Hipoglicemia

La hipoglicemia se define como valores de glicemia inferiores a 50 mg/dl (por lo tanto

la definicin de hipoglicemia es bioqumico). Es la complicacin aguda ms frecuente
del diabtico que usa alguna terapia hipoglicemiante (mientras mejor controlado un
diabtico, mayor riesgo de hipoglicemia). En pacientes que estn acostumbrados a
glicemias ms altas se tiene que poner ojo en glicemias mayores (70 mg/dl por
ejemplo).
CLASIFICACIN Y CAUSAS

La hipoglicemia no se presenta slo en diabticos. De hecho de todas las causas

nombradas arriba las nicas que son propias del diabtico son las iatrognicas.
* Insulinoma: Tumor productor de insulina
* Hipoglicemias reactivas idiopticas: Se da sobre todo en mujeres jvenes.
* Hipoglicemias asociadas a DM 2 tempranas (o antes de que aparezca): Se puede
producir una alteracin de la 1 fase de la liberacin de insulina (fase rpida), haciendo
que la insulina se libere de forma tarda despus de que el paciente ha comido.
* Hipoglicemias alimentarias: En pacientes con ciruga bariatrica como el alimento pasa
rpidamente hacia el intestino se provoca una gran estimulacin de las incretinas que
a su vez estimulan una gran secrecin de insulina provocndose una hipoglicemia
(dumping). Por lo tanto, NUNCA HACER PTGO A UN PACIENTE CON CIRUGIA
BARIATRICA.
* Hipoglicemias facticias: Personas que se provocan hipoglicemias con fines
gananciales.
* OH: Las enzimas que metabolizan el OH son las mismas que las de la
neoglucognesis, por lo tanto, cuando el paciente est en ayunas y toma OH, al bajar

la glicemia el hgado no puede hacer neoglucognesis para regular la glicemia por que
las enzimas estn ocupadas metabolizando el OH. Adems los alcohlicos tienden a
dejar de comer.
* Nesidioblastosis: hiperplasia/hipertrofia congnita de las clulas beta. Se ha visto
tambin en pacientes con ciruga bariatrica. Hacen hipoglicemias de muy difcil
manejo.
HIPOGLICEMIA EN DIABETES

La Diabetes Mellitus y su tratamiento constituyen la primera causa de

hipoglicemia en la prctica clnica. Las terapias ms intensivas, con criterios de
control ms exigentes, tienen mayor riesgo de hipoglicemia severa. Los
frmacos que estimulan la secrecin de insulina de manera glucosadependiente (meglitinidas, frmacos tipo incretina) tienen menos riesgo de
hipoglicemia y cuando las tienen son menos severas que los que estimulan la
liberacin de insulina de forma glucosa-independiente (sulfonilureas, insulina).
40-70% de los diabticos tipo 1 y 20% de los diabticos tipo 2 tienen
hipoglicemias moderadas
Hipoglicemias severas: 4-26% de diabticos tipo 1 y 5% de diabticos tipo 2
Contribuye como causa de muerte en el 4% de los diabticos

CONTRARREGULACION NORMAL DE LA GLUCOSA

Cuando una persona est en ayuno, lo primero que ocurre es que baja la glicemia y por
lo tanto se detiene la produccin de insulina (a los 80-90 mg/dl). Si la glicemia sigue
bajando (70 mg/dl aprox.) las clulas alfa comienzan a liberar glucagn, lo que
favorece la gluconeognesis heptica. Si el ayuno contina se libera epinefrina la cual
cuando aumenta mucho genera sntomas como temblores, sudoracin, fatiga, etc.
Luego se libera la hormona del crecimiento y cuando se llega a glicemias de 50-60
mg/dl se libera cortisol. Los sntomas y alteraciones cognitivas se producen cuando se
desciende de los 50 mg/dl. Personas que no estn sanas pueden presentar sntomas
con glicemias mayores a 50 mg/dl.

CONTRARREGULACION EN DIABETICOS
La contrarregulacin en diabticos est alterada.
Diabetes tipo 1
1. Insulina: No hay supresin del nivel de insulina con la hipoglicemia ya que la que
tienen es exgena.
2. Glucagn:
-

Prdida de respuesta: 100% de DM 1 no presentan aumento del glucagn ante

la hipoglicemia despus de 5 aos de enfermedad.
Defecto especfico al estmulo hipoglicmico
Secrecin de glucagn a otros secretagogos normal o exagerada

* No se sabe si esto es por un defecto en el sensor de glucosa de la clula alfa

3. Epinefrina:
-

Compensa el defecto del glucagn aunque 40% de los diabticos tipo 1 de larga
data tienen alteracin de la respuesta adrenrgica, generalmente asociada a
neuropata autonmica. Esta alteracin hace que los pacientes pierdan la
sintomatologa autonmica y por lo tanto pierden los sntomas de alerta.

Diabetes tipo 2
-

Glucagn: Respuesta a la glicemia puede estar disminuida, pero no ausente. Se

presenta principalmente en pacientes con neuropata autonmica.
Adems en estos pacientes como tienen hiperinsulinemia se produce un
bloqueo de los receptores insulnicos y de la produccin heptica de glucosa y
adems inhibe la produccin de glucagn, favoreciendo la hipoglicemia.

SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA
Son muy inespecficos y tienden a ser parecidos en una misma persona. Se dividen en:
1. Autonmicos o Adrenrgicos: Son secundarios a la liberacin de la epinefrina.
-

Temblor
Nerviosismo
Palpitaciones
Sudoracin fra
Ansiedad

Palidez

2. Neuroglucopnicos: Se producen por disminucin de la glucosa a nivel cerebral.

a) Global
-

Dificultad de concentracin
Confusin
Incoordinacin
Cefalea
Hambre

b) Focal

Visin borrosa
Disartria
Parestesias
Tinitus

Debilidad
Irritabilidad (nios)
Somnolencia
Desvanecimiento
Coma

Hemiplejia

SINDROME HOPOGLICEMICO

Conjunto de sntomas y signos que aparecen al disminuir la glicemia bajo el

nivel mnimo normal. Trada de Whipple:

Sntomas de hipoglicemia.
Comprobacin de niveles de glicemia en rangos hipoglicmicos.
Desaparicin de los sntomas al recuperarse los niveles normales de glicemia.

Recordar que diabticos que estn adaptados a glicemias muy altas pueden
tener sntomas con glicemias mayores de 50. Como generalmente se debe a
frmacos que tienen cierta vida media lo ideal es actuar de inmediato aunque la
glicemia ente en valores normales como 60 mg/dl.

HIPOGLICEMIA EN DM TIPO I

Es la principal y ms frecuente complicacin del tratamiento insulnico

Casi todo paciente que recibe insulina presenta hipoglicemia en alguna
oportunidad
El control metablico estricto y el uso de terapia insulnica intensificada
representan un mayor riesgo de hipoglicemia
El uso de anlogos de insulina se asocia a hipoglicemias menos severas
Se produce por un desajuste momentneo entre el requerimiento de insulina y
la dosis empleada.

Causas de hipoglicemia en pacientes usuarios de insulina:

Alimentacin insuficiente
Incumplimiento horario de comidas (sobre todo los que usan insulinas con peak)
Ejercicio sin precauciones (comer antes o durante el ejercicio)
Falta de absorcin de hidratos de carbono (diarrea, gastroenteritis, vmitos,
etc.)
Dosis excesiva de insulina o mala combinacin de insulinas
Uso de drogas que aumentan la actividad hipoglicemiante. Abuso de alcohol
Nefropata diabtica con insuficiencia renal (se deja de eliminar insulina por el
rin y adems se afectan las insulinasas del rin que destruyen insulina)
Anticuerpos antiinsulina exgena (ms comn antiguamente con insulinas de
origen animal)

Horario de alimentacin e insulina

* Paciente con insulina cristalina cada 6 hrs, debe comer 30 min despus de
inyectarse.

* Si el paciente usa NPH matinal debe comer a media maana y tener el

almuerzo a la hora correspondiente y no despus.

* Paciente con insulina rpida e intermedia matinal debe tener colacin a media
maana y respetar horarios.

* Paciente con doble mezcla de NPH y rpida matinal y pre-comida debe tomar
desayuno, colacin a media maana, almuerzo, tomar once, comida y colacin
nocturna.

Criterios de clasificacin de la severidad de la hipoglicemia en diabticos:

Actualmente a los diabticos con tendencia a la hipoglicemia (sobre todo tipo 1)

se les recomienda tener glucagn en la casa. Este glucagn se coloca va
subcutnea y luego de administrarse el paciente debe comer algo
inmediatamente.

FENOMENO DE SOMOGYI

Hiperglicemia de rebote que se presenta en la maana, de ayuno, y que ocurre

despus de una hipoglicemia nocturna.
Se debe a hormonas de contrarregulacin que aumentan la produccin heptica
de glucosa y provocan insulinorresistencia.
Debe estarse alerta para no elevar la dosis de insulina, lo que agrava el cuadro.
De hecho en estos casos se debe bajar la dosis.

HIPOGLICEMIA SIN SINTOMAS ADRENERGICOS

Se presenta en el 25 % de los pacientes con DM1. Se puede dar por la

neuropata autonmica o porque el paciente tiene glicemias tan buenas que les
cambia el umbral de reconocimiento de hipoglicemias a nivel de hipotlamo y
por lo tanto dejan de liberar epinefrina cuando corresponde.
Se caracteriza por la ausencia de sntomas autonmicos de hipoglicemia, de
modo que la manifestacin inicial y nica de hipoglicemia son los sntomas
neuroglucopnicos.
Condicin de alto riesgo que se asocia a mayor incidencia de hipoglicemias
severas.
Se presenta asociada a:
Tratamiento insulnico intensificado.
Diabticos de larga data con neuropata autonmica.
Hipoglicemias repetidas (cambia el umbral).
Uso de insulina humana.

En estos casos se debe aumentar un poco la glicemia de los pacientes.

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL DIABETICO TIPO I

Paciente consciente:

Paciente con compromiso de consciencia:

Administracin de 20-60 ml de solucin glucosada al 30% endovenosa.

Inyeccin de 1 mg de glucagn sbc o im seguida de ingestin oral de H

de C.

PREVENCION DE LA HIPOGLICEMIA
-

20 gramos de azcar disuelta en agua o cualquier bebida azucarada.

Repetir si no desaparecen los sntomas.

Instruccin precisa al paciente y familiares sobre la insulinoterapia y sus

riesgos
Ajustes de insulina e ingesta segn actividad fsica
Adecuado horario de alimentacin segn esquema empleado
Autocontrol peridico para ajustes segn requerimiento insulnico
Disponibilidad permanente de alguna fuente exgena de glucosa (cpsulas
de glucosa, caramelos, etc.)

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA EN DM TIPO II

Alimentacin insuficiente
Mala indicacin de droga oral
Abandono de control mdico
Uso de drogas que aumentan la actividad hipoglicemiante. Abuso de alcohol
Nefropata diabtica con insuficiencia renal (se dejan de excretar los frmacos,
por lo que aumenta su concentracin)
Principal causa de hipoglicemia son las Sulfonilureas (Glibenclamida y
Clorpropramida)
-

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA POR DROGAS ORALES

Sin compromiso de consciencia

Consumo de agua con azcar o bebida azucarada

Reevaluar indicacin y dosis de droga oral empleada

Con compromiso de consciencia

Administrar 40-80 ml de sol glucosa 30% ev rpida

Continuar con sol. Glucosada 10% por 24-48 hrs.
Reevaluar indicacin y dosis de droga oral empleada
Siempre hospitalizar a pacientes con hipoglicemias severas por frmacos orales
por 24-48 hrs. ya que estos al tener una vida media siguen actuando y no se
consumen como la insulina cuando se le da glucosa al paciente. Esto
especialmente si hay falla renal donde el frmaco dura ms an.