Complicaciones crnicas de la diabetes

Neuropata
Es la complicacin crnica de mayor prevalencia (5-80% - 80 % tiene
alteraciones miogrficas); la hiperglicemia y sus trastornos metablicos son el
desencadenante primordial de la polineuropata diabtica, teniendo un rol
fundamental la activacin de la va del poliol y el estrs oxidativo.
Histopatolgicamente se observa un descenso en la densidad de las fibras de
predominio sensitivas con degeneracin axonal, desmielinizacin y remielinizacin
(luego de la desmielinizacin ocurre la remielinizacin que duele mucho, a veces
manejado con anestesista). Se puede clasificar en:

Rpidamente reversible

Polineuropatas simtricas: Es la mas clsica de la diabetes.

Sensitivo-motora (crnica).
Sensitiva aguda (a veces slo sensitivas)
Autonmica.
Afecta principalmente las regiones distales de los pies y de las manos,
siendo mas frecuente la de las piernas. Calcetn y en bota.
Puede afectar a cualquier nervio.

Focal y multifocal: siempre descartar otras causas.

Neuropata de la hiperglicemia: hay pacientes que debutan con dolor

neuroptico y si uno controla la glicemia se pasa.
Neuropata de la prediabetes: estudios no han demostrado esto.

Craneal.
Troncal (radiculopata).
Focal superior e inferior.
Motora proximal (amiotrofia): se vea mucho ms antes, compromete a
la regin de los muslos con gran atrofia y se da en diabticos de
muchos aos y mal compensados, en malas condiciones.

Neuropata inflamatoria desmielinizante crnica.

Polineuropata diabtica
Estos pacientes pierden la sensibilidad aumentando el riesgo de ulceras profundas
sobre todo en los pies. Para estar seguro de que es una polineuropata diabtica
tiene que ser simtrica. Solo basta con los criterios clnicos para diagnosticar esta
neuropata.
Es la principal causa de ulceracin y amputacin, puede ser asintomtica o
presentar los siguientes sntomas:

Adormecimiento.
Parestesias.
Ardor (lo ms caracterstico). En las noches les empieza a arder y tiene que
sacar los pies de la cama.
Calambres.
Hiperestesia.

Dolor.
Presentacin nocturna.

Entre sus signos se encuentran la disminucin o abolicin de la sensibilidad

tctil, trmica, vibratoria (es la primera en afectarse) y dolorosa. Tambien se
afectan los reflejos tendinosos distales y la fuerza muscular distal (presentacin
tarda). La sensibilidad se mide mediante un monofilamento con el cual se punciona
levemente y sirve para evaluar el riesgo del pie, si no siente es un pie de alto
riesgo. Los indicios visuales de la polineuropata diabtica son:

Piel seca.
Callosidades.
Signos de neuropata perifrica:
Callosidades plantares.
Atrofia interseos.
Perdida de sensibilidad medida con monofilamento de 10g.

* Ulceras neuropticas plantares son las tpicas

* Se ve ms un predominio sensitivo en la neuropata.
El diagnstico de la polineuropata diabtica debe contar con al menos dos
pruebas positivas sensitivas y/o motoras (monofilamento y sensibilidad vibratoria
con diapasn o parestesias o reflejos alterados). Tambin se puede hacer un estudio
electrofisiolgico pero no es indispensable. El uso del monofilamento y diapasn
permiten un diagnstico precoz. Se debe hacer un reforzamiento de autocuidados y
referir a especialista si requiere manejo ortopdico de lesiones, etc.
1 Sntoma ms un test o 2 test alterados para hacen el diagnstico.
* La electrofisiologa no es indispensable en la PND tpica
Monofilamento: Se hace en los ortejos, en la planta y se ve si siente o no (si se
realiza sobre una callosidad lo mas probable es que no sienta).
Neuropata focal y multifocal

Son muy frecuentes la traco-abdominal, crural, neuropata por atrapamiento.

Neuropata autonmica.

Vejigas neurognicas: Se altera la musculatura de la vejiga. Puede haber infecciones

urinarias, retencin de orina, infecciones en el hombre, alteraciones en intestino.
Hay que descartar otras causas.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para el dao neuroptico, es sintomtico. El
unico es el control de la glicemia. El manejo de la hiperglicemia retarda las
complicaciones neuropticas, pero no mejora los nervios previamente daados. Al
diagnstico y anualmente se debe evaluar la presencia de polineuropata diabtica.
Tratamiento del dolor
El dolor de la polineuropata diabtica se puede tratar con diversos frmacos,
de distintas clases:
Antidepresivos
Tricclicos: Amitriptilina (cuidado en pacientes de edad por problemas
cardiologicos) o nortriptilina.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: Paroxetina (produce
hiperglicemia?).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: Duloxetina.

Anticonvulsionantes
Carbamazepina.
Gabapentina.
Pregabalina.

Analgsicos: comenzar idealmente con los ms suaves e ir aumentando,

pero hay pacientes que requieren hasta opeaceos.
AINEs.
Paracetamol.
Tramadol.

Enfermedad cardiovascular
(macroangioptica)
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en diabticos. La Diabetes es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular
(ECV), generalmente en el diabtico coexisten factores de riesgo cardiovascular
como hipertensin, dislipidemia y otros. La prevencin de ECV es identificar y tratar
estrictamente todos los factores de riesgo, con lo que se logra una reduccin mayor
del 50% de estas complicaciones.
Cuando se trata un diabtico, se les trata como si fuera prevencin secundaria,
como si ya hubieran tenido un episodio de ECV. En diabticos controlar todos los
factores de riesgo CV y si hay lesiones establecidas, pueden hasta desaparecer con
el control estricto de estos factores.
Los DMT2 las lesiones o riesgos macrovasculares aparecen antes del diagnstico ya
que dependen de otros factores de riesgo en cambio las lesiones microvasculares
dependes de la hiperglicemia, por lo que se pueden generar a partir del diagnstico.
Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria es 2 a 4 veces mas frecuente en el diabtico y la
principal causa de mortalidad de la DM. El pronstico y mortalidad de un evento
coronario en el corto y largo plazo es ms grave en diabticos versus no diabticos.
En pacietnes diabticos hay una alta frecuencia de isquemia silente. En los
diabticos tipo 2 el ECG es lo ms cercano al diagnstico y debe hacerse con
frecuencia anual. La pesquisa rutinaria de la enfermedad coronaria en pacientes
diabticos asintomticos con ECG normal no est recomendada ya que no ha
mostrado utilidad, si es til el tratamiento de los factores.
El tratamiento mdico intensivo de todos los factores de riesgo
cardiovascular ha demostrado revertir la isquemia en casi el 80% de los casos,
con igual evolucin que la revascularizacin en pacientes con enfermedad coronaria
establecida. Se debe derivar al cardilogo cuando:
Sntomas coronarios tpicos o atpicos con ECG normal o alterado.
Asintomtico con ECG alterado.
Pacientes de muy alto riesgo CV:
Enfermedad arterial en otros territorios.
Nefropata diabtica establecida.
Antecedentes de eventos CV previos.
Califica segn tablas de riesgo cardiovascular (20%).
Pesquisa y monitoreo
Para la pesquisa temprana de la enfermedad cardiovascular y su monitoreo
se debe realizar un:
Monitoreo de PA en cada visita, el objetivo es: <130/80 mm Hg.
Control Lpidos: se debe realizar un perfil lipdico anual, el objetivo es
mantener los niveles de LDL <100 mg/dL; HDL >50 mg/dL; TG, <150 mg/dl.

En la enfermedad coronaria se deben evaluar los factores de riesgo para

estimar el riesgo a 10 aos, se deben tratar en pacientes asintomticos y se debe
derivar a estudio a quienes se catalogan de alto riesgo.
Enfermedad arterial perifrica
Su identificacin temprana permite reducir la morbilidad del pie, se deben
identificar a los pacientes de alto riesgo de IAM y ACV. El diagnstico se hace
mediante el examen fsico donde se encontraran los siguientes signos o sntomas:
(el diagnstico es clnico).
Claudicacin intermitente.
Dolor de reposo.

Ausencia de pulsos pedios o tibial posterior.

Se debe derivar a ciruga vascular al paciente que presente claudicacin

intermitente.
Indicaciones caminar, cuidar presin, colesterol, glicemia, no fumar para evitar que
progrese, en caso de claudicacin importante, pie frio y necrtico derivar a cirujano.
Pie diabtico
Es una infeccin, ulceracin o destruccin de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad
vascular perifrica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes
con diabetes mellitus. Es necesario evaluar al diagnstico y anualmente, los
factores de riesgo de ulceracin o amputacin. Si hay callos o lesiones hay que
mandarlo a hacerle plantilla para evitar ulceras.
En las anamnesis destaca:
-

Claudicacin
Sntomas neuropticos.
Antecedentes de ulceracin.

En el examen fsico general, ms especficamente en la inspeccin, se deben

examinar:
- Piel.
- Callosidades.
- Lesiones.
- Deformidades.
- Prominencias seas.
- Ulcera actual.
Es importante recordar que se deben pesquisar signos de la enfermedad arterial
perifrica y la neuropata.
Obejtivos
crnicas:
-

del

control

multifactorial

para

disminuir

complicaciones

HbA1c: <7%.
PA: <130/80 mmHg.
Colesterol total: <200 mg/dl.
Colesterol HDL: >40 mg/dl hombres y >50 mg/dl mujeres.
Colesterol LDL: <100 mg/dl.
Triglicridos: <150 mg/dl.
Abandono del tabaquismo.