GLANDULA SUPRARENAL

Son glndulas que se encuentran retropereitonealemente sobre el lbulo

superior del rin. La podemos dividir en dos grandes partes: CORTEZA, que
representa el 90% de la glndula; Y MEDULA, que corresponde al 10% restante.
A su vez, la corteza se subdivide en la zona glomerular, zona fascicular. La
glndula SR izquierda se encuentra anatmicamente ms arriba que la
derecha.
Las diferentes capas de la glndula se encargan de formar y secretar diferentes
hormonas, tal como se ve en la siguiente imagen:

CORTEZA
-

Zona Facicular Reticular: Produce cortisol, andrgenos y estrgenos,

los cuales son regulados por la ACTH. No expresan CYP2. El LDL aporta
el 80% del colesterol para la sntesis de estas hormonas. A su vez, existe
una pequea reserva de colesterol en la glndula.

ACTH: Se encarga de la secrecin de andrgenos y Cortisol. Se encarga de

aumentar el colesterol intraglandular. Se encuentra regulada por la CRH y la
ADH y Aumenta la sntesis de RNA, NA y protenas. Su elevacin aguda genera
aumento de la sntesis y secrecin de corticoides (rpida), en cambio su
elevacin crnica genera hiperplasia e hipertrofia de la SR. La baja en las
concentraciones de ACTH en forma crnica genera atrofia SR.
Regulacin de la secrecin de hormonas esteroidales: se debe a un control
neuroendocrino en el cual existen 3 mecanismos:

Secrecin episdica y ritmo circadiano de ACTH, donde se encuentran

los peaks de liberacin a las 8 de la maana aprox (6-10 am), es por esta
razn por la que se debe medir el cortisol durante esta hora.
Inhibicin por retroalimentacin negativa del eje. El Cortisol va a inhibir a
nivel de la Hipfisis y del hipotlamo inhibiendo el eje. La ACTH en
cambio solo inhibe el eje a nivel del hipotlamo.
En respuesta al esfuerzo.

GLUCOCORTICOIDES
Cortisol: El 10% se encuentra libre, el 15% unido a albmina y el 75% unido a
CBG. Se metaboliza a nivel heptico y posee excrecin renal. Posee muchos
efectos metablicos, como por ejemplo: A nivel proteico acelera el catabolismo
e inhibe la sntesis de ADN y RNA, a nivel glucdico aumenta la
neoglucognesis y la respuesta
heptica a glucagn, y a nivel lipdico
aumenta la liplisis y la liberacin de
AGL (cidos grasos libres). Otro
efecto del cortisol es inhibir la GnRH,
la TSH y la GH.
Otros efectos de los glucocorticoides
en la imagen.
-

Zona Glomerulosa: produce

aldosterona,
la
cual
se
encuentra regulada por el
sistema RAA. Expresa CYP2 y
no expresan 17 hidroxilasa,
por lo que no forma 17 OH
pregnelonona
ni
17 OH
progesterona. La aldosterona
retiene Na++ y elimina K+.

MEDULA
Secreta catecolaminas: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina. La adrenalina ( o
epinefrina) solo se sintetiza en la mdula de la glndula SR, ya que solo en ella
se encuentra la enzima PMNT que es la que convierte la norepinefrina en
epinefrina.
Las catecolaminas poseen efectos sistmicos muy variados, entre los que se
destacan: estimulacin de la glucogenolisis heptica y muscular,
gluconeognesis heptica, se estimula la liplisis y la secrecin de glucagn, se
inhibe por lo tanto la insulina. Existe por lo tanto una movilizacin
y
redistribucin de la energa. Existe tambin una respuesta cardiovascular.
2

1. INSUFICIENCIA SUPRERENAL
HIPOCORTISOLISMO
Existe la insuficiencia adrenal primaria (afeccin de la SR), la secundaria
(afeccion de tiroides, hay deficiencia de ACTH por afeccin de hipfisis) y la
terciaria (deficiencia de CRH por afeccin de hipotlamo).
Causas:
o

Primarias (enfermedad de Addison): por destruccin de la glndula

(TBC o autoinmune, siendo sta el 80% de los casos), o por
reseccin de ambas SR
Secundaria (falla hipofisiaria): por destruccin de la adenohipfisis
(Tumores, Sheehan), iatrognica (ciruga o radioterpia) o terapia
esteroidal, con tto crnico que se suspende bruscamente.
Terciaria: por falla hipotalmica

a. Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Enfermedad de Addison

Fue descubierta en 1855, durante 1920 la primera causa era la TBC,
desde 1950 la primera causa es la autoinmune (80%), la cual puede ser
aislada en el 40% de los casos, mientras el otro 60% es por sd.
Poliglandular. Posee una prevalencia de 35-140 casos por milln y una
incidencia de 4,7 6,2 por milln siendo ms frecuente en mujeres(2:1)
entre la 3ra y 5ta dcada de vida.
o Autoinmune: se aprecia una glndula atrfica con la mdula
conservada, por lo que la produccin de catecolaminas no se ve
afectada. Suele encontrarse asociada a otros trastornos
autoinmunes como:
Sd poliglandular tipo I: enfermedad recesiva que se
aprecia en la infancia (a los 10 aos ya se diagnostica)
encontrndose la triada clsica: ISR, hipoparatiroidismo,
candidiasis mucocutneas (esto debido a que existe una
mutacin en el gen AIRE que es fundamental en la
formacin de Acs contra candida)
Sd poliglandular tipo II: es el ms comn, mutacin HLA,
se encuentra asociado a DM tipo 1, enfermedad tiroidea
autoinmune, alopecia areata, vitligo, enfermedad celiaca.
o hemorragia SR
o infecciones
o suprerrenoleucodistrofia (depsito de AGL en mb basal)
o Metastasis SR
o Hipoplasia SR congnita
o Inducida por frmacos (Ketoconazol)
3

o
o

Resistencia a cortisol (es incompatible con la vida)

Quirrgica

CUADRO CLINICO
-

POR DISMINUCIN DE CORTISOL: encontramos debilidad, fatiga,

anorexia,
nauseas,
vmitos,
diarrea,
disminucin
del
peso,
hiperpigmentacin (por aumento de la ACTH que estimula a los
melanocitos, ppalmente en pliegues y zonas expuestas)
POR DISMINUCIN DE MINERALOCORTICOIDES: prdida retencin renal
de Na+ , y retencin de K+, deshidratacin, hipotensin postural,
hiponatremia (90%), hipercalemia (65%), apetencia por la sal.
AMENORREA
PERDIDA DE VELLO AXILAR Y SUPRAPUBICO

b. Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

La principal causa es el aporte exgeno de GC con suspensin brusca
del mismo. Posee una pervalencia de 180-280 casos por milln. La
secrecin de aldosterona es normal, ya que el problema ac es a nivel
central. Se puede observar atrofia de la zona fascicular y reticular por
ser dependiente de ACTH.
CUADRO CLINICO
Similar a la insuficiencia SR primaria, pero sin hiperpigmentacin ni
sntomas secundarios a mineralocorticoides.
DIAGNOSTICO
Cortisol libre:
>15 normal
< 5 insuf SR
5-15: test con ACTH
LABORATORIO:
Hiponatremia, Hipercalemia,
eosinofilia

anemia

normo-normo,

neutropenia

TRATAMIENTO INSUFICIENCIA SR
Si se presenta en forma aguda representa una urgencia mdica utilizndose
Hidrocortisona 100 mg cada 8 (no me queda claro el intervalo de tiempo), no
se trata con MC porque sus receptores ya son estimulados con GC
La forma crnica se trata, en el caso de la primaria, con GC y MC; la
secundaria, con GC
Tener en cuenta el ahuste de dosis con GC (depende del paciente) y en MC,
midiendo el K+ y la renina.

2. PATOLOGIA
SUPRARRENAL
TUMORAL:
INCIDENTALOMA
SUPRARRENAL
Corresponde
a una masa
tumoral > a un centmetro
descubierta en algn estudio
radiolgico por otra causa.
Excluye
patologa
SR
sintomtica mal diagnosticada
inicialmente. Es una situacin
clnica que va en aumento por
el > uso del TAC y la RNM
abdominal.
Tiene
una
frecuencia del 6-10% de las
autopsias y una prevalencia del
4% en la poblacin general que
se realiza TAC. Aumenta con la
edad alcanzando un 0,2% a los
30 aos, y un 7% a los 70
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Adenoma (80% casos, es benigno), no secretor por lo que no manifiesta clnica.
Sd Cushing subclnico en el 9,2%, hiperaldosteronismo en el 1,4%,
feocromocitoma en el 4,2%. Cncer SR en el 4,7%, el cual posee una mala
sobrevida, metstasis con una frecuencia < 4% siendo de mama y pulmn los
mas frecuentes, causa infecciosa en <1% de los casos, otras masas como
mielolipomas, quistes o ganglioneuromas, entre otros.
DIAGNOSTICO
Es importante evaluar si el tumor es funcionante o no, benigno o maligno.
-

Para saber si es funcionante:

Diagnstico
Sd.Cushing
Feocromocitoma
Hiperaldosteronism
o
Primario

Sntomas
Obesidad, pltorafacial,
debilidadmuscular e hirsutismo
Palidez, palpitaciones, cefalea,
diaforesis
Nicturia, poliuria, contractura
muscular

Signos
HTA, osteoporosis, DM2,
hipokalemia,
HTA, hipotensin ortstatica,
retinopata, fiebre
Hipertensin, Hipokalemia y
leve hipernatremia

Carcinoma SR
Cncer Metastsico

Efecto masa / hipersecrecin de

cortisol, andrgenos
Historia de cncer no suprarrenal

HTA, osteoporosis,DM2,
Hipokalemia
Segn primario

Se deben medir las concentraciones de Cortisol (test de Nugent*, cortisol

urinario en 24 hrs, y cortisol salival nocturno), medir catecolaminas y medir
aldosterona/renina (solo en pacientes con HTA)
* Test de Nugent: Prueba usada para el screening de pacientes con sospecha
de un hipercortisolismo. La administracin de dexametasona inhibe la
secrecin de ACTH sin interferir con la determinacin de cortisol, lo que
permite valorar la autonomia en la regulacin del ACTH. La prueba consiste en
administrar 1 mg de dexametasona va oral a las 23 horas (en nios 0,3
mg/m2). A las 8 horas del da siguiente se procede a realizar una extraccin de
sangre para medir el cortisol plasmtico.
-

Para saber si es benigno o maligno

Benigno: pequeo, unilateral, mrgenes bien definidos, poca vasculatura,

imagen homognea.
Maligno: (lo contrario)

Feocromocitoma es similar al carcinoma (maligno)

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Seguimiento por imgenes y funcionalidad. Si el tumor es benigno no se

miligniza con el tiempo. Los que tienen indicacin quirrgica son los tumores
productores, carcinomas y feocromocitomas.
3. SINDROME DE CUSHING
Enfermedad caracterizada por hipercortisolismo. Podemos distinguir 3 tipos:
-

Sd Cushing dependiente de ACTH (80%)

o Enfermedad de Cushing (68%)
o Sd ACTH ectpico (12%)
o Sd CRH ectpico (<<1%)
Sd Cushing independiente de ACTH (20%)
o Adenoma adrenal (10%)
o Carcino adrenal (8%)
o Hiperplasia micronodular (1%)
o Hiperplasia macronodular (<<1%)
Sd Seudo-Cushing
o Desorden depresivo principal (1%)
o Alcoholismo (<<1%)

CUADRO CLINICO SUGERENTE DE HIPERCORTISOLISMO CRONICO:

CLINICA SD CUSHING ACTH INDEPENDIENTE (SUPRARENAL)

Se presenta con debilidad muscular, variacin de hasta un 90% de alza en el
peso corporal, hipertensin arterial, hirsutismo, trastornos siquitricos, DM,
infecciones, estras, obesidad centrpeta, puede haber trastornos menstruales,
hipocalemia, edema y fracturas. No hay hiperpigmentacin. (estos entre
muchos otros signos y sntomas)
9

Representa solo el 10% de los casos de hipercortisolismo endgeno siendo la

causa ms frecuente en el embarazo.
Un exceso de cortisol SR provocar inhibicin por feedback negativo de CRH y
ACTH, produciendo atrofia de las clulas corticotropas.
ESTUDIO: TAC suprarrenal, hipercotisolismo + ACTH < 10 pg/mL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: se puede hacer DD
hiperplasia macronodular ACTH independiente (AIMAH)

con

carcinoma

TRATAMIENTO:
Quirrgico: Suprarrenalectoma laparoscpica, o abierta si es mayor a 6
cms o existe sospecha de carcinoma.
Farmacolgico: Ketoconazol es el de eleccin e inhibe la utilizacin del
colesterol por la SR, Metirapone (en embarazadas), Mitotane. (estos son
suprarrenolticos producen alta toxicidad suprarrenal).
4. HIPERALDOSTERONISMO
Corresponde a la secrecin autnoma de aldosterona. Posee una prevalencia
asociada a HTA, encontrndose entre un 5-20% en HTA general, 15% en HTA
severa, y en un 20% en HTA refractaria. Menos del 30% de los pacientes se
presenta con hipercalemia (antes era necesario tenerla para poseer la
enfermedad, ya no es criterio diagnstico)
La aldosterona es sintetizada en la zona glomerulosa de la corteza SR y su
biosntesis es estimulada directamente por la Angiotensina II, K + plasmtico y
la ACTH. El principal regulador es la Angiotensina II la cual responde a los
cambios del volumen plasmtico a travs de la activacin de SRAA. Solo en
condiciones de normovolemia cobra importancia la regulacin mediada por
ACTH y K+ plasmtico.
El aumento de la produccin de aldosterona va generar un efecto intoropo
(+) y va a aumentar la retencin de Na ++ expandiendo el VEC, el Na corporal
total
y el K+ total. Esto generar muchos efectos, como: alcalosis
metablica, baja la tolerancia a los H de C, alteracin baroreceptora
produciendo hipotensin postural , disminuye la resistencia a ADH (baja la
capacidad de concentracin de la orina), aumenta la sensibilidad a
catecolaminas
y se detecta alto flujo
y alto Na ++
en el aparato
yuxtaglomerular/macula densa estimulando la secrecin de renina.
ETIOLOGAS:
-

Hiperplasia adrenocortical bilateral (HAI)

Adenoma productor de aldosterona
10

Hiperaldosteronismo familiar tipo I (remediable de GC)

Hiperaldosteronismo familiar tipo II (sollo 2 casos reportados en el
mundo)
Hiperplasia adrenal primaria (unilateral)
Cncer SR

CARACTERISTICAS CLINCAS: Produce HTA, la cual puede ser leve a severa,

llegando a producir hipertrofia ventricular; tiene efectos cardiovasculares como
fibrosis miocrdica, disfuncin endotelial, disminucin de la fibrinlisis e
isquemia, vasoconstriccin arteriola renal. Tambin posee efectos derivados de
la hipocalemia, como lo son la debilidad muscular, parlisis flcida, tetania,
Diabetes Inspida nefrognica (por alteracin a la respuesta a ADH),
hipoinsulinemia y alcalosis. Tambin podemos encontrar ARP (renina
plasmtica) suprimida, hipotensin ortosttica sin taquicardia refleja,
hipocalcemia, edema poco frecuente.
DIAGNSTICO:
Siempre confirmar
el diagnstico con
test
dinmicos
(sobrecarga
salina.)
Para
la
clasificacin de los
subtipos
de

Hiperaldosteronismo se pueden usar distintos test, como por ejemplo: test

postural, test supresin dexametasona, 18 hidroxicortisol, test gentico para
gen quimrico, etc.
Para la localizacin, se utiliza el TAC, cateterismo venas SR cuando no est
claro si es incidentaloma se mide aldosterona en vena.
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TRATAMIENTO: el objetivo es disminuir la morbimortalidad asociada a HTA,

alteraciones electrolticas y dao vascular.
Tratamiento quirrgico en casos de adenoma productor de aldosterona e
hiperpasia adrenal primaria.
El tratamiento farmacolgico se da en caso de HAI (hiperplasia adrenocortical
bilateral), tratndose con espironolactona (ojo con la ginecomastia en altas
dosis, ya que bloquea los R de andrgenos), eplerona, amiloride, triamterene.
Tambin se trata el hiperaldosteronismo familiar tipo I (HRGC) con
dexametasona.
5. FEOCROMOCITOMA
(PHAIOS: Pardo CROMA: color KIPTOS: clula)
Son tumores neuroendocrinos productores de catecolaminasde clulas
crmafines de mdula SR o de paraglanglios. Es una causa infrecuente de HTA
(0,1%
de
la
poblacin
hipertensa),
siendo
ms
frecuente
el
hiperaldosteronismo.
Posee una prevalencia en HTA de 0,1-0,6 %, siendo similar en ambos sexos,
presentando el peak entre los 40-50 aos.
En el 90% de los casos se ubica en las SR, mientras q el otro 10% en zonas
extraadrenales (paraganglios o vejiga). En el 10% de los casos son bilaterales,
65% son derechos, 10 % se encuentran asociados a NEM 2 a o b, von HipplelLindau o neurofibromatosis. 30% de los
feocromocitomas son mortales
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se debe
sospechar cuando existe HTA grave, o con
sntomas
sospechosos
(cefalea,
palapitaciones,
dudoracin,
crisis
inexplicables de dolor abdomino-torcicos.
En cada crisis suelen ponerse plidos.
Suele estar asociados a sndromes
genticos como NEM 2.
Las manifestaciones clnicas
son muy
variadas, pero las crisis hipertensivas se
pueden presentar por la triada clsica:
cefalea (80%), palpitaciones (60%) y
sudoracin (70%).
tambien podemos

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encontrar HTA mantenida (90%) y/o en crisis., y tambien hipotensin

ortosttica por disminucin de la volemia
Todos estos sntomas y signos son producidos por un aumento en la produccin
de catecolaminas. Si el feocromocitoma en en la SR, habr aumento de NE y
EPI, sin embargo, si es extraadrenal slo habr aumento de NE, ya que la PMNT
(enzima q convierte la NE en EPI) slo de encuentra en SR.
DIAGNOSTICO: se hace mediante diferentes mtodos, por ejemplo:
-

la medicin de catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina, en

plasma y ademas por la medicion de metanefrinas fraccionadas libres en
plasma. (existen medicamentos que elevan niveles de catecolaminas y
metanefrinas como lo son: antidepresivos tricclicos, levodopa, drogas q
tienen agonistas del R adrenrgico, amfetaminas, reserpina, etanol, etc.
Estos deben suspenderse 2 semanas antes del examen)
Cromogranina A (desuso)
Pruebas de supresin y estimulacin (desuso). Se estimulaba con
glucagn y se suprimia con clonidina.
VMA urinario (desuso, por baja sensibilidad (40%) y baja especificidad
(<1%))

La eleccin entonces es medir las catecolaminas y metanefrinas

Para identificar la localizacin se utiliza pruebas de imgenes como el TAC o la
RNM, la utilizacion de iodo radiactivo (I131/123 MIBG) o un PET de dopamina.
TRATAMIENTO: quirrgico. Siempre debe haber una preparacin prequirrgica
con frmacos antihipertensivos; bloqueadores alfa, y luego beta, y
bloqueadores de los canales de Ca +.. debe haber un buen aporte de volumen
ya que muchos presentan hipovolemia. Y durante la operacin se debe evitar
manipular el tumor por riesgo de una descarga adrenrgica

***

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