ESTADO NUTRICIONAL

La forma de clasificar el estado nutricional ms usado en la prctica es el IMC

(kg/m2).
- Desnutricin: < 18.5
- Normal: 18.5 24.9
- Sobrepeso: 25- 29.9
- Obesidad:
- Grado I: 30 - 34.9
- Grado II: 35 39.9
- Grado III: > 40
El grfico muestra la relacin entre todas
las causas de mortalidad y el IMC. Se ha
visto que sobre 30 y bajo 18.5 la
mortalidad
aumenta
de
forma
exponencial, y que entre 18.5 y 30 la
relacin es ms constante. Un IMC sobre
40, aumenta al doble la mortalidad, por lo
que tambin se llama obesidad mrbida.
Desnutricin
Existen diferentes causas:
- Primaria:
Debido a la falta o disminucin de la ingesta (no hay parmetros inflamatorios).
- Secundaria:
Es la ms vista en los hospitales. Es debido a enfermedades crnicas, pacientes
hospitalizados, alcohlicos, anorexia nerviosa
(disminucin de ingesta
secundario a una patologa mental), vegetarianos estrictos (falta de algunos
nutrientes), aumento de los requerimientos (deportistas extremos), mala
utilizacin (diabticos descompensados que excretan la glucosa por la orina, o
hipertiroidismo). Cuando es debido a enfermedades crnicas existen
parmetros inflamatorios levemente elevados, y cuando es debido a una
enfermedad aguda o una injuria (quemadura, trauma, etc.) la inflamacin es
aguda y severa.
Existen 2 tipos de desnutricin:
1. Desnutricin calrica proteica o Marasmo:
Se ve una prdida de los depsitos de grasa y msculo, con una relativa
indemnidad de las protenas viscerales. Normalmente es debido a la
disminucin de la ingesta. Se caracteriza por ser de carcter crnica, ya que
tiene que pasar algn tiempo para que agote todas sus reservas, y es
hipometablica ya que el cuerpo se adapta para funcionar con pocas caloras.
Este tipo de desnutricin se ve en:

Enfermedades catablicas: como respuesta al estrs como un trauma,

ciruga, infeccin de heridas, corticoesteroides.
Prdida de peso involuntaria por cualquier causa
Enfermedades crnicas: diabetes, cncer, falla renal
Aumento de las prdidas nutricionales por enfermedades intestinales
como malabsorcin o cirugas.

2. Desnutricin proteica visceral o Kwashiorkior:

Existe un dficit de las protenas viscerales con una indemnidad del peso
corporal. Se describi en nios africanos, donde despus de la lactancia slo
coman vegetales. Se pierden las protenas debido a que se utilizan para
sintetizar glucosa. Se caracteriza por ser aguda, ya que el individuo est
previamente sano, y por ser hipermetablica ya que el requerimiento
energtico est aumentado.
Mtodos de evaluacin del estado nutricional
Evaluacin global subjetiva
En la historia clnica se debe averiguar bien:
- Prdida de peso: prdida mayor a 10% se asocia a resultados negativos
- Enfermedad
de
base:
Las
enfermedades
febriles
generan
hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales.
- Estado general: Si est activo. Ha limitado su actividad fsica o est
postrado.
- Establecer o no presencia de disfuncin (duracin, tipo de reposo, etc.)
- Cambios en la dieta.
- Sntomas gastrointestinales: nos interesarn los de > 2 semanas de
evolucin (diarrea, vmitos, anorexia).
- Medicamentos: algunos pueden alterar el estado nutricional
En el examen fsico se debe poner atencin a:
- Prdida de grasa subcutnea: basta con hacer una pinza con los dedos
en el trceps. Tambin se evidencia en que en el trax se notan las
costillas.
- Atrofia muscular: se evidencia ms en el cudriceps y en el deltoides
- Edema de tobillos y sacro, y ascitis: Nos orienta a hipoalbuminemia. En
caso de edema, dificulta la interpretacin del IMC ya que aumenta el
peso.
- Examinar las pares donde hay un alto recambio celular: el pelo (se cae),
la piel (fina), lengua (depapilada).
Con la historia y el examen fsico se clasifica la desnutricin en 3:
- A: Bien nutrido
- B: Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutricin
- C: Severamente desnutrido
Los que estn en el grupo A, se les da una dieta normal, y los que estn en los
grupos B y C, se les deba hacer una evaluacin nutricional objetiva.

Evaluacin nutricional objetiva

Se evala al paciente mediante indicadores objetivos, como los
antropomtricos y por laboratorio.
1) Antropometra: peso, talla, IMC como indicador global del estado
nutricional, y hay que medir los pliegues cutneos con un caliper, para el
indicador de masa grasa.
2) Laboratorio:
- Albmina: es un indicador de las protenas viscerales. VN > 3,5 g/dl.
Tiene una vida media de 3 semanas. Muy buen predictor de sobrevida de
los pacientes (< 2,5 mal pronstico).
- Prealbmina: es la protena trasnportadora de hormonas tiroideas y de
retinol. Se denomia as porque en la electroforesis migra antes que la
albmina. VN > 20 mg/dl. Vida media de 3 das por lo que es mejor para
evaluar cambios nutricionales. Estas 2 protenas son de sntesis
heptica, por lo que en caso de falla heptca no nos sirven.
- Recuento de linfocitos: VN > 1500/mm3
- PCR: se pide para ver si hay un estado inflamatorio en el paciente, lo que
revela que el paciente est en riesgo de desnutricin.
- Nitrgeno ureico: mide el grado de catabolismo muscular, donde en caso
de dficit de glucosa se empieza a destruir masa muscular, originndose
urea. Se puede medir el nitrgeno ureico en 24 horas para calcular
cuantas protenas se estn perdiendo.
Se puede evaluar la severidad de la desnutricin:

Indicador
Lev Mo Se
Albumina
3.02.5<
e
der ve
ra
Transferrina
151
<
(g/dL)*
3.5 100
2.9
2.
ada
Linfocitos
120
800
<
(mg/dL)
10
5
*No es un marcador precoz de desnutricin
Totales (por
0200 -150 80
0
Tambin3 estn los test funcionales, que son sndromes asociados a la
mm )
150 119 0
desnutricin que afectan distintos sistemas. Se puede evidenciar en la prdida
de la fuerza muscular (apretn0
de manos,
por ejemplo), bradicardia, y dficit
9
en la funcin respiratoria, adems del compromiso en la cicatrizacin de
heridas.
Tratamiento de la desnutricin
1. Evaluar requerimientos nutricionales
2. Elegir va de alimentacin: puede ser oral con comida o suplementos
(Ensure, Fresubin), nutricin enteral por sondas (naso-gstrica, duodenal

o yeyunal, oro-gstrica, duodenal o yeyunal) u ostomas (esfagostoma,

gastrostoma, duodenostoma, yeyunostoma) o parenteral (EV). Si el
paciente est conciente se puede poner una sonda naso-gstrica, pero si
est inconsciente, es mejor poner una ms hacia distal por el riesgo de
aspiracin. Todas las vas de administracin son complementarias, y
siempre es mejor, usar el intestino si es que el paciente puede, ya que
mantiene la estructura y funcin del tracto GI, mejora su funcin
inmunolgica, disminuye la tarslocacin bacteriana (paso de ellas a la
sangre), disminuye el riesgo de sepsis, hay menor complicaciones y
tienen menor costo.
3. Controlar ingesta
4. En caso de un compromiso muscular importante, kinesioterapia.
1. Evaluacin de los requerimientos nutricionales
sta debe ser dividida en varios componentes:
- Requerimientos Calricos
- Requerimientos proteicos
- Requerimientos de micronutrientes: vitaminas y minerales que no
aportan caloras, pero esenciales para la vida porque son cofactores de
reacciones enzimticas.
- Grado de DCP (desnutricin).
Las caloras se miden segn:
Gasto Energtico Basal (GEB) x factor de actividad o de patologa
El porcentaje de distribucin de estas caloras es as:
- 60% como hidratos de carbono en pacientes estables. En caso de DM,
hiperglicemia, EPOC con hipercapnia, se benefician ms con menos
carbohidratos y ms lpidos.
- 30% como grasa en pacientes estables y 25-55% en pacientes
estresados. No ms para no desarrollar una dislipidemia. En pacientes
- 10% como protenas. Actualmente las protenas se calculan por kg de
peso. En personas normales se requiere 0,8-1 g/kg/da de protenas, pero
ante algunas condiciones se requieren ms (tabla). En pacientes
hospitalizados se generaliza dando 1 g/kg/da de protenas a pacientes
estables, y entre 1.2-2 g/kg/da en pacientes en estados de estrs.
Durante el estrs hay una gran prdida proteica, como en la infeccin
(97 g/da), trauma seo (131 g/da), quemaduras mayores (175 g/da), e
incluso se puede perder hatsa 1 kg de masa muscular magra cada 5-10
das en estados crticos.

NECESIDA
CONDICIN
1.5 g/kg
Respuesta
DESa 2
Corregir
1.5
g/kg
por
g/kg
por dia
Stress DCP
DIARIAS
Presencia de
1.5
da g/kg por
Restaurar
escaras peso 1.5
dia g/kg por
Ancianos:
1.2
perdido usa
dia g/kg a
menos as que 1.5g/kg dia
Se puede calcular el requerimiento proteico con esta tabla, pero lo mejor es
calcular el balance nitrogenado (BN).
hay que darle
BN = N ingerido N excretado + 4, donde N ingerido = g protenas/6,25
Elms.
N excretado se mide con la orina en 24 horas. El + 4 es por la prdida por
otras vas (heces, sudor, etc.).
Lo ideal es que el BN sea 0. Si es negativo, se estn perdiendo protenas.
El GEB se puede calcular segn la frmula de Harris-Benedict para adultos
sanos:
- Hombres = 66 +(13.7 peso kg )+( 5 talla cm ) -( 6.8 edad aos )
- Mujeres = 665 +(9.6 peso kg )+ (1.8 talla cm ) -( 4.7edad aos )
Como aproximacin tambin se tiene 25 kcal/kg/da para hombres y 23
kcal/kg/da para mujeres.
En pacientes hospitalizados es de 25-30 kcal/kg/da, pero se debe partir slo
con 25 ya que hay que ser cuidadoso con estos pacientes para no
descompensarlos.
Para calcular las caloras que requiere un paciente, hay
que calcular tambin el factor de patologa o de estrs
(tabla).
Tambin se necesitan vitaminas y minerales para corregir
la DCP:
- Vit. A: Estimulante para inicio cicatrizacin; de
epitelizacin y depsito de colgeno por los
fibroblastos
- Vit. C: Necesaria para sntesis de colgeno
- Vit. B: metabolismo, utilizacin de H de C
- Piridoxina: para sntesis Proteica
- Zinc : cicatrizacin de heridas f.inmunolgica,
sntesis proteica (cofactor)
- Vit. E: antioxidante
- Ac.flico: formacin G.R
- Fe: Formacin GR

Condici
n
Injuria
Ciruga
Mdica
menor

Herida
Menor
Fractur
limpia
Herida
a
Infectad
Cncer
Traum
a
Infecci
aQuema
n
Mayor
dura
Mayor
Severa

Facto
1.2
r
1.2
Stress
1.2
1.3
1.3
1.5
1.5
1.5
2.0

B12: Formacin GR
Cobre: cofactor para produccin de tejido conectivo, puentes de
colgeno y eritropoyesis
- Manganesio: sntesis de colgeno y cofactor de crecimiento
Se recomienda 5 a 10 veces la dosis de micronutrientes que recomienda la
RDA hasta que se corrija la DCP. En pacientes estresados adems se dan ms
antioxidantes y en los pacientes con VIH/SIDA se dan antioxidantes y ms
vitaminas B6 y B12.
Los efectos de la replecin nutricional a corto plazo son:
- El gasto metablico comienza a aumentar
- Recuperacin del glicgeno muscular y heptico (lo primero que se
recupera).
- Restauracin parcial de las fibras musculares tipo II (de contraccin,
progresiva).
- Mejora de la funcin cardaca
- Recuperacin de las vellosidades intestinales (se atrofiaron).
- Depsito de grasa
No hay que esperar a que el paciente suba de peso para ver estos efectos,
basta con una buena alimentacin en 7-10 das para verlos.
2. Eleccin de la va de alimentacin
Nutricin enteral:
Formulacin de un producto enteral:
- Energa: los hidratos de carbono aportan el 30-80% de las caloras en la
mayyorpia de las frmulas, y son todas sin lactosa, para evitar la
intolerancia. Hay frmulas para diabticos con menor cantidad de
hidratos de carbono. La grasa aporta el 1-55% de las caloras y son de
aceite vegetal. Las protenas deben estar enteras, como pptidos y
aminocidos.
- Agua: la mayora de las frmulas tienen suficiente aporte de agua libre
cuando su densidad calrica es 1ml/calora.
- Micronutrientes: estn todos los esenciales
- Fibras: algunos tienen fibras como polisacridos de soya, hemicelulosa.
- Osmolaridad: Se recomiendan soluciones isotnicas para que no se
intercambien fluidos en el intestino y se produzca una diarrea.
- Viscosidad: es la funcin del contenido de fibra.
- Existen frmulas polimricas que requieren los mecanismos intactos de
digestin, y frmulas predigeridas.
Complicaciones de la nutricin enteral:
- Mecnicas: neumona aspirativa, sinusitis, faringitis, otitis o lceras en
mucosa nasal u oral, irritacin y filtracin en el lugar de la ostoma, y
obstruccin de la sonda.
- GI: diarrea (la ms frecuente) que depende de la capacidad funcional del
tubo digestivo, la velocidad de infusin, tipo de frmula, terapia

concominante (ATB), contaminacin bacteriana de la frmula. Adems

puede haber nuseas, vmitos y constipacin.
Metablicas: deshidratacin en caso de frmulas hiperosmolares o de
bajo aporte de lquidos, sobrehidratacin en caso de insuficiencia
heptica, renal o cardiaca, hiperglicemia, alteraciones de ELP, alza del
BUN, e hipercapnia.

Nutricin parenteral
Es la ms compleja y se utiliza una va venosa perifrica o central. Suele
ocuparse la vena cava superior en caso de que sean ms de 10 das, ya que en
las perifricas suele haber flebitis por la osmolaridad.
Est indicada cuando:
- No se puede establecer o mantener la nutricin enteral
- La nutricin enteral no alcanza a satisfacer todos los requerimientos
- Est contraindicada la nutricin enteral
- Necesidad de mantener el intestino en reposo
Est contraindicado cuando:
- Se puede usar el tubo digestivo
- Inestabilidad hemodinmica
- No hay metas definidas en la terapia
- Prolongacin de la vida en situaciones terminales
En la frmula vienen aminocidos, glucosa (puede ser nica fuente energtica),
lpidos, vitaminas, minerales y elementos trazas que pueden suministrar la
nutricin total o parcial si es necesario.
Cuando se est con nutricin parenteral se debe controlar el metabolismo de la
glucosa, ELP, funcin renal y heptica, colesterol y triglicridos. Adems se
debe monitorizar el peso corporal, el balance de nitrgeno y las protenas
plasmticas.

Complicaciones del a nutricin parenteral:

- Mecnicas: la colocacin del catter tiene que ser por expertos y en
anestesia. Este se puede infectar.
- Metablicas: hiper o hipoglicemia, desequilibrio de ELP o cido-base,
azoemia prerrenal
- GI: ocurre por no usar el tubo digestivo. Gastritis, disfuncin heptica,
atrofia GI.