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Hipotiroidismo, Eutiroidismo enfermo y Manejo clnico del ndulo

tiroideo
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el resultado del dficit de hormonas T3-T4. 1 de cada 5 chilenos
tiene hipotiroidismo y la mayora de forma subclnica, es decir, con TSH alta y T4 libre
normal. Tambin se puede presentar de forma moderada-severa o incluso como un
coma mixedematoso que es tan mortal como la tormenta tiroidea. Se presenta
generalmente despus de los 50 aos y va aumentando la prevalencia con la edad. Es
ms frecuente en mujeres pero cuando de se presenta en hombres es ms grave.
El hipotiroidismo puede ser primario, secundario o terciario.
Cuadro clnico (sacado de la PUC):
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnstica; ellos
representan situaciones de larga evolucin. Se estima que existe un perodo de 10
aos entre el inicio del proceso patolgico y la conciencia del paciente de padecer la
enfermedad. Los sntomas y signos, inespecficos y de lenta evolucin, expresan la baja
en la actividad metablica secundaria al dficit de hormonas tiroideas. La acumulacin
de mixedema en diferentes localizaciones tambin contribuye a explicar algunos
signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fcil, astenia, apata,
lentitud mental, mala memoria, intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay
constipacin, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede
agregar hipermenorrea o amenorrea.
En el examen fsico sobresalen la facies vultuosa, con expresin desganada y depresiva
y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentracin pilosa en los extremos
laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello
axilar y pubiano ralo. Las uas son gruesas y frgiles.
En el cuello, el tamao del tiroides, o su ausencia, depender de la etiologa del
hipotiroidismo.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; slo en casos muy avanzados puede
haber hipertensin arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicrdica;
algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilacin auricular, y no
infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltracin mixedematosa o, ms
raramente, por derrame pericrdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del
propio de la insuficiencia cardaca congestiva u otras formas de hipertensin venosa.
Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajacin postestmulo est
claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado.

En el plano sicolgico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fcil hacer
diagnstico de demencia o depresin por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.

Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea peridica del sueo
(derivada de la macroglosia) y sndrome del tnel carpiano.

Caso 1: Falla o dficit de receptores de las hormonas


Se produce resistencia global (incluyendo a la hipfisis) a la T3 por lo que el sistema
no puede ser frenado provocando un exceso de TSH. Este exceso de TSH va a actuar
sobre la tiroides hacindola crecer y aumentando su actividad por lo que se va a
generar un exceso de hormonas perifricas (T3-T4). Este perfil es igual al de los
tumores secretores de TSH y la diferencia se hace con la clnica.
T4
T3
TSH

Caso 2: Falla en la conversin perifrica de T4 a T3


Falla la conversin de T4 a T3 en el hgado y rin. Se ve en personas que reciben yodo
(medio de contraste), que usan -bloqueadores como el propanolol (inhiben la
desyodasa de forma importante) o que usan glucocorticoides (tambin inhiben la
desyodasa).
T4
o normal
Por el aumento de la
TSH
T3
TSH
Porque no hay
feedback

Caso 3: Falla en la Tiroides


Es la principal causa de hipotiroidismo. Aqu no hay produccin de hormonas por parte
de la tiroides.
T4
T3
TSH

Se puede dar por:


- Tiroiditis crnica de Hashimoto: Enfermedad autoinmune donde se producen
anticuerpos destructivos de la tiroides en el tiempo, aunque tambin pueden producir
TRABs (como en el B-G) pero estos son inhibitorios del receptor de TSH. Cuando la
reaccin inmunitaria es muy severa e inflamatoria, la enfermedad puede partir con un
cuadro llamado Hashitoxicosis donde se liberan hormonas por la destruccin de
folculos, generando un hipertiroidismo transitorio. La tiroiditis de Hashimoto es la
causa ms frecuente de hipotiroidismo en Chile y es heredable, sobre todo en mujeres.
Causa bocio de distinto tamao dependiendo de la etapa y estado inflamatorio en que
se encuentre. Se asocia a otras enfermedades autoinmunes como LES, AR, anemia
pernisiosa. Tiene ttulos muy altos de TPO (igual que la tiroiditis silente o post parto). El
tratamiento es remplazo hormonal con levotiroxina o T4.
- Tiroidectoma o ablacin con yodo radiactivo debido a enfermedad nodular
- Litio o yodo que inhiben la funcin tiroidea

Caso 4: Falla a nivel hipotalmico-hipofisario (hipotiroidismo secundario o central)


Se produce por cualquier enfermedad del hipotlamo y/o hipfisis (tumores,
granulomatosis, infecciones, etc.) o por el uso de frmacos como dopamina, corticoides
y somatostatina (casi no se usa). Los 2 primeros se usan mucho en unidades de
cuidados intensivos por lo que se ven pacientes con hipotiroidismo que deben ser
tratados.
T4
T3

TSH

Coma mixedematoso
Es la forma ms grave de hipotiroidismo y requiere tratamiento urgente en unidad de
intensivos. Tiene una mortalidad de 50%. Es desencadenado por ciruga, sepsis, falla
multiorgnica. El manejo consiste en:

UCI
T3 y/o T4 EV/IM
Esteroides para disminuir la inflamacin
Glucosa ya que estos enfermos hacen hipoglicemias severas
Entibiar con suero tibio y NUNCA ENTIBIAR POR FUERA CON FRAZADAS ya que
con esto se dilatan las arterias de la piel y secuestra el calor dejando el medio
interno muchos mas fro.
Ventilacin asistida

Eutiroidismo enfermo
Consiste en una alteracin del perfil tiroideo en pacientes con enfermedades graves
pero que no son de origen tiroideo (es decir, la tiroides est intacta). No se sabe si esto
es parte de la patologa de una enfermedad o una adaptacin fisiolgica a la
enfermedad.
Desde el punto de vista de las hormonas tiroideas:
1. Individuo sano: Perfil tiroideos normal
2. Inicio de alguna enfermedad no tiroidea: Baja T3 TOTAL ms rpido que la T4
total por que comienza a fallar la conversin perifrica ya que la desyodasa
empieza a fallar. A esta falla de la conversin perifrica se le llama sndrome de
la T3 baja (T3 total baja con el resto del perfil normal).
3. Si se sigue agravando el enfermo comienza a bajar tambin la T4 TOTAL pero
siempre en menor medida que la T3 total porque la desyodasa sigue inhibida. El
hecho de que disminuyan las hormonas totales es por que el hgado deja de
producir TBG. Esto se llama sndrome de la T3 y T4 baja.
4. Si el enfermo se agrav hasta un estado crtico, baja la TSH y por lo tanto T3-T4
LIBRES. La complicacin en esta etapa est en diferenciar entre un eutiroidismo
enfermo que no se debe tratar y un hipotiroidismo central o secundario que se
debe tratar. Hay 3 elementos que nos dicen que tenemos que tratar al paciente:
Antecedente de enfermedad hipotalmica-hipofisaria (tumor, infeccin,
etc.)
Si el paciente est con dopamina o levodopa ya que stas bajan la TSH

Si el paciente est con corticoides por que tambin inhiben la respuesta


de TSH a TRH.
Si no tiene alguno de estos 3 elementos hay que observar solamente.
5. En etapa de recuperacin se comienza a ver una hiperrespuesta de la TSH a
TRH por lo que la T4 y T3 LIBRES comienzan a repuntar al igual que las
TOTALES ya que se comienza a recuperar la desyodasa y el hgado vuelve a
sintetizar TBG. El perfil va a ser entonces con TSH alta, T3 y T4 LIBRES normales
y las TOTALES bajas (este es el tpico paciente que se ve en sala despus de
haber estado en la UCI). Aqu se debe hacer el diagnstico diferencial entre un
hipotiroidismo subclnico que se debe tratar o un eutiroidismo enfermo que se
debe observar. Por lo tanto, para hacer estar diferencia hay que basarse en la
clnica:
Paciente con signos de enfermedad tiroidea como un bocio
Antecedente familiar de hipotiroidismo
TPO altas
Antecedente personal de hipotiroidismo previo al cuadro clnico
Si se da alguno de estos casos hay que tratar con hormona tiroidea, de lo
contrario hay que observar y volver a controlar en 15 das ya que si fue un
eutiroidismo enfermo el perfil se debera normalizar en este tiempo.
Esto se usa como un parmetro para medir mortalidad ya que se sabe que en un
paciente en que ha bajado T4 TOTAL ms de 4 g/dL (VN 5-12 aprox.) la mortalidad es
50% aprox. y si ha bajado a ms de 2 g/dL la mortalidad es del 80%. Si a estos
pacientes se les da T4 total la mortalidad no vara.

Manejo clnico del ndulo tiroideo


Bocio nodular es la presencia de uno o ms ndulos en la glndula tiroides. Se puede
ver a simple vista en casos extremos (lugares sin yodo) pero lo normal es que no se
vea ni se palpe. Generalmente se encuentran de manera incidental mientras se
examina otra cosa en el TAC y a estos ndulos se les llama incidentalomas tiroideos.
Son mucho ms comunes en mujeres que en hombres.
A la palpacin un 4% de la poblacin tiene ndulos tiroideos, con ecografa esto sube al
35% de la poblacin y en autopsias de personas que murieron no de enfermedad
tiroidea la presencia de ndulos llega al 50%. Despus de los 70 aos un 10% de la
poblacin tiene ndulos palpables y por ecografa esto sube al 60-70%. Esto en Chile
significa que 5.000.000 aprox. de personas tienen ndulos. La incidencia es de 17.000
casos nuevos por ao.
Lo anterior es un problema ya que slo el 5% de estos ndulos va a ser cncer y el otro
95% son benignos. Entonces en Chile hay 250.000 personas con cncer tiroideo con
una incidencia de cncer macroscpico de 800 casos por ao. El cncer de tiroides es
muy benigno:

Slo el 4% de las citologas por puncin de ndulos tiroideos son carcinoma.


4,2% de los ndulos tiroideos en autopsias son cncer.
20% de las autopsias muestran microcncer papilar (<1 cm).

La mortalidad es bajsima

Por lo tanto, es muy importante saber reconocer los ndulos malignos para solamente
hacer tiroidectoma en estos pacientes y para esto hay 3 herramientas que se pueden
usar:

La clnica
La ecografa
Puncin aspirativa por aguja fina (PAAF)

Clnica

Edad: En las edades extremas (menores de 14 o mayores de 70 aos) la


probabilidad de cncer aumenta del 5% al 10-15%.
Sexo: Es ms probable que haya malignidad en los hombres (2-3% en mujeres y
10% en hombres).
Antecedentes familiares: Cncer papilar de tiroides, cncer medular de
tiroides o neoplasia endocrina 2.
Irradiacin previa en el cuello (35% de probabilidad): Recordar que
antiguamente se irradiaba a las personas que hacan amigdalitis a repeticin
por lo tanto tener en consideracin en personas mayores de 60 aos.
Hay algunos signos y sntomas que hacen sospechar malignidad:
- Disfona, disnea y disfagia (invasin local)
- Crecimiento nodular rpido y sostenido (progresin en 2-3 meses). Si el
crecimiento es extremadamente rpido (2 das por ejemplo) lo ms
probable es que no sea cncer.
- Ndulo adherido a planos profundos (no se pueden mover bien)
- Ndulos de consistencia aumentada
- Presencia de ganglios cervicales patolgicos y sobre todo si es
del mismo lado
Test serolgicos: A mayor TSH, mayor es la probabilidad de que el ndulo sea
cncer, por lo tanto, la probabilidad es mayor en personas con Hashimoto u otro
hipotiroidismo.

Ecografa
Los ndulos se analizan en base a:

Borde: Permite hacer el diagnstico en ms del 90% de los casos. Si es irregular


y difcil de seguir (se pierden los bordes) es marcador de malignidad y al
contrario si estn bien definidos.
Ecogenicidad: Mientras ms hipoecognico respecto al resto de la tiroides
mayor malignidad. Alta sensibilidad.
Microcalcificaciones: Las micro y las macrocalcificaciones son marcadores de
malignidad. Alta sensibilidad.

Vascularizacin: Se ve con la fase doppler. A mayor vascularizacin, mayor


malignidad. Se ven vasos gruesos y tortuosos.

Con 2 o ms de estos signos ecogrficos es muy alta la probabilidad de cncer.


La ecografa tambin se usa para realizar la PAAF.
*El tamao no es elemento que indique malignidad.
*El cintigrama no sirve para estudiar ndulos tiroideos. Slo sirve para saber si el
ndulo es causante de un hipertiroidismo, por lo tanto, si el paciente es eutiroideo
o hipotiroideo no tiene utilidad.

PAAF
Se saca una muestra de clulas del centro del ndulo bajo visin ecogrfica y luego se
hace un anlisis citolgico de las clulas extradas. Tiene una sensibilidad sobre el 80%,
especificidad sobre el 90%, VPP 75%, falsos positivos menos de 5% y falsos negativos
menos del 5% tambin.
Los resultados que se pueden mostrar son:

Ndulo coloideo o folicular: Benigno


Tiroiditis de Hashimoto: Infiltracin linfocitaria
Lesiones foliculares: Se ven clulas ms malignas con ncleos grandes
(normalmente son del tamao de los glbulos rojos).
Cncer papilar
Cncer indiferenciado

De 10 citologas:

70% benignos
5% cncer
5% no se puede determinar si es cncer pero se ven sospechosos. De estos el
60% son malignos.
10% no se puede distinguir entre un adenoma folicular o carcinoma folicular
(lesin folicular). De estos 1 de cada 5 son carcinoma.
10% la muestra no es suficiente y hay que repetir.

Si el patlogo hace el diagnstico de cncer medular anaplstico papilar, el 95% es


correcto. Pero si hace diagnstico de cncer folicular hay que tener cuidado por que las
clulas del carcinoma y del adenoma son casi indistinguibles y para hacer esta
diferencia se necesita la pieza completa para determinar si es que hay invasin de la
cpsula y vasos sanguneos que es lo que hace la diferencia entre malignidad y
benignidad.
En el cncer papilar de tiroides se ven clulas con ncleos claros en el centro y la
cromatina en la periferia.

Entonces en los pacientes que tienen lesiones foliculares (10%) se debe sacar el tumor
completo para determinar malignidad.
Algoritmo
1. Se descubre ndulo en un paciente
2. Se pide TSH: Si est baja pedir T4 libre para saber si es un hipotiroidismo
central o es un hipertiroidismo.
3. Si hay hipertiroidismo: Determinar si el ndulo es culpable (adenoma txico)
mediante cintigrama. El ndulo puede ser isocaptante, hipocaptante (fro) o
hipercaptante (caliente o txico).
Si el ndulo es iso o hipocaptante pedir PAAF ya que un ndulo que no funciona
bien en un hipertiroidismo es sospechoso de cncer (tiroides hiperfuncionante
por un B-G por ejemplo con ndulo fro tiene alta probabilidad de ser cncer). Si
es caliente, la probabilidad de que el ndulo sea cncer en cercana a cero por lo
que no se debe puncionar y se debe quemar con yodo radiactivo o sacar con
ciruga directamente.
4. Si la TSH est alta (hipotiroidismo) se debe pedir TPO para ver si es una
Hashimoto que es lo ms comn.
5. Si la TSH est normal, que es lo ms comn, se procede segn el tamao del
ndulo:
- Ndulo > 10 mm se punciona
- Ndulo < 10 mm se punciona slo si tiene caractersticas ecogrficas de
malignidad o independiente de las caractersticas ecogrficas si hay
antecedentes familiares de cncer tiroideo, irradiacin previa en el cuello
o una adenopata sospechosa ipsilateral.
Se deben operar los ndulos malignos, las lesiones foliculares y los sospechosos. Los
benignos se observan repitiendo la ecografa en un tiempo ms.
RECORDAR QUE ANTES DE CUALQUIER CIRUGIA INCLUYENDO LA TIROIDECTOMIA SE
DEBE TRATAR EL HIPERTIROIDISMO SI ES QUE LO HAY, AUNQUE SEA SUBCLINICO.

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