
de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño está
tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna
nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable".
Muchos niños pueden estar molestos solo porque se encuentran en el
consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños y no
significa que tienen el signo "inquieto e irritable".

Si los ojos están hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratación. Es muy importante

durante la evaluación de los ojos hundidos hacer una observación subjetiva y
objetiva. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quizá sea
claramente perceptible para la madre. Pregunte a la madre o cuidador si
considera que los ojos del niño están diferentes, o hundidos, de cuando el
niño no tenía diarrea.

Nota: En un niño severamente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es

decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el
niño no padece deshidratación. A pesar de que el signo de los ojos hundidos
es menos confiable en un niño visiblemente enflaquecido, aun debe utilizar el
signo para clasificar la deshidratación.

4 OFREZCA líquido al niño

Solicite a la madre que le ofrezca agua al niño en una taza o cuchara.

Observe cómo bebe.

Un niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo.

Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo.
Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca.

Un niño posee el signo bebe ávidamente, con sed si es evidente que desea
beber. Observe si el niño intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le
ofrece líquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el niño se enoja porque
quiere beber más.

Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más,

no presenta el signo "bebe ávidamente, con sed ".

4 PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con
los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca
arriba.

43
 Localice la región del abdomen del niño
entre el ombligo y el costado. Para hacer
el pliegue cutáneo, utilice los dedos
pulgar e índice; no emplee la punta de
los dedos porque causará dolor. Coloque
la mano de modo que cuando pliegue la
piel, se forme un pliegue longitudinal en
relación con el cuerpo del niño y no
transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.
Pliegue la piel durante un segundo, luego suéltela.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

1. Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral.
2. Plegar la piel en sentido horizontal.
3. No plegar una cantidad suficiente de piel.
4. Liberar la piel con los dedos cerrados.

Cuando se hace correctamente es fácil evaluar si la piel retorna:

¾ Normal – eso quiere decir inmediatamente.
¾ Lentamente – el pliegue es visible por menos de 2 segundos.
¾ Muy lentamente – el pliegue es visible por más de 2 segundos.

En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su lugar

lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o
edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si está
deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños,
utilícelo para clasificar la deshidratación.

Estos signos utilizados para clasificar el grado de deshidratación se han simplificado

con respecto a signos utilizados en otras clasificaciones, ya que son pocos y más
específicos lo que puede llevar a menos errores. La presencia de lágrimas se excluyó
porque es difícil de evaluar en un niño que no esta llorando y no mejora la
sensibilidad de la clasificación. Evaluar la sequedad de la boca y lengua implica
introducir el dedo en la boca del niño lo cual no es higiénico y por otro lado si el niño
acaba de beber tendrá la boca húmeda y si esta respirando con la boca abierta esta
se encontrará seca independiente del grado de hidratación. Anteriormente se
observaba si los ojos estaban hundidos o muy hundidos, sin embargo es muy difícil
para los examinadores hacer esta diferenciación.

44
 EJERCICIO
En este ejercicio usted observará fotografías de niños con diarrea y reconocerá
los signos de deshidratación.
Parte 1: Observe las fotografías 1 y 2 del cuadernillo de fotografías. Haga click en la
fotografía para verla en mayor tamaño. Lea la explicación correspondiente a cada
una:

Fotografía 1: Los ojos de este niño están hundidos.

Cuando se pellizca la piel de este niño, vuelve a su

Fotografía 2:
lugar muy lentamente.

Parte 2: Estudie las fotografías de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas

a estas preguntas:

Fotografía 3: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 4: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 5: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 6: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Observe esta foto del pellizco de la piel. ¿Vuelve la

Fotografía 7:
piel a su lugar lentamente o muy lentamente?

45
8.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

En todos los niños con diarrea:

4 Clasifique su estado de hidratación.
4 si han padecido diarrea durante 14 días o más, clasifíquelos como diarrea
persistente
4 si tiene sangre en las heces, clasifíquelos como disentería.

8.2.1 Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles:

DESHIDRATACIÓN GRAVE, ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE
DESHIDRATACIÓN

Cuadro de clasificación para la deshidratación.

Dos de los signos siguientes:
- Letárgico ó inconsciente ó bebe
mal o no puede beber
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue cutáneo:
la piel vuelve muy lentamente al
estado anterior
Dos de los signos siguientes:
- Intranquilo ó irritable
- Bebe ávidamente, con sed
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue cutáneo:
la piel vuelve lentamente al
estado anterior
¾ Si el niño no se encuentra en ninguna otra clasificación grave:
Administrar líquidos para la deshidratación grave (PLAN C) ó
DESHIDRATA- ¾ Si el niño se encuentra en otra clasificación grave:
CION GRAVE ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"
¾ Si el niño es mayor de 2 años y hay casos de cólera en la
zona, no referir y administrar un antibiótico contra el cólera
ALGUN GRADO ¾ Si tiene Algún Grado de Deshidratación, administrar líquidos
(PLAN B)
DE ¾ Si se encuentra en una clasificación grave:
DESHIDRATA- ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
CION estabilización y transporte: "ESTABLE"
¾ Si la diarrea continua, controlar 2 días después

- No hay suficientes signos para NO TIENE ¾ Dar alimentos y líquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN A)
clasificar como Algún Grado de ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Deshidratación o
DESHIDRATA- ¾ Si la diarrea continua, controlar 2 días después
Deshidratación Grave CION ¾ Enseñar medidas preventivas específicas

DESHIDRATACIÓN GRAVE (color rojo)

Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño

presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente,
no puede beber o bebe mal; tiene los ojos hundidos; el pliegue cutáneo
vuelve a su lugar muy lentamente.

Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño con

DESHIDRATACIÓN GRAVE necesita líquidos rápidamente, por lo tanto
administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa usando Plan C.

46
 ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION (color amarillo)

Si el niño no presenta signos de DESHIDRATACIÓN GRAVE, observe la hilera

siguiente. ¿Tiene signos de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN? Clasifique
la deshidratación como ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN si presenta dos
o más de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente, con sed;
ojos hundidos; pliegue cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se
pliega.

Un niño que padece ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita líquido.

Administre una solución de sales de rehidratación oral (SRO). Los lactantes
menores no deben interrumpir su lactancia. El tratamiento se describe en el
recuadro "Plan B: Tratar la deshidratación con SRO".

Nota: Vuelva a evaluar los signos si no encuadra en ninguna de las 2 clasificaciones

anteriores, si la clasificación sigue igual debe sospechar trastorno electrolítico (hipo o
hipernatremia).

Mostrar un signo de deshidratación en cada una de las 2 clasificaciones – grave y

algún grado de deshidratación – usualmente no ocurre. Si esto se da, debe evaluar
con mayor profundidad o existe otra condición – por ejemplo, meningitis o malaria
por alteración del sensorio, o marasmo en un niño con pliegue muy lento – en
combinación con un signo sencillo de deshidratación por la enfermedad diarréica.

NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde)

Un niño que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja o de la hilera
amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN.

Este niño necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la

deshidratación. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1)
Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación, 3) Regresar
inmediatamente si el niño muestra signos de peligro y 4) Medidas preventivas
especificas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa"
describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un
niño que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.

8.2.2 Clasificar la diarrea persistente

Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea persistente si la

duración ha sido 14 días o más. La diarrea persistente puede clasificarse de dos
maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente se define como la diarrea que ocurre por 14 días o más. Esto
ocurre en menos del 10% de todas las diarreas pero esta se asocia con 30 a 50% de
mortalidad por diarrea. La desnutrición incrementa grandemente el riesgo de muerte
en niños con diarrea persistente. La principal patogénesis esta dada por infección,

47
injuria de la mucosa, retardo en la recuperación de esa injuria de la mucosa y
susceptibilidad del huésped, todas fuertemente influenciadas por la desnutrición.

La principal causa de diarrea persistente es secundaría a deficiencia de disacaridasas.

El borde en cepillo de las células epiteliales que revisten el intestino delgado
producen disacaridasas que son responsables de la digestión de disacaridos como
sucrosa y lactosa. En niños desnutridos y en aquellos con diarrea persistente, se
pierde el borde en cepillo, y además, la capacidad de digerir los disacaridos se pierde
también.

La ingesta de comida que contenga disacaridos como la leche, causa diarrea

persistente porque los disacaridos no digeridos incrementan la presión osmótica en el
tracto gastrointestinal. Otras causas de diarrea persistente son aquellas que causan
injuria en la mucosa. El niño desnutrido con pobre cicatrización y la combinación de
infección e injuria de la mucosa resulta en diarrea persistente. Son las especies de
Salmonella, Shigella, E. Coli Entero-Agregativa y Cryptosporidio.

La diarrea persistente es en resumen una pobre función de la mucosa e inmunidad

del huésped. Factores que llevan a pobre inmunidad incluyen desnutrición proteico
energética, deficiencia de micronutrientes como vitamina A y zinc, y
inmunodeficiencia como el SIDA, que resultan en pobre cicatrización y diarrea
persistente.

Un niño con diarrea persistente y deshidratación deberá ser referido al hospital para
evaluación y tratamiento adicional. Existen dos razones principales por las cuales es
importante reconocer al niño con diarrea persistente y deshidratación:
⇒ La mortalidad de la diarrea persistente es 8 a 10 veces más alta que en la diarrea
aguda; y
⇒ Estos niños requieren rehabilitación nutricional y/o investigación de
inmunodeficiencia y/o resistencia bacteriana.

Cuadro de clasificación para diarrea persistente.

- Tiene deshidratación O DIARREA ¾ Si hay deshidratación, trátela antes de referir al niño, salvo
- Edad menor de 6 meses que se encuentre en otra clasificación Grave
PERSISTENTE ¾ Referir al hospital según las normas de estabilización y
GRAVE transporte: "ESTABLE"
- No tiene deshidratación Y ¾ Enseñar a la madre como debe alimentar al niño con Diarrea
- Edad 6 meses o mayor Persistente
DIARREA ¾ Dar Vitamina A
PERSISTENTE ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 2 días después
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)

Clasifique la enfermedad del niño como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha

padecido diarrea durante 14 días o más y son menores de 6 meses o también
tiene algún grado de deshidratación o deshidratación grave. Los niños que se
clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital
porque necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de

48
 líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y
análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea.

Trate la deshidratación antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra

clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación
en niños con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual deben recibir
tratamiento en un hospital.

DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Un niño mayor de 6 meses que ha padecido diarrea durante 14 días o más y

que no tiene signos de deshidratación se clasifica como DIARREA
PERSISTENTE. Alimentación especial es el tratamiento más importante para la
diarrea persistente.

8.2.3 Clasificar la disentería

Hay solo una clasificación para la disentería: DISENTERÍA

Cuadro de clasificación para disentería.

- Sangre en las heces ¾ Dar un antibiótico apropiado durante 5 días

¾ Seguir todas las recomendaciones del PLAN A
DISENTERIA ¾ Hacer control 2 días después

DISENTERÍA (color amarillo)

Clasifique a un niño con diarrea y sangre en las heces como DISENTERÍA. La
disenteria usualmente es causada por cepas de Shigella y Salmonella, es un
cuadro de diarrea que se presenta con deposiciones líquidas frecuentes y
contienen moco o pus y sangre. Los síntomas habitualmente incluyen
además de cólico, pujo y tenesmo. Las deposiciones pueden inicialmente ser
voluminosas pero en forma característica se tornan frecuentes y pequeñas.
La deshidratación no es preponderante pero se puede presentar y el niño
puede observarse decaido y tóxico. Puede acompañarse también de fiebre,
letargia, convulsiones y prolapso rectal. Un niño con disentería debe recibir
tratamiento para la deshidratación y un antibiótico recomendado en su área
para Shigella.

Usted puede suponer que Shigella ocasionó la disentería porque:

— Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentería que llegan a los
servicios de salud.
— Shigella ocasiona casi todos los casos de disentería que ponen en peligro
la vida.
— A fin de identificar la causa real de la disentería se requiere un cultivo de
heces, para el cual puede tomar al menos 2 días obtener los resultados de
laboratorio.

49
Cuando evalué a un niño con diarrea siempre tenga en cuenta que determinar la
causa de la diarrea es mucho menos importante que recuperar las pérdidas de
líquidos, tratar la deshidratación y las anormalidades electrolíticas. Los test de
laboratorio para determinar etiología, es decir, el coprocultivo es sólo necesario
cuando falla la rehidratación, existe diarrea con sangre con signos sistémicos de
cuadro tóxico o existe una diarrea persistente que no responde al manejo inicial.

En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos

encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos

EJERCICIO
En este ejercicio con vídeo usted verá una demostración de cómo evaluar y
clasificar a un niño con diarrea. Verá ejemplos de los signos y practicará cómo
reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el
vídeo:

¿Tiene el niño los ojos hundidos?

SÍ NO
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4
Niño 5
Niño 6

50
 2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el
vídeo:

Vuelve la piel pellizcada a su lugar:

¿muy ¿lentamente? ¿inmediatamente?
lentamente?
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4
Niño 5

EJERCICIO

Claudia trajo a su hija Rosa de 14 meses de edad, porque está con diarrea hace
18 días, dijo que no la había traído antes porque la diarrea no era muy severa,
sólo 4 u 5 deposiciones líquidas pero que Rosa estaba comiendo muy bien y ella
estaba dándole remedios caseros que le recomendaba su madre. Hoy la trae
porque anoche Rosa vomito 2 veces y la diarrea empeoró y hoy la ve muy
decaída. Cuando le llega al médico la historia de Rosa, se encuentran los
siguientes datos: Pesa 10 kg. Mide 79 cms. Tiene una temperatura de 37,5°C.
El médico le pregunta a la madre si Rosa a sufrido de alguna enfermedad y la
madre dice que si, le dan cuadros de tos todos los meses, pero no ha requerido
hospitalizaciones.
Rosa esta despierta llorando todo el tiempo encima de su madre, no ha
convulsionado, bebe agua y jugos en poca cantidad y anoche vomito 2 veces. El
médico le pregunta a la madre si Rosa ha tenido tos, ella dice que si, que desde
hace 2 días tiene tos y le suena el pecho. El médico le dijo a la madre que
examinaría el pulmón de Rosa. Primero le cuenta la frecuencia respiratoria y
tiene 36 por minuto, no tiene tirajes pero se auscultan sibilancias espiratorias.. El
médico clasifica la tos.
Ahora evalúa la diarrea y encuentra que la niña había tenido diarrea por 18 días.
Preguntó si había habido sangre en las heces de la niña. La madre dijo: "No".
El médico se fijó si Rosa tenía signos de deshidratación. La niña estuvo irritable
durante toda la visita. No tenía los ojos hundidos. Bebía ávidamente. La piel
pellizcada volvía a su lugar inmediatamente.
Anote los signos de Rosa y clasifíquelos en el formulario de registro.

51
 BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Improving child health: IMCI, the integrated approach. Geneva, World Health
Organization, 1996, WHO/CHD/97.12 Rev. 1.
2. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health
workers. Geneva, World Health Organization, 1995 [unpublished document WHO/CDR/95.3; available on
request from the Division of Child Health and Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal and
Acute Respiratory Disease Control (CDR)].
3. World Health Organization. The selection of fluids and food for home therapy to prevent dehydration from
diarrhoea: guidelines for developing a national policy. Geneva, World Health Organization, 1993
[unpublished document WHO/CDD/93.44; available on request from the Division of Child Health and
Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control (CDR)].
4. World Health Organization. Readings on diarrhoea: student manual. Geneva, World Health Organization,
1992.
5. World Health Organization. The management of bloody diarrhoea in young children. Geneva, World Health
Organization, 1994 [unpublished document WHO/CDD/94.9; available on request from the Division of Child
Health and Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal and Acute Respiratory Disease Control
(CDR)].
6. World Health Organization. Guidelines for the control of epidemics due to Shigella dysenteriae type 1.
Geneva, World Health Organization, 1995 [unpublished document WHO/CDR/95.5; available on request
form the Division of Child Health and Development (CHD), formerly the Division of Diarrhoeal and Acute
Respiratory Disease Control (CDR)].
7. Salam MA, Bennish ML. Antimicrobial therapy for shigellosis. Journal of antimicrobial chemotherapy, 1992,
30:243-247.
8. Vinh H et al. Treatment of bacillary dysentery in Vietnamese children: two doses of ofloxacin versus 5-days
nalidixic acid. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2000, 94:323-6.
9. Hossain MA et al. Increasing frequency of mecillinam-resistant shigella isolates in urban Dhaka and rural
Matlab, Bangladesh: a 6-year observation. Journal of antimicrobial chemotherapy, 1998, 42:99-102.
10. Salam MA et al. Randomised comparison of ciprofloxacin suspension and pivmecillinam for childhood
shigellosis. Lancet, 1998, 15:352:522.
11. Black RE. Persistent diarrhea in children in developing countries. Pediatric infectious diseases journal, 1993,
12:751-761.
12. Bhan MK, Bhandari N, Bhatnagar S, Bahl R. Epidemiology and management of persistent diarrhoea in
children of developing countries. Indian J Med Res, 1996, Jul;104:103-14.
13. Hambidge KM. Zinc and diarrhea. Acta paediatrica, Suppl. 1992, 381:82-6.
14. Bhutta ZA et al. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing
countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Zinc Investigators' Collaborative Group. Journal
of pediatrics, 1999, Dec;135(6):689-97.
15. International Working Group on Persistent Diarrhoea. Evaluation of an algorithm for the treatment of
persistent diarrhoea: a multicentre study. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74:479-89.
16.Ball JMTian P, Zeng CQ, Morris APEstes MK. Age-dependent diarrhea induced by rotaviral nonstructural
glycoprotein. Science 1996;272:101-04

SIGUE

52
9. FIEBRE

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay
signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego
PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO FIEBRE?

NO SI

¿Tiene el niño fiebre? clasificar

(determinada por interrogatorio o tiene una temperatura de 38 oC o la FIEBRE
más)

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR:
- ¿Cuánto tiempo hace?
- Si hace más de 5 días, ¿ha tenido fiebre
todos los días?
- Determinar si procede o visitó en los
últimos 15 días un área de transmisión de
malaria (urbana o rural) o un área de
riesgo de dengue (cualquier región con
una altura inferior a los 1800 mts)
OBSERVAR Y EXPLORAR:
• Determinar si tiene rigidez en la nuca.
• Determinar si el aspecto es tóxico
• Determinar si hay dolor abdominal continuo e intenso.
• Determinar si hay piel fría y húmeda con pulso rápido y débil.
• Observar evidencia de sangrado (prueba de torniquete
positiva, petequias, equímosis, epistaxis, hematemesis,
melenas o hematuria.
• Determinar si hay exantema cutáneo generalizado.
• Determinar si está inquieto o irritable.

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas del oído, y garganta

VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunación.

Un niño con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampión
u otra enfermedad grave como una infección urinaria. O puede tener un simple
resfriado o tos u otra infección vírica no grave.

MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave causada por la inflamación de las

meninges con alteración del líquido cefalorraquídeo, que afecta principalmente
niños menores de 2 años de edad. Esta es una infección causada por diferentes
microorganismos principalmente por bacterias, de las cuales Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae son las más frecuentes. Los signos que
se presentan son: Fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, el niño no
puede beber ni tomar el pecho o puede estar letárgico o inconsciente, por lo que
un niño que presente algún signo de peligro o rigidez de nuca puede tener

54
meningitis. Los niños con meningitis bacteriana pueden morir rápidamente o
sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parálisis cerebral
si no se tratan rápidamente. Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este
niño para iniciar tratamiento lo más pronto posible.
En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el niño se
clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.

BACTERIEMIA: Condición febril en la cual existen microorganismos circulantes en

la sangre del niño, sin foco infeccioso identificable aparente y sin evidencia clínica
de sepsis, pero que puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas
graves e invasivas que ameritan diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
con antibióticos, tales como meningitis, neumonías, osteomielitis, artritis séptica,
infección urinaria. Aunque la mayoría de los procesos febriles sin causa
aparentes son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una
prevalencia del 4%, incrementándose a un 10% si el niño presenta desmejoría
de su estado general.

Desde el punto de vista del agente bacteriano, los gérmenes encapsulados son
los más importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su
respuesta de inmunidad inespecífica (complemento, opsonización, fagocitosis,
lisis bacteriana) y humoral específica (formación de anticuerpos). Esta condición
es particularmente importante en el menor de 2 años. El germen que con más
frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae en el 60 – 80 % de los
casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicación de la vacuna contra
Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes
son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros gram negativos y el estafilococo
dorado.

Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de

Bacteriemia Oculta en un niño febril sin causa aparente están: Edad menor de 2
años, temperatura = ó > de 39ºC, desmejoría del estado general del niño,
recuento de leucocitos = ó > a 15.000, recuento absoluto de neutrófilos = o >
a 10.000, granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de
sangre periférica.

Con recuentos de leucocitos = ó > a 15.000 la sensibilidad para predecir

bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente
neumococos es del 80% y 70% respectivamente, mejorándose estos indicadores
si el recuento absoluto de neutrófilos es = ó > a 10.000.

El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de

meningitis neumocócica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente
detectados a un 0.4% en paciente con tratamiento temprano.
Una causa importante de fiebre, rechazo a la vía oral o disminución de apetito,
irritabilidad y vómito es la INFECCION URINARIA. La incidencia de infección
urinaria en lactantes con fiebre alta sin causa clara es del 5%. Los niños
mayores presentan los síntomas clásicos de disuria, polaquíuria, dolor
suprapúbico o en flanco e incontinencia urinaria. La importancia de la infección
urinaria en lactantes y niños radica en que puede ocasionar enfermedad severa y
complicaciones a largo plazo, como cicatrices renales, hipertensión arterial y falla
renal. El parcial de orina debe realizarse en los menores de 2 años por punción
suprapúbica o cateterismo vesical y sólo el cultivo confirmará o descartará la

55
infección. Por el riesgo que genera una infección urinaria en menores, cualquier
niño con sospecha de esta deberá remitirse para estudios completos y valoración
por pediatria.
MALARIA: La malaria es causada por parásitos en la sangre llamados
"plasmodios". Se transmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay
cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, P. vivax, P.
falciparum, P. ovale y P. malarie, pero la más peligrosa es Plasmodium
falciparum.
Las características clínicas de la malaria dependen de la especie del parásito, del
número de parásitos y del estado inmunitario del huésped.
La fiebre es el síntoma principal del paludismo. Puede estar presente todo el
tiempo o desaparecer y reaparecer con intervalos regulares. Antes de iniciarse el
acceso febril se presenta un periodo de escalofríos, frío intenso y progresivo
seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duración hasta de media
hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofrío,
apareciendo el periodo febril, cuya duración es de más o menos 6 a 8 horas.
Este periodo febril suele acompañarse de otros síntomas tales como cefalea
intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómito y malestar general.
Después de la fiebre, se presenta abruptamente sudoración profusa, la
temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los síntomas. Al terminar
la sudoración se entra en un periodo asintomático, hasta el próximo acceso febril.
Un niño con malaria puede tener anemia crónica (sin fiebre) como único signo de
la enfermedad.
En zonas con transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de
mortalidad en los niños. Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24
horas después que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. La malaria
grave tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. El niño puede
morir si no recibe tratamiento urgente. Por ejemplo, en el departamento del
Chocó, la malaria fue la primera causa de muerte en niños menores de 5 años en
1998.
El Plasmodium falciparum se encuentra principalmente en los departamentos del
Litoral Pacifico: Nariño, Cauca, Valle y Choco. Y en la Amazonía en Guaviare.
El P. Vivax se encuentra en el Urabá Antioqueño, en el Bajo Cauca: Nechí, en
Córdoba: Sinú y Alto San Jorge, en el Catatumbo: Norte de Santander, en el
Magdalena Medio: Boyacá, Santander y Antioquia y en la Orinoquía y Amazonía.
La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de
plasmodium en la sangre. Con el objetivo de mantener una vigilancia
epidemiológica óptima, dicha prueba es tomada y procesada en todos los
departamentos del país. Todos los niños con fiebre pueden tener paludismo,
principalmente si habitan o proceden de una zona de riesgo localizadas por
debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el país, aproximadamente 25 millones de
personas habitan en zonas de riesgo. La gota gruesa en área rural debe ser
realizada a todos los menores de cinco años con fiebre. Para los menores que
habitan en área urbana, se realizará gota gruesa sólo si no tienen causa de la
fiebre ó en el control de la enfermedad a los 2 días si persiste la fiebre.
Los signos de malaria pueden coincidir con los signos de otras enfermedades. Por
ejemplo, un niño puede tener malaria y tos con respiración rápida, lo cual es un
signo de neumonía. Ese niño necesita tratamiento para la malaria y para la

56
neumonía. Los niños con malaria también pueden tener diarrea, en cuyo caso
necesitan un antimalárico y tratamiento para la diarrea.

DENGUE: El dengue es una enfermedad febril producida por un arbovirus, es

trasmitida a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Las
características clínicas dependen de la edad del paciente y varían desde el
proceso asintomático a la fiebre indiferenciada o al dengue clásico y de este a la
fiebre hemorrágica y el choque dengue.
En Colombia el dengue es endémico. La vigilancia epidemiológica se hace en
forma pasiva y activa, investigando cada caso sospechoso. Los niños que
provienen de área endémica de dengue con fiebre, sin causa justificada, pueden
tener dengue.
Se considera que en Colombia, todas las zonas con una altura inferior a los 1800
mts de altura, son zonas de riesgo de dengue, ya que allí conviven
aproximadamente 20'000.000 de habitantes con el Aedes aegypti. La transmisión
del virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana
y se relaciona con las altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos
como de seres humanos. Vr.gr la migración por la agudización de los problemas
de orden público en el campo, la falta de suministro adecuado de agua potable
que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta
de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros entre otros.
La educación sanitaria es el factor protector más poderoso, teniendo como
objetivo que la población adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de
convivir con los mosquitos como: recolección de inservibles, lavado periódico de
albercas, uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes. El
mejoramiento en el suministro de agua potable elimina la necesidad del uso de
depósitos de agua.
En niños el Síndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomático o
leve, con fiebre con malestar, irritabilidad, eritema faríngeo y rash. Comienza
después de un periodo de incubación de 5 a 7 días, con fiebre, cefalea, escalofrío
y enrojecimiento de la piel. La fiebre dura 2 a 6 días, pero puede persistir por 10
días. Después de los pocos días febriles, una disociación entre el pulso y la
temperatura se asocia con el Síndrome de la Fiebre del Dengue. No es
infrecuente encontrar hepatomegalia, la esplenomegalia si es infrecuente. La
leucopenia y neutropenia son típicas de éste estado agudo; Un tercio a la mitad
de los pacientes desarrollan trombocitopenia. La hemorragia puede ocurrir, pero
sin incremento de la permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Síndrome
de la Fiebre Hemorrágica del Dengue. La mayoría de los pacientes con Síndrome
de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual típicamente se desvanece.
Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso
inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los días 2 y 6.
En el momento de desvanecerse pueden aparecer petequias típicamente en la
mucosa oral.
El Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue (DHF) es similar al Síndrome
de la Fiebre del Dengue, se diferencian porque se desarrolla una marcada
permeabilidad capilar en el momento del desvanecimiento del rash. Los criterios
mínimos para diagnosticar el Síndrome de la Fiebre Hemorrágica del Dengue son
hemorragia espontánea o una prueba de torniquete positiva (Colocar el brazalete
e inflar hasta la presión media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si

57
aparecen más de 9 petequias en 2.5cm2.), trombocitopenia (<100.000/mm3) y
fuga capilar (incremento en hematocrito de 20% o más o efusión pleural). La
trombocitopenia se desarrolla inicialmente, seguida posteriormente por
hemoconcentración así como escape plasmático dentro del espacio extravascular.
La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero ésta puede
causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas. El incremento
del hemotocrito y una presión arterial convergente (< 20 mmHg) son precursores
del choque y son causados por fuga capilar. Posteriormente se puede desarrollar
coagulación intravascular diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal
significativo. La progresión de la enfermedad quizá cause hepatomegalia y
efusión pleural, típicamente al lado derecho. Aparece hipoalbuminemia y
elevación transaminasas.
El Síndrome de la fiebre Hemorrágica del Dengue se divide en 4 grados de
severidad:
¾ Grado I: Ausencia de sangrado con excepción de prueba de torniquete
positiva.
¾ Grado II: Sangrado (petequias, equímosis, epistaxis o hematemesis).
¾ Grado III: Signos de falla circulatoria con presión arterial convergente.
¾ Grado IV: Presión y pulsos no detectables. Si no se acompaña de sangrado,
el pronóstico es bueno aún para los pacientes con choque severo.
Los Grados III y IV constituyen el Síndrome de Choque por Dengue.
Los exámenes confirmatorios son anticuerpos Inmunoglobulina tipo M, tomados
idealmente después de la primera semana de enfermedad. El Instituto Nacional
de Salud es el centro de referencia para la identificación de los serotipos por
aislamiento viral.

FIEBRE AMARILLA: En los últimos años se han presentado en Colombia casos

de forma selvática por el mosquito Haemagogus en varios departamentos del
país y existe en algunas regiones un alto riesgo de urbanización de la
enfermedad, considerando la gran dispersión de la infestación por A. Aegypti.
La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no se conocen segundos ataques.
La inmunidad pasiva transitoria conferida por la madre inmune al recién nacido
se prolonga por seis meses. Es una enfermedad febril aguda que se transmite a
las personas a través de la picadura de mosquitos. El periodo de incubación varia
de 3 a 6 dias después de la picadura.
El cuadro clínico se divide en tres períodos clínicamente evidentes. El período de
infección corresponde a la fase congestiva de inicio súbito y síntomas generales
como fiebre, escalofríos, disociación pulso - temperatura, cefalea, hiperemia
conjuntival, dorsalgias, mialgias generalizadas, postración, dolor a la palpación
abdominal, náusea y vómito que duran entre 1 y 5 dias. Los exámenes de
laboratorio muestran usualmente leucopenia.
El período de remisión corresponde al tercero o cuarto día de enfermedad, se
presenta una mejoría transitoria, reduciéndose o desapareciendo la fiebre y los
síntomas generales hasta por 48 horas.
El período de toxicidad es caracterizado porque predominan síntomas de
insuficiencia hepato-renal representados por ictericia, hematemesis, melenas u

58
otras manifestaciones hemorrágicas, oliguria, albuminuria y postración intensa.
En los casos fatales además de la hepatitis, se asocia la aparición de miocarditis,
glomerulonefritis y encefalitis.
Los hallazgos clínicos que se asocian con mal pronostico son: temperatura muy
elevada al inicio de la enfermedad, progreso rápido al período de toxicidad con
aumento acelerado de la bilirrubina, trastorno hemorrágico severo con
coagulación intravascular diseminada, falla renal, aparición temprana de
hipotensión, choque, coma y convulsiones.
Entre los factores de riesgo se encuentran las migraciones de la población
incluidos los menores de edad, quienes se desplazan por conflictos socio -
políticos y económicos que afectan al país, determinando la aparición de
asentamientos transitorios de poblaciones no vacunadas en áreas selváticas.
Las áreas endémicas en Colombia con casos de fiebre amarilla son: Sierra
Nevada de Santa Marta y sus estribaciones (Guajira, Magdalena y Cesar), la zona
del catatumbo (Norte Santander y Santander) y en algunas regiones de la
Amazonia y Orinoquia.
Todo sindrome febril ictérico proveniente de áreas enzoóticas de fiebre amarilla y
sin antecedentes de vacunación, es sospechoso. La confirmación requiere el
diagnóstico especifico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue,
tanto para la identificación del virus como por procedimientos serológicos. El
tratamiento es sintomático.

SARAMPIÓN: Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción

maculopapular generalizada. El sarampión es sumamente contagioso. Los
anticuerpos maternos contra el sarampión protegen a los lactantes por unos 6
meses después del nacimiento. Luego la protección desaparece gradualmente. En
su mayoría, los casos corresponden a niños entre 6 meses y 2 años de edad. El
hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de
sarampión a una edad temprana.
El causante del sarampión es un virus que infecta la piel y las capas de células
que revisten ojos, tracto respiratorio y tracto digestivo. El virus del sarampión
daña el sistema inmunitario por muchas semanas después de la aparición del
sarampión. Esto deja al niño muy expuesto a otras infecciones. En alrededor de
30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampión. Las más
importantes son:
• neumonía
• diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente)
• estridor
• úlceras en la boca
• infección de oído, e
• infección grave de los ojos (que puede llevar a ulceración de la córnea y
ceguera).
En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño con
encefalitis puede presentar signos generales de peligro, como convulsiones,
letargo o pérdida de conocimiento. Uno de los beneficios de la vacuna fue no
volver a ver casos de encefalitis o panencefalitis.

59
 El sarampión contribuye a la desnutrición porque además causa diarrea, fiebre
alta y úlceras en la boca. Estos problemas interfieren con la alimentación. Los
niños desnutridos tienen más probabilidades de sufrir complicaciones graves a
causa del sarampión. Esto es especialmente cierto en los niños con deficiencia de
vitamina A. Uno de cada 10 niños con desnutrición grave y con sarampión puede
morir. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre a continuar
alimentando al niño mientras tiene sarampión.
Actualmente Colombia se encuentra en proceso de erradicación del sarampión,
por esto, es fundamental la vigilancia epidemiológica. Siempre que se sospeche
sarampión deberá solicitarse la toma de muestra de sangre - orina y considerar
el caso como SOSPECHOSO hasta que se confirme por laboratorio. Un caso
sospechoso requiere el llenado de la ficha epidemiológica para notificación
obligatoria e inmediata.

9.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE

Pregunte sobre la fiebre y determínela en TODOS los casos de niños enfermos.

Un niño tiene el síntoma principal fiebre si:

• el niño tiene historia de fiebre,
• el niño tiene una temperatura axilar de 38°C o más4.

Determine si el niño vive o procede de una zona de riesgo para malaria o

dengue, pregunte si ha visitado alguna de estas áreas en los últimos 15
días. Luego evalúe al niño con fiebre para determinar lo siguiente:
• Por cuánto tiempo ha tenido fiebre
• Rigidez de nuca
• Aspecto tóxico
• Dolor abdominal continuo e intenso
• Piel húmeda y fría y pulso rápido y débil
• Manifestaciones de sangrado
• Exantema cutáneo
• Intranquilidad o irritabilidad
• Signos que sugieren sarampión: erupción generalizada y uno de estos:
tos, coriza u ojos enrojecidos.

PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre?

Verifique si el niño tiene antecedentes de fiebre o una temperatura de 38° C o

más.

4
En el cuadro EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura
axilar. Los umbrales para las lecturas rectal son aproximadamente 0,5ºC mas altos.
Si en su servicio de salud se mide la temperatura axilar, hay fiebre a los 38ºC
Si en su servicio de salud se mide la temperatura rectal, hay fiebre a los 38,5ºC

60
 El niño tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad.
Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda.
Cerciórese que la madre entiende qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si
el cuerpo del niño estaba caliente.

Verifique si se tomó su temperatura en el día y se registró en la historia

clínica. Si su temperatura es de 38°C o más, tiene fiebre. Si no se ha tomado
la temperatura, tómela.

Si el niño NO tiene fiebre en esta enfermedad, pregunte sobre el próximo

síntoma principal: problemas del oído.

En el caso de que el niño SÍ tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados a

la misma.
DETERMINAR si procede de área de transmisión de malaria, de riesgo de
dengue:
Pregunte si el niño vive o visitó en los últimos 15 días un área de
transmisión de malaria o de riesgo de dengue. En su zona usted debe
conocer la posibilidad de existencia de malaria o dengue. Sin embargo, se
debe estar en vigilancia ante la posibilidad de casos de dengue en zonas
donde no se presentaba; se considera que puede presentarse dengue en
cualquier región del país con una altura inferior a los 1800 mts.

Trace un círculo alrededor del riesgo de malaria o dengue en el formulario de

registro. Usted hará uso de esta información cuando clasifique la fiebre del
niño

PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son

más de 5 días, pregunte: ¿ha tenido fiebre todos los días?

En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en

pocos días. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 5 días
puede indicar que el niño padece una enfermedad más grave, como fiebre
tifoidea.

4 OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de

nuca

Un niño con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y en tal caso,
requiere tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un
hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño

mueve y dobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve
y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca.

Si aún no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a

acostar al niño boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros
del niño con una mano. Con la otra mano sostenga la cabeza y luego
inclínesela cuidadosamente hacia adelante en dirección al pecho. Si el cuello

61
se dobla fácilmente, el niño no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente
rígido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un niño
con rigidez de nuca llorará cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.

OBSERVE si el aspecto es tóxico

La capacidad para diferenciar un niño con enfermedad seria de aquel que sólo
tiene una infección trivial depende en gran parte del entrenamiento y
experiencia del médico. Evaluar la apariencia del niño para determinar si su
aspecto es tóxico da una posibilidad de enfermedad grave y bacteremia
cercana al 92%. Se describe un niño tóxico cuando están presentes uno o
varios de los siguientes: Llanto débil o con quejidos; color pálido o cianótico
o moteado o ceniciento; signos de deshidratación dados por piel pastosa con
mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado
sin expresión o alteración de conciencia.

Es importante recordar que el niño menor de 2 años con fiebre sin causa al
examen físico y vómitos o rechazo a la vía oral puede tener una infección
urinaria, la cual debe ser descartada.

DETERMINE si hay dolor abdominal continuo e

intenso

Una de las principales manifestaciones del dengue en estadio de fiebre

hemorrágica dengue es la ascitis e hidrotórax. La ascitis es difícil de detectar
al inicio, pero se manifiesta por dolor abdominal el cual es continuo e intenso
y puede llegar a manifestarse con signos de abdomen agudo. Se asocia
frecuentemente a distensión abdominal. Además el dolor abdominal puede
ser también manifestación de hepatomegalia o desplazamiento del hígado por
los líquidos extravasados.

PALPE para determinar si el pulso es rápido y débil y

la piel está húmeda y fría

Cuando termina la fase febril comienza el estado crítico, el cual comienza

rápidamente con un paciente que se caracteriza por tener la piel húmeda o
sudorosa, está hipotérmico y el pulso se hace rápido y débil, en este
momento la presión sanguínea cae y esto es manifestación de un estado de

62
choque, el cual puede llegar a ser severo, cuando desaparece el pulso y el
paciente puede fallecer.

OBSERVE si el niño tiene manifestaciones de

sangrado
Un niño con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener
dengue hemorrágico o fiebre amarilla. La primera manifestación de
sangrado es una prueba de torniquete positiva, posteriormente aparecen
fácilmente equímosis y hemorragias en sitios de punción venosa y pueden
observarse finas petequias diseminadas por las extremidades, las axilas,
la cara y el paladar blando. En los casos severos puede llegar a
presentarse manifestaciones severas de sangrado como epistaxis,
gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado masivo digestivo
manifestado por hematemesis o melenas.

OBSERVE si hay irritabilidad o intranquilidad:

Un niño que en el regazo de su madre llora y es inconsolable, puede tener
mialgias; estos niños usualmente lloran al levantarlos o movilizarlos y ni
aún la madre es capaz de calmarlos. Un niño así se considera intranquilo e
irritable. La irritabilidad del dengue se debe a la cefalea constante que se
presenta, la cual es difícil de determinar en niños pequeños, puede haber
congestión, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. También se
debe la irritabilidad al dolor muscular y osteoarticular que los niños lo
manifiestan más frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a
dificultar la marcha

OBSERVE si hay exantema cutáneo generalizado

Las características clínicas de la fiebre por dengue dependen a menudo de
la edad del niño. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una
enfermedad febril indiferenciada con exantema maculopapular. Poco antes
o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y cuello
que puede desaparecer en uno o dos días o continuarse con un exantema
macular o maculopapular que se desarrolla en el segundo a sexto día de la
enfermedad el cual empieza por tronco y luego pasa a cara y
extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema que
tiene un patrón eritematoso intenso o petequial confluente con islas de
piel normal que comienza del 5° al 8° día, es más frecuente en miembros
inferiores y se describe como islas blancas en mar rojo.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN

Erupción cutánea generalizada

En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las

orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, al resto del
cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 ó 5 días la erupción comienza a
desaparecer y se descama la piel. En algunos niños con infección grave la
erupción puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

63
La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno o negruzco) y se
descama más la piel.

Una erupción cutánea de sarampión no debe confundirse con otras

enfermedades eruptivas de la infancia:
♦ El Exantema súbito o Roseola infantil o sexta enfermedad se caracteriza
por fiebre repentina que puede llegar hasta 41°C, en un niño sin ninguna
otra sintomatología y que se observa sano cuando cede la fiebre, que dura
de 3 a 5 días seguida de una erupción maculo-papulosa en el tronco y
más tarde en el resto del cuerpo que palidece y desaparece pronto.
♦ La rubeola se caracteriza por una enfermedad maculopapular y
puntiforme difusa, que a veces se asemeja al sarampión o la escarlatina,
usualmente sin signos asociados en niños, pero los adultos pueden tener
un pródromo de 5 días de fiebre leve, cefalea, malestar general y
conjuntivitis. La linfadenopatia postauricular occipital y cerebral posterior
es el signo más característico y se presenta de 5 a 20 días antes de la
erupción. Esta enfermedad es importante porque puede producir
anomalías en los fetos. La rubeola congénita se presenta en el 90% de
los recién nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer
trimestre.
♦ La varicela es una enfermedad de comienzo repentino con fiebre
moderada y síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo
macular durante pocas horas y vesicular durante tres o cuatro días que
deja costras granulosas. Las lesiones se presentan en diversas etapas de
maduración simultáneamente y pueden aparecer también en cuero
cabelludo, mucosa oral y respiratoria alta y conjuntiva. Las vesículas son
muy pruriginosas.
♦ La escabiosis se presenta como pápulas, vesículas o surcos lineales
diminutos que contienen los ácaros y sus huevos y ocurre en manos, pies,
tobillos, codos, nalgas y axilas. En los lactantes usualmente afecta
cabeza, cuello, palmas y plantas. El prurito es intenso especialmente en
las noches.
♦ La dermatitis por calor puede comprender una erupción cutánea
generalizada con pequeños granitos y vesículas que producen comezón.
Un niño con dermatitis por calor no está enfermo.

Tos, coriza u ojos enrojecidos

Para clasificar la enfermedad de un niño como sarampión, debe tener fiebre,

una erupción cutánea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, coriza
u ojos enrojecidos. Coriza es el escurrimiento de agua continuamente por la
nariz, asociado a eritema de las mucosas.

64
 EJERCICIO

Primera parte: Estudie las fotografías numeradas del 8 al 11. En ellas se ven
ejemplos de erupciones comunes de la niñez. Lea la explicación correspondiente a
cada una de estas fotografías.

Este niño tiene la erupción generalizada del

Fotografía 8:
sarampión y los ojos rojos.

Este es un ejemplo de niño con erupción causada

Fotografía 9: por el calor. No es la erupción generalizada del
sarampión.

Este es un ejemplo de sarna. No es la erupción

Fotografía 10:
generalizada del sarampión.

Este es un ejemplo de erupción debida a la

Fotografía 11:
varicela. No es una erupción por sarampión.

Segunda parte: Estudie las fotografías 12 a 21, inclusive, en las que se

muestran niños con erupciones. Indique con una marca (D) si el niño tiene o no
la erupción generalizada del sarampión.

65
 ¿Hay erupción generalizada de sarampión?
Foto
Número SÍ NO

Fotografía
12

Fotografía
13

Fotografía
14

Fotografía
15

Fotografía
16
Fotografía
17

Fotografía
18

Fotografía
19

Fotografía
20

Fotografía
21

66
 EJERCICIO

En este ejercicio usted practicará cómo reconocer la rigidez en la nuca.

Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños vistos en el vídeo:

¿Tiene el niño rigidez en la nuca?

SÍ NO
Niño 1
Niño 2
Niño 3
Niño 4

9.2 CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE

En la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR hay cuatro grupos de cuadros para la fiebre.

Uno es para clasificar TODO niño con fiebre, el segundo clasifica a los niños que
proceden de área de riesgo de malaria, el tercero a los de área de riesgo de
dengue y el último la sospecha de sarampión. Elija según procedencia los cuadros
apropiados para clasificar, todos los niños deben tener una clasificación de la
gravedad de la fiebre, es decir, deben estar clasificados como enfermedad febril
muy grave sospecha de bacteriemia o enfermedad febril.

67
 Uno de los signos siguientes: ¾ Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si
- Cualquier signo general de el hospital se encuentra a 4 horas ó más de distancia
peligro
ENFERMEDAD ¾ Tratar al niño para evitar la hipoglicemia
- Rigidez de nuca FEBRIL MUY ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
- Aspecto tóxico GRAVE ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Fiebre mayor de 39°C sin ¾ Realizar Cuadro Hemático:

causa aparente en el menor de 2
años (tomada en el servicio de
salud)
-Leucocitos > 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos ≥
SOSPECHA 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Muy Grave
BACTERIEMIA -Leucocitos < 15.000 y/o recuento absoluto de neutrófilos <
10.000: Tratar como Enfermedad Febril
¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C

- Fiebre (Por interrogatorio ó ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C

temperatura mayor de 38°C) ¾ Si ha tenido fiebre por más de 5 días, referir para estudio
ENFERMEDAD ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
FEBRIL ¾ Hacer control 2 días después, si persiste la fiebre
¾ Trate de determinar la causa de la fiebre

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el niño con fiebre presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de la
nuca o su aspecto es tóxico, clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL MUY
GRAVE.
Un niño con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de la nuca puede
tener meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es
posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un
niño clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento
urgente y ser referido al hospital. Antes de ser referido con urgencia, usted le
administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que pueda tener.
Administre la primera dosis de un antibiótico intramuscular o endovenoso
apropiado para la meningitis u otra infección bacteriana grave, si el hospital de
referencia se encuentra a más de 4 horas de distancia ó usted sabe que
demorará dentro de la misma ciudad más de 4 horas en lograr la atención.
Además deberá tratar al niño para prevenir hipoglicemia. Trate además la fiebre
alta.

SOSPECHA BACTERIEMIA (color amarillo)

El niño menor de 2 años con un cuadro febril, sin ningún foco evidente al examen
físico, sin signos de localización en algún sistema por interrogatorio y con fiebre
confirmada en el servicio de salud mayor de 39°C, tiene riesgo de tener una
bacteriemia oculta o una infección urinaria. Por esta razón debe realizarse un
cuadro hemático, si existe leucocitosis mayor de 15.000 y/o recuento de
neutrófilos absolutos mayor o igual a 10.000 debe ser referido para completar
estudios y manejar, siguiendo el esquema de remisión del niño con clasificación
de ENFERMEDAD FEBIRL MUY GRAVE. Si el recuento leucocitario es inferior a
15.000 y/o el recuento absoluto de neutrófilos es menor a 10.000 se deberá

68
 continuar observación y manejo en casa como se describe en la ENFERMEDAD
FEBRIL.

ENFERMEDAD FEBRIL (color verde)

Si el niño no presenta ningún signo general de peligro, ni rigidez de nuca,

observe la fila siguiente. La fiebre puede deberse a un resfriado común,
bronquitis, disentería, infección de oído, garganta, urinaria, etc. También puede
deberse a sarampión, dengue o paludismo en áreas de transmisión. Cuando no
hay causa aparente de fiebre clasifique al niño como ENFERMEDAD FEBRIL.
Si la fiebre es mayor de 38.5°C trátela con acetaminofén y aumente la ingesta de
líquidos para mantener la hidratación adecuada del niño. Si no hay una causa
que justifique la fiebre, enseñe a la madre los signos que indican cuando volver
de inmediato, enseñe medidas preventivas específicas y dígale que regrese en 2
días si no mejora o antes si empeora. Siempre que usted pueda debe tratar de
investigar la causa de la fiebre y tratarla si está a su alcance.
La mayor parte de las infecciones víricas duran menos de una semana. La fiebre
que persiste por más de 5 días puede ser un signo de fiebre tifoidea,
tuberculosis, paludismo u otra enfermedad grave. Si la fiebre del niño ha
persistido por más de 5 días, refiéralo al hospital para que sea evaluado en forma
adicional, posiblemente con paraclínicos.

9.3 CLASIFICAR AL NIÑO CON MALARIA O PALUDISMO

Si el niño además de tener fiebre, procede o ha visitado en los últimos 15 días un

área de riesgo de malaria, clasifíquelo además así:
Existen dos clasificaciones para la malaria:
• SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
• SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

Uno de los signos siguientes:
- Cualquier signo general de
peligro
- Rigidez de nuca
- Aspecto tóxico
¾ Tomar gota gruesa: -Si es positiva: Aplicar primera dosis de
Quinina y Fenobarbital
SOSPECHA DE -Si es negativa: Administrar primera dosis de antibiótico
MALARIA ¾ Tratar al niño para evitar la hipoglicemia
COMPLICADA ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Fiebre y procede de un área ¾ Tomar gota gruesa: -Si es positiva: iniciar tratamiento para
rural la malaria. -Si es negativa: tratar como Enfermedad
- Fiebre sin causa aparente y
SOSPECHA DE Febril y repetir gota gruesa en 2 días
procede de un área urbana. MALARIA NO ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
COMPLICADA ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 2 días después y repetir gota gruesa
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

69
 SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA (color rojo)

Si el niño con fiebre vive o procede de un área de riesgo de malaria y presenta

algún signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, clasifique al niño como
SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA. Puede tener una meningitis, un paludismo
inclusive cerebral o septicemia.
El niño con malaria complicada requiere ser referido URGENTEMENTE a un
hospital. Antes de la referencia debe tomar gota gruesa, si el resultado es
positivo para P. falciparum iniciar quinina IV y una dosis de Fenobarbital previa
para evitar convulsiones. Si la gota gruesa es negativa, iniciar antibiótico
endovenoso. recuerde prevenir la hipoglicemia durante la referencia.

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA (color amarillo)

Si el niño no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, mire la

hilera amarilla. Si el niño tiene fiebre y vive o visitó un área rural de malaria
clasifíquelo como SOSPECHA DE MALARIA. Si el niño vive o visitó un área urbana
de malaria y no tiene en la evaluación ninguna otra causa de la fiebre,
clasifíquelo también como SOSPECHA DE MALARIA.
Tome gota gruesa y si es positiva trate al niño con los antimaláricos
recomendados para el plasmodium encontrado. A los 2 días realice control con
nueva gota gruesa para valorar como va evolucionando el niño y la parasitemia.
Si la gota gruesa inicial es negativa, trate al niño como ENFERMEDAD FEBRIL y
repita la gota gruesa a los 2 días. Si persiste la fiebre, enseñe a la madre los
signos de alarma que indican que debe consultar de inmediato y medidas
preventivas específicas.

9.4 CLASIFICAR AL NIÑO CON DENGUE

Si el niño proviene de un área de transmisión de dengue, es decir, vive en una

zona del país con una altura inferior a los 1.800 mts o visitó esta zona en los
últimos 15 días, debe clasificarlo cuando presenta fiebre para descartar la
posibilidad de un dengue. Existen 2 posibles clasificaciones para el dengue:
• SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
• SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

70
 Uno de los signos siguientes:
- Dolor abdominal continuo e
intenso
- Piel fría, húmeda y pulso rápido
y débil
- Manifestaciones de sangrado.
SOSPECHA DE ¾ Iniciar hidratación IV, PLAN C
¾ Oxígeno si hay disponible
DENGUE ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
HEMORRÁGICO ¾ Notificación inmediata
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Intranquilo ó irritable Y ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C

- Exantema cutáneo generalizado ¾ Dar abundantes líquidos
SOSPECHA DE ¾ Notificar y seguir indicación de vigilancia en Salud Pública
DENGUE ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
CLÁSICO ¾ Hacer control 2 días después si persiste la fiebre
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO (color rojo)

Un niño que procede de un área de transmisión de dengue con fiebre alta y

además presenta dolor abdominal continuo e intenso o signos de choque como
pulso rápido y débil y piel fría y húmeda o manifestaciones de sangrado como
petequias o equímosis, prueba del torniquete positiva o que presente sangrado
evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado digestivo
manifestado por hematemesis o melenas, se considera como una SOSPECHA DE
DENGUE HEMORRAGICO.
Este niño puede morir si no se trata en forma adecuada. Refiéralo
URGENTEMENTE, administre antes y durante la referencia los líquidos necesarios
para mantener una hidratación adecuada, si tiene posibilidad de colocar oxígeno,
adminístreselo. Dé acetaminofén para la fiebre, mantenga el niño en reposo
absoluto y notifique en forma inmediata el caso. Si es posible en su servicio
realice hematocrito, hemoglobina y plaquetas, observará la hemoconcentración
con elevación del hematocrito y trombocitopenia.

SOSPECHA DE DENGUE CLÁSICO (color amarillo)

Si el niño ha presentado fiebre, exantema cutáneo generalizado y muestra

intranquilidad e irritabilidad, sin manifestaciones hemorrágicas y procede de un
área endémica de dengue, es posible que tenga un DENGUE CLÁSICO.
Si la fiebre es alta se administra acetaminofén. Indíquele a la madre que
aumente la ingesta de líquidos y los signos que indican que debe regresar de
inmediato. Recomiende a la madre que vuelva a consulta de control en 2 días si
la fiebre persiste. Enseñe a la madre medidas preventivas específicas y siga las
recomendaciones de vigilancia en salud pública de la zona para definir necesidad
de notificar y toma de muestra de sangre.
Si el niño no presenta signos para ser clasificado como un dengue hemorrágico,
ni como un dengue clásico, trátelo como ENFERMEDAD FEBRIL.

71
9.5 CLASIFICAR AL NIÑO CON SOSPECHA DE SARAMPION

Un niño con el síntoma de fiebre y exantema generalizado no vesicular de 3 días

de duración y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos rojos, su
enfermedad se clasifica primero por fiebre y posteriormente la sospecha de
sarampión.
Si el niño no tiene signos que indique sarampión no clasifique esta enfermedad, y
pregunte sobre el próximo síntoma principal. Solo hay una clasificación posible
para clasificar el sarampión:
• SOSPECHA DE SARAMPION

- Exantema cutáneo generalizado ¾ Dar Vitamina A

de de 3 días Y ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C
- Uno de los siguientes: Tos,
SOSPECHA DE ¾ Tomar muestra de sangre y orina para confirmación
coriza u ojos rojos SARAMPIÓN ¾ Notificación inmediata
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 2 días después

SOSPECHA DE SARAMPION (color amarillo)

Los niños con sarampión pueden tener otras complicaciones graves de la

enfermedad. Entre estas, estridor en reposo, neumonía grave, deshidratación
grave o desnutrición grave. Estos signos se evalúan y clasifican en otras partes
de la evaluación. Los tratamientos que se dieron para estos signos son
apropiados para el niño con sarampión.
Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas. Otras se deben al
virus del sarampión que causa daño a las vías respiratorias y el tracto intestinal.
La deficiencia de vitamina A contribuye al desarrollo de algunas de las
complicaciones, como la úlcera corneal. La infección por sarampión agrava la
deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampión pueden
llevar al desarrollo de una enfermedad grave y la muerte.
Todos los niños con SOSPECHA DE SARAMPIÓN deberán recibir tratamiento con
vitamina A. Además debe notificar de inmediato y tomar muestra de sangre y
orina para confirmar el caso, recuerde que el país se encuentra en periodo de
erradicación y por lo tanto debe ser estricta la vigilancia epidemiológica.

72
 EJERCICIO

CASO ANDREA

Andrea es hija de Leonor tiene 18 meses de edad. Viven en Quibdo (Chocó). El

médico preguntó: Doña Leonor, porqué trae a Andrea?. Leonor contestó: Andrea ha
estado desde ayer enferma, no se que tiene pero ha presentado fiebre muy alta, no
quiere recibir la comida, recibe sorbos de agua y hoy ha vomitado 3 veces, no tiene
nada más, pero la veo mal, además esta muy llorona. El médico preguntó: Le ha
dado algún remedio, la madre dij0o que sólo acetaminofén. Ha sufrido Andrea de
alguna enfermedad: No, dijo Leonor, sólo las gripas normales de los niños y algunas
diarreas no complicadas, nunca ha estado hospitalizada.
En la historia clínica se habían tomado los siguientes datos de Andrea: Peso: 11 kg,
Talla 82cm, FR: 24x', FC: 150x', T°: 39.2°C
El médico dijo, voy a examinar a Andrea, téngala tranquila sobre usted. Andrea
estaba llorando durante el examen y no había presentado convulsiones. Clasifique
los signos de peligro.
El médico preguntó: Ha tosido Andrea o tiene dificultad para respirar? La madre dijo
no. Como están las deposiciones? Preguntó el médico. La madre dijo que normales.
Han salido de Quibdó en los últimos 15 días: La madre dijo que si, habían estado
paseando hace una semana por la zona de Tutunendo y durmieron en una finca
fuera del pueblo.
El médico confirmó con la madre: Dice Doña Leonor que la fiebre inició ayer? SI, dijo
la madre. El médico preguntó, tenía algo antes? La madre dijo que estaba perfecta.
El médico observó y durante la consulta Andrea movía la cabeza para todos lados, se
veía bien, su aspecto no era tóxico. No existe dolor abdominal ni megalias al palpar
abdomen, la piel esta caliente con pulso adecuado, rápido, no existía ninguna
evidencia de brote. El médico clasificó la fiebre de Andrea.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para la historia de Andrea.

73
 BIBLIOGRAFIA
1. World Health Organization. Improving child health: IMCI, the integrated approach. Geneva, World Health
Organization, 1996. WHO/CHD/97.12 Rev. 1.

2. World Health Organization. A standard protocol for assessing the proportion of children presenting with
febrile disease who suffer from malarial disease. Geneva, World Health Organization, 1994 [unpublished
document WHO/MAL/94.1069; available on request from Division of Control of Tropical Diseases (CTD)].

3. World Health Organization. Clinical diagnosis of uncomplicated malaria. Informal consultation on the
management of uncomplicated malaria and the use of drugs for the protection of travellers convened by
WHO in Geneva 18-21 September 1995. Geneva, World Health Organization, 1995 [unpublished paper
WHO/MAL/IC/WP.95.1; available on request from Division of Control of Tropical Diseases (CTD)].

4. Rooth IB, Bjorkman A. Suppression of plasmodium falciparum infections during concomitant measles or
influenza, but not during pertussis. American journal of tropical medicine and hygiene, 1992, 47:675-681.

5. Gomes M et al. Symptomatic identification of malaria in the home and in the primary health care clinic.
Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72:383-390.

6. Rooth IB, Bjorkman A. Fever episodes in a holoendemic malaria area of Tanzania: parasitological and
clinical findings and diagnostic aspects related to malaria. Tran R Soc Trop Med Hyg, 1992, 86:479-482.

7. Weber MW et al. Evaluation of an algorithm for the integrated management of childhood illness in an area
with seasonal malaria in the Gambia. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75(S-1):25-32.

8. Simoes EAF et al. Health worker performance in the clinic after training with a draft version of the
WHO/UNICEF course management of childhood illness in Gondar, Ethiopia. Bulletin of the World Health
Organization, 1997, 75(S-1):43-53.

9. Gove S et al. Field-testing of the WHO/UNICEF training course management of childhood illness in Arusha,
Tanzania. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75(S-1):54-62.

10. World Health Organization. Antimalarial drug policies: data requirements, treatment of uncomplicated
malaria and management of malaria in pregnancy. Report of an informal consultation, Geneva, 14-18 March
1994. Geneva, World Health Organization, 1994 [unpublished document WHO/MAL/94.1070; available on
request from Division of Control of Tropical Diseases (CTD)].

11. World Health Organization. Assessment of therapeutic efficacy of antimalarial drugs for uncomplicated
falciparum malaria in areas with intense transmission. Geneva, World Health Organization, 1996
[unpublished document WHO/MAL/96.1077; available on request from Division of Control of Tropical
Diseases (CTD)].

12. World Health Organization. Management of uncomplicated malaria and the use of antimalarial drugs for the
protection of travellers. Report of an informal consultation, Geneva, 18-21 September 1995. Geneva, World
Health Organization, 1997 [unpublished document WHO/MAL/96.1075 Rev 1 1997; available on request
from Division of Control of Tropical Diseases (CTD)].

13. World Health Organization/CTD. Severe and complicated malaria. Trans R Soc of Trop Med and Hyg, 1990,
84(S-2):1-65.

14. Molyneux M. WHO/TDR/ChemMal meeting presentation. Geneva, World Health Organization, 1993.

15. Marsh K et al. Indicators of life-threatening malaria in African children. New England journal of medicine,
1995, 332:1399-1404.

16. Gilles HM. Management of severe and complicated malaria: a practical handbook. Geneva, World Health
Organization, 1991.

75
17. Strasser T et al. The community control of rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO
international cooperative project. Bulletin of the World Health Organization, 1981, 59:285-94.

18. WHO programme for the prevention of rheumatic fever/rheumatic heart disease in 16 developing countries:
report from Phase I (1986-90). WHO Cardiovascular Diseases Unit and principal investigators. Bulletin of
the World Health Organization, 1992, 70(2):213-8.

19. Padmavati S. Present status of rheumatic fever and rheumatic heart disease in India. Indian heart journal,
1995, 47:395-8.

20. A quantitative method of assessing the health impact of different diseases in less developed countries.
Ghana Health Assessment Project Team. International journal of epidemiology, 1981, 10:73-80.

21. Strategy for controlling rheumatic fever/rheumatic heart disease, with emphasis on primary prevention:
memorandum from a joint WHO/ISFC meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73(5):583-
7.

22. Alpert JJ, Pickering MR, Warren RJ. Failure to isolate streptococci from children under the age of 3 years
with exudative tonsillitis. Pediatrics, 1966, 38(4):663-6.

23. Steinhoff MC et al. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal
pharyngitis in Egyptian children. Lancet, 1997, Sep 27;350(9082):918-21.

24. Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in
the Americas. World health statistics quarterly, 1997, 50:161-9.

25. Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998, Sep 19;352:971-7.

26. Gubler DJ, Meltzer M. Impact of dengue/dengue hemorrhagic fever on the developing world. Advances in
virus research, 1999, 53:35-70.

27. Simoes EAF. Dengue hemorrhagic fever: reassessment of the current guidelines for clinical recognition of
DHF and DSS (in preparation). . Baker MD. Evaluation and management os Infants with fever. Pediatrics
Clinics of North America. 1999; 1061-1071.

28. Cincinnati Children´s Hospital Medical Center. Evidence based Clinical practice guideline of fever of
uncertain source. Outpatient evalauation and management for children 2 months to 36 months of age .
February 2000.

29. Isaacman D. Predictors of bacteriemia in febrile children 3 to 36 months of age. Pediatrics 2003; 106:
977682.

30. Kupperman N. Occult bacteriemia in young febrile children. Pediatrics Clinics of North America. 1999; 46:
1073- 99.

31. Kupperman N. The evaluation of yuoung febrile children for occult bacteriemia. Arch. Pediatrics Adolesc.
Med. 2002; 855- 6.

32. Mejía J. Fiebre y bacteriemia. Monografía . U. javeriana, DPTO. de PEDIATRÍA. 2002.

SIGUE

76
 10. PROBLEMAS DEL OÍDO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos
o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO PROBLEMAS DEL OÍDO?

NO SI

¿Tiene el niño problema de oído? Clasificar

PROBLEMA
DE OIDO
SI LA RESPUESTA ES
AFIRMATIVA, PREGUNTAR OBSERVAR, PALPAR

• ¿Tiene dolor de oído? • Observar si hay supuración de oído

• ¿Tiene supuración del oído?
En caso afrimativo, ¿Cuánto
tiempo hace?
• Cuántos episodios de otitis ha
tenido?
• Observar si tiene el tímpano rojo y abombado
• Palpar para determinar si hay inflamación
dolorosa al tacto detrás de la oreja

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por color
para problemas del oído.

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas garganta

VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, así como el estado de vacunación.

Un niño con problemas del oído, puede tener una infección de oído. En este caso
puede acumularse pus en el oído medio causando frecuentemente dolor y fiebre. Si
el niño no recibe tratamiento para la infección, el tímpano puede perforarse y salir
pus a través del oído. En este caso el niño siente menos dolor porque disminuye la
tensión causada por la colección de pus. También puede ceder la fiebre y los otros
síntomas acompañantes pero el niño puede no oír bien porque tiene el tímpano
perforado. La perforación generalmente cierra espontáneamente, y de no suceder
esto la secreción persiste y compromete la audición del niño.

En ocasiones, la infección puede extenderse del oído a la mastoides (ubicada detrás

de la oreja) o al cerebro produciendo meningitis. Estas son consideradas
enfermedades graves que requieren atención urgente y la necesidad de referir a
estos niños a un servicio de mayor complejidad para que sea atendido por el
especialista.

10.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON PROBLEMAS DEL OÍDO

Primero PREGUNTE:

¿Tiene el niño problemas del oído?

78
Si la madre responde NO, tome nota de su respuesta. NO evalúe al niño por
este problema sino tiene fiebre, pero si el niño tiene fiebre, debe examinarse
el oído, los lactantes pueden estar irritables y febriles o incluso afebriles y
tener un problema de oído que la madre no haya percibido. Si la madre
responde que SI, continúe con la evaluación del problema de oído.

Si la madre responde afirmativamente, continúe con la próxima pregunta.

¿Tiene el niño dolor de oído?

El dolor de oído puede indicar que el niño tiene una infección de oído. El dolor
de oído siempre es intenso, la madre refiere que el niño no ha podido dormir
o ha disminuido la ingesta de alimentos por el dolor de oído, usualmente el
motivo de consulta es el dolor de oído.

¿Supura el oído? En caso afirmativo, pregunte: ¿cuánto

tiempo hace?

La supuración del oído es también signo de infección. Cuando pregunte sobre

supuración del oído, hágalo con palabras que la madre entienda. Si el niño ha
tenido supuración de oídos, pregunte cuánto tiempo hace. Dé tiempo a la
madre para que responda a la pregunta. Tal vez necesite recordar cuando
empezó a supurar.

Usted clasificará y tratará el problema de oído según el tiempo que haya

estado supurando.

- Un oído que haya supurado por 2 semanas o más se considera otitis

media crónica.
- Un oído que haya supurado por menos de 2 semanas se considera
otitis media aguda.

PREGUNTE: Cuántos episodios de otitis ha tenido?

La otitis recurrente requiere mayor investigación y modificar el tratamiento.

El niño con otitis recurrente debe ser remitido por esta razón para una
valoración por especialista, pediatra u otorrinolaringólogo. Se considera otitis
recurrente cuando el niño ha presentado 3 episodios en un lapso de 6 meses
o 4 episodios en un año.

OBSERVE si el oído supura

La supuración que sale del oído es signo de infección, incluso si el niño ya no

siente dolor. Observe dentro del oído del niño para ver si supura y realice una
otoscopia.

79
 OBSERVE la membrana timpánica, ¿está roja y
abombada?
Con los otros signos que se mencionan usted puede clasificar a un niño
con problemas de oído, sin embargo con el otoscopio usted confirma el
diagnóstico, observe la membrana del tímpano para valorar si ésta se
encuentra eritematosa y abombada.

PALPE para detectar si hay tumefacción dolorosa al

tacto detrás de la oreja

Palpe detrás de ambas orejas. Compárelas y decida si hay tumefacción

dolorosa al tacto de la mastoides.

Para clasificar como MASTOIDITIS, es necesario que haya tumefacción y

dolor. La mastoiditis es una infección profunda del hueso mastoideo. Debe
tratar de no confundir la inflamación de los ganglios linfáticos con la
mastoiditis.

10.2 CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DEL OÍDO

Cuadro de clasificación para problemas del oído:

- Inflamación dolorosa al tacto ¾ Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si

detrás de la oreja. el hospital se encuentra a 4 horas o más de distancia
MASTOIDITIS
¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

Uno de los signos siguientes: ¾ Dar un antibiótico apropiado durante 7 días

- Tímpano rojo y abombado (por
otoscopia)
- Dolor de oído
- Supuración del oído desde hace
menos de 2 semanas
¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
¾ Secar el oído si tiene supuración
OTITIS MEDIA ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
AGUDA ¾ Hacer control 2 días después
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

Uno de los signos siguientes:
- Supuración de oído por 2
semanas ó más
- 3 episodios en 6 meses ó
4 episodios en 1 año
OTITIS MEDIA ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
¾ Secar el oído si tiene supuración
CRONICA ¾ Referir a especialista
Y/O ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
RECURRENTE ¾ Hacer control 14 días después
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

- No tiene criterios para NO TIENE ¾ Ningún tratamiento adicional

clasificarse como Mastoiditis u ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Otitis
OTITIS MEDIA ¾ Enseñar medidas preventivas específicas

MASTOIDITIS (color rojo)

Si un niño tiene tumefacción dolorosa detrás de la oreja, asígnele la clasificación

de MASTOIDITIS.

80
 Refiera al niño urgentemente al hospital. Este niño necesita tratamiento con
antibióticos inyectables. También puede necesitar cirugía. Antes de que el niño
salga para el hospital, adminístrele la primera dosis de un antibiótico apropiado,
si el hospital de referencia se encuentra a más de 4 horas de distancia. También
adminístrele una dosis de analgésico si tiene dolor.

OTITIS MEDIA AGUDA (color amarillo)

Si usted ve que el oído supura y que ha estado así por menos de dos semanas, o
si hay dolor de oído, o el tímpano se encuentra rojo y abombado a la otoscopia,
clasifique la enfermedad del niño como OTITIS MEDIA AGUDA.
Al niño con OTITIS MEDIA AGUDA adminístrele un antibiótico apropiado. Los
antibióticos para tratar la neumonía son eficaces contra las bacterias que causan
la mayor parte de las infecciones del oído. Administre analgésico para aliviar el
dolor de oído. Si el oído supura, manténgalo seco. Enseñe signos de alarma y
cuándo regresar a control. Enseñe a la madre medidas preventivas específicas.

OTITIS MEDIA CRONICA Y/O RECURRENTE (color amarillo)

Si ve que el oído supura y que ha estado así dos semanas o más, clasifique la
enfermedad del niño como OTITIS MEDIA CRÓNICA. Si ha sufrido 3 episodios de
otitis en 6 meses o 4 en un año clasifique la enfermedad como OTITIS
RECURRENTE.
Casi todas las bacterias que causan la OTÍTIS MEDIA CRÓNICA son diferentes de
las que causan la otitis media aguda. Por esta razón, los antibióticos de
administración oral no son generalmente eficaces contra las otitis crónicas. No
administre series repetidas de antibióticos para un oído que supura. Mantenga
seco el oído y remita al niño para una consulta con el especialista
(otorrinolaringólogo ó pediatra). El niño con episodios recurrentes de otitis tiene
riesgo mayor de complicaciones y sordera, por esta razón requiere estudio,
evaluar oído medio y audición, refiéralo al especialista. Enseñe a la madre cuando
regresar a control y cuando volver de inmediato, enseñe medidas preventivas
específicas.
El tratamiento más importante y eficaz que usted puede realizar al niño con
OTITIS MEDIA CRÓNICA es mantener el oído seco. Enseñe a la madre cómo
secar el oído por medio de una mecha.

NO TIENE OTITIS MEDIA (color verde)

Si no hay dolor de oído ni se ve que supure, el tímpano no esta rojo ni

abombado, la enfermedad del niño se clasifica como NO TIENE OTITIS MEDIA. El
niño no necesita tratamiento adicional.
Enseñe signos de alarma y medidas preventivas específicas.

81
 EJERCICIO
CASO LORENA

Lorena tiene 3 años de edad. Su madre se llama Claudia y viven en Bogotá. Su

madre la trajo al servicio de salud porque en los últimos 2 días Lorena se siente
caliente. La noche anterior lloró y se quejó que le dolía el oído derecho. No ha
querido comer bien, solo recibe pequeños sorbos de líquido y está muy decaída. El
médico preguntó si ha sufrido de algo antes y la madre le dijo que de otitis, desde
lactante le dan otitis que siempre requieren antibióticos y hace 3 meses le supura el
oído derecho casi todos los días, aunque algunos días no observa salir nada por el
oído. Como está cansada de darle antibióticos que le hacen tanto daño a la niña, la
está tratando con remedios que le recomienda la abuela.

En la historia se encuentran los siguientes datos de Lorena: Pesa 13 kg y mide 90

cm. Tiene una temperatura de 37,5 o C. FC: 94 x' y FR: 30 x'.

El médico observa si tiene signos de peligro, Lorena no ha convulsionado, no ha

presentado vómito y aunque esta muy decaída, esta alerta. El médico pregunta si
Lorena ha tenido tos o dificultad para respirar, Claudia contesta que si, ha tosido en
los últimos 3 días, la tos es seca. El médico le dice que levante la camisa de Lorena
porque va a contar las respiraciones, Lorena está tranquila y el médico le cuenta 46
por minuto, no observa tiraje y no ausculta ruidos anormales.

El médico le pregunta a Claudia si Lorena ha tenido algún cambio en las

deposiciones, la madre dice que no. El médico confirma que Lorena tiene 2 días de
fiebre, pregunta si ha salido de Bogotá en los últimos 15 días y la madre dice que
estuvo en Melgar el fin de semana y Lorena estuvo en piscina. No se encontró rigidez
de nuca, no estaba tóxico su aspecto y no había dolor abdominal, el aspecto de la
piel era normal, con pulsos fuertes, sin exantemas, con periodos de irritabilidad.
Melgar se encuentra a menos de 1800 mts de altura.

Al preguntar cuantos episodios de otitis ha tenido en el último año, la madre dice que
aproximadamente 6 y que esta supurando hace 3 meses. Al examinar el oído
izquierdo la otoscopia es normal, en el oído derecho se encuentra supuración que
impide valorar membrana, hay dolor a la movilización del pabellón auricular y al
palpar detrás de ambas oreja se encuentra una tumefacción dolorosa detrás de la
oreja derecha.

Utilice el formulario de registro que aparece en la página siguiente, clasifique la

enfermedad de Lorena.

82
 BIBLIOGRAFIA

1. Brownlee R, Hulka G, Prazma J, Pilisbury til H. Ciprofloxacin: use as a tópica! preparation-

Archives of Otolaryngology - Mead and Neck Surgery 1992;118:392-6.
2. Clayton M, Osborne J, Rutherford D, Rivron R. A double-blind, randomized, prospectiva
triai of a tópica) antiseptic versus a topical antibiotic in the treatment of otorrhea.
Clinica) Otolaryngology 1990,15:7-10.
3. Gove S. Integrated management of childhood illness by outpatient health workers:
tecnnical basis and overview, Bulletin of the Worid Healíh Organization
1997;75(Suppl 1):7-24.
4. Jung T, Rhee CK. Ototaryngologic approach to the diagnosis and management of otitis
media. Otolaryngologic Ciinics of North América 1991.24:931-45.
5. Kempthorne J, Giebink G. Pediatric approach to the diagnosis and management of otitis
media. Otolaryngologic Clinics of North América 1991;24:905-29.
6. Kimmelman C. Office management of the draining ear. Otolaryngologic Clinics of North
América 1992:24:739-4.
7. Legent F, Bordure PH, Beauvillain C, Berche P. Controlled prospecive study of oral
ciprofíoxacin versus amoxycillin/clavulanic acid in chronic suppurative otits media
in adults. Chemotherapy 1994;40(1 Suppl): 16-23.
8. Llórente J, Sabater F, Maristany M, Jiménez R, Menem J, Vinas J, et al. Estudio
multicentrico comparativo de la eficacia y tolerancia de ciprofloxacíno tópico (0.3%)
versus gentamicina tópica (0.3%) en el tratamiento de la otitis media crónica
simple no colesteatomatosa en fase supurativa [Multícenter comparative study of
the effectiveness and tolerance of tópica) ciprofloxacine (0.3%) versus tópica!
Gentamicine (0.3%) in the treatment of chronic suppurative otitis media without
cholesteatoma]. Anales Otomnolaringologicos Iberoamericanos 1995;5:521-33.
9. Tong MC, Woo JK, van Hasseit CA. A double-blind comparative study of ofloxacin otic
drops versus neomycin-polymyxin B-hydrocortisone otic drops in the medical
treatment of chronic suppuraíive otitis media- Journal of Laryngology and Otology
1996;110(4):309-14.
10. Tutkun A, Ozagar A, Koc A, Batman C, Unen C, Sehitoglu MA. Treatment of chronic ear
disease - Tópica) ciprofloxacin vs topical gentamicin. Archives of Otoiaryngology"
Head and Neck Surgery 1995:121:1414-6.
11. Wilde AD, England J, Jones AS. An alternative to regular dressings for otitis externa and
chronic suppurative otitis media- Journal of Laryngology and Otolology
1995:109:101-3.
12. Yuen P, Lau S, Chau P, Hui Y, Wong SF, Wong S, et al. Ofioxadn eardrop treatment for
active chronic suppurative otitis media: prospectivo randomized study. American
Journal of Otology 1994; 15:670-3.

SIGUE

84
 11. PROBLEMAS DE GARGANTA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos
o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de oído y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO PROBLEMAS DE GARGANTA?

NO SI

¿Tiene el niño problema de garganta? Clasificar

PROBLEMA
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA DE
(o si el niño tiene fiebre) GARGANTA

PREGUNTAR: OBSERVAR, PALPAR

h ¿Tiene dolor de garganta?
h Palpar si hay ganglios del cuello crecidos y
dolorosos (más de 2 cm)
h Observar si hay exudado blanco en las
amígdalas
h Observar si la garganta esta eritematosa

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por color para problemas de
garganta

VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, así como el estado de vacunación.

Uno de los síntomas más frecuentes del resfriado común es el dolor de garganta. La
mayoría de los problemas de garganta de los niños se deben a virus y se mejoran en
pocos días con una adecuada atención casera y sin tratamiento adicional. La mayoría de
los niños solo necesitan líquidos suavizantes de garganta y no requieren tratamiento con
antibióticos, sin embargo, diversos estudios del país muestran que una de las principales
razones para formular antibióticos en niños menores de 5 años son los problemas de
garganta.
La infección estreptocóccica de garganta necesita ser tratada con un antibiótico eficaz
porque las bacterias pueden causar fiebre reumática, una enfermedad que compromete
las articulaciones y el corazón. Sin embargo esta infección bacteriana no es frecuente en
menores de 4 años y es muy poco común por debajo de los 3 años y en general no se
complica con una fiebre reumática. La revisión del Pediatrics 1998 (101: 165-171)
muestra que entre el 75 y el 90% de las amigdalitis de los niños son causadas por virus
o bacterias que no requieren tratamiento, sólo en un 10 a 12% se encuentra
Streptococcus B hemolítico. En ésta revisión las amígdalas se observaban purulentas,
por lo cual esta no debe ser el criterio para tomar la decisión de administrar antibióticos.
Use el algoritmo EVALUAR Y CLASIFICAR para reconocer los problemas de garganta, el
problema más grave que es el absceso de garganta no se menciona, porque los niños

85
 con absceso de garganta se remiten por tener uno de los signos generales de peligro: No
pueden beber.
En TODOS los niños enfermos pregunte sobre el problema de garganta.

Primero PREGUNTE:

¿Tiene el niño dolor de garganta?

Si la madre refiere que el niño NO tiene dolor de garganta NO evalúe al niño por este
problema y siga con el siguiente problema. Sin embargo, debe observar la garganta
de todos los niños febriles, especialmente de los lactantes que no localizan dolor. Si
la madre responde que SI, continúe con la evaluación del problema de garganta.

¿Qué edad tiene el niño?

La edad en los niños con problema de garganta es importante, porque si tiene 3 años ó
más puede tener una faringo-amigdalitis estreptocócica, a diferencia del menor de 3
años, cuyo problema generalmente es viral.

OBSERVAR la garganta, ¿tiene exudados blancos?.

Al observar las amígdalas pueden verse exudados blancos, como membranas

blancas sobre la superficie de las amígdalas, estas pueden verse en problemas
virales y bacterianos de garganta.

OBSERVAR la garganta, ¿esta eritematosa?

El eritema o color rojo de faringe y amígdalas se observa en problemas virales o

bacterianos de la garganta, es importante tener buena luz para observar la
garganta.

PALPAR el cuello, determinar si hay ganglios crecidos y

dolorosos.

Palpe los ganglios que están en la parte anterior del cuello para determinar si están
crecidos y dolorosos. Si solo están crecidos el signo crecidos y dolorosos no esta
presente.

11.1 CLASIFICAR AL NIÑO CON PROBLEMA DE GARGANTA

86
 Todos los criterios siguientes: FARINGO- ¾ Aplicar una dosis de Penicilina Benzatínica IM
- Edad 3 años ó mayor ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor
- Ganglios linfáticos del cuello
AMIGDALITIS ¾ Dar abundantes líquidos
crecidos y dolorosos ESTREPTO- ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
- Garganta eritematosa con COCICA
exudado blanco en amígdalas

- Todos los criterios anteriores en ¾ Tratar la fiebre mayor de 38.5°C y el dolor

el menor de 3 años ¾ Dar abundantes líquidos.
- Algún criterio anterior en
FARINGO- ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
cualquier edad AMIGDALITIS
- Garganta eritematosa con ó sin VIRAL
exudados blancos

- No tiene criterios para NO TIENE ¾ Dar abundantes líquidos.

clasificarse como Faringo- ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
FARINGO-
Amigdalitis
AMIGDALITIS

FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA (color amarillo)

Si usted observó exudado blanco en las amígdalas y al palpar el cuello los ganglios se
encuentran crecidos y dolorosos, en un niño de 3 años de edad o mayor, clasifique la
enfermedad del niño como FARINGO-AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA.
El niño requiere un antibiótico adecuado contra el estreptococo B hemolítico, el
antibiótico de elección es una dosis de penicilina Benzatínica 600.000u intramuscular,
además analgésico para la fiebre o el dolor.

FARINGO-AMIGDALITIS VIRAL (color verde)

Se observa garganta eritematosa con o sin exudados blancos, en un niño de cualquier

edad, que no cumple los criterios para clasificar como amigdalitis estreptocócica.
Clasifique al niño como FARINGO-AMIGDALITIS VIRAL.
De abundantes líquidos y bebidas azucaradas para suavizar la garganta. Si hay fiebre o
dolor administre analgésico. Enseñe signos de alarma ante los cuales la madre debe
consultar de inmediato y medidas preventivas específicas.

NO TIENE FARINGO-AMIGDALITIS (color verde)

Los niños que no tienen criterios suficientes como para clasificar como Faringo-amigdalitis
estreptocócica o faringo-amigdalitis viral, se clasifican como NO TIENE FARINGO-
AMIGDALITIS. Estos niños pueden tener otros problemas en la cavidad oral que no incluyen
la garganta, como gingivo-estomatitis, erupción dentaria, etc. Si existe otro problema
trátelo, recomiende signos de alarma, aumente la ingesta de líquidos y enseñe a la madre
medidas preventivas y signos de alarma ante los cuales consultar.

87
 EJERCICIO

CASO JORGE:

Jorge tiene 22 meses de edad, vive en Bogotá con su madre que se llama Cristina. Su
madre lo trajo hoy al servicio de salud porque en los últimos 2 días lo sentía afiebrado.
Jorge ha tenido fiebre intermitente durante 2 días y se ha quejado de dolor de garganta.
El médico pregunta si ha sufrido de alguna enfermedad y la madre refiere que de
importancia no, ha tenido gripas y algún episodio de diarrea, pero en general ha sido un
niño sano.

El médico observa los datos pasados por enfermería y Jorge pesa 11 kg, y mide 85cm,
tiene una temperatura de 38.4°C, FC de 140x' FR: 26 x'. No ha presentado convulsiones,
no vomita y se encuentra jugando con el sonajero. Al preguntar a la madre di ha tenido
tos, ella dice que un poco de tos seca y mocos claros escasos, el médico le dice a la
madre que va a contar las respiraciones de Jorge, cuenta y encuentra que Jorge respira
28 veces por minuto, no hay tiraje ni estridor y no ausculta sibilancias ni ruidos
anormales.

El médico pregunta si ha tenido Diarrea y la madre dice que hoy las deposiciones están
más blandas, no tiene sangre en las heces. El médico evalua si Jorge tiene signos de
deshidratación y lo encuentra con ojos de apariencia normal, no existe sed y al realizar
el signo de pliegue la piel vuelve inmediatamente al estado anterior.

Desde ayer no quiere comer aunque recibe líquidos como coca-cola, jugos y gelatina.
Tiene fiebre, sin rigidez de nuca, su aspecto es normal y no tiene erupción cutánea. El
médico pregunta si han dolido los oídos y Cristina contesta que no. La otoscopia
bilateral es normal y no hay tumefacción dolorosa detrás de la oreja. Tuvo un episodio
de otitis hace 6 meses. El médico examina a Jorge y al palpar el cuello encuentra que los
ganglios están crecidos y dolorosos, al observar la garganta, encuentra que la faringe
esta eritematosa y existen exudados purulentos en amígdalas.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para clasificar la enfermedad de

Jorge.

88
 BIBLIOGRAFIA

1. Strasser T et al. The community control of rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO
international cooperative project. Bulletin of the World Health Organization, 1981, 59:285-94.

2. WHO programme for the prevention of rheumatic fever/rheumatic heart disease in 16 developing countries:
report from Phase I (1986-90). WHO Cardiovascular Diseases Unit and principal investigators. Bulletin of the
World Health Organization, 1992, 70(2):213-8.

3. Padmavati S. Present status of rheumatic fever and rheumatic heart disease in India. Indian heart journal,
1995, 47:395-8.

4. A quantitative method of assessing the health impact of different diseases in less developed countries. Ghana
Health Assessment Project Team. International journal of epidemiology, 1981, 10:73-80.

5. Strategy for controlling rheumatic fever/rheumatic heart disease, with emphasis on primary prevention:
memorandum from a joint WHO/ISFC meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73(5):583-7.

6. Alpert JJ, Pickering MR, Warren RJ. Failure to isolate streptococci from children under the age of 3 years with
exudative tonsillitis. Pediatrics, 1966, 38(4):663-6.

7. Steinhoff MC et al. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal
pharyngitis in Egyptian children. Lancet, 1997, Sep 27;350(9082):918-21.

8. Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in the
Americas. World health statistics quarterly, 1997, 50:161-9.

SIGUE

90
 12. VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos
o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problema de oído y/o garganta, luego VERIFICAR SI TIENE MALTRATO.

OBSERVAR Y DETERMINAR: Clasificar los

signos de
-Si existe lesión física sugestiva de maltrato
MALTRATO
-Si existe lesión en genitales o ano
-El niño expresa espontáneamente que es víctima de cualquier tipo
de maltrato
-Si hay evidencia de alteración en el comportamiento del niño
-Si hay evidencia de alteración en el comportamiento de los
cuidadores
-Si el niño está descuidado en su higiene
-Si el niño está descuidado en su salud
-Si tiene discapacidad

CLASIFICAR los signos físicos del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por color para maltrato

VERIFICAR si hay signos de desnutrición y/o anemia, otros problemas, de desarrollo, así como el estado de vacunación.

La violencia es el mayor problema de salud pública que afecta a Colombia; diariamente

durante 1998 ocurrieron 70 homicidios por violencia en sus diferentes expresiones, 10
asesinatos por razones políticas, 10 niños muertos por maltrato y abuso sexual, 1000
personas desplazadas, 7 personas secuestradas y cada 48 horas se registró una persona
desaparecida y se presentó una masacre.
Según el informe de la Defensoría del Pueblo de febrero de 1999, se calcula que
aproximadamente 7.859.673 niños menores de 18 años son maltratados en el país, de
los cuales 850.000 están en gran riesgo de morir; lo cual demuestra, que esto es un
problema prevalente de la infancia colombiana. Se estima que un 15% de las personas
han sido víctimas de algún tipo de abuso físico durante su desarrollo y por lo menos una
tercera parte de abuso físico que deja algún tipo de lesión física o psicológica.

La Organización Mundial de la Salud estima que 40 millones de niños sufren violencia en

el mundo. En América Latina y el Caribe se dan todas las formas de violencia contra los
niños, en los diversos escenarios en que se presenta. La mayoría de los menores
sometidos a castigos corporales se encuentran entre los 2 y los 7 años de edad. Las
edades mas afectadas por el castigo corporal son entre los 3 y los 5 años. Un 85% de las
muertes por maltrato son clasificadas como accidentales o indeterminadas. Por cada
muerte se estiman 9 incapacitados y 71 niños con lesiones graves e innumerables
víctimas con secuelas psicológicas.

91
Definiciones:

Existen muchas definiciones para maltrato infantil siendo una de estas la elaborada por
la OMS:

El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato físico

y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente,
explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o
potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad
del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza
o poder.

Es decir, el maltrato son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo
físico, psicológico, afectivo y moral del niño, ejecutado por los padres o cuidadores o
personas adultas a su alrededor. El maltrato puede ser clasificado como físico,
psicológico o emocional, sexual, explotación y negligencia/abandono.

Maltrato físico: Es toda forma de agresión no accidental infligida al menor producida por
el uso de la fuerza física, incluyendo dos categorías: a) traumas físicos que producen
lesiones severas en los que se incluyen quemaduras, hematomas, fracturas,
envenenamientos y otros daños que pueden llegar a causar la muerte, y b) traumas
físicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o practicas similares que a pesar
del daño psicológico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del niño.

El niño zarandeado es un tipo de maltrato infantil en que se sacude fuertemente a los

bebes, pudiendo presentarse secuelas severas como daño cerebral y aún la muerte. Las
lesiones se producen por un mecanismo de aceleración – desaceleración y la situación
más típica en que se presenta es un cuidador joven, inexperto y un bebe que llora sin
poderse calmar, en la desesperación se sacude al niño fuertemente. Al contrario de los
otros tipos de maltrato físico, en este síndrome, es posible prevenir algunos casos
fácilmente pues muchos de los padres y madres simplemente desconocen la fragilidad
del cerebro de sus bebes y las lesiones causadas son a veces hechas sin ninguna
intencionalidad.

El castigo físico es un tipo de maltrato usado por muchos padres como método de
disciplina, la mayoría de las personas que golpean a sus hijos con la intención de
corregirlos no son conscientes de que los golpes son poco eficaces para educar, que
producen daño real o potencial sobre la salud, desarrollo, la dignidad y la autoestima del
niño y la mayoría de los padres ni siquiera se dan cuenta que por culpa de los golpes que
recibieron de sus progenitores, tienen conductas agresivas o dañinas para la sociedad.
El uso regular del castigo físico como forma de disciplina es maltrato.

Una anotación importante es que el Maltrato Físico, SIEMPRE implica lesión psicológica
importante, pues es muy difícil para el niño entender como su padre, madre o cuidador
con quien en la mayoría de los casos tiene un vínculo emocional, le causa tanto daño y
dolor.

Abuso sexual: El abuso sexual de menores consiste en la participación de un niño/a en

una actividad sexual que no comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un
consentimiento, o para la que por su desarrollo no esta preparado y no puede expresar

92
su consentimiento, o bien que infringe las leyes o los tabúes sociales. El abuso sexual de
menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre un niño y un adulto, o bien
entre un niño y otro niño/adolescente que por su edad o desarrollo tiene con el una
relación de responsabilidad, confianza o poder; la actividad tiene como finalidad la
satisfacción de las necesidades de la otra persona.

Puede incluir diversas prácticas sexuales con o sin contacto físico tales como
exhibicionismo, tocamientos, manipulación, corrupción, sexo anal, vaginal u oral,
prostitución y pornografía.

Maltrato psicológico o emocional: Es el daño que de manera intencional se hace contra

las actitudes y habilidades de un niño, dañando su autoestima, su capacidad de
relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deterioro de su personalidad, en su
socialización y en general en el desarrollo armónico de sus emociones y habilidades.

El maltrato emocional interrumpe el desarrollo del yo, de la competencia social, de la

capacidad de apego y de empatía, todo lo cual puede llevarlos a un comportamiento
destructivo e impedir la construcción de un sentido de ética social.

Existen varias categorías:

• Ignorar al niño: es el niño fantasma donde sus emociones, ansiedades, miedos y
necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o
cuidadores.
• Rechazo: es el rechazo por los adultos de las necesidades, valores y solicitudes
del niño.
• Aislamiento: el niño es privado de su familia y/o comunidad, negando la
necesidad de contacto humano.
• Terrorismo: el niño esta expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos,
creando un clima de miedo, hostilidad y ansiedad.
• Corrupción: el niño esta expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan
conductas destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo
adecuado de conductas sociales.
• Agresión verbal: es el uso continuo de una forma de llamar al niño de manera
áspera y sarcástica, que día a día va disminuyendo su autoestima.
• Presión: es la constante exigencia para lograr un desarrollo rápido esperando
logros y aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurológico
ni mental, de tal forma que este niño sentirá que nunca será lo suficientemente
bueno.

Abandono y trato negligente: Se produce abandono cuando no se proporciona lo

necesario para el desarrollo del niño en todas las esferas: salud, educación, desarrollo
emocional, nutrición, protección y condiciones de vida seguras, en el contexto de los
recursos razonablemente disponibles de la familia o los cuidadores y como consecuencia
de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del niño o su
desarrollo físico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aquí el hecho de no
vigilar a los niños y no protegerlos de daños en la medida de lo posible.

Explotación: La explotación comercial o de otro tipo se refiere a la utilización de menores

en el trabajo o en otras actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque
no se limite a ello, el trabajo infantil y la prostitución infantil. Estas actividades van en
detrimento de la salud física y mental del niño, de su educación o de su desarrollo
espiritual, moral o socio-afectivo.

93
Factores de riesgo:
Es importante resaltar que la Calidad de Vida influye a través de diferentes Factores,
pues sin duda alguna cuanto más difícil es la realidad exterior en la cual vive un ser
humano, más capacidad de enfrentamiento tendrá éste que tener para no caer en
mecanismos de defensa patológicos y no maltratar a sus hijos en la cotidianidad.

Por esto es fundamental conocer algunos factores de riesgo, para una adecuada
intervención ya que predisponen a que se presente el maltrato. Algunos de los
principales son:

Factores inherentes al niño: niños no deseados, prematuros, bajo peso, con

enfermedades crónicas, hiperactivos, etc.

El niño discapacitado tiene mucho riesgo para ser maltratado por lo tanto se debe ser
extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos niños son
irritables o por su discapacidad no realizan la función que el adulto espera y son causa
de frustración o culpabilidad en muchos padres o cuidadores, lo que lleva a maltratarlos.
Si los niños son indefensos frente a los adultos, estos niños lo son más y por lo tanto
debe alertarse al personal de salud, para detectar maltrato en ellos.

Factores inherentes a la familia: padres jóvenes, familia monoparental, embarazo no

deseado, exposición precoz a la violencia, abuso de substancias sicoactivas y alcohol,
atención prenatal inapropiada, enfermedad física o mental, problemas relacionales,
tamaño y densidad de la familia, aislamiento social, situación de estrés, tasas altas de
divorcios y cambios frecuentes de compañeros, pobreza, desempleo, etc.

Factores inherentes a la comunidad y sociedad: leyes de protección al niño inexistentes

o incumplidas, disminución del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades
sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
tolerancia cultural al castigo corporal, etc.

Papel del personal de salud

El médico tradicionalmente ha presentado poca atención al problema, y los casos de
maltrato son detectados y reportados sólo cuando se producen lesiones muy severas.
Sólo cuando los trabajadores del sector salud asuman una posición responsable frente a
la practica de cualquier tipo de violencia hacia los niños, así sea bajo el pretexto de
corregirlos, será posible conocer la verdadera dimensión del problema, tomar acciones
preventivas contundentes y empezar su manejo temprano.

Es necesario tener médicos capacitados y con las destrezas necesarias para sospechar
los casos de Maltrato Infantil. En algunas oportunidades una consulta por cualquier causa
a un servicio de salud puede ser la UNICA oportunidad de interrumpir el dolor y la
situación de disfuncionalidad familiar extrema, y está en las manos del médico,
enfermera, auxiliar, odontólogo, trabajador social, etc, que atiende al niño ofrecer a la
familia la oportunidad de cambiar su funcionamiento y por supuesto tratar a tiempo a los
niños y así interrumpir la transmisión de la violencia de generación a generación, y por lo
menos disminuir el daño psicológico severo que se genera y algunas veces evitar el
maltrato o muerte de un niño de la familia.

94
12.1 EVALUAR AL NIÑO BUSCANDO MALTRATO
Para verificar si hay maltrato se evalúa:
• Si hay lesión física sugestiva de maltrato.
• Si hay lesión en genitales o ano.
• Si el niño expresa espontáneamente que es víctima de cualquier tipo de maltrato.
• Si hay evidencia de alteración en el comportamiento del niño.
• Si hay evidencia de alteración en el comportamiento de los cuidadores.
• Si el niño esta descuidado en su higiene.
• Si el niño esta descuidado en su salud.
• Si el niño tiene una discapacidad.

En todos los niños que se evalúen por cualquier causa, se debe investigar si existe
maltrato:

Luego, OBSERVE:

OBSERVAR Y PREGUNTAR POR LAS LESIONES FISICAS -¿son

sugestivas de maltrato? ¿son inespecíficas?
Debe observarse la piel de todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis,
hematomas, quemaduras, laceraciones, cicatrices o fracturas. Las lesiones físicas
sugestivas de maltrato pueden evidenciar la forma o la huella del objeto
(generalmente objeto de uso cotidiano) con el cual el niño fue agredido, además es
muy frecuente que la localización de las lesiones se diferencien de las lesiones
accidentales porque se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las
manos, espalda y glúteos.

Las fracturas en menores de 3 años están frecuentemente asociadas a maltrato, sin

embargo aunque existen fracturas accidentales en los mayores de 3 años también
debe pensarse en maltrato, por esta razón en todos los menores de 5 años se
considera que cualquier fractura es sugestiva de maltrato a menos que la historia
convenza de lo contrario.

Es frecuente que los niños menores de 5 años tengan lesiones causadas por traumas
accidentales. En general estas lesiones físicas están localizadas en áreas expuestas,
en general son pocas, no tienen forma limitada, no tienen un patrón definido. Por
esta razón se consideran como lesiones inespecíficas.

OBSERVAR Y DETERMINAR si presenta lesiones en genitales o

ano:

En el área genital y anal debe buscarse la presencia de flujo abundante, secreción,

sangrado, lesiones o cicatrices, que en este grupo de edad son sugestivos de abuso
sexual. Por otro lado el enrojecimiento debido a lesiones por uso de pañal, irritación
por uso de jabón de baño, irritación y molestia debido a constipación o infestación
por enterobios, pueden ser considerados lesiones inespecíficas.

95
PREGUNTAR como y cuando se produjeron las lesiones y
DETERMINAR si existe discrepancia entre la historia/desarrollo
las lesiones:

Para ayudar a esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por maltrato es
importante que se pregunte cómo y cuándo se produjeron las lesiones. De la
correlación entre la historia clínica referida por los cuidadores, el grado de desarrollo
sicomotor del niño y las lesiones encontradas, el profesional de salud deberá decidir
si existe discrepancia entre la historia y las lesiones.

Cuando lesiones inespecificas que no son típicas de maltrato están asociadas a una
historia que no es compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del
niño debe pensarse en maltrato.

DETERMINAR si el niño expresa espontáneamente que es

víctima de maltrato:

Un aspecto importante que orienta al diagnostico de maltrato, es cuando el mismo

niño dependiendo de su desarrollo y lenguaje expresa espontáneamente la agresión,
a los niños hay que creerles. A pesar de esto, muchas veces es más fácil para la
mente humana pensar: “esto fue un accidente”, “los niños siempre tienen fantasías
sexuales”, etc.

Si el niño expresa espontáneamente y de forma consistente que es víctima de

maltrato físico, emocional, abuso sexual o negligencia, el médico debe darle valor a
su relato. Los niños pueden contar que sus padres los agreden física o verbalmente,
que los abandonan solos en sus hogares o no les ofrecen comida o que estuvieron
comprometidos en prácticas sexuales, etc.

DETERMINAR si hay evidencia de alteración en el

comportamiento del niño:

El comportamiento del niño debe ser cuidadosamente observado durante toda la

consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que este niño
esta siendo maltratado de alguna manera, aún sin tener una lesión evidente. Niños
muy agresivos o por el contrario demasiado temerosos, retraídos, o que evitan el
contacto visual y/o físico, así como aquellos que presentan conductas
autodestructivas pueden estar siendo maltratados.

Es importante resaltar que alteraciones del comportamiento pueden ser la

manifestación de cualquier tipo de maltrato (físico, sexual, psicológico o negligencia).

DETERMINAR si hay evidencia de alteración en el

comportamiento de los cuidadores.
Es muy difícil decir que exista un tipo particular de persona abusadora o que esta se
reconozca por algún rasgo específico. Una persona que abusa de un niño puede ser
de muy bajo o muy alto nivel educativo y por supuesto el nivel social no se relaciona
con su capacidad para proteger adecuadamente a sus hijos.

96
El comportamiento de los cuidadores debe ser cuidadosamente observado durante
toda la consulta, ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que
de alguna manera maltratan a los niños. Padres o cuidadores descuidados,
castigadores que tienen comportamiento agresivo o a la defensiva deben ser
considerados como con alteración en el comportamiento.

PREGUNTAR a los cuidadores como corrigen a su hijo y como

solucionan los conflictos familiares

Estas dos preguntas sirven para conocer algunas prácticas educativas y la manera
como son solucionados los conflictos familiares. Muchos padres que usan con
frecuencia el castigo físico para corregir a sus hijos tienen la creencia de que el
castigo físico es efectivo para ejercer disciplina. Algunos también piensan que usar el
castigo físico es un derecho de los padres, sin reconocer que los niños tienen derecho
a que se les respete su cuerpo y no se le golpee. Otros padres recurren a la tradición
como argumento y dicen que a ellos así los “educaron”, creyendo que eso los ayudó
y sin reconocer que la mayoría podrían ser personas más felices y exitosas si no los
hubieran golpeado cuando niños.

En muchas familias los conflictos son solucionados a través del uso de la violencia y
para ellas es la única forma conocida de solucionar problemas. Con esta pregunta se
pueden detectar algunas prácticas que afectan a los niños y que es importante
corregir.

OBSERVAR Y DETERMINAR si el niño esta descuidado en su

higiene.

La observación del cuidado del niño marca una pauta importante para determinar el
grado de interés de sus padres o cuidadores, por lo que es importante durante la
evaluación del niño observar su aseo, aspecto del cabello, uñas, genitales y en caso
de tener dientes, examinar el buen o mal estado de los mismos.

DETERMINAR si el niño esta descuidado en su salud: -¿La

consulta es tardía para la causa? –¿El esquema de vacunación
esta incompleto? –¿El niño se encuentra desnutrido?

Una consulta tardía al servicio de salud puede representar una actitud de poco interés
ante las necesidades o afecciones del niño, subvalorando o minimizando dichas
necesidades. Puede también deberse a la necesidad de los padres de ocultar una
lesión que han producido.

No existe una regla para determinar cuándo es tardía una consulta, por lo tanto de la
valoración que realice el profesional de salud depende determinar si considera que es
tardío el momento de consultar para la enfermedad del niño y las condiciones
geográficas, económicas y culturales de la familia.

Otros indicadores de descuido en la salud del niño son el esquema de vacunación

incompleto y la desnutrición.

97
 DETERMINAR si el niño tiene alguna discapacidad
Es importante siempre recordar el riesgo mayor que tienen los niños con discapacidad
de ser maltratados, debe evaluarse siempre en busca de signos de maltrato y
recordar que no cumplir con las consultas requeridas y la rehabilitación necesarias es
otra forma de maltrato.

12.2 CLASIFICAR AL NIÑO BUSCANDO MALTRATO

Existen 4 posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato. Todo
niño que se evalúa en AIEPI debe tener una de estas clasificaciones, ya que siempre se
debe verificar la posibilidad de maltrato. Estas son clasificaciones de riesgo y NO
diagnósticos.

Uno de los signos siguientes: COMPATIBLE ¾ Tratar lesiones y dolor

- Lesión física sugestiva de maltrato
- Lesiones en genitales ó ano
- El niño expresa espontáneamente
que es víctima de maltrato físico ó
abuso sexual
Dos ó más items:
- El niño expresa espontáneamente que es
víctima de maltrato emocional ó negligencia
- Lesiones físicas inespecíficas
- Comportamiento alterado del niño
- Comportamiento alterado de los cuidadores
- Niño descuidado en su higiene
- Niño descuidado en su salud
Uno de los items anteriores en el niño con
discapacidad
¾ Notificación a la autoridad competente
CON ¾ Contactar con la Red de Protección del niño maltratado
MALTRATO ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
FISICO Y/O estabilización y transporte: "ESTABLE"
ABUSO SEXUAL
¾ Referir a un profesional de trabajo social o psicología quien
contactará con la Red de protección del niño maltratado si es
necesario
¾ Promover medidas de buen trato
SOSPECHA ¾ Reforzar el respeto y garantía de los Derechos de la Niñez
MALTRATO ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 14 días después

- Uno sólo de los items descritos ¾ Promover medidas de buen trato

en la fila anterior ¾ Reforzar el respeto y garantía de los Derechos de la Niñez
FALLA EN LA ¾ Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo
CRIANZA ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Hacer control 14 días después
- No tiene items anteiores NO HAY ¾ Felicitar a la madre
¾ Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo
SOSPECHA DE ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
MALTRATO

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL

(color rojo)

Todos los niños que presentan lesión física sugestiva de maltrato o lesiones en genitales
o ano o que expresan espontáneamente que son víctimas de maltrato físico o abuso
sexual debe clasificarse como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO
SEXUAL.

Recuerde que usted está clasificando y no haciendo un diagnóstico. No todos estos

niños serán realmente maltratados. Usted no debe manejar solo estos casos y debe

98
 siempre referirlos.

Al niño que presenta lesiones o dolor debe garantizarse el tratamiento de las mismas si
corresponde, su referencia y la notificación a la autoridad competente. Este niño
también debe ser incluido en la red de protección al menor maltratado.

La urgencia de esta referencia se sustenta en razón de que los niños maltratados que no
son atendidos oportunamente y son devueltos a sus hogares sin las mínimas garantías,
en un 50% son vueltos a maltratar y de un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de
sus agresores. Además es una forma de proteger al menor, ya que mientras se analiza
el caso y al agresor, el niño se aísla temporalmente del escenario donde es violentado.

Es importante conocer el artículo 34 del código del menor, el cual establece que: "los
centros de salud y hospitales públicos y privados están obligados a dispensar, de
inmediato, la atención de urgencia que requiera el menor, sin que se pueda aducir
motivo alguno para negarla, ni siquiera el de ausencia de los representantes legales, la
carencia de recursos económicos o la falta de cupo" lo que garantiza más apoyo y
protección a la niñez víctima de maltrato y abuso sexual.
En el tratamiento del niño maltratado hay que tener presente:
• Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo.
• No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o agresores.
• Recordar que en un 20% los hermanos del niño también son maltratados.
• Si usted no trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificación con la
familia, seguramente usted encontrará razones para referir al niño y deje el
tratamiento al equipo de salud especializado.

SOSPECHA DE MALTRATO (color amarillo)

Todos los niños que presentan 2 o más de los siguientes ítems: lesiones físicas
inespecíficas, comportamiento alterado del niño, comportamiento alterado de los
cuidadores, niño descuidado en su higiene, niño descuidado en su salud o el niño
expresa espontáneamente que es víctima de maltrato emocional o negligencia deben ser
clasificados como SOSPECHA DE MALTRATO.

Esta clasificación requiere que el profesional de salud que esta haciendo la historia
refiera al niño a un profesional de trabajo social o psicología para que realice una
evaluación más completa y decida sobre la necesidad de referir al niño a la red de
protección del niño maltratado.

Independiente de que se confirme posteriormente el maltrato en este niño, los ítems

encontrados durante la consulta hacen necesario que el profesional de salud promueva
medidas preventivas de buen trato y refuerce el respeto y garantía de los derechos de la
niñez. Debe controlarse en 14 días con el fin de confirmar si asistió a la valoración de
trabajo social o psicología y reforzar lo recomendado por este personal.

99
 FALLA EN LA CRIANZA (color verde)

Un niño que no presenta sospecha de maltrato y que tiene uno sólo de los ítems
mencionados se clasifica como FALLA EN LA CRIANZA y el profesional de salud debe
promover medidas preventivas de buen trato, reforzar el respeto y garantía de los
derechos de la niñez y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo. Estos
comportamientos pueden representar prácticas culturalmente aceptadas para disciplinar
pero no deseables y pueden convertirse en maltrato.

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO (color verde)

Cuando durante la evaluación no se encuentre ninguno de los ítems se clasifica como

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO, en estos casos se debe felicitar.
El hecho de no encontrar signos suficientes que hagan sospechar maltrato o riesgo, se
convierte en la oportunidad de reforzar comportamientos positivos y a la vez factores
protectores de los padres o acudientes con el niño, motivándolos a desarrollar
actividades que promuevan el Buen trato y respeto para con el niño, tales como:
escucharlo, acariciarlo, jugar con él. Se debe felicitar a los padres y motivarlos para que
continúen desarrollando estos aspectos positivos a favor del niño.
Recuerde: Es importante perder el miedo a clasificar un niño como maltrato, igual que
en los otros problemas, esta es solo una clasificación que llevará a una evaluación más
profunda del niño por parte de personal entrenado en el manejo del problema.

100
 EJERCICIO

1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?

2. Describa cuáles problemas tiene usted cuando hace el diagnóstico de maltrato?

3. Como hacer para que el personal de salud no forme parte del grupo de personas que
disculpa algunas formas de maltrato? Existe Red contra el maltrato en su localidad?

4. Cuál es su hospital de referencia para remitir al niño maltratado?

101
 BIBLIOGRAFIA

1. Acuerdo No. 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

2. Asociación Colombiana para la Defensa del Menor Maltratado. IV Congreso Nacional Intervención en
Maltrato Infantil. Bogotá, 1995.
3. Código del Menor, Decreto No. 2737 de 1989, Biblioteca Actualidad Jurídica, Bogóla, 1441).
4. Consejería Presidencial para los Derechos Humanos, Fondo de Población de las Naciones Unidas. Módulo
Pedagógico para Formadores. 5 Delitos Contra la Libertad Sexual y la Dignidad Humana (l.ey 360 de
1997), ed. Gente Nueva, 1999,
5. Cruz N. Juan de La. Informe Trimestral Dirección General de Investigaciones del Departamento
Administrativo de Seguridad DAS. 1998.
6. Cuadros, Isabel, Guía de Atención Integral al Maltrato Infantil.Bogotá. 1996.
7. Defensoría del Pueblo. La Niñez y sus Derechos. Bol. 4. Junio 1998
8. Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Prevención y Alención de la Violencia Intrafamiliar. Medellín,
1995-
9. Guidelines for treatment of Sexually Transmited Dísease. 1998.M.M.W.R.Morbidity and Mortality Weekiy
Report. Vol 47. Number R.R.-1. January 23, 1998.
10. ICFB, FES, Investigación sobre el Maltrato Infantil en Colombia 1985-1996 Estado del Arte. Bogóta, 1997.
11. Instituto Nacional de Medicina l.egal y Ciencias Forenses. Manual de Procedimientos para ta Realización del
Dictamen Médico Legal en Maltrato Infantil. Santafé de Bogotá.D.C., 199 it.
12. Kent, Hymel, Carolo, jenny, Child Sexual Abuse. Pediatrícs in Review.Vol. 1 7 No 7, july 1996.
13. Ministerio de Salud. Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Psicoactivas- Colombia
1993 Bogotá: Editorial Cra. 7a. 1995.
14. Pacto por la Infancia. Sistema Nacional Contra el Maltrato Infantil y el Abuso Sexual. Bogotá, 1998.
15. PAFI. Plan de Acción para la Prevención del Maltrato Infantil y la Protección del Menor Maltratado. Bogotá,
1994.
16. Abuso Sexual. Clínicas Pediátricas de Norte América. Vol. 4, 1990,
17. Save Ihe Children. Manual para la Detección de Casos de Maltrato a la Niñez, Bogotá, 1994.
18. The Forensic Medicine Unif. ST George Hospital Medical School. Thc Reading Lists for the Rape Examinaton
and Child Abuse Courses, London,SW17 ORE, 1998
19. Wissow, Lawrence. Child Abuse and Neglect. The New England journal of Medicine. Vol 332, No. 21, Mayo
25 1.995.

SIGUE

102
13. DESNUTRICIÓN Y ANEMIA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos
o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del oído, garganta, maltrato y luego
VERIFICAR SI HAY DESNUTRICIÓN Y ANEMIA.

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y

ANEMIA
OBSERVAR Y PALPAR:
h Determinar si hay emaciación visible Clasificar la
h Determinar si tiene palidez palmar. ¿Es SITUACIÓN
palidez palmar intensa? NUTRICIONAL
palidez palmar leve?
h Verificar si hay edema en ambos pies
h Determinar el peso para la edad
h Determinar la talla para la edad
h Determinar el peso para la talla
h Determinar la tendencia del peso

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores
para desnutrición y anemia.

Luego VERIFICAR otros problemas, de desarrollo y el estado de vacunación.

Una madre puede consultar porque su hijo tiene una enfermedad aguda. Quizás el
niño no tenga trastornos que indiquen desnutrición. Un niño enfermo puede estar
desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un niño con desnutrición es más
susceptible a numerosos tipos de enfermedades y estas cursan con mayor gravedad.
También los niños con desnutrición leve o moderada tienen mayor riesgo de morir
que el resto de los niños no desnutridos.

El reconocimiento y tratamiento de niños con desnutrición puede ayudar a prevenir

numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutrición pueden
tratarse en la casa mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para
recibir alimentación especial, transfusiones de sangre, o un tratamiento específico
para la enfermedad que contribuye a la desnutrición (como por ejemplo la
tuberculosis).

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN

La desnutrición se debe a diversas causas. Un tipo de desnutrición es la calórica-

proteica, que se desarrolla cuando el niño no obtiene de sus alimentos suficiente
energía o proteínas para satisfacer sus necesidades nutricionales.

Un niño que padece enfermedades frecuentemente también puede contraer

desnutrición calórico-proteica. El apetito del niño disminuye y los alimentos

103
consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutrición calórico-proteica, el
niño:

4 puede sufrir emaciación, un signo de marasmo.

4 puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor.
4 tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado
baja).

Un niño desnutrido tiene carencias vitamínicas y de minerales esenciales. Debido

a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de
vitaminas o minerales (como el hierro)

Una dieta sin alimentos con alto contenido de hierro puede llevar a la carencia de
hierro y anemia. Anemia significa que el paciente tiene un número reducido de
glóbulos rojos o una disminución de la hemoglobina en cada glóbulo rojo. Un niño
también puede contraer anemia como resultado de:

a Infecciones
a Parásitos como uncinarias o tricocéfalos, los cuales puede causar
pérdida de sangre por medio de los intestinos y anemia.
a La malaria, que puede destruir rápidamente los glóbulos rojos. Los
niños pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o
tratamiento inadecuado de esta afección. La anemia puede aparecer
lentamente y generalmente se debe tanto a desnutrición como a
malaria.

13.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA DETECTAR

DESNUTRICIÓN Y ANEMIA

Evalúe a TODOS los niños enfermos para determinar si padecen desnutrición y

anemia, primero OBSERVE:

Si hay emaciación

Un niño con emaciación tiene marasmo. El

niño presenta este signo si está muy
delgado, no tiene grasa y parece como si
solo tuviera piel y huesos. Algunos niños
son delgados pero no tienen emaciación.
Este paso de la evaluación le ayudará a
reconocer a los niños con emaciación que
necesiten tratamiento y referencia urgente
a un hospital.

Para poder observar si existe emaciación, desvista al niño. Observe si hay atrofia
muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fácilmente el

104
contorno de las costillas. Observe las caderas; tal vez se vean pequeñas si se las
compara con el tórax y el abdomen.

Obsérvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la

atrofia es extrema, la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de
modo tal que el niño da la impresión de estar usando pantalones demasiado anchos.

El rostro de un niño con emaciación puede aun parecer normal y el abdomen quizá
esté grande o distendido.

Si hay palidez palmar

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si

el niño padece palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga
abierta tomándola suavemente desde el costado. No extienda los dedos
hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez al bloquear el suministro
de sangre.

Compare el color de la palma del niño con su propia palma y las palmas de
otros niños. Si la piel de la palma del niño está pálida, tiene algún tipo de
palidez palmar. Si la piel de la palma es muy pálida o tan pálida que parece
blanca, padece palidez palmar grave.

La decisión de usar la palidez palmar en la evaluación de la anemia se basa

en la dificultad para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer
nivel de atención. Los signos clínicos para detección de anemia severa que
requiere referencia urgente al hospital deben ser tan sensibles y específicos
como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la
anemia severa.

La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnóstico de

anemia moderada no es tan alta. No obstante, es aceptable para la detección
clínica de anemia moderada tener menor especificidad que para la anemia
severa, porque el sobre tratamiento con hierro no es costoso y usualmente no
es peligroso, además existe deficiencia subclínica de hierro en muchas
poblaciones.

Muchos niños con anemia moderada que no se detectan por palidez palmar
recibirán consejos nutricionales, que mejorarán la ingesta de hierro. La
elección de utilizar la palidez palmar se basa en un análisis de sensibilidad y
especificidad. Es también posible utilizar la palidez conjuntival para detectar
anemia, sin embargo en lugares donde la conjuntivitis es común, el signo de
palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival. Además, el examen de las
palmas no es traumático para el niño, mientras que el examen de la
conjuntiva casi siempre resulta en llanto del niño.

Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda comparan el uso de palidez

palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de estos
estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o
mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es
casi la misma que para la palidez conjuntival.

105
 EJERCICIO

En este ejercicio usted mirará las fotografías del cuadernillo de fotografías y

practicará la forma de reconocer a los niños con palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografías numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la
explicación al pie de cada fotografía.
Fotografía 38: La piel de este niño es normal. No hay palidez
palmar.

Fotografía 39a: Las manos que se ven en esta fotografía

pertenecen a dos niños distintos. El niño que aparece a la
izquierda tiene palidez palmar leve.

Fotografía 39b: El niño que aparece a la derecha no tiene palidez

palmar.

Fotografía 40a: Las manos que se ven en esta fotografía

pertenecen a dos niños distintos. El niño que aparece a la
izquierda no tiene palidez palmar.

Fotografía 40b: El niño que aparece a la derecha tiene palidez

palmar grave.

Segunda parte: Ahora mire las fotografías numeradas del 41 al 46 inclusive.

Escriba al lado de cada fotografía si el si el niño tiene palidez palmar grave, leve
o no tiene palidez.
Fotografía 41:

Fotografía 42:

Fotografía 43ª:

106
Fotografía 45:

Fotografía 46:

En este ejercicio usted mirará fotografías del cuadernillo de fotografías y

practicará cómo reconocer los signos de emaciación y de edema en niños con
malnutrición.
Tercera parte: Ahora estudie las fotografías numeradas del 47 al 50, inclusive.

Fotografía 47: Este es un ejemplo de emaciación visible. El niño

tiene caderas pequeñas y piernas delgadas en
relación con el abdomen. Note que aún hay grasa
en las mejillas de la cara del niño.

Fotografía 48: Este es el mismo niño de la fotografía 47 que

muestra pérdida de grasa de las nalgas.

Fotografía 49: Este es el mismo niño de la fotografía 47 que

muestra pliegues de la piel ("pantalones anchos") a raíz de la
pérdida de grasa de las nalgas. No todos los niños con emaciación
grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo
extremo.

Fotografía 50. Este niño tiene edema

Cuarta parte: Ahora mire las fotografías numeradas del 51 al 58, inclusive.
Indique si el niño tiene emaciación visible. También mire la fotografía 59 e
indique si tiene edema o no.

Fotografía 51:

Fotografía 52 :

107
 Fotografía53:

Fotografía54:

Fotografía55:

Fotografía59: ¿Tiene edema el niño?

Y PALPE para determinar si hay edema en ambos pies

Un niño con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de
desnutrición grave). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello
fino, ralo y descolorido que cae fácilmente; piel seca, escamosa
especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El
edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente
grande de líquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de líquido y parecen
hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el niño tiene
edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos
segundos en el lado superior de cada pie. El niño tiene edema si le queda una
marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.

Luego:
DETERMINAR el peso y la talla del niño:

Una gráfica de crecimiento es uno de los instrumentos más importantes de la

consulta de niños. Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y
otoscopio. El crecimiento debe evaluarse en cada consulta del niño. El niño
esta en crecimiento constante, por lo tanto si esta creciendo quiere decir que
el estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de
salud, el peso no lo es tanto, a pesar de esto, se hace mucho énfasis en el
aumento de peso y no en la talla.

Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos
confiables, una talla mal tomada puede tener hasta 5 centímetros de error
Los datos de peso y talla no significan nada si no se comparan con los valores
de normalidad para la edad y para el propio niño (si se tienen datos previos).
Las tablas que actualmente se recomienda utilizar son las de la NCHS.

Es importante no hacer falsos diagnósticos de normalidad en tallas bajas

basándonos en la talla familiar, actualmente el proyecto Genoma Humano
mostró la poca variabilidad de este en los seres humanos del planeta, lo que

108
 lleva a pensar que variabilidades en la talla son más el producto del medio
ambiente y entonces los gráficos de los países desarrollados son las
verdaderas referencias estaturales. Un comité de expertos de la OMS llegó a
la conclusión que así como las curvas de la NCHS eran aptas para todos los
niños estadounidenses, de cualquier raza incluidos los inmigrantes, también lo
era como patrón ideal para los latinoamericanos.

Las medidas antropométricas (peso y talla) son un indicador bastante

fidedigno de las variaciones del comportamiento del sistema nutricional. Así,
si el sistema nutricional de un individuo se ve afectado por defecto (presencia
de enfermedades infecciosas o carencias en la dieta), predeciblemente las
medidas externas corporales se afectarán por defecto. En igual forma si el
sistema nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la dieta),
predeciblemente las medidas externas corporales se verán afectadas por
exceso.

Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia

nutricional de los individuos y poblaciones, sin ser éstas las únicas variables
que identifican el estado nutricional ya que existen otros indicadores directos
(clínicos, bioquímicos) y otros antropométricos, que aportan a la
caracterización del estado nutricional.

La valoración del estado nutricional en los niños menores de 5 años se

realiza a partir de la distribución normal de probabilidades utilizando el Z
score de tres índices nutricionales básicos y universales que son talla/edad
(indicador de retraso en talla o desnutrición crónica), peso/talla (indicador de
adelgazamiento o desnutrición aguda) y peso/edad (indicador de insuficiencia
ponderal o desnutrición global). Con estos tres índices se pueden analizar los
diferentes riesgos de desnutrición.

DETERMINAR el peso para la edad.

El Indice Peso / Edad: mide el peso en relación con la edad. Refleja la

situación nutricional global sin especificar la magnitud del problema.
Generalmente éste indicador está alterado cuando los indicadores talla/edad y
peso/talla presentan alguna deficiencia.
En el peso para la edad se compara el peso del niño con el peso de otros
niños de la misma edad y del mismo sexo.

Es importante que conozca los puntos de corte utilizados internacionalmente

para éste índice:
¾ z-score < –2 desviaciones estándar (ds): riesgo medio y alto de
adelgazamiento o desnutrición aguda (tambien llamado prevalencia clásica)
¾ z-score >= –2 y <-1 ds: riesgo bajo de adelgazamiento o desnutrición aguda
¾ z-score >=–1 y <2 ds: normal o sin riesgo
¾ z-score >= 2 ds: exceso de peso
Cómo una función primordial de AIEPI es la prevención, se utiliza
como bajo peso y baja talla, aquel que se encuentra por debajo del
percentil 10, ya que se espera modificar alimentación en estos niños,
hacer un seguimiento más cercano y evitar la desnutrición.

109
 Mire ahora los cuadros de peso por edad que se encuentran más adelante, lo
primero que debe hacer es buscar el cuadro que le corresponde por sexo, es
decir, buscar el cuadro de NIÑO o de NIÑA y luego determinar el peso para la
edad.
Para determinar el peso para la edad:
1. Calcular la edad del niño en meses.
2. Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las
condiciones siguientes:
¾ Controlar la calibración de la balanza.
¾ El niño debe estar desnudo.
¾ La madre debe estar al lado del niño y debe hablarle para tranquilizarlo
pero no debe tocarlo.
¾ Ni los pies ni las manos del niño deben tocar la superficie en la que está
apoyada la balanza y/o la pared.
¾ Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos.
¾ En caso que el niño no se deje pesar, se pesa a la madre sola y se anota
el peso, luego pesar a la madre con el niño cargado; restar del peso de la
lectura anterior.
3. Utilizar el cuadro de peso para la edad para determinar el peso para la edad.
¾ Mire el eje de la mano izquierda (vertical) para ubicar la línea que muestra
el peso del niño.
¾ Mire el eje inferior (horizontal) del gráfico para ubicar la línea que muestra
la edad del niño en meses o en años y meses.
¾ Busque el punto donde se encuentra la línea del peso (vertical) con la
línea para la edad del niño (horizontal) y márquelo.
4. Determinar si el punto está por encima o debajo de la curva inferior, o justo en la
curva. Se utiliza para esto las curvas de la NCHS, para definir normalidad, la
mediana (P50) y los percentiles 90 y 25. Los percentiles 10 y 97, definen
respectivamente bajo peso (P10) y peso alto (P97); entonces:
¾ Si el punto está justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva
inferior, el niño tiene bajo peso para su edad.
¾ Si el punto está por encima de la curva inferior (P10), el niño no tiene
bajo peso para su edad.

DETERMINAR la tendencia del peso:

Si esta no es la primera consulta en su servicio y tiene disponibilidad de
otros pesos, evalúe la tendencia de los mismos. El aumento de peso en
forma gradual y sostenida a través de los meses es la expresión de un
estado saludable.
Mucho más significativo que los datos aislados es la línea que representa
la dirección o secuencia del crecimiento.
Para visualizar la dirección del crecimiento Ud. debe unir con una línea los

110
puntos registrados en la tarjeta:
• Si la línea es horizontal resulta evidente que el niño mantiene el
mismo peso; es decir, no hay ganancia de peso.
• Si la línea desciende indica pérdida de peso.
• Si la línea es ascendente indica aumento de peso.

DETERMINAR la talla para la edad:

El Indice Talla / Edad : mide el proceso de crecimiento del individuo en

relación con la edad. Se reconoce como evaluador de deficiencia en talla o
enanismo nutricional (desnutrición crónica), la cual puede ser el resultado de
consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento. Está asociada a
pobres condiciones socioeconómicas y altos índices de NBI.
Para evaluar la talla para la edad, se compara la talla del niño con la talla
de otros niños de su misma edad y sexo, para esto se utilizan las mismas
tablas de la NCHS ya utilizadas en el peso.

Es importante que reconozca los puntos de corte utilizados

internacionalmente para éste índice:
¾ z-score < –2 desviaciones estándar (ds): riesgo medio y alto de
retraso en el crecimiento o desnutrición crónica (tambien llamado prevalencia
clásica)
¾ z-score >= –2 y <-1 ds: riesgo bajo de retraso en el crecimiento o
desnutrición crónica
¾ z-score >=–1ds: normal o sin riesgo

En los niños menores de 24 meses se mide la longitud corporal en

decúbito supino. El instrumento que se utilice para medir a estos niños
tiene que reunir las condiciones siguientes:
• Superficie horizontal plana, dura, rígida (mesa).
• Regla o cinta métrica inextensible, graduada en centímetros y
milímetros, fija a lo largo de la mesa.
• Una superficie vertical fija en un extremo de la mesa, coincidiendo con
el 0 de la cinta métrica.
• Una superficie vertical móvil que pueda desplazarse manteniendo el
ángulo recto- con la superficie horizontal (mesa) y sin juego lateral.

Es importante medir con exactitud, la medición se debe efectuar con

un ayudante:

111
1. Se coloca al niño en decúbito supino sobre la superficie horizontal plana
(mesa).
2. El ayudante mantiene la cabeza del niño en contacto con el plano vertical
fijo, en el cero de la cinta métrica.
3. La persona que está midiendo al niño, estira las piernas de éste, y
mantiene los pies en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil
hasta que esté en contacto con los talones del niño.

A partir de los 24 meses la estatura se mide en posición de pie. El

instrumento de medición debe tener las siguientes características:
• Una superficie vertical rígida en estricto ángulo recto con el plano
horizontal (puede ser una pared que deberá estar en escuadra).
• Un piso (en ángulo recto con la superficie vertical) en el que el niño
pueda pararse y estar en contacto con la superficie vertical.
• Una superficie horizontal móvil que se desplace en sentido vertical
manteniendo el ángulo recto con la superficie vertical.
• Regla o cinta métrica graduada en centímetros, inextensible, fija en la
superficie vertical.

Es importante medir con exactitud:

1. Se ubica al niño parado con talones, glúteos y cabeza, en contacto con la
pared. Puede ser necesario que un ayudante sostenga los talones en
contacto con el piso y las piernas bien extendidas. La cabeza debe
sostenerse de modo que el borde inferior de la órbita esté en el mismo
plano horizontal que el meato auditivo externo.
2. Se desliza la superficie móvil hacia abajo a lo largo del plano vertical y en
contacto con éste, hasta que toque la cabeza del niño. Se le pide que
haga una inspiración profunda, que relaje los hombros y se estire
haciéndose lo más alto posible. Entonces se efectúa la lectura en la cinta
métrica.

112
 También existen gráficas para registrar e interpretar los datos
correspondientes a la estatura.
La forma de registrar el valor obtenido en la medición de la estatura es
igual que en la gráfica de peso. En la abscisa se lee la edad en meses o en
años y meses y en la ordenada la talla en centímetros.
Para definir normalidad, generalmente se utiliza la mediana (P50) y los
percentiles 90 y 25. Los percentiles 10 y 97, definen respectivamente talla
baja y talla alta.
• Si el punto está justo en la curva inferior (P10) o por debajo de la curva
inferior, el niño tiene talla baja para su edad.
• Si el punto está por encima de la curva inferior (P10), el niño no tiene talla
baja para su edad.

NOTA: Si usted no es la persona encargada de pesar y tallar al niño,

encárguese de explicar la técnica adecuada a la persona que lo realiza y
dígale que lea estas hojas y observe los ejemplos que vienen
posteriormente.

DETERMINAR el peso para la talla:

El Indice Peso/Talla : relaciona el peso corporal del individuo frente a su

propia estatura. La pérdida de peso indica el déficit de masa muscular y grasa
comparada con la cantidad esperada en un niño de la misma talla o longitud.
Este indicador se conoce como evaluador de enflaquecimiento (desnutrición
aguda).

Es importante que reconozca los puntos de corte utilizados internacionalmente para

éste índice:

113
 ¾ z-score < –2 desviaciones estándar (ds): riesgo medio y alto de
adelgazamiento o desnutrición aguda (también llamado prevalencia clásica)
¾ z-score >= –2 y <-1 ds: riesgo bajo de adelgazamiento o desnutrición aguda
¾ z-score >=–1 y <2 ds: normal o sin riesgo
¾ z-score >= 2 ds: exceso de peso

Usted ya cuenta con el peso y la talla del niño, ahora debe correlacionar si
el peso es adecuado para la talla, para esto se utiliza una tercera tabla
también de la NCHS.
1. Mire el eje vertical de la curva para ubicar la línea que muestra la talla del
niño.
2. Mire el eje horizontal del gráfico para ubicar la línea que muestra el peso del
niño.
3. Busque el punto donde se encuentran la línea de la talla con la línea del peso
del niño.
Se considera que el peso para la talla es bajo si el punto se encuentra
justo en la curva del percentil 10 ó por debajo de la curva del P10.

EJEMPLOS:

En la gráfica que aparece a continuación de un niño de 8 meses usted podrá

observar el peso para la edad, la tendencia del peso y la talla para la edad.

En la segunda gráfica observará el peso para la talla.

Pregunte cualquier duda sobre las gráficas.

114
13.2 CÓMO CLASIFICAR LA SITUACIÓN NUTRICIONAL

Uno de los signos siguientes: ANEMIA GRAVE ¾ Administrar Vitamina A.

- Emaciación visible
- Palidez palmar intensa
- Edema en ambos píes
Uno de los signos siguientes:
- Palidez palmar leve
- Peso para la edad menor al P 10
- Talla para la edad menor al P 10
- Tendencia del peso horizontal ó
descendente
- Peso para la talla menor al P 10
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y
Y/O DENUTRI- transporte: "ESTABLE"
CION GRAVE
¾ Dar Vitamina A., si no ha recibido en los últimos 6 meses
¾ Evaluar la alimentación y recomendar a la madre sobre la alimentación como se
indica en el cuadro de ACONSEJAR
ANEMIA ¾ Dar Hierro para tratamiento si hay anemia y hacer control 14 días después
Y/O ¾ Dar Hierro preventivo si NO hay anemia y el niño es mayor de 6 meses y no ha
DESNUTRICION recibido hierro en el último año
¾ Dar Albendazol si el niño es mayor de 2 años y no ha recibido ninguna dosis en
O RIESGO los últimos 6 meses
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Si la alimentación es un problema hacer una consulta de control 5 días después
¾ Si tiene desnutrición hacer una consulta de control 30 días después

- No tiene criterios para ¾ Dar Vitamina A., si no ha recibido en los últimos 6 meses.
clasificarse como Desnutrición ó ¾ Si el niño es menor de 2 años, evaluar la alimentación y recomendar a la madre
Anemia sobre la alimentación como se recomienda en el cuadro ACONSEJAR
NO TIENE ¾ Dar Albendazol si el niño es mayor de 2 años y no ha recibido
ANEMIA NI ninguna dosis en los últimos 6 meses
DESNUTRICION ¾ Dar Hierro preventivo si es mayor de 6 meses y no ha recibido hierro en el
último año
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Asegurar la consulta de Crecimiento y Desarrollo

ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIÓN GRAVE (color rojo)

Si el niño tiene emaciación visible, palidez palmar grave o edema en ambos pies,
clasifique el estado del niño como DESNUTRICIÓN GRAVE Y/O ANEMIA GRAVE.
Los niños cuyo estado se clasifica como DESNUTRICIÓN GRAVE Y/O ANEMIA
GRAVE corren riesgo de muerte por neumonía, diarrea, sarampión y otras
enfermedades graves. Esos niños necesitan ser referidos de urgencia al hospital
donde el tratamiento puede vigilarse atentamente. Probablemente necesiten
alimentación especial, antibióticos o transfusiones de sangre. Antes de que el
niño se vaya al hospital, adminístrele una dosis de vitamina A.

ANEMIA Y/O DESNUTRICIÓN O RIESGO (color amarillo)

Si el niño tiene palidez palmar leve o bajo peso para la edad (su peso se
encuentra sobre la curva de P10 o por debajo de la misma), o baja talla para la
edad (la talla se encuentra sobre la curva de P10 o por debajo de la misma), o
tiene un peso para la talla bajo (el peso para la talla se encuentra sobre la curva
de P10 o por debajo de la misma), asígnele la clasificación de ANEMIA Y/O
DESNUTRICION. Además si usted dispone de varios pesos evalúe la tendencia del
peso, si es horizontal o se encuentra en descenso con respecto a un peso anterior
(de hace 2 meses o más) clasifíquelo también como DESNUTRICIÓN.

117
 Un niño cuyo estado se clasifica como ANEMIA Y/O DESNUTRICION corre un
riesgo mayor de desarrollar una enfermedad grave. Evalúe la alimentación del
niño y asesore a la madre sobre la alimentación de su hijo de acuerdo con las
recomendaciones del recuadro ALIMENTOS de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE
O AL ACOMPAÑANTE, que se revisará más adelante.
Al niño con desnutrición adminístrele una dosis de Vitamina A, si no ha recibido
en los últimos 6 meses.
Un niño con palidez palmar leve puede tener anemia. Trate al niño con hierro.
Como se estudiará en el módulo TRATAR AL NIÑO.
Las infecciones por tricocéfalo o uncinaria contribuyen a que se desarrolle
anemia, pues la pérdida de sangre de los intestinos produce deficiencia férrica.
Administre Albendazol únicamente si el niño tiene 2 años de edad o más, y no ha
recibido una dosis de Albendazol en los últimos 6 meses.
Indique a la madre de un niño con palidez palmar leve que lo traiga a la visita de
seguimiento dentro de 14 días. Un niño con desnutrición deberá regresar para la
visita de seguimiento al cabo de 1 mes.

NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN (color verde)

0Si el niño no tiene ninguno de los criterios para clasificarlo como desnutrición y
no tiene palidez palmar, clasifique su estado como NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICION.
Si el niño tiene menos de 2 años de edad, evalúe su alimentación. Aconseje a la
madre que alimente a su hijo de acuerdo con las recomendaciones que aparecen
en el recuadro ALIMENTOS en la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL
ACOMPAÑANTE. Los niños menores de 2 años de edad corren un riesgo mayor
que los niños mayores de tener problemas de alimentación y desnutrición.
En todos los niños mayores de 2 años, administre una dosis de Albendazol cada 6
meses, como política de desparasitación. Además administre hierro en dosis
preventivas a todo niño mayor de 6 meses una vez al año y administre vitamina
A cada 6 meses.

118
 EJERCICIO
En la evaluación y la clasificación de malnutrición y anemia, trace un círculo en torno
a los signos encontrados y escriba la clasificación en un Formulario de Registro de
casos en blanco.

Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad. Pesa 7

kg, y tiene una talla de 72 centímetros. Tiene una temperatura de 37,5°C. La
madre la llevó hoy al servicio de salud porque la niña tenía diarrea. El médico
preguntó de que enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban
diarreas cada 2 a 3 meses, que duraban mucho tiempo, además había estado
hospitalizada por estas en 3 oportunidades y fue prematura estuvo en recién
nacidos por 1 mes, fue sietemesina y tuvo tubos por todos lados cuando estaba
hospitalizada.
El médico vio que Nadia parecía pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha
vomitado, no ha tenido convulsiones y no está letárgica ni inconsciente.
La niña no tiene tos ni dificultad para respirar.
Tiene diarrea hace 2 días y la madre hoy observó que la diarrea tenía moco
amarillo y sangre, hoy ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere
tomar agua todo el tiempo. No está irritable, pero los ojos se observan
hundidos, por lo que el médico pregunta a la madre si ella nota algo en los ojos y
la madre dice que si, hoy está muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen ésta
vuelve a su lugar en 1 segundo.
Gloria dijo que la niña estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 días. No
tiene erupción, no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es tóxico.
Gloria no ha notado problemas en los oídos, ni en la garganta de Nadia.
El médico se fijó a continuación si la niña sufría de desnutrición o anemia. Nadia
tiene emaciación visible, tiene las palmas pálidas, pero no blancas. No tiene
edema en ambos pies. El médico determinó si existía desnutrición con los datos
de peso y talla.
El médico observa a la niña sucia, con múltiples caries, es pasiva y no se interesa
por el medio.
Anote los signos de Nadia y clasifíquelos en el formulario de registro.

119
 EJERCICIO

En este ejercicio con video, usted verá una demostración de cómo evaluar al niño
con un problema de oído y cómo buscar signos de desnutrición y anemia.

BIBLIOGRAFIA
1. Van Hensbroek MB, Morris-Jones S, Meisner S, et al. Iron, but not folic acid, combined with
effective antimalarial therapy promotes haematological recovery in African children after acute
falciparum malaria. Transactions of the royal society of thoracic medicine and hygiene, 1995,
89:672-676.
2. Simoes EAF et al. Performance of health workers after training in integrated management of
childhood illness in Gondar, Ethiopia. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:43-54.
3. Lackritz EM, Campbell CC, Ruebush TK, et al. Effect of blood transfusion on survival among
children in a Kenyan hospital. Lancet, 1992, 340:524-528.
4. Atukorala TM et al. Evaluation of effectiveness of iron-folate supplementation and anthelminthic
therapy against anaemia in pregnancy. A study in the plantation sector of Sri Lanka. American
journal of clinical nutrition, 1994, 60:286-292.
5. Zucker JR, Lackritz EM, Ruebush TK, et al. Childhood mortality during and after hospitalization in
western Kenya: effect of malaria treatment regimens. American journal of tropical medicine and
hygiene, 1996, 55:655-660.
6. Weber MW et al. Pallor as a clinical sign of severe anaemia in children: an investigation in the
Gambia. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:103-112.
7. Zucker JR et al. Using clinical signs for the recognition of children with moderate and severe
anaemia in western Kenya. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:97-102.
8. Kalter HD, Burnham G, Kolstad PR, et al. Evaluation of clinical signs to diagnose anaemia in
Uganda and Bangladesh, in areas with and without malaria. Bulletin of the World Health
Organization, 1997, 75:103-112.
9. Bern C et al. Assessment of potential indicators for protein-energy malnutrition in the algorithm
for integrated management of childhood illness. Bulletin of the World Health Organization, 1997,
75:87-96.
10. Pelletier D. The relationship between child anthropometry and mortality in developing countries:
implications for policy, programs and future research. Journal of nutrition, 1994, 124:2047S-
2081S.
11. Martorell R, Khan LK, Schroeder DG. Reversibility of stunting: epidemiological findings in children
from developing countries. European journal of clinical nutrition, 1994, 48:S45-S57.
12. De Onis M, Monteiro C, Akre J, Glugston G. The worldwide magnitude of protein-energy
malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bulletin of the World
health Organization, 1993, 71:703-712.
13. De Onis M, Yip R, Mei Z. The development of MUAC-for age reference data recommended by a
WHO Expert Committee. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75:11-18.
14. George SM et al. Evaluation of effectiveness of good growth monitoring in south Indian villages.
Lancet, 1993, 342:348-352.
15. Gerein NM, Ross DA. Is growth monitoring worthwhile? An evaluation of its use in three child
health programmes in Zaire. Social science and medicine, 1991, 32:667-675.
16.Scofield N, Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition
remained so high? Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74:223-
229.
SIGUE

121
14. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos
o dificultad respiratoria, diarrea, problemas del oído, garganta, maltrato, desnutrición y anemia y luego
VERIFICAR SI HAY OTROS PROBLEMAS.

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunación

TRATE cualquier otro problema según su instrucción, experiencia y la política del servicio de salud.
REFIERA al niño por todo otro problema que usted no pueda tratar.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el niño
presenta, es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no cubre todos los
problemas de un niño enfermo, usted evaluará ahora otros problemas que la madre le haya
comunicado.

En seguida preguntar si tiene otro problema:

Complete el examen físico:

8 Recuerde mirar dentadura

8 Ausculte corazón
8 Palpe abdomen
8 Revise sistema musculoesquelético

DIAGNOSTIQUE SEGÚN SU CRITERIO

SIGUE

122
15. EVALUAR EL DESARROLLO

En TODOS los niños que NO TENGAN UNA CLASIFICACION GRAVE que requiera referirlo a un hospital,
EVALUAR EL DESARROLLO

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO:

PREGUNTAR:
-¿Realiza el niño las actividades de su rango de edad?
-Si no las realiza todas, ¿Realiza las actividades del rango de
edad anterior?

TENER EN CUENTA LOS FACTORES DE

RIESGO:
-¿Como fue el embarazo del niño?
-¿Cómo fue el parto?
-¿Cuánto peso al nacer?
-¿Presentó algún problema al nacimiento?
-¿Ha tenido algún problema serio de salud?
-¿Son parientes los padres?
-¿Existe un familiar con problema físico o mental?
-¿Cómo ve usted el desarrollo del niño?

DETERMINAR:
- PC para la edad

Luego, VERIFICAR estado de vacunación

El desarrollo es un proceso continuo de adquisición de habilidades cognoscitivas y

psicoafectivas. Para fines prácticos, las etapas de desarrollo de un niño o niña menor de dos
años se sistematizan en nueve grupos de edad. En estos grupos de edad, se escogen las
habilidades y comportamientos más fáciles de examinar en un primer nivel de atención.

123
 PREGUNTAS PARA EVALUAR PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Pregunte si:
ENTRE 0 Y 3 MESES:
• Levanta la cabeza boca abajo..
• Sigue objetos con la mirada.
• Se sobresalta con el ruido. ENTRE 25 Y 30 MESES:
• Se sonríe. • Se empina en ambos pies.
• Copia una línea horizontal o
ENTRE 4 Y 6 MESES: vertical.
• Se sienta con apoyo. • Repite un dígito (2, 8,7)
• Agarra objetos voluntariamente. • Diferencia entre niño y niña.
• Emite 4 sonidos diferentes.
• Agarra las manos del cuidador.
ENTRE 25 Y 36 MESES:
ENTRE 7 Y 9 MESES: • Sube escaleras solo.
• Se sienta por sí solo. • Separa objetos grandes de pequeños.
• Se coge los pies con las manos. • Se lava las manos sin ayuda.
• Pronuncia una palabra clara (Ej. • Usa oraciones completas.
mamá, papá)
• Come galletas solo ENTRE 37 y 48 MESES:
• Lanza y agarra la pelota
ENTRE 10 Y 12 MESES: • Copia un círculo.
• Se agarra y se sostiene de pie. • Define por su uso 5 objetos.
• Agarra un objeto pequeño con el • Se desviste solo.
índice y el pulgar. • Compara el largo de dos líneas.
• Ayuda a sostener la taza para beber. Compara dos pesos diferentes.
• Niega con la cabeza.
ENTRE 49 Y 60 MESES:
ENTRE 13 Y 16 MESES: • Se para y salta en un solo pie.
• Se para y da pasos sin ayuda. • Nombra 4 colores.
• Mete y saca las cosas de una caja. • Puede vestirse solo.
• Pronuncia cuatro o más palabras • Conoce el número de dedos de cada
claras o reconoce 3 objetos. mano
• Cuando desea algo señala y parlotea. • ¿Sabe quién va más rápido? (un
ENTRE 17 Y 20 MESES: pájaro o un avión; un carro o una
• Trota rápido (corre), se para en la bicicleta).
silla
• Pasa las hojas de un libro o revista.
• Combina dos palabras.
• Conoce dos partes del cuerpo.
ENTRE 21 Y 24 MESES
• No se cae al correr.
• Patea una pelota
• Desenrosca la tapa de un frasco e
introduce objetos pequeños.
• Frases de 4 o más sílabas o 3
palabras.
• Bebe solo de una taza. Ayuda a
vestirse o a desvestirse.

124
15.1 CÓMO EVALUAR LA CONDICIÓN DE DESARROLLO

La evaluación de la condición de desarrollo de un niño de dos meses a cinco años

incluye el hacer preguntas a la madre o a la persona que acude con el niño, y el
observar si el niño cumple o no con un conjunto seleccionado de condiciones que
están asociadas con su desarrollo.

En TODAS las consultas de un niño, es importante evaluar la condición de desarrollo:

• Haciendo preguntas a la madre

• Observando su comportamiento y si este cumple o no con ciertas condiciones
• Observando el comportamiento de la madre y la interacción entre ella y el
niño

En TODOS los casos, PREGUNTE:

¿Cómo fue el embarazo de su niño?

Utilice palabras simples que ella pueda entender. En la primera consulta que
se realice al niño verifique si este embarazo fue deseado o no, cuántos meses
duró, si durante el mismo se hicieron las consultas prenatales, si se presentó
algún problema de salud como infecciones, cambios marcados en su estado
de ánimo (depresión o irritabilidad), si utilizó algún medicamento y otras
informaciones que se juzguen importantes.

¿Cómo fue el parto?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital; si fue normal, por cesárea

o si se realizó por fórceps; si demoró muchas horas en trabajo de parto, si
presentó problemas como hemorragias, eclampsia, infecciones, etc.

¿Cuánto pesó al nacer? ¿Presentó algún problema después

del nacimiento?

Verifique el peso del niño al nacimiento. También verifique si lloró

espontáneamente al nacer, si presentó algún problema que requirió el uso de
oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión de sangre o cualquier otra
intervención. Si necesitó permanecer hospitalizado en neonatología, en la
unidad de cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo,
pregunte por cuántos días y por qué tipo de problemas. Verifique si la madre
tiene alguna información por escrito del hospital sobre el nacimiento y el
parto.

PREGUNTE también sobre los antecedentes del niño hasta el momento de la

consulta:

125
 ¿Ha presentado algún problema importante antes?

Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del

niño, tales como: desnutrición, convulsiones, meningitis, encefalitis,
traumatismos del cráneo, infecciones a repetición.

También es importante saber sobre algunos problemas familiares que pueda

interferir en el desarrollo del niño. Esto incluye, por ejemplo, los padres
consanguíneos, que tienen mayor probabilidad de tener niños con
alteraciones genéticas; u otros problemas familiares como alcoholismo, uso
de drogas, violencia doméstica o hacinamiento, entre otros.

PREGUNTE:

¿Usted y el padre del niño son parientes?

¿Existe alguna persona con problema mental o físico en la

familia de ustedes?

¿Cómo ve el desarrollo de su hijo?

Realice la pregunta de manera que la madre entienda lo que usted quiere

saber y emplee términos que ella comprenda. La madre es la persona que
más convive con el niño, por lo tanto la que más lo observa. La mayoría de
las veces, la madre es la primera persona que percibe que su hijo no se
desarrolla bien cuando lo compara con otros niños. Valorice la opinión de la
madre, y si esta dice que su niño no se está desarrollando bien, observe con
mayor atención para detectar algún problema de desarrollo.

Tenga en cuenta las preguntas anteriores cuando evalúe el desarrollo

del niño, si las respuestas son positivas, este niño tiene un riesgo
mayor de tener alteraciones en el desarrollo.

Luego, OBSERVE, PREGUNTE Y DETERMINE:

Si el niño cumple con el conjunto de condiciones que servirán para clasificar

su desarrollo.

Primero, observe si el niño cumple con las condiciones del grupo de edad
anterior y si las cumple observe las condiciones del grupo que le corresponde.
Ejemplo: si el niño tiene de 4 a 6 meses de edad, primero observe las
condiciones del grupo de 2 a 4 meses de edad. Y luego observe las
condiciones del grupo de 4 a 6 meses de edad.

Si usted encuentra que el niño no cumple ninguna de las condiciones del

grupo de edad anterior, entonces siga hacia atrás avanzando según las
condiciones de los grupos de menor edad, hasta que encuentre uno de estos

126
 grupos para el cual el niño cumpla por lo menos una de las condiciones. De
este modo podrá determinar aproximadamente cuál es la edad de desarrollo
actual del niño y el retraso que tiene.

DETERMINE el Perímetro Cefálico:

Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible -precisión 1 mm- alrededor

de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos
superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte más
prominente del occipucio.

Posteriormente compare la medida tomada con los parámetros de normalidad

que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible
compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del
crecimiento cefálico.

15.2 CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIÑO

Uno de los signos siguientes: RIESGO DE ¾ Referir a consulta externa de especialista

- No realiza ninguna de las actividades ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
de su edad
PROBLEMA ¾ Enseñar medidas preventivas específicas
- No realiza una de las actividades del EN EL ¾ Hacer consulta de control 30 días después
rango de edad anterior DESARROLLO
- PC menor del P 10 ó mayor del P 90
ó estacionario
- Uno ó más factores de riesgo

- No realiza alguna(s) de las actividades FALTA DE ¾ Enseñar a la madre como lograr la(s) actividad(es) que el
correspondientes a su rango de edad niño no realiza
ESTIMULA - ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
CION EN EL ¾ Enseñar medidas preventivas específicas
DESARROLLO ¾ Hacer consulta de control 30 días después

- Realiza todas las actividades NO TIENE ¾ Felicitar a la madre

correspondientes a su edad ¾ Enseñar medidas preventivas específicas y las actividades
- PC normal
PROBLEMA del siguiente rango de edad
EN EL ¾ Asegurar consulta de Crecimiento y Desarrollo
DESARROLLO

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color amarillo)

Si un niño no realiza ninguna de las actividades para su edad o no realiza una (1)
de las actividades del rango de edad anterior o que presente factores de riesgo o
una alteración en el perímetro cefálico, estacionario o debajo de P10 y encima de
P90 se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.

127
 El niño se debe referir a consulta externa de especialista (pediatra o
neuropediatra) para una evaluación a profundidad, ya que si se confirma el
problema en el desarrollo deberá ser referido a un nivel de mayor complejidad,
requerirá manejo interdisciplinario para su problema y posiblemente
rehabilitación. Se deben dar recomendaciones generales a la madre, explicar la
importancia de consultar a otra Institución. Recuerde que estos niños usualmente
tienen mayor riesgo de ser maltratados y de padecer desnutrición.

FALTA DE ESTIMULACIÓN EN EL DESARROLLO (color verde)

Un niño que no realiza alguna de las actividades correspondientes a su rango de

edad, se clasifica como FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO.
Es ideal enseñar a la madre como lograr la actividad que no realiza el niño y
controlar en 30 días para valorar la mejoría en el desarrollo. Si el niño no mejora
refiéralo a la consulta de crecimiento y desarrollo y asegúrese que cumpla con los
controles establecidos de niño sano. Enseñe medidas preventivas a la madre o al
acompañante como se explica en el módulo de Aconsejar a la madre o al
acompañante.

NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO (color verde)

El niño realiza todas las actividades descritas para su edad, el desarrollo es

adecuado y se clasifica como NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO.
Felicite a la madre, recuerde dar recomendaciones a la madre de prevención de
problemas en el desarrollo y enseñe las actividades del siguiente rango de edad.
Recomiende a la madre que asista a la consulta de niño sano o de crecimiento y
desarrollo establecida en las normas.

NOTA: Es indispensable cuando se hace una evaluación del desarrollo del

niño en consulta externa de Crecimiento y Desarrollo utilizar la Escala
Abreviada de Desarrollo. La valoración actual es un cuestionario rápido
para tener una idea del desarrollo del niño en consulta externa o de
urgencias, no reemplaza la escala abreviada.

128
 EJERCICIO
CASO MIRIAM

Miriam tiene 9 meses. Pesa 9 Kg y mide 75cm. Su temperatura es de 37.0º C. Llegó

al servicio de salud de Bucaramanga hoy porque su padre está preocupado acerca de
su alimentación. Su padre se llama José, la madre trabaja todo el día, no viven
juntos y la cuida una vecina. El padre refiere desconocer los antecedentes porque
estaba en el ejército y no había mucha comunicación con la madre. Cree que la
madre no la cuida bien.

Miriam esta despierta, no ha convulsionado, está comiendo galletas y no vomita. No

presenta tos o dificultad respiratoria ni diarrea. No tiene fiebre ni problemas del oído
o la garganta.

A continuación, el médico verificó si existían signos de maltrato, no observó ninguna

lesión evidente de maltrato, los genitales no evidenciaban abuso, pero existía un
eritema en el área del pañal respetando los pliegues inguinales. El aspecto era de
descuido, con uñas largas y negras, ropa sucia y olía mal.

Verificó posteriormente la presencia de signos de desnutrición y anemia. La niña no

padece emaciación visible. Presenta palidez palmar leve. No tiene edema en ambos
pies. El médico usa el gráfico de peso y talla para la edad a fin de determinar el peso
de Miriam según su edad, la talla según la edad y el peso para la talla. No hay
registro de pesos anteriores y el padre los desconoce.

Luego el médico evalúa el desarrollo de Miriam, observándola ejecutar las

habilidades para su edad. La niña transfiere objetos entre una mano y la otra, pero
no puede sentarse sin apoyo, aunque sostiene la cabeza cuando está sentada con
ayuda, el padre la a observado cogerse los pies y llevárselos a la boca, coge el pan y
se lo lleva a la boca y dice papa, tete, mama y agu. Agarra los dedos del padre.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para llenar la historia de

Miriam y clasificarla.

129
 BIBLIOGRAFIA
1. MINISTERIO DE SALUD - UNICEF (1992) Diseño y normalizacion de la Escala Abreviada de
Desarrollo.EAD-1 Para la valoracion del niño menor de cinco años. Editorial Trazo. Santafé de
Bogotá. ISBN 958-95-389-6-7
2. GENSINI GAVITO, Pautas del Desarrollo Infantil para los primeros 6 años.
3. GRIFFITHS-GESELL, Guia del Desarrollo Evolutivo desde 1 mes hasta 5 años
4. RAMIREZ, HUMBERTO; ARANGO ADRIANA; entre otros. EL NINO SANO. Universidad de
Antioquia Grupo de Pediatria social.

SIGUE

131
16. ESTADO DE VACUNACIÓN

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar
sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas del oído, garganta, maltrato, desnutrición y anemia, verificar si hay otros
problemas, problemas de desarrollo y luego VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACION.

VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIÓN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO
EDAD VACUNA
CRONOGRAMA DE VACUNACIÓN Nacimiento VOP-0 BCG Hepatitis B0
2 meses VOP-1 { DPT-1 Hepatitis B1 HiB 1 }*
4 meses VOP-2 { DPT-2 Hepatitis B2 HiB 2 }*
6 meses VOP-3 { DPT-3 Hepatitis B3 HiB 3 }*
Sarampión
12 meses Triple Viral Fiebre Amarilla
18 meses DPT R1 VOP R1
5 años DPT R2 VOP R2 Triple Viral

{ } * En presentación Pentavalente

DETERMINAR si el niño necesita vacunación hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con
el niño más adelante para obtener vacunación. Nota: Recuerde que no hay ninguna contraindicación
para la vacunación de un niño enfermo si el niño está lo suficientemente bien para regresar al hogar.

Compruebe el estado de vacunación de TODOS los niños.

4 UTILIZAR el plan de vacunación recomendado

Cuando se fije en el estado de inmunización del niño, utilice el plan de

inmunizaciones recomendado por el Ministerio de la Protección Social.
Mire la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR y ubique el plan de inmunizaciones
recomendado. Consúltelo mientras lee cómo se revisa el estado de
inmunización del niño.

Administre la vacuna recomendada cuando el niño tenga la edad

apropiada para esa dosis y así obtendrá una adecuada estimulación del

132
sistema inmune y protección contra las enfermedades prevenibles por
vacunación. Si el niño recibe una vacuna cuando es demasiado pequeño,
su organismo no será capaz de combatir muy bien la enfermedad. Por
otra parte, si el niño no recibe una vacuna tan pronto tenga la edad para
ello, el riesgo de contraer la enfermedad aumenta.

Todos los niños deberán recibir todas las vacunas recomendadas antes del
primer cumpleaños. Si al niño no se le han aplicado las vacunas a la edad
recomendada, administre las vacunas necesarias en cualquier momento
después de que el niño haya alcanzado esa edad. Administre las dosis
restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita repetir
todo el plan.

EJERCICIO

Escriba a continuación las contraindicaciones para la vacunación.

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Ahora, podrán en grupo exponer las contraindicaciones y las anotarán en

el papelógrafo o tablero.

133
 OBSERVAR LAS CONTRAINDICACIONES PARA LA INMUNIZACIÓN
(Una contraindicación es razón para no inmunizar al niño.)
En otros tiempos algunos miembros del personal de salud pensaban que
estaba contraindicado inmunizar al niño cuando padecía de una
enfermedad benigna. No vacunaban a los niños enfermos y les decían a
las madres que los volvieran a traer cuando estuvieran bien. La madre
probablemente había venido desde lejos a traer a su hijo enfermo al
servicio de salud y no le resultaba fácil traerlo otra vez para recibir la
vacuna. Los niños quedaban así expuestos a contraer sarampión,
poliomielitis, difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis b, meningitis o
tuberculosis. Es muy importante inmunizar contra estas enfermedades a
todos los niños.
Las siguientes son algunas de las contraindicaciones en vacunación para
menores de 5 años con los biológicos del esquema regular de Colombia:
• Vacuna BCG: Está contraindicada en recién nacido con bajo peso al
nacer (menor de 2000 gr), en niños inmunológicamente
comprometidos de manera congénita o adquirida, en tratamiento con
inmunosupresores o radioterapia
• Vacuna VOP (anti poliomielítica oral): No se debe aplicar polio oral a
un niño hijo de madre infectada por el VIH, niños inmunosuprimidos o
que ya se sabe que tengan la infección por VIH / SIDA. En estos casos
se recomienda aplicar la vacuna inyectable contra la polio. La polio oral
tampoco se recomienda aplicar a niños que convivan con personas
infectadas por el VIH/SIDA, por el riesgo de parálisis para la persona
infectada.
• Vacuna anti amarílica (fiebre amarilla): No deben vacunarse menores
de 9 meses a no ser que el riesgo de exposición sea ineludible.
• Vacuna DPT: Con el aumento de la edad, se aumentan los efectos
secundarios, por lo que no deben administrarse en mayores de 7 años.
Si una dosis previa ha originado algún efecto secundario relacionado
con convulsión febril en las primeras 72 horas post vacunación,
encefalopatía dentro de los 7 días posteriores o fiebre superior a 40.5
°C en las primeras 48 horas, crisis de hipotonía e hipoactividad en las
siguientes 48 horas, reacción anafiláctica, inexplicadas por otras
causas, se continuará la vacunación solo con DT (Difteria – tétanos).
Ante la presencia de cuadros donde existan procesos neurológicos
progresivos o mal definidos o presencia de convulsión, recientes sin
causa conocida, se debe aplazar o evitar la vacunación.
• Vacuna anti HB: Los efectos secundarios son muy raros. Dentro de las
contraindicaciones se encuentra la hipersensibilidad severa a
cualquiera de los componentes de la vacuna a dosis previas

En todas las demás situaciones, la siguiente es una buena regla:

NO ESTÁ CONTRAINDICADO INMUNIZAR A UN NIÑO ENFERMO QUE

ESTÁ SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA IRSE A SU CASA.

134
 Si se va a remitir un niño al hospital, NO lo inmunice antes de referirlo. El
personal del hospital deberá tomar una decisión sobre la inmunización del
niño al hospitalizarlo.
Los niños con diarrea leve o moderada, pueden recibir la vacuna VOP y no
es necesario repetir la dosis. Los niños con diarrea severa o vómito
pueden recibir la dosis de VOP pero no se registra y debe ser citado para
repetir la dosis
Recomiéndele a la madre cerciorarse que todos los niños de la familia
estén inmunizados. De ser necesario, administre a la madre anti toxina
tetánica (toxoide tetánico).
Para decidir si el niño necesita una vacuna ahora:

MIRE la edad del niño en la historia clínica.

PREGUNTAR a la madre si el niño tiene un carné de salud o de vacunas.
Si la madre dice que SI, pregúntele si lo tiene consigo.
• Compare la historia de inmunización del niño con el plan de
inmunizaciones recomendado. Decida si el niño ha recibido todas las
dosis de las vacunas recomendadas para su edad.
• En el formulario de registro, verifique todas las vacunas que ya ha
recibido el niño. Verifique la fecha de las vacunas recibidas. Trace un
círculo alrededor de las vacunas que el niño necesita recibir en esta
visita.
• Si no es necesario referir al niño al hospital, explique a la madre que el
niño necesita recibir una vacuna (o vacunas) en esta visita.
Si la madre dice que NO tiene consigo el carné de vacunas:
• Pida a la madre que le indique en qué institución han vacunado al
menor y trate de consultar los registros de vacunación o la historia
clínica en busca de un registro escrito del antecedente de vacunación.
• Si no es posible recuperar información escrita realice la vacunación del
menor según su edad con: VOP, DPT, hepatitis B, HiB y triple viral al
niño.
• Dé un carné de vacunas a la madre y pídale que cada vez que acuda
con el niño al servicio de salud traiga el carné.

En la evaluación y la clasificación del estado de vacunación del niño, utilice el

formulario de registro de casos para verificar las vacunas ya administradas y trace
un círculo en torno a las vacunas que el niño necesita recibir en esta visita. Si el niño
debe regresar para recibir una vacuna, escriba la fecha en que debe regresar en la
columna de clasificación.

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIONES

Repase los puntos siguientes acerca de la preparación y la aplicación de vacunas.

4 Si un niño está bastante bien, como para irse a la casa, dé cualquier

inmunización que necesite antes de que se retire del servicio de salud.

135
4 Use una aguja estéril y una jeringa estéril para cada inyección. De esta manera
previene la transmisión del VIH y del virus de la hepatitis B.

4 Si solo un niño necesita inmunización en el servicio de salud, abra una ampolla

de la vacuna y aplíquele la inmunización que necesite.

4 Descarte las ampollas abiertas de BCG y vacuna antisarampionosa al final de

cada sesión de inmunización. Puede conservar las ampollas abiertas de DPT si:

- tienen un tapón de caucho,

- la fecha de vencimiento no ha pasado y
- las vacunas están etiquetadas claramente y se guardan en condiciones
apropiadas de refrigeración.

Las ampollas de DPT se pueden usar en las siguientes sesiones de

inmunización hasta que la ampolla quede vacía.

4 Según la norma del Ministerio de la Protección Social, el tiempo máximo de

utilización de vacunas abiertas y reconstituidas almacenadas a temperaturas
entre 0ºC y 8ºC es de 8 horas para todas si su utilización es extramural y para
las de utilización institucional es de 8 horas para anti polio, BCG, antisarampión,
triple viral, anti Hib y antimalárica y de 5 días para DPT, TT, TD y Hepatitis B.

4 No aplique la VOP RN a un lactante de más de 30 días de edad.

4 Registre todas las inmunizaciones en la tarjeta de inmunización del niño. Anote la

fecha en que le aplicó cada dosis. También lleve un registro de las
inmunizaciones del niño en el registro de inmunización o en el expediente del
niño, dependiendo de lo que use en el servicio de salud.

4 Si un niño tiene diarrea y necesita la VOP, adminístrela. No ingrese la dosis en el

registro de inmunización. Diga a la madre que regrese en 4 semanas para recibir
una dosis adicional de la VOP.

Cuando el niño regrese para que se le repita la dosis, considere que se trata
de la dosis que correspondía cuando tenía diarrea. Anote la fecha en que le
administre la dosis repetida en la tarjeta de inmunización y en su registro de
inmunización en el servicio de salud.

QUÉ DECIR A LA MADRE O PERSONA A CARGO DEL NIÑO

Informe a la madre sobre las inmunizaciones que recibirá su hijo hoy.

Dígale cuáles son los efectos secundarios posibles. A continuación hay una breve
descripción de los efectos secundarios de cada vacuna.

4 BCG: En el lugar donde se aplicó la vacuna aparece una pequeña zona roja,
sensible e hinchada que luego se convierte en una úlcera, al cabo de unas dos
semanas. La úlcera sana por sí sola y deja una pequeña cicatriz.

136
 Diga a la madre que aparecerá una úlcera pequeña y que la deje descubierta.
Si es necesario, se puede cubrir con un apósito seco, únicamente.

4 VOP: No tiene efectos secundarios.

4 DPT: Fiebre, irritabilidad y dolor son los efectos secundarios posibles de la DPT.
Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. La fiebre
significa que la vacuna está actuando.

Diga a la madre que si el niño se siente muy caliente o tiene dolor, debe darle
Acetaminofén. No debe envolverlo ni arroparlo más de lo usual.

4 Antisarampionosa: Fiebre y una leve erupción sarampionosa son efectos

secundarios posibles de esta vacuna. Una semana después de recibir la vacuna,
le puede dar fiebre al niño por 1 a 3 días. La fiebre significa que la vacuna está
actuando.

Diga a la madre que le dé Acetaminofén si la fiebre es alta.

Comunique a la madre cuándo regresar con el niño para las inmunizaciones

posteriores.

137
 EJERCICIO

Examine la información acerca de las contraindicaciones relativas a las

inmunizaciones. Luego señale si hay alguna contraindicación en cada uno de los
casos siguientes:

Si el niño: Inmunice a este No inmunice

niño hoy si ya le hoy
corresponde
Se tratará en la casa con antibióticos
Tiene una infección cutánea local
Tuvo convulsiones inmediatamente
después de la DPT 1 y necesita DPT 2 y
VOP 2 hoy mismo
Tiene un problema cardíaco crónico
Se refiere al hospital por clasificación
grave
Está siendo amamantado en forma
exclusiva
Un hermano mayor tuvo convulsiones el
año anterior
Tuvo ictericia al nacer
Tiene DESNUTRICIÓN Y ANEMIA.
Se sabe que tiene SIDA y no ha recibido
ninguna inmunización
Tiene NEUMONÍA

El último recuadro del cuadro EVALUAR y CLASIFICAR

incluye una advertencia importante:

138
 ASEGURAR QUE EL NIÑO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA
REFERIDO después de recibir la primera dosis de un antibiótico apropiado y cualquier
otro tratamiento de urgencia, siguiendo las normas de estabilización y transporte:
"ESTABLE"
EXCEPCION: Los signos generales de peligro podrían resolverse con la rehidratación
indicada en el PLAN C ó con el manejo de las sibilancias, en cuyo caso no será
necesario referir al niño con DESHIDRATACION GRAVE o NEUMONIA GRAVE CON
SIBILANCIAS.

Un niño puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una
clasificación grave para ninguno de los síntomas principales (Ej: un problema
quirúrgico, traumatismo, quemadura, etc). Esta nota le recuerda que TODOS los
niños con algún signo general de peligro necesitan tratamiento de urgencia y
referencia a un hospital

BIBLIOGRAFIA

1. Organización Mundial de la Salud. Información Suplementaria sobre seguridad de las vacunas:

Parte 1: Cuestiones de interés para las actividades sobre el terreno. Departamento de Vacunas y
producto biológicos. Ginebra, 2000. WHO/V&B/00.24.
2. Organización Mundial de la Salud. Información Suplementaria sobre seguridad de las vacunas:
Parte 2: Tasas basales de incidentes adversos consecutivos a vacunación. Departamento de
Vacunas y productos biológicos. Ginebra, 2000. WHO/V&B/00.36.
3. World Health Organization. Immunization Policy: “Global Programme for vaccines and
immunization”. Ginebra, 1995. WHO/GEN/95.03 Rev 1.

139
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE
LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE
LA INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 3

EVALUAR Y CLASIFICAR AL
LACTANTE MENOR DE 2
MESES
 1. EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE
2 MESES
En los Cuadro de Procedimientos para EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE 0 A 2
MESES DE EDAD se describe la evaluación y la clasificación de niños de manera de
no pasar por alto signos de enfermedades. Por lo tanto, el cuadro ayuda a identificar
los tratamientos apropiados para cada clasificación. De acuerdo con el cuadro, usted
hará preguntas a la madre sobre el problema del niño y verificará si éste presenta
signos generales de peligro.

RESUMEN: EVALUAR Y CLASIFICAR

PARA TODOS LOS NIÑOS DESDE SU CONCEPCIÓN HASTA LOS 2 MESES DE EDAD

Durante el embarazo Durante el parto De 0 a 2 meses

Evaluar y determinar riesgo durante el Necesidad de reanimacion Evaluar y clasificar al lactante menor de 2
embarazo que afecta el bienestar fetal Riesgo al nacer meses de edad

Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos a continuación.

Si es una visita de seguimiento para el problema, suministre atención de seguimiento

En TODOS los casos de lactantes menores de 2 meses que llegan al consultorio preguntar, evaluar y clasificar: si hay enfermedad muy
grave o infección local y/o diarrea

Verificar si hay problemas de alimentación

Evaluar cualquier otro problema. (COMPLETAR EXAMEN FÍSICO)

Verificar el estado de desarrollo, vacunación y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo día.

Luego: Determinar el tratamiento, Tratar al niño y Aconsejar a la madre y proporcionar visita de

Seguimiento

151
2. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL
EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante el
embarazo hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL

EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:
DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO
PREGUNTE DETERMINE
-¿Qué edad tiene?
-¿Cuándo fue su última
menstruación?.
-¿Ha tenido algún control
prenatal?
-¿Cuándo fue su último parto?
-¿Los partos han sido naturales
o con cesárea?
-¿Cuántos embarazos ha
tenido?
-¿Ha tenido hijos prematuros o
de bajo peso?
-¿Ha tenido hijos malformados?
-¿Se ha muerto algún hijo antes
de nacer o durante la primer
semana de vida?
-¿Ha tenido dolores de parto?
-¿Percibe movimientos fetales?
-¿Ha tenido fiebre?
-¿Padece de alguna
enfermedad? ¿Cuál?
-¿Le han dado algún
medicamento? ¿Cuál?
-¿Ha tenido hemorragia vaginal?
-¿Le ha salido líquido por la
vagina? ¿De qué color?
-¿Ha tenido flujo?
-¿Ha tenido dolor de cabeza
severo?
-¿Ha tenido visión borrosa?
-¿Ha tenido convulsiones?
-¿Ha perdido la conciencia?
-¿Fuma, bebe o consume
drogas?
CLASIFICAR
- Fecha probable de parto
- Edad gestacional
- Peso
- Presión arterial
- Temperatura
- Altura uterina
- Frecuencia cardíaca fetal
- Presentación
- Presencia de
contracciones
- Embarazo múltiple
- Si tiene cesárea anterior
- Si tiene palidez
palmar intensa
- Si hay hinchazón en
cara, manos y/o piernas
- Si tiene o ha tenido
hemorragia vaginal
- Signos de enfermedad
sistémica y/o de
transmisión sexual
REALICE
LABORATORIOS:
- Hb, Hto, VDRL
- Grupo sanguíneo
- Glicemia
- Examen de Orina
Nota: Si existe
consentimiento escrito
realice VIH y serología para
hepatitis B

Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atención
o algún tratamiento específico.

2.1 CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL

EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro ATENCIÓN DE LA MADRE

DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO, encontrará un recuadro titulado

152
EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL
BIENESTAR FETAL. Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos
en el recuadro.

Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

¿Qué edad tiene?

Las madres adolescentes (< de 19 años) y las madres añosas (> de 35 años),
tienen mayores riesgos durante el embarazo y se ha demostrado en estos
grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal (40-50)

¿Cuándo fue su última menstruación?

La medición del tiempo transcurrido desde la fecha de la última menstruación

(FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las
mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente
usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar
sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y
dividirlos por 7 (51).

¿Ha tenido algún control prenatal?

El control prenatal consiste en un conjunto de actividades que se ejercen

sobre la embarazada con la finalidad de obtener el mejor estado de salud de
ésta y de su hijo. Un control prenatal se considera eficiente si cumple con los
siguientes requisitos: a) precoz o temprano, b) periódico o contínuo, c)
completo e integral y d) extenso o de amplia cobertura (10). Las gestantes sin
o inadecuado control prenatal tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
perinatal (52-62)

¿Cuándo fue su último parto?

El intervalo intergenésico es el período comprendido entre la finalización del

último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, Cuanto menor es el
intervalo intergenésico, mayor es la incidencia de niños de bajo peso, de
niños con exámenes neurológicos anormales al año de vida y de mortalidad
perinatal. Períodos entre partos muy cortos (menores de 2 años) se
relacionan con mayor morbilidad y mortalidad materna y fetal (63-71).

¿Los partos han sido naturales o con cesárea?

En toda intervención quirúrgica existen riesgos que pueden llevar a

complicaciones que terminan con la muerte de la paciente. La mortalidad por
cesárea es generalmente secundaria a problemas de anestesia, sepsis,
hemorragias, alteraciones tromboembólicas, complicaciones sistémicas o
agravamiento de enfermedades previas. Como consecuencia de la operación
cesárea, existe el riesgo de que en un futuro embarazo pueda presentarse

153
ruptura a nivel de la cicatriz uterina durante el trabajo de parto,
constituyéndose por lo tanto la cesárea previa, generalmente una indicación
de una nueva cesárea.

La operación cesárea como tal, presenta riesgos que pueden condicionar

problemas y complicaciones que llevan a la muerte del recién nacido durante
o después de la intervención, como la dificultad técnica para su extracción,
infección, broncoaspiración y traumatismo. El riesgo de asfixia fetal puede
ocurrir por hipotensión materna supina o por hipotensión anestésica en la
extracción fetal dificultosa y en los casos de aspiración de líquido amniótico.
También se puede producir daño fetal por una incisión de pared uterina muy
profunda que lesione alguna estructura del producto (72-78).

¿Cuántos embarazos ha tenido?

Las madres con su primera gravidez se les denomina primigestas y si tuvo

otras gestaciones, multigesta. Tanto las primigestas como las grandes
multíparas (> 5 gestas) son consideradas de alto riesgo y con mayor
morbilidad y mortalidad perinatal (79-90).

¿Ha tenido abortos? ¿Cuántos?

El aborto previo es un factor de riesgo en el embarazo actual para pérdida

fetal o parto prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un
factor de riesgo de rechazo del embarazo actual.

¿Ha tenido hijos anteriores prematuros(<37 semanas) o

de bajo peso al nacer (<2500 g)?

El bajo peso al nacer (< 2500 g) presenta en América Latina una incidencia
de alrededor del 9% del total de los nacimientos institucionales y está
presente en más del 75% de los niños que mueren en el período neonatal (49-
50). Tanto la prematurez como el bajo peso al nacer se asocian con altas
tasas de mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o
de bajo peso son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se han
modificado los factores contribuyentes como sería la nutrición y/o anemia (91-
103).

¿Ha tenido hijos malformados?

Se calcula que entre 2 al 5% de los recién nacidos vivos y 10% de recién

nacidos muertos presentan algún defecto congénito o enfermedad genética.
Los defectos alteran en forma importante la salud, el crecimiento y el
desarrollo físico y psicosocial del paciente, además de interferir en el entorno
familiar. Los defectos congénitos son la primera causa de muerte en países
desarrollados y la segunda en países en vías de desarrollo. Se estima que
cuando la mortalidad infantil es inferior a 20 por cada 1000 nacidos vivos, las
malformaciones congénitas y enfermedades genéticas pasan a ser las

154
primeras entre sus causas. Cerca de la mitad de los casos pueden prevenirse
con medidas oportunas.

Algunas malformaciones congénitas, como las relacionadas al tubo neural

(hidrocefalia, meningocele, espína bífida), pueden repetirse en embarazos
subsecuentes. Las madres que han tenido hijos con una o varias
malformaciones congénitas son susceptibles de tenerlos nuevamente si no se
han tomado las medidas adecuadas, como la suplementación con ácido fólico,
antes de iniciar el embarazo actual (104-113).

¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la

primer semana de vida?

Las muertes fetales durante el transcurso del embarazo o del recién nacido en
las primeras horas de vida, pueden estar relacionadas con alguna patología
materna o neonatal. Es importante conocer estos antecedentes para tomar
las medidas correctivas asociadas con estas patologías (114-126).

¿Ha tenido dolores de parto?

Las contracciones del período de dilatación y de expulsión se acompañan

habitualmente de dolor. El dolor comienza después de iniciada la contracción
y se extingue antes que el útero se haya relajado completamente. No existe
dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.

El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto se debe

fundamentalmente a la distensión que ellas producen en el canal del parto.
Durante el período de dilataciones las contracciones distienden el segmento
inferior y el cuello; durante el período expulsivo distienden la vagina, la vulva
y el periné. La distensión de estas estructuras es la causa más importante del
dolor que acompaña a las contracciones uterinas durante el parto (127-130)

¿Percibe movimientos fetales?

La percepción materna de los movimientos fetales se produce entre las 16 y

20 semanas de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en su totalidad y la
mujer siente una especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es
más brusco y produce como un pequeño choque. Es normal entre 3 y 4
movimientos mínimo por hora contados en tres momentos diferentes.

La presencia de movimientos fetales indica integridad del producto y

capacidad para producir funciones complejas. La disminución de los
movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte
intrauterina (131-138).

¿Ha tenido fiebre?

La fiebre durante el embarazo puede ser producida por virosis, infecciones

bacterianas, principalmente del tracto genito-urinario, paludismo o por

155
enfermedades de transmisión sexual.

La susceptibilidad de la mujer embarazada a las enfermedades producidas por

virus es la misma que frente a las demás infecciones. Los virus pueden
atravesar la barrera coriónica e infectar el producto de la concepción. Como
consecuencia de la virosis materna puede ocurrir: el aborto, el parto
prematuro o de término con feto muerto; ó el recién nacido puede nacer con
la infección viral materna.

Ciertas características anatómicas de la mujer y las modificaciones fisiológicas

que produce el embarazo sobre el aparato urinario, son los factores
principales que predisponen a la infección urinaria. Los gérmenes infectantes
son generalmente gramnegativos, en el 80 a 90% de los casos la Escherichia
coli está involucrada. También se pueden encontrar gérmenes grampositivos
como el Staphylococcus aureus y con menos frecuencia Proteus, Aerobacter y
Chlamydia trachomatis (139-161).

¿Padece de alguna enfermedad?

La enfermedades maternas, tales como cardiopatías, isoinmunización Rh,

diabetes, etc. pueden complicar el curso del embarazo si no son tratadas
oportuna y adecuadamente, algunas son causa de abortos tempranos o de
problemas neonatales (162-181).

¿Le han dado algún medicamento?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar

teratogénicos, es decir que pueden provocar anomalías congénitas en el feto
y otras pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo. Los
medicamentos deben evitarse en lo posible durante el primer trimestre del
embarazo, cuando los órganos del bebé se están desarrollando. En el segundo
trimestre, los medicamentos teratogénicos pueden causar trastornos del
crecimiento y funcionales, especialmente en el cerebro y la columna
vertebral. Al final del embarazo, algunos medicamentos pueden producir
problemas durante el nacimiento o inmediatamente después.

En la actualidad se considera que solo el 5% de las malformaciones

congénitas son secundarias a la ingestión de medicamentos en el período de
organogénesis, entre los 18 a 55 días posteriores a la concepción (182-194).

¿Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal puede ser precoz cuando se produce en la primera

mitad del embarazo y ser secundaria a aborto, embarazo ectópico o mola.
Puede ser tardía cuando se produce durante la segunda mitad del embarazo y
ser secundaria a placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta
normalmente insertada o a ruptura del útero (195-212).

¿Le ha salido líquido por la vagina?

156
La salida de líquido cuando el desarrollo del parto es normal se produce
cuando la bolsa de las aguas se rompe generalmente al final del período de
dilatación. La ruptura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes
del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una
infección ascendente de la cavidad ovular y llegar a infectar al feto (más
frecuentemente cuando transcurren 12 horas o más) (213-230). Es
importante descartar prolapso del cordón secundario antes de remitir.

¿Ha tenido flujo?

El flujo vaginal es sumamente frecuente durante el embarazo. Suele ser

inespecífico, pero también puede deberse a Tricomoniasis o a Candidiasis
vaginal. Por lo que debe ser tratado adecuadamente (231-242).

¿Ha tenido dolor de cabeza intenso?

El dolor de cabeza durante el embarazo puede ser secundario a elevación de

la presión arterial. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140
mm Hg y/o de diastólica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y
corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como
infección urinaria) (243-251).

¿Ha tenido visión borrosa?

¿Ha tenido convulsiones?
¿Ha estado muy dormida o ha perdido la conciencia?

La visión borrosa, las convulsiones y la pérdida de conciencia durante el

embarazo son generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o
toxemia. Se clasifica como toxemia del embarazo a un síndrome de aparición
exclusiva durante la gestación humana, generalmente después de la semana
20a, caracterizado por hipertensión, edema y proteinuria. Si se asocia con
convulsiones y/o coma se denomina eclampsia (252-277).

¿Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2

copas de vino), puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol
fetal. Este síndrome se compone de alteraciones de la función cerebral,
retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la
dosis mínima necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestación (278-297).

Está demostrado que el hábito de fumar durante el embarazo aumenta el

riesgo reproductivo. El alto consumo de cigarrillos (más de 10 al día) en el
embarazo ha sido asociado con mayor proporción de abortos espontáneos,
muertes fetales, menor peso al nacer, partos prematuros, muertes
neonatales; complicaciones del embarazo, parto y puerperio y disminución de
la calidad y cantidad de la leche materna (298-316).

157
 Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. se asocian con
retardo del crecimiento intrauterino y muerte perinatal. La cafeina en exceso
(café, té o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer (317-325).

Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular

fácilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha
roja en el primer día de la última menstruación, la semana 40 cumplida
marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la
amenorrea (326).

Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obstétrico, la fecha

probable de parto se determina mediante la siguiente regla:

• Al primer día de la última menstruación se le agregan 7 días y se

retrocede 3 meses (Regla de Naegele).

Edad Gestacional (Ver mas adelante)

Peso

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al

término de ésta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con
una amplitud que se extiende desde 6 kg a 15.6 kg (327-345).

Presión arterial

La presión sistólica y diastólica descienden en la primera mitad de la

gestación en 5 a 10 mm Hg. Hacia el término alcanza los valores
pregravídicos. Todo ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg.
y/o de la diastólica por arriba de 90 mm Hg. debe ser investigado y
corregido. Cuando los valores de la presión sistólica y diastólica están por
debajo de 95 y 55 mm Hg. respectivamente, también pueden presentarse
complicaciones fetales (346-362).

Temperatura

Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0,3

a 0,6 ºC sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevación térmica se
prolonga durante los tres primeros meses de la gestación; se inicia luego un
descenso oscilante durante 40 días, y en la segunda mitad de la gravidez la
temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios. Temperaturas

158
por arriba de 37.5 ºC hacen sospechar una infección en la madre que debe
ser investigada (363-377).

Altura uterina

A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del

tamaño del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen
por arriba de la sínfisis. A la semana 18 el útero alcanza la mitad del trayecto
entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30
asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo
uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón.

Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede

tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme,
malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es más bajo de lo
esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina
(378-386).

Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de

vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y
localización. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160
latidos por minuto.

Si la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se

considera como bradicardia y es consecuencia de la depresión cardiaca
producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se
considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros signos
de sufrimiento fetal (387-404).

Presentación

La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho

superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma
dando lugar a un mecanismo de parto. La única presentación normal es la
presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la pelvis.
Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda) es
una presentación anómala. Toda presentación anómala conlleva mucho riesgo
para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de parto (405-412).

Presencia de contracciones

Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y

8 mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones
de poca intensidad (2 a 4 mm Hg.), confinadas a pequeñas areas del útero.
Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas

159
pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer gravída ni por la
palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg.) y se propagan a un área
más grande del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer
gravída puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero. Tienen
una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo
progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de la semana 30 de
gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg. y una frecuencia media de 3
contracciones cada 10 minutos (413-423).

Embarazo múltiple

Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Todo

embarazo múltiple debe ser considerado como patológico ya que la
mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los embarazos únicos. La
incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral
también está aumentada (424-443).

Cesárea anterior

Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesárea anterior,

puede ofrecércele la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta
supervisión y monitoreo, sin embargo, cuando existen indicaciones absolutas,
como son la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva o una
inminencia de ruptura uterina, la única forma de terminación del parto es a
través de operación cesárea (444-462).

Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la

gestante es menor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las
concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se
encuentra por debajo de 30% con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo
del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay
aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de
infección puerperal es tres veces mayor (463-475).

Hinchazón en cara, manos y/o piernas

La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un

exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último
trimestre, debido a ésta retención anormal de agua, aparecen edemas o
hinchazón de los miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo característico de
preeclampsia gravídica (213-238).

160
 Tiene o ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la época del embarazo en que se produce. Son

precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola.
Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del útero. Toda
hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe ser considerada
como una emergencia (156-173).

Signos de enfermedad sistémica o enfermedad de

transmisión sexual

Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener

repercusiones en el feto. La hipertensión arterial se asocia significativamente
con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para
la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabética se hace
inestable; los requerimientos de insulina aumentan y puede ocurrir episodios
de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria
sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y
toxemia gravídica.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son las que tienen como punto
de partida la relación homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes,
ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, vulvovaginitis,
etc), en la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la cavidad
pelviana (enfermedad pelviana inflamatoria) o en todo el organismo como
sífilis, hepatitis B y VIH/SIDA (476-492).

Solicitud de exámenes paraclínicos

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deberá solicitar
los siguientes laboratorios:
ƒ Hemograma completo
ƒ Hemoclasificación
ƒ Serología (VDRL), debe repetirse en el último trimestre
ƒ Uroanálisis y urocultivo
ƒ Glicemia en ayunas
ƒ Ecografía obstétrica (la primera entre la semana 12 a 18)
ƒ Consejeria para lograr consentimiento para prueba de VIH y Hepatitis b

2.2 CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DE EMBARAZO QUE AFECTA

EL BIENESTAR FETAL

CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad.

Para cada uno de los síntomas principales evaluados en la madre,
seleccionará una categoría o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad

161
 o mayor riesgo durante el embarazo. Las clasificaciones no son diagnósticos
precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la
determinación de la acción o el tratamiento apropiado.

Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo de una madre durante el embarazo,
a saber: EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE, EMBARAZO DE ALTO RIESGO
FETAL o EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL.

Uno de los siguientes signos: ¾ Referir URGENTEMENTE a un hospital de

- Trabajo de parto en curso menor de 37 semanas mayor complejidad acostada sobre el lado
- Embarazo mayor de 41 semanas izquierdo
- Disminución o ausencia de movimientos fetales ¾ Prevenir hipotensión
- Enfermedad sistémica severa ¾ Tratar hipertensión
- Infección urinaria con fiebre EMBARAZO ¾ Si trabajo de parto prematuro: inhibir
- Diabetes no controlada contracciones y administrar corticoides y
- Hemorragia vaginal
CON primera dosis de antibióticos
- Ruptura Prematura de Membranas (RPM) > 12 horas RIESGO ¾ Si RPM y fiebre administrar la primera dosis
- Hipertensión no controlada y/o presencia de convulsiones, visión borrosa, FETAL de un antibiótico apropiado
pérdida de conciencia o cefalea intensa INMINENTE ¾ Si existe posibilidad administrar oxígeno
- Cambios en la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF)
- Presentación anormal o embarazo múltiple con trabajo de parto
- Anemia severa
- Hinchazón en cara, manos y piernas
Uno de los siguientes signos: ¾ Referir para consulta por especialista
- Menor de19 años ó mayor de 35 años ¾ Si embarazo múltiple: referir antes de las 30
- Primigesta ó gran multípara semanas de gestación
- Sin control prenatal ¾ Si VDRL positivo iniciar tratamiento con
- Período entre embarazos < 2 años Penicilina Benzatínica
- Altura uterina no correlaciona con edad gestacional ¾ Iniciar tratamiento para la patología
- Cesárea anterior detectada
- Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados ¾ Recomendar a la madre que continúe con el
- Antecedente de abortos habituales, muerte fetal o neonatal temprana tratamiento instituido
- Enfermedad sistémica controlada EMBARAZO ¾ Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas
- Infección urinaria sin fiebre DE ALTO ¾ Administrar toxoide tetánico
- Diabetes controlada ¾ Brindar asesoría para VIH-SIDA
- Anemia moderada
RIESGO ¾ Determinar la reconsulta
- Flujo vaginal refractario FETAL ¾ Dar consejería en nutrición , cuidados del
- Ingesta de drogas teratogénicas embarazo y lactancia materna
- Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción ¾ Enseñar signos de peligro
- Hipertensión controlada ¾ Planificar con la familia referencia antes del
- Ganancia inadecuada de peso parto de acuerdo a los factores de riesgo y
- Presentación anormal capacidad resolutiva
- Embarazo múltiple
- Madre Rh negativa
- VDRL, VIH o Hepatitis B positivos

- Embarazo sin riesgo inminente o alto riesgo ¾ Enseñar signos de peligro

¾ Planificar con la familia el parto en el
establecimiento de salud
¾ Seguimiento hasta concluir el embarazo
EMBARAZO ¾ Dar consejería en nutrición, cuidados del
DE BAJO embarazo y lactancia materna
¾ Brindar asesoría para VIH-SIDA
RIESGO ¾ Recomendar a la madre que continúe con el
FETAL tratamiento instituido
¾ Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas
¾ Administrar toxoide tetánico

162
EMBARAZO DE RIESGO FETAL INMINENTE (color rojo)

Observe los signos en la hilera roja (o superior). Tiene la madre uno de los
siguientes signos: ¿Tiene trabajo de parto en curso menor de 37 semanas?,
¿Tiene embarazo mayor de 41 semanas?, etc... Si la madre presenta un signo
enumerado en la hilera roja, elija la clasificación grave, EMBARAZO CON
RIESGO FETAL INMINENTE.

Una madre clasificada como EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE está
en peligro. Necesita referencia urgente a un hospital de mayor nivel de
complejidad, donde exista Unidad de Recién Nacidos, para atención médica y
tratamiento. Antes que la madre deje el servicio de salud y sea referida trate
de estabilizarla previniendo la hipotensión, tratando la hipertensión o
administrando la primera dosis de un antibiótico para tratar o evitar una
infección e inhibir las contracciones uterinas.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL (color amarillo)

Si la madre no tiene la clasificación grave, pase a la hilera amarilla (o
segunda). Tiene la madre uno de los siguientes signos: ¿menor de 19 años o
mayor de 35 años? o ¿primigesta o gran multípara?, etc... Si la madre
presenta un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificación
grave, elija la clasificación de la hilera amarilla, EMBARAZO DE ALTO RIESGO
FETAL.

Una madre clasificada como EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL, necesita ser
referida para consulta con un especialista, pero su referencia no es de suma
urgencia sino puede ser diferida a pocos días. Posteriormente necesita
seguimiento periódico hasta el término de la gestación, continuar
administrándole el tratamiento instituido y planificar la referencia con la
familia antes del parto. Es importante además, brindar asesoría para
VIH/SIDA y dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo y lactancia
materna

EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL(color verde)

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hilera roja o amarilla,

pase a la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación EMBARAZO DE
BAJO RIESGO FETAL.

Las madres clasificadas como EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL no

necesitan ningún tratamiento, pero debe planificarse con la familia el parto en
el establecimiento de salud, dar seguimiento hasta concluir el embarazo, dar
asesoría para VIH/SIDA, ofrecerle consejería en cuidados del embarazo,
planificación familiar y lactancia materna; prescribir hierro, ácido fólico,
administrarle toxoide tetánico y controles de seguimiento postnatales.

163
 EJERCICIO
Caso: Raquel

Raquel tiene 18 años de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m.

Raquel llegó al servicio de salud porque está embarazada de su segundo hijo y nunca
había sido controlada.

El parto anterior hace 10 meses fue en su casa, sin complicaciones, la niña pesó 2,4
kg, lloró espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha.

Al examen, Raquel tiene una temperatura de 37.5ºC, una presión arterial de 125/70
y un embarazo de 12 semanas calculado por última menstruación. El personal de
salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Raquel dice si. ¿Padece de alguna
enfermedad?, Raquel dice que no ha tenido ninguna molestia y no ha padecido de
enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de
comer. El personal de salud evalúa a Raquel y determina que no tiene hinchazón en
manos o piés, pero la palma de su mano está muy blanca y al compararla con la del
personal de salud se observa palidez extrema.

Utilice el formulario de registro de la siguiente página para evaluar y clasificar a

Raquel.

164
BIBLIOGRAFÍA Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano (CLAP, OPS/OMS) 1986,
pub. Científica CLAP No 1203
Edad Materna 55 Gortmaker SL. The effects of prenatal care
upon the health of the newborn Am J Pub
40 Berenson AB, Wiemann CM, McCombs SL.
Health 1979;69:653
Adverse perinatal outcomes in young
56 Guillory VJ, Samuels ME, Probst JC, Sharp
adolescents. J Reprod Med 1997;42(9):559-
G. Prenatal care and infant birth outcomes
564
among Medicaid recipients. J Health Care
41 Cerezo R, Gutierres G. Consecuencias
Poor Underserved. 2003 May;14(2):272-89
obstétricas y neonatales del embarazo en
57 Quick JD, Greenlick MR, Roghman KJ.
adolescentes. Guat Pediatr 1987;9:42-45
Prenatal care and pregnancy outcome in an
42 Cerezo R, Herrera R, Bran JV. Resultados
HMO and general population: a multivariate
neonatales ¿es la adolescente embarazada
cohort analysis. Am J Health 1981;71:381.
un factor de riesgo?. Pediatr CA
58 Ryan G, Sweeney PJ, Solota AS. Prenatal
1999;2(1):21-23
care and pregnancy outcome. Am J Obstet
43 Elster AB. The effect of maternal age,
Gynecol 1980;137:876
parity, and prenatal care on perinatal
59 Schwarcz R, Diverges C, Gonzalo Días A,
outcome in adolescent mothers. Am J
Fescina R. El control prenatal. En
Obstet Gynecol 1984;149(8):845-47
“Obstetricia”. 4ª. Ed. Librería El Ateneo,
44 Gomez Carrasco JA, Diez Fernandez T.
Buenos Aires 1986, pág.131-139
Pregnancy in adolescent mothers (between
60 Shah FK, Abbey H. Effects of some factors
the ages of 15 and 18). Neonatal results. An
on neonatal postneonatal mortality. Mild
Esp Pediatr 1988;29(1):7-10
Bank Memorial Fund Quarterly. 1972;49:33
45 Hediger ML, Scholl TO, Schall JI, Krueger
61 Terris M, Glasser M. A life table analysis of
PM. Young maternal age and preterm labor.
the relation of prenatal care of prematurity.
Ann Epidemiol 1997;7(6):400-40.
Am J Pub Health 1974;64:869
46 Miletic T, Aberle N, Mikulandra F, et al.
62 Williams RL. Measuring the effectiviness of
Perinatal outcome of pregnancies in women
perinatal medical care. Med Care
aged 40 and over. Coll Antropol. 2002
1970;17:95
Jun;26(1):251-8.
47 Schwarcz R, Gonzalo Díaz A, Fescina R, y
Período intergenésico
col. Atención prenatal y del parto de bajo
riesgo. CLAP-OPS/OMS. 1995, Publ. Cient.
63 Abebe GM, Yohannis A. Birth interval and
CLAP No 1321.01, pág. 36
pregnancy outcome. East Afr Med J 1996
48 Weerasekera DS. Adolescent pregnancies –
Aug;73(8):552-5
is the outcome different? Ceylon Med J
64 Boerma JT, Bicego GT. Preceding birth
1997;42(1):16-17
intervals and child survival: searching for
49 Ziadeh S, Yahaya A. Pregnancy outcome at
pathways of influence. Sts Fam Plann 1992
age 40 and older. Arch Gynecol Obstet.
Jul-Aug;23(4):243-56
2001 Mar;265(1):30-3.
65 Forste R. Effects of lactation and
50 Zuckerman B, Alpert JJ, Dooling E, et al.
contraceptive use on birth-spacing in
Neonatal outcome: is adolescent pregnancy
Bolivia. Soc Biol 1995 Spring-
a risk factor?. Pediatrics 1983;71(4):489-
Summer;42(1-2):108-23
93.
66 No authors listed. Birth spacing. Three to
five saves lives. Popul Rep L 2002
Edad gestacional
Summer;(13):1-23
67 No authors listed. Increased birth spacing
51 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, y col. El
reduces health risks for children. DHS
control prenatal. En “ Salud Reproductiva
Dimens 1999 Fall;1(1):8
Materna Perinatal. Atención Prenatal y del
68 Population Reference Bureau PRB.
Parto de Bajo Riesgo” Centro
International Programs. Family planning
Latinoamericano de Perinatología, CLAP-
saves lives. Integration 1992 Dec;(34):18-
OPS/OMS, 1995 pub. Científica No. 1321.01
25
69 Richter K, Adlakha A. The effect of infant
Control prenatal
and child mortality on subsequent fertility.
Warasan Prachakon Lae Sangkhom 1989
52 Cerezo R, Figueroa R, Bran JV, Lemus N.
Jul;2(1):43-62
Control prenatal, bajo peso al nacer y
70 Westhoff C, Rosenfield A. The impact of
morbimortalidad neonatal temprana. Rev
family planning on women´s health. Curr
Latin Perinat 1989;9(1):35-38
Opin Obstet Gynecol 1993 Dec;5(6):793-7
53 Chang PK, Hall MH, McGillivray I. An Audit
71 Zdeb MS, Therriault GD, Logrillo VM.
of antenatal care: The value of the first
Frequency, spacing, and outcome of
antenatal visit. Br Med J 1980;281:1184
pregnancies subsequent to primary
54 Diaz AG, Quaranta P, Schwarcz R y col.
cesarean childbirth. Am J Obstet Gynecol.
Control prenatal. Documento base para la
1984 Sep 15;150(2):205-12.
normatización del bajo riesgo. Montevideo:

166

Operación cesárea
72 DiMaio H, Edwards RK, Euliano TY, Treloar
RW, Cruz AC. Vaginal birth after cesarean
delivery: an historic cohort cost analysis.
Am J Obstet Gynecol. 2002
May;186(5):890-2
73 Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED et al.
Term Breech Trial 3-Month Follow-up
Collaborative Group. Outcomes at 3 months
after planned cesarean vs planned vaginal
delivery for breech presentation at term:
the international randomized Term Breech
Trial. JAMA. 2002 Apr 10;287(14):1822-31.
74 Merchant KM, Villar J, Kestler E. Maternal
height and newborn size relative to risk of
intrapartum caesarean delivery and
perinatal distress. BJOG. 2001
Jul;108(7):689-96.
75 Mesleh RA, Asiri F, Al-Naim MF. Cesarean
section in the primigravid. Saudi Med J.
2000 Oct;21(10):957-9.
76 Prada ferreyra R. Operación cesárea. En
“Perinatología” 2a Ed. Mazzi E, Sandoval O
Editores. 2002, pág. 140.
77 Saisto T, Halmesmaki E. Risks of the
cesarean section Duodecim.
2003;119(7):593-8. Review.
78 Sepkowitz S. Birth weight-specific fetal
deaths and neonatal mortality and the rising
cesarean section rate. J Okla State Med
Assoc. 1992 May;85(5):236-41.
Número de embarazos
79 Ali AM, Abu-Heija AT. Obstetric and
perinatal outcome of women para > or = 5
including one lower segment cesarean
section. J Obstet Gynaecol Res. 2002
Jun;28(3):163-5.
80 Altmann P, Kucera H. Influence of age on
risk-factors during pregnancy, delivery and
puerperium of primiparae Geburtshilfe
Frauenheilkd. 1975 Mar;35(3):218-24.
81 Caffaro C, Cerezo R, Figueroa R. ¿Madres
primigestas, recién nacidos de alto riesgo?.
Guat Pediatr 1982;4:296
82 Dekker CJ, Le Cessie S, Springer MP. Strong
relationship between the course of the first
pregnancy, delivery and puerperium and
that of the following Ned Tijdschr Geneeskd.
2002 Oct 19;146(42):1985-9.
83 Ezra Y, McParland P, Farine D. High delivery
intervention rates in nulliparous women
over age 35. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1995 Oct;62(2):203-7.
84 Harlass FE, Duff P. The duration of labor in
primiparas undergoing vaginal birth after
cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1990
Jan;75(1):45-7.
85 Heinberg EM, Wood RA, Chambers RB.
Elective induction of labor in multiparous
women. Does it increase the risk of
cesarean section? J Reprod Med. 2002
May;47(5):399-403.
167
86 Lubarsky SL, Schiff E, Friedman SA, Mercer
BM, Sibai BM. Obstetric characteristics
among nulliparas under age 15. Obstet
Gynecol. 1994 Sep;84(3):365-8.
87 Pires HM, Cecatti JG, Faundes A. Factors
associated to the trial of labor in primipara
women with one previous cesarean section
Rev Saude Publica. 1999 Aug;33(4):342-8.
88 Roopnarinesingh S, Ramsewak S, Reddy S.
Complications of grand multiparity. West
Indian Med J. 1988 Dec;37(4):222-5.
89 Smit Y, Scherjon SA, Knuist M, Treffers PE.
Obstetric outcome of elderly low-risk
nulliparae. Int J Gynaecol Obstet. 1998
Oct;63(1):7-14.
90 Ziadeh SM. Maternal and perinatal outcome
in nulliparous women aged 35 and older.
Gynecol Obstet Invest. 2002;54(1):6-10.
Prematurez y bajo peso
91 Ahmed FU, Karim E, Bhuiyan SN. Mid-arm
circumference at birth as predictor of low
birth weight and neonatal mortality J Biosoc
Sci 2000;32(4):487-493
92 Avila Rosas H y col. Algunos determinantes
biológicos y sociales de peso al nacer. Salud
Pública de México 1988;30:47-53
93 Balizan JM, Lechtig A, Villar J. Distribution of
low birth weigth babies in developing
countries. Am J Obstet Gynecol
1978;132:704
94 Bondevik GT, Lie RT, Ulstein M, Kvale G.
Maternal hematological status and risk of
low birth weigth an preterm delivery in
Nepal. Acta Obstet Gynecol Scand
2001;80:402-408
95 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Medida del
estado nutricional al nacimiento y su
relación con morbimortalidad neonatal Guat
Pediatr 1985;7:201
96 Cerezo R, Figueroa R, Bran JV, Howard I.
Pronóstico, crecimiento y desarrollo de
niños de muy bajo peso al nacer en relación
al sexo. Guat Pediatr 1988;10:211
97 Klungsøyr K, Skjaerven R. Birthweight and
perinatal mortality: paradoxes, social class,
and sibling dependencies International
Journal of Epidemiology 2003;32:625-632
98 Luginaah IN, Lee KS, Abernathy TJ,
Sheehan D, Webster G. Trends and
variations in perinatal mortality and low
birthweight: the contribution of socio-
economic factors Can J Public Health. 1999
Nov-Dec;90(6):377-81.
99 Organización Panamericana de la Salud. La
Salud en las Américas, edición 2002.
Washington DC. OPS/OMS, pub. Científica
No 587
100 Pan American Health Organization. Health
Situation in the Ameritas: Basic indicators.
PAHO/SHA 2002.
101 Schwarcz R, y col. Bajo peso al nacer y
mortalidad infantile y atención primaria en
las Américas. Hechos y tendencias.
OPS/OMS 1984, pub. Científica No 461
102 Villar J, Belizan JM. The relative contribution 118 Kientz E. Fetal infant mortality. Okla Nurse.
of prematurity and fetal growth retardation 2003 Jun-Aug;48(2):24.
to low birth weigth in developing and 119 Mayer HO, Weiss PA. The significance of
developed societies. Am J Obstet Gynecol intrauterine fetal death for perinatal
1982;143:793 mortality--analysis of 315 cases Gynakol
103 Victora CG, Smith PG, Vaughan JP et al. Rundsch. 1988;28 Suppl 2:127-30.
Influence of birth weigth on mortality from 120 Moracci E. Organization and means in
infectious diseases: a case-control study. prevention of perinatal mortality and
Pediatrics 1988;81(6):807-811 morbidity Minerva Ginecol. 1974
Jul;26(7):379-86.
Malformaciones congénitas 121 Rosa FW. Fetal and infant mortality. JAMA.
1982 Oct 1;248(13):1578-9.
104 Bailey LB. Evaluation of a new 122 Rosser J. Confidential Enquiry into Stillbirths
recommended dietary allowance for folate. J and Deaths in Infancy (CESDI). Part 2.
Am Diet Assoc 1992;92:463-8 Highlights of the 6th annual report. Pract
105 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Variaciones Midwife. 1999 Nov;2(10):18-9.
estacionales en la incidencia de 123 Shapiro S. A perspective of infant and fetal
malformaciones congénitas. Guat Pediatr mortality in the developed countries World
1984;6:125 Health Stat Rep. 1976;29(2):96-116.
106 CDC. Recommendations for the use of folic 124 Tesauro G. Activities of the FIGO and WHO
acid to reduce the number of cases of spina in prevention of infant mortality Ann Ostet
bifida and other neural tube defects. NMWR Ginecol Med Perinat. 1972 Jan;93(1):24-34.
1992;41:1233-8 125 Tiller R, Muller K, Dietel K, Rockel A, Vogel
107 Czeizel AE. Folic acid in the prevention of C, Thomser J. Ability to prevent fetal death
neural tube defects. J Pediatr Gastroenter and newborn infant mortality Z Arztl
Nitr 1995;20:4-16 Fortbild (Jena). 1984;78(10):395-7.
108 ECLAMC. Prevención primaria de defectos 126 Ventskauskas AV, Dreerene VF. Major
congénitos. Rev Soc Bol Ped 1996;35:61-5 trends in decreasing perinatal and early
109 Eriksson UJ, Cederberg J, Wentzel P. infant mortality Pediatriia. 1987;(4):8-11
Congenital malformations in offspring of
diabetic mothers--animal and human Dolores de parto
studies. Rev Endocr Metab Disord. 2003
Mar;4(1):79-93. 127 Chang MY, Chen SH, Chen CH. Factors
110 Kalter H. Teratology in the 20th century: related to perceived labor pain in
environmental causes of congenital primiparas. Kaohsiung J Med Sci. 2002
malformations in humans and how they Dec;18(12):604-9.
were established. Neurotoxicol Teratol. 128 Schwarcz R, Duverges CA, Díaz G, Fescina
2003 Mar-Apr;25(2):131-282. R. El parto normal. En “Obstetricia” 4ª Ed.
111 Kalter H, Warkany J, Congenital Librería El Ateneo, Buenos Aires, 1986, pág.
malformations: etiologic factors and their 321-22.
role in prevention. N Eng J Med 129 Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther
1983;308:404-15 CA. Complementary and alternative
112 Mazzi E, Pantoja M. Defectos congénitos. En therapies for pain management in labour
“Perinatología” 2ª Ed. Mazzi E, Sandoval O Cochrane Database Syst Rev.
Editores. 2002, pág. 615 2003;(2):CD003521
113 Rasmaussen LB et al. Folate and neural 130 Wunsch MJ, Stanard V, Schnoll SH.
tube defects. Recommendations from a Treatment of pain in pregnancy. Clin J Pain.
Danish working group. Dan Med Bull 2003 May-Jun;19(3):148-55.
1998;45(2):213-7 Movimientos fetales

Mortalidad perinatal y neonatal 131 DiPietro JA, Hodgson DM, Costigan KA,
Hilton SC, Johnson TR. Development of fetal
114 Baum S, Arriaga EE. Levels, trends, movement--fetal heart rate coupling from
differentials, and causes of infant and early 20 weeks through term. Early Hum Dev.
childhood mortality in Latin America. World 1996 Feb 23;44(2):139-51.
Health Stat Q. 1981;34(3):147-67 132 Harper RG, Greenberg M, Faharain G, et al.
115 Centro Latinoamericano de Perinatología. Fetal movements, biochemical and
Mortalidad Perinatal en las Américas. CLAP- biophysical parameters and the outcome of
OPS/OMS, 2002 pregnancy. Am J Obstet Gynecol
116 Cosbie WG. The obstetrical causes and 1981;141:39.
prevention of stillbirth and early infant 133 Kisilevsky BS, Hains SM, Low JA. Maturation
mortality CMAJ. 1992 Apr 1;146(7):1203-7. of fetal heart rate and body movement in
117 Gompels MJ. CESDI & its relationship to 24-33-week-old fetuses threatening to
midwifery practice. Confidential Enquiry into deliver prematurely Dev Psychobiol. 2001
Stillbirths and Infant DeathsMidwives. 1997 Jan;38(1):78-86.
May;110(1312):112-3.

168
134 Natale R, Nasello C, Turliuk R. The
relationship between movements and
accelerations in fetal heart rate at twenty-
four to thirty-two weeks' gestation. Am J
Obstet Gynecol. 1984 Mar 1;148(5):591-5.
135 Natale R, Nasello-Paterson C, Turliuk R.
Longitudinal measurements of fetal
breathing, body movements, heart rate,
and heart rate accelerations and
decelerations at 24 to 32 weeks of
gestation. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jan
15;151(2):256-63.
136 Neldman S. Fetal movements as an
indicator of fetal well’being. Lancet 1980
i:1222
137 Sjostrom K, Valentin L, Thelin T, Marsal K.
Maternal anxiety in late pregnancy: effect
on fetal movements and fetal heart rate.
Early Hum Dev. 2002 Apr;67(1-2):87-100.
138 Valentin L, Marsal K. Pregnancy outcome in
women perceiving decreased fetal
movement Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1987 Jan;24(1):23-32.
Fiebre y/o infecciones
139 Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, Rahav G,
Ariel I, Rojansky N. Listeria infection during
pregnancy: a 10 year experience. Isr Med
Assoc J. 2002 Oct;4(10):776-80.
140 Bergstrom S. Infection-related morbidities
in the mother, fetus and neonate. J Nutr.
2003 May;133(5 Suppl 2):1656S-1660S.
141 Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(2):CD000098.
142 Carles G, Talarmin A, Peneau C, Bertsch M.
Dengue fever and pregnancy. A study of 38
cases in french Guiana J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2000 Dec;29(8):758-762.
143 Egger M, Muhlemann K, Aebi C, Tauber MG.
Infections in pregnancy Ther Umsch. 1999
Oct;56(10):577-82.
144 el Bakali-el Kassimi A, Achour M, Oudghiri
A, Saoura A, Chaoui A. Management of
fever during pregnancy Maroc Med. 1985
Jun;7(2):604-11.
145 Gibbs RS. The relationship between
infections and adverse pregnancy
outcomes: an overview. Ann Periodontol.
2001 Dec;6(1):153-63.
146 Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach
DA, Sweet RL. A review of premature birth
and subclinical infection. Am J Obstet
Gynecol. 1992 May;166(5):1515-28.
147 Goncalves LF, Chaiworapongsa T, Romero
R. Intrauterine infection and prematurity.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev.
2002;8(1):3-13.
148 Karsten J, Lamers JA. Severe Plasmodium
falciparum malaria in pregnancy: a threat to
mother and child ] Ned Tijdschr Geneeskd.
2000 May 27;144(22):1084-5.
149 Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M,
Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial
vaginosis as a risk factor for preterm
169
delivery: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol. 2003 Jul;189(1):139-47.
150 Locksmith G, Duff P. Infection, antibiotics,
and preterm delivery. Semin Perinatol. 2001
Oct;25(5):295-309.
151 Naeye RL. Factors in the mother/infant dyad
that influence the development of infections
before and after birth. Ciba Found Symp.
1979;(77):3-16.
152 Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV;
Congenital Cytomegalic Disease
Collaborating Group. Clinical manifestations
and abnormal laboratory findings in
pregnant women with primary
cytomegalovirus infection. BJOG. 2003
Jun;110(6):572-7.
153 Ovalle A, Levancini M. Urinary tract
infections in pregnancy. Curr Opin Urol.
2001 Jan;11(1):55-9.
154 Romero R, Espinoza J, Chaiworapongsa T,
Kalache K. Infection and prematurity and
the role of preventive strategies. Semin
Neonatol. 2002 Aug;7(4):259-74.
155 Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J.
Micronutrients and intrauterine infection,
preterm birth and the fetal inflammatory
response syndrome. J Nutr. 2003
May;133(5 Suppl 2):1668S-1673S.
156 Rouse DJ, Cliver S, Lincoln TL, Andrews
WW, Hauth JC. Clinical trial of chlorhexidine
vaginal irrigation to prevent peripartal
infection in nulliparous women. Am J Obstet
Gynecol. 2003 Jul;189(1):166-70.
157 Shulman CE, Dorman EK. Importance and
prevention of malaria in pregnancy. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2003 Jan-Feb;97(1):30-
5.
158 Smulian JC, Bhandari V, Vintzileos AM,
Shen-Schwarz S, Quashie C, Lai-Lin YL,
Ananth CV. Intrapartum fever at term:
serum and histologic markers of
inflammation. Am J Obstet Gynecol. 2003
Jan;188(1):269-74.
159 Taha TE, Gray RH. Genital tract infections
and perinatal transmission of HIV. Ann N Y
Acad Sci. 2000 Nov;918:84-98.
160 Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O,
Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic
administration in pregnancy to prevent
infectious morbidity and mortality. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(4):CD002250
161 Zeichner SL, Plotkin SA. Mechanisms and
pathways of congenital infections. Clin
Perinatol. 1988 Jun;15(2):163-88.
Enfermedades maternas
162 Almange C. Pregnancy and congenital heart
disease Arch Mal Coeur Vaiss. 2002
Nov;95(11):1040-4.
163 Crawford P. Epilepsy and pregnancy.
Seizure. 2002 Apr;11 Suppl A:212-9.
164 el Hajoui S, Nabil S, Khachani M, Kaddioui
S, Alami MH, Bezad R, Alaoui MT. Idiopathic
thrombopenic purpura and pregnancy Tunis
Med. 2003 Mar;81(3):213-6.
165 Fox MW, Harms RW, Davis DH. Selected
neurologic complications of pregnancy.
Mayo Clin Proc. 1990 Dec;65(12):1595-
618.
166 Gordovskaia NB, Tareeva IE, Panfilenok NS,
Rogov VA, Miroshnichenko NG,
Khlopiannikova AV. Lupus nephritis and
pregnancy Ter Arkh. 2000;72(6):35-8.
167 Kaemmerer H, Bauer U, Stein J et al.
Pregnancy in congenital cardiac disease: an
increasing challenge for cardiologists and
obstetricians -- a prospective multicenter
study. Z Kardiol. 2003 Jan;92(1):16-23.
168 Karbowski B, Jackisch C. Malignant
melanoma and pregnancy Z Geburtshilfe
Neonatol. 2000 Jul-Aug;204(4):158-61.
169 Kohler F, Fotuhi P, Baumann G. Pregnancy
and congenital heart defects Z Kardiol.
2001;90 Suppl 4:30-5.
170 Launay D, Hebbar M, Valat AS, Ducloy AS,
Hachulla E, Hatron PY, Ouk T, Devulder B.
Systemic sclerosis and pregnancy Rev Med
Interne. 2002 Jul;23(7):607-21.
171 Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW,
D'Amato M, D'Amato G, Passalacqua G.
General strategy for the management of
bronchial asthma in pregnancy. Respir Med.
2003 Jul;97(7):778-89.
172 Lin J, Lin Q, Hong S. Retrospective analysis
of 266 cases of pregnancy complicated by
heart disease Zhonghua Fu Chan Ke Za
Zhi. 2000 Jun;35(6):338-41.
173 Ludvigsson JF. Effect of gastroenteritis
during pregnancy on neonatal outcome. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis. 2001
Dec;20(12):843-9.
174 Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ.
Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin
Obstet Gynecol. 2002 Apr;14(2):137-43.
175 Malkawi OM. Thyroid disease and pregnancy
Saudi Med J. 2002 Jun;23(6):633-9.
176 Murdock MP. Asthma in pregnancy. J Perinat
Neonatal Nurs. 2002 Mar;15(4):27-36.
177 Rosenn BM, Miodovnik M. Medical
complications of diabetes mellitus in
pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2000
Mar;43(1):17-31.
178 Rugo HS. Management of breast cancer
diagnosed during pregnancy. Curr Treat
Options Oncol. 2003 Apr;4(2):165-73.
179 Safar P, Uhlir M, Janousek M, Konopasek B.
Cervical carcinoma during pregnancy Ceska
Gynekol. 2000 Jan;65(1):50-2.
180 Thorsen MS, Poole JH. Renal disease in
pregnancy. J Perinat Neonatal Nurs. 2002
Mar;15(4):13-26; quiz 2 p following 85.
181 Tripathy SN, Tripathy SN. Tuberculosis and
pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003
Mar;80(3):247-53.
Uso de medicamentos
182 Black RA, Hill DA. Over-the-counter
medications in pregnancy. Am Fam
Physician. 2003 Jun 15;67(12):2517-24.
170
183 Bouvier N, Trenque T, Gabriel R, Quereux C,
Millart H. Iatrogenic risk of self-medication
by the pregnant patient Presse Med. 2001
Jan 13;30(1):37-40.
184 Christopher LJ. Taking drugs during
pregnancy. Dev Med Child Neurol. 1978
Jun;20(3):380-3.
185 Gilmore J, Pennell PB, Stern BJ. Medication
use during pregnancy for neurologic
conditions. Neurol Clin. 1998
Feb;16(1):189-206.
186 Henry A, Crowther C. Patterns of medication
use during and prior to pregnancy: the MAP
study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000
May;40(2):165-72.
187 Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in
pregnancy. N Engl J Med 1998;338:1128-37
188 Koziner M, teran J, Mazzi E. Farmacología
perinatal. En “Perinatología” 2ª Ed. Mazzi E,
Sandoval O Editores. 2002.
189 Lindsay M, Seger D. Drugs therapy during
pregnancy and lactation. Emerg Med Clin
North Am 1994;12:129-147.
190 Rubin JD, Ferencz C, Loffredo C. Use of
prescription and non-prescription drugs in
pregnancy. The Baltimore-Washington
Infant Study Group. J Clin Epidemiol. 1993
Jun;46(6):581-9.
191 Schenkel B, Vorherr H. Non-prescription
drugs during pregnancy: potential
teratogenic and toxic effects upon embryo
and fetus. J Reprod Med. 1974
Jan;12(1):27-45.
192 Shepard TH. Catalog of teratogen agents.
7th Ed. Baltimore, The Johns Hopkins
University Press, 1994
193 Stortz LJ. Unprescribed drug products and
pregnancy. JOGN Nurs. 1977 Jul-
Aug;6(4):9-13.
194 Uhl K, Kennedy DL, Kweder SL. Information
on medication use in pregnancy. Am Fam
Physician. 2003 Jun 15;67(12):2476, 2478.
Hemorragia vaginal
195 Alamia V Jr, Meyer BA. Peripartum
hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am.
1999 Jun;26(2):385-98.
196 Alexander JD, Schneider FD. Vaginal
bleeding associated with pregnancy. Prim
Care. 2000 Mar;27(1):137-51.
197 Ayoubi JM, Pons JC. Hemorrhage in the 3rd
trimester of pregnancy. Diagnostic guidance
Rev Prat. 2000 May 15;50(10):1145-8.
198 Booher D, Little B. Vaginal hemorrhage in
pregnancy. N Engl J Med. 1974 Mar
14;290(11):611-3.
199 Kimata P, Amar N, Benifla JL, Madelenat P.
Diagnosis of ectopic pregnancy Rev Prat.
2002 Oct 15;52(16):1781-4.
200 Carcopino X, Gamerre M. Main pregnancy
complications: genital hemorrhage Rev Prat.
2002 Nov 15;52(18):2029-35.
201 Carter S. Overview of common obstetric
bleeding disorders. Nurse Pract. 1999
Mar;24(3):50-1, 54, 57-8 passim.
202 Crane S, Chun B, Acker D. Treatment of
obstetrical hemorrhagic emergencies. Curr
Opin Obstet Gynecol. 1993 Oct;5(5):675- 218
82.
203 Charasson T, Fournie A. Hemorrhage during
the 3d trimester of pregnancy Rev Fr
Gynecol Obstet. 1994 Nov;89(11):560-9.
204 Gyory G. Causes, signs and treatment of 219
life-endangering hemorrhages in obstetrics
Zentralbl Gynakol. 1971 Aug
7;93(32):1065-78.
205 McKennett M, Fullerton JT. Vaginal bleeding 220
in pregnancy. Am Fam Physician. 1995 Feb
15;51(3):639-46.
206 Minjarez DA, Bradshaw KD. Abnormal
uterine bleeding in adolescents. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2000 Mar;27(1):63- 221
78.
207 Rasmussen KL, Freund C. Vaginal bleeding
in the first trimester Ugeskr Laeger. 1993
Aug 9;155(32):2448-50.
208 Saitoh M, Ishihara K, Sekiya T, Araki T. 222
Anticipation of uterine bleeding in placenta
previa based on vaginal sonographic
evaluation. Gynecol Obstet Invest.
2002;54(1):37-42. 223
209 Scott JR. Vaginal bleeding in the
midtrimester of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 1972 Jun 1;113(3):329-34.
210 Shevell T, Malone FD. Management of
obstetric hemorrhage. Semin Perinatol.
2003 Feb;27(1):86-104. 224
211 von Theobald P. Genital hemorrhage in
women Rev Prat. 2002 May 1;52(9):1001-
8.
212 Zarubina EN, Tvorogov PA, Barinov VG. 225
Prevention and treatment of hemorrhage in
obstetrical hospitals Akush Ginekol (Mosk).
1995;(4):19-22. 226
Ruptura premature de membranas
213 Alexander JM, Cox SM. Clinical course of
premature rupture of the membranes. 227
Semin Perinatol. 1996 Oct;20(5):369-74.
214 Averbuch B, Mazor M, Shoham-Vardi I,
Chaim W, Vardi H, Horowitz S, Shuster M.
Intra-uterine infection in women with 228
preterm premature rupture of membranes:
maternal and neonatal characteristics. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995
Sep;62(1):25-9.
215 Calleri LF, Taccani C, Porcelli A. Ureaplasma
urealyticum vaginosis and premature 229
rupture of membranes. What is its role?
Minerva Ginecol. 2000 Mar;52(3):49-58.
216 Carroll SG, Papaioannou S, Ntumazah IL,
Philpott-Howard J, Nicolaides KH. Lower 230
genital tract swabs in the prediction of
intrauterine infection in preterm prelabour
rupture of the membranes. Br J Obstet
Gynaecol. 1996 Jan;103(1):54-9. Flujo
217 Dinsmoor MJ, Ramamurthy RS, Gibbs RS.
Transmission of genital mycoplasmas from 231 Balu RB, Savitz DA, Ananth CV, Hartmann
mother to neonate in women with prolonged
171
membrane rupture. Pediatr Infect Dis J.
1989 Aug;8(8):483-7.
Dudley J, Malcolm G, Ellwood D.
Amniocentesis in the management of
preterm premature rupture of the
membranes. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
1991 Nov;31(4):331-6.
Ehrenberg HM, Mercer BM. Antibiotics and
the management of preterm premature
rupture of the fetal membranes. Clin
Perinatol. 2001 Dec;28(4):807-18.
Ernest JM, Givner LB. A prospective,
randomized, placebo-controlled trial of
penicillin in preterm premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol. 1994
Feb;170(2):516-21.
Evaldson G, Carlstrom G, Lagrelius A,
Malmborg AS, Nord CE. Microbiological
findings in pregnant women with premature
rupture of the membranes. Med Microbiol
Immunol (Berl). 1980;168(4):283-97.
Evaldson GR, Malmborg AS, Nord CE.
Premature rupture of the membranes and
ascending infection. Br J Obstet Gynaecol.
1982 Oct;89(10):793-801.
Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, Erez
O, Mazor M. Clinical significance and
outcome of preterm prelabor rupture of
membranes: population-based study. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000
Oct;92(2):209-16.
Khan Z. Active management of preterm
labour and preterm prelabour rupture of
membranes. J Pak Med Assoc. 1994
Nov;44(11):258-60.
Mercer BM. Management of preterm
premature rupture of the membranes. Clin
Obstet Gynecol. 1998 Dec;41(4):870-82.
Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial
therapy in expectant management of
preterm premature rupture of the
membranes. Lancet. 1995 Nov
11;346(8985):1271-9.
Naeye RL, Peters EC. Causes and
consequences of premature rupture of fetal
membranes. Lancet. 1980 Jan
26;1(8161):192-4.
Rebarber A, Star Hampton B, Lewis V,
Bender S. Shigellosis complicating preterm
premature rupture of membranes resulting
in congenital infection and preterm delivery.
Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt
2):1063-5.
Sheiner E, Hadar A, Shoham-Vardi I, et al.
The effect of meconium on perinatal
outcome: a prospective analysis. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2002 Jan;11(1):54-9.
Vintzileos AM. Antepartum surveillance in
preterm rupture of membranes. J Perinat
Med. 1996;24(4):319-26.
KE, Miller WC, Thorp JM, Heine RP. Bacterial
vaginosis and vaginal fluid defensins during
 pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 246 Paulson GW. Headaches in women,
Nov;187(5):1267-71. including women who are pregnant. Am J
232 Chervenkova A, Sredkova M, Tanchev S, Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1734-41.
Plevneli B. A clinical and microbiological 247 Reik L Jr. Headaches in pregnancy. Semin
study of bacterial vaginosis and vaginitis in Neurol. 1988 Sep;8(3):187-92.
pregnant women Akush Ginekol (Sofiia). 248 Sances G, Granella F, Nappi RE, Fignon A,
1999;38(1):33-6. Ghiotto N, Polatti F, Nappi G. Course of
233 Dolgushina VF, Smol'nikova LA, Dolgushin migraine during pregnancy and postpartum:
II. Factors of the local immune defence of a prospective study. Cephalalgia. 2003
the reproductive tract in pregnant women Apr;23(3):197-205.
with vaginosis Zh Mikrobiol Epidemiol 249 Silberstein SD. Migraine and pregnancy.
Immunobiol. 2001 Jul-Aug;(4):89-93. Neurol Clin. 1997 Feb;15(1):209-31.
234 Dolgushina VF, Telesheva LF, Dolgushin II. 250 Sjaastad O, Fredriksen TA. Cervicogenic
The local immunity of the genital system in headache: lack of influence of pregnancy.
pregnant women with a genital infection Zh Cephalalgia. 2002 Oct;22(8):667-71.
Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2000 Mar- 251 Von Wald T, Walling AD. Headache during
Apr;(2):92-5. pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2002
235 French JI, McGregor JA, Draper D, Parker R, Mar;57(3):179-85.
McFee J. Gestational bleeding, bacterial
vaginosis, and common reproductive tract Toxemia - eclampsia
infections: risk for preterm birth and benefit
of treatment. Obstet Gynecol. 1999 252 Armstrong P. Medical treatment of
May;93(5 Pt 1):715-24. pregnancy hypertension. Br J Hosp Med.
236 Gulmezoglu AM. Interventions for 1986 Nov;36(5):347-53.
trichomoniasis in pregnancy. Cochrane 253 Barton JR, Witlin AG, Sibai BM. Management
Database Syst Rev. 2002;(3):CD000220. of mild preeclampsia. Clin Obstet Gynecol.
237 Hakakha MM, Davis J, Korst LM, Silverman 1999 Sep;42(3):455-69.
NS. Leukorrhea and bacterial vaginosis as 254 Barrilleaux PS, Martin Jr JN. Hypertension
in-office predictors of cervical infection in therapy during pregnancy. Clin Obstet
high-risk women. Obstet Gynecol. 2002 Gynecol. 2002 Mar;45(1):22-34.
Oct;100(4):808-12. 255 Bolte AC, van Geijn HP, Dekker GA.
238 McGregor JA, French JI. Bacterial vaginosis Management and monitoring of severe
in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2000 preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
May;55(5 Suppl 1):S1-19. Biol. 2001 May;96(1):8-20.
239 Marai W. Lower genital tract infections 256 Friedberg V. Treatment of hypertension in
among pregnant women: a review. East Afr pregnancy Gynakologe. 1986
Med J. 2001 Nov;78(11):581-5. Dec;19(4):195-7.
240 Martius J, Eschenbach DA. The role of 257 Garovic VD. Hypertension in pregnancy:
bacterial vaginosis as a cause of amniotic diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc.
fluid infection, chorioamnionitis and 2000 Oct;75(10):1071-6.
prematurity--a review. Arch Gynecol Obstet. 258 Goldberg CA, Schrier RW. Hypertension in
1990;247(1):1-13. pregnancy. Semin Nephrol. 1991
241 Purwar M, Ughade S, Bhagat B, Agarwal V, Sep;11(5):576-93.
Kulkarni H. Bacterial vaginosis in early 259 Hermida RC, Ayala DE. Prognostic value of
pregnancy and adverse pregnancy outcome. office and ambulatory blood pressure
J Obstet Gynaecol Res. 2001 measurements in pregnancy. Hypertension.
Aug;27(4):175-81. 2002 Sep;40(3):298-303.
242 Young GL, Jewell D. Topical treatment for 260 Homuth V, Rath W. Hypertension in
vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy. pregnancy MMW Fortschr Med. 2000 Jun
Cochrane Database Syst Rev. 15;142(24):35-6.
2001;(4):CD000225. 261 Khedun SM, Moodley J, Naicker T, Maharaj
B. Drug management of hypertensive
Dolor de cabeza disorders of pregnancy. Pharmacol Ther.
1997;74(2):221-58.
243 Feller CM, Franko-Filipasic KJ. Headaches 262 Kincaid-Smith P. Hypertension in
during pregnancy: diagnosis and pregnancy. Blood Press. 1994 Mar;3(1-
management. J Perinat Neonatal Nurs. 1993 2):18-23.
Jun;7(1):1-10. 263 Krzesinski JM. Hypertension at pregnancy
244 Marcus DA, Scharff L, Turk D. Longitudinal Rev Med Liege. 1999 May;54(5):415-23.
prospective study of headache during 264 Lechner W. General treatment principles
pregnancy and postpartum. Headache. 1999 and antihypertensive therapy in pregnancy-
Oct;39(9):625-32. induced hypertension, pre-eclampsia and
245 Marcus DA, Scharff L, Turk DC. eclampsia Gynakol Rundsch.
Nonpharmacological management of 1991;31(4):233-5.
headaches during pregnancy. Psychosom 265 Lindheimer MD, Cunningham FG.
Med. 1995 Nov-Dec;57(6):527-35. Hypertension and pregnancy: impact of the

172
 Working Group report. Am J Kidney Dis.
1993 May;21(5 Suppl 2):29-36.
266 Lipstein H, Lee CC, Crupi RS.A current
concept of eclampsia. Am J Emerg Med.
2003 May;21(3):223-6.
267 Weinstein L.Prevention of eclampsia. N Engl
J Med. 2003 May 22;348(21):2154-5;
author reply 2154-5.
268 Magee LA. Drugs in pregnancy.
Antihypertensives. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol. 2001 Dec;15(6):827-45.
269 Montella KR, Kurl RS. Hypertension in
pregnancy. R I Med. 1993 May;76(5):233-
6.
270 Odendaal H. Hypertension/preeclampsia.
Cardiovasc J S Afr. 2002 Jan-Feb;13(1):5-8.
271 Reynolds D. Severe gestational edema. J
Midwifery Womens Health. 2003 Mar-
Apr;48(2):146-8.
272 Rollins G. Guidelines on high blood pressure
in pregnancy give new classifications of
disease. Rep Med Guidel Outcomes Res.
2000 Dec 18;11(24):5-7.
273 Ruddy L. Emergency: preeclampsia. Am J
Nurs. 2000 Aug;100(8):45-6.
274 Sattar N, Ramsay J, Crawford L, Cheyne H,
Greer IA. Classic and novel risk factor
parameters in women with a history of
preeclampsia. Hypertension. 2003
Jul;42(1):39-42.
275 Suzuki H. Pregnancy induced hypertension
Nippon Rinsho. 1997 Aug;55(8):2123-9.
276 Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ,
Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P,
Smith WC. Hypertensive diseases of
pregnancy and risk of hypertension and
stroke in later life: results from cohort
study. BMJ. 2003 Apr 19;326(7394):845.
277 Xiao R, Sorensen TK, Williams MA, Luthy
DA.Influence of pre-eclampsia on fetal
growth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003
Mar;13(3):157-62.
Alcohol
278 Baer JS, Sampson PD, Barr HM, Connor PD,
Streissguth AP. A 21-year longitudinal
analysis of the effects of prenatal alcohol
exposure on young adult drinking. Arch Gen
Psychiatry. 2003 Apr;60(4):377-85.
279 Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Fetal alcohol syndrome--South
Africa, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2003 Jul 18;52(28):660-2.
280 Cook JD. Biochemical markers of alcohol
use in pregnant women. Clin Biochem. 2003
Feb;36(1):9-19.
281 Cornelius MD, Goldschmidt L, Day NL,
Larkby C. Alcohol, tobacco and marijuana
use among pregnant teenagers: 6-year
follow-up of offspring growth effects.
Neurotoxicol Teratol. 2002 Nov-
Dec;24(6):703-10.
282 Dunn MS, Bartee RT, Perko MA. Self-
reported alcohol use and sexual behaviors
173
of adolescents. Psychol Rep. 2003
Feb;92(1):339-48.
283 Eustace LW, Kang DH, Coombs D. Fetal
alcohol syndrome: a growing concern for
health care professionals. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs. 2003 Mar-Apr;32(2):215-
21.
284 Granato A, Van Pelt J. Effects of early
ethanol exposure on dendrite growth of
cortical pyramidal neurons: inferences from
a computational model. Brain Res Dev Brain
Res. 2003 May 14;142(2):223-7.
285 Jones MW, Bass WT. Fetal alcohol
syndrome. Neonatal Netw. 2003 May-
Jun;22(3):63-70.
286 Ingersoll K, Floyd L, Sobell M, Velasquez
MM. Reducing the risk of alcohol-exposed
pregnancies: a study of a motivational
intervention in community settings.
Pediatrics. 2003 May;111(5 Part 2):1131-5.
287 Martinez-Frias ML, Bermejo E, Rodriguez-
Pinilla E. Analysis of temporal evolution in
alcohol consumption during pregnancy in
the Spanish autonomic communities Med
Clin (Barc). 2003 Apr 19;120(14):535-41.
288 Merlob P, Sharan H, Weiss S. Maternal
report of prenatal alcohol use. Pediatrics.
2003 Feb;111(2):443-4; author reply 443-
4.
289 Naimi TS, Lipscomb LE, Brewer RD, Gilbert
BC. Binge drinking in the preconception
period and the risk of unintended
pregnancy: implications for women and
their children. Pediatrics. 2003 May;111(5
Part 2):1136-41.
290 O'Connor MJ, Kogan N, Findlay R. Prenatal
alcohol exposure and attachment behavior
in children. Alcohol Clin Exp Res. 2002
Oct;26(10):1592-602.
291 Oxford ML, Gilchrist LD, Morrison DM,
Gillmore MR, Lohr MJ, Lewis SM. Alcohol use
among adolescent mothers: heterogeneity
in growth curves, predictors, and outcomes
of alcohol use over time. Prev Sci. 2003
Mar;4(1):15-26.
292 Project CHOICES Research Group. Alcohol-
exposed pregnancy: characteristics
associated with risk. Am J Prev Med. 2002
Oct;23(3):166-73.
293 Riley EP, Guerri C, Calhoun F, Charness ME,
et al. Prenatal alcohol exposure: advancing
knowledge through international
collaborations. Alcohol Clin Exp Res. 2003
Jan;27(1):118-35.
294 Roccella M, Testa D. Fetal alcohol syndrome
in developmental age. Neuropsychiatric
aspects. Minerva Pediatr. 2003
Feb;55(1):63-9, 69-74.
295 Seki M, Seki M, Yoshida K, Kashimura M. A
study of maternal psychological state
among women with fetal alcohol effects
(FAE) infants Nihon Arukoru Yakubutsu
Igakkai Zasshi. 2002 Dec;37(6):597-604.
296 Wass TS, Simmons RW, Thomas JD, Riley
EP. Timing accuracy and variability in
children with prenatal exposure to alcohol.
 Alcohol Clin Exp Res. 2002
Dec;26(12):1887-96.
297 Weber MK, Floyd RL, Riley EP, Snider DE
JrNational Task Force on Fetal Alcohol
Syndrome and Fetal Alcohol Effect: defining
the national agenda for fetal alcohol
syndrome and other prenatal alcohol-
related effects. MMWR Recomm Rep. 2002
Sep 20;51(RR-14):9-12.
Tabaco
298 Balat O, Balat A, Ugur MG, Pence S. The
effect of smoking and caffeine on the fetus
and placenta in pregnancy. Clin Exp Obstet
Gynecol. 2003;30(1):57-9.
299 Badlissi D, Guillemette A, Fadin A.
Prematurity and low birth weight: effects of
active and passive smoking during
pregnancy Can J Public Health. 2001 Jul-
Aug;92(4):272-5.
300 Borgne A, Grange G. How can we help
pregnant women stop smoking? J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1
Suppl):1S41-5.
301 Burguet A, Agnani G. Smoking, fertility and
very preterm birth J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1 Suppl):1S9-
16.
302 Cogswell ME, Weisberg P, Spong C.
Cigarette smoking, alcohol use and adverse
pregnancy outcomes: implications for
micronutrient supplementation. J Nutr. 2003
May;133(5 Suppl 2):1722S-1731S.
303 Gilliland FD, Berhane K, Li YF, Rappaport
EB, Peters JM. Effects of early onset asthma
and in utero exposure to maternal smoking
on childhood lung function. Am J Respir Crit
Care Med. 2003 Mar 15;167(6):917-24.
304 Ioka A, Tsukuma H, Nakamuro K. Lifestyles
and pre-eclampsia with special attention to
cigarette smoking. J Epidemiol. 2003
Mar;13(2):90-5.
305 Habek D, Habek JC, Ivanisevic M, Djelmis J.
Fetal tobacco syndrome and perinatal
outcome. Fetal Diagn Ther. 2002 Nov-
Dec;17(6):367-71.
306 Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin
Obstet Gynecol. 2002 Apr;14(2):145-51.
307 Horne RS, Ferens D, Watts AM, et al. Effects
of maternal tobacco smoking, sleeping
position, and sleep state on arousal in
healthy term infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2002 Sep;87(2):F100-5.
308 Law KL, Stroud LR, LaGasse LL, Niaura R,
Liu J, Lester BM. Smoking during pregnancy
and newborn neurobehavior. Pediatrics.
2003 Jun;111(6 Pt 1):1318-23.
309 Larroque B. Prenatal exposure to tobacco
smoke and cognitive development:
epidemiology studies J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1
Suppl):1S23-9.
310 Leung GM, Ho LM, Lam TH. Maternal,
paternal and environmental tobacco
174
smoking and breast feeding. Paediatr
Perinat Epidemiol. 2002 Jul;16(3):236-45.
311 Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C,et al.
Maternal lifestyle factors in pregnancy risk
of attention deficit hyperactivity disorder
and associated behaviors: review of the
current evidence. Am J Psychiatry. 2003
Jun;160(6):1028-40.
312 Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions
for promoting smoking cessation during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD001055.
313 Mitchell EA, Thompson JM, Robinson E, et
al. Smoking, nicotine and tar and risk of
small for gestational age babies. Acta
Paediatr. 2002;91(3):323-8.
314 Obel C, Olsen J, Dalsgaard S, Linnett KM.
Smoking and alcohol use in pregnancy. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002
Dec;41(12):1391-2
315 Rasch V. Cigarette, alcohol, and caffeine
consumption: risk factors for spontaneous
abortion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003
Feb;82(2):182-8.
316 Sipowicz MA, Laudanski T. Smoking in
pregnancy--long term effect Ginekol Pol.
2002 Jun;73(6):546-52.
Drogas
317 Bandstra ES, Morrow CE, Vogel AL, et al.
Longitudinal influence of prenatal cocaine
exposure on child language functioning.
Neurotoxicol Teratol. 2002 May-
Jun;24(3):297-308.
318 Beeghly M, Frank DA, Rose-Jacobs R, Cabral
H, Tronick E. Level of prenatal cocaine
exposure and infant-caregiver attachment
behavior. Neurotoxicol Teratol. 2003 Jan-
Feb;25(1):23-38.
319 Behnke M, Eyler FD, Garvan CW, Wobie K,
Hou W. Cocaine exposure and
developmental outcome from birth to 6
months. Neurotoxicol Teratol. 2002 May-
Jun;24(3):283-95.
320 Ebrahim SH, Gfroerer J. Pregnancy-related
substance use in the United States during
1996-1998. Obstet Gynecol. 2003
Feb;101(2):374-9.
321 Gutierres SE, Barr A. The relationship
between attitudes toward pregnancy and
contraception use among drug users. J
Subst Abuse Treat. 2003 Jan;24(1):19-29.
322 Lester BM, Lagasse L, Seifer R, et al. The
Maternal Lifestyle Study (MLS): effects of
prenatal cocaine and/or opiate exposure on
auditory brain response at one month. J
Pediatr. 2003 Mar;142(3):279-85.
323 Lester BM, Tronick EZ, LaGasse L, et al. The
maternal lifestyle study: effects of
substance exposure during pregnancy on
neurodevelopmental outcome in 1-month-
old infants. Pediatrics. 2002
Dec;110(6):1182-92.
324 Miles DR, Kulstad JL, Haller DL. Severity of
substance abuse and psychiatric problems
 among perinatal drug-dependent women. J
Psychoactive Drugs. 2002 Oct-
Dec;34(4):339-46.
325 Wisborg K, Kesmodel U, Bech BH,
Hedegaard M, Henriksen TB. Maternal
consumption of coffee during pregnancy and
stillbirth and infant death in first year of life:
prospective study. BMJ. 2003 Feb
22;326(7386):420.
Fecha probable de parto
326 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R, y col.
Amenorrea. En “ Salud Reproductiva
Materna Perinatal. Atención Prenatal y del
Parto de Bajo Riesgo” Centro
Latinoamericano de Perinatología, CLAP-
OPS/OMS, 1995, pág 36-37. Pub. Científica
No. 1321.01
Ganancia de peso
327 Aaronson LS, Macnee CL. The relationship
between weight gain and nutrition in
pregnancy. Nurs Res. 1989 Jul-
Aug;38(4):223-7.
328 Abrams B, Carmichael S, Selvin S. Factors
associated with the pattern of maternal
weight gain during pregnancy. Obstet
Gynecol. 1995 Aug;86(2):170-6.
329 Abrams B, Parker JD. Maternal weight gain
in women with good pregnancy outcome.
Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):1-7.
330 Agarwal DK, Agarwal KN, Satya K, Agarwal
S. Weight gain during pregnancy--a key
factor in perinatal and infant mortality.
Indian Pediatr. 1998 Aug;35(8):733-43.
331 Bracero LA, Byrne DW. Optimal maternal
weight gain during singleton pregnancy.
Gynecol Obstet Invest. 1998;46(1):9-16.
332 Carmichael S, Abrams B, Selvin S. The
pattern of maternal weight gain in women
with good pregnancy outcomes. Am J Public
Health. 1997 Dec;87(12):1984-8.
333 Copper RL, DuBard MB, Goldenberg RL,
Oweis AI. The relationship of maternal
attitude toward weight gain to weight gain
during pregnancy and low birth weight.
Obstet Gynecol. 1995 Apr;85(4):590-5.
334 Cox S. Weight gain during pregnancy. J
Midwifery Womens Health. 2003 May-
Jun;48(3):229-30.
335 Czeizel AE, Dudas I, Dobo M, Pal M.
Maternal weight gain and birth weight. Acta
Paediatr Hung. 1992;32(2):91-100.
336 Darmoni SJ, Richard A, Parisot P, Francois
P, Berardi JC, Berthet C, Papiernik E. Effect
of weight gain during pregnancy on the
birth weight of the newborn infant. Presse
Med. 1990 Jan 6-13;19(1):35.
337 Fescina RH. Aumento de peso durante el
embarazo. Bol Of Sanit Panam 1983;95:156
338 Jonquil SG. Weight gain and pregnancy.
Midwifery Today Childbirth Educ. 1997
Summer;(42):40-1.
175
339 Kanadys WM. Maternal weight gain during
pregnancy. Relation to prepregnancy weight
Ginekol Pol. 2000 Aug;71(8):680-3.
340 Merchant SS, Momin IA, Sewani AA, Zuberi
NF. Effect of prepregnancy body mass index
and gestational weight gain on birth weight.
J Pak Med Assoc. 1999 Jan;49(1):23-5.
341 Olsen J, Olsen SF. Weight and pregnancy:
what is optimal for health?. Ugeskr Laeger.
1998 Nov 9;160(46):6661.
342 Seidman DS, Ever-Hadani P, Gale R. The
effect of maternal weight gain in pregnancy
on birth weight. Obstet Gynecol. 1989
Aug;74(2):240-6.
343 Shapiro C, Sutija VG, Bush J. Effect of
maternal weight gain on infant birth weight.
J Perinat Med. 2000;28(6):428-31.
344 Sun B, Li J, Song Q. Influence of
prepregnancy weight and maternal weight
gain on pregnancy outcome Zhonghua Fu
Chan Ke Za Zhi. 1998 Feb;33(2):71-3.
345 To WW, Cheung W. The relationship
between weight gain in pregnancy, birth-
weight and postpartum weight retention.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998
May;38(2):176-9.
Presión arterial
346 Benedetto C, Marozio L, Giarola M,
Chiarolini L, Maula V, Massobrio M. Twenty-
four hour blood pressure monitoring in early
pregnancy: is it predictive of pregnancy-
induced hypertension and preeclampsia?
Acta Obstet Gynecol Scand. 1998
Jan;77(1):14-21.
347 Brown MA, Whitworth JA. Management of
hypertension in pregnancy. Clin Exp
Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):907-16.
348 Cretti A. EPH gestosis or hypertension
induced by pregnancy?. Ginekol Pol. 1992
Jun;63(6):308-11.
349 Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for
treatment of very high blood pressure
during pregnancy. Cochrane Database Syst
Rev. 2002;(4):CD001449.
350 Fedelesova V. Hypertension in pregnancy
Bratisl Lek Listy. 1999 Sep;100(9):494-9.
351 Gava R, Casiglia E, Pessina AC.
Hypertension in pregnancy:
physiopathologic aspects G Clin Med. 1987
Apr;68(4):237-43.
352 Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, et al.
Differences in circadian blood pressure
variability during gestation between healthy
and complicated pregnancies. Am J
Hypertens. 2003 Mar;16(3):200-8.
353 Hibbard JU. Hypertensive disease and
pregnancy. J Hypertens. 2002 May;20 Suppl
2:S29-33.
354 Koller O, Haram K, Bergsjo P. Pregnancy-
induced hypertension and pre-eclampsia.
Identification of patients at risk and early
diagnosis Tidsskr Nor Laegeforen. 1988 Aug
10;108(22):1598-601.
355 Morgado V. Arterial hypertension in 370 Jordan DN, Jordan JL. Association of
pregnancy Acta Med Port. 1996 Jan;9(1):3- maternal fever during labor with neonatal
5. and infant morbidity and mortality. Obstet
356 Nowicki M, Czupryniak A, Nowakowska D, Gynecol. 2001 Dec;98(6):1152-4.
Wilczynski J. Hypertension in pregnancy-- 371 Kerdpanich A, Watanaveeradej V,
risk factors, prevention and treatment. Samakoses R, et al. Perinatal dengue
Ginekol Pol. 2002 Sep;73(9):783-95. infection. Southeast Asian J Trop Med Public
357 Palma Gamiz JL. Arterial hypertension and Health. 2001 Sep;32(3):488-93
pregnancy: diagnostic criteria and 372 Lieberman E, Eichenwald E, Mathur G,
therapeutic approach Rev Esp Cardiol. Richardson D, Heffner L, Cohen A.
1998;51 Suppl 4:50-8. Intrapartum fever and unexplained seizures
358 Rasmussen K, Jaszczak P. Hypertension in in term infants. Pediatrics. 2000
pregnancy and pre-eclampsia Ugeskr Nov;106(5):983-8.
Laeger. 1988 May 2;150(18):1080-3. 373 Luxemburger C, McGready R, Kham A,
359 Sibai BM. Chronic hypertension in Effects of malaria during pregnancy on
pregnancy. Obstet Gynecol. 2002 infant mortality in an area of low malaria
Aug;100(2):369-77. transmission. Am J Epidemiol. 2001 Sep
360 Sosa ME. Pregnancy-induced hypertension, 1;154(5):459-65.
preeclampsia, and eclampsia. J Perinat 374 Meiron L, Jak A, Shoshana C, Maria Z, Aron
Neonatal Nurs. 1997 Mar;10(4):8-11. Z Intrapartum maternal fever and neonatal
361 The Sixth Report of the Joint National outcome. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):818
Committee on Prevention, Detection, 375 Ramos A, Brun JL, Leng JJ. Main
Evaluation, and Treatment of High Blood complications of pregnancy. Fever and
Pressure. Report of the National High Blood pregnancy Rev Prat. 2002 Jan 1;52(1):85-
Pressure Education Program Working Group 90.
on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J 376 Schwarcz R, Duverges C, Díaz G, Fescina R.
Obstet Gynecol. 2000 Jul;183(1):S1-S22. Modificaciones de la anatomía y fisiología
362 Uzan S, Merviel P, Beaufils M. Arterial matera producidas por el embarazo. En
hypertension and pregnancy Rev Prat. 1995 “Obstetricia”, 4ª Ed. Librería El Ateneo,
Sep 15;45(14):1766-70. Buenos Aires, 1986, pág.46-47.
377 Viscomi CM, Manullang T. Maternal fever,
Temperatura neonatal sepsis evaluation, and epidural
labor analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2000
363 Andersen AM, Vastrup P, Wohlfahrt J, Sep-Oct;25(5):549-53.
Andersen PK, Olsen J, Melbye M. Fever in
pregnancy and risk of fetal death: a cohort Altura uterina
study. Lancet. 2002 Nov
16;360(9345):1552-6. 378 Cnattingius S. Antenatal screening for
364 Botto LD, Erickson JD, Mulinare J, Lynberg small-for-gestational-age, using risk factors
MC, Liu Y. Maternal fever, multivitamin use, and measurements of the symphysis-fundus
and selected birth defects: evidence of distance--6 years of experience. Early Hum
interaction? Epidemiology. 2002 Dev. 1988 Dec;18(2-3):191-7.
Jul;13(4):485-8. 379 Cronje HS, Bam RH, Muir A. Validity of
365 Carles G, Montoya Y, Seve B, symphysis fundus growth measurements.
Rakotofananina T, Largeaud M, Mignot V. Int J Gynaecol Obstet. 1993
Typhoid fever and pregnancy J Gynecol Nov;43(2):157-61.
Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 380 Hughes AB, Jenkins DA, Newcombe RG,
Sep;31(5):495-9. Pearson JF. Symphysis-fundus height,
366 Chambers CD, Jones KL. Risk for fetal death maternal height, labor pattern, and mode of
after fever in pregnancy. Lancet. 2002 Nov delivery. Am J Obstet Gynecol. 1987
16;360(9345):1526. Mar;156(3):644-8.
367 Chen KT, Ringer S, Cohen AP, Lieberman E. 381 Neilson JP. Symphysis-fundal height
The role of intrapartum fever in identifying measurement in pregnancy. Cochrane
asymptomatic term neonates with early- Database Syst Rev. 2000;(2):CD000944.
onset neonatal sepsis. J Perinatol. 2002 382 Neilson JP, Verkuyl DA, Bannerman C. Tape
Dec;22(8):653-7. measurement of symphysis-fundal height in
368 Dammann O, Drescher J, Veelken N. twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol.
Maternal fever at birth and non-verbal 1988 Oct;95(10):1054-9.
intelligence at age 9 years in preterm 383 No authors listed. Symphysis-fundal height
infants. Dev Med Child Neurol. 2003 measurement. Pract Midwife. 2000
Mar;45(3):148-51. Jan;3(1):10.
369 Garner P, Gulmezoglu AM. Prevention 384 Quaranta P, Currell R, Redman CW,
versus treatment for malaria in pregnant Robinson JS. Prediction of small-for-dates
women. Cochrane Database Syst Rev. infants by measurement of symphysial-
2000;(2):CD000169. fundal-height. Br J Obstet Gynaecol. 1981
Feb;88(2):115-9.

176
385 Rouse DJ, Skopec GS, Zlatnik FJ. Fundal patient management. Obstet Gynecol. 2003
height as a predictor of preterm twin Jun;101(6):1355-6.
delivery. Obstet Gynecol. 1993 401 Thacker SB, Stroup DF. Continuous
Feb;81(2):211-4. electronic heart rate monitoring for fetal
386 Walraven GE, Mkanje RJ, van Roosmalen J, assessment during labor. Cochrane
et al. Single pre-delivery symphysis-fundal Database Syst Rev. 2000;(2):CD000063
height measurement as a predictor of 402 Williams KP, Galerneau F. Fetal heart rate
birthweight and multiple pregnancy. Br J parameters predictive of neonatal outcome
Obstet Gynaecol. 1995 Jul;102(7):525-9. in the presence of a prolonged deceleration.
Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):951-
Frecuencia cardíaca fetal 4.
403 Williams KP, Galerneau F. Intrapartum fetal
387 Agence National d'Accreditation et heart rate patterns in the prediction of
d'Evaluation en Sante. Indications for fetal neonatal acidemia. Am J Obstet Gynecol.
heart rate monitoring during normal 2003 Mar;188(3):820-3.
delivery (March 2002). J Gynecol Obstet 404 Zhang H, Zhang J, Wu W, Deng H.
Biol Reprod (Paris). 2003 Apr;32(2):183-6. Predictive value of umbilical artery lactate
388 Ayoubi JM, Audibert F, Vial M, et al. Fetal levels and fetal heart rate monitoring for
heart rate and survival of the very fetal distress Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.
premature newborn. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov;37(11):666-8.
2002 Oct;187(4):1026-30.
389 Baston H. Monitoring fetal wellbeing during Presentación
routine antenatal care. Pract Midwife. 2003
Apr;6(4):29-33. 405 Andrews CM. Changing fetal position
390 Bernardes J. The effect of cigarette smoking through maternal posturing. Birth Defects
on fetal heart rate characteristics. Obstet Orig Artic Ser. 1981;17(6):85-96.
Gynecol. 2002 Oct;100(4):828-9; author 406 Andrews CM, Andrews EC. Nursing,
reply 829. maternal postures, and fetal position. Nurs
391 Freeman RK. The evolution of antepartum Res. 1983 Nov-Dec;32(6):336-41.
fetal testing methods. Am J Obstet Gynecol. 407 Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned
2003 Jul;189(1):310. Caesarean section for term breech delivery.
392 Freeman RK. Problems with intrapartum Cochrane Database Syst Rev.
fetal heart rate monitoring interpretation 2001;(1):CD000166.
and patient management. Obstet Gynecol. 408 Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by
2002 Oct;100(4):813-26. postural management for breech
393 Hadar A, Sheiner E, Hallak M, Katz M, Mazor presentation. Cochrane Database Syst Rev.
M, Shoham-Vardi I. Abnormal fetal heart 2000;(2):CD000051.
rate tracing patterns during the first stage 409 Hofmeyr GJ, Kulier R. Hands/knees posture
of labor: effect on perinatal outcome. Am J in late pregnancy or labour for fetal
Obstet Gynecol. 2001 Oct;185(4):863-8. malposition (lateral or posterior). Cochrane
394 Jacquemyn Y. Fetal electrocardiography in Database Syst Rev. 2000;(2):CD001063.
labor and neonatal outcome. Am J Obstet 410 No authors listed. Hands/knees posture in
Gynecol. 2003 Jul;189(1):308. late pregnancy or labour for malposition
395 King T, Parer J. The physiology of fetal (lateral or posterior) of the presenting part.
heart rate patterns and perinatal asphyxia. J Pract Midwife. 1999 Apr;2(4):10-1.
Perinat Neonatal Nurs. 2000 Dec;14(3):19- 411 Wu X, Fan L, Wang Q. Correction of
39; quiz 102-3. occipito-posterior by maternal postures
396 Malik N, Raghunandan C, Madan N. Foetal during the process of labor Zhonghua Fu
heart rate patterns in early labour in low Chan Ke Za Zhi. 2001 Aug;36(8):468-9.
and high risk pregnancies and its correlation 412 Zhao XB, Shan JZ. Changing fetal position
with perinatal outcome. J Indian Med Assoc. through maternal posture Zhonghua Fu
2002 Nov;100(11):646, 648, 650-1. Chan Ke Za Zhi. 1993 Sep;28(9):517-9,
397 Mol BW. Fetal heart-rate monitoring. 567.
Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):261-2.
398 Oncken C, Kranzler H, O'Malley P, et al. The Presencia de contracciones
effect of cigarette smoking on fetal heart
rate characteristics. Obstet Gynecol. 2002 413 Akerlund M, Marsal K. Contractility of the
May;99(5 Pt 1):751-5. myometrium; the rationale for
399 Quintero R, Meyers S, Schifrin B. Problems pharmacological intervention in preterm
with intrapartum fetal heart rate monitoring labour. Exp Physiol. 2001 Nov;86(6):825-6.
interpretation and patient management. 414 Ayoubi JM, Fanchin R. Ultrasonographic
Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):617; observation of uterine contractility. New
author reply 617-8. perspectives. J Reprod Med. 2002
400 Ross MG. Problems with intrapartum fetal Mar;47(3):204-10.
heart rate monitoring interpretation and 415 Buxton IL, Crow W, Mathew SO. Regulation
of uterine contraction: mechanisms in

177
 preterm labor. AACN Clin Issues. 2000
May;11(2):271-82
416 Fanchin R, Picone O, Ayoubi JM, et al.
Uterine contractility and reproduction: new
perspectives J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2002 Jun;31(4):325-32.
417 Lee YH, Hwang MK, Morgan KG, Taggart MJ.
Receptor-coupled contractility of uterine
smooth muscle: from membrane
myofilaments. Exp Physiol. 2001
Mar;86(2):283-8.
418 Lopez Bernal A. Mechanisms of labour--
biochemical aspects. BJOG. 2003 Apr;110
Suppl 20:39-45.
419 No authors listed. Proceedings from the
Uterine Contractility Symposium. Oxford,
United Kingdom, May 3, 2000. Exp Physiol.
2001 Mar;86(2):211-318.
420 Schwarcz R, Duverges C, Díaz AG, Fescina
R. El Parto Normal. En “Obstetricia” 4ª Ed.
Librería El Ateneo, Buenos Aires 1986, pág.
314-318
421 Tribe RM. Regulation of human myometrial
contractility during pregnancy and labour:
are calcium homeostatic pathways
important? Exp Physiol. 2001
Mar;86(2):247-54.
422 Wray S, Kupittayanant S, Shmygol A, Smith
RD, Burdyga T. The physiological basis of
uterine contractility: a short review. Exp
Physiol. 2001 Mar;86(2):239-46.
423 Young R. Coordination of myometrial
contractility. Front Horm Res. 2001;27:201-
15.
Embarazo múltiple
424 Asztalos E, Barrett JF, Lacy M, Luther M.
Evaluating 2 year outcome in twins < or =
30 weeks gestation at birth: a regional
perinatal unit's experience. Twin Res. 2001
Dec;4(6):431-8.
425 Blickstein I, Keith LG. Outcome of triplets
and high-order multiple pregnancies. Curr
Opin Obstet Gynecol. 2003 Apr;15(2):113-
7.
426 Branum AM, Schoendorf KC. The effect of
birth weight discordance on twin neonatal
mortality. Obstet Gynecol. 2003
Mar;101(3):570-4.
427 Caukwell S, Murphy DJ. The effect of mode
of delivery and gestational age on neonatal
outcome of the non-cephalic- presenting
second twin. Am J Obstet Gynecol. 2002
Nov;187(5):1356-61.
428 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Contribución
del embarazo gemelar sobre el bajo peso y
el RCIU. Guat Pediatr 1985;7:113
429 Cerezo R, Bran JV, Figueroa R. Influencia
del embarazo gemelar sobre la
morbimortalidad neonatal. Guat Pediatr
1985;7:201
430 Cohen SB, Elizur SE, Goldenberg M, et al.
Outcome of twin pregnancies with extreme
weight discordancy. Am J Perinatol. 2001
Dec;18(8):427-32.
431 Colla F, D'Addato F, Grio R. Delivery in
multiple pregnancies Minerva Ginecol. 2001
Apr;53(2):101-5.
432 Dapaah V. The outcome of twin pregnancy.
Factors associated with high perinatal
mortality. J Obstet Gynaecol. 1983
Apr;3(4):225-6.
433 Demissie K, Ananth CV, Martin J, et al. Fetal
to and neonatal mortality among twin
gestations in the United States: the role of
intrapair birth weight discordance. Obstet
Gynecol. 2002 Sep;100(3):474-80.
434 Devine PC, Malone FD, Athanassiou A,
Harvey-Wilkes K, D'Alton ME. Maternal and
neonatal outcome of 100 consecutive triplet
pregnancies. Am J Perinatol. 2001
Jun;18(4):225-35.
435 Hirtenlehner-Ferber K, Krampl E, Strohmer
H, Husslein P. Multiple pregnancy Ther
Umsch. 2002 Dec;59(12):683-8.
436 Maayan-Metzger A, Naor N, Sirota L.
Comparative outcome study between triplet
and singleton preterm newborns. Acta
Paediatr. 2002;91(11):1208-11.
437 No authors listed Multiple gestation
pregnancy. The ESHRE Capri Workshop
Group. Hum Reprod. 2000 Aug;15(8):1856-
64.
438 Rydhstroem H, Heraib F. Gestational
duration, and fetal and infant mortality for
twins vs singletons. Twin Res. 2001
Aug;4(4):227-31.
439 Sansregret A, Bujold E, Gauthier RJ. Twin
delivery after a previous caesarean: a
twelve-year experience. J Obstet Gynaecol
Can. 2003 Apr;25(4):294-8.
440 Shinwell ES. Neonatal and long-term
outcomes of very low birth weight infants
from single and multiple pregnancies.
Semin Neonatol. 2002 Jun;7(3):203-9.
441 Shinwell ES, Blickstein I, Lusky A, Reichman
B. Excess risk of mortality in very low
birthweight triplets: a national, population
based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2003 Jan;88(1):F36-40.
442 Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Birth order,
gestational age, and risk of delivery related
perinatal death in twins: retrospective
cohort study. BMJ. 2002 Nov
2;325(7371):1004.
443 Strauss A, Paek BW, Genzel-Boroviczeny O,
Schulze A, Janssen U, Hepp H. Multifetal
gestation--maternal and perinatal outcome
of 112 pregnancies. Fetal Diagn Ther. 2002
Jul-Aug;17(4):209-17.
Cesárea anterior
444 Adjahoto EO, Ekouevi DK, Hodonou KA.
Factors predicting outcome of trial of labor
after prior cesarean section in a developing
country J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2001 Apr;30(2):174-9.
445 Biswas A. Management of previous cesarean
section. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
Apr;15(2):123-9.
178
446 Blanchette H, Blanchette M, McCabe J,
Vincent S. Is vaginal birth after cesarean
safe? Experience at a community hospital.
Am J Obstet Gynecol. 2001
Jun;184(7):1478-84.
447 Brill Y, Windrim R. Vaginal birth after
Caesarean section: review of antenatal
predictors of success. J Obstet Gynaecol
Can. 2003 Apr;25(4):275-86.
448 Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity
associated with uterine rupture: what are
the risk factors? Am J Obstet Gynecol. 2002
Feb;186(2):311-4.
449 Coughlan C, Kearney R, Turner MJ. What
are the implications for the next delivery in
primigravidae who have an elective
caesarean section for breech presentation?
BJOG. 2002 Jun;109(6):624-6.
450 d'Orsi E, Chor D, Giffin K, Barbosa GP, et al.
Factors associated with vaginal birth after
cesarean in a maternity hospital of Rio de
Janeiro. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2001 Aug;97(2):152-7.
451 Fisler RE, Cohen A, Ringer SA, Lieberman E.
Neonatal outcome after trial of labor
compared with elective repeat cesarean
section. Birth. 2003 Jun;30(2):83-8.
452 Flamm BL. Vaginal birth after caesarean
(VBAC). Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2001 Feb;15(1):81-92.
453 Huang P, Liu GB. Clinical management of
vaginal delivery with previous cesarean
section. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2002
Feb;22(2):154-5.
454 Lieberman E. Risk factors for uterine
rupture during a trial of labor after
cesarean. Clin Obstet Gynecol. 2001
Sep;44(3):609-21.
455 Lukanova M, Popov I. Effect of some factors
on obstetrical care of women with previous
cesarean section Akush Ginekol (Sofiia).
2002;41(6):44-8.
456 Melnikow J, Romano P, Gilbert WM, et al.
Vaginal birth after cesarean in California.
Obstet Gynecol. 2001 Sep;98(3):421-6.
457 Menacker F, Curtin SC. Trends in cesarean
birth and vaginal birth after previous
cesarean, 1991-99. Natl Vital Stat Rep.
2001 Dec 27;49(13):1-16.
458 No authors listed. Vaginal birth after
cesarean birth--California, 1996-2000.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Nov
8;51(44):996-8.
459 Smith GC, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R.
Risk of perinatal death associated with labor
after previous cesarean delivery in
uncomplicated term pregnancies. JAMA.
2002 May 22-29;287(20):2684-90.
460 Stone C, Halliday J, Lumley J, Brennecke S.
Vaginal births after Caesarean (VBAC): a
population study. Paediatr Perinat
Epidemiol. 2000 Oct;14(4):340-8.
461 Upadhyaya CD, Upadhyaya DM, Carlan SJ.
Vaginal birth after cesarean delivery in a
small rural community with a solo practice.
Am J Perinatol. 2003 Feb;20(2):63-7.
179
462 Zinberg S. Vaginal delivery after previous
cesarean delivery: a continuing controversy.
Clin Obstet Gynecol. 2001 Sep;44(3):561-
70.
Anemia
463 Allen LH. Pregnancy and iron deficiency:
unresolved issues. Nutr Rev. 1997
Apr;55(4):91-101.
464 Beard JL. Iron deficiency: assessment
during pregnancy and its importance in
pregnant adolescents. Am J Clin Nutr. 1994
Feb;59(2 Suppl):502S-508S discussion
508S-510S
465 Breymann C. Iron deficiency and anaemia in
pregnancy: modern aspects of diagnosis
and therapy. Blood Cells Mol Dis. 2002 Nov-
Dec;29(3):506-16.
466 Breymann C; Anaemia Working Group.
Current aspects of diagnosis and therapy of
iron deficiency anemia in pregnancy.
Schweiz Rundsch Med Prax. 2001 Aug
2;90(31-32):1283-91.
467 Burrows RF. Haematological problems in
pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003
Apr;15(2):85-90.
468 Cuervo LG, Mahomed K. Treatments for iron
deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2001;(2):CD003094.
469 Figueroa ML, Llosa L, Alvarez JO. The
nutritional and health status of the Latin
American woman. Arch Latinoam Nutr. 1988
Sep;38(3):705-22.
470 Hamalainen H, Hakkarainen K, Heinonen S.
Anaemia in the first but not in the second or
third trimester is a risk factor for low birth
weight. Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):271-5.
471 Navarro Nunez C, Del Toro-Equihua C,
Aguayo-Godinez A, Venegas Ochoa U, Muniz
Gomez A. Anemia among rural pregnant
women living at 540 meters above sea level
Ginecol Obstet Mex. 2003 Mar;71:124-30.
472 Pavelka R, Linkesch W, Kofler E.
Hematologic parameters and iron state in
the perinatal period. Arch Gynecol.
1981;230(4):275-81.
473 Puolakka J, Janne O, Pakarinen A, Vihko R.
Serum ferritin in the diagnosis of anemia
during pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand Suppl. 1980;95:57-63.
474 Steketee RW. Pregnancy, nutrition and
parasitic diseases. J Nutr. 2003 May;133(5
Suppl 2):1661S-1667S
475 Wagner HA, Ulbrich R, Seidel D. Early
detection and incidence of iron deficiency in
pregnancy Z Geburtshilfe Perinatol. 1986
Jul-Aug;190(4):162-7.
Enfermedades de transmission sexual
476 Arena S, Marconi M, Frega A, Villani C.
Pregnancy and condyloma. Evaluation about
therapeutic effectiveness of laser CO2 on
 115 pregnant women. Minerva Ginecol. Apr;26(4):15-6, 21-2, 25-7, passim; quiz
2001 Dec;53(6):389-96. 33-5.
477 Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for
treating genital chlamydia trachomatis
SIGUE
infection in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev. 2000;(2):CD000054.
478 Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(2):CD000098.
479 Brown ZA. Genital herpes complicating
pregnancy. Dermatol Clin. 1998
Oct;16(4):805-10, xiv.
480 Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh
J, Corey L. Effect of serologic status and
cesarean delivery on transmission rates of
herpes simplex virus from mother to infant.
JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9.
481 Donahue DB. Diagnosis and treatment of
herpes simplex infection during pregnancy.
J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002 Jan-
Feb;31(1):99-106.
482 Donders GG. Treatment of sexually
transmitted bacterial diseases in pregnant
women. Drugs. 2000 Mar;59(3):477-85.
483 Dreyfuss ML, Fawzi WW. Micronutrients and
vertical transmission of HIV-1. Am J Clin
Nutr. 2002 Jun;75(6):959-70.
484 Dwyer JM. High-risk sexual behaviours and
genital infections during pregnancy. Int
Nurs Rev. 2001 Dec;48(4):233-40.
485 Genc MR. Treatment of genital Chlamydia
trachomatis infection in pregnancy. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002
Dec;16(6):913-22.
486 Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ,
Twickler DM, Wendel GD Jr. Fetal syphilis:
clinical and laboratory characteristics.
Obstet Gynecol. 2001 Jun;97(6):947-53.
487 Mardh PA. Influence of infection with
Chlamydia trachomatis on pregnancy
outcome, infant health and life-long
sequelae in infected offspring. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol. 2002
Dec;16(6):847-64.
488 Martinez MA, Ovalle A, Santa-Cruz A,
Barrera B, Vidal R, Aguirre R. Occurrence
and antimicrobial susceptibility of
Ureaplasma parvum (Ureaplasma
urealyticum biovar 1) and Ureaplasma
urealyticum (Ureaplasma urealyticum biovar
2) from patients with adverse pregnancy
outcomes and normal pregnant women.
Scand J Infect Dis. 2001;33(8):604-10.
489 Meleski ME, Damato EG. HIV exposure:
neonatal considerations. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs. 2003 Jan-Feb;32(1):109-16.
490 Rastogi S, Kapur S, Salhan S, Mittal A.
Chlamydia trachomatis infection in
pregnancy: risk factor for an adverse
outcome. Br J Biomed Sci. 1999;56(2):94-
8.
491 Rudnick CM, Hoekzema GS. Neonatal
herpes simplex virus infections. Am Fam
Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42.
492 Sandhaus S. Genital herpes in pregnant and
nonpregnant women. Nurse Pract. 2001

180
3. PRIMERA VALORACION DEL RECIÉN NACIDO
En TODOS los casos inmediatamente al nacimiento, preguntar a la madre los antecedentes del embarazo,
trabajo de parto y parto y luego CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER
SI

PRIMERA VALORACION DEL RECIEN NACIDO:

PREGUNTE OBSERVE CLASIFICAR
-¿Tuvo ruptura prematura de -El color
membranas? -La respiración
¿Hace cuanto tiempo? -El llanto
-¿La madre ha tenido o tiene -Vitalidad
fiebre? -Anomalías congénitas
-¿Tuvo la madre alguna -Signos de infección intrauterina
patologías durante el -Lesiones severas debidas al
embarazo? parto
-¿Necesitó procedimiento de
reanimación? DETERMINE
-Peso y edad gestacional

Realizar la PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y CLASIFICAR el riesgo del niño
mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atención inmediata

3.1. COMO REALIZAR LA PRIMERA VALORACION DEL RECIÉN

NACIDO

Si NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación

urgente o traslado de inmediato, realice la PRIMERA VALORACIÓN
DEL RECIÉN NACIDO así:

PRIMERO, preguntar:

¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y

durante el trabajo de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas
(RPM), es decir, la que tiene lugar antes del comienzo del parto, se relaciona
directamente con la infección neonatal. Si se asocian factores de riesgo
aumenta la posibilidad de infección. Estos factores son: Tiempo transcurrido,
prematurez, asfixia e infección materna. (174-191).

Si la madre tuvo ruptura prematura de membranas ovulares, pregunte

además,

¿Hace cuánto tiempo?

181
Existe una fuerte relación entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las
membranas y el nacimiento con infección neonatal. Rupturas de más de 12
horas representan mayor riesgo.

¿Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna en el momento del parto se relacionan en un alto

porcentaje con corioamnioitis, sepsis neonatal y morbi-mortalidad elevada,
principalmente en recién nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer (716-
728).

Por patologías durante el embarazo

Existen otras patologías que no han sido investigadas, debido a que no

encuadran en la categoría de GRAVES, pero pueden tener repercusión
negativa en la condición del niño, como las que aparecen citadas en el Cuadro
de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relación con el
caso.

¿Necesito procedimientos de reanimación?

Ver capitulo correspondiente

Luego, OBSERVAR:

El color

Los recién nacidos sanos deben tener una coloración rosada en todo su
cuerpo. La cianosis peri-bucal y periférica puede ser transitoria a un proceso
de adaptación. La cianosis central o cianosis en todo el cuerpo, es signo de
reanimación urgente o condición grave que amerita reanimación urgente o
traslado inmediato.

La respiración

No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante,

sólo observe el tipo de respiración, si no respira espontáneamente o si
presenta signos de dificultad para respirar. Si el niño no respira
espontáneamente debe iniciar reanimación urgente y si su respiración es
irregular o dificultosa clasificarlo como condición grave y requiere traslado
urgente.

El llanto

El llanto del recién nacido debe ser fuerte. Si está ausente o es débil debe
considerarse como signo de condición grave y evaluarse junto con la
respiración.

182
La vitalidad

La guía más usada para la evaluación de la vitalidad y el pronóstico del recién

nacido es el puntaje de Apgar al minuto y los cinco minutos de vida. La
evaluación al minuto de vida será de utilidad para determinar vitalidad y la
evaluación a los cinco minutos tiene un valor pronóstico. Un puntaje de 7 a 10
señala que el recién nacido está en buenas condiciones (593-611).
Si tiene anomalías congénitas

Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden

producir alteraciones en el color y la respiración del niño, que necesita
atención de urgencia como puede ser la hernia diafragmática o una
cardiopatía congénita. Cualquier soplo cardiaco encontrado en un recién
nacido implica remisión para descartar cardiopatía congénita. Estos niños
pueden necesitar traslado a un centro más especializado (729-752).

Por signos de infección intrauterina

Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente con TORCH

(toxoplasmosis, rubeola, cytomegalovirus, herpes y otras como sífilis y VIH)
se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel,
cataratas, etc. Si el niño tiene alguna de estas características debe referirse a
un hospital para su diagnóstico y tratamiento (753-773).

Si hubo lesiones severas debidas al parto

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones

anómalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como fracturas, parálisis y
hemorragia intracraneal; cefalohematomas, hematomas y equimosis. Forceps
mal colocados pueden provocar heridas, laceraciones o fracturas en los
puntos de presión (774-795).

Por último, DETERMINE:

La temperatura rectal

La temperatura que el recién nacido debe mantener es aquella en el cual su

metabolismo se vea reducido al mínimo y así su producción de calor también
es mínima (medida como consumo de oxígeno ya que éste y la temperatura
rectal varían en función de la temperatura ambiental), pero su temperatura
central se mantiene dentro de límites normales. La temperatura rectal normal
de un recién nacido de cualquier edad gestacional es entre 36.5º C y 38º C
(526-553).

Al nacimiento debe medirse la temperatura rectal ya que ésta orienta a

descartar alguna anomalía congénita, como sería la imperforación anal baja,
posteriormente puede medirse la temperatura axilar.

El peso y la edad gestacional

183
 Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación
inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso
y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mayor mortalidad (796-807).

3.2 DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

A TODO recién nacido, inmediatamente al nacimiento, debe determinársele la EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FUM ó ESTIME

Luego, CLASIFICAR al recién nacido por peso y edad gestacional

184
Existen diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los recién
nacidos, utilizando signos físicos y neurológicos (957-983). El que se presenta en el
Anexo de los Cuadros de Procedimientos, es un método práctico y que no requiere
de mucha experiencia para realizarlo.

Este método se basa en la clasificación publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores

en 1970 (966) que utilizaba 10 criterios neurológicos y 11 criterios físicos externos y
simplificada posteriormente por Haroldo Capurro y colaboradores en 1980 (960),
utilizando únicamente 5 características físicas que identifican con buena precisión la
edad gestacional.

El método más exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha

de Última Menstruación (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta
con esa información.

3.2.1 MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD

GESTACIONAL

Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración de
parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién nacidos de 29
semanas o más. Utiliza cinco características físicas del recién nacido. Cada una de las
características tiene varias opciones y cada opción un puntaje que ha sido
determinado a través de diferentes estudios; será al final, la suma de esos puntajes
los que determinen la edad gestacional.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la

incurvación que hace hacia fuera el pabellón de la oreja.
Debe observarse situándose frente al niño y observando
en particular si el borde superior del pabellón forma “un
techo” hacia los lados. Luego se evalúa el grado de
incurvación para lo cual se observa cada pabellón
volteando la cara del niño hacia uno y otro lado. Si por
la posición, al nacimiento el recién nacido mantiene
aplanada una oreja no valore ésta. Si no estuvo ninguna
aplanada, valore ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 ó
24 dependiendo de la incurvación.

Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la

zona correspondiente al nódulo mamario pellizque
suavemente el tejido celular subcutáneo adyacente que
permita valorar si lo que se mide es o no tejido
mamario. Utilice una cinta métrica y con la otra mano
palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor
del pezón tratando de especificar si se palpa o no tejido
y si el diámetro es <5, de 5 a 10 ó >10 mm.

Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con

una cinta métrica mida si el diámetro es apenas visible,

185
 <7,5 mm, >7,5 mm pero con el borde no levantado o
>7,5 mm pero con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los

antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el
dorso de las manos y pies hay líneas de descamación o
grietas. Dependiendo de la profundidad de las grietas o
la presencia de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó
20.

Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y

luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga
tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues
y los surcos plantares estriba en que los primeros
tienden a desaparecer al extender la piel, mientras que
los segundos se continúan marcando con claridad.
Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 ó 20.

Cálculo: se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se le

suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el número
de días).

Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características:

Características El recién nacido tiene: Su puntaje será:

FORMA DE LA OREJA Pabellón parcialmente incurvado en borde superior 8

TAMAÑO GLÁNDULA Palpable entre 5 y 10 mm
MAMARIA 10
FORMACIÓN DEL PEZÓN Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada.
Borde no levantado 10
TEXTURA DE LA PIEL Más gruesa, descamación superficial discreta 10
PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5

TOTAL DE PUNTOS 43

Se utiliza la fórmula:

TOTAL DE PUNTOS + 204

= SEMANAS DE
7 (días) GESTACIÓN

43 + 204 247
= = 35 SEMANAS
7 7

(El método tiene un error de + ó - una semana)

Para un cálculo más rápido sin tener que hacer operaciones matemáticas, utilice la
tabla siguiente. La suma de los 5 parámetros se busca en la columna horizontal y
luego siga la línea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestación.

186
 S
E
M
A
N
A
S Cerezo R. Gráfico para calcular
la edad gestacional en
semanas, según el método de
Capurro, 1976.

EJERCICIO (Fotografías)

Con este ejercicio, Usted practicará la manera de determinar la EDAD GESTACIONAL

según las características físicas más comunes, utilizando algunas fotografías de casos
del Álbum de Fotografías Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografía, describa
la característica y anote el puntaje correspondiente:

Fotografía Características Puntaje

187
 3.3 CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD
GESTACIONAL

TODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento según su PESO Y EDAD GESTACIONAL

CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

PRETÉRMNO TÉRMINO POSTTÉRMINO

Gramos
4500 GEG GEG

4000
3500
188
3000
2500
2000
1500
1000
500
 90o
GEG
AEG AEG
10o
AEG

PEG PEG
PEG

SEMANAS

PEG = Pequeño edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional

En el Anexo del Cuadro de Procedimientos, encontrará un gráfico que indica el

CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recién nacidos, basada en el
crecimiento de una población cuyas características de crecimiento son las “’optimas”
y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recién nacido o para
comparar con otras poblaciones. Además, le indicará cómo se encuentra clasificado
en este momento (984-1018).

La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya
que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la
mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo
que quiere decir, que entre menos peso o menor edad gestacional, mayor será la
morbilidad y la mortalidad.

3.3.1. CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD

GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el peso
de otros recién nacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidos cuyo peso
para la edad gestacional está adecuado, grande o pequeño.

Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil 90)
se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren
entre las dos líneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se
encuentren por debajo de la línea inferior (Percentil 10) se consideran como un
crecimiento pequeño para la edad gestacional.

Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para

determinar el peso para la edad gestacional:

1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico)

2. Pese al recién nacido. Si su balanza marca el peso en libras, utilice la tabla de
conversión de libras y onzas a gramos que se encuentra en los anexos del Cuadro
de Procedimientos y transforme las libras a gramos.
3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido:
- Mirar el eje vertical para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacido
en gramos

189
 - Mirar el eje horizontal para ubicar la línea que muestra la edad gestacional del
recién nacido en semanas
- Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido se
encuentra con la línea de edad gestacional. (ver siguiente grafica )

Como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional

Recién nacido de 2,000 g. y edad gestacional de 34 semanas.

Gramos
CLASIFIQUE GEG
POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
PRETÉRMINO TÉRMINO GEG
POSTTÉRMINO
90o
GEG
AEG AEG
4500 AEG 10o
4000
3500
3000 PEG PEG
2500 PEG BPN
2000
1500
1000
500
SEMANAS
0 el peso del
Esta línea muestra
recién nacido de 2,000
24gramos
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta línea muestra la edad Este es el punto donde las líneas
gestacional de 34 de peso y edad gestacional se
semanas juntan

Existen diferentes clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y su edad
gestacional:

1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente:

4 Pretérmino, cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la semana 24

hasta la semana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas, independiente
del peso al nacer.

4 Término, cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de

gestación, independiente del peso al nacer.

4 Postérmino, cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41 de

gestación, independiente del peso al nacer.

2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la manera siguiente:

4 Pequeño para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica por debajo de

la curva inferior (Percentil 10), independiente de su edad gestacional.

4 Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos
curvas (Percentil 10 a 90), independiente de su edad gestacional.

4 Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de

la línea superior (Percentil 90), independiente de su edad gestacional.

190
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente:

4 Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica en la curva entre el peso “1500
g” y el peso “2,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos
de 2,500 gramos.

4 Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica en la curva entre el peso
“1,000 g” y el peso “1,499 g”, independiente de su edad gestacional, o sea,
menos de 1500 gramos.

4 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica en la curva por

debajo del peso “999 g”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos
de 1,000 gramos.

En la gráfica como clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional, el recién
nacido se clasificará como:

h pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación);

h adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles
10 y 90) y

h bajo peso al nacer (por estar ubicado bajo “2,499 g”)

De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:

pretérmino h BPN, ó
h MBPN, ó
h EBPN
h PEG, ó
ó
h AEG, ó h BPN, ó
de término h MBPN,
h GEG, y

ó
• BPN
postérmino

191
 EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a los recién nacidos según
su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberá utilizar la curva de crecimiento intrauterino
del anexo I del Cuadro de Procedimientos. En cada caso tendrá que decidir si el
recién nacido es pretérmino, de término o postérmino (clasificación A); si es PEG,
AEG ó GEG (clasificación B) y si es de BPN, MBPN ó EBPN (clasificación C).

Edad
Peso Gestacional Clasificación Clasificación Clasificación
(gramos) (semanas) A B C

1,250 28

4,500 44

1,500 34

2,000 38

2,500 27

2,480 29

3,200 39

2,000 34

3.3 CÓMO CLASIFICAR LA PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN

NACIDO

Lo primero que se evalúa en un recién nacido es la necesidad de reanimar y ojalá

pueda usted conocer de antemano si debe modificar las maniobras de adaptación del
recién nacido porque es de riesgo. Si no existe necesidad de reanimación, usted
realiza los CUIDADOS INMEDIATOS del recién nacido y clasifica su riesgo
dependiendo de la primera valoración.

3.3.1.CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN:

Existe una única posibilidad para clasificar la necesidad de reanimación. Cualquiera

de los 5 signos positivos implica REANIMACION.

192
 Uno de los signos siguientes: ¾ Inicie inmediatamente maniobras de reanimación, siguiendo
- Presencia de meconio el esquema que se encuentra en el capítulo de
- Prematuro
REANIMA Reanimación Neonatal
- No llora o no respira CION
- Hipotónico
- Cianosis o palidez

No nos referiremos a la REANIMACIÓN en ésta sección porque existe adelante un

capítulo completo destinado al entrenamiento en reanimación neonatal.

3.3.2. REALIZAR LA PRIMERA EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y CLASIFICAR EL

RIESGO:

Si el recién nacido NO ha necesitado maniobras de reanimación clasifíquelo según el

riesgo al nacer del Cuadro de Procedimientos. Existen tres formas de evaluar el
riesgo al nacer: ALTO RIESGO AL NACER, MEDIANO RIESGO AL NACER Y BAJO
RIESGO AL NACER.

Uno de los siguientes: ¾ Colocar oxígeno si hay disponible.

- Peso al nacer <2000 g ó >4000 g
- Edad gestacional <35 semanas
- Temperatura rectal <36.5 o >38.0ºC
- Dificultad respiratoria
- Taquicardia (FC > 180 x')
- Fiebre materna o corioamnioitis
- Ruptura prematura de membranas mayor
de 12 horas
- Palidez o plétora o ictericia
- Infección intrauterina (TORCH/VIH)
- Anomalías congénitas mayores
- Lesiones severas debidas al parto
- Reanimación con 02 con presión positiva
o masaje
- APGAR < 7 a los 5 minutos
¾ Evitar la hipoglicemia.
¾ Si ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
administrar la primera dosis de los antibióticos
recomendados
RECIÉN ¾ Si recién nacido prematuro administrar la primera dosis
NACIDO de los antibióticos recomendados
DE ALTO ¾ Favorecer el contacto piel a piel cuando las condiciones del
RIESGO niño y la madre lo permitan
¾ Iniciar calostro de ser posible, si existe infección por VIH
iniciar leche de fórmula
¾ Mantener al recién nacido abrigado
¾ Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas
de estabilización y transporte: "ESTABLE"

Uno de los siguientes: ¾ Colocarlo en contacto piel a piel con su madre

- Peso al nacer entre 2000 y 2500 g
- Edad gestacional entre 35 y 37 sem.
- Edad gestacional ≥ 42 semanas
- Anomalías congénitas menores
- Procedimiento de reanimación sin presión
positiva o masaje cardíaco
¾ Iniciar calostro desde el nacimiento
¾ Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido
RECIÉN abrigado
NACIDO ¾ Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos
DE ¾ Realizar hemoclasificación y TSH
MEDIANO ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
¾ Iniciar esquema de inmunización según normas
RIESGO ¾ Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo
¾ Referir a consulta médica especializada en los siguientes 3
días
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

- Respiración regular Y ¾ Colocarlo en contacto piel a piel con su madre

- Llanto fuerte Y ¾ Iniciar calostro desde el nacimiento
- Rosado Y ¾ Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido
- Activo Y abrigado
- Peso >2500 g ó <4000 g Y RECIÉN ¾ Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos
- Edad gestacional >37 semanas y <42 NACIDO ¾ Realizar hemoclasificación y TSH
semanas DE BAJO ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
RIESGO ¾ Orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido en
casa
¾ Iniciar esquema de inmunización según normas
193
¾ Incluir en programa de Crecimiento y Desarrollo
¾ Hacer control al recién nacido 3 días después.
¾ Enseñar medidas preventivas específicas
RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO (color rojo)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE ALTO

RIESGO si presenta uno de los signos enumerados en la columna rosada del
cuadro evaluar.

Si un recién nacido es clasificado como RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO, no

pierda tiempo en evaluarlo completamente refiéralo URGENTEMENTE a una
unidad de recién nacidos, según Normas de Estabilización y Transporte. Si la
madre presentó ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas inicie la
primera dosis de dos antibióticos recomendados antes de referir.

RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO (color amarillo)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE MEDIANO

RIESGO si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad
gestacional entre 35 y 37 semanas o mayor de 41 semanas, anomalías
congénitas mayores o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión
positiva o masaje cardiaco.

Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se

les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no
urgentemente, a una consulta médica especializada, la cual debe conseguirse
en los siguientes 3 días.

RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO (color verde)

Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE BAJO

RIESGO si este se encuentra con: respiración regular, llanto fuerte, rosado,
activo, con una peso mayor de 2,500 g. o menor de 4000 g., edad gestacional
mayor de 37 semanas o menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado
en la filas rosada o amarilla.

Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios (ver

adelante), contacto inmediato con su madre e inicio de calostro.

194
 EJERCICIO
Caso: Lucrecia

Lucrecia tiene 26 años de edad, pesa 75 k y mide 1,52 m.

Lucrecia llegó al servicio de salud porque inició contracciones y sintió salida de

líquido por la vagina hace dos días. Estaba embarazada de su primer hijo y había
sido controlada dos veces en un centro de salud.

Al examen, Lucrecia tiene una temperatura de 38.5ºC y una presión arterial de

150/100 y un embarazo de 38 semanas calculado por última menstruación. El
personal de salud le pregunta: ¿es su primera consulta?, Lucrecia dice no. ¿Padece
de alguna enfermedad?, Lucrecia dice que últimamente ha tenido mucho dolor de
cabeza y algunas molestias. El médico evalúa a Lucrecia y determina que tiene
hinchazón en manos o pies.

El médico determina que el bebé de Lucrecia está en posición cefálica y con una
frecuencia cardiaca fetal de 130 por minuto y debido a su ruptura prematura de
membranas y las molestias que refiere deciden inducir el parto.

Nace un bebé de sexo femenino, pesó 2,8 k, midió 50cm. y su circunferencia cefálica
de 31cm. Al nacer tardó un poco en llorar y tenía cianosis en manos y pies pero no
necesitó ningún procedimiento de reanimación, únicamente los cuidados rutinarios;
la frecuencia cardiaca estaba en 120 por minuto, con una respiración regular.

El médico le pregunta a Lucrecia ¿ha tenido fiebre?, Lucrecia dice que si y se ha

sentido muy débil. Determinan posteriormente que el bebé tiene 38 semanas de
edad gestacional por el método de Capurro y una temperatura rectal de 36.0ºC, su
llanto es fuerte y no presenta ninguna anomalía congénita ni lesiones debidas al
parto.

Utilice el formulario de registro de la página siguiente para evaluar y

clasificar el riesgo del embarazo que tenía Lucrecia y al recién nacido.

195
BIBLIOGRAFÍA 717. Blanchot J, Poulain P, Odent S, Palaric
JC, Minet J, Grall JY, Giraud JR. Fever
during labor. Evaluation of the risk of
maternal-fetal infection and reflections
Ruptura prematura de membranas e
concerning prophylactic measures based on
infección neonatal
a prospective study of 6,305 deliveries J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
704. Dimitrova V, Ruseva R, Mazneikova V,
1993;22(2):191-6.
Iarukova N, Sluncheva B. The effect of the
718. Coulter J, Turner M. Maternal fever in
duration of the dry period and of the use of
term labour in relation to fetal tachycardia,
antibiotics on the development of
cord artery acidaemia and neonatal
congenital infection in the newborn infant
infection. Br J Obstet Gynaecol. 1998
during premature rupture of the fetal
Feb;105(2):242.
membranes Akush Ginekol (Sofiia).
719. Fric I, Poradovsky K, Zidek S. Clinical
1997;36(3):1-5.
observation of newborn infants following
705. Emmrich P. Risk to the newborn infant
febrile labours Cesk Gynekol. 1966
following premature rupture of fetal
Aug;31(6):493-5.
membranes Arch Gynecol. 1985;238(1-
720. Holtorff J. Obstetrical aspects of
4):251-6.
perinatal mortality and morbidity Akush
706. Eschenbach DA. Intrauterine infection
Ginekol (Sofiia). 1980;19(5-6):476-84.
and premature membrane rupture. Curr
721. Hurley R, de Louvois J. Serious
Opin Obstet Gynecol. 1989 Oct;1(1):23-6.
infections in obstetric and neonatal practice.
707. Gibbs RS. Premature rupture of the
J R Soc Med. 1980 Nov;73(11):770-5.
membranes: intraamniotic infection. Pediatr
722. Jordan DN, Jordan JL. Association of
Infect Dis J. 1990 Oct;9(10):776.
maternal fever during labor with neonatal
708. Marrakchi Z, Belhassen E, Jerbi G, Abed
and infant morbidity and mortality. Obstet
A, Ben Rejeb S, Khrouf N. Evaluation in
Gynecol. 2001 Dec;98(6):1152-4.
neonates of infectious risk during
723. Kosmann JC. Fever in labor and
premature rupture of membranes.
delivery. Fetal and neonatal risk Rev Fr
(Prospective study of 100 cases). Tunis
Gynecol Obstet. 1984 Jun;79(6):501-2.
Med. 1994 Oct;72(10):559-66.
724. Lieberman E, Lang J, Richardson DK,
709. Monif GR, Hume R Jr, Goodlin RC.
Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A.
Neonatal considerations in the management
Intrapartum maternal fever and neonatal
of premature rupture of the fetal
outcome. Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt
membranes. Obstet Gynecol Surv. 1986
1):8-13.
Sep;41(9):531-7.
725. Meiron L, Jak A, Shoshana C, Maria Z,
710. No authors listedModern management
Aron Z. Intrapartum maternal fever and
of cases with premature rupture of
neonatal outcome. Pediatrics. 2001
membranes. J Perinat Med. 1982;10(Suppl
Sep;108(3):818.
2):16-25.
726. Molberg P, Johnson C, Brown TS.
711. Riggs JW, Blanco JD. Pathophysiology,
Leukocytosis in labor: what are its
diagnosis, and management of
implications? Fam Pract Res J. 1994
intraamniotic infection. Semin Perinatol.
Sep;14(3):229-36.
1998 Aug;22(4):251-9.
727. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG,
712. Rouvillois JL, Papiernik E, Amiel-Tison
Smulian JC, Marcella S, Ananth CV.
C. Prevention of infection in premature
Association of maternal fever during labor
rupture of the membranes. Apropos of 150
with neonatal and infant morbidity and
cases treated with antibiotics and tocolytics.
mortality. Obstet Gynecol. 2001
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1973
Jul;98(1):20-7.
Apr-May;2(3):271-81.
728. Vallejo MC, Kaul B, Adler LJ, et al.
713. Thiringer K. Mortality and morbidity
Chorioamnionitis, not epidural analgesia, is
studies of infants after premature rupture
associated with maternal fever during
of the membranes Lakartidningen. 1976
labour. Can J Anaesth. 2001
Apr 7;73(15):1418-20.
Dec;48(11):1122-6.
714. Udani RH, Vaze S, Reys M, Paul SS.
Premature rupture of amniotic membranes
Anomalías congénitas severas
and neonatal infection : predictive value of
bacteriologic cultures from different sites.
729. Alecu L. Diagnosis of diaphragmatic
Indian J Pediatr. 1980 Mar-
hernia Chirurgia (Bucur). 2002 Mar-
Apr;47(385):137-40.
Apr;97(2):101-13.
715. Vinceller M, Rubecz I, Mestyan G.
730. Bastanier C. Diagnosis and intensive
Premature rupture of the fetal membranes
care of congenital cyanotic heart defects
and intrauterine infectionOrv Hetil. 1981
Kinderkrankenschwester. 1994
Jun 21;122(25):1499-502
Dec;13(12):406-7.
731. Bohn D. Congenital diaphragmatic
Fiebre maternal e infección neonatal
hernia. Am J Respir Crit Care Med. 2002
Oct 1;166(7):911-5.
716. Alexander JM, McIntire DM, Leveno KJ.
732. Bonnet D. Genetics of congenital heart
Chorioamnionitis and the prognosis for term
diseases Arch Pediatr. 2003 Jul;10(7):635-
infants. Obstet Gynecol. 1999
9.
Aug;94(2):274-8.

197
733. Braby J. Current and emerging heart disease Harefuah. 1985 Jan
treatment for congenital diaphragmatic 1;108(1):23-8.
hernia. Neonatal Netw. 2001 Mar;20(2):5- 752. Zhang RF, Qian LB, Wang DW, et al.
15. Surgical treatment of newborns with
734. Cogo PE, Zimmermann LJ, Rosso F, et congenital heart diseases Zhonghua Yi Xue
al. Surfactant synthesis and kinetics in Za Zhi. 2003 Jan 10;83(1):27-30.
infants with congenital diaphragmatic
hernia. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul Infección intrauterina
15;166(2):154-8.
735. J-Garcia H, Aparicio-de la Luz S, 753. Alpert G, Plotkin SA. A practical guide
Franco-Gutierrez M, et al. Prognostic factors to the diagnosis of congenital infections in
associated with mortality in newborns with the newborn infant. Pediatr Clin North Am.
congenital diaphragmatic hernia Gac Med 1986 Jun;33(3):465-79.
Mex. 2003 Jan-Feb;139(1):7-14. 754. Bale JF Jr. Congenital infections. Neurol
736. Jimenez MQ. Ten common congenital Clin. 2002 Nov;20(4):1039-60, vii.
cardiac defects. Diagnosis and 755. Bale JF Jr, Murph JR. Congenital
management. Paediatrician. 1981;10(1- infections and the nervous system. Pediatr
3):3-45. Clin North Am. 1992 Aug;39(4):669-90.
737. Juretschke LJ. Congenital 756. Cullen A, Brown S, Cafferkey M, O'Brien
diaphragmatic hernia: update and review. J N, Griffin E. Current use of the TORCH
Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2001 May- screen in the diagnosis of congenital
Jun;30(3):259-68. infection. J Infect. 1998 Mar;36(2):185-8.
738. Karamanoukian HL, Glick PL. 757. Domenech E, Castro R, Cortabarria C,
Congenital diaphragmatic hernia. Ann Mendez A, Padilia MC, Gonzalez A. TORCH
Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):1059-60. congenital infections. An Esp Pediatr. 1997
739. Krishnan US. Approach to congenital Jun;Spec No 1:58-62.
heart disease in the neonate. Indian J 758. Echevarria C, Echevarria JM, Anda P, et
Pediatr. 2002 Jun;69(6):501-5. al. Congenital and perinatal infections
740. Lally KP. Congenital diaphragmatic caused by viral agents, Toxoplasma gondii
hernia. Curr Opin Pediatr. 2002 and Treponema pallidum. Study of 2000
Aug;14(4):486-90. cases and analysis of 488 positive cases.
741. Levin AR. Management of the cyanotic Med Clin (Barc). 1987 Jan 31;88(4):129-
newborn. Pediatr Ann. 1981 Apr;10(4):16- 34.
27. 759. Epps RE, Pittelkow MR, Su WP. TORCH
742. Prasodo AM. Management of congenital syndrome. Semin Dermatol. 1995
heart disease. Paediatr Indones. 1989 Mar- Jun;14(2):179-86.
Apr;29(3-4):78-90. 760. Fabris C, Mombro M, Lio C. Congenital
743. Ranjit MS. Common congenital cyanotic infections caused by TORCH agents. Pediatr
heart defects--diagnosis and management. Med Chir. 1986 Jul-Aug;8(4):443-52.
J Indian Med Assoc. 2003 Feb;101(2):71-2, 761. Fine JD, Arndt KA. The TORCH
74. syndrome: a clinical review. J Am Acad
744. Rashkind WJ. The cyanotic newborn: Dermatol. 1985 Apr;12(4):697-706.
approach to diagnosis and treatment. 762. Haggerty L. TORCH: a literature review
Cardiovasc Clin. 1972;4(3):275-80. and implications for practice. J Obstet
745. Taussig HB. Congenital malformations Gynecol Neonatal Nurs. 1985 Mar-
of the heart. Med Times. 1966 Apr;14(2):124-9.
Apr;94(4):455-73. 763. Hidaka Y, Hara T. TORCH syndrome
746. Rosenthal E. Classification of congenital Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1999;(25 Pt
complete heart block: autoantibody- 3):85-8.
associated or isolated? Lupus. 764. Imura S. TORCH complex. Ryoikibetsu
2003;12(6):425-6. Shokogun Shirizu. 2000;(30 Pt 5):462-5.
747. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, 765. Klein JO. Current concepts of infectious
Farine D, Siu SC. Early and intermediate- diseases in the newborn infant. Adv Pediatr.
term outcomes of pregnancy with 1984;31:405-46.
congenital aortic stenosis. Am J Cardiol. 766. Mets MB. Eye manifestations of
2003 Jun 1;91(11):1386-9. intrauterine infections. Ophthalmol Clin
748. Smith NP, Jesudason EC, Losty PD. North Am. 2001 Sep;14(3):521-31.
Congenital diaphragmatic hernia. Paediatr 767. No authors listedTORCH syndrome and
Respir Rev. 2002 Dec;3(4):339-48. TORCH screening. Lancet. 1990 Jun
749. Sukumar IP, Vijayaraghavan G. Medical 30;335(8705):1559-61.
management of congenital cyanotic heart 768. Oranje AP, Dumas AM, Sluiters JF, et
disease. Indian Heart J Teach Ser. 1976 al. Diagnosis and clinical aspects of the
Jun;1(1):53-6. TORCHES syndrome Ned Tijdschr
750. Sydorak RM, Harrison MR. Congenital Geneeskd. 1986 May 10;130(19):858-61.
diaphragmatic hernia: advances in prenatal 769. Primhak RA, Simpson RM. Screening
therapy. World J Surg. 2003 Jan;27(1):68- small for gestational age babies for
76. congenital infection. Clin Pediatr (Phila).
751. Zeevi B, Berant M, Blieden LC. The 1982 Jul;21(7):417-20.
approach to the cyanotic newborn and the 770. Radzinskii VE, Chistiakova MB. The
differential diagnosis of congenital cyanotic TORCH complex and its role in perinatology
Akush Ginekol (Mosk). 1992;(8-12):4-7.

198
771. Stagno S. Diagnosis of viral infections
of the newborn infant. Clin Perinatol. 1981
Oct;8(3):579-89.
772. Stamos JK, Rowley AH. Timely
diagnosis of congenital infections. Pediatr
Clin North Am. 1994 Oct;41(5):1017-33.
773. Tan KL. Intra-uterine infections. Ann
Acad Med Singapore. 1987 Oct;16(4):707-
12.
Lesiones debidas al parto
774. Barrientos G, Cervera P, Navascues J,
et al. Obstetric trauma. A current problem?
Cir Pediatr. 2000 Oct;13(4):150-2.
775. Beall MH, Ross MG. Clavicle fracture in
labor: risk factors and associated
morbidities. J Perinatol. 2001
Dec;21(8):513-5.
776. Ben Aissia N, Gara MF, Yazidi M, Battar
S, Sadfi A. Delivery by forceps: indications
and materno-fetal morbidity Tunis Med.
2003 Mar;81(3):180-3.
777. Brouwer WK, Veenstra van
Nieuwenhoven AL, Santema JG. Neonatal
outcome after a planned vaginal breech
birth: no association with parity or birth
weight, but more birth injuries than in
planned cesarean section Ned Tijdschr
Geneeskd. 2001 Aug 11;145(32):1554-7.
778. Bryant DR, Leonardi MR, Landwehr JB,
Bottoms SF. Limited usefulness of fetal
weight in predicting neonatal brachial
plexus injury. Am J Obstet Gynecol. 1998
Sep;179(3 Pt 1):686-9.
779. Donnelly V, Foran A, Murphy J,
McParland P, Keane D, O'Herlihy C.
Neonatal brachial plexus palsy:
unpredictable injury. Am J Obstet Gynecol.
2002 Nov;187(5):1209-12.
780. Hankins GD, Leicht T, Van Hook J,
Uckan EM. The role of forceps rotation in
maternal and neonatal injury. Am J Obstet
Gynecol. 1999 Jan;180(1 Pt 1):231-4.
781. Harpold TL, McComb JG, Levy ML.
Neonatal neurosurgical trauma. Neurosurg
Clin N Am. 1998 Jan;9(1):141-54.
782. Hughes CA, Harley EH, Milmoe G, Bala
R, Martorella A. Birth trauma in the head
and neck. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg. 1999 Feb;125(2):193-9.
783. Kaplan B, Rabinerson D, Avrech OM, et
al. Fracture of the clavicle in the newborn
following normal labor and delivery. Int J
Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):15-20.
784. Lam MH, Wong GY, Lao TT. Reappraisal
of neonatal clavicular fracture. Relationship
between infant size and risk factors. J
Reprod Med. 2002 Nov;47(11):903-8.
785. Leung WC, Lam HS, Lam KW, To M,
Lee CP. Unexpected reduction in the
incidence of birth trauma and birth
asphyxia related to instrumental deliveries
during the study period: was this the
Hawthorne effect? BJOG. 2003
Mar;110(3):319-22.
786. Macleod C, O'Neill C. Vacuum assisted
delivery--the need for caution. Ir Med J.
2003 May;96(5):147-8.
787. Morgan C, Newell SJ. Cervical spinal
cord injury following cephalic presentation
and delivery by Caesarean section. Dev Med
Child Neurol. 2001 Apr;43(4):274-6.
788. Nuss R, Hathaway WE. Effect of mode
of delivery on neonatal intracranial injury. N
Engl J Med. 2000 Mar 23;342(12):892-3.
789. Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP.
Permanent Erb's palsy: a lack of a
relationship with obstetrical risk factors. Am
J Perinatol. 1998 Apr;15(4):221-3.
790. Petrikovsky BM, Schneider E, Smith-
Levitin M, Gross B. Cephalhematoma and
caput succedaneum: do they always occur
in labor? Am J Obstet Gynecol. 1998
Oct;179(4):906-8.
791. Pollina J, Dias MS, Li V, Kachurek D,
Arbesman M. Cranial birth injuries in term
newborn infants. Pediatr Neurosurg. 2001
Sep;35(3):113-9.v
792. Shihadeh A, Al-Najdawi W. Forceps or
vacuum extraction: a comparison of
maternal and neonatal morbidity. East
Mediterr Health J. 2001 Jan-Mar;7(1-
2):106-14.
793. Thompson KA, Satin AJ, Gherman RB.
Spiral fracture of the radius: an unusual
case of shoulder dystocia-associated
morbidity. Obstet Gynecol. 2003
Jul;102(1):36-8.
794. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E,
Gilbert WM. Effect of mode of delivery in
nulliparous women on neonatal intracranial
injury. N Engl J Med. 1999 Dec
2;341(23):1709-14.
795. Vacca A. Effect of mode of delivery on
neonatal intracranial injury. N Engl J Med.
2000 Mar 23;342(12):893.
an Peso, edad gestacional y morbilidad
neonatal
796. Alexander GR, Kogan M, Bader D, Carlo
W, Allen M, Mor J. US birth
weight/gestational age-specific neonatal
mortality: 1995-1997 rates for whites,
hispanics, and blacks. Pediatrics. 2003
Jan;111(1):e61-6.
797. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK,
et al. A multicenter study of preterm birth
weight and gestational age-specific
neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol.
1993 Jan;168(1 Pt 1):78-84.
798. Duman N, Kumral A, Gulcan H, Ozkan
H. Outcome of very-low-birth-weight infants
in a developing country: a prospective
study from the western region of Turkey. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2003
Jan;13(1):54-8.
799. Grupo Colaborativo Neocosur. Very-
low-birth-weight infant outcomes in 11
South American NICUs. J Perinatol. 2002
Jan;22(1):2-7.
800. Hall D. Birthweight and gestational age
as predictors of outcome in preterm
deliveries for severe pre-eclampsia. J Trop
Pediatr. 2003 Jun;49(3):178-80.
801. Koops BL, Morgan LJ, Battaglia FC.
Neonatal mortality risk in relation to birth
weight and gestational age: update. J
Pediatr. 1982 Dec;101(6):969-77.
802. Lee MJ, Conner EL, Charafeddine L,
Woods JR Jr, Priore GD. A critical birth
199
 weight and other determinants of survival 819. Koch G, Lind J. Fetal circulation and
for infants with severe intrauterine growth neonatal cardio-respiratory adaptation Bull
restriction. Ann N Y Acad Sci. 2001 Physiopathol Respir (Nancy). 1973 Nov-
Sep;943:326-39. Dec;9(6):1389-420.
803. McGrath M, Sullivan M. Birth weight, 820. Lind J. Adaptation of the newbornNord
neonatal morbidities, and school age Med. 1969 Dec 11;82(50):1561-70.
outcomes in full-term and preterm infants. 821. Lind J. Placental transfusion and cardio-
Issues Compr Pediatr Nurs. 2002 Oct- respiratory adaptation of the newborn
Dec;25(4):231-54. infant. Ann Paediatr Fenn. 1968;14(1):1-
804. Sappenfield WM, Buehler JW, Binkin NJ, 10.
Hogue CJ, Strauss LT, Smith JC. Differences 822. Lur'e GA. Neonatal thermoregulation in
in neonatal and postneonatal mortality by the transition to postnatal life Akush
race, birth weight, and gestational age. Ginekol (Mosk). 1979 Sep;(9):24-6.
Public Health Rep. 1987 Mar- 823. No authors listed. Extrauterine
Apr;102(2):182-92. adaptation. Interregional Congress of
805. Smith-Bindman R, Chu PW, Ecker J, et Neonatology. Asiago, October 12, 1991
al. Adverse birth outcomes in relation to Pediatr Med Chir. 1992 Jan-Feb;14(3-6
prenatal sonographic measurements of fetal Suppl):1-84.
size. J Ultrasound Med. 2003 824. No authors listed. Neonatal adaptation:
Apr;22(4):347-56; quiz 357-8. the transition to postnatal life. Semin
806. Ward RM, Beachy JC. Neonatal Perinatol. 1988 Apr;12(2):95-172.
complications following preterm birth. 825. Pribylova H, Cort RL. Placental
BJOG. 2003 Apr;110 Suppl 20:8-16. transfusion and adaptation mechanisms of
807. Wen SW, Chen LM, Li CY, Kramer MS, the newborn in the first days after birth
Allen AC; Fetal and Infant Health Study Cesk Pediatr. 1968 Jul;23(7):594-8.
Group of the Canadian Perinatal 826. Randall GC. Perinatal mortality: some
Surveillance System. The impact of missing problems of adaptation at birth. Adv Vet Sci
birth weight in deceased versus surviving Comp Med. 1978;22:53-81.
fetuses and infants in the comparison of 827. Schmolling J, Jensen A. Pulmonary
birth weight-specific feto-infant mortality. adaptation of the newborn infant: in
Chronic Dis Can. 2002 Fall;23(4):146-51. relation to respiratory distress syndrome
Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995
Adaptación a la vida extrauterina Jun;55(6):331-8.
828. Stern L. Adaptation to extrauterine life.
808. Assali NS. Control of systemic, Int Anesthesiol Clin. 1968 Fall;6(3):875-
pulmonary, and regional blood flow in the 909.
fetal and neonatal periods. UCLA Forum 829. Stern L. The newborn infant and his
Med Sci. 1970;10:47-57. thermal environment. Curr Probl Pediatr.
809. Bagramian ER. Endocrine systems of 1970 Nov;1(1):1-29.
fetal and neonatal adaptation Akush Ginekol 830. Tsybul'skaia IS. Effect of the cesarean
(Mosk). 1979 Sep;(9):9-11. section operation on the adaptation of
810. Balika IuD, Elizarova IP, Golovatskaia newborn infants Akush Ginekol (Mosk).
GI. Changes in the blood system in 1980 Nov;(11):45-8.
newborn infants as an adaptation reaction 831. Valimaki I, Hirsimaki H, Kozak A,
to labor Akush Ginekol (Mosk). 1973 Saraste M, AarimaaAdaptation of
Nov;49(11):27-31. cardiorespiratory control in neonates. J
811. Cardona Urda L, Villa Elizaga I. Perinat Med. 1991;19 Suppl 1:74-9.
Adaptation syndrome of the newborn. 832. Wallgren CG. Adaptation of the central
Resuscitation of the newborn infant Rev circulation at birth Lakartidningen. 1977
Med Univ Navarra. 1979 Jun;23(2):17-27. Apr 27;74(17):1708-10.
812. Chernick V. Mechanics of the first
inspiration. Semin Perinatol. 1977 Contacto temprano madre-hijo
Oct;1(4):347-50.
813. Duc G, Micheli J. Physiologic basis for 833. Anderson GC, Moore E, Hepworth J,
adaptation to extrauterine life. Contrib Bergman N. Early skin-to-skin contact for
Gynecol Obstet. 1977;3:142-4. mothers and their healthy newborn infants.
814. Eigenson OB. Characteristics of Cochrane Database Syst Rev.
hemodynamics in the neonatal period 2003;(2):CD003519.
Pediatriia. 1982 Feb;(2):62-6. 834. Cernadas JM, Noceda G, Barrera L,
815. Griepp E, Baum D. Circulatory Martinez AM, Garsd A. Maternal and
adjustments at birth. Obstet Gynecol Annu. perinatal factors influencing the duration of
1975;4:99-118. exclusive breastfeeding during the first 6
816. Hirvonen L, Lind J, Peltonen T. months of life. J Hum Lact. 2003
Respiration and circulation of the newborn May;19(2):136-44.
Duodecim. 1971;87(10):844-52. 835. Damato EG. Maternal-fetal attachment
817. Huon C, Moriette G. Cardiopulmonary in twin pregnancies. J Obstet Gynecol
adaptation to birth Rev Mal Respir. Neonatal Nurs. 2000 Nov-Dec;29(6):598-
1988;5(3):223-9. 605.
818. Kirsch W. Adaptation of the newborn 836. Dickerson Peck S. Measuring sensitivity
infant to the extrauterine world Med moment-by-moment: microanalytic look at
Monatsschr. 1973 Jun;27(6):242-5.

200
 the transmission of attachment. Attach 856. Rapley G. Keeping mothers and babies
Hum Dev. 2003 Mar;5(1):38-63. together--breastfeeding and bonding.
837. Feldman R, Weller A, Sirota L, Eidelman Midwives (Lond). 2002 Oct;5(10):332-4.
AI. Testing a family intervention 857. Renfrew MJ, Lang S, Woolridge MW.
hypothesis: the contribution of mother- Early versus delayed initiation of
infant skin-to-skin contact (kangaroo care) breastfeeding. Cochrane Database Syst
to family interaction, proximity, and touch. Rev. 2000;(2):CD000043.
J Fam Psychol. 2003 Mar;17(1):94-107. 858. See PL, David E, Anderson-Weller K,
838. Furman L, Kennell J. Breastmilk and Fong LV, Menahem S. Maternal infant
skin-to-skin kangaroo care for premature bonding enhanced after atrial septostomy in
infants. Avoiding bonding failure. Acta cyanotic neonates in a general hospital.
Paediatr. 2000 Nov;89(11):1280-3. Early Hum Dev. 2003 Feb;71(1):9-17.
839. Gattringer M. Mother-child bonding 859. Sheridan V. Skin-to-skin contact
during the perinatal period immediately after birth. Pract Midwife. 1999
Kinderkrankenschwester. 1996 Oct;2(9):23-8.
Aug;15(8):299-302. 860. Sluckin W, Sluckin A, Herbert M. On
840. Hagekull B, Bohlin G. Early mother-to-infant bonding. Midwife Health
temperament and attachment as predictors Visit Community Nurse. 1984
of the Five Factor Model of personality. Nov;20(11):404-7.
Attach Hum Dev. 2003 Mar;5(1):2-18. 861. Sosa R, Kennell JH, Klaus M, Urrutia JJ.
841. Herbert M, Sluckin W, Sluckin A. The effect of early mother-infant contact on
Mother-to-infant "bonding". Josanpu Zasshi. breast feeding, infection and growth. Ciba
1985 Mar;39(3):202-7. Found Symp. 1976;(45):179-93.
842. Houzel D. The origins of attachment to 862. Stams GJ, Juffer F, van IJzendoorn MH.
the mother Rev Prat. 1980 Mar Maternal sensitivity, infant attachment, and
21;30(17):1071-81. temperament in early childhood predict
843. Karacam Z, Eroglu K. Effects of adjustment in middle childhood: the case of
episiotomy on bonding and mothers' health. adopted children and their biologically
J Adv Nurs. 2003 Aug;43(4):384-94. unrelated parents. Dev Psychol. 2002
844. Kennell JH. The human and health Sep;38(5):806-21.
significance of parent-infant contact. J Am 863. Wallace H, Marshall D. Skin-to-skin
Osteopath Assoc. 1987 Sep;87(9):638-45. contact. Benefits and difficulties. Pract
845. Kennell JH, Klaus MH. Bonding: recent Midwife. 2001 May;4(5):30-2.
observations that alter perinatal care. 864. Wallick MM. The effects of mother-
Pediatr Rev. 1998 Jan;19(1):4-12. infant bonding. J La State Med Soc. 1985
846. Kennell JH, Klaus MH. Early mother- Jan;137(1):40-2, 45-7.
infant contact. Effects on the mother and 865. Williams SW, Blunk EM. Sex differences
the infant. Bull Menninger Clin. 1979 in infant-mother attachment. Psychol Rep.
Jan;43(1):69-78. 2003 Feb;92(1):84-8.
847. King FS. The first weeks of breast 866. Winkler J. Development of the maternal
feeding. IPPF Med Bull. 1984 Oct;18(5):2- bond during pregnancy Cas Lek Cesk. 2000
3. Jan 19;139(1):5-8.
848. Lamb ME. Early contact and maternal- 867. Wolski CA. Close to the heart. Rehab
infant bonding: one decade later. Manag. 2003 Jul;16(6):12-4.
Pediatrics. 1982 Nov;70(5):763-8.
849. Leduc E. Connecting with your infant's Ligadura del cordon umbilical
spirit. Midwifery Today Int Midwife. 2001
Summer;(58):20. 868. Arcilla RA, Oh W, Lind J, Gessner IH.
850. Mantymaa M, Tamminen T. Early Pulmonary arterial pressures of newborn
interaction and the psychic development of infants born with early and late clamping of
a child Duodecim. 1999;115(22):2447-53. the cord. Acta Paediatr Scand. 1966
851. McGrath SK, Kennell JH. Extended May;55(3):305-15.
mother-infant skin-to-skin contact and 869. Duenas Gomez E, Perez Rodriguez N,
prospect of breastfeeding. Acta Paediatr. Sanchez Texido C. Effects of early and late
2002;91(12):1288-9. ligation of the umbilical cord in the normal
852. Mikiel-Kostyra K, Boltruszko I, Mazur J, newborn Bol Med Hosp Infant Mex. 1980
Zielenska M. Skin-to-skin contact after birth Jul-Aug;37(4):679-88.
as a factor determining breastfeeding 870. Elbourne D. Umbilical cord clamping in
duration Med Wieku Rozwoj. 2001 Apr- preterm infants. BMJ. 1993 Feb
Jun;5(2):179-89. 27;306(6877):578-9.
853. Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. 871. Evans SM, Cooper JC, Thornton S.
Effect of early skin-to-skin contact after Umbilical cord clamping in preterm infants.
delivery on duration of breastfeeding: a BMJ. 1993 Feb 27;306(6877):578; author
prospective cohort study. Acta Paediatr. reply 579.
2002;91(12):1301-6. 872. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram
854. Newman LF, Kennell JH, Klaus M, S, Rao YN. Effect of timing of cord clamping
Schreiber JM. Early human interaction: on the iron status of infants at 3 months.
mother and child. Prim Care. 1976 Indian Pediatr. 1997 Feb;34(2):103-6.
Sep;3(3):491-505. 873. Gupta R, Ramji S. Effect of delayed
855. No authors listedBonding by Kennell & cord clamping on iron stores in infants born
Klaus. Pediatr Rev. 1998 Dec;19(12):433. to anemic mothers: a randomized

201
 controlled trial. Indian Pediatr. 2002 controlled trial of delayed cord clamping in
Feb;39(2):130-5. very low birth weight preterm infants. Eur J
874. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey Pediatr. 2000 Oct;159(10):775-7.
KG. Delayed clamping of the umbilical cord 890. Tiisala R, Tahti E, Lind J. Heart volume
improves hematologic status of Guatemalan variations during first 24 hours of life of
infants at 2 mo of age. Am J Clin Nutr. infants with early and late clamped
1997 Feb;65(2):425-31. umbilical cord. Ann Paediatr Fenn.
875. Hofmeyr GJ, Bex PJ, Skapinker R, 1966;12(3):151-3.
Delahunt T. Hasty clamping of the umbilical 891. Yao AC, Lind J. Effect of early and late
cord may initiate neonatal intraventricular cord clamping on the systolic time intervals
hemorrhage. Med Hypotheses. 1989 of the newborn infant. Acta Paediatr Scand.
May;29(1):5-6. 1977 Jul;66(4):489-93.
876. Hohmann M. Early or late cord
clamping? A question of optimal time Wien Vitamina K
Klin Wochenschr. 1985 May 24;97(11):497-
500. 892. American Academy of Pediatrics
877. Hume H. Red blood cell transfusions for Committee on Fetus and Newborn.
preterm infants: the role of evidence-based Controversies concerning vitamin K and the
medicine. Semin Perinatol. 1997 newborn. Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt
Feb;21(1):8-19. 1):191-2.
878. Ibrahim HM, Krouskop RW, Lewis DF, 893. Ansell P, Roman E, Fear NT, Renfrew
Dhanireddy R. Placental transfusion: MJ. Vitamin K policies and midwifery
umbilical cord clamping and preterm practice: questionnaire survey. BMJ. 2001
infants. J Perinatol. 2000 Sep;20(6):351-4. May 12;322(7295):1148-52.
879. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, 894. Autret-Leca E, Jonville-Bera AP.
Jones JG, Turner TL, Wardrop CA. Umbilical Vitamin K in neonates: how to administer,
cord clamping and preterm infants: a when and to whom. Paediatr Drugs.
randomised trial. BMJ. 1993 Jan 2001;3(1):1-8.
16;306(6871):172-5. 895. Brousson MA, Klein MC. Controversies
880. Kunzel W. Cord clamping at birth - surrounding the administration of vitamin K
considerations for choosing the right time. to newborns: a review. CMAJ. 1996 Feb
Z Geburtshilfe Perinatol. 1982 Apr- 1;154(3):307-15.
May;186(2):59-64. 896. Brown SG, McHugh G, Shapleski J, et
881. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow al. Should intramuscular vitamin K
EP. The effect of early and late cord- prophylaxis for haemorrhagic disease of the
clamping on blood viscosity and other newborn be continued? A decision analysis.
hemorheological parameters in full-term N Z Med J. 1989 Jan 25;102(860):3-5.
neonates. Acta Paediatr. 1992 897. Carmichael A. Vitamin K and childhood
Oct;81(10):745-50. cancer. Med J Aust. 1994 Jan
882. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. 17;160(2):91-2.
Delayed umbilical cord clamping in preterm 898. Clarkson PM, James AG. Parenteral
infants: a feasibility study. J Paediatr Child vitamin K1: the effective prophylaxis
Health. 1997 Aug;33(4):308-10. against haemorrhagic disease for all
883. Mercer JS. Current best evidence: a newborn infants. N Z Med J. 1990 Mar
review of the literature on umbilical cord 14;103(885):95-6.
clamping. J Midwifery Womens Health. 899. Goldschmidt B, Verbenyi M, Kovacs I,
2001 Nov-Dec;46(6):402-14. Ilin E, Varga K, Nemet T. Prothrombin and
884. Mercer JS, Nelson CC, Skovgaard RL. acarboxyprothrombin activity in neonates
Umbilical cord clamping: beliefs and after oral and intramuscular administration
practices of American nurse-midwives. J of vitamin K Orv Hetil. 1990 Mar
Midwifery Womens Health. 2000 Jan- 18;131(11):577-82.
Feb;45(1):58-66. 900. Greer FR. Vitamin K status of lactating
885. No authors listedA study of the mothers and their infants. Acta Paediatr
relationship between the delivery to cord Suppl. 1999 Aug;88(430):95-103.
clamping interval and the time of cord 901. Handel J, Tripp JH. Vitamin K
separation. Oxford Midwives Research prophylaxis against haemorrhagic disease
Group. Midwifery. 1991 Dec;7(4):167-76. of the newborn in the United Kingdom. BMJ.
886. Oh W, Lind J, Gessner IH. The 1991 Nov 2;303(6810):1109.
circulatory and respiratory adaptation to 902. Hansen KN, Tegllund L, Lange A,
early and late cord clamping in newborn Ebbesen F. Late hemorrhagic disease in
infants. Acta Paediatr Scand. 1966 newborn infants. Is the current preventive
Jan;55(1):17-25. treatment with oral vitamin K adequate?.
887. Ovali F. Placental transfusion: umbilical Ugeskr Laeger. 1992 Apr 13;154(16):1095-
cord clamping and preterm infants. J 7.
Perinatol. 2001 Jul-Aug;21(5):345. 903. Hathaway WE, Isarangkura PB,
888. Papagno L. Umbilical cord clamping. An Mahasandana C, et al. Comparison of oral
analysis of a usual neonatological conduct. and parenteral vitamin K prophylaxis for
Acta Physiol Pharmacol Ther Latinoam. prevention of late hemorrhagic disease of
1998;48(4):224-7. the newborn. J Pediatr. 1991
889. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, Sep;119(3):461-4.
Hornig-Franz I, et al. A randomised

202
904. Henderson-Smart DJ. Giving vitamin K 921. van Hasselt PM, Houwen RH, van Dijk
to newborn infants: a therapeutic dilemma. AT, de Koning TJ. Vitamin K deficiency
1996 Oct 21;165(8):414-5. bleeding in an infant despite adequate
905. Henderson-Smart D. Vitamin K and prophylaxis Ned Tijdschr Geneeskd. 2003
childhood cancer. Med J Aust. 1994 Jan Apr 19;147(16):737-40.
17;160(2):91; author reply 92. 922. von Kries R, Gobel U. Oral vitamin K
906. Hey E. Vitamin K--what, why, and prophylaxis and late haemorrhagic disease
when. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. of the newborn. Lancet. 1994 Feb
2003 Mar;88(2):F80-3. 5;343(8893):352.
907. Isarangkura PB, Bintadish P, Tejavej A, 923. von Kries R, Gobel U. Vitamin K
et al. Vitamin K prophylaxis in the neonate prophylaxis and vitamin K deficiency
by the oral route and its significance in bleeding (VKDB) in early infancy. Acta
reducing infant mortality and morbidity. J Paediatr. 1992 Sep;81(9):655-7.
Med Assoc Thai. 1986 Oct;69 Suppl 2:56- 924. von Kries R, Hachmeister A, Gobel U.
61. Oral mixed micellar vitamin K for
908. Kay P. The vitamin K controversy. Birth prevention of late vitamin K deficiency
Gaz. 2000 Spring;16(2):19-21. bleeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
909. Loughnan PM, McDougall PN. The 2003 Mar;88(2):F109-12.
efficacy of oral vitamin K1: implications for 925. von Kries R, Hanawa Y. Neonatal
future prophylaxis to prevent haemorrhagic vitamin K prophylaxis. Report of Scientific
disease of the newborn. J Paediatr Child and Standardization Subcommittee on
Health. 1993 Jun;29(3):171-6. Perinatal Haemostasis. Thromb Haemost.
910. Malik S, Udani RH, Bichile SK, Agrawal 1993 Mar 1;69(3):293-5.
RM, Bahrainwala AT, Tilaye S. Comparative 926. Zipursky A. Prevention of vitamin K
study of oral versus injectable vitamin K in deficiency bleeding in newborns. Br J
neonates. Indian Pediatr. 1992 Haematol. 1999 Mar;104(3):430-7.
Jul;29(7):857-9.
911. Mathur GP, Mathur S, Goenka R, Bhalla Profilaxis ocular
JN, Agarwal A, Tripathi VN. Prothrombin
time in first week of life with special 927. Bausch LC. Newborn eye prophylaxis--
reference to vitamin K administration. where are we now? Nebr Med J. 1993
Indian Pediatr. 1990 Jul;27(7):723-5. Dec;78(12):383-4.
912. McMillan DD. Administration of Vitamin 928. Bell TA, Grayston JT, Krohn MA,
K to newborns: implications and Kronmal RA. Randomized trial of silver
recommendations. CMAJ. 1996 Feb nitrate, erythromycin, and no eye
1;154(3):347-9. prophylaxis for the prevention of
913. No authors listed. American Academy conjunctivitis among newborns not at risk
of Pediatrics Vitamin K Ad Hoc Task Force: for gonococcal ophthalmitis. Eye
Controversies concerning vitamin K and the Prophylaxis Study Group. Pediatrics. 1993
newborn. Pediatrics. 1993 May;91(5):1001- Dec;92(6):755-60.
3. 929. Bell TA, Sandstrom KI, Gravett MG, et
914. No authors listed. Prevention of al. Comparison of ophthalmic silver nitrate
haemorrhagic disease of the newborn. solution and erythromycin ointment for
Routine vitamin K1 administration is prevention of natally acquired Chlamydia
justified. Prescrire Int. 1998 trachomatis. Sex Transm Dis. 1987 Oct-
Aug;7(36):125-7. Dec;14(4):195-200.
915. No authors listed. Which vitamin K 930. Bernstein GA, Davis JP, Katcher ML.
preparation for the newborn? Drug Ther Prophylaxis of neonatal conjunctivitis. An
Bull. 1998 Mar;36(3):17-9. analytic review. Clin Pediatr (Phila). 1982
916. Philip RK, Gul R, Dunworth M, Keane N. Sep;21(9):545-50.
Ireland lacks consensus on neonatal vitamin 931. Bryant BG. Unit dose erythromycin
K prophylaxis. BMJ. 2001 Nov ophthalmic ointment for neonatal ocular
3;323(7320):1068. prophylaxis. JOGN Nurs. 1984 Mar-
917. Pintadit P, Isarangkura PB, Apr;13(2):83-7.
Chalermchandra K, et al. Vitamin K 932. Chen JY. Prophylaxis of ophthalmia
prophylaxis in the neonates by oral route neonatorum: comparison of silver nitrate,
with different dosages. J Med Assoc Thai. tetracycline, erythromycin and no
1989 Jan;72 Suppl 1:125-9. prophylaxis. Pediatr Infect Dis J. 1992
918. Puckett RM, Offringa M. Prophylactic Dec;11(12):1026-30.
vitamin K for vitamin K deficiency bleeding 933. Crede C. Prevention of inflammatory
in neonates. Cochrane Database Syst Rev. eye disease in the newborn. Bull World
2000;(4):CD002776. Health Organ 2001;79(3):264-266.
919. Tonz O, Schubiger G. Neonatal vitamin 934. Di Bartolomeo S, Mirta DH, Janer M, et
K prophylaxis and vitamin k deficiency al. Incidence of Chlamydia trachomatis and
hemorrhages in Switzerland 1986-1988 other potential pathogens in neonatal
Schweiz Med Wochenschr. 1988 Nov conjunctivitis. Int J Infect Dis.
26;118(47):1747-52. 2001;5(3):139-43.
920. Uitentuis J. Administration of vitamin K 935. Dunn PM. Dr Carl Crede (1819-1892)
to neonates and infants Ned Tijdschr and the prevention of ophthalmia
Geneeskd. 1990 Aug 25;134(34):1642-6. neonatorum. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2000 Sep;83(2):F158-9.

203
936. Fransen L, Klauss V. Neonatal conjunctivitis in the newborn Arch Pediatr.
ophthalmia in the developing world. 1999 Mar;6(3):317-20.
Epidemiology, etiology, management and 952. Schaller UC, Klauss V. Is Crede's
control. Int Ophthalmol. 1988 prophylaxis for ophthalmia neonatorum still
Jan;11(3):189-96. valid? Bull World Health Organ.
937. Hammerschlag MR. Neonatal ocular 2001;79(3):262-3.
prophylaxis. Pediatr Infect Dis J. 1988 953. Schaller UC, Klauss V. Ophthalmia
Feb;7(2):81-2. neonatorum Klin Monatsbl Augenheilkd.
938. Hammerschlag MR, Cummings C, 2001 Nov;218(11):A200-2.
Roblin PM, Williams TH, Delke I. Efficacy of 954. Schneider G. Silver nitrate prophylaxis.
neonatal ocular prophylaxis for the Can Med Assoc J. 1984 Aug 1;131(3):193-
prevention of chlamydial and gonococcal 6.
conjunctivitis. N Engl J Med. 1989 Mar 955. Zanoni D, Isenberg SJ, Apt L. A
23;320(12):769-72. comparison of silver nitrate with
939. Isenberg SJ, Apt L, Campeas D. Ocular erythromycin for prophylaxis against
applications of povidone-iodine. ophthalmia neonatorum. Clin Pediatr
Dermatology. 2002;204 Suppl 1:92-5. (Phila). 1992 May;31(5):295-8.
940. Isenberg SJ, Apt L, Wood M. The 956. Zola EM. Evaluation of drugs used in
influence of perinatal infective factors on the prophylaxis of neonatal conjunctivitis.
ophthalmia neonatorum. J Pediatr Drug Intell Clin Pharm. 1984
Ophthalmol Strabismus. 1996 May- Sep;18(9):692-6.
Jun;33(3):185-8.
941. Isenberg SJ, Apt L, Wood M. A
controlled trial of povidone-iodine as
prophylaxis against ophthalmia Edad gestacional
neonatorum. N Engl J Med. 1995 Mar
2;332(9):562-6. 957. Amiel-Tison C. Neurological
942. Kibel MA. Silver nitrate and the eyes of evaluation of the maturity of newborn
the newborn--a centennial. S Afr Med J. infants. Arch Dis Childh 1968;43:89-93
1981 Dec 26;60(26):979-80. 958. Ballard J, Kazmaier K, Driver
943. Kramer A. New aspects in prophylaxis M. A simplified score for assessment of
of ophthalmia neonatorum (Crede fetal maturation of newly born infants.
prophylaxis). Wien Klin Wochenschr. 2002 J Pediatr 1979;95(5):769-774
Mar 28;114(5-6):171-2. 959. Bergstrom AL, Gunther MB,
944. Kramer A, Aspock C, Assadian O, et al. Olow I, Soderling B. Prematurity and
Prophylactic indications for eye antiseptics. pseudoprematurity. Studies of the
Prophylaxis against ophthalmia developmental age in underweight
neonatorum. Dev Ophthalmol. newborns. Acta Paediat (Upsala)
2002;33:223-32. 1955;44:519
945. Laga M, Plummer FA, Piot P, et al. 960. Capurro H, Konichezky S,
Prophylaxis of gonococcal and chlamydial Fonseca D. A simplified method for
ophthalmia neonatorum. A comparison of diagnosis of gestational age in the
silver nitrate and tetracycline. N Engl J Med. newborn infant. J Pediatr
1988 Mar 17;318(11):653-7. 1978;93(1)120-122
946. Lund RJ, Kibel MA, Knight GJ, van der 961. Clifford SH, Reid DE,
Elst C. Prophylaxis against gonococcal Worcester J. Indices of fetal maturity.
ophthalmia neonatorum. A prospective In “Pregnancy Wastage”, Engle ET Ed.
study. S Afr Med J. 1987 Nov 7;72(9):620- Charles C Thomas, Publishier 1953, p
2. 208
947. Nishida H, Risemberg HM. Silver nitrate 962. Dubowitz LMS, Dubowitz V,
ophthalmic solution and chemical Goldberg C. Clinical assessment of
conjunctivities. Pediatrics. 1975 gestational age in the newborn infant. J
Sep;56(3):368-73. Pediatr 1970;77:1
948. No authors listed. American Academy 963. Farr V, Kerridge DF, Mitchell
of Pediatrics Committees: prophylaxis and RG. The value of some external
treatment of neonatal gonococcal characteristics in the assessment of
infections. Pediatrics. 1980 gestational age at birth. Develp Med
May;65(5):1047-8. Child Neurol 1966;8:657
949. No authors listed. Recommendations 964. Farr V, Mitchell RG, Neligan
for prevention of neonatal ophthalmia. GA, Parkin JM. The definition of some
Infectious Diseases and Immunization external characteristics used in the
Committee, Canadian Paediatric Society. assessment of gestational age in the
Can Med Assoc J. 1983 Sep 15;129(6):554- newborn infant. Develop Med Child
5. Neurol 1966;8:507
950. Raucher HS, Newton MJ. New issues in 965. Koenigsberger R. Judgment of
the prevention and treatment of ophthalmia fetal age. I. Neurologic evaluation. Ped
neonatorum. Ann Ophthalmol. 1983 Clin N A 1966;13:823-833
Nov;15(11):1004, 1006-9. 966. Dubowitz L, Dubowitz V,
951. Salpietro CD, Bisignano G, Fulia F, Goldberg C. Clinical assessment of
Marino A, Barberi I. Chlamydia trachomatis gestational age in the newborn infant. J
Pediatr 1970;77(1):1-10

204
967. Lubchenco L. Assessment of Clasificación por peso y edad gestacional
weight and gestational age. In
“Neonatology” 2nd Ed. Avery GB Ed. JB 984. American Academy of
Lippincott, Philadelphia 1981 Pediatrics. Committee on Fetus and
968. Minkowwski A. Development Newborn. Nomenclature for duration of
du systeme nerveux central de la gestation, birth weight and intra-
periode foetal au terme. Paris, Service uterine growth. Pediatrics
du Filme de Recherche Scientifique, 1967;39(6):935-939
1964 985. Bachmann LM, Khan KS, Ogah
969. Mitchell RG, Farr V. The J, Owen P. Multivariable analysis of
meaning of maturity and the tests for the diagnosis of intrauterine
assessment of maturity at birth. Little growth restriction. Ultrasound Obstet
Club Clin Dev Med 1965;19:83 Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4.
970. Mitchell RG, Neligan GA, Parkin 986. Battaglia FC, FrazierTM,
JM. The definition of some external Helegers AE. Birth weight, gestational
characteristics used in the assessment age and pregnancy outcomes with
of gestational age in the newborn special reference to high birth weight-
infant. Develop Med Child Neurol low gestational age infants. Pediatrics
1966;8:507 1966;37:717
971. Naeye R, Kelly J. Judgment of 987. Battaglia FC, Lubchenco LO. A
fetal age. III. The pathologist’s practical classification of newborn
evaluation. Ped Clin N A 1996;13:849- infants by weight and gestational age. J
859 Pediatr 1967;71:159
972. Narbouton R, Michelin JM, 988. Behrman RE, Babson GS,
Alison F, Rossier A. Les enfants de Lessell R. Fetal and neonatal mortality
faible poids de naissance nés á term ou risks by gestational age and weight.
prés du terme. Ann Pédiat Am J Dis Child 1971;121:486
1961;37:197 989. Bernstein IM. The assessment
973. Paine R. Neurologic of newborn size. Pediatrics. 2003
examination of infants and children. Jun;111(6 Pt 1):1430-1.
Ped Clin N A 1960;7:471 990. Cerezo R, Bran JV, Figueroa R.
974. Parkin JM, Hey EN, Clowes JS. Comparación de pesos de recién
Rapid assessment of gestational age at nacidos gemelos con las curvas de
birth. Arch Dis Child 1976;51:259 crecimiento intrauterino para niños
975. Polani P. Neurological normales. Guat Pediat 1985;7:172
examination of the newborn according 991. Cravioto J, DeLicardie E.
to the work of Professor André Thomas. Crecimiento fetal intrauterine. Bol Med
Cerebral Palsy Bull 1959;5:19 Hosp Infant 1978;35:97
976. Prechtl HF, Beintema D. The 992. Curvelo V. Crecimiento fetal
neurological examination of the full- intrauterine. CLAP/OPS-OMS,
term newborn infant. London, Montevideo 1975
Heinemann & Spastics International 993. Erhardt CL, Joshi GB, Nelson
Publications, 1964 FG, Kroll BH, Weiner L. Influence of
977. Robinson RJ. Assessment of weight and gestation on perinatal
gestational age by neurological mortality by ethnic group. Am J Pub
examination. Arch Dis Chilh Health 1964;54:1841
1966;41:437 994. Fall CH, Yajnik CS, Rao S,
978. Saint-Anne Dargassies S. La Davies AA, Brown N, Farrant HJ.
maturation neurologique du premature. Micronutrients and fetal growth. J Nutr.
Etudes Neo-natales 1955;4:71 2003 May;133(5 Suppl 2):1747S-
979. Saint-Anne Dargassies S. 1756S.
Méthode déxanenation neurologique du 995. Figueroa R, Bran JV, Cerezo R.
nouveau-né. Etudes Neo-natales Crecimiento fetal intrauterino. Guat
1954;3:101 Pediat 1980;2:187
980. Saint-Anne Dargassies S. The 996. Gruenwald P. Terminology of
full term newborn, neurological infants of low birth weight. Develop
assessment. Biologia Neonatorum Med & Child Neurol 1965;7:578
1962;4:174 997. Karn MN, Pomerance LS. Birth
981. Thomas A, Chesni Y, Saint- weight and gestational time in relation
Anne Dargassies. The neurological to maternal age, parity, and infant
examination of the infant. London, survival. Ann Eugenics 1951;146:897
National Spastics Society, 1960 998. Jurado-García E. El
982. Thomas A, Saint-Anne crecimiento intrauterine. Bol Med Hosp
Dargassies S. Etudes neurologiques sur Infant 1970;139:21
le nouveau-né et le jeune nourisson. 999. Lichty JA, Ting RY, Bruns PD,
Paris, Masson et Cie, 1952 Dyar E. Studies of babies born at high
983. Usher R, McLean F, Scott K. altitude. I. Relation of altitude to birth
Judgment of fetal age. II. Clinical weight. Am J Dis Child 1957:93:666
significance of gestational age and an 1000. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E.
objective method for its assessment. Intrauterine growth in length and head
Ped Clin N A 1966;13:835-848 circumference as estimated from live

205
 births at gestational ages from 26 to 42 on fetal growth. J Matern Fetal
weeks. Pediatrics 1966:37:403 Neonatal Med. 2003 Mar;13(3):157-62.
1001. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, 1018. van den Berg BJ, Yerushalmy J. The
Boyd E. Intrauterine growth as relationship of the rate of intrauterine
estimated from live-born birth weight growth of infants of low birth weight to
data at 24 to 42 weeks of gestation. mortality, morbidity, and congenital
Pediatrics 1963:32:793 anomalies. J Pediatr 1966;69:531
1002. Lubchenco LO, Searls DT, Brazie JV.
Neonatal mortality rate: relationship to
SIGUE
birth weight and gestational age. Fetal
Neonat Med 1972;31(4):814-822
1003. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy
intake, maternal nutritional status and
intrauterine growth retardationCad
Saude Publica. 2003 Jan-
Feb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01.
1004. Mc Donald A. Retarde foetal growth. .
In “Clinics in developmental medicine
No. 19, “Gestational age, size and
maturity”. Dawkins M, MacGregor WG
Eds. Tadworth Surrey, William
Heinemann medical Books Ltd. 1965, p
14
1005. Ounsted M. Maternal constraint of
foetal growth in man. Develop Med &
Child Neurol 1965;7:479
1006. Schlesinger ER, Allaway NC. The
combined effect of birth weight and
length of gestation on neonatal
mortality among single premature
births. Pediatrics 1955;15:698
1007. Schult W. Foetal factors in intrauterine
growth retardation. In “Clinics in
developmental medicine No. 19
Gestational age, size and maturity”.
Dawkins M, MacGregor WG Eds.
Tadworth Surrey, William Heinemann
medical Books Ltd. 1965, p I
1008. Scott KE, Usher RH. Fetal malnutrition:
Its incidence, causes, and effects. Am J
Obstet Gynec 1966:94:951
1009. Silverman WA. Nomenclature for
duration of gestation, birth weight and
intrauterine growth. Pediatrics
1967;39:93
1010. Sinclair JC, Silverman WA. Intrauterine
growth in active tissue mass of the
human fetus, with particular reference
to the undergrowth in man. Med &
Child Neurol 1965;7:479
1011. Steiner M, Pomerance W. Studies on
prematurity. II. Influence of fetal
maturity on fatality rate. Pediatrics
1950;6:872
1012. Taback M. Birth weight and length of
gestation with relation to prematurity.
JAMA 1951;146:897
1013. Warkany J, Monroe BB, Sutherland BS.
Intrauterine growth retardation. Am J
Dis Child 1961;102:249
1014. Wong KS, Scott KE. Fetal growth at sea
level. Biol Neonate 1972;20:175
1015. Yerushalmy J. The classification of
newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr 1967;71:164
1016. Yerushalmy J, van der Berg B, Erhardt
CL, Jacobziner H. Birth weight and
gestation as indices of immaturity”. Am
J Dis Child 1965;109:43
1017. Xiao R, Sorensen TK, Williams MA,
Luthy DA. Influence of pre-eclampsia

206
4. DETERMINAR SI TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
O INFECCIÓN LOCAL

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño,

Luego, DETERMINAR si hay posibilidad de ENFERMEDAD MUY GRAVE o INFECCIÓN LOCAL

NO SI

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD

DE ENFERMEDAD MUY GRAVE
O INFECCIÓN LOCAL

PREGUNTAR OBSERVAR CLASIFICAR

-¿Puede tomar el pecho o beber?
-¿Ha tenido vómitos?
-¿Ha tenido fiebre o hipotermia?
-¿Ha tenido convulsiones?
-¿Ha dejado de respirar?
DETERMINAR
-Peso
-Frecuencia respiratoria
-Frecuencia cardiaca
-Temperatura axilar
-Si tiene placas blanquecinas en la
boca
-Llenado capilar
-Otros problemas (ej: anomalías
congénitas)
Clasificar
-Letargia, inconsciencia, flaccidez ó
"no luce bien" ó "se ve mal"
-Tiraje subcostal grave
-Apnea
-Aleteo nasal
-Quejido, estridor ó sibilancia
-Cianosis, palidez ó ictericia
-Pústulas o vesículas en la piel
-Equimosis, petequias, hemorragia ó
sangre en heces.
-Secreción purulenta en ombligo, ojos
u oídos.
-Distensión abdominal
-Fontanela abombada

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para
enfermedad muy grave o infección local

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: ¿TIENE DIARREA?

VERIFICAR si hay problemas de alimentación, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunacion

Las infecciones neonatales siempre deben ser consideradas como enfermedad muy
grave y el niño recibir uno o dos antibióticos recomendados. En muchos casos,
especialmente si no se cuenta con los recursos necesarios, debe ser trasladado a un
centro especializado siguiendo las normas de estabilización y transporte:
"ESTABLE".

Usted necesita reconocer a los niños que están desarrollando una enfermedad grave
o una infección local, observando los signos clínicos que pueden variar desde muy
sutiles como “no luce bien”, o, “no quiere tomar el pecho”, hasta signos
neurológicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.

207
 Si sospecha que un niño menor de dos meses de edad pueda tener una
enfermedad grave o infección local, no pierda el tiempo haciendo exámenes
u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento antibiótico y
trasládelo a un centro especializado.

SEPSIS, es un síndrome clínico en el niño menor de 2 meses de vida, que se

manifiesta por signos clínicos de infección sistémica (se ve mal, no puede tomar el
pecho, letárgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y con hemocultivo positivo
(generalmente: Estreptococo del grupo B, Estafilococo aureus, Estafilococo
epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamente puede
conducir a una infección meníngea (meningitis) o a la muerte en muy pocas horas.

La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y es la que tiene

una mortalidad muy elevada. La infección se produce por vía transplacentaria
(virus, listeria, treponema), o por vía ascendente, por infección del amnios o
ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado, sufrimiento fetal
y/o depresión neonatal. En estos casos, la infección es provocada por bacterias que
conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos infecciosos se instale
en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de allí, la infección se
disemine a órganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato para
aislar un foco infeccioso. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo
digestivo o sistema nervioso central.

La sepsis tardía se presenta en el resto del período neonatal y es frecuente que esté
involucrado el sistema nervioso central y en la sepsis nosocomial suelen encontrarse
gérmenes que conforman la flora patógena del servicio de hospitalización
(Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), por lo que juegan un papel muy importante el
lavado de manos y asepsia de los equipos (1019-1058).

MENINGITIS, es una infección severa del encéfalo y las meninges, generalmente

acompañada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y que suele dejar
secuelas neurológicas en un número considerable de neonatos. El riesgo de adquirir
meningitis es mayor en los primeros treinta días de edad que en cualquier otro
período de la vida.

La infección se produce a partir de un foco infeccioso y su diseminación por el

torrente sanguíneo. Una vez que el germen invade el torrente sanguíneo, mediante
un proceso inflamatorio ocasiona ruptura de la barrera hematoencefálica y de esta
manera penetra al sistema nervioso central ocasionando síntomas tempranos muy
inespecíficos, hasta que por la misma inflamación, edema y/o hipertensión
endocraneana se producen síntomas graves como irritabilidad, rechazo del alimento
y convulsiones. La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos,
principalmente bacterias de las cuales Haemophilus influenzae, E. coli y Estafilococo
son las más frecuentes en nuestro medio (1059-1078).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA en el menor de 2 meses es una respuesta

clínica de diferentes enfermedades o alteraciones, que pueden presentarse en los
primeros días post natales y que ponen en peligro la vida y la integridad neurológica
del niño. El diagnóstico clínico se establece con la presencia de uno o más de los
siguientes signos:

208
 • Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto en condiciones basales
(sin fiebre, sin llanto, ni estimulación).
• Puntuación de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla
adelante).
• Esfuerzo respiratorio débil o boqueadas.
• Apnea recurrente mayor de 20 segundos ó cualquier pausa respiratoria
que se acompañe de bradicardia (frecuencia cardíaca menor de 100
latidos por minuto) y/o cianosis central, sin importar el tiempo de pausa
respiratoria.
• Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o generalizada).

Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal (554-
582) síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina (1079-
110), neumonía perinatal (1104-1110), síndrome de aspiración de meconio (SAM)
(648-668), taquipnea transitoria (1111-112) y apnea recurrente (1125-1146). Menos
frecuente son: neumotórax y neumomediastino (1147-1156), hernia diafragmática
(1157-1184), hemorragia pulmonar (1185-1194), cardiopatías congénitas (1195-1204).
Raras: quistes pulmonares (1205-1210), agenesia o hipoplasia pulmonar (1211-1217),
atresia de coanas (1218-1225), enfisema lobar congénito (1226-1231).

Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud

de la dificultad respiratoria (1232)

Puntuación: 1-3 dificultad respiratoria LEVE

4-6 dificultad respiratoria MODERADA
≥7 dificultad respiratoria SEVERA

4.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE

O INFECCIÓN LOCAL.

Todos los niños que tienen un peso inferior a los 2,000 gramos, deben ser referidos
a un hospital para tratamiento especializado ya que por su inmadurez son muy
susceptibles de padecer signos o síntomas de peligro.

209
En TODOS los casos de lactantes menores, PREGUNTE:

¿Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible enfermedad grave en

los niños menores de 2 meses de edad es que no quieren tomar el pecho o
beber ningún líquido que se les ofrece.

Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que le ofrezca el pecho al

niño o le ofrezca agua en una taza o cuchara. Observe como mama o bebe el
niño.

Un niño no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz

de tragar el líquido que le ofrece la madre.

¿Ha tenido vómitos?

Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o

estar relacionados con intolerancia a la leche, así como un problema
obstructivo que requiere cirugía de urgencia (ej: obstrucción intestinal,
atresia duodenal, etc) (1233-1244).

¿Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las

madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la
respiración del niño es “rápida”, “ruidosa” o "pujo constante".

CUENTE las respiraciones por minuto

El médico debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir
si tiene respiración rápida. El niño debe estar tranquilo para observar y
escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso o enojado, no se
podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones.

Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que
lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay
movimiento respiratorio en cualquier sección del pecho o del abdomen del
niño. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún
cuando el niño está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente,
solicite a la madre que levante la camisa del niño. Si comienza a llorar, pida
a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no
está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado o pasa de 60
por minuto, repita el recuento.

El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño. Los niños
menores de 2 meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales más
elevadas que los niños mayores (40 a 60 x minuto). Se considera que el niño
menor de 2 meses de edad tiene respiración rápida si su frecuencia

210
 respiratoria es mayor de 60 por minuto en condiciones basales (sin fiebre,
sin llanto, ni estimulación) (1245-1260).

¿Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el niño tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo

caliente o muy frío o una temperatura axilar mayor o igual a 38oC ó menor
de 36.0 oC

El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en un niño menor de

2 meses de edad, significa que existe un problema grave, generalmente de
infección generalizada (septicemia) y se acompaña de otros signos como
succión débil y letargia (526-553).

Tómele la temperatura axilar y si esta se encuentra por arriba de 36oC no

tiene hipotermia, si se encuentra por debajo de 38oC no tiene fiebre.

¿ha tenido convulsiones?

Pregunte a la madre si el niño ha presentado temblores o movimientos

parecidos a un ataque o espasmo, durante la enfermedad actual. Cerciórese
de que la madre entiende claramente qué es una convulsión.

Explíquele que durante una convulsión, los brazos y las piernas se ponen
rígidos porque los músculos se contraen, tal vez pierda el conocimiento o no
responda a estímulos.

Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas de

los niños mayores, pueden ser simplemente temblores de un brazo o una
pierna, muy finos y muchas veces pueden pasar desapercibidos, si no se
tiene mucha acuciosidad en buscar y observar este signo (1261-1285).

Luego, OBSERVE:

Si está letárgico, inconsciente o fláccido o “no luce bien”

Los niños con enfermedad grave y que no han tomado o bebido pueden
estar muy decaídos, letárgicos o inconscientes. Este es un signo de
gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya que puede haber
desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los
primeros signos que la madre refiere es que su hijo “no luce bien” o “se ve
mal”, sin tener una explicación del porqué.

Si vomita todo lo que toma

Los vómitos en el menor de 2 meses pueden ser secundarios al reflujo

fisiológico, pero si el niño vomita todo lo que toma se considera que tiene un
signo de gravedad ya que puede ser secundario a una sepsis, meningitis o
una obstrucción intestinal que requiere tratamiento especializado (1233-
1244).

211
Si hay tiraje subcostal grave

Si no le levantó la camisa o la ropa al niño para contar las respiraciones,

solicite a la madre que la levante ahora.

Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el niño INHALA. Observe la

parte inferior de la reja costal. El niño tiene tiraje subcostal si la parte
inferior de la reja costal se hunde durante la inhalación. El niño debe realizar
un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración
normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se
expanden cuando el niño inspira. En caso de tiraje subcostal, la parte inferior
de la reja costal se hunde cuando el niño inspira.

Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez.

Si el niño está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el
movimiento de la parte inferior de la reja costal.

Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que el niño quede

acostado boca arriba. Si aun no detecta el hundimiento de la parte inferior
cuando el niño inhala, no hay tiraje subcostal.

El tiraje subcostal grave, es claramente visible y está presente en todo

momento. Si solo se observa con llanto o alimentación, el niño no tiene tiraje
subcostal (1245-1260).

Si tiene apneas

La apnea puede ser la primera manifestación de infección viral respiratoria

en época de viremia o con noción de contagio. La apnea es cuando el niño
dejar de respirar por un período de tiempo mayor de 20 segundos, o cuando
presenta una pausa respiratoria de cualquier duración que se asocia con
disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto
y/o cianosis.

La apnea puede ser de origen central debido a una pausa en los esfuerzos
respiratorios; obstructiva debida a un bloqueo temporal de las vías aéreas
superiores o una combinación de ambas. La prematurez es la causa más
común de apneas por inmadurez del sistema nerviosos central, pero
también están involucradas otra causas como la temperatura ambiental, la
posición al dormir, etc. (1125-1146)

Si hay aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas

nasales con cada respiración. Se produce cuando el niño tiene una dificultad
respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta
de oxigenación.

ESCUCHE Y AUSCULTE si hay quejido, estridor o

sibilancias

212
El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño ESPIRA. El
quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el niño para compensar
algún problema respiratorio o una enfermedad grave.

Un niño tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infección en

cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz, garganta, laringe,
traquea, bronquios y los pulmones.

Fíjese cuando el lactante espira estando tranquilo y sin llorar, ponga el oído
cerca de su nariz y boca y escuche si hay quejido ya que puede ser difícil de
oír.

Ausculte al niño en busca de sibilancias o estridor. Si el sonido que escucha

es áspero y cuando el niño INSPIRA se trata de estridor y si es suave y
agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por el paso del
aire por las vías aéreas estrechadas (1286-1289).

OBSERVAR Y PALPAR para ver si la fontanela está

abombada.

Sostenga al lactante menor de 2 meses de edad en posición erecta. El

lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la
fontanela está abombada en lugar de plana, es probable que tenga
meningitis. Una fontanela abombada también puede ser signo de
sindrome de niño zarandeado, recuerde observar fondo de ojo en busca
de petequias.

El color de la piel: está cianótica, pálida o amarilla

Pida a la madre que le quite toda la ropa al niño para poder evaluar el color
de la piel. Si la cianosis se presenta unicamente en boca o extremidades
(acrocianosis) se considera en la mayoría de casos normal. Deje un tiempo
en observación al niño y si al cabo de unos minutos está rosado trátelo como
si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis

213
central) se considera como una enfermedad neonatal grave y el niño
necesitará tratamiento urgente.

La cianosis generalmente indica insuficiencia respiratoria, debida a causas

pulmonares o ser secundaria a hemorragia intracraneal o lesión anóxica
cerebral. Si la etiología es pulmonar, la respiración tiende a ser rápida,
pudiéndose acompañar de retracción torácica; si la causa es hemorragia o
anoxia del sistema nervioso central, las respiraciones tienden a ser
irregulares, lentas y débiles. Una cianosis que persiste varios días y que no
se acompañe de signos manifiestos de dificultad respiratoria, es sugestiva de
cardiopatía congénita. La cianosis debida a cardiopatía congénita en los
primeros días de vida, es difícil de diferenciar de la provocada por una
enfermedad respiratoria (1290-1295).

ƒ Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar

anemia o si es posible, realice exámenes de laboratorio para
evaluar hemoglobina y hematocrito en sangre, la palidez
severa se considera como enfermedad neonatal grave. Se
considera que un recién nacido tiene anemia, si sus niveles de
hemoglobina están por debajo de 13 mg/dl (1296-1313).

Las causas más comunes de anemia en el lactante menor son:

ƒ Pérdida aguda de sangre por la placenta o el cordón umbilical

ƒ Transfusión feto-materna o feto-fetal
ƒ Hemorragia intraventricular
ƒ Hemorragia subgaleal o por cefalohematomas gigantes
ƒ Enfermedad hemolítica
ƒ Pérdida iatrogénica de sangre (extracciones repetidas)

La ictericia es clínicamente visible cuando existen niveles superiores a 4-5

mg/dl de bilirrubina. Si el tinte ictérico se extiende desde la cara, tórax
hasta por debajo del ombligo, se considera como una enfermedad neonatal
muy grave y el niño necesitará tratamiento urgente (zonas 3, 4 y 5).

Si el tinte ictérico se localiza sólo en cara y tórax puede tratarse de una

ictericia fisiológica y necesitará ser evaluado después para observar si el
tinte ictérico no se ha extendido más por debajo del ombligo hacia las
extremidades (Zonas 1 y 2) (1345).

ZONAS DE ICTERICIA (1314)

ZONA 1. Ictericia de cabeza y cuello = 6 mg/dl

ZONA 2. Ictericia hasta el ombligo = 9 mg/dl

ZONA 3. Ictericia hasta las rodillas = 12 mg/dl

ZONA 4. Ictericia hasta los tobillos = 15 mg/dl

ZONA 5. Ictericia plantar y palmar = 18 mg/dl o más

214
La ictericia por enfermedad hemolítica debida a incompatibilidad del
factor Rh, se produce por transmisión de sangre incompatible desde la
circulación fetal a la materna. Los anticuerpos producidos por la madre pasan
a través de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el proceso
hemolítico, que puede ser tan grave que ocasione la muerte intrauterina. En
este caso la madre es del grupo Rh negativo y el recién nacido Rh positivo.

La ictericia en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO, se

produce en madres "O" con hijos "A ó B" sin sensibilización previa, porque
las madres del grupo sanguíneo “O” poseen ya aglutininas “A” y “B” , las
cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los
eritrocitos A ó B del recién nacido.

La ictericia fisiológica, se produce principalmente debido a inmadurez

hepática del recién nacido, que retarda la formación de cantidades
suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la
bilirrubina de reacción indirecta y difícil de eliminar, a la forma directa por
glucoronización y fácil de ser eliminada.

La ictericia por leche materna, se produce porque esta leche tiene una
actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el niño, se liberan grandes
cantidades de ácidos grasos, los que interfieren con la captación y/o
conjugación de la bilirrubina (1315-1345) No es peligrosa y no se debe
suspender la leche materna al recién nacido.

Si tiene pústulas o vesículas en la piel

Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a

contaminación y el germen más comunmente involucrado es el Estafilococo
aureus.

Cuando las pústulas de la piel o vesículas son

muchas y extensas por todo el cuerpo, se
considera como posible infección bacteriana
grave y requiere tratamiento inmediato. Si las
pústulas son pocas y localizadas el niño puede
ser tratado en su casa con un antibiótico
Pústulas, muchas y recomendado y la aplicación de un tratamiento
extensas local (1346-1357).

Si tiene equimosis o petequias, hemorragia o sangre

en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una

enfermedad hemorragica del recién nacido por falta de vitamina K, o sepsis o
enterocolitis. Busque manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos
problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser
secundarias a infección intrauterina, sepsis o un problema de coagulación.

215
Si tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos

La onfalitis es una infección bacteriana aguda que rodea el anillo umbilical y

se caracteriza por presentar signos de enrojecimiento alrededor del muñon y
tejido periumbilical, con o sin secreción purulenta. La onfalitis puede ser el
punto de origen de diseminación hematógena o por contacto al hígado o
peritoneo y finalmente septicemia.

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que

la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo
está eritematoso o tiene secreción purulenta es
que la infección tiene varios días y el riesgo de
una septicemia es muy elevado. Los
microorganismos que con mayor frecuencia
causan onfalitis son: Staphylococcus aureus,
SIGNOS DE ONFALITIS Streptococcus pyogenes y gérmenes gram
negativos como Escherichia coli, Proteus
mirabilis y Klebsiella (1358-1362).

La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos,

generalmente con secreción purulenta debida a una
infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis y Staphylococcus aureus o secundaria al uso
de nitrato de plata. El comienzo de la inflamación por el
uso de nitrato de plata es entre 6 y 12 horas después del
nacimiento, cediendo los síntomas a las 24 a 48 horas. El
período de incubación de la conjuntivitis por N.
gonorrhoeae es de 2 a 5 días y el de C. trachomatis de 5
a 14 días (1363-1374). CONJUNTIVITIS

Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horas de vida debe

pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaña de
edema y eritema palpebral es grave.

La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de

diagnóstico, pues los signos y síntomas de enfermedad son inespecíficos y la
exploración de la membrana timpánica es difícil. El recién nacido puede estar
irritable, letárgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentes
etiológicos más frecuentes son E. coli, K, pneumoniae y P. aeruginosa, pero
en la mayoría de casos no se aisla ningún organismo (1375-1383).

Distensión abdominal

En los niños menores de 7 días la distensión abdominal puede ser secundaria

a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere
atención de urgencia y traslado a un hospital (1384-1408) En los niños
mayores puede ser secundaria a obstrucción intestinal, intolerancia a la leche
o el inicio de una sepsis.

216
 La distensión abdominal puede observarse si el niño se coloca acostado boca
arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.

Por último, DETERMINE:

4 La frecuencia cardiaca, frecuencias cardiacas mayores de 180 por

minuto o menores de 100 por minuto son signo de mal pronostico, pueden
implicar sepsis o cualquier otra patología que requiere manejo en unidad de
neonatos.

4 Si tiene placas blanquecinas en la boca, Las placas blanquecinas en

la boca del niño son debidas generalmente a una infección por Candida albicans
y se conoce como candidiasis o moniliasis oral.

Examine cuidadosamente la boca del niño para

determinar si existe la presencia de placas escamosas,
blancas que cubren parte o la totalidad de la mucosa de
la lengua, labios, encías y boca y que al retirarlas
queda una base inflamada y brillante. Cuando existe
moniliasis se clasifica siempre como una infección local
CANDIDIASIS ORAL y sólo requiere tratamiento en casa (1409-1413).

4 Si tiene mal llenado capilar, Localice las manos o los pies del niño y
ejerza con su dedo presión firme por dos segundos, luego suelte la presión y
observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel
presionada tarda más de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un
mal llenado capilar. El mal llenado capilar significa que el niño tiene una
insuficiencia circulatoria secundaria a un choque hipovolémico como resultado de
hemorragias agudas o séptico secundario a infección grave (1414-1418).

4.2 COMO CLASIFICAR A UN NIÑO CON ENFERMEDAD MUY

GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

Dependiendo de los signos generales, un niño puede ser clasificado de tres maneras
diferentes. Para clasificar la enfermedad neonatal muy grave o posible infección
local:

217
Uno de los siguientes:
- Letárgico ó inconsciente ¾ Administrar la primera dosis de los antibióticos
- “Se ve mal” recomendados excepto en las anomalias
- Convulsiones congenitas que no tienen exposición de visceras.
- Se mueve menos de lo normal ¾ Administrar oxígeno si hay disponibilidad
- No puede tomar el pecho ¾ Prevenir la hipoglicemia
- Vomita todo ¾ Administrar acetaminofen si fiebre > 38º C
- Temp. axilar <36.0 ó >38 oC ¾ Administrar vitamina K si hay evidencia de
- FR > 60 ó < 30 por minuto sangrado
- FC > 180 ó < 100 por minuto ¾ Mantener al niño abrigado
- Cianosis central ENFERMEDAD ¾ Recomendar a la madre que continúe dando el pecho
- Palidez severa si es posible
- Mal llenado capilar (> 2 segundos)
MUY GRAVE ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital, según las
- Ictericia por debajo del ombligo normas de estabilización y transporte: "ESTABLE"
- Apnea
- Tiraje subcostal grave
- Aleteo nasal
- Quejido, estridor ó sibilancia
- Manifestaciones de sangrado: equimosis,
petequias, hemorragia ó sangre en heces
- Fontanela abombada
- Distensión abdominal
- Secreción purulenta por ojos con
eritema y edema palpebral
- Secreción purulenta por oído
- Secreción purulenta del ombligo con
eritema que se extiende a la piel
- Pústulas o vesículas en la piel (muchas o
extensas)
- Anomalías congénitas mayores
Uno de los siguientes: ¾ Administrar un antibiótico recomendado por 7 días
- Secreción purulenta conjuntival o Nistatina según corresponda
- Ombligo eritematoso o con secreción ¾ Aplicar antibiótico tópico para conjuntivitis
purulenta sin extenderse a la piel ¾ Enseñar a la madre a tratar las infecciones locales en
- Pústulas en la piel (pocas o localizadas) INFECCIÓN la casa
- Placas blanquecinas en la boca LOCAL ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
¾ Hacer control 2 días después
¾ Incluir en el programa de Crecimiento y Desarrollo
¾ Enseñar medidas preventivas
¾ Aconsejar a la madre lactancia materna exclusiva

- Ninguno de los signos anteriores NO TIENE ¾ Ningún tratamiento adicional

¾ Aconsejar a la madre lactancia materna exclusiva
ENFERMEDAD ¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
MUY GRAVE ¾ Enseñar medidas preventivas
NI INFECCIÓN ¾ Incluir en el programa de Crecimiento y Desarrollo
LOCAL

ENFERMEDAD MUY GRAVE (color rojo)

Un niño con algún signo de la columna roja de la izquierda se clasifica bajo

ENFERMEDAD MUY GRAVE.

En este grupo de edad de niños de 0 a 2 meses, es muy difícil distinguir

entre una enfermedad muy grave o una infección grave como la septicemia o
la meningitis, ya que los signos clínicos son generalmente los mismos. Por
esta razón la clasificación tiene dos posibilidades.

218
 Si el niño tiene una infección bacteriana local pero es muy extensa, también
debe clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de
convertirse en una septicemia.

Un niño con esta clasificación está muy enfermo. Necesita referencia de

urgencia a un hospital especializado para la administración de tratamientos
como oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de que el niño deje el servicio
de salud, administre la primera dosis de dos antibióticos recomendados (ver
Cuadros de Procedimientos). El traslado debe hacerse de acuerdo a las
normas de estabilización y transporte: "ESTABLE".

INFECCIÓN LOCAL (color amarillo)

Los niños que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la

columna roja, pero que presenta secreción purulenta en ojos u ombligo,
pústulas o vesículas en piel pero pocas y localizadas y placas blanquecinas
en la boca, se clasifica como INFECCIÓN LOCAL.

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL (Verde)

Los niños que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna

amarilla, por no presentar ningún signo de peligro, se clasifican en la
columna verde como NO TIENE INFECCIÓN BACTERIANA.

EJERCICIO

Primera parte - Vídeo

Usted mirará un vídeo en el que se muestran lactantes menores de 2 meses de
edad. En él se demostrará cómo evaluar la posibilidad de infección bacteriana o
enfermedad muy grave y se mostrarán ejemplos de los signos.

219
B. Ejercicio de fotografías

Describa en sus propias palabras los signos clínicos que observa en cada una de las
fotografías siguientes:

Fotografía Descripción

220
Segunda parte – Fotografías
Estudie las fotografías numeradas del 60 al 62 en el cuadernillo de fotografías. Lea
las explicaciones que figuran al lado de cada fotografía.

Fotografía 60: Ombligo normal en un recién nacido

Fotografía 61: Ombligo con enrojecimiento que se extiende a la

piel del abdomen

Fotografía 62: Numerosas pústulas cutáneas

Estudie las fotografías numeradas del 63 al 65. Escriba cómo evaluaría el ombligo
de cada uno de estos lactantes menores de 2 meses de edad.

Fotografia 63:

Fotografia 64:

Fotografía 65:

221
 EJERCICIO

CASO: ISABEL

Isabel es una lactante, hija de Gustavo, quien la traé y tiene 3 semana de edad.
Actualmente está a cargo del padre y la abuela porque la madre se encuentra
hospitalizada por una infección severa posterior al parto. El médico le pregunta al
padre que le pasa a Isabel y él responde que hoy no ha querido recibir bien el tetero
y la abuela dice que esta como quejándose, que la ve distinta a los otros días, no la
ven bien. Al parecer el parto fue normal a término en el centro de salud, la niña se
la entregaron a la madre de inmediato, el padre desconoce el peso y la talla, pero
dice que ambas fueron dadas de alta a las 8 horas del parto. La niña estaba muy
bien hasta ahora.
El médico examina a Isabel y la encuentracon una temperatura de 36.4°C, tiene
una frecuencia respiratoria inicial de 74 por minuto, al repetir el recuento es de 68
por minuto, la frecuencia cardiaca es 150 por minuto, se observa un poco pálida,
pero no está ni cianótica ni ictérica. El llenado capilar es inmediato.
Aparentemente no ha tenido convulsiones según el informe del padre. Sus
movimientos son normales y está despierta. Al examinar el torax se encuentra
tiraje subcostal leve y aleteo nasal, tiene un quejido al final de la espiración, pero
no se auscultan ruidos anormales en torax. La auscultación cardiaca es normal. La
fontanela no esta abombada, no hay distención abdominal, no hay secreción
purulenta ni por ojos, ni oídos ni ombligo y tampoco se observan pústulas. No se
encuentra ningún otro dato positivo. Pesa 2.800gr, Talla 49cm y PC: 35 cm.

Utilice el formulario de registro de la siguiente hoja y evalue y clasifique a

Isabela.

222
 BIBLIOGRAFÍA 1033. Joshi SG, Ghole VS, Niphadkar KB.
Neonatal gram-negative bacteremia. Indian
J Pediatr. 2000 Jan;67(1):27-32.
Sepsis neonatal 1034. Lanari M, Papa I, Venturi V, et al.
Neonatal sepsis Recenti Prog Med. 2001
1019. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention Nov;92(11):690-5.
of nosocomial infections in the neonatal 1035. Locksmith G, Duff P. Infection,
intensive care unit. Curr Opin Pediatr. 2002 antibiotics, and preterm delivery. Semin
Apr;14(2):157-64. Perinatol. 2001 Oct;25(5):295-309.
1020. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul 1036. Lopez Sastre JB, Coto Cotallo GD,
VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. Fernandez Colomer B; Grupo de Hospitales
2001 Dec;68(12):1143-7. Castrillo. Neonatal sepsis of vertical
1021. Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di transmission: an epidemiological study from
Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk the "Grupo de Hospitales Castrillo".J Perinat
factors for nosocomial infections in a Med. 2000;28(4):309-15.
neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 1037. Lott JW. Neonatal bacterial sepsis. Crit
2003 Jan;53(1):25-30. Care Nurs Clin North Am. 2003
1022. Blond MH, Gold F, Pierre F, Quentin R, Mar;15(1):35-46.
Aujard Y. Neonatal bacterial infection by 1038. Luck S, Torny M, d'Agapeyeff K, et al.
maternal-fetal contamination: for a change Estimated early-onset group B streptococcal
in approach? 2. Uncertainties and proposals neonatal disease. Lancet. 2003 Jun
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 7;361(9373):1953-4.
Oct;30(6):533-51. 1039. McCoy ST. Neonatal sepsis. Adv Nurse
1023. Chen KT, Ringer S, Cohen AP, Lieberman Pract. 2001 Jun;9(6):89-92.
E. The role of intrapartum fever in 1040. McKenney WM. Understanding the
identifying asymptomatic term neonates neonatal immune system: high risk for
with early-onset neonatal sepsis. J Perinatol. infection. Crit Care Nurse. 2001
2002 Dec;22(8):653-7. Dec;21(6):35-47.
1024. Edwards WH. Preventing nosocomial 1041. Mehr SS, Sadowsky JL, Doyle LW, Carr J.
bloodstream infection in very low birth Sepsis in neonatal intensive care in the late
weight infants. Semin Neonatol. 2002 1990s. J Paediatr Child Health. 2002
Aug;7(4):325-33. Jun;38(3):246-51.
1025. Eicher DJ, Annibale DJ. Neonatal sepsis: 1042. Moodley P, Sturm AW. Sexually
evaluation and management. J S C Med transmitted infections, adverse pregnancy
Assoc. 2002 Jun;98(3):106-12. outcome and neonatal infection. Semin
1026. Eschenbach DA. Prevention of neonatal Neonatol. 2000 Aug;5(3):255-69.
group B streptococcal infection. N Engl J 1043. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ,
Med. 2002 Jul 25;347(4):280-1. Cason S, Ottolini MG. Utility of complete
1027. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, blood count and blood culture screening to
Gardner MN, et al. Neonatal sepsis workups diagnose neonatal sepsis in the
in infants >/=2000 grams at birth: A asymptomatic at risk newborn. Pediatr
population-based study. Pediatrics. 2000 Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.
Aug;106(2 Pt 1):256-63. 1044. Saizou C, Farnoux C, Rajguru M, Bingen
1028. Galanakis E, Krallis N, Levidiotou S, E, Aujard Y. Severe neonatal bacterial
Hotoura E, Andronikou S. Neonatal infections Arch Pediatr. 2001 Sep;8 Suppl
bacteraemia: a population-based study. 4:721s-725s.
Scand J Infect Dis. 2002;34(8):598-601. 1045. Sandoval O. Sepsis neonatal. En
1029. Gonzalez-Luis G, Jordan Garcia I, “Perinatología” 2a Ed. Mazzi E, Sandoval O
Rodriguez-Miguelez J, Botet Mussons F, Eds. Bolivia, 2002
Figueras Aloy J. Neonatal morbidity and 1046. Sater KJ. Treatment of sepsis in the
mortality in very low birth weight infants neonate. J Intraven Nurs. 1998 Sep-
according to exposure to chorioamnionitis. Oct;21(5):275-81.
An Esp Pediatr. 2002 Jun;56(6):551-5. 1047. Sato Y. Neonatal bacterial infection
1030. Hanson LA, Korotkova M. The role of Nippon Rinsho. 2002 Nov;60(11):2210-5.
breastfeeding in prevention of neonatal 1048. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, et
infection. Semin Neonatol. 2002 al. Risk factors and opportunities for
Aug;7(4):275-81. prevention of early-onset neonatal sepsis: a
1031. Haque KN. Neonatal septicemia. Saudi multicenter case-control study. Pediatrics.
Med J. 2000 Apr;21(4):403-4. 2000 Jan;105(1 Pt 1):21-6.
1032. Kaihura CT, Ricci L, Bedocchi L, et al. 1049. Sinha A, Yokoe D, Platt R. Epidemiology
Lavage of the birth canal with chlorhexidine: of neonatal infections: experience during
a new valid method for the prevention of and after hospitalization. Pediatr Infect Dis
perinatal infections Acta Biomed Ateneo J. 2003 Mar;22(3):244-51.
Parmense. 2000;71 Suppl 1:567-71.

224
1050. Stoll BJ. The global impact of neonatal Group. Stat Med. 1998 Apr 30;17(8):909-
infection. Clin Perinatol. 1997 Mar;24(1):1- 44.
21. 1066. Harvey D, Holt DE, Bedford H. Bacterial
1051. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. meningitis in the newborn: a prospective
Changes in pathogens causing early-onset study of mortality and morbidity. Semin
sepsis in very-low-birth-weight infants. N Perinatol. 1999 Jun;23(3):218-25.
Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):240-7. 1067. Heath PT, Nik Yusoff NK, Baker CJ.
1052. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Neonatal meningitis. Arch Dis Child Fetal
Late-onset sepsis in very low birth weight Neonatal Ed. 2003 May;88(3):F173-8.
neonates: the experience of the NICHD 1068. Huang SH, Stins MF, Kim KS. Bacterial
Neonatal Research Network. Pediatrics. penetration across the blood-brain barrier
2002 Aug;110(2 Pt 1):285-91. during the development of neonatal
1053. Weber MW, Carlin JB, Gatchalian S, meningitis. Microbes Infect. 2000
Predictors of neonatal sepsis in developing Aug;2(10):1237-44.
countries. Pediatr Infect Dis J. 2003 1069. Klinger G, Chin CN, Beyene J, Perlman
Aug;22(8):711-7. M. Predicting the outcome of neonatal
1054. Vidyasagar D. A new score to detect bacterial meningitis. Pediatrics. 2000
neonatal nosocomial infection: "a rule of Sep;106(3):477-82.
14". Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2166-7. 1070. Manzar S. Neonatal Salmonella
1055. Wagner CL, Wagstaff P, Cox TH, meningitis. Saudi Med J. 2000
Annibale DJ. Early discharge with home Oct;21(10):989.
antibiotic therapy in the treatment of 1071. Matthew L, Chandran U. Neonatal
neonatal infection. J Perinatol. 2000 salmonella meningitis. Saudi Med J. 2000
Sep;20(6):346-50. May;21(5):498-9.
1056. Yau KI. Prevention and control of 1072. Miller V. Neonatal cerebral infarction.
neonatal sepsis. Acta Paediatr Taiwan. 2000 Semin Pediatr Neurol. 2000 Dec;7(4):278-
May-Jun;41(3):117-8. 88.
1057. Youssef RF, Darcy E, Barone A, Borja 1073. Nagai K, Sakata Y. Risk factors for
MT, Leggiadro RJ. Expressed breast milk as clinical prognosis in bacterial meningitis
a source of neonatal sepsis. Pediatr Infect beyond the neonatal period Kansenshogaku
Dis J. 2002 Sep;21(9):888-9. Zasshi. 1998 Aug;72(8):781-7.
1058. Zhekova N. Perinatal bacterial infections 1074. Nel E. Neonatal meningitis: mortality,
of the newborn infant Akush Ginekol cerebrospinal fluid, and microbiological
(Sofiia). 2001;40(3):27-33. findings. J Trop Pediatr. 2000
Aug;46(4):237-9.
Meningitis 1075. Polin RA, Harris MC. Neonatal bacterial
meningitis. Semin Neonatol. 2001
1059. Al-Harthi AA, Dagriri KA, Asindi AA, Bello Apr;6(2):157-72.
CS. Neonatal meningitis. Saudi Med J. 2000 1076. Pong A, Bradley JS. Bacterial meningitis
Jun;21(6):550-3. and the newborn infant. Infect Dis Clin
1060. Baziomo JM, Krim G. Neonatal North Am. 1999 Sep;13(3):711-33, viii.
meningitis: the value of systematic lumbar 1077. Stevens JP, Eames M, Kent A, Halket S,
puncture Arch Pediatr. 1998 Mar;5(3):340- Holt D, Harvey D. Long term outcome of
1. neonatal meningitis. Arch Dis Child Fetal
1061. El Bashir H, Laundy M, Booy R. Diagnosis Neonatal Ed. 2003 May;88(3):F179-84.
and treatment of bacterial meningitis. Arch 1078. Wojsyk-Banaszak I, Szczapa J. Central
Dis Child. 2003 Jul;88(7):615-20. nervous system infections in neonates
1062. Dutta AK, Bhatnagar SK. Rational caused by multiresistant Klebsiella
antibiotics therapy in bacterial meningitis. pneumoniae Ginekol Pol. 2000
Indian J Pediatr. 2001 Jul;68 Suppl 3:S32- Sep;71(9):975-8.
9.
1063. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, Enfermedad de membrane hyalina
Baker CJ. Candidal meningitis in neonates:
a 10-year review. Clin Infect Dis. 2000 1079. Agrons GA, Harty MP. Lung disease in
Aug;31(2):458-63. Epub 2000 Aug 24. premature neonates: impact of new
1064. Grupo de Hospitales Castrillo. Neonatal treatments and technologies. Semin
meningitis. Epidemiological study of the Roentgenol. 1998 Apr;33(2):101-16.
Grupo de Hospitales Castrillo An Esp 1080. Ambrosius-Diener K. Hypoxia, an
Pediatr. 2002 Jun;56(6):556-63. important pathogenetic factor in hyaline
1065. Harrell FE Jr, Margolis PA, Gove S, et al. membrane disease in the newborn infant
Development of a clinical prediction model Bol Med Hosp Infant Mex. 1984
for an ordinal outcome: the World Health Mar;41(3):140-6.
Organization Multicentre Study of Clinical 1081. Cerezo R. Problemas respiratorios en el
Signs and Etiological agents of Pneumonia, neonato. En “Medicina Neonatal” 2ª Ed.
Sepsis and Meningitis in Young Infants. Cerezo R, Figueroa R Eds. Librerías Paris,
WHO/ARI Young Infant Multicentre Study Guatemala 1994. pp 269-348

225
1082. Dawson KA, DeVos D. Hyaline neonatal acute respiratory disorders. A
membrane disease. Radiol Technol. 1996 multicenter study on incidence and fatality
Mar-Apr;67(4):341-2. rates of neonatal acute respiratory disorders
1083. Goraya JS, Nada R, Ray M. Hyaline according to gestational age, maternal age,
membrane disease in a term neonate. pregnancy complications and type of
Indian J Pediatr. 2001 Aug;68(8):771-3. delivery. Italian Group of Neonatal
1084. Kennedy JD. Lung function outcome in Pneumology. Biol Neonate. 1998;74(1):7-
children of premature birth. J Paediatr Child 15.
Health. 1999 Dec;35(6):516-21. 1100. Smith BT, Worthington D, Maloney AH.
1085. Kumar A, Bhat BV. Epidemiology of Fetal lung maturation. III. The amniotic fluid
respiratory distress of newborns. Indian J cortisol/cortisone ratio in preterm human
Pediatr. 1996 Jan-Feb;63(1):93-8. delivery and the risk of respiratory distress
1086. Lauweryns JM, Bourgeois N. Pulmonary syndrome. Obstet Gynecol. 1977
ultrastructure in neonatal hyaline membrane May;49(5):527-31.
disease. Arch Dis Child. 1970 1101. Whittle MJ, Wilson AI, Whitfield CR.
Feb;45(239):146. Amniotic fluid phosphatidylglycerol: an early
1087. Lewins MJ, Whitfield JM, Chance GW. indicator of fetal lung maturity. Br J Obstet
Neonatal respiratory distress: potential for Gynaecol. 1983 Feb;90(2):134-8.
prevention. Can Med Assoc J. 1979 May 1102. Wolfson SL, Frech R, Hewitt C, Shanklin
5;120(9):1076-80. DR. Radiographic diagnosis of hyaline
1088. Loe Sioe Thoen, Soeparto P, membrane disease. Radiology. 1969
Djojopranoto M, Darsono I. Hyaline Aug;93(2):339-43.
membrane disease of the lungs. Paediatr 1103. Zakia S, Talib VH, Kshirsagar VH, Patil
Indones. 1968 May-Jun;8(3):123-8. SD, Deshpande MS, Sharma KD. Hyaline
1089. Magny JF, Rigourd V, Kieffer F, Voyer M. membrane disease in the newborn. Indian
Perinatal corticosteroid therapy: modalities, Pediatr. 1973 Dec;10(12):701-5.
efficacy, consequencesJ Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2001 Feb;30 Suppl 1:36-46. Neumonía perinatal
1090. Mazzi E, Rivera L, Camberos O.
Síndrome de dificultad respiratoria por 1104. Christensen KK, Christensen P,
deficiencia de surfactante. Maduración Dahlander K, Linden V, Lindroth M,
pulmonar y administración de surfactante. Svenningsen N. The significance of group B
En “Perinatología” 2a Ed. Mazzi E, Sandoval streptococci in neonatal pneumonia. Eur J
O. Eds. Bolivia, 2002.pp 407-425 Pediatr. 1983 Apr;140(2):118-22.
1091. McAdams AJ, Bove KE. Hyaline 1105. Engle WD, Jackson GL, Sendelbach D, et
membrane disease. Pediatr Pathol Lab Med. al. Neonatal pneumonia: comparison of 4 vs
1995 Jul-Aug;15(4):639-40. 7 days of antibiotic therapy in term and
1092. Merenstein GB, Gardner SL. Handbook of near-term infants. J Perinatol. 2000 Oct-
neonatal intensive care. 2d Ed. CV Mosby Nov;20(7):421-6.
Co. 1989 1106. Hansen T, Corbet A. Neonatal
1093. Muller KM, Berkel HD, Wosiewitz U, pneumonias. In “Avery´s Diseases of the
Heller K, Dominick HC, Reinhold P. Yellow Newborn” 7th Ed. Taeusch HW, Ballard RA
pulmonary hyaline membranes. Morphology Ed. WB Saunders Company, Philadelphia,
and pathogenesis. Arch Anat Cytol Pathol. 1998
1980;28(5):283-5. 1107. Misra S, Bhakoo ON, Ayyagiri A, Katariya
1094. Narang A, Kumar P, Dutta S, Kumar R. S. Clinical & bacteriological profile of
Surfactant therapy for hyaline membrane neonatal pneumonia. Indian J Med Res.
disease: the Chandigarh experience. Indian 1991 Nov;93:366-70.
Pediatr. 2001 Jun;38(6):640-6. 1108. Szarka K, Temesvari P, Kerekes A, Tege
1095. No authors listed. Hyaline membrane A, Repkeny A. Neonatal pneumonia caused
disease. N Y State J Med. 1971 Apr by Trichomonas vaginalis. Acta Microbiol
15;71(8):872-5. Immunol Hung. 2002;49(1):15-9.
1096. Patil BM, Sane SY. Pathology of hyaline 1109. Webber S, Wilkinson AR, Lindsell D,
membrane disease in neonates. Indian J Hope PL, Dobson SR, Isaacs D. Neonatal
Pathol Microbiol. 1983 Jul;26(3):209-12. pneumonia. Arch Dis Child. 1990
1097. Perlman M, Kirpalani HM, Moore AM. Feb;65(2):207-11.
Residents Handbook of Neonatology. 2d Ed. 1110. Waites KB, Crouse DT, Philips JB 3rd,
BC Decker Inc. Saint Louis, 1999. Canupp KC, Cassell GH. Ureaplasmal
1098. Rossello JD, Hayward PE, Martell M, et pneumonia and sepsis associated with
alHyaline membrane disease (HMD) therapy persistent pulmonary hypertension of the
in Latin America: impact of exogenous newborn. Pediatrics. 1989 Jan;83(1):79-85.
surfactant administration on newborn
survival, morbidity and use of resources. J
Perinat Med. 1997;25(3):280-7. Taquipnea transitoria
1099. Rubaltelli FF, Bonafe L, Tangucci M,
Spagnolo A, Dani C. Epidemiology of

226
1111. Avery ME. Transient tachypnea of the Inhalation of low (0.5%-1.5%) CO2 as a
newborn infant. Am J Dis Child potential treatment for apnea of
1966;111:380 prematurity. Semin Perinatol. 2001
1112. Bucciarelli RL, et al. Persistence of fetal Apr;25(2):100-6.
cardiopulmonary circulation: one 1127. Bhatia J. Current options in the
manifestation of transient tachypnea of the management of apnea of prematurity. Clin
newborn Pediatrics 1976;28:192 Pediatr (Phila). 2000 Jun;39(6):327-36.
1113. Cerezo R. Taquipnea transitoria del 1128. Bhatt-Mehta V, Schumacher RE.
recién nacido. En “Medicina Neonatal” 2ª Treatment of apnea of prematurity. Paediatr
Ed. Cerezo R, Figueroa R Eds. Librerías Drugs. 2003;5(3):195-210.
Paris, Guatemala 1994. pp 305-6 1129. Carnielli VP, Verlato G, Benini F, et al.
1114. Demissie K, Marcella SW, Breckenridge Metabolic and respiratory effects of
MB, Rhoads GG. Maternal asthma and theophylline in the preterm infant. Arch Dis
transient tachypnea of the newborn. Child Fetal Neonatal Ed. 2000
Pediatrics. 1998 Jul;102(1 Pt 1):84-90. Jul;83(1):F39-43.
1115. Fagiani G, Figueroa R, Cerezo R. Uso de 1130. Curzi-Dascalova L, Bloch J, Vecchierini
furosemida en taquipnea transitoria del M, Bedu A, Vignolo P. Physiological
recién nacido. Guat Pediatr 1988;10:27 parameters evaluation following apnea in
1116. Ghidini A, Hicks C, Lapinski RH, healthy premature infants. Biol Neonate.
Lockwood CJ. Morbidity in the preterm 2000 May;77(4):203-11.
infant with mature lung indices. Am J 1131. Dutta S. High-flow nasal cannula versus
Perinatol. 1997 Feb;14(2):75-8. nasal continuous positive airway pressure in
1117. Greenough A, Lagercrantz H. the management of apnea of prematurity.
Catecholamine abnormalities in transient Pediatrics. 2002 Apr;109(4):718-9; author
tachypnoea of the premature newborn. J reply 718-9.
Perinat Med. 1992;20(3):223-6. 1132. Gannon BA. Theophylline or caffeine:
1118. Gross TL, Sokol RJ, Kwong MS, Wilson which is best for apnea of prematurity?
M, Kuhnert PM. Transient tachypnea of the Neonatal Netw. 2000 Dec;19(8):33-6.
newborn: the relationship to preterm 1133. Hascoet JM, Hamon I, Boutroy MJ. Risks
delivery and significant neonatal morbidity. and benefits of therapies for apnoea in
Am J Obstet Gynecol. 1983 Jun premature infants. Drug Saf. 2000
1;146(3):236-41. Nov;23(5):363-79.
1119. Halliday HL, McClure G, Reid MM. 1134. Henderson-Smart DJ, Osborn DA.
Transient tachypnoea of the newborn: two Kinesthetic stimulation for preventing apnea
distinct clinical entities? Arch Dis Child. in preterm infants. Cochrane Database Syst
1981 May;56(5):322-5. Rev. 2002;(2):CD000373.
1120. Heaf DP, Belik J, Spitzer AR, Gewitz MH, 1135. Henderson-Smart DJ, Steer PA.
Fox WW. Changes in pulmonary function Doxapram treatment for apnea in preterm
during the diuretic phase of respiratory infants. Cochrane Database Syst Rev.
distress syndrome. J Pediatr. 1982 2001;(4):CD000074.
Jul;101(1):103-7. 1136. Henderson-Smart DJ, Steer P. Doxapram
1121. Patel DM, Donovan EF, Keenan WJ. versus methylxanthine for apnea in preterm
Transient respiratory difficulty following infants. Cochrane Database Syst Rev.
cesarian delivery. Biol Neonate. 1983;43(3- 2000;(4):CD000075.
4):146-51. 1137. Henderson-Smart DJ, Steer P.
1122. Rawlings JS, Smith FR. Transient Methylxanthine treatment for apnea in
tachypnea of the newborn. An analysis of preterm infants. Cochrane Database Syst
neonatal and obstetric risk factors. Am J Dis Rev. 2001;(3):CD000140.
Child. 1984 Sep;138(9):869-71. 1138. Henderson-Smart DJ, Subramanian P,
1123. Ross BS, Pollak A, Oh W. The Davis PG Continuous positive airway
pharmacologic effects of furosemide therapy pressure versus theophylline for apnea in
in the low-birth-weight infant. J Pediatr. preterm infants. Cochrane Database Syst
1978 Jan;92(1):149-52. Rev. 2000;(2):CD001072.
1124. Tudehope DI, Smyth MH. Is "transient 1139. .Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal
tachypnoea of the newborn" always a intermittent positive pressure ventilation
benign disease? Report of 6 babies requiring (NIPPV) versus nasal continuous positive
mechanical ventilation. Aust Paediatr J. airway pressure (NCPAP) for apnea of
1979 Sep;15(3):160-5. prematurity. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(3):CD002272
Apnea 1140. Matiz A, Roman EA. Apnea. Pediatr Rev.
2003 Jan;24(1):32-4; discussion 32-4.
1125. Aggarwal R, Singhal A, Deorari AK, Paul 1141. O'Donnell J, Finer NN, Rich W, Barshop
VK. Apnea in the newborn. Indian J Pediatr. BA, Barrington KJ. Role of L-carnitine in
2001 Oct;68(10):959-62. apnea of prematurity: a randomized,
1126. Al-Aif S, Alvaro R, Manfreda J, controlled trial. Pediatrics. 2002
Kwiatkowski K, Cates D, Rigatto H. Apr;109(4):622-6.

227
1142. Osborn DA, Henderson-Smart DJ. 7ª Ed. Taeusch HW, Avery ME Eds. Ed.
Kinesthetic stimulation versus theophylline Harcourt SA, Madrid 2001, pp 241-5
for apnea in preterm infants. Cochrane 1156. Walker MW, Shoemaker M, Riddle K,
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000502. Crane MM, Clark R. Clinical process
1143. Payer C, Urlesberger B, Pauger M, Muller improvement: reduction of pneumothorax
W. Apnea associated with hypoxia in and mortality in high-risk preterm infants. J
preterm infants: impact on cerebral blood Perinatol. 2002 Dec;22(8):641-5.
volume. Brain Dev. 2003 Jan;25(1):25-31.
1144. Pichler G, Schmolzer G, Muller W, Hernia diafragmática
Urlesberger B. Body position-dependent
changes in cerebral hemodynamics during 1157. Alecu L. Diagnosis of diaphragmatic
apnea in preterm infants. Brain Dev. 2001 hernia Chirurgia (Bucur). 2002 Mar-
Oct;23(6):395-400. Apr;97(2):101-13.
1145. Theobald K, Botwinski C, Albanna S, 1158. Alecu L. The systematization and the
McWilliam P. Apnea of prematurity: etiopathogenicity of diaphragmatic hernias
diagnosis, implications for care, and Chirurgia (Bucur). 2001 May-
pharmacologic management. Neonatal Jun;96(3):259-64.
Netw. 2000 Sep;19(6):17-24. 1159. Betremieux P, Lionnais S, Beuchee A, et
1146. Westkamp E, Soditt V, Adrian S, al. Perinatal management and outcome of
Bohnhorst B, Groneck P, Poets CF. Blood prenatally diagnosed congenital
transfusion in anemic infants with apnea of diaphragmatic hernia: a 1995-2000 series in
prematurity. Biol Neonate. 2002;82(4):228- Rennes University Hospital. Prenat Diagn.
32. 2002 Nov;22(11):988-94.
1160. Bohn D. Congenital diaphragmatic
hernia. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Oct
1;166(7):911-5.
1161. Bray RJ. Congenital diaphragmatic
Neumotórax y neumomediastino hernia. Anaesthesia. 1979 Jun;34(6):567-
77.
1147. Ainsworth AP, Ruager AR, Holtved E. 1162. Cullen ML, Klein MD, Philippart AI.
Neonatal pneumothorax Ugeskr Laeger. Congenital diaphragmatic hernia. Surg Clin
2000 Dec 4;162(49):6679-82. North Am. 1985 Oct;65(5):1115-38.
1148. Arda IS, Gurakan B, Aliefendioglu D, 1163. Demchenko PS, Posudevskii SS.
Tuzun M. Treatment of pneumothorax in Diagnosis and treatment of diaphragmatic
newborns: use of venous catheter versus and hiatal hernia. Klin Khir. 1991;(11):33-5.
chest tube. Pediatr Int. 2002 Feb;44(1):78- 1164. Fu RH, Hsieh WS, Yang PH, Lai JY.
82. Diagnostic pitfalls in congenital right
1149. Boyle KM, Baker VL, Cassaday CJ. diaphragmatic hernia. Acta Paediatr Taiwan.
Neonatal pulmonary disorders. In “Perinatal 2000 Sep-Oct;41(5):251-4.
and pediatric respiratory care”, Bernhart SL 1165. Garne E, Haeusler M, Barisic I, et al.
ed. WB Saunders Company, Philadelphia Congenital diaphragmatic hernia: evaluation
1995, pp 445-79 of prenatal diagnosis in 20 European
1150. Cerezo R. Neumotórax y regions. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002
neumomediastino. En “Medicina Neonatal” Apr;19(4):329-33.
2ª Ed. Cerezo R, Figueroa R Eds. Librerías 1166. Geary MP, Chitty LS, Morrison JJ, Wright
Paris, Guatemala 1994. pp 330-1 V, Pierro A, Rodeck CH. Perinatal outcome
1151. Hansen TG, Jepsen SB, Schierbeck J, and prognostic factors in prenatally
Andersen PK. Neonatal pneumothorax diagnosed congenital diaphragmatic hernia.
Ugeskr Laeger. 2001 Feb 12;163(7):936-7. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998
1152. Ilce Z, Gundogdu G, Kara C, Ilikkan B, Aug;12(2):107-11.
Celayir S. Which patients are at risk? 1167. Harrison MR, de Lorimier AA. Congenital
Evaluation of the morbility and mortality in diaphragmatic hernia. Surg Clin North Am.
newborn pneumothorax. Indian Pediatr. 1981 Oct;61(5):1023-35.
2003 Apr;40(4):325-8. 1168. J-Garcia H, Aparicio-de la Luz S, Franco-
1153. Kresmery P. Pneumothorax in the Gutierrez M, et al. Prognostic factors
newborn. Neonatal Netw. 2000 associated with mortality in newborns with
Jun;19(4):57, 62-3. congenital diaphragmatic hernia Gac Med
1154. Silverman GA. Escapes aéreos: Mex. 2003 Jan-Feb;139(1):7-14.
neumotórax, enfisema intersticial 1169. Kalra K, Goyal BC, Khanna NN.
pulmonary, neumomediastino y Congenital diaphragmatic hernia. Indian J
neumopericardio. En “Manual de cuidados Pediatr. 1970 Oct;37(273):545-7.
neonatales” 3a. Ed. Cloherty JP Ed. Masson 1170. Karamanoukian HL, Glick PL. Congenital
SA, Barcelona 1999, pp 406-413 diaphragmatic hernia. Ann Thorac Surg.
1155. Taeusch HW, Avery ME. Neumotórax y 2003 Mar;75(3):1059-60.
otros problemas de extravasación de aire. 1171. Kluth D, Keijzer R, Hertl M, Tibboel D.
En “Compendio de Neonatología de Avery” Embryology of congenital diaphragmatic

228
 hernia. Semin Pediatr Surg. 1996 1188. Chessells JM, Hardisty RM. Bleeding
Nov;5(4):224-33. problems in the newborn infant. Prog
1172. Langham MR Jr, Kays DW, Beierle EA, Hemost Thromb. 1974;2(0):333-61.
Twenty years of progress in congenital 1189. Cole VA, Normand IC, Reynolds EO,
diaphragmatic hernia at the University of Rivers RP. Pathogenesis of hemorrhagic
Florida. Am Surg. 2003 Jan;69(1):45-52. pulmonary edema and massive pulmonary
1173. Maffuz-Aziz A, Mier-y-Diaz J, Blanco- hemorrhage in the newborn. Pediatrics.
Benavides R. Diaphragmatic hernia Rev 1973 Feb;51(2):175-87.
Gastroenterol Mex. 2002 Jul-Sep;67(3):211. 1190. Fedrick J, Butler NR. Certain causes of
1174. Martinez-Frias ML, Prieto L, Urioste M, neonatal death. IV. Massive pulmonary
Bermejo E. Clinical/epidemiological analysis haemorrhage. Biol Neonate.
of congenital anomalies associated with 1971;18(3):243-62.
diaphragmatic hernia. Am J Med Genet. 1191. Gerard P, Ben Cheikh T. Massive
1996 Mar 1;62(1):71-6. pulmonary hemorrhage in newborn infants.
1175. Mathur PS, Dave DS, Kochar S. Etiologic and clinical considerations apropos
Congenital diaphragmatic hernia. Indian of 24 fatal cases Tunis Med. 1975 Jul-
Pediatr. 1969 Dec;6(12):808-11. Aug;53(4):255-8.
1176. Moreno CN, Iovanne BA. Congenital 1192. Liberatore A, Carrera G, Riboni G, De
diaphragmatic hernia: Part I. Neonatal Simoni M, Pescalli P. Pulmonary hemorrhage
Netw. 1993 Feb;12(1):19-30. in the newborn infan Minerva Pediatr. 1984
1177. No authors listed. Congenital Mar 31;36(6):307-11.
diaphragmatic hernia Ann Anesthesiol Fr. 1193. No authors listed. Massive pulmonary
1980;21(2):113-41. haemorrhage in the newborn. Br Med J.
1178. Poley MJ, Stolk EA, Tibboel D, Molenaar 1973 Sep 15;3(5880):553-4.
JC, Busschbach JJ. The cost-effectiveness of 1194. Trompeter R, Yu VY, Aynsley-Green A,
treatment for congenital diaphragmatic Roberton NR. Massive pulmonary
hernia. J Pediatr Surg. 2002 haemorrhage in the newborn infant. Arch
Sep;37(9):1245-52. Dis Child. 1975 Feb;50(2):123-7.
1179. Ruseva R, Koleva V. The prognostic
indices in congenital diaphragmatic hernia. Cardiopatías congénitas
Its management Akush Ginekol (Sofiia).
1997;36(2):15-7. 1195. Boxt LM, Rozenshtein A. MR imaging of
1180. Sharma D, Saxena A, Raina VK. congenital heart disease. Magn Reson
Congenital diaphragmatic hernia Imaging Clin N Am. 2003 Feb;11(1):27-48.
"occulta".Indian J Pediatr. 2000 1196. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al.
Jan;67(1):69-71. Management of grown up congenital heart
1181. Shimizu N, Okabe K. Diaphragmatic disease. Eur Heart J. 2003
hernia Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. Jun;24(11):1035-84.
1994;(4):803-6. 1197. Lewin MB. The genetic basis of
1182. Smith NP, Jesudason EC, Losty PD. congenital heart disease. Pediatr Ann. 2000
Congenital diaphragmatic hernia. Paediatr Aug;29(8):469-80.
Respir Rev. 2002 Dec;3(4):339-48. 1198. Miyague NI, Cardoso SM, Meyer F,
1183. Sydorak RM, Harrison MR. Congenital Ultramari FT, Araujo FH, Rozkowisk I, Toschi
diaphragmatic hernia: advances in prenatal AP. Epidemiological study of congenital
therapy. World J Surg. 2003 Jan;27(1):68- heart defects in children and adolescents.
76. Analysis of 4,538 cases. Arq Bras Cardiol.
1184. Wallraff J, Roszel A. Congenital 2003 Mar;80(3):269-78.
diaphragmatic hernia Anat Anz. 1199. Nadas AS, Fyler DC. Pediatric
1972;132(1):149-53. Cardiology. WB Saunders Co. Philadelphia,
1998
Hemorragia pulmonar 1200. Park M. The Pediatric Cardiology
Handbook. Mosby Year Book, St. Louis,
1185. Adamson TM, Boyd RD, Normand IC, 1991
Reynolds EO, Shaw JL. Haemorrhagic 1201. Perlman M, Kirpalani HM, Moore A.
pulmonary oedema ("massive pulmonary Critical care of the neonate with congenital
haemorrhage") in the newborn. Lancet. heart disease, In ¨Residents Handbook of
1969 Mar 8;1(7593):494-5. Neonatology¨2d Ed. Perlman, Kirpalani,
1186. Boothby CB, DeSa DJ. Massive Moore Eds. BC Decker Inc. Saint Luois,
pulmonary haemorrhage in the newborn. A 1999, pp241-269
changing pattern. Arch Dis Child. 1973 1202. Strauss AW, Johnson MC. The genetic
Jan;48(1):21-30. basis of pediatric cardiovascular disease.
1187. Ceballos R. Aspiration of maternal blood Semin Perinatol. 1996 Dec;20(6):564-76.
in the etiology of massive pulmonary 1203. Strife JL, Sze RW. Radiographic
hemorrhage in the newborn infant. J evaluation of the neonate with congenital
Pediatr. 1968 Mar;72(3):390-3. heart disease. Radiol Clin North Am. 1999
Nov;37(6):1093-107, vi.

229
1204. Van Praagh S, O´Sullivan J, Brili S, Van Pediatr Otorhinolaryngol. 2000 Jan
Praagh R. Congenital Herat disease. Am 30;52(1):45-51.
Herat J 1996;132:382-90 1219. Keller JL, Kacker A. Choanal atresia,
CHARGE association, and congenital nasal
Quistes pulmonares stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2000
Dec;33(6):1343-51, viii.
1205. Bale PM. Congenital cystic malformation
1220. Leraillez J. Neonatal nasal obstruction
of the lung. A form of congenital bronchiolar
Arch Pediatr. 2001 Feb;8(2):214-20.
("adenomatoid") malformation. Am J Clin
1221. Panda NK, Narang A, Srinivas S. Bilateral
Pathol. 1979 Apr;71(4):411-20.
congenital choanal atresia. Indian J Pediatr.
1206. Esposito G, De Luca U, Cigliano B,
2002 Oct;69(10):917-20.
Ascione G, Di Tuoro A. Congenital cystic
1222. Samadi DS, Shah UK, Handler SD.
adenomatoid malformation of the lung Chir
Choanal atresia: a twenty-year review of
Pediatr. 1985;26(6):321-7.
medical comorbidities and surgical
1207. Halloran LG, Silverberg SG, Salzberg AM.
outcomes. Laryngoscope. 2003
Congenital cystic adenomatoid malformation
Feb;113(2):254-8.
of the lung. A surgical emergency. Arch
1223. Triglia JM, Nicollas R, Roman S, Paris J.
Surg. 1972 May;104(5):715-9.
Choanal atresia: therapeutic management
1208. Horak E, Bodner J, Gassner I, et al.
and results Rev Laryngol Otol Rhinol
Congenital cystic lung disease: diagnostic
(Bord). 2003;124(1):65-9.
and therapeutic considerations. Clin Pediatr
1224. Walsh S. Infant with feeding difficulties.
(Phila). 2003 Apr;42(3):251-61.
J Pediatr Health Care. 2002 Jul-
1209. Olson JL, Mendelsohn G. Congenital
Aug;16(4):204, 209-10.
cystic adenomatoid malformation of the
1225. Yadav SP, Yadav R, Singh J, Asruddin.
lung. Arch Pathol Lab Med. 1978
Bilateral choanal atresia--respiratory
May;102(5):248-51.
emergency in a neonate. J Indian Med
1210. Ostor AG, Fortune DW. Congenital cystic
Assoc. 2001 Dec;99(12):710-1.
adenomatoid malformation of the lung. Am
J Clin Pathol. 1978 Oct;70(4):595-604. Enfisema lobar congénito
Hopoplasia pulmonar 1226. Al-Salem AH. Congenital lobar
emphysema. Saudi Med J. 2002
1211. Aspillaga C, Vial MT. Pulmonary
Mar;23(3):335-7.
hypoplasia of the newborn infant in a
1227. Olree M, Nievelstein RA. Diagnostic
pregnancy complicated with ovular
image (23). Congenital lobar emphysema
premature rupture and oligohydramnios
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Feb
Rev Chil Obstet Ginecol. 1995;60(2):131-4.
3;145(5):215.
1212. Helms P, Stocks J. Lung function in
1228. Puvabanditsin S, Garrow E, Biswas A,
infants with congenital pulmonary
Punyasavasut N. Congenital lobar
hypoplasia. J Pediatr. 1982
emphysema. J Cardiovasc Surg (Torino).
Dec;101(6):918-22.
2000 Dec;41(6):953-6.
1213. Hislop A, Hey E, Reid L. The lungs in
1229. Tander B, Yalcin M, Yilmaz B, Ali Karadag
congenital bilateral renal agenesis and
C, Bulut M. Congenital lobar emphysema: a
dysplasia. Arch Dis Child. 1979
clinicopathologic evaluation of 14 cases. Eur
Jan;54(1):32-8.
J Pediatr Surg. 2003 Apr;13(2):108-11.
1214. Husain AN, Hessel RG. Neonatal
1230. Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ.
pulmonary hypoplasia: an autopsy study of
Congenital lobar emphysema: experience
25 cases. Pediatr Pathol. 1993 Jul-
with 21 cases. Pediatr Surg Int. 2001
Aug;13(4):475-84.
Mar;17(2-3):88-91.
1215. Kramer B, Speer CP. Lung hypoplasia:
1231. Wansaicheong GK, Ong CL. Congenital
an underestimated diagnosis? Z Geburtshilfe
lobar emphysema: antenatal diagnosis and
Neonatol. 1999 Jul-Aug;203(4):143-51.
follow up. Australas Radiol. 1999
1216. Nakamura Y, Harada K, Yamamoto I, et
May;43(2):243-5.
al. Human pulmonary hypoplasia.
Statistical, morphological, morphometric, Puntuación De Silverman-Andersen
and biochemical study. Arch Pathol Lab
Med. 1992 Jun;116(6):635-42. 1232. Silverman,W.A., and Andersen, D. H.,: A
1217. Wigglesworth JS, Desai R, Guerrini P. controlled Clinical Trial of Effects of Water
Fetal lung hypoplasia: biochemical and Mist on Obstructive Respiratory Signs,
structural variations and their possible Death Rate, and Necropsy Findings Among
significance. Arch Dis Child. 1981 Premature Infants. Pediatrics 1956;117:1
Aug;56(8):606-15. 1956
Atresia de coanas Vómitos
1218. Friedman NR, Mitchell RB, Bailey CM, 1233. Below ME. One-month-old infant with
Albert DM, Leighton SE. Management and vomiting. Indiana Med. 1990
outcome of choanal atresia correction. Int J Apr;83(4):258-9.

230
1234. Berseth CL. Gastrointestinal motility in 1251. Harari M, Shann F, Spooner V, Meisner
the neonate. Clin Perinatol 1996;23:179-90 S, Carney M, de Campo J. Clinical signs of
1235. Duhamel JF. Vomiting in the newborn pneumonia in children. Lancet. 1991 Oct
and child (with the treatment). Diagnostic 12;338(8772):928-30.
orientation Rev Prat. 2003 Jan 1252. Leventhal JM. Clinical predictors of
15;53(2):199-203. pneumonia as a guide to ordering chest
1236. Foley LC, Slovis TL, Campbell JB, Strain roentgenograms. Clin Pediatr (Phila). 1982
JD, Harvey LA, Luckey DW. Evaluation of Dec;21(12):730-4.
the vomiting infant. Am J Dis Child. 1989 1253. Mulholland EK, Simoes EA, Costales MO,
Jun;143(6):660-1. McGrath EJ, Manalac EM, Gove S.
1237. Gurry DL. Vomiting in the newborn. Med Standardized diagnosis of pneumonia in
J Aust. 1972 Sep 2;2(10):541-3. developing countries. Pediatr Infect Dis J.
1238. Mathe JC. Vomiting in infants Soins. 1992 Feb;11(2):77-81.
1979 Feb 5;24(3):27-31. 1254. O'Dempsey TJ, Laurence BE, McArdle TF,
1239. Patrick MK. Vomiting and diarrhoea. Aust Todd JE, Lamont AC, Greenwood BM. The
Fam Physician. 1994 Oct;23(10):1913, effect of temperature reduction on
1916-9. respiratory rate in febrile illnesses. Arch Dis
1240. Scarzella M, Gandini D. Functional Child. 1993 Apr;68(4):492-5.
causes of vomiting in the newborn and the 1255. Redd SC, Vreuls R, Metsing M, Mohobane
infant Minerva Pediatr. 1968 Jun PH, Patrick E, Moteetee M. Clinical signs of
23;20(25):1265-74. pneumonia in children attending a hospital
1241. Toccalino H, Licastro R, Guastavino E, et outpatient department in Lesotho. Bull
al. Vomiting and regurgitation. Clin World Health Organ. 1994;72(1):113-8.
Gastroenterol. 1977 May;6(2):267-82. 1256. Shann F. WHO definition of tachypnoea
1242. Warlin AS. Vomiting in infants Infirm Fr. in children. Lancet. 1992 Jan
1977 Feb;(182):19-22. 18;339(8786):176-7.
1243. Weinberger E, Winters WD. Abdominal 1257. Shann F, Barker J, Poore P. Clinical signs
pain & vomiting in infants & children: that predict death in children with severe
imaging evaluation. Compr Ther. 1997 pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 1989
Oct;23(10):679-86. Dec;8(12):852-5.
1244. Yadav K, Sandhu SK. Vomiting in the 1258. Singhi S, Dhawan A, Kataria S, Walia
newborn infant. Indian J Pediatr. 1979 BN. Clinical signs of pneumonia in infants
Oct;46(381):379-83. under 2 months. Arch Dis Child. 1994
May;70(5):413-7.
1259. The WHO Young Infant Study Group.
Clinical prediction of serious bacterial
Frecuencia respiratoria infections in young infants in developing
countries. Pediatric Infectious Disease
1245. Berman S, Simoes EA, Lanata C. Journal 1999;18 Suppl 8:S23-31
Respiratory rate and pneumonia in infancy. 1260. Usha N, Katariya S, Walia BN. Simple
Arch Dis Child. 1991 Jan;66(1):81-4. clinical signs of lower respiratory infection.
1246. Campbell H, Byass P, Lamont AC, Forgie Trop Doct. 1990 Oct;20(4):158-60.
IM, O'Neill KP, Lloyd-Evans N, Greenwood
BM. Assessment of clinical criteria for Convulsiones neonatales
identification of severe acute lower
respiratory tract infections in children. 1261. Boylan GB, Rennie JM, Pressler RM,
Lancet. 1989 Feb 11;1(8633):297-9. Wilson G, Morton M, Binnie CD.
1247. Campbell H, Byass P, O'Dempsey TJ. Phenobarbitone, neonatal seizures, and
Effects of body temperature on respiratory video-EEG. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
rate in young children. Arch Dis Child. 1992 2002 May;86(3):F165-70.
May;67(5):664. 1262. Brunquell PJ, Glennon CM, DiMario FJ Jr,
1248. Cherian T, John TJ, Simoes E, Steinhoff Lerer T, Eisenfeld L. Prediction of outcome
MC, John M. Evaluation of simple clinical based on clinical seizure type in newborn
signs for the diagnosis of acute lower infants. J Pediatr. 2002 Jun;140(6):707-12.
respiratory tract infection. Lancet. 1988 Jul 1263. Collins R, Feely M. Practical diagnosis
16;2(8603):125-8. and management of seizures. Practitioner.
1249. Falade AG, Tschappeler H, Greenwood 2002 Mar;246(1632):188-94.
BM, Mulholland EK. Use of simple clinical 1264. Holden KR, Freeman JM. Neonatal
signs to predict pneumonia in young seizures and their treatment. Clin Perinatol.
Gambian children: the influence of 1975 Mar;2(1):3-13.
malnutrition. Bull World Health Organ. 1265. Kramer U. Neonatal seizures Harefuah.
1995;73(3):299-304. 2002 Sep;141(9):815-9, 857.
1250. Gupta D, Mishra S, Chaturvedi P. Fast 1266. Laroia N. Current controversies in
breathing in the diagnosis of pneumonia--a diagnosis and management of neonatal
reassessment. J Trop Pediatr. 1996 seizures. Indian Pediatr. 2000
Aug;42(4):196-9. Apr;37(4):367-72.

231
1267. Levene M. The clinical conundrum of
neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2002 Mar;86(2):F75-7.
1268. Massingale TW, Buttross S. Survey of
treatment practices for neonatal seizures. J
Perinatol. 1993 Mar-Apr;13(2):107-10.
1269. Mayes C, Yarr J, Spence D, Tubman R,
Halliday HL. Neonatal seizures-management
and outcome in a regional unit. Ir Med J.
2002 Apr;95(4):122-3.
1270. Miller SP, Shevell MI. Neonatal seizures:
unusual causes. Semin Pediatr Neurol. 1999
Sep;6(3):130-6; discussion 136-7.
1271. Miura H. Neonatal seizures Ryoikibetsu
Shokogun Shirizu. 2002;(37 Pt 6):201-4.
1272. Mizrahi EM, Clancy RR. Neonatal
seizures: early-onset seizure syndromes
and their consequences for development.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev.
2000;6(4):229-41.
1273. Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization
and classification of neonatal seizures.
Neurology. 1987 Dec;37(12):1837-44.
1274. Mustonen K, Mustakangas P, Uotila L,
Muir P, Koskiniemi M. Viral infections in
neonates with seizures. J Perinat Med.
2003;31(1):75-80.
1275. Sood A, Grover N, Sharma R.
Biochemical abnormalities in neonatal
seizures. Indian J Pediatr. 2003
Mar;70(3):221-4.
1276. Painter MJ, Alvin J. Neonatal Seizures.
1092-8480. 2001 May;3(3):237-248.
1277. Painter MJ, Gaus LM. Neonatal seizures:
diagnosis and treatment. J Child Neurol.
1991 Apr;6(2):101-8.
1278. Painter MJ, Bergman I, Crumrine P.
Neonatal seizures. Pediatr Clin North Am.
1986 Feb;33(1):91-109.
1279. Rennie JM, Boylan GB. Neonatal seizures
and their treatment. Curr Opin Neurol. 2003
Apr;16(2):177-81.
1280. Rufo-Campos M, Gonzalez Meneses-
Lopez A, Rangel-Pineda C. Cerebral seizures
in neonatal period: semiology, evolution and
factors of influence Rev Neurol. 2000 Aug
16-31;31(4):301-6.
1281. Scher MS. Seizures in the newborn
infant. Diagnosis, treatment, and outcome.
Clin Perinatol. 1997 Dec;24(4):735-72.
1282. Sridhar K, Kumar P, Katariya S, Narang
A. Postasphyxial encephalopathy in preterm
neonates. Indian J Pediatr. 2001
Dec;68(12):1121-5.
1283. Stafstrom CE. Neonatal seizures. Pediatr
Rev. 1995 Jul;16(7):248-55; quiz 256.
1284. Tharp BR. Neonatal seizures and
syndromes. Epilepsia. 2002;43 Suppl 3:2-
10.
1285. Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK,
Paul VK. Seizures in the newborn. Indian J
Pediatr. 2001 Oct;68(10):967-72.
Quejido, estridor y sibilancias
1286. Blowes RW, Yiallouros P, Milner AD. Lung
sounds in neonates with and without an
232
added dead space. Pediatr Pulmonol. 1995
Jun;19(6):348-54.
1287. Elphick HE, Ritson S, Rodgers H, Everard
ML. When a "wheeze" is not a wheeze:
acoustic analysis of breath sounds in
infants. Eur Respir J. 2000 Oct;16(4):593-7.
1288. Mori M. Origin of normal breath sounds
and abnormal lung sounds (crackles and
wheezes) Kokyu To Junkan. 1983
May;31(5):493-501.
1289. Pasterkamp H, Fenton R, Leahy F,
Chernick V. Spectral analysis of breath
sounds in normal newborn infants. Med
Instrum. 1983 Sep-Oct;17(5):355-7.
Cianosis
1290. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE.
Manaifestaciones clínicas de enfermedades
durante el período neonatal. En “Nelson,
Tratado de Pediatría”12a Ed. Behrman RE,
Vaughan VC Editores, Interamericana,
México DF, 1988. p. 369
1291. Menahem S. Neonatal cyanosis,
methaemoglobinaemia and haemolytic
anaemia. Acta Paediatr Scand. 1988
Sep;77(5):755-6.
1292. McConnell ME, Elixson EM. The neonate
with suspected congenital heart disease.
Crit Care Nurs Q. 2002 Nov;25(3):17-25.
1293. Ranjit MS. Common congenital cyanotic
heart defects--diagnosis and management. J
Indian Med Assoc. 2003 Feb;101(2):71-2,
74.
1294. Shima Y, Takechi N, Ogawa S, et al.
Clinical characteristics of congenital heart
disease diagnosed during neonatal period. J
Nippon Med Sch. 2001 Dec;68(6):510-5.
1295. Zorc JJ, Kanic Z. A cyanotic infant: true
blue or otherwise? Pediatr Ann. 2001
Oct;30(10):597-601.
Palidez (anemia)
1296. Alkalay AL, Galvis S, Ferry DA, Simmons
CF, Krueger RC Jr. Hemodynamic changes in
anemic premature infants: are we allowing
the hematocrits to fall too low? Pediatrics.
2003 Oct;112(4):838-45.
1297. Attias D. Pathophysiology and treatment
of the anemia of prematurity. J Pediatr
Hematol Oncol. 1995 Feb;17(1):13-8.
1298. Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J.
Anaemia of prematurity: treatment with
erythropoietin. Early Hum Dev. 2001
Nov;65 Suppl:S63-7.
1299. Doyle JJ. The role of erythropoietin in
the anemia of prematurity. Semin Perinatol.
1997 Feb;21(1):20-7.
1300. Doyle JJ, Zipursky A. Neonatal blood
disorders. In Sinclair JC, Bracken MB,
editors. “Effective care of the newborn
infant”. London (UK): Oxford University
Press;1992. p. 425-51
1301. Hirt A. Diagnosis of anemia in childhood bilirubin level. Indian Pediatr. 2002
Schweiz Rundsch Med Prax. 2002 Oct Aug;39(8):724-30.
30;91(44):1845-9. 1318. Ahlfors CE. Bilirubin-albumin binding and
1302. Humbert J, Wacker P. Common anemias free bilirubin. J Perinatol. 2001 Dec;21
in neonatology Schweiz Rundsch Med Prax. Suppl 1:S40-2; discussion S59-62.
1999 Jan 28;88(5):164-71. 1319. Basu K, Das PK, Bhattacharya R,
1303. Kling PJ, Winzerling JJ. Iron status and Bhowmik PK. A new look on neonatal
the treatment of the anemia of prematurity. jaundice. J Indian Med Assoc. 2002
Clin Perinatol. 2002 Jun;29(2):283-94. Sep;100(9):556-60, 574.
1304. Lokeshwar MR, Dalal R, Manglani M, 1320. Bhutani VK, Johnson LH. Jaundice
Shah N. Anemia in newborn. Indian J technologies: prediction of
Pediatr. 1998 Sep-Oct;65(5):651-61. hyperbilirubinemia in term and near-term
1305. Lozoff B, De Andraca I, Castillo M, Smith newborns. J Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl
JB, Walter T, Pino P. Behavioral and 1:S76-82; discussion S83-7.
developmental effects of preventing iron- 1321. Bhutani VK, Johnson LH. Newborn
deficiency anemia in healthy full-term jaundice and kernicterus--health and
infants. Pediatrics. 2003 Oct;112(4):846- societal perspectives. Indian J Pediatr. 2003
54. May;70(5):407-16.
1306. Matsunaga AT, Lubin BH. Hemolytic 1322. Blackwell JT. Management of
anemia in the newborn. Clin Perinatol. 1995 hyperbilirubinemia in the healthy term
Sep;22(3):803-28. newborn. J Am Acad Nurse Pract. 2003
1307. Naulaers G, Barten S, Vanhole C, May;15(5):194-8.
Verhaeghe J, Devlieger H. Management of 1323. Bratlid D. Criteria for treatment of
severe neonatal anemia due to fetomaternal neonatal jaundice. J Perinatol. 2001 Dec;21
transfusion. Am J Perinatol. Suppl 1:S88-92; discussion S104-7.
1999;16(4):193-6. 1324. Dzinovic A, Heljic S, Maksic H, Hrnjic Z.
1308. Perlman M, Kirpalani HM, Moore AM. Neonatal hyperbilirubinemia: evaluation and
Hemoatologic disorders: anemia. In treatment Med Arh. 2002;56(3 Suppl 1):44-
“Residents Handbook of Neonatology”. 2nd 5.
Ed. Perlman, Kirpalani & Moore, editors. BC 1325. Gartner LM. Breastfeeding and jaundice.
Decker Inc. Saint Louis 1999. p.187-96 J Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl 1:S25-9;
1309. Salsbury DC. Anemia of prematurity. discussion S35-9.
Neonatal Netw. 2001 Aug;20(5):13-20. 1326. Geiger AM, Petitti DB, Yao JF.
1310. Sekretar LB. The risk factors for early Rehospitalisation for neonatal jaundice: risk
anemia in premature infants Lik Sprava. factors and outcomes. Paediatr Perinat
1998 Aug;(6):114-7. Epidemiol. 2001 Oct;15(4):352-8.
1311. Shannon KM. Anemia of prematurity: 1327. Gendre S, Haon V. Neonatal jaundice
progress and prospects. Am J Pediatr Rev Infirm. 2002 Feb;(78):43-5.
Hematol Oncol. 1990 Spring;12(1):14-20. 1328. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal
1312. Thom R, Parnell W, Broadbent R, Heath jaundice and kernicterus. Semin Neonatol.
AL. Predicting iron status in low birthweight 2002 Apr;7(2):135-41.
infants. J Paediatr Child Health. 2003 1329. Hansen TW. Bilirubin brain toxicity. J
Apr;39(3):173-6. Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl 1:S48-51;
1313. Wee LY, Fisk NM. The twin-twin discussion S59-62.
transfusion syndrome. Semin Neonatol. 1330. Hansen TW. Kernicterus: an international
2002 Jun;7(3):187-202. perspective. Semin Neonatol. 2002
Apr;7(2):103-9.
Zonas de ictericia 1331. Hansen TW. Mechanisms of bilirubin
toxicity: clinical implications. Clin Perinatol.
1314. Kramer LI. Advancement of dermal 2002 Dec;29(4):765-78, viii.
icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis 1332. Kaplan M, Muraca M, Hammerman C, et
Child 1969; 118: 454. al. Imbalance between production and
conjugation of bilirubin: a fundamental
Ictericia concept in the mechanism of neonatal
jaundice. Pediatrics. 2002 Oct;110(4):e47.
1315. Agrawal R, Aggarwal R, Deorari AK, Paul 1333. Ludington-Hoe SM, Swinth JY. Kangaroo
VK. Jaundice in the newborn. Indian J mother care during phototherapy: effect on
Pediatr. 2001 Oct;68(10):977-80. bilirubin profile. Neonatal Netw. 2001
1316. Agarwal R, Deorari AK. Unconjugated Aug;20(5):41-8.
hyperbilirubinemia in newborns: current 1334. Mazzi E. Ictericia neonatal. En
perspective. Indian Pediatr. 2002 “Perinatología”2a Ed. Mazzi E, Sandoval O
Jan;39(1):30-42. Eds. Elite Impresiones, Bolivia 2002, p. 482-
1317. Agarwal R, Kaushal M, Aggarwal R, Paul 501
VK, Deorari AK. Early neonatal 1335. No authors listed. Information from your
hyperbilirubinemia using first day serum family doctor. Jaundice and your baby. Am
Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):613-4.

233
1336. Oh W, Tyson JE, Fanaroff AA, ET AL. complications. J Infect Dis. 2002 Oct 15;186
Association between peak serum bilirubin Suppl 1:S91-8.
and neurodevelopmental outcomes in 1352. Guha A, Eisenhut M, Shears P, Dalzell M.
extremely low birth weight infants. Impetigo neonatorum associated with late
Pediatrics. 2003 Oct;112(4):773-9. onset group B streptococcal meningitis. J
1337. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia Infect. 2003 Aug;47(2):185-7.
in the term newborn. Am Fam Physician. 1353. Kohl S. The diagnosis and treatment of
2002 Feb 15;65(4):599-606. neonatal herpes simplex virus infection.
1338. Sarici SU. The practice parameter for the Pediatr Ann. 2002 Nov;31(11):726-32.
management of hyperbilirubinaemia. Acta 1354. Sarlangue J, Boralevi F, Barba G,
Paediatr. 2002;91(4):487. Leaute-Labreze C. Skin and soft tissue
1339. Simeoni U. Neonatal hyperbilirubinemia: bacterial infections in newborns Arch
myths and realities Arch Pediatr. 2002 Pediatr. 2001 May;8 Suppl 2:462s-464s.
Oct;9(10):1072-3. 1355. Satyapal S, Mehta J, Dhurat R, Jerajani
1340. Southgate WM, Wagner CL, Wagstaff P, H, Vaidya M. Staphylococcal scalded skin
Purohit DM. Hyperbilirubinemia in the syndrome. Indian J Pediatr. 2002
newborn infant born at term. J S C Med Oct;69(10):899-901.
Assoc. 2002 Jun;98(3):92-8. 1356. Sharma S, Verma KK. Skin and soft
1341. Stevenson DK, Dennery PA, Hintz SR. tissue infection. Indian J Pediatr. 2001
Understanding newborn jaundice. J Jul;68 Suppl 3:S46-50.
Perinatol. 2001 Dec;21 Suppl 1:S21-4; 1357. Vural M, Ilikkan B, Polat E, Demir T, Perk
discussion S35-9. Y. A premature newborn with
1342. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels MJ, vesiculobullous skin lesions. Eur J Pediatr.
et al. Prediction of hyperbilirubinemia in 2003 Mar;162(3):197-9. Epub 2003 Jan 16.
near-term and term infants. J Perinatol.
2001 Dec;21 Suppl 1:S63-72; discussion Onfalitis
S83-7.
1343. Stevenson DK, Wong RJ, Hintz SR, 1358. Ameh EA, Nmadu PT. Major
Vreman HJ. The jaundiced newborn. complications of omphalitis in neonates and
Understanding and managing transitional infants. Pediatr Surg Int. 2002 Sep;18(5-
hyperbilirubinemia. Minerva Pediatr. 2002 6):413-6. Epub 2002 Jun 19.
Oct;54(5):373-82. 1359. Guvenc H, Aygun AD, Yasar F, Soylu F,
1344. Stokowski LA. Early recognition of Guvenc M, Kocabay K. Omphalitis in term
neonatal jaundice and kernicterus. Adv and preterm appropriate for gestational age
Neonatal Care. 2002 Apr;2(2):101-14; quiz and small for gestational age infants. J Trop
117-9. Pediatr. 1997 Dec;43(6):368-72.
1345. Tiker F, Gurakan B, Tarcan A, Kinik S. 1360. Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR,
Congenital hypothyroidism and early severe Peacock D, Thiessen PN. To dye or not to
hyperbilirubinemia. Clin Pediatr (Phila). dye: a randomized, clinical trial of a triple
2003 May;42(4):365-6. dye/alcohol regime versus dry cord care.
Pediatrics. 2003 Jan;111(1):15-20.
Pústulas y/o vesiculas en la piel 1361. Pezzati M, Biagioli EC, Martelli E, Gambi
B, Biagiotti R, Rubaltelli FF. Umbilical cord
1346. Brook I. Cutaneous and subcutaneous care: the effect of eight different cord-care
infections in newborns due to anaerobic regimens on cord separation time and other
bacteria. J Perinat Med. 2002;30(3):197- outcomes. Biol Neonate. 2002
208. Jan;81(1):38-44.
1347. Eady EA, Cove JH. Staphylococcal 1362. Trotter S. Management of the umbilical
resistance revisited: community-acquired cord--a guide to best care. Midwives (Lond).
methicillin resistant Staphylococcus aureus- 2003 Jul;6(7):308-11.
-an emerging problem for the management
of skin and soft tissue infections. Curr Opin Conjuntivitis
Infect Dis. 2003 Apr;16(2):103-24.
1348. Enright AM, Prober CG. Neonatal herpes 1363. Aoki K. Clinical findings in viral
infection: diagnosis, treatment and conjunctivitis Nippon Ganka Gakkai Zasshi.
prevention. Semin Neonatol. 2002 2003 Jan;107(1):11-6.
Aug;7(4):283-91. 1364. Boyle EM, Ainsworth JR, Levin AV,
1349. Faden H. Neonatal staphylococcal skin Campbell AN, Watkinson M. Ophthalmic
infections. Pediatr Infect Dis J. 2003 Pseudomonas infection in infancy. Arch Dis
Apr;22(4):389. Child Fetal Neonatal Ed. 2001
1350. George A, Rubin G. A systematic review Sep;85(2):F139-40.
and meta-analysis of treatments for 1365. Iwata S. Ophthalmia neonatorum
impetigo. Br J Gen Pract. 2003 (neonatal conjunctivitis) Ryoikibetsu
Jun;53(491):480-7. Shokogun Shirizu. 1999;(25 Pt 3):181-2.
1351. Gnann JW Jr. Varicella-zoster virus: 1366. Krasny J, Borovanska J, Hruba D.
atypical presentations and unusual Chlamydia pneumoniae--etiology of

234
 ophthalmia neonatorum Cesk Slov Oftalmol. 1382. Vokhidov NKh.Interpretation of
2003 Jul;59(4):240-8. leukocyte count in acute purulent otitis
1367. Mani VR, Vidya KC. A microbiological media in infants Vestn Otorinolaringol.
study of ophthalmia neonatorum in hospital- 2002;(6):48-9.
born babies. J Indian Med Assoc. 1997 1383. Weiss PP, Nowak AJ. Pacifier as a risk
Jul;95(7):416-7, 421. factor for acute otitis media. Pediatrics.
1368. Mohile M, Deorari AK, Satpathy G, 2002 Feb;109(2):351-2; author reply 353
Sharma A, Singh M. Microbiological study of
neonatal conjunctivitis with special Enterocolitis necrotizante
reference to Chlamydia trachomatis. Indian
J Ophthalmol. 2002 Dec;50(4):295-9. 1384. Banieghbal B, Schoeman L, Kalk F, da
1369. Normann EK, Bakken O, Peltola J, Fonseca JM, Davies MR. Surgical indications
Andreasson B, Buhl S, Sigg P, Nielsen K. and strategies for necrotizing enterocolitis in
Treatment of acute neonatal bacterial low income countries. World J Surg. 2002
conjunctivitis: a comparison of fucidic acid Apr;26(4):444-7. Epub 2002 Feb 04.
to chloramphenicol eye drops. Acta 1385. Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.
Ophthalmol Scand. 2002 Apr;80(2):183-7. Prolonging small feeding volumes early in
1370. Paul AC, Varkki S, Mathews MS, Moses life decreases the incidence of necrotizing
PD. Pseudo-gonococcal ophthalmia enterocolitis in very low birth weight infants.
neonatorum. Indian Pediatr. 2000 Pediatrics. 2003 Mar;111(3):529-34.
Dec;37(12):1368-70. 1386. Bisquera JA, Cooper TR, Berseth CL.
1371. Poschl JM, Hellstern G, Ruef P, Bauer J, Impact of necrotizing enterocolitis on length
Linderkamp O. Ophthalmia neonatorum of stay and hospital charges in very low
caused by group B Streptococcus. Scand J birth weight infants. Pediatrics. 2002
Infect Dis. 2002;34(12):921-2. Mar;109(3):423-8.
1372. Schaller UC, Klauss V. Ophthalmia 1387. Bolisetty S, Lui K. Necrotizing
neonatorum Klin Monatsbl Augenheilkd. enterocolitis in full-term neonates. J
2001 Nov;218(11):A200-2. Paediatr Child Health. 2001 Aug;37(4):413-
1373. van Bogaert LJ. Ophthalmia neonatorum 4.
revisited. Afr J Reprod Health. 1998 1388. Caplan MS, Amer M, Jilling T. The role of
Apr;2(1):81-6. human milk in necrotizing enterocolitis. Adv
1374. Yetman RJ, Coody DK. Conjunctivitis: a Exp Med Biol. 2002;503:83-90.
practice guideline. J Pediatr Health Care. 1389. Falcao MC. Necrotizing enterocolitis:
1997 Sep-Oct;11(5):238-41. prevention is the ultimate goal. Rev Hosp
Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 Sep-
Otitis media Oct;57(5):199-200.
1390. Hallstrom M, Koivisto AM, Janas M,
1375. Bellussi L, Dhooge I, Downs MP, et al. Tammela O. Frequency of and risk factors
Recent advances in otitis media. 8. for necrotizing enterocolitis in infants born
Diagnosis and screening. Ann Otol Rhinol before 33 weeks of gestation. Acta Paediatr.
Laryngol Suppl. 2002 Mar;188:95-101. 2003;92(1):111-3.
1376. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. El 1391. Hsueh W, Caplan MS, Qu XW, Tan XD,
feto y el recién nacido: otitis media. En De Plaen IG, Gonzalez-Crussi F. Neonatal
“Nelson, Tratado de Pediatría”12ª. Ed. necrotizing enterocolitis: clinical
Behrman RE, Vaughan VC, editores, considerations and pathogenetic concepts.
Interamericana, México DF. 1988, p.424 Pediatr Dev Pathol. 2003 Jan-Feb;6(1):6-
1377. Bland RD. Otitis media in the first six 23. Epub 2002 Nov 11.
weeks of life: diagnosis, bacteriology, and 1392. Kliegman RM. The relationship of
management. Pediatrics. 1972 neonatal feeding practices and the
Feb;49(2):187-97. pathogenesis and prevention of necrotizing
1378. Decherd ME, Deskin RW, Rowen JL, enterocolitis. Pediatrics. 2003
Brindley MB.Bordetella pertussis causing Mar;111(3):671-2.
otitis media: a case report Laryngoscope. 1393. Kosloske AM. Breast milk decreases the
2003 Feb;113(2):226-7. risk of neonatal necrotizing enterocolitis.
1379. Le Coq M, Francoise M, Badey M, Sire C. Adv Nutr Res. 2001;10:123-37.
Pseudomonas aeruginosa external otitis in 1394. Kulkarni A, Vigneswaran R. Necrotizing
four neonatesArch Pediatr. 2000 enterocolitis. Indian J Pediatr. 2001
May;7(5):570-1. Sep;68(9):847-53.
1380. Phillips BL, Bland RD. Otitis media, milk 1395. Llanos AR, Moss ME, Pinzon MC, Dye T,
allergy, and folk medicine. Pediatrics. 1972 Sinkin RA, Kendig JW. Epidemiology of
Aug;50(2):346. neonatal necrotising enterocolitis: a
1381. Shurin PA, Howie VM, Pelton SI, population-based study. Paediatr Perinat
Ploussard JH, Klein JO. Bacterial etiology of Epidemiol. 2002 Oct;16(4):342-9.
otitis media during the first six weeks of life. 1396. McGuire W, Anthony MY. Donor human
J Pediatr. 1978 Jun;92(6):893-6. milk versus formula for preventing
necrotising enterocolitis in preterm infants:

235
 systematic review. Arch Dis Child Fetal 1409. Chapman RL. Candida infections in the
Neonatal Ed. 2003 Jan;88(1):F11-4. neonate. Curr Opin Pediatr. 2003
1397. Nadler EP, Upperman JS, Ford HR. Feb;15(1):97-102.
Controversies in the management of 1410. Deconinck S, Boeke AJ, van der Waal I,
necrotizing enterocolitis. Surg Infect van der Windt DA. Incidence and
(Larchmt). 2001 Summer;2(2):113-9; management of oral conditions in general
discussion 119-20. practice. Br J Gen Pract. 2003
1398. Noerr B. Current controversies in the Feb;53(487):130-2.
understanding of necrotizing enterocolitis. 1411. Goins RA, Ascher D, Waecker N, Arnold
Part 1. Adv Neonatal Care. 2003 J, Moorefield E. Comparison of fluconazole
Jun;3(3):107-20 and nystatin oral suspensions for treatment
1399. Okuyama H, Kubota A, Oue T, Kuroda S, of oral candidiasis in infants. Pediatr Infect
Ikegami R, Kamiyama M. A comparison of Dis J. 2002 Dec;21(12):1165-7.
the clinical presentation and outcome of 1412. Prachniak GK. Common breastfeeding
focal intestinal perforation and necrotizing problems. Obstet Gynecol Clin North Am.
enterocolitis in very-low-birth-weight 2002 Mar;29(1):77-88, vi.
neonates. Pediatr Surg Int. 2002 1413. Tanguay KE, McBean MR, Jain E. Nipple
Dec;18(8):704-6. Epub 2002 Dec 17. candidiasis among breastfeeding mothers.
1400. Ostlie DJ, Spilde TL, St Peter SD, et al. Case-control study of predisposing factors.
Necrotizing enterocolitis in full-term infants. Can Fam Physician. 1994 Aug;40:1407-13.
J Pediatr Surg. 2003 Jul;38(7):1039-42.
1401. Precioso AR, Proenca RS. Necrotizing Mal llenado capilar
enterocolitis, pathogenesis and the
protector effect of prenatal corticosteroids. 1414. Carcillo JA, Fields AI; American College
Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2002 of Critical Care Medicine Task Force
Sep-Oct;57(5):243-8. Committee Members. Clinical practice
1402. Pumberger W, Mayr M, Kohlhauser C, parameters for hemodynamic support of
Weninger M. Spontaneous localized pediatric and neonatal patients in septic
intestinal perforation in very-low-birth- shock. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1365-
weight infants: a distinct clinical entity 78.
different from necrotizing enterocolitis. J Am 1415. Kieffer F. Septic shock of the newborn
Coll Surg. 2002 Dec;195(6):796-803. Rev Infirm. 1996 Mar;(5):65.
1403. Ruangtrakool R, Laohapensang M, 1416. Kleinman ME. Clinical practice
Sathornkich C, Talalak P. Necrotizing parameters for pediatric and neonatal septic
enterocolitis: a comparison between full- shock: to have or to have not? Crit Care
term and pre-term neonates. J Med Assoc Med. 2002 Jun;30(6):1400-1.
Thai. 2001 Mar;84(3):323-31. 1417. Toweill D, Sonnenthal K, Kimberly B, Lai
1404. Schmidt H, Abolmaali N, Vogl TJ. S, Goldstein B. Linear and nonlinear analysis
Pneumatosis intestinalis in the first weeks of of hemodynamic signals during sepsis and
life. Eur Radiol. 2002 Apr;12(4):942-5. septic shock. Crit Care Med. 2000
Epub 2001 Nov 10. Jun;28(6):2051-7.
1405. Tam AL, Camberos A, Applebaum H. 1418. von Rosenstiel N, von Rosenstiel I, Adam
Surgical decision making in necrotizing D. Management of sepsis and septic shock
enterocolitis and focal intestinal perforation: in infants and children. Paediatr Drugs.
predictive value of radiologic findings. J 2001;3(1):9-27.
Pediatr Surg. 2002 Dec;37(12):1688-91.
1406. Wang YH, Su BH, Wu SF, Chen AC, Lin
TW, Lin HC, Chen W, Peng CT. Clinical
analysis of necrotizing enterocolitis with
SIGUE
intestinal perforation in premature infants.
Acta Paediatr Taiwan. 2002 Jul-
Aug;43(4):199-203.
1407. Wu CH, Tsao PN, Chou HC, Tang JR,
Chan WK, Tsou KI. Necrotizing enterocolitis
complicated with perforation in extremely
low birth-weight premature infants. Acta
Paediatr Taiwan. 2002 May-Jun;43(3):127-
32.
1408. Yaseen H, Kamaledin K, Al Umran K, Al
Arfaj A, Darwich M, Awary B. Epidemiology
and outcome of "early-onset" vs "late-
onset" necrotizing enterocolitis. Indian J
Pediatr. 2002 Jun;69(6):481-4.
Candidiasis oral

236
5. DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos
generales de peligro, enfermedad muy grave o infección local y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

NO SI

¿TIENE DIARREA?
Clasificar
SI LA RESPUESTA ES OBSERVAR Y la
DIARREA
AFIRMATIVA, DETERMINAR
PREGUNTAR
h ¿Cuánto tiempo hace? h El estado general del niño
h ¿Hay sangre en las h ¿El niño está:
heces?
letárgico o inconsciente?
Intranquilo, irritable?

h Si tiene los ojos hundidos.

h Signo de pliegue cutáneo

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea.

VERIFICAR si hay PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN, otros problemas, desarrollo y estado de vacunación.

En la diarrea el nivel de agua en heces es más elevado que el nivel normal. Se

conoce también como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones normales
frecuentes no constituyen diarrea y, generalmente, la cantidad de deposiciones
diarias depende de la dieta y la edad del niño. En muchas regiones, la definición de
diarrea incluye tres o más deposiciones sueltas o acuosas en un período de 24
horas (1419,1420).

Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que
las heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirse a la
diarrea. Los bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna suelen
tener heces blandas pero no se considera diarrea. La madre de un lactante puede
reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las heces es diferente
a la normal.

¿Cuáles son los tipos de diarrea en el menor de 2 meses?

En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas o
acuosas.

En el menor de 2 meses si un episodio de diarrea dura menos de 7 días, se trata de

diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca deshidratación y puede conducir a
la muerte de un niño.

237
Si la diarrea persiste durante 7 días o más, se denomina diarrea prolongada. Este
tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la
mortalidad de los niños con diarrea.

La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con
sangre. La causa más común de la diarrea con sangre es la Enfermedad
Hemorrágica del Recién Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la
enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como en la coagulación
intravascular diseminada (1421-1434). En niños mayores de 15 días la sangre en las
heces puede ser secundaria a fisuras anales o por la alimentación con leche de
vaca. La disentería no es común a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en
Shigella y dar un tratamiento adecuado .

La disentería amebiana es inusual en niños pequeños.

En los menores de 2 meses que presentan diarrea, sólo en un pequeño porcentaje

es posible reconocer algún agente infeccioso. La forma de infección es el momento
del nacimiento por organismos que están presentes en las heces de la madre o
después del nacimiento por una gran variedad de organismos procedentes de otros
niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes infecciosos involucrados
en los episodios de diarrea en niños menores de 2 meses son generalmente E. coli,
Salmonella, ECHO virus, rotavirus (1435-1443).

El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompañado de disminución de

ingesta y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y
posteriormente de aspecto verdoso con abundante líquido y aumento del número
de deposiciones. El aspecto más serio de la enfermedad se debe a la pérdida aguda
de líquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratación y alteraciones
electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento
rápido y adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte (1444-1471).

5.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO MENOR DE 2 MESES CON

DIARREA

En TODOS los niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde

que el niño NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando al niño respecto de los
signos relacionados con la diarrea.

Si la madre responde que el niño SÍ tiene diarrea, evalúelo para ver si hay signos
de deshidratación, diarrea prolongada y/o disentería.

¿Cuánto tiempo hace?

La diarrea con una duración de 7 días o más es diarrea prolongada. De tiempo a la

madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para
recordar el número exacto de días.

238
 ¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante

este episodio de diarrea.

A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación.

Cuando un niño comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable al

principio. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida
que el cuerpo pierde líquidos, los ojos pueden parecer hundidos. Si se pliega la piel
del abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente (1472-
1476).

OBSERVE el estado general del niño

Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el

niño se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o
inconsciente, entonces presenta un signo general de peligro. Recuerde
utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea.

Un niño presenta el signo intranquilo e irritable si se manifiesta de esta

manera todo el tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o
niño está tranquilo mientras se amamanta pero se torna nuevamente
inquieto e irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo "inquieto e
irritable". Muchos niños están molestos solo porque se encuentran en el
consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños y no
tienen el signo "inquieto e irritable".

OBSERVE si los ojos están hundidos

Los ojos de un niño deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted
cree que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que
los ojos del niño se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar el signo.

PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los
brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o
pida a la madre que lo coloque sobre las piernas, acostado boca arriba.

Localice la región del abdomen del niño entre el

ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo,
utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta
de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano
de modo que cuando pliegue la piel, se forme un
pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño
y no transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.
Pliegue la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su
lugar:

- Lentamente o inmediatamente

239
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla,
significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.

5.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos cuadros de síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR

incluyen más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un niño presenta el
síntoma principal de diarrea, el niño puede clasificarse con deshidratación, diarrea
prolongada y diarrea con sangre . Al clasificar la diarrea:

4 los niños con diarrea se clasifica la deshidratación

4 si el niño ha padecido diarrea durante 7 días o más, clasifíquelo como diarrea
prolongada
4 si el niño tiene sangre en las heces, clasifíquelo como diarrea con sangre.

5.2.1. Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño menor de 2 meses con diarrea puede clasificarse de

dos maneras posibles: DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN

Dos de los signos siguientes: ¾ Dar líquidos para la deshidratación: Iniciar PLAN
- Letargia o inconsciencia B ó C según corresponda
- Intranquilo o irritable ¾ Aconsejar a la madre que continúe dando el
- Ojos hundidos
DESHIDRATACIÓN pecho, si es posible
- Signo de pliegue cutáneo ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las
normas de estabilización y transporte:
"ESTABLE"

- No hay signos suficientes para ¾ Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa
clasificar como deshidratación NO TIENE (PLAN A)
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de
DESHIDRATACIÓN inmediato
¾ Hacer control 2 días después se persiste la diarrea
¾ Enseñar medidas preventivas específicas

DESHIDRATACIÓN (Color rojo)

Clasifique al menor de 2 meses como DESHIDRATACIÓN si presenta dos o

más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, intranquilo o
irritable, tiene los ojos hundidos o tiene signo de pliegue cutáneo.

Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales, por lo tanto

administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa si el niño no puede
beber o se encuentra letárgico, de lo contrario, hidrate con Plan B.
Aprenderá a tratar la deshidratación más adelante en el módulo.

NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde)

Un niño que no presenta dos o más signos sea de la hilera rosada se

clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN.

Este niño necesita leche materna más frecuente y por más tiempo a fin de
prevenir la deshidratación. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar
incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación,
3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro y 4)

240
 Medidas preventivas específicas. En el lactante menor de 2 meses la primera
y segunda regla se vuelven una sola que es aumentar la ingesta de
idealmente de leche materna o formula si es lo que recibe el menor, dar el
pecho, más frecuente y más veces al día. El recuadro de tratamiento
denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" de los Cuadros de
Procedimientos, describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en
qué cantidad.

5.2.2 Clasificar la diarrea prolongada

Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño como DIARREA

PROLONGADA si la duración ha sido 7 días o más. En el menor de 2 meses siempre
se considera como un signo grave y el niño debe ser referido al hospital.

¾ Recomendar a la madre que continúe el pecho si es

- Tiene diarrea hace 7 días ó DIARREA posible
más ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las
PROLONGADA normas de estabilización y transporte:
"ESTABLE"

DIARREA PROLONGADA (color rojo)

Los niños que se clasifican con DIARREA PROLONGADA deben referirse a un

hospital. Estos niños necesitan atención especial para ayudar a prevenir la
pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen
alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la
diarrea.

Trate la deshidratación del niño antes de referirlo al hospital, a menos que el

niño tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la
deshidratación en niños MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad grave
puede ser difícil, por lo cual estos niños deben recibir tratamiento en un
hospital.

5.2.3 Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificación cuando el niño presenta sangre en las heces: DIARREA
CON SANGRE

¾ Administrar una dosis de vitamina K

- Tiene sangre en las heces intramuscular
¾ Administrar la primera dosis de los antibióticos
DIARREA recomendados
¾ Recomendar a la madre que continúe el pecho si
CON SANGRE tolera
¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las
normas de estabilización y transporte:
"ESTABLE"

DIARREA CON SANGRE (color rojo)

Clasifique a un niño menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como
DIARREA CON SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de

241
15 días de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologías
graves como enfermedad hemorrágica del recién nacido o enterocolitis
necrotizante.

En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos

encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos del
ejercicio.

EJERCICIO
Este ejercicio es un estudio de caso por vídeo de un lactante menor de 2 meses de
edad. Se usará para practicar la manera de evaluar y clasificar la posible
enfermedad muy grave y la diarrea del lactante de esta edad. Escriba los resultados
de su evaluación en el formulario de registro de la página siguiente. Luego escriba
las clasificaciones del lactante.

EJERCICIO
CASO GLORIA:

Gloria tiene 1 mes de edad y llego a urgencias con sus padres, Carmen y Samuel.
El médico preguntó: "¿Qué problemas tiene la niña?" La madre respondió: "Gloria
tiene diarrea". Esta es la visita inicial por esta enfermedad.

El médico preguntó: ¿puede Gloria tomar el pecho o beber?, la madre respondió

que sí. ¿Ha tenido vómitos?, la madre respondió que no había vomitado. ¿Tiene
dificultad para respirar?, la madre respondió que no. ¿Ha tenido temperatura o la
ha sentido muy fría?, la madre dijo no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondió que no.

El médico observó a Gloria y no la encontró letárgica o inconsciente, no tenía tiraje

subcostal ni aleteo nasal. No escuchó quejido, estridor o sibilancia. Al observar la
piel de Gloria no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó ningún signo de
infección local.

El médico determinó el peso de Gloria: 3.3 kilos, su talla:53 cm, su perímetro

cefálico: 36 cm; su frecuencia respiratoria: 50 por minuto y su temperatura axilar:
37.5º C . Al examinar a Gloria no encontró placas blanquecinas en la boca, su
llenado capilar fue de 1 segundo y no tenía ninguna anomalía congénita visible.

El médico preguntó: "Me dijo que Gloria tiene diarrea, Hace cuántos días?" La
madre respondió: "hace ya 3 días". No había rastros de sangre en las heces. Los
ojos de Gloria parecían hundidos. El médico preguntó: "¿Nota alguna diferencia en
los ojos de Gloria?" La madre respondió: "Sí, se ve muy ojerosa". El médico plegó
la piel del abdomen de Gloria y esta regresó lentamente a su posición inicial.

Utilice el formulario de registro de la siguiente página para clasificar la

enfermedad de Gloria.

242
 and thrombosis. Br J Haematol. 2002
BIBLIOGRAFÍA Nov;119(2):295-309.
Definición y clasificación de diarrea
Etiología
1419. Organización Mundial de la Salud. Manejo
1435. Al-Bayatti SM. Etiology of chronic
y prevención de la diarrea: pautas
diarrhea. Saudi Med J. 2002
prácticas. 3ª Ed. OMS, Ginebra 1994.
Jun;23(6):675-9.
p.1-4
1436. Guven A. Amebiasis in the newborn.
1420. Organización Panamericana de la Salud.
Indian J Pediatr. 2003 May;70(5):437-8.
Manual de tratamiento de la diarrea.
1437. Jelliffe DB. The etiology of diarrhea in
OPS/OMS Serie Paltex No. 13, 1987. p.
early childhood. J Pediatr. 1966
86-91
May;68(5):792-3.
1438. Organización Panamericana de la Salud.
Sangre en las heces
Etiología de la diarrhea infecciosa. En
“Manual de tratamiento de la diarrea”.
1421. Alebouyeh M, Remien A, Marget W.
OPS/OMS Serie Paltex No. 13, 1987. p
Incidence of disseminated intravascular
34-69
coagulation in the course of septicemia in
1439. Pumberger W, Novak W. Fatal neonatal
newborn infants. Z Kinderheilkd.
Salmonella enteritidis sepsis. J Perinatol.
1971;109(4):326-32.
2000 Jan-Feb;20(1):54-6.
1422. Altstatt LB, Dennis LH, Sundell H, et al.
1440. Scaletsky IC, Fabbricotti SH, Carvalho RL,
Disseminated intravascular coagulation
et al. Diffusely adherent Escherichia coli
and hyaline membrane disease. Biol
as a cause of acute diarrhea in young
Neonate. 1971;19(1):227-40.
children in Northeast Brazil: a case-
1423. Bleyer WA, Hakami N, Shepard TH. The
control study. J Clin Microbiol. 2002
development of hemostasis in the human
Feb;40(2):645-8.
fetus and newborn infant. J Pediatr. 1971
1441. Sethi NK, Sethi SK. Vibrio cholerae
Nov;79(5):838-53.
diarrhoea in a three-day-old breastfed
1424. Esposito L. Hemorrhagic syndrome of the
neonate. Indian J Pediatr. 2001
newborn, with special reference to
Aug;68(8):791-2.
disseminated intravascular coagulation
1442. Viner Y, Miron D, Gottfried E, Segal D,
Pediatria (Napoli). 1977 Jun
Luder A. Neonatal shigellosis. Isr Med
30;85(2):164-89.
Assoc J. 2001 Dec;3(12):964-6.
1425. Glader BE, Buchanan GR. Care of the
1443. Zhao J, Cheng H, Yan L. Etiological study
critically ill child: the bleeding neonate.
on human rotavirus infections in children
Pediatrics. 1976 Oct;58(4):548-55.
with acute gastroenteritis Zhonghua Shi
1426. Gross SJ, Stuart MJ. Hemostasis in the
Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi.
premature infant. Clin Perinatol. 1977
2001 Mar;15(1):55-60
Sep;4(2):259-304.
1427. Haupt H. Pathogenesis of hemorrhagic
Manejo y control
syndrome of the newborn infant Med
Klin. 1972 Feb 25;67(8):245-9.
1444. Afzal N, Thomson M. Diarrhoea and
1428. Holmberg L, Henriksson P, Ekelund H,
gastroenteritis in the infant and young
Astedt B. Coagulation in the human fetus.
child. J Fam Health Care.
Comparison with term newborn infants. J
2002;12(6):146-50.
Pediatr. 1974 Dec;85(6):860-4.
1445. Ahmed FU, Karim E. Children at risk of
1429. Kunzer W, Niederhoff H. Pathology of
developing dehydration from diarrhoea: a
hemostasis in newborn infants.
case-control study. J Trop Pediatr. 2002
IIMonatsschr Kinderheilkd. 1985
Oct;48(5):259-63.
Mar;133(3):137-46.
1446. Alam S, Ahmad SA, Kumar S. Dietary
1430. Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic
regimen for persistent diarrhea in infants
disease of newborn. Indian Pediatr. 2003
under four months. Indian Pediatr. 2001
Aug;40(8):793-4; author reply 794-5.
Apr;38(4):396-400.
1431. Mangurten HH, Honig GR. Hemorrhagic
1447. Armon K, Stephenson T, MacFaul R,
disease due to vitamin K deficiency in a
Eccleston P, Werneke U. An evidence and
premature infant: a syndrome which may
consensus based guideline for acute
resemble disseminated intravascular
diarrhoea management. Arch Dis Child.
coagulation (DIC). Clin Pediatr (Phila).
2001 Aug;85(2):132-42.
1973 Jun;12(6):372-5.
1448. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and
1432. Pastore G, Guala A. Breastfed newborns
why are 10 million children dying every
are at very low risk of hemorrhagic
year? Lancet. 2003 Jun
disease. Acta Paediatr. 2001
28;361(9376):2226-34.
Mar;90(3):359.
1449. Bocquet A, Bresson JL, Briend A, et al.
1433. Salem N, Monastiri K, Bacha K, et al.
Nutritional treatment of acute diarrhea in
Neonatal hemorrhagic syndromes Arch
an infant and young child Arch Pediatr.
Pediatr. 2001 Apr;8(4):374-80.
2002 Jun;9(6):610-9.
1434. Williams MD, Chalmers EA, Gibson BE;
1450. Brandtzaeg P. Mucosal immunity:
Haemostasis and Thrombosis Task Force,
integration between mother and the
British Committee for Standards in
breast-fed infant. Vaccine. 2003 Jul
Haematology. The investigation and
28;21(24):3382-8.
management of neonatal haemostasis

244
1451. Chouraqui JP. Acute gastroenteritis and 1468. Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua
dehydration in infants Rev Prat. 2001 Nov M, Linder E. Antibodies in mother's milk
1;51(17):1893-7. protect children against giardiasis. Scand
1452. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing J Infect Dis. 2003;35(5):322-5.
hands with soap on diarrhoea risk in the 1469. Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk
community: a systematic review. Lancet factors for hospitalization due to acute
Infect Dis. 2003 May;3(5):275-81. diarrhea in children under two years old:
1453. Fuchs SC, Victora CG. Risk and a case-control study Cad Saude Publica.
prognostic factors for diarrheal disease in 2003 Mar-Apr;19(2):455-63. Epub 2003
Brazilian infants: a special case-control May 15.
design application. Cad Saude Publica. 1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and
2002 May-Jun;18(3):773-82. the intestinal microflora of the infant--
1454. Haider R, Kabir I, Fuchs GJ, Habte D. implications for protection against
Neonatal diarrhea in a diarrhea treatment infectious diseases. Adv Exp Med Biol.
center in Bangladesh: clinical 2000;478:77-93.
presentation, breastfeeding management 1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin
and outcome. Indian Pediatr. 2000 B, Wisedopas N. Gastrointestinal
Jan;37(1):37-43. manifestations of cow's milk protein
1455. Huet F. Acute diarrhea and dehydration in allergy during the first year of life. J Med
infants and children Rev Prat. 2002 Jan Assoc Thai. 2003 Feb;86(2):116-23.
15;52(2):187-92.
1456. Huffman SL, Zehner ER, Victora C. Can Deshidratación
improvements in breast-feeding practices
reduce neonatal mortality in developing 1472. Arisaka O. Management of water
countries? Midwifery. 2001 Jun;17(2):80- electrolyte imbalance in infants and
92. children Nippon Naika Gakkai Zasshi.
1457. Hugger J, Harkless G, Rentschler D. Oral 2003 May 10;92(5):790-8.
rehydration therapy for children with 1473. Finberg L. Dehydration in infants and
acute diarrhea. Nurse Pract. 1998 children. N Engl J Med. 1967 Feb
Dec;23(12):52, 57-8, 60-2 passim. 23;276(8):458-60.
1458. Isolauri E, Jalonen T, Maki M. Acute 1474. Manganaro R, Mami C, Marrone T,
gastroenteritis. Changing pattern of Marseglia L, Gemelli M. Incidence of
clinical features and management. Acta dehydration and hypernatremia in
Paediatr Scand. 1989 Sep;78(5):685-91. exclusively breast-fed infants. J Pediatr.
1459. Linhares AC, Mascarenhas JD, Gusmao 2001 Nov;139(5):673-5.
RH, Gabbay YB, Fialho AM, Leite JP. 1475. Millington C. Dehydration and the infant.
Neonatal rotavirus infection in Belem, Warning signs and treatment. Midwifery
northern Brazil: nosocomial transmission Today Int Midwife. 2003 Spring;(65):42-
of a P[6] G2 strain. J Med Virol. 2002 3.
Jul;67(3):418-26. 1476. Zachariassen G, Juvonen P. Neonatal
1460. Manchanda VK. Prevent diarrhoea deaths dehydration (dehydration fever) in
advice to the mother of a child with newborn infants Ugeskr Laeger. 2002 Oct
diarrhoea. Indian J Public Health. 1994 14;164(42):4930-4.
Apr-Jun;38(2):37-8.
1461. McClure JT. Oral fluid therapy for
treatment of neonatal diarrhoea in calves.
SIGUE
Vet J. 2001 Sep;162(2):87-9.
1462. Meyers A. Modern management of acute
diarrhea and dehydration in children. Am
Fam Physician. 1995 Apr;51(5):1103-18.
1463. Mohan P, Haque K. Oral immunoglobulin
for the treatment of rotavirus infection in
low birth weight infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(1):CD003742
1464. Noguera-Obenza M, Cleary TG. The role
of human milk secretory IgA in protecting
infants from bacterial enteritis. Adv Nutr
Res. 2001;10:213-29.
1465. Oldfield EC 3rd, Wallace MR. The role of
antibiotics in the treatment of infectious
diarrhea. Gastroenterol Clin North Am.
2001 Sep;30(3):817-36.
1466. Rahman S, Aszkenasy OM. Management
of childhood gastroenteritis in the
community. Public Health. 2001
Jul;115(4):292-4.
1467. Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M,
Desselberger U, Gray J. Infantile viral
gastroenteritis: on the way to closing the
diagnostic gap. J Med Virol. 2003
Jun;70(2):258-62.

245
6. ALIMENTACION
En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca del problema del niño,
observar y determinar si hay enfermedad muy grave o diarrea, entonces
EVALUAR LA ALIMENTACION

ENSEGUIDA EVALUAR ALIMENTACIÓN

PREGUNTE OBSERVE Y Clasifique la

DETERMINE ALIMENTACION
-¿Tiene alguna dificultad para
alimentarse? -El peso para la edad
-¿Ha dejado de comer? -Agarre y posición en el
-¿Desde cuándo? amamantamiento
-¿Se alimenta al pecho? -Succión eficaz.
-¿Cuántas veces en 24 hrs?
-¿Recibe el niño otros alimentos?
◦ ¿Cuáles y con qué
frecuencia?
◦ ¿Toma otra leche?
◦ ¿Cuál? ¿Cómo la
prepara?

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN AL PECHO,

OBSERVAR EL AMAMANTAMIENTO.
1. EL NIÑO LOGRA HACER AGARRE SI:
4 Toca el seno con el mentón
4 Tiene la boca bien abierta
4 Tiene el labio inferior volteado hacia fuera
4 La areola es más visible por encima de la boca que por abajo
DECIDA:
NO HAY AGARRE AGARRE DEFICIENTE BUEN AGARRE

2. EL NIÑO SUCCIONA BIEN SI:

4 Succiona en forma lenta y profunda con pausas ocasionales
DECIDA:
NO SUCCIONA NADA - NO SUCCIONA BIEN - SUCCIONA BIEN

CLASIFICAR el estado del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para
LA ALIMENTACION

VERIFICAR si hay OTROS PROBLEMAS, desarrollo y estado de vacunación

Una madre puede traer a su hijo al servicio de salud porque padece una
enfermedad aguda (Ej: diarrea). El estado del niño quizá no indique
específicamente que se trata de un problema severo de desnutrición o algún
problema de alimentación. Un niño enfermo menor de dos meses puede haber
perdido peso, pero el profesional de salud o la familia tal vez no noten el problema.
Un niño en esta condición está más expuesto a numeroso tipos de enfermedades y
a la muerte.

246
La identificación y el tratamiento de niños con peso estacionario o en descenso, así
como problemas en la alimentación, contribuye a prevenir muchas enfermedades
graves y la muerte.

Algunos casos de problemas de alimentación pueden tratarse en la casa mientras

que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir alimentación especial
o un tratamiento específico para alguna enfermedad asociada.

CAUSAS DE PÉRDIDA DE PESO

Un niño normalmente puede perder hasta un 10 % de su peso en los primeros siete

días de vida, debido a eliminación de líquidos y disminución de edemas. Influye
mucho en la pérdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo
de alimentación que recibe el niño y otros factores asociados a la morbilidad en los
primeros días de vida (1477-1500). Una pérdida mayor del 10 % después de esa
edad, debe considerarse como un problema severo de alimentación y el niño debe
ser referido para evaluación.

La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas,

principalmente problemas en la alimentación. Un niño que ha tenido enfermedades
con frecuencia también puede disminuir su peso. El apetito del niño disminuye y los
alimentos consumidos no se utilizan eficientemente.

Un niño que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las

cantidades de leche adecuadas para su edad o está siendo alimentado con líquidos
y otras bebidas, puede padecer desnutrición severa o problemas de nutrición (1501-
1515).

Un niño menor de 2 meses cuyo régimen alimentario carece de las cantidades

recomendadas de vitaminas y minerales esenciales (como las que contiene
la leche materna), puede padecer desnutrición posteriormente. El niño tal vez no
ingiera cantidades recomendadas suficientes de vitaminas específicas (como
vitamina A) o minerales (como hierro).

4 Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmulas sin hierro
puede ocasionar carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses
(1530-1532). Los niveles de hierro excretados por la leche materna son
suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recién
nacido de término durante los primeros seis meses de vida (1533-1539).
También estos niños pueden padecer anemia como resultado de:

h Anemia de la madre durante la gestación (1540-1543)

h Prematurez o pequeño para su edad gestacional (1544, 1545)
h Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer (892-926)
h Sangrado del cordón umbilical (868-926)
h Infecciones (1546-1554)

6.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA DETECTAR BAJO PESO,

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y/O ANEMIA

Primero pregunte acerca de la alimentación, luego OBSERVE:

PREGUNTAR: ¿Tiene alguna dificultad para alimentarlo?

Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante.

247
 Esa madre quizá necesite asesoramiento o ayuda concreta para
resolver una dificultad1. Si una madre dice que el lactante no
puede alimentarse, evalúe el amamantamiento u observe a la
madre cuando trata de darle de beber con una taza para ver
qué es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no
puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una
infección grave u otro problema que pone en peligro su vida, y
deberá ser referido de urgencia al hospital.

PREGUNTAR: ¿Ha dejado de comer? Desde cuándo?

La disminución en la ingesta o el cambio en el hábito alimentario debe
ser evaluado minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

PREGUNTAR: ¿Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo,

¿cuántas veces en 24 horas?
La recomendación es que el lactante menor de 2 meses de edad
se amamante tan a menudo y por tanto tiempo como quiera,
día y noche. La frecuencia será de 8 veces o más en 24 horas.

PREGUNTAR: ¿Recibe habitualmente el lactante otra leche u

otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo, ¿cuán a
menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deberá ser amamantado
de manera exclusiva. Averigüe si está recibiendo algún otro
alimento o bebida, como otra leche, jugos, té, papillas livianas,
cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con cuánta
frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad. Usted
necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o
si su alimento principal es otro. Si recibe otra leche es
importante conocer cuál y cómo la prepara.

PREGUNTAR: ¿Qué usa usted para alimentar al lactante?

Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigüe si la
madre usa un biberón o una taza.

El peso para la edad

La pérdida de peso del niño durante su primera semana de vida no debe ser
mayor del 10% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una pérdida mayor
del 10% se considera como un problema severo de nutrición y debe ser
referido para una evaluación por especialista. El niño debe recuperar el
peso del nacimiento entre la primera y segunda semana de vida.

1
Las dificultades para el amamantamiento mencionadas por una madre pueden incluir: el lactante menor
de 2 meses de edad se alimenta con demasiada frecuencia o no se alimenta con bastante frecuencia; ella
no tiene leche suficiente, los pezones le duelen; tiene los pezones aplanados o invertidos; el lactante no
quiere tomar el pecho.

248
En los niños que no han tenido una pérdida de peso mayor del 10% del peso
al nacimiento durante la primer semana de vida, su peso para la edad se
compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la
misma edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad está por debajo
de la curva inferior de un gráfico de peso para la edad. Los que están por
debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste
especial atención a su alimentación.

Para determinar el peso para la edad:

1. Calcular la edad del niño en meses.

2. Pesar al niño si aun no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza
precisa. Al pesarlo, el niño deberá estar vestido con ropa liviana. Pida a
la madre que le ayude a quitarle la ropa.

3. Utilizar el cuadro de peso para la edad en la determinación del peso.

- Mirar el eje vertical para ubicar la línea que muestra el peso del niño.
- Mirar el eje horizontal para ubicar la línea que muestra la edad del niño
en meses.
- Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del niño se
encuentra con la línea para la edad del niño.

4. Si el niño ya tiene un peso anterior, determinar la TENDENCIA DEL

CRECIMIENTO:
• crecimiento es descendente después de la primera semana, el
niño tiene un problema severo de alimentación y debe ser
referido urgentemente para evaluación y estudios.
• crecimiento es horizontal, el niño tiene un problema de
alimentación y debe ser enviado a una consulta por pediatra y
enseñar a la madre sobre medidas de amamantamiento y
alimentación.
• Si la tendencia del crecimiento es en ascenso, el niño no tiene
ningún problema de nutrición, por lo tanto debe elogiar a la
madre y reforzar consejos sobre alimentación y medidas
preventivas.
5. Si el niño no tiene ningún peso anterior, determinar si el peso está
encima, por debajo de la curva inferior o coincide con ella.

• Si el peso está por debajo de la curva inferior (<10 P), el peso

del niño es bajo para la edad y debe ser enviado a una consulta
por Pediatra.

• Si el peso está entre la curva inferior y la curva central (entre

el 10º y 50º P), debe aconsejar a la madre sobre alimentación,
amamantamiento adecuado y medidas preventivas.

• Si el peso está por arriba de la curva central (> del 50º P), el
peso del niño es adecuado y debe elogiar a la madre porque
alimenta bien a su hijo.

249
Evalue el amamantamiento:

PREGUNTAR: ¿Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?

En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando
el lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la
evaluación del estado de inmunización del lactante. Usted también puede
decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
administrarle un antibiótico para la INFECCIÓN LOCAL o solución de SRO
para DESHIDRATACIÓN.
Si el lactante no se había alimentado en la hora anterior probablemente
desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En
lo posible, obsérvelo todo el tiempo que está mamando, o por lo menos
durante 4 minutos.
Siéntese silenciosamente y observe mamar al lactante.

El buen agarre y posición en el amamantamiento

Para verificar el buen agarre OBSERVAR:

• Tiene la boca bien abierta

• El mentón toca el seno
• Tiene el labio inferior volteado hacía afuera
• Se ve más areola por arriba que por abajo

Pare verificar la posición OBSERVAR:

• Si la cabeza y el cuerpo del niño están derechos

• En dirección al pecho de la madre, con la nariz del niño de
frente al pezón
• Con el cuerpo del niño frente al cuerpo de la madre (barriga
con barriga)
• La madre sosteniendo todo el cuerpo del niño, y no solamente
el cuello y los hombros

Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:

250
• Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso
bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
• Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evalúe el amamantamiento.
• Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente
a un hospital, no evalúe el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentación de acuerdo con la información que
usted ya posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe
el amamantamiento como se describe a continuación. El bajo peso para la edad
suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer están
particularmente propensos a tener un problema con el amamantamiento.
La evaluación del amamantamiento requiere una minuciosa observación.
Si el lactante no está bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y
daño en los pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que
puede causar congestión de los senos. El lactante puede quedar insatisfecho
después de mamar y quiere alimentarse muy frecuentemente o por muy largo rato.
El lactante probablemente obtenga muy poca leche y no aumente de peso, o la
madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden mejorar si se logra
mejorar el agarre.

OBSERVAR: ¿Está el lactante succionando eficazmente? (o

sea, con succiones lentas y profundas y pausas
ocasionales)
El lactante está succionando eficazmente si lo hace con succiones
lentas y profundas y pausas ocasionales. Usted puede verlo u oírlo
tragar. Si puede ver cómo termina la lactancia, observe si hay signos
que el lactante está satisfecho. Cuando está satisfecho, suelta el pecho
espontáneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna
manera, que el lactante deje de mamar). El lactante parece relajado,
somnoliento y pierde interés por el pecho.
El lactante no está succionando eficazmente si está tomando solo
succiones superficiales rápidas. Usted también puede ver retracción de
las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante no está satisfecho
después de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate
de mamar otra vez, o continúe amamantándose por largo rato.
Un lactante que no está succionando en absoluto no puede succionar
leche dentro de la boca y tragar, tiene un problema grave.

251
 Si la nariz tapada parece interferir con la succión, limpie la nariz del
lactante. Luego verifique si puede succionar más eficazmente.

6.2 CÓMO CLASIFICAR LA ALIMENTACION

Hay tres clasificaciones para alimentación: PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION,

PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN Y NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.

Es necesario evaluar la alimentación de TODOS los niños menores de 2 meses de

edad y en especial en aquellos:

4 Que no estén recibiendo lactancia materna exclusiva

4 Que estén recibiendo otros alimentos
4 Que tengan un peso muy bajo o bajo para su edad

En el capítulo Aconsejar se incluye información sobre cómo aconsejar a la madre

sobre la alimentación y los líquidos.

Uno de los siguientes: ¾ Prevenir hipotermia

- No hay agarre ¾ Prevenir hipoglicemia
- No succiona nada
PROBLEMA ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
- Perdida de peso mayor del 10% SEVERO DE estabilización y transporte: "ESTABLE"
en la primera semana ALIMENTACION
- Peso menor de 2000 gr.
-Tendencia del peso descendente
después de los 10 días de edad

Uno de los siguientes: Si el niño recibe pecho:

- Tendencia del crecimiento
horizontal
- Peso/edad < P 10.
- Agarre deficiente del pecho
- No succiona bien
- Se alimenta al pecho menos de
8 veces al día
- Recibe otros alimentos ó
líquidos
- Recibe otra leche
- Peso/edad normal y no hay
ningún problema de
alimentación Y
- Tendencia del crecimiento en
ascenso
¾ Aconsejar a la madre que le dé el pecho las veces y el tiempo
que el niño quiera de día y de noche, 8 veces al día
¾ Si el niño tiene agarre deficiente o no mama bien, enseñar a la
madre la posición y el agarre correctos
PROBLEMAS ¾ Si recibe otros alimentos o líquidos: aconsejar a la madre que le
DE dé el pecho más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos
ALIMENTACION hasta eliminarlos y que no use biberón.
¾ Si la madre presenta molestias en las mamas identificarlas y
tratarlas
Si el niño no se alimenta al pecho:
¾ Referir para asesoramiento sobre lactancia materna y posible
relactancia o iniciarla
¾ Iniciar un suplemento vitamínico recomendado
¾ En caso necesario enseñar a preparar correctamente otras
fórmulas y a usar una taza
En todos los niños:
¾ Hacer el seguimiento para cualquier problema de alimentación 2
días después
¾ Hacer el seguimiento de peso 7 días después
¾ Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
¾ Incluir en la consulta de Crecimiento y Desarrollo
¾ Enseñar a la madre medidas preventivas
NO TIENE ¾ Elogiar a la madre porque alimenta bien a su hijo y reforzar
consejos
PROBLEMA DE
ALIMENTACIÓN ¾ Incluir en la consulta de Crecimiento y Desarrollo
¾ Enseñar a la madre medidas preventivas

252
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION (color rojo)

Si el niño ha perdido más del 10% de su peso al nacer en la primera semana

de vida, tiene un problema severo de nutrición y debe ser referido
urgentemente al hospital, estos niños presentan un cuadro que simula
sepsis con deshidratación y trastorno acido-base y electrolítico.

Además todo niño con un peso inferior a 2000gr debe ser referido para
valoración, al igual que los niños cuyo peso se encuentra en descenso
después de la primera semana de vida.

El niño que no succiona nada y no se alimenta, tiene un problema severo de

alimentación y debe referirse siguiendo todas las normas de estabilización y
transporte: "ESTABLE".

PROBLEMA DE ALIMENTACION (color amarillo)

Si el niño tiene un peso para la edad menor al 10o P o tiene una tendencia
horizontal, o si la madre informa que el niño tiene algún problema para la
alimentación (ej: no quiere agarrar el pecho o su agarre es deficiente, no
mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al día, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al niño como PROBLEMAS
EN LA ALIMENTACIÓN.

Evalúe la alimentación del niño y asesore a la madre sobre la alimentación

de su hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los
cuadros de procedimientos.

NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACION (color verde)

Si el peso para la edad del niño es normal Y LA TENDENCIA DEL

CRECIMIENTO ESTÁ EN ASCENSO o no hay ningún problema de
alimentación, clasifíquelo como NINGÚN PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN.

253
 EJERCICIO
CASO Manuel:

Manuel tiene 1 mes y 28 días. La madre lo trae hoy a consulta. El médico

preguntó: ¿qué problemas tiene el niño? La madre respondió: Manuel no se está
alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera
visita por este problema.

El médico preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondió

que sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre respondió que
vomita algunas veces después de la alimentación como agrieras. ¿Tiene dificultad
para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido temperatura o lo ha sentido
muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido movimientos anormales?, la madre
respondió que no.

El médico observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía

tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al
observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó
ningún signo de infección local.

El médico determinó el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su perímetro

cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la
frecuencia cardiaca 128 por minuto y su temperatura axilar: 37ºC. Al examinar a
Manuel encontró placas blanquecinas en la boca, no había signos de infección ni en
oídos ni en ombligo ni en piel, tenía buen llenado capilar y no observó ninguna
anomalía congénita.

El médico preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿Ha tenido
sangre en las heces?, la madre respondió que no. Luego preguntó: Usted dijo que
Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? Si, respondió la madre desde hace
15 días no quiere mamar mucho, que no tengo suficiente leche por lo que Manuel
no se queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe otros alimentos? La madre
respondió que le está dando, además del pecho, 3 biberones con leche de tarro El
médico le preguntó: Cuál?, Cómo la prepara? Le estoy dado Nestógeno I que me la
recomendó la vecina, le preparo para 3 onzas de agua, 3 medida de leche, hiervo
bien el agua y también los teteros.

Utilice el formulario de registro que está más adelante y evalúe y clasifique

a Manuel

254
 EJERCICIO
En este ejercicio usted practicará cómo reconocer los signos del buen y mal agarre
durante el amamantamiento como se muestra en el vídeo y en las fotografías.

Primera parte - Vídeo

En este vídeo se muestra cómo reconocer si hay un problema de alimentación y
cómo evaluar el amamantamiento. Se mostrarán los signos del buen y el mal
agarre y la succión eficaz e ineficaz.

Segunda parte - Fotografías

1. Estudie las fotografías numeradas del 66 al 70, inclusive, de lactantes de
1 semana a 2 meses de edad puestos al pecho. Observe cada uno de los
signos del buen agarre. Compare sus observaciones acerca de cada
fotografía con las respuestas del cuadro siguiente, que le ayudarán a
aprender cómo se manifiesta cada signo. Advierta la evaluación general
del agarre.
2. Ahora estudie las fotografías 71 a 74, inclusive. En cada fotografía
observe todos los signos del buen agarre, y, para cada uno, indique con
una marca en el cuadro si se halla o no presente. Escriba también su
evaluación general del agarre.

Signos de buen agarre

Labio Aréola Comentario

Foto Enlace Barbilla La boca
inferior más Evaluación
toca el está bien s
hacia visible
seno abierta
afuera encima

sí
66 sí sí sí Buen agarre
(casi)

no (igual
No está bien
67 no no sí arriba y
agarrado
abajo)

No está bien labio inferior

68 sí no no sí
agarrado hacia adentro

No está bien mejillas

69 no no no no
agarrado hundidas

256
70 sí sí sí Buen agarre

71

72

73

74

Estudie las fotografías 75 y 76. En ellas se muestran placas blancas (moniliasis) en

la boca de un lactante.

No. EnlaceDescripción

75 Placas blancas (moniliasis) en la boca de un lactante.

76 Placas blancas (moniliasis) en la boca de un lactante.

Continúe en el cuadernillo de fotos con las que corresponden a posición.

FOTO CABEZA Y CABEZA Y EL CUERPO TODO EL COMENTARIO

CUERPO BIEN CUERPO DEL BEBE CUERPO DEL
SOSTENIDO VUELTOS PEGADO A LA BEBE TIENE
HACIA LA MADRE SOSTEN
MADRE

77 SI SI SI SI BUENA
POSICIÓN
78 SI SI SI SI BUENA
POSICIÓN
79

80

81

82

257
 BIBLIOGRAFÍA
Crecimiento postnatal

1477. Altigani M, Murphy JF, Newcombe RG, Gray OP. Catch up growth in preterm infants. Acta
Paediatr Scand Suppl. 1989;357:3-19.
1478. Bauer K, Bovermann G, Roithmaier A, Gotz M, Proiss A, Versmold HT. Body composition,
nutrition, and fluid balance during the first two weeks of life in preterm neonates weighing less than
1500 grams. J Pediatr. 1991 Apr;118(4 ( Pt 1)):615-20.
1479. Brosius KK, Ritter DA, Kenny JD. Postnatal growth curve of the infant with extremely low birth
weight who was fed enterally. Pediatrics. 1984 Nov;74(5):778-82.
1480. Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. J Perinatol.
1998 Jul-Aug;18(4):252-8.
1481. Cooke RJ, Ford A, Werkman S, Conner C, Watson D. Postnatal growth in infants born between
700 and 1,500 g. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993 Feb;16(2):130-5.
1482. Das SJ, Devarajan LV, Rao PS, Jadhav M. Postnatal weight loss in the first 72 hours. Indian
Pediatr. 1977 Jan;14(1):41-6.
1483. Decsi T, Fekete M. Postnatal weight gain and serum total protein and albumin levels in very low
birthweight (less than or equal to 1500 g) preterm infants. Acta Paediatr Hung. 1990;30(3-4):373-
82.
1484. Decsi T, Reizer A, Adamovich K. Extremely low birth weight (less than 1000 gram) and early
postnatal weight gain in preterm infants. Orv Hetil. 2000 Oct 22;141(43):2339-42.
1485. de Souza JB, Goncalves AL, Mucillo G. Longitudinal study of weight gain in premature infants
from birth to the 6th post-term month. Rev Saude Publica. 1992 Oct;26(5):350-5.
1486. Ernst JA, Bull MJ, Rickard KA, Brady MS, Lemons JA. Growth outcome and feeding practices of
the very low birth weight infant (less than 1500 grams) within the first year of life. J Pediatr. 1990
Aug;117(2 Pt 2):S156-66.
1487. Fenton TR, McMillan DD, Sauve RS. Nutrition and growth analysis of very low birth weight
infants. Pediatrics. 1990 Sep;86(3):378-83.
1488. Figueras Aloy J, Molina Gonzalez J, Vaca Castro A, Jimenez Gonzalez R. Factors related to the
normalization of weight of premature infants An Esp Pediatr. 1991 Feb;34(2):103-6.
1489. Gill A, Yu VY, Bajuk B, Astbury J. Postnatal growth in infants born before 30 weeks' gestation.
Arch Dis Child. 1986 Jun;61(6):549-53.
1490. Modanlou HD, Lim MO, Hansen JW, Sickles V. Growth, biochemical status, and mineral
metabolism in very-low-birth-weight infants receiving fortified preterm human milk. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 1986 Sep-Oct;5(5):762-7.
1491. No authors listed Critical weight loss in breast fed infants. Nutr Rev. 1983 Feb;41(2):53-6.
1492. Pauls J, Bauer K, Versmold H. Postnatal body weight curves for infants below 1000 g birth
weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr. 1998 May;157(5):416-21.
1493. Rezza E, Colombo U, Bucci G, Mendicini M, Ungari S. Early postnatal weight gain of low-weight
newborns: relationships with various diets and with intrauterine growth. Helv Paediatr Acta. 1971
Aug;26(3):340-52.
1494. Shaffer SG, Quimiro CL, Anderson JV, Hall RT. Postnatal weight changes in low birth weight
infants. Pediatrics. 1987 May;79(5):702-5.
1495. Simmer K, Metcalf R, Daniels L. The use of breastmilk in a neonatal unit and its relationship to
protein and energy intake and growth. J Paediatr Child Health. 1997 Feb;33(1):55-60.
1496. Singh M, Singhi S. Early postnatal growth pattern of very low birth weight babies. Indian
Pediatr. 1978 Nov;15(11):909-14.
1497. Singhania RU, Bansal A, Sharma JN. Fortified high calorie human milk for optimal growth of low
birth weight babies. J Trop Pediatr. 1989 Apr;35(2):77-81.
1498. Singhi S, Singh M. "Birth weight to birth weight"--postnatal weight pattern of preterm infants.
Indian J Pediatr. 1979 Jul;46(378):223-7.
1499. Svenningsen NW, Lindroth M, Lindquist B. Growth in relation to protein intake of low birth
weight infants. Early Hum Dev. 1982 Jan;6(1):47-58.
1500. Varcasia E, D'Onofrio A. Post-natal low weight Minerva Pediatr. 1979 NOV 15;31(21):1569.

Lactancia materna y crecimiento

1501. Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Smith EO, Ellis KJ. Infant feeding mode affects early
growth and body composition. Pediatrics. 2000 Dec;106(6):1355-66.
1502. De Carvalho M, Robertson S, Friedman A, Klaus M. Effect of frequent breast-feeding on early
milk production and infant weight gain. Pediatrics. 1983 Sep;72(3):307-11.
1503. Falcao Pimentel VA, Midlej Joaquim MC, Falcao Pimentel E, Macedo Garcia DM. Growth in
children fed exclusively with breast milk during the first 6 months of life. Bol Oficina Sanit Panam.
1991 Apr;110(4):311-8.
1504. Hitchcock NE, Gracey M, Gilmour AI. The growth of breast fed and artificially fed infants from
birth to twelve months. Acta Paediatr Scand. 1985 Mar;74(2):240-5.
1505. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health outcomes
associated with 3 compared with 6 mo of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr. 2003
Aug;78(2):291-5.

258
1506. Lucas A, Fewtrell MS, Davies PS, Bishop NJ, Clough H, Cole TJ. Breastfeeding and catch-up
growth in infants born small for gestational age. Acta Paediatr. 1997 Jun;86(6):564-9.
1507. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for assisting
families. Adv Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91
1508. Pathak A, Shah N, Tataria A. Growth of exclusively breastfed infants. Indian Pediatr. 1993
Nov;30(11):1291-300.
1509. Piwoz EG, Creed de Kanashiro H, Lopez de Romana GL, Black RE, Brown KH. Feeding practices
and growth among low-income Peruvian infants: a comparison of internationally-recommended
definitions. Int J Epidemiol. 1996 Feb;25(1):103-14
1510. Potur AH, Kalmaz N. An investigation into feeding errors of 0-4-month-old infants. J Trop
Pediatr. 1996 Jun;42(3):173-5.
1511. Powers NG. How to assess slow growth in the breastfed infant. Birth to 3 months. Pediatr Clin
North Am. 2001 Apr;48(2):345-63.
1512. Ramasethu J, Jeyaseelan L, Kirubakaran CP. Weight gain in exclusively breastfed preterm
infants. J Trop Pediatr. 1993 Jun;39(3):152-9.
1513. Ricco RG, Nogueira-de-Almeida CA, Del Ciampo LA, Daneluzzi JC, Ferlin ML, Muccillo G. Growth
of exclusively breast-fed infants from a poor urban population. Arch Latinoam Nutr. 2001
Jun;51(2):122-6.
1514. Rogers IS, Emmett PM, Golding J. The growth and nutritional status of the breast-fed infant.
Early Hum Dev. 1997 Oct 29;49 Suppl:S157-74.
1515. Simoes EA, Pereira SM. The growth of exclusively breastfed infants. Ann Trop Paediatr. 1986
Mar;6(1):17-21.

Vitamina A y nutrición

1516. Bental YA, Rotschild A, Cooper PA. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight
infants. N Engl J Med. 1999 Nov 25;341(22):1697.
1517. Chowdhury S, Kumar R, Ganguly NK, Kumar L, Walia BN. Effect of vitamin A supplementation
on childhood morbidity and mortality. Indian J Med Sci. 2002 Jun;56(6):259-64.
1518. Coutsoudis A, Adhikari M, Pillay K, Kuhn L, Coovadia HM. Effect of vitamin A supplementation
on morbidity of low-birth-weight neonates. S Afr Med J. 2000 Jul;90(7):730-6.
1519. Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Vitamin E supplementation for prevention of morbidity and
mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003665.
1520. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in
very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000501.
1521. D'Souza RM, D'Souza R. Vitamin A for preventing secondary infections in children with measles-
-a systematic review. J Trop Pediatr. 2002 Apr;48(2):72-7.
1522. Feungpean B, Suthutvoravut U, Supapannachart S, Rakthai S, Chatvuttinun S. Vitamin A status
in premature infants. J Med Assoc Thai. 2002 Nov;85 Suppl 4:S1219-23.
1523. Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-analysis.
BMJ. 1993 Feb 6;306(6874):366-70.
1524. Grotto I, Mimouni M, Gdalevich M, Mimouni D. Vitamin A supplementation and childhood
morbidity from diarrhea and respiratory infections: a meta-analysis. J Pediatr. 2003
Mar;142(3):297-304.
1525. Haidar J, Tsegaye D, Mariam DH, Tibeb HN, Muroki NM. Vitamin A supplementation on child
morbidity. East Afr Med J. 2003 Jan;80(1):17-21.
1526. No authors listed Vitamin A supplementation in premature neonates with postnatal lung injury.
Italian Collaborative Group on Preterm Delivery (ICGPD). Int J Clin Pharmacol Ther. 1996
Aug;34(8):362-5.
1527. Rahmathullah L, Tielsch JM, Thulasiraj RD, et al. Impact of supplementing newborn infants with
vitamin A on early infant mortality: community based randomised trial in southern India. BMJ. 2003
Aug 2;327(7409):254.
1528. Tyson JE, Wright LL, Oh W, Kennedy KA, Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-
weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. N Engl J Med. 1999 Jun 24;340(25):1962-8.
1529. Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A
supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2001 Jan;84(1):F9-F13.

Fórmulas artificiales y hierro

1530. Gill DG, Vincent S, Segal DS. Follow-on formula in the prevention of iron deficiency: a
multicentre study. Acta Paediatr. 1997 Jul;86(7):683-9.
1531. Griffin IJ, Cooke RJ, Reid MM, McCormick KP, Smith JS. Iron nutritional status in preterm infants
fed formulas fortified with iron. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999 Jul;81(1):F45-9.
1532. Walter T, Pino P, Pizarro F, Lozoff B. Prevention of iron-deficiency anemia: comparison of high-
and low-iron formulas in term healthy infants after six months of life. J Pediatr. 1998
Apr;132(4):635-40.

Lactancia maternal y hierro

259
1533. Arvas A, Elgormus Y, Gur E, Alikasifoglu M, Celebi A. Iron status in breast-fed full-term infants.
Turk J Pediatr. 2000 Jan-Mar;42(1):22-6.
1534. Calvo EB, Galindo AC, Aspres NB. Iron status in exclusively breast-fed infants. Pediatrics. 1992
Sep;90(3):375-9.
1535. Duncan B, Schifman RB, Corrigan JJ Jr, Schaefer C. Iron and the exclusively breast-fed infant
from birth to six months. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985 Jun;4(3):421-5.
1536. Griffin IJ, Abrams SA. Iron and breastfeeding. Pediatr Clin North Am. 2001 Apr;48(2):401-13.
1537. Haschke F, Vanura H, Male C, Owen G, Pietschnig B, Schuster E, Krobath E, Huemer C. Iron
nutrition and growth of breast- and formula-fed infants during the first 9 months of life. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 1993 Feb;16(2):151-6.
1538. Olivares M, Llaguno S, Marin V, Hertrampf E, Mena P, Milad M. Iron status in low-birth-weight
infants, small and appropriate for gestational age. A follow-up study. Acta Paediatr. 1992
Oct;81(10):824-8.
1539. Pisacane A, De Vizia B, Valiante A, Vaccaro F, Russo M, Grillo G, Giustardi A. Iron status in
breast-fed infants. J Pediatr. 1995 Sep;127(3):429-31.

Anemia materna y deficiencia de hierro en el recién nacido

1540. Georgieff MK, Wewerka SW, Nelson CA, Deregnier RA. Iron status at 9 months of infants with
low iron stores at birth. J Pediatr. 2002 Sep;141(3):405-9.
1541. Jaime-PErez JC, Herrera-Garza JL, GOmez-Almaguer D. Relationship Between Gestational Iron
Deficiency and Iron Deficiency in the Newborn; Erythrocytes. Hematol. 2000;5(3):257-262.
1542. Khan MM. Effect of maternal anaemia on fetal parameters. Ayub Med Coll Abbottabad. 2001
Apr-Jun;13(2):38-41.
1543. Sweet DG, Savage G, Tubman TR, Lappin TR, Halliday HL.|Study of maternal influences on fetal
iron status at term using cord blood transferrin receptors. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001
Jan;84(1):F40-3.

Hierro en prematurez y retardo del crecimiento intrauterino

1544. Iwai Y, Takanashi T, Nakao Y, Mikawa H. Iron status in low birth weight infants on breast and
formula feeding. Eur J Pediatr. 1986 Apr;145(1-2):63-5.

1545. Karaduman D, Ergin H, Kilic I. Serum ferritin, iron levels and iron binding capacity in
asymmetric SGA babies. Turk J Pediatr. 2001 Apr-Jun;43(2):121-4.

Infecciones y anemia

1546. Baranski B, Young N. Hematologic consequences of viral infections. Hematol Oncol Clin North
Am. 1987 Jun;1(2):167-83.
1547. Corrigan JJ Jr. Hematologic manifestations of congenital infections. Clin Perinatol. 1981
Oct;8(3):499-507.
1548. Corrigan JJ Jr, Ray WL, May N. Changes in the blood coagulation system associated with
septicemia. N Engl J Med. 1968 Oct 17;279(16):851-6.
1549. Franco-Del Rio G, de la Garza-Otamendi O, Garcia-Oranday DI, et al. Hematologic indicators of
neonatal septicemia Bol Med Hosp Infant Mex. 1988 Jun;45(6):372-7.
1550. Gross S. Neonatal hematological problems. J Fla Med Assoc. 1983 Sep;70(9):808-13.
1551. Martin C, Bentegeat J, de Joigny C, Bildstein G, Boisseau M. Hematologic complications during neonatal
septicemias Ann Pediatr (Paris). 1969 Feb 2;16(2):89-97.
1552. Oski FA, Naiman JL. Hematologic problems in the newborn. Third edition. Major Probl Clin Pediatr. 1982;4:1-360.
1553. Udaeta Mora E, Paulin Rodriguez E. Hyperbilirubinemia and neonatal sepsis Bol Med Hosp Infant Mex. 1982
Jul;39(7):485-8.
1554. Zipursky A, Jaber HM. The haematology of bacterial infection in newborn infants. Clin
Haematol. 1978 Feb;7(1):175-93.

SIGUE

260
7. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del niño,
riesgo del recién nacido en su primera valoración, enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de alimentación y luego
VERIFICAR SI HAY OTROS PROBLEMAS.

EVALUAR OTROS PROBLEMAS

VERIFIQUE problemas de desarrollo y estado de vacunación

TRATE cualquier otro problema según su instrucción, experiencia y la política del servicio de salud.
REFIERA al niño por todo otro problema que usted no pueda tratar.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que
el niño presenta, es decir, completar el examen físico. Debido a que el cuadro no
cubre todos los problemas de un niño enfermo, usted evaluará ahora otros
problemas que la madre le haya comunicado.

En seguida preguntar si tiene otro problema:

Complete el examen físico, por ejemplo, no olvide:

8 Auscultar corazón
8 Palpar abdomen
8 Revisar sistema musculoesquelético

DIAGNOSTIQUE SEGÚN SU CRITERIO

SIGUE

261
8. EVALUAR EL DESARROLLO

En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del niño,
riesgo del recién nacido en su primera valoración, enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de alimentación, otros
problemas y luego
VERIFICAR SI HAY PROBLEMAS DE DESARROLLO.

EVALUAR EL DESARROLLO DEL LACTANTE MENOR:

DETERMINAR Y PREGUNTAR : OBSERVAR Y EXPLORAR:
- Perimetro cefálico MENOR DE 28 DIAS CLASIFICAR
- Factores de riesgo: -¿Succiona vigorosamente?
4 ¿Existió algún problema durante la -¿Hace puño?
gestación, el parto o el nacimiento? -¿Posición en flexión de brazos y piernas?
4 ¿Tuvo muy bajo pesó al nacer? -¿Percibe sonidos?
4 ¿Sufrió el niño o niña alguna -¿Duerme Tranquilo?
enfermedad grave como meningitis,
encefalitis, traumatismo en cráneo,
convulsiones? 29 DIAS A 2 MESES
-¿Levanta la cabeza y la mantiene erguida?
4 ¿Hay otros factores de riesgo como
-¿Abre las manos?
alcoholismo, drogas, violencia, etc?
-¿Patalea?
4 ¿Ve anormal el desarrollo de su
-¿Busca con la mirada la fuente del
hijo?
sonido?
-¿Sonrie?
-¿Emite sonidos guturales?

CLASIFICAR el problema del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para
PROBLEMAS DE DESARROLLO

Luego VERIFICAR el estado de vacunación

Todos los niños deben ser evaluados en su desarrollo. La identificación temprana de

problemas del desarrollo como consecuencia de factores de riesgo durante el
embarazo, el parto o después del nacimiento, pueden ayudar a orientar a la madre y
la familia sobre los cuidados generales que ayudan a disminuir las secuelas y lograr
el máximo potencial de desarrollo y una vida de calidad.

Algunas alteraciones del desarrollo son secundarias a enfermedad de origen cerebral,

como una secuela de trastornos cerebrales graves desarrollados por un riesgo
biológico como sería la asfixia al nacer (554-582) o una hemorragia intraventricular
en un recién nacido prematuro (1555-1566). Otras estarán asociadas fuertemente a
riesgo ambiental en donde trastornos de la conducta de alguno de los padres o el
consumo de alcohol y drogas juegan un papel importante.

Algunos niños tendrán que enfrentar al nacer un doble riesgo: biológico y ambiental
y una gran mayoría de ellos presentará en el futuro trastornos del crecimiento y
déficit del neurodesarrollo que se pondrán de evidencia en el transcurso de los
primeros años de vida o hasta la edad escolar.

262
Los niños que han permanecido internados por largos períodos de tiempo, sobre
todos los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueño, principalmente
con el sueño nocturno. Pueden despertarse frecuentemente y ser incapaces de
dormir por un lapso de 8 horas por la noche. Esta desorganización del sueño puede
ser secundaria a inmadurez neurológica o demandas nutricionales.

Algunos bebés que han estado en las unidades de alto riesgo pueden volverse
hipersensibles a los ruidos y las luces y presentan dificultades para ajustarse a la
quietud y oscuridad de los hogares (1567-1579).

Causas de trastornos del desarrollo en el menor de 2 meses

Ambientales Biológicas
• El niño no recibe lactancia • Peso al nacer menor de 2,000 grs.
materna • Nacimiento prematuro
• Hogar desintegrado • Pequeños para su edad
• Madre adolescente gestacional
• Embarazo no deseado • Hemorragia intracraneana
• Nivel de educación materno • Anomalías congénitas
• Depresión post parto • Asfixia al nacer
• Madre adicta o alcohólica • Hipoglicemia prolongada
• Muerte materna • Convulsiones
• Ictericia antes de las 48 horas
• Enfermedades crónicas (ej:
displasia broncopulmonar)
• Sordera o ceguera

8.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO PARA VERIFICAR SI PRESENTA

PROBLEMAS DEL DESARROLLO

Primero DETERMINE:

El perímetro cefálico

En los primeros días posterior al nacimiento la cabeza del recién nacido es

grande en relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación
plástica con grados variables de cabalgamiento óseo debido a su adaptación al
canal de parto, excepto en aquellos nacidos por cesárea.

La fontanela anterior tiene un tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es

blanda, pulsátil y levemente depresible.

La posterior es pequeña de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamaño

mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o
hipertensión intracraneana.

263
 Un crecimiento cefálico lento o muy acelerado en los primeros meses de vida
puede ser secundario a alteraciones neurológicas o defectos congénitos debido a
infecciones intrauterinas o síndromes asociados a hidrocefalia (1580-1587).

Pregunte la edad del niño.

Si el niño es menor de 28 días, utilice el recuadro superior del Cuadro de

Procedimientos. El niño a esta edad debe lograr todas las habilidades
siguientes:

• Succionar vigorosamente
• Hacer puño
• Posición en flexión de brazos y piernas
• Percibir sonidos
• Dormir tranquilo la mayor parte del tiempo

Los bebés pequeños prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verde
brillantes, a los colores pastel. Responden mejor a las formas redondeadas
que a las figuras geométricas. Los bebés ven mejor los objetos colocados de
30 a 60 cm. de distancia, por lo que deben colocarse siempre por delante de
la cabeza. Se sienten atraídos por los rostros humanos y las voces.

Si el niño tiene una edad entre 29 días y 2 meses, utilice el recuadro inferior
del cuadro de la izquierda del Cuadro de Procedimientos. Debe lograr todas
las habilidades siguientes:

• Levantar la cabeza y mantenerla erguida

• Abrir las manos
• Patalear
• Buscar con la mirada la fuente de un sonido
• Sonreir
• Emitir sonidos guturales

8.2 CÓMO CLASIFICAR LOS PROBLEMAS DE DESARROLLO

Hay únicamente dos clasificaciones para los problemas de desarrollo: PROBLEMAS

DE DESARROLLO y NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.

Es necesario evaluar el desarrollo en TODOS los niños menores de 2 meses de edad

y en especial en aquellos que tengan:

4 algún factor de riesgo biológico

4 algún factor de riesgo ambiental

En el capítulo de Aconsejar, se incluye información sobre cómo reforzar ejercicios de

estimulación.

264
 Uno de los siguientes:
- De acuerdo a la edad del
niño "No ha logrado una o
más de las habilidades" RIESGO DE
- Perímetro cefálico < P 10 ó PROBLEMA
> P 90 ó estacionario EN EL
- Uno ó más factores de
DESARROLLO
riesgo.
¾ Referir a consulta para valoración por
especialista.
¾ Reforzar ejercicios de estimulación
¾ Enseñar a la madre cuando volver de
inmediato
¾ Hacer consulta de control un mes
después.
¾ Incluir en programa de Crecimiento y
Desarrollo
¾ Enseñar medidas preventivas
específicas.

- Niño ha logrado adquirir NO TIENE ¾ Felicitar a la madre

todas las habilidades Y ¾ Indicarle a la madre ejercicios de
- Perímetro cefálico normal Y
PROBLEMAS estimulación
- No tiene factores de riesgo EN EL ¾ Enseñar a la madre cuando volver de
DESARROLLO inmediato
¾ Incluir en programa de Crecimiento y
Desarrollo

RIESGO DE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color amarillo)

Si de acuerdo con la edad del niño NO ha logrado una o más de las

habilidades o el perímetro cefálico es menor del 10º P o mayor del 90º P o
estacionario, debe clasificarse como: RIESGO DE PROBLEMAS DE
DESARROLLO.

En estos niños debe explorarse todos los riesgos: ambientales y biológicos

para determinar de alguna manera la causa del mal desarrollo. Debe ser
referido a consulta para valoración por Pediatra y se deben reforzar los
ejercicios de estimulación y enseñarle a la madre a realizarlos en el hogar.

NO TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO (color verde)

Si el niño ha logrado adquirir todas las habilidades y su perímetro cefálico es

normal, además no tiene claros factores de riesgo, clasifíquelo como NO
TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO.

Felicite a la madre y la familia y estimule, oriente sobre medidas preventivas,

cuidados del lactante y asegure la consulta de crecimiento y desarrollo.

265
 EJERCICIO
CASO Luis:

Luis es un bebe de 30 días, la madre lo trae a la consulta del mes, no lo observa

enfermo y ella dice que se han entendido muy bien. Consuelo, la madre de Luis dice
que nació de tiempo, es su primer hijo, el parto fue normal y solo se le hincharon un
poquito los pies al final del embarazo. Fue a todos los controles. Nació aquí Chía en
este hospital y le dieron de alta a ambos a las 12 horas. Ella dice que la Dra.
Ximena que la atendió le enseño muy bien lo del pecho y no ha tenido ningún
problema, hace todo lo que le explicaron.

El médico felicita a la madre porque se ve feliz con su hijo y le dice que le ayude a
destaparlo un poco de cobijas y pañolones, para poder examinarlo, pero que aún no
lo desvista todo para que no llore. El médico observa y Luis esta alerta, mueve
frecuentemente sus manos, piernas y cabeza, con ojos abiertos, de color normal, no
ha tenido ningún movimiento anormal. Cuenta 42 respiraciones por minuto,
ausculta y no encuentra ningún ruido anormal y tiene una frecuencia cardiaca de 128
por minuto. No observa tiraje, ni aleteo nasal. No tiene distensión abdominal, y no
hay alteración ni en ojos, ni oídos, ni piel en general.

El médico termina gradualmente de desvestir al niño y completa el examen físico no

encontrando ninguna alteración.

Le dice a la madre que ahora lo pesara, le pregunta si recuerda cuanto peso al nacer
y la madre dice que 2980gr y midió 50 cm. En este momento pesa 3840 gr, mide 54
centimetros y tiene un PC de 40.5 cm. El médico le pregunta a la madre como lo
alimenta y ella dice que Luisito es muy exquisito y solo recibe pecho. Que no ha
tenido ningún problema con la lactancia y más o menos esta comiendo cada 3 horas,
ocasionalmente pasa 4 horas, pero también algunas veces pide cada 2 horas. Nunca
le ha dado nada más a probar, ni agua, a pesar que la suegra quiere que le de agua
de anís.

El médico no encuentra razón para evaluar la lactancia y solo felicita a la madre.

Le dice que ahora le hará algunas preguntas para conocer como va el desarrollo y le
pregunta si ya levanta la cabeza y la madre dice que si, que cuando lo pone en la
cama boca abajo el levanta la cabeza, el médico observa que tiene las manos
abiertas y patalea, por lo que no pregunta estos items. Le pregunta si busca el
sonido y la madre dice que si y que se asusta con ciertos ruidos. Ya sonríe,
especialmente cuando esta comenzando a dormirse y esta comenzando a hacer
ruidos.

Utilice el formulario de registro de la siguiente página para evaluar y

clasificar a Luis.

266
BIBLIOGRAFÍA and practice implications. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs. 2003 Jul-Aug;32(4):447-54.
1571. Graven SN. Clinical research data
Hemorragia intraventricular en prematuros
illuminating the relationship between the
physical environment & patient medical
1555. Enzmann D, Murphy-Irwin K, Stevenson
outcomes. J Healthc Des. 1997;9:15-9;
D, Ariagno R, Barton J, Sunshine P. The
discussion 21-4.
natural history of subependymal germinal
1572. Johnson AN. Neonatal response to control
matrix hemorrhage. Am J Perinatol. 1985
of noise inside the incubator. Pediatr Nurs.
Apr;2(2):123-33.
2001 Nov-Dec;27(6):600-5.
1556. Ferrari B, Tonni G, Luzietti R, Ciarlini G,
1573. Kellman N. Noise in the intensive care
Vadora E, Merialdi A. Neonatal complications
nursery. Neonatal Netw. 2002 Feb;21(1):35-
and risk of intraventricular-periventricular
41.
hemorrhage. Clin Exp Obstet Gynecol.
1574. Magnavita V, Arslan E, Benini F. Noise
1992;19(4):253-8.
exposure in neonatal intensive care units
1557. Heljic S. Intraventricular hemorrhage in
Acta Otorhinolaryngol Ital. 1994 Sep-
premature neonates: etiopathogenesis,
Oct;14(5):489-501.
detection and prevention Med Arh.
1575. No authors listedNoise: a hazard for the
2003;57(3):179-82.
fetus and newborn. American Academy of
1558. McMenamin JB. Intraventricular
Pediatrics. Committee on Environmental
haemorrhage in the newborn: current
Health. Pediatrics. 1997 Oct;100(4):724-7.
concepts. Ir Med J. 1984 Jul;77(7):213-5.
1576. Philbin MK, Ballweg DD, Gray L. The
1559. Tarby TJ, Volpe JJ. Intraventricular
effect of an intensive care unit sound
hemorrhage in the premature infant. Pediatr
environment on the development of
Clin North Am. 1982 Oct;29(5):1077-1104.
habituation in healthy avian neonates. Dev
1560. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage
Psychobiol. 1994 Jan;27(1):11-21.
and brain injury in the premature infant.
1577. Robertson A, Cooper-Peel C, Vos P.
Diagnosis, prognosis, and prevention. Clin
Contribution of heating, ventilation, and air
Perinatol. 1989 Jun;16(2):387-411.
conditioning airflow and conversation to the
1561. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage
ambient sound in a neonatal intensive care
and brain injury in the premature infant.
unit. J Perinatol. 1999 Jul-Aug;19(5):362-6.
Neuropathology and pathogenesis. Clin
1578. Strauch C, Brandt S, Edwards-Beckett J.
Perinatol. 1989 Jun;16(2):361-86.
Implementation of a quiet hour: effect on
1562. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in
noise levels and infant sleep states. Neonatal
the premature infant--current concepts. Part
Netw. 1993 Mar;12(2):31-5.
I. Ann Neurol. 1989 Jan;25(1):3-11.
1579. Surenthiran SS, Wilbraham K, May J,
1563. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage in
Chant T, Emmerson AJ, Newton VE. Noise
the premature infant--current concepts. Part
levels within the ear and post-nasal space in
II. Ann Neurol. 1989 Feb;25(2):109-16.
neonates in intensive care. Arch Dis Child
1564. Vohr B, Ment LR. Intraventricular
Fetal Neonatal Ed. 2003 Jul;88(4):F315-8.
hemorrhage in the preterm infant. Early Hum
Dev. 1996 Jan 5;44(1):1-16.
Crecimiento cefálico
1565. Watt TJ. Intraventricular hemorrhage in
the premature infant. Nebr Med J. 1994
1580. Blows WT. Child brain development. Nurs
Sep;79(9):322-5.
Times. 2003 Apr 29-May 5;99(17):28-31.
1566. Wildrick D. Intraventricular hemorrhage
1581. Fujimura M. Factors which influence the
and long-term outcome in the premature
timing of maximum growth rate of the head
infant. J Neurosci Nurs. 1997 Oct;29(5):281-
in low birthweight infants. Arch Dis Child.
9.
1977 Feb;52(2):113-7.
1582. Georgieff MK, Hoffman JS, Pereira GR,
Ruido y luz ambiental
Bernbaum J, Hoffman-Williamson M. Effect of
neonatal caloric deprivation on head growth
1567. Benini F, Magnavita V, Lago P, Arslan E,
and 1-year developmental status in preterm
Pisan P. Evaluation of noise in the neonatal
infants. J Pediatr. 1985 Oct;107(4):581-7.
intensive care unit. Am J Perinatol. 1996
1583. Kiesler J, Ricer R. The abnormal fontanel.
Jan;13(1):37-41.
Am Fam Physician. 2003 Jun
1568. Blackburn S. Environmental impact of the
15;67(12):2547-52.
NICU on developmental outcomes. J Pediatr
1584. Kennedy TS, Oakland MJ, Shaw RD.
Nurs. 1998 Oct;13(5):279-89.
Growth patterns and nutritional factors
1569. Boehm G, Bollinger E. Significance of
associated with increased head circumference
environmental factors on the tolerated
at 18 months in normally developing, low-
enteral feeding volumes for patients in
birth-weight infants. J Am Diet Assoc. 1999
neonatal intensive care units Kinderarztl
Dec;99(12):1522-6; quiz 1527-8.
Prax. 1990 Jun;58(6):275-9.
1585. Rosegger H, Haidvogl M, Stern E. The
1570. Bremmer P, Byers JF, Kiehl E. Noise and
early feeding of premature and low birth
the premature infant: physiological effects
weight infants with breast milk. II. Growth

268
 and development within the first year of life
(author's transl) Monatsschr Kinderheilkd.
1980 Apr;128(4):191-4.
1586. Sheth RD, Mullett MD, Bodensteiner JB,
Hobbs GR. Longitudinal head growth in
developmentally normal preterm infants.
Arch Pediatr Adolesc Med. 1995
Dec;149(12):1358-61.
1587. Williams J, Hirsch NJ, Corbet AJ, Rudolph
AJ. Postnatal head shrinkage in small infants.
Pediatrics. 1977 Apr;59(4):619-22.

SIGUE

269
 9. ESTADO DE VACUNACIÓN

En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca de problemas durante el embarazo, necesidad de reanimación del niño,
riesgo del recién nacido en la primera valoración, enfermedad muy grave o infección local, diarrea, problemas de alimentación, verificar si
hay otros problemas, problemas de desarrollo y luego
VERIFICAR EL ESTADO DE VACUNACIÓN.

EN SEGUIDA, VERIFICAR LOS

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN DEL NIÑO

EDAD VACUNA
CRONOGRAMA DE VACUNACIÓN Nacimiento BCG VOP-0 Hepatitis B0
2 meses DPT-1 VOP-1 Hepatitis B1 HIB 1

DETERMINAR si el niño necesita vacunación hoy o si debe solicitarse a la madre que regrese con
el niño más adelante para obtener vacunación. Nota: Recuerde que no hay ninguna
contraindicación para la vacunación de un niño enfermo si el niño está lo suficientemente bien para
regresar al hogar.

En cuanto a las recomendaciones sobre la vacunación del menor de 2 meses se debe

tener en cuenta las ya estudiadas en el capítulo del niño mayor de 2 meses.

Debe tenerse en cuenta además:

¾ Vacunar a todos los niños con peso mayor o igual a 2000 gr independiente de la
edad gestacional.
¾ Administre la hepatitis B-0 en las primeras 12 horas de vida para proteger de
la transmisión vertical de madre a hijo.
¾ Administre la dosis de VOP-0 al dar de alta al recién nacido del servicio de salud,
para evitar virus de polio vacunal dentro de las instituciones de salud.

SIGUE

270
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE
LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE
LA INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 4

DETERMINAR EL
TRATAMIENTO
1. DETERMINAR PRIORIDADES PARA EL
TRATAMIENTO

EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los cuadros de
clasificación apropiados y luego
DETERMINAR SI SE NECESITA REFERENCIA URGENTE.

SI NO

DETERMINAR el tratamiento de DETERMINAR tratamientos para pacientes que no

urgencia previo a la referencia. necesitan referencia de urgencia.

TRATAR al niño enfermo o al lactante enfermo

ADMINISTRAR tratamientos menor de 2 meses.
identificados previos a la referencia.

ENSEÑAR a la persona a cargo del niño cómo

administrar tratamientos en la casa.

REFIERA al niño o al lactante menor

de 2 meses según las normas de
estabilización y transporte:
"ESTABLE".
ACONSEJAR a la madre (o a la persona a cargo)
sobre alimentación, líquidos y cuándo regresar.

PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio de salud y, si fuera necesario,
reevaluar para identificar problemas nuevos

En las secciones anteriores aprendió a evaluar a un lactante de 0 a 2 meses de edad

y a un niño de 2 meses a 5 años de edad, y a clasificar su enfermedad o
enfermedades. El próximo paso es identificar los tratamientos necesarios. En
algunos casos, el lactante o el niño muy enfermo podrá necesitar referencia de
URGENCIA a un hospital para recibir atención adicional. En ese caso, usted necesita
comenzar tratamientos de urgencia antes de la partida del niño.

272
Durante la lectura de esta sección debe consultar la columna DETERMINAR EL
TRATAMIENTO de los Cuadros de Procedimientos. Si un lactante o un niño tiene
solo una clasificación, es fácil determinar qué hacer. Sin embargo, muchos lactantes
y niños enfermos tienen más de una clasificación. Por ejemplo, un niño puede tener
tanto NEUMONÍA como OTITIS MEDIA AGUDA.

Cuando un niño tiene más de una clasificación, usted debe mirar más de un recuadro
de clasificación en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR a fin de ver los tratamientos
enumerados. Las hileras coloreadas le ayudan a identificar rápidamente el
tratamiento.

 Las clasificaciones en la hilera roja necesitan atención urgente y referencia o

admisión para la asistencia hospitalaria. Se trata de una clasificación grave.

 Las clasificaciones en la hilera amarilla significan que el niño necesita un

medicamento apropiado de administración oral u otro tratamiento. El tratamiento
incluye enseñar a la persona a cargo del niño cómo administrar medicamentos
orales o tratar infecciones locales en la casa. Usted también debe informar acerca
de cuidar al niño en casa y cuándo debe regresar.

 Las clasificaciones en la hilera verde significan que el niño no necesita

tratamiento médico específico como antibióticos. Enseñe a la persona a cargo del
niño cómo cuidarlo en casa. Por ejemplo, puede formular recomendaciones sobre
la alimentación del niño cuando está enfermo o la administración de líquidos para
la diarrea. Luego enseñe signos de alarma que indican que el niño debe regresar
de inmediato al establecimiento de salud.

Algunos tratamientos pueden ser los mismos. Por ejemplo, tanto la neumonía como
la otitis media aguda requieren un antibiótico. Debe observar qué tratamientos son
los mismos y pueden usarse para ambos problemas, y qué tratamientos son
diferentes.

Para algunas clasificaciones, la columna de tratamiento dice "Referir URGENTEMENTE

al hospital". Al decir hospital se refiere a un establecimiento de salud con camas de
hospitalización, suministros y experiencia para tratar a un lactante o niño muy
enfermo. Si un establecimiento de salud tiene camas de hospitalización, la referencia
puede significar ingreso al departamento de hospitalización de ese establecimiento o
a una unidad de cuidado intensivo o la realización de paraclínicos y observación.

Si un lactante o niño debe referirse urgentemente, usted debe decidir qué

tratamientos administrar antes de la referencia. Algunos tratamientos (como la
introducción de una mecha en un oído) no son necesarios antes de la referencia.
Esta sección le ayudará a identificar tratamientos de urgencia previos a la referencia
y la forma ideal en que debe ser transportado para que llegue en las mejores
condiciones al sitio de referencia.

Si no hay ningún hospital en la zona, puede tomar decisiones diferentes a las que se
mencionan en esta sección. Solo debe referir a un niño si sabe que en realidad
recibirá mejor atención. En algunos casos, prestar la mejor atención es más
aconsejable que enviar a un niño en un viaje largo a un hospital que tal vez no tenga
los suministros o la capacidad para atenderlo.

273
Si la referencia no es posible, se debe ayudar a la familia a atenderlo. El niño puede
permanecer cerca del servicio de salud a fin de que se lo vea varias veces al día. O
un profesional de salud puede visitar el hogar para ayudar a administrar
medicamentos según los horarios y ayudar con la administración de los líquidos y los
alimentos. Sin embargo, debe hacer hasta lo imposible para referir a un niño
cuando sea necesario.

1.1 CÓMO DETERMINAR SI EL NIÑO NECESITA REFERENCIA

DE URGENCIA

4 Para el lactante menores de 2 meses de edad

Todas las clasificaciones graves en los Cuadros de Procedimientos son de color

rojo e incluyen:

EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE

REANIMACIÓN
RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD MUY GRAVE
DESHIDRATACIÓN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACION

4 Para los niños de 2 meses a 5 años

Todas las clasificaciones graves en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR son de color

rojo e incluyen:

ENFERMEDAD MUY GRAVE

OBSTRUCCION VÍA AÉREA SUPERIOR
NEUMONÍA GRAVE
DESHIDRATACIÓN GRAVE
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
MASTOIDITIS
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO O ABUSO SEXUAL
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIÓN GRAVE

En la columna de tratamiento para estas clasificaciones graves se incluye una

instrucción: Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE". Esta instrucción significa referir al niño
inmediatamente después de estabilizar y administrar todo tratamiento necesario
previo a la referencia. No administre tratamientos que retardarían innecesariamente
la referencia, principalmente en los lactantes menores de 2 meses.

Hay dos excepciones que se pueden presentar: Trate a un niño cuya única
clasificación grave es DESHIDRATACIÓN GRAVE si su servicio de salud tiene la
capacidad para tratarlo. Este niño puede presentar un signo general de peligro
relacionado con la deshidratación. Por ejemplo, puede estar letárgico, inconsciente, o

274
no ser capaz de beber por estar gravemente deshidratado. De igual forma, si el niño
tiene SIBILANCIA y presenta como clasificación grave solo la NEUMONÍA GRAVE y
usted puede tratar la sibilancia en su servicio, trátela y luego vuelva a clasificar, ya
que los signos de neumonía grave o signos de peligro como no poder beber podrían
ser causados por la sibilancia y mejorar por completo al tratarla.

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR no incluye todos los problemas que pueden

padecer. Debe determinar: ¿Tiene el niño otro problema grave que no puede
tratarse en este consultorio? Por ejemplo, el niño tal vez padezca un problema grave
que no se cubre en el cuadro, como abdomen agudo. Si usted no puede administrar
tratamiento para un problema grave, necesitará referir al niño.

2. DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE URGENCIA

PREVIO A LA REFERENCIA

La mayoría de las clasificaciones en la hilera roja (o superior) de los Cuadros de

Procedimientos incluyen "Referir URGENTEMENTE al hospital" en la columna de
tratamiento. Cuando un lactante menor de dos meses o un niño necesita referencia
urgente, debe determinar y comenzar rápidamente la administración de los
tratamientos más urgentes. Los tratamientos urgentes se incluyen en negrita en los
cuadros de clasificación. Solo administrará la primera dosis de los medicamentos
antes de la referencia.

Se recomiendan tratamientos para cada clasificación. Por ejemplo, un niño con la

clasificación ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE podría tener meningitis, malaria o
septicemia grave. Los tratamientos enumerados para ENFERMEDAD FEBRIL MUY
GRAVE son apropiados porque se han elegido para cubrir las enfermedades más
probables incluidas en esta clasificación.

A continuación se enumeran los tratamientos urgentes previos a la referencia para:

g Madres embarazadas

4 Referir acostada del lado izquierdo

4 Prevenir hipotensión
4 Tratar hipertensión
4 Si parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides y
antibiótico.
4 Si RPM y fiebre administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado
4 Si existe posibilidad administrar oxígeno

g Lactantes de 0 a 2 meses de edad:

4 Reanimar
4 Administrar oxígeno
4 Colocar en contacto piel a piel con su madre
4 Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados
4 Prevenir la hipoglicemia
4 Referir urgentemente al hospital

275
 4 Aconsejar a la madre que continúe dando el pecho si es posible.

g Niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad:

4 Administrar un antibiótico apropiado

4 Administrar quinina para la malaria grave
4 Administrar vitamina A
4 Tratar al niño para prevenir hipoglicemia
4 Administrar oxigeno
4 Tratar la sibilancia con broncodilatador de acción rápida
4 Administrar conticoesteroide para la obstrucción de vía aérea superior.
4 Nebulizar con adrenalina para la obstrucción de vía aérea superior.
4 Tratar la fiebre alta (38.5° C o más) o el dolor
4 Administrar líquidos endovenosos según sea necesario.

Nota: Estos tratamientos son urgentes porque pueden prevenir

consecuencias graves como la progresión de la meningitis bacteriana o la
malaria cerebral, la ruptura de la córnea debida a la deficiencia de vitamina
A o el daño cerebral por hipoglicemia o la falla respiratoria por hipoxemia o
son importantes para evitar que la enfermedad empeore.

No postergue la referencia del niño al hospital con el fin de administrar tratamientos

que no son urgentes, como la limpieza del oído con mechas, la administración de
hierro por vía oral o enseñar a la madre cómo tratar una infección local antes de la
referencia. Si hacen falta vacunas, no las administre antes de referir al niño al
hospital. Deje que el personal hospitalario determine cuando dárselas. Evitará así
demorar el viaje del niño al hospital.

Escriba los tratamientos urgentes previos a la referencia identificados para cada

clasificación en el reverso del formulario de registro de casos.

Ejemplo de parte del reverso de un formulario de registro de

casos.

276
 AÑOS

____kg Temperatura:__ºC.

al?__ visita de seguimiento__ TRATAR

DOBLAR

¿Hay algún signo de

peligro en general? Recuerde referir a todo niño con signos generales de peligro
Si_____ No _____ y sin otra clasificación grave
Recuerde utilizar los
signos de peligro al
efectuar la clasificación

Primera dosis de un antibiótico para neumonía

Neumonía grave Referir urgentemente al hospital

3. DETERMINAR LOS TRATAMIENTOS PARA LOS

ENFERMOS QUE NO NECESITAN REFERENCIA
URGENTE AL HOSPITAL

Para cada clasificación listada en el Formulario de Registro del Niño Enfermo, se

anotarán los tratamientos en la parte posterior del mismo.

Los tratamientos necesarios se encuentran en la columna TRATAMIENTO del Cuadro

de Procedimientos. Solamente anote los tratamientos que le correspondan al niño
enfermo según su ó sus problemas.

Puede que tenga que indicar un antibiótico para cada problema del niño cuando éste
tiene más de un problema. Por ejemplo, puede que el niño necesite:

4 antibiótico para neumonía

4 antibiótico para disentería

Si el mismo antibiótico sirve para dos problemas diferentes, usted puede dar un solo
antibiótico, pero dos problemas pueden necesitar dos antibióticos diferentes.

3.1 PROBLEMAS QUE REQUIEREN EXPLICACIÓN ESPECIAL

La mayor parte de las instrucciones que aparecen en la columna "tratamiento" del

Cuadro de Procedimientos son claras, pero algunas instrucciones necesitan
explicación adicional:

 ANEMIA O DESNUTRICION: Un niño con palidez palmar deberá comenzar el

tratamiento con hierro para la anemia. Si el niño tiene 2 años o más de edad

277
 y no ha recibido una dosis de Albendazol en los últimos 6 meses, también
deberá recibir una dosis de Albendazol para posible uncinaria o tricocefalos.

3.2 REFERENCIA NO URGENTE PARA EVALUACIÓN

Si un lactante o niño no necesita referencia URGENTE al hospital, verifique necesita

referencia no urgente para evaluación adicional. Por ejemplo, en el caso de una tos
que ha durado más de 30 días, o para un estado febril que ha durado 5 días o más,
usted escribirá, "Referir para evaluación". Aunque la madre debe llevar al niño para
su evaluación en el menor tiempo posible, estas referencias no revisten tanta
urgencia. Otros tratamientos necesarios pueden administrarse antes de la referencia.

3.3 CUÁNDO SE DEBE REGRESAR DE INMEDIATO

Observe que el formulario de registro de casos incluye: "Enseñar a la madre cuándo

debe volver de inmediato". No necesitará mencionar esto nuevamente. Deberá
enseñar a la madre los signos ante los cuales debe retornar de inmediato para que el
niño reciba más atención. Recuerde que si la madre consulta a tiempo muchos
niños serán salvados. Estos signos se encuentran en el cuadro de procedimientos en
la sección de Cuándo Volver. Utilice vocabulario local que la madre entienda.
Recuerde que se trata de enseñar el mínimo de signos que impliquen que el niño ha
empeorado y no tratar de convertir en "médicos" a las madres enseñando
semiología.
¾ Cuando Volver de Inmediato al Servicio de Salud
CUALQUIER NIÑO • No puede beber ni tomar el pecho
ENFERMO QUE
• Empeora – no se ve bien
• Tiene fiebre
Si el niño TIENE • Respiración rápida
NEUMONÍA o tiene TOS
O RESFRIADO, regresar • Dificultad para respirar
si tiene
Si el niño tiene • Sangre en las heces
DIARREA, regresar si
tiene • Dificultad para beber
• Vomita todo
TODO LACTANTE • No puede tomar el pecho o beber.
MENOR DE 2 MESES
QUE • Empeora - no se ve bien
• Cianosis
• Dificultad para respirar
• Sangre en las heces
• Fiebre o hipotermia
• Vomito persistente
• Ictericia

278
Explique a todas las madres que regresen de inmediato, no importa la hora, si el
niño:
¾ No puede beber ni tomar el pecho
¾ Empeora – no se ve bien
¾ Tiene fiebre

Excepción: Si el niño ya tenía fiebre, usted no necesita decirle a la madre que

regrese inmediatamente si el niño tiene fiebre, pero cualquier niño que se encuentra
enfermo y no tiene fiebre y posteriormente aparece fiebre debe ser vuelto a
examinar.

Explique a las madres de los niños con resfriado, tos o neumonía que deben estar
atentas a los siguientes signos, además de los de cualquier niño enfermo, porque
estos pueden indicar que el niño ha empeorado:

¾ No puede beber ni tomar el pecho

¾ Empeora – no se ve bien

¾ Tiene fiebre
¾ Respiración rápida

¾ Dificultad para respirar

Excepción: Si el niño tiene ya respiración rápida no necesita decirle esto a la madre,

solo los signos de cualquier niño enfermo y dificultad para respirar.

Recomiende a las madres de los niños con diarrea que regresen de inmediato si:

¾ No puede beber ni tomar el pecho

¾ Empeora – no se ve bien

¾ Tiene fiebre

¾ Sangre en las heces

¾ Dificultad para beber

¾ Vomita todo

Excepción: Si el niño ya tenía sangre en las heces no necesita decirle a la madre que
regrese inmediatamente por la sangre en heces sino que regrese si tiene alguno de
los signos de cualquier niño enfermo y no puede beber o vomita todo.

Si el niño es un lactante menor de 2 meses con cualquier problema diga a la madre

que regrese si:

279
 ¾ No puede tomar el pecho o beber.
¾ Empeora - no se ve bien
¾ Cianosis
¾ Dificultad para respirar
¾ Sangre en las heces
¾ Fiebre o hipotermia
¾ Vomito persistente

¾ Ictericia

Excepción: Si el niño está ictérico diga a la madre que regrese sólo si empeora la
ictericia y todos los demás.

EJERCICIO

En este ejercicio usted describirá en que casos deberá volver de inmediato el niño al
servicio. Haga una lista de los signos que enseñará a la madre a distinguir para que
esté prevenida.

1. El niño no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Otitis Media Aguda, no tiene
Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

2. El niño no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratación, No

tiene Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene Problema en el
Desarrollo.

3. El niño no presenta Enfermedad Muy Grave, tiene Tos o resfriado, tiene

Enfermedad Febril, No tiene Anemia ni Desnutrición, no tiene Maltrato, no tiene
Problema en el Desarrollo.

280
4. El niño no tiene Enfermedad Muy Grave, tiene Diarrea sin Deshidratación, tiene
Disentería, tiene Enfermedad Febril, No tiene Anemia ni Desnutrición, no tiene
Maltrato, no tiene Problema en el Desarrollo.

5. El lactante de 1 mes se clasifica como No tiene Enfermedad Muy Grave, Tiene

Infección Local, No tiene Problema en Alimentación.

3.4 ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LA ALIMENTACIÓN

Posteriormente aprenderá a completar las secciones de alimentación del formulario

de registro de casos. En los casos en que es necesaria una evaluación de la
alimentación, esta puede realizarse en cualquier momento de la visita, pero debe
considerar que primero debe atender las necesidades inmediatas del niño.

3.5 VISITA DE SEGUIMIENTO

Incluya las indicaciones de seguimiento, es decir en cuántos días deberá regresar la

madre a traer a control a su hijo. La visita de seguimiento es muy importante para
asegurarse de que el tratamiento se está administrando adecuadamente, para
controlar la evolución del niño y a su vez sirve para dar otro u otros tipos de
tratamiento si el niño lo requiere. Si es necesario más de una visita de seguimiento,
porque el niño presentó más de un problema, indíquele a la madre o al
acompañante, en forma muy clara, cuándo debe regresar a la próxima cita (siempre
indique la más cercana). Posteriormente, cuando la madre regrese podrá indicarle
otras visitas de seguimiento, Por ejemplo:

 "Seguimiento en 2 días" se está dando una fecha determinada para el

seguimiento.
 "Seguimiento en 2 días si persiste la fiebre" no está dando un tiempo
determinado para regresar. El niño solo necesita regresar si persiste la
fiebre.

Escriba en el reverso del formulario de registro todas las visitas de seguimiento de

los problemas identificados, pero a la madre solamente indíquele la visita más
próxima. También le deberá enseñar a la madre sobre la aparición de los signos de
alarma que determinarán que traiga nuevamente a su hijo para un control
inmediato. Esto es sumamente importante y deberá darle suficiente tiempo necesario
para que la madre lo comprenda.

281
 Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de
2 meses. Si en la visita de seguimiento descubre que la afección del lactante
empeoró, refiera al lactante al hospital. Un lactante menor de 2 meses que recibe
antibióticos para infección bacteriana local, debe regresar para seguimiento en 2
días, así también lo debe hacer aquél que presentó un problema de alimentación o
candidiasis oral. Un lactante con problemas de nutrición debe regresar en 14 días
para la visita de seguimiento y uno con problemas de desarrollo a los 30 días.

Escriba los tratamientos identificados para cada clasificación en el reverso del

formulario de registro de casos.
Ejemplo reverso de un formulario de registro de casos plegado.

AÑOS

____kg emperatura:___ ºC.

Al?__ visita de seguimiento__ TRATAR

¿Hay algún signo de
peligro en general? Recuerde referir a todo niño con signos generales de peligro
Si_____ No _____ y sin otra clasificación grave
Recuerde utilizar los
signos de peligro al
efectuar la clasificación
Antibióticos para neumonía, 5 días
Neumonía Aliviar la tos con un medicamento inócuo
Seguimiento en 2 días
DOBLAR

Acetaminofen para el dolor

Secar el oído con mechas
Seguimiento en 5 días

No tiene anemia Aconsejar a la madre sobre alimentación

ni peso muy bajo

Regresar para su próxima

inmunización: h Volver para una consulta de reevaluación y seguimiento en: 2 días
h Administrar todas las vacunas previstas para hoy según
el “Cronograma de vacunación”

(fecha)

PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN

282
4. REFERENCIA URGENTE

Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la

columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deberá
administrar rápidamente los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego
referir el lactante o al niño según se describe en este capítulo.

El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben
administrarse en el centro de salud, incluyendo las drogas de administración
parenteral, instrucciones para impedir la hipoglicemia, y la frecuencia y la
dosificación de los medicamentos que necesite el niño en caso de que no pudiera ser
derivado al hospital.

4.1 NORMAS DE ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE:

"ESTABLE".

Una vez se ha tomado la decisión de referir un niño, la referencia debe asegurar que
el niño llegue al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una
referencia para estabilizar un niño, canalizar o aún intubarlo, que enviar a un niño a
un viaje en el cual tiene una alta posibilidad de morir. Es mucho más fácil estabilizar
al niño en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin recursos técnicos y
muchas veces con personal acompañante sin experiencia.

Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un niño y
haciendo un buen diagnóstico se pierde si el niño muere en el camino al hospital. Por
esta razón cuando se toma la decisión de referir se deben cumplir con las NORMAS
DE ESTABILIZACION Y TRANSPORTE: "ESTABLE".

La palabra "ESTABLE" se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno
de los pasos que se deben cumplir cuando se refiere un niño de cualquier edad.

E: Energía = Azúcar.
S: Signos = Monitorización.
T: Temperatura = Ambiente Térmico.
A: Aérea = Vía Aérea = Oxígeno.
B: Buena presión = Shock.
L: Líquidos y Medicamentos.
E: Emocional = Padres.

A continuación se desarrollarán cada uno de estos 7 pasos que aseguran un

adecuado traslado del paciente.

283
4.1.1 E: Energía = Azúcar.

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevención de la

hipoglicemia. El azúcar en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones
graves como meningitis y septicemia. También puede ocurrir en niños que no han
recibido alimentación durante muchas horas. La hipoglicemia puede producir daño
cerebral irreversible.

En el lactante menor y especialmente en el recién nacido es vital prevenir la

hipoglicemia (glicemia menor a 46 mg%), las secuelas que éste trastorno deja sobre
el cerebro son severas y muchas veces más importantes que la misma enfermedad
de base. La muerte del recién nacido puede ocurrir por esta causa.

Administre a los Recién nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente

forma:

Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 cc por kilo por día, los cuales pueden
administrarse por catéter umbilical (ver reanimación) o por vena periférica si está
disponible. Como los volúmenes en el recién nacido son muy pequeños, el ideal es
administrarla a través de bomba de infusión o con equipo de microgoteo. Si no hay
disponible ninguno de los 2, utilice un Buretrol y baje una cantidad pequeña de
líquido al mismo, de forma que no exista la posibilidad de pasar un gran volumen de
estos líquidos al niño.

EJEMPLO:

Recién nacido con un peso de 2.5 Kg.

Se referirá con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 cc / Kg / días

80 cc x 2.5kg = 200 cc en 24 horas.

200cc ÷ 24 = 8.3 cc.

Los líquidos serán: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 cc / hora.

El lactante mayor de 2 meses referido con líquidos endovenosos, deberá recibir

sino existe Deshidratación o Shock, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos
referentes a como calcular los líquidos en el mayor de 2 meses se tratarán en la
sección 4.1.6 L: Líquidos y medicamentos

Es importante tener en cuenta que algunos niños serán referidos por problemas que
no requieren un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar también el aporte
adecuado de Energia.

Para prevenir en ellos una posible hipoglicemia, recomiende a la madre que

amamante al niño durante el trayecto, cuando el lactante pueda beber y esté
alimentado al pecho. También se puede utilizar otro tipo de leche o agua potable con
azúcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la hipoglicemia.

Todo lactante que tolere bien la vía oral y no tenga ninguna contraindicación para la
misma, deberá continuar con el pecho.

284
En el caso en que el niño no reciba la vía oral o no pueda tragar y sea imposible un
acceso venoso, coloque una sonda nasogástrica, administre 50 ml de leche (leche
materna u otro tipo de leche de fórmula) o de agua azucarada (para preparar el
agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de azúcar (20gr) en una taza con 200
ml de agua potable).

4.1.2 S: Signos = Monitorización.

Todos los niños con clasificaciones graves deben tener monitorización, está asegura
la detección de nuevos problemas o mejoría y estabilización de los signos
encontrados. La monitorización no implica tener costosos aparatos que usualmente
no están disponibles en muchas de nuestras Instituciones. La mejor monitorización
es la humana. Los niños con clasificaciones graves deben tener un control de signos
como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de
deshidratación cada 15 minutos o según corresponda según el estado clínico, hasta
que el niño llegue a su hospital de destino.

Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia debe ir

Personal de salud cerca del niño para que monitorice sus signos . Muchas veces el
niño viaja en ambulancia atrás con la madre y el personal de salud acompañante
viaja en la parte delantera de la ambulancia.

4.1.3 T: Temperatura = Ambiente Térmico.

Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y

recién nacidos. El recién nacido no tiene un adecuado control de temperatura y está
puede descender rápidamente si no se abriga y no se mantiene en un ambiente
térmico cálido. La hipotermia puede producir daño cerebral e incluso la muerte.

La temperatura ideal para referir a un lactante menor es de 37°C, esto se consigue

con incubadora humana (piel a piel) o incubadora de transporte.

Debe referirse al niño en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el
sistema canguro. La ropa del recién nacido debe estar tibia, con cobertores si es
posible. También puede mantenerse el ambiente térmico utilizando lámparas de
calor radiante o incubadoras.

Debe tenerse precaución cuando se decide utilizar métodos caseros no seguros para
calentar un recién nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras
por la utilización de métodos inseguros.

4.1.4 A: Aérea = Vía Aérea - Oxígeno.

Todo niño con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas
respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD
MUY GRAVE y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimación deben ser
referidos con oxígeno suplementario.

285
No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea
mejor que otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad de
equipo, la adaptación del niño con el método y la concentración requerida de
oxígeno.

Fuentes:

Se debe disponer de oxígeno continuamente. Las dos fuentes principales son los
cilindros y los concentradores de oxígeno. Es importante que se verifique la
compatibilidad de todos los equipos.

Administración de oxígeno:

Los métodos recomendados inicialmente para la administración de oxígeno son la

cánula nasal, el catéter nasal y el catéter nasofaríngeo. En la mayoría de los casos
se prefiere la cánula nasal o el catéter nasal. La cánula nasal es el mejor método
para administrar oxígeno a los lactantes menores y a los niños con crup y tos ferina
(no usar catéter nasal o nasofaríngeo por que produce paroxismos de tos).

¾ Cánula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales.
Introduzca apenas en los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a
las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales
libres de mucosidad porque podría bloquearse el flujo de oxígeno. Administre
una velocidad de flujo máximo de 2 lt/min, en lactante usualmente de 0.5 a 1
Lt/min. Con la cánula nasal no se requiere humidificación.

¾ Catéter Nasal: Es un catéter N° 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de

la cavidad nasal. Coloque el catéter a una distancia igual a la que hay desde el
costado del orificio nasal hasta el margen interno de la ceja. La punta del
catéter NO debe ser visible por debajo de la úvula. Fije una velocidad de flujo
de 1-2 Lt/min. Cuando se usa un catéter nasal no se requiere humidificación.

¾ Catéter Nasofaríngeo: Este es un catéter N° 6 u 8 F que se pasa hacía la

faringe inmediatamente por debajo del nivel de la úvula. Coloque el catéter a
una distancia equivalente a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta la
parte delantera del oído. La punta del catéter debe verse justo por debajo de la
úvula. Si se coloca mucho más abajo puede haber nauseas y vómitos y en
contadas ocasiones, distensión gástrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2
Lt/min. No exceda éste flujo por riesgo de distensión. Requiere humidificación.

286
 Concentra- Humidifica- Cambios en Obstrucción Posibilidad Riesgo de
ción de O2 ción la concentra- de las vías que el distensión
(% de ción con la aéreas por aparato se gástrica con
Método 1Lt/min en respiración moco puede desconecte, mala posición
un niño de 5 por boca incrementar cambiando la o flujo
kg) la hipoxemia concentra- elevado
ción de O2
Cánula
Nasal 30 - 50 No requerida +++ + ++ No

Catéter
Nasal 35 - 40 No requerida ++ ++ + +

Catéter
Nasofarín- 45 - 60 Requerida + +++ ++ +++
Geo
Caja
Cefálica Variable No requerida Ninguno No +++ No

Mascarilla
Variable No requerida Ninguno No +++ No

En el capitulo de reanimación se encuentra la forma de tratar la obstrucción de las

vías aéreas por cuerpo extraño, la forma de utilizar concentraciones más elevadas de
oxígeno. Un método que puede salvar la vida de un recién nacido cuando no existe
la posibilidad de ventilación mecánica es utilizar una cánula nasal a 2 Lt/min sellada
(CPAP Nasal). Más adelante en REANIMACIÖN podrá conocer más sobre el CPAP
nasal.

En el capítulo tratar encontrará los manejos de inhaloterapia previo a la remisión de

niños con broncoespasmo u obstrucción de vía aérea superior.

4.1.5 B: Buena Presión = Shock.

Un niño con signos de Deshidratación severa por diarrea o con hipovolemia de otra
etiología o shock, debe ser estabilizado antes de la referencia.

La ausencia de tensíometro pediátrico no es disculpa para no realizar una buena

evaluación del estado de la volemia. Algunos signos clínicos son buenos predictores
hipovolemia y baja perfusión y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los
signos que evalúan la perfusión:

¾ Llenado capilar mayor de 2 segundos.

¾ Palidez o moteado de la piel
¾ FC taquicárdica, mayor de 180 por minuto.

El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rápidas de líquidos,

usualmente Solución Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 cc/kg en 30
minutos o menos si es necesario.

En el capítulo de reanimación encontrará más sobre la expansión de volumen.

287
4.1.6 L: Líquidos y Medicamentos.

Para el lactante menor de 2 meses en la sección de E: Energía, ya se explicó la

necesidad de administrar soluciones con dextrosa en esta edad. En cuanto a los
requerimientos de líquidos se recomienda la utilización de Dextrosa al 10% sin
electrolitos a 80 cc por kilo por día, los cuales pueden administrarse por catéter
umbilical (ver reanimación) o por vena periférica si es posible .

El lactante mayor de 2 meses referido con líquidos endovenosos deberá recibir, si no

existe deshidratación o Shock Dextrosa al 5%, con electrolitos. El volumen se
calcula del siguiente modo:

Menor de 10 Kg: 100 cc / Kg / día

10 - 20 Kg: 1000 cc + (50 cc / Kg por cada kilo mayor de 10).
Mayor de 20 Kg: 1500 cc + (20cc / kg por cada kilo mayor de 20).

Ejemplo del cálculo de líquidos:

Niño de 25 Kg:
1500 cc + (20 X 5kg) 5Kg son los Kg por encima de 20 para un niño de 25 kg.
1500 cc + 100 = 1600 cc en 24 horas
1600 cc ÷ 24 horas = 66.6 cc por hora
DAD 5% con electrolitos pasar a 66 cc / hora
Los electrolitos ideales son:
Sodio 2 - 4 mEq / Kg / día.
Potasio 2 - 3 mEq / Kg / día.

En forma práctica se puede decir que:

¾ Al recién nacido no se le administran electrolitos
DAD 10% 500 cc sin electrolitos.
¾ Al menor de 2 meses se le puede preparar una mezcla así:
DAD 10% 500 cc + Cloruro de Sodio 10 cc + Cloruro de Potasio 5 cc.
¾ Al mayor de 2 meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 cc + Cloruro de Sodio 15 cc + Cloruro de Potasio 5 cc.

Ya se explicó el aporte requerido de líquidos endovenosos en los niños para prevenir

hipoglicemia y estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso,
sin embargo en algunos casos de puede continuar la vía oral dependiendo de la
patología de base.

Tal vez será necesario administrar uno o más de los siguientes tratamientos en el
consultorio antes de que el lactante o el niño comience el viaje hacia el hospital.

4 Antibiótico parenteral.
4 Quinina para la malaria grave
4 Corticoesteroide
4 Vitamina A

La revisión de los medicamentos indicados según problema y las dosis se encuentra

más adelante en el capítulo de tratar. Recuerde siempre éste importante paso antes
de referir.

288
No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un niño y
demorar el inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atención
y hospitalización en el lugar de referencia.

Aún se producen perforaciones de córnea por déficit severo de vitamina A mientras

el paciente consigue traslado a otra institución.

Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un equipo que inicia en
el primer nivel o en la consulta externa y continúa en el nivel de referencia con el
niño hospitalizado. El manejo se inicia ambulatorio y se continúa hospitalizado.

4.1.7 E: Emocional = Padres.

Es fundamental informar a los padres-. Recuerde que se encuentran preocupados—

pues su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y
trate de resolver sus dudas. Tenga siempre en cuenta los siguientes pasos:

¾ Explique a la madre la necesidad de referir al niño al hospital y

obtenga su consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere
llevarlo, identifique sus razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva
otras dificultades que pueda tener.

Averigüe cuál es la razón por lo que la Calme los temores de la madre y ayúdela
madre no quiere llevarlo al hospital a resolver sus problemas

Ella piensa que los hospitales son tranquilícela diciéndole que el hospital
lugares donde las personas suelen morir tiene médicos, suministros, y equipos que
y teme que su hijo también muera allí. pueden ayudar a curar a su niño.

Ella no piensa que el hospital ayudará al Explíquele qué pasará en el hospital y

niño. cómo eso ayudará a su niño.

Ella no puede dejar su hogar para hágale preguntas y sugerencias

atender a su hijo durante su
permanencia en el hospital porque no
hay nadie que se ocupe de sus otros
hijos, la necesitan para quehaceres
domésticos o puede perder su trabajo.
No tiene dinero para pagar el
transporte, las facturas del hospital,
medicamentos o su propia comida
durante la estadía en el hospital.
acerca de quién podría ayudarla. Por
ejemplo, pregúntele si su marido,
hermana o madre la podrían ayudar
con sus otros hijos o con las comidas
mientras ella está afuera.
Analice con la madre cómo puede
viajar al hospital. En caso necesario,
ayúdele a hacer los arreglos para el
transporte

Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y

conseguir que vaya al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para
ayudarla.

289
 ¾ Escriba una nota de referencia para que la madre la presente
en el hospital. Dígale que la entregue al personal de salud en el
hospital. Escriba:

4 el nombre y la edad del lactante o niño,

4 la fecha y la hora de la referencia,
4 la descripción de los problemas del niño,
4 la razón para haberlo referido al hospital (síntomas y signos de
clasificación grave),
4 el tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del
medicamento
4 cualquier otra información que el hospital necesite para la atención
del niño, como tratamiento inicial de la enfermedad o vacunas que
se necesitan,
4 su nombre y el de su servicio.

¾ Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la

semana siguiente a la salida de su hijo del hospital.
Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la
salida del hospital, le servirá para:
4 Contrarreferencia.
4 Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital.
4 Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que
no se realizaron por la remisión.

5. CÓMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS

INMEDIATOS A TODOS LOS RECIÉN NACIDOS

La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto, es un conjunto de

modificaciones cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación, etc.,
de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida intrauterina a
la vida en el ambiente exterior (808-832). Para ello se requiere de los cuidados
rutinarios que todo recién nacido debe recibir. Estos cuidados incluyen:

RECUERDE SIEMPRE PREGUNTAR ANTES DEL NACIMIENTO DEL NIÑO SI ES

MECONIADO O PRETERMINO, SI UNA DE LAS 2 RESPUESTAS ES AFIRMATIVA
NO REALICE ESTOS CUIDADOS INMEDIATOS
(ver capítulo de reanimación)

1. En el momento en que asome la cabeza

succionar primero boca y luego fosas nasales,
con sonda o pera, sin introducir la sonda más
allá de las fosas nasales. En el recién nacido
normal, la limpieza manual de secreciones es
suficiente y se elimina el riesgo de depresión
dependiente de reflejo vago-vagal. La succión

290
 activa de las vías aéreas está indicado
únicamente en casos de aspiración de meconio,
sangre o pus.

2. Secar al recién nacido. El secado de cabeza y

cara se debe realizar inmediatamente después
de la expulsión de la cabeza, mientras el tórax
aún permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el período expulsivo y mientras se
respeta la circulación umbilical, se procede al
secado general suave. Con un paño o toalla
limpia, suave y tibia. Mientras se seca, se
debe observar respiración o llanto, color
(cianosis o palidez) y tono muscular.

3. Realizar el pinzamiento del cordón umbilical. El

pinzamiento habitual es el que se realiza
cuando la palpitación de las arterias umbilicales
se interrumpe y existe perfusión satisfactoria
de la piel. (868-891).

4. Contacto inmediato piel a piel con su madre. Si

tiene buen llanto, tono y color colocarlo piel
a piel, pero si no respira, está cianótico o
hipotónico llevarlo inmediatamente a la
lámpara para reanimación. El contacto
temprano evita la hipotermia y favorece la
relación madre-hijo, la involución uterina y el
inicio temprano de la lactancia materna. Debe
presentarle al recién nacido a la madre y
acercarlo para que le dé su primer beso.
Colocarlo encima de la madre encima del
abdomen y terminar de secar y arropar sobre
la madre.(833-867).

5. Determinar el puntaje de APGAR

al minuto. Un Apgar de 7 o más
Calficación
Signos 0 1 2 en el primer minuto nos asegura
Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 una adaptación neonatal
Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil Llanto fuerte adecuada con el establecimiento
Tono muscular Flaccidez Hipotonía Tono normal
Irritabilidad refleja Falta respuesta Muecas Llanto y mantenimiento de la
Color de la piel Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado respiración y la estabilización de
la temperatura.

6. Colocarlo bajo fuente de calor, si el padre se encuentra en el parto debe

acompañarlo a su examen inicial.

7. Evaluar sexo y hacer examen físico general para descartar

malformaciones congénitas.

291
 8. Identificar al recién nacido. El procedimiento de
identificación del recién nacido tiene
importancia singular en todas las instituciones
que atienden partos y nacimientos. Esto es una
norma legal nacional. La marquilla se coloca en
la mano del recién nacido y debe incluir nombre
materno completo, fecha y hora de nacimiento,
sexo, peso y talla.

9. Ligar el cordón, realizar tamizaje TSH y

hemoclasificación de sangre del cordón.

10. Realizar profilaxis:

- Aplicar cualquier solución antiséptica como

alcohol antiséptico en el muñón umbilical

- Administrar Vitamina K1. La administración

profiláctica de vitamina K1 debe realizarse de
rutina en todos los recién nacidos. Se ha
demostrado que previene el sangrado temprano
por deficiencia (enfermedad hemorrágica del recién
nacido) y también evita el sangrado posterior.

Se debe administrar 1 mg intramuscular de

Vitamina K1 en todos los recién nacidos de
término y 0.5 mg en los pretérminos. (892-926).

- Realizar profilaxis ocular. La profilaxis ocular

evita las infecciones oculares en el recién nacido
que pudieron ser transmitidas en su paso por el
canal del parto. Se aplica colirio o ungüento
oftálmico de antibióticos tales como: tetraciclina al
1%, solución de Yodo-povidona al 2.5%, nitrato de
plata al 1% o eritromicina.

Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los
párpados con los dedos y aplicando las gotas o ungüento en el ángulo interno del
párpado inferior. Si se aplica nitrato de plata, lavar inmediatamente con solución
salina (927-956).

11. Valorar el Apgar a los 5 minutos.

Tiene importancia para valorar el
Calficación
pronóstico neurológico del recién
Signos 0 1 2 nacido. Un Apgar menor de 7
Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 requiere profundizar más en la
Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto débil Llanto fuerte inducción a la adaptación
Tono muscular Flaccidez Hipotonía Tono normal
Irritabilidad refleja Falta respuesta Muecas Llanto neonatal inmediata. Si la
Color de la piel Palidez o cianosis Acrocianosis Rosado institución no tiene capacidad
resolutiva, remitir a un nivel de
mayor complejidad de ser
necesario.

292
 12. Tomar medidas antropométricas. La toma de
medidas de peso, talla y perímetro cefálico
deben realizarse de rutina en todos los recién
nacidos. Estos datos deben registrarse en la
historia clínica.

13. La edad gestacional es importante para saber

cuál será el pronóstico del recién nacido y
poder instituir el tratamiento y la referencia
oportuna a un nivel de mayor complejidad.
Recuerde que a menor edad gestacional, mayor
es el riesgo de morbilidad y mortalidad.

14. Clasificar el riesgo según la PRIMERA

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO y deicidir la
conducta a seguir.

15. Limpiar muy bien al bebe con aceite, retirar los

restos de sangre para prevenir el sida y
hepatitis b. Es útil limpiar con aceite que facilita
retirar la sangre y favorece mantener una
temperatura adecuada.

16. Vestirlo con ropa cómoda y limpia, en clima frío

el gorro es útil. Pasarlo a la madre y colocarlo
inmediatamente al seno.

El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26oC sin corriente de

aire en la sala de partos y de 36oC en la mesa donde se le atenderá. No deben
existir corrientes de aire ni se debe utilizar aire acondicionado en la sala de partos.

SIGUE

293
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE
LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE
LA INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 5

REANIMACION NEONATAL Y
PEDIÁTRICA
1 NECESIDAD DE REANIMACIÓN DEL RECIÉN
NACIDO
En TODOS los recién nacidos deberá
EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIÓN
NO SI

EVALUAR NECESIDAD
DE REANIMACIÓN

PREGUNTE OBSERVE
- El líquido amniótico está • la respiración o el llanto Clasificar
teñido con meconio? • el color (cianosis, palidez)
- Es prematuro? • el tono muscular

DETERMINE

• la presencia de líquido
meconial
• la frecuencia cardíaca
• el tiempo transcurrido en
segundos

Si el recién nacido no tiene ningún signo que amerite necesidad de reanimación

REALIZAR LA PRIMERA EVALUACION DEL RECIÉN NACIDO

1.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIÓN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recién nacidos ABC de la reanimación

requieren alguna asistencia para iniciar su Aire
respiración al nacimiento; aproximadamente 1% (posición y succión)
necesitan una reanimación más completa para Breathing
poder sobrevivir. En contraste, el 90% de todos Respiración
los recién nacidos tienen una transición de la vida (estimulación)
intrauterina a la extrauterina sin ninguna Circulación
dificultad y requieren muy poca o ninguna (frecuencia cardíaca y
asistencia para iniciar una respiración espontánea color)
y regular (493-525).

El "ABC" de la reanimación es la misma para recién nacidos que para los adultos.
Asegurarse que la vía aérea está abierta y limpia. Estar seguro que inicie la
respiración ya sea espontánemente o con asistencia. Comprobar que existe una
circulación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los recién nacidos están
mojados después de nacer y la pérdida calórica es elevada, por lo que es
importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento
de reanimación (526-553).

295
 La ASFIXIA PERINATAL ocurre en aproximadamente 19% de
aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada año en
todo el mundo. Esto indica que más de un millón de recién nacidos
por año han necesitado alguna maniobra de reanimación. En
América Latina, aproximadamente 12% de todos los recién nacidos
presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo la principal causa
de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de
secuelas neurológicas irreversibles (554-582).

1.1.1 ¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo?

La mayoría de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de

tiempo. Los bebés prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas,
que los hace diferentes de los recién nacidos de término. Algunas de estas
características son:

4 Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, más difíciles

de ventilar

4 Su piel delgada y permeable, una superficie corporal más extensa y muy

poco tejido graso subcutáneo, le hacen más susceptibles de perder calor

4 Son más propensos de nacer con una infección

4 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fácilmente

durante los períodos de estrés.

Estas y otras características únicas presentes en los prematuros, son un reto

durante el proceso de reanimación, por lo que debe tenerse consideraciones
especiales a este grupo de recién nacidos (583-592).

1.1.2 ¿Qué factores están asociados con la necesidad de reanimación

neonatal?

Factores antes del parto

h Diabetes materna h Gestación postérmino
h Hipertensión inducida por el embarazo h Gestación múltiple
h Hipertensión crónica h Discrepancia en fecha-tamaño
h Anemia o isoinmunización h Terapia con drogas, ej:Carbonato de litio,
h Muerte fetal o neonatal anterior Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenérgicas
h Hemorragia en el segundo o tercer trimestre h Abuso materno de sustancias
h Infección materna h Malformaciones fetales
h Enfermedad materna cardíaca, renal, pulmonar, h Actividad fetal disminuida
tiroidea o neurológica h No control prenatal
h Polihidramnios h Edad <19 ó >35 años
h Oligohidramnios h Ruptura prematura de membranas
Factores durante el parto
h Operación cesárea de emergencia h Bradicardia fetal
h Parto asistido con forceps h Actividad cardíaca fetal alterada
h Presentación podálica u otras presentaciones h Uso de anestesia general
anormales h Tetania uterina
h Parto prematuro h Administración de narcóticos a la madre
h Parto precipitado dentro de las 4 horas antes del parto
h Corioamnioitis h Líquido amniótico teñido de meconio
h Ruptura prolongada de membranas (>12 horas h Prolapso del cordón

296
 antes del parto) h Abruptio placentae
h Parto prolongado (>24 horas) h Plecenta previa
h Segundo período del parto prolongado (>2 horas)

1.1.3 ¿Por qué la valoración de Apgar no se utiliza durante la

reanimación?

La valoración de Apgar es un método objetivo de cuantificar la condición del

recién nacido y es útil para obtener información acerca del estado general y de la
reacción a la reanimación. Sin embargo, la reanimación debe iniciarse antes que
se otorgue la valoración.

La valoración de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y nuevamente a

los cinco minutos de vida. Cuando la valoración de Apgar es menor de 7, se debe
asignar una valoración adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos (593-611).

1.2 CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN

Antes de que nazca el bebé, PREGUNTE:

¿Está el líquido teñido con meconio?

En condiciones normales el líquido amniótico es claro. Si está teñido de

meconio puede estar asociado con asfixia intrauterina y es necesario
aspirar y succionar la traquea del recién nacido, antes de iniciar la
reanimación para evitar que el recién nacido pueda tener una aspiración
masiva de meconio, la cual es una condición grave y con alta mortalidad
(612-632).

¿Es prematuro?

Si por fecha de última regla o por ecografía previa se conoce que el

embarazo no es a térmico y el recién nacido será prematuro, se requiere
modificar las conductas de cuidados inmediatos del recién nacido y ayudar
a la adaptación de forma diferente.

Luego, OBSERVE:

NACIMIENTO ¿Está respirando y llorando?

El recién nacido debe respirar espontáneamente y

• Libre de meconio
• Respirando o llorando
• Buen tono muscular
• Color rosado
llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea), o
tiene respiración “boqueante” (movimientos
inspiratorios superficiales e inefectivos) los tejidos no
recibirán el oxígeno del aire y esto puede ocasionar
secuelas neurológicas severas e irreversibles.

¿Tiene buen tono muscular?

• Proporcionar calor
• Posicionar, limpiar vía Los recién nacidos de término (> 37 semanas de
aérea gestación), presentan un buen tono muscular,
• Secar, estimular, manteniendo las piernas y brazos en flexión. La
reposicionar pérdida de tono muscular o flaccidez se observa en
• Dar oxígeno (si es
necesario)

297
 los recién nacidos prematuros y se asocia siempre
con una condición grave al nacer (633-647).

¿Está rosado?

Inmediatamente al nacimiento, el recién nacido debe estar rosado de todo

su cuerpo o tener una leve coloración azulada alrededor de los labios, en
manos y pies (acrocianosis). Si su coloración es azulada en todo el cuerpo
o existe palidez extrema es un signo indirecto de falta de oxigenación de
los tejidos y amerita atención urgente y administración de oxígeno.

Luego, DETERMINE:

La presencia de líquido meconial

El meconio está formado por una acumulación de deshechos (células

epiteliales cutáneas y gastrointestinales, lanugo, vérnix, líquido
amniótico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad varía entre 60 a
200 g., su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es
libre de bacterias.

El pH del meconio está entre 5.5 y 7 por lo que tiene una acción irritante
en el parénquima pulmonar, provocando una neumonitis química y
comprometiendo la función pulmonar. Pero, la obstrucción mecánica de la
vía aérea por partículas de meconio o por células escamosas epiteliales,
juega el papel más importante en la fisiología del síndrome de aspiración.
Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstrucción
completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia (648-668).

La frecuencia cardiaca

La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor

de 100 latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o
ausente significa que existe algún factor de riesgo y posiblemente
necesitará reanimación urgente (669-679).

No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardiaca,

puede contar las pulsaciones del cordón umbilical. Al contar la
frecuencia en 6 segundos y multiplicándolo por 10 tendrá un
estimado rápido de las pulsaciones por minuto.

El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal

es de vital importancia para asegurar, no solo la supervivencia, sino la
integridad neurológica del niño(a) y una vida de calidad. Cuanto más
tiempo se utilice para lograr una reanimación el deterioro neurológico es
mayor.

1.3 PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL

Con todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido,
porque las necesidades de reanimación vienen de sorpresa. Por esta razón, cada
nacimiento debe ser atendido por personal con habilidades en reanimación

298
neonatal y con responsabilidad en el manejo del recién nacido. Algún personal
adicional podrá necesitarse si la reanimación más compleja es anticipada.

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, más de la

mitad de todos los recién nacidos que van a necesitar reanimación pueden ser
identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de
reanimación neonatal, usted puede:

4 Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo

4 Preparar el equipo necesario

ANTES DEL NACIMIENTO

- EN EL PARTO DEBE ESTAR PRESENTE AL MENOS UNA
PERSONA CAPACITADA EN ATENCIÓN AL RN Y EN
REANIMACIÓN NEONATAL
- PREPARAR EL AMBIENTE Y LOS EQUIPOS:
• Fuente de calor
• Mesa de reanimación
• Dos toallas o campos secos y tibios
• Perilla de goma y sonda naso gástrica
• Bolsa de anestesia
• Estetoscopio
• Mascarillas de resucitación
• Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales
• Aspirador mecánico
• Fuente de oxígeno
• Guantes
• Reloj con segundero

- LAVARSE LAS MANOS

- SI HAY MECONIO: ASPIRAR BOCA DEL RN EN EL MOMENTO
DEL PARTO AL SALIR LA CABEZA

1.3.1 Limpieza de vías aéreas

Las secreciones deben ser removidas de la vía aérea,

limpiando la nariz y la boca con un paño, a través de
succión con una perilla o succionando con un catéter.
Si el recién nacido tiene una secreción muy
abundante saliendo de la boca, rótele la cabeza hacia
un lado. Estas maniobras van a evitar que las
secreciones se acumulen en el tórax y pueden ser
PRIMERO LA BOCA removidas más fácilmente.

La boca se succiona antes que la nariz, para evitar

que el recién nacido aspire sus secreciones al
efectuar un jadeo o respiración seca cuando se le
aspira la nariz. Usted debe recordarlo "boca antes
que nariz", así como en el alfabeto "B" de boca está
antes que "N" de nariz Si el material de la boca y
nariz no son removidos antes de que el recién nacido
respire , el material puede ser aspirado dentro de la
traquea y pulmones, con consecuencias respiratorias
DESPUÉS LA NARIZ serias.
PRECAUCIÓN: cuando usted succione, especialmente cuando utiliza
un catéter, tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy

299
 profundo. La estimulación de la faringe posterior durante los
primeros minutos después del nacimiento puede producir una
respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succión
gentil con una perilla es igualmente adecuada para remover las
secreciones.

Si se produce bradicardia durante la succión (frecuencia cardiaca < 100 latidos

por minuto), pare de succionar y evalúe nuevamente la frecuencia cardiaca y el
color.

1.3.2 Liquido amniótico con meconio en recién nacido deprimido

Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está

disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la
aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes
de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir
las posibilidades de que el niño(a) desarrolle el síndrome de aspiración de
meconio:

• Administre oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración.

• Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F
para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis.
• Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea.
• Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal.
• Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente.
• Repetir la maniobra las veces que sea necesario hasta que no se obtenga
meconio, o sólo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la
frecuencia cardiaca del niño(a) indique que se debe proceder a la
reanimación sin más demora (583-596).

1.3.3 Estimular la respiración y prevenir la pérdida de calor

Después de colocar al bebé en una posición

adecuada y succionar las secreciones, debe
proporcionársele alguna estimulación para que
inicie la respiración. El secado también puede
proveer estimulación. El secado del cuerpo y
la cabeza pueden prevenir pérdida calórica
por evaporación. Si dos personas están
presentes, la segunda puede secar al bebé
SECAR
mientras que la primera limpia las vías
aéreas.

Como parte de la preparación para la reanimación, usted debería tener varias

toallas o sábanas absorbentes precalentadas. El bebé inicialmente puede ser
colocado en una de estas toallas y utilizarla para remover la mayoría del líquido
del cuerpo y cabeza.

Esta primera toalla o sábana debe ser descartada y utilizar otras secas y
precalentadas para continuar secándolo y la estimulación.

300
1.3.4 Formas de estimulación

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido.

Para algunos recién nacidos, estos pasos no son suficientes
para inducir la respiración. Si el bebé no tiene una
respiración adecuada, la estimulación táctil adicional puede
PALMADAS
proveer otra forma para estimular la respiración.

Es importante que usted entienda los métodos correctos para estimulación.

Aunque usted no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede
utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa
y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando.

Los métodos seguros y apropiados para proporcionar

estimulación táctil incluyen:

4 Palmadas o golpecitos en las plantas de los pies

4 Frotar gentilmente la espalda, tronco o
GOLPECITOS EN LAS PLANTAS extremidades del recién nacido

Si el recién nacido permanece en apnea a

pesar de las maniobras de estimulación
debe iniciar inmediatamente ventilación con
presión positiva.
FROTAR GENTILMENTE

1.3.5 Formas de estimulación peligrosas

Algunas maniobras han sido utilizadas para proveer estimulación táctil al recién
nacido apneico, pero son actualmente consideradas dañinas y no deben ser
realizadas

Maniobra Consecuencias
Palmadas en la espalda Contusiones
Exprimir la parrilla costal Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria,
muerte
Forzar las extremidades sobre el abdomen Ruptura de hígado o bazo

Dilatación del esfínter anal Rasgaduras de esfínter

Utilizar compresas calientes o frías, o Hipertermia, hipotermia, quemaduras
bañarlo
Sacudirlo Daño al cerebro

Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro
llamada matriz germinal. Esta estructura consiste en un grupo de capilares
que son muy susceptibles de romperse si el bebé es cargado muy
vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en una mala
posición. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurológicos futuros.

301
 Recuerde siempre colocar al bebé nuevamente en una
posición adecuada

POSICIÓN ADECUADA 1.3.6 Recién nacido respirando pero con cianosis

central

NACIMIENTO La mayoría de recién nacidos empiezan a respirar

h Libre de meconio
h Respirando o
llorando
h Buen tono muscular
h Color rosado
h Gestación de término
regularmente después de succionar la vía aérea, secar y
estimular. Sin embargo, algunos de estos bebés
presentan cianosis central, por lo que es necesario
proporcionarles oxígeno libre al 100%. La deprivación de
oxígeno a los órganos vitales es una de las razones
principales de consecuencias clínicas asociadas con
compromiso perinatal.

Cuando un recién nacido está cianótico durante la

h Proporcionar calor
h Posicionar, limpiar
reanimación, es importante proporcionarle oxígeno al
vía aérea 100% tan cerca como sea posible, sin que se mezcle con
h Secar, estimular, el aire de la habitación. El oxígeno de pared o los
reposicionar cilindros proporcionan oxígeno al 100% a través de un
h Dar oxígeno (si es
necesario) tubo, pero cuando el oxígeno sale del tubo o una
mascarilla, este se mezcla con el aire de la habitación
que contiene sólo 21% de oxígeno. La concentración de
EVALUAR: oxígeno que llega a la nariz del bebé está determinada
RESPIRACIONES, por la cantidad de oxígeno que pasa a través del tubo o
FRECUENCIA CARDÍACA mascarilla (generalmente a 5 litros por minuto) y la
COLOR
cantidad de aire de la habitación entre el tubo y la nariz
del bebé (680-689).

Por lo tanto, es importante proporcionar el oxígeno a través

de una mascarilla o tubo lo más cerca de la nariz del recién
nacido, para que reciba la mayor concentración de oxígeno.

La concentración más elevada de

oxígeno libre es proporcionada más
adecuadamente con una mascarilla de
SONDA NASAL oxígeno que se adapte bien a la nariz y
boca del bebé o a través de una bolsa
inflable de reanimación con mascarilla.

MASCARILLA

1.3.7 Suspender administración de oxígeno

Cuando el recién nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxígeno

debe ser retirado gradualmente, hasta que el bebé permanezca color rosado
respirando el aire de la habitación.

302
 NACIMIENTO

Los recién nacidos que se vuelven a poner cianóticos cuando

h Libre de meconio se disminuye la concentración de oxígeno, deben continuar
h Respirando o
recibiendo suficiente oxígeno para mantenerse rosados y
llorando
h Buen tono puedan efectuarse determinaciones de gases sanguíneos y
muscular oximetría, que servirán para ajustar la concentración
h Color rosado adecuada que debe recibir.
h Gestación de
término

Si persiste la cianosis a pesar

de estar dando concentraciones
h Proporcionar calor
de oxígeno al 100%, está
h Posicionar, limpiar
vía aérea indicado proporcionar
h Secar, estimular, ventilación con presión positiva.
reposicionar Se debe considerar también el
h Dar oxígeno (si es BOLSA INFLABLE
diagnóstico de una enfermedad
necesario) Y MASCARILLA
cardiaca congénita o una hernia
diafragmática.
EVALUAR:
RESPIRACIONES, 1.3.8 Determinar necesidad de reanimación
FRECUENCIA
CARDÍACA
PROPORCIONAR
COLOR
Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para
VENTILACIÓN CON determinar si están indicadas algunas acciones de
PRESIÓN POSITIVA
reanimación. Los signos vitales que debe evaluar son los
siguientes:

Respiraciones. Una buena elevación del tórax, la frecuencia y profundidad de

las respiraciones deben aumentar inmediatamente después de la estimulación
táctil. Recuerde, las respiraciones con jadeo son poco efectivas y requieren la
misma intervención que la apnea.

Frecuencia cardiaca. La frecuencia cardiaca debe ser

mayor de 100 por minuto. El método más rápido y fácil para
determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la
base del cordón umbilical.

Sin embargo, algunas veces los vasos del cordón umbilical

se han contraído y el pulso no puede ser palpable, entonces
debe auscultar la frecuencia cardiaca. FRECUENCIA CARDÍACA

Contando el número de pulsaciones en 6 segundos y

multiplicándolo por 10, tendrá un estimado rápido de las
pulsaciones por minuto.

Color. El recién nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con una
frecuencia cardiaca y ventilación adecuada, si existe cianosis central, indica
hipoxemia.

1.3.9 Signos vitales (respiraciones, frecuencia cardíaca o color)

anormales

303
 La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido
comprometido es la ventilación asistida.

No importa cuál de los signos vitales esté anormal, la mayoría de los recién
nacidos comprometidos pueden responder al proporcionarles ventilación.

Después de que usted se ha tomado algunos

segundos para minimizar las pérdidas calóricas,
limpiar las vías aéreas y estimular para que respire
espontáneamente, la acción siguiente más apropiada
deberá ser proporcionar ventilación asistida de las
vías aéreas, con una bolsa y mascarilla (690-692).
BOLSA Y MASCARILLA

Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar más de 30

segundos (o algunas veces más prolongado si es necesario efectuar succión
traqueal por la presencia de meconio)

Administrar oxígeno libre o continuar proporcionando estimulación táctil a

un recién nacido que no respira o que tiene una frecuencia cardiaca menor
de 100 por minuto, tiene muy poco o ningún valor y sólo retrasa el
tratamiento adecuado.

1.3.10 Evaluación antes de proporcionar ventilación asistida con una

bolsa de reanimación

Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla.

Recuerde, la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y punta de
la barbilla, pero no los ojos.
POSICIÓN
Asegurarse de que la vía aérea está limpia. Usted debería CORRECTA
succionar la boca y nariz una vez más para estar seguro
de que no existe obstrucción para la respiración asistida.

Colocar la cabeza del bebé en una buena posición. La

nuca del bebé debe estar ligeramente extendida (no sobre
extendida) para mantener una vía aérea abierta. Una
manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de
POSICIÓN ADECUADA los hombros.

Colocarse en buena posición. Usted también necesita colocarse al lado de la

cabeza del bebé para utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente. Esta
posición le permite sostener la mascarilla en la cara del bebé confortablemente.

Si usted es derecha, probablemente la posición más

confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y
la mascarilla con la mano izquierda. Es también
importante que la bolsa esté en una posición que no le
obstaculice la vista del tórax del recién nacido y no
pueda observar la elevación y retracción del mismo
durante cada ventilación.

Tanto el tórax como el abdomen no deben estar

COLOCARSE EN BUENA
obstruidos por si fuera necesario el acceso vascular a POSICIÓN
través del cordón umbilical.

304
 1.3.11 Posición de la bolsa y mascarilla en la cara del bebé

Recuerde que la mascarilla debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra
la nariz, la boca y la punta de la barbilla, el resto debe quedar fuera. La mejor
manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia
la boca y la nariz.

La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los

dedos pulgar, índice o medio, haciendo un círculo en la orilla
de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el
escape de aire con cada insuflación.

Si no se puede obtener una expansión torácica

adecuada después de estar utilizando la ventilación con
POSICIÓN ADECUADA DE bolsa y mascarilla, se requiere intubación
LA MASCARILLA
endotraqueal.

La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto.

Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presión con la bolsa y
para el relajamiento.

bolsa………………..dos……………….tres…………………bolsa…………………dos…………………tres
(relajamiento) (relajamiento)

1.3.12 Ventilación con bolsa y mascarilla que dura más de algunos

minutos

EVALUAR: Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y

RESPIRACIONES, mascarilla prolongadas deben tener una sonda orogástrica
FRECUENCIA CARDÍACA
COLOR
colocado y abierto.

Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es

Apnea ó FC < 100
forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en
la traquea como al esófago. La posición adecuada del
neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la
PROPORCIONAR
traquea y los pulmones, sin embargo, alguna cantidad de
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN POSITIVA gas puede entrar al esófago y ser empujado dentro del
estómago.

El gas dentro del estómago interviene con la ventilación de la siguiente manera:

4 El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma,

evitando la expansión total de los pulmones

305
 4 El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido
gástrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y
mascarilla.

El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido

gástrico pueden reducirse si se coloca la sonda, succionando el contenido
gástrico. La sonda debe quedar abierto para que pueda ser eliminado el gas
durante la reanimación.

1.3.13 Indicaciones para iniciar compresión torácica

La compresión torácica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se

mantiene por debajo de 60 por minuto, después de 30 segundos de
ventilación efectiva con presión positiva.

Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por
minuto, después de estimulación y 30 segundos de ventilación con presión
positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en la sangre. Como
resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente
fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto, se necesita
de una bomba mecánica sobre el corazón, mientras usted continúa la ventilación
de los pulmones con oxígeno al 100%, y el miocardio tiene suficiente oxigenación
para recuperar su función espontánea. Este proceso también ayuda a enviar
oxígeno hacia el cerebro.

Compresión torácica
EVALUAR:
RESPIRACIONES,
La compresión torácica se refiere al masaje cardíaco FRECUENCIA CARDÍACA
externo, con compresiones rítmicas sobre el esternón y que: COLOR

4 Comprime el corazón contra la espina dorsal Apnea ó FC < 100

4 Incrementa la presión intratorácica
4 Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo PROPORCIONAR
VENTILACIÓN CON
PRESIÓN POSITIVA
El corazón está colocado en el tórax
entre el tercio inferior del esternón y la
espina dorsal. Al comprimir el esternón FC < 60 FC>60
se comprime el corazón e incrementa
la presión en el tórax, provocando que
la sangre sea bombeada dentro de las h Ventilación con Presión
arterias. Cuando se disminuye la Positiva
h COMPRESIÓN TORÁCICA
presión del esternón, la sangre entra al
TÉCNICA DE LOS DOS DEDOS corazón a través de las venas.
FC < 60

RECUERDE: la compresión torácica tiene muy poco h ADMINISTRAR

valor si los pulmones no están siendo bien ventilados EPINEFRINA
con oxígeno, Por lo tanto, se necesitan dos personas h CONSIDERAR
INTUBACIÓN
para administrar compresión torácica, una para ENDOTRAQUEAL
comprimir el tórax y la otra para continuar dando
ventilación.

306
Con sus dedos y manos colocadas correctamente,
usted debe utilizar suficiente presión para deprimir el
esternón a una profundidad aproximada de un tercio
del diámetro antero-posterior del tórax, luego
disminuya la presión para que el corazón tenga
tiempo para llenarse nuevamente de sangre.

TÉCNICA DE LOS
Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión PULGARES
torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con
presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación
simultáneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra.
Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una
ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 30 respiraciones
y 90 compresiones por minuto.

RECUERDE: el masaje cardiaco tiene muy

poco valor si los pulmones no están bien
ventilados con oxígeno. Por lo tanto, se
necesitan dos personas en la reanimación
neonatal, una para dar masaje cardiaco y
la otra para continuar dando ventilación.
No se debe interrumpir la ventilación para
dar masaje cardiaco (son DOS PERSONAS EN LA REANIMACIÓN
complementarios) NEONATAL

Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de
cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes
cardiacos por minuto. Cada persona debe ir diciendo en voz alta al momento de
realizar su actividad. Así, al momento que la persona da masaje cardiaco dirá
“uno, dos, tres”, y la otra persona al ventilar dirá “respira”, (el ciclo es “uno, dos,
tres, respira”) y así sucesivamente.

3.2.13 ¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?

Si a pesar de estar proporcionando ventilación con presión positiva y compresión

torácica por 30 segundos y el bebé continúa con una frecuencia cardiaca menor
de 60 por minuto y con cianosis central, se debe pasar rápidamente a la
intubación endotraqueal y la administración de epinefrina.

1.3.14 Indicaciones para la administración de epinefrina

307
Epinefrina es un medicamento estimulante cardíaco, que mejora la efectividad del
latido cardiaco, así como incrementa la vasoconstricción periférica, que juega un
papel importante en el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias y el
cerebro (693-700).

La epinefrina está indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la
reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de la
administración de ventilación positiva por 30 segundos, así como después de
otros 30 segundos en que han sido administrados simultáneamente ventilación
positiva más masaje cardiaco.

La epinefrina debe ser administrada directamente en la tráquea a través del tubo

endotraqueal o inyectada en la vena umbilical. La dosis es de 0.1 por vía venosa y
0.3 mL/kg endotraqueal de 1:10,000, diluida en 0.5 a 1 mL de solución salina. Se
debe contar la frecuencia cardíaca 30 segundos después. Una dosis adicional
puede ser administrada 3 minutos después, de ser necesario.

Evaluación del puntaje de Apgar

El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recién nacido al

ambiente extrauterino y a la reanimación. Cada uno de los cinco signos es
calificado con un valor de 0, 1 ó 2. Los cinco valores se suman y el total se
convierte en el puntaje de Apgar.

El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después
del nacimiento. Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben
asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos
puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de
reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién
nacidos deprimidos hasta la valoración de 1 minuto (593-611).

Puntaje de Apgar

Puntaje
Signo 0 1 2
Ausente Lenta (<100 lpm) >100 lpm
Frecuencia cardiaca
Ausente Lenta, irregular Buena, llora
Respiración
Fláccido Leve flexión Movimiento activo
Tono muscular
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Coloración Azul ó pálido Cuerpo rosado, Completamente
extremidades azules rosado

308
 RESUMEN REANIMACIÓN NEONATAL

CONDICIÓN AL NACER
Tiempo
Aproximado h A Término
h Libre de meconio
h Respirando o llorando
SI h Buen tono muscular
NO
h Color rosado
30 segundos

Cuidados
inmediatos del
recién nacido
h Proporcionar calor
h Posicionar; limpiar vía aérea si es necesario
O h Secar, estimular, reposicionar
B h Dar oxígeno (si es necesario)
S
E
R
V
EVALUAR:
A RESPIRACIONES,
R
Apnea ó FC < 100
30 segundos

FC >100 PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON

ROSADO PRESIÓN POSITIVA

FC < 60
FC >
h Ventilación con Presión Positiva
h COMPRESIÓN TORÁCICA

FC < 60
30 seg.

h ADMINISTRAR EPINEFRINA
h CONSIDERAR INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL

Fuente: Academia Americana

de Pediatría, 2000

309
2. REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR
BASICA
“ Quien ha salvado una vida ha salvado el mundo entero”
-Mishnah Sanedrín

La información y la tecnología han avanzado de manera extraordinaria en todos

los campos en reanimación de niños y adultos. Desde la descripción clásica de
Kouwenhoven y cols de compresiones toráxicas exitosas en víctimas de paro
cardíaco hacia la década del 60, es mucho lo que se ha logrado avanzar en la
investigación del arresto cardíaco. La Asociación Americana del Corazón y la
Fundación Interamericana del Corazón unificaron en el año 2000 las diferentes
estrategias a aplicar en reanimación tanto de niños como de adultos lográndose
de esta forma establecer guías de manejo de carácter universal aplicables a toda
la población.

Uno de los aspectos en los que hoy en día se hace mayor énfasis es el
fortalecimiento de la cadena de supervivencia. Esta hace referencia
fundamentalmente a todos aquellos eslabones que deben ser superados para
realizar una reanimación exitosa. Estos incluyen la secuencia conformada por
prevención de lesiones, reanimación cardio-cerebro pulmonar precoz (RCCP),
acceso rápido a sistemas médicos de urgencias(SMU), y la reanimación avanzada
precoz.(figura 1). Los primeros eslabones de esta cadena consisten en la
prevención de los eventos y eliminar factores de riesgo. Posteriormente se incluye
las medidas de reanimación precoz, seguido por la activación de los sistemas
médicos de urgencia que deben estar instaurados en cada centro de atención
médica y del cual somos responsables todos los integrantes del sistema de salud
no solo de su diseño sino también de su divulgación. Finalmente el último eslabón
está conformado por la reanimación avanzada que incluye la adecuada
estabilización y transporte. Los padres, adultos responsables del cuidado de
niños y el personal de la salud debe estar entrenados en reconocer los niños
enfermos y lesionados, brindar primeros auxilios, activar el SMU y estar
familiarizados con los recursos para la atención de urgencias con que cuenta la
comunidad.

Una mención especial debe tenerse al hablar de RCCP en Pediatría. Aunque en el

grupo de niños son múltiples las etiologías que pueden llevar al paro
cardiopulmonar todas ellas desencadenan en un paro respiratorio que va a llevar
a un evento de paro cardiorrespiratorio con un pronóstico funesto en pediatría.
Se ha demostrado que la supervivencia luego de un paro respiratorio es cercana
al 75-90% y luego de un paro cardiopulmonar asistólico normotérmico pre-
hospitalario es del 7-11% y de estos más de un 80% quedan con secuelas
neurológicas. Por esto debe evitarse llegar a este estado y tener presente los
pacientes de mayor riesgo. (tabla 1).

Prevención RCCP Precoz Activar SMU RCCP avanzada

El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Por

el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función
respiratoria y circulatoria. Independientemente del fenómeno ó proceso
patológico desencadenante la vía final común de ese deterioro es la aparición de
insuficiencia respiratoria y luego insuficiencia cardio-respiratoria. A diferencia de
los adultos en quienes la principal causa de paro es cardiovascular, en pediatría
la principales causas son de origen respiratorio. Por esta razón la cadena de

310
supervivencia hace énfasis en realizar una reanimación precoz antes de activar el
SMU porque se va a necesitar rápidamente las respiraciones de rescate.

CONDICIONES QUE PREDISPONEN AL PARO CARDIORRESPIRATORIO(Tabla1)

- Traumatismo
- Quemaduras
- Enfermedad diarreica aguda
- Epiglotitis
- Convulsiones
- Traqueostomía
- Coma

2.1 DEFINICIONES

2.1.1 Insuficiencia respiratoria (falla respiratoria): estado patológico

causado por patología pulmonar intrínseca ó extrapulmonar que lleva a
ventilación u oxigenación inadecuada.
a) Falla respiratoria posible: cuando se detecta aumento del trabajo
respiratorio de manera importante pero sin ninguna intervención aún.
b) Falla respiratoria probable: falla respiratoria luego de intervención
farmacológica y no farmacológica
c) Falla instaurada: cuando luego de la intervención la FR probable continua
progresando ó no se obtiene respuesta ó existe alteración en la mecánica
respiratoria asociada a alteración de la conciencia

2.1.2 Choque: estado clínico caracterizado por una entrega de oxígeno y

sustratos metabólicos inadecuados para satisfacer las demandas
metabólicas de los tejidos. Puede ocurrir con gasto cardíaco normal,
aumentado ó disminuido y con presión arterial normal, aumentada ó
disminuida.
a) Choque compensado: estado de choque con presión arterial normal con
signos de hipoperfusión de órganos terminales (alteración conciencia,
pulsos débiles, llenado capilar lento, oliguria).
b) Choque descompensado: estado de choque con presión arterial baja y
signos de baja perfusión de órganos terminales.

2.1.3 Insuficiencia cardio-respiratoria: estado caracterizado por insuficiente

aporte de oxígeno a los tejidos e inadecuada depuración de metabolitos.

2.1.4 Paro cardiorrespiratorio: se define como la suspensión de la circulación

espontánea y de los esfuerzos respiratorios.

2.2 EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR RAPIDA

Habitualmente cuando nos enfrentamos a un paciente con arresto cardio-

pulmonar debemos realizar una evaluación rápida de la función respiratoria y
cardiovascular para definir un estado fisiológico adecuado. Al hacer cada
evaluación debemos determinar:

2.2.1 FUNCION RESPIRATORIA:

a. Frecuencia respiratoria
b. Esfuerzo y mecánica respiratoria: uso de músculos accesorios, quejido,
aleteo nasal
c. Entrada de aire: expansión toráxica
d. Color y temperatura de la piel: *Rosado: normal *Pálido: puede indicar
isquemia *Cianosis: indica hipoxemia *Marmóreo: cualquiera de los
anteriores

311
2.2.2 FUNCIÓN CARDIOVASCULAR:
a. Frecuencia cardíaca
b. Presión Arterial: diferencia el choque compensado y descompensado
* Presión arterial Sistólica ( percentil 5) 0-1 mes: 60
1 mes-1año: 70
>1 año: 70 + (2 x edad)
c. Perfusión sistémica:
*Temperatura en extremidades: frías sugieren inadecuado gasto en
ambiente normotérmico
*Llenado capilar: debe ser menor de 2 segundos
d. Pulsos: Lactante: arterial humeral Niño mayor: pulso carotídeo
e. Nivel de Sensorio:
-La evaluación rápida incluye la escala AVPU:
*A: alerta
*V: respuesta a la Voz
*P: pain: respuesta al dolor
*U: sin respuesta
-Reconocimiento de los padres -Tono muscular -Tamaño pupilar
En función de esta evaluación cardiopulmonar rápida se clasifica el niño como:
1. Estable
2. Distress respiratorio agudo
3. En choque compensado ó descompensado
4. En insuficiencia respiratoria
5. En insuficiencia cardio-respiratoria
6. Paro Cardio-respiratorio

2.3 EL ABCDE EN REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR

PEDIATRICA

Durante muchos años se ha utilizado la nemotecnia ABCDE para resumir de

manera concreta y ordenada los pasos básicos a seguir durante la RCCP. El
significado de estás siglas tiene como objetivo recordar las intervenciones y
permitir al reanimador seguir una secuencia ordenada dentro del plan de
reanimación.

A= Airway = Permeabilizar vía aérea

B= Breathing: Optimizar respiración
C= Circulation: Optimizar estado cardiovascular
D= Drugs: drogas
E= Estabilización post-paro

La reanimación básica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales

destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectivas del
niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. Estas maniobras de reanimación
las puede realizar cualquier persona entrenada y es fundamental para tener una
óptima recuperación.

Antes de iniciar la secuencia del ABC el reanimador debe verificar si existe

respuesta llamando al paciente por su nombre ó dándole pequeños golpecitos y/o
hablándole en voz alta para inducir respuesta. Debe evitarse movimientos
vigorosos si existe ó se sospecha trauma. Si se observan movimientos
espontáneos ó respiración espontánea ó hay respuesta el paciente debe ser
colocado en posición de recuperación y activar el sistema médico de urgencia.

312
En caso de que se confirme que no hay respuesta el reanimador si se encuentra
sólo debe pedir ayuda y posteriormente iniciar la reanimación básica durante un
minuto y luego si activar el SMU. Esto es muy importante porque la mayoría de
los eventos en pediatría son de origen respiratorio y con las medidas básicas y
respiraciones de rescate se puede obtener respuesta.

Una vez se ha llamado al paciente y se verifica que no hay respuesta iniciamos la

secuencia de reanimación básica.

A = AIRWAY = PERMEABILIZAR VIA AEREA

El objetivo fundamental como su nombre lo dice es permeabilizar la vía aérea

especialmente en el niño inconciente en quien la
relajación de los músculos y el desplazamiento
posterior de la lengua pueden obstruir la vía
aérea. Esto se lleva a cabo mediante dos
maniobras (Figura 2):
Inclinación de la cabeza – elevación del mentón

Tracción mandibular: sospecha de lesión cervical en trauma

También se incluye aspiración de secreciones, sangre, vómito de nasofaringe

para lograr una vía aérea permeable. Debe tenerse cuidado al succionar la
faringe posterior, laringe ó traquea porque puede generar bradicardia por
estímulo vagal.

La cánula orofaríngea se utiliza para permeabilizar la vía aérea en el paciente

inconciente y la nasofarígea en el paciente conciente cuando las dos
maniobras anteriores han sido insuficientes.

B = BREATHING = RESPIRACION

Una vez lograda una vía aérea permeable se evalúa la ventilación con la
expansión toráxica, auscultación en los orificios de entrada de aire (boca-nariz),
axilas (menor masa muscular). La nemotecnia sugerida es MES (Miro, Escucho,
Siento). Miro que existe expansión toráxica y movimientos respiratorios, Escucho
los sitios de entrada de aire y Siento la respiración del paciente.

Con esta acción se tienen dos posibilidades:

1. Paciente ventila espontáneamente: fue suficiente la permeabilización de la
vía aérea. Se debe colocar en posición de recuperación (Figura 3)
2. Paciente NO ventila: el reanimador debe proporcionarle dos respiraciones
de rescate.

De acuerdo al lugar donde ocurre la RCCP las respiraciones de rescate se

proporcionan de manera diferente. Si es extra-hospitalario a los menores de 1
año debe proporcionarse ventilación boca-nariz y a los mayores de 1 años boca-
boca ocluyendo la nariz. Se administran dos respiraciones lentas (1 a 1,5
segundos por respiración) con una pausa después de la primera para tomar
aliento. Esto permitirá maximizar el contenido de oxígeno y minimiza la
concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas. Si no se

313
realiza esto la respiración administrada será baja en oxígeno y alta en CO2. Debe
realizarse lentamente para evitar la distensión gástrica que puede facilitar
bronco-aspiraciones ó limitar la expansión pulmonar. Si hay dos reanimadores el
segundo puede practicar maniobra de Sellick (presión cricoidea) para evitar estas
complicaciones.

Cuando el evento es intra-hospitalario la ventilación se proporciona con bolsa

autoinflable (ambú) ó con bolsa de anestesia (Ayre-rees) con adecuado tamaño y
mascara para cada

Figura 3. Ventilación boca-nariz en el lactante

Ventilación boca-boca niño mayor

grupo etáreo. Esta última debe ser idealmente transparente para visualizar el
color de la mucosa oral y la presencia de secreciones ó vómito. Debe tomarse
adecuadamente estos elementos y debe formarse una C con los dos primeros
dedos de la mano que toman la mascarilla y una E con los restantes que deben ir
sobre el maxilar inferior para evitar comprimir los tejidos blandos de la cabeza ó
el cuello.

Figura 4. Ventilación con bolsa autoinflable

Inicialmente con cualquiera de los sistemas descritos debe realizarse una

ventilación adecuada. En caso de no ser así se revisan los pasos previos. Lo más
frecuente es que no haya sido adecuado el proceso de permeabilización porque la
cabeza no está en posición neutra ya sea porque se flexó ó extendió de manera
extrema. En estos casos se recomienda revisar estos procesos y/o colocar un
pequeño rollo entre los hombros de los lactantes ó una pequeña manta en la
cabeza de los niños mayores con el animo de permeabilizar los ejes de la vía
aérea (oral, faríngeo y traqueal) que permitirá desobstruirla. Si a pesar de estas
maniobras no es exitosa la acción debe considerarse la posibilidad de un cuerpo
extraño que debe buscarse. Si este se observa en la vía aérea y es fácilmente
extraible debe hacerse digitalmente y si no es posible visualizarlo ó sacarlo sin
problemas es preferible no intentarlo porque lo que podemos lograr es empujarlo
aún más y enclavarlo en la vía respiratoria inferior.

314
 Figura 3. Posición de recuperación

C = CIRCULACIÓN

El siguiente paso es verificar la presencia de ritmo de perfusión efectivo. Esto se

logra determinando la presencia, calidad y frecuencia de los pulsos, así como tos
ó movimientos. Habitualmente no se recomienda el impulso cardíaco (PMI)
porque no es confiable ni útil. Si el reanimador no es personal entrenado ó ajeno
al área de la salud no debe demorarse en esta evaluación y buscar especialmente
tos y movimientos y si el paciente no responde iniciar masaje cardíaco. La
probabilidad de complicaciones de este último es habitualmente menor al 3%.

Figura 4. Pulso en el Lactante

Se puede evaluar de dos maneras de acuerdo al grupo etáreo (figura 4-5)

- Lactante: a nivel humeral ó femoral
- Niño mayor: a nivel carotídeo

Figura 5. Pulso en el niño Mayor

Una vez se ha evaluado se tienen dos posibilidades:

a. Tiene pulso y buena circulación: seguir respiraciones artificiales
aproximadamente 20 por minuto hasta que se reinicie respiración
espontánea. Después de estas 20 respiraciones active el SMU.
b. NO tiene pulso ó es menor de 60 con mala circulación: iniciar masaje
cardíaco. (figura 6)

315
 Figura 6. Masaje Cardíaco

Masaje cardíaco en lactante Masaje en niño mayor

La técnica de las compresiones cardíacas es diferente en el lactante y niño mayor.

En ambos grupos etáreos se dice que son útiles por dos teorías: (figura 7)
-Teoría de la bomba cardíaca: la circulación se produce por la compresión directa
del corazón contra el esternón y los cuerpos vertebrales.
-Teoría de la bomba torácica: sugiere que la sangre circula por un cambio de
presiones intratoráxicas vs extratoráxicas.

Cualquiera que sea el mecanismo ha demostrado ser efectivo y ha logrado salvar

muchas vidas desde su descripción original por Kouwenhoven y cols en la década
del sesenta. La técnica ideal es diferente para cada grupo etáreo ( Figura 6)

1. Lactante: se han descrito dos técnicas. La primera es la técnica de los dos

dedos en donde se debe trazar una línea imaginaria intermamaria y un
través de dedo por debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posición
vertical en el punto intermedio entre el apéndice xifoides y la línea
intermamaria.

La otra técnica descrita es para cuando existen dos reanimadores. Esta

segunda técnica utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del
paciente y se colocan los pulgares un través de dedo por debajo de la línea
intermamaria juntos ó uno sobre otro.

Independientemente de la técnica que se utilice debe comprimirse el

diámetro antero-posterior del tórax de 1/3 a la ½ para que sean efectivas.
De la misma manera deben administrase por lo menos una frecuencia de
compresiones de 100 veces por minuto y esto se logra coordinando
masaje-ventilación con una relación 5:1

Figura 7. Fisiopatología Masaje Cardiaco

2. Niño Mayor: Todo paciente mayor de 1 año y hasta los 8 años es

considerado un “niño mayor” con fines de RCCP. Los pacientes mayores de
8 años deben reanimarse con las técnicas y secuencias utilizadas en los
adultos. La técnica descrita para el niño mayor se observa en la figura 6.
Debe mantenerse con una mano la posición de la cabeza y con los dos

316
 dedos de la otra mano seguir el borde inferior de la caja torácica del lado
del reanimador hasta el apéndice xifoides. Se coloca el talón de la mano
entre la línea intermamaria y el apéndice xifoides. No se debe separar la
mano entre cada masaje cardíaco de su contacto con el tórax. (Figura 8).

Como se ha descrito las técnicas de compresiones toráxicas varían de acuerdo a

cada grupo etáreo. Es importante recalcar que deben realizarse de manera
secuencial y quien da el masaje debe contar en voz alta para que se pueda
coordinar la ventilación con la compresión y se evite distensión gástrica con
mayor riesgo de bronco-aspiración. Una vez se asegure la vía aérea y se
practique intubación orotraqueal puede realizarse la ventilación y masaje de
manera no coordinada.

Figura 8. Masaje Cardíaco Niño Mayor

RESUMEN DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACION BASICA EN LACTANTES

Y NIÑOS (Tabla 2)

Maniobra Lactante ( < 1 año) Niño (1-8 años)

Vía aérea Inclinación Inclinación de la
cabeza/elevación del cabeza/elevación del
mentón mentón
Respiración inicial Dos respiraciones de Dos respiraciones de
rescate de 1-1.5 segundos rescate de 1-1.5 segundos
Subsiguientes 20 respiraciones/min 20 respiraciones/min
Circulación: verificar Humeral/femoral Carotídeo
pulso
Zona de compresión Mitad inferior del esternón Mitad inferior del esternón
Compresión con 2-3 dedos Talón de la mano
Profundidad de 1/3 a ½ de la profundidad 1/3 a ½ de la profundidad
compresión del tórax del tórax
Frecuencia No menos de 100/min 100 /min
Relación 5:1 5:1
Compresión/ventilación
Obstrucción por cuerpo Golpes en la Maniobra de Heimlich
extraño espalda/compresión
torácicas

2.4 OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO

La mayoría de obstrucciones de la vía aérea ocurre en los estados unidos en

paciente menores de 5 años. Las campañas de promoción y prevención
encaminadas a difundir mensajes acerca de medidas de radical importancia como
el tamaño adecuado de juguetes para niños, alimentos peligrosos (salchichas,
uvas, caramelos redondos, nueces, maní etc) y otros han logrado disminuir la
terrible incidencia de estos accidentes. La AHA recomienda que el tamaño

317
mínimo de un juguete para un niño sea el que corresponde al diámetro interno de
un rollo de papel de baño. Con esto se asegura que no supera el tamaño de la vía
aérea de un niño pequeño y se evita el riesgo de aspiraciones.

Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y

niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos,
arcadas, nauseas, estridor, disfonía ó sibilancias. La ausencia de síntomas
gripales previos, fiebre y compromiso constitucional nos servirá para realizar el
diagnóstico diferencial con entidades de comportamiento clínico similar (crup,
epiglotitis, traqueitis bacteriana etc).

Se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se sospechan signos

de obstrucción completa de la misma como tos inefectiva (pérdida del ruido),
aumento de la dificultad respiratoria, estridor, cianosis ó pérdida de la conciencia.
Si el cuerpo extraño se observa superficial y fácilmente se debe intentar extraer.
De lo contrario se deben evitar estas maniobras que pueden generar más
complicaciones.

Es diferente el comportamiento clínico cuando este proceso ocurre en el lactante

y en el niño mayor. En el primero habitualmente ocurren los síntomas
mencionados anteriormente y debe realizarse una combinación de golpes en la
espalda y compresiones torácicas para aliviar la obstrucción completa de las vía
aérea por cuerpos extraños. (Figura 9).

Figura 9. Extracción cuerpo extraño lactante

En el niño mayor habitualmente se observa el signo universal de obstrucción de la

vía aérea (manos al cuello) asociado con los síntomas y signos descritos. En este
grupo etáreo debe practicarse la maniobra de Heimlich (compresiones
abdominales subdiafragmáticas) para aliviar la obstrucción completa de la vía
aérea. Estás compresiones aumentan la presión intratoráxica lo que crea una tos
artificial que expulsa aire y puede expulsar el cuerpo extraño de la vía aérea.

Cuando esta maniobra se va a realizar en el paciente consciente se realiza de pie

y para lograr mayor estabilidad se recomienda colocar un pie del reanimador
entre las piernas del paciente con el segundo detrás para lograr mayor
estabilidad. De la misma manera debe colocarse de manera adecuada las manos
para evitar generar traumatismo abdominales.

318
Si con cualquiera de las dos maniobras hay pérdida de la conciencia y
posteriormente respiraciones inefectivas con desarrollo de paro respiratorio se
continúa el proceso de reanimación básico (ABC).

Figura 10. Maniobra de Heimlich

Como se ha expuesto la reanimación básica del lactante y niño mayor es un

proceso sencillo, secuencial y fácil de realizar por cualquier persona. Es
importante que como trabajadores de la salud seamos multiplicadores de estas
maniobras que han logrado salvar muchas vidas de niños en el mundo y que
permitirán seguir salvando vidas de quienes son el futuro del mundo... los niños.

319
 2 Respiraciones rescate

20 respiraciones

320
 Support. Respir Care. 1995 May;40(5):575-
BIBLIOGRAFIA 86; discussion 586-7.
510. Meininger D, Gerber J, Bremerich DH;
Importancia de la reanimación Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR), Pediatric Working Group. Neonatal
493. Aggarwal R, Paul VK, Deorari AK. Latest assessment and resuscitation. Current
guidelines on neonatal resuscitation. Indian guidelines of the ICOR Pediatric Working
J Pediatr. 2003 Jan;70(1):51-5. Group Anaesthesist. 2002 Jan;51(1):55-74;
494. American Academy of Pediatrics, quiz 75, 77.
American Heart Association. Reanimación 511. Niermeyer S, Kattwinkel J, Van
neonatal.2a. Ed. 2003 Reempts P, et al. International Guidelines
495. Bland J, Rajka T, Steen PA. Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from
for resuscitation of newborn infants Tidsskr the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
Nor Laegeforen. 2000 Jan 10;120(1):32-6. Resuscitation and Emergency
496. Buron E, Paisan Grisolia L. Cardiovascular Care: International
Recommendations for basic, advanced, and Consensus on Science. Contributors and
neonatal cardiopulmonary resuscitation. IV. Reviewers for the Neonatal Resuscitation
Resuscitation in newborns. Spanish Group Guidelines. Pediatrics. 2000
for Pediatric and Neonatal CPR An Esp Sep;106(3):E29.
Pediatr. 1999 Dec;51(6):717-22. 512. Niermeyer S, Perlman J.
497. Cataldi L, Fanos V. Neonatal Pathophysiology of neonatal resuscitation:
resuscitation: a fascinating story! Acta application in a global context. Semin
Biomed Ateneo Parmense. 2000;71 Suppl Neonatol. 2001 Jun;6(3):213-7.
1:671-2. 513. Niermeyer S, Van Reempts P,
498. Deorari AK. Newer guidelines for Kattwinkel J, Wiswell T, Burchfield D,
neonatal resuscitation--how my practice Saugstad OD, Milner A, Knaebel S, Perlman
needs to change? Indian Pediatr. 2001 J, Azzopardi D, Gunn A, Boyle R, Toce S,
May;38(5):496-9. Solimano A; American Heart Association;
499. Finer NN, Rich W. Neonatal International Liaison Committee on
resuscitation: toward improved Resuscitation. Resuscitation of newborns.
performance. Resuscitation. 2002 Ann Emerg Med. 2001 Apr;37(4
Apr;53(1):47-51. Suppl):S110-25.
500. Frand MN, Honig KL, Hageman JR. 514. Palme-Kilander C. Methods of
Neonatal cardiopulmonary resuscitation: resuscitation in low-Apgar-score newborn
the good news and the bad. Pediatr Clin infants: a national survey. Acta Paediatr
North Am. 1998 Jun;45(3):587-98. 1992;81:739-744
501. Ginsberg HG, Goldsmith JP. 515. Phillips B, Zideman D, Wyllie J,
Controversies in neonatal resuscitation. Clin Richmond S, van Reempts P; European
Perinatol. 1998 Mar;25(1):1-15. Resuscitation Council. European
502. Gnanalingham MG, Robinson C, Mir NA. Resuscitation Council Guidelines 2000 for
A national review of neonatal resuscitation Newly Born Life Support. A statement from
programmes for midwives. Arch Dis Child the Paediatric Life Support Working Group
Fetal Neonatal Ed. 2001 Sep;85(2):F145. and approved by the Executive Committee
503. Gupta P; International Liaison of the European Resuscitation Council.
Committee. Guidelines 2000 for neonatal Resuscitation. 2001 Mar;48(3):235-9.
resuscitation. Indian Pediatr. 2000 516. Price D; International Guidelines 2000
Nov;37(11):1229-33. Conference on Cardiopulmonary
504. Jevon P. Resuscitation Council (UK) Resuscitation and Emergency Cardiac Care.
Newborn Life Support Course. Pract New neonatal resuscitation program
Midwife. 2001 Dec;4(11):22-3. guidelines. Can Fam Physician. 2001
505. Johannson AB, Biarent D; International Jun;47:1263-4.
liaison Committee on Resuscitation. 517. Rahm SJ. Newborn resuscitation.
Resuscitation of the newly born. Acta Emerg Med Serv. 2002 Jul;31(7):61-5.
Anaesthesiol Belg. 2002;53(4):311-6. 518. Raju TN. History of neonatal
506. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, resuscitation. Tales of heroism and
ILCOR advisory statement: resuscitation of desperation. Clin Perinatol. 1999
the newly born infant. An advisory Sep;26(3):629-40, vi-vii.
statement from the pediatric working group 519. Saugstad OD. Practical aspects of
of the International Liaison Committee on resuscitating asphyxiated newborn infants.
Resuscitation. Circulation. 1999 Apr Eur J Pediatr 1998;157(Suppl. 1):S11-S15
13;99(14):1927-38. 520. Saugstad OD. Resuscitation of the
507. Kibirige MS. Paediatric and neonatal asphyxic newborn infant: new insight leads
resuscitation. Afr Health Sci. 2001 to new therapeutic possibilities. Biol
Aug;1(1):47-8. Neonate. 2001;79(3-4):258-60.
508. Levy BT, Dawson JD, Toth PP, Bowdler 521. Sutton M. Neonatal resuscitation.
N. Predictors of neonatal resuscitation, low Neonatal Netw. 2000 Oct;19(7):68.
Apgar scores, and umbilical artery pH 522. Wiswell TE. Neonatal resuscitation.
among growth-restricted neonates. Obstet Respir Care. 2003 Mar;48(3):288-94;
Gynecol. 1998 Jun;91(6):909-16. discussion 294-5.
509. Malinowski C. Neonatal Resuscitation
Program and Pediatric Advanced Life

321
523. Wolkoff LI, Davis JM. Delivery room 542. Hey EN, Katz G. The optimum thermal
resuscitation of the newborn. Clin Perinatol. environment for naked babies. Arch Dis
1999 Sep;26(3):641-58. Child 1970;45:328
524. Wu TJ, Carlo WA; Neonatal 543. Hey EN, Maurice NP. Effect of humidity
Resuscitation Program. Neonatal on production and loss of heat in the
resuscitation guidelines 2000: framework newborn baby. Arch Dis Child 1968;43:166
for practice. J Matern Fetal Neonatal Med. 544. Hey EN, O´Conell B. Oxygen
2002 Jan;11(1):4-10. consumption and heat balance in the cot-
525. Zaichkin J, Wiswell TE. The history of nursed baby. Arch Dis Child 1970;45:241
neonatal resuscitation. Neonatal Netw. 545. Hill J. The oxygen consumption of
2002 Aug;21(5):21-8. newborn and adult mammalsÑ its
dependence on the oxygen tension in the
Control térmico inspired air and environmental temperature
J Physiol 1959;149:346
526. Adamson K Jr. Papel de los factores 546. Hull D. Brown adipose tissue. Br Med
térmicos en la vida fetal y neonatal. Clin Bull 1966;22:92
Ped N A. Aug 1966:599 547. Levison H, Swyer PR. Oxygen
527. Agren J, Stromberg B, Sedin G. consumption and thermal environment in
Evaporation rate and skin blood flow in full newly born infants. Biol Neonate
term infants nursed in a warm environment 1964;7:305
before and after feeding cold water. Acta 548. Ludington-Hoe SM, Nguyen N, Swinth
Paediatr. 1997 Oct;86(10):1085-9. JY, Satyshur RD. Kangaroo care compared
528. Aherne W, Hull D. The site of heat to incubators in maintaining body warmth in
production in the newborn infant. Proc R preterm infants. Biol Res Nurs. 2000
Soc Med 1964;57:1172 Jul;2(1):60-73.
529. Altimier L, Warner B, Amlung S, Kenner 549. Lyon AJ, Pikaar ME, Badger P, McIntosh
C. Neonatal thermoregulation: bed surface N. Temperature control in very low
transfers. Neonatal Netw. 1999 birthweight infants during first five days of
Jun;18(4):35-8. life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997
530. Bolton DP, Nelson EA, Taylor BJ, Jan;76(1):F47-50.
Weatherall IL. Thermal balance in infants. J 550. Mellien AC. Incubators versus mothers'
Appl Physiol. 1996 Jun;80(6):2234-42. arms: body temperature conservation in
531. Borse N, Deodhar J, Pandit AN. Effects very-low-birth-weight premature infants. J
of thermal environment on neonatal Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2001 Mar-
thermoregulation. Indian Pediatr. 1997 Apr;30(2):157-64.
Aug;34(8):718-20. 551. Seguin JH, Vieth R. Thermal stability of
532. Bruck K. Temperatures regulation in premature infants during routine care under
the newborn infant Biol Neonate 1961;3:65 radiant warmers. Arch Dis Child Fetal
533. Christensson K. Fathers can effectively Neonatal Ed. 1996 Mar;74(2):F137-8.
achieve heat conservation in healthy 552. Takayama JI, Teng W, Uyemoto J,
newborn infants. Acta Paediatr. 1996 Newman TB, Pantell RH. Body temperature
Nov;85(11):1354-60. of newborns: what is normal? Clin Pediatr
534. Dahm S, James LS. Newborn (Phila). 2000 Sep;39(9):503-10.
temperature and calculated heat loss in the 553. Waterhouse J, Weinert D, Nevill A,
delivery room. Pediatrics 1974;49:504 Atkinson G, Reilly T. Some factors
535. Day R et al. Body temperature and influencing the sensitivity of body
survival of premature infants. Pediatrics temperature to activity in neonates.
1964;34:171 Chronobiol Int. 2000 Sep;17(5):679-92.
536. Delve NA. Climate and environmental
concepts. Clin Perinatol 1976;3:425
537. Dollberg S, Demarini S, Donovan EF,
Hoath SB. Maturation of thermal capabilities Asfixia perinatal
in preterm infants. Am J Perinatol.
2000;17(1):47-51. 554. Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Post-
538. Fenner A, List M. Observations of body resuscitation management of asphyxiated
temperature regulation. Biol Neonate neonates. Indian J Pediatr. 2001
1971;18:3 Dec;68(12):1149-53.
539. Frappell PB, Leon-Velarde F, Aguero L, 555. Asakura H, Ichikawa H, Nakabayashi M,
Mortola JP. Response to cooling et al. Perinatal risk factors related to
temperature in infants born at an altitude of neurologic outcomes of term newborns with
4,330 meters. Am J Respir Crit Care Med. asphyxia at birth: a prospective study. J
1998 Dec;158(6):1751-6. Obstet Gynaecol Res. 2000 Oct;26(5):313-
540. Gunn AJ, Gunn TR. Effect of radiant 24.
heat on head temperature gradient in term 556. Campbell C, Wells G, Jacob P. Seizure-
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. associated brain injury in term newborns
1996 May;74(3):F200-3. with perinatal asphyxia. Neurology. 2002
541. Hackman PS. Recognizing and Oct 8;59(7):1119; author reply 1119-20.
understanding the cold-stressed term 557. Cheung PY, Robertson CM. Predicting
infant. Neonatal Netw. 2001 Dec;20(8):35- the outcome of term neonates with
41. intrapartum asphyxia. Acta Paediatr. 2000
Mar;89(3):262-4.

322
558. Compagnoni G, Pogliani L, Lista G, 576. Saugstad OD. Practical aspects of
Castoldi F, Fontana P, Mosca F. resuscitating asphyxiated newborn infants.
Hypothermia reduces neurological damage Eur J Pediatr. 1998 Jan;157 Suppl 1:S11-5.
in asphyxiated newborn infants. Biol 577. Scher M. Perinatal asphyxia: timing and
Neonate. 2002;82(4):222-7 mechanisms of injury in neonatal
559. Cowan F. Outcome after intrapartum encephalopathy. Curr Neurol Neurosci Rep.
asphyxia in term infants. Semin Neonatol. 2001 Mar;1(2):175-84.
2000 May;5(2):127-40. 578. Schneider H. Birth asphyxia - an
560. Dilenge ME, Majnemer A, Shevell MI. unsolved problem of perinatal medicine Z
Long-term developmental outcome of Geburtshilfe Neonatol. 2001 Nov-
asphyxiated term neonates. J Child Neurol. Dec;205(6):205-12.
2001 Nov;16(11):781-92. 579. Shankaran S. The postnatal
561. Finnstrom O. New guidelines for management of the asphyxiated term
treatment of neonatal asphyxia. Pure infant. Clin Perinatol. 2002 Dec;29(4):675-
oxygen is not suitable, narrower time limits 92.
for resuscitation Lakartidningen. 1998 Apr 580. Sridhar K, Kumar P, Katariya S, Narang
22;95(17):1887-8. A. Postasphyxial encephalopathy in preterm
562. Gonzalez de Dios J, Moya Benavent M, neonates. Indian J Pediatr. 2001
Carratala Marco F. Perinatal differences in Dec;68(12):1121-5.
relation to the severity of perinatal asphyxia 581. Szymankiewicz M, Gadzinowski J.
An Esp Pediatr. 1997 Jul;47(1):46-53. Consequences of intrauterine hypoxia in the
563. Gonzalez de Dios J, Moya M, Vioque J. newborn Ginekol Pol. 2002 Feb;73(2):150-
Risk factors predictive of neurological 61.
sequelae in term newborn infants with 582. Valkounova I, Maresova D, Trojan S.
perinatal asphyxia Rev Neurol. 2001 Feb 1- Perinatal complication: hypoxic-ischemic
15;32(3):210-6. encephalopathy. Sb Lek. 2001;102(4):455-
564. Hadzagic-Catibusic F, Heljic S, Buljina 63.
A. Birth asphyxia as a cause of cerebral
palsy Med Arh. 2000;54(5-6):299-301. Prematures y bajo peso
565. Ibrahim S, Parkash J. Birth asphyxia--
analysis of 235 cases. J Pak Med Assoc. 583. Catlin AJ, Stevenson DK. Physicians'
2002 Dec;52(12):553-6. neonatal resuscitation of extremely low-
566. Kolatat T, Vanprapar N, Thitadilok W. birth-weight preterm infants. Image J Nurs
Perinatal asphyxia: multivariate analysis of Sch. 1999;31(3):269-75.
risk factors. J Med Assoc Thai. 2000 584. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH.
Sep;83(9):1039-44. Cardiopulmonary resuscitation in the very
567. Lewis G, Allebeck P, David AS, Dalman low birth weight infant: the Vermont Oxford
C, Gentz J, Thomas HV. Asphyxia at birth Network experience. Pediatrics. 1999
and schizophrenia. Br J Psychiatry. 2002 Sep;104(3 Pt 1):428-34.
May;180:465. 585. Garcia-Alix Perez A, Garcia-Munoz
568. Lode N, Chabernaud JL, Chouakri O, Rodrigo F, Garcia Hernandez JA. Neonatal
Casadevall I, Maury I, Lagrue E, Lavaud J. viability and resuscitation in preterm
Newborn asphyxia at term during delivery J newborns with an extremely low birth
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 weight An Esp Pediatr. 1999
Feb;32(1 Suppl):1S98-105. Jun;50(6):594-602.
569. Low JA, Pickersgill H, Killen H, Derrick 586. Leuthner SR. Decisions regarding
EJ. The prediction and prevention of resuscitation of the extremely premature
intrapartum fetal asphyxia in term infant and models of best interest. J
pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2001 Perinatol. 2001 Apr-May;21(3):193-8.
Mar;184(4):724-30. 587. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H,
570. Maneru C, Junque C. Cognitive deficit in Pohlandt F. Delivery room management of
perinatal asphyxia Rev Neurol. 2002 Jun extremely low birth weight infants:
16-30;34(12):1171-7. spontaneous breathing or intubation?
571. Maneru C, Junque C, Botet F, Tallada Pediatrics. 1999 May;103(5 Pt 1):961-7.
M, Guardia J. Neuropsychological long-term 588. Oei J, Askie LM, Tobiansky R, Lui K.
sequelae of perinatal asphyxia. Brain Inj. Attitudes of neonatal clinicians towards
2001 Dec;15(12):1029-39. resuscitation of the extremely premature
572. Miller SP, Weiss J, Barnwell A, et al. infant: an exploratory survey. J Paediatr
Seizure-associated brain injury in term Child Health. 2000 Aug;36(4):357-62.
newborns with perinatal asphyxia. 589. Simeoni U, Lacroze V, Leclaire M, Millet
Neurology. 2002 Feb 26;58(4):542-8. V. Extreme prematurity: the limits of
573. Mohan PV, Pai PM. Renal insult in neonatal resuscitation J Gynecol Obstet Biol
asphyxia neonatorum. Indian Pediatr. 2000 Reprod (Paris). 2001 Oct;30(6 Suppl):S58-
Oct;37(10):1102-6. 63.
574. Ranjit MS. Cardiac abnormalities in 590. Vakrilova L, Kalaidzhieva M, Sluncheva
birth asphyxia. Indian J Pediatr. 2000 B, et al. Resuscitation in very low birth
Mar;67(3 Suppl):S26-9. weight and extremely low birth weight
575. Rao R, Ramji S. Pulse oximetry in newborns in the delivery room Akush
asphyxiated newborns in the delivery room. Ginekol (Sofiia). 2002;41(2):18-23.
Indian Pediatr. 2001 Jul;38(7):762-6. 591. Weinberger B, Anwar M, Hegyi T, et al.
Antecedents and neonatal consequences of

323
 low Apgar scores in preterm newborns : a
population study. Arch Pediatr Adolesc Med
2000 Mar;154(3):294-300
592. Wilder MA. Ethical issues in the delivery
room: resuscitation of extremely low birth
weight infants. J Perinat Neonatal Nurs.
2000 Sep;14(2):44-57.
Valoración de Apgar
593. Apgar V. The newborn (Apgar) scoring
system. Reflections and advice. Pediatr Clin
North Am. 1966 Aug;13(3):645-50.
594. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS
4th, The Apgar score revisited: influence of
gestational age. J Pediatr. 1986
Nov;109(5):865-8.
595. Ellis M, Manandhar N, Manandhar DS,
deL Costello AM. An Apgar score of three or
less at one minute is not diagnostic of birth
asphyxia but is a useful screening test for
neonatal encephalopathy. Indian Pediatr.
1998 May;35(5):415-21.
596. Fernandez-Carrocera LA, Flores-Tamez
E, Salinas-Ramirez V, et al. The Apgar score
as a predictor of neurologic sequellae Bol
Med Hosp Infant Mex. 1989 Aug;46(8):554-
8.
597. Goodwin JW. A personal recollection of
Virginia Apgar. J Obstet Gynaecol Can.
2002 Mar;24(3):248-9.
598. Hoffmann AL, Hjortdal JO, Secher NJ,
Weile B. The relationship between Apgar
score, umbilical artery pH and operative
delivery for fetal distress in 2778 infants
born at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1991 Jan 30;38(2):97-101.
599. Hubner ME, Juarez ME. The Apgar
Score. Is it still valid after a half century?
Rev Med Chil. 2002 Aug;130(8):925-30.
600. Issel EP, Eggers H, Plath C, Towe J,
Voigt M. The apgar value of the newborn
and its prognostic value for the course of
the neonatal period Zentralbl Gynakol.
1976;98(26):1618-25.
601. Jennett RJ, Warford HS, Kreinick C,
Waterkotte GW. Apgar index: a statistical
tool. Am J Obstet Gynecol. 1981 May
15;140(2):206-12.
602. Jepson HA, Talashek ML, Tichy AM. The
Apgar score: evolution, limitations, and
scoring guidelines. Birth. 1991
Jun;18(2):83-92.
603. Juretschke LJ. Apgar scoring: its use
and meaning for today's newborn. Neonatal
Netw. 2000 Feb;19(1):17-9.
604. Klimek R, Wolski H. Apgar score--
history and reality Ginekol Pol. 2003
Jan;74(1):73-8.
605. Kreisler C, Levin S, Klutznik A, Mintz M,
Aviram A, Insler V. The relation between
Apgar score and subsequent developmental
functioning. Int J Gynaecol Obstet. 1980
May-Jun;17(6):620-3.
606. Marrin M, Paes BA. Birth asphyxia:
does the Apgar score have diagnostic
value? Obstet Gynecol. 1988 Jul;72(1):120-
3.
607. Marx GF, Mahajan S, Miclat MN.
Correlation of biochemical data with Apgar
scores at birth and at one minute. Br J
Anaesth. 1977 Aug;49(8):831-3.
324
608. Morales del Valle Z, Vazquez Calzada JL
Apgar score and infant mortality in Puerto
Rico. P R Health Sci J. 1994 Sep;13(3):175-
81.
609. Obwegeser R, Bohm R, Gruber W.
Discrepancy between Apgar score and
umbilical artery pH value in the newborn
infant. (Correlation to mode of delivery and
fetal outcome?) Z Geburtshilfe Perinatol.
1993 Mar-Apr;197(2):59-64.
610. Seidman DS, Paz I, Laor A, Gale R,
Stevenson DK, Danon YL. Apgar scores and
cognitive performance at 17 years of age.
Obstet Gynecol. 1991 Jun;77(6):875-8.
611. Vakrilova L, Iarukova N, Dimitrov A,
Nikolov A, Kalaidzhieva M. The Apgar score,
acid-base equilibrium of the umbilical cord
vessels and early postnatal adaptation in
healthy term newborns Akush Ginekol
(Sofiia). 1999;38(2):14-7.
Meconio en líquido amniótico
612. Bhutta ZA, Jalil S. Meconium aspiration
syndrome: the role of resuscitation and
tracheal suction in prevention. Asia Oceania
J Obstet Gynaecol. 1992 Mar;18(1):13-7.
613. Bussey ME. Management of the infant
with meconium stained amniotic fluid. Nebr
Med J. 1991 May;76(5):148-9.
614. Chaturvedi P, Yadav B, Bharambe MS.
Delivery room management of neonates
born through meconium stained amniotic
fluid. Indian Pediatr. 2000
Nov;37(11):1251-5.
615. Daga SR, Dave K, Mehta V, Pai V.
Tracheal suction in meconium stained
infants: a randomized controlled study. J
Trop Pediatr. 1994 Aug;40(4):198-200.
616. Fuloria M, Wiswell TE. Resuscitation of
the meconium-stained infant and
prevention of meconium aspiration
syndrome. J Perinatol. 1999 Apr-
May;19(3):234-41.
617. Halliday HL. Endotracheal intubation at
birth for preventing morbidity and mortality
in vigorous, meconium-stained infants born
at term. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD000500.
618. Hernandorena X. Management of a
newborn in the case of meconial amniotic
fluid Arch Pediatr. 2001 May;8 Suppl
2:421s-422s.
619. Kresch MJ, Brion LP, Fleischman AR.
Delivery room management of meconium-
stained neonates. J Perinatol. 1991
Mar;11(1):46-8.
620. Linder N, Aranda JV, Tsur M, et al.
Need for endotracheal intubation and
suction in meconium-stained neonates. J
Pediatr. 1988 Apr;112(4):613-5.
621. Liu WF, Harrington T. The need for
delivery room intubation of thin meconium
in the low-risk newborn: a clinical trial. Am
J Perinatol. 1998;15(12):675-82.
622. Lucas Talan M, Ruiz P, Miranda L.
Resuscitation after meconial aspiration Rev
 Esp Anestesiol Reanim. 1999 638. Eregie CO. Clinical determination of
Oct;46(8):369-71. maturity of newborn infants: comparison of
623. Manganaro R, Mami C, Palmara A, some simplified methods. West Afr J Med.
Paolata A, Gemelli M. Incidence of 1994 Apr-Jun;13(2):121-3.
meconium aspiration syndrome in term 639. Fenichel GM. The newborn with poor
meconium-stained babies managed at birth muscle tone. Semin Perinatol. 1982
with selective tracheal intubation. J Perinat Jan;6(1):68-88.
Med. 2001;29(6):465-8. 640. Huraux-Rendu C. Evaluation of fetal
624. Moore CS. Meconium aspiration maturity at birth Ann Anesthesiol Fr.
syndrome. Neonatal Netw. 2000 1975;16 Spec No 1:67-70.
Jun;19(4):41-4. 641. Klimek R, Klimek M, Rzepecka-Weglarz
625. Oriot D, Perez T. Meconium in the B. A new score for postnatal clinical
amniotic fluid: prevention of meconium assessment of fetal maturity in newborn
aspiration and elective tracheal suction infants. Int J Gynaecol Obstet. 2000
Arch Pediatr. 2001 Feb;8(2):211-3. Nov;71(2):101-5.
626. Paz Y, Solt I, Zimmer EZ. Variables 642. Klimek M, Tomaszczyk B, Rzepecka-
associated with meconium aspiration Weglarz B, Klimek M, Lauterbach R, Fraczek
syndrome in labors with thick meconium. A. Evaluation of newborn maturation and
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 gestational age using the Ballard-Klimka
Jan;94(1):27-30. scale Ginekol Pol. 1995 Jul;66(7):402-8.
627. Rosegger H, Rosanelli K, Hofmann H, 643. Niijima S. Neurological signs and
Purstner P. Meconium stained amniotic assessment of extremely and very low birth
fluid: obstetric and pediatric management weight infants No To Hattatsu. 2002
to prevent meconium aspiration syndrome Mar;34(2):131-40.
Klin Padiatr. 1982 Nov-Dec;194(6):381-6. 644. Primhak RA, MacGregor DF. Simple
628. Sedaghatian MR, Othman L, Hossain maturity classification of the newborn
MM, Vidyasagar D. Risk of meconium- infant. Ann Trop Paediatr. 1989
stained amniotic fluid in different ethnic Jun;9(2):65-9.
groups. J Perinatol. 2000 Jun;20(4):257- 645. Rush D, Cassano P, Wilson AU,
61. Koenigsberger RJ, Cohen J. Newborn
629. Singh D, Dutta S. Delivery room neurologic maturity relates more strongly to
management of neonates born through concurrent somatic development than
meconium stained amniotic fluid. Indian gestational age. Am J Perinatol. 1983
Pediatr. 2001 Apr;38(4):434-5. Oct;1(1):12-20.
630. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. 646. Rzepecka-Weglarz B, Klimek M, Fraczek
Delivery room management of the A, Lauterbach R. Clinical method of
apparently vigorous meconium-stained newborn's maturity evaluation according to
neonate: results of the multicenter, R. Klimek's index Ginekol Pol. 2000
international collaborative trial. Pediatrics. Jan;71(1):1-7.
2000 Jan;105(1 Pt 1):1-7. 647. Srivastava AK, Agarwal VK. Evaluation
631. Yoder BA, Kirsch EA, Barth WH, Gordon of some clinical characteristics in assessing
MC. Changing obstetric practices associated the maturity of newborns. Indian J Pediatr.
with decreasing incidence of meconium 1978 Feb;45(361):41-7.
aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 2002
May;99(5 Pt 1):731-9. Síndrome de aspiración de meconio
632. Ziadeh SM, Sunna E. Obstetric and
perinatal outcome of pregnancies with term 648. Anderson AK. A further complication of
labour and meconium-stained amniotic meconium stained liquor in the newborn.
fluid. Arch Gynecol Obstet. 2000 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002
Sep;264(2):84-7. Jan;86(1):F64.
649. Balfour RP. Keep on worrying about
Tono muscular meconium. Trop Doct. 2002 Jan;32(1):2.
650. Blackwell SC, Moldenhauer J, Hassan
633. Amiel-Tison C. Neurological evaluation SS, et al. Meconium aspiration syndrome in
of the maturity of newborn infants. Arch Dis term neonates with normal acid-base status
Child 1968;43:89-93 at delivery: is it different? Am J Obstet
634. Anand NK, Godbale A, Heera P, Gupta Gynecol. 2001 Jun;184(7):1422-5;
S. Assessment of fetal maturity by Farr's discussion 1425-6.
criteria. Indian Pediatr. 1976 651. Dollberg S, Livny S, Mordecheyev N,
Apr;13(4):273-6. Mimouni FB. Nucleated red blood cells in
635. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. meconium aspiration syndrome. Obstet
New Ballard Score, expanded to include Gynecol. 2001 Apr;97(4):593-6.
extremely premature infants. J Pediatr. 652. Ghidini A, Spong CY. Severe meconium
1991 Sep;119(3):417-23. aspiration syndrome is not caused by
636. Ballard JL, Novak KK, Driver M. A aspiration of meconium. Am J Obstet
simplified score for assessment of fetal Gynecol. 2001 Oct;185(4):931-8.
maturation of newly born infants. J Pediatr. 653. Hoekstra MO, de Haas V, van Alderen
1979 Nov;95(5 Pt 1):769-74. WM, van Kempen AA. Meconium aspiration.
637. Eregie CO. A new method for maturity Pediatrics. 2000 Oct;106(4):867.
determination in newborn infants. J Trop 654. Kaapa P. Meconium aspiration
Pediatr. 2000 Jun;46(3):140-4. syndrome: a role for phospholipase A2 in

325
 the pathogenesis? Acta Paediatr. 2001 correlations. Eur J Pediatr. 1999
Apr;90(4):365-7. Sep;158(9):742-7.
655. Khan AM, Elidemir O, Epstein CE, 671. Cabal LA, Devaskar U, Siassi B,
Meconium aspiration produces airway Hodgman JE, Emmanouilides G. Cardiogenic
hyperresponsiveness and eosinophilic shock associated with perinatal asphyxia in
inflammation in a murine model. Am J preterm infants. J Pediatr. 1980
Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2002 Apr;96(4):705-10.
Oct;283(4):L785-90. 672. Flores-Nava G, Echevarria-
656. Khan AM, Lally KP, Elidemir O, Ybarguengoitia JL, Navarro-Barron JL,
Colasurdo GN. Meconium enhances the Garcia-Alonso A. Transient myocardial
release of nitric oxide in human airway ischemia in newborn babies with perinatal
epithelial cells. Biol Neonate. asphyxia (hypoxic cardiomyopathy). Bol
2002;81(2):99-104. Med Hosp Infant Mex. 1990
657. Klingner MC, Kruse J. Meconium Dec;47(12):809-14.
aspiration syndrome: pathophysiology and 673. Gonzalez de Dios J, Moya Benavent M,
prevention. J Am Board Fam Pract. 1999 Castano Iglesias C, Herranz Sanchez Y.
Nov-Dec;12(6):450-66. Clinical and prognostic value of
658. Kowalska K, Szymankiewicz M, cardiovascular symptoms in perinatal
Gadzinowski J. An effectiveness of asphyxia An Esp Pediatr. 1997
surfactant lung lavage (SLL) in meconium Sep;47(3):289-94.
aspiration syndrome (MAS). Przegl Lek. 674. Hathorn MK, Mannix PA, Costeloe K.
2002;59 Suppl 1:21-4. Effect of periodic thermal stimulus on heart
659. Kurtis PS. Meconium aspiration. rate in term newborn infant. J Appl Physiol.
Pediatrics. 2000 Oct;106(4):867. 1995 Oct;79(4):1093-9.
660. Liu WF, Harrington T. Delivery room 675. Herdy GV, Lopes VG, Aragao ML, Pinto
risk factors for meconium aspiration CA, Tavares Junior PA, Azeredo FB,
syndrome. Am J Perinatol. 2002 Nascimento PM. Perinatal asphyxia and
Oct;19(7):367-78. heart problems Arq Bras Cardiol. 1998
661. Merlob P, Kaplan B, Zangen S. Severe Aug;71(2):121-6.
meconium aspiration syndrome. Am J 676. Miller MS, Shannon KM, Wetzel GT.
Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1377. Neonatal bradycardia. 1058-9813. 2000
662. Meydanli MM, Dilbaz B, Caliskan E, May 1;11(1):19-24.
Dilbaz S, Haberal A. Risk factors for 677. Morison SJ, Grunau RE, Oberlander TF,
meconium aspiration syndrome in infants Whitfield MF. Relations between behavioral
born through thick meconium. Int J and cardiac autonomic reactivity to acute
Gynaecol Obstet. 2001 Jan;72(1):9-15. pain in preterm neonates. Clin J Pain. 2001
663. Ogawa Y, Shimizu H. Current strategy Dec;17(4):350-8
for management of meconium aspiration 678. Robel-Tillig E, Knupfer M, Vogtmann C.
syndrome. Acta Paediatr Taiwan. 2000 Sep- Cardiac adaptation in small for gestational
Oct;41(5):241-5. age neonates after prenatal hemodynamic
664. Saunders K. Should we worry about disturbances. Early Hum Dev. 2003
meconium? A controlled study of neonatal Jun;72(2):123-9.
outcome. Trop Doct. 2002 Jan;32(1):7-10. 679. Ugalde JH, de Sarasqueta P, Lozano
665. Shankar V, Paul VK, Deorari AK, Singh CH. Severe cardiac arrhythmia secondary to
M. Do neonates with meconium aspiration perinatal asphyxia Bol Med Hosp Infant
syndrome require antibiotics? Indian J Mex. 1981 Jan-Feb;38(1):41-8.
Pediatr. 1995 May-Jun;62(3):327-31.
666. Soukka HR, Ahotupa M, Ruutu M, Oxígeno
Kaapa PO. Meconium stimulates neutrophil
oxidative burst. Am J Perinatol. 2002 680. Modesto Alapont V, Pantoja Martinez J.
Jul;19(5):279-84. Neonatal resuscitation with 100% oxygen
667. Theophilopoulos D, Plaza M, Gilbert- An Esp Pediatr. 2000 Sep;53(3):287-8.
Barness E, Pomerance HH. Clinicopathology 681. Perlman JM. Resuscitation--air versus
conference: infant with meconium-stained 100% oxygen. Pediatrics. 2002
amniotic fluid, poor Apgar scores, hypoxia, Feb;109(2):347-9.
and respiratory problems. Pediatr Pathol 682. Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S,
Mol Med. 2001 May-Jun;20(3):209-21. Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD.
668. Wiswell TE. Advances in the treatment Resuscitation of asphyxic newborn infants
of the meconium aspiration syndrome. Acta with room air or 100% oxygen. Pediatr Res.
Paediatr Suppl. 2001 Mar;90(436):28-30. 1993 Dec;34(6):809-12.
683. Saugstad OD. Resuscitation of newborn
Frecuencia cardíaca infants with room air or oxygen. Semin
Neonatol. 2001 Jun;6(3):233-9.
669. Bancalari A, Otero C, Bello P, Soto G, 684. Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O.
Pandolfi E, Leon L. Myocardial damage Resuscitation of asphyxiated newborn
following neonatal severe asphyxia Rev infants with room air or oxygen: an
Chil Pediatr. 1991 Jul-Aug;62(4):232-7. international controlled trial: the Resair 2
670. Barberi I, Calabro MP, Cordaro S, et al. study. Pediatrics. 1998 Jul;102(1):e1.
Myocardial ischaemia in neonates with 685. Sinha S, Tin W. Oxygen therapy during
perinatal asphyxia. Electrocardiographic, neonatal resuscitation--too little or too
echocardiographic and enzymatic

326
 much? Indian Pediatr. 2003 Jun;40(6):507-
9.
686. Tarnow-Mordi WO. Room air or oxygen
for asphyxiated babies? Lancet. 1998 Aug
1;352(9125):341-2.
687. Vento Torres M. How much oxygen is
enough to resuscitate a newborn
experiencing asphyxia? An Esp Pediatr.
2000 Sep;53(3):210-2.
688. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-
Sala F, Pallardo FV, Vina J. Resuscitation
with room air instead of 100% oxygen
prevents oxidative stress in moderately
asphyxiated term neonates. Pediatrics.
2001 Apr;107(4):642-7.
689. Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-
Sala F, Vina J. Six years of experience with
the use of room air for the resuscitation of
asphyxiated newly born term infants. Biol
Neonate. 2001;79(3-4):261-7.
Técnicas
690. Clark JM, Brown ZA, Jung AL.
Resuscitation equipment board for nurseries
and delivery rooms. JAMA. 1976 Nov
22;236(21):2427-8.
691. Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson
C. Comparison of methods of bag and mask
ventilation for neonatal resuscitation.
Resuscitation. 2001 Jun;49(3):299-305.
692. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal
resuscitation with the laryngeal mask
airway in normal and low birth weight
infants. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):642-
3.
Medicamentos
693. Burchfield DJ. Medication use in
neonatal resuscitation. Clin Perinatol. 1999
Sep;26(3):683-91.
694. Herschel M, Khoshnood B, Lass NA.
Role of naloxone in newborn resuscitation.
Pediatrics. 2000 Oct;106(4):831-4.
695. Lindemann R. Endotracheal
administration of epinephrine during
cardiopulmonary resuscitation. Am J Dis
Child. 1982 Aug;136(8):753-4.
696. O'Donnell AI, Gray PH, Rogers YM. Mortality and
neurodevelopmental outcome for infants receiving
adrenaline in neonatal resuscitation. J Paediatr
Child Health. 1998 Dec;34(6):551-6.
697. Roberton NR. Use of albumin in neonatal
resuscitation. Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):428-
31.
698. Vincent R. Drugs in modern resuscitation. Br J
Anaesth. 1997 Aug;79(2):188-97.
699. Young T, Mágnum B. Epinephrine. In “Neofax: a
manual of drugs used in neonatal care. 2003,
North Carolina, USA, p 98-99.
700. Wyckoff MH, Perlman J, Niermeyer S.
Medications during resuscitation -- what is the
evidence? Semin Neonatol. 2001 Jun;6(3):251-9.
Consideraciones éticas
701. Boyle RJ, McIntosh N. Ethical considerations in
neonatal resuscitation: clinical and research
issues. Semin Neonatol. 2001 Jun;6(3):261-9.
702. Juretschke LJ. Ethical dilemmas and the nurse
practitioner in the NICU. Neonatal Netw. 2001
Feb;20(1):33-8.
327
703. Van Reempts PJ, Van Acker KJ. Ethical aspects
of cardiopulmonary resuscitation in premature
neonates: where do we stand? Resuscitation.
2001 Dec;51(3):225-32.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Academy of Pediatrics and
American Heart Association. PALS (Pediatric
Advanced Life Support) : Provider manual.
2002
2. American Academy of Pediatrics and
American Heart Association. PALS:
Instructors manual. 2002
3. American Heart Association and American
Academy of Pediatrics. Reanimación
Avanzada Pediátrica. 1997-99
4. American Heart Association. Circulation
2000;102 (suppl I): I-1 – 241 American
Academy of Pediatrics. Committee on injury
and poison prevention. Firearm injuries
affecting the pediatric population. Pediatrics
1992; 89: 788-790
5. BOYD R. Witnessed resuscitation by
relatives. Resuscitation 2000; 43: 171-176
6. Centers for Diseases Control. Fatal injuries
to children: United states. JAMA. 1990; 264:
952-953
7. CLEMENTS F, MC GOWAN J. Finger
position for chest compressions in cardiac
arrest in infants. Resuscitation. 2000; 103:
56-62
8. CONNICK M, BERG RA. Femoral venous
pulsations during open chest cardiac
massage. Ann Emerg Med. 1994; 24: 1176-
1179
9. COWAN M, BARDOLE J. Perforated
stomach following the Heimlich maneuver.
Am J Emerg Med 1987; 5: 121-122
10. CUMMINS RO, HAZINSKI MF.
Cardiopulmonary resuscitation techniques
and instruction: when does evidence justify
revision?. Ann Emerg Med 1999; 34: 780-
784
11. DAVID R. Closed chest cardiac massage in
the newborn infant. Pediatrics.1998; 81: 552-
554
12. DAY RL, CRELIN ES. Choking: the Heimlich
abdominal thrust vs back blows, an approach
to measurement of inertial and aerodynamic
forces. Pediatrics 1982; 70: 113-119
13. DEMBOFSKY CA, GIBSON E. Assesment
of infant cardiopulmonary resuscitation
rescue breathing technique: relationship of
infant and caregiver facial measurements.
Pediatrics. 1999; 103: E17
14. EDGE WE, KANTER RK. Reduction of
morbidity in interhospital transport by
specialized pediatric staff. Crit Care Med.
1994; 22: 1186-1191
15. EISEMBERG M, BERGNER L. 31. WHYTE SD, WYLLIE JP. Pediatrics basic
Epidemiology of cardiac arrest and life support: a practical assessment.
resuscitation in children. Am Emerg Med Resuscitation 1999; 41: 153-15
1983; 12: 672-674
32. YOUNG KD, SEDIEL JS. Pediatric
16. FISER D. Intraosseous infusion. N Engl J cardiopulmonary resuscitation: a collective
Med 1990; 322: 1579-1581 reviw. Am Emerg Med 1999; 33: 195-205

17. GRAHAM CJ, STUEMKY J. Emergency

medical services preparedness for pediatric SIGUE
emergencies. Pediatr Emerg Care. 1993; 9:
329-331

18. HAZINSKI MF, CHAHINE AA. Outcome of

cardiovascular collapse in pediatric blunt
trauma. Ann Emerg Med. 1994; 23: 1229-
1235

19. KUISMA M, SUOMINEN P. Paediatric out of

hospital cardiac arrest: epidemiology and
outcome. Resuscitation. 1995; 30: 141-150

20. LOSEK JD, HENNES H. Prehospital

countershock treatment of pediatric asystole.
Am J Emerg Med. 1989; 7 (7): 571-575

21. NADKARNI V, HAZINSKI M. Pediatric

resuscitation: an advisory statement from de
pediatric Working Group of the International
Liaison committee on resuscitation.
Circulation.1997; 95: 2185-95

22. NADKARNI V, HAZINSKI M. Pediatric

resuscitation: an advisory statement from de
pediatric Working Group of the International
Liaison committee on resuscitation.
Circulation.2000; 102(Suppl I):I-1-345

23. NAGEL EL, FINE EG. Complications of

CPR. Crit Care Med. 1981; 9: 424

24. QUINLAN KP, BREWER RD.

Characteristics of child passenger deaths
and injuries involving drinking drivers.
JAMA.2000; 283: 2249-2252

25. NEWACHECK PW, STRICKLAND B. An

epidemiologic profile of children with special
health care needs. Pediatrics 1998; 102:
117-123

26. NOC M, WEIL MH. Spontaneus gasping

during cardiopulmonary resuscitation without
mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med. 1994; 150: 861-864

27. SHINDLER MB, BOHN D. Outcome of out-

of-hospital cardiac or respiratory arrest in
children. N Engl J Med. 1996; 335: 1473-79

28. SLONIM AD, PATEL KM. Cardiopulmonary

resuscitation in pediatric intensive care units.
Crit Care Med. 1997; 25: 1951-1955

29. TONKIN SL, DAVIS SL. Nasal route for

infants resuscitation by mothers. Lancet.
1995; 345: 1353-1354

30. WENZEL V, IDRIS AH. The composition of

gas given by mouth to mouth ventilation
during CPR. Chest 1994; 106: 1806-1810

328
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 6

TRATAR AL NIÑO DE 0 A 5
AÑOS
TRATAR AL NIÑO DE 0 A 5 AÑOS

EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los cuadros de
clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente y luego

TRATAR

Medicamentos de ADMINISTRACION ORAL

Tratamiento de INFECCIONES LOCALES

Medicamentos para ser administrados en el

SERVICIO DE SALUD

MAS líquidos para la diarrea y CONTINUAR la

alimentación

INMUNIZACIONES

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN, ACONSEJAR Y PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño

regresa al servicio de salud y, si fuera necesario, reevaluar para identificar problemas nuevos

En el módulo anterior usted aprendió a determinar el plan de manejo que se

requiere, a menudo estos tratamientos comienzan en el servicio de salud y se

330
 continúan en casa o en otra Institución. En este módulo usara el cuadro para
aprender como administrar cada tratamiento. También aprenderá cómo enseñar
a la madre a dar al niño el tratamiento en casa.

1. USAR BUENAS TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN

Es importante tener buena comunicación con la madre o la persona a cargo del niño
desde el comienzo de la visita. La buena comunicación ayuda a asegurar que el niño
recibirá buena atención no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La
madre necesita saber cómo administrar el tratamiento, así como comprender la
importancia del mismo. Los pasos para una buena técnica de comunicación son los
siguientes:

PASOS PARA UNA BUENA TÉCNICA DE COMUNICACIÓN

4 Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas y qué es

lo que la madre ya está haciendo por el niño.
4 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
4 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa.
4 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

4 PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuáles son los y qué es lo que la

madre ya está haciendo por el niño

Escuche atentamente para determinar cuáles son los problemas del niño y qué
está haciendo la madre por él. Así sabrá usted lo que hace bien y qué prácticas
necesitan modificarse.

4 ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien

Es posible que la madre haga algo provechoso para el niño, por ejemplo,
amamantarlo. Elógiela, asegúrese de que el elogio sea verdadero y se haga
únicamente por las medidas que de verdad ayuden al niño.

4 ACONSEJAR a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa

Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un
lenguaje que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografías u objetos reales
para ayudar a explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de líquido en una taza o
un recipiente.

Recomiende a la madre que abandone las prácticas perjudiciales a las que pueda
haber recurrido. Al corregir una práctica perjudicial, sea claro, pero también tenga

331
 cuidado de no hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qué
es perjudicial esa práctica.

Algunas recomendaciones serán sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente
tenga que decirle a la madre que regrese con el niño a una visita de seguimiento
en dos días. En otros casos sería necesario enseñar a la madre cómo hacer una
tarea. Para enseñarle cómo llevar a cabo una tarea debe emplear 3 pasos
didácticos básicos:

1. Proporcionar información.
2. Demostrar un ejemplo.
3. Permitir que practique.

1. Proporcionar información: Explique a la madre cómo realizar la tarea. Por

ejemplo, explíquele cómo:

h preparar la SRO, o
h aliviar el dolor de garganta.

Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:

ƒ Dividir la información técnica que es difícil y complicada en información breve y
sencilla.
ƒ Usar la información anterior que tienen las madres para exponer los conceptos
nuevos.
ƒ Relacionar la información nueva con la anterior y con la que sigue.
ƒ Concentrarse en transmitir una sola información importante.
ƒ Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones
importantes.

2. Demostrar un ejemplo: Demuestre cómo realizar la tarea. Por ejemplo,

muéstrele a la madre:

h cómo mantener quieto a un niño para aplicarle la pomada oftálmica,

h un sobre de SRO y cómo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua o
h un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.

3. Permitir que practique: Pídale a la madre que practique la tarea mientras

usted la observa. Por ejemplo, deje que la madre:

h aplique la pomada oftálmica al niño en los ojos,

h mezcle la SRO o
h describa cómo preparará un remedio inocuo para suavizar la garganta.

Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cómo realizará la tarea en la
casa.

Permitir que la madre practique es la parte más importante de

enseñar una tarea. Si la madre realiza la tarea mientras usted la
observa, usted sabrá cuánto entendió, qué le resulta difícil y puede
ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordará más fácilmente si
practica, que si escucha solamente.

332
 Cuando le enseñe a la madre:

h Use palabras que ella comprenda.

h Use materiales auxiliares con los que ella está familiarizada, tales como
recipientes para mezclar la SRO.
h Cuando esté practicando, haga comentarios acerca de cómo lo está
haciendo. Elogie lo que hace bien o corríjala.
h Permítale seguir practicando, si lo necesita.
h Aliente a la madre a hacer preguntas. Conteste todas sus preguntas.

4 CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

Haga preguntas para determinar qué entiende la madre y qué necesita explicarse
más. No formule preguntas inductivas (es decir, que sugieren la respuesta
correcta) ni que puedan responderse con sí o con no.

Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificación: "¿qué alimentos

le dará a su niño?" "¿Con qué frecuencia se los dará?" Si recibe una respuesta
ambigua, haga otra pregunta de verificación. Elogie a la madre por entender
correctamente o aclárele sus dudas, según sea necesario.

Después de enseñarle a la madre cómo tratar a su hijo, usted necesita estar

seguro de que ella entiende cómo administrar el tratamiento correctamente. Las
preguntas de verificación permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.

Una aptitud de comunicación importante es saber cómo formular buenas

preguntas de verificación. Una pregunta de verificación se debe formular de tal
modo que la madre tenga que responder más que "sí" o "no". Las buenas
preguntas de verificación requieren que la persona que responda describa por
qué, cómo o cuándo dará el tratamiento.

Por la respuesta de la madre sabrá si le entendió y si aprendió lo que le enseñó

acerca del tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, déle más
información o aclare sus instrucciones. Por ejemplo, usted le enseñó a la madre
cómo administrar un antibiótico; luego pregunte:

"¿Sabe cómo darle a su hijo el medicamento?"

La madre probablemente le conteste "sí", haya comprendido o no. Puede ser que
se sienta avergonzada de decir que no entendió. Sin embargo, si le hace buenas
preguntas de verificación, tales como:

"¿Cuándo le va a dar a su hijo el medicamento?"

"¿Cuántos comprimidos le va a dar cada vez?"
"¿Durante cuántos días le va a dar los comprimidos?"

Este pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas
preguntas de verificación ayudan a comprobar que la madre aprendió y que
recordará cómo tratar a su hijo.

333
Las preguntas siguientes verifican la comprensión de la madre. Las "buenas
preguntas de verificación" requieren que la madre describa cómo tratará a su hijo.
Empiezan con una palabra interrogativa, por ejemplo, por qué, qué, cómo,
cuándo, cuántos y cuánto. Las "malas preguntas", que se responden con un "sí"
o un "no" no demuestran cuánto sabe la madre.

Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a la madre tiempo para
pensar y, después, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra
pregunta de inmediato.

Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificación. Tal vez la madre sepa
la respuesta pero puede ser que hable lentamente. Quizá ella se sorprenda de que
usted realmente espera que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta
incorrecta. Tal vez sea tímida para hablar con una figura de autoridad. Espere su
respuesta. Ofrézcale aliento.

BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIÓN PREGUNTAS MALAS

¿Cómo preparará la SRO? ¿Recuerda cómo mezclar la

SRO?

¿Cada cuánto debe amamantar a su niño? ¿Debe amamantar a su

niño?
¿En qué lugar del ojo va a aplicar la
pomada? ¿Le ha puesto la pomada a
su niño antes?
¿Cuánto líquido más le va a dar cada vez
que el niño tenga deposiciones diarreicas? ¿Sabe cómo dar más
líquidos?
¿Por qué es importante que se lave las
manos? ¿Se acordará de lavarse las
manos?

Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de

no hacerla sentir incómoda. Enséñele nuevamente a administrar el tratamiento.
Suministre más información, ejemplos y oportunidad de practicar para estar
seguro de que entiende. Luego hágale más preguntas de verificación.

Habrá casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se
le indica. Puede tener problemas u objeciones. Los problemas más comunes son la
falta de tiempo o de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener
objeciones a darle a su hijo enfermo un medicamento por vía oral, en lugar de una
inyección, o de darle un remedio casero, en lugar de un medicamento.

Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su problema y responda a sus

objeciones. Por ejemplo:

Si le pregunta,

334
 "¿Qué recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?"

Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un

litro.

Pregúntele qué recipientes tiene en casa. Enséñele cómo medir un litro de

agua en el recipiente que ella tiene. Muéstrele cómo poner una marca en el
recipiente para medir un litro, con un instrumento apropiado, o cómo medir
un litro usando varios envases más pequeños.

PARA CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO:

4 Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qué, cómo, cuánto,

cuándo o por qué. No haga preguntas que se pueden contestar
simplemente con un "sí" o un "no".

4 De a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.

4 Elogie a la madre cuando responda correctamente.

4 Si ella necesita ayuda, déle más información, ejemplos y

oportunidad de practicar.

EJERCICIO
Es importante analizar la comunicación escrita en el proceso de atención del niño. En el
espacio que encuentra a continuación escriba la formula de un niño llamado Andrés
Guerra que requiere la administración de acetaminofen y amoxicilina, pesa 10 kg.

335
Analizar en grupo: ¿Se puede leer?, ¿Cualquier persona la podría leer?, ¿A quién está
dirigido?, ¿Cuál es el lenguaje utilizado?, ¿La fórmula puede ser entendida por la madre?,
¿Puede cumplir la madre las instrucciones recomendadas?

2. ENSEÑAR A LA MADRE A ADMINISTRAR LOS

MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL EN CASA

Los medicamentos de administración oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por
distintas razones, en dosis diferentes y de acuerdo con distintos planes de tratamiento.
Sin embargo, la manera de administrar cada medicamento es similar. En este capítulo
aprenderá los pasos básicos para enseñar a las madres a dar medicamentos por vía oral.
Si una madre aprende cómo dar correctamente el medicamento, el niño recibirá el
tratamiento apropiado. Siga estas instrucciones a continuación para cada medicamento
de administración oral que le entregue a la madre.

4 Determinar qué medicamentos son apropiados y la dosis para la

edad o el peso del niño.

Utilice los Cuadros de Procedimientos titulados TRATAR AL NIÑO de 0 a 2 meses de

edad y TRATAR AL NIÑO de 2 meses a 5 años, para determinar el medicamento
apropiado y la dosis que le va a dar a lactantes de esta edad.

4 Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al niño,

incluido:

Por qué razón le está dando el medicamento de administración oral a su hijo y qué
problema está tratando.

4 Demostrar cómo medir la dosis.

Si le está dando comprimidos:

Muéstrela la cantidad que tiene que administrar en una dosis. Si es necesario,

enséñele a partir un comprimido. Si debe triturar un comprimido antes de dárselo al
niño, agregue unas cuantas gotas de agua potable y espere un minuto, más o menos.
El agua ablandará el comprimido y será más fácil triturarlo.

Si le está dando jarabe:

Enséñele cómo medir en la casa el número correcto de mililitros (ml) correspondiente

a una dosis. Use una jeringa desechable sin aguja. Muéstrele como medir la dosis
correcta y como administrarla. La mejor forma es introduciendo en un lado de la boca
la jeringa y se desocupa lentamente

Si le está entregando cápsulas:

336
 Muéstrela la cantidad que corresponde a una dosis. Ejemplo, si un niño necesita
menos de una cápsula entera de vitamina A (o no puede tragar una cápsula entera),
enséñele a la madre a abrir la cápsula y administrar parte del líquido en su boca.

4 Observar a la madre mientras practica cómo medir ella misma

una dosis.

Pídale a la madre que mida ella misma una dosis. Si la dosis viene en comprimido
y el niño no se lo puede tragar, dígale a la madre que lo triture. Obsérvela
mientras practica. Dígale lo que ha hecho correctamente. Si midió incorrectamente
la dosis, vuelva a enseñarle cómo medirla.

4 Pedir a la madre que le dé la primera dosis a su hijo y explicarle

que hacer si vomita.

Explíquele que si el niño está vomitando, le debe dar el medicamento aunque lo

vomite. Dígale que lo observe durante 30 minutos, si vomita en los 30 minutos
(se puede ver el comprimido o el jarabe en el vómito), hay que darle otra dosis. Si
está deshidratado y vomitando, espere hasta que se rehidrate antes de darle la
dosis otra vez.

4 Explicar en detalle cómo darle el medicamento

Indique a la madre cuánto medicamento le debe dar a su hijo. Dígale cuántas

veces al día le debe dar la dosis y cuándo (por ejemplo, por la mañana temprano,
a la hora del almuerzo, a la hora de la cena, antes de dormir) y por cuántos días.

Escriba la información en una etiqueta para medicamentos.

Ejemplos de fórmulas de medicamentos para población que lee y población

iletrada:

337
Siga los pasos a continuación:

a. Escriba el nombre completo del medicamento y la cantidad total de

comprimidos, cápsulas o jarabe necesario para completar el esquema de
tratamiento.

b. Escriba la dosis correcta que debe tomar el niño (número de comprimidos,

cápsulas o medicamentos líquidos medidos en centímetros). Escriba cuándo
se debe dar la dosis, horas ideales e intervalo, 6 de la mañana, 2 de la
tarde y 10 de la noche ó adecue el intervalo a la madre: temprano por la
mañana, en el almuerzo, en la cena, antes de dormir.

c. Escriba la dosis diaria y el esquema de tratamiento, por ejemplo:

Medio comprimido, dos veces al día, por 5 días

4 Si se ha de dar más de un medicamento, obtener, contar y

empaquetar cada medicamento por separado.

Explíquele a la madre que le está dando varios medicamentos para su hijo porque
tiene varios problemas. Muéstrele a la madre los distintos medicamentos.
Explíquele cómo dar cada medicamento. De ser necesario, escríbale un resumen
de los medicamentos y los momentos del día en que se deben dar.

4 Explicar que todos los comprimidos o jarabes de administración

oral deben usarse para terminar el esquema de tratamiento,
aunque el niño mejore.

Explique a la madre que aunque el niño se vea mejor, debe seguir tratándolo. Esto
es importante porque las bacterias o los parásitos todavía puede estar presentes,
aunque hayan desaparecido los signos de la enfermedad.

Recomiende a la madre que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de
los niños. También dígale que guarde los medicamentos en un lugar seco y oscuro
y que los regrese cuando tenga su próxima cita.

4 Cerciorarse de que la madre ha comprendido las explicaciones

antes de que se retire del servicio de salud.

Hágale a la madre preguntas de verificación, tales como:

"¿Cuánto le va a dar cada vez?"

"¿Cuándo se lo va a dar?" "¿Por cuántos días?"
"¿Cómo va a preparar este comprimido?"
"¿Qué medicamento le va a dar tres veces al día?"

Si piensa que es probable que la madre tenga problemas para darle los medicamentos al
niño en la casa, ofrézcale más información, ejemplos y oportunidad de practicar. El
niño necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.

338
Al terminar el tratamiento antibiótico, explique a la madre que debe desechar el
sobrante, que nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
En algunos servicio de salud hay una persona específica a cargo de dispensar los
medicamentos; dicho funcionario tiene la tarea de enseñarle a la madre a dar el
tratamiento y verificar si comprendió. Si esta es su situación, enséñele a ese empleado
las destrezas que usted está aprendiendo aquí.

Cerciórese de que el funcionario que dispensa los medicamentos esté haciendo bien esta
importante tarea. Haga algunas preguntas de verificación a las madres antes de que se
vayan del servicio de salud. Sabrá por sus respuestas si el funcionario les ha enseñado
cómo dar el tratamiento correctamente.

3. MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIÓN ORAL

Los niños enfermos a menudo comienzan el tratamiento en un consultorio y necesitan

seguir el tratamiento en la casa. El cuadro TRATAR AL NIÑO y TRATAR AL MENOR DE DOS
MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describen cómo
administrar los tratamientos necesarios. Use estos gráficos para seleccionar el
medicamento apropiado, y para determinar la dosis y el plan.

Los medicamentos de administración oral serán utilizados en aquellos niños que:

4 no han sido clasificados en ninguna condición grave

4 han tenido un tratamiento parenteral y este debe ser cambiado a la vía oral para
completar el tratamiento.

El éxito del tratamiento en la casa depende de cuán bien usted se comunica con la madre
o la persona a cargo del niño. Ella necesita saber cómo administrar el tratamiento así
como comprender la importancia del mismo.

3.1 Antibióticos orales

339
Las siguientes clasificaciones necesitan un antibiótico de administración oral.

Para lactantes enfermos de 0 a 2 meses de edad:

4 INFECCIÓN LOCAL

Para niños enfermos de 2 meses a 5 años de edad:

4 NEUMONÍA
4 COLERA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
4 DISENTERÍA
4 OTITIS MEDIA AGUDA

En muchos establecimientos de salud hay varios tipos de antibióticos disponibles. Debe

aprender a seleccionar el antibiótico más apropiado para la enfermedad del niño. Si
es capaz de beber, suminístrele un antibiótico de administración oral. Administre el
antibiótico oral "de elección". Se ha seleccionado porque es eficaz, fácil de administrar y
de bajo costo.

Algunos niños padecen más de una enfermedad que debe tratarse con antibióticos.
Siempre que fuera posible, seleccione un antibiótico con el que pueda tratar todas las
enfermedades. Por ejemplo, se puede tratar con un antibiótico único a un niño con
NEUMONÍA y OTITIS MEDIA AGUDA.

Para determinar la dosis correcta del antibiótico utilice la dosis que se encuentra en los
cuadros, la cual está especificada en mg / kilogramo / dosis y mg / kilogramo / día,
y número de dosis requeridas en 24 horas. En pediatría y especialmente en los niños
menores de 5 años la dosis de los medicamentos debe calcularse dependiendo del peso,
sin embargo si usted tiene algún inconveniente para lograr esto, en las tablas puede
encontrar una dosis aproximada así:

4 Consulte la columna que contiene la lista de la concentración de los comprimidos o

del jarabe disponible en su servicio de salud.
4 Seleccione en la hilera del peso o la edad lo que corresponda al niño. El peso es
mejor que la edad para elegir la dosis correcta. La dosis correcta se encuentra en
la intersección de la columna y la hilera.

3.1.1 Antibiótico oral para el menor de 2 meses:

En el lactante menor de 2 clasificado como INFECCION LOCAL dada por pústulas en la piel
escasas y localizadas o ombligo eritematoso con secreción purulenta que no se extiende a
la piel del abdomen se requiere manejo ambulatorio con antibiótico por vía oral. Dos
antibióticos pueden usarse, siendo ambos igual de efectivos: Dicloxacilina o Cefalexina,
la dosis recomendada es 20 mg/kg/dosis cada 12 horas para el menor de 1 semana y
cada 8 horas para el lactante mayor de 1 semana de edad.

340
 PARA LA INFECCION LOCAL EN OMBLIGO O PIEL:
ANTIBIOTICO DE ELECCION: DICLOXACILINA O CEFALEXINA
DICLOXACILINA O
PESO CEFALEXINA FRECUENCIA
20 mg/kg/dosis
Jarabe de 250mg/5ml
2.0 kg 0.8 ml
2.5 kg 1.0 ml Cada 12 horas si es menor de 1
3.0 kg 1.2 ml semana de edad
3.5 kg 1.4 ml
4.0 kg 1.8 ml Cada 8 horas si es mayor de 1
4.5 kg 2.0 ml semana de edad
5.0 kg 2.2 ml

3.1.2 Antibiótico oral para el niño de 2 meses a 5 años de edad:

Los niños mayores de 2 meses de edad requieren manejo ambulatorio con antibiótico oral
cuando son clasificados como: NEUMONIA, DISENTERIA, COLERA CON DESHIDRATACION
GRAVE, OTITIS MEDIA AGUDA. Los antibióticos que aparecen a continuación son la
primera línea de elección para el manejo de estas infecciones. Recuerde utilizarlos
siempre y no comenzar por antibióticos de segunda línea, en las infecciones adquiridas en
la comunidad estos NO son mejores que la primera línea. Existen algunas
consideraciones importantes a tener en cuenta:
3.1.2.1 Neumonía:
El antibiótico de elección es la amoxicilina. El principal agente causal de la neumonía es
el neumococo, cada vez existe una mayor resistencia del neumococo a la penicilina y a
otros antibióticos, lo cual es un problema significativo actualmente. En Colombia según
informes del proyecto Regional de Vacunas de OPS (SIREVA) coordinado por el grupo de
microbiología del Instituto Nacional de Salud, se ha hecho un seguimiento al neumococo,
desde 1994 hasta el 2000. El total de pacientes con algún grado de resistencia fue
27.1%, de los cuales 12.8% tuvieron resistencia intermedia y 14.3% resistencia alta para
el año 2000.
Los factores de riesgo para infección por neumococo resistente son:
¾ Menor edad, especialmente si el niño es menor de 18 meses.
¾ Asistencia a guardería.
¾ Otitis media aguda recurrente.
¾ Hospitalización previa, especialmente cuando hay sobrecupo.
¾ Condiciones médicas subyacentes, como ser positivo para VIH o tener otras
inmunodeficiencias.
¾ Uso de antibióticos recientes (menos de 3 meses) especialmente si han sido
betalactámicos y asistencia resiente a la guardería se asocian
independientemente con enfermedad invasiva como resultado de la
resistencia del neumococo a la penicilina.
Debe modificarse el tratamiento por la resistencia aumentada? La revisión de varios
estudios permitió al grupo de expertos de Streptococus pneumoniae de Estados Unidos
sugerir que para el tratamiento de infecciones fuera del SNC debería considerarse como

341
de resistencia alta el neumococo con MIC = 4 µg/ml. No hay estudios que determinen la
utilidad de los betalactámicos cuando la resistencia del neumococo es mayor de estos
niveles.
Se considera entonces que en niños normales con neumonía atribuible a neumococo
resistente (MIC > 2 µg/ml) el tratamiento con agentes betalactámicos sigue siendo útil.
La información reciente sobre la resistencia del neumococo a penicilina y el hecho de
haber informes de fallas terapéuticas en otitis media aguda y meningitis (Dowell/99) ha
hecho surgir el temor por la eficacia de los antibióticos tradicionalmente recomendados
para neumonía adquirida en comunidad, especialmente betalactámicos.
La efectividad del antibiótico depende del tiempo que dure con concentraciones por
encima del MIC (idealmente por encima del 40-50% del tiempo) Afortunadamente la
concentración del antibiótico en el pulmón usualmente es muy buena, ya que el alvéolo
bien perfundido tendría concentraciones similares a las séricas. Hay evidencia que una
dosis de amoxicilina de 15 mg/kg/dosis produce una concentración sérica de 6 a 14
µg/ml, lo cual corresponde a 6 a 14 veces la MIC de un neumococo con sensibilidad
intermedia.
La falla terapéutica de los betalactámicos en dosis tradicionales en otitis media y en SNC
se debe posiblemente a que el oído es una cavidad cerrada y en el LCR interferiría la
barrera hematoencefálica.
(Tomado de Neumonía adquirida en la comunidad en niños de 1 mes a 17 años, Guías de
tratamiento basadas en la evidencia 2003, Asociación Colombiana de Neumología
Pediátrica)
Por esta razón, AIEPI continúa recomendando como tratamiento de elección para la
neumonía amoxicilina a dosis usual de 50 mg/kg/día en niños menores de 5 años.
Por otro lado, El grupo de Vigilancia y Control de la Infección Respiratoria Aguda del
Instituto Nacional de Salud mostró en el seguimiento hasta el 2002 que la resistencia del
Streptotocus pneumoniae al trimetropin sulfa en niños de 0 a 5 años fue del 64%. Por
esta razón en esta actualización sólo se recomienda el uso de amoxicilina.

3.1.2.2 Otitis Media Aguda:

El subcomite para el manejo de la Otitis Media Aguda, en el artículo “Diagnóstico y
Tratamiento de la Otitis Media Aguda, publicado en PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004,
pp. 1451-1465, decide concluir como Guía clínica Práctica lo siguiente:

1. Recomendación: Para el diagnóstico de Otitis Media Aguda el médico deberá

confirmar con la historia el inicio agudo, identificar signos de efusión en oído medio, y
evaluar la presencia de signos y síntomas de inflamación en oído medio.

2. Fuerte recomendación: El manejo de la Otitis Media Aguda deberá incluir una

evaluación del dolor. Si el dolor está presente, el médico deberá recomendar tratamiento
que reduzca el dolor.

3A Opcional: La observación sin el uso de agentes antibacterianos en los niños con Otitis
Media Aguda no complicada es una opción para algunos niños seleccionados basados en
la certeza diagnóstica, edad, severidad de la enfermedad, asegurando el seguimiento.

3B. Recomendación: Si se toma la decisión de tratar con un agente antibacterial el

342
médico deberá prescribir amoxicilina para la mayoría de los niños.
Opción: Cuando se utiliza amoxicilina, la dosis deberá ser 80 a 90 mg/kg/dia.

4. Recomendación: Si el paciente falla en la respuesta a la opción de manejo inicial

dentro de las siguientes 48 a 72 horas, el médico deberá reevaluar de nuevo al paciente
para confirmar la Otitis Media Aguda y excluir otras causas de enfermedad. Si la Otitis
Media Aguda es confirmada en el paciente manejado inicialmente con observación, el
médico deberá iniciar terapia antibacterial. Si el paciente fué inicialmente manejado con
un agente antibacterial el médico deberá cambiar el agente antibacteial.

5. Recomendación: El médico deberá recomendar prevención de OMA a través de la

reducción de factores de riesgo.

6. No recomendación: No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de medicina

alternativa para la Otitis Media Aguda.

Por esta razón, AIEPI continúa recomendando como tratamiento de elección para la otitis
media aguda amoxicilina a dosis de 80 - 90 mg/kg/día en niños menores de 5 años.

PARA LA NEUMONIA O LA OTITIS MEDIA AGUDA:

ANTIBIOTICO DE ELECCION: AMOXICILINA

AMOXICILINA PARA NEUMONIA AMOXICILINA PARA OTITIS MEDIA

50 mg/kg/día repartida en 3 dosis = cada 8 AGUDA
PESO horas por 7 días 80-90 mg/kg/día repartida en 3 dosis = cada 8
horas por 7 días
Suspensión de 250mg/5ml
Suspensión de 250mg/5ml
4 a 7 Kg 2.0 ml 4.0 ml
8 a 11 kg 3.0 ml 6.0 ml
12 a 15 kg 4.0 ml 8.0 ml
16 a 19 kg 5.0 ml 10.0 ml

3.2.2.3 Disentería: La disentería usualmente es causada por especies de Salmonella o

Shigella que requieren tratamiento antibiótico específico. Los antibióticos son
más efectivos para especies de Shigella, especialmente shigella disenteriae tipo
1 p Sd1, y por salmonella en lactantes menores de un año. En esas
situaciones, el uso de antibióticos acorta la duración de la enfermedad y reduce
el riesgo de diseminación parenteral de ese microorganismo invasivo dentro del
torrente sanguíneo y otros sitios. La elección correcta del antibiótico es muy
importante.

El uso de antibióticos cuando la bacteria es resistente llevará al progreso de la

enfermedad. Las complicaciones resultantes son: Extenso daño de la mucosa a
lo largo del intestino, diseminación parenteral de la bacteria al torrente
sanguíneo – septicemia, shock séptico, diseminación hematógena a huesos,
cerebro y meninges – y, para especies de shigella, un síndrome compuesto por

343
hemólisis, falla renal y hemorragia, y trombosis de los vasos sanguíneos en el
intestino, cerebro y otras partes del cuerpo, por ejemplo, síndrome hemolítico
urémico. Estas complicaciones son particulármente serias en lactantes y niños
desnutridos y pueden ser fatales.

Como las cepas invasivas de shigella y salmonella son relativamente comunes,

la elección de antibiótico depende muy claramente de los patrones de
sensibilidad de la especie de shigella en el país. Sd1 epidémica ocurre cada 10
años, con niveles mucho más bajos de Sd1 en la comunidad durante los
periodos inter-epidémicos. Pero, aunque la proporción de niños con Sd1 en
años no epidémicos quizá no parezca muy grande, durante la epidemia esos
pueden volverse fácilmente en más del 50% de los casos de disentería. La
shigella disenteriae 1 es el patógeno más importante para el cual la sensibilidad
es requerida. Otras cepas de shigella y salmonella son menos invasivas y
causan enfermedad menos severa.

Desafortunadamente con el desarrollo de especies de shigella y salmonella

multi-resistentes, muchos países tienen limitada la elección de droga oral. Los
antibióticos deben ser: efectivos cuando se administran oralmente, baratos y
realmente disponibles. La shigella es uniformemente resistente al metronidazol.
Otros antibióticos que son completamente inefectivos son: estreptomicina,
todas las tetraciclinas, cloramfenicol y sulfonamidas.

Existen otros antibióticos que son sensibles contra la shigella en el laboratorio

pero ensayos humanos han mostrado que son inefectivos in vivo. Estos son
todos los aminoglucósidos, nitrofuranos como furazolidona, cefalosporinas de
primera y segunda generación y, sorprendentemente amoxicilina. Mientras que
la amoxicilina no ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la shigella,
la ampicilina sí.

Dos drogas – ampicilina y trimetoprim sulfa – son comúnmente usados. Estos

dos antibióticos son baratos y están realmente disponibles, pero
desafortunadamente no son efectivos contra la mayoría de especies de shigella
ya que se han vuelto resistentes a ambos antibióticos.

La siguiente opción menos costosa es el ácido nalidíxico. Este antibiótico fue

muy usado hace unos años y luego entró en desuso reemplazado por ampicilina
y TMT-S, se ha convertido en el antibiótico de primera línea. Las ratas de
resistencia son muy bajas. El ácido nalidíxico es más costoso, menos disponible
y no está incluido dentro del listado de medicamentos esenciales. Otra
desventaja es que causa vómito y pseudotumor cerebrii en lactantes jóvenes
que reciben una sobredosis.

Finalmente ceftriaxone también ha mostrado ser efectiva, pero es la alternativa

más costosa y debe administrarse intramusculármente.

Las amibas no son germen causal importante de las disenterías de los menores
de 5 años. En 850 coprológicos a niños hospitalizados por diarrea en el Hospital
San Vicente de Medellín, sólo en 2.8% se encontraron trofozoitos de amibas y
menos de la mitad de ellos tenían diarrea con sangre. La resistencia al TMT-S
de Shigellas y Salmonellas en el Hospital Universitario san Vicente de Paul es

344
 muy alta, la resistencia de la Shigella es de 88.2% y de Salmonella es de 77%.
La sensibilidad de Shigella al ácido nalidíxico fue 100% y a Salmonella 90.2%
(Infectio, 2002;6(4):204-211).

El antibiótico recomendado entonces es el ácido nalidíxico a 50 mg/kg/día por 5

días.

. PARA LA DISENTERIA:
ANTIBIOTICO DE ELECCION: ACIDO NALIDIXICO
ACIDO NALIDIXICO
50 mg/kg/día dividido en 4 dosis
PESO Dar cada 6 horas por 5 días
Suspención de 250mg/5ml
4 a 7 kg 2.0 ml
8 a 11 kg 3.0 ml
12 a 15 kg 4.0 ml
16 a 19 kg 5.0 ml

3.2.2.4 Cólera: Es una infección debida a la bacteria Gram negativa Vibrio cholerae
con capacidad de producir toxinas que inducen la aparición de diarrea acuosa
severa sin dolor abdominal, vómitos ni fiebre, que puede llevar a
deshidratación severa, coma y muerte. La mayoría de los casos son debidos al
serotipo 01 que a su vez comprende los serotipos Ogawa e Inaba y dos
biotipos el clásico y el Tor, en los últimos años se encuentra un aumento del
serogrupo 0139. La mayoría de los casos se presentan en las costas sobre el
océano Pacífico. Como factores predisponentes se encuentran el consumir
agua o alimentos contaminados con fecales, se cree que el único hospedero es
el humano. El periodo de incubación es de 1 a 3 días. Las mejores medidas
de prevención son el aseo y la disposición adecuada de excretas, es importante
recalcar sobre hervir el agua y cocinar bien los alimentos a consumir en áreas
de riesgo.

El esquema de tratamiento recomendado para disminuir el contagio en los

casos
que se asocian a deshidratación severa es el TMT-S a 8mg/kg/día en 2 tomas
por
5 días o un esquema de tratamiento unidosis de 300 mg de Doxiciclina.

PARA EL COLERA:
ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA: TRIMETROPRIM SULFA
ANTIBIOTICO OPCIONAL: DOXICICLINA
PESO TRIMETROPRIM SULFA DOXICICLINA
8 mg/kg/día Tableta por 100mg
Dar cada 12 horas durante 5 días
4 a 7 kg 3.0 ml
8 a 11 kg 5.0 ml 300 mg
12 a 15 kg 7.0 ml dosis única
16 a 19 kg 9.0 ml

345
3.2 Dar un antimalárico de administración oral

En Colombia el tratamiento de la malaria o el paludismo varía según sea complicada o no

complicada y en las no complicadas varía dependiendo del plasmodium encontrado
(falciparum, malaria, Vivax o una combinación de falciparum y Vivax). El tiempo de
duración del tratamiento también varia dependiendo del parásito involucrado.
Vea el cuadro TRATAR AL NIÑO para determinar la dosis y el esquema de tratamiento de
un antimalárico de administración oral, como hizo con el antibiótico de administración
oral.
El tratamiento del paludismo depende del plasmodium encontrado en la gota gruesa,
variando medicamento y tiempo de administración, de la siguiente forma:
Para tratar una malaria por P. Falciparum se necesita administrar amodiaquina por 3 días
MAS sulfadoxina-pirimetamina unidosis MAS primaquina unidosis.
Para tratar la malaria por P Malarie solo es necesario administrar cloroquina por 3 días.
Para tratar la malaria por P Vivax se requiere administrar cloroquina por 3 días MAS
primaquina por 14 días.
Para tratar la malaria por P Falciparum más P. Vivax se requiere administrar amodiaquina
por 3 días MAS sulfadoxina-pirimetamina unidosis MAS primaquina por 14 días.
La primaquina se encuentra contraindicada en los niños menores de 2 años al igual que
en mujeres embarazadas.
En el cuadro siguiente se encuentran esquematizados los tratamientos y las dosis a
administrar.

¾ Malaria por P. Falciparum ¾ Malaria por P. Malarie

AMODIAQUINA SULFADOXINA- PRIMAQUINA CLOROQUINA

1° día 10 mg/kg PIRIMETAMINA 0.3 mg/kg dosis PESO 1° día: 10 mg/kg.
PESO 2° y 3° días 7.5 mg/kg 25/1 mg/kg dosis única el 3° día 2° y 3° días: 7.5 mg/kg
única 4 - 9 kg 1/2 1/3 1/3
4 - 9 kg 1/2 1/3 1/3 1/4 1/2 10 - 14 kg 3/4 2/3 2/3
10 - 14 kg 3/4 2/3 2/3 2/3 3/4 15 - 19 kg 1 3/4 3/4
15 - 19 kg 1 3/4 3/4 1 1

¾ Malaria por P. Falciparum y P. Vivax simultaneos

¾ Malaria por P. Vivax
AMODIAQUINA SULFADOXINA- PRIMAQUINA
1° día 10 mg/kg PIRIMETAMINA 0.3 mg/kg/día por CLOROQUINA PRIMAQUINA
PESO 2° y 3° días 7.5 mg/kg 25/1 mg/kg dosis 14 días. PESO 1° día: 10 mg/kg 0.3 mg/kg por 14
única 2° y 3° días: 7.5 mg/kg días
4 - 9 kg 1/2 1/3 1/3 1/4 1/2 4 - 9 kg 1/2 1/3 1/3 1/2
10 - 14 kg 1/3 2/3 2/3 2/3 3/4 10 - 14 kg 3/4 2/3 2/3 3/4
15 - 19 kg 1 3/4 3/4 1 1 15 - 19 kg 1 3/4 3/4 1

Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al dar un antimalárico por vía
oral.

346
 • Al dar el tratamiento con cloroquina se supone que el niño no ha sido tratado
antes con cloroquina. Confírmelo con la madre. Pregúntele si ya le han dado a
su hijo un ciclo de cloroquina para esta fiebre. De ser así, y si el niño todavía
tiene fiebre, considere esta visita como consulta de control. Siga las
instrucciones en el recuadro "PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y
CONTROL - MALARIA" en el cuadro TRATAR AL NIÑO.
• La cloroquina se da por 3 días. La dosis inicial es mayor que la del segundo y
tercer día.
• Explíquele a la madre que la picazón es un posible efecto secundario del
medicamento, pero que no es peligrosa. La madre deberá seguir administrando
el medicamento. El niño no necesita regresar al servicio de salud por la
picazón.
• El niño debe asistir a control a los 2 días y se repite gota gruesa, recuerde citar
a este control, para detectar casos que no responden al tratamiento.

3.3 Tratar la fiebre y aliviar el dolor:

¾ Dar acetaminofén para la fiebre alta

- Mayor de 38.0°C en el menor de 2 meses de edad.
- Mayor de 38.5°C en el mayor de 2 meses de edad.

Dosis: 12 - 15 mg/kg/dosis

Gotas Jarabe Frecuencia

Peso (g) 100 mg/mL 150 mg/ 5mL (horas)
2000 8 gts 0.8 ml 8
3000 12 gts 1.2 ml
4000 16 gts 1.5 ml
5000 20 gts 2.0 ml 6
6 a 8 kg 28 gts 2.8 ml
9 a 11 kg 40 gts 4.0 ml
12 a 14 kg 52 gts 5.2 ml
15 a 17 kg 64 gts 6.5 ml
18 a 20 kg 76 gts 7.5 ml

En todo niño con fiebre recomiende a la madre que aumente los líquidos. Si la fiebre
no es alta esta es la única medida recomendada. Recuerde que los mecanismos de
defensa se liberan durante el momento de la fiebre, por lo tanto, no es necesario
tratar todas las fiebres, sino sólo las fiebres que incomodan al niño. Recuerde que se
trata al niño y no al termómetro, es importante acabar con la fobia a la fiebre.
Si un niño tiene fiebre mayor de 38.5ºC, dé una dosis de acetaminofén en el servicio
de salud. Dígale a la madre que lo mantenga con ropas ligeras. El acetaminofén se da
a dosis de 15 mg/kg por dosis cada 6 horas, si es necesario. Prohiba las fricciones con
alcohol por su alta toxicidad.
Si el niño tiene dolor de oído o de garganta, diga a la madre que le dé una dosis cada
6 horas o hasta que haya desaparecido el dolor de oído o de garganta.

347
Al examinar la información de diversos campos de investigación se puede llegar a
entender los efectos de la fiebre por sí sola. Los datos de estudios inmunológicos
realizados en el laboratorio y de estudios en animales sugieren que un ascenso
moderado de la temperatura corporal puede mejorar la defensa inmunitaria contra la
infección y, por consiguiente, puede ser deseable.
Los efectos nocivos de la fiebre por si sola son raros y generalmente se observan en
los niños muy enfermos y comprometidos o con fiebre muy alta (más de 42ºC). Las
fiebres altas ó el ascenso rápido de la temperatura en niños está asociado con
convulsiones febriles, pero éstas suelen resolverse espontáneamente y no presentan
complicaciones neurológicas a largo plazo. Además no hay pruebas de que se puedan
prevenir con tratamiento antipirético.

3.3.1. Medidas no recomendadas:

El enfriamiento externo desvistiendo al niño, bañándolo, lavándolo con esponja y agua
fría o tibia, o aplicándole alcohol, no es muy eficaz cuando se usa por sí solo (a menos
que el niño haya estado muy arropado o se haya recalentado por otra causa) y es de
valor dudoso aún cuando se combine con farmacoterapia antipirética. Además, el uso
de métodos físicos por sí solos va en contra de los mecanismos fisiológicos. A menos
que el punto prefijado hipotalámico primero haya sido bajado farmacológicamente, el
desvestir al niño, ponerle ropas ligeras o aplicarle agua o alcohol a la piel solo
producirá temblores (y por consiguiente malestar) a medida que el cuerpo trata de
mantener la temperatura central en el punto prefijado regulado.
El malestar provocado por el agua fría, el baño de esponja o alcohol puede ser
considerable. Además, el alcohol puede ser absorbido por la piel, de manera que
pueda alcanzar concentraciones sanguíneas apreciables y entrañar el riesgo de
intoxicación sistémica. Por consiguiente se debe prohibir su uso.
En circunstancias extraordinarias (por ejemplo, en niños cuya temperatura sea
superior a 41ºC), cuando se aconseja bajar rápido la temperatura corporal, la
inmersión o el baño de esponja con agua tibia se puede considerar como un
complemento del tratamiento antipirético.

3.3.2. Otros medicamentos antipiréticos:

Los antipiréticos más ampliamente utilizados en la actualidad son acetaminofén e
ibuprofeno. Otras sustancias como aminopirina, dipirona, fenacetina, etc deben ser
definitivamente eliminadas a causa de su alta toxicidad. El ibuprofen y el
acetaminofén actúan centralmente inhibiendo la acción del pirógeno endógeno en los
centros termorreguladores hipotalámicos, suprime la síntesis de prostaglandina y la
subsecuente vasoconstricción periférica y conservación de calor. El efecto
antipirético de ambos es sensiblemente igual, la diferencia radica en la no acción
antiinflamatoria del acetaminofén. En vista del costo aumentado y la potencial
toxicidad del ibuprofeno comparado con el acetaminofén, el acetaminofén sigue
siendo la droga del elección para el manejo de la fiebre en niños.
En algunos niños se requiere además del manejo antipirético y analgésico un efecto
antiinflamatorio, en ellos es preferible utilizar ibuprofeno, siempre y cuando estén
bien hidratados, con función hepática y renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas.

348
3.4 Dar vitamina A
La deficiencia de vitamina A (VAD) es no sólo la causa más importante de la ceguera de la
niñez en los países en desarrollo, sino aún a niveles subclínicos, también contribuye
significativamente a tasas altas de morbilidad y mortalidad por infecciones comunes de la
niñez. En la Región de las Américas, la deficiencia de vitamina A prevalece como una
enfermedad subclínica generalizada en muchos países, donde se estima que más de un
cuarto de los niños menores de 5 años están afectados por la VAD.

La administración de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para

combatir este problema a nivel de salud pública, conjuntamente con la fortificación de
alimentos y la diversificación alimentaria. Es un recurso de bajo costo y sumamente
eficaz para mejorar rápidamente el estado nutricional de la vitamina A y la salud de los
niños. Los suplementos periódicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable
repercusión en la salud de los niños pequeños, reduciendo el riesgo de mortalidad por
todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampión en un 50% y mortalidad
por enfermedades diarréicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000
UI de vitamina A a los niños de 6 a 11 meses de edad, 200.000 UI a los niños mayores de
un año cada cuatro a seis meses y a las madres una dosis única de 200.000 UI hasta seis
semanas después del parto.

La vitamina A es requerida para la visión, para la integridad de la superficie epitelial, y

para el desarrollo y diferenciación de tejidos. Es también necesaria en espermatogénesis,
respuesta inmune normal, gusto, audición y crecimiento. Algunos betacarotenos que
pueden convertirse en vitamina A, parecen actuar como antioxidantes en tejidos. Con
vitamina C y vitamina E protegen contra el daño celular. Están comprometidos en el
mantenimiento de una respuesta inmune efectiva.

GRUPOS DE EDAD INDICACIONES ESQUEMA

Los requerimientos se cubren a

Menores de 6 través de la leche materna, se
meses recomienda la lactancia
materna exclusiva
Se recomienda suministrar
Mayores de 6 junto con las vacunas del PAI. 6 100.000 UI de
meses hasta 12 meses con la antipoliomielítica Vitamina A 2 veces al
meses de edad y 12 meses con la triple viral. año cada 4 a 6 meses
Se recomienda suministrar a los
Mayores de 12 18 meses con la vacuna 200.000 UI 2 veces
meses hasta 5 antipoliomielítica y a los 24, 30 al año cada 4 a 6
años de edad y 36 meses en los controles de meses por 2 años
crecimiento y desarrollo.
Se recomienda suministrar con
Madres la vacuna triple viral en Post- 200.000 UI. Única
(puerperio, parto o en la consulta de dosis
amamantando) puerperio, en las primeras 8
semanas después del parto e
incluir dentro de las actividades
de las Instituciones Amigas de
la Mujer y la Infancia

349
 ¾ Dar Vitamina A
Dar una dosis si no ha recibido en los últimos 6 meses.

EDAD CAPSULAS O PERLAS DE VITAMINA A

50.000 U.
Menor de 6 meses 1 cápsula
6 a 11 meses 2 cápsulas
1 a 5 años 4 cápsulas
Madre lactante en post-parto 4 cápsulas

3.5 Dar Hierro

Un niño con palidez palmar puede tener anemia. Un niño anémico necesita hierro.

¾ Dar Hierro para Tratamiento de la Anemia

Dosis: 3 mg/kg/día de HIERRO ELEMENTAL durante 3 meses.

PESO JARABE DE SULFATO FERROSO

20-25mg de Fe Elemental/ml
6 - 8 kg 1.0 ml
9 - 11 kg 1.5 ml
12 - 14 kg 2.0 ml
15 - 17 kg 2.5 ml
18 - 20 kg 3.0 ml

¾ Dar Hierro en forma Preventiva

Dosis: 2 mg/kg/día de HIERRO ELEMENTAL durante 2 meses, una vez al año a
partir de los 6 meses de edad.

JARABE DE SULFATO FERROSO

PESO 20-25mg de Fe Elemental/ml
6 - 8 kg 0.7 ml
9 - 11 kg 1.0 ml
12 - 14 kg 1.3 ml
15 - 17 kg 1.6 ml
18 - 20 kg 1.9 ml

La dosis de hierro elemental varia según la indicación; si se administra como

tratamiento para la anemia, debe darse a una dosis de 3 mg/kg/día por 3 meses; Si
se va a administrar en forma profiláctica, debe darse a 2 mg/kg/día, por 2 meses, una
vez al año a partir de los 6 meses de edad.
Diga a la madre que administre el hierro al niño, una vez al día durante el tiempo
indicado, que debe volver a control cada 14 días, para darle más hierro, continuar
controles cada 14 días hasta completar el tiempo recomendado. También explíquele
que el hierro puede volver las heces oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes
del niño.

350
 Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del niño. Una sobredosis de
hierro puede ser mortal o enfermar gravemente al niño.
Si un niño con anemia esta siendo tratado para malaria, no dé hierro hasta terminar
el tratamiento.

3.6 Dar albendazol

El parasitismo intestinal es la 6ª causa de consulta, por lo que se justifica en el país

una política masiva de desparasitación. Las campañas de desparasitación intentan
disminuir el número de parásitos de la tierra, para así conseguir disminuir la posterior
infestación. Para lograr esto es necesario que se desparasite a toda la población.
AIEPI colabora con la desparasitación de los menores de 5 años, el programa de
Escuelas Saludables con los mayores.

¾ Dar Albendazol
Frasco de 400mg / 20 ml ó tableta de 200 mg.
Dar 400 mg de albendazol en el servicio de salud como dosis única, sí:
9 El niño es mayor de 2 años Y
9 No ha recibido ninguna dosis en los últimos 6 meses.

Un tercio de la población mundial esta infectado con una o más especies de helmintos
intestinales (Warren 1993). Mientras estas infecciones pueden tener efectos clínicos
agudos y severos, los creadores de políticas y los profesionales de la salud, están
interesados con el impacto de estas infecciones en el estado de la salud a largo plazo. Las
infecciones por helmintos han sido asociadas con desnutrición, anemia por deficiencia de
hierro, estancamiento en el crecimiento y complicaciones en el aprendizaje.

La relación entre desnutrición, anemia, e infección por helmintos es consistente con

nuestra comprensión de infecciones de lombrices (Warren 1984). Dichas infecciones
pueden interferir con el apetito, disminuir la absorción de alimentos al causar diarreas y
vómitos, y pequeñas perdidas intestinales de sangre (Stepheson 1987).

Con frecuencia existe correlación entre la infección helmíntica en niños y la asistencia al

colegio, desempeño escolar o desempeño en otro tipo de pruebas de desempeño
cognoscitivo (Simeon 1994, Nokes 1994). El vínculo puede estar relacionado con los
niveles de nutrición o con el hecho que los parásitos poseen influencias directas y
especificas en las funciones cognoscitivas (Baddeley 1992). Desnutrición, anemia, y
dificultades en el aprendizaje han sido igualmente asociadas con la pobreza (Warren
1993).
Los programas de salud publica diseñados para disminuir la prevalencia de helmintos
intestinales se han concentrado en dos áreas: 1) la disminución de la transmisión a través
de mejoría en las condiciones sanitarias y en el manejo de deshechos humanos; y 2)
reduciendo las infecciones humanas a través de tratamientos con fármacos. La ventaja
potencial del tratamiento con fármacos es una reducción rápida en la infección. El
problema con este enfoque, es que estos efectos pueden ser temporales a medida que la
población se reinfecta rápidamente (OMS 1996).

351
 EJERCICIO

Juan tiene 12 meses, pesa 10 Kg y fue clasificado como NEUMONIA, NO TIENE

MALTRATO, NO TIENE DESNUTRICION NI ANEMIA y recibió antibiótico para una otitis
hace 2 meses. No otros antecedentes de importancia.
La Doctora Alvarez le da a la mamá de Juan, una formula de antibiótico de administración
oral para su hijo. Antes de explicarle cómo administrarlos, le pregunta a la madre si sabe
cómo darle al niño el medicamento. La madre asiente con la cabeza. Por lo tanto, la
doctora le da los antibióticos y se despide de ella.
1. Escriba la formula entregada

2. Si una madre le dice que sabe cómo dar un tratamiento, ¿qué debe hacer usted?

352
4. TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES
Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no
comprometen la vida del niño a menos que se extiendan, agraven o no se traten
oportuna y adecuadamente. Estas infecciones incluyen: respiratoria aguda viral alta,
conjuntivitis, úlceras en la boca, infección de oído, onfalitis, pústulas de la piel y
candidiasis oral.

4.1 TRATAMIENTOS PARA NIÑOS DE 0 A 2 MESES DE EDAD

Hay tres tipos de infecciones locales en un lactante menor que la madre o la persona a
cargo del niño puede tratar en la casa: un ombligo enrojecido que no se extiende a la piel
o que supura cuando no se acompaña de otros signos de peligro, pústulas de la piel
cuando son escasas y localizadas, conjuntivitis o candidiasis oral. Estas infecciones locales
se tratan con un antibiótico tópico local y nistatina.

Consulte la sección “Tratar al niño menor de 2 meses de edad y aconsejar a la madre o al

acompañante” de los Cuadros de Procedimientos. ENSEÑAR A LA MADRE A TRATAR LAS
INFECCIONES LOCALIZADAS EN CASA. Se dan instrucciones para:

Para tratar pústulas de la piel o Para tratar candidiasis oral (úlceras o

infecciones de ombligo placas blancas en la boca)

La madre debe: La madre debe:

h Lavarse las manos h Lavarse las manos

h Lavar suavemente con agua y h Lavar la boca del niño con un paño
jabón para sacar el pus y las suave enrollado en un dedo y
costras humedecido con agua y sal
h Utilizar un antiséptico local en h Aplicar en la boca del niño nistatina
el muñón umbilical h Observar sus pezones
h Secar la zona h Lavarse las manos
h Lavarse las manos

Para tratar las infecciones de los ojos

La madre debe:

h Lavarse las manos

h Limpiar los ojos del niño con un paño
limpio 3 veces al día
h Abrir hacia abajo el párpado inferior del
niño
h Aplicar antibiótico tópico 3 veces al día
si es ungüento y 6 veces al día si son
gotas.
h Repetir en el otro ojo el mismo
procedimiento
h Seguir aplicando el antibiótico hasta
que desaparezca la secreción purulenta
h Lavarse las manos

353
 4 Dar nistatina oral para la candidiasis

100,000 Unidades / mL por 7-10 días

Peso (g) ml Frecuencia

2000 1 mL
3000 2 mL
4000 2 mL Cada 6 horas
5000 2 mL
6000 2 mL
7000 2 mL

h Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del niño

h No debe mezclarse con la fórmula.

4.2 TRATAMIENTOS PARA NIÑOS DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

Consulte las recomendaciones y las instrucciones en la sección ENSEÑAR A LA MADRE A

TRATAR LAS INFECCIONES LOCALES EN LA CASA del cuadro TRATAR AL NIÑO. Se dan
instrucciones para:

4 secar el oído con una mecha

4 aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos con un remedio inocuo
Algunos tratamientos para las infecciones localizadas causan malestar. Los niños suelen
resistirse a que les traten los ojos, los oídos y la boca. Por lo tanto, es importante sujetar
al niño para que se esté quieto. Así evitará que el niño interfiera con el tratamiento.

El dibujo de la derecha ilustra la

posición correcta en que se debe
sujetar al niño: Incline la cabeza
del niño hacia el costado cuando
le seque el oído.

No trate de tener quieto al niño sino hasta el momento en que le aplique el

tratamiento.

354
4.3 SECAR EL OÍDO CON UNA MECHA
Para enseñarle a una madre a secar el oído con una mecha primero dígale que es
importante mantener seco el oído infectado para que sane. Luego muéstrele cómo
secar el oído con la mecha.
Mientras el oído del niño seca con la mecha, dígale a la madre:
• Que use un paño absorbente limpio, o papel absorbente fuerte o gasa, para
formar la mecha. No use un aplicador con algodón en la punta, un palillo ni
papel delgado que se deshaga dentro del oído.
• Coloque la mecha en el oído del niño hasta que la mecha se humedezca.
• Cambie la mecha húmeda por una limpia.
• Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces está seco el oído.

Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cómo lo está

haciendo. Cuando termine, de la información siguiente:
• Limpie el oído con la mecha tres veces al día.
• Use este tratamiento por los días que sea necesario hasta que la mecha ya
no se humedezca al meterla en el oído y el oído no supure.
• No meta nada en el oído (aceite, líquido ni otras sustancias) en el período
entre los tratamientos con la mecha. No deje nadar al niño. No le debe entrar
agua al oído.
Haga preguntas de verificación, tales como:
• "¿Qué materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?"
• "¿Cuántas veces al día va a secar el oído con la mecha?"
• "¿Qué más le va a meter a su hijo en el oído?"
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el oído con la mecha,
ayúdela a resolverlos.

4.4 ALIVIAR LA TOS CON BEBIDAS ENDULZADAS

355
 ALIVIAR LA TOS Y MITIGAR EL DOLOR DE GARGANTA
Utilice bebidas endulzadas como:
- Agua de panela
- Miel con limón o jugo en niños mayores de 1 año
- Si se alimenta con leche materna ofrézcala con más frecuencia

Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos, no son los que venden en
las farmacias y anuncian en la televisión, sino aquellos caseros que contienen dulce, como
las mezclas con miel o panela o jalea, con té, con leche, con limón o jugo de naranja; la
razón para esto es que el dulce, al pasar por la garganta, la suaviza calmando así el
reflejo de tos y disminuyendo la sensación de carraspeo o resequedad. La miel mal
procesada puede causar botulismo. Su uso se recomienda en mayores de 1 año.
Para niños alimentados sólo con leche materna no dé otros líquidos ni remedios. La leche
materna es el mejor remedio calmante para un niño alimentado con lactancia exclusiva.

4.5 TRATAMIENTO DEL RESFRIADO

El resfriado común, también llamado gripa, catarro común o nasofaringitis, es la
enfermedad infectocontagiosa viral que el ser humano padece con más frecuencia. Es la
infección del tracto respiratorio superior más prevalente y es una de las principales
causas de morbilidad. Los niños de 2 a 6 años sufren cerca de 6 resfriados anualmente
(Criscione 1997), esta incidencia cae a 2 a 4 por año en adultos (Garibaldi 1985). Es una
enfermedad de curso autolimitado, que afecta a personas de cualquier edad, sexo, raza o
condición socioeconómica, y aunque no es causa de muerte, algunas veces causa
importante malestar general. Es causado principalmente por dos grupos de virus, los
rinpovirus y los coronavirus, y con menor frecuencia parainfluenzae, VSR, influenza y
adenovirus.
Por el momento no se cuenta todavía con un tratamiento específico eficaz para el
resfriado común, por lo cual básicamente se procura aliviar los síntomas. En relación con
el tratamiento de los síntomas existen muchos tratamientos contra el resfriado, que
generalmente son una combinación de antihistamínicos, descongestionantes y
antitusivos, pero no se ha comprobado su eficacia, ya sea usados aisladamente o en
combinación.
Se sabe que en los síntomas nasales del resfriado común no interfiere la histamina sino
las kininas, por lo cual no hay razón para emplear antihistamínicos. Los
descongestionantes, generalmente derivados de la efedrina, no han probado acortar la
duración de la enfermedad y con respecto a los antitusígenos, es importante recordar que
la tos es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vías aéreas,
por lo cual resuslta contraproducente utilizar antitusígenos.
Algunas observaciones sin embargo, señalan que estos medicamentos actúan de alguna
manera, lo cual justificaría su empleo por dos razones principales. Una de índole
farmacológico, puesto que los antihistamínicos tienen una acción anticolinérgica, y por lo
tanto reducen la secreción de moco; los descongestionantes son vasoconstrictores
efectivos y disminuyen la congestión nasal, y los antitusígenos cortan efectivamente el
reflejo de la tos cuando se hace necesario para aliviar al paciente. La segunda razón, es

356
que la mayoría de los niños son llevados a consulta cuando los síntomas son más intensos
y es posible que en las siguientes 24 a 48 horas mejoren debido a la evolución natural de
la enfermedad, lo cual coincidiría con el empleo de algún medicamento.
La principal razón para no recomendar este tipo de medicamentos, es que sus efectos
secundarios pueden ser más perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su
administración. El efecto anticolinérgico de los antihistamínicos llevaría a que las
secreciones se sequen, lo cual dificultaría su eliminación y el bloqueo del reflejo de la tos,
por otro lado puede dificultar la eliminación de secreciones. Con respecto a los
descongestionantes, el mayor riesgo esta en su efecto de rebote, sobretodo en lactantes,
cuya congestión nasal puede empeorar una vez pasa su efecto inicial. Otro efecto es la
hipertensión, especialmente cuando se sobredosifican. Otro efecto de los antihistamínicos
es el efecto atropínico con irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la
dosis. Estos efectos secundarios no son nada despreciables.

Taverner D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for the common cold (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update Software; concluyen:
Existen 2 estudios bien conducidos, randomizados, doble ciego, estudios placebo-control,
que evalúan el efecto de una combinación de antihistamínicos y descongestionantes en
niños de 6 meses a 5 años de edad con resfriado común. Ninguno de los estudios
encontró una diferencia significativa en los síntomas entre el grupo con tratamiento activo
y el grupo placebo (Hutton 1991; Clemens1997). El estudio de Clemens encontró un
significativo mayor efecto sedante posterior al tratamiento activo comparado con el grupo
placebo. La eficacia de la terapia descongestionante en niños permanece no probada. Los
eventos adversos no fueron significativamente reportados. La incidencia de efectos
adversos con descongestionantes, es baja con una dosis simple. Hay reportes de
congestión de rebote (rinitis medicamentosa) que ocurre posterior al uso por tiempo
prolongado de descongestionantes tópicos nasales (Graf 1997). En niños sin embargo,
hay reportes de efectos adversos después de una dosis única de descongestionante nasal
(Sankey1984; Vitezic 1994; Claudet 1997).

Las recomendaciones actuales para contrarrestar el resfriado están basadas en la

aplicación de medidas sencillas para aliviar la obstrucción nasal y controlar la fiebre, la
indicación de una alimentación normal, el ofrecimiento de líquidos con vierta frecuencia y
la observación para detectar complicaciones.
El alivio de los síntomas nasales mediante la limpieza adecuada de las secreciones y el
empleo de suero fisiológico para la congestión nasal, aplicado directamente en las fosas
nasales 3 a 4 gotas cada vez que sea necesario, son las medidas sencillas que producen
alivio en los niños y que no tienen riesgo alguno. Si hay fiebre alta o malestar, debe
aliviarse mediante una dosis de acetaminofén. El empleo del acetaminofén se
recomienda sólo en función de la intensidad de la fiebre y del malestar general, y no en
forma horaria, ya que en sus efectos adversos esta la supresión de la respuesta de
anticuerpos neutralizantes e incremento de los síntomas y signos nasales.
La administración de antibióticos no logra acortar la duración de la enfermedad ni
prevenir las complicaciones. A pesar de esto se siguen prescribiendo muy
frecuentemente, algunos factores que influyen en la decisión de emplear antibióticos son:
¾ La ansiedad del médico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por
formular antibióticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.

357
¾ La respuesta del médico a la presión social, que ocurre principalmente cuando el
médico es inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
¾ La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos síntomas de
un mismo episodios o de cuadros similares. Si el médico no recuerda que los
episodios de resfriados son frecuentes y la mayoría virales, cederá a la presión con
una rápida indicación de antibióticos, a fin de "controlar" la infección.
¾ El temor del médico a posibles complicaciones de supuestas infecciones
estreptococcicas, sobretodo cuando en el cuadro clínico del resfriado hay molestias
faríngeas, olvidando que la mayoría de las infecciones de etiología viral pueden
causarlas.

EJERCICIO

En este ejercicio repasará las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta
en el espacio en blanco.
1. La enfermera Noemí tiene que enseñarle a una madre a secar el oído de su
hijo con una mecha.
Primero, explica a la madre que será bueno para su hijo que le seque el oído y
luego le muestra cómo hacerlo. Luego, muestra a la madre cómo hacer la
mecha y secar el oído. Después la enfermera le pide a la madre que practique
cómo secar el oído a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios. Antes
de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la enfermera le hace
varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qué, cómo y cuándo
debe dar el tratamiento en la casa.
a) ¿Qué información le dio la enfermera a la madre acerca del tratamiento?

b) En el párrafo que figura más arriba, subraye la oración que describe cómo dio
los ejemplos la enfermera.

c) ¿Qué hacía la enfermera mientras la madre practicaba?

358
5. TRATAMIENTOS PARA ADMINISTRAR SOLO EN UN
SERVICIO DE SALUD

En el módulo DETERMINAR EL TRATAMIENTO, aprendió a referir al hospital a un niño

con una clasificación grave. Puede ser necesario administrar en el servicio de salud
uno o más de los tratamientos siguientes antes de que el niño se vaya al hospital.
• Antibiótico parenteral si el niño no puede beber.
• Quinina para la malaria complicada
• Salbutamol para tratar las sibilancias.
• Corticoesteroide para la obstrucción de vía aérea superior
• Adrenalina para la obstrucción de vía aérea superior
• Leche materna o agua azucarada o líquidos endovenosos para prevenir la
hipoglicemia

Cuando dé un antibiótico por vía intramuscular o administre quinina endovenoso,

debe:

• Explicar a la madre por qué se da el medicamento.

• Determinar la dosis de acuerdo con los cuadros.
• Usar una aguja y jeringa estériles. Medir la dosis con precisión.
• Si el niño no puede ser referido a un hospital, seguir las
instrucciones correspondientes.

5.1 ADMINISTRAR UN ANTIBIÓTICO PARENTERAL

En los siguientes casos un niño puede necesitar un antibiótico antes de irse al

hospital, si la atención en el hospital se va a demorar más de 4 horas o el hospital de
referencia esta a más de 4 horas de distancia:
• no puede beber o tomar el pecho o
• lo vomita todo o
• tiene convulsiones o
• está letárgico o inconsciente.
Es decir a los niños con clasificaciones como: ENFERMEDAD MUY GRAVE, NEUMONÍA
GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE O MASTOIDITIS.
Administre al niño una dosis única del antibiótico endovenoso si es posible. Después,
refiéralo urgentemente al hospital.

359
5.1.1 Antibióticos para el menor de 2 meses:

Los lactantes menores de 2 meses reciben 2 antibióticos, gentamicina y ampicilina,

porque se infectan con una gama mucho más amplia de gérmenes. Dentro de la
ENFERMEDAD MUY GRAVE se encuentra la neumonía, septicemia, meningitis y
enterocolitis. Todas cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el
tratamiento de inmediato, aún antes de que se conozca el diagnóstico de la causa
específica. Esta combinación de antibióticos es eficaz contra la mayoría de las bacterias
que infectan estos lactantes. Las dosis que encuentra a continuación son dosis
meníngeas.

GENTAMICINA AMPICILINA
Dosis: 4mg/kg/dosis Vía: IV en 30 minutos Dosis: 100mg/kg/dosis Vía: IM ó IV
Añadir 6ml de agua estéril a un frasco de 80mg = Agregar 5 ml de agua estéril a un frasco de 500mg
10mg/ml ó frasco de 20mg = 10mg/ml 1ml/100mg
Peso en Kg Dosis en ml Frecuencia Peso en kg Dosis en ml Frecuencia
2.0 0.8 ml 2.0 2.0 ml <1 sem. c/12 hrs
3.0 1.2 ml <37 sem. C/36 hrs 3.0 3.0 ml 1-3 sem. c/8 hrs.
4.0 1.6 ml >37 sem. C/24 hrs. 4.0 4.0 ml >3 sem. c/6 hrs
5.0 2.0 ml 5.0 5.0 ml

Si es imposible referir al lactante con POSIBLE INFECCIÓN BACTERIANA GRAVE

es posible continuar el tratamiento con estos antibióticos, respetando los
intervalos descritos en la tabla.

5.1.2 Antibiótico para el niño de 2 meses a 5 años:

Los niños con neumonía grave o enfermedad muy grave generalmente tienen
microorganismos bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto
justifica el uso de antibióticos inyectables. El uso parenteral asegura que la droga es
entregada en la sangre y/o las meninges, cosa que no ocurre con un antibiótico oral. Los
antibióticos administrados oralmente como el cloramfenicol pueden lograr niveles en
sangre muy similares a obtenidos posterior a la administración IV/IM. Sin embargo, en
niños con shock o aquellos con vómito incoercible o inconscientes, la administración de un
antibiótico oral puede ser imposible o resultar en niveles sanguíneos bajos por una pobre
absorción. En esos casos, el antibiótico parenteral es esencial.

Aunque existen muchos antibióticos disponibles, son pocos los baratos, disponibles
rutinariamente en el primer nivel de atención y que puedan administrarse con seguridad
tanto intramuscularmente como endovenosamente. Los dos escogidos que se
recomiendan son penicilina o ampicilina si la causa de la referencia es una neumonía y
cloramfenicol o ceftriaxona si el cuadro es una enfermedad febril muy grave, meningitis,
sepsis, mastoiditis.

La penicilina y la ampicilina son los antibióticos más comúnmente usado en los últimos
50 años, baratos y de fácil acceso, y siguen estando indicados en el tratamiento del niño
con neumonía adquirida en comunidad que requiere referencia. La penicilina no es óptima
para el tratamiento de la meningitis. La penicilina no penetra muy bien al LCR y no es la
droga más efectiva en está condición. Esta no llega al LCR con las meninges inflamadas
suficientemente para inactivar la bacteria.

360
El cloramfenicol puede ser administrado intramuscularmente. Algunos estudios han
mostrado que la absorción del cloramfenicol administrado intramuscularmente no es tan
buena como la administración intravenosa en adultos, la administración intramuscular e
intravenosa tienen absorción equivalente en niños, quienes tienen una masa muscular
más accesible y menos grasa corporal. Una ventaja del cloramfenicol es que actúa contra
un rango mucho mayor de organismos, S. Penuemoniae, H. Influenzae, S. Aureus y
Klebsiella pneumoniae además de otros. Las ratas de resistencia al cloramfenicol son
mucho más bajas que a la penicilina pero se están incrementando en algunos países.

Otra ventaja – el cloramfenicol penetra las meninges sanas e inflamadas muy bien. Por
lo tanto, el cloramfenicol es la droga de elección para utilizar en niños con enfermedad
muy grave. La principal desventaja del cloramfenicol es legal. La anemia aplásica
idiosincrática que ocurre en 1 en 80.000 a 1 en 100.000 niños o adultos que reciben
cloramfenicol ha sido el principal argumento en contra de su uso. La otra razón para no
utilizarlo es la renuencia para utilizarlo en el primer nivel de atención. Pero debemos
recordar, que en el contexto de AIEPI la droga es únicamente usada en una dosis única
previo a la referencia. Por ahora, quizá este sea la mejor elección de antibiótico pre-
referencia.
La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hemato-encefálica y es también droga de elección en meningitis.

¾ Administrar UN antibiótico para el mayor de 2 meses ¾ Administrar UN antibiótico para el mayor de 2 meses
con Enfermedad Muy Grave o Enfermedad Febril muy con Neumonía Grave referido a más de 4 horas de
Grave referido a más de 4 horas de distancia. distancia.
9 Elija uno de estos antibióticos . 9 Elija uno de estos antibióticos .
9 Prefiera la vía IV si no es posible utilice IM. 9 Prefiera la vía IV
CLORAMFENICOL CEFTRIAXONA PENICILINA
25mg/kg/dosis cada 6 50mg/kg/dosis cada 12 AMPICILINA CRISTALINA
horas horas. 50mg/kg/dosis cada 6 50.000 U/kg/dosis cada 4
Peso en Kg Añadir 4.5ml de agua Llevar a 5ml una ampolla Peso en Kg horas horas.
estéril a un frasco de 1gr. de 1 gr .=200mg/ml 200mg/kg/día 300.000 U/kg/día
= 200mg/ml
4 - 6 kg 0.6 ml 1.2 ml 4 - 6 kg 250 mg 250.000 U
7 - 9 kg 1.0 ml 2.0 ml 7 - 9 kg 400 mg 400.000 U
10 - 12 kg 1.4 ml 2.8 ml 10 - 12 kg 550 mg 550.000 U
13 - 15 kg 1.8 ml 3.6 ml 13 - 15 kg 700 mg 700.000 U
16 - 18 kg 2.1 ml 4.2 ml 16 - 18 kg 850 mg 850.000 U
19 - 21 kg 2.5 ml 5.0 ml 19 - 21 kg 1000 mg 1.000.000 U

Una consideración importante que se debe tener en cuenta cuando se refiere a un niño
con la clasificación de Enfermedad Febril Muy Grave es cuando el médico considera que la
causa es una meningitis, ya que hay evidencia que justifica el uso de corticoesteroide:

Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Van de Beek D, de Gaus J. Mac Intyre P,

Prasad K. The Cochrane Library, 2, 2004, Oxford. Nuevas perspectivas en el tratamiento
de las meningitis. Xavier Sáez-LLorens. Conferencia 23 Congreso Colombiano de
Pediatría, Ago.2003. (Profesor de Pediatría U. de Panamá, Jefe de Infectología Hospital
del Niño, Editor Internacional, Pediatr Infect Dis Journal).

Concluyen lo siguiente:

361
¾ Beneficio en relación con la disminución de la mortalidad y de las secuelas auditivas
especialmente en meningitis por Hib y también por neumococos.
¾ Aunque es mejor su beneficio si se aplica antes de la primera dosis de antibióticos,
también es beneficioso aplicado simultáneamente con el mismo.
¾ Hay interrogantes acerca de los posibles efectos adversos de los corticoides en
relación con el deterioro de las funciones cognitivas del paciente, como secuelas,
debido a que los esteroides pueden potenciar la injuria isquémica sobre las
neuronas.
¾ Hay interrogantes acerca del efecto adverso de los corticoides en pacientes con
meningitis por neumococo altamente resistente a penicilina o cefalosporinas.
¾ No tiene beneficio en meningitis por N. Meningitidis ni en meningitis neonatal. Poco
beneficio en pacientes con retraso en la atención médica.
¾ El uso de corticoides forma parte de las guías actuales de tratamiento de las
meningitis bacterianas.
¾ Los beneficios parecen ser superiores a los posibles afectos adversos.

Estas consideraciones permiten recomendar el uso de Dexametasona 0.6 – 0.8 mg/Kg

día, fracciones cada 6h, en niños con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo
general de peligro y rigidez de nuca) en la Clasificación Enfermedad Febril muy Grave,
cuya remisión demore 4 horas o más para ser atendido.

5.2 ADMINISTRAR QUININA Y FENOBARBITAL PARA LA MALARIA

COMPLICADA

Un niño con ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE puede tener MALARIA COMPLICADA.
La malaria complicada siempre es causada por p. Falciparum y puede tener una o más
de las siguientes complicaciones: Alteraciones del estado de conciencia y
convulsiones, falla renal aguda, coluria intensa, colapso circulatorio, anemia severa,
hemorragias espontáneas, parasitemia mayor de 50.000 parásitos/campo.
El tratamiento de este niño es quinina diclorhidrato, que se administra endovenoso
lento así: 20mg/kg disuelto en 10cc/kg de DAD al 5% en bolo inicial para pasar en 4
horas y pasar dosis de mantenimiento a 10 mg/kg en dilución igual en 4 horas cada 8
horas. Si no es posible administración endovenosa, refiéralo sin esta medicación. Se
recomienda la administración previa de una dosis de Fenobarbital 10-15 mg/kg para
prevenir las convulsiones.
Los posibles efectos secundarios de una inyección de quinina son una baja repentina
de la tensión arterial, mareo, silbido en los oídos. Si la tensión arterial de un niño baja
repentinamente, el efecto cesa después de 15 a 20 minutos. El mareo, el silbido en
los oídos son de menor importancia en el tratamiento de una enfermedad muy grave.

362
 ¾ Administrar Quinina para la MALARIA COMPLICADA
Aplicar una dosis de Fenobarbital previo a la Quinina para prevenir
convulsiones.
FENOBARBITAL QUININA DICLORHIDRATO
Peso en kg. Amp 200mg/ml
Dosis de carga: Dosis de mantenimiento:
Dosis: 15mg/kg 20mg/kg en 10cc/kg de 10mg/kg diluidos en
DAD 5% pasar en 4 10cc/kg de DAD5% para
horas pasar en 4 horas cada 8
horas.
4 - 6 kg 0.3 ml 100 mg 50 mg
7 - 9 kg 0.6 ml 160 mg 80 mg
10 - 12 kg 0.8 ml 220 mg 110 mg
13 - 15 kg 1.0 ml 280 mg 140 mg
16 - 18 kg 1.2 ml 340 mg 170 mg
19 - 21 kg 1.5 ml 400 mg 200 mg

5.3 APLICAR PENICILINA BENZATINICA

Esta es una sal de penicilina cristalina que es absorbida lentamente cuando se inyecta
por vía intramuscular, produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener
niveles en suero bajos, la penicilina benzatínica no se debe usar para el tratamiento
de la neumonía o de otitis media aguda ya que estos niveles son ineficaces contra el
Haemophilus influenzae. La penicilina benzatínica en cambio, es el tratamiento ideal
para la faringo-amigdalitis estreptocóccica, porque una sola inyección es muy efectiva
contra el estreptococo B hemolítico.
La penicilina benzatínica se administra únicamente por vía intramuscular, nunca por
vía intravenosa. En los niños de 3 a 5 años se da una sola dosis de 600.000 unidades.
La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en droguería) donde
exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20
minutos después de la aplicación.

¾ Dar un antibiótico para la FARINGOAMIGDALITIS

ESTREPTOCOCCICA:

PENICILINA BENZATINICA
Dosis única intramuscular
Edad Dosis
3 a 5 años 600.000 Unidades

5.4 TRATAR AL NIÑO CON SIBILANCIAS

Explicar a la madre la razón por la cual se administra el medicamento y determine las

dosis apropiadas para el niño de acuerdo a su peso y edad. Siga el esquema
propuesto. Si el niño va ha ser referido por otra clasificación grave, trate al niño con
sibilancias antes de referirlo o remítalo con inhalador para que reciba tratamiento en
el camino al hospital.

363
Use un broncodilatador de acción rápida en forma inhalada para tratar al niño con
sibilancia, el broncodilatador recomendado es el Salbutamol, que ayuda a los niños
con broncoespasmo a respirar con más facilidad y es más efectivo. Si no es posible
por disponibilidad en su servicio de inhaladores y cámaras espaciadoras utilizar el
salbutamol inhalado, utilícelo nebulizado. Independiente del método utilizado
(inhalado VS nebulizado), deben administrarse 2 ciclos de 3 dosis de broncodilatador
y evaluar al final de cada dosis, para decidir si ha empeorado y debe referirse, ha
mejorado y se envía al hogar o todavía requiere continuar el tratamiento.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el método:
Si va a utilizar inhalador: Los primero que debe observar es si el inhalador tiene
medicamento, para esto coloque el tubo metálico del nebulizador en un recipiente con
agua y observe si flota o toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida
cuanto medicamento tiene.

En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cámara
espaciadora o inhalocámara, estas facilitan la administración de los inhaladores,
mejoran su eficacia y eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactación
de las partículas más grandes liberadas en la faringe posterior y sus posibles
complicaciones como la irritación local. Las inhalocámaras cumplen la función de
separar el inhalador de la boca unos 20 cms, evitar el choque directo de las partículas
contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partículas grandes y mantener
en suspensión las más pequeñas, permitiendo que sólo las partículas que van a ser
llevadas mediante la inspiración a la tráquea y bronquios alcancen la boca. Las
partículas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la
tráquea y los bronquios disminuyen de tamaño por evaporación, y esta acción se ve
facilitada por las inhalocámaras al aumentar el tiempo de tránsito de las partículas,
así que una parte de las grandes podrá llegar a las vías aéreas periféricas habiendo
disminuido de tamaño.

364
Son muchas las inhalocámaras que se consiguen comercialmente, si usted no dispone
de estas puede crear en forma "casera" una utilizando una botella de un mínimo de
500 ml de volumen, como se observa en el diagrama e idealmente le adapta una
máscara de terapia respiratoria que son muy económicas.
Como hacer la inhalación en un niño menor de 5 años:
• Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente (recuerde que
el medicamento es un polvo y el vehículo un gas, sino se agita saldrá solo
gas y no medicamento)
• Colocar la máscara facial en la cara del niño cubriendo nariz y boca de
forma que quede bien ajustada.
• Se activa el inhalador 1 vez (1 puff ó un disparo).
• Se deja colocada la inhalocámara por varios ciclos respiratorios,
aproximadamente 20 segundos, para permitir la inhalación de toda la
droga.
• Se repite otras inhalaciones de iguales características.

Es importante lavar 1 vez por semana las inhalocámaras o botellas con agua con
detergente y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada de la
droga en las paredes de la cámara que puede producir mal olor y sabor. Además para
evitar la estática debe lavar la cámara con el detergente previo al uso o prepararla
con 10 a 12 puff o disparos del inhalador.
Salbutamol nebulizado: 0.5 ml más 4 ml de solución salina normal para el niño menor
de 10 kg y 1ml más 4 ml de solución salina normal para el niño de 10 kg o mayor,
colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxígeno de 6-8 lt/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar
el nebulizador debe utilizarse una máscara que sea del tamaño adecuado del niño,
cubriendo nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulización debe estar la máscara
acoplada a la cara del niño, ya que se nebuliza el niño y no el medio ambiente y debe
verificar siempre que el equipo esté funcionando.

Recuerde que si se refiere al niño por otras razones (muestra signos de peligro en
general o tiene otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis
de un broncodilatador de acción rápida inhalado antes de referir. Un niño con tiraje
puede tener una neumonía grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a
esta, por lo tanto, trate la sibilancia y si no mejora posterior a dos ciclos y persisten
signos de dificultad respiratoria, como tiraje o respiración rápida, refiera al niño.
Una vez conocido el mecanismo para realizar una adecuada nebulización ó inhalación,
decida cual método puede utilizar e inicie el tratamiento de las SIBILANCIAS como
sigue:
Primer ciclo:
• El manejo ideal del niño con sibilancia es el salbutamol inhalado, es mejor utilizar
los inhaladores que la nebulización. Dé un broncodilatador de acción rápida por
inhalación 3 puff cada 20 minutos, evaluar luego de cada dosis.

365
 Al evaluar al niño con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria
ha bajado, se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluación el niño esta mejor,
indique tratamiento para el hogar con salbutamol inhalado cada 3 horas durante 24
horas y luego cada 4 a 6 horas por 7 días o a necesidad. Cite a control en 2 días.
Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de 3 nebulizaciones de
salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la
siguiente de forma que complete 3 nebulizaciones en un intervalo de 1 hora.
Segundo ciclo:
• Si el niño no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, 3 inhalaciones o
nebulizaciones con un broncodilatador de acción rápida, cada 20 minutos; evaluar
después de cada dosis.
Al evaluar al niño con un segundo ciclo, si mejora, continúe con las indicaciones del
niño que mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiéralo para
tratamiento en un hospital.

¾ Tratar las SIBILANCIAS

9 Administrar Salbutamol inhalado 3 inhalaciones con espaciador cada 20 minutos por 1 hora ó
9 Salbutamol nebulizado 0.5ml ó 10 gotas en 4 ml de SSN cada 20 minutos por 1 hora.
Evaluar al cabo de 3 dosis y volver a clasificar la Tos o Dificultad para respirar:

MEJORA SI Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de TOS O RESFRIADO.

NO Repetir esquema por segunda vez de 3 inhalaciones o nebulizaciones en 1 hora.

MEJORA SI Salbutamol inhalado de mantenimiento y tratamiento de TOS O RESFRIADO

NO Referir URGENTEMENTE al hospital con oxígeno y salbutamol inhalado

NOTA: Si el niño tiene tiraje y usted dispone de oxígeno adminístrelo durante el tratamiento.
Mejora quiere decir que desaparecen los signos de dificultad respiratoria, mejora la taquipnea y el tiraje.

Este esquema para el manejo del niño con sibilancia ayudará a no referir muchos
niños a un hospital porque parezca que tienen una neumonía o utilizar antibióticos
innecesarios, cuando en realidad tienen asma u otra causa de broncoespasmo. Sin
embargo, algunos niños no mejorarán debido a que existe también una neumonía
concomitante o el cuadro de broncoespasmo es muy severo. Siempre que trate un
niño con sibilancia, si presenta tiraje y usted dispone de oxígeno en su servicio,
administre oxígeno mientras realiza los ciclos de tratamiento.

5.5 TRATAR AL NIÑO CON SIBILANCIAS RECURRENTES

Probablemente el niño con sibilancias recurrente tenga un asma bronquial, es difícil lograr
un diagnóstico adecuado en este grupo de edad. El niño con sibilancia recurrente además
de todo el tratamiento ya explicado en el niño con SIBILANCIA, requiere adicionar al
tratamiento corticoesteroide.

366
De una dosis de prednisolona oral de 1 mg/kg en el servicio de salud y continúe igual
dosis 1 vez al día por 3 a máximo 5 días.

Prefiera el corticoesteroide por vía oral, a menos que el niño no pueda beber, vomita todo
o la dificultad respiratoria sea tan severa que le impida la vía enteral. Si el
corticoesteroide a administrar es metilprednisolona, utilice una dosis de carga de 2 mg/kg
IV y continúe 1 mg/kg/dosis cada 6 horas.

Administrar un CORTICOESTEROIDE:
¾ Predisolona para la SIBILANCIA RECURRENTE
¾ Dexametasona para la OBSTRUCCION DE VIA AÉREA
SUPERIOR
PREDNISOLONA para DEXAMETASONA para
PESO la SIBILANCIA la OBSTRUCCIÓN DE
RECURRENTE VÍA AÉREA SUPERIOR
1 mg/kg/dosis única 0.6 mg/kg IM previo a
Tableta de 5 mg referencia
4 - 6 kg 1 tableta 3 mg
7 - 9 kg 1 1/2 tableta 5 mg
10 - 12 kg 2 tabletas 7 mg
13 - 15 kg 3 tabletas 8 mg
16 - 18 kg 3 1/2 tabletas 10 mg
19 - 21 kg 4 tabletas 12 mg

5.6 TRATAR AL NIÑO CON OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR

ANTES DE REFERIR

El niño con estridor en reposo debe siempre referirse porque el diámetro de su vía
aérea es muy pequeño y en poco tiempo una inflamación puede llegar a obstruir la vía
aérea por completo. Además de la laringotraqueitis que es quizá la causa más común
de estridor en este grupo de edad, la presencia de cuerpos extraños no es infrecuente
y siempre debe existir como diagnóstico diferencial. Si la historia es compatible con
cuerpo extraño, no moleste al niño con más valoraciones, manténgalo en la posición
que para él es más cómoda y le permite respirar mejor, no intente observar la
garganta y no lo cambie de posición, remita cuanto antes. Si considera que se trata
de una laringotraqueitis, realice una nebulización adrenalina previo a la referencia.
Antes de referir al niño con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR administre una
dosis intramuscular de dexametasona de 0.6 mg/kg (ver cuadro anterior).
La nebulización con adrenalina mejorará la obstrucción aguda mientras el paciente
llega al lugar de referencia, nebulice así:

¾ Nebulización con ADRENALINA para la OBSTRUCCIÓN

DE VÍA AÉREA SUPERIOR, previo a la referencia.

ADRENALINA 1:1000
Dosis única diluida en 4 ml de SSN
Menor de 1 año de edad 0.5 ml
1 a 4 años 1.0 ml

367
 EJERCICIO
En este ejercicio determinará la dosis correcta y practicará cómo medir distintas dosis
de medicamentos.
Parte 1: Practique cómo determinar la dosis correcta.
1. ¿Qué dosis le daría a estos niños?

PESO DEL NIÑO Si necesita cloranfenicol (200 mg/ml)

5 kg. _______________________________

13 kg. _______________________________

2. ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la quinina?

3. Esteban, un niño de 12 meses de edad (10 kg), llegó al servicio de salud hoy en la
mañana porque ha tenido fiebre durante 2 días y ha estado durmiendo desde
ayer.

Un profesional de salud evaluó a Esteban y lo encontró inconsciente. Clasificó sus

signos como ENFERMEDAD MUY GRAVE, ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE y NO
TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, ALTO RIESGO DE MALTRATO Y NO TIENE
´PROBLEMA EN EL DESARROLLO.

El profesional de salud le administrará a Esteban antibiótico por vía intramuscular.

También le dará agua azucarada por tubo nasogástrico para prevenir la
hipoglicemia. A continuación, se referirá a Esteban urgentemente al hospital más
próximo.

Especifique la dosis de cada tratamiento que recibirá Esteban.

Ceftriaxona ___________________________________________________

368
 Agua azucarada por sonda NG ____________________________________

4. Anote las dosis de los medicamentos orales y parenterales en el espacio

proporcionado en la página.

Anote la dosis efectiva en cada recuadro

a. Amoxicilina
para un niño
de 6 kg

b. Cloroquina
para un niño
de 9 kg

c. Hierro
tratamiento
para un niño
de 12 kg

d. Quinina para
un niño de 11
kg

e. Albendazol
para un niño
de 15 kg.

369
6. TRATAR LA DIARREA

En el capítulo de diarrea, usted aprendió a evaluar a un niño con diarrea, clasificar la

deshidratación y seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:

Plan A - Tratar la diarrea en la casa

Plan B - Tratar la deshidratación leve con SRO
Plan C - Tratar rápidamente la deshidratación grave

Los tres planes se describen en el cuadro TRATAR AL NIÑO. Cada uno de ellos
proporciona líquidos para reemplazar el agua y las sales que se pierden con la diarrea.
Una forma tanto de rehidratar como de prevenir la deshidratación en un niño es darle una
solución de sales de rehidratación oral (SRO).

Nota: Se deberá administrar líquido por vía intravenosa exclusivamente en

los casos de DESHIDRATACIÓN GRAVE.

Los antibióticos no son eficaces para tratar la diarrea en general. Rara vez ayudan y
algunos niños empeoran. Por lo tanto, no administre antibióticos sistemáticamente. En los
casos de diarrea, dé antibióticos exclusivamente cuando haya CÓLERA CON
DESHIDRATACIÓN GRAVE en la zona y DISENTERÍA.

Nunca administre antidiarreicos y antieméticos a niños y lactantes. Rara vez ayudan a

tratar la diarrea, y algunos son peligrosos como los antiespasmódicos (por ejemplo,
codeína, tintura de opio, difenoxilato y loperamida) o los medicamentos antieméticos (como
metoclopramida o alizapride). Estos medicamentos pueden causar íleo paralítico, síntomas
extrapiramidales o tornar al niño somnoliento lo cual le impedirá una rehidratación oral
efectiva. Algunos pueden ser mortales, especialmente si se administran a lactantes.

Otros antidiarreicos, aunque no se consideran peligrosos, no son eficaces para tratar la

diarrea, como los los adsorbentes, por ejemplo, caloín pectina, atapulgita, semectita y
carbón activado. Usar medicamentos antidiarreicos solo puede retrasar el tratamiento con
SRO.

6.1 PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA

El Plan A es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea pero SIN

DESHIDRATACIÓN. Las cuatro reglas del tratamiento en la casa son:

1. DAR MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño acepte)

2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
3. CUÁNDO REGRESAR
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS

Los niños que padecen diarrea y llegan al establecimiento de salud SIN DESHIDRATACIÓN
recibirán tratamiento de acuerdo con el Plan A. Los niños con ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN O DESHIDRATACIÓN GRAVE necesitan rehidratación con el Plan B o C

370
y luego se tratan con el Plan A. A la larga, todos los niños con diarrea recibirán el Plan
A.

El Plan A consiste en recomendar a la madre o a la persona a cargo del niño las cuatro
reglas del tratamiento en la casa. Por lo tanto, su capacidad de enseñar y aconsejar son
muy importantes para este plan.

g REGLA 1: DAR MÁS LÍQUIDOS

4 Decir a la madre o persona a cargo del niño que:

Le dé todo el líquido que acepte. El propósito de dar más líquidos es reemplazar

los líquidos que se pierden con la diarrea y, así, prevenir la deshidratación. La
medida fundamental es dar más líquidos de lo acostumbrado, tan pronto como
comience la diarrea.

Dígale a la madre que dé el pecho con más frecuencia y durante más tiempo cada
vez. También explíquele que le debe dar otros líquidos. La solución de SRO es a
uno de varios líquidos que se recomiendan para prevenir la deshidratación en la
casa.

A los niños menores de seis meses alimentados exclusivamente con leche

materna, primero se les debe ofrecer el pecho y luego darles SRO.

La elección de los líquidos caseros deberá basarse primariamente en la seguridad.

Como estos líquidos son dados en la casa y no se monitoriza su composición, ellos
deberán ser:
¾ Seguros aunque se administren en grandes cantidades.
¾ Fáciles de preparar.
¾ De color y gusto aceptables, y
¾ Efectivos en prevención de deshidratación ya que son la primera ayuda
para
reemplazar los líquidos perdidos para prevenir deshidratación.

Los líquidos caseros ideales son aquellos que contienen sal y nutrientes. Los
líquidos caseros idealmente deben contener sodio, potasio, cloro y bicarbonato
tanto como se pierden. Además, como el niño con diarrea no come mucho, es
esencial que las calorías sean reemplazadas. Así, la solución de SRO y las sopas
saladas o bebidas podrían cumplir esos criterios.

Muchos líquidos que no contienen sal son también aceptables, ejemplo son las
sopas sin sal, agua en la que se ha cocinado el cereal, bebidas con base en yogurt,
agua de coco verde, jugo de fruta sin azúcar, té o agua limpia. La mayoría de
esos exceptuando el té y el agua limpia contienen algunos nutrientes.

Los líquidos que contienen estimulantes o que tienen efecto diurético, como las
bebidas que contienen cafeína como el té y el café, o aquellas que tienen efecto
purgante, como algunos tés o infusiones, deben ser evitados. Los últimos son
también incluidos en remedios herbales tradicionales o remedios tradicionales para
la diarrea y deberán ser descontinuados.

371
 Recuerde que las bebidas como los líquidos hidratantes para deportistas
(Gatorade) no están recomendados y son nocivos. El Gatorade tiene sólo 21
mEq/Lt de sodio, una osmolaridad de 377 mOsm /kg de H2O, CHO 5.9 gr/dl y
potasio 2.5 mEq/Lt. Tampoco se recomiendan las bebidas como las gaseosas, la
Coca Cola tiene 10.9 gr de CHO, Na 4.3 mEq/lt y una osmolaridad de 656 mOs/kg
H2O. Al igual que es recomendable disminuir las bebidas muy dulces como el
agua de panela, jugos industrializados y gelatina.
El plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solución de
SRO en la casa.

1. El niño ha recibido tratamiento con el Plan B o el Plan C durante esta visita. En otras
palabras, acaba de ser rehidratado. A este niño le ayudará beber la solución de SRO
para evitar que se vuelva a deshidratar.

2. El niño no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea. Por ejemplo, la

familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.

4 Enseñar a la madre o a la persona a cargo del niño a preparar la mezcla y

cómo dar SRO. Entregarle por lo menos dos paquetes de SRO para utilizar en
la casa.

Los pasos para hacer la solución de SRO son:

h Lávese las manos con agua y jabón.

h Vierta el contenido de un paquete en un recipiente limpio. Utilice cualquier
recipiente disponible, como un frasco, un tazón o una botella.
h Hierva el agua para la preparación
h Mida un litro de agua potable (o la cantidad correcta para el paquete que use).
Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede, use el agua más limpia
que tenga.
h Vierta el agua en un recipiente. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva
completamente.
h Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene.

Explique a la madre que debe mezclar solución de SRO fresca todos los días, en un
recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto y deshacerse de lo que haya quedado
de la solución del día anterior.

4 Mostrar a la madre o a la persona a cargo del niño la cantidad de líquidos que

debe darle además de los que le da habitualmente

Explique a la madre que su hijo debe beber la misma cantidad de líquidos que bebe a
diario y más. Muestre a la madre cuánto líquido más debe darle después de cada
deposición diarreica:

- Hasta los 2 años 50 a 100 ml después de cada deposición diarreica (1/4 -

1/2 tasa)
- 2 años o más 100 a 200 ml después de cada deposición diarreica (1/2 –
1 tasa)

372
Explique a la madre que la diarrea debería cesar pronto. La solución de SRO no
interrumpirá la diarrea. El beneficio de la solución de SRO es que reemplaza el líquido y
las sales que el niño pierde con la diarrea e impide que se agrave. Dígale a la madre que:

h Dé sorbos frecuentes de una taza o cuchara.

h Si el niño vomita, espere 10 minutos antes de darle más líquido. Luego
continúe dndo líquido, pero más lentamente.
h Continúe administrando más líquidos hasta que cese la diarrea.

4 Use una tarjeta para la madre y cerciórese de que la madre comprendió

Antes de que la madre se vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más líquidos
según el Plan A. Haga preguntas como las siguientes:

- ¿Qué tipos de líquidos le dará a su hijo?

- ¿Cuánto líquido le va a dar?
- ¿Con qué frecuencia le dará la solución de SRO?
- Enséñeme cuánta agua utilizará para mezclar las SRO.
- ¿Cómo va a darle las SRO a su hijo?
- ¿Qué hará si el niño vomita?

Pregunte a la madre qué problemas cree que va a tener al darle líquidos a su niño. Por
ejemplo, si dice que no tiene tiempo, ayúdela a pensar en enseñarle a otra persona a que
administre los líquidos.

Si dice que no tiene un recipiente de un litro para mezclar las SRO, muéstrele cómo medir
un litro usando un recipiente más pequeño. O enséñele a medir un litro en un recipiente
más grande y márquelo con un instrumento apropiado.

 REGLA 2: CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN

En el Capítulo 7 aprenderá a dar consejos sobre la alimentación. Si la enfermedad de un
niño mayor de 2 meses se ha clasificado como DIARREA PERSISTENTE, deberá dar a la
madre recomendaciones especiales sobre la alimentación.

Uno de los pasos más importantes del tratamiento de la diarrea en casa y que quizá
menos se cumpla es el de continuar alimentando al niño. Con mucha frecuencia se
restringe la alimentación y se inician unas dietas de "aguas" no nutritivas, que se
convierte en un tratamiento nocivo, siendo este uno de los factores que en compañía de
la polifarmacia se asocian a complicaciones, desnutrición y diarrea persistente. Cuando
se dice CONTINUE LA ALIMENTACION, se quiere decir, continúe dando alimentos
adecuados para la edad, lo que el niño recibe usualmente. Continúe la leche que el niño
viene recibiendo previamente y recuerde que el episodio de diarrea no es un buen
momento para adecuar la alimentación, es preferible no hacer cambios hasta que el niño
mejore y permitirle que reciba los alimentos que más le provoquen.

 REGLA 3: CUÁNDO REGRESAR

Diga a la madre de cualquier niño enfermo que los signos que le indican que debe
regresar son:

373
 h No es capaz de beber o tomar el pecho
h Empeora
h Tiene fiebre

Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño tiene:

h Sangre en las heces

h Bebe mal
h Vomita todo

 REGLA 4: MEDIDAS PREVENTIVAS.

Es importante en todo niño que es dado de alta promover prevención para evitar
nuevos episodios de diarrea, estas son:
• Lavado de manos antes de comer, antes de alimentar al niño, antes de
manipular los alimentos, después de cambiar los pañales y después de
defecar.
• Preparación higiénica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y
bien tapados.
• Disposición sanitaria de excretas, evitar la contaminación de las fuentes de
agua con materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de
basuras almacenándolas en recipientes bien tapados.

EJERCICIO
1. Samuel es un niño de 4 años de edad que tiene diarrea. No tiene signos generales de
peligro. Su enfermedad se clasificó como diarrea con NO TIENE DESHIDRATACIÓN y NO
TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL
DESARROLLO. Se le va a dar el tratamiento del Plan A.
a. ¿Cuáles son las cuatro reglas para tratar la diarrea en la casa?
--
--
--
--

374
 b. ¿Qué líquidos deberá indicársele a la madre que le dé?

2. Raúl es un niño de 3 meses de edad que tiene diarrea. No tiene signos generales de
peligro. Su clasificación fue NO TIENE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE MALTRATO, NO
TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Se
alimenta exclusivamente al pecho. ¿Qué se le debe decir a la madre acerca de darle más
líquidos?

¿En qué casos es especialmente importante darle SRO en la casa a los niños cuya
clasificación es NO TIENE DESHIDRATACIÓN?
--
--

3. Los niños que se describen a continuación vinieron al servicio de salud porque tenían
diarrea. Fueron evaluados y no se encontraron signos generales de peligro. Sus signos se
clasificaron como NO TIENE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE
ANEMIA NI DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote la
cantidad de líquidos de más que deben recibir después de cada deposición diarreica.

Nombre Edad Cantidad de líquidos de más que deben recibir

después de cada deposición diarreica
a. Delia 6 meses
b.Rolando 2 años
c. Caro 15 meses
d. Lalita 4 años

375
4. En su servicio de salud, ¿cuáles son los líquidos que se recomiendan para el niño con
diarrea cuya clasificación indica que NO TIENE DESHIDRATACIÓN?

5. El enfermero López tiene que enseñarle a una madre a preparar la SRO para su hijo
que tiene diarrea. Primero, le explica cómo se mezcla la SRO; luego, le enseña cómo
hacerlo, y a continuación le pregunta: "¿entiende?" La madre responde: "sí". Así es
que López le da dos sobres de SRO y se despide de ella.

a) ¿Qué información le dio el enfermero a la madre acerca de la tarea?

b) ¿Le mostró un ejemplo?

c) ¿Le pidió que practicara?

d) ¿Cómo comprobó el enfermero que la madre había comprendido?

e) ¿Verificó correctamente si la madre había entendido?

f) ¿Cómo se habría cerciorado usted de que la madre hubiera entendido?

376
6.2 PLAN B: TRATAR ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN CON
SRO

El Plan B es para el tratamiento de un niño cuando tiene diarrea con ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN. El presente plan incluye un período inicial de tratamiento en el
servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas, la madre o la persona a cargo
del niño suministra lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO. La madre
le da cucharadas o sorbos.

Un niño con una clasificación grave y ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita

referencia urgente al hospital. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Dé
rápidamente a la madre un poco de solución de SRO. Muéstrele cómo darle sorbos
frecuentes en el trayecto al hospital. La excepción son aquellos que tiene una clasificación
única grave de DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos niños deben rehidratarse primero y
luego referirse.

Si un niño que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita tratamiento para

otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratación. Luego administre los
otros tratamientos.

Después de administrar las SRO durante 4 horas, evalúe nuevamente y clasifique la

deshidratación del niño usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Si han desaparecido
los signos de deshidratación, administre el Plan A. Si aún persiste algún grado de
deshidratación, repita el Plan B. Si el niño tiene ahora DESHIDRATACIÓN GRAVE, se debe
administrar el Plan C.

LAS SALES DE REHIDRATACION ORAL – SRO :

Ingredientes: mmol/Lt (fórmula anterior al 2002)
Sodio 75 (90)
Cloro 65 (80)
Potasio 20 (20)
Citrato 10 (10)
Glucosa 75 (110)
Osmolaridad 245 (311)

Ventajas de las Sales de Rehidratación Oral:

• Hidrata exitosamente 90 - 95% de deshidratados por diarrea.
• Reduce entre 40 - 50% tasas de letalidad intrahospitalaria.
• Reduce 50 - 60% tasas de admisión hospitalaria.
• Permite continuar la alimentación del niño.
• Puede utilizarse en diarrea de cualquier etiología.
• Procedimiento sencillo y de bajo costo.

377
 • Puede utilizarse a cualquier edad.
• Corrige desequilibrios de sodio, potasio y acido-básicos.
• Puede utilizarse en pacientes con vómito y en cualquier grado de
deshidratación sin shock.

Contraindicaciones de las Sales de Rehidratación Oral:

• Ileo paralítico y distensión abdominal.
• Paciente que no puede beber: aunque se puede administrar por sonda
nasogástrica mientras se canaliza vena.
• Gasto fecal muy elevado: mayores pérdidas que ingesta.
• Vómito incoercible (4 o más en una hora)
• Mala absorción de glucosa.
En estos casos se debe hidratar por vía venosa como se explica en plan C, pero a una
dosis inferior. En pocos casos se iniciará el Plan B (como se explica a continuación) pero
por emesis, gasto fecal muy elevado o mala absorción no se conseguirá un adecuado
estado de hidratación, lo que llevará a cambiar de plan e hidratar por vía venosa. Sin
embargo, estos son la minoría de los casos de diarrea, en la gran mayoría la hidratación
con Sales es efectiva y el mejor método.

 Determinar la cantidad de SRO que se dará durante las primeras cuatro horas
Consulte el cuadro TRATAR AL NIÑO y utilice el cuadro en el Plan B para determinar la
cantidad de SRO que se administrará. Se proporcionan varias cantidades. Vea debajo del
peso del niño (o edad, si no se conoce el peso) para encontrar la cantidad recomendada
de SRO que se debe administrar. Por ejemplo, un niño de 5 kg generalmente necesita
200-400 ml de solución de SRO durante las primeras 4 horas.

Las cantidades que se muestran en el recuadro se utilizarán a manera de orientación. La

edad o el peso del niño, el grado de deshidratación y el número de deposiciones durante
la rehidratación afectarán la cantidad necesaria de solución de SRO. Por lo general, el
niño querrá beber cuanto necesite por lo que administre más si el niño lo desea.

Abajo del recuadro se describe otra manera de calcular la cantidad necesaria de solución
de SRO (en ml). Multiplique el peso del niño (en kilogramos) por 75. Por ejemplo, un niño
que pesa 8 kg necesitaría:

8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas

Observe que esta cantidad se encuentra dentro de la gama del recuadro. Al utilizar el
recuadro, se ahorra este cálculo.

378
 EDAD < 4 meses 4 – 11 meses 1 –2 años 2 – 4 años
PESO < 6 kg 6 – <10 kg 10 – <12 kg 12 – 19 kg
En ml 200 – 400 400 – 700 700 – 900 900 – 1400

La administración de la solución de SRO no debería interferir con la alimentación normal

de un lactante menor alimentado exclusivamente al pecho. La madre debe hacer pausas
para dejar que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego reanudar dándole la
solución de SRO. Para los lactantes menores de 6 meses que no toman el pecho, la
madre debe dar 100-200 ml de agua potable durante las primeras 4 horas además de la
solución de SRO. La leche materna y el agua ayudarán a prevenir la hipernatremia en los
lactantes.

 Mostrar a la madre cómo dar la solución de SRO

Explique a la madre o acompañante la cantidad de solución de SRO que debe darle a su
hijo en las próximas 4 horas. Muéstrele la cantidad en las unidades que se usan en su
zona. Si el niño tiene menos de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle
cucharadas frecuentes. Si es mayor, muéstrele cómo darle sorbos frecuentes con una
taza. Siéntese con ella mientras le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una
cuchara. Pregúntele si tiene alguna duda.

Si el niño vomita, la madre debe esperar aproximadamente 10 minutos antes de darle

más solución de SRO. Después debe dársela más despacio.

Recomienda a la madre que haga pausas para dar el pecho al niño cuando este lo desee.
Cuando el niño termine de mamar, debe darle nuevamente la solución de SRO. La madre
no debe suministrar alimentos durante las primeras 4 horas del tratamiento con SRO.
Muestre a la madre dónde cambiarle al pañal al bebé, o dónde puede el niño ir al baño o
usar un recipiente. Muéstrele cómo y dónde lavarse las manos y lavarle las manos al
niño.

Regrese esporádicamente para comprobar si la madre tiene problemas. Si el niño no está

bebiendo bien la solución de SRO, intente otro método de administración. Puede tratar
usando un gotero o una jeringa sin aguja.

Durante las primeras 4 horas en que la madre da la solución de SRO en el servicio de

salud, tiene mucho tiempo para enseñarle cómo cuidar a su hijo. Sin embargo, la
preocupación principal es la rehidratación del niño. Cuando se ve que está mejorando, la
madre puede concentrarse en aprender. Enséñele a mezclar y dar la solución de SRO y
sobre el Plan A. Una buena idea es tener información impresa que la madre puede
estudiar mientras está sentada con su hijo. La información se puede reforzar también con
carteles en la pared.

 DESPUÉS DE 4 HORAS

379
Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al niño
usando el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Clasifique la deshidratación. Escoja el plan
adecuado para continuar el tratamiento.

Nota: Vuelva a evaluar al niño antes de 4 horas si no está tomando solución de

SRO o parece estar empeorando.

Si el niño está mejor y NO TIENE DESHIDRATACIÓN, escoja el Plan A. Enseñe a la madre

el Plan A si no se lo enseñó en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del
servicio de salud, hágale algunas preguntas de verificación. Ayude a la madre a resolver
cualquier problema que pueda tener para darle más líquidos al niño en la casa.

Si el niño presenta edema palpebral, es signo de sobrehidratación. No es un

signo de peligro ni de hipernatremia. Simplemente es un signo de que el niño
se ha rehidratado y no necesita más solución de SRO, por el momento. Se le
debe dar de beber agua potable o leche materna. La madre debe darle la
solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la
hinchazón. Recuerde que es bueno interrogar sobre la diuresis del niño, un
niño sobrehidratado debe haber presentado ya una adecuada diuresis, si la
diuresis no es adecuada y el niño está bien hidratado refiéralo.

Si el niño todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN pero ha mejorado,

continuar el PLAN B por 2 horas más. Si no ha corregido hidratación 4 horas después
inicie PLAN C ó si el estado de salud del niño empeora y ahora tiene DESHIDRATACIÓN
GRAVE, necesitará empezar el Plan C.

Si 2 horas después ha mejorado inicie alimentación para observar como se comporta el

niño
comiendo y si podrá mantenerse hidratado en casa y pase al PLAN A

 Si la madre debe irse antes de finalizar el tratamiento

A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo está todavía en el
Plan B, o sea, antes de que se rehidrate. Los niños deben enviarse a casa hidratados, es
un gran riesgo enviar un niño deshidratado a casa porque puede empeorarse y morir. Si
no es posible terminar la hidratación y la madre debe irse. Trate en lo posible de
hospitalizarlo, si esto no se puede usted necesitará:

h Mostrarle a la madre cómo preparar la solución de SRO en el hogar. Haga que

practique esto antes de irse.
h Mostrar a la madre cuánta solución de SRO deberá dar para finalizar el
tratamiento de 4 horas en el hogar.
h Entregar paquetes suficientes de SRO para completar la rehidratación.
También dé otros dos paquetes como se recomienda en el Plan A.
h Explíquele las cuatro reglas del tratamiento en la casa: 1. Dar más líquidos; 2.
Continuar la alimentación, 3. Cuándo regresar (en referencia a las
instrucciones para el Plan A), y 4. Medidas preventivas especificas.

 Si el niño presenta vómito durante la rehidratación:

380
Si el niño presenta un episodio de vómito durante la rehidratación, espere 10 minutos
y explique a la madre que administre el suero de rehidratación más lentamente.
Si a pesar de administración más lenta presenta nuevamente episodio de vómito, sin
que su estado de hidratación empeore, usted podrá administrar el SRO por sonda
nasogástrica si en su servicio existe la posibilidad de colocarla. La cantidad de SRO
por sonda es la misma que se había calculado para la hidratación oral en 4 horas.
Si usted colocó una sonda nasogástrica y el paciente presenta de nuevo vomitó o
aparece distensión abdominal ó el estado de hidratación ha empeorado, suspenda
esta hidratación e inicie hidratación por vía endovenosa como se explica en el Plan C,
pero a un volumen menor.

EJERCICIO

1. Los niños que se describen a continuación vinieron al servicio de salud porque tenían
diarrea. Fueron evaluados y se encontraron signos de ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, NO TIENE MALTRATO, NI
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Anote los límites máximo y mínimo de la cantidad de
solución de SRO que es probable que necesite cada niño durante las primeras 4 horas
del tratamiento.

Nombre Edad o Límites de la cantidad de solución de SRO

Peso
a. Rita 3 años
b.Gonzalo 10 kgs

2. Violeta tiene 5 meses de edad y tiene diarrea. Sus signos se clasificaron como ALGÚN
GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE MALTRATO, NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICION Y NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. No se puede pesar a
Violeta en el pequeño servicio de salud. La madre de Violeta murió en el parto, así es
que Violeta ha estado tomando leche artificial. La abuela recientemente empezó a
darle también cereal cocido.

a. Violeta se le deberían dar ___________ ml de

_________________________________ durante las primeras
_______________horas del tratamiento.

381
 b. ¿Qué debe hacer la abuela de Violeta si la niña vomita durante el tratamiento?

c. ¿Cuándo debería el profesional de salud volver a evaluar a Violeta?

d. Cuando vuelve a evaluar a Violeta, la niña NO TIENE DESHIDRATACIÓN. ¿Qué

plan de tratamiento se le debería dar a Violeta?

e. Para continuar el tratamiento en la casa, la abuela debería darle a Violeta

___________ml de ____________después de cada _____________.
3. Yasmín tiene 9 meses de edad y pesa 8 kg. Su madre la trajo al servicio de salud con
diarrea. El profesional de salud evalúa a Yasmín y el resultado es ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN y NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION, NO TIENE MALTRATO NI
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. El profesional de salud escoge el Plan B. Pregunta si
Yasmín todavía toma el pecho. Su madre dice que mama varias veces al día. También
come arroz tres veces al día, con verduras, leguminosas y, a veces, pedazos de carne.
a. ¿Aproximadamente cuánta solución de SRO debe recibir Yasmín durante las
primeras 4 horas?

b. Durante las primeras 4 horas del tratamiento, ¿debería Yasmín comer o beber
cualquier otra cosa además de la solución de SRO? En caso afirmativo, ¿qué?

c. Después de 4 horas de tratamiento, el profesional de salud evalúa a Yasmín.

Todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. Describa el plan
adecuado para continuar su tratamiento.

6.3 PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE

Los niños gravemente deshidratados necesitan recuperar rápidamente el agua y las sales.
Generalmente se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este fin. El tratamiento
de rehidratación mediante líquidos por vía intravenosa o por medio de un tubo
nasogástrico (NG) se recomienda solamente para los niños con DESHIDRATACIÓN
GRAVE. El tratamiento de los niños con deshidratación grave depende de:

h que el niño sea mayor de 2 meses de edad

h que el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u hospital
cercano,

382
 h la capacitación que usted haya recibido, y
h si el niño es capaz de beber.

Para aprender a tratar a un niño gravemente deshidratado de acuerdo con el Plan C en su

servicio de salud, leerá y estudiará un anexo en el que se describe una situación como la
suya.

El anexo C-1 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:

• su servicio de salud tiene equipo IV y líquidos aceptables, y
• usted ha sido capacitado para administrar líquidos IV.

El anexo C-2 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:

• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud y
• el tratamiento IV está disponible en otro centro u hospital al que se pueda llegar
en 30 minutos.

El anexo C-3 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:

• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud,
• no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV,
• su servicio de salud tiene equipo nasogástrico y
• usted está capacitado para usar una sonda nasogástrica (NG).

El anexo C-4 le enseña cómo administrar el tratamiento del Plan C si:

• usted no puede administrar líquidos IV en su servicio de salud,
• no hay otro centro u hospital cercano que ofrezca el tratamiento IV,
• usted no puede dar tratamiento NG y
• el niño no es capaz de beber.
El anexo C-5 muestra un ejemplo de hoja para realizar seguimiento en el servicio de
salud al niño con PLAN B.

Si usted no puede dar tratamiento NG y el niño es incapaz de beber, refiéralo de

urgencia al centro u hospital más cercano o a un centro u hospital que pueda dar
tratamiento IV o NG.

Para determinar cómo tratará al niño que necesite el tratamiento del Plan C, consulte el
diagrama de flujo que sigue. Lea las preguntas en orden, de arriba a abajo, y responda
de acuerdo con la situación de su servicio de salud. Fíjese cuándo responde sí la primera
vez. Consulte el anexo C correspondiente (tal como se indica en el diagrama de flujo) y
siga leyendo.

383
¾ PLAN C: Tratar la Deshidratación Grave rápidamente.
Siga las flechas, si la respuesta es SI hacía la derecha, si es NO hacía abajo.

¾ Comience la solución intravenosa de inmediato. Si el

¿Puede administrar líquidos IV de niño puede beber administre SRO por boca mientras se inicia
inmediato? el goteo. Dé 100 ml/kg de Lactato Ringer (ó, de no haberlo,
Solución Salina Normal), dividida del siguiente modo:

*Primero dar Luego dar 80ml/kg

EDAD 20ml/kg en: en:

Menor 2 meses 2 horas 10 horas

Lactantes
(2 - 12 meses) 1 hora* 5 horas
Niños
(12 meses a 5 años) 30 minutos* 2 1/2 horas
*Repetir una vez si el pulso femoral es todavía débil o no se
detecta ó llenado capilar mayor de 2 segundos.
¾ Reevalue al niño cada 1/2 hora, si no mejora su estado
de hidratación, administre el goteo IV más rápidamente.
¾ También administre SRO (5ml/kg/hora) tan pronto el
niño pueda beber, generalmente después de 3-4 horas
(lactantes) ó 1-2 horas (niños).
¾ Reevalue al lactante después de 6 horas y al niño
después de 3 horas. Clasifique la Deshidratación. Luego elija
el PLAN adecuado A, B ó C para continuar el tratamiento.

¿Hay un lugar cerca, menos de 30 minutos ¾ Remita al niño URGENTEMENTE al Hospital para
donde se pueden administrar líquidos IV? tratamiento endovenoso.
¾ Si el niño puede beber, proporcione a la madre SRO y
muestre como dar sorbos frecuentes durante el camino.

¾ Comience la rehidratación por sonda (ó boca) con SRO,

¿ Puede utilizar una sonda nasogástrica
para la rehidratación? O ¿el niño puede
beber?
dar 20ml/kg/hora durante 6 horas (total 120ml/kg).
¾ Reevalue al niño cada 1 hora.
- Si presenta vómito ó distensión abdominal, administre
la solución más lentamente
- Si el estado de hidratación no mejora después de 3
horas, refiera al niño para que reciba tratamiento endovenoso.
¾ Después de 6 horas, reevalue al niño. Clasifique la
Deshidratación. Luego elija el PLAN apropiado A, B ó C para
continuar el tratamiento.

Referir URGENTEMENTE al Hospital para

tratamiento IV ó por sonda. Si está
capacitado coloque acceso intraóseo NOTA: Si fuera posible, mantenga al niño en observación
durante un mínimo de 6 horas después de la rehidratación,
para tener la seguridad que la madre puede mantener al niño
hidratado dando SRO por boca.

384
6.4 TRATAMIENTO DE UN NIÑO MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

Ya ha aprendido el Plan A para tratar la diarrea en la casa y los Planes B y C para rehidratar
a un lactante mayor o niño pequeño con diarrea. Sin embargo, debe tener en cuanta
algunos puntos importantes sobre la administración de estos tratamientos a un lactante
menor de 2 meses de edad.

4 Plan A: Tratar la diarrea en la casa

Todos los niños menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan más líquidos, continuar la
lactancia mas frecuentemente y por mas tiempo para prevenir la deshidratación y nutrirse.

La mejor manera de dar a un niño menor de 2 meses más líquidos y continuar la

alimentación es amamantar más a menudo y durante un período de tiempo más prolongado
cada vez. La solución de SRO y el agua potable son líquidos adicionales que pueden darse
pero si se alimenta de leche materna exclusivamente, es importante no introducir un líquido
preparado con alimentos.

Si a un niño menor de 2 meses se le suministrará la solución de SRO en la casa, muéstrele a

la madre la cantidad de SRO que le administrará después de cada deposición diarreica.

Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solución de SRO. Recuerde a la
madre que debe interrumpir la administración de solución de SRO después de que haya
acabado la diarrea.

El lactante menor clasificado con algún grado de deshidratación se refiere con la madre
dando sorbos frecuentes de suero o iniciado hidratación con líquidos endovenosos como se
explica en el plan C pero a un volumen menor.

5.5 TRATAR AL NIÑO CON DIARREA PERSISTENTE (no grave)

Estos niños no requieren tratamiento en el hospital, si bien necesitan que en la casa se les
brinde una alimentación especial y una mayor cantidad de líquidos.

Alimentación

La atención minuciosa en la alimentación es esencial para todos los niños con diarrea
persistente. Además de su función en el tratamiento, la alimentación puede tener un valor
preventivo importante. El regimen alimentario normal de los niños con diarrea persistente es
a menudo inadecuado: por ello es fundamental que durante el tratamiento se les enseñe a
las madres como mejorar la nutrición de sus hijos.

Un niño con diarrea persistente puede tener dificultad para digerir la leche con origen animal
a excepción de la leche materna. Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente
la cantidad de leche de origen animal en el regimen alimentario del niño, que continue
amamantándolo y que le proporcione los alimentos complementarios apropiados:

ƒ Si continua amamantando, amamantar con mas frecuencia y durante mas tiempo, de día
y de noche.

385
ƒ Si el niño toma leche de otro origen animal, considerar la posibilidad, de remplazar la
leche de origen animal con productos lácteos fermentados ( por ejemplo yogurt ) que
contienen menos lactosa y son mejor tolerados.
ƒ Si no es posible reemplazar la leche de origen animal, limitar esta leche a 50 ml/ kg/dia,
mezclar la leche sin diluirla con el cereal del niño.
ƒ Dar al niño otros alimentos apropiados para su edad para asegurar una ingesta calórica
adecuada.
ƒ Proporcionar comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día.

Micronutrientes Complementarios

Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente preparados
multivitamínicos y minerales complementarios durante dos semanas. Los medicamentos
comerciales del país son a menudo apropiados ( los comprimidos que se pueden aplastar y
mezclar con los alimentos son mas baratos). Estos medicamentos deben proporcionar una
variedad de vitaminas y minerales tan amplia como sea posible, incluido al menos el doble
de cantidad diaria recomendada (CDR) de folato, vitamina A, hierro, zinc, magnesio y cobre
a modo de orientación, se presenta a continuación una CDR para un niño de 1 año de edad:

- Folato 50 microgramos
- Zinc 10 mg
- Vitamina A 400 microgramos
- Hierro 10 mg
- Cobre 1 mg
- Magnesio 80 mg

386
 EJERCICIO
Es importante analizar algunos problemas de comunicación.

387
RECUERDE:
la información necesaria y suficiente para que la madre logre comprender sencillamente cuál
es la enfermedad de su hijo, el porqué se presenta y cómo puede atenderlo y tratarlo,
requiere una selección de una cantidad adecuada de consejos teniendo en cuenta que las
madres tienen un límite para recordarlos.

SIGUE

388
 ANEXOS

1. ANEXO A: Rehidratación nasogástrica

2. ANEXO B: Rincón para TRO

3. ANEXO C-1: Si puede administrar tratamiento intravenoso (IV)

4. ANEXO C-2: Si hay tratamiento IV disponible en un lugar cercano

5. ANEXO C-3: Si está capacitado para usar un tubo nasogástrico (NG)

6. ANEXO C-4: Si sólo puede administrar por vía oral el tratamiento del Plan C

7. ANEXO C-5: Hoja para realizar seguimiento al niño con PLAN B

8. ANEXO D: Tratamiento intravenosos para la deshidratación grave

389
 ANEXO A

REHIDRATACIÓN NASOGÁSTRICA
1. Use una sonda nasogástrica (NG) de 2,0 mm - 2,7 mm de diámetro para un niño, o de
4,0 mm - 6,9 mm, para un adulto.
2. Recueste al paciente sobre la espalda, con la cabeza ligeramente levantada. Los niños
mayores y los adultos quizá prefieran estar sentados.
3. Mida la longitud de la sonda que va a tragar el paciente colocando la punta de la sonda
justo por encima del ombligo. Luego, desenrede la sonda y páselo por detrás de la oreja
y hacia adelante hasta la punta de la nariz. Marque la sonda con un pedazo de cinta
pegante donde toque la punta de la nariz. Esta marca muestra la longitud de la sonda
que se necesita para legar desde el estómago hasta la punta de la nariz.
4. Humedezca la sonda con un lubricante soluble en agua o con agua simple; no use aceite.
5. Introduzca la sonda por la fosa nasal con la abertura más grande. Hágalo avanzar
suavemente hasta que la punta esté en la parte posterior de la garganta. Cada vez que
trague el paciente, haga avanzar la sonda 3,5 cm. Si el paciente está despierto, pídale
que beba un poco de agua.
6. Si el paciente se atraganta, tose repetidamente o tiene dificultad para respirar,
posiblemente la sonda se haya ido a la tráquea. Sáquelo tirando unos 2 cm - 4 cm hasta
que cese la tos y el paciente esté cómodo. Espere un minuto y luego trate de volver a
introducir la sonda.

7. Haga avanzar la sonda cada vez que el paciente trague, hasta que la marca de la cinta
llegue a la nariz. Si el paciente está cómodo y no tose, la sonda debería de estar en el
estómago.
8. Mire dentro de la boca del paciente para cerciorarse que la sonda no se enroscó en la
parte de atrás de la garganta. Confirme que el tubo está en el estómago uniéndolo a una
jeringa y extrayendo un poco de jugo gástrico. También podría hacer esto colocando un
estetoscopio justo por encima del ombligo. Inyecte aire por la sonda con una jeringa
vacía. Escuche para ver si el aire está entrando al estómago.
9. Fije la sonda a la cara del niño y conéctela a un equipo de goteo IV con un frasco de
SRO, o el equipo conectado a un buretrol con el SRO y regule el goteo a una velocidad
de 20 ml/Kg/hora ó menos según necesidad.
10. Si no tiene una botella IV disponible, se puede fijar una jeringa (a la que se le quita el
émbolo) al tubo y usarla como embudo. Sostenga la jeringa por encima de la cabeza del
paciente y vierta la solución de SRO en la jeringa a intervalos regulares.

390
 ANEXO B
-SALA PARA TRO
La sala para TRO es un área del establecimiento de salud disponible para la terapia de
rehidratación oral (TRO). Se necesita este sitio porque las madres y sus hijos que necesitan
solución de SRO tendrán que permanecer en el servicio varias horas.
Cuando no hay pacientes diarreicos usando la sala para TRO, se puede usar ese sitio para
tratar otros problemas. Por lo tanto, el espacio no se desperdicia. Cuando no hay pacientes
deshidratados, este rincón para TRO, en un sitio conveniente y bien equipado, le servirá al
personal tratar a los pacientes.
La sala para TRO deberá:
• Estar ubicado en un sitio donde el personal pase con frecuencia, pero no en un
pasillo. El personal puede observar el progreso del niño y dar aliento a la madre.
• Estar cerca de una fuente de agua.

391
 • Estar cerca de un inodoro y un lavamanos.
• Ser agradable y estar bien ventilado.
La sala para TRO deberá tener el siguiente mobiliario:
• Una mesa para mezclar la solución de SRO y colocar los suministros.
• Repisas para los suministros.
• Una banca o sillas con respaldo donde la madre se pueda sentar cómodamente y
cargar al niño.
• Una mesita donde la madre pueda dejar cómodamente la taza con la solución de
SRO.
La sala para TRO deberá contar con los suministros siguientes. Estos suministros son
suficientes para un servicio de salud que reciba 25-30 casos de diarrea a la semana.
• Paquetes de SRO (por lo menos 300 paquetes al mes).
• 6 botellas que contengan la cantidad correcta de agua para mezclar el paquete de
SRO y algunos recipientes como los que la madre tendrá en la casa.
• 6 vasos
• 6 cucharas
• 2 goteros (que pueden ser más fáciles de usar con los lactantes pequeños)
• tarjetas o folletos (como la Tarjeta para la madre) para recordar a las madres
cómo cuidar a su hijo con diarrea. A cada madre se le da una tarjeta para que se
la lleve a la casa.
• Jabón (para lavarse las manos).
• Cesto de basura.
• Alimentos disponibles (para que se les pueda ofrecer a los niños algo de comer a
la hora habitual de las comidas).
La sala para TRO es un buen lugar para exhibir carteles informativos. Puesto que las madres
se sientan en el rincón para TRO mucho tiempo, tendrán una buena oportunidad de
aprender de los carteles sobre la prevención de los problemas de salud.
A las madres les interesa ver los carteles sobre el tratamiento y prevención de la diarrea y la
deshidratación. Los carteles deberán contener información sobre la TRO, el uso del agua
pura, la lactancia materna, los alimentos para el destete, cómo lavarse las manos, el uso de
las letrinas y cuando llevar al niño al servicio de salud. Deben contener otros mensajes de
salud que incluyan información sobre las inmunizaciones.
Los carteles por sí solos no son suficientes para informar a las madres. El profesional de
salud también debe aconsejar a las madres en persona, usando la Tarjeta para la madre, si
hay una disponible.

392
 ANEXO C-1
SI PUEDE DAR TRATAMIENTO INTRAVENOSO (IV)
Si puede dar tratamiento IV y tiene en su servicio de salud soluciones aceptables, tales
como un lactato de Ringer o solución salina normal, administre la solución por vía
intravenosa al niño gravemente deshidratado. En algunas regiones del país se dispone de
solución Pizarro o solución 90, que tiene los mismos componentes del SRO pero preparado
para colocación endovenoso, es muy útil para hidratar a estos niños.
Las secciones del Plan C que se encuentran a continuación describen los pasos para
rehidratar a un niño por vía intravenosa. Incluyen la cantidad de líquidos IV que se debe dar
de acuerdo con la edad y el peso del niño.

Administre el tratamiento intravenoso para la deshidratación grave

Cuando administra tratamiento IV para la DESHIDRATACIÓN GRAVE, le da al niño muchos
líquidos rápidamente. Los líquidos reemplazan la gran pérdida de líquidos y electrolitos del
cuerpo.
Empiece el tratamiento IV rápidamente en la cantidad indicada en el Plan C. Si el niño es
capaz de beber, de SRO por vía oral hasta que esté funcionando el goteo. Luego dé la
primera porción del líquido IV (30 ml/kg), muy rápidamente (en 30 minutos si es mayor de
un año y 1 hora si es menor). Esto restablecerá el volumen de sangre y evitará la muerte
por choque. Luego dé 70 ml/kg más despacio, en 2 1/2 horas para el mayor de 12 meses y
5 horas para el menor hasta terminar la rehidratación.
Durante el tratamiento IV, evalúe al niño cada 1/2 hora. Determine si el niño está recibiendo
la cantidad adecuada de líquido IV.
Recuerde que esta forma de hidratación es ùtil sólo para niños con deshidratación por
diarrea, no es útil para otras formas de deshidratación.
Recuerde que estos niños están críticos y en riesgo de morir, evalúe cada 30 minutos como
mínimo y defina los cambios de goteo según evolución.

Controle la cantidad de líquido IV y el estado de hidratación del niño

Cuando rehidrate a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe controlar la cantidad de
líquido IV que le da. Puede usar un formulario, parecido al del ejemplo que sigue.

Volumen
Volumen Volumen
Tiempo restante
(ml) del recibido
(hr) (ml)
contenido (ml)
estimado

393
El formulario tiene cuatro columnas para registrar la cantidad de líquido que se le da al
paciente durante cierto tiempo.
1. Tiempo: Registre las horas a las que verificará el líquido IV:
2. Volumen del contenido: Al empezar la administración del líquido IV, registre la
cantidad de líquido que contiene la botella o el envase. La cantidad debe aparecer en el
recipiente. Cada vez que reemplace el líquido IV con un nuevo recipiente, anote la
cantidad en la línea correspondiente del formulario al momento de reemplazarlo.
3. Volumen restante estimado: Fíjese el líquido IV que queda en el recipiente a las horas
registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante. Aproxime el
volumen a los 10 ml más cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml, etc.) Anote la
cantidad estimada en el formulario.
4. Volumen recibido: Calcule la cantidad de líquido IV que haya recibido el niño a las
horas registradas. Para calcular, haga una resta del "volumen del contenido" menos el
"volumen restante". La respuesta es la cantidad de líquido IV que el niño ha recibido
hasta el momento en que se verificó. Anote la cantidad en el formulario.
Es útil marcar el recipiente del líquido IV con un bolígrafo o cinta para mostrar el nivel al que
debe llegar a una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue
después de los primeros 30 ó 60 minutos, cada hora, o después de 3 ó 6 horas. Esto le
ayudará a ajustar correctamente la velocidad de goteo. Regule el número de gotas por
minuto para dar la cantidad correcta de líquido por hora.
Asegúrese de administrar correctamente el líquido IV y en las cantidades apropiadas. Para
controlar que la velocidad del líquido sea adecuada, vuelva a evaluar al niño para buscar
signos de deshidratación cada 1/2 hora. Si los signos de la deshidratación y la diarrea
empeoran o no mejoran, aumente tanto la velocidad a la que da el líquido como la cantidad
de líquido que esté dando. También aumente la velocidad del líquido si el niño está
vomitando. Si los signos mejoran, siga dando líquido IV a la misma velocidad.
Mientras dé el líquido IV, recuerde dar también al niño sorbitos de solución de SRO tan
pronto como sea capaz de beber. Dé al niño aproximadamente 5 ml de solución de SRO
cada hora por kilogramo de peso corporal.
Vuelva a evaluar la deshidratación y escoja el plan de tratamiento apropiado
Evalúe los signos de deshidratación en un niño, después de 3 horas. Clasifique la
deshidratación. Seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Después de que un niño se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE
DESHIDRATACIÓN, mantenga al niño en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible.
Durante ese tiempo, la madre debe darle líquidos adicionales de acuerdo con el Plan A. Vigile
para estar seguro de que la madre le puede dar líquido suficiente al niño para reemplazar
totalmente los que pierda mientras continúa la diarrea. Hay que alimentar al niño. Observe
al niño periódicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la deshidratación.

394
 ANEXO C-2

SI HAY TRATAMIENTO IV DISPONIBLE EN UN LUGAR

CERCANO
Usted no puede dar tratamiento IV en su servicio de salud. Sin embargo, el tratamiento IV
está disponible en un centro u hospital cercano (a 30 minutos o menos).
Refiera inmediatamente al niño gravemente deshidratado al hospital más cercano. Si el niño
es capaz de beber, muéstrele a la madre cómo dar al niño sorbos de solución de SRO. Ella
deberá insistirle a su hijo que beba durante el trayecto al hospital.

ANEXO C-3

SI ESTÁ CAPACITADO PARA USAR UNA SONDA

NASOGÁSTRICO (NG)
No puede dar tratamiento IV en su servicio de salud y no hay otro hospital cercano que
ofrezca tratamiento IV. Si está capacitado para usar una sonda NG, rehidrate al niño
dándole solución de SRO con una sonda NG.

Controle la cantidad de líquido NG y el estado de hidratación del niño

Cuando rehidrate a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe controlar la cantidad de
líquido NG que le da por un período de 6 horas. Puede utilizar un formulario con cuatro
columnas para registrar la cantidad de líquido NG administrado.

Volumen
Volumen Volumen
Tiempo restante
(ml) del recibido
(hr) (ml)
contenido (ml)
estimado

395
 * De cada botella/envase nuevo, inicial o adicional
5. Tiempo: Registre las horas a las que controlará el líquido NG. Conviene lo controle cada
hora por 6 horas.
6. Volumen del contenido: Al empezar la administración del líquido NG, registre la
cantidad de líquido que contiene el envase. Cada vez que reemplace el envase de líquido
NG, anote la cantidad en la línea correspondiente del formulario en el momento de
reemplazarlo.
7. Volumen restante estimado: Verifique el líquido NG que queda en el recipiente a las
horas registradas. No es posible hacer una lectura exacta del volumen restante.
Aproxime el volumen a los 10 ml más cercanos (por ejemplo, 220 ml, 230 ml, 240 ml,
etc.) Anote la cantidad estimada en el formulario.
8. Volumen recibido: Calcule la cantidad de líquido NG recibido por el niño a las horas
registradas. Para calcularla, haga una resta del "volumen del contenido" menos el
"volumen restante". La respuesta es la cantidad de líquido NG que el niño ha recibido
hasta el momento en que se controla. Anote la cantidad en el formulario.
Es útil marcar el recipiente con un bolígrafo o cinta para mostrar el nivel al que debe llegar a
una hora determinada. Por ejemplo, marque el nivel al que desea que llegue después de los
primeros 30 ó 60 minutos, cada hora, o después de 3 ó 6 horas. Esto le ayudará a ajustar
correctamente la velocidad de goteo. Regule el número de gotas por minuto para dar la
cantidad necesaria.
Vuelva a evaluar al niño cada 1/2 horas.
• Si hay vómitos reiterados o distensión abdominal, administre el líquido NG más
lentamente.
• Si el estado de rehidratación no mejora después de 3 horas, refiera al niño para que
se le administre tratamiento IV.
• Si el niño está mejorando, continúe administrando líquido NG por un total de 6 horas.
Vuelva a evaluar la deshidratación y escoja el plan de tratamiento apropiado
Después de 6 horas de líquido NG, vuelva a evaluar la deshidratación del niño y clasifíquela.
Luego seleccione el plan apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Después de que un niño se haya rehidratado completamente y se clasifique como NO TIENE
DESHIDRATACIÓN, mantenga al niño en el servicio de salud por otras 6 horas, si es posible.
Durante ese tiempo, la madre debe darle líquidos adicionales de acuerdo con el Plan A.
Controle para estar seguro de que la madre le puede dar al niño líquido suficiente para
reemplazar totalmente los que pierda mientras continúe la diarrea. Hay que alimentar al
niño. Observe al niño periódicamente para cerciorarse de que no regresen los signos de la
deshidratación.

396
 ANEXO C-4
SI SÓLO PUEDE ADMINISTRAR EL TRATAMIENTO DEL PLAN
C POR VÍA ORAL
No puede dar líquidos IV en su servicio de salud. No hay otro hospital cercano que ofrezca
tratamiento IV. No está capacitado para usar una sonda NG para la rehidratación.
Si un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE llega a su servicio de salud y no le puede dar
tratamiento IV o NG, averigüe si el niño es capaz de beber.
Si puede beber, puede tratar de rehidratar al niño por vía oral.
Si no puede beber, debe referirlo de urgencia al centro u hospital más
cercano en donde esté disponible el tratamiento IV o NG. Si este niño no
recibe líquidos, morirá.
Controle la cantidad de SRO
Cuando rehidrate a un niño por vía oral, deberá controlar la cantidad de solución de SRO que
le da. Administre 20 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 6 horas. Después
de 6 horas, le habrá dado al niño un total de 120 ml de solución de SRO por kilogramo de
peso corporal.
Vuelva a evaluar al niño cada 1/2 hora.
• Si hay vómitos reiterados o distensión abdominal, administre el líquido más
lentamente.
• Si el estado de rehidratación no mejora después de 3 horas, refiera al niño para que
se le administre tratamiento IV.

ANEXO C-5
En la página siguiente encuentra un formato que puede ser de utilidad para el seguimiento
del niño que recibe PLAN B en el servicio de salud:

397
 TRATAR LA DESHIDRATACION CON SRO
PLAN B
Fecha: _____________________________ CONTRAINDICACIONES
Hora: _____________________________
Nombre:____________________________ Letárgico o inconsciente SI ___ NO___
Edad: _____________________________ No puede beber SI ___ NO___
Sexo: _____________________________ Convulsiones SI ___ NO___
Diagnóstico:_________________________ Vomita todo SI ___ NO___
_________________________ Diarrea de alto gasto SI ___ NO___
Peso al ingreso:_______________________ Ileo SI ___ NO___
Peso al egreso: _______________________ DHT grave SI ___ NO___
Perímetro abdominal: __________________ Otra clasificación grave SI ___ NO___
Empresa: ____________________________

75 cc / kg de peso
TOTAL DE LIQUIDOS:__________ml

EVOLUCIÓN 1º hora 2º hora 3º hora 4º hora 5º hora 6º hora

SRO
Otro líquido
Deposiciones
Diuresis
Vómito
Per. abdominal
Estado de hidratación

NOTA: Evaluar al niño cada 60 minutos

COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Realiza el seguimiento: _________________________________________________________________________________
Nombre Firma y sello

399
 ANEXO D

TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA LA DESHIDRATACIÓN

GRAVE
1. Técnica de administración
La técnica de administración de líquidos intravenosos (IV) sólo se puede enseñar mediante
una demostración práctica realizada por una persona con experiencia. Solamente las
personas capacitadas deben dar tratamiento IV. Algunos puntos generales son:
• Las agujas, los tubos, las botellas y los líquidos deber ser estériles.
• El tratamiento IV se puede administrar por cualquier vena que sea conveniente. Las
venas más accesibles generalmente son las que están en frente del codo o en el
dorso de la mano. En los lactantes, las venas más accesibles son las del costado del
cráneo.
• Por lo general, no es necesario usar las venas del cuello ni hacer una incisión para
localizar una vena, y esto se debe evitar siempre que sea posible.
• En algunos casos que requieren resucitación rápida, se puede si usted está
capacitado y no hay otra alternativa utilizar la vía intraósea o intentar venodisección
o punción de vaso central.
• Es útil marcar las botella IV a distintos niveles para mostrar las horas en las que el
líquido debe quedar a ese nivel. Regule el número de gotas por minuto para dar la
cantidad correcta de líquido por hora.
2. Soluciones para el goteo intravenoso
Aunque se dispone de varias soluciones IV, a todas les faltan algunos de los electrolitos en la
concentración que necesitan los pacientes con deshidratación grave. Para cerciorarse de que
haya un reemplazo adecuado de electrolitos, debe darse un poco de solución de SRO tan
pronto como el paciente sea capaz de beber, incluso mientras se está administrando el
tratamiento IV. A continuación se comparan brevemente las distintas soluciones IV de
acuerdo con su eficacia.
Soluciones preferidas
Solución de lactato de Ringer, es la mejor solución que se encuentra hoy en el mercado.
Proporciona una concentración adecuada de sodio y suficiente lactato, que se metaboliza en
bicarbonato, para corregir la acidosis.
La solución de lactato de Ringer se puede usar en pacientes de todas las edades para la
deshidratación debida a la diarrea aguda por cualquier causa. La administración de la
solución de SRO pronto y la reanudación oportuna de la alimentación permiten proporcionar
las cantidades necesarias de potasio y glucosa.
Soluciones aceptables
Las soluciones aceptables siguientes quizá no proporcionen a los pacientes la cantidad
adecuada de potasio, bicarbonato y sodio. Por lo tanto, administre la solución de SRO por
vía oral tan pronto como el paciente pueda beber.
La solución salina normal, suele ser fácil de conseguir. Se pueden dar al mismo tiempo el
bicarbonato de sodio o el lactato de sodio y el cloruro de potasio. Es necesario tener cuidado
para calcular las cantidades y el control puede ser difícil.

400
La solución salina de dextrosa normal diluida a la mitad, al 5%, contiene menos
cloruro de sodio del que se necesita para corregir efectivamente la deshidratación. Al igual
que la solución salina normal, esta no corregirá la acidosis ni reemplazará el potasio perdido.
La solución 90 o Pizarro tiene una composición similar al SRO de la OMS, con Na 90
mEq/Lt, K 20 mEq/Lt, Cl 80mEq/Lt, acetato 30 mEq/Lt y osmolaridad de 311 mOsm/L; en
ella se prefiere el acetato al bicarbonato, porque es más fácil de manejar durante la
fabricación de la solución y se convierte en el organismo en bicarbonato en menos de 3
minutos. Esta solución polielectrolítica ha sido usada en pacientes con deshidratación
hipernatrémica e isonatrémica, en niños con hipocalemia e hipercalemia, en niños eutróficos,
en desnutridos y en menores de 3 meses, sin complicaciones atribuibles a su composición.
Solución inadecuada
La soluciones de dextrosa y de glucosa simple no se deben usar. Proporcionan agua y
azúcar únicamente. No contienen electrolitos. No corrigen la pérdida de electrolitos ni la
acidosis

SIGUE

401
 CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES
DE LA SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 7

ACONSEJAR A LA MADRE
O AL ACOMPAÑANTE
EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los cuadros de
clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente, TRATAR y luego

ACONSEJAR

Acerca de la alimentación según la edad

Después de evaluar la alimentación del niño

Cuando debe volver a ver el personal de

salud

Medidas preventivas especificas

Salud de la madre

Y PRESTAR ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO cuando el lactante o el niño regresa al servicio de salud y, si fuera necesario,
reevaluar para identificar problemas nuevos

402
1. APROVECHAR LOS CONTACTOS CON LA MADRE PARA
ORIENTAR Y ACONSEJAR

Para lograr que la madre comprenda mejor lo que le está pasando a su hijo y participe
activamente en la solución de los problemas, durante la consulta el médico comente y
comparta en voz alta el procedimiento que está realizando. Los datos que intercambian
las madres y los médicos se vuelven comunicación cuando estos logran mejorar las
actitudes de los dos. El intercambio de información que produce cambios de actitud
genera procesos de comunicación efectivos que permiten obtener un adecuado
tratamiento de los niños.

Para informar adecuadamente a las madres podemos:

☺ Dividir la información técnica que es difícil y complicada en información sencilla y
breve.
☺ Usar la información anterior que tiene la madre para exponer los conceptos
nuevos.
☺ Relacionar la información nueva con la anterior y con la que sigue.
☺ Concentrarse en transmitir una sola información importante.
☺ Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones
importantes.
☺ Usar ejemplos.
☺ Demostrar.
☺ Dibujar.
☺ Utilizar cualquier cosa que esté a su alcance para hacer que la madre entienda las
acciones que debe realizar para el cuidado de su hijo.

Como uno de los objetivos de la comunicación es lograr acuerdos efectivos con la madre
sobre los cuidados del niño en el hogar, tenemos que ir más allá de los consejos y las
recomendaciones necesarias. La comunicación es efectiva cuando entre las madres y el
médico se ha podido llegar a obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los
niños.

Durante la consulta existe un problema grave para comunicar los tratamientos y

recomendaciones a las madres, como:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una práctica.
No hay tiempo apara comunicar.
No se utiliza adecuadamente el tiempo.
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre.
No se tienen en cuenta los conocimientos, creencias y prácticas de la madre o no
se utilizan para lograr un acuerdo con la madre
No se considera importante utilizar técnicas de comunicación.
No se aprende a comunicarse con las madres.
El servicio de salud provee una atmósfera hostil que es una barrera para
comunicarse.

EJERCICIO- DRAMATIZADO

En éste ejercicio se analizará algunas circunstancias que influyen en la comunicación, la

distorsionan y llevan a que se pierdan muchos de los conocimientos que se están
enseñando a la madre.

403
Posterior a la dramatización se discutirá en grupo que hacer para no perder información
valiosa que necesitamos que la madre se lleve a la casa por problemas en la
comunicación.

2. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los niños y quizá esto es similar a la forma en que
ha realizado la consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual
además de tratar al niño se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cuando
volver a consultar y como prevenir nuevos episodios de dicha enfermedad.

Muchos niños tienen desnutrición como problema de base que facilita que se presenten
otros problemas. Esta desnutrición no se corrige en una consulta con la nutricionista.
Debemos entender que tenemos que hacer crecer a nuestros niños bien nutridos y para
esto tenemos que conversar en cada consulta, en cada momento con las madres para que
aprendan a alimentar a sus hijos. Una de las inequidades más grandes que se presentan
en la atención infantil son las instrucciones sobre como ayudar a los niños a crecer sanos.
Quizá estos conocimientos se den con tiempo a madres de altos recursos, pero la
población más vulnerable, la que debe conocer mucho más las recomendaciones de
promoción y prevención es la que menos acceso tiene a estos conocimientos. Es por
esto que, quizá este sea uno de los capítulos más importantes de este módulo.

Si nosotros hacemos intervenciones nutricionales como lactancia materna exclusiva,

adecuada alimentación complementaria y suplemento de vitamina A y zinc, podríamos
evitar el 25% de la mortalidad infantil. (The Lancet. Vol 362. July 19, 2003.)

Un mundo ideal es aquel en el cual el nivel de cubrimiento de las intervenciones

preventivas como vacunación y suplementación de vitamina A son mayores en la
población más pobre, porque son los que tienen más riesgos. La realidad es lo opuesto,
los niños pobres son vacunados menos frecuente, son los que menos reciben vitamina A.
Existe una gran inequidad en el cubrimiento de intervenciones preventivas.

Es importante conocer las siguientes cifras, porque pueden ayudar a modificar nuestras
acciones con los niños y trabajar más integralmente, logrando introducir la promoción y
prevención en todas las oportunidades de contacto que tenemos con las madres. (The
Lancet. Vol 362. July 19, 2003.)

Cuantas muertes podemos evitar si logramos cobertura universal de intervenciones

individuales:

404
 Estimado de muertes evitadas
en menores de 5 años.
Proporción de todas las
Intervenciones preventivas muertes

Lactancia Materna 13%

Materiales tratados con insecticida 7%
Alimentación complementaria 6%
Zinc 4%
Parto limpio 4%
Vacuna Hib 4%
Agua e higiene 3%
Esteroides antenatales 3%
Manejo de la temperatura del recién nacido 2%
Vitamina A 2%
Toxoide tetánico 2%
Antibiótico profiláctico en ruptura prematura de 1%
membranas
Vacuna de sarampión 1%

3. RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACION DEL

NIÑO

En esta sección del módulo se explicarán las recomendaciones acerca de la alimentación

de la tabla de ACONSEJAR. Las recomendaciones se enumeran en columnas
correspondientes a cuatro grupos de edad. Usted necesita entender todas las
recomendaciones sobre la alimentación, pero no tendrá que explicárselas todas a cada
madre. Primero hará preguntas para saber cómo alimenta a su hijo. Luego dará
solamente los consejos necesarios para la edad y la situación del niño.
Estas recomendaciones acerca de la alimentación son apropiadas tanto para el niño
enfermo como para el sano. Durante una enfermedad, es posible que los niños no quieran
comer mucho. Sin embargo, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su
edad, con la frecuencia recomendada, aunque no puedan comer mucho en cada comida.
Después de la enfermedad, la buena alimentación les ayuda a recuperar el peso perdido y
a prevenir la desnutrición. En un niño sano, una buena alimentación ayuda a prevenir
futuras enfermedades.

La alimentación adecuada durante la infancia y la niñez es fundamental para el desarrollo

del potencial completo del niño. El periodo entre el nacimiento y los dos años de edad
son una "ventana de tiempo crítica" para la promoción del crecimiento, el desarrollo y la
salud. Las consecuencias inmediatas de la desnutrición durante estos años formativos
incluyen una morbimortalidad pronunciada y un desarrollo motor y mental retardado. Las
prácticas deficientes de lactancia materna y alimentación complementaria, junto con un
índice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutrición en
los primeros dos años de vida. Por esta razón es esencial asegurar que las personas

405
encargadas del cuidado y la salud de los niños reciban una orientación apropiada en
cuanto a la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños.

Siempre se piensa en la miseria tan terrible cuando se observa un niño desnutrido severo,
pero el médico tiene una gran responsabilidad en esos estados, porque por error, omisión
o negligencia observó lentamente como se desnutría el niño hasta llegar a semejantes
cuadros. Muchos de estos niños que hoy son desnutridos severos asistieron a múltiples
consultas a los servicios de salud, muchas veces no se indicó minuciosamente como
debería ser la alimentación del pequeño, muchas veces se restringe la ingesta de
alimentos por tiempo prolongados y el poco presupuesto familiar se gasta en prescripción
de polifarmacia de vitaminas, suplementos nutricionales y “recostituyentes”.

Una alimentación normal es aquella que cumple los siguientes requisitos:

- Es completa: Tiene la cantidad satisfactoria de todos los nutrientes necesarios.
- Es equilibrada: Los nutrientes guardan las proporciones necesarias para mantener la
salud, en términos generales, por cada 100 calorías ingeridas, el 50 a 55% son
hidratos de carbono, 30 a 35% grasas y 12 a 15% proteínas.
- Es adecuada: Los alimentos son preparados, presentados y ofrecidos de la forma que
se adapten a las condiciones fisiológicas y fisiopatológicas de quien los recibe. Es
decir, la forma de presentar los alimentos depende del desarrollo del niño, debe estar
bien preparados los alimentos, libres de gérmenes, adecuadamente almacenados, etc.
- Es suficiente: Contiene el aporte calórico necesario capaz de promover un adecuado
crecimiento y desarrollo.
Las consultas al personal de salud cuando el niño está enfermo ofrecen una buena
oportunidad de aconsejar a la madre acerca de la alimentación del niño enfermo y sano.

3.1. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS MENORES DE 6 MESES

DE EDAD
La mejor forma de alimentar a un niño desde el
nacimiento hasta los 6 meses de edad es la
lactancia materna exclusiva. Esto significa que
el niño toma solo leche materna, sin otros
alimentos, agua ni líquidos (con excepción de
medicamentos y vitaminas, si se necesitan).

Amamante a los niños de esta edad a libre

• Dar el pecho todas las veces que el
niño quiera de día y de noche.
• No darle ningún otro alimento o vaciamiento
líquidos.
demanda cada vez que lo deseen, de día y de
noche. sin horario, cada que el niño quiera,
esto no malcría ningún niño y por el contrario
asegura una abundante producción de leche, el
niño se sacia cada vez mejor y va
estableciendo su propio horario que varía entre
2 a 4 horas, en promedio 3 que es el tiempo de
gástrico del recién nacido
alimentado al pecho.

Es importante que la madre coloque al niño

siempre en ambos pechos, y comience por el
que fue puesto de ultimo en la comida anterior, ya que fue el menos desocupado.

406
 No existe un tiempo ideal por toma, inicialmente los bebes succionan periodos
cortos que se van prolongando, un niño puede obtener todo su alimento (los 2
pechos) en un plazo de 20 a 30 minutos.

Es importante para lograr una lactancia exitosa iniciarla tan pronto se pueda después del
parto y la razón para esto es recordar que actúan la prolactina secretando leche y la
oxitocina drenándola. La prolactina se produce permanentemente, mientras que la
oxitocina es secretada solo cuando se induce el reflejo (succión, estímulo digital, llanto
del bebe). Aunque la secreción de prolactina se desencadena como consecuencia del
parto este estímulo determina la presencia de leche sólo en forma tardía, pero esta leche
no drena bien porque los conductos galactóforos están ocupados de antemano por la
secreción habitual durante el embarazo. En cambio cuando al estímulo hormonal creado
por el vaciamiento uterino, se agrega de inmediato y repetidamente la acción de la
oxitocina inducida por la succión del niño, se acompasan la secreción y la eyección de la
leche, en un equilibrio que se considera fundamental para el éxito de la lactancia.

Cuando la succión del niño no se inicia tempranamente después del parto, la secreción
predomina sobre la excreción y la leche se acumula, esto determina un considerable
aumento de la presión intraductal, estasis venosa y linfática, compresión de las
estructuras cercanas, isquemia y atrofia de las células secretoras, todo lo cual conduce a
cese de la secreción láctea. Clínicamente esto se manifiesta por ingurgitación dolorosa de
la mama y aplanamiento del pezón. Cuando la estasis de la leche predomina en algunos
ductos, se forman vetas rojas y muy dolorosas que con frecuencia se diagnostican como
mastitis e inducen erróneamente a suspender la lactancia. El aplanamiento del pezón
hace que el niño no pueda tomar adecuadamente el pecho desde la areola, sino que a
duras penas puede aplicar sus encías sobre el pezón, el cual fácilmente se traumatiza y
aparecen las dolorosas grietas, responsables de muchos destetes prematuros. Además
estas grietas permiten la entrada de gérmenes, que aprovechan la estasis láctea y
congestión mamaria y llevan a las verdaderas mastitis supurativas.
La primera leche que se produce es el calostro, generalmente de color amarillento, rico en
proteínas, vitamina A y sustancias que protegen al niño de enfermedades. La cantidad de
calostro en los primeros días puede parecer escasa, la madre no debe angustiarse,
porque esa es la cantidad que necesita el bebe. No es necesario darle aguas, jugos u
otras leches, esto puede causarle diarreas, desnutrición y disminución de la leche
materna.

La Ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia

de maternidad de 12 semanas y durante los 6 primeros meses de
edad del niño, la mujer tiene derecho a una hora diaria en su
horario de trabajo para el cuidado del niño.

Las ventajas de la lactancia se explican a continuación:

♦ Desde el punto de vista nutricional contiene todos los nutrientes en estructura, tipo y
concentración ideal, para cubrir con exactitud las necesidades nutricionales del recién
nacido y del lactante menor. es el único alimento que garantiza un adecuado
crecimiento y desarrollo del niño, contiene exactamente los nutrientes que
necesita el lactante: Proteínas, Grasas, Lactosa (un azúcar especial de la leche),
Vitaminas entre las que se encuentran A y C, minerales como Hierro. Además la leche
materna es de más fácil digestión.

407
 ♦ Estos nutrientes se absorben más fácilmente de la leche materna que de
cualquier otra leche. La leche materna también contiene ácidos grasos esenciales para
el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguíneos del lactante. Estos
ácidos grasos no se encuentran en otras clases de leche.
♦ La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en
un clima cálido y seco.

♦ Desde el punto de vista infeccioso e inmunológico es insustituible pues contiene

factores de resistencia del huésped, inductores y moduladores del sistema inmunitario
y agentes antiinflamatorios. El hecho de no requerir ningún proceso que la
desnaturalice, le confiere el carácter de alimento vivo, riquísimo en factores tanto
humorales como celulares, indispensables para que el recién nacido afronte con éxito
su adaptación inmunológica a la vida extrauterina. La leche humana y especialmente
el calostro, son una verdadera vacuna.
◦
♦ Tiene unas capacidades únicas e insustituibles para prevenir las enfermedades de
mecanismo alérgico, tanto digestivas, como respiratorias y cutáneas.

♦ Desde el punto de vista psicosocial, el hecho de que requiera un contacto piel a piel
repetido madre-hijo, le confiere unas ventajas que difícilmente superan las fórmulas
industrializadas, por cuanto favorece la relación de afecto entre ambos y contribuye al
desarrollo de niños sanos, capaces, seguros y estables emocionalmente. El
amamantamiento ayuda a la madre y al hijo a establecer una relación
estrecha y cariñosa. Propiciando menos maltrato y menos abandono.
♦ La leche materna esta disponible a toda hora, no requiere preparación, ni
utensilios, ni combustible, es totalmente higiénica ya que el niño la toma
directamente de la madre. Nunca se daña aun cuando la madre tenga que dejar de
lactar por un tiempo.
♦ El amamantamiento protege la salud de la madre. Después del nacimiento, el
amamantamiento ayuda al útero a volver a su tamaño normal, lo cual, a su vez,
ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia. El amamantamiento también
disminuye el riesgo de cáncer ovárico y mamario de la madre.

Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningún alimento que no sea leche
materna. Por ejemplo, no le dé leche de vaca ni de cabra, preparación para lactantes,
cereal ni otras bebidas como té, jugo o agua. Las razones son las siguientes:
• Al dar otro alimento o líquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el
lactante.
• Otro alimento o líquido puede contener gérmenes del agua o de los biberones o
utensilios. Esos gérmenes pueden causar infección.
• Otro alimento o líquido puede estar demasiado diluido y causar desnutrición al
lactante.
• Es posible que otros alimentos o líquidos no contengan suficiente vitamina A.
• El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien.
• El lactante puede presentar alergias.
• El lactante puede tener dificultad para digerir la leche de origen animal y ésta le
causa diarrea, erupciones de la piel u otros síntomas. La diarrea puede llegar a ser
persistente.

408
El amamantamiento exclusivo dará al lactante la mejor posibilidad de crecer y
mantenerse sano.

3.2 ENSEÑAR LA POSICIÓN Y EL AGARRE CORRECTOS PARA EL

AMAMANTAMIENTO

En el Capítulo 3 usted aprendió también a evaluar la lactancia materna si un lactante no

necesita referencia URGENTE a un hospital y:

4 tiene alguna dificultad para alimentarse,

4 No se alimenta a libre demanda de día y de noche, por el tiempo que la madre y el
niño deseen.
4 ingiere otros alimentos o bebidas, o
4 No está ganando peso de manera esperada según su curva de peso

Si observa algún problema en el agarre o la succión mientras el bebé toma el pecho,

usted necesita enseñar a la madre acerca de la posición y el agarre correctos.

3.2.1 Causas del mal agarre y la succión ineficaz

Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar mal agarrado al pecho de la
madre o no mamar eficazmente; tal vez se lo haya alimentado con biberón,
especialmente los primeros días después del parto. La madre quizá no tenga experiencia;
puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara; por ejemplo,
tal vez el bebé era pequeño y débil, los pezones de la madre estaban aplanados o se
retrasó el inicio del amamantamiento. Por otro lado un niño que pide mucho y nunca está
satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente tiene mal agarre y por mucho que
mame no es eficiente.

3.2.2 Mejorar la posición y el agarre

El lactante puede estar en una mala posición cuando se lo pone al pecho. La posición es
importante puesto que si es deficiente, a menudo el agarre también lo es, especialmente
en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante está colocado en una
buena posición, el agarre probablemente también sea bueno.
Una buena posición se reconoce por los siguientes signos:

h El cuello del lactante está derecho o algo curvado hacia atrás,

h El cuerpo del lactante está vuelto hacia la madre,
h El cuerpo del lactante está próximo a la madre, y
h Todo el cuerpo del lactante recibe sostén.

La posición deficiente se reconoce por cualquiera de los siguientes signos:

h El cuello del lactante está torcido o extendido hacia adelante,

h El cuerpo del lactante está retirado de la madre,
h El cuerpo del lactante no está junto a la madre, o
h Solo la cabeza y el cuello del lactante reciben sostén.

409
 El cuerpo del bebé está junto a la madre, El cuerpo del bebé está alejado de la
cara al pecho materno madre, con el cuello torcido

Si en su evaluación de la lactancia materna usted encontró alguna dificultad con el

agarre y el amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posición y el agarre del
lactante.
Cerciórese de que la madre está cómoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un
asiento bajo con la espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro a
continuación:

 Enseñar la posición y el agarre correctos para el amamantamiento

 Mostrar a la madre cómo sostener bien al niño
- con la cabeza y el cuerpo del niño erguidos
- en dirección a su pecho, con la nariz del niño de frente al pezón
- con el cuerpo del niño cerca del cuerpo de ella
- sosteniendo todo el cuerpo del niño, y no solamente el cuello y los hombros
 Mostrar a la madre cómo facilitar el agarre. La madre debe:
- tocar los labios del niño con el pezón
- esperar hasta que el niño abra bien la boca
- mover al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior
del niño quede bien debajo del pezón, verificando que los labios cobijen la
areola y no solo el pezón.
 Verificar los signos del buen agarre y la succión. Si no son buenos, intentarlo
nuevamente.

Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender

claramente la situación. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted
ve que la madre necesita ayuda, diga primero algo alentador, como:

"A ella realmente le gusta su leche, ¿no?"

Luego explíquele en qué podría ayudarla y pregúntele si le gustaría que usted le

mostrara. Por ejemplo, diga algo como:

"Cuando amamanta sería más cómodo para usted si su bebé tomara una mamada
más grande del pecho. ¿Quiere que le muestre?"

410
 Si ella está de acuerdo, puede empezar a ayudarla.

Cuando le muestre a la madre cómo

colocar y agarrar al lactante, tenga
cuidado de no hacerlo por ella. Explíquele
y muéstrele qué es lo que quiere que
haga. Luego deje que la madre ponga al
bebé en posición adecuada y lo acople a
sí misma.

Luego observe otra vez si hay signos de

buen agarre y amamantamiento eficaz. Si
el agarre o el amamantamiento no es
bueno, pida a la madre que retire al
lactante del pecho y que pruebe de
nuevo. Un bebé bien agarrado a la mama de su madre

3.3. ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LAS POSIBLES

DIFICULTADES DE LA LACTANCIA MATERNA

Es función de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y
ayudarlas a superar las dificultades que se les presenten. Factores psicológicos como por
ejemplo la preocupación, el estrés, el dolor y las dudas pueden impedir que actúe
temporalmente el reflejo que controla el flujo de la leche. Es necesario transmitir
confianza a las madres en su capacidad para amamantar.

1. “No tengo suficiente leche”

Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o aún a
dos bebes. Generalmente a pesar que una madre crea que no tiene bastante leche su
bebe mama suficiente. Sin embargo, a veces el bebé no obtiene la cantidad de leche
materna necesaria, los signos son:
• Escaso aumento de peso (<500gr por mes, o <125gr por semana o menos que
el peso al nacer después de transcurridas dos semanas).
• Eliminación de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de 6 veces al
día, amarilla y de olor fuerte).

Las razones habituales para que el bebé no obtenga suficiente leche son:
• Prácticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardío de la
lactancia, mamadas a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas,
uso de biberones y chupos y de otros alimentos y líquidos.
• Factores sicológicos de la madre: falta de confianza en si misma,
preocupaciones, estrés, aversión a dar el pecho, rechazo del bebé, cansancio.
• Estado físico de la madre: Pastillas anticonceptivas, diuréticos, embarazo,
malnutrición grave, alcoholismo, tabaquismo, etc.
• Estado del bebé: enfermedad o malformación congénita que interfieren con el
amamantamiento.

Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas:

• Manteniendo el bebé cerca de ella y no entregándolo a otros cuidadores.
• Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel.
• Ofreciendo el pecho al bebé cada vez que se muestra dispuesto a succionar.

411
 • Ayudando al bebé a que agarre el pecho extrayéndose leche en la boca del
bebé y sosteniéndole de modo tal que le resulte fácil agarrarse al pecho.
• Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al bebé alimentos
artificiales hasta que se establezca una producción de leche adecuada se lo
alimentará con una taza.

2. Cómo aumentar la producción de leche

La mejor manera de aumentar o reiniciar la producción de leche materna es que el bebé
succione con frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia que
determinadas hierbas, bebidas o alimentos son lactógenos, aliente a la madre para que
recurra a ellos, con el propósito de reforzar su confianza.
• Deje que el bebé succione al menos 10 veces en 24 horas, o más si se muestra
con ganas. La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y
permitirle que succione durante todo el tiempo que el bebé quiera. Debe
amamantar al bebe en contacto piel con piel y amamantarlo de noche.
• A la espera que vuelva la leche materna de otros alimentos utilizando taza.
Vaya reduciendo la otra leche en 30-60 ml por día a medida que comienza a
aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del bebé.
• Si el bebé se rehúsa a succionar el pecho “vacío”, encuentre la manera de
darle leche mientras está succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una
cánula adherida al pecho de la madre y con una taza de leche en el otro
extremo.
El tiempo para que aumente la producción de leche varía notablemente entre las mujeres,
de días a semanas. Si la producción de leche no aumenta en dos semanas, puede ser
conveniente prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas o clorpromazina
25 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la producción. Sin embargo está
medicación no tendrá ningún efecto sino se cumplen todos los demás pasos y el bebé
succiona con frecuencia.

3. Negativa o renuencia a mamar

Las razones principales por las cuales el bebé podría negarse a mamar son:
• El bebé está enfermo con dolor o sedado.
• Hay dificultades con la técnica de lactancia.
• Un cambio ha incomodado al bebé.
A los dos días vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentación. Esto
es especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de
alimentarlo.

3.4 ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

La oportuna introducción de una alimentación complementaria apropiada promueve

buena salud, el estado de nutrición y el crecimiento de lactantes y pre-escolares durante
el periodo de crecimiento rápido debe ser de alta prioridad para la salud pública.

Durante el periodo de alimentación complementaria, la leche materna deberá continuar

siendo el principal tipo de leche recibido por el lactante. La alimentación complementaria
debe ser introducida a los 6 meses de edad. La leche de vaca sin modificar no debe ser
utilizada como bebida antes de los 9 meses, pero puede utilizarse en pequeñas
cantidades en la preparación de alimentos de los 6 a los 9 meses. De los 9 a los 12

412
meses la leche de vaca puede ser gradualmente introducida dentro de la dieta del
lactante como bebida.

La alimentación complementaria debe ser un proceso de introducción de comida que va

incrementando una variedad de texturas, sabores, aromas, apariencia, manteniendo la
leche materna. Comidas saladas no deben administrarse durante este periodo y no se
debe agregar sal a la comida complementaria.

QUE ES LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA?

La alimentación complementaria es la provisión de alimentos y líquidos a un lactante en
adición a la leche materna. Los niños están físicamente en capacidad de consumir los
alimentos de la familia al año de edad, antes de esta edad deben hacerse modificaciones
para cubrir las especiales necesidades del lactante.

Una pobre nutrición y prácticas de lactancia no óptimas durante este periodo crítico
pueden incrementar el riesgo de falta de crecimiento (adelgazamiento y baja talla) y
deficiencias nutricionales, especialmente de hierro, y puede tener efectos adversos a
largo plazo en la salud y el desarrollo mental.

Porqué es necesaria la alimentación complementaria?

Como el bebé crece y se vuelve más activo, la leche materna sola es insuficiente para
suplir completamente las necesidades nutricionales y fisiológicas del lactante. La
adaptación de la alimentación de la familia (alimentación de transición) es necesaria para
llenar la brecha de energía, hierro y otros nutrientes esenciales, entre los que provee la
leche materna exclusiva y los requerimientos del lactante. La alimentación
complementaria también juega un papel importante en el desarrollo de la coordinación
neuromuscular.

Cuándo debe introducirse la alimentación complementaria?

Iniciar la alimentación complementaria muy temprano es peligroso porque:

♦ La leche materna puede ser desplazada por la alimentación complementaria, lo que

lleva a la reducción de la producción de leche materna y por lo tanto a riesgo de una
ingesta insuficiente de energía y nutrientes para el lactante.
♦ El lactante se expone a patógenos microbianos presentes en alimentos y líquidos, los
cuales son potenciales contaminantes e incrementa el riesgo de enfermedad diarreica
y la secundaria desnutrición.
♦ El riesgo de enfermedad diarreica y alergias alimentarías esta incrementado porque el
intestino es inmaduro y esto aumenta el riesgo de desnutrición.
♦ La madre se vuelve fértil más rápidamente, porque la reducción en la succión
disminuye el periodo durante el cual se suprime la ovulación.

También es problemático introducir la alimentación complementaria muy tarde, porque:

♦ La inadecuada provisión de energía y nutrientes de la leche materna sola puede llevar

a falla en el crecimiento y desnutrición.
♦ Deficiencias de micro nutrientes, especialmente de hierro y zinc, se pueden desarrollar
por la incapacidad de la leche materna de cubrir estos requerimientos.
♦ El desarrollo optimo de habilidades motoras como la masticación, y la aceptación del
lactante a nuevos sabores y texturas, quizá no se consiga.

413
Esto hace necesaria la introducción de la alimentación complementaria en la etapa
apropiada del desarrollo.

Cuando se revisan las guías de alimentación de diversas organizaciones se encuentran

muchas inconsistencias en las recomendaciones específicas para la alimentación. Muchas
se basan en tradiciones y especulaciones más que en bases científicas. Antes de conocer
que alimentos recomendar por grupo de edad, deben conocerse algunas pautas básicas
para lograr el éxito en la alimentación. Estas guías son realizadas para niños nacidos a
término y sin desnutrición severa, ya que estos niños requieren alimentación especial, al
igual que los prematuros.

1. Duración de la lactancia materna exclusiva y edad de introducción de alimentos

complementarios: La Asamblea Mundial de la Salud, 2001, recomienda que la
duración óptima de la lactancia exclusiva son los primeros 6 meses (180 días). El
único inconveniente de esto, es que puede haber en ciertas circunstancias problemas
con algunos micro nutrientes. En el caso del hierro, las reservas del niño al nacer
juegan un papel importante, pues la concentración de hierro en la leche humana es
baja. Los niños nacidos con peso normal, de madre con buen estado prenatal de
hierro, generalmente tienen reservas adecuadas de hierro en el hígado y no tienen
riesgo de deficiencia de hierro antes de los 6 meses. Los niños con bajo peso al
nacer tienen un riesgo más elevado de deficiencia de hierro y por esto se recomienda
suplencia de hierro a partir de los 2 a 3 meses. El uso de alimentos
complementarios para la prevención de la deficiencia de hierro antes de los 6 meses
no es tan efectivo como el uso de hierro medicado.

La concentración de zinc es relativamente baja en la leche materna pero su

biodisponibilidad es alta. Estudios recientes han mostrado disminución de la
mortalidad por enfermedades infecciosas en niños con suplemento de zinc, sin
embargo, al igual que el hierro, el uso de suplementos medicinales es más efectivo
que los alimentos complementarios para prevenir deficiencia de zinc.

El consenso actual es que si se espera hasta los 6 meses para introducir otros
alimentos los beneficios potenciales para la salud superan a los riesgos potenciales.

2. Mantenimiento de la lactancia materna:

La lactancia sigue ofreciendo un aporte nutricional importante pasado el primer año
de vida; los niños entre 12 y 23 meses amamantados reciben entre 35 a 40% del
total de sus requerimientos energéticos a partir de la leche materna. Su alto
contenido en grasa la convierte en una fuente clave de energía y ácidos grasos
esenciales.

La lactancia materna después del primer año protege la salud infantil al reducir el
riesgo de morbilidad y mortalidad de los niños en poblaciones en desventaja. Sin
embargo, el impacto de la lactancia sobre el apetito y el crecimiento infantiles luego
del primer año de vida ha sido controversial.

3. Alimentación perceptiva:
Se deben aplicar los principios del cuidado sicosocial, es decir:
♦ Alimentar a los lactantes directamente y asistir a los niños mayores cuando
comen por si solos, respondiendo a sus signos de hambre y satisfacción.
♦ Alimentar despacio y pacientemente y animar a los niños a comer pero sin
forzarlos.

414
 ♦ Si los niños rechazan varios alimentos, experimentar con diversas
combinaciones, sabores y texturas y métodos para animarlos a comer.
♦ Minimizar las distracciones durante las horas de comida si el niño pierde interés
rápidamente.
♦ Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor -
hablar con los niños y mantener el contacto visual.

Cada vez se reconoce más que la alimentación complementaria óptima esta

relacionada no sólo con el Qué se come, sino también con el Cómo, Cuándo,
Dónde y Quién alimenta al niño.

4. Preparación y almacenamiento seguros de los alimentos complementarios:

Se debe enseñar a ejercer buenas prácticas de higiene y manejo de los alimentos:
♦ Lavar las manos de las personas a cargo del niño y de los mismos niños antes de
preparar los alimentos y de comerlos.
♦ Guardar los alimentos de forma segura y servirlos inmediatamente después de su
preparación.
♦ Utilizar utensilios limpios para preparar y servir los alimentos.
♦ Utilizar tazas limpias para alimentar a los niños.
♦ Evitar uso de biberones dado que es difícil mantenerlos limpios.

Es importante tener en cuenta que la incidencia más elevada de enfermedades

diarreicas ocurre durante la segunda mitad del primer año de vida, puesto que la
ingesta de alimentos complementarios aumenta. La contaminación microbiológica
de los alimentos se puede prevenir aplicando las prácticas descritas anteriormente.
Aunque existen barreras para el cumplimiento de estas acciones (incluyendo la falta
de agua potable y lugares para la preparación y almacenamiento de alimentos
seguros, así como poco tiempo de las personas encargadas del cuidado de los niños)
las intervenciones educativas bien planeadas pueden resultar en mejoras
sustanciales en cuanto a seguridad de alimentos.

5. Cantidad necesaria de alimentos complementarios:

En la práctica la persona encargada del cuidado del niño no podrá conocer la
cantidad de leche materna que consume y tampoco podrá medir el contenido de los
alimentos complementarios ofrecidos. Por esto la cantidad de alimentos ofrecidos
debe ser basada en los principios de alimentación perceptiva asegurando que la
densidad energética y la frecuencia de las comidas sean las adecuadas para cubrir
las necesidades del niño.

Es importante no ser prescriptivo en cuanto a las cantidades de alimentos

complementarios que deben ser consumidos, pues las necesidades de cada niño
varían de acuerdo a las diferencias en la ingesta de leche materna y la variabilidad
de la tasa de crecimiento.

6. Consistencia de los alimentos:

Se debe aumentar la consistencia y variedad de los alimentos a medida que crece el
niño. Los lactantes pueden comer papillas, purés y alimentos semisólidos; a los 8
meses pueden consumir alimentos que se pueden comer con los dedos y a los 12
meses pueden comer el mismo tipo de alimentos que el resto de la familia. Se
deben evitar alimentos que puedan causar que el niño se atore o tragante (nueces,
uvas, maíz pira, zanahorias crudas, etc).

415
 El desarrollo neuromuscular de los niños determina la edad para comer ciertos
alimentos. Son necesarios al comienzo alimentos semisólidos hasta que aparezca la
habilidad para mordisquear (movimientos de la mandíbula hacia arriba y hacia
abajo) o masticar (uso de dientes). Cuando se ofrecen alimentos de consistencia
inapropiada, es posible que el niño no logre consumir una cantidad significativa o
que se demore tanto en comer que su ingesta de alimentos se vea comprometida.

Existe una "ventana crítica" de tiempo para introducir alimentos sólidos "grumosos",
si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el
riesgo de dificultades durante la alimentación en el futuro. Por ello, aunque dar
alimentos semisólidos ahorra tiempo, para el desarrollo infantil se recomienda
aumentar la consistencia de los alimentos gradualmente de acuerdo a la edad del
niño.

7. Frecuencia de las comidas y densidad energética:

El número apropiado de comidas depende de la densidad energética de los alimentos
locales y las cantidades normalmente consumidas durante cada comida. Al niño
amamantado sano se le deben proporcionar 2 a 3 comidas entre los 6 y 8 meses y 3
a 4 comidas entre los 9 y 11 meses, al igual que entre los 12 y 24 meses. Además
las meriendas nutritivas (como una fruta o un pedazo de pan) pueden ser ofrecidas
una a dos veces al día según lo desee el niño. Si la densidad energética o la
cantidad de alimentos en cada comida es baja o el niño ya no es amamantado es
posible que requiera de comidas más frecuentes.

416
3.5.RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS DE 6 a 8 MESES DE
EDAD
La leche materna sigue siendo el alimento más
importante para el niño, sin embargo a partir del 6°
mes es necesario complementarla con otros
alimentos, de ahí su nombre de alimentación
complementaria.
− A los 6 meses de edad, los niños deben
comenzar a recibir alimentos complementarios
• Dar el pecho todas las veces que sean espesos y nutritivos, deben idealmente
que el niño quiera de día y de ser preparados como papillas o puré.
noche.
Es importante seguir amamantando al bebé cada
• Iniciar alimentos vez que lo desee, de día y de noche. La madre debe
complementarios en papillas o darle los alimentos complementarios dos a tres
puré, como: veces en el día
− Frutas: Papaya, banano, Si el niño no recibe leche materna, los
mango, guayaba, granadilla, alimentos complementarios se administrarán 5
manzana, pera veces al día, asegurando que reciba al menos 3
− Verduras como ahuyama, porciones de leche en el día.
espinacas, zanahoria.
No se debe utilizar biberón para dar jugos, sopas o
− Cereales: Arroz, harina de coladas. Estos se dan en taza, pocillo, vaso y
avena, maíz, soya. cuchara.
− Carne de res o pollo y una vez a
El primer paso a los 6 meses es acostumbrar al bebe
la semana hígado y pajarilla.
a comer de una cuchara. Inicialmente solo una
− Yema de Huevo diaria. pequeña cantidad de comida es necesaria (una o dos
• Darle alimentos cucharaditas). Hay que tomarse el tiempo para que
complementarios como los el bebe aprenda como usar los labios para dejar
mencionados 3 veces al día. Si el limpia de comida una cuchara y como mueve la
niño no recibe leche materna comida hacía atrás para deglutirla. Siempre se le
debe darle leche por lo menos 4 escapará alguna comida por fuera de la boca y
veces al día. escurrirá, esto se debe esperar y no quiere decir que
al lactante no le guste algún alimento.
En este periodo no se necesitan otros líquidos, la leche materna es suficiente y debe
ser la principal fuente de líquidos, nutrientes y energía.
Los primeros alimentos que se ofrecen deben ser ingredientes simples, en forma de
puré de consistencia suave, sin azúcar, sal o condimentos. Buenos ejemplos son los
cereales como las papillas hechas en casa de arroz, avena y purés de vegetales o
frutas.
Una vez se ha conseguido que el niño acepte la alimentación con cuchara, nuevos
sabores y texturas pueden agregarse para incrementar la variedad de la dieta y
ayudar al desarrollo de las habilidades motoras.
Puré de carne bien cocida (especialmente hígado), vegetales, frutas y diferentes
cereales pueden ser introducidos. Para animar al lactante a aceptar nuevas comidas,
es buena idea introducir el nuevo sabor, como la carne, con su puré favorito de frutas
o vegetales. Similarmente cuando se introducen pedacitos de comida, un alimento
familiar para el niño debe ser mezclado con el nuevo.

417
• Inicie con frutas como papaya, banano, mango, guayaba, granadilla, preparadas
como papilla o puré y suministradas inmediatamente después de prepararlas, no
es necesario cocinarlas ni agregarles azúcar. Estas frutas proporcionan vitaminas A
y C. Las frutas ácidas a esta edad pueden producir alergias.
• Prefiera verduras de color amarillo y verde oscuro, como ahuyama, zanahoria,
espinacas que proporcionan vitaminas A y C y minerales. No es necesario dejarlas
hervir demasiado ni agregarles sal ni azúcar. Deben lavarse muy bien antes de
prepararlas.
• De cereales como arroz, harina de avena, de maíz o de soya, de las cuales se
pueden preparar purés o nacos.
• A los 6 meses ofrézcale yema de huevo tibia o cocida iniciando con una pequeña
cantidad que va aumentando, hasta completar la yema entera, los ácidos grasos
de esta ayudan al desarrollo cerebral. Después de los 6 meses de carne de res,
pollo y una vez a la semana pajarilla o hígado, que contienen hierro y vitamina A,
necesarios para evitar la anemia, lograr un buen crecimiento, desarrollar la
inteligencia y proteger al niño de enfermedades. Deben prepararse licuados o
triturados en papilla.
• Recuerde que cuando inicia la alimentación complementaria es necesario hacerlo
lenta y gradualmente, iniciando por las frutas o verduras y gradualmente
introduciendo los otros alimentos.
• No olvide que si la madre aprende a preparar en forma adecuada los alimentos, es
decir espesos o en papillas o purés, se aprovecha todo el valor nutritivo de los
mismos, muy distinto a lo que sucede cuando se alimenta al niño a base de sopas
claras con sustancia, que solo tienen buen sabor pero muy poco poder nutritivo.
• Estos alimentos deben darse 3 veces al día , cada porción debe tener más o menos
la siguiente cantidad:
• A los 6 meses de edad: 6 cucharadas soperas.
• A los 7 meses de edad: 7 cucharadas soperas.
• A los 8 meses de edad: 8 cucharadas soperas.

418
3.6. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS DE 9 A 11 MESES DE
EDAD
La madre debe seguir amamantando al bebé. Sin
embargo, la leche materna no permite atender todas
las necesidades de energía del niño, continúe
amamantando al bebe, pero ofrézcale la leche
materna después de los alimentos. De los 9 a los
11 meses, aumente poco a poco la cantidad de
• Continuar administrando el alimentos complementarios que da al niño. Los
pecho después de los otros anteriores pueden volverse más nutritivos si por
alimentos. ejemplo al cereal se le adiciona aceite vegetal.
• Darle todos los días 3 porciones Si el niño es amamantado, de alimentos
de los alimentos anteriores y complementarios 3 a 4 veces al día. Sino, déselos 5
además: veces al día. De además leche en taza, 3 porciones
− Otras hortalizas y verduras por día.
como acelgas, remolacha, etc. El lactante continúa su desarrollo, alimentos con una
− harina de trigo o plátano consistencia más espesa y con pequeños trozos
fortificada con micro puede ser introducido para ayudar a que aprenda a
nutrientes. masticar y manejar pequeños pedazos de comida.
− Carne de res, pollo, vísceras, Como el lactante crece, los nutrientes de la
pescado, fríjol o lenteja. alimentación de transición deben aumentarse para
− Huevo completo diario. que se administren los nutrientes necesarios para
crecer.
− Utilice aceite vegetal en la
preparación. Los vegetales deben cocinarse para que queden
blandos y la carne debe ser picada. Las comidas
• Además darle frutas, coladas,
deben ser variadas y contener frutas y vegetales,
compotas, o galletas 2 veces al legumbres y pequeñas cantidades de pescado,
día entre las comidas.
carne, hígado, huevo o queso. Para reducir el riesgo
• Si el niño no recibe leche de intoxicación por salmonella, es necesario cocinar
materna debe darle mínimo 3 bien los huevos. Deditos de comida como pedazos
porciones de leche por día. de pan tostado, zanahorias y peras deben ofrecerse
en cada comida. Moderada cantidad de mantequilla
o margarina puede ser usada en el pan, mientras que los alimentos a los que se agrega
azúcar como galletas y ponqués deben ser desaconsejados.
Deben ofrecerse dos a tres comidas principales y pueden darse meriendas como yogurt,
frutas crudas (manzana) y pan con mantequilla o margarina o jamón.
• A esta edad ya se pueden iniciar las frutas ácidas como naranja, lulo, mandarina,
piña y otras como el chontaduro de alto valor nutritivo.
• Iniciar otras hortalizas y verduras como acelgas, remolachas preparadas en naco o
puré.
• Ofrecer alimentos preparados con harina de trigo fortificada con micro nutriente.
• Ofrecer carne de res, pollo, pescado, vísceras, leguminosas secas como fríjol y
lenteja, preparadas en crema, naco o puré, las cuales contienen proteínas, minerales
y fibra. El huevo que aporta proteínas, grasas, hierro y vitaminas, se ofrece
inicialmente en preparación cocida o tibia. Iniciando en poca cantidad con la yema y
se va aumentando en forma progresiva hasta darlo completo.
Administre las 3 comidas principales en la siguiente cantidad:

419
 − A los 9 meses: 9 cucharadas soperas.
− A los 10 meses: 10 cucharadas soperas.
− A los 11 meses: 11 cucharadas soperas.
• Las grasas como aceite, se incorporan en cantidades moderadas en la
preparación de los alimentos para mejorar el sabor de las comidas y aumentar las
calorías. Idealmente se recomienda el aceite vegetal.
Al combinar en el mismo plato fríjoles o lentejas con frutas y verduras frescas, el
organismo aprovecha mejor el hierro que éstos contienen. Lo mismo sucede al
combinar fríjoles o lentejas o habas o garbanzos o arvejas secas con pequeñas
cantidades de carne o huevo. Además se mejora el aporte global si los fríjoles o
lentejas se dan mezclados con arroz.

RECOMENDACIONES NECESARIAS PARA ALIMENTAR EN FORMA

ADECUADA AL NIÑO:
ALIMENTACION ACTIVA:
Es importante alimentar activamente al niño. Eso significa animarlo a comer. El
niño no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato
común. Se le debe servir su propia porción. Hasta que el niño pueda alimentarse
solo, la madre o la persona que lo cuide (como un hermano mayor, el padre o la
abuela) debe sentarse con él durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara
en la boca.
ALIMENTACION SUFICIENTE:
Una "porción suficiente" significa que el niño no desea comer más después de la
alimentación activa.
RECUERDE SIEMPRE QUE: los buenos alimentos complementarios son ricos en energía
y nutrientes y de un precio módico en cada localidad. Si el niño recibe leche de vaca o
cualquier otro sucedáneo de la leche materna, esas y otras bebidas deben darse en taza,
no en biberón.
Tener un niño bien nutrido no es costoso, muchas veces el problema es desconocer que
dar y como preparar los alimentos.
Es importante ofrecer los alimentos al niño con paciencia y constancia, para lograr que se
acostumbre a las nuevas consistencias y sabores.

420
3.7. RECOMENDACIONES PARA LOS NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO DE
EDAD
Durante este período, la madre puede seguir
amamantando al bebé, pero recordando que no
suple los requerimientos que el niño necesita. A esta
edad el niño necesita alimentos complementarios
nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe
aumentar. Los alimentos de la familia deben
convertirse en la parte más importante de la
• Dar pociones adecuadas de los alimentación del niño. Esos alimentos deben
alimentos anteriores, cortarse para que el niño pueda comerlos con
aumentando la variedad, la facilidad.
constancia y la consistencia.
El lactante progresa a una dieta más madura. La
• Debe recibir la misma comida deberá ser picada o molida. Pequeños cubos
alimentación que coma la de frutas, vegetales, papas, tostadas, queso y carne
familia 3 comidas al día, blanda deben incluirse en cada comida.
incluyendo alimentos de todos
los grupos anteriores. El lactante debe recibir la comida de la familia. No
• Además 2 veces al día dele se recomienda adicionar sal y la restricción puede
entre las comidas 2 refrigerios favorecer a toda la familia. Los niños comen
nutritivos como compotas, despacio, se debe considerar esto para tener tiempo
coladas, galletas, productos extra y poder prestar toda la atención que
lácteos, etc. requieren. Siempre requieren supervisión durante la
alimentación.
• Debe recibir también leche 3
porciones al día. A partir del primer año de vida, el niño debe recibir
la misma alimentación que come la familia.
El niño comparte la mesa y los horarios de la comida familiar, en su propio plato, pocillo y
vaso.
El número de comidas diarias es de 4 a 5 repartidas en tres comidas principales y 2
refrigerios. No ofrecer alimentos recalentados o preparados con mucho tiempo de
anticipación. Utilizar poca azúcar y sal yodada y fluorada para preparar los alimentos.
Es necesario preparar las comidas con alimentos nutritivos y de fácil digestión,
evitando aquellos de escaso valor nutritivo que disminuyen el apetito como los
refrescos y las golosinas.
Para la lonchera o los refrigerios, se deben preferir frutas al natural, panes y lácteos. No
ofrecer bebidas gaseosas, embutidos o enlatados.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS PARA LA PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS:

Las frutas son fuente de vitamina A y C. Se prefiere no iniciar cítricos hasta después del
año si el niño tiene alergias o existen antecedentes alérgicos en la familia. Las compotas
deben prepararse de las frutas carnosas pisadas con utensilios de plástico o madera (los
metálicos ennegrecen la mayoría de las frutas) y no deben someterse a cocción porque
esta destruye el contenido de vitaminas hidrosolubles. El contenido de vitaminas
disminuye a partir de su elaboración, entonces estas deben prepararse inmediatamente
antes de su administración. Las compotas comerciales, que cada vez tienen menos
aditivos químicos y azucares, son costosas y NO reemplazan las frutas frescas. Es ideal
la administración de las frutas en la mañana, entre la primera y segunda comidas.

421
Una pequeña cantidad de azúcar puede requerirse para mejorar la aceptabilidad de las
frutas ácidas, adicionar azúcar extra innecesariamente a las bebidas y comidas de los
lactantes lleva a que el niño prefiera posteriormente los alimentos dulces con efectos
adversos para la salud dental y general.

Los cereales: Su objetivo en la dieta del niño es incrementar el valor energético con
carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen, además suministrar hierro y
vitaminas del complejo B. Es ideal la introducción a los 6 meses cuando ya existe
capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma de papilla, con
cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua, leche o jugo,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde.

Las hortalizas (verduras y vegetales), su objetivo en la dieta del niño es dar algunas
vitaminas, minerales y iones básicos para equilibrar los ácidos que proporcionan los
alimentos de origen animal y celulosa para dar volumen y movimiento al contenido
intestinal. Para que preserven su contenido vitamínico y de minerales se recomienda
picarlas o rallarlas inmediatamente antes de la cocción, colocarlas en poco agua hirviendo
y cocerlas con la olla tapada, solo el mínimo tiempo necesario para que ablanden y hacer
una crema o puré con ellas. Se recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una
taza completa y usualmente esta se administra al medio día y se volverá el almuerzo del
niño.

Se puede iniciar con los vegetales de apariencia y consistencia suave como ahuyama o
zanahoria, luego ensayar con tallos y hojas verdes como acelgas, habichuelas, lechuga,
berros, espinacas, repollo y tallos. Usualmente la cebolla, el apio, la calabaza, coliflor,
pepino, pimentón, repollitas y rábano se dejan para niños mayores.

Cuando se preparan los purés debe adicionarse una pequeña cantidad de leche o agua
hervida para ablandar el puré, nunca tanta que diluya el alimento y disminuya la densidad
de los nutrientes.

El huevo: El objetivo es aportar proteínas de alto valor biológico, hierro, grasas y

vitaminas A y D. El huevo contiene 7 gr de proteínas, 5 gr de grasa y produce 75
calorías, además de 1.6 mg de hierro, vitaminas A y D y factores del complejo B.

El huevo debe ser fresco y conservado en un ambiente húmedo y fresco (idealmente un

refrigerador), el ambiente seco y cálido permite que penetre aire que puede vehiculizar
virus y bacterias. Nunca se debe dar crudo por el riesgo de contaminación y porque las
proteínas de la clara al no ser tratadas por el calor pueden ocasionar más fácilmente
problemas alérgicos y son más difíciles de digerir a asimilar. Para prepararlo se
recomienda cocción de 7 a 10 minutos para que el calor llegue hasta el centro del huevo
y quede con una preparación cocida blanda, llamada comúnmente “melcochudo”. La
clara que queda dura debe pisarse y triturarse porque si se dan pedazos grandes, el jugo
gástrico no los ataca completamente y ello ocasiona indigestiones. Como no es fácil que
el niño reciba el huevo duro por su sequedad y consistencia se recomienda que se
incorpore al puré o a las cremas de verdura. También se puede dar el huevo escalfado,
es decir cocinado en la cacerola sin cáscara con agua en lugar de grasa. Después del año
se puede dar en cualquier forma incluso frito o perico. La edad de administración del
huevo completo es después de los 8 meses, a menos que tenga antecedentes alérgicos
en cuyo caso no se debe iniciar hasta después del año.

422
Se recomienda el huevo en la hora del desayuno, ya que es tradicional esta hora. Es decir
1 o 2 horas después de la primera ingesta de leche de la mañana. Se recomienda iniciar
por unas cucharaditas de yema hasta llegar al huevo completo.

Las carnes: El objetivo es sustituir progresivamente la proteína de la leche por una

proteína masticable más acorde con el desarrollo neurológico, además suministra
minerales y especialmente hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando
por la administración de fruta, papilla de cereal y crema o puré de verdura el bebé
comienza a disminuir la ingesta de leche, además es la edad en que las necesidades de
hierro son importantes. Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin
gordo), las vísceras como hígado, bazo (pajarilla), el pollo sin cuero y el pescado.

Se puede administrar mezclada con las hortalizas y con algún cereal en la crema que se
prepara para el almuerzo, se hierve en trocitos muy pequeños. La costumbre no es
agregar carne en trocitos sino hervir la sopa o crema con el hueso, que indudablemente
mejora el sabor pero no adiciona proteínas sino grasa indeseable.
Para mejorar la calidad nutricional y la densidad energética de las papillas, debe:
♦ Cocinar con la mínima cantidad de agua para lograr una papilla suave.
♦ Reemplazar la mayoría (o toda) el agua de las preparaciones por leche materna o
fórmula láctea.
♦ Enriquecer las papillas adicionando, por ejemplo, leche en polvo, aceite o grasa (
nomás de una cucharadita, 100 gr), pero restringir el uso de azúcar que no da la
densidad energética de las grasas y aceites.
♦ Agregue frutas y vegetales ricos en micro nutrientes.
♦ Adiciones una pequeña porción de alimentos ricos en proteína como huevo, legumbre,
hígado, carne o pescado.

Cuando enseñe a una madre las recomendaciones de alimentación para su niño, TENGA
EN CUENTA Y RECUERDE QUE:
Se recomienda la lactancia materna hasta los 2 años de edad. A partir de los 6
meses el niño necesita recibir otros alimentos para complementar la cantidad de
nutrientes que la leche materna ya no alcanza a cubrir. Además el desarrollo que
alcanza a esta edad, le permite recibir alimentos de mayor consistencia.
Al sexto mes de edad, todavía puede estar presente el reflejo de extrusión, que
consiste en que el niño saca los alimentos con la lengua, lo cual no debe ser
interpretado como una señal de rechazo hacia los nuevos alimentos.
La introducción de nuevos alimentos permite al niño conocer nuevos sabores,
olores, colores, texturas y consistencias. Es necesario comenzar con pequeñas
cantidades y aumentar poco a poco de acuerdo a la aceptación, tolerancia y
apetito. Este proceso debe realizarse con cada alimento nuevo que le dé. Los
alimentos nuevos deben introducirse cada 3 a 4 días.
Los niños regulan de una manera natural, la cantidad de alimentos que necesitan,
por lo tanto el apetito puede variar, por esta razón no es conveniente obligarlos a
comer.
Una alimentación variada, suficiente y preparada en forma agradable favorece el
crecimiento y desarrollo del niño.

423
 La presentación agradable de las comidas y un ambiente tranquilo estimulan en el
niño el deseo de comer. Siempre dígale a la madre que, propicie un ambiente
agradable, tranquilo, libre de ansiedad o disgustos, a la hora de la comida.
La presentación agradable de los alimentos es el mejor estimulante del apetito.
Raciones adecuadas, alimentos con variedad de color y texturas, así como el
aroma y el sabor provocan en el niño el deseo de comer.
Evite alimentos en trozos grandes, pepas, huesos, espinas o pegajosos, porque
pueden causar asfixia, nauseas o vómitos que originan el posterior rechazo a los
alimentos.
Deje al niño utilizar sus manos para llevar los alimentos a la boca, así conoce las
diferentes consistencias, por esto, no deben estar a temperatura muy caliente o
muy fría.
La formación de hábitos alimentarios saludables debe iniciarse desde la infancia.
Evite premiarlo o castigarlo para que coma. De los padres depende que sus hijos
adquieran estilos de vida saludables
Las manifestaciones de rechazo de los alimentos por parte de los padres y otras
personas influyen en la conducta alimentaria del niño.
Debe evitarse la monotonía en la preparación.

El programa de alimentación del Ministerio de la Protección Social muestra que, la

población colombiana utiliza 7 grupos de alimentos:
1. Cereales, raíces, tubérculos y plátanos
2. Hortalizas, verduras y leguminosas verdes
3. Frutas
4. Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales
5. Lácteos
6. Grasas
7. Azúcares y dulces

Cereales, raíces, tubérculos y plátanos: Se ubico en primer lugar porque constituye la

base de alimentación de los colombianos, porque le aportan al organismo cerca del 50%
de la recomendación diaria de kilocalorías.

Hortalizas y verduras: Se ubico en segundo lugar por su bajo consumo y su hábito

alimentario debe ser promovido.

Frutas: Se ubico en tercer lugar con el fin de promover el consumo de estas al natural en
lugar de los jugos colados.

Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas vegetales: Se ubico en cuarto lugar por su
contenido de hierro cuya deficiencia es marcada en el país y porque le aporta al
organismo gran parte de la proteína de alto valor biológico. Son de origen animal (carne,
pollo, pescado, vísceras y huevos) y de origen vegetal (leguminosas secas: frijol, lenteja,
garbanzo haba, arveja, y mezclas vegetales: bienestarina, carve, colombiharina).

Lácteos: Se separó del grupo anterior y se ubico en quinto lugar, por su aporte de calcio y
la necesidad de incrementar su consumo para el crecimiento y desarrollo de los niños y
para prevenir la osteoporosis.

Grasas: Se ubico en sexto lugar porque su consumo ha aumentado sin exceder los límites
normales, se requiere desestimular el consumo de las de origen animal (con excepción de

424
la del pescado que es fuente importante de ácidos esenciales) así como la manteca y
margarina.

Azúcares y dulces: Se coloco en séptimo lugar, según los estilos de vida el consumo de
carbohidratos simples ha aumentado en asocio con el sedentarismo y la obesidad.

Alimentación Recomendada por Grupos de Edad

Número intercambios – porciones al día

Grupo de alimento según 0–6 6-8 9 - 11 12 - 24 Preescolar
secuencia de introducción meses meses meses meses 2 - 6 años
1040
760 Kcal 940 Kcal
Kcal
1a2 1½ a 2 2a3 2½ a 4½
Cereales, raíces, tubérculos
y plátanos
1 1 1 1a2
Hortalizas, verduras
Lactancia
2 3 3 3a4
Frutas materna

exclusiva
½ 1 1½ ½a1
Carne, huevo, leguminosas
secas y mezclas vegetales día y

noche a LM LM LM y 2 2 a 2½
onzas
Lácteos
libre leche de
vaca
demanda - 2 3 4a6
Grasas

- 1 2 2½ a 4
Azúcares y dulces

425
 EJERCICIO

En este ejercicio usted responderá a varias preguntas sobre las recomendaciones acerca
de la alimentación.
1. Escriba "V" en las afirmaciones verdaderas y "F" en las falsas.
a. ——Los niños deben alimentarse menos veces durante la enfermedad.
b. ——Un niño de 3 meses de edad debe ser amamantado exclusivamente con
leche materna. ——
c. ——Las papillas de cereal son un alimento complementario nutritivo.
d. ——Un niño de 3 años de edad necesita cinco comidas diarias de los
alimentos de la familia o de otros que sean nutritivos.
e. ——Un niño de 5 meses de edad debe amamantarse cada vez que lo desee,
de día y de noche.

2. ¿Cuándo se deben agregar alimentos complementarios a la alimentación del niño?

3. Cual es el principal problema de alimentación que usted ha observado en su localidad y

como lo resolvería?

4. Samuel tiene 15 meses de edad. Fue clasificado como un niño QUE NO TIENE ANEMIA
NI DESNUTRICION. Todavía recibe pecho, pero come también varios alimentos, incluso
arroz y pedacitos de carne, verduras, frutas y yogur. ¿Cómo puede determinar la madre
si la porción que recibe Samuel es suficiente?

5. Alfonso tiene 15 meses de edad. Tiene DIARREA PERSISTENTE, NO TIENE

DESHIDRATACIÓN. Se le clasifica como un niño QUE NO TIENE ANEMIA NI
DESNUTRICION. Dejó de mamar hace 3 meses y desde entonces ha tomado leche de
vaca. También come varios alimentos de la familia unas 5 veces al día. ¿Qué
recomendaciones debe dar el profesional de salud para alimentar a Alfonso durante un
episodio de diarrea persistente?

¿Cuándo debe regresar Alfonso al servicio de salud

426
4. EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

Usted deberá evaluar la alimentación en TODOS los niños y especialmente en aquellos:

4 Menores de 2 años de edad

4 Clasificados como ANEMIA O DESNUTRICION.

Formulará preguntas a la madre para determinar la manera en que alimenta al niño.

Escuchará atentamente las respuestas de la madre para que pueda ofrecerle su
asesoramiento pertinente. Elogiará a la madre con respecto a prácticas apropiadas y le
informará sobre las prácticas que deben modificarse. Usará idioma sencillo que la madre
pueda comprender. Finalmente, realizará preguntas de verificación para asegurarse que
la madre sabe cómo cuidar a su hijo en casa.

Para evaluar la alimentación, haga las siguientes preguntas a la madre. Estas preguntas
están en la sección superior del cuadro ACONSEJAR y en la sección inferior del formulario
de registro del niño enfermo. Estas preguntas le ayudarán a saber cómo se alimenta
habitualmente el niño y qué ha comido durante la enfermedad:

 ¿Como esta alimentando al niño?

 ¿Usted le da el pecho al niño?

En caso afirmativo: ¿cuántas veces por día?
¿También durante la noche?

 ¿El niño menor de 6 meses ingiere algún otro alimento o

toma algún otro líquido?
En caso afirmativo: ¿Qué alimento o líquidos?
¿Cuántas veces por día?
¿Qué utiliza para alimentarlo?
Si el peso es muy bajo para la edad, ¿de qué tamaño
son las porciones que le da? ¿El niño recibe su propia
porción? ¿Quién le da de comer y cómo?

8 Si el niño es mayor de 6 meses:

En caso afirmativo: ¿Qué recibe al desayuno?

¿Qué recibe a la mitad de la
mañana?
¿Qué recibe al almuerzo?
¿Qué recibe a la mitad de la
tarde?
¿Qué recibe a la comida?

 ¿Durante esta enfermedad, ¿hubo algún cambio en la

alimentación del niño? Si lo hubo, ¿cuál fue?

427
 Observe que ciertas preguntas se hacen solamente si el niño tiene desnutrición.
En ese caso, es importante que se tome más tiempo para preguntar sobre el
tamaño de la porción y la alimentación activa.

Escuche atentamente para determinar qué prácticas de alimentación se usan

correctamente y cuáles necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones
acerca de la alimentación para la edad del niño en Recomendaciones para la Alimentación
del Niño (Sano o Enfermo) del cuadro ACONSEJAR mientras escucha a la madre. Si la
respuesta de ella es poco clara, haga otra pregunta. Por ejemplo, si la madre de un niño
con muy bajo peso dice que las porciones son "suficientemente grandes", usted podría
preguntar: "¿quiere más el niño cuando termina de comer?"

Es importante acabar la evaluación de la alimentación y determinar todos los problemas

al respecto antes de dar consejos. Según las respuestas de la madre a las preguntas
sobre alimentación, determine las diferencias entre la alimentación que el niño recibe y
las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR. Esas diferencias constituyen problemas. A
continuación se citan algunos ejemplos de problemas de alimentación.

Ejemplos de problemas de alimentación

ALIMENTACIÓN QUE EL NIÑO ALIMENTACIÓN RECOMENDADA

REALMENTE RECIBE

Un niño de 3 meses de edad recibe agua Un niño de 3 meses de edad debe

azucarada y leche materna. recibir solo leche materna, sin ningún
otro alimento ni líquido.

Un niño de 2 años de edad es Un niño de 2 años de edad debe

alimentado solo 3 veces cada día. alimentarse 2 veces entre comidas y
recibir 3 comidas por día.

Un niño de 8 meses de edad aun es

alimentado exclusivamente con leche Un niño de 8 meses de edad
materna. amamantado debe recibir también
porciones suficientes de un alimento
complementario nutritivo 3 veces al
día.

Además de indicar diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la

alimentación, las respuestas de las madres pueden señalar algunos otros problemas. En
la sección ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN del cuadro
ACONSEJAR se enumeran problemas comunes. A continuación se citan ejemplos de estos
problemas:

4 Uso del biberón

No se deben usar biberones. Porque a menudo están sucios y facilitan la aparición de

gérmenes. Suelen contener residuos de líquidos, que pronto se alteran o se ponen
agrios. El lactante puede tomar el líquido descompuesto y enfermarse. Además, el
chupar de un biberón puede acabar con su deseo de mamar.

428
 4 Falta de alimentación activa

Los niños pequeños necesitan a menudo estímulo y ayuda para comer. Eso sucede
particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si se deja que un niño
pequeño se alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal
vez no coma lo suficiente. Al preguntar, "¿quién alimenta al niño y cómo?" usted
podrá averiguar si es necesario animar al niño a comer activamente.

4 Falta de apetito durante la enfermedad

El niño puede comer mucho menos alimentos diferentes durante la enfermedad ya

que suelen perder el apetito cuando están enfermos. Sin embargo, se les debe animar
a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo
posible, sus favoritos, para animarlos a comer.

Cuando evalúe la alimentación de un niño, tome nota de las respuestas de la madre y

escriba todo problema de alimentación encontrado en la sección EVALUAR LA
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO del formulario de registro de casos

EJERCICIO

Sofía es una niña de 3 meses de edad, su peso es 3.3 Kg y mide 51 cm, nació a término y
la madre dice que la alimenta con pecho unas 4 veces al día y además como su leche no
la alimenta esta complementando con leche de vaca diluida en agua de frijol 2 veces al
día. Cuando cree que Sofía tiene sed le ofrece agua pura en tetero. La madre permanece
todo el día con Sofía.

Escriba la evaluación de la alimentación en el formulario de registro que se encuentra a

continuación.

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN PROBLEMAS EN LA
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ ALIMENTACION
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________

429
4.1 ACONSEJAR A LA MADRE ACERCA DE LOS PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN

Como usted ha identificado problemas de alimentación, podrá limitar sus consejos a lo

que es más pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los
problemas de alimentación, es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones.
Recuerde:

 Preguntar y escuchar para determinar cuáles son los problemas del niño y qué
es lo que la madre ya está haciendo por el niño.
 Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus
consejos a lo que es relevante para la madre en este momento.
 Cerciorarse de que la madre ha entendido.

Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación y no hay problemas, elogie a

la madre por sus buenas prácticas de alimentación. Anímela a seguir alimentando de la
misma forma al niño cuando está sano y cuando se encuentra enfermo.

Si el niño está próximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones
para la alimentación, explíqueselas a la madre. Por ejemplo, si el niño tiene casi 6 meses,
explíquele qué alimentos complementarios son buenos y cuándo comenzar a dárselos.

Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentación para la edad del niño,

explíqueselas a la madre. Además, si ha descubierto cualquiera de los problemas
enumerados en el cuadro ACONSEJAR en la sección Aconsejar a la madre sobre los
problemas de alimentación, dé a la madre los consejos recomendados:

 Si la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho:

Evaluar la lactancia. Si es necesario, mostrar a la madre la posición y el agarre

correctos para la lactancia.

 Si el niño tiene menos de 6 meses y está tomando otro tipo de leche o de

alimento:

La meta en este caso, es volver poco a poco al amamantamiento en forma

exclusiva. Sugiera a la madre que amamante con más frecuencia y por más
tiempo, de día y de noche. A medida que el niño mame más, la madre debe
reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos. Como
este es un cambio importante en la alimentación del niño, pídale a la madre que
vuelva al servicio en 5 días.

En algunos casos, quizá sea imposible que el niño mame más o en forma exclusiva
(por ejemplo, si la madre nunca amamantó, si debe alejarse de su hijo por
períodos prolongados o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos,
ella debe asegurarse de preparar correctamente la leche de vaca u otros
sucedáneos de la leche materna y usarlos al cabo de una hora para evitar que se
descompongan. Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia
para la dilución.

Para preparar leche de vaca para lactantes menores de 3 meses de edad, mezcle
½ taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y 2 cucharaditas

430
 rasas de azúcar y 4 centímetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azúcar
debe equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene
tazas o cucharas de diferente tamaño.

 Si la madre está alimentando al niño con biberón:

Una taza es mejor que un biberón dado que es más fácil de mantener limpia y no
es un obstáculo para el amamantamiento. Para alimentar a un lactante con taza:

h Sosténgalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.

h Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclínela para que el líquido
apenas le toque los labios.
h El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
h Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
h Un lactante nacido a término o de más edad chupa la leche y derrama una
parte.
h No vierta la leche en la boca del lactante. Acérquele la taza a los labios y
deje que la tome.
h Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma
más.

 Si la madre no incentiva al niño para que coma:

Aconsejar a la madre que se siente con el niño y lo anime para que coma y le sirva
una porción adecuada en un plato o recipiente apropiado.

 Si el niño no está alimentándose bien durante la enfermedad:

Aunque los niños suelen perder el apetito durante la enfermedad, se les debe
animar a comer la clase de alimentos recomendados para su edad, con la
frecuencia recomendada. Dé alimentos nutritivos que sean sus favoritos para
animarlos a comer. Ofrézcales pequeñas comidas con frecuencia. Después de una
enfermedad, la buena alimentación permite recuperar las pérdidas de peso y
prevenir la desnutrición.

Si la madre no incentiva al niño para

que coma, aconsejar que:
• Se siente con el niño y lo anime
para que coma;
• Sirva al niño una porción adecuada
en un plato o recipiente separado.

431
Tome nota de los consejos que se suministran en el reverso del formulario de registro de
casos.

4.2 ACONSEJAR A LA MADRE QUE AUMENTE LA CANTIDAD DE

LÍQUIDOS DURANTE LA ENFERMEDAD

Durante un episodio de enfermedad, el lactante o niño pequeño pierde líquido por fiebre,
respiración acelerada o diarrea. El niño se sentirá mejor y se mantendrá más fuerte si
bebe más líquido para prevenir la deshidratación. La lactancia materna frecuente nutrirá
al lactante y lo ayudará a prevenir la deshidratación.

5. ENSEÑAR A LA MADRE CUÁNDO VOLVER AL SERVICIO

DE SALUD

A TODA madre que lleve a su hijo a la casa se le debe indicar cuándo debe volver a ver al
personal de salud. Tal vez tenga que volver:
• para una consulta de control en un determinado número de días (por ejemplo,
cuando se necesita determinar la mejoría alcanzada con un antibiótico),
• INMEDIATAMENTE, si aparecen signos de que la enfermedad empeora, o
• para la próxima inmunización del niño (la próxima CONSULTA PARA ATENCIÓN
DEL NIÑO SANO).

432
 Es particularmente importante enseñarle a la madre a reconocer los signos que indican la
necesidad de regresar de inmediato. Usted aprendió esos signos en el módulo Determinar
el tratamiento y se repiten en esta sección de este módulo. Estos signos significan que
una enfermedad grave exige más cuidado.

5.1 CONSULTA DE CONTROL

En el módulo de Determinar el tratamiento usted aprendió que ciertos problemas
necesitan atención de seguimiento en determinado número de días. Por ejemplo, la
neumonía, la disentería y otitis media aguda exigen consulta de control para asegurarse
que el antibiótico surta efecto. La sibilancia requiere control para asegurarse que el
salbutamol esta produciendo la bronco dilatación esperada. La diarrea persistente
necesita consulta de control para asegurarse que los cambios de alimentación surtan
efecto. Algunos otros problemas, como fiebre, necesitan consulta de control solo si el
problema persiste.
Al final de un control de un niño enfermo, dígale a la madre cuándo debe regresar. A
veces el niño puede necesitar consulta de control para más de un problema. En esos
casos, dígale a la madre el plazo definitivo mínimo o más próximo en que debe regresar.
También infórmele de cualquier consulta de control que se pueda necesitar antes si
persiste un problema como la fiebre.
La tabla de ACONSEJAR tiene un resumen de las fechas de consultas de control para
diferentes problemas.

Volver para la consulta de control

Si el niño tiene:
en:
NEUMONIA
SIBILANCIA
DISENTERIA
SOSPECHA DE MALARIA
FIEBRE, si la fiebre persiste
2 días
SOSPECHA DENGUE CLASICO, si persiste fiebre
SOSPECHA DE SARAMPION
OTITIS MEDIA AGUDA
DIARREA sino mejora
DIARREA PERSISTENTE
PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
5 días
CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD, si no mejora
ANEMIA
OTITIS MEDIA CRONICA 14 días
SOSPECHA MALTRATO
FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO
30 días
DESNUTRICION

433
Observe que hay diferentes períodos de consultas de control relacionados con la nutrición.
• Si un niño tiene un problema de alimentación y usted ha recomendado modificarla,
haga un control en 5 días para ver si la madre ha hecho los cambios indicados.
Usted le dará más consejos, si es necesario.
• Si un niño presenta anemia, hágalo volver en 14 días para darle más hierro.
• Si el niño tiene desnutrición, se necesita una consulta de control en 30 días. En
esa visita se pesará al niño, se reevaluarán las prácticas de alimentación y se
darán otros consejos necesarios de la tabla de ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una sesión regular reservada para recomendaciones sobre
alimentación, programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen esas
sesiones, programe una consulta individual para recomendaciones sobre alimentación en
un momento en que el profesional de salud pueda discutir la alimentación con la madre.
El profesional que lo haga necesitará conocer los problemas de alimentación del niño, los
cambios recomendados y el peso del niño. Esa información se puede registrar en la ficha
del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de control .

5.2. CONSULTA DE CONTROL PARA LACTANTES DE CERO A DOS

MESES DE EDAD

Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes de una semana a dos meses
de edad con clasificación de INFECCIÓN LOCALIZADA, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL,
BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Y ANEMIA. Las instrucciones
para llevar a cabo las visitas de seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de
edad figuran en los cuadros MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIÓN DEL MENOR
DE 2 MESES.

En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evalúa de

manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al
servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un
lactante que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluación completa como si se
tratara de la visita inicial.

Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la sección del cuadro LACTANTE DE

UNA SEMANA A DOS MESES DE EDAD titulado MÉTODOS DE SEGUIMIENTO Y
REEVALUACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro que coincide con la
clasificación previa del lactante.

RECUADRO DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN EL CUADRO ACONSEJAR

A LA MADRE

434
 Si el niño tiene Volver para una consulta
de seguimiento en:

INFECCIÓN LOCAL
DIARREA
CUALQUIER PROBLEMA DE
2 DÍAS
ALIMENTACIÓN
CANDIDIASIS ORAL
3 DÍAS
BAJO RIESGO AL NACER

PROBLEMAS DE ALIMENTACION 7 DÍAS

PROBLEMAS DE DESARROLLO 30 DÍAS

5.3 CUÁNDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO

Recuerde que esta es una sección de suma importancia sobre CUÁNDO VOLVER. Muchos
de los niños que son evaluados tiene enfermedades cuya evolución continúa y pueden
empeorar en pocas horas. Si la madre conoce los signos que indican que regrese de
inmediato, el niño probablemente será evaluado de nuevo y no morirá. Por otro lado, si
la madre conoce el riesgo de empeorar de su hijo, estará pendiente de los signos de
alarma, agradecerá lo enseñado y si el niño empeora no considerará que fue por una
"mala" atención inicial.

435
 CUANDO DEBE VOLVER DE INMEDIATO

Indicar a la madre que vuelva de inmediato si el niño presenta cualquiera de los

signos siguientes:
CUALQUIER NIÑO ENFERMO QUE • No puede beber ni tomar el pecho
• Empeora – no se ve bien
• Tiene fiebre
Si el niño TIENE NEUMONÍA o tiene TOS O • Respiración rápida
RESFRIADO, regresar si tiene
• Dificultad para respirar
Si el niño tiene DIARREA, regresar si tiene • Sangre en las heces
• Dificultad para beber
• Vomita todo
TODO LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE • No puede tomar el pecho o beber.
• Empeora - no se ve bien
• Cianosis
• Dificultad para respirar
• Sangre en las heces
• Fiebre o hipotermia
• Vomito persistente
• Ictericia
Use la tarjeta para la madre para enseñar los signos que indican que hay que volver
inmediatamente. Use términos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la
madre presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un círculo los signos que la
madre debe recordar. Asegúrese que la madre entienda.
Recuérdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola
consulta lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los
signos que indican que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle
la vida.

5.4. PRÓXIMA CONSULTA PARA ATENCIÓN DEL NIÑO SANO

Recuerde a la madre cuándo es la próxima consulta en que su hijo necesita inmunización,

a menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por
ejemplo, si una madre debe recordar un horario para dar un antibiótico, instrucciones
para cuidado en la casa por otro problema y una consulta de control en 2 días, no le diga
nada de la consulta que se necesitará para el niño sano en un plazo de 1 mes. Sin
embargo, registre la fecha de la próxima inmunización en la tarjeta para la madre.

436
 EJERCICIO

1- Una niña de 3 años de edad recibe tratamiento contra la NEUMONÍA con un

antibiótico. La niña no presenta otros problemas que necesiten consulta de control. No
tiene fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indicarían que esta niña debe volver inmediatamente?

2- Un niño de 6 meses de edad recibe tratamiento para DISENTERÍA y OTITIS MEDIA

AGUDA. Tiene fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indican que el niño debe volver inmediatamente?

Después de la primera consulta de control, ¿qué otra forma de atención de seguimiento

se necesitará?

3- Una niña de 3 meses de edad tiene un problema de alimentación. Ahora toma leche
de vaca, además de leche materna. Usted le ha recomendado a la madre que le dé de
mamar más y reduzca poco a poco la leche de vaca. Además, la clasificación de la
niña es TOS O RESFRIADO. No tiene fiebre.
¿Cuándo debe pedirle a la madre que vuelva para una consulta de control?

¿Qué signos indicarían que esta niña debe volver inmediatamente?

437
6. ENSEÑE A LA MADRE MEDIDAS PREVENTIVAS

Es importante que utilicemos las consultas para enseñar y ayudar a las familias a prevenir
o evitar que las enfermedades se presenten. Prevenir significa actuar antes que aparezca
la enfermedad, la prevención trata de evitar la enfermedad, disminuyendo en la medida
de lo posible el contacto del niño y otras personas con agentes (bacterias, virus,
parásitos) que pueden hacer aparecer la enfermedad.
Apagar el incendio una vez ha cogido fuerza, es caro, difícil y no siempre se logra. Es
poco lo que se obtiene con costosos hospitales y servicios por ejemplo para hidratar y
curar a un niño moribundo por diarrea. Además de difícil y costoso, genera mucho
sufrimiento en las familias y no siempre se logra salvarlos. Es lógico entonces atacar las
causas y las raíces del mal en donde se generan las enfermedades y complicaciones de
éstas, que las hacen tan graves en los niños. La prevención es efectiva, si se hace a
conciencia y como resultado de un esfuerzo conjunto entre el personal de salud que la
promueve y apoya y la familia que debe aplicarla.
Llamamos medidas preventivas a una serie de prácticas a las que se les ha comprobado
científicamente su utilidad en la protección de la salud y en la prevención o reducción de
enfermedades y que deben ser aplicadas por el individuo, familia y comunidad.
Las medidas preventivas están basadas en prácticas sencillas de aseo personal, hábitos
alimenticios saludables, aseo de la vivienda y de su entorno, disposición sanitaria de las
basuras y excretas, potabilización del agua, control de insectos y roedores, manipulación
higiénica de los alimentos y otras prácticas sanitarias y ambientales que favorecen la
salud.
Se pueden dividir las medidas preventivas en dos grupos, las generales, que son validas
para todos los niños y todas las familias y las específicas, que previenen cada una de las
enfermedades prevalentes tratadas.

MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES:

3 Aseo personal.
3 Limpieza de la vivienda.
3 Control de plagas e insectos y roedores.

Es importante cuando la madre no tenga mucha información para llevarse a su

casa o en la consulta de control enseñarle a la madre que:
• Las plagas, insectos y roedores se establecen y reproducen con facilidad en la
vivienda si está desaseada, y hay inadecuado manejo de basuras, excretas, aguas
estancadas, maleza y madrigueras.
• En lo posible bañarse diariamente con agua y jabón.
• Lavarse las manos con agua y jabón después de defecar, antes de manipular
alimentos y después de limpiar al niño que acaba de defecar.
• Mantener las uñas cortas.
• Lavar las manos de los niños antes de comer, cada vez que jueguen con tierra y
después de ir al sanitario.

438
RECUERDE QUE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS NO SE DEBEN ENSEÑAR TODAS EN
FORMA REPETITIVA, SE DEBEN ENSEÑAR LAS QUE HAGAN FALTA PARA
MEJORAR LA SALUD DE ESE NIÑO Y QUE LA MADRE NO CUMPLA.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:

PROBLEMA: TOS O RESFRIADO

• Evitar contacto con fumadores, no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde
vive un niño, es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar
que fumen fuera del hogar al aire libre.
• Evitar contacto con personas con gripa, si es necesario que este con personas
agripadas, debe instruirse para que se laven las manos antes de tocar al niño.
• Tapar boca y nariz del niño cuando va a cambiar de temperatura, principalmente
en las mañanas y en las noches.
PROBLEMA: DIARREA
• Lavado de manos antes de comer, antes de manipular alimentos, antes de
alimentar al niño, después de cambiar los pañales, después de defecar.
• Preparación higiénica de los alimentos, mantenerlos en recipientes limpios y
tapados.
• Disposición sanitaria de excretas, evitar la contaminación de las fuentes de agua
con materia fecal, manejo adecuado de letrinas, manejo sanitario de basuras,
almacenarlas en recipientes tapados.
PROBLEMA: FIEBRE POR MALARIA O DENGUE
• Drenaje de aguas estancadas, permitir la libre circulación de aguas lluvias,
eliminar los charcos y sitios donde se detengan y estanquen las aguas, rellenando
y drenando los cauces y pozos que se convierten en sitio de proliferación de
mosquitos y zancudos.
• Utilizar barreras que impidan el ingreso de mosquitos y zancudos en la vivienda
(anjeos, mosquiteros).
• Utilizar ropas de manga larga y pantalones largos para evitar las picaduras.
PROBLEMA DE OIDOS
• No dar alimentos en biberón al bebe y nunca alimentarlo acostado.
• Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al oído, no bañar en ríos o piscinas
y para el baño tapar los oídos con un algodón cubierto de vaselina, que se retira al
salir del baño.
• Igual prevención de tos o dificultad para respirar.
PROBLEMA: PARASITISMO
• Mantener buenos hábitos de alimentación.
• Considerar todas las medidas preventivas sobre la diarrea.
• Usar calzado.
• Evitar la manipulación de tierra o contacto con aguas contaminadas con excretas.

439
 • Dar una dosis de Albendazol cada 6 meses a los niños mayores de 2 años.

PROBLEMA: MALTRATO
• Como hacer de su hijo un niño emocionalmente sano y feliz - sin maltrato:
− Repítale constantemente cuanto lo ama.
− Acarícielo y trasmítale su amor a través del contacto físico.
− Acepte que su hijo se equivoca y falla.
− Alíentelo a intentar nuevamente ante cualquier fracaso.
− Escúchelo sus razones y motivos son importantes.
− Exprésele lo orgulloso que se siente de él.
− Si usted fue maltratado en la infancia, eso NO justifica que lo repita a sus
hijos.
PROBLEMA EN EL DESARROLLO
• Demuéstrele el amor: abrácelo, cárguelo, háblele.
• Siga los juegos que el niño inicia.
• Mírelo y háblele de todo lo que ocurre alrededor.
• Llame la atención del niño con distintos juguetes o cosas de la casa y con distintos
sonidos (busque objetos de diferente textura, forma, color y tamaño).
• Muéstrele distintas personas y muéstrele los animales.
• Cuando corrija al niño explíquele porqué.
• Enséñele a hacer las cosas paso a paso.
• Déjelo hacer las cosas sólo.
• Lo más importante para estimular a un niño es tener una familia que lo quiera y
tenga tiempo para él.

NOTA: No se menciona en las medidas preventivas los factores protectores,

como son la lactancia, la alimentación y las inmunizaciones, porque estos ya han
sido tratados.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

Si en su servicio se realizan consultas de niño sano, recuerde en las medidas preventivas

incluir las que se refieren a prevención de accidentes, que quizá no deberían llamarse
accidentes sino traumatismos, porque los accidentes son hechos que no se pueden
prevenir y la mayoría de los que ocurren en los niños pudieran evitarse.
Recuerde algunas reglas de oro para enseñar a la madre, que si se tuvieran siempre en
mente muchos accidentes no ocurrirían:

440
• Nunca deje a un niño solo: la gran mayoría de los accidentes ocurren en un
segundo y este segundo hace parte del minuto que la madre penso que lo podía
dejar solo.
• No deje al niño al cuidado de niños.
• Recuerde que los niños aprenden por imitación: por ejemplo, no se coloque las
agujas en la boca cuando esta cociendo, la niña jugando también lo hará. Si los
padres cruzan la calle por la mitad como “toreando” carros, el niño posteriormente
cuando esté sólo lo hará igual, “porque a sus padres nunca les ha pasado nada”.
En otras palabras, mientras exista una total ignorancia de los adultos acerca de la
prevención de los accidentes, la accidentalidad seguirá siendo “hereditaria”.
• Nunca piense que el niño todavía no es capaz de.... Todos los días se caen niños
de meses de la cama porque la madre penso que "todavía" no sería capaz de
voltearse.
• No crea que los niños son tontos y que no entienden explicaciones, siempre que
diga que no debe hacer algo porque es peligroso, explíquele la razón.
• Las caídas son la primera causa de muerte por lesiones físicas no intencionales
producidas en el hogar. Son muchos los sitios propicios para caídas: terrazas,
escaleras, ventanas sin protección, pisos lisos, zanjas, pozos. Se deben proteger
estos sitios y nunca dejar al niño sólo.
• Las quemaduras son frecuentes, especialmente el contacto con líquidos calientes.
El niño nunca debe entrar a la cocina cuando se preparan los alimentos. Los
mangos de las sartenes siempre deben estar contra el fondo, nunca hacía delante
que facilite al niño cogerlos. Todos los alimentos deben probarse antes de
administrarlos al niño. No se debe tampoco introducir en la bañera o platón sin
tocar la temperatura del agua. Se deben proteger enchufes y evitar extensiones y
cables a la vista del niño.
• Recuerde que los niños tienen una tendencia natural a explorar con su boca todo
lo que esté a su alcance, es inútil y hasta contraproducente impedírselos. El error
está en dejar a la mano objetos pequeños que pueda ingerir involuntariamente.
• No permita a los niños jugar con lazos alrededor del cuello o con bolsas plásticas,
son causa de asfixia. Tampoco permita que se encierren en baúles, etc.
• No deje tóxicos o remedios al alcance de los niños y no los envase en recipientes
de gaseosa.
• Mantener fuera del alcance objetos que puedan cortar. Las armas deben estar
descargadas y bajo llave.
• Debe tenerse especial cuidado con los animales que están en contacto con los
niños. Los animales deben estar fuera del hogar.

PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA

• El bebe debe dormir siempre boca arriba.

• No utilice almohadones ni colchón blando.
• No coloque muñecos ni peluches en la cuna del bebé
• Los pies del bebé deben tocar el borde inferior de la cuna.
• No lo abrigue demasiado.
• No contamine el ambiente del bebé con cigarrillo.

441
 • La lactancia materna beneficia y protege al bebé.

PREVENCIÓN DE TOXOPLASMA EN LA EMBARAZADA

• No manipular carne o hacerlo con guantes.

• Lavar muy bien vegetales con agua limpia y hervirlos.
• Cocinar bien carnes.
• No contacto con gatos.
• No manipular tierra.

SALUD ORAL

Orientación Prenatal

Durante el embarazo la madre debe asistir a controles odontológicos:

- Al primer mes de embarazo para orientación en higiene oral.
- Si observa inflamación de encías o sangrado al cepillado o al masticar alimentos
(frutas, etc.) debe consultarse al odontólogo para tratamiento.

Primeros seis meses o antes de la erupción de los primeros dientes

Limpieza y masajes de la encía del niño.

• Se realiza con un trapo esterilizado (hervido) humedecido en agua hervida, después

de comer, preferiblemente en la noche.
• Se debe hacer una limpieza de toda la encía, removiendo los restos de leche que
quedan en la boca. Esta puede ir acompañada de pequeños y muy suaves masajes en
toda la encía del niño.
• Esto nos permitirá mantener una correcta higiene oral del lactante, además de
prepararlo y acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida.
• Visita inmediata al odontólogo si el niño nace con algún diente. En este caso el
odontólogo revisara el caso específico y comenzara con la consejería en higiene oral.

Después de la erupción del primer diente

• Cepillado de (los) diente(s).

• Limpieza y masajes de la encía del niño.
• Primera consulta odontológica para enseñanza a los padres en métodos preventivos y
de higiene oral.
• Para aliviar las molestias de la salida de los dientes, de un rasca encías de caucho, un
trapo humedecido en agua fría o algún tipo de legumbre (zanahoria, etc.) grande
(para evitar que se la trague).

Los dientes erupcionados se debe limpiar desde el momento que aparecen en boca, con
un cepillo de cerdas suaves (nylon con puntas redondeadas) por todos los costados
suavemente sin ejercer presión, permitiendo que solo la fricción de las cerdas contra el
diente, limpien y remuevan las bacterias y restos alimenticios acumulados en ellos. Se
debe humedecer el cepillo, remover el exceso de agua y sin colocar ningún tipo de
dentífrico realizar la higiene de la boca del bebe. Para mejores resultados el bebe debe

442
colocarse entre las piernas de los padres o acostarse de la misma forma que se cambian
los pañales. Los padres se lavaran las manos e introducirán su dedo índice para retirar los
labios y carrillos del bebe, para permitir mejor visualización de la boca, mejor limpieza y
evitar herir al bebe.

La encía que no tiene dientes todavía se deber continuar limpiando y masajeando como
antes.

La primera consulta al odontólogo es de enseñanza y aprendizaje para los padres; El

odontólogo revisara las estructuras dentales y anatómicas de la boca del bebe, realizara
una consejería en dieta y enseñara todas las medidas de higiene oral a los padres. En
este momento de acuerdo a las características de cada paciente y su entorno familiar
(dieta cariogénica o no, habilidad y manejo de métodos de higiene oral) programara la
siguiente cita para los 3 o 6 meses siguientes.

El proceso de salida de los dientes no es igual para todos los niños, el primer diente
puede aparecer en boca desde los 6 meses aproximadamente hasta los 12 a 14 meses sin
que sea motivo de preocupación.

EL BEBE NO DEBE ACOSTUMBRARSE A DORMIR CON EL TETERO EN LA BOCA.

Siempre debe ir a dormir con los dientes limpios. Si no se realiza esto muy
probablemente aparezca la caries de la infancia temprana (caries del biberón o caries de
la lactancia) Esta se presenta en bebes que se duermen en la noche con el biberón en la
boca o con lactancia materna nocturna y destruye la gran mayoría de los dientes. Para
ayudarse en la prevención de esta enfermedad acostumbre a su bebe, alrededor del
primer año, a tomar los líquidos usando vasos o pocillos (Este momento es ideal para
comenzar a dejar el tetero para siempre) y a acostarse siempre después de limpiar sus
dientes.

Desde la aparición del primer diente hasta la salida total de los dientes
temporales o de leche (aproximadamente 2 a 3 años).

• Cepillado de (los) diente(s).

• Limpieza y masajes de la encía del niño en los sitios donde no han salido dientes.
• Visita al odontólogo cada 6 meses como mínimo, o menos si el odontólogo lo cree
necesario.

Los padres deben crear un momento del día, preferiblemente en la noche, después de
alimentarlo, para una higiene oral minuciosa.

Los niños menores de 7 años no pueden realizar su higiene oral de una manera
adecuada, es por eso que los padres deben realizarla. En caso de rechazo del niño, déjelo
primero realizar el cepillado y concrete con el que usted lo hará después para ayudarle en
los sitios que fueron difíciles.

La chupada del dedo se considera normal hasta los dos o tres años de vida, si es
realizada de una manera normal, sin embargo si es de una manera compulsiva y además
sobrepasa los 3 a 4 años de vida, debe consultarse con el odontólogo.

443
7. CONSEJOS PARA EL MANEJO DEL MALTRATO INFANTIL Y
RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO

La atención del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo
psicológico muy elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que
ningún ser humano está preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son
capaces de hacer a los niños. Por esta razón existen algunas actitudes que los
profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se sospecha un caso de maltrato
infantil:

Garantice un trato digno y respetuoso a la víctima y a su familia durante todo el

proceso de atención con énfasis en la protección del niño. Sea accesible y receptivo,
escuche cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa
todo lo que le confían. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la
medida de sus posibilidades.
No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o
acusar a cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o
definir de manera rápida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones.
No debe dejarse invadir por la rabia ni juzgar.
El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo
multidisciplinario especializado en el tema, por esta razón no debe ser manejado por
usted solo en el primer nivel de atención.
Sentir empatía por los padres maltratadores es muy difícil. Sin embargo muchos de
ellos sienten culpa y viven agobiados por su dolor psíquico. Casi todos han sido niños
maltratados que ni la sociedad, ni el Sistema de Salud. detectó ni trató a tiempo. Lo
importante es que la intervención sea el comienzo del cambio y la ruptura de la
cadena de violencia intergeneracional.

Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a
los padres, cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicación se constituye
el eje necesario para promover maneras de relación entre padres e hijos basadas en la
comunicación y la tolerancia lo que permitiría el reconocimiento de elementos comunes
entre uno y otro individuo y la negociación frente a las diferencias, no sin antes reconocer
que la dinámica de cada familia y su tipología son particulares y específicas y
representan manifestaciones distintas de la realidad del país, de ahí que todos estamos
involucrados como multiplicadores y actores.

La base de una buena relación entre padres e hijos está en el reconocimiento de los niños
como personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y
recordar que los niños no son propiedad de los padres. Los padres tienen la
responsabilidad de garantizar que respeten sus derechos fundamentales.

La convención sobre los Derechos del Niño de 1989, reconoce que la infancia tiene
derecho a cuidados, asistencia y protección especiales. El artículo 19 de la Convención se
refiere específicamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificación,
notificación, investigación, tratamiento, seguimiento y prevención de “todas las formas de
violencia física o mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente,
maltrato o explotación, incluyéndose abuso sexual”. Al Estado cabe proteger los niños,
interfiriendo cuando la familia o los responsables maltratan los niños a los cuales deberían
cuidar.

444
Estos derechos universales de los niños los recordamos con frecuencia, pero olvidamos
uno fundamental: Los niños y jóvenes tienen derecho a una protección que garantice su
desarrollo integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus
padres, en su defecto con su familia extensa y en último caso con familia adoptiva.

a. Los niños y jóvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo niño tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.

El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo
físico y el maltrato psicológico causan mucho daño. Es importante que sepan que tienen
el derecho y la obligación de corregir a los hijos, pero el castigo físico, la humillación y las
amenazas deben evitarse.

La madre y el padre deben tener claro que:

1-Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobación y
amor, con lo cual obtendrán respeto y confianza.
2-Los niños aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3-Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

MEDIDAS DE BUEN TRATO

Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para los hijos:

• Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y básicas. Todos los adultos de
la casa deben conocerlas y hacerlas cumplir.
• Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al niño se le permite un día una cosa y
otro día no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepción de la regla,
explíquele al niño por qué lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse
de acuerdo a conveniencia de los padres.
• Cuando un hijo comete una falta, explíquele porqué lo que hizo estuvo mal. No
importa si el niño aún no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las
razones e interpretan las expresiones de los padres.
• Escuche los motivos al niño antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente
hasta 10 y piense un momento cual será la forma más adecuada de corregirlo. No lo
castigue con rabia, porque puede maltratarlo.
• No castigue al niño dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el
otro no necesita imponer otro. Así mismo si fue castigado en la escuela, no debe
volverse a castigar en la casa; sería ideal reflexionar con él sobre la falta y los
acontecimientos que la rodearon.
• Jamás diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen
faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen
errores y no por eso, son tontas o brutas.
• El castigo físico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, sólo miedo
y no son la forma correcta de educar.

445
Los padres deben trabajar para desarrollar en el niño habilidades para detectar y rechazar
de manera firme, cualquier intento de abuso sexual.

Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algún
adulto, explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad
competente en su barrio, localidad o región, para solicitar información o ayuda. Refuerce
la importancia del compromiso y defensa de los niños.

Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislación que protege a
los niños en caso de maltrato y las instituciones para su atención, que en determinado
momento pueden ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como
ciudadanos de denunciar los casos de maltrato.

8. DAR RECOMENDACIONES PARA QUE EL NIÑO SE

DESARROLLE MEJOR

El objeto de esta parte es dar una guía para criar mejor al niño logrando así un mejor
desarrollo en las áreas emocional, cognoscitiva y de regulación de conductas. Usted
puede utilizar estos consejos cuando realice una consulta de niño sano o cuando las
clasificaciones del niño son todas verdes y no existen medicamentos o muchas conductas
que sean en el momento prioritarias para enseñar.
El ideal es lograr que exista una relación comprensiva y cariñosa entre los niños y las
personas que los cuidan, así se logrará que nuestros hijos sean personas más humanas y
contribuyan a humanizar nuestra sociedad.
Todas las madres y los padres quieren que sus hijos se desarrollen de la mejor manera
posible, que lleguen a ser personas inteligentes, independientes, responsables y capaces.
Pero tal vez no todos saben lo importante que es el papel de ellos mismos en el desarrollo
de sus hijos.
A continuación se explican 10 pasos para ayudar al desarrollo de los niños:
1. EXPRESAR EL AMOR:
Aún cuando su hijo sea muy pequeño, él entiende los sentimientos. El entiende el amor y
también el rechazo, la felicidad y también la tristeza. Cuando usted acaricia al niño,
cuando lo abraza, cuando lo carga con cariño, cuando le habla con ternura, él se siente
amado. Si usted lo trata con alegría el pequeño sabe que usted se siente a gusto con él.
Esto le da seguridad y confianza.
2. SEGUIRLE LA CORRIENTE AL NIÑO:
Los niños aprenden explorando, buscando y descubriendo cosas nuevas. Por eso, al niño
no siempre hay que obligarle a hacer lo que uno quiere. Es muy importante para su
desarrollo dejarle hacer también algunas cosas que a él se le ocurran. Muchas veces
prohibimos cosas sin razón. Antes de decir NO, pregúntese: ¿Qué tiene de malo lo que él
hace?. Mire lo que su hijo hace y entre en su juego. Trate de entender lo que él quiere
hacer y ayúdele a hacerlo.
3. COMUNICARSE CON Y SIN PALABRAS:
A los niños les encanta que se les hable, incluso mucho antes que ellos aprendan a
hablar. Desde que su hijo nace, él y usted se pueden comunicar a través de miradas,

446
sonrisas, gestos y sonidos, además de palabras. Háblele a su hijo de manera amorosa
sobre lo que ustedes hacen, o sobre lo que él hace o mira. Usted verá que esto lo anima a
contestar por medio de gestos y sonidos. Luego usted responde a las expresiones del
niño. Lo importante es turnarse, para que haya "conversación". Así es como el niño
aprende a formar palabras, y a amar a las personas cercanas. Háblele al pequeño, que él
le entiende.
4. RECONOCER LO QUE SU HIJO HACE BIEN:
Muéstrele lo que él hizo bien, y explíquele por qué está bien hecho. Todos los niños se
sienten felices cuando las personas mayores les muestran aprecio y valoran lo que ellos
hacen. De esta manera el niño aprende que él tiene valor como persona y capacidad para
hacer las cosas bien. Esto lo anima a seguir desarrollando sus habilidades. Por eso es
importante elogiar a su hijo por sus logros y también por sus intentos de hacer las cosas.
5. AYUDARLE A FIJAR SU ATENCIÓN:
Los niños pequeños necesitan ayuda para fijarse en las cosas detenidamente. Usted
puede guiar la atención de su hijo hacía las cosas que haya alrededor, diciendo "mira
esto", y señalándolas. De esta manera, el niño se fijará en aquellas cosas, y atenderá.
Busque un objeto, una persona, un animal, algo llamativo para hablarle de eso. O puede
llamar su atención hacía ruidos, olores, o sensaciones del tacto (como frío o mojado, por
ejemplo). Otra forma de ayudarle es observar lo que el niño hace o mira. Háblele sobre
eso, mostrando interés. Lo importante es que usted y su hijo se fijen en la misma cosa al
mismo tiempo.
6. EXPLICARLE QUE ES Y COMO ES:
El niño pequeño no entiende directamente el mundo que lo rodea. El aprende por medio
de la conversación y de las reacciones de las personas mayores. Por eso no basta
solamente con mostrarle las cosas a su hijo. También hay que explicárselas, diciéndole
qué son y cómo son. Nómbrelas varias veces y háblele acerca de su forma, color y
tamaño, por ejemplo. Es importante compartir las experiencias con él, con ánimo y
entusiasmo. Al hacer eso, las experiencias tendrán mayor significado para el niño, y serán
recordadas más fácilmente por él.
7. AMPLIAR:
Es importante hablarle mucho a su hijo, ampliando sobre lo que ustedes experimentan en
el momento. Compare esa experiencia con otras que él haya tenido. Por ejemplo
"También vimos gallinas donde la abuela, te acuerdas?. Según la edad del niño usted
puede señalar parecidos y diferencias. Todo esto sirve para que el niño relacione lo que
ocurre ahora con los sucesos del pasado, o del futuro; o algo que ve acá con algo
parecido que vio en otra parte. Esto es clave para el desarrollo de su inteligencia.
8. GUIAR EN FORMA POSITIVA:
Para que el niño aprenda a controlar su conducta, es necesario guiarlo en forma
constructiva. Cuando corrija a su hijo, explíquele por qué no debe hacer tal cosa. De esta
manera él entenderá y aceptará más fácilmente. En vez de decirle siempre "¡NO HAGA
ESO!", sugiérale otra actividad parecida que le guste a él y que no sea dañina. Es bueno
tener normas claras y sencillas para la conducta esperada en todos los miembros de la
familia. Estas normas deben aplicarse con firmeza y amabilidad. De esa manera el niño
entiende lo que usted espera de él. Lo que SI se permite y lo que NO se permite hacer.
Eso le da seguridad al niño. Y al mismo tiempo, él aprende a controlar sus propias
conductas.
9. PASO A PASO:

447
Los niños necesitan ayuda para planear sus acciones. Eso se aprende cuando usted le
explica a su hijo la forma correcta de hacer las cosas, hablándole sobre cada paso a
seguir. Ayúdele a poner cuidado en lo que esta haciendo y a recordar lo que trata de
lograr. Usted le puede ayudar por medio de preguntas, como por ejemplo: "¿Qué quieres
hacer?", "¿Cómo puedes hacerlo?", "¿Habrá otra forma de hacerlo?". Es importante tener
paciencia y no apurar al niño. Enséñele a hacer las cosas paso a paso. De esta manera el
aprenderá a organizar sus ideas y acciones.
10. HACIENDO LAS COSAS SOLO:
Su hijo quiere y necesita aprender a hacer las cosas por sí mismo. Si usted desea
fomentar en él el sentido de la responsabilidad y la adquisición de hábitos útiles, es
importante motivarlo. En vez de hacer las cosas por él, confié en su capacidad para
aprender. Oriéntelo, si es necesario y permítale practicar. Esto también le ayuda a ser
independiente y a sentirse capaz.

9. TARJETA PARA LA MADRE

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos
y líquidos que debe dar al niño y cuándo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta
tiene palabras y dibujos que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entregó en este curso.
La tarjeta contiene recomendaciones acerca de alimentos, líquidos y signos que indican la
necesidad de volver a ver de inmediato al profesional de salud. También hay un lugar
para marcar los líquidos que conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de
regreso para la próxima inmunización.

La tarjeta para la madre puede ser útil por muchas razones:

• Servirá para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se
deben tratar al dar recomendaciones a las madres acerca de la cantidad de
alimentos y líquidos, y la fecha de regreso.
• Servirá para recordar a la madre qué debe hacer al llegar a la casa.
• La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que más gente
se entere de los mensajes que contiene.
• La madre agradecerá que se le haya dado algo durante la visita.
• Las tarjetas para visitas múltiples se pueden usar como registro de los
tratamientos e inmunizaciones dados.

Al examinar la tarjeta con la madre:

1. Sostenga la tarjeta para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje
que ella la sostenga.
2. Explique cada dibujo. Señálelos a medida que hable. Eso ayudará a la madre a
recordar lo que representan.

448
 3. Marque con un círculo o registre la información pertinente para la madre. Por
ejemplo, haga un círculo alrededor de los consejos acerca de la alimentación
apropiada para la edad del niño. Haga un círculo alrededor de los signos que
indican que debe volver a ver al profesional de salud de inmediato. Si el niño tiene
diarrea, marque los líquidos apropiados que deben dársele. Registre la fecha de la
próxima inmunización necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser así, anímela a
que haga preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qué debe hacer en la casa.
Anímela a usar la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomiéndele que se la muestre a sus
familiares.

Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el
servicio de salud para mostrárselas.

10. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE

ACERCA DE SU PROPIA SALUD

Durante una visita para atención del niño enfermo, escuche cualquier problema que
pueda tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalización para resolver
sus propios problemas de salud.

Recuerde recomendar consulta de planificación familiar y otras que sean

necesarias.

449
 Aconsejar a la madre o al acompañante sobre su propia salud:

• Si la madre está enferma administrarle tratamiento o referirla.

• Si tiene algún problema de las mamas (como ingurgitación, pezones dolorosos,
infección de las mamas), administrarle tratamiento o referirla a un servicio
especializado.
• Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte.
• Determinar los antecedentes de vacunación de la madre y, si es necesario,
aplicarle toxoide tetánico y diftérico (TD).
• Asegurarse de que tenga acceso a:
− asesoramiento sobre planificación familiar; programa de salud sexual y
reproductiva.
− asesoramiento sobre prevención de ETC y del SIDA.
− asesoramiento sobre prevención de cáncer de cervix y pecho.

EJERCICIO - DRAMATIZADO

En este ejercicio se dramatizará la evaluación de la alimentación de un niño sin

enfermedad activa pero con bajo peso de 8 meses de edad, llamado Pablo.

Asegure que se den todas las recomendaciones necesarias sobre la alimentación y

medidas preventivas.

450
CURSO CLINICO PARA PROFESIONALES DE LA
SALUD

ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA
INFANCIA
AIEPI

CAPITULO 8

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
EVALUAR TODOS los casos de niños menores de 5 años de edad. CLASIFICAR sus enfermedades según los cuadros de
clasificación apropiados DETERMINAR si se necesita referencia urgente, TRATAR, ACONSEJAR y luego brindar

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

NEUMONIA DIARREA PERSISTENTE

DISENTERIA MALARIA

FIEBRE EN ZONAS NO ENDEMICAS

DENGUE PARA MALARIA, FIEBRE AMARILLA Y
DENGUE

SARAMPION PROBLEMAS DE OIDO

PROBLEMAS DE NUTRICION ANEMIA

DESNUTRICION MALTRATO

INFECCIÓN LOCAL DIARREA SIN DESHIDRATACION

ALIMENTACION DESARROLLO

455
1. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Algunos niños enfermos tienen que regresar para que los vea el personal de salud. Se les
dirá a las madres cuándo deben realizar esta visita de seguimiento (después de 2 días o
de 14 días, por ejemplo). En la visita de seguimiento, el personal de salud puede ver si el
niño está mejorando con el medicamento u otro tratamiento que se haya indicado.
Algunos niños tal vez no respondan al antibiótico o antimalárico que se les prescribió y
pueden necesitar un segundo medicamento. Los niños con diarrea persistente también
necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los
niños con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejoría también deben
volver a verse. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los niños
con problemas de alimentación a fin de asegurarse de que se están alimentando de
manera adecuada y aumentando de peso.

Como la observación continuada es importante, usted deberá hacer los arreglos

necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo
posible no tendrán que esperar en fila para recibir atención. Además, estas visitas
resultarán más convenientes y aceptables para las madres si no se les cobra por ellas.
Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fácil encontrar las
historias de los niños que se han citado para una visita de seguimiento.

En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial del niño
por un problema. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser
diferentes de los administrados en la visita inicial.

¿DÓNDE SE DISCUTEN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE

ATENCIÓN DE CASOS?

En la columna "Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos, algunas

clasificaciones contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para
volver a ver al niño. En el recuadro "métodos de seguimiento y reevaluación" del
cuadro ACONSEJAR se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento. Se dan
instrucciones concretas para cada visita de seguimiento. Los recuadros tienen
encabezamientos que corresponden a las clasificaciones de la tabla EVALUAR y
CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cómo reevaluar y tratar al niño. En la tabla
TRATAR AL NIÑO se presentan las instrucciones para administrar tratamientos.

¿CÓMO ATENDER AL NIÑO EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO?

Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del niño. Usted tiene que
saber si se trata de una visita de seguimiento o una visita inicial por esta
enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de
salud registra a los pacientes y la causa de la visita.

Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro empleado del

servicio de salud que se le dijo que regresara para seguir observando al niño por un
problema determinado. Si el servicio de salud entrega a las madres fichas para las
visitas de seguimiento en las que se les dice cuándo deben regresar, pida a la madre
que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una ficha para cada paciente,
usted podrá ver que el niño acudió al servicio de salud unos pocos días antes por la
misma enfermedad.

456
Una vez enterado de que el niño ha llegado al servicio de salud para el seguimiento de la
enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algún problema nuevo al niño.
Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumonía, pero ahora tiene
diarrea, el niño tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluación completa.
Observe si hay signos generales de peligro y evalúe los síntomas principales y el estado
de nutrición del niño. Clasifique y trate al niño por diarrea (el nuevo problema), como lo
haría en una visita inicial. Reevalúe y trate la neumonía de acuerdo con el recuadro de
atención de seguimiento.

Si el niño no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atención de seguimiento

que corresponde a la clasificación previa del niño. Luego siga las instrucciones que
figuran en ese recuadro.

4 Evalúe al niño de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atención de

seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un síntoma importante
como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. También pueden indicarle que
evalúe signos adicionales.

Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un síntoma principal.

Sáltese las columnas "Clasificar" y "Determinar el tratamiento" de EVALUAR y
CLASIFICAR. Así evitará administrar al niño tratamientos repetidos que no tienen
sentido. Hay una excepción: si el niño tiene algún tipo de diarrea, clasifique y
trate la deshidratación como lo haría en una evaluación inicial.

4 Utilice la información sobre los signos del niño para elegir el tratamiento apropiado.

4 Administre el tratamiento.

Algunos niños regresarán repetidamente con problemas crónicos que no responden al

tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos niños con SIDA pueden
tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumonía. Los niños con SIDA quizá
respondan mal al tratamiento para la neumonía y pueden tener infecciones oportunistas.
Estos niños deberán derivarse al hospital si no mejoran. Los niños con infecciones por el
VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clínicamente de los que no
tienen infección por el VIH.

Importante: Si un niño que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y está
empeorando, REFIERA AL NIÑO AL HOSPITAL. También remita al hospital si no hay un
medicamento de segunda línea disponible, o si usted está preocupado por el niño, o no
sabe qué hacer por él. Si el no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una
enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quizá necesite otro tratamiento.

Recuerde:
Si el niño tiene un problema nuevo, usted deberá evaluarlo como en una
visita inicial

457
1.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON NEUMONÍA
Cuando un niño que está recibiendo un antibiótico para la NEUMONÍA regresa al servicio
de salud después de 2 días para una consulta de control, siga estas instrucciones:

¾ Consulta de control del niño con Neumonía

Después de 2 días:
♦ Examinar al niño para determinar si presenta signos Consultar el cuadro
generales de peligro. EVALUAR
♦ Evaluar al niño para determinar si tiene Tos ó Dificultad Y
para respirar. CLASIFICAR
Preguntar:
♦ Esta el niño respirando normal?
♦ Tiene menos fiebre?
♦ Esta comiendo mejor?
DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR ESTA MEJOR

Tiene tiraje, un signo de peligro o sigue igual Respira normal, mejoró la fiebre y come mejor

Dar una dosis de antibiótico IM y referir Completar los 7 días de tratamiento.

URGENTEMENTE al hospital. Enseñar medidas preventivas pendientes.

El recuadro describe primero cómo evaluar al niño. Dice que se verifique si el niño
presenta signos generales de peligro y que se lo reevalúe para ver si tiene tos o dificultad
para respirar. Después de estas instrucciones, indica que se vea la tabla de EVALUAR Y
CLASIFICAR. Esto significa que habrá que evaluar los signos generales de peligro y el
síntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla de EVALUAR Y
CLASIFICAR. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habrá que
observar:
Pregunte:
• ¿Está el niño respirando normal?
• ¿Tiene menos fiebre?
• ¿Está el niño comiendo mejor?
Cuando haya evaluado al niño, utilice la información sobre los signos del niño para elegir
el tratamiento correcto.
• Si el niño presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede
beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, está letárgico o inconsciente),
está empeorando. El niño necesita ser enviado de urgencia a un hospital. Como
la enfermedad ha empeorado a pesar del antibiótico de primera línea para
neumonía, administre la primera dosis de antibiótico por vía intramuscular antes
de remitirlo al hospital.
• Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación no han cambiado,
refiera al niño al hospital. (Los signos quizá no sean exactamente los mismos que
2 días antes, pero el niño no está peor ni mejora. El niño aún tiene respiración
rápida, fiebre y come mal.) Pero antes de referirlo, pregunte a la madre si el niño
tomó el antibiótico los 2 días anteriores.
a) Puede haber habido un problema por el cual el niño no recibió el antibiótico, o
recibió una dosis demasiado baja o infrecuente. De ser así, este niño puede tratarse

458
 otra vez con el mismo antibiótico. Adminístrele una dosis en el servicio de salud y
luego cerciórese de que la madre sabe cómo darle el medicamento en la casa.
Ayúdela a resolver cualquier problema, como por ejemplo, cómo incitar al niño a
tomar el medicamento cuando éste no lo quiera.
b) Si el niño recibió el antibiótico, refiéralo al hospital. En la tabla de antibióticos para
neumonía no aparece un antibiótico de segunda línea que quizá sea lo que necesite
este niño, por lo tanto, debe referirse para manejo posterior a valoración en un nivel
superior con laboratorios.
• Si el niño está respirando más lentamente, tiene menos fiebre (o sea que la
fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y está comiendo mejor, el niño
está mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayoría de los niños que están
mejorando no tendrán ya la respiración rápida. Explique a la madre que el niño
deberá tomar el antibiótico por 5 días mas. Repase con ella la importancia de
completar los 7 dias de tratamiento.

1.2 CONSULTA DE CONTROL POR DIARREA PERSISTENTE

Cuando un niño con DIARREA PERSISTENTE hace una visita de seguimiento al servicio de
salud después de 5 días, siga estas instrucciones:

¾ Consulta de control por Diarrea Persistente

Después de 5 días
Preguntar:
♦ Cesó la diarrea?
♦ Cuantas veces por día tiene el niño una evacuación?

DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR ESTA MEJOR

Continúa con 3 ó más deposiciones líquidas Tiene menos de 3 deposiciones líquidas

por día por día

Realizar nuevamente un examen completo Continuar con las recomendaciones de

Referir al Hospital alimentación adecuada para la edad

Pregunte si ha cesado la diarrea y cuántas deposiciones por día tiene el niño.

Si no ha cesado la diarrea (el niño aún tiene tres deposiciones
sueltas o más por día), efectúe una reevaluación completa. O sea, debe
evaluar completamente al niño como se describe en la tabla de EVALUAR Y
CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atención
inmediata, como la deshidratación. Luego derive el niño al hospital.
Si la diarrea ha cesado (el niño tiene menos de 3 deposiciones
sueltas por día), indique a la madre que siga las recomendaciones para la
alimentación de un niño de esa edad. Si el niño no se alimenta
normalmente de esta manera, usted tendrá que enseñar a la madre las
recomendaciones que figuran en la tabla ACONSEJAR.

459
1.3 CONSULTA DE CONTROL POR DISENTERÍA
Cuando un niño cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERÍA regresa después
de 2 días para la visita de seguimiento, siga estas instrucciones:

¾ Consulta de control del niño con Disentería

Después de 2 días: Consultar el cuadro
♦ Evaluar al niño con respecto a la diarrea EVALUAR Y CLASIFICAR

Preguntar:
♦ Disminuyeron las deposiciones?
♦ Hay menos sangre en las heces?
♦ Bajo la fiebre?
♦ Disminuyeron los dolores abdominales?
♦ Se esta alimentando mejor?
DECIDIR

ESTA IGUAL O PEOR ESTA MEJOR

Si la cantidad de deposiciones, la cantidad de Si evacua menos, hay menos sangre en las

sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdo- heces, ha mejorado la fiebre, hay menos
minal o la alimentación siguen igual o han dolor y esta comiendo mejor
empeorado

Tratar la deshidratación si la hay y referir Continuar el antibiótico hasta completar 5

URGENTEMENTE al hospital días y enseñar medidas preventivas.

Reevalúe al niño como se describe en el recuadro "¿Tiene el niño diarrea?" de la tabla

EVALUAR Y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre para averiguar si el
niño está mejorando.
Luego utilice la información sobre los signos del niño para decidir si está igual, peor, o
mejor. Elija el tratamiento apropiado:
• Si en la visita de seguimiento observa que el niño está deshidratado, utilice el
cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratación del niño. Elija el plan
apropiado de líquidos y trate la deshidratación.
• Si el número de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor
abdominal son iguales o han empeorado, o la ingestión de comida es
peor, refiera al niño. La resistencia de Shigella al antibiótico puede ser la causa
de que no haya mejoría. O quizá la disentería se deba a otro germen como
Salmonella o amebiasis. La amebiasis solo puede diagnosticarse con certeza
cuando en una muestra fecal fresca se ven trofozoítos hematófagos de E.
Histolytica.
• Si el niño tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos
fiebre y está comiendo mejor. Generalmente estos signos disminuirán si el
antibiótico actúa eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su
criterio, si el niño está mejorando. Diga a la madre que continúe con el antibiótico
por 5 días. Examine con ella la importancia de terminar el antibiótico.

460
1.4 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON MALARIA
Todo niño clasificado con SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA deberá regresar para
una consulta de control a los 2 días. Si la fiebre persiste 2 días después de la visita inicial
o si la fiebre retorna en el curso de 14 días, se supone que el niño tiene un parásito de la
malaria resistente al antimalárico de primera línea, que es la causa de que la fiebre del
niño continúe las instrucciones para la consulta de control de un niño clasificado con
MALARIA son:

¾ Consulta de control del niño con Malaria

Después de 2 días:
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.
Examinar al niño para determinar si presenta otras causas de fiebre. Repetir gota gruesa.

DECIDIR

GOTA GRUESA POSITIVA CON IGUAL GOTA GRUESA NEGATIVA O MENOR

O MAYOR PARASITEMIA PARASITEMIA

Referir al Hospital Si existe otra causa de fiebre, clasificar y

Tratar como corresponde
Continuar el tratamiento del paludismo.

Efectúe una reevaluación completa del niño como figura en la tabla de EVALUAR Y
CLASIFICAR. Al reevaluar al niño, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente
neumonía, meningitis, infección urinaria, sarampión, infección de oído o disentería.
También considere si el niño ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como
tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro
de clasificación de la tabla de EVALUAR Y CLASIFICAR para clasificar la fiebre del niño.
Elija, en cambio, el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atención de
control. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede que no sea la malaria, evalúe
el problema más a fondo de ser necesario y consulte las normas para el tratamiento del
problema.
• Si el niño presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez
en la nuca, trátelo como se describe en la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR para
ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. El tratamiento incluye la administración de
quinina y una primera dosis de un antibiótico y una dosis de acetaminofén.
Trátelo también para prevenir hipoglicemia y refiéralo con urgencia al hospital.
Si el niño ya ha estado tomando un antibiótico, el empeoramiento de la
enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy
grave significa que el niño puede tener una infección bacteriana que no
responde a este antibiótico. Adminístrele una primera dosis de cloranfenicol o
ceftriaxone por vía intramuscular antes de remitir.
Realice gota gruesa a todo niño de zona rural que asiste a control y a los niños de zona
urbana que se les realizo gota gruesa inicial porque no existía causa de la fiebre o a los
niños de zona urbana con causa aparente de fiebre en tratamiento que continua febril a
los 2 días:

461
 • Si el niño además tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, dele
tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la infección
de oído o derive el niño al hospital por otros problemas como infección de las vías
urinarias o absceso. Si la parasitemia esta igual o peor remita, si la parasitemia
ha disminuido, trate la otra causa y continúe el tratamiento antimalárico.
• Si la malaria es la única causa evidente de fiebre:
• Tome nuevamente una gota gruesa y refiéralo al hospital si la parasitemia ha
empeorado o esta igual..
• Si el niño ha tenido fiebre todos los días por 7 días o más, derívelo al hospital
para que lo evalúen. Este niño puede tener fiebre tifoidea u otra infección grave
que requiere pruebas de diagnóstico adicionales y tratamiento especial.
• Si la parasitemia ha disminuido, dígale a la madre que complete el tratamiento
antimalárico y recuerde las medidas preventivas.

1.5 CONSULTA DE CONTROL POR DENGUE

El niño clasificado como DENGUE CLASICO, asistirá a consulta de control si la fiebre
persiste o no hay mejoría, siga las siguientes instrucciones:

¾ Consulta de control por Sospecha de Dengue

Si la fiebre persiste después de 2 días
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR
Examinar al niño para determinar si presenta otras causas de fiebre.

DECIDIR

Presenta signos generales Presenta signos compatibles Persiste fiebre

De peligro ó Rigidez de nuca con Dengue Hemorrágico

Tratar como ENFERMEDAD Trate como SOSPECHA Realizar Hemograma

FEBRIL MUY GRAVE DE DENGUE HEMORRAGICO

Anemia Normal
Hemoconcentración
Trombocitopenia Continue observación

• Si presenta signos de peligro o rigidez de nuca, clasifique como una

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE, administre la primera dosis de clorámfenicol o
ceftriaxona y refiéralo urgentemente.
• Si presenta alguna manifestación de sangrado, clasifíquelo como DENGUE
HEMORRAGICO, trate la deshidratación según el plan indicado y refiéralo
urgentemente.
• Si no existe manifestación de sangrado evidente, no ha mejorado y persiste la
fiebre, o presenta algún signo de alarma de dengue hemorrágico como: dolor
abdominal continuo e intenso, descenso brusco de la temperatura, palidez intensa
o diarrea, refiera urgentemente al hospital.
• Si no existe ninguno de los signos anteriores y no ha mejorado, realice Cuadro
Hemático si es posible.

462
 o Si hay evidencia hemoconcentración, anemia o trombocitopenia, refiera
urgentemente al hospital.
o Si es normal, sin otros problemas al evaluar, sin causa diferente de fiebre
al dengue clásico, continúe igual tratamiento y haga control en dos días si
no ha mejorado.

1.6 CONSULTA DE CONTROL POR FIEBRE EN ZONAS QUE NO HAY RIESGO DE

MALARIA NI DENGUE
Cuando un niño cuya fiebre se ha clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL regresa para la
consulta de control después de 2 días porque la fiebre persiste, siga estas instrucciones:
Cuando los riesgos de un niño de contraer malaria o dengue son bajos y la fiebre persiste
después de 2 días, puede haber alguna causa para la fiebre que no se apreciaba en la
primera visita. Haga una reevaluación completa del niño como en la tabla EVALUAR Y
CLASIFICAR. Averigüe la causa de la fiebre. Considere también si el niño tiene algún otro
problema que pueda causar la fiebre, como tuberculosis, infección de las vías urinarias,
osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de consulta
de control.
• Si el niño presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez de nuca,
trátelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
• Si el niño tiene fiebre por una causa conocida, adminístrele tratamiento o
refiéralo al hospital para que lo atiendan por esa causa.
• Si el niño ha tenido fiebre todos los días por 7 días, refiera al niño al hospital. Se
necesitan más pruebas de diagnóstico para determinar la causa de la fiebre
persistente de este niño.

¾ Consulta de control por Fiebre

Si la fiebre persiste después de 2 días.
Hacer un nuevo examen completo del niño. Consultar el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR
Examinar al niño para determinar si presenta otras causas de fiebre.

DECIDIR

Tiene un signo Tiene otra causa Fiebre por más de Fiebre

General de peligro de fiebre 5 días
Ó rigidez de nuca

Tratar como Enf. Trátela Referir para Continuar

Febril Muy Grave estudios observación

1.7 CONSULTA DE CONTROL POR SOSPECHA DE SARAMPIÓN

Usted tomó muestra de sangre y orina para confirmar si la erupción cutánea generalizada
era sarampión. Si el resultado del examen es positivo, ya debió notificar el caso para
iniciar vacunación masiva del área para evitar la propagación, recuerde que nos
encontramos en vigilancia epidemiológica. Como la inmunosupresión por el sarampión es
frecuente, esté pendiente de que el paciente no haya empeorado, es decir, que no
aparezcan signos de neumonía, crup, otitis, diarrea u otra infección.

463
1.8 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON INFECCIÓN DE OÍDO
Cuando un niño que tiene la clasificación de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud
para una consulta de control después de 2 días, siga las instrucciones siguientes. Estas
instrucciones se refieren a otitis media aguda o crónica.

¾ Consulta de control del niño con Otitis

Después de 2 días:
Reevaluar el problema de oído. Consultar el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.

DECIDIR

ESTA PEOR ESTA IGUAL ESTA MEJOR

Referir urgentemente Aumentar amoxicilina a 90mg/kg/ Mejora el dolor y la fiebre.

día y completar 10 días de Continuar antibiótico igual.
Tratamiento

NOTA: Si controla una Otitis Media Crónica pregunte si se logro la consulta con el
especialista y ayude a la madre a conseguirla, continuar secando oido con mecha.

Reevalúe el problema de oído del niño y tome la temperatura. Luego elija el tratamiento
de acuerdo con los signos del niño.
Si al palpar siente una tumefacción dolorosa detrás de la oreja en
comparación con el otro costado, el niño puede tener mastoiditis. Si hay
fiebre mayor de 38,5°C, el niño puede tener una infección grave. Un niño
con hinchazón sensible detrás de la oreja o fiebre alta ha empeorado y
deberá ser referido al hospital.
Otitis media aguda: Si el dolor de oído o la supuración persiste
después de tomar un antibiótico por 2 días, trate al niño con Amoxicilina
pero a dosis de 80-100 mg/kg/día, en 3 dosis diarias y realice un nuevo
control a los 2 días. Si persiste sin mejoría del dolor y la fiebre, refiera a
consulta de pediatría. Si con el aumento de la dosis en la siguiente
consulta ha mejorado, complete 10 días de tratamiento.
Si el oído aún está supurando o ha comenzado a supurar después de la
visita inicial, muestre a la madre cómo secar el oído con mechas. Discuta
con ella la importancia de mantener el oído seco para que se cure.
Otitis media crónica: Pregúntele a la madre si consultó al especialista, si
aún no ha ido, explíquele de nuevo la importancia de esta consulta y de no
dar antibiótico al niño u otros tratamientos que no sirven. Fíjese si la
madre seca el oído con las mechas de manera correcta. Para esto, pídale
que le describa o le muestre cómo seca el oído con una mecha. Pregúntele
con qué frecuencia puede secar el oído con la mecha. Pregúntele qué
problemas ha tenido al tratar de secar el oído con la mecha y hable con
ella sobre cómo resolverlos. Aliéntela a continuar secando el oído con las
mechas. Explíquele que secar el oído es la única terapia eficaz para un oído

464
 que supura. Si no se seca el oído con las mechas, la audición del niño
podría disminuir.
Si esta mejorando la Otitis Media Aguda, es decir, no hay dolor de
oído ni secreción, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento.
Refuerce la importancia de completar 7 días de antibiótico y
posteriormente desechar el sobrante.

1.9 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN

Cuando un niño que ha tenido un problema de alimentación regresa para la consulta de
control después de 5 días, siga las instrucciones siguientes:

Reevalúe la alimentación del niño mediante las preguntas que figuran en el recuadro
superior de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE. Consulte la historia
clínica del niño o la nota de la consulta de control para obtener la descripción de
cualquier problema de alimentación presente en la visita inicial y las recomendaciones
recibidas. Pregunte a la madre cómo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por
ejemplo, si en la última visita se le recomendó una alimentación más activa, pida a la
madre que le describa cómo se alimenta el niño y quién lo alimenta en cada comida.

¾ Consulta de control del niño con problema de Alimentación

Después de 5 días
Reevaluar la alimentación
Consultar las preguntas en la parte superior del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE
Preguntar sobre cualquier problema de alimentación encontrado en la primera consulta.
♦ Aconsejar a la madre con respecto a cualquier problema de alimentación nuevo o
persistente. Si se recomienda a la madre que haga cambios importantes en la
alimentación, decirle que vuelva a traer al niño.
♦ Si el niño tiene Desnutrición, decir a la madre que vuelva 30 días después de la
primera consulta para determinar si el niño ha aumentado de peso.

¾ Asesore a la madre acerca de cualquier problema de alimentación nuevo o

continuo. Si la madre ha tenido problemas al alimentar al niño, vea con ella
distintas maneras de resolverlos.
Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de
alimentación más activa porque esto le exigiría pasar más tiempo con el niño,
vea algunas maneras de reorganizar las horas de comida.
¾ Si el niño tiene peso bajo para su edad, pida a la madre que regrese 30 días
después de la visita inicial. En esa visita se medirá si el niño aumentó de peso
para determinar si los cambios introducidos en la alimentación lo están
ayudando.

Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un lactante de 2 meses de edad

dijo que le estaba dando 2 ó 3 biberones de leche y el pecho varias veces
por día. El profesional de salud le recomendó que le diera mamadas más
frecuentes y prolongadas y que redujera gradualmente la otra leche o
alimentos.

465
 En la visita de seguimiento el profesional de salud hace preguntas a la
madre para averiguar con qué frecuencia le da al niño los demás alimentos
y cada cuánto y por cuánto tiempo lo está amamantando. La madre dice
que ahora le da al lactante solo 1 biberón de leche por día y que lo
amamanta 6 ó más veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la
madre que está procediendo bien, y pide luego a la madre que deje por
completo de dar la otra leche y que amamante al niño 8 veces o más en 24
horas. Como se trata de un cambio importante en la alimentación, el
profesional de salud también le pide a la madre que regrese otra vez. En
esa visita el profesional de salud verificará si el lactante se está
alimentando con suficiente frecuencia y estimulará a la madre.

1.10 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON ANEMIA

Cuando un niño con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento después de 14
días, siga estas instrucciones:

¾ Consulta de control del niño con Anemia

Después de 14 días.
Dar hierro, dar instrucciones a la madre para que regrese 14 días después para administrarle más
hierro y continuar administrando el hierro cada 14 días durante 3 meses.

DECIDIR

EMPEORA (PALIDEZ INTENSA) ESTA MEJOR

O SIGUE IGUAL DESPUES DE 2 MESES

Referir al Hospital Completar 3 meses de tratamiento

Dé a la madre hierro adicional para el niño y recomiéndele que regrese después de 14

días para que se le dé más.
Continúe entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 días por un período de 3
meses.
Si después de 2 meses el niño aún tiene palidez palmar, refiera al niño al hospital para
que lo evalúen.

1.11 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON DESNUTRICION

Un niño cuya clasificación es DESNUTRICION deberá regresar para la visita de
seguimiento después de 30 días. (Asimismo, el niño deberá regresar antes si hubiera un
problema de alimentación.)
Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutrición y
piden a sus pacientes con desnutrición que regresen para la consulta de control durante
esas sesiones. Una sesión especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo
necesario para discutir la cuestión de la alimentación con varias madres y tal vez mostrar
algunos buenos alimentos para los niños.
Siga estas instrucciones en la consulta de control de un niño con DESNUTRICION:

466
 ¾ Consulta de control del niño con Desnutrición
Después de 30 días
Pesar y tallar al niño y determinar si su peso sigue siendo bajo para su edad. Reevaluar la
alimentación. Consultar las preguntas de la parte superior del cuadro de ACONSEJAR.

DECIDIR

ESTA PEOR ESTA IGUAL ESTA MEJOR

El peso es más bajo ó se cree Peso y talla iguales pero se cree El peso y la talla están
que no va a mejorar se cree que mejorará aumentando

Referir a consulta de nutrición Aconsejar sobre problemas de Elogiar a la madre e

alimentación incentivarla para que
Control en un mes continúe
Continuar controles mensuales
hasta que aumente regularmente
de peso y talla y se alimente bien.

Para evaluar al niño, péselo y determine si el peso es aún bajo para la edad. Tállelo y
determine si la talla es baja para la edad y relaciones el peso para la talla. Además en
esta consulta de control usted tiene un peso anterior, lo que le permitirá determinar la
tendencia del peso, observe si la tendencia es ya ascendente o si el peso se encuentra
horizontal o descendente. También reevalúe la alimentación haciéndole a la madre las
preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR.
Si el niño ya no tiene peso bajo para la edad o talla baja para la
edad o el peso para la talla no es bajo, elogie a la madre. Los cambios
introducidos en la alimentación del niño están ayudando. Aliéntela a
continuar alimentándolo de acuerdo con las recomendaciones para su
edad.
Si el niño tiene aún un peso bajo para la edad o talla baja o peso bajo
para la talla, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de
alimentación encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales se
enseñará a la madre a alimentar al niño con los alimentos apropiados para
su edad y a ofrecérselos con suficiente frecuencia. También se le enseñará
la manera de alimentarlo activamente. Además, se le sugerirán soluciones
para los problemas de alimentación descritos en el módulo Aconsejar a la
madre o al acompañante.
Pida a la madre que regrese con el niño al servicio al cabo de un mes. Es
importante verlo todos los meses para recomendar y alentar a la madre
hasta que el niño se esté alimentando bien y aumente regularmente de
peso y talla y no tenga peso o talla bajos.
Si el niño continúa perdiendo peso, es decir la tendencia del peso es
horizontal o descendente, refiéralo a consulta de pediatría o a un programa
de nutrición.

1.12 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO CON RIESGO DE MALTRATO

Un niño con Alto Riesgo de Maltrato deberá regresar a consulta de control en 14 días,
siga las recomendaciones del cuadro:

467
El niño con SOSPECHA DE MALTRATO deberá regresar a consulta de control en 14 días.
Siga las recomendaciones del cuadro:

¾ Consulta de control del niño con Riesgo de maltrato

Después de 14 días
DECIDIR

ESTA PEOR NO VALORADO POR VALORADO POR

LESION FISICA TRABAJO SOCIAL TRABAJO SOCIAL

Referir al Hospital Oriente y ayude a conseguir la Felicite e incentive para que

Valoración continúen las recomendaciones

1.13 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MENOR DE DOS MESES CON INFECCIÓN
LOCAL (conjuntivitis-onfalitis-dermatitis infecciosa, candidiasis)

Cuando un lactante menor de dos meses de edad con una clasificación de INFECCIÓN
BACTERIANA LOCAL regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas
instrucciones en el recuadro "Infección bacteriana local " de la sección de seguimiento del
cuadro.
¾ INFECCIÓN LOCAL
Después de 2 días:

Examinar el ombligo.¿Está enrojecido o presenta supuración?

¿El enrojecimiento se extiende a la piel?

Examinar las pústulas de la piel.

¿Son muchas y extensas?

Tratamiento:

h Si el pus o el enrojecimiento han empeorado, referir al

hospital

h Si el pus o el enrojecimiento han mejorado, aconsejar a

la madre que continúe dándole el antibiótico hasta completar
7 días de tratamiento y que continúe tratando la infección
local en casa.

h Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho

8 veces al día.

Para evaluar al lactante menor de dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las
pústulas de la piel. Luego elija el tratamiento apropiado.

 Si la supuración o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al lactante al

hospital. Derívelo también si hay más pústulas que antes.

 Si la supuración, las pústulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la

madre que siga administrando el antibiótico que se le dio en la visita inicial por 5
días. "Mejorado" quiere decir que supura menos y que se ha secado. También hay
menos enrojecimiento.

468
 Recomendar a la madre que continúe dándole el pecho 8 veces al día

Destaque que es importante continuar dando el antibiótico, incluso cuando el lactante

está mejorando. También deberá continuar tratando la infección local en la casa por 5
días.

CANDIDIASIS ORAL:

Cuando un lactante menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa
2 días después, siga las instrucciones en el recuadro "Candidiasis oral" en la sección de
seguimiento del cuadro.

¾ CANDIDIASIS ORAL
Después de 2 días:

Examinar al niño(a). Verificar si hay úlceras o placas blancas

en la boca (moniliasis oral).

Reevaluar la alimentación. Consultar el cuadro titulado

"En seguida, determinar si hay un problema de alimentación
o de bajo peso"

Tratamiento:

h Si la CANDIDIASIS ha empeorado, o si el niño(a) tiene

Problemas con el agarre o la succión, referirlo al hospital.

h Si la CANDIDIASIS está igual o ha mejorado y si el niño(a)

está alimentándose bien, continuar con nistatina hasta
terminar los 5 días de tratamiento.

h Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones para

evitar que se contagien de la CÁNDIDA.

Examine la candidiasis oral y reevalúe la alimentación del lactante.

 Si la candidiasis oral empeoró o el lactante tiene problemas con el agarre o la

succión, refiéralo al hospital. Es muy importante que el lactante se trate de manera
que pueda volver a alimentarse bien a la brevedad posible.

 Si la candidiasis oral está igual o mejor y el lactante se está alimentando

bien, continúe el tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 días de tratamiento.

 Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones para evitar que se contagien
con la Cándida.

1.14 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MENOR DE DOS MESES POR PARA
DIARREA SIN DESHIDRATACION

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la
visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro "Diarrea"
en la sección de seguimiento del cuadro.

469
 ¾ DIARREA
Después de 2 días:

Examine al niño(a). ¿Está intranquilo o irritable? ¿Bebe mal

o no puede beber? ¿Tiene los ojos hundidos? ¿El pliegue
cutáneo regresa lenta o muy lentamente? ¿Hay sangre en las
heces?

Determinar el grado de hidratación. ¿Está bien hidratado?

Tratamiento:

h Si el niño está deshidratado referirlo URGENTEMENTE

al hospital.

h Si el número de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o

si hay problemas de alimentación o tiene algún signo general
de peligro, referirlo al hospital. Si tiene fiebre o sangre en las
heces, darle la primera dosis de dos antibióticos recomendados
por vía intramuscular antes de referirlo

Reevalúe la diarrea del lactante menor de 2 meses de edad como se describe en el

recuadro de evaluación "¿Tiene diarrea?" Además, haga a la madre las preguntas
adicionales de la lista para determinar si el lactante está mejorando o no.

 Si el lactante está deshidratado, refiéralo URGENTEMENTE al hospital.

 Si el número de evacuaciones sigue igual o ha empeorado o si hay algún

problema de alimentación o tiene algún signo general de peligro, refiéralo al
hospital. Si tiene fiebre o sangre en las heces, darle la primera dosis de dos
antibióticos recomendados y una dosis de vitamina K intramuscular, antes de
referirlo.

1.15 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO PARA PROBLEMAS DE ALIMENTACION

Si un lactante menor de dos meses de edad clasificado con PROBLEMAS DE

ALIMENTACION regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas
instrucciones en el recuadro "Problemas de Alimentación" en la sección de seguimiento
del cuadro.

Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.

 Preguntar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le

recomienda a la madre que haga cambios importantes en la alimentación, decirle que
vuelva a traer al niño.
 Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva en
7 días después de la primera consulta para determinar si el niño ha aumentado de
peso.
 Si cree que la alimentación no mejorará o si el niño menor de 2 meses ha bajado de
peso, refiéralo.

470
 ¾ PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
Después de 2 días

Reevaluar la alimentación. Consultar el cuadro titulado. "En seguida, determinar si hay un problema
de nutrición"

Preguntar sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.

h Aconsejar a la madre sobre cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda a la madre

que haga cambios importantes en la alimentación, decirle que vuelva a traer al niño(a).

h Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la madre que vuelva 7 días después
de la primera consulta para determinar si el niño ha aumentado de peso.

h Si cree que la alimentación no va mejor o si el niño menor de 2 meses ha bajado de peso, referirlo.

1.16 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO PARA PROBLEMAS DE DESARROLLO

Cuando un lactante de cero a dos meses de edad que tiene una clasificación de TIENE
PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días,
siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de
seguimiento.

¾ PROBLEMAS DE DESARROLLO
Después de 30 días

Re- valorar el proceso del desarrollo con los siguientes criterios:

• Levanta la cabeza y la mantiene erguida

• Abre las manos
• Patalea
• Busca con la mirada la fuente del sonido
• Sonríe
• Emite sonidos guturales

Si el niño(a) cumple con la valoración para su edad, elogiar a la madre y orientarla

sobre como estimular la conducta del niño en el hogar.

Si el niño(a) no cumple con uno o más criterios de valoración para su edad, referir
a un especialista para una valoración más completa.

4 Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las

condiciones para su edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando el
desarrollo de su hijo.

4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple

algunas de las condiciones para su edad:

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia
mantengan un diálogo con el niño buscando un contacto visual (ojo con ojo)

471
 Estimular visualmente al niño con objetos coloridos, a una distancia mínima de 30
centímetros, realizando pequeños movimientos oscilatorios a partir de la línea media

Colocar al niño en posición decúbito ventral, para estímulo cervical, llamando la

atención del niño poniéndose al frente y haciendo también una estimulación visual y
auditiva.

 Si el lactante de una semana a dos meses de edad sigue teniendo problemas de

desarrollo, refiéralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del
desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado.

1.16.1 CONSULTA DE CONTROL DEL NIÑO MAYOR DE 2 MESES PARA

PROBLEMAS DE DESARROLLO

Cuando un lactante de dos meses a cinco años de edad que tiene una clasificación de
TIENE PROBLEMAS DE DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30
días, siga las instrucciones en el recuadro "problemas de desarrollo" en la sección de
seguimiento.

4 Si el niño no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su

edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando el desarrollo de su hijo.

4 Si se ha clasificado como tiene problemas de desarrollo, porque no cumple

algunas de las condiciones para su edad:

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia
mantengan un estímulo constante del niño o niña:

Para niños de 2 a 4 meses de edad:

Interactuar con el niño estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el

bebé)

Darle la oportunidad al niño de quedar en una posición sentada con apoyo, para
que pueda ejercitar el control de la cabeza.

Tocar las manos del niño con pequeños objetos, estimulando que el o ella los
tome.

Para niños de 4 a 6 meses de edad

Colocar juguetes a pequeña distancia del niño, dando la oportunidad para que
intente alcanzarlos.

Darle al niño objetos en la mano, estimulando para que se los lleve a la boca.

Proporcionarle estímulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el

sonido.

Estimular al niño batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posición
supina a la pronación.

472
Para niños de 6 a 9 meses de edad

Jugar con el niño a taparse y descubrirse, utilizando paños para cubrir el rostro
del adulto y descubrirlo.

Dar al niño juegos fáciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una
mano a la otra.

Mantener un diálogo constante con el niño, introduciendo palabras de fácil

sonorización (dá-dá, pá-pá).

Dejar al niño jugar sentado en el suelo (en una colchoneta) o dejarlo en decúbito
ventral, estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.

Para niños de 9 a 12 meses de edad

Jugar con el niño a través de música, haciendo gestos (batir palmas, decirle adios
con la mano) solicitando que responda.

Promover el contacto del niño con objetos pequeños (semillas de maíz, cuentas,
etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizándolos como una pinza
(observar que no se lleve los objetos a la boca).

Conversar con el niño estimulando que domine el nombre de las personas y

objetos que lo rodean.

Dejar al niño en un sitio en que pueda cambiar de posición: de estar sentado a

estar de pie con apoyo, por ejemplo, al lado de una mesa, un sofá o una cama y
donde pueda desplazarse tomándose de estos objetos.

Para niños de 12 a 15 meses de edad

Estimular al niño para que salude con la mano (diga adiós), tire besos, aplauda,
atienda el teléfono, etc.

Dar al niño recipientes y objetos de diferentes tamaños, para que desarrolle la

función de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.

Enseñar al niño palabras simples a través de rimas, música y sonidos

comúnmente hablados.

Posibilitar que el niño pueda desplazarse pequeñas distancias tomándose de

objetos para promover que camine sin apoyo.

Para niños de 15 a 18 meses de edad

Solicitar al niño objetos diversos, pidiéndoselos por el nombre, ayudando de este

modo a aumentar su repertorio de palabras y conocimientos, así como las
funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea posible demostrarle cómo
hacerlo.

473
 Dar al niño papel y crayones para fomentar su autoexpresión (garabateo
espontáneo).

Jugar con el niño pidiéndole que camine para adelante y para atrás, inicialmente
con ayuda.

Para niños de 18 a 24 meses de edad

Estimular al niño a vestirse y desvestirse en los momentos indicados, inicialmente

con ayuda.

Jugar con el niño con objetos que puedan ser apilados, demostrando cómo
hacerlo.

Solicitar al niño que señale figuras de revistas y juegos que ya conoce.

Jugar con el niño a patear la pelota (hacer gol).

 Si el niño sigue teniendo problemas de desarrollo, refiéralo al hospital par

investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.)
y recibir tratamiento especializado.

474
 SIEMRE SE HA HECHO ÉNFASIS EN EL FACTOR TIEMPO,
LA PRISA ES EL PEOR ENEMIGO DE LA MEDICINA.
NO SE DEBE CORRER DURANTE TODA LA CONSULTA,
SE DEBE DELEGAR LO DELEGABLE,
SIMPLIFICAR LO SIMPLIFICABLE
Y DEDICARSE CON SUFICIENTE CALMA
A LO QUE ES IMPRESINDIBLE.
Dr. Ernesto Plata rueda

En este momento usted ha terminado la lectura de los módulos de

la Estrategía AIEPI, eso quiere decir, que está en capacidad de
atender en forma integral a los niños menores de 5 años.

Nosotros estamos convencidos que si usted hace una consulta

integral la mortalidad disminuirá.

Desde ahora debe ser su compromiso colaborar en la disminución

de las muertes evitables de los niños y lo más importante,
recordar siempre educar a la madre ya que es la única forma de
disminuir la morbilidad e iniciar una etapa de prevención y
promoción de la salud.

GRACIAS, de parte de los niños a los que usted les está dando la
posibilidad de una vida más sana.

Nuevamente BIENVENIDO a la familia AIEPI.

SIGUE

475
 AIEPI
ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA________ MES________ AÑO________ N° HISTORIA CLINICA ____________________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________
NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
NEUMONIA GRAVE
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida NEUMONIA
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO
OBSERVACIONES: Sibilancias SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE
TIENE DIARREA? SI___ NO___ DESHIDRATACION GRAVE
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION
Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA BACTERIEMIA
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENFERMEDAD FEBRIL
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido y débil SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción cutánea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
Fiebre mayor de 39ºC Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO
OBSERVACIONES SOSPECHA DE SARAMPION
TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___
MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja NO TIENE OTITIS MEDIA
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

Cómo se produjeron las lesiones? ______________
__________________________________________
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________
Cómo corrige a su hijo?_______________________
__________________________________________
__________________________________________
Cómo solucionan los conflictos?________________
________________________________________
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
Signos de emaciación visible
Palidez palmar: Leve Intensa
Edema en ambos pies
OBSERVACIONES
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO
Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
Presenta lesiones en Genitales o Ano
Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones SOSPECHA MALTRATO
Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: FALLA EN CRIANZA
Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Alteración en el comportamiento del niño NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Alteración en el comportamiento de los cuidadores
Está descuidado en su Higiene - En su Salud
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION
Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto GRAVE
Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta
Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICION
Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION

COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO

VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO

FALTA DE ESTIMULACION EN EL
Realiza _______actividades para su edad DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre en un círculo las pendientes)
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral Volver para la próxima vacuna:
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 ___________________________
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________
ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: __________________________
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO : ________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
_____________________________________
_____________________________________
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
7. RECIBIO VITAMINA A EN LOS ULTIMOS
6 MESES: SI__________ NO__________
PROXIMA DOSIS_____________________
8. RECIBIO ALBENDAZOL EN LOS ÚLTIMOS
6 MESES: SI__________ NO___________
9..RECIBIO HIERRO EN EL ÚLTIMO AÑO:
SI_____ NO _____ CUANDO__________
ATENDIDO POR:______________________________________________________________________
NOMBRE Y CODIGO
SIGUE
DIAGNOSTICOS CODIGO
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
TRATAR
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO
 Atención integrada de la madre y el recién nacido
DATOS DE LA MADRE Fecha: _____/____/______, DATOS DEL NEONATO Fecha:________/________/_______

Nombre:_____________________________________________________________
Motivo de consulta: ____________________________________________________ Nombre:_____________________________________________
____________________________________________________________________ Masculino__________ Femenino____________
Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Fecha de Nacimiento:______/______/______
Tipo de sangre_____________________________ Hora_____________________
Antecedentes Obstétricos: Gestas:_______Partos:_______ Cesáreas:______ Abortos:_______ Peso:___________ Kg Talla:________ cm
(> 3 espontáneos:___) hijos nacidos muertos_________ Muertes neonatales_________ Circ. cefálica:________ cm Circ toráxico:______________
Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Hijos malformados__________________________ Edad gestacional: _________________ semanas
Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO SI APGAR: 1 min_________ 5 min_________ 10min___________
Fecha último parto____________________ Cirugías previas del tracto reproductivo: NO SI
¿Cuántas?:_________________ Otro antecedente importante RECIEN NACIDO: PEG AEG GEG
_________________________________ PRETÉRMINO ATÉRMINO POSTÉRMINO
___________________________________________________________________________________
EVALUAR CLASIFICAR

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

Fecha última menstruación:______________ EMBARAZO CON
¿Ha tenido control prenatal? SI NO Fecha probable de parto:__________________________ RIESGO FETAL
¿Ha tenido dolores de parto? SI NO Edad gestacional: _______________________________ INMINENTE
¿Percibe movimientos fetales? SI NO Peso:_____________ Temperatura:_______________
¿Ha tenido fiebre? SI NO TA: _______________ Altura uterina:_______________
¿Tiene alguna enfermedad? SI NO FC fetal:____________ Embarazo
¿Cuál?_______________________________ múltiple EMBARAZO DE ALTO
¿Recibe algún Tratamiento? SI NO Presentación: Cefálico Podálico Transverso RIESGO FETAL
¿Cuál?_______________________________ Palidez palmar: Intensa Leve
¿Ha tenido hemorragia vaginal? SI NO Hinchazón: Cara Manos Pies
¿Le ha salido líquido por vagina? SI NO
¿De qué color?________________________
¿Ha tenido flujo? SI NO VDRL Positivo EMBARAZO DE BAJO
¿Ha tenido dolor severo de cabeza? SI NO VIH Positivo RIESGO FETAL
¿Ha tenido visión borrosa? SI NO Hemoclasificación: ______ RH______
¿Ha tenido convulsiones? SI NO Glicemia:________________________
¿Ha perdido la conciencia? SI NO Examen de orina: Normal Anormal
¿Fuma, bebe o consume drogas? SI NO Por?____________________________
¿Cuáles?_____________________________

VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO REANIMACIÓN

Ruptura prematura de membranas: _________horas. Fiebre materna
Lesiones debidas al parto:_____________________ Meconio RECIÉN NACIDO DE
__________________________________________ Color: Cianótico Pálido Pletórico ALTO RIESGO
Ictérico
Malformaciones congénitas: ___________________ No llora No respira
__________________________________________ Hipotónico RECIÉN NACIDO DE
Otro dato positivo al examen neonatal:___________ Peso: ____________________gr MEDIANO RIESGO
__________________________________________ Edad gestacional:___________semanas
Temperatura rectal:__________ºC
RECIÉN NACIDO DE
BAJO RIESGO
ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: __________________________
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO : ________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
_____________________________________
_____________________________________
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
7. RECIBIO VITAMINA A LA MADRE
SI__________ NO__________
ATENDIDO POR:______________________________________________________________________
SIGUE NOMBRE Y CODIGO
DIAGNOSTICOS CODIGO
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
_______________________________________________________________________________________ ______________
TRATAR
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FIRMA Y SELLO
 ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

Institución: ___________________________________________________________ Fecha:________/________/_______

Nombre:____________________________________________________ Fecha de Nacimiento:_____/_____/_______ Edad:________ días

Primera consulta_____ Consulta de Seguimiento______

Motivo de consulta
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de embarazo y parto de importancia:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Peso al nacer:___________Kg
Peso actual:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm FC: ________min. FR:________ min. Temp: _________°C

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO ENFERMO DE 0 A 2 MESES DE EDAD

Verificar si tiene una Enfermedad muy grave o infección local
¿Puede beber o tomar el pecho? SI NO Letárgico Inconsciente Flácido
¿Vomita todo? SI NO “Se ve mal” Se mueve menos Apnea Enfermedad Muy
¿Ha tenido fiebre? SI NO Aleteo nasal Tiraje subcostal Cianosis
¿Ha tenido hipotermia? SI NO Quejido Estridor Sibilancia grave
¿Ha tenido convulsiones? SI NO FR: ________x’ 2º recuento:________x’ Respiración rápida
¿Ha dejado de respirar? SI NO FC: ________x’ Llenado capilar > 2 segundos
¿Malformaciones congénitas? SI NO Palidez: Intensa Leve Infección local
¿Cuáles?___________________________ Ictericia: Por debajo del ombligo
___________________________________ Petequias Equímosis Hemorragia
Sangre en heces Distensión abdominal
Secreción conjuntival purulenta: Con eritema y edema palpebral No tiene enfermedad
Ombligo eritematoso o con secreción: Se extiende a la piel grave
Pústulas: Muchas o extensas Escasas
Placas blanquecinas en boca Fontanela abombada
Tiene el niño Diarrea? Si______ No______ Deshidratación
¿Cuánto tiempo hace?__________ días Determinar el estado general: Letárgico o comatoso No Deshidratación
¿Hay sangre en heces? SI NO Intranquilo o irritable
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo del pliegue cutáneo: Muy lentamente (> 2 segundos) Diarrea prolongada
Lentamente Diarrea con sangre

Verificar si existe un problema de alimentación: Problema severo de

¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? SI NO Evaluar el amamantamiento: Toca el seno con el mentón: SI NO alimentación
¿Ha dejado de comer? SI NO ¿Desde cuándo?______días Tiene la boca bien abierta: SI NO
¿Se alimenta al pecho? SI NO ¿Cuántas veces en 24 horas?_______ Tiene el labio inferior volteado hacía afuera: SI NO
¿Recibe otros alimentos? SI NO ¿Cuáles?_______________________ La areola es más visible por encima: SI NO Problemas de
¿Con qué frecuencia?__________ ¿Toma otra leche? SI NO Decida: NO AGARRE AGARRE DEFICIENTE BUEN AGARRE alimentación
¿Cuál?____________________ ¿Cómo la prepara?_________________ Evaluar succión: Lenta y profunda con pausas ocasionales
Decida: NO SUCCIONA NADA NO SUCCIONA BIEN SUCCIONA BIEN No tiene problema de
Peso:____________gr. P/E:_____________ Tendencia del peso: Descendente Horizontal Ascendente
El menor de 1 semana: Ha perdido más del 10% del peso: SI NO
alimentación.
Verificar el desarrollo: Riesgo de Problema
PC: ________cm PC/EDAD: ____________ Realiza __________ de _____ actividades para su edad. de desarrollo
Tiene factores de riesgo: SI NO
¿Cuáles?_____________________________
No tiene problemas de
_____________________________________ desarrollo

Verificar los antecedentes de vacunación del menor de 2 meses y la madre. (Marcar con un círculo las vacunas pendiente) Volver para la próxima
Madre: Niño/niña: Vacuna el:
______ __ __________ ______ ______ ______ _____________
Antitetánica-1 Antitetánica 2 BCG VOP 0 HepB 1 ( fecha)
Evaluar otros problemas y completar el examen físico DIAGNOSTICO
ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: __________________________
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO : ________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
_____________________________________
_____________________________________
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
7. RECIBIO VITAMINA A EN LOS ULTIMOS
6 MESES: Si________ No________
PROXIMA DOSIS________________________
ATENDIDO POR:
____________________________________________________
Nombre y código
SIGUE
DIAGNOSTICOS CODIGO
_____________________________________________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________________________ __________
_____________________________________________________________________________________ __________
TRATAR
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Firma y sello
ANEXOS
 ANEXO 1
MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA
La principal causa de paro cardiorrespiratorio en Pediatría son los problemas
respiratorios. Esto hace que sea de vital importancia además de adelantarnos a los
posibles eventos letales y sus complicaciones, que tengamos el equipo, personal y
medicamentos apropiados para el manejo de estas situaciones de emergencia. En
el presente capítulo pretendemos recordar inicialmente algunos principios
fisiológicos aplicados a reanimación, los principales sistemas de administración de
oxígeno en situaciones de emergencia y finalmente repasaremos las técnicas
adecuados de intubación oro traqueal así como la denominada secuencia de
intubación rápida.
Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto,
existen varios factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la
infancia:
1. Consumo de Oxígeno: la tasa metabólica del niño genera unas elevadas
demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8
ml/kg/minuto frente a los 3-4 ml/kg/m del adulto). Esto trae como consecuencia
que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar desarrolle rápidamente una
hipoxemia severa, con una alta deuda de O2.

2. Vía aérea: existen diferencias importantes en la vía aérea del niño cuando se
compara frente a la del adulto con importantes consecuencias. (Figura 1)

Existen diferencias anatómicas entre los niños y los adultos que llevan a que deba
manipularse de manera diferente la vía aérea en el paciente pediátrico. Las
principales diferencias son:
9 La vía aérea del lactante ó del niño es mucho más pequeña que la del
adulto.
Consecuencia: grados relativamente pequeños de edema reducen de manera
significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende
el trabajo respiratorio
9 La lengua del lactante es más grande con respecto a la oro faringe del
adulto
Consecuencia: El desplazamiento posterior de la lengua causa obstrucción
severa de la vía aérea.
9 La laringe del lactante es más cefálica (C3-4) con respecto a la del adulto
(C5)

477
 Consecuencia: Angulo más agudo entre la base de la lengua y la apertura
glótica. Por esto las hojas rectas del laringoscopio se prefieren en menores
de 1 año.
9 En lactantes la epiglotis es corta, angosta, y se aleja del eje de la traquea.
Consecuencia: Controlar la epiglotis con la hoja del laringoscopio puede ser
más difícil
9 En menores de 8 años la porción más estrecha de la vía aérea es el cartílago
cricoides y la laringe tiene forma de túnel. En niños mayores la porción más
estrecha es la entrada de la glotis y la laringe es cilíndrica.
Consecuencia: Para menores de 8 años se usan tubos sin neumotaponador
por servir el cricoides como sello “fisiológico”.

3. Calibre: las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de
una mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte. Esto
condiciona su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante
los cambios de presión del ciclo respiratorio
4.Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax
condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer
un soporte adecuado para el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta
mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o
desaparece, se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional.
Por otro lado, si existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo
respiratorio se acompaña de movimiento paradójico del tórax, con depresión
esternal e intercostal, lo que impide una expansión pulmonar adecuada.

La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expandirse con
facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se
moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse
que ésta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se
transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los
sonidos respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax, hemo
o quilo tórax, distinguiéndose en el mejor de los casos por diferencias en el tono
más que en la intensidad de los mismos.

5. Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de

expander el tórax durante la inspiración. Como consecuencia el volumen corriente
es dependiente de la actividad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se
ve dificultada por un incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como
sucede con el incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el
volumen corriente y el recambio gaseoso se ven comprometidos.

6. Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el

neonato, aumentando durante la infancia. La combinación de una distensibilidad
pulmonar disminuida y una distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la
ventilación alveolar en situaciones de distrés respiratorio. El volumen de cierre
pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad pulmonar total en el niño,
haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan cerradas durante el ciclo
respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se ve agravado por la
ausencia de poros de Khon y canales de Lambert.

7.Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente

expuesto, no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria
del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe
considerarse siempre la edad del paciente. El niño con distrés respiratorio, dolor o
fiebre, debe estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes
debe hacer sospechar un rápido deterioro del paciente.

478
8. Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que
múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del
centro respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las
intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoencefálicos. Además, algunos
procesos infecciosos extracraneales, como el síndrome coqueluchoide o la
bronquiolitis, pueden asociarse con apnea como manifestación respiratoria más
importante.

PRINCIPIOS GENERALES

Los objetivos del manejo de emergencia de la vía aérea son fundamentalmente

adelantarse a reconocer y prever adecuadamente los principales problemas
respiratorios para poder soportar y suplir las funciones que pueden estar abolidas ó
comprometidas. Esto se logra con una intervención a tiempo y adecuada. Se debe
siempre que sea posible suministrar oxígeno a la mayor concentración posible para
evitar el balance negativo de este y el inicio consecuente del metabolismo
anaerobio con incremento de la hipoxia, acidosis láctica y finalmente fatiga de
todos los músculos de la economía corporal incluyendo el miocardio y los músculos
respiratorios.

Son varios los factores que contribuyen de una u otra forma a la hipoxia
hipoxémica que suele ser progresiva en las víctimas de paro cardio-pulmonar. En el
mejor de los casos la ventilación boca a boca ó boca-nariz en el lactante brinda una
concentración de oxígeno inspirado del 16-17% con una presión alveolar de
oxígeno máxima de 80 mmHg en niños más grandes. Aunque el masaje cardíaco
sea óptimo genera sólo una fracción del gasto cardíaco normal, por lo tanto el
suministro de oxígeno a los tejidos está notoriamente disminuido en estás
situaciones.

Cuando nos enfrentamos a un niño con dificultad respiratorio debemos realizar una
valoración cardio-pulmonar rápida. Si luego de esto concluimos que su estado
fisiológico es estable y puede ser mantenida la vía aérea sin medidas adicionales
diferentes al suministro de oxígeno el paciente (más aún si es lactante) debería
permanecer en brazos de su madre ó con su acompañante cercano para darle
tranquilidad y evitar que el llanto, la irritabilidad precipiten mayor dificultad
respiratoria al desplazar el volumen de cierre de por sí proximal en los niños
pequeños. Está sola medida es de vital importancia para este tipo de pacientes.
Una vez el paciente se encuentra tranquilo, se pasará a administrar oxígeno por
sistemas de alto flujo y a realizar las intervenciones que sean necesarias de
acuerdo a la patología del paciente.

Si por el contrario nuestra conclusión es que nos enfrentamos a un paciente en falla

respiratoria posible, debemos trasladarlo al lugar adecuado que nos permita
suministrar oxígeno por sistemas de alto flujo, suspender su vía oral, asegurar un
acceso venoso y preparar al personal, equipo y medicación previniendo un posible
deterioro que requieran medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.

Como hemos visto las intervenciones son diferentes de acuerdo al grado de

compromiso del niño. Dentro de ellas incluimos un buen monitoreo, administración
adecuada de oxígeno, utilización de cánulas oro faríngeas ó nasofaringeas,
intubación oro traqueal a través de la secuencia de intubación rápida. Analizaremos
cada uno en detalle.

1. MONITOREO

Como hemos visto esta intervención hace parte del manejo integral del paciente
crítico. Existen diferentes equipos y posibilidades para realizar este paso
adecuadamente.

479
El primero de ellos son las manifestaciones clínicas. En muchas oportunidades nos
vemos limitados por la falta de disposición de un equipo adecuado para evaluar las
constantes vitales en nuestros pacientes. En estos casos la evaluación cardio-
pulmonar rápida realizada con la frecuencia necesaria va a ser una de nuestras
mejores armas.

En segundo lugar si disponemos deberíamos determinar la oximetría de pulso. Para

muchos este se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su importancia
radica en que nos da de una forma rápida y confiable el estado de oxigenación de
nuestro paciente. Vale la pena recalcar que nos informa respecto a la oxigenación y
no nos da ningún dato con respecto a la ventilación. Tiene algunas limitantes y es
que requiere un ritmo de perfusión para su buen funcionamiento, no registra
adecuadamente cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable
ante la presencia de carboxi ó meta hemoglobina (pacientes con quemadura de vía
aérea ó metahemoglobinemia) y no aporta datos si el niño presenta choque o hipo
perfusión. El valor aceptado como normal a nivel de Bogotá es por encima del 92%
y a nivel del mar mayor del 95%.

Igualmente se dispone hoy día del detector de CO2 cualitativo. Sabemos que para
determinar el CO2 espirado disponemos de medios cuantitativos y cualitativos. El
primero de ellos hace referencia a la capnografía tradicional que nos representa
numéricamente y a través de trazados el C02 espirado. Sin embargo no siempre
disponemos de este medio por se un poco costoso. La otra alternativa sería
detectar el CO2 desde el punto de vista cualitativo. Actualmente se disponen de
equipos que conectados al tubo oro traqueal nos permite identificar si este se
encuentra en la vía aérea ó por el contrario a nivel esofágico. Se basan en el
principio de detección con un papel químico que cuando entra en contacto con el
CO2 cambia de coloración. Si se torna de color amarillo indica que está en vía aérea
y si es color púrpura está a nivel esofágico.

2. SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO

Sabemos que los sistemas para administrar oxígeno se dividen en aquellos de alto
y de bajo flujo. Los primeros son aquellos que le aportan al paciente todos sus
requerimientos de oxígeno, toda su “atmósfera” sin necesidad de necesitar ser
mezclados con aire ambiente. Habitualmente proporcionan altas concentraciones de
oxígeno y utilizan el sistema venturi para lograr este objetivo. Sin embargo en el
mejor de los casos no permite administrar concentraciones de oxígeno superiores al
80%.

Los sistemas de bajo flujo requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de
oxígeno inspirado va a dependen de el reservorio anatómico (1/9 del volumen
corriente) del patrón respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno
administrada. Es por esto que van a dar concentraciones de oxígeno en muchas
oportunidades impredecibles y habitualmente bajas por lo que no son sistemas para
administrar oxígeno de elección en reanimación donde necesitamos altas
concentraciones y además conocer la cantidad de oxígeno que administramos.

De la misma manera al ser el oxígeno una medicación debe utilizarse y

administrarse con precaución. Idealmente debe ser húmedo y caliente para que
evitemos resecar las vías respiratorias y generar un factor adicional que puede
aumentar el trabajo respiratorio.

3. CANULAS ORO Y NASOFARINGEA

Las cánulas Oro faríngeas mantienen la vía aérea permeable, deprimiendo la parte
posterior de la lengua. La técnica de colocación es igual que en el adulto,
introduciéndose con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar
blando, en cuyo momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua. En los

480
lactantes pequeños se introduce con la convexidad hacia arriba ayudándose de un
baja lenguas para desplazar la lengua. (Figura 2)

Figura 2. Cánula Orofaringea

Debe utilizarse la del tamaño adecuado según la edad, siendo éste igual a la
longitud desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. Los tamaños oscilan
entre 4 y 10 cm de longitud. Si se emplea una cánula demasiado grande o se
coloca incorrectamente puede desplazar la lengua hacia atrás y obstruir la vía
aérea, y si es demasiado corta no se conseguirá el fin que se persigue. No debe
utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede inducir el vómito con riesgo de
aspiración, o laringoespasmo. Es conveniente su empleo en la ventilación con
mascarilla.

Las cánulas Nasofaríngeas (figura 3) pueden ser empleadas en el niño consciente

ya que son mejor toleradas. La longitud apropiada equivale a la distancia entre la
punta de la nariz y el trago, existiendo tamaños entre 12 y 36F. Al colocarse
pueden producir lesiones en adenoides o mucosa nasal, dando lugar a hemorragia y
empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea. En nuestro medio no se disponen
de este tipo de cánulas comercialmente entonces se han adaptado tubos oro
traqueales, los cuales se cortan de acuerdo a la distancia y el tamaño necesario
para cada paciente.

Figura 3. Cánula Nasofaríngea

Debe considerarse el uso de estos dos dispositivos siempre que no sea posible
mantener adecuadamente la vía aérea con la maniobra de inclinación de la cabeza-
elevación del mentón. De la misma manera pueden ser útiles para optimizar la
oxigenación y ventilación durante la ventilación con presión positiva.

4. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Cuando otros métodos menos invasivos han fallado en lograr un adecuado control
de la vía aérea debe practicarse la intubación oro traqueal (IOT). Es un método que
debe ser practicado por personal entrenado (médico ó pediatra) que requiere un
adecuado conocimiento de la vía aérea del paciente, y pasos a seguir para que sea
exitoso.

481
Es la mejor técnica para ventilación asistida porque:

a) Garantiza una adecuada ventilación y oxigenación.

b) Aísla la laringe y tráquea de la faringe, evitando la distensión gástrica y

disminuyendo el riesgo de aspiración.

c) Permite la aspiración de secreciones de la vía aérea.

d) Constituye una vía para administración de ciertos fármacos útiles en la RCP.

e) Permite la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP).

En la intubación endotraqueal es preciso tener en cuenta que la vía aérea del niño
es anatómicamente diferente de la del adulto como mencionábamos anteriormente.
. El máximo estrechamiento de la vía aérea está a nivel del cricoides, a diferencia
del adulto, que está en las cuerdas vocales, por lo que no deben utilizarse tubos
con balón en menores de 8 años. En los niños más pequeños el estrechamiento
circular existente a nivel del cartílago cricoides sirve como balón fisiológico.

Las indicaciones de intubación oro traqueal en reanimación son:

- Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación

- Obstrucción anatómica ó funcional de la vía aérea

- Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia

respiratoria

- Necesidad de alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para mantener un

intercambio gaseosos alveolar efectivo

- Necesidad de soporte ventilatorio mecánico

- Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del

paciente.

Cuando decidimos practicar intubación oro traqueal porque se cumplen una ó varias
de las indicaciones mencionadas debemos tener en cuenta que necesitamos un
equipo adecuado para monitoreo, para intubación, personal entrenado y
condiciones óptimas para el procedimiento.

Dentro de estos se incluyen:

1. Monitor con trazado electrocardiográfico

2. Oximetro de pulso

3. Mascarillas faciales:

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede

ser usada en sujetos con una vía oro faríngea ó nasofáringea colocada durante la
ventilación espontánea, asistida ó controlada. Se coloca en contacto directo con la
cara del paciente proporcionando un sellado hermético, para lo que debe disponer
de una cámara de aire que impide las fugas durante la ventilación. En menores de
6 meses pueden utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad
deben ser triangulares. Se colocan abarcando desde el puente de la nariz hasta la
hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz. Deben ser transparentes para
poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación
gástrica. La distensión gástrica puede minimizarse aplicando presión en el anillo

482
cricoideo (maniobra de Sellick), evitando así la posible aspiración pulmonar. Sin
embargo hay que considerar que en los lactantes una compresión excesiva del
cricoides puede colapsar la vía aérea. (Figura 4)

Figura 4. Mascarillas faciales

4. Dispositivo Bolsa-válvula- mascarilla

Existen diferentes dispositivos para realizar ventilación con presión positiva. En

términos generales se disponen de dos de ellos: los dispositivos no autoinflables
(bolsa de anestesia) ó los autoinflables (conocido comercialmente como ambú).

Las bolsas no autoinflables son los ideales para reanimación por varias razones.
Nos permiten administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria
para obtener una buena expansión pulmonar y así aproximarnos a determinar la
compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal utilizarlos con un
manómetro que nos informe de la presión que estamos ejerciendo. Se requiere más
experiencia para controlar efectivamente estos dispositivos de ventilación que para
controlar la bolsa autoinflable pues se deben ajustar correctamente la válvula de
control de salida y la mascarilla facial para lograr la ventilación. La otra ventaja de
este sistema es que nos permite administrar oxígeno a flujo libre en el paciente
conciente.

Las bolsas autoinflables (figura 5) representan un medio rápido para ventilar a un

paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. La elasticidad de
este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una
fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas
incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de
oxígeno puro. Tiene una válvula reguladora de presión que normalmente se
dispara cuando esta supera los 40 cm de agua lo que lo vuelve una limitante para
usar en reanimación ya que en oportunidades se requieren mayores presiones. Si
esto sucede esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra
aire ambiente (oxígeno al 0.21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En
estos casos si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del
mismo podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%. Si se utiliza sin
reservorio las concentraciones que administra habitualmente no superan el 40%.
Se debe utilizar el tamaño adecuado para cada paciente. Las neonatales deberían
tener idealmente una capacidad de 250 a 500 ml, para lactantes de 500 a 1000 ml
y niños mayores y adultos.

483
 Figura 5. Bolsa Autoinflable

5. Tubo Endotraqueal

Los tubos orotraqueales (figura 6) deben ser estériles, desechables y fabricados de

cloruro de polivinilo transparente con un marcador radiopaco. Normalmente tienen
una marca negra en su extremo distal que indica el nivel que debe colocarse a nivel
de las cuerdas vocales así como un agujero distal (murphy) fundamentalmente
para evitar atelectasias del lóbulo superior y además para permitir ventilación
cuando se obstruye el orificio principal.

El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el apropiado, teniendo preparados

además uno de tamaño superior y otro inferior por si fueran necesarios. Hay
distintas formas para estimar el diámetro adecuado a la edad. Para mayores de un
año puede emplearse la siguiente fórmula:

Nº del tubo (diámetro interno) = Edad años (+) 4 / 4 o Edad (+) 16 / 4

Una medida aproximada puede ser utilizar diámetros de tubo endotraqueal iguales
al dedo meñique del niño. Igualmente puede calcularse la profundidad de
introducción del tubo oro traqueal multiplicando el diámetro interno por 3.

Figura 6. Tubo endotraqueal.

6. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA

Ya hemos hablado de cada uno de los elementos que necesitamos tener para
asegurar la vía aérea de nuestros pacientes. Ahora hablaremos del procedimiento
para lograr obtener y asegurar la vía aérea. Actualmente se esta hablando de la
secuencia de intubación rápida (SIR) como el método de elección para pacientes
críticos y en reanimación cardio-pulmonar. Fundamentalmente consiste en el uso
de agentes farmacológicos para facilitar la intubación de emergencia y reducir los
potenciales efectos adversos de la misma. Estos efectos adversos incluyen dolor,
hipertensión, aumento de la presión intracraneana o intraocular, regurgitación y
aspiración del material gástrico, hipoxemia, arritmias, trauma psicológico y muerte.
En consecuencia es una excelente alternativa para asegurar la vía aérea en el
paciente crítico. Es importante recalcar que la SIR NO es lo mismo que la inducción
de secuencia rápida utilizada por los anestesiólogos. Esta última fundamentalmente
se utiliza para el control de la vía aérea previo inicio de la anestesia y considera

484
otras medicaciones y pasos diferentes y se utiliza para asegurar la vía aérea
temporalmente mientras se practica el procedimiento quirúrgico.

Podemos considerar que las indicaciones de SIR son las mismas que para realizar
IOT. Las contraindicaciones relativas de este procedimiento incluirían incapacidad
para realizar una VPP adecuada, edema laríngeo y facial importante (trauma por
ejemplo) principalmente así como paro cardiopulmonar en donde se debe asegurar
rápidamente la vía aérea.

La SIR incluye los siguientes pasos:

1. Historia Médica completa: debe ampliarse la historia clínica dirigida al

procedimiento que se va a realizar. Los aspectos a tener en cuenta pueden
recordarse con la nemotécnia AMCHO (A= alergias, M= medicaciones, , C= última
comida, H= pasada historia O=origen ó causa de intubación)

2. Preparación: hace referencia en tener un equipo, personal y medicaciones

adecuadas para el procedimiento.

3. Monitoreo: lo que se ha mencionado anteriormente

4. Preoxigenación: fundamentalmente con oxígeno al 100% buscando maximizar

la saturación de oxígeno en la hemoglobina y crear un buen reservorio de oxígeno
en los pulmones.

5. Premedicación: consiste en administrar diferentes medicaciones cada una con

una indicación especial.
- Atropina: debe aplicarse en todos los menores de 1 años para minimizar los
efectos vagales de la SIR y en menores de 5 años que vayan a recibir
succinilcolina así como si el paciente está bradicardico durante el
procedimiento ó se va a administrar ketamina. Dosis: 0.01 a 0.02 mgr/kg
(mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg)
- Lidocaína: debe administrarse para pacientes con trauma craneo-encefálico
ó status epilépticos en quienes puede estar aumentada la presión
intracranenana para disminuir el efecto sobre el SNC de la SIR. Dosis: 1 –2
mgr/kg EV bolo
- Analgesia: es un aspecto fundamental en la premedicación y debería usarse
en TODOS los pacientes. Los agentes recomendados habitualmente son los
opiáceos principalmente morfina y fentanyl. Este último tiene ventajas y es
que también proporciona cierto efecto sedante. Tiene la limitante de
producir “tórax en leño” cuando se aplica muy rápidamente. Dosis: 2-4
mcgr/kg EV fentanyl.

6. Sedación: Debe usarse en todos los pacientes excepto en aquellos con paro
cardíaco ó coma profundo. El sedante ideal es aquel que induce rápidamente
disminución de la conciencia, tiene corta duración de acción con mínimos efectos
secundarios. Se disponen de varios grupos farmacológicos como las
benzodiacepinas (midazolam), barbitúricos (tiopental), sedantes hipnóticos no
barbitúricos (etomidato), anestésicos generales (propofol), y agentes disociativos
(ketamina). Se recomienda usar cada uno de acuerdo a cada circunstancia (en su
orden) como por ejemplo:
- Normotensión: Midazolam ó etomidato ó tiopental ó propofol
- Hipotensión ó hipovolemia:
• Leve: Etomidato ó ketamina ó midazolam
• Severa: Etomidato ó ketamina
- Trauma Cráneo-encefálico ó estatus epiléptico:
• Normo tensión: tiopental ó propofol ó etomidato

485
 • Hipotensión: etomidato ó bajas dosis de tiopental
- Status Asmático: Ketamina ó midazolam

Agente Dosis Vía Duración Precauciones

Atropina 0.01 –0.02 EV 30 minutos Bradicardia
mgr/kg paradójica con
dosis < 0,1
mgr
Fentanyl 2-4 mcgr/kg EV, IM 1-2 horas “tórax leño”,
hipotensión,
puede elevar
PIC
Midazolam 0.05 –0.1 EV,IM,nasal 30-60 min Depresión
mgr/kg respiratoria –
hipotensión
Diazepam 0.1-0.2 mgr/kg EV 30-90 min Idem
(max 4 mgr)
Thiopental 2-4 mgr/kg EV 5-10 min Hipotensión,
inotropico (-)
Etomidato 0.2-0.4 mgr/kg EV 10-15 min Falla
suprarenal y
actividad
mioclónica
Ketamina 1-4 mgr/kg EV, IM 30-60 min Aumenta PIC,
PA,
secreciones,
alucinaciones
Propofol 2-3 mgr/kg EV 3-5 min Dolor aplicar,
Hipotensión
Vecuronio 0.1- 0.2 EV, IM 30-90 min Mínimo efecto
mgr/kg cardiovascular
Rocuronio 0.6 – 1.2 EV 30 – 60 min Mínimo efecto
mgr/kg cardiovascular

7. Presión cricoidea (maniobra sellick)

8. Bloqueo Neuromuscular: existen diferentes alternativas para generarlo. La

succinilcolina es una agente despolarizante de rápido inicio de acción pero con
numerosos efectos adversos que prácticamente restringen su uso en pediatría. Los
nuevos agentes no despolarizantes como rocuronio y vecuronio han ganado cada
vez más aceptación por sus mínimos efectos cardiovasculares.

9. Intubación Orotraqueal

10. Evaluación de la intubación: Se debe practicar confirmación primaria y

secundaria. La primaria hace referencia a todos aquellos signos clínicos que
sugieren una posición adecuada del TOT (columna de aire, expansión toráxica
simétrica, auscultación de cinco puntos, mejoría de color, saturación) y la
confirmación secundaria hace referencia a métodos complementarios para
verificación de esta buena intubación (oximetría de pulso, detector cualitativo de
CO2, Rx de tórax, detector esofágico).

11. Administración de sedantes y paralizantes a largo plazo.

Como se ha descrito la SIR es un procedimiento secuencial, ordenado y dinámico

que debe ser ajustado a las necesidades del paciente, siempre siguiendo los pasos
como se mencionaron. NO debe olvidarse que la condición sin a qua non para que

486
el médico realice este procedimiento es que debe estar debidamente entrenado en
el manejo de la vía aérea Pediátrica con todas las implicaciones que esto conlleva.

BIBLIOGRAFIA
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN HEART ASSOCIATION. PALS (Pediatric
Advanced Life Support) : Provider manual. 2002

2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN HEART ASSOCIATION. PALS: Instructors

manual. 2002

3. AMERICAN HEART ASSOCIATION AND AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Reanimación Avanzada

Pediátrica. 1997-99

4. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1 – 241 American Academy of
Pediatrics. Committee on injury and poison prevention. Firearm injuries affecting the pediatric population.
Pediatrics 1992; 89: 788-799

5. LOPEZ-GIL. Laryngeal mask airwayin pediatric practice: a prospective study of skill acquition by anesthesia
residents. Anesthesiology. 1996; 84: 807-811

6. BHENDE MS. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation.
Pediatrics. 1995; 95: 395-399

7. LEVINE RL. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med. 1997; 337:
301-306

8. GOLDSTEIN B. Supercapnia in children: clinical course and outcome. Crit Care Med. 1990; 18: 166-168

9. COTE CJ. Cricothyroid membrane punture: oxigenation and ventilation in a dog model using and intravenous
catheter. Crit Care Med. 1988; 16: 615-619

10. WEIL m. .The acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared
with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.
2000; 342: 1301-1308

11. NEFF CC. Percutaneous transtracheal ventilation: experimental and practical aspects. J Trauma. 1983; 23:
84-90

12. BROWN LH. Can prehospital personnel detect hypoxemia without the aid of pulse oximeters?. Am J Emerg
Med. 1996; 14: 43-44

13. MORIKAWA S. Influence of the head-jaw position upon upper airway patency. Anesthesiology. 1991; 22:
265-270

14. TERNDRUP TE. Comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg
Med. 1989; 18: 607-611

487
 ANEXO 2
RELACION ENTRE EL CODIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES – CIE
10 Y CODIGOS DE ENFERMEDADES RELACIONADOS CON LA ESTRATEGIA
AIEPI

CODIGO
ENFERMEDADES

Códigos Relacionados con Enfermedad Diarreica

A00.0 CÓLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE
A00.1 CÓLERA DEBIDO A VIBRIO CHOLERAE EL TOR
A00.9 CÓLERA SIN ESPECIFICACIÓN
A02.0 GASTROENTERITIS DEBIDO A SALMONELLA ( SALMONELOSIS)
A02.1 SEPTISEMIA DEBIDO A SALMONELLA
A02.2 INFECCIÓN LOCALIZADA DEDIDO A SALMONELLA
A02.8 OTRAS SALMONELLAS
A02.9 SIN ESPECIFICACIÓN INFECCIÓN POR SALMONELLA SAI ( SALMONELOSIS SAI)
A03.0 SHIGELLA DISENTERIAE - INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO A
A03.1 SHIGELLA FLEXNERI -INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO B
A03.2 SHIGELLA BODYDII –INFECCIÓN POR SHIGELLA GRUPO C
A03.8 OTRAS SHIGELLOSIS
A03.9 SHIGELLA SIN ESPECIFICACIÓN.
A05.2 INTOXICACIÓN ALIMENTARIA DEBIDO A CLOSTRIDIUM
A07.8 OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS
A07.9 OTRAS ENFERMEDADES INTESTINALES DEBIDAS A PROTOZOARIOS SIN
ESPECIFICACIÓN
A04.4 INFECCIONES INTESTINALES DEBIDAS A ESCHERICHIA COLI
A05.8 OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS: ENTEROCOLITIS ESTAFILOCOCICA

A04.9 ENTERITIS BACTERIANA SIN ESPECIFICACIÓN

A08.2 ENTERITIS DEBIDAS A VIRUS ESPECIFICADOS: ADENOVIRUS- ENTEROVIRUS
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: COLITIS ENTERITIS Y GASTROENTERITIS
DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA INFECCIOSA
AO9 INFECCIÓN INTESTINAL MAL DEFINIDA: DIARREA DE PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO
AO4.4 INFECCIÓN POR ESCHERICHA COLI
Códigos Relacionados con Enfermedades Eruptivas
B05.8 SARAMPIÓN CON OTRAS COMPLICACIONES
B05.8 SARAMPIÓN CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
B05.9 SARAMPIÓN SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
B08.3 ERITEMA INFECCIOSO
B08.3 ERITEMA INFECCIOSO
B08.8 OTROS EXANTEMAS VÍRICOS
B09 OTROS EXANTEMAS VÍRICOS SIN ESPECIFICACIÓN

488
 Códigos Relacionados con Malaria
B50.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM FALCIPARUM (TERCIANA MALIGNA)
B51.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM VIVAX (TERCIANA BENIGNA)
B52.9 PALUDISMO POR PLASMODIUM MALARIE (CUARTANA)
B53.0 PALUDISMO POR PLASMODIUM OVALE
B53.8 OTROS TIPOS DE PALUDISMO
B50.9 PALUDISMO MIXTO
B54 PALUDISMO SIN ESPECIFICACIÓN: MALARIA SAI-PALUDISMO SAI
B52.9 PALUDISMO INDUCIDO
B50.8 PALUDISMO: FIEBRE HEMOGLOBINÚRICA
B50.8 OTRAS COMPLICACIONES PERNICIOSAS DEL PALUDISMO
Códigos Relacionados con Fiebre
A50 DENGUE CLÁSICO
A91 DENGUE HEMORRÁGICO
Códigos Relacionados con Parasitosis
B99 OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO
ESPECIFICADAS
B99 OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS Y LAS NO
ESPECIFICADAS
B99 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS SIN ESPECIFICACIÓN
Códigos Relacionados con malnutrición
E40 KWASHIORKOR
E41 MARASMO NUTRICIONAL
E43 OTRA DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA GRAVE
E44.0 DESNUTRICIÓN DE GRADO MODERADO
E44.1 DESNUTRICIÓN DE GRADO LEVE
E45 DETENCIÓN DEL DESARROLLO CONSECUTIVO A DESNUTRICIÓN
PROTEINOCALÓRICA
E46 OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA Y LA NO
ESPECIFICADA
E46 OTRAS FORMAS DE DESNUTRICIÓN PROTEINOCALÓRICA SIN ESPECIFICACIÓN
E66.9 OBESIDAD
Códigos Relacionados con Anemia
D50.9 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO
D51.0 ANEMIA PERNICIOSA
D51.8 OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
D52.9 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS
D53.1 OTRAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS ESPECIFICADAS NO CLASIFICADAS EN
OTRA PARTE
D53.0 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE PROTEINAS
D53.8 ANEMIAS ASOCIADAS CON OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES
ESPECIFICADAS
D53.9 OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA SIN ESPECIFICACIÓN
D58.0 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
D58.1 ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

489
D55.1 ANEMIA DEBIDA A TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL GLUTATION
D55.8 OTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS DEBIDAS A DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS
D56.8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS: TALASANEMIAS
D56.9 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS: RASGO FALCIHÉMICO
D57.1 ANEMIA FALCIFORME
D58.2 OTRAS HEMOGLOBINOPATÍAS
D58.8 OTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS
D58.8 ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS SIN ESPECIFICACIÓN: ANEMIA
HEMOLÍTICA HEREDITARIA SAI
D59.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
D59.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO AUTOINMUNES
D59.6 HEMOGLOBINURIA DEBIDA A HEMOLISIS POR CAUSA EXTERNA
D59.9 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS SIN ESPECIFICACIÓN
D61.0 ANEMIA APLÁSTICA CONSTITUCIONAL
D61.8 OTRAS ANEMIAS APLÁSTICAS
D61.9 ANEMIA APLÁSTICA SIN ESPECIFICACIÓN
D64.0 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
D62 ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA
D64.8 OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS
D64.9 ANEMIA SIN ESPECIFICACIÓN
Códigos Relacionados con Maltrato
OTRAS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR
FACTORES MENTALES
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES CORPORALES ORIGINADAS POR
FACTORES MENTALES SIN ESPECIFICACIÓN
F51.9 TRASTORNOS CARACTERÍSTICOS DEL SUEÑO
F50.9 OTROS TRASTORNOS Y LOS NO ESPECIFICADOS DEL COMER
F98.0 ENURESIS
F98.1 ENCOPRESIS
F98.8 OTROS SÍNTOMAS O SÍNDROMES ESPECIALES NO CLASIFICADOS EN OTRA
PARTE Y LOS NO ESPECIFICADOS
F43.0 REACCIÓN AGUDA ANTE GRAN TENSIÓN CON PREDOMINIO DE LAS
ALTERACIONES EMOCIONALES
F43.2 OTRAS REACCIONES DE ADAPTACIÓN
F43.9 REACCIÓN DE ADAPTACIÓN SIN ESPECIFICACIÓN
F32.9 TRASTORNO DEPRESIVO NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
F91.1 PERTURBACIÓN INSOCIAL DE LA CONDUCTA EXPRESADA EN FORMA
INDIVIDUAL
F63.9 TRASTRONO CUMPULSIVO DE LA CONDUCTA
F91.8 OTRA PERTURBACIÓN DE LA CONDUCTA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Códigos Relacionados con Crecimiento y Desarrollo
F90.8 HIPERCINESIA CON RETARDO DEL DESARROLLO
F90.1 TRASTORNO HIPERCINÉTICO DE LA CONDUCTA
F90.8 OTRO SÍNDROME HIPERCINÉTICO DE LA NIÑEZ
F80.8 TRASTORNO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE O DEL HABLA
F82 RETARDO MOTOR SELECTIVO

490
F83 TRASTORNO MIXTO DEL DESARROLLO
F89 OTRO RETARDO SELECTIVO DEL DESARROLLO
F70 RETRASO MENTAL DISCRETO
F71 RETRASO MENTAL MODERADO
F72 RETRASO MENTAL GRAVE
F73 RETRASO MENTAL PROFUNDO
F79 RETRASO MENTAL DE GRADO NO ESPECIFICADO
Códigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Superiores
H60.3 OTITIS EXTERNA INFECCIOSA
H60.8 OTRA OTITIS EXTERNA
H61.9 OTROS TRASTORNOS DEL OÍDO EXTERNO
H65.1 OTITIS MEDIA AGUDA NO SUPURATIVA
H65.2 OTITIS MEDIA CRÓNICA SEROSA
H65.3 OTITIS MEDIA CRÓNICA MUCOIDE
H65.4 OTRA OTITIS MEDIA CRÓNICA NO SUPURATIVA Y LA NO ESPECIFICADA
H65.9 OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI CRÓNICA
H66.0 OTITIS MEDIA AGUDA SUPURATIVA
H66.3 OTITIS MEDIA CRÓNICA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H66.4 OTITIS MEDIA SUPURATIVA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H66.9 OTITIS MEDIA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
H70.0 MASTOIDITIS AGUDA
H70.8 OTRAS MASTOIDITIS Y AFECCIONES RELACIONADAS
H70.9 MASTOIDITIS NO ESPECIFICADA
H74.1 ENFERMEDAD ADHESIVA DEL OÍDO MEDIO
H74.8 OTROS TRASTRONOS DEL OÍDO MEDIO Y DE LA MASTOIDES
H74.9 OTROS TRASTORNOS DEL OÍDO MEDIO Y DE LA MASTOIDES SIN
ESPECIFICACIÓN
J02.9 FARINGITIS AGUDA
JO3.9 AMIGDALITIS AGUDA
JO4.0 LARINGITIS AGUDA
JO4.1 TRAQUEÍTIS AGUDA
JO4.2 LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA
JO5.1 EPIGLOTITIS AGUDA
JO5.0 LARINGITIS Y TRAQUEÍTIS AGUDAS: CRUP
JO6.0 LARINGOFARINGITIS AGUDA
JO6.8 INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE
LOCALIZACIÓN MÚLTIPLE O NO ESPECIFICADA: OTRA DE SITIOS MÚLTIPLES
JO6.9 INFECCIONES AGUDAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES DE
LOCALIZACIÓN MÚLTIPLE DE SITIO NO ESPECIFICADO
J39.3 REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
SITIO NO ESPECIFICADO
J39.8 OTRA ENFERMEDAD Y LA NO ESPECIFICADA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
SUPERIORES
Códigos Relacionados con Infecciones Respiratorias Inferiores
J12.0 NEUMONÍA DEBIDA A ADENOVIRUS
J12.1 NEUMONÍA DEBIDA A VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO

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 J12.2 NEUMONÍA DEBIDA A VIRUS PARAINFLUENZA
J12.8 NEUMONÍA DEBIDA A OTROS VIRUS NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
J12.9 NEUMONÍA VÍRICA SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
J15.0 NEUMONÍA DEBIDA A KLEBSIELLA PNEUMONIAE
J15.1 NEUMONÍA DEBIDA A PSEUDOMONAS
J14 NEUMONÍA DEBIDA A HAEMOPHILUS INFLUENZAE
J15.4 NEUMONÍA DEBIDA A ESTREPTOCOCOS
J15.2 NEUMONÍA DEBIDA A ESTAFILOCOCOS
J15.6 NEUMONÍA DEBIDA A OTRAS BACTERIAS ESPECIFICADAS
J15.9 NEUMONÍA BACTERIANA SIN ESPECIFICACIÓN
J16.8 NEUMONÍA DEBIDA A OTRO MICROORGANISMO ESPECIFICADO
B05.2 SARAMPIÓN (0551+)
B25.2 ENFERMEDAD DE INCLUSIONES CITOMEGÁLICAS (4870)
J17.8 NEUMONÍA EN OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
J18.0 BRONCONEUMONÍA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO
J18.8 NEUMONÍA, ORGANISMO CAUSAL NO ESPECIFICADO
J11.0 INFLUENZA CON NEUMONÍA
J11.1 INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
J11.8 INFLUENZA CON OTRA MANIFESTACIÓN
J40 BRONQUITIS NO ESPECIFICADA COMO AGUDA NI COMO CRÓNICA
J41.0 BRONQUITIS CRÓNICA SIMPLE
J41.1 BRONQUITIS CRÓNICA MUCUPURULENTA
J44 BRONQUITIS CRÓNICA OBSTRUCTIVA
J42 OTRA BRONQUITIS CRÓNICA
J42 BRONQUITIS CRÓNICA SIN ESPECIFICACIÓN
J67.9 OTRA NEUMONITIS ALÉRGICA
J68.1 EDEMA PULMONAR AGUDO DEBIDO A EMANACIONES Y VAPORES
J69.0 NEUMONITIS DEBIDA A LA ASPIRACIÓN DE ALIMENTO O DE VÓMITO
P25.8 OTRAS AFECCIONES RESPIRATORIAS DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO:
ENFISEMA INTERSTICIAL Y AFECCIONES AFINES

NOTA :
Códigos contenidos en la Resolución No. 01895/2001 “ Por la cual se adopta para Colombia la
Clasificación Internacional de Enfermedades, Decima revisión” ajustada y complementada.

SIGUE

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