Estrés Post Quirúrgico

ARTICULO DE REVISIN BIBLIOGRFICA
ESTRS POST QUIRRGICO

Maria Salaverra*,Paula Vasquez*, Zinzi Rios*,Vidamor Zuiga*,
Paulys Gomez*, Dra. Virginia Ortiz **
Universidad de San Carlos de Guatemala
Hospital Nacional de Salud Mental
INTRODUCCIN
El
estrs es reconocido como un

factor significativo que afecta el desempeo
en la aviacin, los militares, y los deportes
competitivos. En todos estos campos, las
intervenciones especficas de formacin han
sido establecidas. La ciruga es un dominio de
seguridad crtica en las que el rendimiento
del cirujano es un factor determinante de los
resultados, sin embargo, los efectos del
8
estrs rara vez son reconocidos. El estrs
provoca desequilibrio emocional que se
traduce en trastornos del sueo, sentimiento
de culpa, agotamiento emocional y
eventualmente necesidad de suspender la
actividad, interfiere la buena armona en el
seno familiar y tambin con los
colaboradores
inmediatos,
en
la
exteriorizacin del estrs, la menos afectada
es la relacin mdico-paciente. Como una
respuesta a este estrs, el organismo
desencadena una serie de mecanismos
dirigidos a mantener la homeostasis
mediante la liberacin de factores que tienen
acciones biolgicas. Estos cambios consisten
en un estado de hipermetabolismo,
movilizacin de sustratos y alteracin de la
respuesta inmune, los cuales han sido
considerados como parte de una respuesta
de adaptacin ayudando al organismo a la
reparacin de la herida y de la injuria

quirrgica. 3,6
El cirujano sufre estrs como
consecuencia de su actividad. Casi la mitad
de los cirujanos padece estrs leve, siguiendo
los de estrs moderado. Uno de cada 10
cirujanos est manifiestamente estresado y
slo casi dos de cada 100 estn gravemente
estresados. Campbell y col. Investigaron el
"Burnout" entre cirujanos norteamericanos,
encontrando agotamiento emocional en el
32% de los mismos, despersonalizacin en el
13% y disminucin del rendimiento personal
en el 42%. 4
A pesar de los avances en la
medicina y las tcnicas quirrgicas, la ciruga
representa indudablemente un evento
estresante para todos aquellos involucrados
en la misma, alrededor de la cual existen
preocupaciones
sobre
la
muerte,
dependencia fsica, no despertar de la
anestesia el
dolor, la enfermedad,
recuperacin, separacin con la familia,
situacin
econmica
y
laboral
y
hospitalizacin entre otros. Ante todos estos
interrogantes,
pueden
surgir
varias
respuestas emocionales; ansiedad, estrs,
depresin, que cuando son muy intensas
tienen importantes consecuencias haciendo
ms lenta y complicada la recuperacin
postoperatoria.1
** Psiquiatra Infanto-juvenil. Docente titular U.D. Psiquiatra y Salud Mental. Fac. CCMM-USAC *Estudiantes pregrado
(5 ao). U.D. Psiquiatra y Salud Mental Fac. CCMM-USAC
REVISIN
l estrs fue un trmino usado por

primera vez por Hans Selye en 1936 e
identificado ya en el siglo XIV como las
experiencias personales negativas tales como
adversidades, sufrimientos, dificultades y
aflicciones, se los asoci durante el siglo XVII
con fenmenos fsicos como presin y
fuerza. Estrs era la fuerza interna presente
donde una fuerza externa (carga) actuaba
para provocar una deformacin o distorsin
(strain). Estos tres conceptos fueron
adoptados tanto por la fisiologa como la
psicologa y la sociologa y as el trmino
carga deriv en estresor (estmulo inductor
del estrs) en tanto que estrs y strain se
confundieron y definieron, de esta manera,
un estado fisiolgico del organismo
denominado estado de estrs.2
Las
intervenciones
quirrgicas
constituyen una fuente de estrs psicolgico,
porque obligan a los pacientes a enfrentar
situaciones desconocidas y que, adems,
implican riesgos ciertos.5 El estrs quirrgico
hace que los pacientes tengan reacciones
muy variadas, que pueden dar conductas
agresivas, regresivas, depresin, pasividad e
inexpresividad.
La mala adaptacin
emocional de un paciente o de la familia,
puede generar distintas dificultades en su
relacin con el personal intrahospitalario, en
esos casos, una actitud profesional adecuada
requiere el conocimiento de los procesos
psquicos que determinan la conducta del
enfermo, y tambin de la mejor manera de
abordarlos.1 Los enfermos deben apelar a sus
recursos emocionales para hacer frente a la
realidad de la enfermedad orgnica y la
ciruga, e intentar sortear con mayor o
menor xito las exigencias de la recuperacin
postoperatoria. Como resultado de las
alternativas de ese complejo proceso de
adaptacin psicolgica a la ciruga, la
ansiedad es un sntoma frecuente en los
pacientes quirrgicos.5
En general, los enfermos con una

adaptacin preoperatoria normal (aquellos
que tienen una visin realista de su
experiencia quirrgica y el grado esperable
de ansiedad frente al peligro objetivo de la
ciruga) presentan una buena evolucin
postoperatoria. Por el contrario, los
pacientes con una adaptacin psicolgica
anormal en el preoperatorio -a menudo
tambin portadores de una personalidad
previa con rasgos patolgicos-, presentan
mayores dificultades en su evolucin clnicoquirrgica.5
Esas dificultades pueden ser
sntomas psquicos (ansiedad, insomnio o
agresividad) o problemas en la rehabilitacin
o en la relacin mdico-paciente,
convalecencia prolongada, mal control del
dolor con analgsicos, actitudes inadecuadas
con respecto al cuidado de la propia
enfermedad y, en ocasiones, complicaciones
orgnicas. Es decir que una adaptacin
emocional ineficaz frente al estrs
preoperatorio
determina
un
riesgo
quirrgico adicional, de origen psicolgico y
psiquitrico, que debera ser siempre
evaluado junto con los dems factores de
riesgo. Uno de los rasgos distintivos de las
reacciones emocionales anormales frente al
estrs quirrgico es el mal manejo de la
ansiedad, de lo que se desprende la
necesidad de su adecuada evaluacin y
control con psicofrmacos y otras medidas
teraputicas.5
En ciruga, la magnitud de la ansiedad que
experimenta el paciente y su capacidad para
tolerarla y dominarla, dependen de la
interaccin de varios factores:
1) La magnitud del factor traumtico
externo o real: es decir, la gravedad
de la enfermedad orgnica, si se
realizara una intervencin de ciruga
mayor o mutilante, etctera.
2) La
duracin
del
perodo
preoperatorio: cuanto ms urgente
sea la necesidad de operar, menos
tiempo tiene el paciente para
reconocer y controlar sus temores.
Ello condiciona un elevado nivel de
ansiedad, que con frecuencia adopta
la forma de un estado de angustia
con crisis emocionales y muchas
manifestaciones
somticas
y
neurovegetativas.
3) Los
antecedentes
Personales y familiares en cuanto a
cirugas: historias de complicaciones
anestsicas o quirrgicas que el
enfermo teme se repitan, lo que
puede transformarse en la principal
fuente de ansiedad.
4) La capacidad subjetiva del paciente
para hacer frente a la ansiedad, es
decir su natural tolerancia y
capacidad para defenderse y
controlar
psicolgicamente
las
situaciones estresantes. Es por eso
que, en ocasiones, una intervencin
menor, que el cirujano no vacila en
considerar "sin importancia", puede
ser muy traumtica para un enfermo
con una personalidad dbilmente
estructurado o que se encuentra en
una situacin emocional que lo torna
ms vulnerable.
De la interaccin de todos estos
factores resulta un determinado grado de
ansiedad, que vara en un amplio espectro
desde aquellos pacientes que impresionan
como absolutamente tranquilos, hasta los
enfermos con una notable angustia e
inquietud motora, e incluso crisis de
excitacin psicomotriz con agresividad.5
hiptesis de que, en parte, esta respuesta de

estrs puede ser daina para el sujeto y
terminar con la reserva fisiolgica del
organismo. En base a los recientes
descubrimientos de los mediadores que
participan en esta respuesta de estrs y
especialmente en relacin con los del
sistema nervioso y humorales se han
desarrollado diversas estrategias con la
finalidad de alterar esta respuesta; con la
suposicin de que el freno en las mismas se
asociara con una ms rpida recuperacin y
supresin de la disfuncin orgnica.6
El sufrimiento psicolgico y el estrs
preoperatorio
pueden
retrasar
la
recuperacin. Las intervenciones quirrgicas,
aunque pueden representar un alivio,
tambin estn cargadas de ansiedad y
constituyen una fuente de estrs psicolgico
para el paciente, porque lo obliga a enfrentar
situaciones desconocidas, que implican
ciertos riesgos de vida. La carga emocional
propia que cualquier intervencin pueda
tener, puede aumentar, si el paciente al
recibir la noticia, revive recuerdos
traumticos de pasadas cirugas propias o de
personas cercanas.7
Existen varias formas de preparar
psicolgicamente al paciente
ante una
intervencin quirrgica,
ya que Estudios
demuestran que cuando se prepara a la
persona psicolgicamente para cualquier
intervencin
quirrgica,
proveyndole
informacin, ensendole tcnicas de
relajacin, escuchndole y eliminando sus
miedos, la ansiedad disminuye, la estada
hospitalaria es ms corta, el dolor es menor
por lo tanto menor necesidad de analgsicos,
el post operatorio es ms corto y la persona
tiene un sentido de bienestar y de control. 7
Asimismo, la aparicin de ciertas

complicaciones -como infarto de miocardio,
patologa pulmonar, tromboembolismo y
fatiga posoperatoria- que no parecen
directamente relacionadas con la tcnica
quirrgica, han llevado a establecer la
COMPLICACIONES
uando la persona presenta un al

to grado de ansiedad o estrs, esta puede
afectar
la
respuesta a las
drogas
anestsicas, la tensin arterial o la frecuencia
cardiaca, sus heridas demoraran en cicatrizar
mas, su sistema inmunolgico se debilitar y
el post operatorio ser ms largo. Tambin
puede presentar insomnio, agresividad,
problemas en sus relaciones con el mdico o
el equipo multidisciplinario, uso excesivo de
analgsicos, para controlar el dolor y
actitudes inadecuadas con respecto al
cuidado de la propia enfermedad.7
PREVENCIN Y
TRATAMIENTO.
CRITERIOS PARA
INDICAR
PSICOFRMACOS
El abordaje de las manifestaciones

del estrs quirrgico debe contar con
estrategias que tiendan sobre todo a un
diagnstico temprano de los conflictos
generados por la ciruga. Como siempre lo es
en medicina, la meta ideal sera actuar de un
modo preventivo. Para mejorar la
recuperacin psicolgica y orgnica de los
pacientes quirrgicos, se dispone de
diferentes recursos: adecuadas medidas
ambientales, de enfermera o en la relacin
cirujano-paciente, y diversas modalidades de
psicoterapia y psicoprofilaxis, adems de la
utilizacin de psicofrmacos. Es beneficiosa
en ocasiones la indicacin de psicofrmacos
porque, al disminuir la ansiedad, el insomnio
u otras manifestaciones psiquitricas ms
graves, pueden ayudar a una mejor
adaptacin emocional y una recuperacin
quirrgica menos amenazada por tensiones y
sufrimientos.5
En el contexto quirrgico, los

psicofrmacos siempre deben utilizarse
teniendo en cuenta las caractersticas de la
personalidad del enfermo y su modo de
adaptacin psicolgica frente al estrs. El uso
de psicofrmacos como simples "supresores"
de la ansiedad u otros sntomas no es
adecuado; debe ser acompaado por
medidas tendientes a la identificacin de los
temores y conflictos desencadenados por la
operacin,
lo
que
permite
una
tranquilizacin mucho ms eficaz y duradera.
A continuacin se expondrn algunos
lineamientos generales para la utilizacin de
psicofrmacos en ciruga. Estos criterios han
surgido de nuestras observaciones clnicas y
de
la
bibliografa
revisada,
pero
indudablemente constituyen un tema que
requerir
de
nuevos
estudios
y
comprobaciones experimentales futuras.5
a) Perodo preoperatorio
En
cuanto
a
la
ansiedad
preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es
normal y deseable, es la seal que indica que
existe un esfuerzo de adaptacin y de control
de los temores y fantasas generados por la
operacin y la anestesia; evidencia la
adecuacin a la realidad de la situacin
prequirrgica. Ahora bien, es til distinguir
en la ansiedad preoperatoria aspectos
cuantitativos y aspectos cualitativos; los
primeros se refieren a la magnitud del estado
de ansiedad, que puede influir en el margen
de seguridad anestsico y tiene una relacin
directa con la intensidad del dolor
postoperatorio, entre otros parmetros. El
aspecto cualitativo de la ansiedad lo
proporciona su tinte hostil o depresivo, el
que forme parte de una reaccin manaca
con omnipotencia y minimizacin de los
riesgos de la ciruga, etctera. Esa cualidad
del estado ansioso preoperatorio es un
indicador de las conductas con que el
paciente afronta el estrs, del tipo de su
personalidad y de algunas posibles
dificultades psicolgicas u orgnicas que
pueden surgir en el pre o el postoperatorio.

Con esto se quiere sealar que la ansiedad, a
la que es muy conveniente disminuir con
medicacin, tambin puede transformarse
en una interesante variable en la evaluacin
preoperatoria de los enfermos.
El uso de psicofrmacos en la etapa
prequirrgica apunta sobre todo al aspecto
cuantitativo, pues busca reducir la "cantidad"
de ansiedad a niveles ms tolerables para
cada paciente. Se persigue la meta de evitar
que el monto de ansiedad impida al enfermo
reflexionar y adaptarse correctamente en
cada momento de la experiencia anestsico y
quirrgica, y de prevenir descargas motoras
directas (excitacin psicomotriz, crisis de
pnico y huida del quirfano, etctera) por
imposibilidad de mantener un buen control
emocional. Adems, como un nivel
patolgicamente elevado de ansiedad
preoperatoria puede disminuir el margen de
seguridad anestsica (Rosen, 1952), es
importante atenuar la ansiedad y sus
concomitantes fisiolgicos para impedir que
un estado de labilidad autonmica genere
complicaciones
intraoperatorias
(como
arritmias cardacas, o incremento de las
posibilidades de efectos secundarios
peligrosos de las drogas utilizadas en la
anestesia).5
Indicaciones: En general, los casos que
parecen beneficiarse ms con el tratamiento
ansioltico en el perodo preoperatorio son:
1. Los pacientes con un alto grado de
ansiedad en el contexto de una
adaptacin preoperatoria patolgica,
en particular reacciones hostiles y
conductas manacas con negacin y
omnipotencia pero con poca
tolerancia de la ansiedad. Sobre todo
es conveniente medicar a quienes no
logran
tranquilizarse
con
la
informacin recibida en las consultas
preoperatorias.
2. Todas aquellas situaciones con

intensa angustia que desborda la
capacidad de control psquico y se
acompaa
de
manifestaciones
somticas que son "equivalentes" de
angustia (como disnea, molestias
precordiales o diversos sntomas
gastrointestinales). Esto ocurre con
frecuencia en ciruga de urgencia y
en pacientes en terapia intensiva o
con complicaciones graves, que
suelen presentar trastornos por
estrs postraumtico agudo (DSM-IV,
1995).
3. En personas con padecimientos con
componentes psicosomticos, en
quienes el estrs preoperatorio
puede empeorar su patologa
orgnica. Por ejemplo, esto debe ser
considerado en pacientes con
cardiopata coronaria que van a ser
operados; es frecuente que posean
una personalidad tipo A, siempre con
una reactividad muy alta ante la
descarga de catecolaminas por el
estrs (por ese mecanismo pueden
sufrir
isquemia
miocrdica
perioperatoria o arritmias), por lo
que ha sido recomendada una eficaz
ansiolisis preoperatoria (Barber,
1989).
Una paciente con antecedentes
coronarios deba ser operada por un ndulo
mamario. Frente a la ciruga, haba
reaccionado
con
omnipotencia
y
minimizacin de todos los riesgos y de los
temores por su salud; pareca estar tranquila.
Pero, los das previos a la fecha de la
operacin, comenz a presentar inquietud
motora, insomnio y algunos picos de
hipertensin arterial; luego sufri marcos,
empeoro su arritmia cardaca (por la que ya
estaba medicada) y tuvo episodios de
taquicardia supraventricular paroxstica, que
motivaron una breve internacin y la
suspensin de la ciruga. Un adecuado
tratamiento ansioltico, junto con la
preparacin psicolgica para su operacin,

permitieron la estabilizacin del cuadro
clnico y la intervencin pudo realizarse sin
inconvenientes.
Adems de los enfermos coronarios,
la posibilidad de que surjan complicaciones
orgnicas relacionadas con el estrs
quirrgico debe tambin ser evaluada en
quienes tengan antecedentes o padezcan
lcera duodenal, hipertensin arterial o
asma bronquial, por ejemplo. En lo referente
a la eleccin del tipo de ansioltico a utilizar,
en el contexto clnico-quirrgico las drogas
mejor toleradas son las benzodiazepinas de
accin corta e intermedia (alprazolam,
lorazepam,
bromazepam).
Como
habitualmente los pacientes reciben otros
frmacos con efectos sedativos (analgsicos,
sobre todo) y se pueden potenciar efectos
secundarios
indeseables,
la
rpida
metabolizacin de dichas benzodiazepinas
las hace ms seguras (Feely y Pullar, 1990).
Esto es particularmente importante en los
enfermos aosos; por los cambios
farmacocinticos
y
farmacodinmicos
vinculados a la edad, existe una mayor
sensibilidad a las benzodiazepinas y un
menor margen de seguridad entre las dosis
teraputicas y txicas, por lo que se aconseja
evitar el efecto acumulativo utilizando
drogas de accin corta e intermedia (Meyer,
1982; Moizeszowicz, 1994).5
En algunos pacientes es posible
predecir una respuesta pobre a las
benzodiazepinas, cuando padecen ansiedad
grave, terror psictico y cierto grado de
desorganizacin del pensamiento, o tienen
una personalidad dbil con muy mal manejo
de la ansiedad y la agresividad (Laage, 1988);
esos casos no deben ser medicados con
benzodiazepinas
sino
con
algn
tranquilizante mayor (suele ser til indicar
una fenotiazina de baja potencia pero con
efecto sedativo, como la prometazina, la
tioridazina o la levomepromazina).
Siempre debe tenerse en cuenta la

probable interaccin farmacolgica entre los
psicofrmacos indicados en el preoperatorio
y las drogas anestsicas (Galiotti, 1991); por
eso es recomendable informar al mdico
anestesilogo los frmacos y las dosis
indicadas. Sobre todo en pacientes en estado
crtico deben utilizarse dosis pequeas de
benzodiazepinas por el peligro de depresin
cardiorrespiratoria.
Los
tranquilizantes
mayores o neurolpticos disminuyen el
requerimiento de drogas anestsicas y
potencian su efecto vasodilatador e
hipotensor.
Tanto en el pre como en el
postoperatorio, la utilizacin de sedantes,
narcticos y analgsicos puede tener
influencias adversas sobre la respiracin del
paciente, tanto por depresin del centro
respiratorio como por disminucin de la
fuerza de los msculos respiratorios. Este
hecho deber ser jerarquizado en pacientes
polimedicados y con un estado general
crtico, en ciruga de trax y en neurociruga,
y en toda situacin clnica que presuponga
un riesgo de insuficiencia respiratoria (que
podra ser precipitada por la utilizacin de
psicofrmacos).
b) Perodo postoperatorio
El control de la ansiedad debe ser
abordado con criterios similares, medicando
con benzodiazepinas a los enfermos que no
logran una buena adaptacin psicolgica a
los
aspectos
displacenteros
del
postoperatorio, estn inquietos, irritables o
con
insomnio,
o
que
presentan
manifestaciones somticas de angustia.
Otro punto importante es el
abordaje psicofarmacolgico del dolor.
Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la
relacin directa que existe entre el grado de
ansiedad preoperatoria y la intensidad del
dolor postoperatorio, y en general puede
comprobarse que la mayora de los enfermos
que presentan dolor intenso y difcil de

controlar, son efectivamente quienes han
tenido antes y despus de la ciruga un mal
manejo de la ansiedad (Giacomantone y
Meja, 1997). Buena parte de esos pacientes
maladaptados suelen beneficiarse con el
tratamiento con ansiolticos que, al disminuir
la ansiedad y los componentes emocionales
del cuadro doloroso, posibilitan un mejor
control del dolor con menores dosis de
analgsicos.
Con respecto al estado de duelo
postoperatorio, en general se acompaa de
sentimientos depresivos transitorios que
raramente
configuran
cuadros
que
justifiquen la indicacin de frmacos
antidepresivos; en casos aislados puede
utilizarse alprazolam, benzodiazepina que
adems de su efecto ansioltico tiene
propiedades antidepresivas en pacientes con
depresiones leves.5
c) Posologa
Con respecto a la dosificacin de los
psicofrmacos es necesario destacar que, en
el contexto quirrgico, se requieren
usualmente dosis bajas; con ellas se logran
buenos resultados y se evitan efectos
secundarios por interaccin con uno o varios
de los muchos medicamentos que reciben
los pacientes quirrgicos. Para el caso del
alprazolam, las dosis diarias indicadas varan
de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas. En el
uso de psicofrmacos en ciruga debe
tambin tenerse en cuenta que los sntomas
psicolgicos
y
psiquitricos
estn
fuertemente ligados al estrs quirrgico y a
las alternativas de la recuperacin orgnica.
As, un paciente sumamente ansioso debido
a la aparicin de una complicacin quirrgica
puede tener una notable mejora psicolgica
si esa complicacin es superada con xito. De
modo que la prescripcin y la dosificacin de
psicofrmacos
siempre
tendrn
que
contemplar esta realidad cambiante.
Luego del alta, a los pacientes que

fueron medicados con benzodiazepinas por
ansiedad y por una mala adaptacin al estrs
quirrgico se les debe indicar un esquema de
disminucin gradual del psicofrmaco. No es
recomendable una suspensin abrupta en el
momento del alta, en primer lugar porque el
alta y los primeros das en el hogar se
acompaan de dificultades prcticas que
suelen provocar ansiedad e insomnio. Y en
segundo lugar, la suspensin abrupta de las
benzodiazepinas de accin corta e
intermedia puede producir sntomas por
supresin (ansiedad. temblor, etctera) e
insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano,
1997). Los pacientes que slo han sufrido
complicaciones leves durante la internacin,
podrn
suspender
gradualmente
el
ansioltico en 5-10 das, y aquellos que
evidenciaron una muy mala adaptacin al
estrs quirrgico se beneficiaran con un
tratamiento algo ms prolongado, de 3 a 6
semanas,
para
luego
suspenderlo
lentamente. Si se las utiliza durante estos
breves perodos, no debe temerse por el
riesgo de dependencia o adiccin a las
benzodiazepinas, que casi siempre ocurren
luego de un uso regular por un tiempo mayor
de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988).3,5,7
Es importante adems que el paciente
cuente con preparacin psicolgica consiste
en ayudar al paciente a identificar, explorar y
eliminar las emociones que tenga con
respecto a su ciruga y prepararlo
emocionalmente para la misma. Idealmente
se empieza hacer 3 semanas antes de la
ciruga. El nmero de sesiones depende del
grado de ansiedad, experiencias traumticas
pasadas y gravedad de la ciruga.1
Las tcnicas usadas para la preparacin son:
tcnicas de relajacin, hipnosis, visualizacin
y desensibilizacin sistemtica para eliminar
el miedo.
Otros beneficios que otorga la preparacin

psicolgica son:
Menos complicaciones relacionadas

con la ciruga y la recuperacin
Mejora el estado inmunolgico

Mejor y ms rpida cicatrizacin
Mejor circulacin y metabolismo
Mayor tranquilidad y autocontrol
Menor estrs antes, durante y
despus de la ciruga
o
o
o
o
o
Menos dolor y menos analgsicos

Recuperacin ms rpida
Menor tiempo de hospitalizacin
Disminucin de depresin o ansiedad
Mayor cooperacin del paciente en
su recuperacin
o
o
o
o
o
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ESTRS POST QUIRRGICO

estrs es reconocido como un

reparacin de la herida y de la injuria

l estrs fue un trmino usado por

En general, los enfermos con una

hiptesis de que, en parte, esta respuesta de

Asimismo, la aparicin de ciertas

uando la persona presenta un al

El abordaje de las manifestaciones

En el contexto quirrgico, los

pueden surgir en el pre o el postoperatorio.

2. Todas aquellas situaciones con

preparacin psicolgica para su operacin,

Siempre debe tenerse en cuenta la

que presentan dolor intenso y difcil de

Luego del alta, a los pacientes que

Otros beneficios que otorga la preparacin

Menos complicaciones relacionadas

Mejora el estado inmunolgico

Menos dolor y menos analgsicos

4. Frutos Enrique Ortiz MAAC FACS.

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