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tiroideo
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el resultado del dficit de hormonas T3-T4. 1 de cada 5 chilenos
tiene hipotiroidismo y la mayora de forma subclnica, es decir, con TSH alta y T4 libre
normal. Tambin se puede presentar de forma moderada-severa o incluso como un
coma mixedematoso que es tan mortal como la tormenta tiroidea. Se presenta
generalmente despus de los 50 aos y va aumentando la prevalencia con la edad. Es
ms frecuente en mujeres pero cuando de se presenta en hombres es ms grave.
El hipotiroidismo puede ser primario, secundario o terciario.
Cuadro clnico (sacado de la PUC):
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnstica; ellos
representan situaciones de larga evolucin. Se estima que existe un perodo de 10
aos entre el inicio del proceso patolgico y la conciencia del paciente de padecer la
enfermedad. Los sntomas y signos, inespecficos y de lenta evolucin, expresan la baja
en la actividad metablica secundaria al dficit de hormonas tiroideas. La acumulacin
de mixedema en diferentes localizaciones tambin contribuye a explicar algunos
signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fcil, astenia, apata,
lentitud mental, mala memoria, intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay
constipacin, dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede
agregar hipermenorrea o amenorrea.
En el examen fsico sobresalen la facies vultuosa, con expresin desganada y depresiva
y palidez variable. Las cejas disminuyen su concentracin pilosa en los extremos
laterales, la lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello
axilar y pubiano ralo. Las uas son gruesas y frgiles.
En el cuello, el tamao del tiroides, o su ausencia, depender de la etiologa del
hipotiroidismo.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; slo en casos muy avanzados puede
haber hipertensin arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicrdica;
algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilacin auricular, y no
infrecuentemente se aprecia cardiomegalia por infiltracin mixedematosa o, ms
raramente, por derrame pericrdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del
propio de la insuficiencia cardaca congestiva u otras formas de hipertensin venosa.
Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajacin postestmulo est
claramente alargada en el hipotiroidismo avanzado.
En el plano sicolgico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fcil hacer
diagnstico de demencia o depresin por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea peridica del sueo
(derivada de la macroglosia) y sndrome del tnel carpiano.
TSH
Coma mixedematoso
Es la forma ms grave de hipotiroidismo y requiere tratamiento urgente en unidad de
intensivos. Tiene una mortalidad de 50%. Es desencadenado por ciruga, sepsis, falla
multiorgnica. El manejo consiste en:
UCI
T3 y/o T4 EV/IM
Esteroides para disminuir la inflamacin
Glucosa ya que estos enfermos hacen hipoglicemias severas
Entibiar con suero tibio y NUNCA ENTIBIAR POR FUERA CON FRAZADAS ya que
con esto se dilatan las arterias de la piel y secuestra el calor dejando el medio
interno muchos mas fro.
Ventilacin asistida
Eutiroidismo enfermo
Consiste en una alteracin del perfil tiroideo en pacientes con enfermedades graves
pero que no son de origen tiroideo (es decir, la tiroides est intacta). No se sabe si esto
es parte de la patologa de una enfermedad o una adaptacin fisiolgica a la
enfermedad.
Desde el punto de vista de las hormonas tiroideas:
1. Individuo sano: Perfil tiroideos normal
2. Inicio de alguna enfermedad no tiroidea: Baja T3 TOTAL ms rpido que la T4
total por que comienza a fallar la conversin perifrica ya que la desyodasa
empieza a fallar. A esta falla de la conversin perifrica se le llama sndrome de
la T3 baja (T3 total baja con el resto del perfil normal).
3. Si se sigue agravando el enfermo comienza a bajar tambin la T4 TOTAL pero
siempre en menor medida que la T3 total porque la desyodasa sigue inhibida. El
hecho de que disminuyan las hormonas totales es por que el hgado deja de
producir TBG. Esto se llama sndrome de la T3 y T4 baja.
4. Si el enfermo se agrav hasta un estado crtico, baja la TSH y por lo tanto T3-T4
LIBRES. La complicacin en esta etapa est en diferenciar entre un eutiroidismo
enfermo que no se debe tratar y un hipotiroidismo central o secundario que se
debe tratar. Hay 3 elementos que nos dicen que tenemos que tratar al paciente:
Antecedente de enfermedad hipotalmica-hipofisaria (tumor, infeccin,
etc.)
Si el paciente est con dopamina o levodopa ya que stas bajan la TSH
La mortalidad es bajsima
Por lo tanto, es muy importante saber reconocer los ndulos malignos para solamente
hacer tiroidectoma en estos pacientes y para esto hay 3 herramientas que se pueden
usar:
La clnica
La ecografa
Puncin aspirativa por aguja fina (PAAF)
Clnica
Ecografa
Los ndulos se analizan en base a:
PAAF
Se saca una muestra de clulas del centro del ndulo bajo visin ecogrfica y luego se
hace un anlisis citolgico de las clulas extradas. Tiene una sensibilidad sobre el 80%,
especificidad sobre el 90%, VPP 75%, falsos positivos menos de 5% y falsos negativos
menos del 5% tambin.
Los resultados que se pueden mostrar son:
De 10 citologas:
70% benignos
5% cncer
5% no se puede determinar si es cncer pero se ven sospechosos. De estos el
60% son malignos.
10% no se puede distinguir entre un adenoma folicular o carcinoma folicular
(lesin folicular). De estos 1 de cada 5 son carcinoma.
10% la muestra no es suficiente y hay que repetir.
Entonces en los pacientes que tienen lesiones foliculares (10%) se debe sacar el tumor
completo para determinar malignidad.
Algoritmo
1. Se descubre ndulo en un paciente
2. Se pide TSH: Si est baja pedir T4 libre para saber si es un hipotiroidismo
central o es un hipertiroidismo.
3. Si hay hipertiroidismo: Determinar si el ndulo es culpable (adenoma txico)
mediante cintigrama. El ndulo puede ser isocaptante, hipocaptante (fro) o
hipercaptante (caliente o txico).
Si el ndulo es iso o hipocaptante pedir PAAF ya que un ndulo que no funciona
bien en un hipertiroidismo es sospechoso de cncer (tiroides hiperfuncionante
por un B-G por ejemplo con ndulo fro tiene alta probabilidad de ser cncer). Si
es caliente, la probabilidad de que el ndulo sea cncer en cercana a cero por lo
que no se debe puncionar y se debe quemar con yodo radiactivo o sacar con
ciruga directamente.
4. Si la TSH est alta (hipotiroidismo) se debe pedir TPO para ver si es una
Hashimoto que es lo ms comn.
5. Si la TSH est normal, que es lo ms comn, se procede segn el tamao del
ndulo:
- Ndulo > 10 mm se punciona
- Ndulo < 10 mm se punciona slo si tiene caractersticas ecogrficas de
malignidad o independiente de las caractersticas ecogrficas si hay
antecedentes familiares de cncer tiroideo, irradiacin previa en el cuello
o una adenopata sospechosa ipsilateral.
Se deben operar los ndulos malignos, las lesiones foliculares y los sospechosos. Los
benignos se observan repitiendo la ecografa en un tiempo ms.
RECORDAR QUE ANTES DE CUALQUIER CIRUGIA INCLUYENDO LA TIROIDECTOMIA SE
DEBE TRATAR EL HIPERTIROIDISMO SI ES QUE LO HAY, AUNQUE SEA SUBCLINICO.