HISTORIA CLNICA

NOMBRE: Jorge Muoz

RUT: 5.442.270-9
EDAD: 67 aos
OCUPACIN: Maestro de cocina (R)
ESTADO CIVIL: Casado
HIJOS: 4
DOMICILIO: La Florida, RM

Alumno:

Miguel

Valds

Vargas
IV Medicina UDP
12/11/2012
607 - 2

MOTIVO DE CONSULTA
Disnea
ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 67 aos, con antecedentes de Obesidad, DM2 NO IR, HTA,
Insuficiencia Cardaca CF III, y AC x FA en tratamiento con TACO de larga data que
consulta el 10/10/2012 en servicio de urgencia del Hospital Stero del Rio por un cuadro
de 6 meses de evolucin caracterizado por aumento de volumen en EEII, bilateral, que
progresa hasta comprometer el abdomen, y que en los das previos a la consulta
comienza a acompaarse de disnea de mnimos esfuerzos asociada a ortopnea, prurito
generalizado y anorexia. Al interrogatorio dirigido y revisin por sistemas el paciente no
refiere otros sntomas.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR hace 10 aos
HTA hace 10 aos
Insuficiencia Cardaca hace 7 aos (capacidad funcional III)
Fibrilacin Auricular hace 7 aos
Obesidad Mrbida de larga data (IMC: 41)
Insuficiencia venosa profunda en extremidad inferior izquierda??
2) Antecedentes familiares
Padre: Desconoce causa de muerte.
Madre: Desconoce si presenta alguna enfermedad crnica.
3) Frmacos: No recuerda las dosis de ninguno de sus frmacos
Metformina
Hidroclorotiazida
Enalapril
Anticoagulante oral (no recuerda)
4) Hbitos
Tabaco: (+) 1 paquetes-ao. Detenido hace 10 aos.
OH: (+) 1 L/da durante 15 aos. Detenido hace 10 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 3-4 veces/da, 1-2 veces/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.

Dieta: Equilibrada, hiposdica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las

comidas.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 8 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.

5) Alergias: (-)
6) Vacunas: (-)
7) Viajes recientes: (-)
8) Enfermedades de transmisin sexual: (-)
EXAMEN FSICO GENERAL
- Presin Arterial: 133/70 mmHg
- Frecuencia Cardaca: 65 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
- Temperatura: 36,2 C

Saturacin de O2: 92% con O2 ambiental

HGT: NO
Posicin y decbito: Paciente semi-sentado, activo
Facie: Simtrica, no caracterstica
Constitucin: Endomorfo.
o Peso 120 Kg
o Estatura 1,71 mt
o IMC: 41
Estado de conciencia: Vigil, lcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al
interrogatorio, Glasgow 15
Piel y fanreos: Piel tibia, plida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene
capilar < 2 segundos
Linftico: No palpo adenopatas
EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
1) CABEZA Y CUELLO
Normocrneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones
Ojos: Pupilar isocricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas
Odos: Sin alteraciones auditivas. Pabelln auricular sin lesiones
Boca: Mucosa hmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial
Sin soplos carotdeos
Sin ingurgitacin yugular a 45
No palpo adenopatas
Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo
ndulos
2) PULMONAR
Trax simtrico, sin lesiones ni cicatrices, con leve aumento de volumen mamario
bilateral. No se observa uso de musculatura accesoria
Elasticidad y expansin conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares, simtricas
No percuto reas de matidez ni de hipersonoridad. Excursin pulmonar de 4 cm
Ausculto murmullo pulmonar en ambos campos pulmonares, simtrico, sin ruidos
agregados.
3) CARDIACO
No se observa choque de la punta
No palpo choque de la punta, actividad de ventrculo derecho ni frmitos
Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos
4) ABDOMINAL
Abdomen globuloso. No se observa latido epigstrico
Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. Se palpa gran cantidad de
lquido en toda la regin abdominal, desplazable, con signo de la ola positivo.
Proyeccin heptica desde 5to espacio intercostal lnea media clavicular hasta 1
cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura.
Proyeccin esplnica entre 7 y 9 costilla, que no sobrepasa la lnea axilar anterior
Riones no palpables. Puo-percusin (-).
5) EXTREMIDADES
Piel frgil, acartonada, con algunas zonas descamativas y prdida de fanreos

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

Aumento de volumen a nivel de los malolos, en ambas EEII pero de mayor

cantidad a nivel de la extremidad izquierda, con signo de la fvea presente
Empastamiento y signo de Homans ausentes
Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simtricos. Intensidad disminuida en
pulsos pedios y tibiales posteriores bilateralmente en comparacin con el resto de
los pulsos.
HIPTESIS DIAGNSTICA
Insuficiencia cardaca descompensada (OBS: Edema Pulmonar Agudo)
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensin Arterial
AC x FA
Obesidad

PLAN
Hospitalizar en sala de cuidados intermedios para estudio y tratamiento
Solicitar exmenes complementarios para confirmar sospecha diagnstica
a. Radiografa de Trax AP y Lateral
b. ECG de 12 derivaciones
c. Hemograma VHS
d. BUN/Crea Electrolitos plasmticos
e. Perfil Bioqumico Pruebas de Funcin Heptica
f. PCR
g. Glicemia HbA1C
h. Orina completa
i. Ecocardiografa
3. Realizar manejo inicial de urgencia
a. Monitorizacin continua y control de signos vitales
b. Reposo absoluto
c. Rgimen 0
d. Oxigenoterapia, 15L por mascarilla
e. Control con HGT cada 6 horas
f. Nitroglicerina (Bolo, 200 ug)
g. Balance hdrico (medir diuresis)
Miguel Valds Vargas
- Alumno 4 ao - Medicina