Fisiopatologa de los trastornos nutricionales

Perspectivas De Composicin Corporal

Nivel 1: Peso corporal. Es un indicador global por que no permite saber los
distintos componentes.
Nivel 2: Tejidos y rganos. Es decir, musculatura, tejido adiposo, esqueleto,
sangre, otros.
Nivel 3: Celular. Clulas vasculares, conectivas, neurales, musculares,
epiteliales, clulas grasas, fluidos extra-celulares y slidos extra-celulares.
Nivel 4: Molecular. Agua, lpidos, protenas, minerales, carbohidratos en escasa
cantidad.
Nivel 5: Atmico. Oxgeno, carbono, hidrgeno, nitrgeno, calcio, etc.

Cuando esta composicin se altera hay patologas

A nivel de tejidos un individuo tiene 2 componentes:
- Masa grasa (25%): Tejido adiposo (adipocito + estroma)

Depsito de energa
Se contrae si la demanda de energa supera la ingesta y se expande si la
ingesta de energa es excesiva por lo que no es un tejido esttico.
Produce mediadores, especficamente en el estroma. Por ejemplo leptina,
adiponectina, IL6, etc.
Caloras almacenadas: 150.000 (aprox. se usan 2.000 al da)

- Masa magra (75%): Masa libre de grasa (msculo, hueso, compuestos minerales, etc.)

70%agua-20% protenas-10% minerales

De este 20% de protenas (protenas totales) un 60% est en los msculos, 20%
en vsceras, 15% en tejido conectivo y protenas esenciales remanentes 5%.
Es metablicamente activo, es decir, es el que usa la energa
Su tamao es altamente regulado, es decir, la composicin se mantiene
prcticamente esttica (la musculatura se puede modificar hasta cierto lmite)
Esencial para sobrevida
Caloras potenciales: 40.000 por lo que no sirve como reserva energtica.
Contiene toda la musculatura lisa y esqueltica, piel, colgeno, estructuras
celulares, enzimas anticuerpos, factores de crecimiento, protenas viscerales.

Nivel 1: Cuerpo Entero

Hay al menos 10 componentes diferentes medibles:

Estatura: Permite saber como est creciendo un nio. En adulto no aporta

mucho.
Largo de extremidades: Para obtener estatura de alguien que no se tena el
antecedente.
Circunferencias (cintura, cadera, etc.)
Grosor de pliegues: Para medir grasa corporal.
Superficie corporal total: Se obtiene mediante la talla y el peso. Sirve para ver la
distribucin de algunas drogas ya que hay algunas drogas que no se calculan
por kg. de peso si no que por este parmetro.
Volumen corporal
IMC (peso/talla)
Densidad corporal: Se usa en investigacin.

Antropometra
Peso-Talla
Circunferencia o permetro braquial: Sirve para medir la reserva muscular
braquial. Se mide el largo del brazo no dominante y en el punto medio se pone
la huincha y se mide la circunferencia del brazo. Este permetro se compara en
una tabla con los estndares para hombre o para mujer y se obtiene un valor
aprox. de la reserva muscular.
Pliegues cutneos: Tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco. Se mide el
grosor del pliegue con un caliper tambin en el puto medio del brazo y lo que se
busca es una medicin de la grasa en ese pliegue.
En el pliegue subescapular se hace la medicin 3 veces y se saca un promedio.
Esta medicin no es muy til ya que no es objetiva por que depende de factores
como la cantidad de fuerza aplicada al caliper, variacin en el punto de
medicin, etc.
El porcentaje de grasa se obtiene de la suma de los 4 pliegues y luego se
compara con datos de una tabla de acuerdo a edad y sexo.
Permetro muscular = Permetro braquial (mm) Pliegue tricipital x 3,14. Al
multiplicar por 3,14 se obtiene el permetro de grasa que tiene el brazo.
* Estas mediciones no sirven en enfermos que tengan edema en los brazos.
Generalmente se usa en pacientes sanos para evaluar entrenamiento muscular (se
hace seguimiento para ver si ha ganado masa muscular).
La medicin de pliegues hace una medicin de la grasa subcutnea pero la que tiene
mayor relevancia fisiopatolgica es la grasa intraabdominal (visceral) ya que sta es la
que produce los mediadores inflamatorios que se relacionan con la resistencia a la
insulina y el riesgo cardiovascular. Por ejemplo en una liposuccin no se disminuye el
riesgo cardiovascular ni de resistencia a la insulina ya que ah solo se quita grasa
subcutnea.

La grasa visceral se puede ver en un TAC pero una forma de estimarla es medir la
circulferencia abdominal: En el punto medio entre la cresta iliaca y la ltima costilla se
pone la huincha de forma totalmente recta y se hace la medicin de permetro.

Grasa corporal:

Otras formas de medir composicin corporal

Bioimpedanciometra, la cual se basa en el paso de la corriente elctrica a travs del
cuerpo. Hay un polo en los pies y otro en los brazos y se hace circular una corriente
alterna para hacer la medicin de la resistencia (impedancia) que hace el cuerpo al
paso esta corriente. La grasa al no tener electrolitos no conduce la corriente y por lo
tanto aumenta la resistencia o impedancia. Los msculos tienen electrolitos y pasa lo
contrario. Entonces con este examen se puede determinar el porcentaje de grasa
(cuanto del peso del paciente corresponde a grasa), masa magra y porcentaje de agua
corporal (sirve para saber calcular medicamentos que se van a administrar a pacientes
en dilisis.
Densitometra corporal total, que se hace con el mismo equipo que mide la densidad
sea (absorciometra dual de rayos X). Mediante la absorciometra dual de rayos X se
puede medir hueso, masa magra, masa grasa, masa total y regional, densidad mineral
sea. Las ventajas son que es un mtodo rpido reproducible, puede medir cambios en
el tiempo, no necesita tcnico en rayos, dosis baja de radiacin y disponible. Las
desventajas son que hace medicin cuantitativa y no estructural.
Resonancia magntica, que tiene como ventaja que es reproducible, permite medir
cambios a lo largo del tiempo, cuantitativos y estructurales, proporciona mucha
informacin en pequeos cortes. Las desventajas son el costo, toma mucho tiempo y
10% de la poblacin no tolera el examen.
Tomografa computada, cuya ventaja es que es rpida, reproducible, permite comparar
en el tiempo, cuantitativa y estructural, disponibilidad de equipos. Las desventajas son
que se irradia al paciente, se requieres de tecnlogo y radilogo y a veces produce
imegenes falsas.
Tabla resumen:

*DEXA = Densitometra
Factores que modifican la composicin corporal

Sexo: Los hombres tienen ms masa muscular y sea por la testosterona. Lo

contrario ocurre con las mujeres por los estrgenos y progesterona.
Edad: Las personas de menor edad tienen mayor cantidad de agua, la cual se
va perdiendo en el tiempo.
Actividad fsica: A mayor actividad fsica ms masa muscular y menos grasa.
Estado hormonal: Por ejemplo en la menopausia al disminuir los estrgenos
aumenta la grasa corporal. En los hombres al disminuir los andrgenos, tambin
disminuye la masa muscular y aumenta la grasa.

Cambios en la composicin corporal

1. Aumento del tejido graso: Con esto aumentan las enfermedades
cardiovasculares (ECV), la obesidad, se produce resistencia a la insulina, DM II y
finalmente un sndrome metablico (especialmente si la obesidad es central).
2. Disminucin del tejido magro: Con esto se produce sarcopenia y osteopenia.
Esto ocurre en el envejecimiento o con la inmovilizacin prolongada.
3. Disminucin del tejido seo: Va de la mano con el punto anterior. Se produce
incapacidad fsica, mayor riesgo de cadas, fracturas, mayores costos por
hospitalizacin y mayor riesgo de complicaciones.
Todo lo anterior contribuye para que el adulto mayor tenga FRAGILIDAD. Entonces el
deterioro nutricional durante el envejecimiento tiene muchas dimensiones:

Sarcopenia: Es la prdida involuntaria de la masa, la fuerza y la funcin del msculo

esqueltico. Forma parte del proceso normal del envejecimiento aunque tambin se
puede tener por reposo prolongado. Se exacerba por morbilidades, desnutricin
crnica, sedentarismo y tabaquismo. Esto limita la capacidad funcional del paciente
aumentando el riesgo de incapacidad, cadas, fracturas, generando dependencia. Se
evidencia muy bien en las extremidades inferiores.
La etiologa de la sarcopenia es multifactorial:

En menores de 70 aos la prevalencia de sarcopenia es de 13-24% y en mayores de 80

aos es mayor al 50%. La prevalencia es mayor en mujeres mayores de 60 aos (52%)
que en hombres de la misma edad (28%) lo que se debe a que las mujeres ya tienen
menor masa muscular por el hecho de ser mujeres.
Adems de la prdida de masa muscular, en la sarcopenia tambin hay infiltracin de
grasa en los msculos (mioesteatosis). A mayor IMC y a mayor edad, mayor es la
mioesteatosis.

Entonces es importante la prevencin de la sarcopenia en los adultos mayores y lograr

preservar la mayor cantidad de masa muscular. Para esto se deben conocer las causas
de la prdida de masa muscular en el envejecimiento:

Inadecuada actividad fsica

Dieta desbalanceada: Los adultos mayores tienden a comer menos protenas ya
que alimentos como papillas, arroz, papas, etc. son ms blandos y fciles de
comer.
Envejecimiento y cambios degenerativos de SNC y SNP (favorecen alteracin de
la placa motora)
Cambios neuroendocrinos
Enfermedades, especialmente las que obligan a reposar

De acuerdo a esto la principal medida preventiva es promover la actividad fsica en el

adulto de acuerdo a sus capacidades.
Importancia de la composicin corporal
El peso puede mantenerse, pero la composicin puede ser distinta, es decir, se puede
tener el mismo peso pero haber perdido masa magra y haber ganado masa grasa. El
msculo es el elemento ms vulnerable de la masa magra por lo que con el

envejecimiento se pierde masa muscular (y aumenta la masa grasa) casi

invariablemente, aunque se puede mantener mediante el ejercicio.

Anormalidades metablicas por ayuno

Cuando una persona est en ayuno, hay una disminucin de los niveles de insulina
plasmtica. Cuando pasan algunas horas de ayuno (6-8 hrs) se gatilla primero
glicogenolisis en msculos e hgado y luego gluconeognesis en el hgado (se hace a
partir de los aminocidos alanina y glutamina sacados del catabolismo muscular) para
brindar glucosa, sobre todo al cerebro, glbulos rojos y mdula renal. Si el ayuno se
prolonga ms de 48 hrs comienza la movilizacin de cidos grasos libres del tejido
adiposo, es decir, se afecta primero la masa muscular y despus la grasa y por esto el
ayuno no es efectivo para bajar la grasa. Estos cidos grasos libres van a ir a los tejidos
perifricos como sustrato energtico y al hgado que va a producir cuerpos cetnicos
como sustrato energtico para el cerebro. Por lo tanto para saber si una persona se ha
estado alimentando se pueden medir cuerpos cetnicos en la orina.

Nutrientes necesarios para mantener la vida

La energa se mide en kcaloras (se habla de caloras) y se obtiene a partir de los

alimentos o de los depsitos:

El principal depsito es la grasa. El depsito en forma de glicgeno es muy pequeo y

por esto dura muy poco. El depsito circulante es prcticamente insignificante.
Destino de los nutrientes
Los H. de C. y las grasas son fundamentalmente fuentes de energa (ATP). Si se
consume en exceso alguno de estos 2 nutrientes el exceso se va depositar como grasa
(aunque el exceso sea de H. de. C.). La principal funcin de la protenas es estructural
por lo que van a ir a sntesis de masa magra (muscular). Sin embargo, si se come un
exceso de protenas, stas se van a quemar como energa y si el exceso es muy grande
tambin se depositan como grasa. Es por esto que las personas que toman suplemento
de protenas para formar masa muscular pueden engordar ya que la masa magra est
determinada genticamente y muy regulada.
Balance energtico
Entonces un adulto para estar sano necesita estar en un balance energtico, es decir,
el ingreso de energa (alimentos) debe ser igual al gasto (termognesis, ejercicio y
metabolismo basal). Todo esto va a estar controlado por factores genticos.

Energa utilizable disponible (Alimentos + Depsitos) = Energa utilizada

(produccin de calor, trabajo muscular, temperatura, eliminacin de
desechos).
Balance calrico positivo: El ingreso es superior al gasto. Normal en embarazo y
nios (por que se est formando tejido). Patolgico en obesidad.
Balance calrico negativo: El ingreso es menor que el gasto. Esto es lo que se
persigue en el tratamiento de la obesidad. Es patolgico en la desnutricin (por
mala alimentacin o por prdidas altas como en el hipertiroidismo
descompensado).

Componentes del gasto energtico total

Gasto metablico basal: Es el 60 75% del gasto energtico tota (GET). Son las
caloras mnimas que necesita el cuerpo para mantener las funciones vitales
bsicas. Es relativamente constante y esta determinado por sexo (mayor en

hombres), edad (disminuye con la edad), gentica y estado de salud. Se mide

en reposo, ayunas y a una temperatura constante.
Efecto trmico de los alimentos: 10% del GET. Son las caloras que se queman
en el procesamiento de los alimentos ingeridos. Est relacionado a la cantidad y
tipo de alimentos. Las protenas tienen un efecto trmico mayor que el resto de
los nutrientes.
Actividad Fsica: 1530% del GET. Es el componente ms variable.
Otros: 7% del GET es variable incluye termorregulacin (en ambientes fros se
gastan ms caloras) y efecto de drogas como nicotina.
Gasto energtico de reposo: Es el gasto energtico en reposo, levantado, estado
postabsortivo, 10% mayor que el gasto energtico basal (GEB).
El gasto metablico basal est dado principalmente por la masa libre de grasa, la cual
est compuesta por los rganos internos, masa muscular, componentes celulares, de la
sangre, tejido adiposo, hueso agua extracelular y protenas.
Entonces, el gasto energtico total va a estar dado por el peso, la talla, edad, sexo,
gentica, estilo de vida, estado nutricional (una persona desnutrida a a tener menos
masa grasa y magra por lo que va a tener un gasto menor) y estado fisiolgico (en
embarazo y lactancia el gasto es mayor por que son periodos de sntesis).
Actividad fsica
Puede aumentar hasta en un 30% el GET. El gasto metablico basal se multiplica por
factores de actividad que dependen del nivel de actividad fsica que realice la persona:

En mujeres el aumento del GET es menor.

Termognesis inducida por alimentos (TIA) o accin dinmica especfica de los

alimentos
Tiene 2 componentes:

T. Obligatoria: Calor que se produce en los procesos de digestin, absorcin, en

el recambio proteico y sntesis de lpidos.
T. Facultativa: Proceso adaptativo que se produce frente a cambios en la ingesta
energtica y a cambios de la
temperatura ambiente. Es modulada por el
SNS. Es gentica.

Medicin del gasto energtico basal

Frmula de Harris Benedict para adultos sanos: (1919)

Hombres = 66 + (13.7 peso kg) + ( 5 talla cm) - (6.8 edad aos)

Mujeres = 665 + (9.6 peso kg) + (1.8 talla cm) - (4.7 edad aos)
Equivale aproximadamente a:
25 Cal/kg da para el hombre.
23 Cal/kg da para la mujer.
El gasto energtico basal adems se puede medir a travs de:

Calorimetra directa: Se pone a la persona en una sala metablica, en

condiciones de reposo y en ayuno. Se miden los cambios de temperatura que
ocurren en la sala y se calcula cuantas caloras est quemando. No se realiza en
la prctica clnica.
Calorimetra indirecta: Es el mtodo ms usado y disponible. Se basa en la
proporcionalidad que existe entre O2 consumido en un tiempo determinado y el
gasto energtico, utilizando un equipo que hace posible medir el intercambio
gaseoso (O2 y CO2) entre el individuo y el ambiente. Al relacionar el consumo
de O2 y CO2 se obtiene el cuociente respiratorio lo que da una informacin de la
mezcla de nutrientes que se est metabolizando u oxidando. En promedio para
sujetos en dieta mixta por cada litro de oxgeno consumidos se liberan o gastan
5 Kcal. La calorimetra indirecta puede realizarse recogiendo el aire espirado en
bolsas especiales o utilizando sistemas abiertos de flujo de aire conectados a un
computador (Canopy). Se realiza en condiciones basales.
Dilucin isotpica: El individuo toma agua marcada y se ve cuanto de elimina.
No se usa.

* Couciente respiratorio (CR) = CO2 producido/O2 consumido

En una calorimetra indirecta se puede conocer cuantas caloras se estn quemado en
reposo y qu nutrientes se estn combustionando en ayunas (normalmente lo primero
que se consume son los carbohidratos pero no todas las personas son iguales).

Todos los nutrientes tienen un CR conocido:

Por ejemplo el CR de los H. de C. es 1, lo que significa que se libera o produce 1 mol de

CO2 por 1 mol de O2 consumido. Por otro lado, cuando se consume grasa se produce
menos CO2 (CR 0,71). Esto tiene trascendencia en el tipo de alimentacin para
distintas patologas como por ejemplo en los pacientes EPOC con retencin de CO2 se
busca una menor produccin de CO2 y por lo tanto se les van a restringir los H. de C.
Gasto energtico total
Entonces para calcular cuantas caloras debe comer una persona:

GET = GEB x TIA x act. fsica (sanos) o factor patologa (enfermos)

GE paciente hospitalizado: GEB x 1,2 x factor patolgico

El GEB vara mucho en los enfermos y va aumentando con la gravedad de la patologa.

En general estn en un estado hipermetablico que puede persistir por semanas o
meses e implica un aumento en los requerimientos de energa.

En ayuno por una anorexia nerviosa por ejemplo el gasto metablico disminuye y luego
se estabiliza para poder sobrevivir. Como estos pacientes estn adaptados para vivir
con menos caloras no se les deben dar muchas caloras por que se pueden desadaptar
y se les puede causar dao.
El gasto metablico aumenta en los pacientes graves, de hecho, el hipercatabolismo es
caracterstica en estos pacientes. Esto se produce por una respuesta inflamatoria, lo
que implica que haya mediadores que causan un estrs metablico:

La gluconeognesis se hace a partir de glutamina que viene de la protelisis del

msculo.
Factores de estrs (factor patolgico)

Usando estos factores se sobreestiman mucho las caloras que se deben dar a los
pacientes, entonces lo que se hace en realidad es dar entre 25-30 cal/Kg para no
pasarse.
Recomendaciones de energa
En sanos, las recomendaciones de energa deben cubrir los requerimientos para
mantener un estado nutricional normal.
Ingesta Diaria Recomendada (RDA): Cuantas caloras se requieren para obtener un
estado nutricional adecuado en una poblacin especfica (por ejemplo: requerimiento
de caloras de nios de 6 aos que tienen actividad fsica moderada). Entonces para
grupos de individuos, las recomendaciones deben alcanzar el promedio de sus
requerimientos ms 2 desv St (+2DE) (para no quedar cortos)

Necesidades suplementarias (en poblaciones):

Embarazo: Demanda adicional de 80.000 caloras en todo el embarazo, por lo

que deben comer 300 caloras diarias extra (se suman a los requerimientos de
una mujer joven, sana, etc).
Lactancia: Demanda 500 cal. diarias suplementarias (por el proceso de sntesis
de leche).

Factores que alteran las necesidades de nutrientes

1.-Factores fisiolgicos:

Aumento: Crecimiento, actividad fsica, embarazo y lactancia

Disminucin: Edad avanzada, prdida de masa magra

2.-Enfermedad: Especialmente enfermedades crnicas de larga data.