EJE GONADAL MASCULINO

El testculo tiene 2 grandes funciones: producir espermatozoides y secretar

testosterona.
El testculo est formado por tbulo seminferos, donde en los cuales hay
clulas en distintas etapas de maduracin, que van a formar los
espermatozoides. Entre estos tbulos, se encuentran las clulas de Leydig, las
cuales secretan testosterona. Tambin existen las clulas de Sertoli, las cuales
son como las madres de los
espermios, ya que permiten
que
las
espermatogonias
puedan madurar hasta un
espermatozoide.
La clula de Sertoli tiene
receptores para FSH, donde al
estimular esta hormona el
receptor, se van a activar
genes
(factores
de
crecimientos), los cuales van a
hacer que la espermatogonia
madure. Aparte de factores de
crecimiento, tambin se van a
producir otras protenas como la ABP (protena transportadora de andrgenos),
inhibina (hormona que inhibe la hipfisis), aromatosa (transforma la
testosterona en estradiol).
Las clulas de Leydig tienen receptores para la LH, que cuando se estimulan se
sintetiza testosterona a partir de colesterol.
El proceso de maduracin celular de las espermatogonias mediado por FSH es
potenciado por la testosterona, ya que las clulas de Sertoli tienen receptores
nucleares para esta hormona (al igual que todas las clulas del cuerpo). La
maduracin de los espermios es deficiente sin la testosterona.
La espermatognesis es el
proceso de maduracin de una
espermatogonia
hasta
un
espermatozoide. Primero, la
clula germinal se diferencia a
una espermatogonia, la cual
empieza a hacer mitosis y a
crecer,
procesos
que
son
dependientes
de
la
FSH.
Posteriormente empiezan los
procesos meiticos, que son
dependientes de testosterona.
El
proceso
el
cual
se

diferencian las espermtidas a espermatozoides se llama espermiognesis, y

es dependiente de FSH.

Eje gonadal
El hipotlamo secreta GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) que
estimula a los gonadotrpos en la hipfisis, los cuales van a secretar LH y FSH,
estimulando a las clulas de Sertoli y de Leydig en el testculo para que se
produzca la espermatognesis y la liberacin de testosterona. Tambin se va a
liberar inhibina, la cual hace feedback negativo en la hipfisis para que no se
libere demasiada FSH. La testosterona va a hacer feedback negativo tanto en
la secrecin de GnRH como en la de LH.

La testosterona viaja en la sangre de 3 formas:

- Unida a albmina 58%. Esta es una unin laxa, por lo que esta porcin
de testosterona se considera biodisponible.
- Unida a SHBG (sex hormone binding globulin) 40%. Es una unin muy
frrea, por lo que es una testosterona de reserve.
- Libre 2%
Si es que una clula tiene la enzima 5 alfa reductasa, la testosterona que entra
a ella se va a transformar en DHT (hormona 10 veces ms potente que la
testosterona). Las clulas que ms expresan 5 alfa reductasa son rganos del
aparato genitourinario (prstata y testculo) y la piel. En el caso de la gente
calva, lo que pasa es que producen demasiada DHT en su piel, lo que hace que
se les caiga el pelo, por lo que tomando un medicamento que inhiba la 5 alfa
reductasa, se puede proteger el pelo de la cada. Los calvos tienen ms
testosterona que el resto, slo que en las clulas de la piel del cuero cabelludo,
se genera demasiada DHT, la cual es 10 veces ms potente que la
testosterona, por lo que termina generando atresia del folculo piloso.
Si es que en las clulas hay aromatasa, la testosterona se va a transformar en
estradiol. Los tejidos que ms tienen aromatasa son el testculo, la prstata, la
piel, el cerebro y el tejido adiposo.

Durante la gestacin, en
el 2-3 trimestre, se
genera un pulso de LH y
FSH, lo cual va a ser
seguido por una elevacin
de
la
testosterona.
Tambin hay un pick de
LH y FSH a los 2-3 meses
despus
de
nacer,
tambin
seguido
por
testosterona.
Estos
2
picks de testosterona, son
fundamentales
en
la
diferenciacin gonadal de
la persona, permitiendo
que se diferencie bien el
aparato sexual masculino.
Posteriormente se genera
un gran silencio en la secrecin de hormonas sexuales, que se activa en la
pubertad. Primero se empieza con la adrenarquia, secrecin de hormonas
sexuales adrenales (desarrollo del botn mamario en mujeres) y
posteriormente la gonadarquia, donde se secretan hormonas sexuales en las
gnadas (menarqua en mujeres).
La testosterona mantiene sus niveles alto durante casi toda la vida, pero
declina en la 3-4 edad, aunque nunca deja de producirse. Eso s, la
disminucin de la produccin de testosterona, comienza a los 30 aos.
La produccin de espermatozoides sigue la curva de testosterona despus de
la pubertad.
Las acciones de la testosterona son:
- Diferenciacin del tracto reproductivo interno durante el desarrollo fetal
- Diferenciacin de los genitales externos masculinos durante el desarrollo
fetal (requiere DHT)
- Maduracin del tracto reproductivo interno y genitales externos en la
pubertad
- Mantencin del tracto reproductivo interno en adultos
- Funcin de las glndula sexuales accesorias (requiere DHT)
- Estimular las caractersticas sexuales secundarias
- Estimular espermatognesis (clula Sertoli)
- Estimular conducta sexual y libido (requiere DHT)
- Efecto anablico, crecimiento de huesos largos
- Regular secrecin de gonadotropinas

Eritropoiesis

En la imagen se ven los estados Tanner,

que son los estados de maduracin del
pene y los testculos, desde los prepuberales hasta el estado adulto.

En
los grficos se ven los pick de secreciones de LH y testosterona durante el da.
A las 6-8 de la maana se genera el pick de testosterona. Es por eso, que la
mejor ereccin y orgasmo se generan a esa hora.
Sndromes clnicos
La androgenicidad se refiere a la cantidad de receptores de testosterona que
estn siendo activados. Esto se da segn el equilibrio de 3 factores: la
concentracin plasmtica de andrgenos, la cantidad de receptores
disponibles, y la cantidad de hormona biodisponible en el plasma, que se
relaciona con la concentracin de transportadores plasmticos.
Hipogonadismo
Se define como una inadecuada funcin gonadal, que lleva un dficit de
secrecin hormonal y una gametognesis insuficiente.
La alteracin puede estar a nivel hipotalmico, hipofisario o gonadal.
Si uno define el hipogonadismo como una testosterona total (libre y unida a
transportador) menor a 325, despus de los 40 aos un 10-12 % de la
poblacin tiene hipogonadismo.
Si uno ocupa el ndice de testosterona libre (ITL), y define como hipogonadismo
un ITL menor a 6,4, despus de los 60 aos, un 40-50% de la poblacin tiene
hipogonadismo.

Segn la edad del paciente, uno diagnstica el hipogonadismo con diferente

clnica.
Hipogonadismo en el embarazo
Si un individuo no tiene estimulacin andrognica correcta durante el
embarazo, ya sea por falta de hormonas, receptor, etc., ese sujeto va a tener
una virilizacin incompleta, siendo un rgano sexual ambiguo.
Hipogonadismo prepuberal
El paciente va a tener un hbito eunucoidal (hombre sin testculos):
- Ausencia de barba
- Voz aguda
- Ginecomastia
- Caderas amplias
- Vello pbico ausente o distribucin ginecoide
- Extremidades largas
- Escaso desarrollo muscular
- Piel fina y delgada
- Pene y testculos hipoplsicos
- Infertilidad
La envergadura es la distancia entre los pies y la cabeza, que es exactamente
la misma que la distancia entre los 2 dedos medios de las manos con los bazos
estirados hacia los lados. Los eunucos
alargan su envergadura 2 cm
aproximadamente, ya que la testosterona cierra los cartlagos de crecimiento,
entonces al no tener testosterona adecuada, los huesos largos crecen an ms.
Si uno mide desde el pubis hasta la cabeza, mide exactamente lo mismo que
desde el pubis hasta la punta de los pies. En el caso de un eunuco, las piernas
crecen ms que el tronco y la cabeza, por lo que esta proporcin se pierde, y la
distancia entre sus manos, es mayor que la distancia entre la cabeza y los pies.

Hipogonadismo post puberal

Sus manifestaciones clnicas son:
- Hbito corporal: prdida del vello corporal, hbito ginecoide, disminucin
de la talla, disminucin muscular, aumento grasa visceral, ginecomastia,
vitligo (en caso de enfermedad autoinmune)
- Sexual: prdida del libido, disfuncin erctil, oligo-azoospermia,
infertilidad, atrofia testicular, despigmentacin escrotal, eyaculacin
retardada
- Mental: inestabilidad emocional, trastornos del sueo, depresin
- Otros: fatiga, miastenia, osteoporosis, cardiopata precoz

Uno de los signos ms tempranos en un hipogonadismo post puberal es la

prdida del libido.

La etiologa del hipogonadismo puede ser primaria o secundaria:

Hipogonadismo Primario (Testicular)
- Genticas: Sndrome de Klinefelter, Reifenstein, Test Feminizante,
etc. (hbito eunucoide o sexo ambiguo).
- Orquidectoma (cncer)
- Orquitis bilateral Parotiditis Urleana
- Dao txico: Alcohol, metales pesados, irradiacin, quimioterapia
HIV
- Trauma
* Hay que tener ojo con los frmacos ya que son de las causas ms frecuentes
de hipogonadismo y son reversibles al quitar el frmaco. Por ejemplo los
corticoides generan hipogonadismo hipogonadotrpico. Otros son el
ketoconazol (antimictico), el alcohol, el espironolactona (bloquea receptores
andrognicos), morfina, etc.

Hipogonadismo Secundario (Central)

- Adenoma Pituitario
- Craneofaringioma
- Ciruga hipofisaria
- Congnitos: Kallman. Prader Willy, etc.
- Radiacin intracraneana
- Menopausia masculina?

Estudio del hipogonadismo

Hay 2 posibilidades de dficit de testosterona:

Hipogonadismo 1 hipergonadotrpico: El testculo no produce
testosterona por una falla del mismo y por lo tanto las gonadotropinas
(LH, FSH) estn elevadas (no hay feedback negativo).
Hipogonadismo 2 hipogonadotrpico (o central): El problema est en
hipotlamo y/o hipfisis por lo que las gonadotropinas estn bajas. Esto
hace que no haya estmulo en los testculos para producir testosterona.
De acuerdo a esto, lo que nos dice dnde est el problema son FSH y LH ya que
la testosterona est baja en los 2 casos.
Entonces cuando se sospeche hipogonadismo en un paciente se deben pedir:
FSH-LH
Testosterona total
Para saber si el problema est en
hipotlamo o hipfisis se puede hacer
un test de estmulo con GnRH, en el
cual se inyectan 100 ug de esta
hormona y se ve cmo responde la LH:
Normal: Se ve una elevacin de
la LH con un peak de la respuesta
a los 15-30 min. y despus
empieza el descenso.
Destruccin pituitaria: No hay
respuesta de LH.
Destruccin
hipotalmica:
La
respuesta de LH es con una curva
parecida a la normal pero con menor cantidad de LH ya que al no ser

estimuladas las clulas gonadotropas de la hipfisis stas se atrofian (la

recuperacin es rpida).
Otro elemento que ayuda a evaluar la funcin testicular es el espermiograma.
En el espermiograma normal se ve:
Volumen >1.0 ml <6.0 ml
Recuento >20 millones
Formas anormales < 30%
Rate desplazamiento 3mm/min
Licuefaccin completa en 5 minutos
No bacterias
Algoritmo del estudio del hipogonadismo
1. Pedir testosterona total entre 8-9 de la maana (peak).
2. Si la primera medicin sale baja, se confirma pidiendo de nuevo
testosterona total entre 8-9 de la maana.
- Si la testosterona es mayor o igual a 320 ng/dl no tiene
hipogonadismo
- Si la testosterona es menor a 220 ng/dl se confirma el diagnstico
de hipogonadismo.
- Si la testosterona est entre 220-320 ng/dl (60% de los casos)
hay que completar el estudio.
3. Si se confirma el diagnostico de hipogonadismo (testosterona < 220) se
completa el estudio para determinar causa (drogas, prolactina, etc.) y se
pide LH-FSH para determinar si es hiper o hipogonadotropo (problema en
testculo o central respectivamente).
4. Cuando la testosterona est entre 220-320 no se puede definir un
diagnstico ya que puede haber cambios en la testosterona libre por
variacin en los niveles de transportador, es decir, puedo tener la
testosterona libre ms baja por aumento del transportador. Para resolver
esto se debe pedir el SHBG y calcular la testosterona libre
(http://www.issam.ch/freetesto.htm). Si de este clculo el resultado es
menor a 6,4 ng/dl se confirma el diagnstico de hipogonadismo y si est
sobre 6,4 ng/dl se descarta hipogonadismo. Todo lo descrito
anteriormente es para pacientes post puberales ya que en prepuberales
los signos clnicos son ms evidentes.

Tratamiento del hipogonadismo

Si el hipogonadismo tiene causa corregible como el uso de frmacos, basta con

retirar el frmaco o disminuir la dosis.
Si el hipogonadismo no es corregible (> 70%) se debe tratar segn lo que se
quiera conseguir con el paciente:
1. Si se quiere el despertar puberal se da testosterona a partir de los 14
aos (si el paciente es capaz de resistir, se puede esperar hasta los 16
para dejar que crezca un poco ms y lograr una mejor estatura).
2. Si se quiere fertilidad se administra hCG o GnRH (ms barata) o LH-FSH.
La testosterona no sirve ya que para la espermatognesis son
necesarias la FSH y la testosterona y si se administra testosterona se va
a inhibir la liberacin de la FSH. La GnRH sinttica se administra en
inyecciones 3 veces por semana durante 1-2 meses y en este periodo se
tiene la actividad sexual o bien se puede obtener esperma para
guardarla hasta que se quiera el embarazo y luego realizar una
fertilizacin in vitro (de cualquier forma siemrpe se guarda una muestra
porsiacaso). Esto es aplicable solo si el testculo es viable, es decir, si las
clulas de Sertoli, Leydig y el resto del testculo no estn daados.
3. Si un paciente tiene daadas slo las clulas de Leydig se debe dar
terapia con testosterona (hay una enfermedad inmune que causa esto).
Esto se sospecha cuando se da la terapia con GnRH y al medir la
testosterona como control, se ve que no hay respuesta, es decir, los
niveles de testosterona estn bajos.
4. Si se quiere recuperar libido, deseo sexual, estado de nimo, etc. se da
terapia de reemplazo con testosterona.

La terapia con testosterona tiene ciertos riesgos:

Agresividad
Ginecomastia: Se puede generar en pacientes con mucho tejido adiposo
y que por lo tanto tienen mucha aromatasa, entonces al administrar
testosterona, esta se convierte en estrgeno el cual estimula la glndula
mamaria. Esto se soluciona administrando la testosterona de a poco.
Policitemia: Todos los pacientes que usan testosterona tienen un
aumento de los glbulos rojos. Se acepta como mximo hematocrito de
54%, si se obtienen niveles iguales o menores, se debe hacer una
sangra antes de la prxima dosis de testosterona. El peligro de la
policitemia es el infarto por el aumento de la viscosidad de la sangre.
Apnea del sueo: Se puede agravar o precipitar una apnea del sueo.
Esto ocurre por que inicialmente se puede producir un edema corporal
(incluyendo el intersticio pulmonar). Por lo tanto se debe preguntar por
sntomas de apnea del sueo (ronquido nocturno, sueo diurno, etc.) y si
existen, se hace polisomnografa para confirmar ya que si est presente,
se debe tratar la apnea y luego comenzar con la testosterona.
Prstata: La prstata es uno de los rganos que ms responde a la
testosterona por lo que se puede agrandar. Por lo tanto hay que tener
cuidado con pacientes que ya tienen una hiperplasia prosttica o
antecedente de cncer prosttico. Entonces en pacientes mayores de 40
aos donde se va a comenzar a administrar testosterona deben ser
evaluados por un urlogo con tacto rectal y antgeno prosttico.

*Siempre se debe explicar al paciente en que consiste la terapia y como se

lleva a cabo, es decir, cuando y como se administra el medicamento, cundo
se realizan los controles, efectos adversos, beneficios, etc.
*El objetivo de la terapia es normalizar los niveles de testosterona.
*En Chile se dispone de testosterona inyectable que dura de 15-20 das,
testosterona de larga accin que dura 3 meses (nunca partir con esta va), gel
(se puede partir con esta va y si a los 3 meses no hay ningn problema
cambiar a la inyectable de larga accin).