IBMs EM ONCOLOGIA: REVISO DE META-ANLISES

JC Lopes (2012)

INTERVENES BASEADAS EM MINDFULNESS EM ONCOLOGIA:

REVISO DE META-ANLISES1
Jos Carlos Lopes
Universidade de Aveiro (2012)

Revises recentes de ensaios clnicos, sobre a aplicao a cuidados de sade de

diferentes tipos de prticas de meditao, mostraram a existncia nas ltimas trs dcadas de
quantidade aprecivel de pesquisa sobre intervenes baseadas em mindfulness (IBMs).
Todavia, concluram que os estudos tinham m qualidade em vrios aspetos: design,
execuo, anlise e relato (Ospina et al., 2007). Deficincias semelhantes haviam sido
apontadas cinco anos antes (Bishop, 2002), de modo que, aparentemente, houve pouco
progresso. No obstante, as referncias acima indicaram que as IBMs so, no mnimo
promissoras em vrias condies mdicas, nomeadamente o cancro.
O presente trabalho visa descrever o estado da investigao das IBMs em Oncologia
(IBMOs), a fim de estabelecer linhas de interesse para investigaes futuras.
Aps uma pesquisa em bases de dados, foram encontradas cinco meta-anlises que
abordam simultaneamente as IBMs e o cancro, todas publicadas na ltima dcada, e que por
conseguinte devem constituir uma base adequada para o objetivo deste trabalho. As metaanlises so a melhor maneira de avaliar a eficcia de uma interveno e fornecer orientaes
para futuras pesquisas (Ellis, 2010).

Comunicao oral no 9 Congresso Nacional de Psicologia da Sade, 2012, Aveiro, Portugal.

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A seguir, em Material e Mtodos, apresentam-se comentrios sobre a pesquisa e

seleo das meta-anlises. A seo Resultados contm uma breve descrio de critrios,
resultados e concluses das meta-anlises. Uma avaliao comparativa das meta-anlises
feita na Discusso. Finalmente, em Concluso, descrito o que deve ser evitado e o que
precisa de ser feito em investigaes futuras no mbito das IBMOs.
Material e Mtodos
Em 30 de Novembro 2010, foram pesquisados os termos mindfulness AND review OR
meta-analy* em ttulo, resumo e palavras-chave, nas seguintes bases de dados: Pubmed,
ScienceDirect and ISI Web of Knowledge. Foram tambm pesquisados os stios
http://www.mindfulexperience.org/ e http://mindfulnet.org/. As referncias encontradas
foram novamente filtradas usando os cancer OR oncolog*. Daqui resultaram duas revises
sistemticas, cinco revises, e cinco meta-anlises. De acordo com Ellis (2010), apenas
considermos as meta-anlises (Baer, 2003; Bohlmeijer, Prenger, Taal, & Cuijpers, 2010;
Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004; Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010;
Ledesma & Kumano, 2009). Destas, s uma considera exclusivamente doentes oncolgicos.
Fez-se a comparao das magnitudes do efeito (MEs) relatadas pelas meta-anlises nos
doentes oncolgicos com as relativas ao conjunto global das condies de sade abrangidas
(cancro e outras), e analisou-se essa comparao luz dos critrios das meta-anlises.

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Resultados
Apresenta-se aqui uma seleo de dados e caractersticas das cinco meta-anlises.

Critrios das meta-anlises

As cinco meta-anlises usaram diferentes critrios, dos quais se salientam aqui alguns
aspetos.
Todas excluram intervenes no-mindful, focando-se em Mindfulness-Based Stress
Reduction (MBSR) e Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Baer (2003) explica e excluso
da Dialectical Behavior Therapy e Hofmann et al. (2010) justificam no terem considerado
estudos que usaram Acceptance and Commitment Therapy. Bohlmeijer et al. (2010) tiverem
apenas em conta estudos com MBSR.
Apenas Baer (2003) e Grossman et al. (2004) incluram estudos com no-pacientes.
Bohlmeijer et al. (2010) apenas incluram estudos controlados e randomizados. As
outras quarto meta-anlises incluram tanto estudos com algum tipo de grupo de controlo
(geralmente lista de espera ou tratamento habitual) como estudos observacionais.
Grossman et al. (2004) e Ledesma & Kumano (2009) calcularam MEs agregadas para
sade mental (usando escalas para medir ansiedade, depresso, stress, e qualidade de vida
psicolgica) e sade fsica (usando parmetros fsicos, sintomas e questionrios autoadministrados). Baer (2003), Bohlmeijer et al. (2010) and Hofmann et al. (2010) separaram
as MEs da ansiedade das da depresso.
Hofmann et al. (2010) discutiram (usando funnel plots e fail-safe numbers) em que
medida a seleo das publicaes afetava os resultados. Ledesma & Kumano (2009) fizeram
file-drawer tests. Bohlmeijer et al. (2010) calcularam fail-safe numbers.
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Hofmann et al. (2010) fizeram uma anlise pormenorizada dos moderadores (alvos do
tratamento, tipo de IBM, ano de publicao, durao do tratamento e qualidade do estudo.)
Bohlmeijer et al. (2010) tambm incluram anlise da qualidade dos estudos.

Magnitudes do efeito
De cada meta-anlise extraram-se os valores dos seguintes parmetros: nmero de
estudos, k; nmero de pacientes envolvidos, n; d de Cohen ou g de Hedge, e intervalos de
confiana (ou, num caso, desvios-padro) relativos a ansiedade, depresso e sade mental
(sendo esta avaliada atravs de medidas de ansiedade, depresso e qualidade de vida
psicolgica); e valores p. Estes parmetros esto indicados na Tabela 1, separadamente para
o conjunto das patologias consideradas e para o subtotal de doentes com cancro. Deve notarse que, para uma dada meta-anlise, o nmero global de estudos pode ser maior que o valor
do parmetro k da Tabela 1, uma vez que alguns estudos no forneciam dados relativos a
ansiedade, depresso ou sade mental. No total, os nmeros de estudos e de pacientes so,
respetivamente: 20 e 1,4 mil em Baer (2003); 20 e 1,6 mil em Grossman et al. (2004); 10 e
0,5 mil em Ledesma & Kumano (2009); 8 e 0,7 mil in Bohlmeijer et al. (2010); e 34 e 1,4 mil
em Hofmann et al. (2010).
A Figura 1 mostra uma comparao entre as cinco meta-anlises no que se refere a
magnitudes do efeito em cancro e na globalidades das doenas contempladas, relativamente a
ansiedade, depresso e sade mental; tambm esto indicados os benchmarks de Cohen para
ME (Ellis, 2010).

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90

90

d=0,6

ME

<0,0001

<0,0001

[0,08;0,28]

d=0,18

516

Sade Fsica

<0,001

[0,10;0,38]

g = 0,24

311

<0,05

[0,11;0,83]

g=0,47

348

Ansiedade

g = 0,63

(g 0,30)

<0,01

[0,45;0,81]

485

<0,01

[0,53;0,73]

g=0,63

1368

33

Ansiedade

<0,01

[0,34;0,55]

g = 0,45

401

<0,01

[0,51;0,66]

g=0,59

1438

35

Depresso

Hofmann et al. (2010)

311

<0,001

[0,18;0,34]

g=0,26

610

Depresso

Bohlmeijer et al. (2010)

k - nmero de estudos; n - nmero de pacientes; s.d.- sem dados; ME - magnitude do efeito (d de Cohen, g de Hedge); DP- desvio-padro;
CI95 - intervalo de confiana de 95%; p - valor p

[0,38;0,59]

d=0,48

416

Sade
Mental

Ledesma & Kumano (2009)

CI95

d=0,54

cancro

<0,0001

d=0,50

d=0,7
(DP =0,41)

ME

894

[0,43;0,56]

d=0,84
(DP=0,30)

s.d.

18

Sade
Mental

Grossman
et al. (2004)

CI95

s.d.

Depresso

global

Ansiedade

Baer (2003)

Tabela 1
Comparao das meta-anlises no que se refere a dados globais e dados especficos do cancro

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Concluses das meta-anlises

Segue-se um resumo das principais concluses de cada um das cinco meta-anlises.
Baer (2003) salientou que so necessrios estudos clnicos randomizados para
esclarecer se existem fatores de confuso (placebo, passagem do tempo); so necessrios
estudos para comparar as IBMs com os tratamentos estabelecidos, a fim de determinar se
estes poderiam ser melhorados com as IBMs. Alm dos construtos mensurveis, outros
conceitos que esto na raiz dos programas de mindfulness, mas so difceis de avaliar (como
insight, sabedoria e compaixo) deve de alguma forma ser incorporados em investigaes
futuras. Dado que as IBMs visam reduzir o sofrimento e aumentar a sade e o bem-estar
geral, era habitual os estudos misturarem pessoas de diferentes condies clnicas (o que
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compromete a validade do estudo), porm so necessrios estudos que meam a eficcia das
IBMs em perturbaes especficas.
Grossman et al. (2004) notaram que, embora a especificidade das IBMs seja suportada
pela semelhana de MEs em vrios tipos de estudo e dentro do conjunto de estudos
controlados, deve usar-se de cautela a tirar concluses, devido ao pequeno nmero de
estudos, particularmente os randomizados, e heterogeneidade de diagnsticos abrangidos
em cada amostra. Os autores tambm enfatizaram que havia um nmero limitado de estudos
de seguimento, ao passo que as IBMs podem ter benefcios de longo prazo (mas isto requer
mais provas). Outra ressalva que o construto-chave da mindfulness no era
operacionalizado nem avaliado nos estudos analisados.
Ledesma & Kumano (2009) salientaram que a maioria dos pacientes no conjunto de
estudos selecionados eram mulheres com cancro de mama e tinham um elevado nvel de
educao. Eles sugeriram que "as atitudes das pacientes em relao interveno em si
mesma podem ter sido um fator de melhoria na sade mental". Tambm enfatizaram a falta
de estudos randomizados e controlados, a pequenez da amostra, a falta de detalhes sobre a
interveno (por exemplo, qualificaes dos terapeutas, estilos de implementao), o
estadiamento do cancro aps a interveno, o cumprimento pelos pacientes dos trabalhos para
casa. Quanto sade fsica, os autores referiram que a mdia das MEs no foi significativa,
mas tambm no era homognea, por isso deve ter-se cuidado a tirar concluses.
Bohlmeijer et al. (2010) analisaram a MBSR em relao a ansiedade e depresso e,
tentando explicar os seus achados MEs menores do que o relatado por Baer (2003) e
Grossman et al. (2004) referiram vrias limitaes importantes: no incluso de estudos
no publicados; ausncia de dados relativos ao seguimento que permitissem avaliar efeitos de
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longo prazo da MBSR; incapacidade de avaliar se havia associao entre os nveis basais e os
resultados dos estudos (nomeadamente, a existncia de um efeito de teto). Recomendam mais
estudos de seguimento e sugerem que os programas que integrem mindfulness e terapia
cognitivo-comportamental podem ser mais eficazes.
Hofmann et al. (2010) eram, partida, cticos quanto eficcia das IBMs, mas
reconheceram ter encontrado efeitos fortes e robustos (por conseguinte, sem vis de
expectativa). Concluram que, em geral, as MEs no dependem do ano de publicao, da
durao do tratamento, nem da qualidade do estudo, e que os efeitos permaneciam aps um
perodo mediano de 12 semanas. Alm disso, as melhorias antes-aps tratamento foram
maiores do que poderia esperar-se de um placebo psicolgico.

Discusso
Com a exceo de Ledesma e Kumano (2009), todas as meta-anlises incluram
estudos em vrias outras condies mdicas alm do cancro. No que se refere ao cancro,
Hofmann et al. (2010) e Ledesma & Kumano (2009) so equivalentes no nmero de estudos
(7-8) e pacientes (400-500). Bohlmeijer et al (2010) consideram dois estudos envolvendo 300
pacientes, e os dois restantes referem-se apenas a um mesmo estudo, envolvendo 90
pacientes.
Uma meta-anlise pode ter quatro tipos de vis (Ellis, 2010): excluir investigao
relevante; incluir maus resultados; utilizao inadequada de modelos estatsticos; potncia
estatstica insuficiente. Todas as cinco meta-anlises consideraram apenas publicaes em
Ingls; Ledesma & Kumano (2009) talvez pudessem ter excludo um estudo que combinava
dieta com MBSR. Apenas Hoffman et al. (2010) e Bohlmeijer et al. (2010) avaliaram
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objetivamente a qualidade dos estudos admitidos. Bohlmeijer et al. (2010) tinha critrios de
incluso mais rigorosos (apenas estudos de MBSR, randomizados e controlados) e isso pode
explicar porque as MEs que eles relatam so menores do que em outros estudos.
Todas as meta-anlises do MEs mdias-altas (Ellis, 2010), tanto para as condies
gerais de sade e como as especficas do cancro mas deve ter-se em ateno que os
benchmarks das MEs so controversos (Ellis, 2010, p. 40). Considerando as incertezas, as
diferenas entre as MEs da ansiedade e da depresso no so significativas. Deve relevar-se a
coerncia dos resultados entre as duas meta-anlises (Ledesma & Kumano, 2009;. Hofmann
et al., 2010) que consideram o maior nmero de estudos oncolgicos e pacientes. No entanto,
Ledesma e Kumano (2009) verificaram que, em contraste com a sade mental, a sade fsica
no foi significativamente afetada (mas os dados eram heterogneos).
Outro achado interessante em Ledesma & Kumano (2009) vem do clculo da
estatstica de Q para avaliar a homogeneidade das MEs. Eles descobriram que, para o
conjunto de ensaios clnicos randomizados e estudos observacionais, apesar da diversidade de
tipos de cancro, as MEs de sade mental eram homogneas, independentemente do tipo de
estudos (observacionais ou randomizados controlados). No entanto, os testes de Q tm uma
potncia estatstica limitada quando o nmero de estudos pequeno, como foi o caso.
Acresce que o ndice I2 (utilizado por Bohlmeijer et al, 2010) prefervel (Higgins,
Thompson, Deeks, & Altman, 2003; Huedo-Medina, Snchez-Meca, Marn-Martnez, &
Botella, 2006).
Devem enfatizar-se as concluses de Hofmann et al. (2010), mencionadas acima,
sobre preconceitos e moderadores. No obstante, dado que a maior proporo de pacientes

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nos estudos so mulheres (o cancro da mama , de longe, o mais estudado), deve discutir-se
se haver um vis de gnero nos resultados.

Concluses
Cinco meta-anlises recentes reviram, ao todo, dezasseis estudos de cancro. Uma
delas era exclusivamente dedicada oncologia e selecionou 10 estudos; outra, que incluiu 39
estudos que compreendiam uma variedade de condies mdicas, considerou 9 estudos de
cancro. As MEs apresentadas por estas duas meta-anlises relativas s melhorias de
ansiedade, depresso e sade mental global de pacientes com cancro, depois de submetidos a
IBMs, eram de valor mdio e comparveis s MEs encontradas para a globalidade das
patologias abrangidas.
No entanto, o estado da investigao em IBMOs insatisfatrio devido a, entre
outros, escassez de estudos randomizados controlados, escassez de estudos de seguimento
(isto importante se, como geralmente alegado, as IBMs so geralmente eficazes no longo
prazo), uso insuficiente ou inadequado da estatstica.
Dada a importncia de MEs, estudos futuros valero a pena se estiverem isentos
daqueles pontos fracos. Especialmente necessria a investigao que, alm disso, restrinja
as condies mdicas dos participantes e, sempre que apropriado, no dependa
exclusivamente de questionrios, mas recorra tambm a medidas de indicadores biomdicos
(por exemplo, hormonas e outros biomarcadores).

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Referncias
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Bishop, S. R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction?
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Bohlmeijer, E., Prenger, R., Taal, E., & Cuijpers, P. (2010). The effects of mindfulness-based
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Ellis, P. D. (2010). The Essential Guide to Effect Sizes: Statistical Power, Meta-Analysis, and
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Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress
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Higgins, J. P., Thompson, S. G., Deeks, J. J., & Altman, D. G. (2003). Measuring
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Huedo-Medina, T. B., Snchez-Meca, J., Marn-Martnez, F., & Botella, J. (2006). Assessing
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Ledesma, D., & Kumano, H. (2009). Mindfulness-based stress reduction and cancer: a metaanalysis. Psychooncology, 18(6), 571-579.
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