HISTORIA CLNICA

NOMBRE: Elas Uribe Novoa

RUT: 3.994.126-0
EDAD: 74 aos
OCUPACIN: Carabinero (R)
ESTADO CIVIL: Casado
HIJOS: 3
DOMICILIO: Pealoln, RM

Alumno:

Miguel

Valds

Vargas
IV Medicina UDP

ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 75 aos, con antecedentes de DM2, HTA y Asma Bronquial
en tratamiento de larga data que consulta hace 5 das en policlnico de HOSCAR por un
cuadro de 1 mes de evolucin caracterizado por disnea de esfuerzo (capacidad funcional
II) que se acompaa de palpitaciones transitorias. Al interrogatorio dirigido refiere
claudicacin intermitente (2 cuadras), ortopnea (2 almohadas), aumento de volumen en
EEII de predominio vespertino y nicturia (1-2 veces); no refiere disnea paroxstica
nocturna. A la revisin por sistemas no presenta otras alteraciones. Ante esto, se decide
hospitalizar para coordinar traslado a Hospital DIPRECA, donde ingresa el da 15/10/2012.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 de larga data (no recuerda fecha de diagnstico)
HTA de larga data (no recuerda fecha de diagnstico)
Asma bronquial de larga data (no recuerda fecha de diagnstico)
Hernioplasta inguinal izquierda (no recuerda fecha de ciruga)
2) Antecedentes familiares
Padre: Fallecido de IAM
Madre: Diabtica. No recuerda causa de muerte.
3) Frmacos
Metformina 500 mg cada 24 hrs
Enalapril 10 mg cada 24 hrs
Salbutamol 100 mcg 1-2 inhalaciones segn necesidad
4) Hbitos
Tabaco: (+) 17 paquetes-ao. Detenido hace 40 aos.
OH: (+) 1-2 L/da. Detenido hace 20 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 3-4 veces/da, 1-2 veces/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.
Dieta: Equilibrada, hiposdica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las
comidas.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 5-6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.
5) Alergias: Aspirina y penicilina.

6) Vacunas: (-)
7) Viajes recientes: (-)
8) Enfermedades de transmisin sexual: (-)
EXAMEN FSICO GENERAL
- Presin Arterial: 135/78 mmHg
- Frecuencia Cardaca: 75 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
- Temperatura: 36,2 C
- Saturacin de O2: 96% con 3L de O2 por naricera
- HGT: 282 mg/dL
- Posicin y decbito: Paciente semi-sentado, activo
- Facie: Simtrica, no caracterstica
- Constitucin: Endomorfo.
o Peso 83 Kg
o Estatura 1,72 mt
o IMC: 28
- Estado de conciencia: Vigil, lcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al
interrogatorio, Glasgow 15
- Piel y fanreos: Piel tibia, plida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene
capilar enlentecido
- Linftico: No palpo adenopatas
- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
- 1) CABEZA Y CUELLO
- Normocrneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones
- Ojos: Pupilar isocricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas
- Odos: Sin alteraciones auditivas. Pabelln auricular sin lesiones
- Boca: Mucosa hmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial
- Sin soplos carotdeos
- Sin ingurgitacin yugular a 45
- No palpo adenopatas
- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo
ndulos
- 2) PULMONAR
- Trax simtrico, sin lesiones ni cicatrices, con leve aumento de volumen mamario
bilateral. No se observa uso de musculatura accesoria
- Elasticidad y expansin conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares, simtricas
- No percuto reas de matidez ni de hipersonoridad. Excursin pulmonar de 4 cm
- Murmullo pulmonar disminuido simtricamente en ambos campos pulmonares, con
abundantes estertores y sibilancias
- 3) CARDIACO
- Choque de la punta desplazado a izquierda. No palpo actividad de ventrculo
derecho ni frmitos
- Ritmo regular en 3 tiempos con cadencia de galope por presencia de 3er ruido. No
ausculto soplos

1.
2.
3.
4.
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4) ABDOMINAL
Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilaca izquierda de 4 cm. No se
observa latido epigstrico
Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes
Proyeccin heptica desde 5to espacio intercostal lnea media clavicular hasta 1
cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura
Proyeccin esplnica entre 7 y 9 costilla, que no sobrepasa la lnea axilar anterior
Riones no palpables. Puo-percusin (-)
5) EXTREMIDADES
Piel frgil con algunas zonas descamativas y prdida de fanreos
Aumento de volumen a nivel de los malolos, bilateral, con fvea (+)
Empastamiento y signo de Homans ausentes
Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simtricos. Intensidad disminuida en
pulsos pedios bilateralmente en comparacin con el resto de los pulsos.
HIPTESIS DIAGNSTICA
Disnea en estudio (obs: Insuficiencia cardaca descompensada)
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensin Arterial
Asma bronquial