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RECOMENDACIONES DE CUIDADOS DE
ENFERMERA PARA EL PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
SEVERO INGRESADO EN LA UCI-A DEL
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA
VB
Asesor externo: ITZIAR MARTINEZ ARANGOA (Enfermera UCI-A CHN)
4 Grado Enfermera
Convocatoria: Junio 2014
NDICE
1.
INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 1
2.
3.
4.
RESULTADOS ....................................................................................................................... 13
I.
INTRODUCCIN ........................................................................................................... 16
II.
QU ES EL TCE? .......................................................................................................... 18
III.
IV.
V.
VI.
VII.
5.
DISCUSIN ........................................................................................................................... 41
6.
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 42
7.
AGRADECIMIENTOS............................................................................................................. 43
8.
BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................... 44
1. INTRODUCCIN
La Unidad-A de Cuidados Intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra es la Unidad
de referencia para los traumatismos craneoenceflicos graves (TCEG) en la provincia
de Navarra. Esta, est compuesta por dos salas; la grande tiene 10 camas y el perfil de
paciente que hay es un paciente que viene de otra institucin o estaba ingresado
previamente en otro Servicio o bien tambin es un paciente que lleva ms de 15 das
en este Servicio. Por otro lado, la otra sala, la llamada sala pequea, est formada por
8 camas y 2 que son abiertas segn demanda; en dicha sala los pacientes son
generalmente pacientes que bien han sido intervenidos quirrgicamente o pacientes
que llevan menos de 15 das en este Servicio. Cada profesional de Enfermera tiene a
su cargo dos pacientes por turno, con variedad de patologas por lo que es importante
un buen conocimientos y manejo de cada una de ellas.
La poca de verano es cuando ms pacientes ingresan en la Unidad de Cuidados
Intensivos por traumatismos craneoenceflicos graves (TCEG) siendo generalmente
pacientes menores de 40 aos, y los principales motivos son accidentes de coche o
moto, atropellos, accidentes laborales, cadas, etc. (1,2,4)
A da de hoy, est habiendo un aumento considerable de traumatismos
craneoenceflicos graves en pacientes de edad avanzada, siendo ms habitual
accidentes domsticos.
Segn datos obtenidos de la Unidad de Cuidados Intensivos-A del Complejo
Hospitalario de Navarra de un estudio realizado a 179 pacientes que ingresaron en
dicho Servicio, la media de edad es de 49 aos siendo el paciente ms joven de 15 aos
y el mas mayor de 87 aos. Tambin por datos obtenidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos el 75% de los pacientes son hombres, mientras que el resto son mujeres.
El motivo para la eleccin de este tema es la actuacin del personal de enfermera en
casos de traumatismo craneoenceflico grave (TCEG), en una unidad de cuidados
intensivos, ya que generalmente es donde permanecen los pacientes con este tipo de
patologas.
Es un tema que en la Universidad no se adquieren las competencias necesarias para
un buen manejo de este tipo de pacientes, por lo que se necesita adecuar los
conocimientos de los profesionales, y as conseguir que todos ellos sigan unos
estndares de calidad similares y puedan proporcionar una buena calidad asistencial.
Al realizar uno de mis Practicum en esta Unidad, pude observar que al no haber
ningn protocolo, cada profesional realizaba los cuidados referentes a esta patologa
de diferente forma, por lo que pens en realizar una gua con recomendaciones, para
que tanto los profesionales sanitarios de esta UCI como los de nueva incorporacin
sigan las mismas pautas y mejoren los conocimientos del TCEG. Con ello se podra
conseguir una calidad asistencial ptima, y as prevenir o disminuir complicaciones
que puedan surgir en los enfermos con trauma craneal de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) del Complejo Hospitalario de Navarra Unidad A (CHN-A), unidad de
referencia de esta patologa en Navarra.
Lpez Daz (2009) destaca que la gran importancia de los cuidados de Enfermera est
en la prevencin de la isquemia cerebral tras un traumatismo craneoenceflico o
hemorragia. Segn este, los cuidados de Enfermera son fundamentales para favorecer
la recuperacin del paciente y prestar una atencin de calidad, ya que el personal de
Enfermera es el profesional sanitario que brinda atencin continua las 24 horas del da
al paciente, permitindole identificar alteraciones en su estado de salud disminuyendo
as posibles complicaciones.(6,8)
En el presente trabajo pretendo realizar una gua o unos procedimientos
estandarizados dirigidos a los profesionales de Enfermera sobre los cuidados que
competen a Enfermera y sobre su correcto manejo, basado en la mejor evidencia y
bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y as conseguir una mejora en la
calidad asistencial y disminuir posibles complicaciones como la disminucin de la
estancia hospitalaria.
Segn Andagana (2011) la existencia de una gua de cuidados estandarizada genera
beneficios tanto al paciente, a la familia, al personal sanitario y a la institucin ya que
previene complicaciones y disminuye la estancia de los pacientes ingresados
reduciendo costos y facilitando la recuperacin del paciente. Estas guas, aunque
contengan unos cuidados estandarizados basados en la mejor evidencia cientfica,
deben de adaptarse a las necesidades de cada paciente para proporcionar una
atencin individualizada y de calidad.(6,8)
METODOLOGA DE BSQUEDA:
En este apartado queremos realizar una bsqueda bibliogrfica para realizar la gua o
recomendaciones estandarizadas y as lograr responder a las siguientes preguntas que
nos cuestionamos:
o Qu es el TCEG?
o Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
o Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
o Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
o Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
o Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el tratamiento
de la hipertensin intracraneal?
o Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?
Para ello se deber realizar una revisin bibliogrfica y su consiguiente bsqueda de
informacin en varias bases de datos, revistas, buscadores y hospitales.
La revisin bibliogrfica que sustenta los resultados y conclusiones de este trabajo fin
de grado proviene de:
Bases de datos: Dialnet, IME, Pubmed, Biblioteca Cochrane, Google.
Pginas web sobre ciencias de la salud: SEMYCIUC
Revistas: REMI, Medicina Intensiva, Revista Neurologa, Revista
Neurociruga.
Libros relacionados con el objeto de estudio.
En cada una de las bases de datos consultadas se ha realizado una bsqueda
sistemtica consistente en:
Utilizacin de palabras clave, con bolanos y lmites.
Anlisis de los ttulos de los artculos y los resmenes de estos eliminando los
que no tenan relacin con dicho objeto de estudio.
Dialnet:
http://dialnet.unirioja.es/
Se ha introducido en su buscador las siguientes palabras clave:
Trauma craneal grave
Y hemos obtenido: 11 documentos
De los 11 encontrados nos quedamos con 1 debido a que los dems por
el ttulo no tienen relacin a los cuidados de Enfermera en trauma
craneal grave en adultos.
1) Ttulo: Protocolo de aspiracin endotraqueal en pacientes con
trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiolgicas.
Autor: Murillo A.
10
estado del paciente. Esta exploracin incluye siempre la valoracin del nivel de
conciencia y el examen de las pupilas.
Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank americano en 1991 la
mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados de casi
el 60% de los TCE graves. Anlisis ms recientes indican que las cifras se han reducido
gracias a la implementacin de le guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y
a protocolos de tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados
en unidades especializadas en el cuidado de pacientes neurocrticos.
El paciente con traumatismo craneoenceflico grave es un paciente crtico que
requiere ser tratado y cuidado en una unidad de cuidados intensivos para poder recibir
una atencin constante por parte mdica y de enfermera. Es un paciente complejo,
que no slo requiere los cuidados bsicos de enfermera que se aplican a todo
paciente crtico, sino que adems precisa de otro cuidados ms especficos como son la
aplicacin de las medidas generales de tratamiento al TCEG.
Los cuidados de enfermera en UCI debern ir encaminados al control y vigilancia de
signos de alarma, a la prevencin, tanto de complicaciones neurolgicas como
sistmicas, y a la administracin de tratamientos prescritos.
Durante la estancia en la UCI los pacientes con un trauma craneal grave, e
independientemente del valor inicial de presin intracraneal (PIC) deben iniciarse
precozmente una serie de medidas generales de tratamiento encaminadas a conseguir
un aporte cerebral de oxgeno adecuados as como a evitar en lo posible todos
aquellos factores que aumenten la presin intracraneal como son, una mala
adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia,
la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y los trastornos inicos.
La monitorizacin neurolgica es un elemento indispensable para el correcto manejo
del paciente neurocrtico. La utilizacin de drenajes de LCR como herramienta
diagnstica y/o terapetica en pacientes neurolgicos y/o neurocrticos es una prctica
habitual, no exenta de riesgos. Enfermera es responsable del control y manejo de
estos sistemas de drenaje. Es importante disponer de un protocolo estandarizado del
manejo y del cuidado de estos dispositivos para poder prevenir o disminuir la
incidencia de complicaciones. Sahuquillo J, Poca MA, et al. XV Simposium
Internacional de neuromonitorizacin y tratamiento del paciente neurocrtico. En: X
curso de cuidados de Enfermera en el paciente neurocrtico. Barcelona: Mercedes
Arribas y Lourdes Expsito; 2012.
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen un importante problema de salud
pblica en los pases occidentales, por el elevado ndice de mortalidad, discapacidad y
la
prolongada
hospitalizacin
que
conllevan.
Existen muchas guas publicadas en relacin al TCE grave, ya que durante muchos aos
el inters estuvo centrado en mejorar el pronstico de ste. El manejo del TCE es un
tema complejo en el que intervienen diversos factores: las condiciones de la asistencia
inicial en el lugar en el que ocurre el traumatismo, los recursos disponibles, la
capacitacin del personal, los criterios y condiciones de traslado de los y las pacientes.
Se hace necesaria la unificacin de criterios respecto al manejo inicial, diagnstico,
tratamiento y criterios de derivacin de pacientes con TCE, teniendo en consideracin
las caractersticas sociosanitarias de cada comunidad autnoma.
11
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4. RESULTADOS
El resultado obtenido al realizar este proyecto ha sido la elaboracin de una gua
basada en procedimientos o recomendaciones mediante una bsqueda bibliogrfica
del tema que se ha abordado.
Esta gua ser entregada en la UCI- A del CHN para su posible implantacin.
13
II
III
14
NDICE
1) Qu es el traumatismo craneoenceflico?
2) Objetivos teraputicos del traumatismo craneoenceflico
3) Exploracin neurolgica por Enfermera
a) Nivel de conciencia: Escala de coma de Glasgow
b) Exploracin de pupilas
4) Medidas generales en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave
a) Sedacin y analgesia adecuada
b) Control hemodinmico sistmico
c) Optimizar aporte cerebral de oxgeno
d) Manejo iones, glucemia y osmolaridad plasmtica
5) Aplicacin de cuidados de enfermera en el traumatismo craneoenceflico
grave
a) Posicin del paciente
b) Estabilidad hemodinmica: Noradrenalina
c) Normotermia
d) Normoglucemia
e) Nutricin precoz
f) Profilaxis Trombosis Venosa Profunda
g) Eliminacin fecal
6) Cuidados bsicos de Enfermera
a) Infeccin nosocomial
b) lceras por presin (UPP)
c) Problemas relacionados con inmovilidad y movilizacin del paciente
7) Medidas de primer nivel y segundo nivel para el tratamiento de la Hipertensin
Intracraneal
8) Algoritmo de actuacin del TCEG
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I.
INTRODUCCIN
Esta Gua de recomendaciones tiene como objetivo servir como apoyo a los
profesionales de enfermera de la UCI- Unidad A del Complejo Hospitalario de Navarra
ya que es la Unidad de referencia en dicha comunidad autnoma en este tipo de
patologa y as conseguir un correcto manejo del traumatismo craneoenceflico grave,
basado en la mejor evidencia y bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y
as, ayudar a disminuir la variabilidad en la atencin de pacientes con TCEG, mejorar la
calidad asistencial y la distribucin de recursos.
En la sociedad en la que nos ha tocado vivir, el desarrollo tecnolgico en muy diversos
mbitos tambin ha supuesto, como desagradable y a veces trgico efecto adverso, un
notable incremento de los riesgos traumticos.
Su elevada mortalidad los convierte en la primera causa de muerte de personas
jvenes en muchos pases occidentales.
La morbilidad y las secuelas tambin son muy importantes por su transcendencia socio
familiar, laboral y econmica.
El traumatismo o tambin llamado enfermedad traumtica representa un grave
problema de salud pblica en los pases desarrollados. El traumatismo
craneoenceflico (TCE) constituye la primera causa de mortalidad y discapacidad en
personas menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando principalmente a
la poblacin activa.
A da de hoy los TCE son causa importante de secuelas neurolgicas e invalidez, con el
coste econmico y social que ello conlleva. A los costos sanitarios habra que aadirle
las indemnizaciones por secuelas o muerte, los subsidios por incapacidades y la
prdida de aos de trabajo, al afectar el TCE sobre todo a la poblacin juvenil. (2,5,9,13,14)
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PREGUNTAS A RESPONDER
Las siguientes preguntas que nos hacemos sobre el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave, se van a ir respondiendo a lo largo de las pginas de esta gua.
1. Qu es el TCEG?
2. Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
3. Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
4. Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
5. Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
6. Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el
tratamiento de la hipertensin intracraneal?
7. Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?
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II.
QU ES EL TCE?
18
LESIONES SECUNDARIAS
o Hematomas
o Contusiones
o Hemorragias intracraneales
o Laceraciones
o Edema
o Lesiones
infecciosas
isqumicas
III.
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Ventajas
Proporciona
una medicin
de la PIC ms
fiable.
Es
posible
drenar LCR y
administrar
frmacos.
Desventajas
Mayor
dificulta
d
de
colocaci
n.
Mayor
riesgo de
infeccin
El
ms
utilizado.
Intraparenquimatoso(4)
Menos riesgos
de infeccin.
Muy sencillo
de colocar.
Mide la
presin
de ese
rea.
No
permite
evacuar
y
administ
rar
frmacos
20
Fuente:
Actualizaciones en los mtodos de monitorizacin cerebral,2005.
Disponible:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113014732005000500001
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IV.
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TAMAO
SIMETRA
RESPUESTA
Anisocricas: desiguales
Reactivas lentas
Isocricas: iguales
Reactivas: contraccin
Discricas: Forma
irregular
Arreactivas: No
reaccionan
Fuente:Elaboracin propia
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V.
Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano en
1991 la mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados
de casi el 60% de los TCE graves.
A da de hoy anlisis ms recientes indican que estas cifras han mejorado debido a la
implantacin de guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y a protocolos de
tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados en las unidades
de cuidados intensivos a pacientes neurocrticos.
Los pacientes con TCEG durante su estancia en la UCI y dependiendo del valor inicial de
la presin intracraneal (PIC) deben iniciarse precozmente una serie de medidas
generales de tratamiento para conseguir un aporte cerebral de oxgeno adecuado as
como a evitar en lo posible a todos los factores que aumenten la presin intracraneal
como son, una mala adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la
hipoxia, la hipercapnia, la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y
los trastornos inicos.
a. Sedacin y analgesia adecuada: (7,5,13,15)
Siempre debe incluir una correcta analgesia y sedacin con el objetivo de controlar o
disminuir la respuesta metablica al estrs (taquicardia, hipertensin, etc.), mantener
una ptima adaptacin a la ventilacin mecnica, disminuir el dolor, la ansiedad y la
agitacin.
SEDANTES
ANALGSICOS
Midazolam
Morfina EV
(0.04-0.2 mg/kg/h)
(0.07-0.5 mg/kg/h)
Vida corta
Propofol(15)
Fentanilo
(0.8-4 mg/kg/h)
(0.7-10mcg/kg/h)
Menos utilizado
(Evidencia I y II)
26
Escala de Ramsay:
Fuente:
Enfermera
Clnica
Avanzada, 2013 Disponible en:
http://eleenfermeria.blogspot.co
m.es/2013/04/monitorizacionmediante-el-indice.html
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- Cuando ocurre un TCEG hay una disminucin global del flujo sanguneo cerebral
(FSC).
- Mantener una presin arterial media (PAM) igual o superior a 90 mmHg (Nivel II
de evidencia).
PPC= PAM-PIC
- Presin venosa central (PVC) entre 10 y 15cm H2O
- Presin capilar pulmonar (PCP) entre 12 y 18mmHg
- Presin de perfusin cerebral (PPC) entre 50 y 70mmHg. > 70mmHg mayor
riesgo de SDRA (Nivel II de evidencia).
Los pacientes que presenten hipotensin durante las primeras horas/semanas
tienen peor pronstico neurolgico.
Respecto a las drogas vasoactivas que se requieran la ms utilizada es la
Noradrenalina que provoca vasoconstriccin perifrica y en menor medida es un
estimulante cardaco que aumenta la contractilidad y la frecuencia cardaca. Ms
adelante explicaremos los cuidados que precisa este frmaco.
c. Optimizar aporte cerebral de oxgeno: (4,7)
- Niveles mnimos de hemoglobina deben ser superiores a 10g/dl. Si presenta
menos debe realizarse una transfusin de concentrados de hemates o de sangre
total.
- Imprescindible saturaciones arteriales O2 mayores de 95%.
- PaO2 entre 100 y 110mmHg(13)
- PCO2 35 y 45mmHg
d. Manejo de iones, glucemia y osmolaridad plasmtica: (7,13)
- Mantenimiento de un adecuado volumen sanguneo circulante.
- Volumen en el intersticio cerebral disminuido.
- Poca hiperosmolaridad srica.
- Los sueros de eleccin (4,16) para el TCEG son: NaCl al 0,9% y albumina al 5% o
hidroxi-etil-almidn de bajo peso molecular. No aconsejable administrar
soluciones glucosadas, excepto en hipoglucemias; debido a que la hiperglucemia
agrava las lesiones isqumicas. Adems, la glucosa provoca un arrastre osmtico
de agua en su transporte, por lo que puede contribuir a la formacin de edema
cerebral.
- Sodio entre 135-145mEq/L.
- Glucemia < 140 mg/dl.
- Osmolaridad plasmtica 285-320 mOsml/kg.
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VI.
29
30
El tratamiento para los niveles mayores a 140 mg/dl ser utilizando insulina rpida
administrada va subcutnea; mientras que cuando los niveles son mayores de
200mg/dl es preferible pasar a va endovenosa.
Se tiene que evitar las hipoglucemias por debajo de 40mg/dl debido al riesgo que
existe en presentar nuevas lesiones isqumicas a nivel cerebral.
Los controles de glucemias es recomendable hacerlos cada 6 horas, mientras que en
los pacientes que presentan dicho tratamiento de forma endovenosa es preferible que
los controles sean con ms frecuencia (cada 3-4 horas).
e) Nutricin precoz (4,7)
Los TCEG presentan hipermetabolismo, gasto energtico alto y un aumento de las
prdidas de protenas.
Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminucin de la inmunidad,
disminuye la morbilidad y la mortalidad, as como reducir la estancia hospitalaria de
dichos pacientes.
La cantidad calrica fija debe oscilar entre 20-30kcal/kg/da, teniendo que ser el aporte
proteico mayor al 20% de las caloras totales.
Una nutricin temprana est relacionada con menos infecciones y a conseguir mejores
resultados. Es aconsejable que la nutricin se inicie entre las primeras 24-48 horas de
evolucin.
La va de administracin preferente es la enteral mediante una sonda nasogstrica
(SNG). La nutricin enteral puede prevenir la desnutricin, la atrofia de la mucosa
intestinal y la preservacin de la flora intestinal.
La complicacin ms frecuente de esta, es el aumento de residuo gstrico; por ello es
recomendable el uso de sonda nasoyeyunal, para mejorar la tolerancia y disminuir el
riesgo de neumona tarda.
El objetivo de enfermera es favorecer la nutricin de nuestro paciente y a la
prevencin de broncoaspiracin.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA NUTRICIN DEL TCEG (4)
o Control diario del peso del paciente y medicin de la altura a su ingreso.
o Colocacin y mantenimiento de SNG segn protocolo (sonda orogstrica
en pacientes con fractura de base de crneo).
o Comprobacin con radiografa de trax tras colocacin de SNG.
o Control del residuo gstrico cada 6h.
o Realizar analticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional.
o Control de glicemia cada 6h.
o Posicin de la cabecera del paciente a 30 (si tolera y no existe
contraindicacin).
o Cambio de equipo de NE/NPT segn protocolo.
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a) Infeccin nosocomial
Este tipo de infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) representa un grave
problema de seguridad, ya que se asocia un aumento de la morbimortalidad y de la
estancia del paciente.
Segn el estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin en Unidades de Cuidados
Intensivos (ENVIN-UCI) 2011 se evidenci que las neumonas ms frecuentes son las
neumonas asociadas a ventilacin mecnica, bacteriemias por catter e infecciones
urinarias. Los grmenes ms frecuentes son la Pseudomona Aeruginosa, Escherichia
Coli y el Staphylococus Aureus.
Las medidas de prevencin en las infecciones nosocomiales son:
El lavado de manos es la medida ms importante.
Uso de solucin alcohlica.
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33
1. Evacuacin LCR
RETIRAR INVERSAMENTE DEL 4 AL 1
30
2. Relajantes musculares
30
3. Soluciones hiperosmolares
Osm> 320mOsm/kg
Na> 150-155 mEq
30
4. Hiperventilacin moderada
paCO2 = 30-35 mmHg
Si PIC< 20 mmHg
Si PIC> 20 mmHg --> Medidas 2 nivel
Fuente:Elaboracin propia
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Causa
Transparente
Normal
Infeccin de LCR
Aspecto hemtico
Hemorragia ventricular
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NO DESPOLARIZANTES
(BNMND)
- Misma accin
acetilcolina.
CLASIFICACIN
que Antagonistas
competitivos
de
la
acetilcolina.
- No son degradados por la
colinesterasa.
DESVENTAJAS
37
38
39
IX.
TRAUMATISMO
CRAEOENCEFLICO GRAVE
EXPLORACIN INICIAL
MEDIDAS GENERALES
HTIC
(hipertensin intracraneal)
Si persiste HTIC
Sedacin: Propofol/Midazolam
Sedacin y analgesia adecuada:
Valorar con:
Analgsicos: MorfinaEV/Fentanilo
Escala Ramsay
BIS
Control hemodinmico sistmico
PAM > 90mmHg
PAM= PS + (PDx2)/3
PVC: 10-15 cm H2O
PPC: 50-70mmHg
PPC=PAM-PIC
Drogas vasoactivas:
Noradrenalina
Fenilefrina
Optimizar aporte cerebral de O2
Hb> 10g/dl
SatO2: 95%
PaO2: 100-110
PCO2: 35-45
Manejo iones, glucemia y osmolaridad
Sueros eleccin: NaCl 0,9%, albumina 5%
Sodio: 135-145 mEq/L
Glucemia: <140mg/dl
Osmolaridad plasmtica 285-320 mOsml/kg
Medidas 1 Nivel
Medidas 2 Nivel
Drenaje ventricular
Hiperventilacin moderada: PaCO2: 30-35mmHg
Soluciones osmolares: Manitol 0,5-1g/kg
Barbitricos
Hiperventilacin: PaCO2< 30-35mmHg
Craniectoma
Hipotermia
40
5. DISCUSIN
Una vez que se han analizado todos los documentos tiles para el objeto de estudio de
este trabajo, llama la atencin que hay una falta de consenso, lo que dificulta la
elaboracin de una gua clnica o protocolo, debido tambin a los recursos que cada
hospital de referencia pueda tener.
Los puntos ms conflictivos son el tema de la nutricin donde no hay un consenso en
qu momento resulta beneficioso para el paciente el inicio de la alimentacin.
Tambin con el tema de la colocacin del drenaje ventricular debido a la hipertensin
intracraneal. Hay algunos especialistas que comentan que no a todos los pacientes con
hipertensin intracraneal resulta conveniente colocarles un drenaje ventricular. Sin
embargo, estudios recientes consideran imprescindible dicha monitorizacin pese a
que entre los profesionales existe cierta controversia.
Existe consenso en algunas medidas especficas y que deben aplicarse en este tipo de
pacientes. Estos son los siguientes:
Control y mantenimiento del sistema de drenaje de lquido cefalorraqudeo
como la proteccin asptica, el nivel del cilindro colector, pinzar el drenaje
durante las movilizaciones; as como un buen control y registro del dbito que
nunca debe superar los 20ml/h.
Sedacin y analgesia adecuada con su consiguiente control de escalas.
La importancia de un correcto posicionamiento del paciente, evitando la
compresin de las venas yugulares.
Es muy importante la posicin del transductor (a la altura del agujero de Monro)
para calcular de forma ms fiable algunos parmetros.
El correcto manejo de drogas vasoactivas como la Adrenalina.
La correcta monitorizacin neurolgica como la presin intracraneal y la de
oxigenacin cerebral.
41
6. CONCLUSIONES
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen un importante problema de
salud pblica por la elevada morbimortalidad que conllevan y por el gasto
socio-sanitario que generan.
La finalidad del objeto de este trabajo ha sido el realizar una gua de
procedimientos o recomendaciones para un buen manejo de las medidas
generales y especficas que requiere un paciente con traumatismo
craneoenceflico (TCEG) para la prevencin disminucin de complicaciones.
Con esta gua de recomendaciones se quiere obtener una disminucin o
reduccin en la variabilidad y conocimientos que desconocan los profesionales
de Enfermera de UCI.
42
7. AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Pblica de Navarra, por la formacin acadmica y por brindarme esta
oportunidad de concluir mis estudios universitarios como Graduada en Enfermera.
A mi Director Acadmico Tomas Belzunegui por la gran disponibilidad que me ha
brindado, por su implicacin y por sus orientaciones.
A Itziar Martnez, enfermera de la UCI-A del Complejo Hospitalario de Navarra, por su
trato dispensado, por la enseanza transmitida, por la disposicin que me prest
durante todo mi rotatorio en el Practicum IVa, por sus consejos y ayuda a la hora de la
eleccin del tema del trabajo fin de grado y su continuidad como asesora.
A mi familia, por sufragarme mis estudios y apoyarme en todo momento durante el
desarrollo de mi formacin acadmica.
43
8. BIBLIOGRAFA
(1) Alted Lpez E, Bermejo Aznarez S, Chico Fernndez M. Actualizaciones en el
manejo del traumatismo craneoenceflico grave. Revista Medicina Intensiva. Febrero
2009; 33: 16-30.
(2) Fundacin Mapfre.
Julio/Septiembre 2013.
Traumatismo
craneoenceflico.
Revista
Trauma.
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45