HISTORIA CLNICA

NOMBRE: Elba Cifuentes Jorquera

5/11/2012 9:45 AM
EDAD: 73 aos
ESTADO CIVIL: Casada
HIJOS: 12
OCUPACIN: Duea de casa
DOMICILIO: La Bandera, San Ramn

FECHA:
606 1

MOTIVO DE CONSULTA
Epigastralgia
ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de 73 aos, sexo femenino, con antecedentes de HTA y dislipidemia de
larga data sin tratamiento, que consulta hace 9 das en servicio de urgencia del
Hospital Padre Hurtado por un cuadro de 4 das de evolucin caracterizado por
dolor epigstrico de carcter sordo, de inicio espontneo e insidioso, progresivo,
que al cuarto da alcanza una intensidad 10/10 en escala EVA, sin irradiacin ni
factores atenuantes, y que se acompaa de palpitaciones transitorias, sudoracin,
nuseas y disnea de reposo. Al interrogatorio dirigido la paciente refiere ortopnea
(2 almohadas), disnea paroxstica nocturna, aumento de volumen en EEII de
predominio vespertino, y nicturia (3 4 veces /noche) de aproximadamente 6
meses de evolucin. No relata otros sntomas.
ANAMNESIS REMOTA

1) Antecedentes mdico-quirgicos
HTA diagnosticada hace 31 aos
Dislipidemia diagnosticada hace 31 aos
NAC ATS II hace 1 mes

2) Antecedentes familiares
Padre: Fallecido por TBC.
Madre: Fallecida por enfermedad heptica desconocida.
3) Frmacos
Por indicaciones poco claras (aparentemente por parte de su nutricionista) la
paciente suspendi su terapia farmacolgica para la HTA y dislipidemia hace
aproximadamente 15 aos
4) Hbitos
Tabaco: (-)
OH: (-)
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 2-3 veces/da, 3-4 veces/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: Constipada; 1 vez cada 3 das. Sin cambios caractersticos en las
deposiciones.
Dieta: Equilibrada, hiposdica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las
comidas.
Ejercicio: (-)

Sueo: Duerme 5-6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a

orinar durante la noche.

5) Alergias: (-)
6) Vacunas: (-)
7) Viajes recientes: (-)
8) Enfermedades de transmisin sexual: (-)
9) Antecedentes Ginecoobsttricos:
Menarquia: 11 aos
Menopausia: 45 aos
Embarazos: 15
Partos: 14

Abortos: 1

EXAMEN FSICO GENERAL

- Presin Arterial: 125/78 mmHg
- Frecuencia Cardaca: 68 lpm, irregular
- Frecuencia Respiratoria: 14 rpm
- Temperatura: 36,1 C
- Saturacin de O2: 90% ambiental
- HGT: 94 mg/dL
- Posicin y decbito: Paciente semi-sentada, activa
- Facie: Simtrica, no caracterstica
- Constitucin: Endomorfa.
- Estado de conciencia: Vigil, lcida, orientada en tiempo y espacio, cooperadora al
interrogatorio, Glasgow 15
- Piel y fanreos: Piel tibia, sin alteraciones en la coloracin, con turgor y elasticidad
conservadas. Llene capilar menor a 2 segundos.
- Linftico: No palpo adenopatas
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
1) CABEZA Y CUELLO
- Normocrneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones
- Ojos: Pupilar isocricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas
- Odos: Sin alteraciones auditivas. Pabelln auricular sin lesiones
- Boca: Mucosa hmeda, rosada, sin lesiones. Edentada
- Sin soplos carotdeos
- Sin ingurgitacin yugular a 45
- No palpo adenopatas
- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo
ndulos
2) PULMONAR
- Trax simtrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura
accesoria
- Elasticidad y expansin conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares, simtricas
- No percuto reas de matidez ni de hipersonoridad. Excursin pulmonar de 4 cm
- Murmullo pulmonar presente en ambos campos pulmonares, crepitos bibasales

3) CARDIACO
- No se observa choque de la punta
- Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. No palpo actividad de ventrculo
derecho ni frmitos
- Ritmo irregular en 2 tiempos. No ausculto soplos
4) ABDOMINAL
- Abdomen globuloso, con equimosis periumbilicales por inyeccin de Heparina. No
se observa latido epigstrico
- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes
- Proyeccin heptica desde 5to espacio intercostal lnea media clavicular hasta 1
cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura
- Proyeccin esplnica entre 7 y 9 costilla, que no sobrepasa la lnea axilar anterior
- Riones no palpables. Puo-percusin (-)
5) EXTREMIDADES
- Piel frgil con algunas zonas descamativas.
- No se observa aumento de volumen perimaleolar.
- Empastamiento y signo de Homans ausentes
- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simtricos. Intensidad disminuida en
pulsos pedio, tibial posterior y poplteo, bilateralmente en comparacin con el resto
de los pulsos.
HIPTESIS DIAGNSTICA
1. Sndrome Coronario Agudo (Obs. Angina Inestable)
2. Insuficiencia cardaca descompensada
3. Hipertensin Arterial
4. Dislipidemia
PLAN
1. Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento
2. Solicitar exmenes complementarios para confirmar sospecha diagnstica
a. ECG
b. Radiografa de Trax
c. Hemograma VHS
d. CK total CK MB Troponinas T e I
e. BUN/Crea
f. ELP
g. Glicemia
h. Orina completa
3. Comenzar con manejo inicial de la angina inestable en caso de confirmarse

Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao Medicina UDP