HISTORIA CLNICA

NOMBRE: Jorge Urrutia Vera

29/8/2012
EDAD: 71 aos
OCUPACIN: Jubilado
ESTADO CIVIL: Casado
HIJOS: 1
DOMICILIO: Santiago, RM

FECHA:

Alumno:

Miguel

Valds

Vargas
IV Medicina UDP

ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 71 aos, con antecedentes de DM2 e HTA en tratamiento
que consulta hace 3 das por un cuadro de 6 das de evolucin caracterizado por tos con
expectoracin mucopurulenta acompaada de sensacin febril, disnea de reposo y
compromiso del estado general. Refiere que al tercer da de iniciado el cuadro comenz
con dolor en la base hemitrax izquierdo, EVA 3/10, de carcter sordo, sin irradiacin,
constante, de inicio insidioso y que no ceda con cambios de posicin ni frmacos
(Ibuprofeno), motivo por el cual se decidi a consultar. No refiere otros sntomas ni
hospitalizaciones recientes.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirrgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 aos
HTA hace 10 aos
Hernioplasta inguinal izquierda hace 15 aos
2) Frmacos
Metformina 850 mg cada 12 hrs
Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs
Enalapril 10 mg cada 12 hrs
3) Antecedentes familiares
Padre: Alcohlico, falleci a los 78 aos de un IAM.
Madre: DM2, no recuerda causa de muerte.
4) Hbitos
Tabaco: (-)
OH: (+) 1-2 litros de cerveza los fines de semana. Detenido hace 20 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 5 veces/da, 1-2 vez/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.
Dieta: Equilibrada, baja en carbohidratos. Consume 3 comidas al da ms
colaciones a media maana y tarde.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.
5) Alergias: (-)
6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

EXAMEN FSICO GENERAL
- Presin Arterial: 135/77 mmHg
- Frecuencia Cardaca: 85 lpm
- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
- Temperatura: 36,5 C
- Saturacin de O2: 97% con 2L de O2 por naricera
- HGT: 235 mg/dL
- Posicin y decbito: Paciente en decbito supino, activo
- Facie: Simtrica, no caracterstica
- Constitucin: Endomorfo.
o Peso 75 Kg
o Estatura 1,69 mt
o IMC: 26,2
- Estado de conciencia: Vigil, lcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al
interrogatorio, Glasgow 15
- Piel y fanreos: Piel tibia, plida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene
capilar < 2 segundos
- Linftico: No palpo adenopatas
- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO
- 1) CABEZA Y CUELLO
- Normocrneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo sin lesiones
- Ojos: Pupilar isocricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas
- Odos: Sin alteraciones auditivas. Pabelln auricular sin lesiones
- Boca: Mucosa hmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial
- Sin soplos carotdeos
- Sin ingurgitacin yugular a 45
- No palpo adenopatas
- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo
ndulos
- 2) PULMONAR
- Trax simtrico, sin lesiones ni cicatrices. No se observa uso de musculatura
accesoria
- Elasticidad y expansin conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos
pulmonares, simtricas
- No percuto reas de matidez ni de hipersonoridad. Excursin pulmonar de 4 cm
- Murmullo pulmonar audible simtricamente en ambos campos pulmonares
acompaado de crepitaciones en base izquierda
- 3) CARDIACO
- No se observa choque de la punta
- Palpo choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal, lnea media clavicular.
No palpo actividad de ventrculo derecho ni frmitos
- Ritmo regular en 2 tiempos. No ausculto soplos
- 4) ABDOMINAL
- Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilaca izquierda de 4 cm. No se
observa latido epigstrico

1.
2.
3.
1.
2.
3.
-

Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes

Proyeccin heptica desde 5to espacio intercostal lnea media clavicular hasta 1
cm bajo el reborde costal. Borde liso y de consistencia dura
Proyeccin esplnica entre 7 y 9 costilla, que no sobrepasa la lnea axilar anterior
Riones no palpables. Puo-percusin (-)
5) EXTREMIDADES
Piel frgil con algunas zonas descamativas y con prdida de fanreos. No se
observa aumento de volumen
Empastamiento y signo de Homans ausentes
Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simtricos. Intensidad disminuida en
pulsos pedios bilateralmente en comparacin con el resto de los pulsos
HIPTESIS DIAGNSTICA
NAC (ATS III)
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
HTA
PLAN
Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento
Solicitar exmenes complementarios para confirmar sospecha diagnstica
Iniciar tratamiento ATB emprico con Ceftriaxona segn indicaciones

Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao - Medicina

1.
2.

TABLA DE INDICACIONES
NOMBRE: Jorge Urrutia Vera
FECHA: 29/8/2012
EDAD: 75 aos
HIPTESIS DIAGNSTICAS
NAC (ATS III)
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma VHS
BUN/Crea Electrolitos plasmticos
Perfil Bioqumico
PCR
Glicemia HbA1C
Orina completa - Urocultivo
Radiografa de Trax AP y lateral
ECG
INDICACIONES NO FARMACOLGICAS
Reposo relativo
Rgimen bajo en carbohidratos
Oxigenoterapia, 2L por naricera
Control con HGT cada 8 horas
INDICACIONES FARMACOLGICAS
Ceftriaxona EV 2 g/da durante 10 das
Enalapril 10 mg cada 12 horas
Insulina Cristalina 6 U cada 8 horas

- Miguel Valds Vargas

Alumno 4 ao Medicina