HISTORIA CLNICA

NOMBRE: Jorge Urrutia Vera

29/8/2012
EDAD: 71 aos
OCUPACIN: Jubilado
ESTADO CIVIL: Casado
HIJOS: 1
DOMICILIO: Santiago, RM

FECHA:

Alumno:

Miguel

Valds

Vargas
IV Medicina UDP

ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 71 aos, con antecedentes de DM2 e HTA en tratamiento
que consulta hace 3 das por un cuadro de 6 das de evolucin caracterizado por tos con
expectoracin mucopurulenta acompaada de sensacin febril, disnea de reposo y
compromiso del estado general. Refiere que al tercer da de iniciado el cuadro comenz
con dolor en la base hemitrax izquierdo, EVA 3/10, de carcter sordo, sin irradiacin,
constante, de inicio insidioso y que no ceda con cambios de posicin ni frmacos
(Ibuprofeno), motivo por el cual se decidi a consultar. No refiere otros sntomas ni
hospitalizaciones recientes.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 aos
HTA hace 10 aos
Hernioplasta inguinal izquierda hace 15 aos
2) Antecedentes familiares
Padre: Alcohlico, falleci a los 78 aos de un IAM.
Madre: DM2, no recuerda causa de muerte.
3) Frmacos
Metformina 850 mg cada 12 hrs
Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs
Enalapril 10 mg cada 12 hrs
4) Hbitos
Tabaco: (-)
OH: (+) 1-2 litros de cerveza los fines de semana. Detenido hace 20 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 5 veces/da, 1-2 vez/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.
Dieta: Equilibrada, baja en carbohidratos. Consume 3 comidas al da ms
colaciones a media maana y tarde.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.
5) Alergias: (-)
6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

8) Enfermedades de transmisin sexual: (-)
EXAMEN FSICO GENERAL
- Presin Arterial: 135/77 mmHg
- Frecuencia Cardaca: 85 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
- Temperatura: 36,5 C
- Saturacin de O2: 97% con 2L de O2 por naricera
- HGT: 235 mg/dL
- Posicin y decbito: Paciente en decbito supino, activo
- Facie: Simtrica, no caracterstica
- Constitucin: Endomorfo.
o Peso 75 Kg
o Estatura 1,69 mt
o IMC: 26,2
- Estado de conciencia: Vigil, lcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al
interrogatorio, Glasgow 15
- Piel y fanreos: Piel tibia, plida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene
capilar < 2 segundos
- Linftico: No palpo adenopatas
- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
- 1) CABEZA Y CUELLO
- Normocrneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo sin lesiones
- Ojos: Pupilar isocricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas
- Odos: Sin alteraciones auditivas. Pabelln auricular sin lesiones
- Boca: Mucosa hmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial
- Sin soplos carotdeos
- Sin ingurgitacin yugular a 45
- No palpo adenopatas
- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo
ndulos
- 2) PULMONAR
- Trax simtrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura
accesoria
- Elasticidad y expansin conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares, simtricas
- No percuto reas de matidez ni de hipersonoridad. Excursin pulmonar de 4 cm
- Murmullo pulmonar audible simtricamente en ambos campos pulmonares
acompaado de crepitaciones en base izquierda
- 3) CARDIACO
- No se observa choque de la punta
- Palpo choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal, lnea media clavicular.
No palpo actividad de ventrculo derecho ni frmitos
- Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos
- 4) ABDOMINAL

1.
2.
3.
1.
2.
3.
-

Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilaca izquierda de 4 cm. No se

observa latido epigstrico
Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes
Proyeccin heptica desde 5to espacio intercostal lnea media clavicular hasta 1
cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura
Proyeccin esplnica entre 7 y 9 costilla, que no sobrepasa la lnea axilar anterior
Riones no palpables. Puo-percusin (-)
5) EXTREMIDADES
Piel frgil con algunas zonas descamativas y con prdida de fanreos. No se
observa aumento de volumen
Empastamiento y signo de Homans ausentes
Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simtricos. Intensidad disminuida en
pulsos pedios bilateralmente en comparacin con el resto de los pulsos
HIPTESIS DIAGNSTICA
NAC (ATS III)
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
HTA
PLAN
Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento
Solicitar exmenes complementarios para confirmar sospecha diagnstica
Iniciar tratamiento ATB emprico con Ceftriaxona segn indicaciones

Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao - Medicina

1.
2.

- TABLA DE INDICACIONES
NOMBRE: Jorge Urrutia Vera
FECHA: 29/8/2012
EDAD: 75 aos
HIPTESIS DIAGNSTICAS
NAC (ATS III)
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma VHS
BUN/Crea Electrolitos plasmticos
Perfil Bioqumico
PCR
Glicemia HbA1C
Orina completa - Urocultivo
Radiografa de Trax AP y lateral
ECG
INDICACIONES NO FARMACOLGICAS
Reposo relativo
Rgimen bajo en carbohidratos
Oxigenoterapia, 2L por naricera
Control con HGT cada 8 horas
INDICACIONES FARMACOLGICAS
Ceftriaxona EV 2 g/da durante 10 das
Enalapril 10 mg cada 12 horas
Insulina Cristalina 6 U cada 8 horas

Fecha: 18/10/2012 8:25 AM

Das de Hospitalizacin: 4

EVOLUCIN

- Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao Medicina
-

Paciente en buenas condiciones generales, con buen estado de nimo, refiere

sentirse sin dificultades respiratorias ni falta de aire al decbito. Se encuentra con
apetito conservado, diuresis de 5 6 veces/da sin cambios en la orina,
deposiciones 1 vez/da sin cambios en las deposiciones. No relata otras molestias.
Signos vitales
PA: 125/73 mmHg
FC: 68 lpm
T: 36,1C
FR: 16 rpm
Saturacin de O2: 97% con 2L por naricera
HGT: 321 mg/dL (6:00 A.M.) con 10 U de refuerzo de insulina cristalina
Examen fsico
Pulmonar: Murmullo pulmonar se ausculta simtricamente en ambos campos
pulmonares sin disminucin en su intensidad, con leves roncus bibasales.
Cardaco: Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. Ritmo regular en 3
tiempos con cadencia de galope por presencia de 3er ruido. No ausculto soplos
Extremidades inferiores: Leve disminucin de edema malelolar bilateral, con
signo de la fvea presente. Pulsos pedios y tibiales posteriores disminuidos en
intensidad bilateralmente (2/5) en comparacin con el resto (3/5).
El resto del examen fsico no presenta cambios.
Exmenes de Laboratorio
PCR: 7,1 mgs/dL
- Albmina: 3,3 g/dL
Glicemia: 253 mg/dL
- GOT: 159 U/L
HbA1C: 11,6%
- GPT: 149 U/L
BUN: 28 mg/dL
- FA: 358 U/L
Protenas totales: 6,2 g/dL
Radiografa de Trax: Sin informe. Slo visin AP.
o Se observa cardiomegalia y aumento de la trama vascular pulmonar en
forma difusa. No se observa derrame ni foco de condensacin.
Ecocardiograma: PENDIENTE
El resto de los exmenes solicitados se encuentran dentro de rangos normales.
Balance Hdrico (17/10/2012)
IN
- 7
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1
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BALANCE HDRICO: 24

30
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24

40
0
-

40
0
-

80
0

20
00

Paciente hemodinamicamente estable, afebril, que responde favorablemente a

manejo de congestin pulmonar con tratamiento farmacolgico y al control
metablico con insulina cristalina segn esquema. No se observan parmetros
inflamatorios elevados con excepcin de PCR (7,1 mgs/dL), sin embargo, el mdico
tratante sospecha un posible cuadro infeccioso respiratorio como causa de
descompensacin de su condicin de base por lo que decide comenzar con
tratamiento ATB emprico. Se encuentra pendiente Ecocardiografa.
Plan
Continuar con control metablico evaluando HGT cada 6 hrs y con control de
balance hdrico
Ante sospecha de posible cuadro infeccioso (Bronquitis Aguda) se decide comenzar
con tratamiento ATB emprico (Ceftriaxona) segn indicaciones
Se mantienen el resto de las indicaciones farmacolgicas
A la espera de los resultados de la Ecocardiografa para solicitar interconsulta con
Cardiologa

- Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao Medicina
-

TABLA DE INDICACIONES

1.
2.
3.
4.
5.

NOMBRE: Elas Uribe Novoa

FECHA: 18/10/2012
RUT: 3. 994.126-0
EDAD: 75 aos
HIPTESIS DIAGNSTICAS
Insuficiencia Cardaca
Bronquitis aguda
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
Hipertensin Arterial
Asma bronquial
EXMENES DE LABORATORIO
Ecocardiografa: PENDIENTE
INDICACIONES NO FARMACOLGICAS
Reposo relativo
Rgimen hiposdico y bajo en carbohidratos
Oxigenoterapia, 2L por naricera
Control con HGT cada 6 horas
Balance hdrico (medir diuresis)
INDICACIONES FARMACOLGICAS
Furosemida 40 mg, comprimido cada 12 horas
Enalapril 5 mg, 1 comprimido cada 12 horas
Ceftriaxona EV 1 gr cada 24 hrs
Insulina cristalina segn esquema
Prednisona 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas
Fenoterol 0,5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,25 mg, 1-2 inhalaciones cada 6 horas
Enoxaparina 40 mg, 1 U cada 24 horas

- Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao Medicina