Efecto Placebo en La Practica Clinica

Revista Digital de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia
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EL EFECTO PLACEBO EN LA PRCTICA CLNICA

THE PLACEBO EFFECT IN CLINICAL PRACTICE
Jos Luis Marn

Miembro de la American Psychiatric Association (A.P.A.)
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia
Paloma Marn
Licenciada en periodismo por la Universidad Complutense de Madrid
Mster en comunicacin y entornos digitales, radio y televisin por la Universidad Camilo Jos Cela
Estudiante de Psicologa
Resumen: el efecto placebo, que para la industria farmacutica y para los investigadores constituye un
serio problema, para los clnicos puede representar un gran beneficio en la medida en que se emplee
juiciosamente para ayudar a los pacientes. El placebo no es una pastilla, es un proceso. Un proceso que
se basa en la confianza depositada en el mdico o el psiclogo, y se extiende a travs del
funcionamiento completo inmunolgico y del sistema sanador del paciente.
En este artculo presentamos una revisin histrica de sus orgenes, mecanismos de aparicin y
mantenimiento, as como una intensa reflexin sobre su uso en psiquiatra, sus distintas acepciones,
mbitos de aplicacin y capacidad de transmisin cultural.
Palabras clave: efecto placebo, industria farmacutica, paciente, proceso, psiquiatra.
Abstract: the placebo effect, which for the pharmaceutical industry and for researchers represents a
serious problem, can, for clinicians, constitute a great benefit so long as it is used judiciously to help
patients. The placebo is not a pill, but a process. A process based on the confidence bestowed upon the
doctor or the psychologist, extending throughout the complete immunological mechanism and of the
patients healing system.
In this article we present a historical revision of its origins, maintenance and emergence mechanisms,
as well as an intense reflection on its use in psychiatry, its different meanings, application fields and
cultural transmission capacity.
Keywords: placebo effect, pharmaceutical industry, patients, process, psychiatry.
Copyright 2011 by Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia

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INTRODUCCIN
En los ltimos aos de la Segunda Guerra Mundial, mientras los aliados luchaban por liberar a
Europa de la ocupacin alemana, en los hospitales de campaa exista una gran demanda de morfina.
Cuando sta superaba las existencias, las operaciones se realizaban sin anestesia. En aquel momento
Henry Beecher, un anestesista estadounidense, se preparaba para intervenir a un soldado con heridas
terribles. Estaba preocupado: sin morfina, la operacin no slo resultara extraordinariamente
dolorosa, sino que podra inducir un shock cardiovascular de consecuencias fatdicas. Pero entonces
ocurri algo que cambiara profundamente la actitud de Beecher ante la medicina para el resto de su
vida. En medio de su desesperacin, una de las enfermeras inyect al paciente una inocua solucin
salina. Para sorpresa del anestesista, el paciente se tranquiliz de inmediato. Al parecer, el soldado no
slo sinti muy poco dolor durante la operacin, sino que no tuvo ningn problema cardiovascular.
Daba la impresin de que el agua salada poda resultar tan eficaz como cualquier potente analgsico
del arsenal mdico. En los meses siguientes, cuando las existencias de morfina escasearon, Henry
Beecher repiti el truco, y funcion. Despus de la guerra, Beecher regres a Estados Unidos
convencido del poder de los placebos para reunir a un grupo de colegas en torno al estudio de este
fenmeno en la Universidad de Harvard.
Y no estaba solo. Harry Gold, investigador de la Universidad de Cornell, llevaba estudindolo

por su cuenta desde antes de la guerra. Tras sus trabajos sobre la angina de pecho se convenci, como
Beecher, de que los placebos podan tener poderosos efectos teraputicos. En 1955, el inters por este
efecto haba aumentado a tal extremo que Louis Lasagna, uno de los colegas de Beecher, recibi una
invitacin del prestigioso Scientific American para escribir un artculo al respecto: el atractivo
cientfico por los placebos era una novedad. Aunque los mdicos llevaban muchos aos administrando
pldoras de azcar e inyecciones de agua para aplacar el dolor, muy pocos antes de Beecher haban
considerado que el asunto fuera digno de un estudio serio. El tema de los placebos ola a engao, a
fraude. Los mdicos justificaban su uso porque, a su parecer, no podan causar ningn perjuicio, pero
no se les pasaba por la cabeza que los pacientes pudieran mejorar. Un artculo aparecido en The Lancet
en 1954 resuma esta opinin, hasta entonces generalizada: A algunos pacientes inadecuados o de
escasa inteligencia, un frasco de medicamentos para reconfortar su ego les hace la vida mucho ms
fcil; negar un placebo a un paciente incurable y agonizante puede ser una simple crueldad; y casi no
puede ni contemplarse la posibilidad de no complacer a un anciano "crnico" acostumbrado a tomar
pastillas.
La idea de que un placebo no era ms que una humilde farsa [humble humbug], ttulo del
artculo de The Lancet, resuma su etimologa. Placebo es el trmino latino para decir complacer.
En la traduccin de la Biblia ms difundida en la Edad Media, la palabra aparece en el salmo 116 que
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los catlicos recitaban la vspera de difuntos. Quienes demandaban estos cnticos en honor de sus
fallecidos recientes, tenan que pagar sumas exorbitantes a los frailes y sacerdotes que los
interpretaban. Es de suponer que los curas no compartan el mismo sentimiento de duelo que los ms
directamente afectados, por lo que la expresin placebo vena a referirse a toda manifestacin de
emociones insincera pero, aun as, consoladora. En este sentido, a lo largo del siglo XVIII, placebo
entr en el lxico mdico para designar los falsos remedios.
Despus de la Segunda Guerra Mundial esta idea cambi. Los estudios realizados por Beecher,
Gold, Lasagna, y otros investigadores de primera lnea revolucionaron la opinin mdica. Dentro de la
profesin empezaba a creerse que, al fin y al cabo, recetar placebos tal vez no fuera una prctica tan
fraudulenta. Los experimentos haban demostrado que sustancias inactivas podan inducir efectos
similares a los de la cafena y el alcohol cuando a las personas se les haca creer que los lquidos
inocuos que se les administraban contenan caf o vino. Quiz las pldoras de pan que recetaban los
mdicos tuvieran efectos igualmente poderosos. Quiz fuera verdad que los placebos podan curar.
PLACEBOGNESIS
En la actualidad, aunque la administracin de placebos de "forma deliberada" queda reducida
a "campos" y "casos clnicos" limitados, los sujetos que presentan efecto placebo pueden alcanzar
cifras muy altas si tenemos en cuenta el gran porcentaje de:
1. Frmacos y terapias que no tienen una eficacia clnica probada.

2. Incumplimiento de prescripciones mdicas y teraputicas.
3. Automedicacin.
4. Medicinas alternativas.
5. Psicoterapias paralelas.
Casos, todos ellos, en los que las curaciones, mejoras o efectos adversos podran ser
atribuidos ms al efecto placebo que a la relacin entre diagnstico y tratamiento.
Recordemos que, segn diferentes estudios, entre el 28 y el 32 % de los medicamentos que se venden
en cualquier farmacia no han demostrado un efecto farmacolgico que justifique, realmente, su uso.
Constituido as por las modificaciones objetivas o subjetivas del estado de la persona a la que se
administra, el efecto placebo se refiere, generalmente, a aquellos resultados del tratamiento que no son
atribuibles a los mecanismos de ste, sino a las circunstancias que le rodean. Variables que pueden
agruparse en tres grandes bloques:

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2.1 Variables relacionadas con el sujeto (sano o enfermo) y con su sintomatologa

Los placebos pueden actuar sobre sintomatologa muy variada y pueden dar lugar a una gran
variedad de respuestas, siendo las enfermedades que presentan un mayor efecto aqullas donde los
sntomas se encuentran ms fuertemente relacionados con el control cerebral.
Segn Delay y Pichot, la poblacin sana susceptible de experimentar efecto placebo es del
34%, respondiendo positivamente el 20% y de forma negativa (con tendencia a mostrar efectos
adversos) un 14%. Se ha pretendido relacionar aspectos de la personalidad del paciente con el hecho
de responder positivamente al placebo, pero los resultados no son unitarios. Segn distintas
investigaciones se ha descrito a los sujetos sensibles al placebo como ms extrovertidos, ms ansiosos,
emocionalmente dependientes, sugestionables y con mayor probabilidad de reaccionar a drogas de
forma atpica. Estas caractersticas corresponden frecuentemente con el estilo (o con el trastorno)
histrinico de personalidad (Tabla 1).
Dentro de los respondedores, diversos estudios se han referido a las caractersticas de los
sujetos con reaccin negativa al placebo como desconfiados, rgidos y, segn sealaba Rickens:
incapaces de expresar de viva voz su descontento y hostilidad, limitndose entonces a manifestar
pasivamente, mediante la presentacin de efectos medicamentosos desagradables, su desaprobacin
al mdico que le receta el frmaco.
Tabla 1
Trastorno histrinico: criterios diagnsticos DSM-IV
Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de
la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes
tems:
1. No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin.
2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador.
3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante
4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional
7. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las
circunstancias.
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.

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Aunque, en general, la investigacin con estudios prospectivos no ha logrado demostrar que la

personalidad del paciente sea una variable plenamente predictora a la respuesta placebo, la nica
excepcin que se ha encontrado con peso importante es la ansiedad crnica concomitante con el dolor.
As, no podemos decir que existan placebos respondientes y placebos no-respondientes: todos somos
susceptibles de responder a su administracin. Ni la edad, la inteligencia, el sexo, la raza, la religin, la
educacin, la clase social, ni como hemos visto, los rasgos de personalidad, pueden predecir la
respuesta placebo. Lo que s parece indispensable para que se produzca es la participacin de las
funciones cognitivas superiores, maduras y funcionales, lo que explica que no se produzca respuesta
placebo en el enfermo comatoso, en el recin nacido, ni en el demente profundo.
Fe, condicionamiento, credibilidad, sugestionabilidad y optimismo son todos conceptos

asociados con reactividad al placebo. Como deca B. Russell, la fe es la capacidad para creer en lo
que se sabe que es falso y, en ocasiones, hace falta mucha fe (y mucho estilo histrinico) para creer
en dogmas religiosos, en conductas o productos supuestamente teraputicos. El acento, por tanto, debe
ponerse en el sujeto que lo recibe y sus expectativas: su esperanza ante el tratamiento, un factor crucial
relacionado con el nivel de confianza que deposita el paciente en las propiedades curativas de la
sustancia que se le administra.
As, no es de extraar que un placebo tenga mayor efecto cuanto ms alto es el estatus o
prestigio de quien lo dispensa, cuanta mayor fama o popularidad haya adquirido el tratamiento, y
dependa a su vez, de experiencias previas. La esperanza del paciente ha sido descrita por Frank (1961)
como el factor ms importante en psicoterapia y efecto placebo: cuando existe confianza, el paciente
se siente mejor y el tratamiento funciona mejor.
Insistiendo en esta lnea, recordemos que el trmino sugestin se refiere al procedimiento
tcnico que trata de producir en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento,
o, por el contrario, hacer desaparecer otras ideas, etc., independientemente del juicio lgico y racional
de aqul, amparndose, nicamente, en el prestigio y autoridad que ante l posee el terapeuta.
La sugestin puede ser directa, como es en el caso de la hipnosis, por ejemplo, o aquella en la
que se espera que el paciente confe ciegamente en las razones y rdenes del terapeuta, e indirecta:
cuando se ampara en otros procedimientos tales como utilizacin de frmacos, de corrientes elctricas
de algn tipo, etc., cuya nica finalidad estriba en introducir la sugestin de una forma ms inaparente
para el sujeto. La sugestin pretende provocar un cambio directo, como pueden ser la desaparicin de
los sntomas que aqueja el paciente y de formas de comportamiento indeseables, o bien la aparicin de
sentimientos, conductas, pensamientos, etc., que se consideran beneficiosos. La sugestin se utiliza,
tambin, para tratar de facilitar la adaptacin del sujeto a la realidad, ayudarle a tolerar ansiedad o
alguna clase de dolor, animarlo a luchar contra sus dificultades y tratar de hallar nuevas soluciones,
etc.
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2.2 Variables relacionadas con las caractersticas de la propia sustancia

Un frmaco no slo tiene accin por su efecto real, sino tambin por sus propiedades
simblicas. Dentro de stas juegan un papel muy relevante tanto el color como la apariencia. En 1970,
un grupo de investigadores de la Universidad de Newcastle reclut a cuarenta y ocho pacientes a
quienes se les haba diagnosticado ansiedad y los dividieron en tres grupos. Todos los pacientes
recibieron un tratamiento con oxazepam, un primo hermano del diazepam (Valium), pero pintaron las
pldoras de tres colores distintos: rojo, amarillo y verde. Cambiaron los colores al cabo de una semana
y volvieron a cambiarlos al cabo de dos, as que todos los grupos probaron pldoras de los tres colores.
El seguimiento de los niveles de ansiedad se hizo subjetiva (los pacientes los valoraron segn sus
propios criterios) y objetivamente (por los mdicos, que no saban cul era el color de la pldora que
los pacientes estaban tomando en cada momento).
Los resultados permitieron deducir ciertas tendencias evidentes y muy interesantes: el color de
las pldoras pareca ejercer una sutil influencia en los efectos de la medicacin. Las pldoras verdes
solan ser las ms eficaces para reducir la ansiedad, y las amarillas, las menos. Al igual que en los
frmacos, la efectividad del placebo parece que est relacionada con las caractersticas fsicas del
mismo, por lo que su presentacin, va de introduccin en el organismo y modo de administracin
condicionan su futura reactividad.
Por otra parte, es curioso comprobar cmo los placebos mimetizan el efecto del verdadero
tratamiento en el sentido de:
1. La direccin del efecto placebo est relacionada con el efecto del preparado farmacutico que
se est estudiando. As, los placebos comparados con quinina reducen la presin sangunea y
los comparados con dexedrina la aumentan.
2. La intensidad del efecto placebo es proporcional a la extensin del medicamento de referencia.
Los placebos comparados con morfina reducen ms el dolor que los comparados con aspirina.
3. Las curvas temporales del efecto son similares en los placebos y las drogas activas, aunque
con una latencia menor para los primeros.
4. El efecto placebo vara conforme a la dosis administrada, la efectividad aumenta con dosis
continuadas y dos placebos producen ms efecto que uno.
5. Tiene un ritmo circadiano y sus efectos secundarios son similares a aquellos que produce la
droga de comparacin, tanto en manifestaciones objetivas como subjetivas.
Este ltimo punto, no obstante, est an sujeto a discusin. Segn Robert Buckman y Karl
Sabbagh los placebos no tienen efectos secundarios ni riesgo de sobredosis. Algo que constituira
una brillante excepcin a la primera ley de la farmacologa si no tenemos en cuenta que prrafos ms
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adelante estos mismos autores afirman, en contradiccin, que si un frmaco no es txico, est
condenado a la ineficacia. Si la primera ley es correcta, o los placebos son potentes, en cuyo caso
tambin pueden ser peligrosos, o no tienen efectos secundarios, en cuyo caso no sirven de nada.
En el mbito de la psicofarmacologa, algunos autores consideran al placebo como causa de

efectos no especficos. En concreto, entienden que la respuesta de un paciente consciente a una
intervencin farmacolgica es, como mnimo, la suma de la accin de cuatro componentes sobre el
curso natural de la enfermedad:
1. El efecto farmacodinmico.
2. Efecto inespecfico debido al medicamento.
3. El efecto inespecfico debido al acto mdico.
4. El efecto de regresin a la media.
A estos componentes aaden el efecto Hawthorne, que parte de la observacin emprica de

que se produce una mejora que se deriva, simplemente, del hecho de que un individuo sea sometido a
observacin, lo que forma parte de la experiencia clnica diaria y se incluye en el concepto de alianza
teraputica.
2.3 Variables relacionadas con el mdico y su relacin con el enfermo

El estudio de los mecanismos por los cuales el mdico (pero igualmente cualquier terapeuta)
contribuye al efecto placebo es referido como yatroplacebognesis y de forma indirecta ya fue
introducido por Balint al acuar el trmino drug-doctor. Segn esto, la personalidad del mdico
influye en los factores psicolgicos de un frmaco, diferenciando a los mdicos con personalidad
placebo (comprensivos y dialogantes) de los de personalidad nocebo (inseguros de s mismos,
fanticos, autoritarios, carentes de vocacin o de formacin adecuada, etc.).
Se sabe que el efecto placebo depende en gran parte de la actitud del mdico precisamente
porque las expectativas y convicciones de quien aplica el tratamiento pueden influir en su resultado.
As, por ejemplo, un mdico abierto que inspire confianza consigue con ms facilidad el efecto
positivo del medicamento que un mdico cerrado y pesimista. Si un mdico sabe que se le ha
administrado al paciente un placebo, entonces disminuye el efecto en el paciente ostensiblemente y lo
mismo ocurre si el mdico no cree en el medicamento administrado. Una investigacin realizada por
Thomas (1994) a este respecto, arroja resultados interesantes en relacin a la esperanza transmitida
por el mdico. Los pacientes de una consulta de Medicina General se asignaron a dos grupos, uno de
los cuales reciba una consulta positiva y otro una consulta negativa. La consulta positiva consista en
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transmitir la seguridad de que no se haba encontrado una patologa seria, por lo que el sujeto pronto
se pondra bien. En la consulta negativa el mdico transmita su inseguridad sobre la causa del
problema, lo cual era por otro lado, cierto. A la mitad de cada grupo, positivo y negativo, se les daba
una pastilla inerte y a la otra mitad ningn medicamento. La recuperacin de la enfermedad fue mayor
en el grupo de consulta positiva, 64 % frente a 39 %, pero no entre el grupo tratado con placebo y el
no tratado, 53 % frente a 50 %.
As, el clsico concepto de placebo como proceso en el que el paciente se siente mejor despus
de tomar una porcin inerte dada por el terapeuta, ha quedado ampliado hasta englobar cualquier
accin con intencin de curar: una consulta en la que no se da ningn tratamiento, un procedimiento
tal como la admisin en un hospital, o cualquier contacto (positivo) entre un terapeuta y un paciente,
incluyendo unas pocas palabras intercambiadas en plena calle...
La relacin terapeuta-paciente (RTP) es el sustrato donde surgen y se desarrollan todas las

variables anteriores, convirtindose por ello en el factor crucial para que el efecto placebo empiece a
actuar sumando fuerzas a las consecuencias estrictas que, racional y cientficamente, se conocen y
esperan de una terapia concreta. El placebo puede, pues, por un lado considerarse como control de la
eficacia de tratamientos concretos en la investigacin farmacolgica y clnica en general, y como
factor teraputico en todos los tratamientos.
MECANISMOS DEL EFECTO PLACEBO

El efecto placebo es una entidad real por derecho propio que nos puede ensear mucho acerca
de cmo los smbolos, el contexto, y las relaciones humanas nos influyen. Antroplogos mdicos,
psiquiatras y psiclogos han estudiado las creencias mgicas del placebo considerndolas aspectos
claves de su aparicin y mantenimiento: cuando un tratamiento carece de una teora lgica de accin,
la eficacia que se le atribuye deriva de creencias determinadas culturalmente. Desde esta perspectiva,
son varios los mecanismos que se han propuesto como subyacentes a la respuesta placebo. Teoras
explicativas que no tienen por qu ser excluyentes, ya que corresponden a diferentes niveles de
anlisis.
La primera considerara que el efecto placebo es un efecto de la transferencia y
contratransferencia mdico-paciente, ya que no existe la una sin la otra. La segunda propone analizar
los mecanismos de asociacin, dentro del paradigma del condicionamiento respondiente, explicando el
efecto placebo desde el aprendizaje. La tercera teora preconiza que el placebo en los pacientes sera
un proceso de curacin realmente endgeno, particularmente patente en todo lo concerniente al dolor o
al estado de nimo debido a la existencia de procesos especficos del SNC que modulan el dolor
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cuando se les estimula con opioides, que mimetizan los compuestos de gnesis endgena que inhiben
el dolor, llamados encefalinas. Una vez que el sujeto ha experimentado ya el efecto de los opioides, el
placebo servira para activar las encefalinas corporales slo si el paciente confa en que el placebo es el
remedio adecuado. Los trabajos ms avanzados dentro de esta lnea han mostrado cmo las analgesias
producidas por placebo disminuyen tratndolas con naloxona, un antagonista opiceo.
La cuarta teora hara depender el efecto placebo de las expectativas, atribucin o esperanza
del sujeto. Por llevarlo a un campo de conocimiento que se va ampliando cada da, podramos
considerar la esperanza del sujeto (esperanza de control) como algo opuesto al estrs (percepcin de
falta de control). La esperanza sera de esta forma una cognicin que iniciara una serie de cambios
fisiolgicos adaptativos y estara basada en una percepcin de control sobre la salud, cuyos resultados
sobre el organismo se vienen demostrando en los ltimos aos.
Cuando un paciente acude a consulta recobra la esperanza de curarse o aliviarse de su

sufrimiento, la motivacin para actuar en el control de las causas de su enfermedad y en sus sntomas.
As pues, la respuesta al placebo puede ser determinada de un modo importante por el simple hecho de
encontrarse en tratamiento. La incorporacin a un protocolo de investigacin significa ser sometido a
una evaluacin completa, tener la oportunidad de hablar sobre el malestar, recibir una explicacin del
mismo, ser examinado por un terapeuta experto y por un equipo con experiencia y recibir un
tratamiento plausible, lo que infunde expectativas de mejora, entusiasmo y una visin positiva. El
contacto entre el equipo de investigadores y el paciente puede tener por s mismo un efecto
teraputico. Por lo tanto, el empleo de placebo no significa que no se est administrando un
tratamiento, sino que se est proporcionando un tratamiento no especfico.
La hiptesis fundamental que trataramos de probar es que el organismo se modifica de forma
cuantificable cuando un sujeto acude a una consulta, y que la cuanta y duracin de estas
modificaciones dependern de que el clnico sea capaz de manejar en su interaccin con el paciente las
variables implicadas en la esperanza y percepcin de control.
MDICOS, MEDICAMENTOS Y PLACEBOS

Los aspectos no especficos y no farmacolgicos de tomar la medicacin son importantes,
especialmente en varias situaciones clnicas:
1. Cuando los pacientes insisten en un medicamento que clnicamente no est indicado.

2. Cuando rechazan una medicacin apropiada.
3. Cuando repetidamente estn preocupados por los efectos secundarios de un gran nmero de
medicamentos.
4. Cuando no se adhieren al tratamiento.
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El comportamiento del paciente en estas situaciones puede ser motivado por los significados
psicolgicos, las comunicaciones interpersonales, o las consecuencias sociales de tomar frmacos. La
comunicacin del paciente de efectos secundarios no especficos al tomar medicaciones, que no son un
resultado directo de la accin especfica farmacolgica del frmaco, aunque es un fenmeno comn y
costoso, raras veces se ha estudiado. Varios factores parecen estar relacionados:
1. Las expectativas del paciente de efectos adversos al comienzo del tratamiento.

2. Un proceso de condicionamiento en el cual el paciente aprende de experiencias previas y
asocia la toma de medicacin con sntomas somticos.
3. Ciertas caractersticas psicolgicas como ansiedad, depresin y la tendencia a somatizar.
4. Factores circunstanciales y contextuales.
Los mecanismos de generacin de sntomas en los efectos secundarios no especficos a

frmacos pueden ser anlogos a aquellos que operan en las intolerancias ambientales idiopticas,
sndrome de sensibilidad qumica mltiple, o en la pseudoalergia, y se relacionan con el efecto
nocebo.
El significado del medicamento no es natural, es histrico, y dado en una sociedad concreta.

Entre el conjunto de significados posibles para el medicamento estn el ser equivalente a salud, a
bienestar, a necesidad, a solucin de problemas, o a prevencin. El medicamento es un objeto
relacional. Las metforas y smbolos que provocan los frmacos influyen en las creencias y actitudes
as como los significados dados a las experiencias de toma de medicamentos. En consecuencia, la
medicacin, literal y simblicamente, altera relaciones y contextos. La medicacin es tambin un
smbolo del estigma de enfermedad.
El medicamento ms frecuentemente usado por los mdicos generales es el propio mdico. La

simple presencia del mdico es la parte ms eficaz del tratamiento. Por ello, debe considerarse al
mdico en s mismo como un frmaco, esto es: que se pueden aplicar los conceptos de la farmacologa
(sobredosis, reacciones alrgicas, efectos secundarios, y as sucesivamente) a la interaccin entre
mdico y paciente. Ambos se afectan uno al otro.
Los resultados de los tratamientos son ms dependientes de la personalidad del terapeuta que
del efecto farmacolgico o de la tcnica empleada. Hay evidencia de que los profesionales sanitarios
pueden influir a los pacientes sobre la forma de pensar y sentir sobre sus enfermedades o su
tratamiento. Pero, cul es la dosis ptima de terapeuta?. Se conoce poco de las dosis e intervalos de
administracin de esta droga terapeuta, por lo que hay que investigar la naturaleza y los factores que
estn involucrados en esa relacin mdico-paciente.
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El placebo no es una pastilla, es un proceso. Un proceso que comienza con la confianza del
paciente en el mdico o en el psiclogo, y se extiende a travs del funcionamiento completo
inmunolgico y del sistema sanador del paciente. El placebo es la prueba de que no hay una
separacin verdadera entre mente y cuerpo. La enfermedad es siempre una interaccin entre ambos;
puede comenzar en la mente y afectar al cuerpo, o viceversa. Los intentos de tratar las enfermedades
mentales como completamente libres de causas fsicas, y de tratar las enfermedades orgnicas como si
no tuvieran ninguna relacin con la mente, son arcaicos. Los placebos no funcionan en todas las
circunstancias. El terapeuta es, en s mismo, el ms poderoso placebo y esa condicin que hoy
llamamos alianza teraputica est basada en ello. Hay numerosos estudios experimentales que lo
demuestran. La mayora de los mdicos aceptan que todo medicamento se asocia con algn grado de
efecto placebo. La historia de la Medicina es la historia del efecto placebo. Falta certificar que la
historia de la Psicologa sigue el mismo camino.
Se admite que la mayora de las personas parecen sentir que su consulta no se toma seriamente
a menos que se le d una receta mdica o una tarea para casa. Para el paciente, la prescripcin es el
certificado que le asegura la recuperacin; es el cordn umbilical que nutre y mantiene la conexin
entre terapeuta y paciente. Los mdicos conocen que es en el papel de la receta, ms que en el frmaco
que se escribe en l, donde est el ingrediente vital. Los medicamentos no siempre son necesarios; la
creencia en la recuperacin s lo es. Es probable que para cada enfermedad la administracin de un
placebo desencadene un proceso biolgico que lleva el mismo camino de la curacin.
Los investigadores biomdicos desprecian el efecto placebo. Sin embargo, frecuentemente es

ms importante que el efecto del frmaco especfico, pero no tenemos informacin sobre l. As, los
ensayos clnicos controlados pueden mantener el anacronismo del modelo biomdico.
Los estudios de aceptacin de los frmacos muestran que los pacientes no toman su medicacin en el
50% de los casos, y la principal razn por la que la toman es la buena relacin que tienen con su
mdico. Y muchos mdicos son horribles en la relacin humana. Se utilizan los frmacos (y muchas
pruebas complementarias) para evitar estar con la gente, y esto nos resulta ms fcil que mostrarnos
humanos. Aunque los pacientes tienen ciertas expectativas en la consulta sobre la medicacin, las
opiniones de los mdicos sobre las expectativas de los pacientes son el principal determinante de la
prescripcin. La prescripcin de frmacos puede tambin servir al mdico para disminuir su
frustracin en el tratamiento de condiciones ambiguas a veces asociadas con fases normales de la vida,
o querer dar a entender que se apoya al paciente.
Y exactamente lo mismo podemos decir para cualquiera de las prescripciones (tareas,

registros, ejercicios.) que se proponen en la prctica psicolgica.
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EL USO DEL PLACEBO EN PSIQUIATRA

Si bien el efecto placebo atae a toda la medicina, en los cuadros que poseen un importante
componente psicolgico, como el dolor, la ansiedad o la depresin, las respuestas al placebo son
considerablemente elevadas. Sin embargo, no hay pruebas de que puedan hacer algo para revertir el
cncer o curar la esquizofrenia. Qu determina, por tanto, que una dolencia pueda responder a un
placebo y qu no?
4.1 Depresin
Del anlisis de los numerosos estudios efectuados con frmacos antidepresivos surgen dos
conclusiones ntidas: los antidepresivos son eficaces y el placebo tambin. Cuando se estudi el efecto
placebo en 96 ensayos con nuevos antidepresivos sometidos a la FDA (Food and Drug
Administration, USA) entre 1979 y 1996, se comprob que en el 52% de los casos el efecto del
antidepresivo no pudo ser diferenciado del placebo.
Por su parte, Kirsch y Sapirstein publicaron un meta-anlisis de 19 estudios de antidepresivos

controlados con placebo, publicados entre 1974 y 1995, para investigar el aumento de la recuperacin
observada a lo largo del tiempo y concluyeron que el 50% de la mejora fue atribuible al placebo, un
25% a la historia natural de la enfermedad y slo el 25% restante al efecto de los frmacos
antidepresivos. A la vista de los resultados, los autores adelantaron la posibilidad de que la mejora
producida por estos medicamentos fuera poco ms que un efecto placebo encubierto. Sealaban que
(en los estudios) habitualmente los pacientes saben distinguir cuando se les administra placebo o un
frmaco activo por los efectos colaterales que experimentan como sequedad de boca, nusea, mareo o
disfuncin sexual. En esta lnea algunos trabajos demuestran que hasta el 80% de los pacientes
identifican correctamente si lo que estn recibiendo es el frmaco o un placebo inerte. Esto puede
hacer que los pacientes que reciben la droga activa mejoren porque tanto ellos como el mdico esperan
que el medicamento funcione y del mismo modo, los que sospechan que no estn recibiendo la
potencial nueva cura, pueden evolucionar menos favorablemente.
Irving Kirsch en su libro; The Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth (Los
frmacos nuevos del emperador: destruyendo del mito de los antidepresivos), describe sus quince aos
de investigacin a travs de los que ha tratado de responder a una cuestin fundamental: si los
antidepresivos realmente funcionan.
Su lnea de investigacin se centr inicialmente en el anlisis del efecto de los placebos. Tras
revisar, en 1997, 38 ensayos clnicos publicados en revistas cientficas, donde se comparaba el efecto
de los antidepresivos frente a placebos o el efecto de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento
en la depresin, sus resultados mostraron una mejora de todos los pacientes, incluso en aquellos casos
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en los que no haban recibido ningn tipo de intervencin. No obstante, encontr que los placebos
resultaron ser tres veces ms eficaces que la ausencia de tratamiento, cuestin que no le sorprendi
especialmente. Lo que s capt su inters fue el hecho de que los antidepresivos "slo eran un poco
mejores" que los placebos, que alcanzaban un nivel de eficacia del 75%. A partir de ah, Kirsch
comenz su lnea de investigacin, para hacerla ms robusta, completa y estandarizada, incluyendo los
ensayos controlados que las compaas farmacuticas (que son las que patrocinan este tipo de estudios
sobre eficacia de los psicofrmacos) no llegaban a publicar, a los que accedi gracias a la Ley de
Libertad de Informacin que impera en el Reino Unido. De esta manera, consigui acceder a los datos
de un total de 46 estudios controlados, lo que demostr que el nivel de eficacia de los placebos era
todava superior con relacin al primer hallazgo: los placebos alcanzaron un nivel de eficacia del 82%
respecto a los antidepresivos en el tratamiento de la depresin, diferencia que no era clnicamente
significativa.
A partir de aqu Kirsch intent buscar una explicacin a estos sorprendentes resultados, con el
objetivo de investigar si esta pequea diferencia observada en la eficacia del antidepresivo frente al
placebo era atribuible a un efecto real del frmaco o a la presencia de otro tipo de factores que
estuvieran sesgando los resultados. Kirsch se pregunt si la metodologa de doble-ciego, utilizada
habitualmente en los ensayos clnicos controlados donde se evala la eficacia de los frmacos, estaba
sujeta a algn tipo de error. A este respecto, y como inciso, conviene explicar que segn el mtodo de
"doble-ciego" ni los participantes ni los investigadores o mdicos que estn administrando el
tratamiento, saben quin est recibiendo el psicofrmaco (grupo experimental) y quin el placebo
(grupo control). Solamente despus de haberse registrado (y en algunos casos, analizado) todos los
datos, los investigadores conocen qu individuos pertenecen a cada grupo.
En esta lnea, su equipo de investigacin descubri adems otro llamativo resultado: todos los
frmacos empleados, tanto los antidepresivos (cuya accin radica en aumentar el nivel de serotonina),
como aquellos frmacos que producen un efecto contrario (es decir, disminuyen el nivel de serotonina)
o los que no tienen ningn efecto sobre este neurotransmisor cerebral producan mejoras en la
depresin, es decir, tanto los antidepresivos como la hormona tiroidea sinttica, los opiceos, los
sedantes, los estimulantes o los remedios herbales eran eficaces en el tratamiento de la depresin.
La explicacin de estos resultados no poda ser atribuible a un efecto diferencial de la accin

de los antidepresivos, sino a alguna otra caracterstica compartida por todas estas sustancias. Tal y
como seala Kirsch, esa caracterstica comn es que todos estos agentes producen efectos secundarios
(boca seca, taquicardias, etc.), lo que sirve de confirmacin al paciente de que est recibiendo el
"verdadero tratamiento" y no un placebo y, por lo tanto, le hace ms propenso a informar de mejoras
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en sus sntomas de depresin. En otras palabras, el descenso en los niveles de depresin no se puede
atribuir tanto al componente qumico del frmaco, como al efecto que causa la expectativa que tiene el
paciente de mejorar cuando asume que est bajo un tratamiento supuestamente eficaz.
Bajo esta premisa, Kirsch explica de la siguiente manera el hecho de que los antidepresivos
parezcan funcionar mejor en los pacientes con depresin severa: en estos casos, al requerirse una
mayor dosis de frmaco, los efectos secundarios tambin son ms notables y, por tanto, hacen creer al
participante con ms seguridad que pertenece al grupo experimental y no al placebo.
Para poner a prueba su hiptesis de que los efectos secundarios estaban sesgando las
respuestas de los participantes, Kirsch emprendi una investigacin novedosa empleando, en vez de
los habituales placebos, lo que se denominan placebos "activos" (es decir, placebos que producen
efectos secundarios), como la atropina, que produce un efecto de boca seca. En los ensayos con
atropina como placebo realizados por Kirsch, no se observaron diferencias significativas entre los
antidepresivos y el placebo activo, es decir, todos los participantes manifestaron algn efecto
secundario de uno u otro tipo y todos informaron del mismo nivel de mejora. Tampoco se observ
una curva dosis-respuesta, es decir, que las dosis ms altas no funcionaban mejor que las bajas, lo que
pone de manifiesto que es extremadamente poco probable que los antidepresivos estn "funcionando"
y sean realmente eficaces. Segn Kirsch: "Esto lleva a la conclusin de que la diferencia,
relativamente pequea, observada entre los antidepresivos y los placebos no puede ser un efecto del
frmaco real. Por el contrario, podra ser un efecto producido por el hecho de que algunos pacientes
han llegado a darse cuenta de que se les administr el "verdadero" tratamiento. Si es as, no hay
ningn efecto real atribuible a ninguno de los frmacos antidepresivos. En lugar de comparar
placebos con tratamientos, lo que se ha estado comparando en esos estudios doble-ciego han sido
placebos normales con placebos extra-fuertes". Para Kirsch, por tanto, los antidepresivos no son ms
que otro tipo de placebos, con efectos secundarios ms notables.
En otros estudios, se ha cifrado entre un 30% y un 40% los pacientes depresivos unipolares
que pueden responder, en algn momento, a tratamiento con placebo. De los datos clnicos disponibles
surge la divisin entre predictores de baja y alta respuesta a placebo.
Entre los primeros destacan las siguientes variables:

1. La presencia de una agrupacin sintomtica neurovegetativa.
2. Gravedad del perfil sintomtico.
3. Presencia de anomalas biolgicas.
4. Duracin del episodio ms de tres meses con progresiva agravacin.

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Entre los predictores de alta respuesta al placebo destacan:

1. La historia previa de problemas de adaptacin y sociales.
2. Personalidad premrbida neurtica o sntomas neurticos intercurso.
3. Fluctuaciones da a da de la sintomatologa afectiva.
4. Antecedentes de mltiples diagnsticos psiquitricos.
Pero, por qu la mejora producida por el placebo es tan anormalmente grande en la

depresin? Una de las razones puede ser que las elevadas cifras de respuesta al placebo slo sean un
artefacto de los mtodos de meta-anlisis, ya que los estudios difieren en las estrategias de
investigacin y en el anlisis de los datos. No obstante, cuando otras patologas son sometidas al
mismo procedimiento, las cifras de respuesta al placebo son menores. Por ejemplo, en meta-anlisis
del Quality Assuranse Project, encontr que el placebo produca el 60% de la mejora en la depresin,
el 53% en el trastorno de ansiedad generalizada, el 23% en agorafobia, slo el 21% en trastorno
obsesivo-compulsivo y prcticamente 0% en esquizofrenia. Por lo tanto, la elevada respuesta al
placebo en los estudios sobre depresin parece obedecer a otra causa.
Los investigadores piensan que diferentes factores confluyen para que muchos pacientes
depresivos se sientan mejor con una pastilla de almidn o azcar. Entre ellos estn las caractersticas
de las enfermedades crnicas, la remisin espontnea, las limitaciones de las escalas para medir los
sntomas depresivos, la regresin a la media y el efecto beneficioso de estar en tratamiento. Lo
concreto es que no sabemos por qu se produce la depresin y por qu mejora. Cuando hablamos de
depresin nos referimos a un sndrome definido slo por sus manifestaciones clnicas en ausencia de
marcadores biolgicos, que puede tener variadas causas que desconocemos. Adems, deberamos
incluir en el anlisis el temperamento melanclico de estos pacientes, que les hace particularmente
sensibles a la sobrevaloracin de lo externo y, por tanto, altamente sugestionables.
4.1.1 El caso de los ISRS

Pueden encontrarse ejemplos concretos de la manipulacin de los datos en bruto por parte de
las empresas farmacuticas en todo el abanico de especialidades mdicas. Sin embargo, a continuacin
nos centramos principalmente en los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) que
aparecieron a finales de la dcada de los ochenta. Estos frmacos se desarrollaron basndose en la
teora de que la depresin est asociada con una reduccin de la disponibilidad de serotonina en el
cerebro. Cuando se inhibe el recaptador del neurotransmisor, aumenta la cantidad de serotonina en el
receptor con lo cual, contina la teora, el desequilibro qumico se corrige y los sntomas depresivos
del paciente desaparecen.

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Empezando con el Prozac, los ISRS salieron al mercado con un despliegue publicitario
gigantesco, incluso para los ya habituales derroches propios de la industria farmacutica, que incluan
reivindicaciones espectaculares sobre su eficacia superior comparada con los ms antiguos
antidepresivos tricclicos. Que tales esfuerzos tuvieron xito es evidente si observamos el nmero de
recetas de antidepresivos hechas por los mdicos de familia: entre 1991 y 2001, stas aumentaron un
173 por ciento en Gran Bretaa y en Estados Unidos el nmero total de recetas de antidepresivos se
triplic entre 1995 y 2004.
En Espaa, el consumo de antidepresivos se ha incrementado un 30% entre 2005 y 2010 y el

uso de las benzodiacepinas un 12,9% en este periodo, segn un estudio realizado por una compaera
de esta casa, la Dra. Caterina Vicens, cuyos resultados se han presentado en la 31 edicin del
Congreso de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. En slo diez aos, segn el
Ministerio de Sanidad, el consumo de antidepresivos se ha incrementado en un 214%. El Sistema
Nacional de Salud recet en 1995 ms de siete millones de envases de antidepresivos a los espaoles,
cifra que se triplic en 2005 hasta alcanzar ms de 22 millones de cajas y que tuvo un coste de 700
millones de euros.
Aquel gran despliegue publicitario se extendi ms all del colectivo mdico y lleg al pblico
general. El Prozac alcanz adems un estatus casi icnico, hecho que reflejaron los ttulos de libros
populares como Nacin Prozac, de Elizabeth Wurtzel (1994), y Prozac Diary, de Lauren Slater (1998).
En un libro que fue un xito de ventas en 1993, Escuchando al Prozac, escrito por el psiquiatra
estadounidense Peter Kramer, figuraba la observacin de que muchos pacientes se sienten mejor que
bien tras tomar ISRS.
Aunque Kramer tambin defenda el uso de la psicoterapia para la depresin, soaba con un
mundo en el cual pudiera usarse la psicofarmacologa cosmtica para producir cambios sutiles pero
convenientes en la personalidad de las personas mentalmente bien.
Por suerte o por desgracia, dependiendo de la perspectiva de cada uno, si se examinan con
detenimiento pruebas reales que respaldan el uso de los nuevos frmacos, resulta obvio que esta
impresin, casi aterradora, sobre su efectividad no tiene ninguna justificacin. Ya en 1993 (ao en que
se public el libro de Kramer y en que se fund la Cochrane Collaboration), una revisin sistemtica
no pudo hallar ninguna prueba de que los nuevos frmacos fueran mejores que los antiguos. Adems,
metaanlisis posteriores han mostrado que casi la totalidad de la respuesta teraputica, tanto de los
antidepresivos antiguos como los nuevos, puede atribuirse al efecto placebo. Los defensores de los
antidepresivos no discuten este hallazgo pero afirman que ste es compatible con la experiencia clnica
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diaria y sugieren que la mala imagen pblica de los ISRS puede ser consecuencia de que los frmacos
han sido probados en pacientes equivocados, en particular aquellos que presentan formas menos
graves de depresin. Sin embargo, una explicacin ms probable para la aparente efectividad de estos
frmacos en la prctica diaria es que los clnicos habituales subestiman su poder como placebos.
Dadas las pruebas opuestas sobre los ISRS, algunos lectores se preguntarn cmo pudieron
obtener una licencia. Esto fue posible porque el requisito principal de la Administracin de Alimentos
y Medicamentos de Estados Unidos a la hora de autorizar un frmaco no es que dicho frmaco sea
mejor que las alternativas existentes, sino que el nuevo componente haya demostrado ser seguro y ms
efectivo que el placebo en dos ensayos cruciales. Sin embargo, nunca se ha definido a las claras lo
que se considera corno un ensayo crucial. Como mencion una vez Paul Leber, en su da director de
la FDA: En cierto modo podra significar, simplemente, que el patrocinador podra seguir haciendo
estudios hasta obtener dos de ellos que, solo por casualidad, fuesen significativos a nivel estadstico,
sacarlos a la luz y decir que se han cumplido los criterios para la licencia.
De hecho, muchos de los estudios que se presentaron a la FDA apoyando solicitudes de

licencia obtenan resultados negativos, y la mayora tena errores metodolgicos graves. Cuando el
psiclogo estadounidense Irving Kirsch, al que antes hemos hecho referencia, hizo uso de la Ley de
Libertad de Informacin para obtener datos sobre 47 ensayos de los seis antidepresivos nuevos ms
populares, descubri que los estudios ms rigurosos haban examinado a los pacientes solo durante
ocho semanas y que no hacan ningn intento por descubrir qu les pasaba despus, y que los ndices
de abandono eran tan altos que solo en cuatro de los 47 ensayos se poda informar sobre lo que les
ocurra a ms del 70 por ciento de los pacientes. En muchos de estos estudios se haba administrado a
los pacientes un sedante adems del antidepresivo (ms adelante veremos un motivo para hacerlo), de
forma que no estaba claro a qu frmaco debera atribuirse el efecto teraputico. En algunos de ellos se
remplazaba a los pacientes que no mostraban una respuesta pronta al antidepresivo por nuevos
pacientes: una violacin del principio de intencin de tratar tan atroz como para hacer que dichos
estudios destacasen ms por el hecho de ser fraudulentos que por no tener ningn valor. Un metaanlisis de los datos encontr que, aunque los pacientes que reciban antidepresivos mostraban una
mejora sustancial en su depresin (una media de diez puntos en la extensamente utilizada Escala de
Hamilton para la Evaluacin de la Depresin) tambin lo hicieron los pacientes tratados con placebo
(una media de ocho puntos), una diferencia que, clnicamente hablando, era trivial.
Podra ser que para los clnicos no hubiera sido evidente esa baja calidad de las pruebas
porque las empresas farmacuticas suelen ser las que toman la decisin final respecto a si los datos
acaban hacindose pblicos y, en tal caso, respecto a la forma en que esto se efecta. Esto agrava un
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problema que invade la literatura cientfica de todas las disciplinas conocido como el sesgo de
publicacin, que es la tendencia a que los estudios con resultados positivos acaban siendo publicados
en las revistas, mientras que los hallazgos negativos permanecen escondidos en un cajn. Incluso
cuando una empresa farmacutica da a conocer los datos de un ensayo para su publicacin, puede ser
que sus empleados o una empresa de redaccin mdica contratada por la farmacutica hayan escrito un
artculo cientfico que luego se publica en una revista importante bajo el nombre de un psiquiatra
aparentemente independiente, pero que, de hecho, es un asesor de la propia empresa (muchos trabajos
sobre los efectos teraputicos de los ISRS parecen haber encontrado el camino a la imprenta de esta
manera). A consecuencia de ello, lo que aparece en las revistas cientficas puede tener muy poca
relacin con la verdad, incluso la lista de autores al principio del artculo puede no ser cierta.
4.2 Esquizofrenia
En la dcada de 1950 eran muchos los psiquiatras que se negaban a aceptar la idea de que los
placebos podan aliviar la depresin y, mucho menos, la esquizofrenia. Sin embargo, un psiquiatra
alemn decidi poner a prueba la idea. Heinz Lehmann escogi a tres de los ms mudos y graves
esquizofrnicos de uno de los pabellones traseros del Hospital de Verdn. Les dijo a los pacientes y a
sus enfermeros que iban a probar con ellos una nueva hormona experimental que en realidad era un
placebo. El lugar elegido para el tratamiento fue rociado con un desinfectante que dej un llamativo
tinte rojo y los pacientes recibieron cuatro inyecciones en dos semanas. A las tres semanas, dos de los
tres haban roto su silencio y hablaban con bastante sensatez.
Segn los datos disponibles, este estudio es la nica prueba de que la esquizofrenia podra ser
susceptible al placebo. Pero no es demasiado slida. No contaba con un grupo de control, la muestra
de pacientes era muy pequea y no se sabe tampoco cunto dur la mejora. Ni siquiera es seguro que
los tres pacientes padecieran esquizofrenia. En los aos 50 los criterios de diagnstico eran
extraordinariamente variables y el diagnstico de esquizofrenia, en particular, era un cajn de sastre
donde aglutinar a todo paciente sin una buena prognosis. Muchas personas con deficiencias de
aprendizaje, trastornos de personalidad o, incluso, conducta poco convencional, reciban la etiqueta de
esquizofrnicos y eran recluidos en pabellones donde se habituaban tanto a su nuevo rgimen de vida
que su conducta remedaba la del diagnstico que haban recibido. Enmudecan y se volvan retrados,
como se supona que les pasaba a quienes sufran la forma catatnica de esquizofrenia. Se formaba as
un crculo vicioso en el que el estado de los pacientes y el pesimismo de sus cuidadores respecto a su
recuperacin se reforzaban mutuamente. No cuesta mucho comprender que, si el personal mdico les
brindaba una oportunidad, el crculo pudiera romperse. Es posible que fuera eso lo que ocurri con los
pacientes de Lehmann...

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PSICOTERAPIA Y PLACEBO
Antes de investigar si los beneficios de la psicoterapia se deben al efecto placebo, deberamos
preguntarnos si la psicoterapia produce, en realidad, algn beneficio. Se trata de un tema de discusin
peligroso y todava no existe una respuesta consensuada. Durante mucho tiempo no ha habido datos
reales en uno u otro sentido.
A lo largo de ms de medio siglo florecieron diversos tipos de psicoterapia sin que nadie se
molestara en someterlos a una evaluacin clnica rigurosa. Freud invent el psicoanlisis, la primera
cura verbal, a finales del siglo XIX, y en las primeras dcadas del siglo XX se desarrollaron ms o
menos una docena de modalidades: el anlisis jungiano, la terapia adleriana, el anlisis kleiniano y
otras creaciones semejantes. Hacia mediados del siglo, el psicoanlisis haba conquistado Estados
Unidos y tambin tena mucha influencia en el Reino Unido y en Francia. Y entonces, en 1952, un
joven psiclogo alemn afincado en el Reino Unido public un estudio pionero sobre los efectos de la
psicoterapia. Hans Eysenck, que tambin habra de hacerse famoso por sus trabajos sobre el cociente
intelectual, compar el porcentaje de mejora de 7.293 personas que acudan a psicoanlisis con el de
un grupo de control con trastornos neurticos similares pero cuyos miembros no acudan a
psicoterapia. Y obtuvo resultados concluyentes. De las personas que acudan a psicoanlisis, el 64%
experimentaron mejora, pero de las que integraban el grupo de control, el 72% se recuper a los dos
aos de haber sufrido una crisis, sin recibir ningn tipo de asistencia psicoteraputica.
Eysenck lleg a la conclusin de que unas dos terceras partes de un grupo de pacientes
neurticos se recuperarn o mejorarn hasta cierto punto a los dos aos de la aparicin de su
enfermedad tanto si reciben asistencia psicoanaltica como si no. Dicho de otra manera, el
psicoanlisis no aliviaba la neurosis, era totalmente impotente. En lo que a sntomas neurticos se
refiere, acudir o no a la consulta de un psicoanalista daba igual.
Naturalmente, el estudio de Eysenck suscit reacciones contundentes en la comunidad

psicoanaltica. Algunos profesionales optaron por el oscurantismo, descalificando los intentos de
evaluar el psicoanlisis mediante crudos mtodos estadsticos y afirmando la superioridad de la
intuicin sobre las pruebas objetivas, actitud que resume el siguiente extracto del American Handbook
of Psychiatry (manual americano de psiquiatra):
Para el paciente, su conocimiento de los efectos del anlisis es prueba suficiente de su valor, por
escptico que pueda ser el observador externo y aunque no haya estadsticas que demuestren su
utilidad. Es posible que su efectividad no llegue a demostrarse nunca por mtodos cientficos [...]. Es
posible que la experiencia del anlisis sea como la de la belleza, el misticismo o el amor, evidentes y
conmovedores para quien las vive, pero incomunicables a quin no.
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Esta dogmtica afirmacin de la validez del psicoanlisis, sumada a la negativa a considerar la

posibilidad de que alguna vez se encuentren pruebas que la menoscaben, es ms propia de la fe
religiosa que de una bsqueda equilibrada de la verdad. Evidentemente, no es una buena receta para un
debate racional. Pero dentro de la comunidad psicoteraputica, sobre todo a medida de que nos
apartamos de la ortodoxia psicoanaltica, no todos han escondido la cabeza debajo del ala. Algunos
han recogido el guante lanzado por Eysenck e intentado ganar el duelo en el firme terreno de los datos
cientficos.
Los psicoterapeutas con mayor mentalidad cientfica han tardado veinticinco aos en organizar
una rplica lo bastante poderosa para contrarrestar el devastador ataque de Eysenck. En 1977,
American Psychologist public un metaanlisis que resuma los resultados de cientos de estudios de
resultados clnicos que son para la psicoterapia lo que los ensayos clnicos para la medicina. Tras
criticar estudios anteriores, como el de Eysenck, sobre la base de que sus mtodos eran inadecuados
para interpretar con sentido datos muy complejos, los dos autores, M. L. Smith y Gene Glass, llegaron
a la conclusin de que los pacientes que asistan a psicoterapia tenan bastantes ms probabilidades de
recuperarse que quienes no lo hacan.
No hace falta decir que el metaanlisis de 1977 no puso fin a la controversia. Los crticos de la
psicoterapia no tardaron en sealar que el metaanlisis adoleca de varios defectos importantes: entre
ellos no era el menor que agrupaba un nmero muy elevado de estudios de muy diversa cualidad. Otra
deficiencia importante era que el metaanlisis pona al mismo nivel resultados de estudios que
investigaban tipos muy distintos de psicoterapia sobre trastornos muy diversos. Pero el mayor
obstculo de todos era que muy pocos de los estudios de los que se ocupaba el metaanlisis se haban
molestado en incluir un grupo de control con placebo. Se limitaban a comparar, de la manera ms
simple, el ndice de recuperacin de los pacientes que seguan determinada terapia con el de personas
que no reciban ninguna terapia (pero estaban en lista de espera). Porque, incluso aunque se pueda dar
por buena la conclusin de que la psicoterapia es beneficiosa, sigue existiendo la posibilidad de que
los beneficios que se obtienen con ella se deban por entero al efecto placebo.
Esta falta de acuerdo resulta muy instructiva. Y es una nueva llamada de atencin, como si no
hubiera ya bastantes, a quienes creen que los nmeros cantan. El mero hecho de que los estudios
examinados por Smith y Glass demostrasen que la psicoterapia era ms eficaz que los diversos
placebos de control que se empleaban no demuestra que la psicoterapia sea algo ms que un placebo.
Para saber por qu, no es necesario fijarse en el tipo de placebos con los cuales han sido comparadas
las diversas modalidades de psicoterapia.

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Y aqu, naturalmente, nos encontramos con la misma dificultad con que nos topamos al
examinar los ensayos clnicos con acupuntura: en este contexto concreto, qu puede ser un autntico
placebo? Un verdadero placebo es aquel que, ni el paciente ni el mdico lo pueden distinguir del
tratamiento autntico. Si los pacientes o los mdicos que participan en un ensayo clnico adivinan
quin recibe el placebo y quin el tratamiento o el medicamento autntico, el efecto creencia podra
actuar slo en quienes reciben lo autntico y, aunque lo autntico sea un placebo, obtendr en el
ensayo clnico mejores resultados que el placebo sencillamente porque es un placebo ms creble, y
por error se podra llegar a la conclusin de que es ms que un placebo puro. Y es que hay placebos
ms potentes que otros.
Este problema afecta a todos y cada uno de los pocos ensayos clnicos del estudio de Smith y
Glass que comparaban la psicoterapia con un placebo. Los placebos empleados en esos ensayos eran
muy diversos, desde escuchar discos o cuentos y entrenamiento en tcnicas de relajacin muscular,
hasta debates en grupo e incluso pldoras de azcar. A todas las personas que participaban en esos
ensayos les resultara ms que evidente quin se someta a una terapia psicolgica autntica y quin
no. Si las personas que seguan una psicoterapia crean en su poder curativo, los resultados positivos
bien pudieron deberse a esa creencia y no a las tcnicas psicoteraputicas per se. Aunque los
participantes en el ensayo no estuvieran del todo convencidos de la eficacia de la psicoterapia,
simplemente por el tiempo que requiere una terapia psicolgica -por breve que sta sea-, quienes se
sometan a ella no podran por menos de pensar que estaban recibiendo un tratamiento con efectos
mucho ms potentes que el de una simple pldora. Para demostrar que la psicoterapia es algo ms que
un placebo particularmente poderoso, es necesario conocer y controlar esos factores de confusin.
Por suerte, algunos estudios han intentado organizar terapias falsas que no se puedan
distinguir tan obviamente de las autnticas. En un famoso experimento que en 1979 llevaron a cabo
Hans Strupp y Suzanne Hadley, por ejemplo, un grupo de quince pacientes que sufran depresin o
ansiedad fueron tratados por psicoterapeutas formados y experimentados y un grupo de pacientes
comparable fue tratado por profesores universitarios sin ninguna formacin en psicologa, pero eran
empticos y afectivos. Al terminar el estudio, los pacientes que haban acudido a terapia con los
profesores mostraron tanta mejora como los que haban sido atendidos por los psicoterapeutas. Otros
estudios tampoco han encontrado diferencias significativas entre las terapias que llevan a cabo
profesionales experimentados y las que realizan personas que no son profesionales y, por lo tanto, sin
la menor experiencia.
La idea de que la psicoterapia puede ser un placebo puro (es decir, que slo funcione en la
medida en que quienes la reciben crean que puede ayudarlos) ha sido acogida con gran alegra por los
crticos de esa disciplina y con alarma por muchos terapeutas.
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Otros, sin embargo, adoptan un punto de vista muy distinto. El antroplogo mdico Arthur
Kleinman sostiene que calificar la psicoterapia de placebo puro no es un insulto sino un halago para
los psicoterapeutas:
Es posible que la psicoterapia sea una forma de maximizar la respuesta placebo [ ... ] pero en tal caso
habra que aplaudirla, no condenarla, por explotar un til teraputico muy desaprovechado en la
asistencia mdica en general.
En todo caso, los estudios de Lambert y Frank han arrojado resultados concluyentes: se pueden
aislar unos factores que contribuyen a los resultados de la psicoterapia:
1. Un 40% de los resultados positivos en psicoterapia son atribuibles a la remisin espontanea,
es decir, depende de variables propias del paciente y su contexto vital (personalidad, estilo
cognitivo, apoyo social, suerte, etc.).
2. Un 30% son atribuibles a factores comunes a todas las psicoterapias (p. ej. alianza teraputica,
empata, apoyo y confrontacin de emociones).
3. Un 15%, al efecto placebo (expectativas optimistas del paciente, sugestionabilidad, etc.)
4. Slo el 15% restante puede atribuirse a tcnicas especficas de cada orientacin teraputica.
ASPECTOS TICOS
Algunas implicaciones que plantea la teora de la expectativa sobre el placebo pueden no ser
tan beneficiosas. Por ejemplo, explicarles a los pacientes los posibles efectos colaterales de una droga
podran aumentar la probabilidad de que ellos experimenten tales efectos, lo que dara cuenta de cmo
las expectativas pueden ser tambin un marco explicativo para el llamado efecto nocebo. Esta
informacin est disponible en todos los prospectos de los medicamentos.
Por ejemplo, McFadden et al. (1996) experimentaron con sujetos asmticos a los que se hizo
inhalar, mediante un nebulizador, una solucin salina, con la indicacin de que se trataba del alrgeno
causante de sus ataques asmticos. Esta simple informacin fue suficiente para que 15 de los 29
pacientes (51,72%) sufrieran broncoconstriccin y dificultades respiratorias. Hay un extenso listado de
investigaciones similares de placebo y nocebo desde el paradigma pavloviano en la bibliografa sobre
este tema.
Si lo que produce beneficios en dichos pacientes no es una droga sino la creencia sobre el
poder curativo de la droga y el contexto clnico, entonces informar al paciente del placebo, o incluso
su posibilidad, puede alterar la creencia y por consiguiente el efecto teraputico, anulando sus

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beneficios. Del mismo modo, informar al paciente de posibles consecuencias negativas o efectos
secundarios puede condicionar al paciente de modo que responsa negativamente al tratamiento.
En la declaracin de Helsinki se estipula cundo se puede utilizar el placebo en investigacin

clnica: "Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser
evaluados mediante su comparacin con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos
existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningn tratamiento, en estudios para los
que no hay procedimientos preventivos, diagnsticos o teraputicos probados".
En el ao 2001 se agreg a ste punto una nota aclaratoria estableciendo que: "Los ensayos con
placebo son aceptables ticamente en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se
cumplen las siguientes condiciones:
1. Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, su uso es necesario para

determinar la eficacia y la seguridad de un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico.
2. Cuando se prueba un mtodo preventivo, diagnstico o teraputico para una enfermedad de
menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o dao
irreversible para los pacientes que reciben el placebo" (Declaracin de Helsinski: 1964).
El debate sobre el empleo de placebo en estudios clnicos cuando se dispone de tratamientos

eficaces para la patologa que se est tratando, divide en la actualidad a la opinin mdica entre
partidarios de la ortodoxia del placebo, quienes consideran que su uso es necesario, y partidarios de
la ortodoxia del control activo para quienes slo son legtimos los estudios en los que el nuevo
frmaco se compara con un frmaco de eficacia ya establecida, ya que, segn su punto de vista, el
placebo sacrifica la tica, los derechos y el bienestar del paciente en aras de un presunto rigor
cientfico.
Miller sugiere que, para que el empleo de placebo en la investigacin clnica sea legtimo, se
deben cumplir cuatro condiciones:
1.
El estudio controlado con placebo debe tener mrito clnico y cientfico.
2.
El riesgo debe ser minimizado y justificado por el beneficio que se espera al generar
conocimientos clnicos de relevancia cientfica y por los beneficios (si los hay) que se espera
que reciban los sujetos de la investigacin.
3.
Los pacientes voluntarios deben dar su consentimiento informado.
4.
Los investigadores deben ofrecer el mejor tratamiento individualizado de corto plazo a los
pacientes que hayan completado su participacin en la investigacin.

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Este autor concluye que si el progreso cientfico conduce al desarrollo de medicamentos

psiquitricos altamente efectivos y con mnimos efectos colaterales, los estudios controlados con
placebo se volvern cada vez ms difciles de justificar. En tal caso, el empleo de estudios controlados
con placebo habr ayudado a producir tal mejora en los tratamientos que harn innecesario el empleo
de este diseo de investigacin.
Otros, por su parte, proponen una visin intermedia entre los partidarios del placebo y los del
control activo, de la que se deriva que los estudios controlados con placebo son aceptables cuando las
razones metodolgicas para su empleo son convincentes, cuando una estricta evaluacin tica
establezca que los pacientes que reciben placebo no sufrirn daos serios y cuando se hayan
minimizado los riesgos asociados con la recepcin de placebo.
MEMES, PSIQUIATRA, PSICOLOGA Y PLACEBO

Queremos, para concluir, hacer referencia a un interesante planteamiento sobre la forma de
transmisin de la informacin en la sociedad y la consecuente conducta de imitacin en los individuos,
conducta que tiene tanta relacin con la respuesta placebo y que ha sido objeto de una interesante
revisin por Malo y Medrano en 2010.
El concepto de meme fue puesto en circulacin por Richard Dawkins en su libro El Gen
Egosta, para referirse a los elementos culturales que se transmiten por medios no genticos,
fundamentalmente por imitacin. Lumsden y Wilson propusieron el trmino culturgn para referirse
aproximadamente a lo mismo, pero el trmino que ha triunfado y se ha extendido es el de meme. Los
memes son, por tanto, instrucciones para llevar a cabo una determinada conducta que se almacenan en
nuestros cerebros y otros lugares (libros, discos duros, etc.) y que se transmiten por imitacin. Sera un
replicador equivalente al gen pero en el plano cultural, no en el biolgico. Un meme puede ser una
meloda pegadiza, una coletilla del lenguaje (pues va a ser que no, ya te digo, y punto pelota,
por ejemplo), un giro de la moda (ensear los calzoncillos) o en general cualquier idea que aparece y
se extiende como si fuera una autntica epidemia (Barcelona es la capital de Europa o lo que hace
Pedro Almodvar es una obra de arte).
Los memes se agrupan formando macromemes o memeplexes, que constituyen un sistema de

muchos memes estructurados e interrelacionados formando un objeto cultural complejo como una
teora, una mitologa o una lengua. Segn Dawkins, los memes compiten entre s por extenderse por
nuestros cerebros, a los que utilizan para replicarse a s mismos. Advertimos al lector de que las frases
que sugieren una intencionalidad en los memes son slo una manera de hablar, un atajo, para apuntar
algo que aumentar las probabilidades de que el meme sea copiado. Los memes, por supuesto, no
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tienen intenciones conscientes ni nada similar. Son unidades de informacin que hacen copias de s
mismos siempre que pueden.
Tras los genes, los memes son los segundos replicadores conocidos en nuestro mundo, y
muchos autores han sealado las similitudes entre la evolucin cultural y la biolgica. Popper, por
ejemplo, sealaba las semejanzas entre el progreso cientfico y la seleccin natural. En la ciencia,
determinadas ideas triunfan sobre otras y se van acumulando y formado organismos ms complejos
como teoras, lo que tiene un gran parecido con la evolucin biolgica. La evolucin de las lenguas
tambin refleja mutaciones y variaciones en un idioma hasta el punto de transformarse con el tiempo
en otro diferente, en un proceso que recuerda sobremanera a la formacin de nuevas especies
animales. El rbol genealgico de las lenguas y el de las especies animales son muy similares.
Parodiando la visin centrada en el gen, que sostiene que una gallina es el medio que utiliza un
huevo para hacer ms huevos, se dice que un erudito es una herramienta que usan las bibliotecas para
crear ms bibliotecas.
7.1 Memes y enfermedades psiquitricas

Los memes se transmiten por imitacin, y existen enfermedades mentales que se transmitan?
Juega un papel la imitacin o el contagio en los trastornos mentales? La primera manifestacin que,
cumpliendo este criterio acude a nuestra mente es la simulacin, pues de eso trata exactamente el
simulador: de imitar.
Otro ejemplo de trastorno es la paranoia. La psicopatologa clsica describe trastornos en los

que varios sujetos comparten una idea delirante, como sucede en la folie deux y sus derivados (folie
trois, folie quatre, folie famille o incluso folie plusieurs) o en el muy llamativo fenmeno de la
paranoia de grupo. Son cuadros raros que plantean el problema de que cuando la idea delirante es
compartida por muchas personas no se considera ya delirante, sino un fenmeno cultural (religioso o
poltico habitualmente).
Y otro ejemplo, naturalmente, puede ser la respuesta a placebo que, como hemos visto
repetidamente en pginas anteriores, est tan ligada a las exigencias culturales definidas en forma de
publicidad, sea esta de medicamentos, de tcnicas psicoteraputicas o de lderes de opinin.
En otras palabras: una idea, por rara que sea, que consigue apoyo social deja de ser patolgica. El
fenmeno de las sectas y similares nos indica que la paranoia de grupo (la imitacin o contagio de
ideas que la Psiquiatra considerara patolgicas si se presentaran en un slo sujeto) es ms comn de

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lo que pensamos. Cuando un meme de este tipo infecta a una persona, toma el control de su mente
hasta el punto de que la vida del sujeto o su supervivencia pueden llegar a ser irrelevantes.
Al igual que esas bacterias de las que se dice que mantienen su capacidad patgena despus de
miles de aos en estado de hibernacin, un meme podra quedar agazapado en un libro, en un disquete
de ordenador o en cualquier otro soporte y conseguir infectar a la gente que lo leyera miles de aos
despus si se dieran las condiciones adecuadas. Esto es lo que pasa con las enseanzas de profetas y
lderes religiosos (de Moiss a Mahoma), polticos (Marx) o incluso psiclogos (Freud, Skinner,
Wolpe), que siguen infectando a la gente en la actualidad, o lo que ocurri con la recuperacin de los
clsicos griegos y romanos despus de la Edad Media, gracias a las copias de sus obras realizadas en
los monasterios irlandeses. Los memes son virtualmente inmortales.
Como ejemplo de este tipo de infecciones por memes destructivos podemos citar el suicidio
colectivo de la Iglesia del Pueblo del reverendo Jim Jones, en Guyana en 1978, entre otros casos de
suicidios masivos. El Suicidio ritual o colectivo ha existido siempre, con casos como el de Numancia o
el suicidio de los 900 judos que defendan la fortaleza de Massada del ataque de Roma en el ao 73
d.C.
Tambin ha habido suicidios por honor, por amor, para evitar males mayores (torturas,
sumisin) o como forma de protesta poltica. Y es un hecho conocido por la Psiquiatra tradicional que
los suicidios se contagian, segn el fenmeno que Phillips denomin Efecto Werther, un trmino
que alude a la obra de Goethe Los sufrimientos del joven Werther, cuyo protagonista se suicida por
su imposible amor con Carlota, una mujer casada. El impacto de la obra fue enorme para las
condiciones de difusin cultural de la poca (ltimo tercio del siglo XVIII), y hubo muchos suicidios
por fracasos amorosos, con la peculiaridad de que los adolescentes que imitaban a Werther se quitaban
la vida reproduciendo las circunstancias y la indumentaria usada por el protagonista de la novela.
Parece que hubo epidemias previas de suicidio inspirado, por ejemplo, por la shakesperiana
Romeo y Julieta. La frecuencia de los suicidios actualmente ligados a los criminales desahucios
promovidos por los banqueros y sus cmplices polticos puede ser un doloroso referente moderno. La
importancia del contexto socioeconmico e imitativo queda en evidencia por la epidemia de suicidios
(en el momento de escribir estas lneas son ya 26) en France Telecom, que oblig a intervenir al
presidente Sarkozy, y que parece relacionarse con una situacin de presin sobre los trabajadores.
Pero la imitacin del mecanismo de muerte, de sus detonantes o incluso, como suceda con
Werther, de su escenografa, revela la participacin de la imitacin y el contagio. En ocasiones no es
necesario que el iniciador de la epidemia sea una persona famosa. En Japn actualmente se dan
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muchos casos en los que los sujetos se citan para morir en grupo (muchas veces intoxicndose con
monxido de carbono) y utilizan para ello foros y otros recursos disponibles en Internet. Igualmente se
ha acusado y juzgado a msicos y escritores por una presunta incitacin al suicidio mediante sus
obras. Todos estos ejemplos son compatibles con la intervencin de algn tipo de memes en su
gestacin.
En la Anorexia Nerviosa, por encima de otros trastornos de la conducta alimentaria, la

Psiquiatra sugiere tradicionalmente la participacin de factores culturales y de los medios de
comunicacin, a los que se acusa de transmitir la idea de que de la delgadez excesiva es algo deseable.
Mientras que en pases pobres la delgadez sera un signo de enfermedad o de falta de recursos, en los
desarrollados es signo de control y eficacia que otorga a su poseedora prestigio, un valor extra o un
toque de superioridad.
Son incontables los ejemplos de mujeres famosas (actrices, cantantes, etc.) que han tenido
problemas de peso o alimentarios y es evidente su posible influencia en sus admiradoras o seguidoras.
Se demuestra aqu tambin la importancia del papel de la imitacin o el contagio.
Lo que se transmite es un guin construido socialmente, una serie de instrucciones para desarrollar
determinadas conductas (restriccin de alimentos, ejercicio, vmitos, etc.) y la idea de que estar
delgada es un signo de distincin. El guin se extiende paradjicamente a pesar de sus consecuencias
(amenorrea, enfermedad, desventaja reproductiva), y al igual que el ritual canibalstico persista entre
los For, el meme de la delgadez entrara en conflicto con los genes llegando a imponerse a ellos.
Otro fenmeno alimentario memtico es la Ortorexia, trmino acuado por Bratman para
designar la obsesin por la alimentacin saludable. El sujeto afectado evita alimentos considerados
malos o perjudiciales (colorantes, conservantes, productos industriales, grasas, etc.) y consume de
forma adictiva los considerados buenos o saludables (alimentos biolgicos o ecolgicos producidos
sin emplear fertilizantes ni insecticidas, etc.). El meme de la alimentacin sana se ha extendido
ampliamente en la poblacin general, sobre todo en EEUU, aunque todava son raros los casos clnicos
graves con riesgo para la vida del sujeto. Es continuo el bombardeo en los medios sobre lo que es
saludable comer, y la profesin mdica colabora con entusiasmo en la difusin del meme. La prensa
general publica con frecuencia artculos que para prevenir las dolencias cardiovasculares o el cncer
recomiendan tal o cual alimento (un da los frutos secos, otro las espinacas o cualquier otra cosa).
Muchas personas los siguen con devocin religiosa e incluyen o quitan de su dieta el alimento de
turno. Pero aunque esas recomendaciones tengan base (y es habitual que unos aos despus se rechace
como perjudicial lo que antes se promocionaba vehementemente) muchas veces generan ms angustia
que beneficios reales. As pues, los profesionales deberan ser ms cautos y no dejarse utilizar tan
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fcilmente por el meme de la vida sana y el ejercicio (no abordaremos aqu la utilizacin del deporte
por los memes, que dara para escribir un libro).
Las Adicciones tambin parecen transmitirse en parte por imitacin. Tradicionalmente los
jvenes se iniciaban en el consumo copiando a los mayores el uso del alcohol en nuestra sociedad o de
otras drogas en otras culturas. Pero esta clsica transmisin vertical, es horizontal en las sociedades
modernas o post-industriales. En el uso de drogas existen tambin modas. Ciertas sustancias se ponen
de moda o se extienden epidmicamente para desaparecer a veces al cabo de un tiempo, o persistir
despus de forma endmica. Parece evidente, por lo anteriormente expuesto, que la respuesta positiva
a la psicofarmacologa cosmtica sigue esta lnea.
Tambin cumplira criterios de enfermedad memtica la Histeria Colectiva (Trastorno

Conversivo Epidmico, en terminologa moderna). Este fenmeno, que asociamos con las brujas de
Salem e historias de otras pocas, se presenta an en la actualidad (vase la respuesta teraputica a
sustancias o tcnicas placebo). Los sntomas fsicos son un lenguaje universal para expresar el estrs o
el malestar y existen de enfermedades psicgenas en masa en todo el mundo, aunque los sntomas
puedan variar de un sitio a otro. El tratamiento lgicamente ir dirigido a la deteccin y supresin de
los factores causantes de estrs. An en nuestros das asistimos a epidemias conversivas con este
patrn. En 2006, en el internado Villa de las Nias de Mxico, que alojaba a unas 3600 adolescentes
entre los 12 y los 17 aos, 600 de ellas presentaron una serie de sntomas que con ligeras variaciones
incluan dificultades en la marcha, fiebre, nuseas, vmitos, cefaleas y mialgias en las piernas. En las
15 nias que fueron hospitalizadas (conducidas por sus familiares, porque no podan caminar) se pudo
descartar enfermedades orgnicas como brucelosis, leptospirosis o fiebre reumtica y se observ que
los sntomas desaparecan sin tratamiento.
Trastornos psicosomticos como el Sndrome de Fatiga crnica o la Fibromialgia podran

tener igualmente un componente etiolgico memtico. El estrs, junto con la gran capacidad humana
para imitar, puede favorecer la copia o imitacin de enfermedades, sobre todo si reportan algn
beneficio o ayudan al paciente a librarse de una situacin difcil. Esto no descarta que el malestar sea
real o que el paciente tenga miedo a lo que le est ocurriendo porque no sabe encontrar una
explicacin a sus sntomas. El sufrimiento es una cerradura que pide a gritos una llave y la llave puede
ser el diagnstico o el concepto de enfermedad, es decir, un meme. Dar al malestar un nombre que
implica una etiologa orgnica hace que la enfermedad tenga sentido y da seguridad y tranquilidad a
todos los implicados. Estas enfermedades suelen ser ms frecuentes en mujeres, ya sea por mayor
disposicin a la somatizacin o porque el diferente entorno social impide a las mujeres dar salida a su
malestar ms activamente. Posteriormente factores sociales, legales y econmicos, como acceso a
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incapacidades, indemnizaciones, programas de rehabilitacin o ayudas de todo tipo, ayudaran a

consolidar la patologa. Los medios de comunicacin y los grupos de autoayuda diseminaran el
trastorno, y los mdicos tambin tendran una parte de responsabilidad en su extensin, por su papel en
la construccin del diagnstico y tambin, con menos frecuencia, porque el entusiasmo de algunos
mdicos por ciertos diagnsticos y su tendencia a verlos por todas partes les lleva a inocularlo a sus
pacientes.
Pero no son menos elocuentes los explosivos incrementos en los casos de trastorno bipolar o
trastorno por dficit de atencin en nios (o tal vez ms significativamente, en adultos), ante los que
cabe preguntarse si se deben a una mayor capacidad de deteccin de estos cuadros o ms bien a una
epidemia no psicopatolgica, sino diagnstica, que afectara ms a los psiquiatras que a los enfermos.
7.2 Memes y profesionales de Salud Mental

Ante el enigma de la enfermedad mental no slo los pacientes sino tambin los profesionales
experimentan el miedo a lo desconocido y la necesidad de seguridad y confort. Los cerebros de estos
profesionales son un terreno arado y preparado para que prenda la simiente de los diferentes memes
tericos o teraputicos de las enfermedades mentales. En la Psiquiatra tambin hay modas: hoy
triunfa el meme de la Terapia de la Familia, maana el del conductismo, pasado el del psicoanlisis,
despus el de la antipsiquiatra, ms tarde el de la Psiquiatra Biolgica (un enorme disparate
financiado por la industria farmacutica: la psiquiatra no puede ser solamente biolgica, por
definicin) y sus frmacos mgicos, y as sucesivamente.
La prevalencia de muchas enfermedades aumenta o disminuye segn la sensibilidad de los

mdicos a su meme diagnstico y la historia de la Psiquiatra se podra contar sin mucha dificultad
como la historia de la lucha de todos esos memes por su supervivencia. Un macromeme con una gran
influencia en las ltimas dcadas ha sido el meme DSM, cuyas cepas, desde el DSM-III de 1980
(DSM-III-R, DSM-IV y DSM IV-TR hasta la fecha, a punto de publicarse el DSM-5), han rebasado
los EEUU, donde inicialmente estaban acotadas, para provocar un autntica pandemia, generando una
cantidad ingente de literatura, artculos y libros.
No pretendemos analizar en profundidad todos los memes que infectan a los profesionales ni
repasar su influencia en la historia de la Psiquiatra y la Psicologa, sino fundamentalmente llamar la
atencin de los profesionales para que sean conscientes de que hay todo tipo de memes que intentan
utilizar sus cerebros en su propio beneficio. Y tambin querramos sensibilizarles para que descubran
que ellos mismos utilizan memes sin saberlo como parte de su prctica. El efecto placebo (y el efecto
nocebo) es la prueba ms evidente de que las ideas (los memes) pueden producir patologa mdica y
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tambin de que las ideas pueden tener un efecto teraputico o curativo. Bien es verdad que el placebo
puede producir una serie de efectos biolgicos (produccin de endorfinas, etc.) pero estos fenmenos
no son ms que la expresin neuroqumica de la creencia, el esquema, la esperanza, la ilusin, la
seguridad, la sugestin, en suma, que hemos traspasado al paciente.
Este mismo efecto es el ingrediente principal de todo tipo de terapias, ya sean medicamentosas
o psicolgicas. Lo que hacemos los terapeutas es ofrecer un esquema de referencia, un nombre, una
voz, un significado para el sufrimiento del paciente. Los memes actan sobre esa necesidad innata del
ser humano de encontrar un porqu, un sentido o una narrativa. Da lo mismo que esa narrativa sea un
sistema biolgico complejo con los neurotransmisores y la amgdala o un esquema psicolgico donde
interviene la represin de impulsos sexuales infantiles. No nos interesa criticar aqu terapias de uno u
otro signo sino resaltar precisamente el valor de los memes y el lugar que ocupan en nuestro quehacer
diario aunque la mayora no seamos conscientes de ello.
Es fcil pensar que memes de diferentes tipos pueden aprovechar la oportunidad para producir
un dao nunca visto. Como contrapartida, estas mismas vas pueden transportar los antimemes
necesarios para combatirlos. Es difcil profetizar hacia qu lado se inclinar la balanza en el futuro.
El reto por tanto es controlar las vas de difusin de los memes y encontrar lo antes posible alguna
vacuna contra los altamente patgenos, objetivo que no est todava a nuestro alcance pero que debe
ser una prioridad siempre presente en nuestro horizonte.
CONCLUSIONES
Debido a la amplia poblacin susceptible de experimentar efecto placebo, la importancia del
estudio y conocimiento del mismo, tanto epistemolgico-cientfico como clnico y social, es inmensa.
A pesar de ello, son escasas las lneas de investigacin que se ocupan del tema, bien por ser
considerado "tab" en muchos sectores profesionales, bien por los grandes problemas metodolgicos
que acarrea su estudio. Problemas centrados principalmente en:
1. La ambigedad y falta de consenso en la conceptualizacin del trmino.

2. La gran cantidad de variables y posibles mecanismos implicados en la facilitacin del proceso
(placebognesis, yatroplacebognesis).
3. Las ya citadas consideraciones ticas, discutibles desde distintos ngulos.
Se hace por tanto evidente la necesidad de un mayor anlisis sobre la naturaleza de los placebos y sus
efectos biolgicos.

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El efecto placebo, que para la industria farmacutica y para los investigadores constituye un
serio problema, para los clnicos puede representar un gran beneficio en la medida en que se lo emplee
juiciosamente para ayudar a los pacientes. Los aprendizajes del ser humano, sus cogniciones,
atribuciones y sobre todo su esperanza, son capaces de realizar modificaciones en su estado que se
plasman en sus distintos niveles de funcionamiento. Se proponen por ello, varias recomendaciones
prcticas para utilizar el placebo en la prctica mdica:
1. Elegir tratamientos cuya apariencia o forma de administracin se sepa que tienen mayores
efectos placebo.
2. No usar placebos solos para evitar el efecto de la extincin.
3. Estar alerta a los efectos secundarios, que aunque normalmente leves pueden llegar a ser
importantes.
4. Reforzar los efectos farmacolgicos con conductas facilitadoras del objetivo que se quiere
conseguir.
Y, por encima de todo, no perder nunca de vista que la respuesta placebo est fuertemente
influida por la calidad de la relacin terapeuta-paciente. Un vnculo positivo ayuda a aumentar la
adherencia al tratamiento, y al revs.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Barsky AJ, Saintfort R, Rogers MP, Borus JF. Nonspecific medication side effects and the nocebo
phenomenon. JAMA. 2002 [consultado 20/9/2010]; 287:622-627. Disponible en:
http://media.eurekalert.org/aaasnewsroom/2004/Barsky-Paper.pdf.]
Bentall R. P. Medicalizar la mente. Barcelona: Herder, 2011.
Dawkins R: El gen egosta. Barcelona: Salvat editores, 2002.
Evans D. Placebo. El triunfo de la mente sobre la materia en la medicina moderna. Barcelona: Alba
Editorial, 2010.
Gonzlez Blasco, P. El arte de curar: el mdico como placebo. Aten Primaria. 2008; 40 (2):93-5.
Gonzlez Pardo, H., Prez lvarez, M. La invencin de trastornos mentales. Madrid: Alianza
Editorial, 2007.
Irving Kirsch (2010). The Emperors New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Basic Books.
Malo, P., Medrano, J., Uriarte, J. J.: Memes y Psiquiatra. Norte de salud mental, 2010, vol. VIII, n
36: 35-44.
Mas Garriga, X; Sol Dalf, M; Licern Sanandrs, M; Riera Cervera, D. Pacientes de trato difcil en
atencin primaria: estn satisfechos con la atencin recibida en su centro de salud? Aten.
Primaria. 2006; 38(4):192-9.
Mndez M. Los rostros y los efectos del medicamento. Un anlisis socio-cultural. Revista Venezolana
de Sociologa y Antropologa. 2000; 10:513-538.
Ross, S. "Memes" as infectious agents in psychosomatic illness. Ann Intern Med. 1999; 131: 867-871.
Turabin Fernndez JL, Prez Franco B. Prescripcin de medicamentos en medicina de familia:
racional, razonable o relevante? Aten Primaria. 2005; 36:507-9.
Turabin Fernndez JL, Prez Franco B. Aspectos no farmacolgicos de las medicaciones. Semergen.
2011; 37:246-51 - vol.37 nm. 05.
Van Egmond, J. El beneficio secundario y la necesidad de estar enfermo. Actas Esp. Psiquiatra 2005;
33 (2): 123-129.
Manuscrito recibido: 28/02/2013

Revisin recibida: 19/03/2013
Manuscrito aceptado: 21/03/2013

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