TRABAJO FIN DE GRADO

RECOMENDACIONES DE CUIDADOS DE
ENFERMERA PARA EL PACIENTE CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
SEVERO INGRESADO EN LA UCI-A DEL
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA

Autor del trabajo: SARAI RADA MARTIN

Director acadmico: TOMAS BELZUNEGUI OTANO

VB
Asesor externo: ITZIAR MARTINEZ ARANGOA (Enfermera UCI-A CHN)
4 Grado Enfermera
Convocatoria: Junio 2014

RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El paciente con traumatismo craneoenceflico grave se caracteriza por una alta
complejidad que requiere una importante especializacin en los cuidados. La
familiarizacin con la monitorizacin as como con la fisiopatologa, son fundamentales
para proporcionar una asistencia de calidad y asegurar la seguridad del paciente,
pudiendo minimizar efectos adversos de consecuencias fatales en este tipo de
pacientes.
Por ello, es imprescindible la realizacin de medidas generales as como tambin los
cuidados bsicos que se emplean con cualquier tipo de pacientes.
El control neurolgico incluye una valoracin inicial de los niveles de conciencia y un
examen de las pupilas; as como la monitorizacin de la presin intracraneal, presin
tisular de oxgeno, saturacin yugular, sistemas de monitorizacin Biespectral. Este
aspecto es fundamental para evitar complicaciones y prevenir el dao cerebral
secundario.
El personal de enfermera debe estar formado para cuidar a este tipo de pacientes,
siendo recomendable la realizacin de un plan de cuidados estandarizados.
Palabras clave: Traumatismo craneoenceflico, gua clnica enfermera,
monitorizacin neurolgica.
ABSTRACT AND KEYWORDS
The patient with several traumatic brain injury is characterized by the high complexity
of care that he/she needs. It is important to get used with the monitoring and the
physiopathology of it, in order to provide good quality aids and minimize fatal
consequences the trauma could lead to.
It is essential to take general measures for this, as well as basic cares that are taken
with any other type of patients.
Neurological control includes an initial valuation of consciusness level and pupiltests.
Moreover, an intracranial, cerebral perfusion pressure, jugular saturation, and
biespectral monitoring systems are needed. This facet is essential to avoid problems
and secondary brain injuries.
Nursery staff must be trained to look after this type of patients, being recommended
the development of a standard cares plan.
Key words: Traumatic brain injury, Nursing guide clinical, neurological monitoring.

NDICE

1.

INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 1

2.

OBJETIVO PRINCIPAL Y ESPECFICOS ..................................................................................... 3

3.

METODOLOGA DE BSQUEDA Y MATERIALES..................................................................... 4

METODOLOGA DE BSQUEDA: ................................................................................................ 4
MATERIALES: ............................................................................................................................. 6

4.

RESULTADOS ....................................................................................................................... 13
I.

INTRODUCCIN ........................................................................................................... 16

II.

QU ES EL TCE? .......................................................................................................... 18

III.

OBJETIVOS TERAPETICOS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE ..... 19

IV.

EXPLORACIN NEUROLGICA POR ENFERMERA................................................... 22

V.

MEDIDAS GENERALES EN EL MANEJO DEL TCEG ........................................................ 26

VI.

APLICACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TCEG ...................................... 29

VII.

CUIDADOS BSICOS DE ENFERMERA ..................................................................... 32

VIII. MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Y SEGUNDO NIVEL PARA EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIN INTRACRANEAL EN ENFERMERA ............................................................... 34
IX.

ALGORITMO DE ACTUACIN TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE ......... 40

5.

DISCUSIN ........................................................................................................................... 41

6.

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 42

7.

AGRADECIMIENTOS............................................................................................................. 43

8.

BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................... 44

1. INTRODUCCIN
La Unidad-A de Cuidados Intensivos del Complejo Hospitalario de Navarra es la Unidad
de referencia para los traumatismos craneoenceflicos graves (TCEG) en la provincia
de Navarra. Esta, est compuesta por dos salas; la grande tiene 10 camas y el perfil de
paciente que hay es un paciente que viene de otra institucin o estaba ingresado
previamente en otro Servicio o bien tambin es un paciente que lleva ms de 15 das
en este Servicio. Por otro lado, la otra sala, la llamada sala pequea, est formada por
8 camas y 2 que son abiertas segn demanda; en dicha sala los pacientes son
generalmente pacientes que bien han sido intervenidos quirrgicamente o pacientes
que llevan menos de 15 das en este Servicio. Cada profesional de Enfermera tiene a
su cargo dos pacientes por turno, con variedad de patologas por lo que es importante
un buen conocimientos y manejo de cada una de ellas.
La poca de verano es cuando ms pacientes ingresan en la Unidad de Cuidados
Intensivos por traumatismos craneoenceflicos graves (TCEG) siendo generalmente
pacientes menores de 40 aos, y los principales motivos son accidentes de coche o
moto, atropellos, accidentes laborales, cadas, etc. (1,2,4)
A da de hoy, est habiendo un aumento considerable de traumatismos
craneoenceflicos graves en pacientes de edad avanzada, siendo ms habitual
accidentes domsticos.
Segn datos obtenidos de la Unidad de Cuidados Intensivos-A del Complejo
Hospitalario de Navarra de un estudio realizado a 179 pacientes que ingresaron en
dicho Servicio, la media de edad es de 49 aos siendo el paciente ms joven de 15 aos
y el mas mayor de 87 aos. Tambin por datos obtenidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos el 75% de los pacientes son hombres, mientras que el resto son mujeres.
El motivo para la eleccin de este tema es la actuacin del personal de enfermera en
casos de traumatismo craneoenceflico grave (TCEG), en una unidad de cuidados
intensivos, ya que generalmente es donde permanecen los pacientes con este tipo de
patologas.
Es un tema que en la Universidad no se adquieren las competencias necesarias para
un buen manejo de este tipo de pacientes, por lo que se necesita adecuar los
conocimientos de los profesionales, y as conseguir que todos ellos sigan unos
estndares de calidad similares y puedan proporcionar una buena calidad asistencial.
Al realizar uno de mis Practicum en esta Unidad, pude observar que al no haber
ningn protocolo, cada profesional realizaba los cuidados referentes a esta patologa
de diferente forma, por lo que pens en realizar una gua con recomendaciones, para
que tanto los profesionales sanitarios de esta UCI como los de nueva incorporacin
sigan las mismas pautas y mejoren los conocimientos del TCEG. Con ello se podra
conseguir una calidad asistencial ptima, y as prevenir o disminuir complicaciones
que puedan surgir en los enfermos con trauma craneal de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) del Complejo Hospitalario de Navarra Unidad A (CHN-A), unidad de
referencia de esta patologa en Navarra.
Lpez Daz (2009) destaca que la gran importancia de los cuidados de Enfermera est
en la prevencin de la isquemia cerebral tras un traumatismo craneoenceflico o
hemorragia. Segn este, los cuidados de Enfermera son fundamentales para favorecer
la recuperacin del paciente y prestar una atencin de calidad, ya que el personal de

Enfermera es el profesional sanitario que brinda atencin continua las 24 horas del da
al paciente, permitindole identificar alteraciones en su estado de salud disminuyendo
as posibles complicaciones.(6,8)
En el presente trabajo pretendo realizar una gua o unos procedimientos
estandarizados dirigidos a los profesionales de Enfermera sobre los cuidados que
competen a Enfermera y sobre su correcto manejo, basado en la mejor evidencia y
bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y as conseguir una mejora en la
calidad asistencial y disminuir posibles complicaciones como la disminucin de la
estancia hospitalaria.
Segn Andagana (2011) la existencia de una gua de cuidados estandarizada genera
beneficios tanto al paciente, a la familia, al personal sanitario y a la institucin ya que
previene complicaciones y disminuye la estancia de los pacientes ingresados
reduciendo costos y facilitando la recuperacin del paciente. Estas guas, aunque
contengan unos cuidados estandarizados basados en la mejor evidencia cientfica,
deben de adaptarse a las necesidades de cada paciente para proporcionar una
atencin individualizada y de calidad.(6,8)

2. OBJETIVO PRINCIPAL Y ESPECFICOS

El objetivo principal de este trabajo es proporcionar a los profesionales de enfermera
de la UCI del Complejo Hospitalario de Navarra Unidad-A un instrumento, en forma de
gua o recomendaciones estandarizado, sobre un correcto manejo del traumatismo
craneoenceflico grave, basado en la mejor evidencia y bsqueda bibliogrfica
disponible sobre este tema, y as, ayudar a disminuir la variabilidad en la atencin de
pacientes con TCEG, mejorar la calidad asistencial y la distribucin de recursos.
Los objetivos secundarios para conseguir el objetivo principal seran:
Realizar una bsqueda bibliogrfica sobre el tema que vamos a abordar y su
respectivo tratamiento.
Realizar una bsqueda de los mtodos de monitorizacin ms eficaces para
este tipo de patologa.
Proporcionar una visin holstica del enfermo con TCEG basada en la bsqueda
cientfica.

3. METODOLOGA DE BSQUEDA Y MATERIALES

METODOLOGA DE BSQUEDA:
En este apartado queremos realizar una bsqueda bibliogrfica para realizar la gua o
recomendaciones estandarizadas y as lograr responder a las siguientes preguntas que
nos cuestionamos:
o Qu es el TCEG?
o Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
o Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
o Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
o Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
o Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el tratamiento
de la hipertensin intracraneal?
o Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?
Para ello se deber realizar una revisin bibliogrfica y su consiguiente bsqueda de
informacin en varias bases de datos, revistas, buscadores y hospitales.
La revisin bibliogrfica que sustenta los resultados y conclusiones de este trabajo fin
de grado proviene de:
Bases de datos: Dialnet, IME, Pubmed, Biblioteca Cochrane, Google.
Pginas web sobre ciencias de la salud: SEMYCIUC
Revistas: REMI, Medicina Intensiva, Revista Neurologa, Revista
Neurociruga.
Libros relacionados con el objeto de estudio.
En cada una de las bases de datos consultadas se ha realizado una bsqueda
sistemtica consistente en:
Utilizacin de palabras clave, con bolanos y lmites.
Anlisis de los ttulos de los artculos y los resmenes de estos eliminando los
que no tenan relacin con dicho objeto de estudio.
Dialnet:
http://dialnet.unirioja.es/
Se ha introducido en su buscador las siguientes palabras clave:
Trauma craneal grave
Y hemos obtenido: 11 documentos
De los 11 encontrados nos quedamos con 1 debido a que los dems por
el ttulo no tienen relacin a los cuidados de Enfermera en trauma
craneal grave en adultos.
1) Ttulo: Protocolo de aspiracin endotraqueal en pacientes con
trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiolgicas.
Autor: Murillo A.

Fuente: Enfermera intensiva

Ao: 2002
Volumen: 13
Publicado: Ediciones Doyma S.A
IME:
http://bddoc.csic.es:8085/inicioBuscarCampos.html?tabla=docu&bd=IME&esta
do_formulario=show
Se ha introducido en su buscador la siguiente palabra clave:
Manejo traumatismo craneoenceflico grave
He obtenido 12 resultados de los cuales resultan relevantes para mi
tema 2
1) Ttulo: Manejo del traumatismo craneoenceflico grave en un
hospital comarcal.
Autor: Burgos Marn, E de; Daz Castellanos, MA; Fierro Rosn, LJ;
Hurtado Ruiz, B; Ramos Cuadra, JA; Ruiz Bailn, M; Serrano
Crcoles, MC
Fuente: Revista Emergencias
Ao: 2000
2) Ttulo: Actualizaciones en el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave
Autor: Alted Lpez, E; Bermejo Aznarez, S; Chico Fernndez, M
Fuente: Revista Medicina Intensiva
Ao: 2009
En la bsqueda he puesto el nombre de un neurocirujano : Sahuquillo, J
He obtenido 54 resultados de los cuales he seleccionado 3 por tener
ms relacin con mi principal objetivo.
1. Ttulo: Medidas de primer nivel en el tratamiento de la
hipertensin intracraneal en el paciente con un traumatismo
craneoenceflico grave. Propuesta y justificacin de un
protocolo.
Autor: Sahuquillo, J; Biestro, A; Mena, MP; Amors, S; Lung, M;
Poca, MA; Nadal, M de; Bguena, M; Panzardo, H; Mira, JM;
Garnacho, A; Lobato, RD
Fuente: Revista Neurociruga
Ao: 2002
2. Ttulo: Indicaciones y aspectos prcticos en el estudio de la
presin intracraneal y de la dinmica del LCR en pacientes con
patologa neurolgica.
Autor: Poca, MA; Sahuquillo, J
Fuente: Revista Neurologa
Ao: 2001
Observaciones: No he podido encontrar la informacin referente
con esta bsqueda.
3. Ttulo: Actualizaciones en la fisiopatologa y monitorizacin de
los traumatismos craneoenceflicos graves.
Autor: SAHUQUILLO, J; POCA, M A; PEDRAZA, S; MUNAR, X

Fuente: Revista Neurociruga

Ao: 1997
Libro: Traumatismo craneoenceflico grave
Autores: Net Castel A, Marruecos -Sant L.
Edicin: Springer- Verlag Ibrica
Ao: 1996.
SEMICYUC
http://www.semicyuc.org/temas/publicaciones
Ttulo: Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave
Med Intensiva.2009;33:16-30 - Vol. 33 Nm.1 DOI: 10.1016/S02105691(09)70302-X
REMI (Revista Electrnica de Medicina Intensiva)
http://medicina-intensiva-guias.com/
Ttulo: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd
edition.
Fuente: Brain Trauma Foundation
Google
https://www.google.es/
www.neurotrauma.com
Ttulo: XV Simposium Internacional de Neuromonitorizacin y
tratamiento del paciente neurocrtico
Organizado por: Dr. J. Sahuquillo, Dra. M.A. Poca, Dr. A. Garnacho y Dr.
M. Arribas
Ao: Noviembre 2012
Buscando por: Gua Clnica del trauma craneal
o Seleccionando
la
pgina
de
Osakidetza
(http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-2.pdf)
MATERIALES:
Se realiz un estudio para comprobar si la aspiracin de secreciones
traqueobronquiales en el trauma craneal severo mediante previa hiperinsuflacin e
hiperoxigenacin disminuye problemas en la presin intracraneal previniendo de
lesiones secundarias.
En el estudio de dicho protocolo se analizaron variables neurolgicas, hemodinmicas,
de oxigenacin y ventilacin antes, durante y despus de realizar dicho procedimiento.
Con dicho estudio se compararon los resultados de antes y durante este
procedimiento donde hay una disminucin de la presin intracraneal con aumento de
la presin de perfusin cerebral, mantenindose los niveles de PaCO2 y saturacin
yugular de oxgeno.
Al resultado que se llega es que antes de realizar esta tcnica en pacientes con
traumatismo craneoenceflico grave se debe hiperinsuflar e hiperoxigenar para que no

altere la hemodinmica ni la perfusin cerebral de oxgeno. Murillo A, Castellano V,

Torrente S, Cornejo C, Vinagre R, Cuenca M. Protocolo de aspiracin endotraqueal en
pacientes con trauma craneal grave. Estudio de variables neurofisiolgicas.
Enfermera Intensiva. 2002;13: 99-106
El traumatismo craneoenceflico es uno de los procesos patolgicos ms serios a los
que nos enfrentamos en nuestra sociedad. En la actualidad, es el primer responsable
de la muerte a menores de 45 aos.
Una buena valoracin inicial del TCEG permite rpidamente iniciar un tratamiento
adecuado. Para dicha valoracin se han propuesto mltiples modos de clasificacin,
como la escala de coma del Glasgow (GCS). La OMS y la mayora de las sociedades
cientficas realizan esta clasificacin basndose en la afectacin del nivel de conciencia
cuantificada a travs de la escala de coma de Glasgow; donde un paciente con menos
de 9 puntos presenta un TCE grave.
Respecto a las recomendaciones de Enfermera se debe prevenir la compresin venosa
del cuello ya que puede elevar la PIC. Para la estabilizacin hemodinmica es
aconsejable infundir soluciones isotnicas e hipertnicas. Es fundamental tambin una
exploracin de las pupilas.
Para prevenir las lesiones secundarias (lesiones cerebrales inducidas por procesos
sistmicos o intracraneales) se debe mantener la posicin del paciente en decbito
supino y la cabeza con una elevacin de 30 si no hay contraindicacin. Es preciso
tambin mantener una presin sistmica media (90-110mHg) para una adecuada
presin de perfusin cerebral (PPC), una ptima oxigenacin, un control de glucemia,
sedacin y una disminucin del consumo metablico cerebral. Burgos Marn E de, Daz
Castellanos MA, Fierro Rosn LJ, Hurtado Ruiz B, Ramos Cuadra JA, Ruiz Bailn M,
Serrano Crcoles MC. Manejo del traumatismo craneoenceflico grave en un hospital
comarcal. Revista Emergencias. 2000; 12: 106-115.
En el tratamiento craneoenceflico, tras el impacto produce un dao progresivo y
aparecen lesiones cerebrales primarias, pero tambin lesiones cerebrales secundarias.
El ingreso en UCI ser precoz, controlando la posicin del paciente, temperatura,
agitacin, dolor y hemodinmica, as como la aparicin de dao pulmonar. Es muy
importante un buen control de la sedoanalgesia, y es necesario el control respiratorio y
hemodinmico. Los frmacos utilizados habitualmente reducen la presin intracraneal
(PIC).
Respecto a la importancia de la hipertensin intracraneal(HTIC) en la morbimortalidad
de los pacientes con TCEG, parece necesario su tratamiento, aunque no haya medidas
con evidencia cientfica tipo I acerca de la mejora de los resultados.
Es imprescindible un buen cuidado del drenaje ventricular, la hiperventilacin, las
soluciones hiperosmolares y frmacos vasoconstrictores cerebrales y supresores
metablicos.
Hay otras medidas como la craniectoma descompresiva o la hipotermia que son las
llamadas de segundo nivel, aunque de estas no hay resultados validados
cientficamente. Alted Lpez E, Bermejo Aznarez S, Chico Fernndez M.
Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave. Revista
Medicina Intensiva. Febrero 2009; 33: 16-30.

El manejo de los traumatismos craneoenceflicos graves en general y aquellos que

presentan una hipertensin intracraneal es uno de los desafos ms importantes en el
manejo del paciente neurocrtico.
En la actualidad existe una gran variabilidad en la prctica clnica diaria, incluso en
centros que aplican las mismas medidas teraputicas.
Las guas clnicas segn Jovell y Navarro, son un conjunto de recomendaciones
diseadas para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios a
seleccionar las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje
de una condicin clnica especfica.
La principal ventaja es que facilitan la sistematizacin de los tratamientos, reducen la
variabilidad en la calidad de la asistencia clnica y permiten tratar de forma ms
adecuada al paciente. Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amors S, Lung M, Poca MA,
De Nadal M, Bguena M, Panzardo H, Mira JM, Garnacho A, Lobato RD. Medidas de
primer nivel en el tratamiento de la hipertensin intracraneal en el paciente con un
traumatismo craneoenceflico grave. Propuesta y justificacin de un protocolo.
Revista Neurociruga. 2002; 13 :78100.
De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank se incluye bajo la
denominacin del Traumatismo Craneoenceflico grave (TCEG) a todos aquellos
pacientes que presentan una puntuacin en la Escala de coma de Glasgow inferior o
igual a 8 puntos dentro de las primeras 48h del accidente. Aproximadamente el 10%
de los pacientes hospitalizados por un traumatismo craneoenceflico es de tipo grave.
El tratamiento adecuado de un traumatismo craneoenceflico grave, requiere
necesariamente una correcta comprensin de la fisiopatologa de los diferentes tipos
de lesiones que aparecen en estos pacientes.
La monitorizacin de la PIC facilita un manejo ms racional y define de una forma
individualizada el momento ms adecuado para iniciar determinados tratamientos o
actitudes quirrgicas. Sahuquillo J, Poca MA, et al. XV Simposium Internacional de
neuromonitorizacin y tratamiento del paciente neurocrtico. En: X curso de
cuidados de Enfermera en el paciente neurocrtico. Barcelona: Asociacin para el
Fomento de la Investigacin y la Docencia de Neurotraumatologa y Neurociruga;
2012: 24-46.
Se ha evidenciado que el resultado vital y funcional tras sufrir un traumatismo
craneoenceflico depende tanto de la severidad del impacto biomecnico inicial (dao
primario), como de la presencia y gravedad de una serie de agresiones sistmicas o
intracraneales que aparecen en los minutos, horas, e incluso, en los das posteriores al
traumatismo, los cuales magnifican y/o producen nuevos daos cerebrales
genricamente denominadas lesin secundaria. Stackford et al encontraron en las
necropsias de los fallecidos por TCE, que en el 66% existan lesiones secundarias que
contribuyeron a la muerte de los pacientes, a pesar de contar con un sistema eficaz de
emergencia y de tratar a los pacientes en un centro especializado de Trauma.
Numerosas evidencias clnicas y experimentales avalan la especial vulnerabilidad del
encfalo traumtico a diversas situaciones, cuyo comn denominador es el descenso
en el transporte de oxgeno al cerebro y/o el incremento de las necesidades
metablicas cerebrales. La hipotensin arterial, la hipoxemia y la hipertensin
intracraneal son las complicaciones secundarias mejor estudiadas, y que ms
determinan de forma negativa el pronstico.

Las principales causas de una lesin secundaria son la elevacin de la presin

intracraneal (PIC), la hipotensin arterial sistmica y la hipoxemia, ya que pueden
agravar o producir lesiones isqumicas, principalmente en reas con flujo sanguneo
reducido.
El aumento de la PIC o disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC) pueden
determinar una isquemia cerebral global o regional, mientras que una hipertensin
arterial sistmica severa puede provocar un edema cerebral en un tejido cerebral
lesionado. Una hipercapnia aumenta la presin intracraneal, por aumento del flujo y
volumen sanguneo cerebral. Por otra parte, una hipocapnia severa puede disminuir el
aporte hemtico y de oxgeno en un cerebro lesionado.
La exploracin de la circulacin cerebral en la UCI requiere rapidez, facilidad y
precisin con mtodos de bajo costo y susceptibles de ser aplicados en la cabecera del
enfermo. Para ello han sido desarrolladas varias tcnicas: Doppler transcraneal,
oximetra del bulbo yugular, medicin del flujo de la vena yugular.
La termodilucin yugular contina es un mtodo fiable para medir el flujo sanguneo
cerebral (FSC). Esta tcnica sencilla permite la repeticin de mediciones en la unidad
de cuidados intensivos. Adems, el catter situado en el bulbo de la yugular y la
realizacin de estudios metablicos cerebrales.
El dao cerebral que se derive del trauma craneoenceflico (TCE) se acompaa
frecuentemente de edema cerebral e inflamacin que conducen al incremento de la
presin intracraneal (PIC), con el consiguiente descenso del flujo sanguneo cerebral y
la cesin de oxgeno al cerebro, derivndose como consecuencia un "dao isqumico
secundario.
La apropiada seleccin de lquidos intravenosos durante el manejo del TCE, es esencial
para evitar la exacerbacin del edema cerebral, por el incremento de la presin
hidrosttica y la reduccin de la presin onctica.
Es aconsejable no utilizar glucosa ni soluciones hipoosmolares como lquido
intravenoso en la reanimacin precoz.
Debe mantenerse a lo largo de la evolucin un estricto control de las glicemias para
evitar la hipoglucemia o hiperglucemia.
La infeccin nosocomial es especialmente frecuente en el paciente con traumatismo
craneoenceflico y constituye la causa de muerte ms frecuente pasadas las primeras
3 semanas de ingreso. La infeccin ms frecuente es la neumona, que en el paciente
con disminucin del nivel de consciencia suele deberse a Staphylococcus Aureus. Estas
infecciones, adems de influir en la mortalidad, tambin alargan la estancia del
paciente y aumentan los costes de asistencia. Net Castel A, Marruecos-Sant L.
Traumatismo craneoenceflico grave. Barcelona: Springer- Verlag Ibrica; 1996.
Los traumatismos craneoenceflicos se clasifican en leves, moderados y graves segn
el nivel del conciencia que presenten al realizar la valoracin con la Escala de coma de
Glasgow.
El TCE grave es el que precisa de estancia en la unidad de cuidados intensivos para un
buen manejo y monitorizacin de ste.
Las medidas generales que se deben realizar en el TCEG son la posicin de la cabeza, la
analgesia y sedacin, manejo hemodinmico sistmico, optimizacin aporte cerebral
de oxgeno, manejo hidroelctrico, control de la temperatura, profilaxis anticonvulsiva

y la nutricin. Profesionales del Enfermo Crtico. Actualizaciones en el manejo del

traumatismo craneoenceflico grave, Medicina Intensiva 2009; 33:16-30
El traumatismo craneoenceflico grave (TCEG) es la mayor causa de discapacidad,
muerte y coste econmico para nuestra sociedad. Uno de los conceptos centrales que
emergieron de la investigacin es que todo el dao neurolgico del trauma craneal
grave no ocurre en el momento del impacto, evolucionando en las siguientes horas y
das. En los ltimos 30 aos se ha reflejado una progresiva y significante reduccin de
la mortalidad del traumatismo craneoenceflico grave(TCEG) del 50% al 35%, al 25% y
ms bajos. Esta tendencia en la reduccin de la mortalidad y mejora de los resultados
del TCEG ha sido debida al uso de protocolos que enfatizan la monitorizacin,
manteniendo una adecuada perfusin cerebral.
La hipoxemia ocurre en el 22,4% de los TCEG y estaba asociado a un incremento de la
morbilidad y mortalidad.
En los pacientes que no tenan hipoxemia, las muertes eran de un 14,3% mientras que
la morbilidad era de un 4,8%.
La hipotensin y la hipoxemia aumenta la morbilidad y la mortalidad en los TCEG. Se
considera hipotensin cuando la sistlica es menor de 90mmHg. Por otro lado, se
considera hipoxemia cuando la PaO2<60mmHg.
Los sueros hiperosmolares recomendables para este tipo de patologa son suero salino
hipertnico y manitol.
El manitol se usa cuando queremos beneficios en un corto periodo de tiempo y para
intervenciones quirrgicas. No hay suficiente evidencia cientfica como para
recomendar la administracin de manitol regularmente durante varios das seguidos.
El suero hipertnico salino es ms utilizado para reducir la presin de la perfusin
cerebral provocando una vasoconstriccin.
El efecto osmtico del manitol tarda en hacer efecto desde su administracin 15-30
minutos, mientras se establecen gradientes entre el plasma y las clulas. El efecto en s
dura entre 90 minutos y 6 horas o ms.
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress
of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines
for the management of severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition, 2007.
Los traumatismos en general, y el traumatismo craneoenceflico en particular,
constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en personas menores de 45
aos en los pases desarrollados, afectando principalmente a la poblacin activa. En el
momento actual, los TCE son todava causa de importantes secuelas neurolgicas e
invalidez, con el coste econmico y social que ello conlleva.
En los ltimos aos se han producido importantes avances en el conocimiento de la
fisiopatologa de los TCE, lo cual junto con la mejora en los mtodos de
neuromonitorizacin empleados y el uso de protocolos y guas teraputicas
estandarizadas, han permitido mejorar de forma significativa el resultado final de estos
pacientes. Sin embargo, los pacientes neurotraumticos constituyen un grupo
heterogneo de enfermos, que pueden presentar distintos tipos de lesiones cerebrales
que pueden conducir a resultados finales distintos.
La exploracin neurolgica del paciente neurocrtico no slo permite establecer una
valoracin basal adecuada, sino tambin detectar los cambios que se producen en el

10

estado del paciente. Esta exploracin incluye siempre la valoracin del nivel de
conciencia y el examen de las pupilas.
Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank americano en 1991 la
mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados de casi
el 60% de los TCE graves. Anlisis ms recientes indican que las cifras se han reducido
gracias a la implementacin de le guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y
a protocolos de tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados
en unidades especializadas en el cuidado de pacientes neurocrticos.
El paciente con traumatismo craneoenceflico grave es un paciente crtico que
requiere ser tratado y cuidado en una unidad de cuidados intensivos para poder recibir
una atencin constante por parte mdica y de enfermera. Es un paciente complejo,
que no slo requiere los cuidados bsicos de enfermera que se aplican a todo
paciente crtico, sino que adems precisa de otro cuidados ms especficos como son la
aplicacin de las medidas generales de tratamiento al TCEG.
Los cuidados de enfermera en UCI debern ir encaminados al control y vigilancia de
signos de alarma, a la prevencin, tanto de complicaciones neurolgicas como
sistmicas, y a la administracin de tratamientos prescritos.
Durante la estancia en la UCI los pacientes con un trauma craneal grave, e
independientemente del valor inicial de presin intracraneal (PIC) deben iniciarse
precozmente una serie de medidas generales de tratamiento encaminadas a conseguir
un aporte cerebral de oxgeno adecuados as como a evitar en lo posible todos
aquellos factores que aumenten la presin intracraneal como son, una mala
adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia,
la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y los trastornos inicos.
La monitorizacin neurolgica es un elemento indispensable para el correcto manejo
del paciente neurocrtico. La utilizacin de drenajes de LCR como herramienta
diagnstica y/o terapetica en pacientes neurolgicos y/o neurocrticos es una prctica
habitual, no exenta de riesgos. Enfermera es responsable del control y manejo de
estos sistemas de drenaje. Es importante disponer de un protocolo estandarizado del
manejo y del cuidado de estos dispositivos para poder prevenir o disminuir la
incidencia de complicaciones. Sahuquillo J, Poca MA, et al. XV Simposium
Internacional de neuromonitorizacin y tratamiento del paciente neurocrtico. En: X
curso de cuidados de Enfermera en el paciente neurocrtico. Barcelona: Mercedes
Arribas y Lourdes Expsito; 2012.
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen un importante problema de salud
pblica en los pases occidentales, por el elevado ndice de mortalidad, discapacidad y
la
prolongada
hospitalizacin
que
conllevan.
Existen muchas guas publicadas en relacin al TCE grave, ya que durante muchos aos
el inters estuvo centrado en mejorar el pronstico de ste. El manejo del TCE es un
tema complejo en el que intervienen diversos factores: las condiciones de la asistencia
inicial en el lugar en el que ocurre el traumatismo, los recursos disponibles, la
capacitacin del personal, los criterios y condiciones de traslado de los y las pacientes.
Se hace necesaria la unificacin de criterios respecto al manejo inicial, diagnstico,
tratamiento y criterios de derivacin de pacientes con TCE, teniendo en consideracin
las caractersticas sociosanitarias de cada comunidad autnoma.

11

La difusin y el uso continuado de una gua de prctica clnica sobre el TCE,

consensuada y unificada entre profesionales de mismo sistema sanitario, mejorara el
tratamiento de los TCE y ayudara a una mejor distribucin de los recursos y una mejora
en la calidad asistencial. Garibi J, Aginaga JR, Arrese-Igor A, Barbero E, Capap S,
Carbayo G, Cataln G, Corral E, Echevarria E, Gonzlez S, Ibarguren K, Iraola B,
Iruretagoyena ML, Lpez de Argumedo M, Moles L, Pascual R, Pomposo I, Sez
ML. Gua de prctica clnica sobre el manejo del traumatismo craneoenceflico en
el mbito extra e intrahospitalario de la CAPV: [Internet]. Vitoria-Gasteiz:
Febrero 2007 [actualizado 16 de junio de 2014]. Disponible en:
http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-2.pdf

12

4. RESULTADOS
El resultado obtenido al realizar este proyecto ha sido la elaboracin de una gua
basada en procedimientos o recomendaciones mediante una bsqueda bibliogrfica
del tema que se ha abordado.
Esta gua ser entregada en la UCI- A del CHN para su posible implantacin.

PROCEDIMIENTOS DEL TRAUMATISMO

CRANEOENFLICO GRAVE PARA
ENFERMERA
UCI- Unidad A DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE
NAVARRA

13

TABLA DE EVIDENCIA CLNICA

(Segn la Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica AATM)

Resultados de estudios prospectivos, correctamente diseados,

controlados y con asignacin aleatoria de los pacientes.

II

Estudios prospectivos y aleatorizados pero que presentaban

algn tipo de problema metodolgico, estudios prospectivos sin
asignacin aleatoria de los pacientes, estudios observacionales,
estudios multicntricos prospectivos (cohorte) y estudios que
siguieron la metodologa conocida como caso-control.

III

Trabajos de series de pacientes, casos clnicos aislados y la

opinin de expertos.

14

NDICE
1) Qu es el traumatismo craneoenceflico?
2) Objetivos teraputicos del traumatismo craneoenceflico
3) Exploracin neurolgica por Enfermera
a) Nivel de conciencia: Escala de coma de Glasgow
b) Exploracin de pupilas
4) Medidas generales en el manejo del traumatismo craneoenceflico grave
a) Sedacin y analgesia adecuada
b) Control hemodinmico sistmico
c) Optimizar aporte cerebral de oxgeno
d) Manejo iones, glucemia y osmolaridad plasmtica
5) Aplicacin de cuidados de enfermera en el traumatismo craneoenceflico
grave
a) Posicin del paciente
b) Estabilidad hemodinmica: Noradrenalina
c) Normotermia
d) Normoglucemia
e) Nutricin precoz
f) Profilaxis Trombosis Venosa Profunda
g) Eliminacin fecal
6) Cuidados bsicos de Enfermera
a) Infeccin nosocomial
b) lceras por presin (UPP)
c) Problemas relacionados con inmovilidad y movilizacin del paciente
7) Medidas de primer nivel y segundo nivel para el tratamiento de la Hipertensin
Intracraneal
8) Algoritmo de actuacin del TCEG

15

I.

INTRODUCCIN

Esta Gua de recomendaciones tiene como objetivo servir como apoyo a los
profesionales de enfermera de la UCI- Unidad A del Complejo Hospitalario de Navarra
ya que es la Unidad de referencia en dicha comunidad autnoma en este tipo de
patologa y as conseguir un correcto manejo del traumatismo craneoenceflico grave,
basado en la mejor evidencia y bsqueda bibliogrfica disponible sobre este tema, y
as, ayudar a disminuir la variabilidad en la atencin de pacientes con TCEG, mejorar la
calidad asistencial y la distribucin de recursos.
En la sociedad en la que nos ha tocado vivir, el desarrollo tecnolgico en muy diversos
mbitos tambin ha supuesto, como desagradable y a veces trgico efecto adverso, un
notable incremento de los riesgos traumticos.
Su elevada mortalidad los convierte en la primera causa de muerte de personas
jvenes en muchos pases occidentales.
La morbilidad y las secuelas tambin son muy importantes por su transcendencia socio
familiar, laboral y econmica.
El traumatismo o tambin llamado enfermedad traumtica representa un grave
problema de salud pblica en los pases desarrollados. El traumatismo
craneoenceflico (TCE) constituye la primera causa de mortalidad y discapacidad en
personas menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando principalmente a
la poblacin activa.
A da de hoy los TCE son causa importante de secuelas neurolgicas e invalidez, con el
coste econmico y social que ello conlleva. A los costos sanitarios habra que aadirle
las indemnizaciones por secuelas o muerte, los subsidios por incapacidades y la
prdida de aos de trabajo, al afectar el TCE sobre todo a la poblacin juvenil. (2,5,9,13,14)

16

PREGUNTAS A RESPONDER
Las siguientes preguntas que nos hacemos sobre el manejo del traumatismo
craneoenceflico grave, se van a ir respondiendo a lo largo de las pginas de esta gua.

1. Qu es el TCEG?
2. Qu es la PIC (presin intracraneal) y cmo se monitoriza?
3. Cules son los valores normales de la PIC, PAM, PPC? Y el correcto
funcionamiento y uso del transductor de presin?
4. Qu tipo de cuidados generales requiere un paciente con TCEG?
5. Qu tipo de cuidados de Enfermera necesita un paciente con TCEG?
6. Cules son las medidas de primer nivel que se necesitan para el
tratamiento de la hipertensin intracraneal?
7. Cul es el funcionamiento y manejo de los drenajes ventriculares?

17

II.

QU ES EL TCE?

Hay diversas definiciones sobre el traumatismo craneoenceflico, pero segn un

estudio prospectivo del condado de San Diego, en los EE.UU., se defini como lesin
fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de
energa mecnica. Esta definicin inclua causas externas que pudiesen resultar en
conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro o del tronco del encfalo
hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. (5)
Desde un punto de vista biomecnico los traumatismos craneoenceflicos suceden
cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo animado, ste se deforma y acelera de
forma directamente proporcional al rea de contacto y a la energa aplicada.(4)
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen la primera causa de muerte y
discapacidad en personas menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando
principalmente a la poblacin activa. (2)
Epidemiologa de la UCI del Hospital de Navarra
La edad mnima de ingreso en la UCI por TCEG es de 15 aos y la edad mxima
es de 87 aos.
Respecto al sexo hay una gran diferencia entre estos, siendo el hombre el que
predomina con un 75%, mientras que la mujer es de un 25%.
El traumatismo craneoenceflico grave ms comn es el facial seguido del
raquis.
La estancia mxima que permanecen en dicha Unidad debido a un TCEG es de
88 das siendo la mnima de 10 das.
Clasificacin traumatismo craneoenceflico segn la Escala de Coma de
Glasgow (ECG):
o Trauma craneal leve: Al realizar la valoracin mediante la escala
de coma de Glasgow tiene una puntuacin de 13-15. Los
pacientes han experimentado una prdida de la conciencia
menor a treinta minutos y los sntomas o signos que presentan
son dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una
recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de
estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria
pasajeras.
o Trauma craneal moderado: ECG 9-13. El paciente se encuentra
letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE
moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una
intervencin neuroquirrgica. Tambin pueden desarrollar el
sndrome posconmocin, que se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las
caractersticas principales son mareo, cefalea, fatiga y dificultad
para la concentracin.
o Trauma craneal grave: ECG 3-8. El paciente tiene un estado
comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de
lesiones neurolgicas significativas. Por lo general, en la
tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del
crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren

18

ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de

medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin
mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin
es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje
significativo de pacientes con TCEG no sobrevive ms de un ao.
Clasificacin etiopatognica de las lesiones neurotraumticas:(4,14)
LESIONES PRIMARIAS

LESIONES SECUNDARIAS

(debidas al impacto y a los (iniciadas en el momento del impacto,

mecanismos
de
aceleracin- presentan una manifestacin clnica
desaceleracin
y
movimientos ms tarda)
relativos del encfalo respecto al
crneo)
o Fracturas

o Hematomas

o Contusiones

o Hemorragias intracraneales

o Laceraciones

o Congestin vascular cerebral

(swelling)

o Lesin axonal difusa

o Edema
o Lesiones
infecciosas

isqumicas

La diferencia entre ambos tipos , es que sobre las primarias el mdico

no tiene ningn tipo de control, mientras que las lesiones secundarias
son lesiones potencialmente evitables y, por lo tanto, tratables de
forma precoz.
Fuente: Elaboracin propia

III.

OBJETIVOS TERAPETICOS DEL TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO GRAVE (TCEG)

El objetivo teraputico es vigilar los parmetros hemodinmicos en los que nos

tenemos que mover en la atencin y tratamiento del traumatismo craneoenceflico
grave encaminados a conseguir un aporte cerebral de oxgeno adecuado y evitar todos
aquellos factores que aumenten la presin intracraneal (PIC).
Se define hipertensin intracraneal (1,4,12,13) como aquella situacin en la que los valores
de la presin intracraneal (PIC), medidos mediante sensores intraventriculares o
intraparenquimatosos, son superiores a 20mmHg (Nivel de Evidencia II). En los
pacientes con craniectoma descompresiva se trata de cifras superiores a 15mmHg.
Cuando hay una elevacin de la presin intracraneal en pacientes con TCEG lo que
debemos revisar son las medidas generales y los factores que puedan ser causantes de
dicho aumento: mala adaptacin al respirador, sedacin o analgesia insuficiente,

19

colocacin postural incorrecta, movilizaciones, aspiracin de secreciones recientes,

fiebre, etc.
Dicha presin intracraneal (PIC) se mide mediante monitorizacin neurolgica. La
monitorizacin neurlgica es un elemento indispensable para el correcto manejo del
paciente neurocrtico. La utilizacin de drenajes de LCR como herramienta diagnstica
y/o teraputica en pacientes neurolgicos y/o neurocrticos es una prctica habitual,
no exenta de riesgos.
El objetivo de enfermera es el control y manejo de estos sistemas de drenaje con unos
cuidados estandarizados para poder prevenir o disminuir la incidencia de
complicaciones.
Para una correcta monitorizacin neurolgica es indispensable analizar los siguientes
parmetros:
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)(4,14)
La presin intracraneal es la fuerza que el tejido cerebral, la sangre y el
LCR ejercen sobre el crneo. Los valores normales son considerados los
que son inferiores o iguales a 15mmHg. Su medicin se realiza para
diagnosticar la hipertensin intracraneal y como gua teraputica en el
tratamiento del paciente. Tambin se utiliza para estudiar las
alteraciones de la dinmica del LCR.
La gua de Brain Trauma Foundation indica que la PIC debe
monitorizarse en todos los pacientes que presenten un TCE grave que
presente lesiones craneales.
Hay dos tipos de sensores de control:
TIPO DE SENSORES
Intraventricular(4)

Ventajas
Proporciona
una medicin
de la PIC ms
fiable.
Es
posible
drenar LCR y
administrar
frmacos.

Desventajas
Mayor
dificulta
d
de
colocaci
n.
Mayor
riesgo de
infeccin

El
ms
utilizado.
Intraparenquimatoso(4)

Menos riesgos
de infeccin.
Muy sencillo
de colocar.

Mide la
presin
de ese
rea.
No
permite
evacuar
y
administ
rar
frmacos

20

Los monitores disponibles en la monitorizacin neurolgica son el

Camino y Codman:

Camino: Es un monitor multiparamtrico que

a travs de catteres de fibra ptica permite
la medicin y visualizacin de la presin
intracraneal (PIC), presin perfusin cerebral
(PPC) y temperatura cerebral.

Fuente: Unidad de Cuidados Intensivos- A CHN

Codman: Este transductor se mide por

medio de un sensor subdural,
intraparenquimatoso o intraventricular.
La informacin se transmite en forma
electrnica.
Ventajas: Esteril, econmico y se presenta
para un uso en forma secuencial.

Fuente: UCI-A CHN

Monitorizacin de la oxigenacin cerebral:

o Presin tisular de oxgeno (PtiO2): (4,14,16)
Se realiza mediante un sistema invasivo que permite
obtener informacin continua y directa de los niveles de
oxigenacin cerebral. Este tipo de sistemas miden valores
como la presin tisular de oxgeno y detecta los procesos
que cursan con hipoxia tisular.

Fuente:
Actualizaciones en los mtodos de monitorizacin cerebral,2005.
Disponible:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113014732005000500001

Los valores normales de presin tisular de oxgeno se

sitan entre los 15-40mmHg. Menores de 15mmHg son
indicadoras de hipoxia tisular.

21

o Saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular

(SjO2):(4,14)Consiste en la medicin de la saturacin de
oxgeno en sangre obtenida a travs de un catter
colocado en el bulbo de la yugular, ya que la mayor parte
de la sangre cerebral drena en las venas yugulares
internas.
Es un mtodo de monitorizacin invasiva que permite el
estado global de oxigenacin cerebral y detectar
episodios de hipoxia cerebral global. Se utiliza mucho en
caso de hiperventilacin
como tratamiento para la
hipertensin intracraneal.
Dicha monitorizacin puede
ser contina mediante un
catter o discontinua que
se
realiza
extrayendo
muestras de sangre a travs
del catter para analizarlas
con la frecuencia deseada.
Fuente: UCI-A CHN

IV.

Monitorizacin del metabolismo cerebral: Microdilisis cerebral (4,14)

Est monitorizacin nos permite conocer de manera invasiva y regional
como las clulas responden y adaptan su metabolismo ante las
alteraciones en la disponibilidad de este oxgeno. Adems de estudiar
otras alteraciones en el estado energtico celular que no cursan con
hipoxia tisular.
Se pueden cuantificar diversos metabolitos derivados de procesos
metablicos fisiolgicos o como resultado de una lesin tisular como
son la glucosa, el lactato, piruvato, glicerol y glutamato. La glucosa,
lactato y piruvato son marcadores de isquemia cerebral.
EXPLORACIN NEUROLGICA POR ENFERMERA

La exploracin neurolgica del paciente neurocrtico no slo permite establecer una

valoracin basal adecuada, sino tambin detectar los cambios que se producen en el
estado del paciente.
Esta exploracin incluye siempre la valoracin del nivel de conciencia y el examen de
pupilas.
a) Valoracin del nivel de conciencia
La escala ms utilizada es la Escala de coma de Glasgow (ECG)(3,4,10) cuyo objetivo
principal es trasladar el conjunto de alteraciones neurolgicas de cada exploracin
sucesiva a datos numricos que ayuden a valorar de forma objetiva y cuantificable la
gravedad de la alteracin neurolgica. Adems tambin de comparar datos, deducir
pronsticos, etc.
Esta escala valora tres parmetros independientes: apertura de ojos (AO), respuesta
verbal (RV) y respuesta motora (RM).

22

La puntuacin mnima es de 3 puntos cuando no hay ninguna de las tres respuestas

comentadas anteriormente y la puntuacin mxima de 15.

Fuente: Integra dao cerebral. Disponible en:

http://infolesioncerebral.wordpress.com/tag/escala-de-glasgow/
3 a 8 puntos: Traumatismo craneoenceflico grave
9 a 13 puntos: Traumatismo craneoenceflico moderado
14 a 15 puntos: Traumatismo craneoenceflico leve
Fuente: Elaboracin propia

23

La definicin de coma en la actualidad est basada en dicha escala y se refiere a

un paciente que no obedece rdenes, no pronuncia palabras, no abre los ojos y
no responde espontneamente ante cualquier estmulo.
Esta escala nos permite valorar tanto la gravedad inicial tras el traumatismo,
como la posterior evolucin mediante exploraciones peridicas.
Las valoraciones deben ser repetidas a intervalos regulares tanto en la
fase aguda, como durante todo el proceso de recuperacin.
Problemas y limitaciones en el uso de la ECG
- Apertura de ojos: Puede verse dificultada por una lesin facial que
produzca edema palpebral.
- Respuesta verbal: La importancia de la adecuada oxigenacin y de la
proteccin de la va area por intubacin o sedacin hace que la
respuesta verbal este alterada.
- Respuesta motora: Es la menos artefactable, siempre que se haya
descartado una lesin medular.
Cuando hay una limitacin de este tipo hay expertos que recomiendan
registrar C cuando no se puede valorar apertura ocular por edema y T
para pacientes intubados o traqueotomizados.
Errores ms frecuentes en el uso de ECG
El principal error es no estimular al paciente de forma adecuada. La
exploracin se debe iniciar con estmulos verbales y si no responde se
realiza un estmulo doloroso suficiente.
Es muy importante hacer una valoracin objetiva, registrando
exactamente lo que vemos, no lo que nos gustara ver.
Otras escalas de valoracin neurolgica
- Medir la gravedad de la lesin neurolgica (Bruselas, Grady o
Innsbruck).
- Para pacientes intubados (FOUR). Esta escala valora cuatro aspectos:
apertura ocular, respuesta motora, reflejos pupilares y cornales y
patrn respiratorio.
Cada uno de ellos se valora de 0 a 4 y la puntuacin total va de 0 en un
paciente en coma con ausencia de reflejos de tronco, a 16 puntos en un
paciente consciente.
- Para lesiones vasculares (Canadiense y NIHSS)
b) Exploracin de pupilas(4,10)
Se valora el tamao, la simetra y la reactividad a la luz. Se debe realizar de forma
continuada.
En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploracin de las
pupilas se convierte casi en la nica exploracin neurolgica posible.
Se considera que la valoracin pupilar tiene un valor diagnstico, pronstico y
teraputico. Tambin recomiendan que se haga constar la presencia de lesin
traumtica en la rbita y se define como pupila fija, la que tras un estmulo luminoso
se contrae menos de 1mm y como asimetra a la diferencia superior a 1mm de
dimetro.
La ausencia de reflejo fotomotor bilateral tiene al menos un 70% de valor predictivo de
mala evolucin (Evidencia clase I).

24

TAMAO

SIMETRA

RESPUESTA

Miticas < 2mm

Anisocricas: desiguales

Reactivas lentas

Medias entre 2-5mm

Isocricas: iguales

Reactivas: contraccin

Midriticas > 5mm

Discricas: Forma
irregular

Arreactivas: No
reaccionan
Fuente:Elaboracin propia

Fuente: Escuela de Enfermera Universidad de Guayaquil. Disponible en:

http://enfermeriaug.blogspot.com.es/2010/05/emergencia-situaciones-deextrema.html
Opiceos dan lugar a pupilas puntiformes. Es muy difcil valorar
el reflejo fotomotor.
Midriasis puede estar ocasionada por la administracin de
atropina, un episodio anxico o una hipotensin grave,
hipotermia, coma barbitrico, retirada reciente de opiceos.
La falta de reactividad pupilar es consecuencia de hipotermia,
coma barbitrico o parada cardaca reciente.

25

V.

MEDIDAS GENERALES EN EL MANEJO DEL TCEG

Segn los datos recopilados por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) americano en
1991 la mortalidad se situaba en el 36% con un porcentaje global de malos resultados
de casi el 60% de los TCE graves.
A da de hoy anlisis ms recientes indican que estas cifras han mejorado debido a la
implantacin de guas de tratamiento basadas en la evidencia clnica y a protocolos de
tratamiento estandarizado de la hipertensin intracraneal, aplicados en las unidades
de cuidados intensivos a pacientes neurocrticos.
Los pacientes con TCEG durante su estancia en la UCI y dependiendo del valor inicial de
la presin intracraneal (PIC) deben iniciarse precozmente una serie de medidas
generales de tratamiento para conseguir un aporte cerebral de oxgeno adecuado as
como a evitar en lo posible a todos los factores que aumenten la presin intracraneal
como son, una mala adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la
hipoxia, la hipercapnia, la fiebre, las crisis comiciales, la hipo e hipertensin arterial y
los trastornos inicos.
a. Sedacin y analgesia adecuada: (7,5,13,15)
Siempre debe incluir una correcta analgesia y sedacin con el objetivo de controlar o
disminuir la respuesta metablica al estrs (taquicardia, hipertensin, etc.), mantener
una ptima adaptacin a la ventilacin mecnica, disminuir el dolor, la ansiedad y la
agitacin.

SEDANTES

ANALGSICOS

Midazolam

Morfina EV

(0.04-0.2 mg/kg/h)

(0.07-0.5 mg/kg/h)

Vida corta
Propofol(15)

Fentanilo

(0.8-4 mg/kg/h)

(0.7-10mcg/kg/h)

Provoca hipotensin arterial

Menos utilizado

(Evidencia I y II)

Muy liposoluble y se acumula ms en el

organismo
Fuente: Elaboracin propia

Para conseguir un buen control de la sedacin y analgesia la escalas ms utilizada

es la de Ramsay. En este tipo de pacientes tambin se utiliza el ndice Bispectral
(BIS).(4)

26

 Escala de Ramsay:

Fuente: Terapia Intensiva. Disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgibin/library?e=d-00000-00---off-0clnicos--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-0000&a=d&cl=CL1&d=HASH016902d33d2c3567ad17b2d6.9.2.10.2

ndice Bispectral: Es una variable derivada del electroencefalograma(EEG)

que refleja la actividad elctrica cortical, es un parmetro calculado cuyos
valores oscilan en un intervalo que va de desde 0 (coma profundo) hasta el
100 (paciente despierto).

Fuente:
Enfermera
Clnica
Avanzada, 2013 Disponible en:
http://eleenfermeria.blogspot.co
m.es/2013/04/monitorizacionmediante-el-indice.html

Fuente: Actualidad en cuidados

crticos
enfermera
peditrica.
Disponible
en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion11/capitulo176/capitulo176.htm

b. Control hemodinmico sistmico: (4,7,13)

27

- Cuando ocurre un TCEG hay una disminucin global del flujo sanguneo cerebral
(FSC).
- Mantener una presin arterial media (PAM) igual o superior a 90 mmHg (Nivel II
de evidencia).

PPC= PAM-PIC
- Presin venosa central (PVC) entre 10 y 15cm H2O
- Presin capilar pulmonar (PCP) entre 12 y 18mmHg
- Presin de perfusin cerebral (PPC) entre 50 y 70mmHg. > 70mmHg mayor
riesgo de SDRA (Nivel II de evidencia).
Los pacientes que presenten hipotensin durante las primeras horas/semanas
tienen peor pronstico neurolgico.
Respecto a las drogas vasoactivas que se requieran la ms utilizada es la
Noradrenalina que provoca vasoconstriccin perifrica y en menor medida es un
estimulante cardaco que aumenta la contractilidad y la frecuencia cardaca. Ms
adelante explicaremos los cuidados que precisa este frmaco.
c. Optimizar aporte cerebral de oxgeno: (4,7)
- Niveles mnimos de hemoglobina deben ser superiores a 10g/dl. Si presenta
menos debe realizarse una transfusin de concentrados de hemates o de sangre
total.
- Imprescindible saturaciones arteriales O2 mayores de 95%.
- PaO2 entre 100 y 110mmHg(13)
- PCO2 35 y 45mmHg
d. Manejo de iones, glucemia y osmolaridad plasmtica: (7,13)
- Mantenimiento de un adecuado volumen sanguneo circulante.
- Volumen en el intersticio cerebral disminuido.
- Poca hiperosmolaridad srica.
- Los sueros de eleccin (4,16) para el TCEG son: NaCl al 0,9% y albumina al 5% o
hidroxi-etil-almidn de bajo peso molecular. No aconsejable administrar
soluciones glucosadas, excepto en hipoglucemias; debido a que la hiperglucemia
agrava las lesiones isqumicas. Adems, la glucosa provoca un arrastre osmtico
de agua en su transporte, por lo que puede contribuir a la formacin de edema
cerebral.
- Sodio entre 135-145mEq/L.
- Glucemia < 140 mg/dl.
- Osmolaridad plasmtica 285-320 mOsml/kg.

28

VI.

APLICACIN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TCEG

El paciente con traumatismo craneoenceflico grave (TCEG) es un paciente crtico que

requiere ser tratado y cuidado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para recibir
una atencin constante, tanto por parte mdica como por enfermera. Este tipo de
pacientes no solo requieren los cuidados bsicos de enfermera que se aplican a todo
paciente crtico, sino que tambin necesita de otros cuidados ms especficos como las
medidas generales de tratamiento al TCEG.
Los cuidados de enfermera en la UCI tienen que ir relacionados con el control y la
vigilancia de signos de alarma, con la prevencin de complicaciones neurolgicas y
sistmicas, y la administracin de tratamientos prescritos.
El principal objetivo por parte de enfermera en los cuidados generales es el prevenir el
agravamiento de la lesin cerebral inicial y la aparicin de lesiones secundarias.
a) Posicin del paciente: (1,7,13)
Una correcta alineacin corporal y permanecer siempre con la cabeza en posicin
neutra, para evitar la rotacin de esta y
prevenir el aumento de la PIC. Para ello es
aconsejable la utilizacin de rulos de toalla
colocados en ambos lados de la cabeza.
La cabecera de la cama es conveniente que
este a 20-30 siempre y cuando no haya
lesiones en la columna vertebral. En el caso
de que haya se deber elevar la cabecera
con un mximo de 20 o bien en posicin
Fuente: UCI-A CHN
antitrendelemburg.
Si presenta collarn cervical es mejor retirarlo para evitar la compresin de las venas
yugulares, siempre y cuando no haya una lesin cervical. Si hay lesin cervical no hay
que retirarlo.
Otra de las partes importantes del cuerpo son los pies con los que debemos evitar que
ejerzan presin contra el pie de la cama o el dispositivo antiequino para evitar
aumentos de la PIC.
Por otro lado, es muy importante que el transductor para medir la tensin arterial se
encuentre a la altura del agujero de Monro (aproximadamente a nivel del conducto
auditivo) para calcular de forma ms fiable la presin de la perfusin cerebral (PPC).

Fuente: Elaboracin propia

29

b) Estabilidad hemodinmica: Noradrenalina

El objetivo es mantener al paciente hemodinmicamente estable consiguiendo una
tensin arterial media (TAM) adecuada para una correcta presin de perfusin
cerebral (PPC).
Cuando un paciente debido a su hipotensin precisa de una droga vasoactiva como es
la noradrenalina hay que tener mucha precaucin.

CORRECTO MANEJO DE NORADRENALINA (4)

Disponible en va central una luz exclusiva
Siempre suero glucosado al 5%
Correcto etiquetado
Retirar perfusin de forma paulatina
Vigilar en paciente: coloracin y T de la piel
Retirada perfusin aspirar de la luz de la va central 5-10 ml, despus
lavado lento con SF. EVITAR HIPERTENSIN Y BRADICARDIA
Si no se puede aspirar por obstruccin, sealar correctamente en la
va
c) Normotermia
Este tipo de pacientes tienen que estar con T < a 37C ya que un aumento de la
temperatura puede provocar aumento de la presin intracraneal (PIC).
La hipertermia puede ser de origen central o por una sepsis para conocer la causa del
aumento de la temperatura se proceder a realizar cultivos, radiografa de trax y
analtica en forma leucocitaria.
Para la hipertermia se comenzar con medidas fsicas como destapar al paciente,
enfriar el entorno mediante aire acondicionado, administrar soluciones endovenosas
fras, bolsas de hielo en las zonas de mayor intercambio de calor (axilas, ingles..) y
realizar la higiene del paciente con agua fra, evitando la aparicin de temblores y
escalofros que aumentan la PIC.
Se usarn frmacos antipirticos como Paracetamol o Metamizol. Evitar el uso de
ibuprofeno por las alteraciones en la coagulacin que puede provocar.
En la hipotermia, el aumento de la temperatura corporal debe hacerse de manera
paulatina, ya que de la otra manera el metabolismo cerebral se ve aumentado
pudiendo provocar lesiones cerebrales.
d) Normoglucemia (4,13)
La hiperglucemia contribuye a empeorar la lesin cerebral en el TCEG y aumenta la
morbimortalidad.
Los niveles de glucemia deberan estar entre 80-140mg/dl y se tratar por encima de
140mg/dl.

30

El tratamiento para los niveles mayores a 140 mg/dl ser utilizando insulina rpida
administrada va subcutnea; mientras que cuando los niveles son mayores de
200mg/dl es preferible pasar a va endovenosa.
Se tiene que evitar las hipoglucemias por debajo de 40mg/dl debido al riesgo que
existe en presentar nuevas lesiones isqumicas a nivel cerebral.
Los controles de glucemias es recomendable hacerlos cada 6 horas, mientras que en
los pacientes que presentan dicho tratamiento de forma endovenosa es preferible que
los controles sean con ms frecuencia (cada 3-4 horas).
e) Nutricin precoz (4,7)
Los TCEG presentan hipermetabolismo, gasto energtico alto y un aumento de las
prdidas de protenas.
Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminucin de la inmunidad,
disminuye la morbilidad y la mortalidad, as como reducir la estancia hospitalaria de
dichos pacientes.
La cantidad calrica fija debe oscilar entre 20-30kcal/kg/da, teniendo que ser el aporte
proteico mayor al 20% de las caloras totales.
Una nutricin temprana est relacionada con menos infecciones y a conseguir mejores
resultados. Es aconsejable que la nutricin se inicie entre las primeras 24-48 horas de
evolucin.
La va de administracin preferente es la enteral mediante una sonda nasogstrica
(SNG). La nutricin enteral puede prevenir la desnutricin, la atrofia de la mucosa
intestinal y la preservacin de la flora intestinal.
La complicacin ms frecuente de esta, es el aumento de residuo gstrico; por ello es
recomendable el uso de sonda nasoyeyunal, para mejorar la tolerancia y disminuir el
riesgo de neumona tarda.
El objetivo de enfermera es favorecer la nutricin de nuestro paciente y a la
prevencin de broncoaspiracin.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA NUTRICIN DEL TCEG (4)
o Control diario del peso del paciente y medicin de la altura a su ingreso.
o Colocacin y mantenimiento de SNG segn protocolo (sonda orogstrica
en pacientes con fractura de base de crneo).
o Comprobacin con radiografa de trax tras colocacin de SNG.
o Control del residuo gstrico cada 6h.
o Realizar analticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional.
o Control de glicemia cada 6h.
o Posicin de la cabecera del paciente a 30 (si tolera y no existe
contraindicacin).
o Cambio de equipo de NE/NPT segn protocolo.

31

Los cuidados de enfermera en la nutricin es el control diario del peso del

paciente y medicin de altura a su ingreso, colocacin y mantenimiento de la SNG
segn protocolo (sonda orogstrica si presenta fractura de base de crneo) y su
respectiva comprobacin mediante Rx de trax, control del residuo gstrico cada
6h, realizar analtica de sangre y orina cada 24 h para el control nutricional,
posicin de la cabecera.
f) Profilaxis de la Trombosis venosa profunda (TVP)
Este tipo de pacientes tienen un alto riesgo de presentar TVP. Por ello, el objetivo de
enfermera es mediante la observacin del paciente y la posible aparicin de signos de
TVP, como edema, aumento de la temperatura en la extremidad afectada, cambio de
coloracin de la piel y dilatacin de las venas superficiales.
Es recomendable usar las medias compresin gradual y/o dispositivos mecnicos de
compresin neumtica intermitente, junto a la profilaxis de heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
Otra de las funciones de enfermera es encargarse del correcto funcionamiento de
estos dispositivos, y del tamao de las medias o de valorar cuando hay que retirar el
dispositivo temporalmente si observamos ulceras por el roce de estas.
g) Eliminacin fecal
El estreimiento en este tipo de pacientes est relacionado con el retraso del destete,
estancias prolongadas y una mayor mortalidad.
Este problema lo ocasiona en los pacientes con TCEG es un aumento de la presin
intraabdominal, pudiendo repercutir de forma negativa sobre la PIC.
Hay varios estudios que recomiendan la administracin de laxantes al 4 da desde el
ingreso del paciente, si no ha realizado deposicin hasta la fecha.
No es aconsejable realizar masajes abdominales energticos ni tactos rectales debido
al riesgo que implica en el aumento de la PIC.
VII.

CUIDADOS BSICOS DE ENFERMERA

a) Infeccin nosocomial
Este tipo de infecciones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) representa un grave
problema de seguridad, ya que se asocia un aumento de la morbimortalidad y de la
estancia del paciente.
Segn el estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin en Unidades de Cuidados
Intensivos (ENVIN-UCI) 2011 se evidenci que las neumonas ms frecuentes son las
neumonas asociadas a ventilacin mecnica, bacteriemias por catter e infecciones
urinarias. Los grmenes ms frecuentes son la Pseudomona Aeruginosa, Escherichia
Coli y el Staphylococus Aureus.
Las medidas de prevencin en las infecciones nosocomiales son:
El lavado de manos es la medida ms importante.
Uso de solucin alcohlica.

32

 Correcto cuidado de los catteres. Durante su colocacin y

mantenimiento se seguir el protocolo bacteriemia zero.
Con la sonda urinaria, se seguirn protocolos de colocacin y
mantenimiento del sistema cerrado.
Los aislamientos, se realizarn de forma precoz y se har un buen
seguimiento de ellos.
Limpieza adecuada de cada habitculo siguiendo protocolos elaborados
por el servicio de medicina e higiene hospitalaria.
b) lceras por presin (UPP)
Las lceras son consideradas una de las complicaciones ms importantes en UCI.
La no aparicin de estas es un indicador de calidad en sus cuidados.
La mejor intervencin de enfermera ante las UPP siempre es la prevenir este tipo de
complicaciones.
Las medidas de prevencin:
Valorar diariamente la escala de riesgo de UPP.

Fuente: Disponible en: http://nursingclinicalcareuq.bligoo.com.co/las-upp-nolas-subestimes-tambien-puede-causar-la-muerte

Protocolizar cuidados preventivos (higiene, colchn, cambios posturales

cada 2-3 horas, cremas hidratantes, tolerancia NE...)
Minimizar otras causas de aparicin de UPP como la inmovilizacin,
presin por dispositivos, fijaciones de sondas, drenajes y catteres.
Cuando hay una UPP, el objetivo es la curacin precoz.

c) Problemas relacionados con la inmovilidad y la movilizacin del paciente

Debido a la inmovilizacin prolongada el paciente puede sufrir diversos daos como
contracturas, pie equino, heridas en la piel, etc.
Para evitar dichos daos se realizarn movilizaciones cada 2-3 horas, siempre y cuando
el paciente las tolere.
Se colocarn almohadas en las manos para disminuir el edema o favorecer el retorno
venoso; mientras que en los pies se colocaran dispositivos antiequino.
Por otra parte, el servicio de rehabilitacin se encargar de comenzar lo antes posible
con las movilizaciones pasivas para evitar deformidades y contracturas.
Es muy importante saber movilizar de manera correcta al paciente, para as prevenir
lesiones iatrognicas, la desconexin de dispositivos o su retirada accidental

33

(extubaciones, prdida de vas, drenajes). El aseo es un momento muy crtico para el

paciente debido a los eventos adversos. En un estudio se observ que en el 48% de los
aseos apareca un evento adverso, los cuales con mayor frecuencia fueron: HTA (21%),
desaturacin del paciente (18%), desadaptacin a la ventilacin mecnica (11%),
hipotensin (11%), la hipertensin intracraneal apareci en el 42% de los aseos que
portaban el sensor del PIC.
Las medidas de prevencin:
Aumento de la sedacin-analgesia y administracin de relajantes, en
casos como la higiene o movilizacin.
Disminuir el tiempo de movilizacin.
Controlar la monitorizacin contina a la hora de realizar el aseo.
Adecuado dotacin de los profesionales sanitarios.
Medidas de monitorizacin en bloque "gra".
VIII.

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL Y SEGUNDO NIVEL PARA EL

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN INTRACRANEAL EN
ENFERMERA

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL: Se realizan mediante pasos escalonados como

indica el siguiente esquema:

1. Evacuacin LCR
RETIRAR INVERSAMENTE DEL 4 AL 1

30

2. Relajantes musculares
30

3. Soluciones hiperosmolares
Osm> 320mOsm/kg
Na> 150-155 mEq
30

4. Hiperventilacin moderada
paCO2 = 30-35 mmHg

Si PIC< 20 mmHg
Si PIC> 20 mmHg --> Medidas 2 nivel

Fuente:Elaboracin propia

34

1. Evacuacin del lquido cefalorraqudeo (LCR)

En condiciones normales cuando aumenta el volumen cerebral del LCR se
desplaza de la cavidad craneal al canal raqudeo.
Evacuar LCR al exterior es una medida de tratamiento de la hipertensin
intracraneal (HIC). Hay dos tipos de drenaje con los que el paciente estar
monitorizado. (4,12,13,14,15)
Drenaje ventricular externo (DVE): Es un sistema recolector de LCR que
se realiza introduciendo un catter en el ventrculo lateral y conectando
ste a un sistema colector externo. El catter ventricular no solo
permite drenar LCR para tratar la hipertensin intracraneal sino tambin
obtener muestras para analizar el LCR y administrar frmacos.
En los pacientes con hipertensin intracraneal se recomienda despinzar
el drenaje de forma intermitente para permitir la salida de 2 a 5ml de
LCR. Nunca se deben drenar ms de 20ml/hora.
Drenaje lumbar: Se coloca un catter en el espacio subaracnoideo
lumbar que permite drenar LCR hacia un sistema colector externo.
Normalmente se introduce por debajo de la L1, entre L3 y L4, a nivel de
la cresta ilaca.
CUIDADOS ENFERMERA EN EL MANEJO DE DRENAJES (4)
Los cuidados de enfermera debern ser
muy similares para los dos tipos de
drenajes. El objetivo es facilitar el
correcto funcionamiento del sistema y
evitar las posibles complicaciones (como
la infeccin del LCR, el sangrado, drenado
excesivo, obstruccin del catter o la
salida accidental de este).
La infeccin de LCR es la
complicacin ms grave relacionada con los drenajes; por ello es
importante extremar las medidas de asepsia durante la
manipulacin.
La altura del drenaje es determinante, ya que influye a que
drene ms o menos LCR. El nivel del cilindro del colector estar
colocado a 20 cm del conducto auditivo externo en el drenaje
ventricular externo.
Nunca se debe drenar mas de 20ml/hora. Es importante
extremar la vigilancia y registro del dbito horario de LCR.
El control de la permeabilidad del drenaje: Si se observa una
disminucin importante del dbito deseado, es recomendable
revisar todo el conjunto tubular ya que puede que haya un
pliegue en su trayecto.

35

 Control del punto de insercin del catter, fijacin a la piel y

cura cada 48 horas mediante limpieza con suero fisiolgico,
desinfeccin con povidona yodada y oclusin con apsito
transparente.
La correcta fijacin del drenaje es muy importante para prevenir
la salida de ste.
Color y aspecto del LCR:
Color

Causa

Transparente

Normal

Aspecto turbio y amarillo

Infeccin de LCR

Aspecto hemtico

Hemorragia ventricular

Aspecto xantocrmico (coloracin Sangrado antiguo

amarilla- mbar intenso)
Se debe cerrar el drenaje cuando se va a realizar la higiene del
paciente y las transferencias de movilizaciones, con el objetivo
de prevenir una evacuacin rpida de LCR que pueda provocar
un colapso ventricular. Hay que cerrar antes de anotar la lectura
para que no haya errores.
En la recogida de muestras de LCR para anlisis bioqumico y
microbiolgico. Es recomendable cerrar el drenaje
aproximadamente media hora antes. Estas muestras se tomarn
del punto ms proximal al paciente y siguiendo una estricta
tcnica estril. Se aspirar de forma lenta con una jeringa de
2ml, evitando posibles colapsos del sistema.
La administracin de medicacin mediante el drenaje se realiza
mediante tcnica estril. Para la dilucin del frmaco siempre
hay que hacerlo con el menor volumen de lquido posible. El
frmaco se administrar lentamente y se mantendr pinzado
durante unos 30-60 minutos.

2. Relajacin muscular (Bloqueantes musculares) (4,15)

Los bloqueantes neuromusculares o tambin llamados relajantes
musculares, son sustancias capaces de producir parlisis muscular actuando
en la unin neuromuscular, donde bloquean la transmisin del impulso y la
contraccin muscular. Son muy utilizados para intubar y para facilitar la
ventilacin mecnica en enfermos crticos.

36

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES (4)

DESPOLARIZANTES
(BNMD)

NO DESPOLARIZANTES
(BNMND)

- Misma accin
acetilcolina.
CLASIFICACIN

que Antagonistas
competitivos
de
la
acetilcolina.
- No son degradados por la
colinesterasa.

- No accin directa sobre

- El nico que se usa es la el receptor muscular.
succinilcolina para intubar. - Frmacos: Cisatracurio,
- Inconveniente: Excitacin Vecuronio, Rocuronio,
Pancuronio
repetitiva

- Utilizar de forma conjunta con sedantes y

CONSIDERACIONES analgsicos.
- En tratamiento de hipertensin intracraneal tiene
que ser en perfusin continua.
- Ms utilizados Vecuronio o cisatracurio.
- Facilitan ventilacin mecnica.
VENTAJAS

- Disminuyen el aumento de PIC durante la higiene,

aspiracin de secreciones o movilizacin.
- Dificultan valoracin neurolgica
- La infusin contina se asocia a estancias ms
prolongadas y a mayor dependencia del respirador.

DESVENTAJAS

- Produce acumulacin de frmacos.

- Pueden producir miopatas secundarias por la
administracin simultanea de corticoides y
aminoglucsidos (dosis debe ser la ms pequea
posible)

La respuesta individual a los BNM vara de forma significativa, por lo que es

fundamental la monitorizacin peridica mediante el estimulador de nervio
perifrico "Train of Four" (TOF), para ajustar las dosis segn las respuestas
obtenidas y administrar la mnima dosis necesaria.

37

Se realiza mediante la aplicacin de cuatro estmulos. Al aplicar los

estmulos contabilizaremos las
veces que el pulgar se contrae. Si el
TOF es de 0 es que la relajacin es
excesiva; si es de 1 es que es
correcta y si se contrae el pulgar de
2 a 4 veces nos indica que la
relajacin es insuficiente, por lo que
hay que aumentar la dosis.

Fuente: Simposium Internacional de neuromonitorizacin y tratamiento del paciente

neurocrtico, 2012

3. Administracin soluciones hiperosmolares (4,15,16)

Las soluciones hiperosmolares ms utilizadas en este tipo de patologa son
el Manitol al 20% que tiene un mayor efecto diurtico y los sueros salinos
hipertnicos (solucin salina con una concentracin de ClNa mayor al 0,9%)
que provocan una mayor expansin, por lo que mejora el gasto cardaco.
4. Hiperventilacin moderada(15)
La hiperventilacin moderada es cuando el PCO2 debe mantenerse entre 30
y 35mmHg. La hipocapnia provoca una disminucin del flujo y del volumen
sanguneo cerebral, por lo que provoca una disminucin de la presin
intracraneal.
Es recomendable evitar la hiperventilacin profilctica durante las primeras
24 horas, ya que puede afectar a la perfusin cerebral en un momento del
flujo sanguneo cerebral reducido. (Nivel de Evidencia II)
La hiperventilacin se suspender cuando la saturacin de oxgeno yugular
disminuya hasta alcanzar los valores normales.
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL:
Las medidas de segundo nivel son la hiperventilacin intensa (Pa CO2 <
30mmHg), las craniectomas descompresivas, las dosis elevadas de barbitricos
y la hipotermia.(7) Estas se realizan cuando las medidas de primer nivel no han
disminuido la presin intracraneal (PIC) por debajo de 20 mmHg.
Las medidas de segundo nivel no estn revisadas en profundidad, excepto la
administracin de barbitricos.
La administracin de barbitricos es la medida que ms se ha revisado. Las
dosis elevadas de barbitricos pueden ser consideradas en aquellos pacientes
hemodinmicamente estables, que se consideren rescatables y con
hipertensin intracraneal refractaria a la mxima aplicacin de las medidas
mdicas o quirrgicas para reducir la PIC. (7)
Segn las guas de prctica clnica (GPC) de la Brain Trauma Foundation, el
empleo de barbitricos a dosis altas puede considerarse en pacientes con
TCEG, con criterios de viabilidad clnica y hemodinmicamente estable, con

38

hipertensin intracraneal refractaria al tratamiento mdico quirrgico de la

disminucin de PIC. (Nivel de evidencia II)
Los barbitricos ejercen su efecto protector cerebral y de disminucin de la
presin intracraneal por diferentes mecanismos: alteraciones del tono vascular
y supresin del metabolismo. Su efecto ms importante se relaciona con la
adaptacin del flujo sanguneo cerebral a las demandas metablicas, menor
flujo sanguneo cerebral y menor volumen sanguneo cerebral, con el
consiguiente beneficio sobre la PIC.
Por otro lado, la hipotermia moderada fue investigado por un estudio llamado
NABISH-I, no detect ningn beneficio en el grupo de pacientes tratados con
hipotermia, por lo que se perdi el inters de usar esta tcnica. La conclusin
de este estudio fue que el tratamiento con hipotermia, con una T 33C en las
primeras 8 horas tras un traumatismo craneoenceflico severo, no es eficaz
para mejorar el pronstico en este tipo de pacientes.
Por consiguiente, la hiperventilacin se realiza en los pacientes con una
hipertensin intracraneal que no presenten isquemia cerebral. Es
imprescindible la monitorizacin de la saturacin yugular de oxgeno (SjO2) y
slo utilizan en situaciones de hiperemia (SjO2 > 75%). (15)
Respecto a la siguiente medida de segundo nivel, la craniectoma
descompresiva. Hay craniectomas pequeas que tienen el riesgo de no
disminuir la hipertensin intracraneal y producir herniacin del cerebro a
travs del orificio, con el riesgo de isquemia. Por el contrario, las craniectomas
muy amplias pueden favorecer el edema vasognico en el cerebro que se
hernia a travs del defecto seo.

39

IX.

ALGORITMO DE ACTUACIN TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO GRAVE

TRAUMATISMO
CRAEOENCEFLICO GRAVE
EXPLORACIN INICIAL

Escala de coma de Glasgow: <9 -->TCEG

Exploracin de pupilas

MEDIDAS GENERALES

HTIC
(hipertensin intracraneal)

Si persiste HTIC

Sedacin: Propofol/Midazolam
Sedacin y analgesia adecuada:
Valorar con:
Analgsicos: MorfinaEV/Fentanilo
Escala Ramsay
BIS
Control hemodinmico sistmico
PAM > 90mmHg
PAM= PS + (PDx2)/3
PVC: 10-15 cm H2O
PPC: 50-70mmHg
PPC=PAM-PIC
Drogas vasoactivas:
Noradrenalina
Fenilefrina
Optimizar aporte cerebral de O2
Hb> 10g/dl
SatO2: 95%
PaO2: 100-110
PCO2: 35-45
Manejo iones, glucemia y osmolaridad
Sueros eleccin: NaCl 0,9%, albumina 5%
Sodio: 135-145 mEq/L
Glucemia: <140mg/dl
Osmolaridad plasmtica 285-320 mOsml/kg

Medidas 1 Nivel

Medidas 2 Nivel

Drenaje ventricular
Hiperventilacin moderada: PaCO2: 30-35mmHg
Soluciones osmolares: Manitol 0,5-1g/kg

Barbitricos
Hiperventilacin: PaCO2< 30-35mmHg
Craniectoma
Hipotermia

Fuente: Elaboracin propia

40

5. DISCUSIN
Una vez que se han analizado todos los documentos tiles para el objeto de estudio de
este trabajo, llama la atencin que hay una falta de consenso, lo que dificulta la
elaboracin de una gua clnica o protocolo, debido tambin a los recursos que cada
hospital de referencia pueda tener.
Los puntos ms conflictivos son el tema de la nutricin donde no hay un consenso en
qu momento resulta beneficioso para el paciente el inicio de la alimentacin.
Tambin con el tema de la colocacin del drenaje ventricular debido a la hipertensin
intracraneal. Hay algunos especialistas que comentan que no a todos los pacientes con
hipertensin intracraneal resulta conveniente colocarles un drenaje ventricular. Sin
embargo, estudios recientes consideran imprescindible dicha monitorizacin pese a
que entre los profesionales existe cierta controversia.
Existe consenso en algunas medidas especficas y que deben aplicarse en este tipo de
pacientes. Estos son los siguientes:
Control y mantenimiento del sistema de drenaje de lquido cefalorraqudeo
como la proteccin asptica, el nivel del cilindro colector, pinzar el drenaje
durante las movilizaciones; as como un buen control y registro del dbito que
nunca debe superar los 20ml/h.
Sedacin y analgesia adecuada con su consiguiente control de escalas.
La importancia de un correcto posicionamiento del paciente, evitando la
compresin de las venas yugulares.
Es muy importante la posicin del transductor (a la altura del agujero de Monro)
para calcular de forma ms fiable algunos parmetros.
El correcto manejo de drogas vasoactivas como la Adrenalina.
La correcta monitorizacin neurolgica como la presin intracraneal y la de
oxigenacin cerebral.

41

6. CONCLUSIONES
Los traumatismos craneoenceflicos constituyen un importante problema de
salud pblica por la elevada morbimortalidad que conllevan y por el gasto
socio-sanitario que generan.
La finalidad del objeto de este trabajo ha sido el realizar una gua de
procedimientos o recomendaciones para un buen manejo de las medidas
generales y especficas que requiere un paciente con traumatismo
craneoenceflico (TCEG) para la prevencin disminucin de complicaciones.
Con esta gua de recomendaciones se quiere obtener una disminucin o
reduccin en la variabilidad y conocimientos que desconocan los profesionales
de Enfermera de UCI.

42

7. AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Pblica de Navarra, por la formacin acadmica y por brindarme esta
oportunidad de concluir mis estudios universitarios como Graduada en Enfermera.
A mi Director Acadmico Tomas Belzunegui por la gran disponibilidad que me ha
brindado, por su implicacin y por sus orientaciones.
A Itziar Martnez, enfermera de la UCI-A del Complejo Hospitalario de Navarra, por su
trato dispensado, por la enseanza transmitida, por la disposicin que me prest
durante todo mi rotatorio en el Practicum IVa, por sus consejos y ayuda a la hora de la
eleccin del tema del trabajo fin de grado y su continuidad como asesora.
A mi familia, por sufragarme mis estudios y apoyarme en todo momento durante el
desarrollo de mi formacin acadmica.

43

8. BIBLIOGRAFA
(1) Alted Lpez E, Bermejo Aznarez S, Chico Fernndez M. Actualizaciones en el
manejo del traumatismo craneoenceflico grave. Revista Medicina Intensiva. Febrero
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45