Anestesiología Guía

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Manual eTO
de Medicina y Ciruga
1.a edicin
Anestesiologa
Oncologa mdica
y Paciente terminal
ENARM
Mxico
Grupo elO
CTOEditorial
Manual eTO
l.a edicin
Anestesiologa
Autor
Javier Moya Moradas
ENARM
Mxico
Grupo elO
CTOEditorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y laexperiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y qenera], de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editorks ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos losaspectos, ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en lascontraindicaciones para la administracin. Estarecomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL,S.L.2014
Diseo y maquetacin: eTO Editorial
C! Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Tfno.: (0034) 91 78243 30 - Fax: (0034) 91 7824343
E~mail:ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBNAnestesiologa: 978-84-1 S946~11~3
ISBNObra completa: 978-84-1 S946~04~S
Manual eTO
l.a edicin
Anestesiologa
ENARM
Mxico
Grupo
elO
CTOEditorial
w
U
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Ol.
Modalidades
de anestesia
. Iogla
>
04. F>armacos\ en anestesio
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Conceptos generales de anestesiologa

Anestesia general
Anestesia regional
Anestesia combinada
1
1
3
6
4.1.
4.2.
4.3.
4A.
02. Visita preanestsica
05. Monitorizacin
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
8
8
8
8
10
5.1.
5.2.
5.3.
5A.
5.5.
2.7.
2.8.
2.9.
Anamnesis
Exploracin fsica
Valoracin del riesgo anestsico
Pruebas complementarias
Valoracin del riesgo cardaco
Valoracin del riesgo
de complicaciones pulmonares
Manejo de la medicacin habitual del paciente
en la visita preoperatoria
Medicacin preanestsica
Ayuno preanestsico/prequirrgico
03. Manejo de la va area

3.1.
3.2.
3.3.
3A.
3.5.
VIII
Valoracin de la va area.
Prediccin de una va area difcil
Clasificacin de Cormack-Lehane
Dispositivos de manejo de la va area
Manejo de la va area difcil no prevista
Manejo de la va area difcil prevista
Hipnticos
Analgsicos
Relajantes musculares
Anestsicos locales
Introduccin
Monitorizacin
Monitorizacin
Monitorizacin
Monitorizacin
27
27
31
32
34
en anestesia
de la oxigenacin
de la ventilacin
de la circulacin
fisiolgica discrecional
37
37
38
38
39
40
12
13
15
16
19
19
21
21
25
25
06. Compl icaciones relacionadas

con la anestesia
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
Hipertermia maligna anestsica

Reacciones anafilcticas yanafilactoides
Nuseas y vmitos posoperatorios
Despertar intraoperatorio
Hipotermia perioperatoria
Complicaciones pulmonares perioperatorias
Trastornos del ritmo cardaco
Relajacin o bloqueo muscular residual
Complicaciones relacionadas
con la postura quirrgica
43
43
45
46
46
47
47
48
49
49
07. Manejo del dolor agudo

posopera tor io
7.1.
7.2.
Fisiopatologa
Estrategiade tratamiento
08. Profilaxis antibitica

8.1
8.2.
53
54
quirrgica
Tipos de intervenciones quirrgicas

Recomendaciones generales
de profilaxs antibitica perioperatoria
Bibliografa
53
57
57
58
61
IX
01
MODALIDADES
Anestesiologa
DE ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Tema que ofrece una visin
global de la especialidad
y de los distintos tipos de
anestesia. Fs conveniente
estudiar las caractersticas
propias de cada modalidad
anestsica sus indicaciones
y las complicaciones ms
frecuentes.
OJ
El trmino de anestesia Incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajacin muscular, necesarios para el correcto
desarrollo de una intervencin quirrgica.
Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general. la anestesia regional (neuroaxial o perifrica) y la
anestesia combinada (general y regional simultneas).
Laanestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan frmacos inhalados e intravenosos.
Laanestesia neuroaxial incluye las tcnicas intradural y epidural.
1 .1 . Conceptos generales de anestesiologa

El trmino general de anestesiaincluye la combinacin de amnesia (antergrada),analgesiay relajacin muscular, necesariospara permitir el desarrollo ptimo de intervenciones quirrgicas o tcnicas intervencionistas.
Losanestesilogostarnbin son responsablesdel mantenimientode la homeostasisdel pacientedurante la intervencin quirrgica. Estoincluye la monitorizacin y el tratamientode loscambios que puedan producirsea nivel de la
funcin cardiovascular,pulmonar, renal o neurolgica,restableciendolos parmetrosa niveles fisiolgicos, minimizando los riesgosasociadosa la intervencin quirrgica y contribuyendo a la rpida recuperacindel paciente.
Otros campos relacionados con el desarrollo de la especialidad de anestesiologay reanimacin son el tratamiento de dolor agudo y crnico, as como las unidades de reanimacin y cuidados crticos.
1.2. Anestesia general

La anestesiageneral constituye la tcnica anestsicamsfrecuentemente utilizada para la realizacin de intervenciones quirrgicas complejas. Debido a que produce grados variables de depresin respiratoria, as como la
abolicin de 105 reflejos de proteccin de la va area,precisa de un soporte respiratorio.
Tipos de anestesia general

En la actualidad estextendido el uso de frmacos anestsicosselectivos en cuanto a su mecanismo de accin.
Por ello, para la realizacin de una anestesiageneral se precisa la combinacin de un hipntico (inhalado o
intravenoso), un analgsico(opiceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular. Enfuncin de la combinacin utilizada, se pueden distinguir tres tipos de anestesiageneral: inhalatoria, intravenosay balanceada.
Anestesiainhalatoria
Seutiliza exclusivamente anestsicoinhalatorio; generalmentesevofluorano, desfluorano o isofluorano (derivados halogenados),a 105 que puede aadirsexido nitroso.
Manual CTO de Medicina
Ciru
01 .
Modalidades de anestesia
En la actualidad, estatcnica est reservadaexclusivamente para cirugasde muy corta duracin en nios pequeosy lactantes.
de consciencia lleva asociado la prdida del control de la va area

y la abolicin, en mayor o menor grado, de los reflejos protectores
de la misma.
Anestesia total intravenosa (TIVAl
La va areade los pacientes anestesiadosse puede manejar mediante

el uso de una mascarilla facial, mascarilla larngeao un tubo endotraqueal.
Se utilizan exclusivamente frmacos anestsicosintravenosos.La combinacin consiste en la administracin de un hipntico, un analgsico

opiceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).
__./
Tras la administracin inicial de una dosis de carga en bolo (induccin anestsica),se procede a la administracin continua del frmaco
mediante el uso de bombas de perfusin, consiguindoseniveles plasmticos de frmaco constantes. Dichos niveles pueden modificarse en
funcin del grado de profundidad anestsicanecesariapara el desarrollo de la intervencin quirrgica.
Estatcnica anestsicaprecisa de frmacos de vida media corta, que
permitan su rpida eliminacin una vez finalizada la perfusin del frmaco. La combinacin ms utilizada en la actualidad es:
Hipntico: propofol.
Analgsico opiceo: remifentanilo.
Relajantemuscular: cisatracurio o rocuronio.
Anestesia balanceada
Enestamodalidad seutiliza la combinacin de frmacosinhalados(efecto hipntico) y frmacosintravenosos(opiceosy relajantesmusculares).
I RECUERDA
Si la colocacin del tubo endotraqueal es la opcin elegida, una vez

alcanzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el
paciente puede ventilar fcilmente con mascarilla facial y, previamente
a la realizacin de la laringoscopia, debe administrarse una dosis de
relajante muscular.
Un tipo de induccin especial lo constituye la llamada induccin de
secuencia rpida (ISR).Estatcnica est indicada en aquellos pacientes con alto riesgode broncoaspiracin (estmagolleno, embarazadas,
obstruccin intestinal, hematemesis... J. Lasdiferencias principales respecto a la induccin en pacientesque cumplen ayuno son:
Administracin nicamente de hipntico (no opiceos).
No ventilacin previa con mascarilla facial (evitar insuflacin de
aire en estmago).
Uso de relajante muscular de accin corta (succinilcolina). Con la
aparicin del antagonista especfico del rocuronio (sugammadex),
el uso de rocuronio en la ISRpuede constituir una alternativa en un
futuro cercano.
La intubacin orotraqueal es la nica opcin de manejo de la va
areaque minimiza el riesgo de broncoaspiracin.
Mantenimiento
Las tres modalidades de anestesia son la inhalatoria, la intravenosa (TIVA)
Fases de la anestesia general
El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia

es la adecuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajacin muscular suficientes para la ciruga. El grado de profundidad
anestsica debe ajustarse al grado de estmulo quirrgico, a fin de
evitar despertares intraoperatorios o excesiva profundizacin anestsica.
Enel desarrollo de una anestesiageneral pueden distinguirse tresfases:

induccin, mantenimiento y despertar.
Puedeoptarsepor el uso de agentesvoltiles o hipnticos intravenosos,

que se combinan con perfusin de opiceos (anestesiabalanceada o
total intravenosa,respectivamente).
y la balanceada.
Induccin
La induccin generalmente se realiza mediante la administracin de
frmacos por va intravenosa.
Enciertas situaciones, especialmenteen nios, la induccin puede realizarse por medio de anestsicosinhalados, aprovechando la prdida
de consciencia del nio para la canalizacin de vas perifricas.
El frmaco ms habitualmente utilizado en la induccin esel propofol.
Enaquellas situacionesde inestabilidad hemodinmica, suele sustituirse por etomidato.
Junto a la administracin del hipntico, puede asociarsepequeasdosisde opiceosde accin corta (tipo fentanilo), especialmenteen aquellas situaciones en las que estprogramada la intubacin del paciente.
Durante la induccin anestsica, el control de la permeabilidad
de la va area cobra un papel decisivo. La disminucin del nivel
El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una
relajacin muscular completa para el correcto desarrollo de la tcnica
quirrgica (ciruga abdominal, traumatolgica ...) o en aquellas cirugas en las que movimientos involuntarios del paciente podran ser
muy peligrosos (neurociruga, ciruga oftalmolgica en nios... J. La
presencia de un tubo endotraqueal no es, por s misma, una indicacin de uso continuado de relajantes musculares durante la ciruga,
siendo suficiente una adecuada profundidad anestsica para que el
paciente tolere el tubo endotraqueal.
La ventilacin del paciente durante una anestesiageneral puede ser
espontneao controlada (ventilacin mecnica), en funcin, principalmente, de la profundidad de la hipnosis necesariapara el desarrollo de
la intervencin programada.
La administracin de oxgeno debe ser ajustada a las caractersticas
del paciente, optndose por la menor fraccin inspiratoria de oxgeno
(Fi02J que permita una adecuada oxigenacin. La monitorizacin de
una adecuada oxigenacin del paciente se realiza habitualmente me-
diante pulsioximetra,
Anestesiologa
El paciente debe estar despierto, con recuperacin
siendo considerados normales valores superiores
espontnea, con adecuada ventilacin
al 95%.
de la respiracin
y oxigenacin,
reflejos de
proteccin de la va area y sin bloqueo muscular residual. Una vez

En el caso de ventilacin
controlada,
deben ajustarse los parmetros
retirado el tubo endotraqueal,
debe vigilarse la posible aparicin
del ventilador para asegurar una adecuada ventilacin.

La modalidad de ventilacin
mecnica ms habitual es la volumen control
de complicaciones,
(ventilacin
Extubacin con paciente dormido:
controlada
por volumen
ventilar, oxigenar
o VCV). En este modo venti-
hasta confirmar
la capacidad
del paciente de
proteger la va area.
su objetivo es intentar evitar los
latorio los parmetros que deben fijarse son fl volumen corriente

(6-8 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (10-12 rprn). a lo que puede
riesgos de la estimulacin
aadirse presin
Esta tcnica est especialmente

indicada en nios y pacientes
asmticos. Tambin se prefiere en algunos tipos de cirugas, en
positiva
de una adecuada
teleespiratoria
ventilacin,
endotraqueal.
(PEEP). La monitorizacin
se realiza mediante
la valoracin
(End tidal
los niveles de CO, al final de la espiracin
de
CO, o EtCO,).
los que la aparicin

pueden comprometer
En caso de ser necesaria una valoracin

genacin y ventilacin
de la va area por la presencia del tubo
de tos o esfuerzos respiratorios
dio, ciruga ocular, ciruga de pared abdominal
ms exacta del estado de oxi-
del paciente
el resultado de la ciruga (ciruga odo meo hernias inguina-
les ... l.
del paciente, est indicada la realizacin de una
gasometra arterial.
La administracin
del lquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o,
si se precisa, de hemoderivados,
son necesarios para el mantenimien-
to de la homeostasis del paciente.

hipotermia,
administrando
dichos
RECUERDA
Las tres fases de la anestesia son la induccin. el mantenimiento y el despertar.
En este sentido se debe evitar la

fluidos
preferentemente
calientes,
mediante el uso de calentadores.
1.3. Anestesia regional

Despertar
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transicin
A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional nicamen-
de un estado inconsciente
te se bloquea la conduccin
hasta un estado consciente con recupera-
cin de los reflejos de proteccin
intactos.
nerviosa hacia y desde el rea quirrgica.
Esto se consigue mediante el uso de anestsicos locales en la proximidad de la mdula espinal (anestesia regional neuroaxial)
Se inicia con la disminucin
progresiva de la dosificacin
del hipntico
opiceo hasta su suspensin.
El grado de relajacin
o de troncos/
nervios perifricos (bloqueos nerviosos). Esta tcnica consigue una excelente analgesia y relajacin
muscular del rea quirrgica.
muscular debe ser el adecuado para permitir la
respiracin espontnea del paciente, pudiendo
ser necesario, en algu-
Neuroaxial
nos casos, la reversin del bloqueo muscular residual.

Debe asegurarse que el paciente est caliente, mediante el uso de man-
El anestsico local se deposita en la proximidad
tas trmicas.
a la que llega por difusin.
Pueden distinguirse
de la mdula espinal,
los dos tipos que se
exponen a continuacin.
En esta fase, se debe suministrar oxgeno a altas concentraciones,
canas al 100%. Tpicamente
la recuperacin
cer-
de la respiracin espont-
nea es ms rpida con el uso de agentes voltiles, precediendo
incluso
a la recuperacin del nivel de consciencia. En cambio, con el uso de la

anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar inicialmente
la consciencia
posteriormente
la respiracin espontnea
el control
Anestesia intradural
Tambin conocida como raqudea o subaracnoidea.
se deposita en el espacio subaracnoideo
El anestsico local
(Figura 1).
Tcnica. El punto de puncin en piel corresponde al de interseccin
de la va area.
de la lnea que une ambos bordes superiores de las crestas ilacas

La extubacin
del paciente constituye
el momento
laringospasmo y broncospasmo.
dad hemodinmica,
insuficiencia
comprometida
de la fase
y la lnea que une las apfisis espinosas. Dicho punto suele corres-
inadecuada puede provocar
ponder al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raqudea sue-
la vida del paciente tales como
len utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-LS, por el menor riesgo
del despertar anestsico. Una extubacin

situaciones graves que comprometan
crlico
Los pacientes con gran inestabilirespiratoria, hipotermia, va area
o que han sido sometidos a cirugas muy prolongadas
de puncin accidental de la mdula.

La puncin puede realizarse con el paciente en decbito
lateral o,
si la situacin clnica lo permite, en sedestacin.
pueden permanecer intubados tras la ciruga, planendose su extubacin en condiciones ptimas durante su estancia en la unidad de
Una vez desinfectada una amplia superficie cutnea, se procede

a la puncin raqudea. Para ello, la aguja debe atravesar el liga-
reanimacin.
mento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio epidural,

la duramadre y la aracnoides. Tpicamente la sensacin de prdi-
La extubacin
puede realizarse con el paciente despierto o bien con el
Extubacin con paciente despierto: especialmente

cientes con alto riesgo de broncoaspiracin
rea difcil.
da repentina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio

subaracnoideo.
paciente todava bajo anestesia profunda.

indicada en pa-
o pacientes con va a-
La salida espontnea de LCR claro, confirma

de la aguja, permitiendo
la introduccin
la posicin adecuada
de la dosis de anestsico
local deseado.
Manual CTOde Medicina
Ciru a
01 . Modalidades de anestesia
REAQUIRRGICA
NIVELSENSITIVO-DERMATOMA
Extremidadesinferiores _
_._-_._
Mdulaespinal
__ __
Cade~
f---------------Prstata,vejiga
_ _ .._ .._ D12 _--. __ .._.__
Dl0
-------------Dl0
/--------------1------_._---_._-Vagina,tero
Dl0
Extremidadesinferiores con isquemia
D8
Testculos,ovarios
D8
f---------------r-------------------------
_ .._ _ _._._._ .._._._ .._ __ .._
Intraabdominal bajo
_._---_
Intraabdominalesaltas
_.
__ ..
._.
._............
_
_
D8
__
04
_-._._._._-----
Tabla 1. Nivel cutneo necesariopara algunos tipos de cirugas
intraabdominal
disminucin
(embarazo, obesidad, ascitis .. ) se produce una

del espacio subaracnoideo
y, por tanto, elel volu-
men de LCR, lo que permite una mayor difusin del anestsico

local, alcanzando
Frmacos utilizados.
un nivel anestsico ms alto.

Los anestsicos locales ms utlizados son bu-
pivacana (isobrica o hiperbrica),

Duracin
Vrtebra
mepivacana o lidocana.
del bloqueo anestsico. La duracin del bloqueo anest-
sico es caracterstica del tipo de anestsico local utilizado.

binacin con opiceos o vasoconstrictores
La com-
(adrenalina o fenilefrina)
prolonga la duracin de la anestesia intradural.

Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural.
Cefalea pospuncin
Rgura 1.Anatomia de la anestesianeuroaxial
ms frecuente de
Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de puncin en
sa que se irradia hacia la regin cervical posterior. Tpicamente
la anestesia intradural es fijo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diver-
empeora con la bipedestacin
sas caractersticas de los anestsicos locales o la realizacin de ciertas
decbito
maniobras permiten alcanzar niveles ms altos de anestesia (Tabla 1):
seas, vmitos, diplopa, visin borrosa o acfenos, Su etiologa
Baricidad. Se refiere al peso especfico del anestsico local respecto al LCR. Los anestsicos locales pueden clasificarse en:
Hiperbricos:
con mayor peso especfico que el LCR. Por ello,
o sedestacin, mejorando
con el
supino. Pueden asociarse otros sntomas como na-
radica en la prdida continua de LCR a travs del orificio

duramadre,
lo que provoca una disminucin
de la
de la presin del
LCR y la traccin de nervios y vasos menngeos.
una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto
Factores que han demostrado relacin con una mayor inciden-
de la gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal
cia de cefalea pospuncin son:
medular. Se consiguen aadiendo dextrosa al anestsico local.
Pacientes jvenes, preferentemente
Isobricos: con peso especfico similar al LCR. Su distribu-
Uso de agujas de mayor calibre.
cin ser independiente
de la posicin del paciente.
Hpobricos: con menor peso especfico que el LCR. En este
mujeres.
Uso de agujas de punta afilada (Quincke), frente a menor incidencia con agujas con punta de lpiz (Sprotte o Withacre).
caso, los anestsicos locales se dirigen hacia las regiones ms ele-
Nmero de intentos de puncin:
vadas del canal medular, en funcin de la posicin del paciente.
tos, mayor probabilidad
a mayor nmero de inten-
de aparicin de cefalea.
Cambios en la posicin del paciente (posicin de Trendelenburg
El tratamiento
o anti-Trendelenburg),
(orales o intravenosos), analgsicos y reposo en cama en decbi-
determinarn
el nivel de anestesia final.
inicial consiste en la administracin
de lquidos
Dosis del frmaco.
El nivel anestsico vara de forma directa-
to supino.
mente proporcional
a la dosis del anestsico local utilizada.
Si la cefalea es muy intensa y/o su duracin es mayor de 4S h,
Volumen del frmaco.
Cuanto mayor es el volumen del anest-
puede optarse por la administracin
subaracnoidea de suero sali-
sico local, mayor es la difusin del mismo en el LCR y, por tanto,
no fisiolgico o por la realizacin de un parche hemtico epidural
pueden alcanzarse niveles ms altos de anestesia.
(para ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifrica del propio
Turbulencia
paciente y se inyecta en el espacio epidural).
provocar
del LCR. La inyeccin

una mayor turbulencia
rpida del anestsico local,

en el LCR, lo que aumentar
Bloqueo simptico:
las neuronas del sistema nervioso simpti-
la difusin del frmaco y el nivel de anestesia alcanzado.

La realizacin de barbotaje (aspiracin y reinyeccin repetida de
co se localizan, a nivel medular, entre CS y L2. Los anestsicos

locales bloquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y tam-
pequeas cantidades de LCR a travs de la jeringa de inyeccin
bin las fibras simpticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo
del anestsico local) tambin aumenta la turbulencia

Opiceos.
La combinacin
del LCR.
del anestsico local junto a peque-
suficientemente
apareciendo
extenso, la actividad simptica puede disminuir.
una clnica caracterstica:
as dosis de opiceos (generalmente 10-20 .gde fentanilo) tiene
Bradicardia:
un efecto sinrgico, aumentando el efecto del anestsico local.
te la administracin
Aumento
grave y se acompaa de hipotensin,
de la presin
intraabdominal.
nes clnicas en las que se produce
dural: es la complicacin
la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 horas despus de la

tcnica anestsica. Consiste en una cefalea occipital muy inten-
En aquellas situacio-
un aumento
de la presin
por predominio
del tono vagal. Se trata median-
de atropina i.v. en bolo (0,5 ..1 mg). Si es
uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
puede ser necesario el
la prdida del tono simptico a nivel vascular produce una vasodilatacin de los vasossanguneospor
debajo del nivel de bloqueo (tpicamente en extremidades
inferiores). Esta discrepancia entre el contenido (volumen
sanguneo)y el continente (cada de las resistenciasperifricas)conduce a una situacin de hipovolemia relativa, que se
traduce en hipotensin, especialmenteen aquellos pacientes
con hipovolemia o deshidratacin previas al bloqueo intradural. La administracin juiciosa de lquidos parenterales y
frmacos vasoconstrictores(efedrina en bolos i.v. de 5 a 10
mg), constituyen el tratamiento de eleccin.
Hipotensin:
Retencin urinaria: el bloqueo de las fibras parasimpticasdel

plexo sacro puede conducir a la aparicin de retencin urinaria
que precise de sondaje vesical descompresivo.
Nuseasy vmitos: secundariosa hipotensin o bien al predominio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la ;dmi.zistracin de atropina i.v.
Puncin hemtica: la salida de sangreo una mezcla de sangrey
LCR,a travsde la aguja de puncin intradural, puede debersea
la puncin de una vena epidural. Si el lquido no se vuelve claro
rpidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar
otro punto de puncin.
Prurito: es caracterstico de la administracin de opiceos a nivel neuroaxial, Puedeser til para su control, la administracin
de antihistamnicos o naloxona.
Hematoma epidural: su incidencia global es baja (0,05-0,1%), si
bien constituye una urgencia neuroquirrgica. Esms frecuente
en pacientesque reciben medicacin antiagregantey/o anticoagulante.
La clnica consiste en la aparicin de lumbalgia aguda intensa
junto a un dficit neurolgico tras la recuperacin del bloqueo
neuroaxial o bien la ausencia de recuperacin completa de la
anestesiaintradural. El diagnstico se realiza mediante resonancia magntica. El tratamiento consiste en la descompresin quirrgica inmediata.
Parestesias:por traumatismo directo o puncin de los nervios
raqudeos.
Disnea: suele aparecer en la anestesiaraqudea alta. Sedebe al
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdominal e
intercostal. No suele comprometer la ventilacin del paciente,
ya que no afecta la funcin del nervio frnico (C3-C5), por lo
que los movimientos del diafragma estn preservados.
El ascensodel bloqueo radicular hasta niveles superiores a Cs,
provoca compromiso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventilacin mecnica.
Dolor radicular transitorio: es un tipo de dolor neuropticode distribucin radicular, intenso,que aparecetrasla realizacin de una
tcnica intradural y cuya duracin sueleserinferior a una semana.
Infeccin: pueden producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
Anestesiaepidural
Consisteen la colocacin de un catter en el espacio epidural (vasela
Figura 1).A travsde dicho catter,se administra el anestsicolocal en
bolos o mediante perfusin continua. El objetivo es'conseguir un bloqueo neural selectivo de segmentosdorsales,lumbares o sacros,segn
la necesidadde anestesia.
Losanestsicoslocales alcanzan las racesde los nervios espinalespor
difusin a travs de la duramadre desdeel espacio epidural donde son
Anestesiologa
infundidos. Por ello, el inicio de accin es ms lento (20-30 minutos)

que la anestesiaintradural (5-10 minutos).
Las dosis de anestsicoslocales administradas son mucho ms altas
que en la anestesiaintradural, ya que parte del frmaco escapapor los
agujeros de conjuncin o es absorbido por el plexo venoso epidural
(efectossistmicos).
Lasprincipales indicaciones de la anestesiaepidural sonanalgesiapara
el trabajo del parto, analgesiaposoperatoria y el tratamiento de ciertos
tipos de dolor crnico.
Tcnica. El punto de puncin ms utilizado es el lumbar (similar al
punto de puncin en la tcnica intradural), si bien pueden colocarse
catteresepidurales a nivel cervical, dorsal y sacro.
Utilizando una aguja epidural, se avanza lentamente a travs de las
estructurasligamentosas.Al llegar al ligamento amarillo, se percibe
un aumento de resistencia, momento en el que se retira el fiador
de la aguja y se coloca una jeringa son suero fisiolgico o aire. Se
aplica entonces una presin constante al mbolo de la jeringa, al
mismo tiempo que se introduce la aguja lentamente. Al introducir
el bisel en el espacio epidural, se produce una marcada prdida de
resistencia que permite desplazar el mbolo de la jeringa. En ese
momento, se retira la jeringa y se introduce el catter epidural a travs de la aguja, cuyo bisel se dirige en direccin ceflica. El catter
se avanza 3-5 cm msall de la punta de la aguja.
Una vez colocado el catter, seadministra una dosisde prueba para
descartar la colocacin intradural o intravascular del catter. Para
ello, se administra un bolo de anestsico local junto a 10-20 flg
de adrenalina. Si el catter est en el espacio subaracnoideo, se
producir un rpido bloqueo intradural (5 minutos); sin embargo,
si el catteresten posicin intravascular,se producir un aumento
de la frecuencia cardaca e hipertensin, secundariaa la infusin de
adrenalina.
Frmacos. Losanestsicoslocales ms utilizados son bupivacana,
levobupivacana y ropivacana. Puedenaadirse pequeasdosisde
opiceos o adrenalina para disminuir la concentracin de anestsico local a infundir y/o prolongar su accin.
Complicaciones. Son similares a lasdescritaspara la anestesiaintradural:
Cefaleapospuncin trasperforacin accidental de la duramadre.
Administracin errnea del anestsico local: intradural o intravascular.
Anestesiaepidural alta.
Sobredosissistmica del anestsicolocal.
Traumatismo directo de la mdula espinal: especialmenteen catterescolocados por encima de L2.
Abscesoepidural.
Hematoma epidural.
Bloqueo nervioso perifrico

La tcnica se basa en la administracin de anestsico local en la
proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesiaqueda limitada al territorio inervado
por dicho plexo o nervio y particularmente al territorio quirrgico,
evitando as muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia
neuroaxial.
La indicacin msfrecuente de estatcnica anestsicaes la ciruga de
lasextremidades.Ejemplosde bloqueos nerviososson: bloqueo del plexo braquial, nervio cubital, nervio mediano, nervio femoral, citico, etc.
.... ....
;
01 . Modalidades de anestesia
Tcnica. El objetivo consisteen la administracin perineural de una

cantidad suficiente de anestsicolocal, que difundir posteriormente a los nervios.
La localizacin de los plexos y/o nervios puede realizarsemediante:
Referenciasanatmicas.
Neuroestimulacin: se acopla un neuroestimulador a la aguja de
puncin. Una vez conseguida la respuestamotora esperablepor
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanas
de dicho nervio (evitndose la puncin directa del nervio). se
infunde la dosis de anestsicolocal.
Ultrasonidos: constituye la mejor opcin, pues permite una visin directa y a tiempo real del trayecto de la aguja de puncin,
disminuyendo el riesgo de puncin accidental de estructuras
nerviosaso vasculares. Adems, permite disminuir el volumen
de anestsicolocal a infundir, pues se asegurasu depsito en la
zona perineural.
Frmacos utilizados. Los anestsicoslocales ms utilizados son lidocana y mepivacana, y si se quiere mayor duracin del bloqueo,
bupivacana y ropivacana.
Complicaciones.
Toxicidad por anestsicoslocales: la anestesiade nervios perifricos permite evitar los riesgosasociadosa una anestesiageneral
o neuroaxial. Sin embargo, lasdosiselevadasde anestsicolocal
necesariaspara el bloqueo nervioso, pueden provocar toxicidad
sistmica o del SNC si se produce la inyeccin inadvertida en
espacio intravascular.
Puncin nerviosa: a pesar de la utilizacin de agujas atraumticas, pueden lesionarseestructurasnerviosas.
Puncin vascular: tanto venosa como arterial.
1.4. Anestesia combinada

Estatcnica consiste en la realizacin de una anestesiageneral junto a
cualquier tipo de anestesiaregional.
En la Figura 2 se presentaun algoritmo con los tipos de anestesiaque
se han desarrollado en estecaptulo.
"'1
I
I '"T
R')
'Mm"--
--
Inhalatoria
llntradural
Total
intravenosa
Bloqueos
perifricos
. Balanceada
Figura 2. TIpos de anestesia
-----_._
Epidural
_._._ ... ----------
..
Anestesiologa
02
VISITA PREAN ESTSICA
Onentacin
ENARM
Sedebe estudiar bien la
valoracin global del riesgo
anestsico, la valoracin del
riesgo cardaco y el manejo
de la medicacin habitual
del paciente en el periodo
perioperatorio.
OJ
La visita preanestsica
Ninguna
es una medida fundamental
prueba diagnstica
para minimizar
ofrece mayor sensibilidad
diagnstica
el riesgo perioperatorio
que una anamnesis
del paciente.
y una exploracin
fsica
correctas.
La clasificacin ASA slo valora el estado fsico del paciente previamente a la ciruga, sin incluir caractersticas de la ciruga
o el resultado de pruebas complementarias.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo
las intervenciones no urgentes durante dicho periodo.
El manejo perioperatorio
de la medicacin antiagregante
evitarse
de los pacientes portadores de stent coronarios difiere depen-
diendo del tipo de stent: liberador de frmacos o metlico.

En general, la medicacin habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el da de la intervencin
quirrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con frmacos habituales (antiagregantes, antidiabticos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ... ).
Las benzodiacepinas
son el grupo de frmacos ms importante
como medicacin preanestsica.
El ayuno preanestsico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
La visita preanestsicabasa su necesidad en el diagnstico preoperatorio de patologas desconocidas por el

paciente de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestsicoy la intervencin quirrgica, con objeto de minimizarlos al mximo mediante la adopcin de medidas preventivas y/o
teraputicasconcretas.
Losobjetivos principales de la visita preanestsicason:

Inicio de la relacin anestesilago-paciente. Permiteestableceruna relacin de confianza entre el paciente y
el anestesilogo,contribuyendo a disminuir el miedo o la ansiedadque el paciente pueda sentir ante el acto
anestsico.
Valoracin objetiva, por parte del anestesilogo,del estadode salud fsico y psquico del paciente. Paraello,
se realizar una anamnesisy exploracin fsica completa del paciente, ademsde la valoracin de las pruebascomplementarias necesarias.
Correccin, en caso necesario,de las alteracionesfuncionales reversiblesde rganos vitales con el objetivo
de que en la fecha de la ciruga, el paciente esten la mejor situacin posible.
Deteccin de riesgosespecficos relacionados con el acto anestsico:va area difcil, alergiasmedicamentosas,coagulopatas,etc.
Revisinde la medicacin habitual del paciente, con especial atencin a posibles interacciones medicamentosascon 105 frmacos anestsicos.
Eleccin de la tcnica anestsicamsadecuada en funcin de la situacin clnica del paciente y la tcnica
quirrgica.
Pautade premedicacin anestsica.
Obtencin del consentimiento informado para el acto anestsico.
La visita preanestsicadebe realizarsepreferentementepor el mismo anestesilogoque llevar a cabo la anestesia y, como muy tarde, el da antesde la intervencin quirrgica, con excepcin de las intervenciones quirrgicas urgentes.
... .
.
02 . Visita
preanestsica
2.1. Anamnesis
2.3. Valoracin
Consisteen la elaboracin de una historia clnica del pacientecon especial nfasisen detectarproblemasque puedan afectaral acto anestsico.
Se han desarrollado mltiples escalasde clasificacin de riesgo perioperatorio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de
morbimortalidad de forma global, bien refirindose a un sistema concreto (escalasde riesgo cardiovascular o escalasde riesgo pulmonar),
en funcin del tipo de ciruga (riesgoquirrgico) o bien de resultados
analticos extrablesde las pruebaspreoperatorias.
Una anamnesis y exploracin fsica correctas constituyen las herramientas mssensiblespara detectaraquellos pacientescon mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
La anarnnesisdebe prestarespecial atencin a:
Alergias medicamentosas.
Consumo de txicos (alcohol, tabaco u otras drogas).
Patologa cardiovascular: hipertensin arterial, diabetes mellitus,
cardiopata isqumica, stent coronarios, arritmias, etc.
Patologarespiratoria: asma, EPOC,etc.
Patologa renal: insuficiencia renal crnica, glomerulonefritis, monorreno, etc.
Patologa neurolgica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental, etc.
Patologahematolgica: coagulopatas,etc.
Patologatiroidea: hipertiroidisrno o hipotiroidismo,
Posibilidad de embarazo en mujeres en edad frtil.
Antecedentes quirrgicos y anestsicos previos: tipo de intervencin; tipo de anestesiarealizada; efectosadversosatribuibles al acto
anestsico.
Antecedentesfamiliares mdicos, quirrgicos y anestsicos.
Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atencin a medicacin antiagregantey/o anticoagulante, as como a las
posiblesinteraccionesmedicamentosascon losfrmacosanestsicos.
Enun paciente previamente sano,de todos los datosclnicos extrables
mediante la anamnesis, la capacidad o tolerancia al ejercicio fsico,
es la variable que ms se correlaciona de forma global con el riesgo
perioperatorio.
2.2. Exploracin
fsica
La exploracin fsica debe realizarsede forma sistemticapor aparatos.

Deben recogerse,adems,las constantesvitales (especialmentetensin
arterial y frecuencia cardaca), la talla y pesodel paciente.
En la valoracin preanestsica, cobra especial importancia:
Exploracin cardiovascular: deteccin de arritmias, soplos cardacos, edemasen extremidades inferiores, etc.
Exploracin pulmonar: hipoventilacin, ruidos respiratorios,espiracin prolongada, acropaquias, etc.
Exploracin de la va area: informa sobre la posible dificultad en la
ventilacin y/o intubacin del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestsico.
Ninguna exploracin de forma aislada es suficiente por s misma
para detectartodos los casosde va areadifcil. Encambio, la combinacin de varias exploraciones puede ser til para alertar sobre la
posibilidad de dificultad en la intubacin, permitiendo establecer
un plan de abordaje de la va area.
La valoracin y el abordaje de la va area difcil se describen ms
extensamenteen el Captulo 3. Manejo de la va area.
Exploracin de la regin corporal donde previsiblemente se va a
realizar el bloqueo anestsicoen el caso de anestesiaregional.
Calidad de 105 accesosvenososperifricos.
del riesgo anestsico
Sin embargo, la escala ms utilizada para la valoracin del riesgo

anestsicoes el sistema de la Sociedad Americana de Anestesilogos
(American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Estesistema
de clasificacin slo valora el estado fsico del paciente previamente
a la ciruga, independientemente del tipo de ciruga y del resultado de
pruebas complementarias. Por ello, constituye una valoracin cualitativa aproximada del riesgo. Sin embargo, mltiples estudios han demostrado que la escalaASA presentauna correlacin estadsticamente
significativa con la mortalidad perioperatoria.
Lascaractersticasmsimportantes a destacarde dicha escala son:
No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que
presenta.
No tiene en cuenta el tipo de ciruga a la que va a ser sometido el
paciente.
No tiene en cuenta ningn valor analtico ni de pruebasfuncionales
que puedan realizarseal paciente en la valoracin preoperatoria.
Aporta una valoracin cualitativa del riesgo anestsico,no una valoracin cuantitativa del riesgo quirrgico global.
La escala ms utilizada de riesgo anestsico es la de la ASA,con seis categoras, que abarcan desde el paciente sano al donante de rganos.
2.4. Pruebas complementarias

Mltiples estudios han demostrado la escasautilidad de la realizacin
indiscriminada de pruebas preoperatorias de rutina para la deteccin
de patologas no conocidas previamente, en un paciente previamente
sano. Una anamnesisy una exploracin fsicacorrectas constituyen las
herramientasmssensiblespara detectar aquellos pacientescon mayor
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias.
Porello, la necesidadde pruebascomplementariaspara una correctavaloracin preoperatoriadebeestablecerseen funcin de distintasvariables:
Edaddel paciente.
Antecedentes patolgicos y estado de salud clnico del paciente
(clasificacin ASA).
Tipo y/o magnitud de la intervencin quirrgica.
Tipo de anestesia.
Urgencia de la intervencin quirrgica.
No existen guas ni pautas globalmente aceptadas para establecer el
tipo y nmero de pruebas complementarias necesariaspara cada tipo
particular de paciente y ciruga, especialmente en pacientes distintos a
ASA 1. Por todo ello, la peticin de pruebascomplementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos especficos de cada centro,
aprobados por las correspondientes comisiones de quirfano. Sin em-
Anestesiologa
MORTALIDAD %
Pacientesano,salvo
por el motivo de la ciruga
Pacientesano
Puedesubir un piso de escaleraso caminar
dos manzanaspero tendr que detenerse
trasfinalizar el ejercicio
ASAI con ansiedadimportante o miedo
Embarazadasen el tercer trimestre
Enfermedadsistmica
leve o moderada
sin limitaciones
funcionales
11
111
Enfermedadsistmica
grave con limitacin
funcional
IV
Enfermedadsistmica
grave que constituye
unaamenazaconstante
parala vida del paciente
Pacientemoribundo
que no seespera
que sobreviva> 24 h
sin intervencin
quirrgica
VI
Donante de rganos
Sufijo que indica cirugia

urgente (Emergency)
paracualquiera de las
categorasanteriores
<0,03
Sinansiedado mnima respectoa la ciruga
Puedesubir un piso de escaleraso caminar

dos manzanas,pero deber detenerse
durante la realizacindel ejercicio
No puede subir un piso de escaleras

ni caminar dos manzanas
La disneaest presenteincluso en reposo
Enfermedadessistmicasbien controladas:
hipertensin, diabetes,EPOCleve,asma,
obesidad,epilepsia,anemia moderada,
insuficiencia renal compensada. '.
0,2
Hipertensin arterial mal controlada,diabetes

mellitus mal controlada con complicaciones
vasculares,hipertiroidismo no controlado,
episodio de insuficienciacardaca> 6 meses,
cardiopata isqumicacrnica,accidente
cerebrovascular> 6 meses,EPOCgrave,
insuficienciarenalen dilisis,obesidad mrbida ...
1,2
Angina inestable,infarto de miocardio o ACV

< 6 meses,insuficiencia cardiacacrnica grave,
EPOCcon oxigeno crnico domiciliario,
cetoacidosiso coma hiperosmolardiabtico,
crisistirotxica, politraumatizado...
Roturaaneurismade aorta abdominal, embolia

pulmonar,traumatismo craneoenceflicoo ACV
con aumento de la presin intracraneal...
34
cerebralpendiente
Riesgo
aumentado
Tabla2. Clasificacinde laAmerican Societyof Anesthesiologists(ASA)
bargo, todos ellos tienen en comn el aumento del nmero y comple-
Slo se aplican a la ciruga programada o electiva (no urgente).
jidad de pruebas complementarias
a medida que aumenta la edad del
NO se aplican a aquellos pacientes que van
paciente, el grado de clasificacin
ASA o la complejidad
ga mayor.
de la ciruga.
a ser sometidos
NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado

En el caso de pacientes ASA I (sanos) se recomienda
la realizacin
de
pruebas preoperatorias de la Tabla 3:
EDAD
Nios
VARONES
I
Hbo Hcto
---------------
ECG
ECG
Testde embarazo'
Hb y Hcto en periodo frtil
< 45 aos
ECG
> 65 aos
----
matocrito
preoperatoria
completo:
(Hcto),
del paciente.
incluye cifras de hemoglobina
recuento
de Hb o Hcto y plaquetas
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografade trax
1:
cesaria en la valoracin
Hemograma
------
Hb o Hcto
ECG
Creatinina
Glucosa
Radiografade trax
que
Entre las pruebas preoperatorias bsicas se incluyen:
ECG
Hb y Hcto
Testde embarazo'
45-65 aos
un proce-
so agudo adems de, o en relacin con, el proceso quirrgico

requiere intervencin.
Son mltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden

solicitarse, prcticamente cualquier prueba diagnstica puede ser ne-
MUJERES
Hbo Hcto
a ciru-
sometidos
te.
leucocitario
a cirugas en las que se espera un sangrado importan-
En el caso de anestesia regional,

Bioqumica:
Obesosy fumadores> 20 cig/da de cualquier edad: radiografade trax

Bebedores> 500 mi/da de vino o g equivalentesde alcohol: coagulacin,
plaquetasy GGT
._-----------------
Las cifras
son tiles en pacientes que van a ser
sobre todo neuroaxial,
sarias las cifras de plaquetas en la valoracin
--
(Hb) y he-
y plaquetario.
cifras de glucosa, creatinina,
se sospecha disfuncin
sodio y potasio. Cuando
heptica, pueden ser necesarias la determi-
nacin de cifras de bilirrubina,

determinacin
son nece-
preoperatoria.
GOT, GPT y GGT_ Al igual que la
de TSH en el caso de sospecha de disfuncin
tiroi-
dea .
Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito

* Si la paciente no puede descartar embarazo
Coagulacin:
indicada en sospecha de coagulopata,
ticoagulantes
orales, ciruga con alto riesgo de sangrado, anestesia
Tabla3.PruebaspreoperatoriasparapacientesASAI
neuroaxial ...
----------------------------Estas recomendaciones
nicamente
tienen limitaciones
se refiere al tratamiento
Electrocardiograma
aadidas:
anestsico del paciente,
tratamiento quirrgico puede requerir pruebas adicionales

frecuentemente suelen solaparse.
El
aunque
trocardiogrficas
vista anestsico:
de 12 derivaciones:
son especialmente
toma de an-
ciertas alteraciones
elec-
importantes desde el punto de
Alteraciones del segmento STo

Signos de isquemia, aguda o crnica.
... ..
02 . Visita preanestsica
Arritmias supraventriculares: fibrilacin o flutter auricular.

Sndromesde preexitacin.
Bloqueos AV.
Bloqueos de rama.
Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Marcapasosimplantado.
Algunas indicaciones aceptadas para la realizacin preoperatoria
de un ECe son:
Edadsuperior a 45 aos, incluso ASA 1.
Pacientescon factores de riesgo cardiovascular.
Pacientes con hallazgos clnicos o exploratorios sugestivosde
patologa cardiovascular.
Cirugasde riesgo moderado o alto (vasela Tabla 4).
Radiografa de trax: no est indicada la realizacin preoperatoria
sistemticade una radiografaeletrax en los pacientesASA 1,salvo
en pacientesobesosy/o fumadoresde ms de 20 cigarrillos/da. Indicaciones aceptadaspara su realizacin son:
Edadsuperior a 65 aos en pacientes ASA 1.
Patologacardiopulmonar conocida o sospechadapor la anamnesisy/o exploracin fsica.
Cirugas de riesgo moderado o alto. Especialmenteciruga vascular artica, ciruga abdominal o ciruga torcica.
Otras pruebas tiles en la valoracin preoperatoria son:
Pruebasde funcin respiratoria: en pacientessanos, no estn indicadas de forma sistemtica, debiendo reservarsepara aquellos pacientes que presentandisnea sin causa conocida tras una correcta
anamnesisy exploracin fsica. Hallazgos clnicos tales como sonidos respiratorioso alargamiento de la espiracin SOI1 mstiles que
los parmetrosespiromtricos a la hora de valorar el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias.Sin embargo, en pacientes
con patologa pulmonar conocida, que van a ser sometidos a cirugas de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realizacin. Una indicacin clara la constituye la valoracin preoperatoria
de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a
exresisquirrgica.
Pruebas de funcin cardaca: deben realizarse en pacientes con
sospechade patologa cardaca tras la realizacin de una anamnesis, exploracin fsica completa y valoracin electrocardiogrfica,
etc. Asimismo, pueden ser necesariaspara la valoracin del riesgo
cardaco asociado a una ciruga en paciente con patologa cardaca
conocida, especialmenteen cirugas de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan:
Ecocardiografa: sospechade disfuncin valvular, insuficiencia
cardaca, etc.
Ergometra:sospechade cardiopata isqumica inestabletras los
hallazgos de la anamnesiso ECe. Especialmentetil pues valora, adems, la situacin funcional del paciente.
Pruebasfarmacolgicas de estrscardaco: indicadasen pacientes que no pueden realizar la ergometra por mala situacin funcional y/o que presentanalteracionesdel ECe basal que interfieren en la interpretacin correcta del trazado de la ergometra.
2.5. Valoracin del riesgo cardaco

Lascomplicaciones cardiovascularesconstituyen uno de los riesgosms
importantesde los pacientessometidos a ciruga no cardaca. Adems,
la prevalencia de pacientes con patologa cardaca que deben ser so10
metidos a intervencionesquirrgicas estaumentando progresivamente.

Por ello, la valoracin del riesgo cardaco es especialmenteimportante
dentro de la valoracin preoperatoriade estesubgrupode pacientes.
La valoracin del riesgo cardaco en la visita preoperatoria debe integrar la informacin obtenida mediante la anamnesis, la exploracin
fsica y el electrocardiograma. Segn las recomendaciones de la ACC/
AHA (American Collegeof Cardiologyand American Heart Association)
del 2007, tres son los elementos principales en los que debe basarseel
riesgo de eventos cardacos mayores:
Variables clnicas del paciente.
Capacidadfuncional o tolerancia al ejercicio del paciente.
Riesgoasociado al tipo de ciruga.
Historia clnica del paciente

Anamnesis. Una historia detallada de los sntomas del paciente,
curso clnico y tolerancia al ejercicio constituyen una importante
informacin para la valoracin del riesgo cardaco. Especialmente
debe interrogarsesobre patologa coronaria previa, clnica anginosa
o insuficiencia cardaca, clnica de estenosisartica o enfermedad
arterial perifrica.
Tolerancia al ejercicio. La valoracin del estado funcional cardaco
tiene valor pronstico, ya que los pacientes con buena situacin
funcional tienen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones
cardiovasculares.
Exploracinfsica. Debe incluir la toma de la tensin arterial en ambos brazos, la exploracin de los pulsoscarotdeosen bsquedade
soplos, la auscultacin pulmonar, la palpacin abdominal y el examen de lasextremidadesen buscade edemaso signosde enfermedad
vascular arterial perifrica. El hallazgo de signosexploratorios de insuficiencia cardaca,estenosisartica o enfermedadvascular perifrica se relaciona con un aumento del riesgocardaco perioperatorio.
Electrocardiograma. Los hallazgos ms importantes se relacionan
con alteracionesdel segmentoST (tanto elevaciones como descensos),la presenciade onda Q o la deteccin de arritmias graves (vase la Tabla 4).
Predictores clnicos de riesgo cardaco perioperatorio

La gua del ao 2007 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisin posterior del ao 2009) resumi aquellassituacionesclnicas con un riesgo
perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuficiencia
cardacao muerte de causacardaca (Tabla4). Dichos predictores,que
son extradospor el clnico a travsde la historia clnica, la exploracin
fsica y el electrocardiograma en reposo, ayudan al mdico a elegir a
aquellos pacientes que se beneficiarn de una evaluacin cardiolgica
mscompleta e, incluso, de la revascularizacinmiocrdica.
Predictores mayores. Si uno de estosfactoresest presente,el manejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesarioel retrasoo
suspensinde la ciruga prevista, salvo urgenciamayor. Entreellos se
encuentran:
Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infarto reciente aquel que se ha producido en el ltimo
mes.Esen esteperiodo cuandoel riesgocardaco esmayor, por lo
que, si bien no existenensayosclnicos que sustentenla recomendacin, parece razonable demorar aquellas cirugas no urgentes
al menoscuatro o seissemanastras el infarto de miocardio.
La estratificacin del riesgo cardaco en pacientes con angina
inestable que no han sido revascularizados se basa en la rea-
lizacin
de pruebas de estrs miocrdico.
test no revela isquemia
miocrdica,
Si el resultado
la posibilidad
del
RECUERDA
Seconsideraque el infarto de miocardio en el ltimo mesobliga a demorar
lasintervencionesquirrgicas,salvo lasurgentes.
de infarto
tras ciruga no cardaca es bajo. Sin embargo, un test de estrs

positivo
suele constituir
indicacin
de revascularizacin
Anestesiologa
mio-
crdica.
La estratificacin del riesgo cardaco o reinfarto en pacientes que
Otros
han sido sometidos a revascularizacin miocrdica con el implante

de stent metlicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent aso-
quieren una valoracin de la situacin clnica actual del paciente,

generalmente mediante la realizacin de pruebas diagnsticas no
predictores
clnicos.
Definen
situaciones
clnicas
ciado a la necesidad de suspensin del tratamiento antiagregante.
invasivas (determinaciones
analticas, ecocardiografa,
que re-
etc).
El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardaco est particularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado
Cardiopata isqumica crnica: angina estable, infarto agudo de

miocardio previo o la presencia de ondas Q patolgicas en el
un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una
electrocardiograma.
ciruga electiva. Dicha suspensin es particularmente delicada en
Insuficiencia
el caso de stent liberadores de frmacos.
compensada (estado funcional
La decisin de la suspensin de la ciruga o suspensin del trata-
Diabetes mellitus: con especial atencin a la bsqueda de posibles complicaciones vasculares.
miento antiagregante, deber realizarse en funcin de la "urgencia

relativa" de la ciruga, los riesgos asociados al aumento de la proba-
cardaca: episodio previo o insuficiencia
Predictores
En relacin con el tipo y tiempo de implantacin del stent, las re-
sarrollo de enfermedades cardiovasculares
comendaciones de la gua de 2007 de la ACC/AHA para ciruga
podido demostrar de forma definitiva
programada son:
Angioplastia con baln:
te, aumenten el riesgo cardaco perioperatorio.

incluidas
< 14 das: retrasar ciruga.
menores. Son factores de riesgo conocidos
para el de-
pero en los que no se ha
que, de forma independienPor ello, no estn
en las guas de manejo de la ACC/AHA.
Entre ellas se
encuentran:
14 das: realizar ciruga con AAS.
Edad superior a 70 aos.

Alteraciones
en el ECG: hipertrofia
ventricular
izquierda,
Stent metlico:
queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T.
< 30-45 das: retrasar ciruga.

> 30-45 das: realizar ciruga con AAS.
Ritmo cardaco no sinusal (fibrilacin
Stent liberador de frmacos:
Obesidad.
puesta ventricular
Hipertensin
< 12
> 12
2 mg!dl.
Enfermedad cerebro vascular: ACV o AIT previo.
o liberador de frmacos) y del tiempo de implantacin del stent.
>
> de
Insuficiencia renal crnica: cifras de creatinina
bilidad de sangrado si se mantiene la medicacin antiagregante y el

riesgo de trombosis del stent en funcin del tipo de stent (metlico
cardaca
diferente de grado IV).
blo-
o flutter auricular con res-
controlada).
sistlica no controlada.
meses: retrasar ciruga.

meses: realizar ciruga con AAS.
FACTORESDE RIESGOMAYORES que requieren manejo intensivo

(revascularizacin coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelacin
de la ciruga, con excepcin de la ciruga urgente
A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardaco de los pacientes est aumentado, si bien se desconoce la estratificacin y la
Angina inestable
duracin de dicho aumento de riesgo.
Infarto agudo de miocardio reciente 1 mes)
En el caso de ciruga de urgencia en los periodos de mayor riesgo de

trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabilidad
Insuficienciacardacadescompensadaincluida clasefuncional IV de la NYHA,

empeoramiento recienteo reciente diagnstico
de trombosis junto al aumento de riesgo vital asociado al sangrado
Arritmiassignificativasincluidasbloqueo AVavanzado,arritmiasventriculares
sintomticas,arritmiassupraventricularescon frecuenciacardaca> 100 Ipm
en reposo,bradicardiasintomticay taquicardiaventricularde recientediagnstico
quirrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento antiagregante al menos con AA S, con excepcin
de cirugas con elevado riesgo vital asociado a la hemorragia tales
! Enfermedadvalvular graveincluida laestenosisartica graveo la estenosis
como: neurociruga, ciruga de mdula espinal y de cmara posterior ocular. En estos casos, la antiagregacin se suspende, reinicindola lo ms precozmente posible tras la intervencin quirrgica,
recomendndose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300
OTRAS SITUACIONES CLINICAS

que requieren una valoracin cuidadosa de la situacin clnica actual
Historia de cardiopataisqumica
IH~;;i;d~-;;:ddente
mg) y clopidogrel (200-300 rng).
c;~ebrovascul;--~-
Arritmias graves. Se incluyen el bloqueo AV avanzado, la taquicar-
, Historia de insuficienciacardacacompensada
dia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en
I Diabetesmellitus
presencia de enfermedad cardaca y arritmias supraventriculares
I Insuficienciarenalcrnica (creatinina basal> 2 mg/dl)
con mal control de la frecuencia ventricular.

Insuficiencia cardaca. Incluida clase funcional IV de la NYHA, insuficiencia cardaca descompensada, empeoramiento
de la clase
____j
Tabla4. Predictoresclnicosde aumento de riesgocardiovascularperioperatorio

(muerte, infarto de miocardio o insuficienciacardaca).Guade la ACC/AHA,
2007
funcional o diagnstico reciente.

La determinacin
de los niveles de pptido auricular natriurtico
(BNP) es til en el diagnstico y manejo de diversas enfermedades
Riesgo asociado al tipo de ciruga
cardacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que

su determinacin sistemtica en la valoracin preoperatoria mejore
la evolucin de los pacientes.
El tipo y la duracin de la intervencin
Enfermedad valvular grave. Estenosis artica grave o estenosis mi-
tores relevantes del riesgo de aparicin
tral sintomtica.
perioperatorias.
quirrgica
La gua de la ACC/AHA
constituyen dos fac-
de complicaciones
cardacas
de 2007 estratifica el riesgo
11

02 .
Visita preanestsica
quirrgico en funcin de cada procedimiento (Tabla 5). Paraello, se

distinguen tresgrupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Paracada uno
de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardaco grave es, respectivamente, de> 5%, 1-5% Y< 1%. Dichos porcentajesde riesgo,pueden
aumentar O disminuir en funcin de las caractersticasde cada centro y
de la experiencia del equipo quirrgico. Parael caso de intervenciones
urgentes,lastasasde riesgo sufren un aumento en 2-5 vecesrespectoa
cirugas programadas.
la necesidad de una evaluacin objetiva de una patologa pulmonar

conocida previamente.
Sedebe realizar una radiografa de trax en pacientesque van a ser sometidos a ciruga de moderado o alto riesgo,o si se sospechapatologa
cardiopulmonar tras la evaluacin clnica del paciente.
Laspruebasde funcin respiratoria deben reservarsepara aquellos pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnstico previo de EPOC,se recomiendan
en aquellos casosen los que no puede determinarse clnicamente si la
obstruccin del flujo areo ha sido corregida adecuadamente con el
uso de la medicacin broncodilatadora.
La realizacin de una gasometra arterial no ha demostrado utilidad
para la identificacin de pacientes de alto riesgo de complicaciones
pulmonares posoperatorias.
Ciruga ambulatoria
Procedimientos endoscpicos
Procedimientos superficiales
Ciruga de cataratas
Ciruga de mama
Tabla S. Estratificacin del riesgo cardaco para ciruga no cardaca
Gua de la ACCJAHA, 2007
Ciruga abdominal, torcica, artica,

cabeza y cuello, neurociruga y ciruga
de aneurisma de aorta abdominal
Tabaquismo activo en las 8 semanas

previas
Duracin de la ciruga>
Infeccin activa del tracto respiratorio

superior
Uso de pancuronio
2.6. Valoracin del riesgo

de complicaciones pulmonares
Las complicaciones pulmonares posoperatorias son una causa importante de morbimortalidad. La valoracin pulmonar preoperatoria
es un elemento importante en la visita preanestsica del paciente
(Tabla 6).
3 horas
como relajante
muscular
de urgencia
Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones
res posoperatorias
pulmona-
La valoracin preoperatoria del riesgo de desarrollo de trornboernbolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la ciruga prevista (Tabla 7).
Lascomplicaciones pulmonares posoperatorias ms graves incluyen:

fallo respiratorio con necesidad de ventilacin mecnica prolongada, atelectasias, infeccin (bronquitis y neumona), broncospasmo,
exacerbacin de patologa crnica pulmonar y tromboembolismo
pulmonar.
Durante la anamnesisse debe prestarespecial atencin a aquellos sntomasque pueden sugerirla presenciade patologa pulmonar desconocida, como mala tolerancia al ejercicio fsico, tos crnica o disnea de
origen no explicado. La exploracin fsica debe basarseen la bsqueda
de signos sugestivosde enfermedad pulmonar tales como: ruidos respiratorios anormales,espiracin prolongada, facies congestiva,acropaquias... La obesidad no se considera un factor de riesgo por s mismo
(en ausencia de otras comorbilidades asociadasfrecuentementea ella)
para el desarrollo de complicaciones cardiopulmonares, con excepcin del tromboembolismo pulmonar.
Laspruebascomplementarias deben estar dirigidas por la sospechaclnica derivada de la anamnesis y exploracin fsica previas o bien por
12
Factoresde riesgo paraenfermedad lromboemblca venosa (ETEV):edad avanzada,

cncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardiaca. movilidad disminuida o presencia
de e51adode hipercoagulabilidad (dfiCitde protena C, factor V leiden)
Tabla 7. Riesgo de enfermedad
tromboemblica
en pacientes quirrgicos
-----
Anestesiologa
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complica-
2.7. Manejo de la medicacin

habitual del paciente
en la visita preoperatoria
ciones cardiovasculares,
la evidencia disponible
ce indicar la recomendacin
en la actualidad pare-
genrica de mantener la antiagregacin
con AAS, para la gran mayora de las intervenciones
quirrgicas,
y,
el resto, el control de la hemorragia, debera ser quirrgico

Aproximadamente
salvo
aquellas en las que el sangrado podra ser catastrfico para el paciente:

ciruga de mdula espinal, neurociruga y cmara posterior ocular. En
la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a
en caso
de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados
una intervencin quirrgica tornan algn tipo de frmaco de forma habi-
(fundamentalmente
tual. Durante la evaluacin preanestsica, el anestesilogo debe decidir si
de sustituir la medicacin
dicha medicacin debe ser suspendida o debe continuarse durante el pe-
o de bajo peso molecular) sea eficaz en aquellas patologas en las que
riodo perioperatorio.
claramente est establecido
Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores:
Patologa de base que establece la indicacin

Efectos adversos de 105 frmacos.
del uso del frmaco.
plaquetas). No existe evidencia de que la estrategia

antiagregante por heparinas (no fraccionadas
la necesidad de terapia antiagregante.
En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcin
Posibles interacciones medicamentosas con 105 frmacos anestsicos.
de su sustitucin por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacin,

constituye la mejor opcin posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad
Tipo de ciruga.
de suspender el anticoagulante oral 5 das antes de la ciruga, inicindose

el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24
Como regla general, la mayor parte de la medicacin

del tratamiento
habitual
del paciente, debe mantenerse sin modifica-
ciones hasta el mismo da de la intervencin

dicha indicacin
que forma parte
quirrgica.
horas antes de la ciruga, pudindose reiniciar 24 horas tras la ciruga (retrasar inicio si la ciruga es de alto riesgo de sangrado posquirrgico). La
Sin embargo,
no se cumple para un reducido grupo de frmacos.
anticoagulacin oral, debe reiniciarse lo ms precozmente posible (a partir

de las 24 horas tras ciruga), mantenindose la administracin de heparina
hasta conseguir cifras de INR en el rango teraputico deseado. Cualquier
tipo de ciruga electiva debera evitarse en el mes posterior de cualquier
fenmeno emblico arterial (embolia arterial perifrica, accidente cere-
Frmacos del sistema cardiovascular
brovascular agudo, accidente isqumico transitorio) o venoso (ETEV).
FRMACO
Cirugas de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas
RECOMENDACiN
(sin necesidad de anestesia retrobulbar)
o coronariografa,
realizarse sin suspensin de la anticoagulacin
etc., pueden
oral, asegurando pre-
viamente cifras de IN R en rango teraputico.

lECA
..........................
" .....
Inhibidores de receptores
de angiotensina II
-------_
Continuar terapia incluido el da

de la ciruga si la indicacin es como
anthipertensvo
Suspenderel dade la cirugasi la indicacin
espara insuficienciacardacay los niveles
.. _ basalesde t':.'2.~nar:!::~ai.:~~~~:.."
Continuarterapiaincluido el da de laciruga
si la indicacinescomo antihipertensivo
Suspenderel da de la cirugasi laindicacin
espara insuficienciacardacay losniveles
basalesde tensin arterial son bajos
FRMACO
AAS
Dipiridamol
f-'---------j--'---
Agonistasa2-adrenrgicos
(clonidina)
Continuar terapia hastael da de la ciruga,

pero no administrar la dosisde
la maana
_._.0_ __ __
'n
Acecumarol!warfarina
~.~ ~_
Continuar terapia incluido el da de la ciruga
f;~;;:~~~:;;~~
;:::::~:::
~::;:::
:;~"::'"
d~g;o
Tabla8. Frmacosdel sistemacardiovascular
_s_u_sp_e.nd:.::.:erae~_~__1_o<J~:~r:.t'=_d_e_la_0_:_9_a
Suspenderterapia 2 dias antesde la ciruga
...
-'-------
-",,--.
Clopidogrel
Suspenderterapia 7-10dasantes de la ciruga
f-r---T-iC-'-IO-P-id""i"'na------+-S-us""p-e-n-d-e-r
t-e-ra--'p-i"a'-7---10
dasantes de la ciruga--
....
__..
_---------~----I
Diurticos
...
,.;;.
RECOMENDACIN
. s~sp~~-de-r-t~~~~~-5d~~_;;;;;d~-~-~-;~9~--"---"1
Iniciarterapiacon HBPM a dosisanticoagulantes
Suspenderdosisde heparina24 h antes
de la ciruga,reinicindose24 h despus
si haybajo riesgode sangradoposquirrgico
Reiniciaranticoagulacinoral unavez
confirmado bajo riesgode sangrado
posquirrgico,conjuntamente con HBPM
H;~;;;;~.;dc;-b;jOP~~;---[
..SU;:~~d~;d~~fJ;r~~~::~:~t~~~~,~~ir~~i;'l
molecular (HBPM)
reinicindose24 h despussi haybajo riesgo
_~_:_~_i~;l:_~~_i~~_s_~~~~;~:~~;J~~~!;~_~~~~:~~~~~~iac~;:;:-------1
Frmacos relacionados con la hemostasia

Las recomendaciones
acetilsaliclico
Tabla9. Frmacosantiagregantesy anticoaguiantes
expresadas en la Tabla 9, en el caso del cido
(AA S), dipiridamol
y clopidrogel,
se refieren al periodo
En el caso de la realizacin
de anestesia regional neuroaxial (intradural
de tiempo necesario para que la retirada del frmaco sea eficaz respec-
o epidural) los tiempos de seguridad en relacin con los distintos frmacos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe
to a la correccin
recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a
de los efectos sobre la agregacin plaquetaria.
embargo, se debe recordar que la indicacin

medicacin
la indicacin
antiagregante
Sin
de la retirada o no de la
la colocacin
del catter epidural y, especialmente,
a su retirada.
debe tomarse tras valorar minuciosamente
de antiagregacin
y los riesgos vitales derivados de su
retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el frmaco, durante la

ciruga; optando por la opcin de menor riesgo, en su conjunto,
para el
,Enlos pacientestratados de forma crnica con AASo clopidogrel se recomienda su suspensin,al menos,7 dasantes de la ciruga.
paciente (vase el Apartado 2.5. Valoracin del riesgo cardaco).
13
. -.
02 . Visita preanestsica
A. EPIDURAL *
A.INTRADURAL
Suspender HBPM 24 h antes de la retirada

HBPM (heparina de bajo peso
Suspender HBPM 24 h antes de la tcnica
del catter epidural
molecular) dosis anticoagulantes
Reiniciar al menos 6 h despus de la tcnica
Reiniciar al menos 6 h despus de la retirada

del catter epidural
------------------------+----HBPM dosis profilcticas

de enfermedad
tromboemblica
venosa (ETEV)
Suspender HNF 4 h antes de la tcnica (TPTA
< 1,5 veces el
HNF (heparina no fraccionada)
control)

Suspender HBPM 3-5 das antes de la tcnica + INR
< 1,5
Acecumarol
Reiniciar, al menos, 24 h despus de la tcnica
.--------~------------------
.. Las recomendaciones en el momento de la realizacin de la tcnica son las mismas que en el caso de la anestesia ntradural, Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo
de seguridad necesariopara la retirada del catter epidural
NR: relacin normalizada internacional
TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
------------------------------------------------------~
Tabla 10. Frmacos anticoagulantes
ante anestesia regional neuroaxial
Frmacos en endocrinologa
FARMACO
RECOMENDACiN
Continuar terapia hasta el dia de la ciruga, pero no administrar
Hipoglucemiantes
orales (excepto metformina)
dosis de la maana, sustituyndolos
por insulina
rpida parenteral (subcutnea o intravenosa)

Reiniciar dosis habituales cuando est asegurada la ingesta oral
--------------+---En ciruga con riesgo aumentado
de hipoperfusin
renal. aumento cido lctico y/o hipoxia,
suspender 48 h antes
Metformina
Susttuir por insulina rpida parenteral

Reiniciar cuando est asegurada la integridad
de la funcin renal y hemodinmica,
as como la ingesta oral
Continuar terapia a dosis habituales hasta el da de la ciruga. En la maana de la ciruga, administrar
insulina
subcutnea (NPH, glargina o detemir) o intravenosa (rpida) en funcin de las caractersticas del paciente
y ciruga, junto a aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutricin artificial)
I Insulina
Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
En caso de perfusin intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h despus de la dosis de insulina subcutnea
Tratamientos
inferiores a 3 semanas o terapias "a das alternos"tienen
bajo riesgo de supresin
(HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides
del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal

en el periodo perioperatorio
Prednisona>
20 mg/da o dosis equivalentes
durante>
3 semanas, debe asumirse inhibicin
del eje HHA, siendo necesario el aumento de Ia dosis de glucocorticoide
lG ""''''00''''
Pacientes con aspecto cushingoide, debe asumirse inhibicin

de la dosis de glucocorticoide
Hormonas tiroideas
en el periodo perioperatorio
1:
Prednisona 5-20 mg/da o dosis equivalente, durante>
I
!
o asumir inhibicin
en el perio do perioperatorio
del eje HHA, siendo necesario aumento
3 semanas, debe realizarse test de ACTH
del eje hipotlamo-adrenal
Continuar terapia hasta el da de la ciruga
Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones

Anticonceptivos
orales
de posibles interacciones medicamentosas
-Terapia hormonal sustitutiva
Moduladores
de receptores estrognicos
: (tamoxifeno/raloxifeno)
II ETEV: enfermedad tromboembllca venosa

Tabla 11. Frmacos utilizados en endocrinologa
14
con bajo o moderado
riesgo para ETEV.
Sin embargo, debe recomendarse la adopcin de otras medidas anticonceptivas
por riesgo
con frmacos anestsicos
En cirugas de alto riesgo para ETEV,suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
..
.--------_--Continuar hasta el da de la ciruga para intervenciones con bajo o moderado riesgo para ETEV
-------
En cirugas de alto riesgo para ETEV,suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
Continuar terapia para intervenciones
En cirugas de moderado-alto
con bajo riesgo para ETEV
riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del da de la intervencin
En el caso indicacin para tratamiento
de carcinoma de mama consultar con onclogo
._-----------------_.
__
._ ..._ .._._._--------
.. _.----__j
I!
Frmacos del aparato digestivo
Frmacos del sistema nervioso
FRMACO
RECOMENDACiN
FRMACO
Continuar terapia hasta la noche previa
Levodopa/carbidopa
a la ciruga y suspenderlo
RECOMENDACiN
Inhibido res de la bomba

~d_e~p_ro_t_on_e_s
el da de la ciruga
Antagonistas
Continuar terapia hasta la noche previa

____
H2
a la ciruga y suspenderlo hasta al menos 12 h
Agonistas dopaminrgicos
Anestesiologa
Tabla 15. Frmacos utilizados en patologa del aparato digestivo
tras la ciruga
I
----
I Continuar
terapia incluido el da de la ciruga.
Frmacosen reumatologa
En pacientes con mal control de crisis, puede
Anticomiciales
administrarse
fenitona o fenobarbital
parenteral si precisa
FRMACO
Continuar terapia incluido el da de la ciruga.

En pacientes con mal control de crisis
cido valproico
puede administrarse
Frmacos antirreumticos
modificadores
la solucin parenteral
en perfusin continua
Suspender la terapia la noche previa
a la ciruga
RECOMENDACiN
de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
infliximab ... )
--~-------_.'-'--
i
i
II
Suspender terapia 1-2 semanas antes

de la ciruga
Reiniciar terapia 1-2 semanas despus
de la ciruga
Tabla 12. Frmacos utilizados en patologa del sistema nervioso
Metotrexato
En pacientes con insuficiencia
.-
Frmacos en psiquiatra
FRMACO
RECOMENDACiN
Inhibidores de la recaptacin
de la serotonina
____
__ r~~NC~:_~~.:..~ter~~~~~~:taria
y sndrome serotoninrgico).
I Litio
en pacientes con tratamiento a dosis elevadas

Suspender terapia 7 das antes de la Ciruga
triciclicos
__ ---
en pacientes en tratamiento
con dosis bajas
._--~._-
Antipsicticos

en pacientes de alto riesgo de crisis psicticas
Benzodiacepinas
Frmacos del aparato respiratorio
inhalados
Anticolinrgicos
inhalados
Teofilinas
Inhibidores de leucotrienos
Continuar terapia hasta el da de la ciruga,
I pero no administrar dosis de la maana
I Continuar
Suspender terapia 2 semanas antes de la ciruga
Hidroxicloroquina
Tabla 16. Frmacos utilizados en reumatologa
Medicacin natural/productos
de herbolario
Son mltiples los productos de herbolario y/u homeopticos que pueden provocar interaccionescon frmacosanestsicos.Adems, muchos
de estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales
para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del
riesgode hemorragia, hipoglucemia, sedacin, etc. Porello, en general
se recomienda la suspensinde este tipo de productos, al menos, una
semanaantesde la fecha de la intervencin quirrgica.
2.8. Medicacin
Tabla 13. Frmacos utilizados en psiquiatra
Agonistas 3-adrenrgicos
Leflunomida
--
---_._---~-------------- I
En caso

Antidepresivos
Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
de realizarse anestesia sin periodo

de seguridad, evitar administracin
de efedrina, meperidina y dextrometorfano)
Suspender terapia 1 semana antes de la ciruga
Azatioprina
Suspender la terapia 2 semanas previas

a la ciruga (riesgo de hipertensin grave
IMAO
Sulfasalazina
Colchicina/alopurinol
Suspender la terapia 3 semanas previas

a cirugas de riesgo catastrfico de sangrado
renal,
suspender 2 semanas antes de la ciruga
terapia incluido el da de la ciruga
Tabla 14. Frmacos utilizados en patologa del aparato respiratorio
preanestsica
La medicacin preanestsica,comnmente incluida en el trmino general de "prernedicacin", tiene como objetivo fundamental la disminucin de la ansiedady el miedo del paciente ante el acto anestsicoy
la intervencin quirrgica (ansilisis).
Mltiples estudios han demostrado que el estado psquico preoperato-
rio del paciente, tiene una marcada influencia sobre el sistemacardiovascular durante la intervencin quirrgica e, incluso, sobre las necesidades analgsicasposoperatorias. Un grado de ansilisis adecuado,
puede contribuir a disminuir de forma significativa respuestasvegetativas que pueden aparecer durante la induccin anestsica,tales como:
hipertensin o hipotensin, reaccionesvagaleso alteracionesdel ritmo
cardaco (principalmente taquiarritmias).
15
... ..
02 .
Visita preanestsica
La medicacin habitualmente utilizada para alcanzar esteobjetivo son

las benzodiacepinas. Son mltiples las posibilidades de eleccin, tanto
en tipo como en dosis de frmaco, siendo necesario individualizar la
eleccin en funcin de las caractersticasdel paciente (especialmente
en ancianos)y el tipo de ciruga prevista.
Son mltiples las benzodiacepinastiles como medicacin preanestsica; sin embargo,generalmenteseprefieren aquellasde vida media corta,
especialmentemidazolam (el mismo da de la ciruga). Otras posibilidadesson: lorazepam, lormetazepam, bromazepam,diazepam y clorazepato dipotsico (debenadministrarsela noche previa a la ciruga).
Existendiversassituaciones clnicas y/o caractersticasde los pacientes
en lasdebe evitarseel uso de benzodiacepinas como medicacin preanestsica(esdecir, la ansilisis previa a la ciruga estcontraindicada):
Embarazadasen el tercer trimestre de gestacin.
Recin nacidos y lactantesen los primeros 6 mesesde vida.
Edadavanzada.
Reaccinparadjicaprevia a benzodiacepinas(valorarneurolpticos).
Coma.
Shock.
raza, obesidad, diabetes,hernia de hiato, historia de reflujo gastroesofgco, leo u obstruccin intestinal, alimentacin enteral o ciruga de
urgencia.
El tipo de alimento tambin se relaciona con la rapidez de vaciamiento gstrico; de tal forma que se distinguen varias categoras: lquidos
claros (agua,zumo de frutas sin pulpa, t claro o caf), leche materna,
frmulas para lactantes, leche no humana y slidos. La ingestade carne
o fritos tambin aumenta el tiempo de vaciamiento gstrico. Enel caso
de leche no humana y slidos, la cantidad de alimento ingerido tambin debe tenerseen cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario
en ayuno.
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA
(1999) para pacientes sanos(ASA 1) que van a ser sometidos a ciruga
programada bajo anestesiageneral, regional o sedacin/analgesia. En
el caso de enfermedadescoexistentes, situaciones que disminuyan el
ritmo de vaciamiento gstrico, embarazo o ante la posibilidad de una
va area difcil, dichas recomendaciones deberan ser reevaluadas,
prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
adicionales para disminuir el riesgode aspiracin pulmonar.
Insuficiencia cardaca congestiva aguda.

Obesidad mrbida.
Sndromede apneadel sueo o insuficiencia respiratoria global.
Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia agrava la lesin cerebral).
Otros tipos de frmacos pueden ser utilizados como medicacin preanestsicacon distintos objetivos. Su usoestmenosextendido, debiendo individualizarse su usoen funcin de lascaractersticasdel paciente.
Profilaxis de naseasy vmitos posoperatorios(NVPO): los frmacos de eleccin son ondasetrn, dexametasonao droperidol.
Profilaxis de la broncoaspiracin:el frmaco msextendido es la ranitidina. Sueficacia aumentasi se inicia su tratamiento la nocheantes
de la ciruga, aadiendo una nueva dosis2 h antesde la ciruga.
Profilaxis de reaccionesanafilactoides: usode antihistamnicos antiH1 (dexclorfeniramina o dimenhidrato) y anti-H2 (ranitidina).
Uso de antisecretores: especialmente til en aquellas situaciones
en las que se va a realizar una exploracin fibroscpica de la va
area(intubacin con fibroscopio o videolaringoscopio), en lasque
la presenciade secrecionesabundantespuedendificultar e, incluso,
impedir una correcta visualizacin.
2.9. Ayuno
preanestsico/prequirrgico
El ayuno preanestsico tiene corno objetivo minimizar el riesgo del
aspiracin pulmonar asociado a la prdida de reflejos protectores de la
va area.Esteriesgoes particularmente elevado si latcnica anestsica
elegida es la anestesiageneral (especialmentedurante la induccin e
intubacin del paciente) o sedacin.
La aspiracinrelacionadacon el acto anestsicofue inicialmente descrita
porMendelsonen relacincon el parto;en la actualidadsedefineel sndromede Mendelsoncorno la aspiracinpulmonarde contenidogstricorelacionadacon cualquieractoanestsico,incluidaslaspacientesobsttricas.
Diversas caractersticas pueden retardar el vaciamiento gstrico, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. Algunas de ellas son: ernba16
Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiofogists

(ASA, 1999) para el ayuno preoperatorio
.---------------------
El uso rutinario de frmacos para disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar (antiemticos, anticidos, estimulantes gastrointestinales,anticolinrgicos o frmacos que bloquean la secrecin cida) en pacientes
sin riesgo aumentado aparente de aspiracin pulmonar no est recomendado.
En ciruga de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiracin pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir
dicho riesgo, tales como:
Induccin de secuencia rpida para la intubacin orotraqueal en el
caso de anestesiageneral.
Presincricoidea (maniobra de Sellick) durante la induccin de secuencia rpida, que se mantiene hastaconfirmar la correcta ubicacin del tubo endotraqueal.
Vaciamiento gstrico con el paciente consciente, mediante sonda
nasogstricay su retirada posterior, previo a la induccin de secuencia rpida.
Posicin del paciente en anti-Trendelenburg hasta la correcta colocacin del tubo endotraqueal.
Usode ranitidina parenteralal menos60 minutosantesde la induccin
anestsica,en un intento de disminuir el pH del contenido gstrico.
Uso eleprocinticos (metoclopamida, eritromicina, etc.).
Eleccin de una tcnica regional si es posible.
Una mujer de 48 aos va a ser sometida
a una herniorraa
inguinal de-
Anestesiologa
1) Suspender toda la medicacin antiagregante 10 das antes de la ciruga.
recha de forma programada

para el mes siguiente, motivo por el que
acude a la consulta de preanestesia.
Tiene antecedentes
de hiperten-
2) Retrasar la ciruga hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la
sin arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopata isqumica crnica

con IAM hace 6 meses, con colocacin de dos stent farmacoactivos
en
3)
dicha fecha. Su tratamiento

y clopidogrel.
a continuacin?
actual incluye: enalapril,
Cul le parece la actitud
ms correcta
insulina, aspirina
colocacin de los stent.

4)
Mantener toda su medicacin hasta el da de la ciruga.

Suspender dopidogrel1 O das antes de la ciruga, manteniendo aspirina durante todo el periodo perioperatorio.
de las expuestas
RC:2
17
03
Anestesiologa
MANEJO DE LA VA AREA
Orientacin
ENARM
El reconocimiento de la va
area difcil y su manejo son
los puntos ms importantes
del captulo. Una lectura
comprensiva del resto del
captulo permitir conocer
algunos de los dispositivos
ms tiles en el manejo de la
va area.
[j]
La imposibilidad
anestesia.
de un manejo adecuado
de la va area es la causa ms frecuente
de complicaciones
graves en
Se define va area difcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico con experiencia en el manejo de la va
area presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubacin endotraqueal o para ambas.
La valoracin de la va area constituye un apartado fundamental
llos pacientes con riesgo de VAD.
en la visita preanestsica, permitiendo
identificar aque-
Ningn test antropomtrico tiene suficiente sensibilidad, por s mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de
VAD. Sin embargo, la combinacin de varios de ellos es til para alertar sobre la posibilidad de VAD.
El test de Mallampati es una de las exploraciones
oral y la lengua.
La clasificacin de CormackLehane
directa de la glotis.
La tcnica de intubacin
despierto.
ms utilizadas en el cribado de VAD. Aporta informacin
precisa de una laringoscopia
directa y proporciona
informacin
de la cavidad
de la visualizacin
de eleccin en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio
con paciente
La prctica de una anestesiageneral implica una disminucin del nivel de consciencia, la prdida del control
de la va areapor parte del paciente, as como la inhibicin mso menos marcada de la mecnica ventilatoria
propia. Espor ello, que deben adoptarse las medidas necesariaspara asegurarun adecuado aporte de oxgeno
y ventilacin alveolar durante el acto anestsico.La dificultad en el manejo de la va areaes la causa msfrecuente de complicaciones gravesen anestesia.
3.1. Valoracin de la va area.

Prediccin de una va area difcil
Sedefine va areadifcil (VAD) como aquella situacin clnica en la que un mdico, entrenado en el manejo
de la va area,presentadificultades para ventilar al paciente con mascarilla (acial, para la intubacin traqueal
para ambas.LaVAD puedeclasificarseen prevista,si ha sido detectada previamente,o imprevista, si se presenta
en el momento de la intubacin traqueal.
Prediccinde ventilacin difcil. Caractersticas

clnicasasociadasa dificultad de ventilacincon mascarillafacialson:
Presenciade barba.
Ausencia de dientes.
Obesidad (IMC > 30).
Sndromede apnea obstructiva del sueo (SAOS).
Test de mordida clase 111.
Edad> 55 aos.
La valoracin de la va arease realiza mediante:
Historia clnica:
Antecedentespersonalesy/o familiares de dificultad de manejo de la va area.
Enfermedadesasociadasa presenciade VAD, talescomo:
19
Manual
eTO de Medicina
Patologa tiroidea:
Ciru a
03 . Manejo de la va area
bocio, tumores
tiroideos, etc.
Radioterapia cervical previa.
Patologa
maxilofacial:
temporomandibular,
anquilosis
retrognatia,
micrognatia, etc.
Macroglosia: sndrome de Down,
acromegalia, hipotiroidisrno, etc.
Patologa de la columna cervical:
fractura o inestabilidad cervical,
espondilitis, artrosis, artritis reurnatoide, etc.
Clnica sugestivade obstruccin de la
va area: disfona, disfagia, estridor,
etctera.
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Paladar blando,
vula, fauces y
pilares visibles
Paladar blando,
vula y
fauces visibles
Paladar blando
y base de la vula
visibles
nicamente
paladar duro
visible
Figura 3. Clasificacin de Mallampati
o: Obstruction
of airway. Cualquier entidad clnica que provoque

obstruccin de la va areasuperior interfiere con la laringoscopia y
la intubacin traqueal. Son ejemplos: masassupraglticas,infecciones en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomasy traumatismos
cervicales, etc.
N: Neck mobility. Lamovilidad cervical constituyeun elementoimportante para conseguiruna rpida intubacin. Seexplora solicitando al
pacienteque realice una hiperextensinanterior y posterior,ascomo
movimientos lateralesextremosdel cuello. Patologasque limitan la
movilidad cervical (artritisreumatoide,artrosisgrave...) o situaciones
clnicas que impiden la hiperextensin(inestabilidadde la columna
cervical, politraumatizados...) se asociana mayor riesgode VAD.
Otros test tiles en la valoracin de VAD son:
Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en hiperextensin mxima y la boca cerrada, se mide la distancia
entre la punta de la barbilla y la punta del cartlago tiroideo. Si
es menor de 6,5 cm, se considera predictivo de VAD.
Test de la mordida (Figura4): valora la capacidad de subluxar la
mandbula por delante del maxilar superior. Sepide al paciente
que muerda con su dentadura inferior el labio superior y se distinguen tres situaciones:
Exploracin fsica: Consiste en la valoracin de parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan como factores predictivos de intubacin difcil y de ventilacin difcil con mascarilla
facial.
Ninguno de ellos, por s slo, es suficiente para detectar una VAD;
sin embargo, la combinacin de varios de dichos factoreses de gran
utilidad para alertar ante la posibilidad de VAD.
La regla mnemotctnica LEMONconstituye un mtodo de evaluacin para la deteccin de VAD. Comprende:
L:
(inspeccin de la cavidad oral)
Look externa/y
E: Eva/uate
M: Mallampati score
O: Obstruction of airway
N: Neck mobi/ity
L: Look externa/y. Consisteen la bsqueda de las caractersticasexternas de la va areaque sesabenasociadasa VAD: anormalidades
faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, bocio, etc.
E: Evaluate. Evalala relacin entre los ejes de la faringe, la laringe
y la boca y, por tanto, la posibilidad de una intubacin simple. Se
realiza mediante la regla 3-3-2:
La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
menos de tres dedos de ancho.
La distancia entre el hueso hioides yel mentn debe ser al menos de tres dedos de ancho.
Ladistancia entre la escotaduratiroidea y el piso de la boca debe
ser al menos de dos dedos de ancho.
__
(_
!I
~!II~
M: Mallampati score. El test de Mallampati (Figura 3) es una exploracin sencilla y til en la prediccin de VAD. Con el paciente
sentado, con la cabeza en posicin neutra, se le pide que abra la
boca, saquela lengua y fone. Proporciona informacin sobre la relacin entre la cavidad oral y la lengua, as como una estimacin del
espacio presente para la intubacin oral mediante laringoscopia
directa.
Sevaloran cuatro gradoso clases,segn la visualizacin de las estructuras farngeas(vula, pilares y paladar blando):
Clase 1: visin de paladar blando, vula, fauces y pilares amigdalinos.
Clase 2: visin de paladar blando, vula y fauces.
Clase 3: visin de paladar blando y basede la vula.
Clase4: visin slo de paladar duro.
En general, las clases 1 y 2 se asocian con una intubacin orotraqueal fcil. La clase3 predice dificultad para la intubacin, mientras
que la clase 4, extrema dificultad.
20
Clase I
los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, tapando
completamente la
mucosa del labio
Clasel!
Los incisivos inferiores
muerden el labio
superior, pero permiten
la visin parcial de la
mucosa
(~
Clase 111
los incisivos inferiores

no pueden morder el
labio superior
.
Figura 4. Test de la mordida
.__ .
.__ .__ .
.__
Anestesiologa
Clase 1.
Los incisivos inferiores muerden el labio superior, ta-
Esta maniobra puede ser til para lograr la intubacin en grados 11 o 111
de Cormack-Lehane.
Clase 11.
pando completamente la mucosa del labio superior.

Los incisivos inferiores muerden el labio superior,
pero permiten la visin parcial de la mucosa.
Clase 111. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. La clase III se asocia con una VAD (especialmente dificultad
para la ventilacin).
3.2. Clasificacin
de Cormack-Lehane
3.3. Dispositivos de manejo

de la va area
En la actualidad se disponen de mltiples dispositivos
de manejo de la
va area:
Mascarilla facial.
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas.
Dispositivos extraglticos.
A diferencia
mack-Lehane
de las exploraciones
anteriores,
precisa de la realizacin
con la visualizacin
la clasificacin
de una laringoscopia
de Cor-
Dispositivos transglticos.
directa
Laringoscopios.
de la glotis.
Tubos endotraqueales.
Videolaringoscopios.
Se distinguen cuatro grados (Figura 5):
Fibroendoscopio
Grado 1: visualizacin
completa de la glotis.
Grado 11:nicamente
visible el tercio posterior de la glotis y la co-
flexible.
Va area quirrgica.
misura posterior.
Grado
glotis.
111:glotis completamente
tapada, slo se visualiza
Mascarilla facial
la epi-
Grado IV: slo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se

visualiza, ni siquiera la epiglotis.
La ventilacin
(Figuras 6
y 7)
mediante mascarilla facial y bolsa autoinflable
(amb"),
es til en ciertas situaciones:

Fase de apnea previa a la intubacin endotraqueal en el paciente en
ayunas.
Realizacin
de anestesia general exclusivamente
mediante
de mascarilla. Reservado a cirugas o tcnicas exploratorias
el uso
de muy
corta duracin.
Induccin
anestsica en nios.
~I
I
Figura5. Clasificacinde Cormack-Lehane(inspeccinlarngeadirecta)
Los grados I y 11 no ofrecen problema
para la intubacin.
Los gra-
dos 111 y IV se asocian con VAD, y en el grado IV la intubacin

laringoscopia
dispositivos
directa es prcticamente
imposible,
con
siendo necesarios
de ayuda y/o tcnicas fibroendoscpicas,
para lograr la
intubacin.
Maniobra
BURP: consiste en el desplazamiento
externo manual de la
laringe hacia atrs (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presin (Pressure) sobre el cartlago tiroides.
Figura6. Ventilacinmanual con bolsa reservorioy mascarillafacial
21
Manual
eTO de Medicina
Ciru
03 . Manejo
de la va area
Ilos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiracin (estmago lleno, vmitos, reflujo gastroesofgico importante, politraumatizado, etc.).
Entrelos dispositivos extraglticos se encuentran:
Mascarilla larngea (Ml): consiste en un tubo orofarngeo con un
baln de bloqueo distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de
la laringe como si fuera una mascarilla (Figura9).
Existen mltiples diseos, en un intento de mejorar la capacidad
de sellado de la laringe, facilitar su insercin e, incluso, permitir la
introduccin de un tubo endotraqueal a travs de la mascarilla (ML
tipo Fastrachs) (Figuras10, 11, 12 Y 13).
Figura 7. Mascarillas faciales
---------------------------
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas

Son dispositivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de
la va area superior durante la ventilacin con mascarilla facial. Pueden ser de insercin oral o cnula de Guedel (Figura 8) o de insercin
nasalo tubo de Wendl.
Figura 9. Colocacin de mascarilla larngea
Figura 8. Cnulas orofarfngeas o de Guedel
Dispositivos extraglticos
Son dispositivos que colocados a nivel extragltico (por encima de las
cuerdas vocales), permiten la ventilacin y oxigenacin adecuada del
paciente. Su utilidad consisteen que evitan la intubacin enclotraqueal
del paciente, as como los riesgosasociados a ella. Adems, tambin
son tiles en el protocolo de manejo de VAD, en aquellos casosen los
que la intubacin orotraqueal no es posible.
Sin embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la va
area, por lo que su uso debe evitarse (salvo emergencia) en aque-
22
Figura 10. Mascarilla larngea clsica
----
_._------_ ....-
Anestesiologa
Combitubo o tubo esofgico multifenestrado: es un dispositivo de

VAD que solamente se utiliza para ventilar en situaciones de emergencia. La insercin es muy fcil, incluso para personal con escasa
experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofgica y traqueal,
con dos balones de sellado, orofarngeo y traqueoesofgico.
Tubo larngeo: es un dispositivo extragltico de una sola luz con
dos balones de sellado, farngeo y esofgico.
Dispositivos transglticos
Figura 11 Mascarilla larngea Proseal"
Enesenciason guassemirrgidasque, introducidas en el interior de un

tubo endotraqueal, facilitan su paso a travs de la glotis. Entreellos se
encuentran:
Fiador o mandril (Figura 14): es un dispositivo maleable que introducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga
una forma determinada que facilite la intubacin.
Figura 12. Mascarilla larngea Suprema"
r--------Figura 14. Fiador de tubo endotraqueal
I
Gua de Eschmann(Figura 15): es una gua semirrgida de 60 cm de
longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso est
indicado en aquellos casosen 105 que la laringoscopia directa demuestra un grado 1I o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida
la punta de la gua a travs de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a travs de la misma.
Figura 15. Guia de Eschmann
Figura 13. Mascarillas larngeas Fastrach"
Introductor de Frova: es una gua similar a la de Eschmann,pero

con una luz interior que contiene un fiador metlico, que confiere
23
Ciru a
mayor rigidez al dispositivo
03 . Manejo
y, una vez retirado,
de la va area
permite insuflar
Tubos endotraqueales
oxgeno durante la intubacin.
Lari ngoscopios
Son dispositivos de intubacin diseadospara permitir la visualizacin
directa de la glotis y permitir la colocacin del tubo endotraqueal a
travsde las cuerdasvocales. Constade un mango,al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas(Figura 16).
Son tubos de plstico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte

distal seencuentra un baln de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la trquea (Figura 18). La insercin puede realizarsea travs
de la boca (intubacin orotraqueal) o de las fosas nasales(intubacin
nasotraqueal).Existendiversos tipos de tubos endotraqueales,como el
Magill, los anillados, los preformados,etc.
Un tipo especial de tubos endotraqueales son los de doble luz, que
permiten la intubacin selectiva del bronquio principal izquierdo o derecho y, con ello, la ventilacin unipulmonar.
Se define va area segura o aislada como la presencia de un tubo
endotraqueal con el baln hinchado en la luz traqueal. Estaoclusin
de la luz traqueal impide el paso a la va area inferior de secreciones,
sangre,contenido gstrico, etc.
La insercin de un tubo endotraqueal (ET)es la maniobra de manejo de
la va areade eleccin en situacionesde emergencia (estmagolleno).
Paraminimizar el riesgode broncoaspiracin, la intubacin debe realizarse utilizndose la tcnica de induccin de secuencia rpida.
Figura16. Laringoscopio
1I
Un tipo especialde laringoscopio,ampliamenteutilizado en la actualidad
esel Airtraq" (Figura17), que compartecaractersticascon otros dispositivos mscomplejoscomo los laringoscopios(visin mejoradade la glotis).
Figura18.Tubo endotraqueal de plstico flexible
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa,

visualizando la glotis, y atravesandolascuerdasvocales con el extremo
distal del tubo ET.Una vez atravesadala glotis, se debe inflar el baln
de neumotaponamiento, y comprobar la correcta colocacin en del
tubo ETen va la area mediante;
Auscultacin pulmonar bilateral y epigastrio.
Visualizacin de elevacin simtrica de ambos hemitrax.
Deteccin de COl exhalado, mediante capnografa, a travs del
tubo endotraqueal. Esto confirma la presencia del tubo endotraqueal en va area,descartandola intubacin esofgica.Sin ernbargo, no descartala intubacin selectiva de un bronquio principal.
Radiografade trax; aporta informacin sobre la distancia entre el
extremo del tubo endotraqueal y la carina, as como de la posible
intubacin selectiva bronquial. Sin embargo, no sirve para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en va area.
Figura17.Laringoscopiotipo Airtraq"
24
Una vez se est seguro de la presencia del tubo ETen la va area, se

proceder a la fijacin del tubo a la superficie de la cara y la conexin
a ventilacin mecnica.
I RECUERDA
El mtodo de eleccin para determinar que el tubo endotraqueal est posicionado en via area es la deteccin de CO, exhalado mediante capnografia.
Videolaringoscopios
Anestesiologa
nejo de va area (principalmente la mascarilla larngea). Entre ellas

se encuentran la cricotiroidotoma con aguja y la cricotiroidotoma
quirrgica.
3.4. Manejo de la va area difcil

no prevista
Son dispositivos con un diseo similar al laringoscopio tradicional que

permiten una visin mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene
con el fibroendoscopio, pero de uso ms sencillo.
IMPOSIBILIDAD
PARA LA INTUBACiN
Pueden ser tiles en la intubacin endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane(Figura 19).
Pedir ayuda
Ventilacin con mascanlla facial
Ventilacin posible
ciruga no urgente
Ventilacin imposible
eruga urgent_e
Laringoscopios especiales
(Airtraq')
Fibrobroncoscopia flexible
Mascarilla larngea
Despertar al paciente
Figura 20. Algoritmo
Figura 19. Videolaringoscopio

Glidescope"
-_._._._
.._--_._ ..__ _
__ ._--... ......
Combitube"
Tubo larngeo
Via area quirrgica
de manejo de la vla area difcil no prevista
3.5. Manejo de la va area difcil

prevista
Fibroendoscopio flexible
La intubacin con fibroscopio flexible tiene su indicacin principal
en la intubacin de una VAD prevista con paciente despierto. La tcnica consiste en introducir el fibroscopio a travs de la glotis hasta
situarseen el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
el cordn flexible como gua para deslizar el tubo endotraqueal hasta
situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubacin puede realizarse por va oral o nasal.
Va area quirrgica
Constituye la tcnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos de rna-
Intubacin del paciente

despierto
(ventilacin espontnea)
L
Figura 21. Algoritmo
I
\
Fibrobrcneoscopia
Laringoscopia Airtraq
Videolaringoscopio
Va area quirrgica
de manejo de la va area dificil prevista
25
.
.
03 . Manejo
de la va area
Un paciente varn de 38 aos va a ser sometido a una intervencin qui-
1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.
rrgica programada de una hernia discal L4-L5. Acude a la visita preanestsica para valoracin. Tiene como antecedentes personales: hiper-
2)
tensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mrbida con IMe
3)
rrgica.
a dicho nivel. Ante estas caracteristicas

usted recomendara:
26
Intubacin orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de accin

prolongada.
de 50. En la exploracin de la va area se detecta: presencia de barba,
retroqnatla, distancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado

3 de Mallampati y limitacin a la extensin cervical por ciruga previa
Uso de dispositivos extraglticos para la ventilacin durante la intervencin qui-
4)
Intubacin endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente despierto.
de exploracin de la va area,
RC:4
04
Anestesiologa
...
;t
-_--......-....-.,..,
FRMACOS EN ANESTESIOLOGA
Orientacin
ENARM
Algunos de los frmacos
se han comentado en otros
captulos del Manual. Sin
embargo, se recomienda
una lectura comprensiva
de los frmacos especficos
de anestesia, tales como
agentes inhalados, relajantes
musculares y anestsicos
locales.
En la prctica actual de la anestesia, se utiliza la combinacin de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su mecanismo de accin, con el fin de asegurar la eficacia y minimizar los posibles efectos adversos.
Con excepcin de la ketamina, todos los frmacos hipnticos carecen de propiedades analgsicas.
La CAM (concentracin alveolar minima) de los agentes inhalados, se refiere a la concentracin alveolar del anestsico
inhalado que evita el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50% de los pacientes. Este parmetro, permite una comparacin aproximada de la potencia de los distintos agentes inhalados.
El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados ms utilizados en la prctica clnica habitual.
El propofol, el etomidato,
El remifentanilo,
la ketamina y el midazolam son los hipnticos
el fentanilo y el alfentanilo
El uso de propofol asociado a remifentanilo

total intravenosa (TIVAl.
intravenosos ms utilizados.
son los opiceos ms utilizados en la prctica anestsica.

es la combinacin
actual ms frecuente para la realizacin de una anestesia
Las neostigmina
es un antagonista
de los bloqueantes
El sugammadex
es un antagonista
especfico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio.
Las manifestaciones cHnicas de la toxicidad

cardacas (arritmias malignas).
musculares no despolarizantes.
sistmica de los anestsicos locales son neurolgicas
(crisis comiciales) y
En este captulo se detallan los frmacos ms importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general
y/o regional. En la actualidad
es habitual la combinacin
de varios frmacos, lo ms selectivos posible en su
funcin, a fin de aumentar la eficacia de la tcnica y disminuir
la incidencia
de efectos adversos.
Se pueden distinguir cuatro grupos principales de frmacos:

Hipnticos:
Inhalados (anestesia inhalatoria).
Intravenosos (anestesia intravenosa).
Analgsicos (opiceos).
Relajantes musculares.
Anestsicos locales.
4.1. Hipnticos
Son frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento anestsico. Son los responsables de la prdida de consciencia y la amnesia antergrada durante la anestesia general. Pueden distinguirse dos grupos: inhalados e intravenosos.
Hipnticos inhalados
Los agentes de este grupo teraputico con relevancia en la prctica clnica actual son: los derivados halogenados
(isoflurano, sevoflurano y desflurano) y el xido nitroso.
27
Ciru a
04 . Frmacos
en anestesiologa
Anestsicos halogenados
mentanla eliminacin del gasanestsico(aumentode ventilacin,

flujo alto de gasesfrescos,baja solubilidad del anestsico...).
En un mnimo porcentaje, sufren biotransformacin heptica:
desflurano (0,05%), sevoflurano (5%) e isoflurano (0,2-0,5%).
Concentracin alveolar mnima (CAM): esteconcepto se refiere
a la concentracin alveolar del anestsico inhalado (en fase de
equilibrio) que evita el movimiento en respuestaa la incisin
quirrgica, en el 50% de los pacientes.
Esteparmetro refleja indirectamente la presin parcial del gas
a nivel enceflico y permite una comparacin aproximada de la
potencia entre los distintos agentes.
Seha descrito que niveles de 1,3 x CAM previene el movimiento
del 95% de 105 pacientes,y que cifras de 0,3 x CAM se relacionan con el despertardel paciente.
Ni la duracin de la anestesiageneral, ni el pesoni el tamao del
paciente influyen en los valores de la CAM. Sin embargo, otros
factoresmodifican el nivel de CAM de los anestsicosinhalados
(Tabla 19).
Son hidrocarburos cuya parte de sus molculas han sido sustituidaspor

un tomo halgeno (flor, bromo y cloro).
A temperaturaambiente seencuentran en forma lquida, por lo que precisan de la accin de un vaporizador (integradoen la mquina de anestesia)para transformarseen gas y combinarse con la mezcla de gases
administrada al paciente.
Estegrupo de gasesno tiene efecto analgsico. S tienen cierto efecto
miorrelajante.
Farmacocintica:
Absorcin y distribucin: la mezcla de gases(oxgeno, aire y
gasanestsicovoltil), llega a los alvolos,mezclndosecon el gas
alveolar. La presin parcial del gas a nivel alveolar, determina
la presin parcial del gasen sangrey, por ltimo, en el cerebro,
que constituye la diana determinante de su efecto clnico.
Diversos factores determinan la accin de los gasesanestsicos
(Tabla 18):
Solubilidad en sangre(coeficiente de particin): cuanto ms
soluble es un gasen la sangre,la captacin desde el espacio
alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento ms
lento de la presin parcial alveolar y, consecuentemente,el
inicio de accin del anestsicoes ms largo (tiempo de induccin mayor). Esteefecto sera similar al observado con
otros frmacos en relacin con el grado de fijacin a protenasplasmticas.
Gradientede presinentre el gasalveolar y la sangrevenosa:a
mayordiferenciade gradiente,msrpidaes la difusin del gas.
Capacidad residual funcional (CRF):a menor CRF,ms rpidamente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Ventilacin alveolar: a mayor ventilacin alveolar, msrpidamente aumenta la presin parcial alveolar del gas.
Concentracin inspiratoria del gasanestsico:al aumentar la
concentracin del gas,aumenta la presin parcial del gasalveolar, as como la velocidad de dicho aumento.
Efecto"segundo gas":se refiere al aumento de la presin parcial de un gas halogenado, cuando se administra conjuntamente con xido nitroso.
Gasto cardaco: cuanto mayor es el gasto cardaco, mayor
es la cantidad de anestsicoabsorbido en sangrepor unidad
de tiempo, hacindose ms lento el aumento de la presin
parcial alveolar, por lo que se retrasala induccin.
I Alta concentracin inspiratoria del gas

---- ..
------.------1
------------1
-------------1
Aumento del flujo cerebral
-..
.j,
k-:-:-:~-a:-sa-d-a;_-----
[Akc;h~~~..-------------
_-
..
..--------------
......
----.--
.j,
..-.
.j.
I Intoxicacin etlica
t
t
Fiebre
Hipotermia
.j,
f-------..
----.----------.---.-,---.----_f:Iipoxia(pO, < 40 mmH~
.
.j,
------ .....
,..
..
--.---------1
..~~_r::~:apnil_(~.~~~.
> 95 _!ll.~~~
..._.. _ .._---_.- '-_ ...... .j,
..
_._--_
I~~ock
.........
---
..
----
.j,
---------1
.j,
......
-....
-..
--
Anemia
r--"
-----------------------
~;:::::::::~:::e::~c
I Frma_':.c:~
simpaticomimticos
---"---
'-'--'--'~t
Tabla 19. Factoresque afectan a la concentracin alveolar mnima (CAM)
Lacomparativa farrnacocintica de los hipnticos inhalados se muestra

en la Tabla 20.
...1
Cociente
de particin
sangrel
cerebro
0,42
0,68
1,46
0,47
1,29
1,70
1,57
1,1
Tabla20. Comparacin farmacocintica de los agentes inhalados
__j
Tabla 18. Factoresque aumentan la velocidad de induccin de un anestsico

inhalado halogenado
.--------------------------------------------Eliminacin: 105 anestsicosinhalados se eliminan en su mayor

parte sin metabolizar por va respiratoria. La mayor parte de los
factores que aumentan la velocidad de induccin, tambin au-
28
de particin
sangrelgas
Aumento de la ventilacin alveolar

-_._---------_._-.._----- ....__ --_.
.~~ecto"segund~_~.~.s
..(combinacin con .x.~~~~troso)
CAM
I Cociente
Elevadoflujo de gas fresco
-----.---
FACTORES
: Nios
Toxicidad:
Heptica: la incidencia de toxicidad heptica grave es muy
baja con los anestsicos halogenados actuales, habiendo
sido relacionada previamente con el uso de halotano como
agente anestsico inhalado. Sin embargo, s pueden documentarse elevaciones de las cifras de transaminasas y bilirrubina.
Renal: la incidencia
de toxicidad
renal significativa
es excepcio-
nal con los anestsicos halogenados actuales.
Anestesiologa
Hipoxia por difusin. Se produce al suspender la administracin

de NO, durante el despertar de la anestesia. Por una acumula-
Vmitos: todos los agentes halogenados son emetgenos, por lo
cin desproporcionada
que deben administrarse frmacos antiemticos durante la anes-
el descenso de la pO, alveolar y arterial hasta niveles hipxicos.
tesia inhalatoria.
Este efecto puede evitarse si tras suspender la administracin
Cardiovasculares:
pueden producir bradicardia,
presin miocrdica
Neurolgicos:
relacionan
o hipertensin
cefalea, agitacin
de-
arterial.
posoperatorio e incluso demencia en pacien-
te con cierta predisposicin

arniloide),
Hipertermia
maligna:
de
NO" se administra una FiO, del 100% durante algunos minutos.

Difusin hacia espacios cerrados con aire. El NO, difunde hacia
y delirium. Estudios recientes
el uso de agentes halogenados con el desarrollo de
dficit neurolgico
producirla
taquicardia,
de NO, en el espacio alveolar se provoca
gentica (aumento de la sntesis de
o asas intestinales (leo paralitico).
el odo medio, neumotrax
lo que provoca un gran aumento del volumen

dichas cavidades, contraindicando
tuaciones.
la presin de
su utilizacin
en dichas si-
Vmitos.
todos los agentes halogenados
en aquellos pacientes con susceptibilidad
pueden
gentica. El
Uso clnico:
en la prctica clnica actual, su uso es muy limitado.
riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolarizan-
Cuando se utiliza, se suele administrar conjuntamente
tes (succinilcolina).
te halogenado. Aprovechando
Su uso est contraindicado
en pacientes con
con un agen-
el efecto de "segundo gas", se consi-
antecedentes personales y/o familiares de hipertermia maligna.
gue disminuir
Temblor posoperatorio.
Al ser inodoro, tambin puede utilizarse en la induccin
de forma significativa
la CAM de ambos gases.

anestsica
en nios, e incluso como agente anestsico nico en procesos quiUso clnico: en la actualidad el sevoflurano y el desflurano son los
rrgicos menores, aprovechando
sus efectos analgsicos.
agentes halogenados ms utilizados.

Por ser un gas poco irritante de la va area y de olor agradable, el
servoflurano se utiliza habitualmente para la induccin anestsica
en nios previamente a la canalizacin de vas perifricas. En adultos generalmente
venosos, pudiendo
la induccin
se realiza mediante hipnticos
utilizarse posteriormente
para el mantenimiento
intra-
los agentes inhalados
anestsico.
Debido a su menor solubilidad,

nado que ms rpidamente
Hipnticos intravenosos
Los hipnticos
utilizada
el desflurano es el agente haloge-
induce la prdida de consciencia
y,
por
intravenosos constituyen
para la induccin
por el mantenimiento
la opcin ms frecuentemente
anestsica. Posteriormente,
anestsico mediante hipnticos
puede optarse
inhalados (anes-
tesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).
el mismo motivo, el gas que ms rpidamente se elimina al finalizar

su administracin,
por lo que el despertar es ms precoz que con el
uso de otros halogenados.

Dada la escasa solubilidad
de los anestsicos voltiles,
por regla
Si bien todos los frmacos descritos en este grupo pueden utilizarse

durante la induccin anestsica, solamente el propofol es aceptado actualmente para el desarrollo de una TIVA.
general, el despertar es ms rpido que con el uso de agentes intravenosos.
A excepcin de la ketarnina, ninguno de estos frmacos tiene propieda-
Producen relajacin del msculo liso bronquial,
por lo que son ti-
les para la anestesia en pacientes asmticos o que sufren episodio

de broncospasmo
des analgsicas, por lo que deben asociarse siempre con un analgsico

potente (opiceo) en el mantenimiento
anestsico mediante TIVA.
durante el acto anestsico.
En pacientes con inestabilidad
hemodinmica
se prefiere el uso de
los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocrdico
Propofol
respecto a la anestesia total intravenosa.

Los agentes halogenados potencian el efecto de los relajantes mus-
Es un derivado alquifenol
culares no despolarizantes.
contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja.

Mecanismo
presentado en una emulsin hidrooleosa que
de accin: aumenta la actividad en las sinapsis inhibi-
torias de cido y-aminobutrico
xido nitroso (NO, o protxido de nitrgeno)
amnesia.
Conocido
diante metabolismo
Farmacocintica:
tambin como "el gas hilarante",
el papel del xido nitroso
en la prctica clnica actual es muy reducido.

Es un gas inorgnico,
incoloro
e inodoro.
A temperatura
ambiente se
al paciente mediante
a la
la mquina de
anestesia.
Es el nico agente inhalatorio
efectos hipnticos
con propiedades analgsicas, si bien sus
son escasos.
de la vitamina 8", por lo que inhibe las enzimas que dependen de

a xido nitroso se rela-
ciona con el desarrollo de anemia megaloblstica

perifrica.
principalmente
me-
heptico.
La vida media de eliminacin
(1,/2) despus de una perfusin intrave-
nosa presenta una curva exponencial,
dependiendo
del tiempo de duracin de la perfusin de propofol

15 minutos tras una perfusin de 2 h).
principalmente
(por ej., t,/, de
Farmacodinmica:
La dosis de induccin
8'2' Oxida de forma irreversible el tomo de cobalto
esta vitamina. La exposicin prolongada
se produce
sedacin y
SNC:
Toxicidad:
Vitamina
produciendo
Tras una dosis de induccin, se produce la prdida de consciencia

en 15-45 segundos, con una duracin de accin entre 5-1 O minutos.
encuentra en estado gaseoso, por lo que se aade directamente

mezcla de gases administrados
la eliminacin
(GA8A),
y neuropata
produce prdida de consciencia,
mien-
tras que dosis inferiores son responsables de una sedacin

consciente.
Disminuye
la presin intracraneal.
Carece de propiedades analgsicas.

Tiene propiedades antiemticas.
29
..- -.
04'
Frmacos
en anestesiologa
Aparato cardiovascular:
Produce mnimos cambios sobre la frecuencia cardaca, ten-
Es un depresor miocrdico
(inotrpico
te de la dosis, produce hipotensin
negativo). Dependieny disminucin
sin arterial y gasto cardaco.
del gasto
cardaco.
Aparato respiratorio:
Produce vasodilatacin
perifrica.
Produce disminucin
de la frecuencia
cardaca y volumen
corriente.
Produce un descenso de la frecuencia respiratoria y del volu-
No tiene efecto broncodilatador e incluso, en ocasiones, puede provocar aumentos leves de la resistencia de la va area.
men corriente.
Reduce las resistencias de la va area, por lo que puede ser til
en la induccin en pacientes con broncospasmo o asmticos.
Sistema musculoesqueltico:
Tras la dosis de induccin,
ben confundirse
produce mioclonas
(que no de-
con crisis comiciales).
Metablico:
En infusin prolongada,
sricos de triglicridos,
produce un aumento de los niveles
Corteza suprarrenal:
Produce una inhibicin
amilasa y lipasa pancreticas.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Mantenimiento
te el 11-deoxicortisol
anestsico.
de la
en cortisol.
Debido a este efecto secundario,
Sedacin.
utilizado
en perfusin continua
mantenimiento
Posologa:
Dosis de induccin
reversible y dosisdependiente
sntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal, debido a

la inhibicin enzimtica de la t t--htdroxlasa,
que convierel etornidato
no debe ser
ni en bolos sucesivos como
anestsico tras la induccin
e intubacin oro-
traqueal.
anestsica: 2-2,5 rng/kg i.v.
Dosis de mantenimiento:
5-10 rng/kg/h i.v.
Uso clnico:
Induccin anestsica.
Dosis de sedacin: 1-5 mglkglh o bolos repetidos de 0,5 mglkg

cada 3-5 minutos, ajustando segn respuesta.
Posologa:
En pacientes ancianos, debilitados
o con inestabilidad
mica, las dosis anteriores deben disminuirse.

y pacientes jvenes, habitualmente
alcanzar el objetivo deseado.
0,3-0,6 mg/kg i.v.
hernodin-
Sin embargo, los nios
necesitan dosis superiores para
Efectos secundarios:
adems de los descritos en el apartado de far-
macodinmica:
Efectos secundarios: adems de los referidos en el apartado de far-
Vmitos.
macodinmica:
Irritacin venosa en el lugar de la inyeccin.
Irritacin venosa a travs del punto de inyeccin.

Necrosis de tejidos tras extravasacin.
Sndrome por infusin de propofol: es una entidad rara relacionada
en la mayora de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) ya
dosis elevadas de propofol en pacientes crticos. Se caracteriza por
desarrollo de cuadro de disfuncin multiorgnica,
RECUERDA
El frmaco anestsico intravenoso ms utilizado es el propofol, pudindose emplear el etomidato para la induccin anestsica en los pacientes
hipo tensos.
rabdomilisis,
acidosis metablica, hiperpotasemia, arritmias cardacas y muerte

sbita de origen cardaco. Essecundario a alteraciones en el metabolismo oxidativo mitocondrial de cidos grasos de cadena larga.
Ketamina
La ketamina es un agente anestsico disociativo,
Etomidato
Es un derivado imidazlico
que no comparte estructura qumica
con
Mecanismo de accin: aumenta el tono inhibidor
del GASA a nivel
se metaboliza a nivel heptico y por esterasas cir-
culantes a metabolitos
Mecanismo de accin:
de accin
no est claramente
y de recuperacin
tras una
son similares a los del propofol.
la
mltiples
Se cree que estimula el N-metil-D-aspartato
(NMDA)
receptor
del SNC y amnesia.
del GASA, provocando
Adems, provoca estimulacin
Farmacodinmica:
inhibicin
a nivel del
de los receptores opioides
a nivel
de la corteza insular, putamen y tlamo, responsable de los efectos
SNC:
El etomidato carece de propiedades analgsicas.
analgsicos.
Induce prdida de consciencia
Tambin estimula los receptores de catecolaminas
y amnesia antergrada.
catecolaminas,
Es el hipntico
definido,
ketamina acta a nivel de varios receptores, provocando

efectos.
inactivos.
Los tiempos de prdida de consciencia

dosis de induccin
intravenosos, es el nico agente que posee actividad
Si bien su mecanismo
del SNC.
Farmacocintica:
De los hipnticos
analgsica intrnseca.
los otros anestsicos intravenosos.
a nivel del
Por ello, es el agente de induccin
eleccin en pacientes hemodinmicamente
de
comprometidos.
y la liberacin de
lo que provoca un aumento de la frecuencia carda-
ca, contractilidad,
intravenoso con mejor tolerancia
sistema circulatorio.
30
con estructura similar
a la fenciclidina.
presin arterial y flujo sanguneo cerebral.
Farmacocintica:
Se metaboliza a nivel heptico a mltiples metabolitos,
los cuales son activos.
alguno de
Anestesiologa
que puede durar entre 15-20 mi-
actualidad, solamente el midazolam tiene algunasindicaciones de uso

en la induccin anestsica.
nutos. La administracin intramuscular retrasa el inicio de accin

hasta los 5 minutos.
Dosis repetidas o la infusin intravenosa continua, tienen efecto
acumulativo.
Farmacodinmica:
SNC:
Produce un estado disociativo acompaado de amnesia y
efectos sedantes.
Produce analgesiaprofunda.
Aumenta la presin intracraneal.
Desdeel punto de vista anestsicoel intersfannacodinmico se centra en:

SNC: efecto hipntico, amnsico, anticonvulsivo y relajante muscular. No tiene propiedades analgsicas.
Aparato cardiovascular: ligera disminucin del gastocardaco y vasodilatacin.
Aparato respiratorio: provocan disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. La depresin respiratoria, aumenta
con el uso concomitante de opiceos.
Produce la prdida de consciencia

la dosis de induccin
intravenosa,
en 30-60 segundos despus de
Aumentode la frecuenciacardaca,inotropismoy tensinarterial
sistmicadebido a la liberacinde catecolaminasendgenas.
Puedeser til en la induccin anestsicaen pacientes hemodinmicamente inestables (hipovolemia). Sin embargo, est
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial de mal control.
Preserva105 reflejos larngeosde la va area.
Puedesertil para la sedacin y analgesiade pacientesen los
que no sedeseaactuar sobre la va areao bien como agente
nico para intubacin con paciente despierto (con predictoresde va areadifcil).
Provoca broncodilatacin por medio de sus efectos simpaticomimticos.
Uso clnico:
Induccin anestsica.Debido a la posibilidad de su administracin intramuscular, puede serespecialmente til en pacientesen
los que no es posible el acceso intravenoso.
Mantenimiento anestsico. Mediante bolos sucesivos o perfusin continua.
Posologa:
Induccin anestsica:1-2 mg/kg i.v. 05-10 rng/kg i.m.
Mantenimiento anestsico:1,5- 4,5 mg/kg/h i.v.
Sedoanalgesia:0,2-1 mg/kg i.v. 02,5-5 mg/kg i.m.
Previa la administracin de ketamina, debe administrarse una benzodiacepina (midazolam) para evitar las reacciones psicolgicas
indeseablesy un anticolinrgico (atropina) para disminuir las secreciones respiratoriasy saliva.
Efectos secundarios:
Aumento de las secrecionesrespiratoriasy orales.
Puede provocar agitacin psicomotriz durante el despertar, as
como alucinaciones y sueos desagradablesdurante el posoperatorio (con menor repercusinpsicolgica en los nios).
En pacientescon antecedentespsiquitricos deben considerarse
otros agentesalternativos a la ketamina.
Aumento del tono muscular y mioclonas, especialmenteen respuesta a estmulosexternos.
Movimientos oculares, nistagmus, blefarospasmoy aumento de
la presin intraocular.
Benzodiacepinas (midazolam)
Si bien las benzodiacepinas se utilizan a menudo para la sedacin,
la amnesia o como coadyuvantes de otros agentes anestsicos,en la
Posologa:
Induccin anestsica:0,15-0,3 rng/kg i.v.
Sedacin:0,05-0,4 mglkglh i.v.
La perfusin continua de mkgazolam,como agentesedante,est reservada para pacientesde cuidados crticos, no siendo recomendadacomo
hipntico de mantenimiento durante intervencionesquirrgicas. Estose
debe, entre otras causas,a su efecto acumulativo, que retrasarael despertar y la extubacin del pacienteen el periodo posqirrgico.
El midazolam es la nica benzodiacepina que puede usarsede forma
segurapor va intramuscular.
El flumazenil antagoniza los efectose1elmidazolam a nivel del SNC.
4.2. Analgsicos
Losopiceos son los analgsicosde eleccin durante el mantenimiento
de la anestesiageneral, por lo que se utilizan para complementar otros
frmacos durante la induccin o el mantenimiento de la anestesiageneral.
Otros analgsicoscomo paracetarnol,metamizol o AINE, pueden utilizarseen el periodo posoperatorio,soloso en combinacin con derivados
opiceos(vaseel Captulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorioJ.
Los opiceos ms utilizados en la prctica anestsicason:
Remifentanilo.
Fentanilo.
Alfentanilo.
Los distintos opiceos difieren en potencia, farmacocintica y efectos
adversos.
Mecanismo de accin:
Losopiceos se unen a receptoresopioides especficos (.t) presentes
en el cerebro (ul ) y mdula espinal (.t2), responsablesde la potente
analgesiaque los caracteriza como grupo.
Farmacocintica:
La eliminacin es principalmente heptica. La mayora de los opiceos tienen metabolitos inactivos que son eliminados en la orina.
Remifentanilo: es el opiceo de efecto ms rpido y ms corto.
Esmuy poco liposoluble, lo que implica un menor volumen de
redistribucin y una mayor aclaracin. Su vida media es muy
corta, de 3-4 minutos, independientemente del tiempo de infusin. Porello, tiene nulo efecto analgsicoposoperatorio, siendo
necesariala administracin de otro opiceo de vida media ms
larga (fentanilo, alfentanilo o morfina) previa la suspensinde la
31
Manual
CTO de Medicina
Ciru
perfusin de remifentanilo,
en el posoperatorio
04 . Frmacos
en anestesiologa
para asegurar una correcta analgesia
inmediato.
El remifentanilo
se metaboliza
Fentanilo:
es un opiceo
muy lipoflico.
adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (0,51 horas). Sin embargo, a diferencia del remifentanilo, s tiene
metaboliza
y proporciona
principalmente
analgesia posoperatoria.
Remifentanilo:
Bolo: 1-2 ug/kg.
Perfusin continua: 0,2-0,4 ug/kg/rnn.
a nivel heptico.
de accin similar al remifentanilo.

tida o en infusin continua,
fentanilo.
de
Posologa:
Se
es menos lipoflico que el fentanilo. Tiene un inicio
Alfentanilo:
con propofol para la realizacin
Presenta una marca-
a nivel de tejido muscular esqueltico y tejido
efecto acumulativo
es el opiceo mejor regulable y especialmente
en combinacin
una TIVA (anestesia total intravenosa).
por esterasas plasmticas y en el msculo esqueltico.

da redistribucin
El remifentanilo,
apropiado,
Tras su administracin
tiende a acumularse
Fentanilo:
repe-
1-2 f.lglkg.
Bolo induccin:
Bolos sucesivos para mantenimiento
menos que el
anestsico: 2-3 .glkglh.
Por ello, aunque tiene efecto analgsico posoperato-
rio, este es menor que el fentanilo.
Alfentanilo:
Bolo: 10-20 .glkg.
Perfusin continua: 3-5 .glkglmin.
Farmacodinmica:
SNC:
Producen sedacin y analgesia de forma dosisdependiente.
Puede aparecer euforia.
La naloxona es un antagonista opiceo competitivo

intravenosos
es en bolos
de 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su
30 minutos)
vida media (aproximadamente
Sistema nervioso autnomo:

Sirnpatlclisis,
en los recepto-
res .del cerebro y mdula espinal. Su administracin
es menor que la mayora
de los opiceos, con excepcin del remifentanilo.
Aumento de la actividad vagal.
Efectos adversos: adems de los descritos en el apartado de farmacodinmica:
Producen leve efecto inotrpico
negativo. Este efecto puede
potenciarse por el uso de otros agentes anestsicos con efectos depresores miocrdicos.
en general son bien tolerados, salvo en
situaciones de inestabilidad
Fenmeno de tolerancia:
Descenso de la resistencia vascular perifrica,
tanto arterial
hemodinmica
o hipovolemia,
que
precisan del ajuste de su dosificacin.

crnico
en pacientes que reciben tratamiento
con opiceos o usuarios de drogas por va parenteral,
como venosa.
pueden ser necesarias dosis superiores de opiceos para conse-
Bradicardia.
guir el efecto deseado.

Prurito.
Miosis.
Depresin respiratoria dosisdependiente. Disminucin

frecuencia respiratoria y del volumen corriente.
Disminucin
de la
Dependencia
a opiceos: la posibilidad
de provocar dependen-
cia a opiceos en pacientes no dependientes, tras el uso de opi-
del reflejo tusgeno.
ceos durante una anestesia generala como tratamiento del dolor

agudo posoperatorio,
no tiene un papel significativo.
Sistema musculoesqueltico:
Rigidez muscular,
especialmente
red torcica y abdominal,

importante la ventilacin
en la musculatura
pudiendo
comprometer
de pa-
de forma
del paciente. Su aparicin est rela-
cionada con dosis elevadas de opiceo, administracin
4.3. Relajantes musculares
intra-
venosa rpida y el uso de xido nitroso. La rigidez muscular

puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiceos y
Los relajantes musculares provocan una parlisis flcida reversible de
relajantes musculares.
los msculos esquelticos. No tienen propiedades hipnticas ni analgsicas, por lo que siempre deben administrarse junto a un frmaco hip-
Aparato digestivo:
Nuseas y vmitos: los opiceos tienen un alto poder emet-
ntico y un analgsico. Su uso provoca la parlisis de la musculatura

respiratoria, por lo que es necesaria la ventilacin mecnica.
geno.
Clicos biliares.
Su utilizacin
Estreimiento.
miento de la relajacin muscular necesaria para el desarrollo de ciertas
facilita la intubacin
orotraqueal
permite el manteni-
intervenciones quirrgicas (por ej., intraabdominales).

Aparato uri nario:
Tambin son ti-
les en aquellas cirugas en las que resulta imprescindible
Retencin urinaria.
movilidad del paciente durante la intervencin,

vimiento involuntario
asegurar la in-
en las que cualquier mo-
resultante de una superficializacin
inadvertida de
la anestesia, podra tener resultados catastrficos (por ej., neurociruga).
Uso clnico:
En la prctica anestsica se utilizan para:
Induccin
anestsica: como analgsico e inhibidor
puesta simptica a la laringoscopia

orotraqueal.
Mantenimiento
anestsico: mediante perfusin continua
fentanilo, fentanilo O alfentanilo)

o alfentanilo).
32
de la res-
necesaria para la intubacin
Fisiologa de la unin neuromuscular
(Figura 22)
(remi-
o en bolos repetidos (fentanilo
La encrucijada
terminal.
de la transmisin
En este punto,
neuromuscular
los impulsos
nerviosos
es la placa motora
son transmitidos
al
-www.guiaenarm.com.mx
Anestesiologa
msculo mediante un neurotransmisor endgeno, la acetilcolina

(Ach).
parte de la succinilcolina administrada por va intravenosaalcanza la

placa motora, puesla mayoraes hidrolizada por la pseudocolinesterasa.
La Ach se sintetiza en la terminacin nerviosa presinptica, almacenndose en vesculas. Cuando un potencial de accin llega al botn
presinptico, se produce una despolarizacin de la membrana con la
apertura de canales de Ca". La entrada de Ca......en la motoneurona
produce la unin de las vesculasy la liberacin de Ach a la hendidura
sinptica. La Ach se une a los receptores nicotnicos (colinrgicos) del
terminal postsinptico (msculo), lo que origina la apertura del canal
inico que genera entrada de Na+ al interior de la clula muscular, y
salida de K+,permitiendo la propagacin del potencial de accin y, por
tanto, la contraccin muscular.
Clnicamente, el bloqueo despolarizante se manifiesta por la aparicin

de fasciculaciones y posterior parlisis flcida. Se ha descrito una alteracin gentica homocigota que provoca una disminucin de la actividad de la pseudocolinesterasaplasmtica, que provoca un retraso
en la metabolizacin de la succinilcolina y el mivacurio. La expresin
clnica de estedefecto consiste en una parlisis flcida prolongada tras
la administracir\ de dichos agentes.
La acetilcolinesterasa,enzima responsablede la metabolizacin de la

Ach, es sintetizada por la clula muscular, encontrndose en la membrana del terminal postsinptico, junto a los receptoresnicotnicos. La
mitad de molculas de Ach son hidrolizadas antes de llegar a los receptores. Lasmolculas que alcanzan los receptoresson metabolizadas
a los pocos microsegundos. El metabolismo de la Ach genera acetato
y colina. La colina se reintegra al terminal presinptico para generar
nuevasmolculas de Ach.
Compiten con la Ach por los receptoresnicotnicos, pero no provocan

la despolarizacin del msculo cuando se unen al receptor. A diferencia de la succinilcolina, actan como antagonistas, provocando una
parlisis flcida, sin fasciculaciones previas.
No despolarizantes
Los relajantes musculares no despolarizantes pueden dividirse en dos

grupos:
Derivados bencilisocolnicos:
Mivacurio.
Atracurio.
Cisatracurio.
Derivados de estructura esteroidea:
Pancuronio.
Rocuronio.
Vecuronio.
Lascaractersticasde los relajantesmuscularessemuestranen la Tabla21.
I
Succinlcolina :
ReceptorAch
Figura22. Fisiologade la unin neuromuscular
DURACiN
METABOllZACIN
Despolarizante
10min
No despolarizante
15mn
Atracurio
No despolarizante
4Smin
Cisatracurio
,I
No despolarizante
40min
Reaccinde Hofmann'
No despolarizante
100min
Renal
Pancuronio
Colinesterasasrica
..
Colinesterasasrica
.- i
Reaccinde Hofmann" !
,
:
Rocuronio
No despolarizante
30min
Hepticay renal
ir
No despolarizante
40min
Heptica
Vecuronio
Clasificacin de los bloqueantes musculares
!,
Mvacurio
Msculo
MECANISMO
DE ACCiN
Metabolismo plasmtico espontneo no enzimtico dependiente de temperatura y pH

(.l. su metabolismo en hipotermia y/o acidosis).
Tabla21.Caractersticasde los relajantesmusculares
Los relajantes musculares ejercen su accin, interrumpiendo la transmisin del potencial de accin a nivel de la placa motora, por un mecanismo competitivo con las molculas de Ach a nivel de los receptores nicotnicos.
Dependiendo del mecanismo de accin, se pueden distinguir dos tipos
de relajantesmusculares: despolarizantesy no despolarizantes.
Relajantesmuscularesdespolarizantes
El representanteclsico es la succinilcolina. Esun agonista de la Ach,
unindose tambin al receptor nicotnico postsinptico. Dicha unin
provoca una despolarizacin del msculo que, a diferencia de la Ach,
esmsprolongada,provocando una estimulacin continua de dichos receptores.Lasuccinilcolina no es metabolizadapor la acetilcolinesterasa,
sino por la pseudocolinesterasao colinesterasaplasmtica.Una mnima
------------_.
Uso clnico de los relajantes musculares

Succinilcolina
En la actualidad, el papel de la succinilcolina est prcticamente reservado para la intubacin de emergencia (intubacin de secuencia
rpida) o en aquellos casosen los que se prevea una va areadifcil y
no pueda realizarsecon el paciente despierto (fibroscopia).
Ladosisesde 1,5 mglkg,obtenindosecondicionesptimasde intubacin
en 45-60 segundos,y con unaduracin global del efectode 5-1Ominutos.
Existenciertas situacionesclnicas en lasque el uso de la succinilcolina
estcontraindicado:
33
e .
04 . Frmacos
en anestesiologa
Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna.

Miopatas.
Enfermedadesneurolgicasque cursancon denervacinmuscular(esclerosislateralamiotrfica; mielopatatransversa,esclerosismltiple)'.
Accidente cerebrovascularen las 72 h anteriores'.
Rabdomilisis".
Hiperpotasemia.
Grandesquemados en las 72 h anteriores".
Politraumatizados en las 72 h anteriores".
Inmovilizacin prolongada (pacientes UCI).
Infeccin productora de exotoxinas (botulismo, ttanos)'.
Sepsis".
'Riesgo de hiperpotasemia grave
En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuromuscular no despolarizante para la intubacin orotraqueal.
Dentro de los efectos adversos asociadosa la succinilcolina, destacan:
fasciculaciones, rabdomilisis, hiperpotasemia, trismos, bradicardia,
aumento de la presin intraocular)' reacciones anafilactoides.
Relajantes musculares no despolarizan tes

En la actualidad, los relajantes muscularesno despolarizantesms utilizados 50n rocuronio y cisatracurio.
Rocuronio: tiene indicacin de uso para la intubacin de secuencia
rpida,siendoel frmacode eleccin en aquellospacientesen losque
el uso de succinilcolina estcontraindicado. Adems,tambin puede
utilizarsecomo relajantede intubacinen cirugaprogramaday como
relajantede mantenimientoen bolos sucesivos durante la ciruga.
La dosis de intubacin de secuenciarpida es 1 mglkg, consiguiendo un nivel de relajacin suficiente a los 60 segundos. La dosis de
intubacin "programada" es 0,6 mglkg, retrasndosela relajacin
ptima para la intubacin a los 90 segundos.La dosis de mantenimiento es 0,15 mg/kg/h.
Seelimina por metabolizacin heptica (70%) )' renal (30%), por lo
que debe ajustarsela dosis en pacientes con insuficiencia heptica
y/o renal.
Los efectos adversosmsfrecuentes son dolor en el lugar de la administracin del frmaco, taquicardia, hipotensin y bloqueo muscular prolongado (residual). Tambin estn descritas reacciones
anafilactoides, relacionadascon la liberacin de histamina.
Cisatracurio: no tiene indicacin de uso en la intubacin de secuencia rpida dado su relativamente prolongado inicio de accin.
Habitualmente se utiliza como relajante para la intubacin en ciruga "programada" y como relajante de mantenimiento en bolos
sucesivoso en perfusin continua.
Es especialmente til en pacientes con insuficiencia heptica y/o
renal, al no dependerdel hgado para su eliminacin (que se realiza
mediante la reaccin de Hofmann).
La dosisde intubacin es 0,15 mglkg. La dosisde mantenimiento es
0,03 mglkg, que puede repetirsecada 30-40 minutos.
Losefectossecundariosmsfrecuentesson hipotensin, bradicardia
y reacciones anafilactoides por liberacin de histamina.
Antagonistas de los relajantes musculares

En la prctica clnica anestsica,se dispone de dos frmacos que antagonizan el efecto de ciertos relajantes musculares: la neostigmina )' el
sugammadex.
34
Neostigmina: es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La inhibicin de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo

de la Ach, con lo que se produce un aumento de las concentraciones de Ach en la placa motora, pudiendo competir con la
molcula de relajante muscular por el receptor muscular.
La neostigmina revierte el bloqueo muscular provocado por los
relajantes musculares no despolarizantes (tanto derivados bencilisocolnicos, como de estructura esteroidea, excepto el mivacurio).
La dosis habitual es 0,03-0,8 mglkg. Debe administrarse una vez
que el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular (inicio
de respiracin espontnea),no siendo til para la reversin de un
bloqueo muscular profundo (menor vida media que los relajantes
muscularesno despolarizantes).
La neostigmina tambin acta a nivel de los receptores nicotnicos de los ganglios autonmicos y los receptoresmuscarnicoscardacos, msculo liso y glndulas exocrinas. Por ello, siempre debe
administrarse junto a atropina, para evitar los efectos secundarios
parasimpaticomimticos (bradicardia, broncoconstriccin, hipersaIivacin ... ) asociadosa su uso.
El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante el uso de neostigmina. Incluso, puede provocar una prolongacin
de la parlisis flcida, debido a que tambin inhibe la actividad de
la pseudocolinesterasay, por tanto, el metabolismo de la succinilcolina y mivacurio.
Sugammadex:es un antagonistaespecfico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio.
El mecanismo de accin consiste en la inactivacin de las molculas de sugammadexmediante la formacin de un complejo sugammadex-rocuronio, inactivo a nivel de la placa neuromuscular. No
tiene actividad sobre la acetilcolinesterasa, por lo que no presenta
efectos parasimpaticomimticos.
La dosis necesaria depende de la profundidad de bloqueo muscular presente en el momento de su administracin, variando
desde 2 a 16 mg/kg y consiguiendo una reversin total del bloqueo muscular.
La duracin del efecto es de 24 h, por lo que en caso de precisar nuevamenterelajacin muscular, debe optarse por un relajante
muscular diferente al rocuronio y vecuronio (por ej., succinilcolina
y/o cisatracurio).
La posibilidad de la reversin inmediata del bloqueo muscular provocado por rocuronio mediante el uso de sugammadex
hace de este relajante muscular una opcin de primera lnea en
la intubacin de secuencia rpida en prcticamente todos los
casos.
4.4. Anestsicos locales

Los anestsicoslocales (AL) son un grupo de frmacos que usados en
la prctica clnica producen un bloqueo temporal y reversible de la
conduccin nerviosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de
los nervios mixtos en el territorio que inervan: sensibilidad, motricidad
y funciones vegetativas.
Pueden actuar sobre la mdula espinal y los ganglios espinales
(bloqueo intradural o epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia de plexos), los nervios perifricos o sobre las terminaciones
nerviosas de los nervios perifricos (anestesia por infiltracin o
tpica).
Mecanismo de accin
LosAL difunden a travsde la membranaIipoflica de la clula nerviosa
en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la clula nerviosa,el pH
intracelular (ms bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL
(activa), que es la responsabledel bloqueo reversible de los canalesde
Na", evitando la entrada rpida de Na", lo que provoca el bloqueo de la
fase inicial del potencial de accin.
El efecto analgsicode los AL se debe al bloqueo de los estmulos nerviosos a travs de la fibras nerviosasamielnicas y poco mielinizadas,
transmisorasde estmulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor
de las fibras nerviosas (fibras mielnicas), se requerir mayores concentraciones de AL. Estacaracterstica permite que, utilizando bajas
concentraciones de AL, se pueda conseguir una analgesiaselectiva sin
prdida de la sensibilidad al tacto y presin, ni de la fuerza motora, ya
que estasltimas se transmiten por fibras mielinizadas, de mayor grosor
(bloqueo diferencial o selectivo).
En la Tabla 22 se describen la clasificacin y funciones de las distintas
fibras nerviosas.
Anestesiologa
Seclasifican en dos grupos:

Tipo ster:
- Cocana.
Benzocana.
- Tetracana.
Clorprocana.
Los AL tipo ster son rpidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica, producindose cido paraaminobenzoico
(PABA),metabolito caractersticode estegrupo y responsablede las
posibles reacciones alrgicas. La cocana constituye la excepcin
de estegrupo, al ser metabolizada en el hgadoy no producir PABA.
LosAL tipo stersolamente se utilizan para su aplicacin tpica y/o
para infiltracin de tejidos.
Tipo amida:
Lidocana.
Mepivacana.
Bupivacana.
Ropivacana.
Levobupivacana.
Prilocana.
LosAL tipo amida sufrenmetabolizacin heptica,no producindose
PABA, por lo que las reaccionesalrgicasson muy poco frecuentes.
LosAL tipo amida son los utilizados en la anestesiaregional, pudiendo administrarsepara infiltracin, bloqueo subaracnoideo, bloqueo
epidural, bloqueosde plexoso bloqueosde nervios perifricos. Enel
casode la lidocana, tambin puede administrarsede forma tpica.
1)
1-4
+++
<3
++++
0,3-1,3
++++
Dolor/temperatura/
, tacto
SNsimptico
preganglionar
I
!.
Dolor/temperatura
SNsimptico
posganglionar
SNparasimptico
Propiedades fisicoqumicas
Los AL son basesdbiles que, en su formacin acuosa,se encuentran
tanto en su forma ionizada (BH+)como en su forma no ionizada o base
libre (B). Ambas formas se encuentran en un equilibrio que depende
del pH del medio y del valor de pKa del AL. El equilibrio de disociacin
de un anestsicolocal:
Tabla22.Clasificaciny funcin de lasfibras nerviosas
La sensacindolorosa es transmitida por las fibras tipo Ao y las fibras

tipo C.
Lascaractersticasde las fibras nerviosasexplica la cronologa del bloqueo producido por los AL:
Aumento de la temperatura cutnea y vasodilatacin (fibras B).
Prdida de sensacin de temperatura y alivio del dolor (fibras C y
Ao).
Prdida de tono muscular (fibras Ay).
Prdida de la sensacindel tacto y presin (fibras Af3).
Prdida de la motricidad (fibras Aa.).
La recuperacin del bloqueo anestsicose producir en orden inverso
a su instauracin.
Estructuraqumica
Todos los AL son unas aminasaromticasde pequeo peso molecular,
basesdbiles y escasamentesolubles en agua.
El pKa de un AL es el valor de pH en que la relacin entre la forma

ionizada y de la no ionizada del AL es 1 :1. La forma ionizada es la que
ejerce el efecto anestsico, mientras que la no ionizada es la nica
que puede atravesar la membrana lipdica para penetrar en la clula
nerviosa.
Lasprincipales caractersticasque definen a los AL son:
Potencia anestsica:
Viene determinada principalmente por la lipofilia del AL. Paraejercer su efecto farmacolgico, los AL deben atravesar la membrana
de la clula nerviosa. Por ello, cuanto ms lipoflico es un AL, ms
potente es su accin anestsica.
Duracin de accin:
Estrelacionada con la capacidad del AL de unin a las protenas.
Los AL con alta unin a protenas, con una liberacin ms lenta,
tendrn una duracin mayor.
Periodo de latencia:
El inicio de accin del AL viene determinado por el valor del pKa de
cada frmaco. La proporcin de AL no ionizado cuando se inyecta
en un tejido con un pH de 7,4, es inversamenteproporcional al va-
35
... ..
04 . Frmacos
en anestesiologa
lor del pKa del AL. Por ello, los AL con bajo pKa tendrn un inicio
de accin ms rpido, mientras que aquellos con un valor de pKa
ms alto tendrn un inicio ms retardado.
La alcalinizacin de la solucin de AL se utiliza para disminuir el
tiempo de latencia del AL, si bien susresultadosclnicos son controvertidos.
Otro factor que influye en la latencia de un AL es la concentracin
del AL, de tal forma que a mayor concentracin de AL, menor tiempo de latencia.
Bloqueo diferencial:
Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectacin motora, y se debe a su alto
pKa. Pocas molculas en la forma no ionizada estn disponibles
para atravesar las membranas lipdicas gruesasde las fibras mielinizadas (Ao,y A~), mientras que s son suficientes para atravesarlas
membranas de fibras nerviosas amielnicas. Son ejemplos de este
efecto la bupivacana, la levobupivacana y la ropivacana.
Lasprincipales caractersticasfisicoqumicas de los AL tipo amida se
encuentran resumidasen la Tabla 23:
I AL de corta duracin
aAL de duracin intermedia
'AL de larga duracin
Tabla 23. Caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos locales
Toxicidad
Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades:
Toxicidad local: todos los AL son neurotxicos a altasconcentraciones y son capaces de producir muerte neuronal. Igualmente, todos
los AL tienen un potencial miotxico.
Toxicidad sistmica:
Reaccionesanafilcticas: los AL tipo ster producen reacciones
alrgicas debido a la produccin de PABA tras su metabolizacin por la pseudocolinesterasaplasmtica.
Algunos preparadoscomerciales de AL tipo amida contienen un
conservante, el metilparabeno, de estructura qumica similar al
PABA,que es responsablede reaccionesalrgicassimilares a las
inducidas por el PABA.
SNC y cardiolgico: las reacciones txicas sistmicas se deben a la absorcin de altas dosis inapropiadas de AL, o bien
a la administracin intravascular accidental de una dosis correcta de AL. Los pacientes malnutridos o debilitados. con
hipoproteinemia, son ms susceptibles a sufrir toxicidad sist-
36
mica, debido al aumento de la fraccin no unida a protenas

del AL.
Lasmanifestacionesclnicas de toxicidad son generalmenteneurolgicas y cardacas. Los efectos secundarios a nivel del SNC
suelen aparecen de forma ms precoz que los cardacos. Suelen
dividirse en tresfases:
1. Prdromos:sabor metlico, entumecimiento peribucal, acfenos, alteraciones visuales.
2. Fasede excitacin: agitacin psicomotriz, temblores,fasciculaciones, crisis comiciales.
3. Fasede depresin de SNC y alteraciones cardacas: disminucin del nivel de consciencia, coma, arritmias cardacas
(bradicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilacin ventricular) y muerte.
Eltratamientode la toxicidad sistmicade losAL consisteen medidas de sostnnecesarias(2, sueroterapia),ordenar hiperventilar
al paciente (disminucin de la perfusin cerebral, para reducir el
flujo de AL al cerebro), benzodiacepinas,antiarrtmicos (lasarritmias pueden ser refractarias a los tratamientos habituales) y otras medidas de
reanimacin cardiopulmonar avanzada
si fueran precisas. La infusin de lpidos
(Intralipid) se ha utilizado como parte del tratamiento de aquellos cuadros
graves de intoxicaciones sistmicas.
La adicin de adrenalina a la solucin
del AL es una medida que busca disminuir la absorcin sistmica del AL, al
producir vasoconstriccin en el tejido
infiltrado; pudindose aumentar la dosis
total de AL administrado con menor riesgo de toxicidad sistmica (Tabla 24).
Lasdosis de AL deben disminuirse cuando se infiltran tejidos muy vascularizados
(mucosas).Sin embargo, la medida profilctica ms eficaz para
evitar la toxicidad sistmicade los AL esaspirar la jeringa previamente a la inyeccin anestsica,a fin de evitar la administracin
intravascular del AL.
La bupivacana es el AL ms cardiotxico y, a diferencia de los
otros AL, puede provocar clnica cardaca sin presentarpreviamente sintomatologaneurolgica.
Las dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales se
recogen en la Tabla 24.
DOSIS MXIMA
CON ADRENALINA
7 mg/kg
4mg/kg
Tabla 24. Dosis mximas de utilizacin de los anestsicos locales
Anestesiologa
05
MONITORIZACiN
EN ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Se debe conocer la
monitorizacin mnima
necesaria para cualquier
intervencin quirrgica,
as como los cambios en
los parmetros fisiolgicos
que se proclucen durante
las complicaciones ms
frecuentes durante el acto
anestsico.
OJ
Los mnimos de monitorizacin

Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.
en todo paciente sometido a una anestesia general induyen monitorizacin
Otros parmetros recomendables

relajacin muscular y profundidad
de monitorizacin
anestsica.
son: temperatura
corporal, concentracin
La pulsioximetra nos informa del porcentaje de saturacin de oxgeno de la hemoglobina

concepto no debe confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.
de:
de gases anestsicos,
en sangre perifrica. Este
La ventilacin alveolar es valorada mediante capnografa, atendiendo a los niveles de CO, en el are espirado.
La monitorizacin de la relajacin muscular mediante la tcnica TOF es la medida ms eficaz para detectar la relajacin
muscular residual. Se considera que el momento apropiado para la extubacin es aquel,en el que la relacin T4!fl es
>90%.
La vigilancia neurosolqlca
profundidad anestsica.
La monitorizacin
(BIS o entropa) constituye el mtodo ms empleado
de la temperatura
en el periodo intraoperatorio
en la actualidad
para monitorizar
la
debe ser central.
5.1. Introduccin
Losanestesilagos son responsablesdel mantenimiento de la homeostasisdel paciente durante la intervencin
quirrgica. Estoincluye la monitorizacin de las constantesvitales y otros parmetrosfisiolgicos, que permitan
una rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las medidas de soporte vital necesarias.Losobjetivos finales son la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia.
La sociedad de anestesiologa,reanimacin y teraputica del dolor (SEDAR),estableceunos mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a anestesiageneral:
Monitorizacin de la oxigenacin:
Concentracin de 0, en la mezcla de gas inspirado.
Pulsioximetra.
Monitorizacin de la ventilacin:
Capnografa.
Volmenes pulmonaresy presionesen la va area.
Monitorizacin de la circulacin:
Trazado continuo de ECG.
Presinarterial.
Otros parmetrosfisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el acto anestsicoson:
Relajacin muscular.
Concentracin de agentesanestsicosinhalados.
Profundidad de la anestesia.
Temperaturacorporal.
37
Ciru a
05 . Monitorizacin en anestesia
En la actualidad, la mayora de los parmetrosde monitorizacin suelen estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida
interpretacin y control (Figuras23 y 24).
Pulsioximetra: mtodo cuantitativo continuo de medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre perifrica. Adems, informa de la frecuencia de pulso.
Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin de oxgeno en cada latido de sangrearterial que
pasa a travs del sensor. Su funcionamiento se basaen la emisin de
un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LEO.
hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por
la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina
no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el
porcentaje de hemoglobina saturadade oxgeno.
Existendiferentestipos de sensoresde pulsioximetra, adecuados para
distintos lugaresdonde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la oreja son los ms utilizados.
Figura 23. Monitorizacin de parmetrosventilatorios y concentracin

de agentes anestsicosinhalados
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus
resultados. Una buena perfusin perifrica es necesaria para una correcta lectura del sensor;por ello, situaciones tales como hipotensin,
vasoconstriccin perifrica, inflado de manguito de tensin arterial
por encima del sensoro hipotermia, son causasfrecuentes de un funcionamiento inadecuado ele la pulsioximetra. La anemia grave, o niveles elevados ele carboxihemoglobina tambin pueden interferir en
la medicin.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxgeno elela hemoglobina (%5a+O,)con la presin parcial arterial de oxgeno (PaO,).
Ambos parmetros estn relacionados mediante la curva de disociacin de la hemoglobina. La gasometraarterial, aporta los valores de la
PaO, y de 5a+O,
5.3. Monitorizacin
de la ventilacin
El objetivo es aseguraruna adecuadaventilacin alveolar durante todo

el acto anestsico.
Figura24. Monitorizacin de parmetrosde oxigenacin,hemodinmicos,

relajacinmusculary entropa
Mtodos de monitorizacin
Capnografa
5.2. Monitorizacin
de la oxigenacin
El objetivo es aseguraruna adecuada concentracin de oxgeno en el
gas inspirado y en la sangredurante todo el acto anestsico.
Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno: se
debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de paciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin
de 02'
38
La medicin de la concentracin de co, al final de la espiracin (End

tidal CO, o EtCO,) permite valorar una adecuada ventilacin durante
una anestesiageneral.
La colocacin correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante la evaluacin clnica y por el anlisis del co, en el aire espirado. La evaluacin clnica (auscultacin) permite valorar la ventilacin simtrica de ambos hemitrax (excluyendo la introduccin
del tubo en un bronquio principal, generalmente derecho), mientras
que la deteccin de CO, en el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotraqueal en va area (excluyendo la intubacin
esofgica).
Durante la ventilacin mecnica en una anestesiageneral, niveles elevados de EtCO, reflejaran hipoventilacin alveolar, mientrasque cifras
bajas de EtCO, corresponden a un exceso de ventilacin alveolar.
El ajuste del grado de ventilacin
alveolar se realiza a travs del vo-
lumen minuto (VM), modificando
los valores del volumen corriente o
Anestesiologa
tidal (Vc o Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR).

VM = Ve x FR
A mayor VM, mayor ventilacin alveolar y descensoen los niveles de
EtCO" y viceversa.
Otras situaciones, diferentes al grado de ventilacin alveolar, en las
que los niveles de CO, pueden alterarseson:
Elevacin de las cifras de EtCO,: fiebre, hipertemia maIigna, sepsis,
etc., y en general, cualquier situacin con un estado catablico aumentado, con aumento en la produccin de CO,.
En la ciruga laparoscpica, a pesar de que el neumoperitoneo se
realiza mediante la introduccin de CO2 en la cavidad peritoneal,
pudiendo producirse absorcin del gas, la hipercapnia asociada a
esta tcnica quirrgica suele estar relacionada principalmente por
el compromiso de la ventilacin por aumentos importantes de la
presin intraabdominal.
Descensode lascifras de EtCO,: hipotensin, disminucin del gasto
cardaco, embolia pulmonar, embolia gaseosa,parada cardaca...,
yen general, disminuye las cifras de EtCO, cualquier situacin que
aumente el "espacio muerto" alveolar (alvolos ventilados pero no
prefundidos).
Figura25. Monitorizacin de concentracin de sevoflurano
' .r":
54M
..
on ItOrI1aClOn
de la circulacin
Espirometra
Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va
area.
Presin: los factoresprincipales que condicionan losvalores de presin en la va areason: el volumen de aire insuflado, la resistencia
de las vas areasy la distensibilidad pulmonar.
Esimprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:
- Mnimo: permite identificar situaciones de fuga de aire del
sistema y/o desconexin accidental de la ventilacin mecnica.
Mximo: permite identificar y prevenir situaciones de riesgo
para el desarrollo de barotrauma.
Tambin permite reconocer la presenciade la intubacin selectiva
bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o
de un neumotrax.
Volmenes: aportan los valores de parmetrosrelacionados con la
ventilacin, principalmente VM y Vc.
La comparacin de los valores de dichos parmetros en la rama
inspiratoria respectoa la rama espiratoria,permite detectarfugasdel
circuito respiratorio.
Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones es
la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parmetro relaciona el volumen de aire espirado con la presin inspiratoria
alcanzada.
Flujo: la medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta informacin de las resistencias de la va area y la distensibilidad
pulmonar.
Concentracin de agentesanestsicosinhalados
Enel casode uso de agentesanestsicosinhalados, debe monitorizarse
su concentracin en el circuito respiratorio (Figura25).
El objetivo es aseguraruna adecuada situacin hemodinmica del paciente.
Electrocardiograma continuo: mediante el registro continuo del
ECG, permite detectarse y tratarse arritmias que pueden aparecer
durante el acto anestsico(bradicardia, taquiarritmias, etc.).
Tensin arterial: puede realizarse mediante mtodo no invasivo o
invasivo.
No invasivo: manguito de tensin arterial que puede colocarse en miembro superior o inferior. Permite una monitorizacin discontinua de los valores de tensin arterial, segn
periodos de tiempo prefijados (generalmente cada 5 o 10 minutos).
Invasivo: mediante la canalizacin de una va arterial. Esun mtodo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Esms
eficaz y rpida en la deteccin de los cambios agudos de la situacin hemodinmica del paciente. Esnecesariasu utilizacin
en aquellas intervenciones en las que se prevn situaciones de
inestabilidad hemodinmica (como sangrado abundante, arritmias graves), intervenciones quirrgicas mayores o pacientes
ASA IJI-IV.
Dbito urinario: dentro de ciertos lmites, y en pacientes con funcin renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til
para valorar el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin
hemodinmica global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto,
ritmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kglhora, reflejan una adecuada reposicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio.
Presinvenosa central (PVC): mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadurade la vena cava superior en la
39
.. .
- -
05 . Monitorizacin
en anestesia
aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son

la vena yugular interna o la vena subclavia.
La presin en la aurcula derecha se puede equiparar a la presin telediastlica del ventrculo derecho, siempre que no exista
estenosis tricuspdea significativa. Con ello, puede estimarse el
llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventrculo derecho, es decir, una medicin aproximada del estado de
volemia del paciente. Pueden realizarse medidas puntuales de la
PVC (preferentemente al final de la espiracin) e, incluso su monitorizacin continua.
Los valores normales de PVC son de 3-6 mmHg, medidos en un
paciente sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino
y con respiracin espontnea.Sin embargo, dichas condiciones no
suelen producirse durante una intervencin quirrgica. Por ello, la
interpretacin de los valores de PVC debera hacerse ms como
"tendencia" durante la intervencin quirrgica que como el anlisis estricto respecto a unos valores de referencia considerados
como normales. Se debe recordar que en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica con uso de PEEP,debe restarsesu valor a la
medida de presin de PVC obtenida, para obtener el valor "real"
de la PVc.
La monitorizacin de la PVCes til especialmenteen diversosescenarios:
Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome de distrs
respiratorio del adulto, etc.
Pacientes cardipatas con disfuncin ventricular: miocardiopata dilatada, cardiopata isqumica grave, valvulopata grave, etc.
Ciruga cardaca: valvular, revascularizacin miocrdica, etc.
Ciruga artica: aneurisma aorta torcica y/o abdominal.
Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin permite, entre otras, la administracin de frmacos vasoactivos,
soluciones electrolticas irritantes a nivel perifrico (por ej., diluciones con alto contenido en potasio) e, incluso, servir como
gua para la colocacin de un marcapasos endocavitario si fuera
preciso.
Otros parmetros hemodinmicos:
Presin de la arteria pulmonar: mediante la colocacin de un
catterde Swan-Ganz.La medida de la PCP(presin capilar pulmonar de enclavamiento) se correlaciona con la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Estetipo de catter tambin
permite la medicin de la PVc.
Medicin del gasto cardaco: mediante diversos mtodos tales como la termodilucin (a travs de catter Swan-Ganz), el
doppler (a travs de una sonda esofgica)y la pletismografa de
impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real del
llenado de las cavidades cardacas y cuantificacin de la fraccin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica.
Saturacin venosa mixta de oxgeno (SvmO,): obtenida a partir
de una muestrasanguneade la arteria pulmonar. Reflejala relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores inferiores
al 70% son consideradospatolgicos.
que pueden resultar muy ti les en cierto tipo de situaciones concretas.
Relajacin muscular
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos
principales:
Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin, permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los bloqueantesneuromusculares.
Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperatorio en funcin de las necesidadesquirrgicas.
Elegir el momento msapropiado para la extubacin.
Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo neuromuscular si fuera necesario.
Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.
La valor cin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular
(apertu a ocular, elevar la cabeza,sacar la lengua... ) es muy imprecisa
y no es suficiente para descartar la presenciade bloqueo neuromuscular residl al.
Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener
el bloqueo neuromuscular intraoperatorio, es recomendable la monitorizacin del bloqueo neuromuscular. Ciertas patologas, tales
como la miastenia gravis o sndromes miastnicos y las miopatas,
tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en aquellas cirugas que tan slo precisan la dosis de relajacin necesaria
para faci litar la intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no
es necesaria.
La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular
se basa en un neuroestimulador que produce un estmulo elctrico
peridico sobre un nervio motor perifrico, registrndose la respuesta
contrctil del msculo inervado. El nervio ms utilizado es el nervio
cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del
pulgar.
El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad COI1siste en aplicar cuatro estmulos consecutivos (TOF o train of tour) y
evaluar la respuesta. En un paciente no relajado, todas las respuestas
contrctiles tienen la misma amplitud.y el cociente respuesta nrnero 4 (T4)/nmero 1 (Tl ) es del 100%. Sin embargo, en un paciente
que sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta al primer estmulo es
siempre mayor que al ltimo estmulo, por lo que el cociente T4/Tl
es < 100%. Actualmente se acepta que el momento ms apropiado
para la extubacin endotraqueal coincide con una relacin T4/Tl
> 90%.
Profundidad de la anestesia
5.5. Monitorizacin fisiolgica

discrecional
La monitorizacin de la profundidad de la anestesiageneraltiene como

objetivo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto
anestsico.Permiteprevenir los despertaresintraoperatorios y administrar la dosis necesariasde hipnticos, evitando los efectos secundarios
por sobredosificacin.
En este apartado se incluyen parmetros fisiolgicos que no estn

mnimos 1 m),,,
m d ibles de monitorizacin. pero
La vigilancia clnica (mediante control de constantesvitales como frecuencia cardaca, tensin arterial... ) es til, pero insuficiente para ase-
.::
'o.
gurar una correcta profundidad
te al que se le han administrado
Entropa: consiste en un anlisis matemtico de varios segmentos

sucesivosdel EEG.El resultado es otro valor numrico que expresa
el grado de profundidad anestsica.Cifras de entropa entre 40 y 60
son los adecuadosdurante la anestesiageneral (Figura 27).
anestsica, especialmente en el pacienbloqueantes neuromusculares.
Todos los agentes anestsicos deprimen, en diversos grados, la actividad elctrica y metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente proporcional
vigi lancia neurofisiolgica
a la profundidad
constituye
la actual idad para rnon itorizar
Anestesiologa
de la anestesia. Por ello, la
el mtodo
la profundidad
ms empleado
en
anestsica.
Existen varias tcnicas neurofisiolgicas que permiten dicha monitorizacin:

Interpretacin continua del electroencefalograma (HG): los frmacosanestsicosprovocan una depresin dosis dependiente de la
actividad cerebral, que seexpresapor el desarrollo de un trazado de
EEGcon mayor amplitud y menor frecuencia.
Estatcnica de monitorizacin es til para valorar la profundidad
anestsica,as como para la deteccin precoz de sufrimiento cortical por isquemia en anestesiasde alto riesgo (ciruga de cartida).
Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan
su utilizacin en la prctica clnica habitual: la complejidad de la
interpretacin del trazado del EEGy la presencia de interferencias
con otros dispositivos utilizados en quirfano (bistur elctrico).
BIS (anlisis biespectral): consiste en un anlisis complejo del
EEGy su procesamiento en un valor numrico (de O a 100), que
refleja el grado de profundidad anestsica. Valores de BIS comprendidos entre 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia
general (Figura 26).
Figura27.Monitorizacinde entropa
El BISY la entropa son 105 mtodos de monitorizacin de la profundidad anestsicams utilizados en la prctica clnica habitual.
Temperatura corporal
La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasisdel paciente:
Hipertermia: sepsis,crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin
alrgica a hemoderivados, etc.
Hipotermia (msfrecuente): intervenciones prolongadas, hemorragias con infusin de grandesvolmenes de fluidos y/o hemoderivados, campo quirrgico extenso,etc.
La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacin durante el acto anestsico.
_____________________________
.
.J
Figura26.Monitorde anlisisbiespectral(BIS)
La medida de la temperaturacorporal debe realizarsemediante la colocacin de una sonda de temperatura en: esfago,vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La localizacin ms habitual es a nivel
del esfago.
Un varn de 28 aos est siendo sometido a una ciruga de hernia dis-
1} Intoleranciadel pacientea la posicinde prono.
cal L3-L4, bajo anestesia general. A los S minutos de su colocacin en
2} Desplazamiento
del tubo endotraquealhaciabronquioprincipalderecho.
posicin de decbito prono, las alarmas de monitorizacin ventilatoria
3} Fallodel equipo de monitorizacin.
reflejan un aumento importante de las presiones en la va area. La aus-
4} Crisisde broncospasmo.
cultacin pulmonar demuestra la ausenciade ruidos respiratorios en hemitrax izquierdo, con ventilacin normal en el hemitrax derecho. La
RC: 2
causams probable de dchas alteraciones es:
41
06
C::, _,0< "'"
4"
(:wc
lQXCI
Anestesiologa
w!l$
COMPLICACION ES RELACIONADAS
CON LA ANESTESIA
Orientacin
ENARM
Esun captulo con una
orientacin muy clnica, por lo
que una lectura comprensiva
debera ser suficiente para
identificar las caractersticas
ms importantes de
[as complicaciones
perioperatorias descritas.
OJ
las complicacionesrespiratoriasson lascomplicacionesposoperatoriasmsfrecuentes.

La hipertermia maligna es una enfermedad gentica del msculo estriado esqueltico que aparecetras la exposicin
a un agente desencadenante:succinilcolinay/o anestsicohalogenado.
Laelevacinen lascifrasde CO, espirado,taquicardia,hipertensin, sudoracin,trismus y rigidez musculargeneralizada
son signos precocesde hipertermia maligna.
Lahipertermia es un signo tardo de la hipertermia maligna.
Eldantroleno esel tratamiento de eleccinde la hipertermia maligna.
los frmacosconsideradosde primera lneapara la profilaxisy tratamiento de lasnuseas/vmitosposoperatoriosson:
losantagonistasde 105receptoresde serotonina 5-HT" la dexametasonay el droperido!.
Eldespertar intraoperatorio (DIO)es una complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelaspsiquitricas
Elfactor de riesgo msimportante parael desarrollode DIOesla dosificacininsuficientede 105agentesanestsicos.

Sedefine el sindrome de Mendelson como la broncoaspiracin de contenido qstrco durante la induccin anestsica
y/o intubacin endotraqueal.
La relajacin muscular residualse relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.
La monitorizacin del bloqueo neuromuscular es la medida ms eficaz para evitar el bloqueo muscular residual.Esta
situacin se relacionacon una relacinT4/Tl menor del 90%.
Eltratamiento del bloqueo neuromuscularresidualson los antagonistasde los bloqueantes neuromusculares.
6.1. Hipertermia
maligna anestsica
La hipertermia maligna (HMl es el resultado de la combinacin de un paciente susceptible y la administracin

de un frmaco desencadenante(anestsicohalogenado y/o succinilcolina).
Consisteen una enfermedad del msculo estriado esqueltico relacionado con un trastorno de la homeostasis
del calcio en el interior de la clula muscular, que condiciona un estado hipermetablico y un sndrome muscular, que puede provocar un fallo multiorgnico y la muerte del paciente.
Fisiopatologa
La susceptibilidad a la HM esgentica. Estprovocada por [a mutacin de genesrelacionados con la sntesisde
protenas implicadas en el control de 105 niveles de calcio citoslico, en [asc[ulas muscularesestriadas.
Aproximadamente la mitad de los casos est provocada por mutaciones [ocalizadas en e[ cromosoma 19q,
relacionados con la sntesisde las protenas del receptor de [a rianodina (RYRl l. La mutacin de otros genes,
localizados en distintos cromosomas, tambin se han relacionado con [a HM (17q; 7q; 3q; 1q; Sp, etc.). La
transmisin, en aproximadamente la mitad de 105 casos,es autosmica dominante.
43
Ciru
06 Complicaciones
relacionadas
En presencia de un anestsico halogenado y/o un bloqueante

muscular despolarizante
los niveles de calcio
(succinilcolina),
libre citoplasmtico.
inicio de una cascada bioqumica

clula muscular: contraccin
to del consumo de
neuro-
se produce una elevacin de

Este aumento provocar
el
que finalizar en la destruccin de la
permanente, liberacin de calor, aumen-
Arritmias:
en relacin con la aparicin de hiperpotasemia,
pueden precipitar el desarrollo de taquicardia

brilacin
ventricular
que
y/o fi-
ventricular.
Alteraciones del equilibrio
cido-base: acidosis mixta (respirato-
ria y metablica).
0, y de produccin de CO, (acidosis respiratoria).
Si no se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo

anaerobio (acidosis mixta), rabdornilisis, hiperpotasemiatxica y trastornos del ritmo cardaco.
Lapresenciade un episodio de HM en un paciente obliga al estudio familiar para detectarotros miembros familiares con predisposicin para
HM.
Frmacos desencadenantes
Prcticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado
con la administracin de agentes halogenados (halotano, sevoflurano, desflurano, isoflurano, etc.) con o sin la administracin previa de
succinilcolina.
Tambin se han descrito casosde HM tras la administracin nicamente de succinilcolina, pero la frecuencia es mucho menor.
Sin embargo, casi la mitad de los pacientesque desarrollan HM tienen
historia previa de exposicin asintomtica a dichos frmacos. Estacaracterstica se explica por la variable penetrancia gentica, as como
expresionesclnicas levesy/o atpicas, que condicionan la infraestimacin de la incidencia real de la HM.
Es,por ello, que la exposicin previa a frmacos precipitantes y/o historia familiar negativa para HM no exime de riesgode presentacinde
HM.
Presentacin clnica
La presentacin tpica de la HM consisteen la aparicin de:
Signosprecoces:
Hipercapnia: es el signo ms precoz, y se detecta por la elevacin de las cifras de EtCO, (niveles de CO, al final de la espiracin).
Taquicardia, hipertensin, vasodilatacin y sudoracin; signos
relacionados con la elevacin de los niveles de CO, y la necesidad de eliminar calor.
Rigidez muscular a nivel de los msculos maseteros(trismus).
Rigidez muscular generalizada: su presenciaen un paciente que
ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patognomnico de HM, en presenciade otros signosde hipermetabolismo muscular.
Alteraciones equilibrio cido-base: acidosis respiratoria.
Signostardos:
Hipertemia: la contraccin mantenida de la musculatura estriada genera ms calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La
elevacin de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta
horas despusdel inicio de la sintomatologa.
Rabdomilisis.
Hiperpotasemia.
44
con la anestesia
Tratamiento
La HM debe sospecharseante la aparicin de una elevacin inexplicada de los niveles de EtCO, en un paciente que es sometido a una
anestesiageneral y que ha sido expuestoa anestsicoshalogenadosy/o
succinilcolina. La presencia de trismos, rigidez muscular generalizada
y acidosis metablica apoya la sospechadiagnstica.
El tratamiento de la hipertermia maligna se basaen:
1. Suspensin del agente halogenado: si la intervencin puede ser
suspendida,se har; si no es posible, debe realizarse lo ms rpidamente posible, continuando la anestesiageneral con la administracin de frmacosanestsicosintravenosos(propofol).
2. Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Intubacin endotraqueal del paciente (si no lo estaba).
Administrar oxgeno al 100%.
Ajustar la ventilacin alveolar (frecuencia respiratoriay volumen
corriente) para intentar disminuir los niveles de EtCO,.
3. Dantroleno: es el nico antdoto conocido para la HM. Acta deteniendo la acumulacin de calcio intracelular, revirtiendo el estado
hipermetablico muscular.
Se administra un bolo inicial de 2,5 mglkg intravenoso, pudiendo
repetirseen bolos sucesivoshasta dosis de 30 mglkg.
El descensode los niveles de CO, y el control del resto de [a sintomato[oga, suele conseguirsea los pocos minutos de [a administracin del antdoto. Una vez resuelto e[ episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mglkgl4 h durante, al menos, [as
primeras 24 h.
4. Tratamiento de la hiperpotasemia txica: segn medidas habituales (bicarbonato sdico, cloruro clcico, perfusin de insulinaglucosa, etc.).
5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante [a optimizacin de [a
ventilacin-oxigenacin y la administracin de bicarbonato.
6. Tratamiento de las arritmias: habitualmente responden al tratamiento de [a acidosis y [a hiperpotasemia. En e[ resto de [os casos
deben aplicarse [os protocolos habituales.
7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administracin de suero
salino fro intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de
cavidadescon suero fro, etc.
Diagnstico de la predisposicin gentica

para hipertermia maligna
Tras la presentacin de un cuadro clnico sugestivode HM (la clnica

es sugestiva,pero no diagnstica), los pacientesdeben ser sometidos a
pruebas diagnsticasespecficasencaminadasa establecerel diagnstico de susceptibilidad para HM.
E[diagnstico puede establecersemediante:
Prueba de contractura con halotano: se realiza una biopsia de msculo estriado (vasto interno o externo del muslo), exponiendo pos-
teriormente
los fragmentos musculares a halotano, que provoca la
contractura muscular.
Estudio gentico: buscando especficamente
cas relacionadas con susceptibilidad
las mutaciones genti-
para HM. Puede realizarse tras
Anestesiologa
Bloqueantes neuromuscularesbencilisocolnicos: atracurio y mivacurio. Sin embargo, el cisatracurio, se ha relacionado con una incidencia mucho menor de histaminoliberacin.
Antibiticos: vancomicina.
una prueba de contractura con halotano positiva o buscando directamente la presencia de la mutacin gentica, si esta se conoce.
Presentacin el nica
Anestesia general en pacientes

con susceptibilidad gentica
conocida a hipertermia maligna
La presentacin clnica es indistinguible entre los dos mecanismosfisiopatolgicos, si bien las reacciones anafilactoides suelen tener una
presentacin menos grave.
Debe optarse por la realizacin de anestesiatotal intravenosa,eligiendo un bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio o rocuronio) para la intubacin orotraquea/.
Lossignosy sntomaspueden clasificarseen:

Cardiovasculares:hipotensin, shock, arritmias, paro cardaco, etc.
Respiratorios:tos, laringospasmo,broncospasmo,etc.
Cutneos:eritema, urticaria, edema, etc.
Losanestsicoshalogenadosy la succinilcolina estncontraindicados.

No est indicada la administracin profilctica de dantroleno. Debe
asegurarsela disponibilidad de provisin suficiente de dantroleno.
En las reacciones anafilcticas (ms graves) son ms frecuentes

los sntomas cardiovasculares y respiratorios. Sin embargo, en las
reacciones anafilactoides (ms leves) son ms frecuentes los sntomas cutneos.
Monitorizacin completa, incluida capnografa y temperatura central.
Diagnstico
Evitar la hipotermia perioperatoria, responsablede los escalofros en el
despertardel paciente.
6.2. Reacciones anafilcticas

yanafilactoides
Mltiples frmacos administradosdurante la realizacin de una anestesia general pueden producir una reaccin alrgica.
Fisiopatologa
Si bien la presentacin clnica no permite distinguirlos, se distinguen
dos mecanismos responsablesde reacciones alrgicas en el contexto
de una anestesiageneral:
Inmunolgico: constituyen las reacciones anafilcticas reales. Mediado por inmunoglobulinas especficas tipo IgE. Precisan de exposicin previa al alrgeno responsable. Se trata de una reaccin
de hipersensibilidad inmediata tipo 1. Un ejemplo tpico es la alergia al ltex o a derivados sanguneos.Sin embargo, prcticamente
cualquier frmaco utilizado en anestesiaest descrito como causa
potencial de reaccionesanafilcticas.
Histaminoliberacin no especfica: constituyen las reaccionesanafilactoides. En este mecanismo, el agente implicado produce una
liberacin de histamina por accin directa, no especfica, sobre 105
basfilos y los mastocitos. No estmediada inmunolgicamente ni
precisa de una exposicin previa al agentepara inducir la salida de
histamina.
Son mltiples los frmacos utilizados en anestesiaque pueden provocar reaccionesanafilactoides:
Morfina, meperidina.
Propofol.
El diagnstico inicial es clnico, siendo imposible la distincin entre

ambos mecanismos patognicos. Por ello, se debe establecer el diagnstico de una reaccin anafilactoide hastaque se demuestremecanismo inmunolgico.
Todo paciente que sufre una reaccin anafilactoide, debe someterse
a estudios de laboratorio para descartar mecanismo inmunolgico e
identificacin del agentecasua/. Dichos estudios son:
Estudios inmediatos: deben realizarse una vez controlada la situacin clnica del paciente, idealmente en la hora posterior del inicio
de la sintomatologa. Incluye la determinacin de los niveles de
histamina, triptasa y la bsqueda de 'gE especficas que permitan
identificar el agenteresponsable.
Estudios diferidos: recogida de todos los frmacos utilizados durante la anestesia,su relacin temporal con 105 sntomas, etc. Adems, deben realizarse pruebas cutneas (prick test) a los frmacos
anestsicos ms habituales, incluidos los bloqueantes neurornusculares.
Tratamiento
Ante el inicio de clnica sugestiva,debe suspendersela administracin
del frmaco sospechoso.
El frmaco de eleccin en el tratamiento de las reacciones anafilactoides es la adrenalina. Su administracin puede realizarse subcutnea,
intravenosao, incluso, a travs del tubo endotraqueal.
La adrenalina tambin es el tratamiento de eleccin del broncospasmo asociado a la reaccin anafilactoide. Sin embargo,tambin pueden
utilizarse 13,-adrenrgicosinhalados, en aquellos casos en los que el
broncospasmo persiste tras la administracin de adrenalina, o bien si
el cuadro inicialmente no se presenta con signos cardiocirculatorios
(hipotensin o shock).
45
Manual
CTO de Medicina
Ciru a
06 Complicaciones relacionadas con la anestesia
Adems,deben realizarsemedidasde soporte talescomo: asegurarpermeabilidad de la va area,oxgeno a alto flujo e infusin de volumen
intravascular.
6.3. Nuseas y vmitos

posoperatorios
Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO), constituyen una
complicacin frecuente (20-30%) asociada a la anestesia general.
Son responsablesele la necesidad de un aumento de cuidados en el
posoperatorio inmediato, as como de fuente de incomodidades e insatisfaccin por parte del paciente. Adems, su aparicin puede ser
responsable de complicaciones graves en el paciente posquirrgico
shemorragiadigestiva, dehiscencia de suturas,alteraciones del equilibrio cido-base, etc.).
Tratamiento
El manejo actual del tratamiento de NVPO incluye su profilaxis y el
tratamiento del cuadro agudo. Losfrmacos utilizados son para ambos
casossimilares e incluyen los siguientesgrupos:
1. Antagonistas de los receptores de serotonina S-HT3: ondasetrn,
granisetrn, tropisetrn y palonosetrn.
2. Corticoesteroides:dexametasona.
3. Antagonistasde los receptoresdopaminrgicos 02: droperidol y haloperidol.
4. Antagonistasde los receptoreshistamina Hl: dexclorfeniramina y la
prometazina.
5. Hipnticos: propofol y midazolam.
Losfrmacosde los grupos 1,2 y 3 son consideradosde "primera lnea"
en la profilaxis y el tratamiento de las NVPO.
Profilaxis
Fisiopatologa
E S'C juega un papel determinante en la fisiologa de la nuseay el
,fnito. Recibe los impulsos emticos aferentesdesde distintos puntos
v genera las sealeseferentes responsablesdel vmito. Los impulsos
aierentes pueden provenir del tubo digestivo, orofaringe, peritoneo,
pelvis renal yen el SNC, de la corteza cerebral, laberinto u otros componentes del odo.
Se han identificado mltiples receptores relacionados con el refleo emtico entre ellos destacan los receptores histamnicos Hl,
dopaminrgicos 02, opiodes, muscarnicos Ml y serotoninrgicos
i-HT.
Factores de riesgo
La etiologa de las NVPO es rnultifactorial, habindose identificado
una serie de factorespredictores independientes de riesgo de presentar
",VPO. Dichos factoresse clasifican en:
Factores relacionados con la anestesia:
Uso de anestsicosvoltiles.
Uso de opioides intraquirrgicos o posquirrgicos.
- xido nitroso.
- Administracin de neostigmina.
Hipotensin y/o hipercapnia durante la intervencin.
46
Indicada en aquellos pacientesde riesgo para NVPO. Incluye:

Administracin de frmacos antiemticos en monoterapia o combinacin, en funcin del riesgo global de NVPO: ondasetrn, dexametasonao droperidol.
Evitar anestesiageneral, realizando tcnica regional si es posible.
En caso de anestesiageneral, evitar uso de agentesinhalados, eligiendo TIVA con propofol en la induccin y el mantenimiento anestsico.
Evitar hipotensin, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posoperatorio.
Tratamiento
Debe evitarse el uso del mismo frmaco utilizado como profilaxis, optndose por un frmaco de primera lnea diferente. Encaso necesario,
pueden ser tiles frmacos "de segunda lnea" tales como propofol,
midazolarn o antihistamnicos H1.
El tratamiento de eleccin de las nuseasinducidas por la administracin de opiceos son los antagonistasde los receptores dopaminrgicos 02 (droperidol y haloperidol).
6.4. Despertar intraoperatorio
Factores dependientes del paciente:

Nios y adolescentes.
Mujeres.
No fumadores.
Historia previa de NVPO.
- Ayuno demasiado corto 4 horas)o prolongado (> 12 horas)
- Ansiedad preoperatoria.
El concepto de despertarintraoperatorio (DIO) se refiere a la recuperacin de la consciencia durante el periodo intraoperatorio y el recuerdo
explcito de detalles ocurridos durante la intervencin quirrgica.
Factores relacionados con la ciruga:

- Tipo de ciruga: laparotoma, tiroides, mama, estrabismo, maxilofacial, urolgica, ORL, etc.
Duracin de la ciruga: a mayor duracin, mayor riesgo de
NVPO.
Factores de riesgo
Esuna complicacin grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquitricas (trastornosde ansiedad, estrspostraumtico. etc.).
Dosificacin insuficiente de los agentesanestsicos:es el factor ms

importante.
Tcnica de TIVA: tiene una incidencia
mayor de DIO comparado
con la anestesia inhalatoria.

Uso de bloqueantes
neuromuscu[ares:
rio del paciente durante la intervencin

infradosificacin
intraoperatorio.
el movimiento
quirrgica
5in embargo, con el uso de bloqueantes neuromusestn abolidos,
alarma. Adems, la relajacin

un retraso en el reconocimiento
perdiendo
muscular completa
El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en la mayora de los casos,

es moderada (> 34-35,5 OC)Y es habitual si no se adoptan medidas
preventivas.
dicho signo de
puede provocar
del DIO, con aparicin posterior de
secuelas ms graves.
Resistencia individual J los agentesanestsicos:la presenciade factores genticos o metablicos (induccin enzimtica por frmacos,
alcohol, consumo crnico de benzodiacepinas u opiodes, etc) pueden condicionar la necesidadde aumentar la dosificacin de losfrmacos para conseguir un efecto hipntico y analgsicoadecuado.
Tipo de ciruga: algunos tipos de intervenciones quirrgicas se han
relacionado con una mayor incidencia de DIO:
Ciruga del paciente politraurnatizado,
Ciruga cardaca.
Cesrea.
Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodinmico de estetipo de pacientes se relacione con una infradosificacin
de frmacos, a fin de evitar la hipotensin inducida por los agentes
anestsicos.
Estrategias de prevencin
Administracin suficiente de agentes anestsicos:tanto intravenosos como inhalados, ajustando su dosificacin a las caractersticas
individuales de cada paciente.
Losfrmacos inhalados permiten una monitorizacin, a tiempo real,
de su dosificacin a travsde la CAM (concentracin alveolar mnima). 5in embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de cada agentehalogenadoy que, dentro del mismo agente,
es diferente dependiendo de las caractersticasdel paciente, tales
como la edad.
En la prctica clnica actual, no existe posibilidad de determinar
concentraciones sricascontinuas de frmacos intravenosos,por lo
que su dosificacin se basa en dosis que han demostrado eficacia
en ensayosclnicos previos. El ajuste de dosificacin de los frma, cos intravenosos,se realiza en funcin de [os datos que aportan los
dispositivos de monitorizacin de la profundidad anestsica.
Monitorizacin de profundidad anestsica: [os signos clnicos clsicos que aportan informacin sobre una profundidad anestsica
inadecuada (hipertensin, taquicardia... ) no son suficientes para
una correcta monitorizacin de la profundidad anestsica. Dichas respuestaspueden aparecer en ciertos pacientes en situacin
de una profundidad anestsicasuficiente o bien estar ausentesen
pacientes que toman frmacos que anulan la respuestasimptica
(~-bloqueantes).
En [a actualidad, la monitorizacin de la profundidad anestsicase
realiza mediante dispositivos que cuantifican el grado de inhibicin
de la actividad cerebral. Entreellos destacan:
Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador, se
procesa la informacin obtenida a partir de un EEG.
ndice biespectral (BIS): realiza un anlisis de las ondas cerebrales, con el clculo posterior de un ndice que informa de la
profundidad anestsica.
Entropa:similar a BIS.
Potencialesevocados auditivos.
~
.1
6.5. Hipotermia perioperatoria
involunta-
es un signo de
de la anestesia, que puede preceder al despertar
culares los movimientos
Anestesiologa
La presencia de hipotermia condiciona un aumento de la mortalidad

y morbilidad perioperatoria: escalofros, coagulopata, trastornos del
ritmo cardaco, isquemia miocrdica, aumento de riesgo de infeccin y
retrasoen la cicatrizacin de la herida quirrgica.
Losfactores relacionados con la aparicin de hipotermia son:
Alteracin de la capacidad reguladorade la temperaturadebido a los
agentesanestsicos.La vasodilatacin inducida por muchos frmacos anestsicoso mediante la anestesianeuroaxial (bloqueo simptico), condiciona un aumento de la prdida de calor corporal que no
puede ser controlado mediante los mecanismosreguladoreshabituales (vasoconstriccin).
Administracin de soluciones intravenosaso hemoderivados fros.
Sobretodo en aquellas situacionesque requieren la infusin rpida
de fluidos (sangradoabundante intraoperatorio).
Exposicindel campo quirrgico. Especialmenteen cirugaabdominal,
con un amplio campo quirrgico expuestoa la temperaturaambiente.
Lasmedidaspreventivasmseficacesparaevitar la hipotermia son:
Calentamientocutneo con mantastrmicasdurante la ciruga. Deben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible.
Calentamientode lassoluciones intravenosaso de los derivadossanguneos,previamentea su infusin.
Control eficaz y rpido de las hemorragias.
Dichas medidasprofilcticas estn indicadas de manera universal para
todos los tipos de cirugas con el objetivo de mantenerla normotermia.
La nica excepcin la constituyen las situacionesen las que se busca la
hipotermia para minimizar losefectosdeletreosde la isquemiacerebral.
6.6. Complicaciones pulmonares

perioperatorias
Las complicaciones respiratorias son las complicaciones posoperatoriasmsfrecuentes,contribuyendo de forma importante a la rnorbirnortalidad asociadaal acto quirrgico y anestsico.
Fisiopatologa
Paraentenderla fisiopatologade lascomplicacionespulmonaresperioperatoriasresultatil diferenciartresperiodosde riesgoen el actoanestsico:
1) Induccin anestsica: la prdida de los reflejos faringolarngeos
protectores de la va area, secundaria a la prdida de consciencia inducida por los frmacos hipnticos y la relajacin muscular,
aumenta el riesgo de broncoaspiracin, especialmente en aquellas
situaciones que se conocen como "estmago lleno" (ausencia de
ayuno, ciruga urgente, obstruccin intestinal, embarazadas,etc.).
2) Despertar anestsico:compl icaciones relacionadas con los efectos
residuales de los agentesanestsicos,tanto hipnticos como relajantes muscularesy con la tcnica quirrgica realizada:
47
... ..
:
06 . Complicaciones relacionadas con la anestesia
Riesgode broncoaspiracin.
Hipoxemia del despertar:en relacin con varios factores:
Atelectasiasintraoperatorias:secundariasa los cambios en la
relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar asociadas a
la ventilacin mecnica; uso de una FiO; elevada durante la
ventilacin mecnica; obesidad mrbida, etc. El uso de niveles bajos de presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
durante la ventilacin, disminuye su incidencia.
Hipoventilacin alveolar secundaria a los efectos residuales
de los agentesanestsicos.
Aparicin de apnea obstructiva secundaria a la depresin de
105 msculosfaringolarngeos.
Alteracin de la funcin muscular respiratoria inducida por la
ciruga, con reduccin de los volmenes pulmonares (capacidad
residual funcional, capacidad vital, VEMS,etc.),
Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condiciona una disminucin de la ventilacin alveolar, marcada por un
aumento de la frecuencia respiratoria y una disminucin del volumen corriente.
3) Periodo posoperatorio tardo: caracterizado por la alteracin secundaria a la ciruga de los volmenes ventilatorios, que se prolonga hastavarias semanastras el acto quirrgico.
Factores de riesgo
Sedescriben dos grupos de factores de riesgo:
Factoresdependientes del paciente:
Edad.
Presenciade EPOe.
Tabaquismo activo.
Alcoholismo crnico.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Clasificacin ASA> 11.
Factoresdependientes del acto anestsico y quirrgico:
Ciruga artica, vascular, torcica, abdominal, neurociruga u
otorrinolaringolgica.
Tiempo de ciruga> 3 horas.
Ciruga urgente.
Anestesiageneral vs locorregional: claramentese objetiva un aumento de riesgo en la anestesiageneral.
Complicaciones
perioperatorias
Entresellas destacan:
Broncoaspiracin relacionada con la induccin/intubacin endotraqueal (sndromede Mendelson), o bien en el periodo del despertar.
Episodiosde broncospasmo:pueden aparecertras la intubacin endotraqueal, durante el mantenimiento anestsicoy durante el despertar anestsico(extubacin).
Hipoxemia del despertar.
Atelectasiasposoperatorias.
Neumonas en el posoperatorio.
Insuficiencia respiratoriaposoperatoria:de origen multifactorial, aparece frecuentementeen pacientes con patologa pulmonar previa.
Puedeprecisardel inicio de modosartificiales de ventilacin invasiva
(intubacin endotraqueal)o ventilacin mecnica no invasiva,
48
Manejo de las complicaciones

perioperatorias
Sepueden distinguir diferentes etapasen el manejo de lascomplicaciones pulmonares perioperatorias:

Preventivas:
Identificacin de los factores de riesgo asociadosal paciente en
la visita preanestsicay su correccin en la medida de lo posible
(abandono de consumo de tabaco y/o alcohol, mejora del estado nutricional, etc.).
Estrategiasde ventilacin pulmonar "protectoras" durante la ciruga: eleccin de volumen corriente bajo (6 ml/kg), con presiones
valle < 30 cm H20 y asociado a una PEEPbaja (5-10 cm H20).
Eleccin de Fi02 lo msbaja posible para aseguraruna adecuada oxigenacin (Sat02 > 95%).
Eleccinde la tcnica quirrgica: si bien no existenestudioscomparativos de tcnicas abiertas frente a laparoscpicaspara cada
tipo de intervencin de ciruga abdominal, los datos fisiopatolgicos espiromtricosestna favor del abordaje laparoscpico.
El uso de la sonda nasogstricatras la ciruga abdominal, durante
un corto periodo de tiempo se ha demostrado eficaz en una recuperacin msrpida de la motilidad intestinal y una reduccin
significativa de lascomplicaciones pulmonaresposoperatorias.
Posoperatorias:
Oxigenoterapia.
Ejercicios con incentivador respiratorio (kinesiterapia).
Tratamiento del bloqueo muscular residual.
Analgesia posoperatoria: de forma global, una correcta analgesia disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en
el posoperatorio. Sin embargo, el uso de la va epidural ha demostrado ampliamente su superioridad, respecto a la analgesia
intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de menor incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.Adems, las
modalidades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto
intravenosacomo epidural, tambin han demostrado una menor
incidencia de complicaciones pulmonares.
Antibioterapia: indicada en aquellos casos en 105 que se demuestra infeccin pulmonar.
Ventilacin mecnica invasiva o no invasiva: en aquellos casos
gravesde insuficiencia respiratoria posoperatoria.
6.7. Trastornos del ritmo cardaco

Lostrastornos del ritmo son una complicacin frecuente en el periodo
perioperatorio. Sin embargo, la mayora de lasocasionesson de carcter leve.
Muchos de los agentesanestsicosutilizados, producen alteracionesde
la conduccin cardaca. Adems, el periodo perioperatorio se caracteriza por un aumento del nivel de catecolaminas circulantes.
Factores relacionados
Varios factores se han relacionado con la aparicin de trastornos del
ritmo perioperatorio:
Posiciones quirrgicas
Cardiopata previa, conocida o no.

Estmulos simpticos
l~
Anestesiologa
durante la ciruga y/o acto anestsico: larin-
goscopia, intubacin endotraqueal,

Alteraciones del intercambio
dolor, etc.
gaseoso: hipoxia o hipercapnia.
Alteraciones hidroelectrolticas
o del equilibrio
potasemia, hipopotasemia, acidosis, etc.
cido-base:
hiper-
Lasprincipales posiciones quirrgicas son:

Decbito supino (Figura28).
---_._----------,-_
Hipotermia.
.._._-_._-------------_.-
Los pies no cuelgan del borde
Fajade sujeccin
Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, hipoxia,

acidosis, etc.) resulta esencial en el tratamiento
de los trastornos del
ritmo cardaco.
Tratamiento farmacolgico
Eltratamiento de la arritmia en el periodo perioperatorio, no difiere del
tratamiento indicado fuera de dicho periodo.
Abrazadera de seguridad
Figura 28. Posicin de decbito supino
6.8. Relajacin o bloqueo

muscular residual
Posicin de Trendelenburg
Esel bloqueo producido por una recuperacin incompleta del efecto

de los bloqueantes muscularesen el periodo perioperatorio.
(Figura29).
Fajade seguridad
Su presenciase relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias,pudiendo provocar: hipoventilacin, hipoxemia, obstruccin de la va areasuperior y disminucin de
los reflejos protectores de la va area.
La monitorizacin de la relajacin muscular es la medida ms eficaz
para evitar el bloqueo muscular residual. Estasituacin se correlaciona
con una relacin de T4fTl en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del
pulgar.
El tratamiento consiste en la reversin del bloqueo muscular, mediante
la administracin de antagonistasde los bloqueantesneuromusculares:
neostigmina en el caso de haber utilizado bloqueantes neuromusculares no despolarizanteso sugammadexcomo antagonistaespecfico del
rocuronio y del vecuronio.
I
a nivel de las rodillas
'-----------------------------
_J'
Figura 29. Posicin de Trendelenburg
Posicin de litotoma
(Figura 30).
~-----~---~.__
._.....
----...
-.---.~~----------.--------------
6.9. Complicaciones relacionadas

con la postura quirrgica
Rodillas flexionadas
cmodamente
La posicin del paciente en la mesa de operaciones es imprescindible para un correcto desarrollo de la intervencin quirrgica,
permitiendo al cirujano un fcil acceso a las estructuras que va a
operar.
Sin embargo, la posicin del paciente provoca alteraciones fisiopatolgicas, sobre todo en la mecnica cardiopulrnonar del paciente, que
deben tenerse en cuenta durante el periodo intraoperatorio.
Adems, tambin pueden aparecer lesiones irreversibles de estructuras anatmicas.
I
'----------
Figura 30. Posicin de litotoma
49
Ciru
06 . Complicaciones
relacionadas
con la anestesia
Posicin sentada (Figura 34).
Posicin en decbito prono (Figura 31).
Fajade sujeccin
Fajade sujeccin
Los pies no cuelgan

del borde
Figura 31. Posicin en decbito
prono
Cuello
alineado
con el tronco
I
Acolchado
I para apoyar los pies
'L
Acolchado para prevenir

la tensin en las rodillas
--------------------
Figura 34. Posicin sentada
Posicin en decbito lateral (Figura32).
Complicaciones mecnicas pulmonares

Cinta adhesiva de 10 cm ancho
Toalla enrollada
protegiendo
plexo braquial
Faja de sujeccin
Almohada
entre las piernas
La pierna
de abajo
flexionada
Losefectos principales dependiendo de la posicin quirrgica son:

Decbito supino: disminucin de la capacidad residual funcional
(CRF),aparicin de atelectasiasen las zonasdeclives de ambos pulmones.
Trendelenburgllitotoma: disminucin del volumen corriente, de la
CRF(mayor que el decbito supino) y de la distensibilidad pulmonar. Aumento del volumen sanguneopulmonar.
Decbito prono y posicin genupectoral: hipoventilacin por compresin abdominal.
Decbito lateral: alteracin de la relacin ventilacin/perfusin,
con predominio del efecto espacio muerto en el pulmn superior y
aparicin de atelectasiasy efecto shunt en el pulmn inferior.
Flanco elevado y acolchado
Figura 32. Posicin en decbito
La posicin del paciente altera los volmenes pulmonares y la relacin

entre la ventilacin y la perfusin pulmonar.
lateral
Complicaciones cardiovasculares
Posicin genupectoral (Figura33).
Soporte acolchado
Acolchado
protegiendo
plexo braquial
Lasalteraciones hemodinmicas relacionadas con la posicin del paciente estn relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que estaproduce en la distribucin del volumen sanguneoa nivel
del compartimento venoso. Losefectos hemodinmicos desaparecenal
recuperar el paciente la posicin de decbito supino.
Fajade sujeccin
La anestesiagenerala regional neuroaxial, disminuye los mecanismos

de compensacin fisiolgica de las alteraciones provocadas por los
cambios posturales.
El uso juicioso de lquidos intravenososy/o frmacos vasopresoreses
til en el manejo de las complicaciones hemodinmicas relacionadas
con las posturasquirrgicas.
de seguridad
Lesiones nerviosas
Almohada para proteger

los pies y las rodillas
Figura 33. Posicin genupectoral
50
-------------------------
Las neuropatas perifricas son las complicaciones nerviosas ms frecuentesasociadasa la posicin quirrgica.
Los mecanismos
o el estiramiento
de lesin ms habituales son la compresin

del nervio perifrico.
lesiones ms frecuentes
las del nervio cubital
En el miembro
son las del plexo braquial
(compresin
el nervio peroneo comn
directa).
las
(estiramiento)
En el miembro
es la lesin ms habitual
directa
superior,
inferior,
(compresin
Anestesiologa
Edemacorneal: en situaciones de hipervolemia relativa a nivel craneal (posicin de Trendelenburg).

Erosionescorneales: resultado de una inadecuada oclusin parpebral durante la intervencin quirrgica.
di-
recta).
Lesiones articulares
El uso de apoyos flexibles
(almohadillados)
y evitar las posiciones de
hiperextensin, son medidas eficaces para disminuir la incidencia

de estas lesiones.
Lesiones oculares
Son lesiones que pueden producirse mediante la compresin directa
del globo ocular, o bien secundariamentea otros factores como hipovolemia, hipervolemia, hipoxia, hipertensin, etc.
Laslesionesarticulares son muy infrecuentes. Lasartralgias es la sintomatologa msfrecuente asociada a la posicin quirrgica.
La medida preventiva ms eficaz es adecuar la posicin quirrgica lo
msposible a la anatmica en reposoarticular. Respetarlas curvaturas
fisiolgicas de la columna vertebral, es esencial para prevenir los dolores raqudeos.
Lesiones musculocutneas
Incluyen desde lesiones leves (erosionescorneales) hasta lesionesgraves por la gran incapacidad que generan (ceguera definitiva).
Entreellas se incluyen:
Obstruccin de la arteria central de la retina: producida por mecanismo de compresin directa del globo ocular. Produce ceguera
unilateral del ojo afectado.
Neuropata isqumica: secundaria a anemia aguda, hipotensin,
posicin de Trendelenburg ... Produce generalmente ceguera bilateral.
Las lesiones cutneas y musculares se producen principalmente mediante un mecanismo de compresin directa. Las zonas anatmicas
que se encuentran junto a las prominencias seasson las ms susceptibles. La inestabilidad hemodinmica, responsablede hipoperfusin
tisular, es otro factor relacionado con dichas lesiones.
La medida profilctica mseficaz es el uso de dispositivosflexibles y almohadilladosen laszonasde apoyo.
Una mujer de 32 aos va a ser sometida a una ciruga reparadora de mama
1) Reaccin alrgica a desflurano.
derecha. Es asmtica en tratamiento
2) Episodio de hipertermia maligna.
crnico con combinacin
des y ~2-inhalados, con buen control y sin agudizaciones

induccin anestsica,
de corticoi-
recientes. Tras la
con propofol, fentanilo y succiniJcolina, se intuba sin
incidencias. Se opta por una tcnica anestsica balanceada con desflurano
3) Dosificacin insuficiente de agentes anestsicos, especialmente del opiceo.

4) Episodio de despertar intraoperatorio.
y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 minutos del inicio de la intervencin, las alarmas de los sistemas de monitorizacin reflejan un aumento
importante
RC: 2
de los niveles de CO, espirado y taquicardia. A la exploracin la
paciente est sudorosa y rgida. La causa ms probable de dicha clnica es:
51
07
Anestesiologa
MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSOPERATORIO
Orientacin
ENARM
III
Comparte conceptos con el
tratamiento del dolor, que
se estudia en el Apartado
6.3. de Oncologa mdica y
!'aciente terminal. Una lectura
comprensiva del captu lo es
suficiente.
El manejo adecuado del dolor posoperatorio

ratorio.
es un factor importante
para disminuir la morbilidad en el periodo periope-
El objetivo principal del tratamiento del dolor posoperatorio es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos posibles, minimizando la aparicin de efectos adversos. Para ello, es habitual la combinacin de varios
tipos de frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin.
La base del tratamiento del dolor posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo
del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas para la administracin de los frmacos son
la va intravenosa y la epidural.
La analgesia controlada por el paciente (peA), tanto por va intravenosa como por va epidural, es la modalidad
gesia posoperatoria ms adecuada en los casos de dolor posquirrqico moderado y grave.
de anal-
La importancia del dolor agudo posoperatorio radica en su alta incidencia yen las repercusionesque tiene en la
evolucin y recuperacin del paciente. Un manejo adecuado del dolor posoperatorio minimiza el sufrimiento
del paciente, contribuye a una movilizacin precoz, disminuye la estanciay los costeshospitalarios e incrementa la satisfaccinde los pacientes.
Seestima que el 40% de los pacientessometidos a una intervencin quirrgica, presentandolor posoperatorio
grave y que msdel 50% de los pacientes presentanun inadecuado control de dolor en el periodo posoperatorio. Eldolor posoperatorioes msfrecuente y msgrave tras ciruga torcica, abdominal, lumbar, ciruga extensa
de columna y ortopdica de huesoslargos.
El tratamiento del dolor posoperatorio debe ser individualizado en funcin de mltiples factores:procedimiento
quirrgico, edad, antecedentesmdicos, nivel de ansiedad...
El objetivo principal del tratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mnimas dosis de frmacos
posibles, minimizando la aparicin de efectosadversos.Paraello, es habitual la combinacin de varios tipos de
frmacos e, incluso, la combinacin de distintas vas de administracin de analgsicos.
7.1. Fisiopatologa
El dolor posoperatorio estprovocado por la inflamacin secundaria a la lesin del tejido (incisin quirrgica,
diseccin de tejidos, lesin visceral, quemadura... ) o por lesin directa de fibras nerviosas.
El dolor agudo posoperatorio ms frecuente es el dolor nociceptivo (somtico y/o visceral). En algunos tipos
concretos de cirugas puede aadirse cierto componente de dolor neuroptico, pero su incidencia en la fase
aguda,es mucho menor.
La liberacin de mediadores inflamatorios (sustanciaP, prostaglandinas,serotonina y acetilcolina) provoca una
estimulacin de los receptoresnociceptivos. El impulso doloroso setransmite posteriormenteal astadorsal de la
mdula espinal, donde se realiza la sinapsiscon la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la mdula y
asciendea travsdel haz espinotalmico hastael sistemareticular ascendentey el tlamo. El procesamiento del
53
.- - .
07 . Manejo del dolor agudo posoperatorio
estmulo doloroso, respecto a su significado y localizacin se realiza

posteriormentea nivel de la corteza somatosensorial.
Lasestrategiasde manejo del dolor agudo se basanen la utilizacin de
diferentesfrmacosque actana distintos nivelesde la va aferentede la
transmisindel dolor. La bsquedadel sinergismoentre distintos frmacos,con distintosmecanismosde accin, permitereducir lasdosisnecesariaspara conseguirel efecto deseadoy, con ello, la incidencia de efectos
adversosasociadosal usode dosisaltasde un nico agenteanalgsico.
El dolor agudo posoperatorio tiene una duracin limitada, resolvindose progresivamentetras un periodo variable de das a semanas.Repuntes en la intensidad del dolor o dolor que persistevarios mesestras
la agresin quirrgica obliga a descartar complicaciones inmediatas
(infeccin, dehiscencia de suturas,etc.) o crnicas (neurinoma a nivel
de la incisin, etc.).
7.2. Estrategia de tratamiento

La base del tratamiento del dolor agudo posoperatorio es el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, a diferencia del manejo del dolor crnico, en el dolor agudo posoperatorio las vas ms adecuadas
para la administracin de los frmacos son la va intravenosa y la
epidural.
Losfrmacos ms utilizados son los opiceos y los AINE para la administracin por va intravenosa. La va epidural se utiliza para la administracin de anestsicoslocales, con o sin opiceos.
Frmacos adyuvantes, tales como corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, antiespasmdicos o miorrelajantes, tambin pueden ser
tiles.
Figura 35. Bombas de perfusin peA
Modalidades de analgesia
Va intravenosa
Independientementede la va de administracin, los frmacos pueden
administrarsede diversasformas:
Bolos: consiste en la administracin de pequeas dosis de analgesia, a intervalos preestablecidosy ajustados a la vida media de los
frmacos utiIizados.
Perfusin continua: consiste en la administracin continua del frmaco analgsico. Con esta tcnica se logra un efecto analgsico
continuo.
Analgesia controlada por el paciente o peA: permite la autoadrninistracin de pequeasdosisde analgsicoa demandadel paciente.
Estatcnica permite ajustar la dosisde analgsicoa la intensidad del
dolor y a las necesidadesdel paciente, consiguindose la reduccin
de la dosisglobal de analgsicoy un mejor alivio del dolor. Requieren colaboracin por parte del paciente (nivel de consciencia, nivel
cognitivo, etc.) (Figura 35).
Infusin continua con peA: estatcnica asocia una perfusin basal
de analgsico junto a la posibilidad de la administracin de bolos del frmaco en funcin de las necesidadesdel paciente. Ofrece
ventajas respecto a la PCA en cuanto al control analgsico durante
las horas de sueo y una disminucin del nmero de bolos. Sin
embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgsico y a un
mayor riesgo de depresin respiratoria en el caso de la utilizacin
de opiceos (Figura35).
54
Losfrmacos utilizados son:

Opiceos. Proporcionan un efecto analgsico rpido y potente
cuando se administran por va intravenosa. Los opiceos ms utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio son la morfina yel
fentanilo.
El fentanilo es 100 veces mspotente que la morfina, tiene un inicio
de accin ms rpido, siendo excepcional la aparicin de sintomatologa relacionada con la liberacin de histamina.
La meperidina no se recomienda para el tratamiento de dolor posquirrgico.
La administracin de opiceos en bolos se utiliza habitualmente en
los casosde dolor moderado posoperatorio.
La PCAcon infusin continua de opiceoses la modalidad msadecuada en los casosde dolor posquirrgico moderado y grave. Debe
programarseel ritmo de infusin basal del opiceo (por ej., 1 mg/h
de morfina), la dosis del bolo (1 rng), el tiempo de bloqueo hasta
el siguiente bolo (10 minutos) y una dosis mxima por intervalo de
tiempo (30 mg morfina/4 h).
AINE. Su administracin aislada se reservapara los casosde dolor
posoperatorio leve. Sin embargo, en casos de dolor moderado o
grave pueden administrarse junto a opiceos, permitiendo un mejor control analgsico y una disminucin de las necesidades de
opiceos.
Va epidural
Requiere la colocacin de un catter epidural para la administracin
continua o en bolos de los frmacos analgsicos. Habitualmente el
catter epidural se posiciona antes de la ciruga, pudiendo utilizarse durante la intervencin quirrgica, posibilitando as una disminucin de los requerimientos analgsicos incluso durante la propia
intervencin.
La insercin habitual de los catteressuele realizarsea nivel lumbar o
dorsal bajo. Cuanto ms cercana sea la insercin respecto al dermatoma donde se realiza la incisin quirrgica, ms probable es que se
produzca un control analgsico eficaz.
Se ha demostrado un mximo beneficio de esta tcnica analgsica en el tratamiento del dolor posoperatorio de: ciruga torcica,
ciruga abdominal alta, ciruga ortopdica de miembros inferiores
(prtesis de rodilla), pacientes obesos o con enfermedad pulmonar
previa.
Las modalidades de administracin de los frmacos por va epidural
son en bolos, perfusin continua o PCAcon infusin continua.
Losfrmacos utilizados son:
Anestsicoslocales. Seprefiere frmacoscon capacidad de bloqueo
diferencial (bloqueo sensitivo con escaso bloqueo motor), que no
interfieren en la posibilidad de movilizacin precoz del paciente.
Losanestsicoslocales ms utilizados son la bupivacaina, la levobupivacana y la ropivacana.
Puedenaadirse dosis bajas de opiceos (morfina o fentanilo) a la
dilucin de anestsicoslocales para potenciar su efecto y disminuir
las dosis necesarias.
En ocasiones,si el bloqueo analgsico es incompleto y/o parcheado, debido a la lateralizacin del catter epidural (alternancia de
dermatomas anestesiadoscon dermatomas que mantienen sensibilidad), puede ser til combinar la va epidural con una PCA de
opiceo intravenosa.
Anestesiologa
La utilizacin de la va epidural para el control analgsico posoperatorio requiere de una monitorizacin cuidadosa de los pacientes
en bsqueda de la aparicin de efectos adversosy/o complicacionesde la tcnica: excesivo bloqueo motor, control analgsico adecuado, presenciade nuseaso vmitos, signosde infeccin a nivel
de la insercin del catter, etc.
Opiceos. Puedenadministrarseconjuntamente con los anestsicos
locales (peA con infusin continua) o bien de forma aislada (generalmente en bolos).
Losms utilizados son la morfina y el fentanilo.
Un efecto adverso tpico de la administracin neuroaxial (intradural
o epidural) y msfrecuente que con la administracin parenteraldel
opiceo es el prurito.
Tras la administracin neuroaxial de un opiceo, puede producirse
una depresin respiratoria diferida respecto a la infusin del frmaco. Esdebido a la difusin rostral del opiceo, alcanzndose altas
concentraciones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer
hasta 12-24 horas tras la inyeccin.
Otros frmacos. Son mltiples los frmacos administrados por va
epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidrornorfona, clonidina, etc.
Bloqueos nerviosos perifricos y de plexos nerviosos

Puedenser tiles para el control analgsico posoperatorio de cirugas
de extremidades, especialmente cuando se coloca un catter a nivel
del plexo nervioso, que permite la infusin continua o en bolos de
anestsicoslocales.
Va oral
Estnespecialmente indicados en el dolor leve-moderado. Se pueden
utilizar frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgsicos
opiceos, como la codena o el trarnadol, o analgsicosconvencionalescomo el paracetamol o el metamizol.
55
08
PROFILAXIS ANTIBiTICA
Anestesiologa
QUIRRGICA
Orientacin
ENARM
las intervencionesquirrgicasseclasificansegn el riesgo de infeccin de la herida sin la utilizacin de antibiticos en:
ciruga limpia (1-5%),ciruga limpia-contaminada (5-15%), ciruga contaminada (15-40%) y ciruga sucia (> 40%).
Temarelacionadocon el
captulode antibiticosde
enfermedades
infecciosas,
dondeseencontrarde forma
msextensael espectrode los
distintosantibiticosy el de
La administracin de antibiticos para la profilaxis perioperatoria se realizade preferenciaen la induccin anestsica.

Elantibitico elegido seadministra en dosisaltasy debe seractivo a loscontaminantes habitualessegn la intervencin
quirrgica.
complicaciones posoperatorias
de la cirugageneral.
En la mayorade los casosel antibitico elegido es una cefalosporinade l." o 2." generacin,siendo de eleccin la vancomicina en los pacientesalrgicosa 3-lactmicos.
La profilaxis antibitica
quirrgica
perioperatoria
se utiliza para evitar la proliferacin
que, inevitablemente, contaminarn la herida quirrgica,

asociadas a los procesos quirrgicos.
disminuyendo
de los microorganismos
la morbimortalidad
de las infecciones
8.1. Tipos de intervenciones quirrgicas

En funcin del grado de contaminacin
bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infeccin de herida quirrgica
posterior, los distintos tipos de ciruga se clasifican en:

Ciruga limpia (riesgo de infeccin
de la herida quirrgica
programada sin prdida de asepsia quirrgica,

del tracto gastrointestinal,
antibitica).
Ciruga
activa yen ausencia de seccin
biliar, urinario o de la va area.
Ciruga limpia-contaminada
considerada
entre 1-5%, sin profilaxis
sin evidencia de inflamacin
(riesgo de infeccin
limpia; traumatismos
del 5-15 %, sin profilaxis
cerrados; reintervenciones
de la va area, tracto genitourinario
o gastrointestinal
antibitica).
Ciruga urgente
en la primera semana o cirugas con seccin
(salvo colon y recto). con escasa liberacin
de su
contenido.
Ciruga contaminada
(riesgo de infeccin
ciruga limpia-contaminada
entre el 15-40%,
sin profilaxis
en la que existe un proceso inflamatorio
antibitica).
abiertos en las primeras cuatro horas; cirugas con seccin de tracto gastrointestinal,
abundante liberacin
Ciruga cclorrectal:
agudo no purulento;
traumatismos
biliar o urolgico con
de su contenido.
Ciruga sucia (riesgo de infeccin superior al 40%, sin profilaxis

tejido necrtico; perforacin
del tracto gastrointestinal,
antibitica).
biliar o urolgico;
Cirugas con abscesos, pus o
traumatismo abierto pasadas cua-
tro horas.
En general, la profilaxis antibitica
perioperatoria
no est indicada en la ciruga contaminada
sucia, ya que en estos casos, debe tratarse especficamente

En la ciruga limpia-contaminada,
profilaxis antibitica
ni en la ciruga
la infeccin presente.
la profilaxis est claramente
indicada.
Sin embargo, en la ciruga limpia, la
debe evitarse en aquellos casos en los que se cumplan
los siguientes factores de forma
completa (todos ellos):

Edad menor de 65 aos.
Duracin prevista de la ciruga inferior a dos horas.
No est prevista la colocacin
de material protsico.
57
Manual
CTO de Medicina
Ciru a
08 . Profilaxis
antibitica
quirrgica
No se prev la necesidad de transfusin.

No existen factores de riesgo adicionales en el paciente, tales como:
obesidad, diabetes, desnutricin,
ca, insuficiencia
inmunodepresin,
cirrosis hepti-
renal, etc.
No existe infeccin activa en otro lugar distante de la incisin quirrgica.

De producirse infeccin de la herida quirrgica,
esta no ser poten-
cialmente grave.
8.2. Recomendaciones
generales
de profilaxis antibitica
perioperatoria
1. La administracin del antibitico debe realizarse siempre dentro
de las dos horas antes del inicio de la intervencin quirrgica.
La induccin anestsica es el momento ms recomendable.
2. La va intravenosa es la va de eleccin de administracin del antibitico.
3. La dosis de antibitico administrada debe seralta, prxima al rango
superior de la dosis teraputica.
4. El antibitico elegido debe mantener el efecto antibitico durante
toda la intervencin. Por ello, se elegirn los de vida media-larga.
Si la intervencin se prolonga o se produjeran prdidas sanguneas
abundantes (> 1-1,5 litros), debe considerarse la administracin de
una nueva dosisde antibitico durante la intervencin.
5. El antibitico elegido debe ser activo frente a la mayora de los microorganismos contaminantes en funcin del tipo de intervencin.
Parala mayora de las intervenciones quirrgicas en las que estindicada la profilaxis antibitica, existe consensosobre la utilizacin
de una cefalosporina de 1.' o 2." generacin. En caso de alergia a
~-Iactmicos, puede emplearse vancomina.
6. En aquellos centros en los que lastasasde infeccin por Staphylococcus aureus resistentea meticilina (SARM)son muy prevalentes
(> 30%) est indicado el uso de vancomicina en la pauta de profilaxis antibitica. Losportadores nasalesde S. aureus deben descontaminarse previamente a la ciruga.
58
7. La duracin ptima de la profilaxis antibitica no est claramente definida. En funcin de la duracin de la ciruga, siempre
que sea posible, la profilaxis debe limitarse a una nica dosis
elevada del antibitico. En todo caso, no est recomendada una
duracin superior a 24 horas tras la finalizacin del acto quirrgico.
8. En pacientes con patologa valvular cardaca y riesgo de endocarditis infecciosa, no est indicada la profilaxis perioperatoria
de la herida quirrgica, sino que deben aplicarse los protocolos
especficos para la prevencin de endocarditis bacteriana.
En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendaciones ele profilaxis
antibitica perioperatoria en funcin del tipo de ciruga planteada)
las dosis de antibiticos recomendadas en las citadas profilaxis.
Teicoplanina
600mg
Vancomicina
1 9 i.v.
Tabla 25. Dosis de antibiticos
i.v.
recomendadas
60 min antes de la induccin

anestsica
60 min antes de la induccin
anestsica
en la profilaxis perioperatoria
ANTIBiTICO
TIPO DE CIRUGIA
Anestesiologa
DE ELECCiN
ALERGIA A HACTMICOS
~iruga ~~aca
Cefazolinao cefuroxima
Vancomicina+(:_~..:.~~!.:i_na
Ciruga va~ular
Cefazolinao cefuroxma
Vancomic!!:a_.:!:~gentamicina
Ciruga torcica
Cefazolinao cefuroxima
Vancomicina+/- gentamicina
Teicoplanina/vancomicina+ cefotaxima
Vancomicina+/- gentamicina
Cefotaxima+ metronidazol
Clindamicina + cotrimoxazol
Amoxicilina-cidoclavulnico
Clindamicina + gentamicina
---
Colocacin shunt
Craneotoma
penetrante
Trauma
Ciruga a travs de senos paranasales
Neurociruga
o mucosas
Ciruga maxilofacial y otorrinolaringolgica
--"'-.
Apendicectoma
Ciruga colorrectal o ileal
f----"
Colecistectoma abierta
o laparoscpica
Ciruga general
y digestiva
Mastectoma
Herniorrafia
Implantes mamarios
Ciruga ginecolgica
y obsttrica
heptico
Trasplante
Cesrea(urgente o tras> 6 h de rotura
de bolsa)
Histerectoma
Aborto en 1." o 2_trimestre
Prostatectoma
Biopsia prosttica transrectal

Plastiasvesicales
Ciruga urolgica
----------------
1---
renal
Trasplante
Nefrectom a
Implantacin material protsico
(pene, esfnter vesical,etc.)
Ciruga ortopdica y traumatolgica

.....,_._._----,
Ciruga cftalrnolqica
[1
I
--
--
_~I1_~~~cina+_~enta_~icin~
__________
Cefoxitinao amoxicilina-cidoclavulnico
---------.---------------------
---
II
------
Cefazolinao amoxicilina-cido clavulnico
____
Cefazolina
o......
__
....
Vancomicinao teicoplanina
.._+._._-_.
Ampicilina + cefotaxima
I Vancomicina+ aztreonam
I
i
Cefazolinao amoxicilina-cidoclavulnico
---
..
i Clindamicina o metronidazol + gentamicina

!
Ceftriaxona
Cefazolinao cefonicida
--I--Cefazolinao cefonicida
4 _o_(l_'::'.~~icilina-cido
clavulnico
I Cefuroxima1 mg en cmaraanterior
Levofloxacino
I
Le_v,:!loxacino
!;::'_'-:iOO+,,""mi"",
Linezolidi.v,
I
I
I
Vancomicina+ gentamicina
------ -----~
.._--_ .._-- ----~

I
Tabla26.Caractersticas
fisicoqumicasde losanestsicoslocales
59
Anestesiologa
BIBLlOGRAFfA
Anestesiologa
Bready L, et al. Toma de decisionesen anestesiologa,4.' ed. Elsevier,2008.

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Uptodate in Anesthesiaand analgesia.hup:f/w\\'\\ .uptodato.com.houx- lin i.II1~!sp(_'ciJlti('s/surg('r\'.htl11l
61
Manual CTO
l.a edicin
Oncologa mdica
y Paciente terminal
Autores
Luis Cabezn Gutirrez
Lourdes Rexach Cano
Lain Hermes Gonzlez Quarante
(traduccin casos clnicos)
ENARM
Mxico
Grupo
elO
CTOEditorial
\
I
NOTA
Lamedicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarioscambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos,ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a 105 lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro escorrecta y de que no sehan producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Estarecomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer 105 valores normales.
No estpermitida la reproduccintotal o parcialde estelibro, su tratamiento informtico, latransmisin de ningn otro formato o por cualquier medio,ya seaelectrnico, mecnico,por fotocopia, por
registroy otros medios,sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTOEDITORIAL,
S.L.2014
Diseoy maquetacin:CTOEditorial
C/ FranciscoSilvela,106; 28002 Madrid
Tfno.:(0034) 91 78243 30 ~ Fax:(0034) 91 7824343
E~mail:ctoeditorial@ctomedicina.com
PginaWeb:www.grupocto.es
ISBNOncologamdicay Pacienteterminal: 978~84~15946~12~O
ISBNObra completa: 978~84~15946~04~5
Manual eTO
1.a edicin
Oncologa mdica y Paciente terminal
ENARM
Mxico
Grupo
elO
ero Editorial
w
\u
'O
Z
,--
01. Generalidades
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
IV
Introduccin
Escalasen oncologa
Marcadores tumorales
Criterios de respuesta
Factorespronsticos y predictivos
Evaluacin de resultados en oncologa
Tipos de tratamiento en oncologa
Fundamentos de la radioterapia
2
2
2
3
4
4
02. Gentica del cncer
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
7
7
8
El cncer como enfermedad gentica

Caractersticasde lasclulas malignas
Oncogenes y transformacin celular
Herencia del cncer
03.
Epidemiologa de las neoplasias
3.1.
3.2.
Generalidades
Factoresde riesgo
04. Tratamiento farmacolgico

en oncologa
4.1.
4.2.
4.3.
4A.
4.5.
Introduccin
Principios bsicosde la quimioterapia
Tipos de quimioterapia
Tratamiento endocrino
Tratamiento biolgico
11
11
11
13
13
1<1
14
18
19
05.
Urgencias oncolgicas
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
Sndrome de compresin medular

Sndrome de vena cava superior (SVCS)
Neutropenia febril
Hipercalcemia maligna
Sndrome de lisistumoral
Obstrucciones oncolgicas
Dolor
Mucositis
21
21
22
23
24
25
25
27
27
06. Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos
6.1.
6.2.
6.3.
Concepto de paciente terminal

Agona. Cuidados de la agona
Tratamiento de las complicaciones
ms frecuentes
Bibliografa
29
29
30
31
45
Oncologa mdica
y Paciente terminal
01
GENERALIDADES
Orientacin
ENARM
Tema fundamental para la
comprensinde loscaptulos
posteriores,
sobretodo
[iJ
determinadas escalas
comoel performance SlaIUS.
IJJ
W
Elperformance status o escalaECOGesuno de los factorespronsticosfundamentales en oncologay de vital importancia a la hora de planificar o no un tratamiento.
Los marcadores tumorales no son diagnsticos de cncer. Son tiles para monitorizar la respuesta al tratamiento
y descartar recidivas. Los ms usados en la prctica clnica habitual son: PSA,u-fetoprotena, LDH, tiroglobulina,
p-HCG,CEAy CA 19.9, CA 125 Y CA 15.3.
Un factor predictivo aporta informacin relacionada con la probabilidad de respuestaa un tratamiento determinado
y es distinto a un factor pronstico.
Laradioterapia esun armafundamental en oncologa,ya que consigue dirigir suaccin sobre el tumor con escasatoxicidad a nivel sistmico,siendo posible su combinacin con agentescitostticospara mejorar los resultados.
1.1. Introduccin
Con la realizacin de esteManual se pretende dar una idea global, profundizando en aquellos temas ms importantesy dotndolos de la visin del onclogo.
1.2. Escalas en oncologa

Existenmltiples escalasen oncologa que valoran diferentesaspectos,desdeel estadogeneral/funcional, toxicidad de la quimioterapia (hematolgica, digestiva, neurolgica, etc.), criterios de respuesta,etc. Lasimportantes
en este Manual para comprender determinados aspectosdel mismo, son las escalas que miden el estado funcional, siendo la msutilizada en la prctica clnica el performance status (PS)o Eastern Cooperative Oncology
Croup (ECOC)(Tabla 1).
ECOG-PERFORMANCE STATUS
..
NIVEL DE ACTIVIDAD
~,
- --I
Actividad normal
Sintomtico.Ambulatorio la mayor parte del tiempo
Sintomtico. Encama< 50%del tiempo
Permaneceen cama> 50%tiempo
~,
_-...
---:J
--
.---" ......
1---
Encamadopermanentemente
Tabla1.Escalasde medicin del estadofuncional. ECOG-Performancestatus
Esfundamental, ya que se trata de uno de los factorespronsticos ms importantesen oncologa y establece,en

muchos casos, la indicacin o no de tratamiento con quimioterapia (en general, un paciente con enfermedad
metastsicay un PSo ECOC 3, suele ser indicacin de tratamiento paliativo).
Otra escalaque determina la reservafisiolgica del paciente es el ndice de Karnofsky. Lospacientesque obtienen una puntuacin menor de 70 tienen peor pronstico (Tabla 2). La correcta estadificacin de la enfermedad
_/
Ciru a
01
Generalidades
zados son los criterios RECIST(Response

Evaluation Criteria In Salid Tumors), fundamentados en la evaluacin de lesiones
medibles (Tabla 4).
Capaz de desarrollar
una vida normal
Con la aparicin de los nuevos agentes

antitumorales (anticuerpos monoclonales
e inhibidores de la tirosina-cinasa) se ha
Capaz de realizar los
comprobado que estos criterios pueden
cuidados personales
no ser los ptimos para valorar determinadas respuestas (como, por ejemplo, el
Incapaz de realizar los (_~~___j~~~~~~~~~~~~
____j tratamiento con imatinib en el del tumor
cuidados personales,
de GIST), ya que los criterios RECISTno
requiere asistencia
tienen en cuenta la alteracin en la densidad de las lesiones (puede traducir un auTabla 2. Escalas de medicin del estado funcional. fndice de Karnofsky
mento de la necrosis en el seno del tumor
-------------------como consecuencia del efecto del frmaes fundamental para establecerel tratamiento correcto y determinar el
co), pudindose utilizar en estos casos otros criterios de respuesta,
pronstico del paciente. Enoncologa, lo ms utilizado para estalabor
como son los criterios Choi.
es la clasificacin TNM, que valora el tamao tumoral, la afectacin
linftica y la presencia de metstasis.
Es muy importante valorar la existencia o no de mejora clnica, ya
que una indicacin de continuar con el tratamiento sera el caso de
Setipifica el tumor en funcin del tamao de la lesin primaria (T1-T4,
enfermedad estable a nivel radiolgico pero mejora de la clnica (p.
donde un valor mayor identifica un tumor de ms tamao), la afectaej., dolor). Otra posible forma de valorar la respuestaal tratamiento
cin ganglionar (generalmente NO y N1 para la ausencia o presencia
sera con la determinacin de los marcadores tumorales, siempre que
de ganglios afectados)y la existencia de enfermedad metastsica(MO,
se encontrasenelevadosal diagnstico.
ausenciay M1, presenciade metstasis).Paraalgunostumores se utilizan estos sistemasde estadificacin anatmica, como la clasificacin
Hay que recordar que aunque existen mltiples tcnicas de imagen
de Dukes para el cncer colorrectal.
para estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales, tales como
la TC, RM, PETITC, endoscopia, ecoendoscopia, etc., el diagnstico de certeza nicamente lo proporciona el anlisis anatomopatolgico del tumor, consiguindose la muestra bien mediante
puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), biopsia o reseccin quirrgica.
Incapacidad para una
vida laboral normal
1.3. Marcadores tumorales
Seconsideran marcadores tumorales todas las sustanciasproducidas o

inducidas por la clula neoplsica (generalmenteprotenas)que reflejan su crecimiento y/o actividad y que permitan conocer la presencia,
la evolucin o la respuestateraputica de un tumor maligno. La mayora de los marcadorestumorales no son especficosde un tumor.
Por s solos no son diagnsticos, siendo necesariala confirmacin histolgica. La sensibilidad de los marcadores tumorales vara en relacin con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales,
y elevada en los estadios ms avanzados. Estosdatos sugieren que la
mayora de 105 marcadorestumorales no son excesivamentetiles en
el diagnstico, pero s en el pronstico, diagnstico precoz de recidiva
y control evolutivo de un tumor (monitorizacin de la respuestaal tratamiento) (Tabla 3)_
Hay que destacar, por su especial utilidad en la prctica clnica habitual, los siguientesmarcadoresde secrecin: PSA,a-fetoprotena, LDH,
tiroglobulina, ~-HCG, CEA y CA 19_9,CA 125 YCA 15.3.
,---------,------------._------_._--Respuesta completa
(RC)
Desaparicin de todas las lesiones
f---------j------.----.------.----
Disminucin
Respuesta parcial (RP
..
-.---.-----.-----.-
de por lo menos 30% en la suma
de los dimetros de las lesiones, tomando
como
referencia la suma del dimetro basal
Al menos 20% de aumento en la suma de lo~dimetros de las lesiones, tomando
como
1 referencia la suma ms pequea en el estudio

Progresin
(EP)
I Adems del aumento relativo del 20%, la suma
1 tambin debe demostrar un aumento absoluto de
al menos 5 mm (la aparicin de una o ms lesiones
Ni la disminucin es suficiente para calificar para RP

ni el incremento es suficiente para calificar para EP.
II
Suma de las respuestas objetivas (completas y
I nuevas tambn~nSiderad:!_lrogr~sin)
Enfermedad
I Beneficio
estable (EE)
clnico (BC)
parciales) y las estabilizaciones
cuando estas duran
al menos 6 meses
Tabla 3. Criterios RECIST
1 .4. Criterios de respuesta

Los criterios ms utilizados en oncologa para valorar la respuesta antitumoral a una determinada actuacin teraputica (principalmente a citostticos, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la
tirosina-cinasa, radioterapia, etc.) son radiolgicos. Los ms utili2
1.5. Factores pronsticos
y predictivos
Un factor pronstico aporta informacin sobre la evolucin clnica

de la enfermedad en el momento del diagnstico, independientemente del tratamiento aplicado. En oncologa suelen ser variables
I
MARCADOR
Oncologa
Paciente terminal
FALSOSPOSITIVOS
TUMOR
mdica
Protenas oncofetales
Tubodigestivo
Otros: mama,pulmn, pncreas,estmago,ovario
Fumadores,EPOC
Enfermedadheptica
Enfermedadcrnicaintestinal
Cirugainmediata
Hepatocarcinoma.Tumoresgerminales
Otros: pncreas,gstrico,colon, pulmn
Enfermedadheptica
Ataxiatelangiectasia
Tirosinosishereditaria
CA 125
Cncerde ovario no mucinoso

Otros:endometrio, pncreas,pulmn, mama,colon
Embarazo.Endometriosis.Menstruacin.Enfermedadheptica
Enfermedadde lasserosas
CA 19.9
Cncerde pncreas
Otros: gstrico,mucinoso de ovario,colorrectal,
adenocarcinomade pulmn
Enfermedadespancreticas
Enfermedadeshepticas
II
CEA
._",,-,,-- .--- .-.AFP

Antgenos tumorales
--- - ._--
Carcinomade mama
CA 15.3
Cncerde ovario.Cncerde pulmn. Cncer'de prstata---
I
!"Sensibilidad. J.. Especificidad.EI~.~~.~~n
en toda la patologia prosttica I
Enzimas
~------PSA
Carcinomade prstata
__ ._",,--_
"._--~" ~----_.
,,~.,," __
Tumor germinal no seminomatoso

Linfoma,sarcomade Ewing
LDH
Enolasaneuronal especfica
__
Neuroblastoma(pronstico), CPCP
Tumoresneuroendocrinos
.~
Hormonas
__
Calcitonina
_.__ .
...
"
Cncermedular de tiroides
CribadoMEN-2
Tumorestrofoblsticos
Tumoresgerminales
I3HCG
Otros tumores. Enfermedadesbenignas
! Embarazo
.-
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreticos y TGI)

Gastrina
Gastrinoma
Insulina
----------
PIV
VIpoma
Glucagonoma
Glucagn
----~~_.-,,--~-~~~-
.~----~-
: Sindromesparaneoplsicos
"~-I
-"~,,
Somatostatinoma
Miscelnea
Insulinoma
._--------------------
Somatostatina
132microglobulina
Mieloma. Linfomas
i Insuficienciarenal
Paraprotenas
Mieloma.Linfomas
Cncerde ti roides
Seguimiento de MTSfuncionantes
Tiroglobulina
~~-~~.~~,,~---
[ Cncerde mama.Cncerde pulmn
~.
5-HIAorina
Carcinoide
Catecolaminasy metanefrinas
Feocromocitomas
Ferritina
Correlacincon la extensin del hepatocarcinoma
---~..~-
,,--~----
.~
_._.
-----------_."
Tabla4. Marcadorestumorales
relacionadas
con el crecimiento,
tsico del tumor.

la enfermedad,
la invasin
Los marcadores
predecir
de riesgo, orientar
o el potencial
pronsticos
la evolucin
los tratamientos
planificar
metas-
sirven para conocer
de la misma, definir
-------------------------------------_.
.._"~.,,_._ ..- .._-,,.-.""~--_
.._~~~~-~~---~.-
----~.~
grupos
la estrategia
...
-"
1.6. Evaluacin de resultados

en oncologa
tera-
putica.
En los estudios clnicos oncolgicos
Un factor predictivo
aporta informacin
dad de respuesta a un tratamiento
relacionada con la probabili-
determinado,
son variables relacio-
nadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos.
existe una gran variedad de resul-
tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo

los ms importantes los siguientes:
Supervivencia libre de enfermedad (SLE): tambin llamado intervalo
libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erra-
Existen factores como la expresin
del oncogn HER2/neu,
tanto factores pronsticos como predictivos

al tratamiento
pronsticos
versa.
con trastuzumab),
de supervivencia
que son
(en este caso de respuesta
pero no necesariamente
105 factores
han de ser tambin predictivos
ni vice-
dicacin clnica de un tumor por cualquier mtodo teraputico
su
reaparicin.
Supervivencia
libre de progresin
es el espacio de tiempo transcurrido

puesta antitumoral
o intervalo
libre de progresin:
desde que se obtiene una res
hasta la progresin de la enfermedad.
Se utiliza
Ciru a
01 . Generalidades
principalmente en la evaluacin de frmacosen la fase metastsica

de la enfermedad.
Supervivencia global: tiempo que transcurre desde que un individuo contrae la enfermedad hastaque fallece (por cualquier causa)o
se derl).6estrasu curacin.
Supervivencia cncer especfica: periodo que transcurre desde que
un individuo contrae la neoplasia hastaque fallece por dicha causa
o se demuestrasu curacin.
Tasade respuestas:porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye
de tamao o desaparececon el tratamiento.
Duracin de la respuesta:tiempo en el que semantiene la respuesta
antitumoral.
1.7. Tipos de tratamiento

en oncologa
Enfuncin del objetivo del tratamiento oncolgico, los tratamientos se
pueden dividir en los siguientestipos:
Neoadyuvante: es aquel tratamiento que se administra previo a una
terapia locorregional definitiva (generalmentela ciruga) en aquellas
situaciones en las que la enfermedad es resecablede entrada, con
la intencin de mejorar los resultadosdel tratamiento en trminos
de eficacia (mrgenesnegativos)y efectos secundarios(p. ej., evitar
una amputacin o disminuir el riesgo de sangrado),sin comprometer la supervivencia.
A su vez aporta una informacin adicional muy valiosa, que es la
sensibilidad de la enfermedadal tratamiento oncolgico especfico,
siendo un factor pronstico el conseguir una respuesta completa
patolgica (es decir, ausencia de tumor microscpico en la pieza
quirrgica).
Sueleemplearseen los tumores de cabeza y cuello, mama,pulmn,
sarcomasy cncer colorrectal.
De induccin: clsicamente se denominaba as tambin a la quimioterapia neoadyuvante (en muchos artculos y manuales sigue
siendo asf), reservndoseeste trmino, en la actualidad, al tratamiento administrado antes de realizar una terapia locorregional
definitiva por ser en ese momento imposible su realizacin (p. ej.,
metstasishepticas masivasen cncer colorrectal).
La meta principal de la quimioterapia de induccin es reducir al
mximo posible un tumor avanzado, consiguiendo su reseccin
quirrgica y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales.
Suele emplearse en cncer colorrectal y en tumores de cabeza y
cuello.
Adyuvante: aquel que se administra despusde un tratamiento 10corregional definitivo, con la intencin de disminuir el riesgode recada y de muerte por la enfermedad. Un claro ejemplo es el cncer
colorrectal, el de mama y el de ovario.
Concomitante o concurrente: el administrado en combinacin con
la radioterapia. Suelen utilizarse frmacos radiosensibilizantes (potencian el efecto de la misma) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o susderivados.
Seemplea principalmente en el cncer de cabeza y cuello, en el de
pulmn y en los ginecolgicos.
Paliativo: aquel que se utiliza en situaciones en las que no es posible la curacin de la enfermedad, con la intencin de mejorar la
calidad de vida (retrasarla aparicin de sntomasy/o reducir su intensidad) y prolongar la supervivencia, todo ello con una toxicidad
razonable.
1.8. Fundamentos de la radioterapia

La radioterapia (RT)es una modalidad teraputica cuya accin biolgica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad
de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la
energa que vehiculizan, produciendo roturas de enlacesen molculas
biolgicas, siendo la mssensibleel AON.
Si ocasionan inactivacin celular se denomina dao letal, y si producen
lesiones ms o menos reparablesse denomina dao subletal. La unidad de medida empleada es el Cray, que equivale a 100 rads (antigua
medida). El objetivo es liberar una dosisde radiacin a un volumen de
tumor definido, con el mnimo dao posible a los tejidos circundantes.
Tipos de radioterapia
Lostipos de radioterapia son los siguientes:
Radiacin externa: administrada mediante un acelerador lineal externo.
Convencional: antiguamente la planificacin de la misma se
realizaba con radiologa convencional (20), en la actualidad se
puede realizar con Te (30), PETlTeo incluso en 40, en el que
se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., se planifica el cambio de posicin del volumen a irradiar que se genera con el movimiento
de la respiracin).
Con intensidad modulada (IMRT): modalidad de alta precisin
donde la dosis de radiacin estdiseada para conformarse a la
estructuratridimensional del tumor, con el objetivo de administrar una dosismsalta de radiacin sobre la lesin y disminuir la
misma a los tejidos sanos.
Guiada por la imagen (IGRT): dentro de la que se encuentra la
tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antesde
dar cada sesinde radioterapia, adecuando diariamente el volumen planificado, ya que estn ensambladosen el mismo gantrr
(carcasade la Te) de rotacin un acelerador lineal y un sistema
de detectores de radiacin, que permiten adquirir una imagen
Te del paciente en la posicin del tratamiento. Permitecorregir
las modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posicin
del paciente, movimientos fisiolgicos, etc. El objetivo es alcanzar una mxima precisin en el volumen a tratar, realizando una
escaladade dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
Radiociruga estereotxica (RTE):consiste en la administracin
de una dosis nica de irradiacin, sobre un volumen tumoral
definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un
marco de estereotxica.Su principal indicacin son las metstasis cerebrales(menos de tres lesionesy menoresde 20 mm de
dimetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm
residualestras ciruga o RTconvencional.
Braquiterapia: tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes
donde la fuente radiactiva se sita dentro o en la proximidad del
volumen a tratar. Su principal ventaja es la rpida cada de dosis
que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar,
lo que permite administrar una gran dosis al volumen de tratamiento con una disminucin de dosis en los tejidos de alrededor.
Segn la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis
(esta ltima no requiere ingresos, es ms rpida y con una dosimetra ms fiable). Sucolocacin puede ser endocavitaria, superficial, intersticial o endoluminal en funcin del tejido a tratar. Suele
utilizarse en los tumores genitourinarios
tata, etc.).
(crvix, endornetrio,
prs-
intraoperatoria
(RIO): tcnica de radioterapia externa que se realiza en el mismo acto quirrgico, administrndose
la dosis de radiacin directamente sobre el lecho tumoral, aumentando de esa forma la precisin, pudiendo concentrar la dosis y disminuir los efectos colaterales en rganos adyacentes. En
la actualidad tiene su principal aplicacin en sarcomas, aunque
tambin ~Qsi~le
realizarla en tumores de pncreas, de recto y
de mama.
Efectos secundarios
Radioterapia
Losefectos secundariosde la radioterapia se clasifican en:

Precoces:debidos a reacciones inflamatorias agudasde los rganos
irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sintomatologa caracterstica(disfagia,disnea, diarrea).
Tardos: son ms graves (por ser irreversibles)e infrecuentes, como
la xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosisintestinal, rectitis y cistitis crnica, segundasneoplasias,etc.
J__~~cologa
02
mdica
y Paciente termjn~-.~,
GENTICA DEL CNCER
Orientacin
ENARM
Es quiz el ms importante
de la asignatura.
[j]
W
W
[i]
Las clulas malignas surgen de alteraciones genticas.

Se denomina oncogn al gen que, alterado o des regulado, codifica una protena capaz de malignizar la clula. Puede
haber oncogenes dominantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos o factores supresores (no
malignizan, funcionan con una copia sana).
La base gentica de la mayora de sndromes de cncer familiar es la mutacin en la lnea germinal de un alelo de un gen
supresor de tumores e inactivacin somtica del segundo alelo por agentes ambientales.
El gen diana que ms frecuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el sndrome de cncer familiar que
origina se denomina Li-Fraumeni). La protena pS3 es un sistema de reparacin de defectos en el genoma celular. Si la
reparacin se torna imposible, pS3 media la apoptosis celular.
rn
RB Y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes recesivos).
[J
5R(, RAS,HER2 Y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo celular.
12l
HER2 (tambin llamado C-ERB-B2),EGFR,VEGFR,son dianas de diversos frmacos utilizados en mltiples tumores.
(]J
BCL-2, FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteracin tambin puede generar una neoplasia.
[I]
Las clulas malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por contacto, poseen una relacin ncleo-citoplasma
favor del ncleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para seguimiento.
2.1. El cncer como enfermedad gentica

Latotalidad de las clulas malignas presentanalgn tipo de alteracin gentica que transmiten a susclulas hijas
y que, en definitiva, es la responsabledel fenotipo maligno.
Estaalteracin puede sertan sutil como una simple mutacin en una baseen un nico gen (p. ej., K-RAS), o ser
tan evidente como una poliploida (clulas con 90 cromosomas).
Existen mltiples investigaciones y teoras que avalan la existencia, en muchos tipos de tumores, de clulas
madre malignas debido a procesos de prdida de la divisin asimtrica, de transferencia gentica horizontal, de fusin celular, de factores microambientales o de agentes carcingenos ya descritos para las clulas
diferenciadas, siendo en esos casos el origen de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al
tratamiento antitumoral diferente al de sus clulas hijas. Conocer mejor cmo se produce estatransformacin
permitir disear abordajes de terapia celular ms seguros y nuevos tratamientos especficos contra estas
clulas madre tumorales.
2.2. Caractersticas de las clulas malignas

Lascaractersticasbiolgicasde estasclulasque lasdiferencian de lasclulasnormalesson (Figura1):
Autosuficiencia en las seales de crecimiento: las clulas normales requieren seales mitognicas de
crecimiento para pasar de un estado de reposo a un estado proliferativo. Estasseales se transmiten
Manual eTO de Medicina
Ciru
02 . Gentica del cncer
a la clula mediante los receptores transmembrana de diferente

clase que se unen a distintas molculas de sealizacin: factores
difusibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular,
adhesin celular, molculas de interaccin. Para adquirir la autonoma de estasseales, existen tres estrategias moleculares que
implican la alteracin de las seales de crecimiento extracelular,
de la transduccin transcelular de la sealo alteraciones a nivel
de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la mutacin
de K-RAS que conlleva la generacin de estmulos proliferativos
intracelulares con independencia de la unin del receptor al ligando.
~emplos teraputicos de los tres mecanismos son: el bevacizu')lab bloquea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que circula a nivel srico, impidiendo la unin con su
receptor; el cetuximab bloquea el receptor del EGFR (receptor
del factor de crecimiento epidrmico); y el erlotinib bloquea el
dominio tirosina-cinasa del EGFRque transmite la seal a nivel
intracelular (esuna cascada de sealizacin).
Insensibilidad de las seales inhibitorias del crecimiento: en los tejidos normales existen mltiples sealesantiproliferativas que mantienen quiescente a la clula para mantener la homeostasistisular.
Estassealespueden bloquear la proliferacin por dos mecanismos:
induciendo a la clula a mantenerseen la faseGO del ciclo celular
(a la espera de nuevos estmulos que reinicien su ciclo celular) o
bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a
su potencial proliferativo por entrar en estadosposmitticos (generalmente asociados con la adquisicin de determinados rasgosde
diferenciacin).
Las clulas tumorales pueden evitar las diferentes sealizaciones
antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la prdida del gen supresor de tumores del retinoblastoma.
Evasin de la apoptosis: la capacidad del tumor para expandirse
no slo depende de su tasa de proliferacin sino tambin de su
tasa de eliminacin o destruccin. Evadir las seales proapoptticas es otro de los mecanismos fundamentales para supervivencia de las clulas tumorales. Un ejemplo es la produccin de
factores de supervivencia como el IGF (factor de crecimiento
de insulina).
Potencial de replicacin ilimitado: es necesario no slo conseguir
que la clula se divida sin control y se inhiban los mecanismosde
muerte celular sino conseguir eliminar el lmite replicativo celular
"impuesto" por la prdida en el tamao de los telomeros. La sobreexpresin de la enzima telomerasa impide que se acorten los
telmeros de los cromosomaspermitiendo as un nmero indefinido
de divisiones celulares.
Angiognesis: las clulas tumorales y lastransformadasson capaces
de producir el VEGF(factor de crecimiento del endotelio vascular).
Dicho factor induce a la formacin de vasos sanguneos, lo que
permite que el tumor est bien vascularizado y sus clulas no se
necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el desarrollo tumoral, ya que sera imposible su crecimiento msall de los
2-3 mm de dimetro. En los ltimos aos se han creado mltiples
frmacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del factor
soluble VEGF(bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR(pazopanib).
Invasin tisular y metstasis: son necesariasmltiples alteraciones
para conseguir vencer la adhesin celular, eliminar la matriz extracelular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarsesobre
un rgano diferente al inicial. Entreesasalteraciones se encuentran
las de molculas de adhesin (cadherinas,cateninas...), gnesisde
metaloproteasasque degradenla matriz extracelular, integrinas,etc.
Es probablemente uno de los campos menos investigado a nivel
teraputico en el momento actual.
Autosuficienciaen las
seales de crecimiento
Capacidad proangiognica
Potencial de replicacin
ilimitado
Figura 1.Capacidades adquiridas por una clula tumoral
2.3. Oncogenes y transformacin

celular
Se denomina oncogn a un gen que, como consecuencia de una alteracin en su cdigo, o en su regulacin, codifica una protena capaz
de desencadenarla transformacin maligna en la clula portadora del
mismo. Una clula normal no tiene oncogenes,poseegenesde control
del ciclo celular; cuando uno de estosse altera o sedesregula,escuando pasaa denominarse oncogn.
Atendiendo al mecanismo de accin de las protenaspor ellos codificadas, se puede clasificar a estosgenesen cuatro grupos:
Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una protena codificada por un oncogn hara que la clula entrase en ciclo, sin que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez
originadas dos clulas hijas, volveran ambas a entrar en ciclo. Es
el mecanismo por el que malignizan las protenas de los primeros
oncogenesdescritos, como el SRC; por ejemplo, SRC, RAS, HER2 Y
MYC
de la salida del ciclo celular: a los genes normales (no
alterados) que codifican molculas encargadas de desmontar la
maquinaria de divisin celular, cuando fueron descubiertos se les
llam antioncogenes (oncogenes recesivos). Lasprotenas que codifican son los factores supresores(p. ej., pRB y p53). Lasformas
patolgicas de los factores supresores son incapaces de inducir
la salida del ciclo celular. Algunos tipos de cncer humano guardan relacin con virus como el linfoma de Burkitt (EpsteinBarr),
el cncer cervicouterino (virus del papiloma humano). Entre sus
mecanismos de accin se incluyen la promocin de la proliferaControl
cin o la inhibicin
de productos oncosupresores.
protenas E6 y E7 de VPH se ligan e inactivan
Por ejemplo,
las
los oncosupresores
celulares P53 y PRB.
Control de la muerte celular programada (apoptosis): la clula se

negaraa suicidarse, cuando fuera instada a ello, por habersedetectado cualquier mutacin en la misma. Son genesde estetipo BCL-2
y FAS.
Sistema de reparacin de lesiones en el ADN: si se alteran los
mecanismos de reparacin, es fcil que surjan mutaciones en
cualquiera de los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que, al no ser reparadas, favorecen la gnesis tumoral.
Esposible que 105 oncogenesse comporten de modo dominante o recesivo:
Oncogenes dominantes: producen transformacin, aunque la otra
copia del gen estnormal. Suelencodificar formas anmalas (hiperfuncionantes) de protenasque inician el ciclo celular.
Factores supresores (oncogenes recesivos): para que induzcan
la transformacin celular, es preciso que las dos copias del gen
estn alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar protenas cuya misin es sacar a la clula del ciclo celular y pasarla
a ca.
Losgenesde factores supresoressongenes implicados en el control de
salida del ciclo celular. Hay que recordar que tambin se les conoce
como antioncogenes.
Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el control sobre dicho ciclo, impidiendo que la clula abandone
el ciclo de divisin y vuelva a ca. Entonces,el ciclo celular se vuelve
incontrolado. Cuando existen lesionesen el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el tiempo necesario para que el sistema de
reparacin del ADN repare los defectos. Si el dao de las molculas
es tan intenso que el sistema es incapaz de repararlo, P53 se encarga
de enlazar con la maquinaria de autodestruccin celular (apoptosis).
La prdida de funcin de P53 impedir que una clula pueda reparar su ADN, con lo que ir acumulando mutaciones, es decir, se ir
haciendo ms anaplsica y agresiva adems, ser incapaz de autodestruirse.
2.4. Herencia del cncer

El cncer no se heredaen el sentido clsico (mendeliano). La patologa
oncolgica que se va a encontrar en la prctica mdica es de origen
adquirido, aunque puedenexistir situacionescon una predisposicinge-
ntica. Seestima que, de forma global, el 5-10% de los tumoresson hereditarios. Elcasomejor estudiadode herenciade cncer esel del cncer
de colon, donde se ha comprobado que, ademsdel gen predisponente,
son necesariasuna serie de mutacionesen otros genesque tienen lugar
a lo largo de la vida, siguiendo las leyes del azar. La nica diferencia
entre un sujeto que hereda el gen predisponentey otro normal es que,
en el primero, el camino que tiene que realizar una clula para llegar a
sermaligna es mscorto.
La prdida de funcin de los factoressupresoresprecisa la alteracin de
losdosgenessituadosen amboscromosomashomlogos.Existensujetos
heterocigotosque heredan de susprogenitores un cromosoma con una
copia alterada(oncognrecesivo)y otro con una copia sana.Esteltimo
se comporta de modo dominante, por lo que no manifestarnla enfermedad.Enestossujetoses probable que, segnavanzan los aos,alguna
de sus clulas pierda o mute la copia del gen sano y pasea tener, por
tanto, dos oncogenes.Estetipo de mecanismo de oncognesisaparece,
generalmente,en personasde msde 50 aos.
Lasituacin de heterocigoto se producir en familias que presentanuna
alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparentemente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por
la influencia del ambiente (mutgenosqumicos, radiaciones, etc.). El
sndrome de Li-Fraumeniesel cncer familiar mejor conocido y se debe
a la herencia, en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el
msfrecuentementealterado en patologa tumoral humana) situado en
el cromosoma 17. Setrata de familias donde son muy frecuentes los tumores,pudiendo padecerun mismo individuo varios tumoresdiferentes
a lo largo de la vida. Lostumores que padecen con mayor frecuencia
son los de colon, los de mama y los de piel.
Otro ejemplo clsico de cncer hereditario son las mutaciones en los
genes BRCA 1 y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparacin
de la doble hlice del ADN (hay que recordar que agentescitostticos,
como el cisplatino y las radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). Enaquellos pacientes con mutacin en alguno de
estosgenes, la probabilidad de acumular errores en el ADN es mayor,
y con ello la incidencia de tumores, siendo los ms frecuentes el de
mama y el de ovario (mayor si la mutacin es en BRCA 1J. A su vez presentan diferencias clnico-epidemiolgicas comparado con pacientes
con cncer de mama sin la mutacin de BRCA: edad de presentacin
ms temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la
enfermedada los platinos, etc.
Existenmltiples estudios en marcha sobre el papel de frmacos inhibidores de la PARP(poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa) como
el iniparib en el cncer de mama, habindose demostrado altamente
efectivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o
BRCA 2.
-,
Oncologa mdica
03
EPIDEMIOLOGA
y Paciente terminal
DE LAS NEOPLASIAS
Orientacin
ENARM
En cuanto a las tcnicas de cribado, han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad la citologa para el
cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama.
Se desarrollarn nicamente
aspectos de la epidemiologa.
Especial importancia del
tabaco corno carcinognico.
Aunque no con la misma evidencia que la mamografa o la citologa, se aconseja realizar una bsqueda del cncer de
colon en sujetos mayores de 50 aos, mediante determinacin anual de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada
3 a 5 aos, y del cncer de prstata en varones de ms 55 aos, mediante examen rectal y determinacin de antgeno
prosttico especfico (P5A),peridicamente. Otros mtodos, como la autopalpacin mamaria para el cncer de mama o
la placa de trax para el de pulmn, no han demostrado reducir la mortalidad.
[IJ
El tabaco es el principal carcingeno ambiental, y est relacionado, entre otros, con las neoplasias del ambito ORl,
cncer de esfago y estmago, cncer de pncreas, cncer de pulmn y mesotelioma, cncer de rin y vas urinarias y
cncer de colon (tras exposicin muy prolongada).
3.1. Generalidades
El cncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los pases desarrollados.
En estos pases, el ms frecuente es el de pulmn, seguido del colorrectal,
mientras que en los pases en vas
de desarrollo el ms habitual es el de crvix. El cncer de pulmn es el de mayor incidencia

En las mujeres est ocurriendo
a nivel mundial.
un hecho importante en relacin con el consumo de tabaco. En algunos pases
como Estados Unidos, el cncer de pulmn est sobrepasando al de mama como el ms frecuente.
Aunque las tcnicas de cribado se comentan especficamente
dentro de cada tipo de tumor, es necesario recor-
dar de forma global que las citadas tcnicas que han demostrado su eficacia en la reduccin
son la citologa
de la mortalidad
para el cncer de crvix y la mamografa para el cncer de mama.
3.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo del cncer son los que se desarrollan en 105 apartados siguientes.
Factores genticos
El riesgo de cncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si bien existe agregacin familiar para algunos
tipos de cncer, como los sndromes de neoplasia endocrina mltiple 1,lIa y llb o el tumor de Wilms, que se heredan
de forma autosrnca dominante, aunque con una penetrancia variable, y elneuroblastoma,
que se hereda de forma
recesiva. Se estima que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.
Existen tambin enfermedades genticas y alteraciones crornosrnicas que predisponen al cncer, como los sndromes de inmunodeficiencia
o las facornatosis. yen algunos tumores se han encontrado alteraciones genticas como el
11
Manual
eTO de Medicina
tumor de Wilms
Ciru a
03' Epidemiologa
de las neoplasias
el cncer vesical (cromosoma 11l, el cncer de rin
pulmn (cromosoma
3l, el
cncer colorrectal (cromosoma 5), el cncer de
mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1l.
vitamina A. Parece tambin que los retinoides podran disminuir el

nmero de segundas neoplasias despus de haber tratado un cncer
de cabeza o de cuello. No obstante, no existe una evidencia cientfica slida que demuestre el efecto protector de dichas vitaminas.
Ahumados:
Radiaciones
se han relacionado
con el cncer de estmago.
Dieta rica en calcio: podra disminuir

Obesidad: se ha relacionado
el riesgo de cncer de colon.
con un aumento en el nmero de cn-
ceres de vescula biliar, colon, endometrio

La proporcin
de tumores debidos a exposicin a radiaciones es menor
y con los posmenopu-
sicos de mama.
del 3%. Casi todos los tejidos son sensibles a la induccin tumoral por radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la mdula sea,
la mama y el tiroides. La radiacin solar es el principal factor de riesgo
Exposicin ocupacional
para el cncer de piel, por lo que es tambin un factor de riesgo para el

melanoma. La fraccin ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN
y,
por tanto, la que tiene capacidad oncognica. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad,
que si bien es baja no es despreciable, de segundas neo-
Cloruro de vinilo: angiosarcoma

Aminas aromticas:
heptico.
vejiga.
plasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos
Benceno: LMA (leucemia mieloctica
de manejo adyuvante en 105 que la probabilidad de largas supervivencias
Asbesto: pulmn, mesoteliorna.
es alta, como en el caso del cncer de mama, recto y prstata).
Polvo de madera: fosas nasales.

Hidrocarburos
aromticos:
aguda).
escroto.
Tabaco
Factores hormonales
El principal carcingeno ambiental es la inhalacin del humo del tabaco. Es
responsable de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de
105 que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relacin con el tabaco y el
cncer de cavidad oral, de labio, de faringe, de laringe, de esfago, de pul-
Dietilestilbestrol
jas).
(embarazo):
cncer de clulas claras vaginal (hi-
mn, de pncreas, de hgado, de estmago, de rin, de vejiga y de crvix.
Embarazo: disminuye el riesgo de cncer de ovario y si se produce en

edades tempranas, tambin el de mama.
Se considera que la forma de consumo menos peligrosa del tabaco es fu-
Menopausia tarda y menarquia precoz: cncer de mama, endometrio y ovario.
mar en pipa, mientras que la ms peligrosa son los cigarrillos (el cncer de
labio es, sin embargo, ms frecuente en los que fuman en pipa). La relacin
entre el tabaco y el cncer sigue una relacin lineal, de forma que a mayor
consumo, mayor frecuencia de cncer. Los fumadores pasivos muestran
Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cncer de crvix.

Andrgenos: cncer de prstata.
Estrgenos posmenopusicos
cncer de tero.
(terapia sustitutiva sin progestgenos):
tambin un riesgo mayor de cncer que 105 no convivientes con fumadores

(un 25% ms en el cncer de pulmn respecto a los sujetos no fumadores).
Cuando se produce el abandono del hbito tabquico, se reduce el riesgo
de forma importante despus de 10-15 aos. Es tema de controversia si
Frmacos
llega a igualarse el riesgo de contraer cncer de pulmn de un no fumador.

Agentes alquilantes:
Inmunosupresores
Alcohol
LMA y cncer de vegiga.

como la ciclosporina
o los corticoides:
LNH (lin-
foma no Hodgkin).
Aspirina: parece disminuir
El alcohol acta como cocarcingeno
el riesgo de cncer de colon y mama.
del tabaco en 105 casos de cn-
cer de boca, faringe, laringe y esfago. Tambin se asocia a hepatocar-
Agentes biolgicos
cinoma y a cncer de mama.

VEB: linfoma de Burkitt, cncer de cavum.
Dieta
VHB y VHC: hepatocarcinorna.

Papilomavirus:
cncer de crvix, vulva, ano y tumores de cabeza y
cuello. Principalmente
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
Grasas: las grasas saturadas se han relacionado
fundamentalmente
HTL V-I: leucemia de clulas T del adulto.
con el cncer colorrectal y con el cncer de mama.
VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
Vitaminas:
H. pylori: cncer de estmago.

Schistosoma haematobium: adenocarcinoma
Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.
la vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras
frente a las neoplasias. Se ha encontrado

sobre el desarrollo
12
los tipos 16 Y 18 (ocasionan el 70-75% de
los tumores de crvix).
de cncer de pulmn
que el efecto del tabaco

es antagonizado
por la
vesical.
Oncologa mdica
04
y Paci.ente terminal
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN ONCOLOGA
Orientacin
ENARM
Los alquilantes actan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresin.
Importancia
de los nuevos
agentes antitumorales. La
La ciclofosfamida
es un txico urotelial, que puede producir cistitis
herramienta fundamental
deben ser los Desgloses.
El melfaln es el alquilante
ms leucemgeno.
El cisplatino es el alquilante
El metotrexato
Se utiliza en el mieloma mltiple asociado a prednisona.
ya que inhibe una enzima implicada en el metabolismo
del cido flico.
del S-f1uoruracilo es el cncer colorrectal.
La bleomicina produce neumonitis

La vincristina, el oxaliplatino
uroteliales.
ms nefrotxico y emetgeno.
es mielosupresor,
La indicacin ms importante
hemorrqka y carcinomas
intersticial.
y el paclitaxel, caractersticamente
Las antraciclinas y el trastuzumab
producen neurotoxicidad.
son cardiotxicos.
Los nuevos tratamientos biolgicos pueden utilizarse en combinacin

toxicidad diferente. Estn revolucionando el mundo de la oncologa.
con la quimioterapia
por presentar un perfil de
4.1. Introduccin
En la ltima dcada, el arsenal teraputico en oncologa ha experimentado un importante avance debido,
en gran medida, al mejor conocimiento de la biologa molecular y de las vas de sealizacin celular
encargadas de la proliferacin, apoptosis, neoangiognesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplsico.
Secuenta con msarmas teraputicascon diferente perfil de toxicidad y distinto mecanismo, lo que ha permitido su combinacin, alterando en un nmero no despreciablede neoplasiassu curso natural, incluso llegando a
convertir a algunasde ellas en enfermedadescrnicas (un claro ejemplo es la leucemia mieloide crnica [LMCj
Philadelphia positiva y el uso de imatinib).
A lo largo de todo estecaptulo se van a desarrollar brevemente los frmacos ms importantes de cada grupo
farmacolgico, de forma que permitan tener una idea global de los elementos con los que cuenta el onclogo
en su prctica clnica habitual.
Estosfrmacos se pueden dividir de la siguiente manera:
Quimioterpicos o citostticos.
Terapiashormonales.
Terapiasbiolgicas.
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncolgica es la radioterapia, comentada de forma
someraen el Captulo 1, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrndose ahora exclusivamente en
el tratamiento farmacolgico.
13
..- - .
;
04 . Tratamiento farmacolgico en oncologa
FaseS: se sintetiza el ADN.

FaseG2: periodo prernittico, en el que contina la sntesisde ARN
y de protenas.
FaseM: fase de [a mitosis, es la que al final tiene lugar la divisin
celular.
4.2. Principios bsicos

de la quimioterapia
Lasclulas tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompertziano, en el que la razn de crecimiento declina tanto como la
masa celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado
para ir disminuyendo segnaumenta su tamao).
El objetivo principal de la quimioterapia es la destruccin de las
clulas rpidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos
como la alteracin de procesos metablicos, del ADN, del ARN y
de la sntesis proteica. Debido a esta accin general poco especfica, se ocasiona la muerte de aquellas clulas sanas con un alto
ndice de proliferacin (epitelios, folculos pilosos, clulas hematopoyticas, etc.).
A causa de los diferentes mecanismos de accin de los citostticos,
existen mltiples esquemasde poliquimioterapia que incluyen varias
fases del ciclo celular, con la intencin de abarcar el mayor nmero
posible de clulas tumorales, puesto que la destruccin celular por
parte de dichos agentessigue una cintica de primer orden, es decir,
destruye un porcentaje fijo de clulas, pero no todas. La mayor parte
de los agentesantineoplsicos son ms eficaces sobre las clulas que
se estn dividiendo que sobre las que estn en reposo. Existe una
relacin inversa entre el nmero inicial de clulas (masa tumoral) y
la curabilidad.
La duracin del ciclo celular vara, de un tipo celular a otro, en un

amplio rango que oscila entre 16 y 260 horas.
Los frmacos quimioterpicos se pueden dividir, segn sea su
actividad sobre la cintica celular, en los siguientes tipos: faseespecficos (actan nicamente sobre una fase determinada) o no
especficos de fase (actan, por tanto, sobre un mayor nmero de
clulas).
La principal limitacin de la dosis y del intervalo de administracin de
la quimioterapia es la toxicidad sistmica. Existenesquemasde dosis
densas(acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacientes (en general jvenes, con una buena situacin basal,
sin comorbilidades) que han demostrado ser ms eficaces que los esquemas tradicionales. Es importante, a su vez, entender el concepto
(en tumores slidos) de las altas dosis de quimioterapia con posterior
trasplante autlogo de mdula sea(utilizado principalmente en tumoresde clulas germinales y sarcomasrefractariosa varias lneas de tratamiento), en los que [a realizacin del trasplante no es por un defecto
en la mdula, sino para superar antesla fasede aplasia mantenida que
generaran unasdosistan altas de citostticos.
Fasesdel ciclo celular
4.3. Tipos de quimioterapia
Lasfasesdel ciclo celu[ar son [as siguientes(Figura2):

Fase Gl: periodo posmittico en el que cada clula comienza su
crecimiento. Tiene lugar la sntesisde ARN y de protenas. Se encuentra en equilibrio con la fase de reposoCO.
Losdiferentestipos de quimioterapia estnestructuradosen funcin del

agente quimioterpico que se paute en cada ocasin. A continuacin
se describen estosagentes.
----------------------------------------@-------------------------------.---------.
(om ienzo del ciclo
Mitosis
(La clula se divide)
La clula se agranda
y fabrica nuevas protenas
Gl
La clula
se prepara
para dividirse
GO
se detiene
Laclula
replica
suADN
Figura 2. Fasesdel ciclo celular
14
Punto de restriccin
La clula decide si debe
o no seguir el ciclo
celular
Agentes alquilantes
Consituyen el grupo de antineoplsicos ms utilizados. Se
unen mediante enlace covalente al nitrgeno de la guanina
del ADN, alterando la transcripcin y la replicacin del
mismo. Por este mecanismo,
son citotxicos, carcinognicos
y mutagnicos. Afectan a clulas que estn en cualquier fase
del ciclo celular.
A largo plazo pueden producir
azoospermia y amenorrea por
atrofia ovrica en las mujeres,asimismo, inducen la aparicin de
leucemiasmieloblsticasen el 2%
de los casos,cifra que aumentasi
seaaderadioterapiaal tratamiento. Elprincipal efectoadversoesla
mielosupresin, dosis-dependiente. Son muy emetgenos.
Alquilsulfonatos
Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias, que son:

Mostazas nitrogenadas:
clorambucilo
ciclofosfamida,
ifosfamida, mecloretamina,
Busulfn: su uso principal son los sndromes mieloproliferativos

crnicos y el acondicionamiento para el trasplante medular en la
leucemia y el mieloma. En su toxicidad destacala aplasia medular
(por dao a la clula madre), la fibrosis pulmonar progresiva, el
sndrome pseudoaddison,las cataratasy las convulsiones.
y melfaln.
Etilaminas: tiotepa.
Alquilsulfonatos:
busulfn.
Nitrosureas: carmustina, lomustina, estreptozocina.
Hidrazinas
y triazinas: temozolomida.
Nitrosureas
Mostazas nitrogenadas
Ciclofosfamida:
do utilizado
es un antineoplsico
en el tratamiento
de muy amplio espectro, sien-
de: neoplasias hematolgicas
(tanto
leucemias como linternas), cncer de mama, cncer microctico

pulmn,
sarcomas, neuroblastoma
el acondicionamiento
y retinoblastoma,
de
as como en
de determinados trasplantes de mdula sea.
Como agente inmunosupresor,
es de eleccin
en el lupus, en las
vasculitis necrotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la artritis

reumatoide y en las citopenias inmunitarias.
Su efecto secundario
ms ca-
racterstico es la cistitis hemo-
Lasnitrosureas(carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubies y atraviesanmuy bien la barrera hematoenceflica, por lo que son
muy tiles en tumores cerebrales.Otras indicaciones son las siguientes:
linfomas Hodgkin, no Hodgkin, melanomasy tumores del SNC. Poseen
hepatotoxicidad (20%), y pueden provocar neuritis ptica y fallo renal
progresivo.
La estreptozocinaes una nitrosurea que seemplea en el tratamiento de
tumores endocrinos (tumores de los islotes pancreticos y en el tumor
carcinoide).
rrgica (5-10%) que se previene con hiperhidratacin y con
La ciclofosfamida se utiliza muy

frecuentemente para la granulomatosisde Wegener.
la administracin
de MESNA;
Hidrazinas y triazinas
adems de la mielosupresin,
otros efectos son la pigmentacin cutnea y de uas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia
gonadal y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Se puede administrar por va oral (biodisponibilidad del 90%)
y por va venosa.
Ifosfamida: es un anlogo del frmaco anterior que se emplea en neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotxico (de forma
Temozolomida: este frmaco se administra por va oral. Presenta

gran liposolubilidad por lo que atraviesala barrera hematoenceflica, siendo, por ello, utilizado en tumores y metstasisdel SNC (puede combinarse con la radioterapia holocraneal). Tambin se emplea
en el tratamiento del melanoma. Como toxicidades msfrecuentes
hay que destacar la hematolgica, adems de provocar nuseas,
vmitos, diarrea y astenia.
reversible) y ms urotxico (cistitis hemorrgica) que la ciclofosfamida.

Mecloretamina:
indicada en la enfermedad de Hodgkin (forma parte
del MOPP), en la micosis fungoide (de uso tpico) y como agente

esclerosante intrapleural.
Est contraindicada
frmaco que provoca la aparicin
en el embarazo. Es un
de vesculas si se extravasa y es
mielosupresor.
En desuso en la actualidad.
Clorambucilo:
posee biodisponibilidad
oral del 100%. Se emplea en
el tratamiento de sndromes linfoproliferativos
como la leucemia lin-
ftica crnica o la macroglobulinemia de Waldenstrm.

,.
Pue-
de producir: erupcin cutnea,

neumonitis intersticial, neuropata perifrica y hepatoxicidad, ademsdel resto de efectos secundariosde los agentes
alquilantes. Eshepatotxico.
Melfaln: utilizado en el tratamiento del mieloma mltiple, y en
el acondicionamiento de trasplantes de mdula para neoplasias
slidas. Tiene toxicidad acumulada en las clulas pluripotenciales (stem) y es el que
En el mieloma mltiple, suele
con mayor frecuencia produce
combinarse melfaln + prednisoleucemias secundarias y sndromes mielodisplsicos.
RECUERDA
Tanto la LLCcomo la macroglobulinemia de Waldenstrm producen adenopatas,a diferencia del
mieloma mltiple.
Etilaminas
Tiotepa: se utiliza en el cncer superficial de vejiga en instilaciones
vesicales,yen derramespericrdicos y pleurales malignos de forma
local.
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)
Loscompuestos de platino son los nicos metalespesadosque se utilizan como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y
a las protenas nucleares. Sus indicaciones son mltiples (cncer testicular, pulmonar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.),
emplendoseen casi todos los tipos tumorales en alguna de sus lneas.
Dentro de susefectos secundariosse pueeledestacar:
El cisplatino se acumula en las clulas tubulares renales produciendo un fracaso renal agudo. Paraevitarlo, se hidrata abundantemente al paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis.
Tambin puede provocar insuficiencia renal crnica (por lo que es
fundamental medir el aclaramiento de creatina antes de su uso).
Adems, produce sordera, neuropata perifrica y tubulopata renal.
Esel antineoplsico msemetgeno, siendo caractersticala emesis
retardada que puede durar hasta cinco o seis das desde su administracin. Desde hace unos aos, se dispone de un nuevo frmaco
antagonistaele los receptoresde la neurocinina 1 (involucrados en
la patogeniade la emesisinelucidapor quimioterapia) como el aprepitant, que en combinacin con otros frmacos como el dolasetrn
(bloqueador elela serotonina),se utiliza en la profilaxis de la emesis
inducida por esquemasaltamente emetgenos,mejorando sensiblemente en control de la misma.
Elcarboplatino es menos nefrotxico, pero mshepatotxico y mielotxico (toxicidad limitante de dosis).
El oxaliplatino tiene un poder nefrotxico menor, pero con mayor
efecto neurotxico (esuna de sus principales toxicidades limitantes
15
..- -.
:
04 . Tratamiento
farmacolgico
en oncologa
de dosis, pudiendo aparecer de manera aguda o crnica, empeoran-
Gemcitabina:
do con los ciclos sucesivos del frmaco).
palmente en forma de trombopenia).
hay que destacar su toxicidad
hematolgica
(princi-
Muy utilizada en combinacin
o en monoterapia en cncer de pulmn, pncreas, ovario, va biliar

Todos los compuestos de platino son mielosupresores.
y linfomas.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos
Anlogos de las purinas
(fludarabina, pentostatina, cladribina,
son sustancias que, debido a su similitud
con com-
puestos naturales, actan como falsos sustratos, interfiriendo
en el me-
tabolismo
celular. Son activas en la fase S (sntesis de ADN) del ciclo
celular.
(leucemia linftica crnica, linfoma no Hodgkin de bajo grado) y la

macroglobulinemia
de Waldenstrim. Es neurotxico (20%), mielotxico
e inmunosupresor,
aumentando
anlogo de la adenosina. Es in-
hibidor de la adenosindesaminasa.
lato reductasa.
Es un medicamento
que se elimina
slo por va renal y no lo hace
por dilisis, por lo que no se debe administrar
si existe insuficiencia
renal. Se acumula en el lquido pleural y peritoneal,

teriormente
y causando toxicidad.
liberndose pos-
No pasa al LCR, por lo que hay que
administrarlo
intratecalmente.
Est indicado
en: leucemias linfoblsticas
y tratamiento
de la afectacin
y provoca toxicidad gastrointestinal.

Cladribina (2-clorodesoxiadenosina,
menngea por leucemias o carcinoma-
y sarcomas. Es fundamental
en sangre por si fuese necesario reducirlos

nico.
medir sus niveles
indicaciones
son
crnicos T (linEs hepatotxico
2-CDA): se emplea en el trata-
miento de la tricoleucemia.
6-mercaptopurina:
interfiere en la formacin
de cidos guanlico y
aclenlico. Se utiliza en las fases de mantenimiento

Produce hepatotoxicidad
tosis, coriocarcinoma
Sus principales
la tricoleucemia y los sndromes linfoproliferativos

fomas y leucemias). Esun potente inmunosupresor.
de la leucemia linfoblstica
agudas, linfomas, profilaxis
el riesgo de infecciones
Puede provocar anemia hemoltica autoinmunitaria.
Pentostatina (2-desoxicoformicina):
El metotrexato es un anlogo del cido flico que inhibe la dihidrofo-
tioguanina)
Fludarabina: anlogo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina (ARA-A). Se emplea en sndromes linfoproliferativos
crnicos
oportunistas.
Metotrexato
6-mercaptopurina,
del tratamiento
aguda y de la leucemia promieloctica.

(necrosis celular y colestasis intrahepti-
y pancreatitis.
ca), eosinofilia
6-tioguanina:
se utiliza en el tratamiento
de las leucemias agudas.
Tiene la misma toxicidad que la 6-mercaptopurina.
con el uso de cido folPemetrexed
En cuanto a su toxicidad:
presenta mielosupresin
cata con cido folnico);

crnica,
nefrotoxicidad
importante
(se res-
es muy emtico, y provoca fibrosis heptica

y mucositis grave. En la administracin
Se comporta como una antifolato multidiana que ejerce su accin me-
intra-
diante la inhibicin
de mltiples enzimas, entre las que se encuentra la
tecal produce aracnoiditis,
alteraciones de los pares craneales y ence-
timidilato-sintetasa.
Su va de administracin
falopata
La toxicidad
plea principalmente en combinacin con platino o en monoterapia en

el cncer de pulmn. Como toxicidades ms frecuentes destacan las si-
desmielinizante.
hematolgica
y digestiva son
limitantes de dosis.
Como inmunosupresor,
se utiliza en la artritis reumatoide deformante.
S-fllIorouracilo,
Citarabina
(ARA-C)
capecitabina,
su indicacin
loides agudas. Tambin
la digestiva y la astenia. Es necesario administratamiento con cido flico y vitamina B'2"
gemcitabina)
principal
son las leucemias mie-
se utiliza en las leucemias
linfoblsticas
agudas y como segunda lnea en linfomas. La mielosupresin,
Alcaloides de
(vincristina,
la vinca
vinblastina,
vinorrelbina
vinflunina)
los
vmitos y la estomatitis son importantes. Adems es neurotxico

(cerebelo y neuropata perifrica) y hepatotxico (ictericia colestsi-
Los alcaloides
ca).
teran la metafase en el proceso de divisin
S-fluorollracilo
(S-FU): interfiere la sntesis de timidilato.
Su princi-
de la vinca
unindose a la tubulina
impiden
e inhibiendo
la sntesis de ARN. Se utilizan
la formacin
de microtbulos,
su polimerizacin;
con ello al-
celular. Adems impiden
en: leucemias linfoblsticas
agudas, en
pal indicacin es el cncer colorrectal. En el gstrico, esofgico y en

el de mama, tambin se utiliza. El cido folnico aumenta su activi-
los linfomas no Hoclgkin y Hodgkin yen el mieloma mltiple.
dad. Existe comercializado
en el tumor de Wilms.
un profrmaco oral llamado capecitabi-
na, de amplio uso en la prctica clnica por la mayor comodidad

su administracin.
En cuanto a su toxicidad,
trointestinal,
16
gUientes: la hemotolgica,
trar, durante su utilizacin,
Alcaloides de origen vegetal
Anlogos de las pirimidinas
(citarabina,
es la endovenosa. Se em-
produce mielosupresin
y toxicidad
en
gas-
cristina se emplea como inmunosupresor

La vinblastina
testculo y de mama. La vinorrelbina
La vin-
en citopenias inmunitarias
)'
se usa, adems, en el cncer de

se utiliza en el cncer de mama,
de pulmn y de ovario. La vinflunina es el alcaloide de la vinca ms

moderno, emplendose en la actualidad en el cncer de vejiga.
con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un sndrome
de isquemia miocrdica y ataxia cerebelosa. La capecitabina presenta como efecto caracterstico el sndrome mano-pie (dolor, hin-
tonmica.
chazn, adormecimiento,
lesiones ampollosas).
fotosensibilidad,
cosquilleo
o enrojecimiento,
e incluso
La principal
toxicidad de la vincristina
es la neuropata perifrica yau-
Adems puede provocar sndrome de secrecin inadecuada
de ADH y mielotoxicidacl.
La vinblastina
ocasiona hepatotoxicidad
aunque es menos neurotxica.
Taxanos (docetaxel
paclitaxel)
Lostaxanosalteran los microtbulos (los fijan). Ampliamente utilizados

en oncologa, destacandosu uso en el cncer de pulmn, de ovario y
de mama. Entresusefectos adversosdestacanlas reacciones de hipersensibilidad, la neuropata perifrica (sobretodo con el paclitaxel), las
arritmias cardacas (bloqueo A-V y taquicardia ventricular), la mielotoxicidad, los edemasen miembros inferiores (docetaxel)y el sndrome
de fuga capilar (docetaxel). Recientementese ha comercializado una
forma de paclitaxel unido a la albmina (nab-paclitaxel) que muestra
mayor efectividad y presentamenor toxicidad.
Dactinomicina
Inhibe la sntesisde ARN. Se utiliza en el rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofoblstico.
Bleomicina
Inhibidores de la topoisomerasa
Rompe el ADN. Se emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin

y Hodgkin, del cncer de cabeza y de cuello y en el de testculo. Se
utiliza para pleurodesis en derramespleurales malignos. Su toxicidad
principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la edad y
con la dosis, aunque tambin pueden aparecer reacciones alrgicas y
toxicidad mucocutnea.
Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido)
Mitomicina C
Estosfrmacos inhiben la topoisomerasa11,enzima que reparael ADN.

El etopsido (VP-16) se emplea en linfomas no Hodgkin, en el cncer
testicular, de ovario, de pulmn y en las leucemias mieloides. El tenopsido se utiliza en el tratamiento de leucemias linfoblsticas. Producen intensa leucopenia y reacciones de fiebre, hipotensin y broncospasmo.
El uso de este frmaco ha quedado relegado a los tumores del canal

anal. Como efecto secundario,
presenta sndrome hemoltico
RECUERDA
En lasanemias microangiopticas
urmico (con fracaso renal y
es de esperar la presenciade esanemia microangioptica).
quistocitos en el frotis.
Mitramicina (plicamicina)
Antraciclinas
(doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)
Seclasificantambincomo antibiticos antitumorales.Actan inhibiendo
la topoisomerasa11.Seemplean en neoplasiashematolgicasy en otros
muchostumores(p. ej., cncerde mama,sarcoma,cncer de ovario).
Seha empleado en la hipercalcemia tumoral porque bloquea la accin

de la PTH sobre los osteoclastos.Esmuy txica (medular, renal, heptica...).
Otros agentes
Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser aguda
(arritmias,pericarditis, miositis) o crnica irreversible(dependientede la
dosisacumulada)con insuficiencia cardacarefractaria,que se potencia
con la ciclofosfamida, la radioterapiay el trastuzumab.Ademsproducen
mielosupresin,estomatitisy alopecia intensa.Son frmacos muy vesicantes;con la extravasacinpueden producir necrosiscutneas.Existen
formas liposomalesque disminuyen en parte la toxicidad del frmaco.
Irinotccn (CPT-11) Y topotecn

Ambos frmacos actan sobre la topoisomerasa 1.Se administran de
forma intravenosa, existiendo a su vez una formulacin oral para el
topotecn. La toxicidad msfrecuente del irinotecn es digestiva (principalmente diarrea, debido a un sndrome colinrgico agudo) y hernatolgica, siendo la ms destacable del topotecn la hernatolgica. El
irinotecn se utiliza en el cncer colorrectal, gstrico, glioblastoma
multiforme (segundalnea) y en el cncer de pulmn, mientras que el
topotecn se emplea en el tratamiento del cncer de pulmn microctico (segundalnea), de crvix y de ovario.
Antibiticos
antitumorales
Hidroxiurea
Inhibe al enzima nucletido reductasa y, por tanto, la sntesis de
ADN. Se utiliza en el tratamiento de los sndromes mieloproliferativos crnicos, donde es el frmaco de eleccin. El principal efecto
txico es la mielosupresin, que limita la dosis, pero se recupera
rpidamente al suspenderla.
Inhibe la enzima nucletido
RECUERDA
La hidroxiurea aumenta el volureductasa y, por tanto, la snmen corpuscular medio.
tesis de ADN.
Procarbacina
Esun medicamento usado principalmente en la enfermedad de Hodgkin (MOPP)y en menos ocasionesen los linfomas no Hodgkin yen los
tumores cerebrales. Esun inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
y puede precipitar crisis hipertensivascon alimentos ricos en tiramina
o con frmacos simpaticomimticos (antidepresivostricclicos). Con el
etanol, produce efecto disulfirm. Escarcinognico y neurotxico (neuropata perifrica).
Mitoxantrona
Dacarbacina
Impide la sntesisde AD r y de ARN. Esun frmaco de segunda lnea

en la leucemia aguda mieloblstica, en los linfomas y en el cncer de
prstata.Causacardiotoxicidad y neutropenia grave.
Esun agentealquilante que sustituye a la procarbacina en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Tambin se emplea en el tratamiento
del melanoma. Produce toxicidad hematolgica tarda y mantenida.
17

04 . Tratamiento
farmacolgico
en oncologa
Estrgenos (dietilestilbestrol
I-asparaghiasa
Es la nica enzima que se utiliza como frmaco antitumoral.
Deple-
ciona los niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los
Se utilizan como antiandrgenos
linfocitos. Su indicacin
como tratamiento
es la leucemia linfoblstica
aguda.
(anafilaxia),
muy txico:
isqumica y de trornboernbolisrno
venoso.
presenta reacciones de hipersensibilidad
hemorragias (por disminucin
de factores de coagulacin,
por lo que hay que medir los niveles de fibringenol,

hiperlipemia,
en el cncer de prstata diseminado y
paliativo en el de mama. Pueden favorecer la apari-
cin de cardiopata
Es un frmaco
yetinilestradiol)
necrosis heptica,
Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)
fracaso renal agudo y pancreatitis (5%).
Amsacrina
Se emplean como adyuvantes en mujeres premenopusicas
con cncer
de mama, y como tratamiento
metastsica
en mujeres premenopusicas
paliativo
de la enfermedad
y posmenopusicas.
Es un frmaco de segunda lnea en las leucemias mieloblsticas.

El principio
activo se une al receptor de los estrgenos y trabaja como
un agonista/antagonista
Mitotano
Agente txico para las mitocondrias,
nalectoma
dbil en funcin
del tejido en el que se en-
cuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel en dometrial), Debido a que la forma activa del tamoxifeno es su rnetabolito,
mdica en el carcinoma
que se emplea en la suprarresuprarrenal y en el sndrome de
el endoxifeno, y que se requiere para ello un metabolismo heptico,

se ha demostrado que los frmacos inhibidores de la recaptacin de la
serotonina (sobre todo, la paroxetina)
Cushing ectpico.
alteran su metabolismo,
dismi-
nuyendo su eficacia.
Tretinona (cido alo-transretinoico-A TRA)
Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de tromboernbolismos
Este frmaco induce a la diferenciacin
de padecer carcinoma de endometrio. Reduce el riesgo de muerte de

causa cardiovascular y evita la osteoporosis.
y maduracin
de clulas tu-
morales. Provoca remisiones cortas en leucemia promieloctica aguda

(LAM M3). Como efecto seRECUERDA
la traslocacin tpica de la lAM
M3 es t(15;17).
cundario ms llamativo presenta el llamado sndrome de

fuga capilar (fiebre, infiltrados
Progestgenos (acetato de megestrol

y medroxiprogesterona)
pulmonares y edema cutneo).

Se utilizan
en el tratamiento
del cncer de mama, de endometrio
y,
sobre todo, como agentes estimulantes del apetito.
4.4. Tratamiento
endocrino
Inhibidores de la aromatasa (anastrozol,
letrozol yexemestano)
Glucocorticoides (prednisona,
metilprednisolona y dexametasona)
Existen tres generaciones de este grupo de frmacos, siendo los de tercera generacin los utilizados realmente en la clnica; a su vez se dividen
Los glucocorticoides
se utilizan
en casi todos los tratamientos de lin-
en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol).
tomas y de leucernias linfoides (puesto que son frmacos linfocitolticos). Poseen un uso extendido
(principalmente
ples complicaciones
la dexametasona
por
Inhiben la va enzimtica,
que convierte los andrgenos en estrgenos
para el manejo de mlti-
en los tejidos perifricos, principal fuente de estrgeno 5 en la mujer pos-
en oncologa, tales como lesiones cerebrales con
menopusica. Estn indicados en la adyuvancia y en la fase metastsica
su potencia y bajo efecto mineralocorticoide)

edema vasognico, astenia tumoral,
sndrome de vena cava superior,
del cncer de mama hormonosensible
compresin
peritoneal, etc.
habindose demostrado ms eficaces que el tamoxifeno.
medular, carcinomatosis
en mujeres posmenopusicas,
Como princi-
pales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis

Entre sus efectos secundarios ms frecuentes se encuentran el sndrome
(al contrario del tamoxifeno
de Cushing, inmunosupresin,
y sofocos.
osteoporosis, y retencin hidrosalina.
Antiandrgenos
(bicalutamida,
Estos frmacos bloquean
los receptores de los andrgenos en tej idos
perifricos.
Estn indicados
en el tratamiento
flutamida)
del cncer de prstata
metastsico, junto con anlogos de las gonadotropinas.
18
que protege el hueso), artralgias, mialgias
Agonistas de la hormona liberadora

de gonadotropinas (goserelina, leuprorelina)
Se utilizan en el tratamiento del cncer de prstata metastsico, ya que
disminuyen
los niveles de andrgenos con o sin antiandrgenos
(es
necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto estimulante que puede tener sobre la secrecin de testosterona durante
los primeros das). Tambin se emplean en la adyuvancia del cncer
de mama hormonosensible,
junto con el tamoxifeno,
en mujeres pre-
menopusicas que no se quedan amenorreicas tras el tratamiento

quimioterapia.
con
Como efectos secundarios ms frecuentes se distinguen
los sofocos, la impotencia,
la sudoracin,
asociado a SIDA, la hepatitis crnica B y C. Constituye un tratamiento

adyuvante eficaz en el melanoma de alto riesgoy poseeactividad en el
linfoma no Hodgkin de bajo grado, el mieloma mltiple y el carcinoma
de clulas renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la
aparicin de frmacos que actan contra nuevas dianas teraputicas
ms efectivas que limitan su uso.
la cefalea y la depresin.
RECUERDA
~n el cncerde prstata deben asociarsecon antiandrgenos,porque inicialmente elevan losandrgenos.
Produce un sndrome pseudogripal, leucopenia, labilidad emocional y

reacciones autoinmunitarias.
Losinterferones 13 y y no se emplean en la clnica como antitumorales.
Anlogos de la somatostatina (octretida)
Interleucina-2
Se emplean en el tratamiento sintomtico de los pacientes con tumor

carcinoide metastsicoo con tumores secretoresde pptido intestinal
vasoactivo, y en los tumores neuroendocrinos con captacin positiva
en el octreoscan (tcnica de medicina nuclear que detecta aquellas
zonas con gran cantidad de receptoresde somatostatina).Suprimen la
liberacin de pptidos gstricos y pancreticos. Puedeaparecer hiperglucemia como efecto indeseable.
Estimula la citotoxicidad celular y a las clulas NK, y la proliferacin

de diversas subclasesde linfocitos CD4. Se utiliza en el carcinoma de
clulas renalesy en el melanoma metastsico.
Ketoconazol
Esun derivado imidazlico no estrognico con actividad antifngica.
Se emplea en oncologa por la propiedad que tiene de bloquear la
actividad de varias enzimas dependientes del citocromo P-450, tanto
a nivel testicular como suprarrenal, disminuyendo de un modo rpido
(en menos de 24 horas) la sntesis de testosterona. Se utiliza como
segundao sucesivaslneas hormonales en el cncer de prstataavanzado hormonosensible, solo o en combinacin con antiandrgenos.
Anticuerpos
recombinante
monoclonales
Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclonales han revolucionado la teraputica en oncologa en la ltima
dcada. Su mecanismo de accin se basa en bloquear bien el ligando circulante mediante la unin del mismo con el anticuerpo (p. ej.,
el bevacizumab con el VEGFl, o bien mediante la unin directa con
el receptor, impidiendo la unin con su ligando, evitando la seal de
transmisin intranuclear (como en el caso del cetuximab y del EGFR).
La Figura3 resume lasdiferentes vas de sealizacin intracelular y sus
receptorestransmernbranasobre los que pueden actuar diferentes frmacos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK).A continuacin
se resumen los ms importantes:
Como toxicidades destacan las nuseas,los vmitos, la ginecomastia,

la diarrea, la hepatotoxicidad y la insuficiencia suprarrenal(es necesario administrar corticoides sustitutivosdurante el tratamiento).
Acetato de abiraterona
Esuna pequea molcula que inhibe de forma irreversible el citocrorno CYP17 (incluida la 17,20-liasa y la 17 o.-hidroxilasa) que bloquea
la sntesisde esteroidesa nivel suprarrenal. Todava no ha sido aprobado su uso (seencuentra pendiente de resultados de estudios fase 111)
pero parece tener una importante actividad en pacientes con cncer
de prstata avanzado que han progresado a mltiples maniobras hormonales.
--EO
t
"" H '"
Everolimus
Temsirolimus
~I
~
STAT3/5
4.5. Tratamiento biolgico
\
/'
Supervivencia
t
MEK
t
I.MAP<
t
Proliferacin
angiognesis
Figura3.Mecanismode accin de los nuevosfrmacos en oncologa
Citocinas inmunorreguladoras
(interfern a)
El interfern a. recombinante est aprobado para el tratamiento de la

leucemia mieloide crnica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi
Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado

IgGl dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF).Seune a todas las isoformasdel VEGF-Ae impide su asociacin con el receptordel VEGF1 y 2 (VEGFR)en la superficie de clu-
19
Manual eTO de Medicina
Ciru
las endoteliales, produciendo
04 . Tratamiento
la inhibicin
farmacolgico
de la angiognesis tumo-
ral. Hay que destacar como efectos secundarios ms caractersticos

los siguientes: HTA (20-50% siendo grave en el l 0-15%), alteraciones
en el proceso de cicatrizacin
derlo y reintroducirlo
una intervencin
de las heridas (se recomienda suspen-
al menos cuatro semanas antes o despus de
quirrgica o procedimiento
invasivo), perforacin
gastrointestinal, hemorragias (la ms frecuente es la epistaxis), fenmenos tromboemblicos
arteriales, proteinuria
(5%), etc. Como se
puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la

quimioterapia
Cetuximab:
clsica (mielotoxicidad,
anticuerpo
IgGl dirigido
monoclonal
contra el dominio
tor de crecimiento
epidrmico
alopecia, emesis y mucositis).

recombinante
extracelular
humanizado
del receptor del fac-
(EGFR). EGFR se sobreexpresa en
una amplia variedad de tumores slidos (colon, pulmn, cabeza y

cuello y pncreas, entre otros). Se une a EGFR evitando
dimerizacin
impide
o la heterodimerizacin
la autofosforilacin
de sealizacin
la horno-
del receptor. Este fenmeno
del receptor y el inicio de la cascada
intracelular de EGFR. Como toxicidad caracterstica
rash acneiforme (efecto secundario msfrecuente, hastael

90% de los pacientes lo desarrolla), que se resuelvetras suspender
el tratamiento, as como toxicidad ungueal, hipomagnesemia, etc.
El desarrollo de toxicidad pareceser un marcador de actividad antitumoral.
Rituximab: anticuerpo monoclonal quimrico humano-murino IgGl
dirigido contra el antgeno de membranaC020, que se expresaen
ms del 95% de los linfomas no Hogdkin B. Dentro de la toxicidad
ms frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque
pueden producirla todos) con fiebre, escalofros, urticaria, hipotensin, cefalea,angioedema,etc., el sndrome de liberacin de citocinas (pasode mltiples citocinas intracelularesal torrente sanguneo
tras la destruccin masiva de linfocitos CD20+ por rituximab), el
sndrome de lisis tumoral y la linfopenia (50% de los pacientes).
Trastuzumab: anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
IgGl dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/NEU. La sobreexpresin de HER-2/NEU se observa en el 20-30% de los cnceresde mama y se asocia a neoplasiasmsagresivas.Su toxicidad
caractersticaes la cardaca, que es el efecto secundario ms grave
(aparece en el 5-7% de 105 pacientes tratados con trastuzumab en
monoterapia, 12% asociado a paclitaxel y hastael 30% si se asocia
a antraciclinas). Espreciso monitorizar la funcin cardaca durante
el tratamiento, ya que puede presentardisfuncin sistlica con insuficiencia cardaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras
suspenderel tratamiento y responde a las medidas teraputicas habituales. Tambin produce diarrea leve y autolimitada (25%).
presenta
Inhibidores de la cinasa
Actan inhibiendo la cascada de transmisin a nivel intracelular, en
diferentes puntos, en funcin de los frmacos. Muchos de ellos actan
sobre mltiples dianas, impidiendo la proliferacin celular y la angiognesis.Algunos de ellos se combinan con anticuerpos monoclonales
20
en oncologa
para conseguir una inhibicin completa de la va (p. ej., trastuzumab

con lapatinib). Losms importantes son los siguientes:
Sunitinib: inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR
(receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas),
e-kit, FLT3 Y RET. Indicado para el tratamiento de tumores malignos no resecables y/o metastsicos del estroma gastrointestinal
(GIST) despus del fracaso del tratamiento con mesilato de imatinib, yen primera lnea de cncer renal metastsico en pacientes de buen e intermedio pronstico. Toxicidad ms importante:
hipotiroidismo, HTA, diarrea, nuseas, astenia, mucositis, cardiopata isqumica, despigmentacin cutnea, mielotoxicidad,
hemorragias, etc.
Imatinib: IMK de las protenas BCR-ABL,e-kit y PDGFR.Utilizado
en la leucemia mieloide crnica (LMC), leucemia linftica aguda
(LLA),sndromesmielodisplsicos y en los GIST.Toxicidad ms frecuente: nuseas,diarrea, edemas (son tpicas las "ojeras"), mielotoxicidad y hepatotoxicidad.
Sorafenib: IMK de VEGFR2 y 3, PDGFR,e-kit, FTL3y Raf. Indicado
en el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastsico.Toxicidad: eritrodisestesia palmoplantar (sndrome mano-pie), HTA,
isquemia cardaca, hemorragias,etc.
Lapatinib: es un inhibidor de la tirosina-cinasa (lTK)acoplada a los
receptores del factor de crecimiento epidrmico EGFR(ErbB1) Y
HER2 (ErbB2).Aprobado su uso en combinacin con capecitabina
en cncer de mama metastsicoHER2 positivo. Toxicidad: astenia,
nuseas,diarrea, alteraciones cutneasy cardiotoxicidad.
Erlotinib: ITK del EGFRque bloquea la transduccin de seales
del mismo. Indicado en primera lnea de cncer de pulmn metastsico con mutacin del EGFRpositivo, otras fallo de una lnea
de tratamiento anterior, y en cncer de pncreas metastsico en
combinacin con gemcitabina. Toxicidad: cutnea (rash acneiforme, sequedad), ocular, diarrea, vmitos, neumonitis intersticial,
tos, etc.
Gefitinib: igual que el erlotinib pero sin la aprobacin para el cncer de pncreas.
Inhibidores de mTOR
Actan inhibiendo mTOR(dianade la rapamicinaen mamferosque controla la divisin celular),provocandola detencindel ciclo de divisin celular de lasclulastumoralestratadasen Gl por la interrupcin selectiva
de la traduccin de ciertasprotenasreguladorasdel ciclo celular. Existen
losdos tipos que secitan a continuacin:
Temsirolimus:es un inhibidor selectivo de mTOR. Estaprobado su
uso en primera lneade cncer renal metastsicode pobre o mal pronstico.Toxicidad msfrecuente:anemia, nuseas,exantema,edema
y asteniae hiperglucemia, hiperlipidemia, etc.
Everolimus:otro inhibidor de mTOR con similar mecanismo de accin y toxicidad. Aprobado su usoen el tratamiento del cncer renal
metastsicotras fallo de un inhibidor del VEGF (bevacizurnabo un
ITK).
Oncologa mdica
05
y Paciente terminal
URGENCIAS ONCOLGICAS
Orientacin
ENARM
OJ
El tumor primario que ms metstasis vertebrales produce es el cncer de pulmn.
Esun tema secundario dentro

de la Seccin de Oncologa
Ante la menor sospecha de sndrome de compresin medular hay que administrar de inmediato dexametasona.
mdics y Paciente terminal.

Hay que leer los Aspectos
esenciales y no emplear ms
Un dolor en la columna vertebral torcica que empeora a pesar de medidas conservadoras y con decbito
hacer sospechar de la existencia de una compresin medular.
tiempo del debido.
El sndrome de vena cava superior suele ser debido al cncer de pulmn

torcicos.
La urgencia metablica
(mcrocltlco)
supino, debe
y, en segundo lugar, a linfomas
ms frecuente en oncologa es la hipercalcemia.
El sndrome de lisis tumoral es ms frecuente en neoplasias hematolgicas

blsticas agudas ... l.
Para prevenir el sndrome de lisis tumoral es til el suero salino, el alopurinol
de alta replicacin (Burkitt, leucemias linfo-
y la alcalinizacin
de la orina.
Hay que pensar en un cuadro de obstruccin intestinal ante la presencia de dolor abdominal tipo clico, vmitos, estreimiento con ausencia o disminucin de expulsin de gases y distensin abdominal.
La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes citostticos,
con rnrficos y nutricin parenteral.
que a veces incluso requiere analgesia
Existenvarias urgencias mdicas en pacientes terminales (vasela Figura4) que se exponen a continuacin.
5.1. Sndrome de compresin medular

Setrata de una verdaderaemergenciamdica en cualquier faseevolutiva de la enfermedad. Constituye la tercera
complicacin neurolgica ms frecuente tras las metstasiscerebrales y las encefalopatas toxicometablicas,
siendo una de las ms limitantes, afectando a un 5-10% de los pacientes oncolgicos.
Seestima que podra afectar al 3-5% de los pacientescon cncer, y que el 10% de los pacientescon metstasis
seaspueden desarrollarla. La tendencia a producir metstasisseasy compresin medular depende del tipo
de tumor. El msfrecuente es el mieloma, seguido del cncer de prstata,de mama y de pulmn. La afectacin
msfrecuente es en trax (60-70%), lumbosacra(13-66%) y cervical (4-15%). La compresin medular puede ser
mltiple en un 4-16% de los casos.
La causams frecuente son las metstasisseascon afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presentacon
mayor incidencia es el de pulmn (15% de los casos). siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia
asienta la compresin (70%).
El diagnstico clnico es de sospecha:
Dolor persistentey localizado, por lo general, a nivel del segmentoafectado, que aumenta con la maniobra
de Valsalva (primer sntoma).
Prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores.
Parestesiase hipoestesiaen territorio afectado.
Prdidade control esfinteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin.
21
lDiEIlmDiB!.!Il.~m~~.mIl~iII!~:a.
05 . Urgencias
oncolgkas
Tratamiento
De la rapidez de instauracin
del tratamiento va a depender, en gran medida, que el
cuadro sea o no irreversible.
Ante la ms mnima sospecha
clnica, se iniciar tratamiento
con corticoides (dexametasona IOXMJ) a dosis altas.
Compromiso medular
Sndrome de vena cava superior
El tratamiento especfico es
con ciruga descompresiva(en
aquellos casos que sea posible) y/o radioterapia (en la mayora de lasocasiones).
5.2. Sndrome
de vena cava
superior (SVCS)
Citlisis
Es la expresin clnica de la
obstruccin total o parcial al
flujo sanguneo a nivel de la
cava superior en su trayecto
hacia la aurcula derecha.
Hipercalcemia maligna
Figura 4. Urgencias oncolgicas
Esesencial hacer un diagnstico clnico precoz (Figura 5), ya que la

evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del
cuadro y la actuacin.
-------_._--------------,
RECUERDA
Las cuatro T del mediastino
Exploracin
neurolgica
Alterada
Dexametasona
en altas dosis
Rx
de columna
Anormal ---------
Tratamiento
sintomtico
....
RM
Ausencia
de metstasis
Metstasis
epidurales
t
RT con dexametasona
RT
22
son: Tiroides, Timoma,
Teratoma
de la compresin
La clnica suele ser progresiva y gradual, siendo el sntoma ms frecuente y precoz la disnea seguidade hinchazn facial y de miembros
superiores; y como signos clnicos ms habituales se encuentran la
ingurgitacin venosa yugular y la presencia de circulacin colateral
en trax. La trada clsica se define como edema en esclavina (cara,
cuello y ambas regiones supraclaviculares) (Figura 6), circulacin colateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores.
Otros sntomas habituales son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de
la clnica cuando el paciente se inclina hace delante, en decbito o
con la maniobra de Valsalva.
ITO sintomtico
MTX seassi n afectacin

del espacio epidural
Figura 5. Manejo clnico-teraputico
anterior
y el Terrible linfoma.
Normal
Normal
La obstruccin al flujo de la vena cava puede ser consecuencia de la

invasin o de la compresin externa de enfermedadesneoplsicas, de
fibrosis secundariaa inflamacin o de trombosis.Actualmente, la causa
msfrecuente es la neoplasiade pulmn (cncermicroctico el ms habitual, cncerepidermoide y adenocarcinoma)siendo la responsabledel
70% de los casosy 105 linfomas del 5-15%.
medular
El diagnstico es clnico, objetivndose en la radiografa de trax una

masa en el mediastino superior derecho (85% de los casos) y en un
25% derrame pleural derecho. Entreel 2-4% de 105 pacientescon carcinoma broncognico presentan una obstruccin de la vena cava superior a lo largo de su evolucin. La principal prueba diagnstica es la
Te torcica.
___1
Tabla
s. Clasificacin
de la neutropenia
Lospacientesneutropnicostienen un riesgoelevado de sufrir infeccionesgravesjunto con alteracionesen la respuestainflamatoria que puede

dificultar la deteccin de la infeccin. La causade la neutropenia suele
ser mltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteracin de
los mecanismosde defensa,tanto humoralescomo celulares, inherentes
al propio tumor (sobretodo en linfomas, leucemias y mielomas).
Etiologa
Figura 6. Paciente con edema en esclavina
-----
Tratamiento
El tratamiento consiste en:
Medidas generales:
Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenorerapla. para
reducir la presin venosa.
Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.
Corticoides: dexametasonaen dosis altas.
Heparina de bajo pesomolecular: a dosisteraputicasen casode
trombo intracavao asociado a cattery a dosisprofilcticas en su
ausencia,a no serque existan contraindicaciones para su uso.
Tratamiento especfico:
Radioterapia: en la actualidad, el SVCSrara vez constituye una
urgencia radioterpica,
slo en determinados casos, como en
aquellos en los exista deterioro clnico grave del paciente con
alteraciones de consciencia o compromiso respiratorio, es preciso administrar radioterapia de forma urgente sin un diagnstico histolgico previo.
Quimioterapia: es el tratamiento de eleccin en tumores quimiosensibles (linfomas, cncer microctico de pulmn, tumor
de clulas germinales, etc.). Se debe instaurar en funcin del
tipo histolgico.
5.3. Neutropenia
febril
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncolgicos en tratamiento quimioterpico, que se asocia a una morbimortalidad elevada que requiere una actuacin tanto diagnstica
como teraputica precoz que, en la mayora de los casos,es emprica
(Tabla 5).
Esimportante destacarque hastaen el 20-50% de los casosde neutropenia febril la etiologa es desconocida.La causams frecuente son los
grmenesgrampositivos(destacandoel Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunqueen los ltimos aos
se est objetivando un rebrote de los grmenesgramnegativos(los ms
habitualesson: Pseudomona aeruginosa y Escherichiacoli), Presentanuna
incidencia aumentadade microorganismosmultirresistentesy de etiologa
fngica respectoa otros subgruposde pacientes(debidaal usode antibiticos profilcticos, corticoides,catteres,nutricin parenteral,etc.).
Diagnstico
Esimportante destacarque en el paciente neutropnico son frecuentes
las manifestacionesatpicas como la falta de pus y, en ocasiones, una
extensanecrosis tisular. Esfundamental tener en cuenta la existencia
de un posible foco infeccioso (tos, sndrome miccional, celulitis, diarrea, etc.) y la presenciao no de un proceso neoplsico con ruptura de
barrerasfisiolgicas.
Lasinfeccionesmsfrecuentesson la septicemia,la infeccin pulmonar,
la relacionadacon catteresy la que afecta a boca y orofaringe. Portanto, apartede una anamnesisy de una exploracin fsicarigurosa,sedebe
solicitar una analtica de sangrecompleta con gasometravenosa (para
conocer el pH y el lactato),pedir si es posible la PCRy la procalcitonina
(marcadoresde una posible bacteriemia y de la evolucin posterior de
la misma),hemocultivos diferenciales(extraccin de va perifrica y del
catterpara intentardilucidar si el origen de la bacteriemiaes del catter), urocultivo, coprocultivo (si existediarrea) y radiografade trax. En
casode mala evolucin en 48-72 h, sedebern repetir los cultivos. Si la
evolucin es trpida en una o dos semanasy en funcin de la clnica,
se ha de valorar la realizacin de una TC para descartarabscesoso un
proceso fngico sistmico (aspergilosiso candidiasis hepatoesplnica).
Sedebe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en funcin de
la clnica (esputo,exudado de herida, lquido asctico, etc.).
Tratamiento
La neutropenia febril es una situacin de gravedad que conlleva una
elevada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento
23
..- -.
05 . Urgencias
oncolgicas
antibitico emprico de amplio espectro.

Actualmente se recomienda el tratarniento en monoterapia con un antibitico de
amplio espectro con actividad antipseudomona (de eleccin un carbapenem, pero
podra utilizarse ceftazidima o cefepime).
En aquellos casos que cursan con shock
sptico, sera recomendable la asociacin
de un p-Iactmico junto con un arninoglucsido.
Existe un grupo de pacientes de bajo resgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (3-lactmicoasociado a quinolona) si
cumplen una serie de requisitos (ausencia
de foco infeccioso salvo si procede de un
catter o de las vas urinarias, carencia de
criterios de sepsis grave, condiciones sociales del paciente que permitan realizar
el tratamiento ambulatorio y una buena
evolucin tras llevar a cabo tratamiento
antibitico intravenoso tras 24 horas en
observacin).
TRATAMIENTO
S
Tratamiento
empirico ajustado
al foco infeccioso
11
sr
t
Incidencia gram +
multirresistentes
.j. Incidencia gram-
Criterios de
bajo riesgo
sr. Amoxicllina-cido
clavulnico
No. Tratamiento combinado

o monoterapia de amplio espectro
+/- ciprofloxacino
Reevaluacin a las 72 h
La Figura 7 resumeel procedimiento de actuacin ante la neutropenia febril.

Reevaluar cllnica, realizar nuevos cultivos
y aadir un glucopptido
Cuantificar
neutrfilos
+/- ciprofloxacino
Uso de factores estimulantes de colonias

(G-CSF o GM-CSF)
!
Si > 500, mantener
el antibitico hasta
completar 7 das
Si < 500, dejar

el antibitico hasta
que superen esa cifra
Profilaxis primaria: siempre que el esquema quimioteraputico utilizado tenga un riesgo de producir neutropenia
superior al 20%.
Profilaxis secundaria: indicada en pacientes que experimentan complicacioReevaluar clnica, realizar nuevos cultivos
nes neutropnicas despus del primer
y aadir un antifngico
ciclo de quimioterapia (que no recibieron profilaxis pri maria con factores estiFigura 7. Algoritmo teraputico de la neutropenia febril
mulantes) en los que disminuir la dosis
de quimioterapia comprometera la evolucin de la supervivencia.
Aunque la causa mshabitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidisTratamiento de la neutropeniafebril: indicado en lossiguientescasos:
mo primario, en los pacientes hospitalizados la causa msfrecuente es
Hipotensin, shock o fracasomultiorgnico.
el cncer.
Neutropenia> 1aO/mm'.
Neutropenia prolongada (> 10 das).
RECUERDA
Infeccin fngica.
La causa ms frecuente de hipercalcemia en un paciente ambulatorio es

Neumona.
el hiperparatiroidismo
primario. En un paciente ingresado, es el cncer.
Debut febril estando hospitalizado.
Neutropenia afebril: en estecaso NO est indicado.
5.4. Hipercalcemia maligna

La hipercalcemia maligna es la urgencia metablica ms frecuente en
oncologa, con una incidencia global del 15~20%,pudiendo aparecer
hastaen un tercio de los pacientescon cncer, mostrndosecon mayor
incidencia en el mieloma, en el cncer de mama y en el carcinoma
epidermoide de pulmn.
24
Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia

son los siguientes:
Humoral: 80% de casos.Por secrecin del pptido relacionado con
la hormona paratiroidea (PTHrP).
Ostelisis: 15~20%.Por reabsorcin seapor parte de osteoclastos.
Produccin de vitamina o: sobre todo, en linfomas.
Produccin de PTH: raro en tumoresdistintos a los adenomasparatiroideos.
Factorespotenciadores son la inmovilidad, la deshidratacin y la insuficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales
(estrgenos,
antiestrgenos,
andrgenos),
diurticos
tiacdicos
y el
Oncologa
mdica
Paciente
terminal
Tratamiento
tratamiento con vitamina D o calcio. La clnica depende ms de la

velocidad del aumento de la calcemia que de la cifra final. Los sntCffi'lS S()"
ca" ~,ccc"cc"c,iacei"icia i\"\<;iio<;o,

ine<;?cc."ic,o<;'1 tli\lc.i\es
de distinguir
de los debidos a la enfermedad
de base, su tratamiento
o morbilidad
asociada, por lo que es necesario un alto grado de sos-
pecha.
't., \\lnclamen\a\ \a ?re'JenC:,nele eI\c'nosnelrome, soore too en aqueas

neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, yen aquellas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidratacin abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizacin de la orina
con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburi-
La somnolencia
ocurre en el 50% de 105 pacientes. Otros sntomas in-
cluyen: sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento,

nal y cuadro confusional.
dolor abdomi-
casa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el cido

rico en alantona, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fcilmente por
la orina, disminuyendo 105 niveles de cido rico en 3-4 horas. Se suele reservar para 105 casos en 105 que no es suficiente con las medidas anteriores.
I RECUERDA
Latrada somnolencia-sed-poliuria obliga a descartar una hipercalcemia.
5.6. Obstrucciones oncolgicas
Tratamiento
Obstruccin intestinal
La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y
del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pa-
Se define como la interrupcin
cientes con hipercalcemia
causa mecnica o bien funcional.
moderada-intensa
de 12 mg/dl). Es improbable
cia en hipercalcemias
nicamente
(calcio corregido
mayor
que el tratamiento aumente la superviven-
graves; en estos casos, algunos autores defienden
(es la medida ms importante)
de sue-
junto con furose-
mida tras corregir el dficit de volumen existente. Los bifosfonatos (parnidronato, zolendronato) asociados reducen de forma eficaz y rpida
(neuropata,
(entre el 20-35%) en el paciente oncolgico
LISO de frmacos
(Ioptceos, antidepresivos,
cos], adherencias posrradiacin,
impactacin
frecuencia, son las siguientes:

Obstruccin
de intestino
delgado: adherencias
cin que hernias externas (70-80% del total).
funcin renal). Los corticoides
Obstruccin
pueden ser tiles (sobre todo, en tumo-
mielomas) pero su mecanismo
de accin es
espasmolti-
fecal, etc.). Por orden de
el calcio srico sin apenas efectos secundarios (es necesario vigilar la

res como los linfomas
presentndose
con mayor frecuencia en los casos de cncer de colon (10-25%) Y de

tumorales de obstruccin
de actuacin comienza con la administracin
ro salino fisiolgico
Entre un 3-5% de los pacientes con
una neoplasia avanzada desarrollan esta complicacin,
ovario (5-40%). Conviene recordar que tambin existen otras causas no
el sintomtico.
El procedimiento
del trnsito intestinal secundaria a una
en mayor propor-
de intestino grueso: carcinoma ms frecuente que diver-
ticulitis del sigma, )' esta ms que vlvulo (mayor del 90% del total).
lento (entre 5 y 7 das) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La

calcitonina
es el hipocalcemiante
ms rpido que existe, siendo til
cuando
cuando hay que reducir de forma rpida los niveles de calcio,

la hidratacin
enrgica y los diurticos
estn contraindicados
(insufi-
La fisiopatologa
de la obstruccin
intestinal se resume en la Figura 8.
I ----~
ciencia renal o cardacas graves).
Liberacin
Estasis
circulatorio
OBSTRUCClON
pared
intestinal
5.5. Sndrome de lisis tumoral
sustancias
+ protellsis
hipotensoras,
y de endotoxlnas,
...
...
Activacin del
complemento
flora bacteriana
intestinal
El tratamiento quimioterpico eficaz de los tumores puede precipitar la

liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degradacin de las clulas.
Las manifestaciones clnicas se derivan de 105 trastornos electrolticos producidos; estas manifestaciones son las siguientes:
Hiperpotasemia,
hiperfosfatemia,
hiperuricemia
Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia,

e irritabilidad muscular intensa.
)' acidosis lctica.

produciendo
tetania
El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma

de Burkitt, en la leucemia linfoblstica aguda y en otros linfomas de
alta malignidad,
RECUERDA
Alcalinizar la orina es til para disolver los clculosde cido rico.
como el car-
cinoma de pulmn
pequeas.
Aparece
de clulas
entre
el
primer y quinto da despus de

concluida
la quimioterapia.
--------~
..
----------------
Figura8.Fisiopatologade laobstruccin intestinal
25
..- -.
05 . Urgencias
oncolgicas
RECUERDA
En general, hay que pensar en obstruccin
intestinal ante la presencia de:
dolor tipo clico + vmitos + estreimiento con ausencia o disminucin en la expulsin de gases + distensin abdominal.
Puedefaltar alguno de estossntomas,sobre todo si es un cuadro suboelusivo, situacin ms habitual en pacientesoncolgicos terminales.
El diagnstico se basaen la clnica y en la radiografade abdomen (si es
posible en bipedestacin)(Tabla6 y Figura9). Otraspruebastilesson el
trnsito baritado, el enemaopaco y la TC abdominal (es la tcnica ms
precisaya que se localiza el punto y la causade la obstruccin).
Si la causaes un fecaloma, es preciso intentar la extraccin manual del

mismo. Se debe tener precaucin con el empleo de laxantes por va
rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan.
Espasmolticos(hioscina).
Haloperidol.
Esteroides:dexametasona.
Si no ceden los vmitos, se debera valorar el sondaje nasogstricoconectado a una bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad,e indicar
dieta absoluta. Eltratamiento antiemtico eleeleccin en la obstruccin
intestinal maligna completa refractaria es el octretido.
Obstruccin biliar
Completa
Distensin de
asas con niveles
hidroareos
que se agrupan
en patrn de
escalera
Disminucin o
ausencia de gas
distal
Incompleta
Menor
distensin
Presencia de
gas distal
Difcil de
diferenciar con
lIeo adinmico
(en este, el
colon aumenta
de tamao) y la
OIG con vlvula
ileoceal
incompetente
(no gas distal)
Tabla 6. Diagnstico de la obstruccin
Vlvula ileocecal
competente
Distensin del
colon anterior
a la obstruccin
Ausencia de
gas distal, si la
obstruccin es
completa
Vlvula ileocecal
incompetente
Distensin de
: colon e intestino
. delgado con
. ausencia de
gas distal. si la
obstruccin es
completa
intestinal
La causade obstruccin biliar msfrecuente en pacientesoncolgicos

es mecnica, secundaria a cncer de pncreas, de va biliar, ampulomas, hepticos y por metstasisganglionares. Clnicamente, lo ms
habitual es la presenciade ictericia con O sin coluria, con o sin acolia.
Si el cuadro evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es
infrecuente que aparezca prurito, prdida de peso y diarrea por malabsorcin secundaria a dficit de salesbiliares.
El diagnstico se basa en la clnica: analtica (destacarel aumento de
la fosfatasaalcalina y GGT, aunque tambin pueden elevarsela bilirrubina directa y las transaminasas),tcnicas radiolgicas (ecografales la
tcnica de eleccin], TC con contraste y RM) Y tcnicas radiolgicasteraputicas:colangiopancreatografaretrgradaendoscpica (CPRE)y
colangiografa transparieto-heptica(CTPH).
El tratamiento se fundamenta en dos bases:
Mdico: si hay prurito, se pautan antihistamnicos; es necesario valorar 105 desaturantesde la bilis como el cido ursodesoxiclico.
Si aparece fiebre, se debe iniciar antibioterapia emprica con piperacilina-tazobactam. Hay que emplear analgsicossi el paciente
refiere dolor. La quimioterapia puede plantearseuna vez resueltala
obstruccin en casode buen estadogeneral, y si el tumor esquimiosensible.
Tcnicas de derivacin biliar:
Quirrgica: es la tcnica de eleccin en aquellos casos(los mnimos) en los que la ciruga tenga fines curativos.
Endoprtesis:tcnicade eleccindebido a su carctermnimamente invasivoy resolutivo.PuedencolocarsemedianteCPREo CTPH.
Obstruccin urinaria
Figura g. Radiografa de un paciente con obstruccin
intestinal completa
El tratamiento se basaen dos pi lares:

Ciruga. Engeneral,se recomienda intervenir si la esperanzade vida
del paciente es superior a dos meses,y si ha existido ciruga desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante ms de seismeses.
El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente
terminal presentauna alta mortalidad (1:;-30%), alto riesgo de fstulas, malos resultadosy supervivencia corta.
Tratamiento farmacolgico. Basado en dieta absoluta, reposicin
hidroelectroltica, SNG con aspiracin (en funcin de la clnica elel
paciente), nutricin parenteral, analgsicos,antiemticos (eleeleccin, los setrones),corticoides, antisecretoresyespasmolticos.
26
La causa ms habitual de obstruccin de la va urinaria en pacientes

oncolgicos es debida a la compresin tumoral, ya sea ureteraI (tumores ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.), ya seauretral
(tumor de prstata, vejiga, crvix, endometrio...). Lasmanifestaciones
clnicasdependende la localizacinde la obstruccin:
Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del chorro, goteo terminal, escozor
al orinar, retencin aguda de orina con presenciade globo vesical.
Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa lumbar unilateral
o bilateral segn sea la obstruccin, con irradiacin a genitales o
sndrome miccional.
El diagnstico se basaen la anamnesis:exploracin fsica,analtica (especial atencin al perfil renal y excrecin fraccional de sodio) y radio-
queevolucionandesdeel eritemahastalasvesculaso lcerashemorrgicas,

y como complicacionesindirectaspuede sobreinfectarsey ser el foco de
entradade unasepticemia(muchospacientesseencuentranneutropnicos).
lgico (la tcnica de eleccin es la ecografa, siendo la TC una prueba

ms sensible para detectar la etiologa de la obstruccin).
El tratamiento
se fundamenta en dos bases:
Mdico: lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urinario, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
dicha maniobra, el problema obstructivo tendr su origen en el tracto
urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotxicos o
que disminuyan
la tasa de filtrado glomerular (los ms usados son los
AINE y los lECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrn plantear una vez resuelto el cuadro en funcin de la tumoracin primaria.
La hormonoterapia
puede ser de utilidad en el cncer de prstata.
Tcnicas de derivacin
Quirrgicas:
urinaria:
estn indicadas en los casos de tratarse de la mani-
Tabla 7. Grados de mucositis segn su gravedad
festacin inicial de la enfermedad en un tumor resecable.

No quirrgicas:
obstrucciones
son el tratamiento
de eleccin en los casos de
completas en las que la integridad funcional
El diagnstico se realiza mediante una clnica sugestiva,exploracin

de la cavidad oral, toma de muestrasde las lesionesen caso de sospecha de sobreinfeccin (Candida, virus herpes, anaerobios, etc.) y una
analtica si se supone neutropenia (Figura 10).
de
los riones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con

el consecutivo dao renal irreversible. Si la obstruccin es baja,
puede realizarse una cistostoma suprapbica
o catter uretral,
mientras que si es alta, se llevar a cabo una nefrostoma percutnea o colocacin
El tratamiento se basaen medidas higinico-dietticas (correcta hidratacin, higiene oral, etc.) y en enjuaguesantispticos, pudindose usar
preparadoscon anestsicostpicos para el control del dolor. En caso
de sobreinfeccin, hay que tratarla segnsea la sospechao el diagnstico. Esfundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas
ocasiones el tratamiento con opiceos parenterales, dieta absoluta y
nutricin parenteral hastaque se soluciona el cuadro.
de endoprtesis ureterales internas.
5.7. Dolor
Esuna de lasurgenciasoncolgicas msfrecuentes. Vase Dolor, en 6.3. Tratamiento
de las complicaciones
MEDIDAS GENERALES
ms frecuentes.
Higiene orall prtesis - enjuagues SS 1 He03Lidocaina 2% SI dolor - +1- antfnqcos
5.8. Mucositis
Mucositis G 112
Analtica (HG, BQ,coagulacin),

sueroterapia, analgesia sistmica,
OTRA CL[NICA
En oncologa, el trmino mucositis engloba

todas lasalteracionesque seproducen sobre
las mucosas corporales (desde la orolabial
hastala anogenital)como consecuenciadel
tratamiento quimioterpico y radioterpico.
La mucositis que apareceen los labios, lengua, encas, paladar y faringe se denomina
estomatitis (es la que se va a tratar en este
Captulo). Seproduce en un 30-50% de los
pacientes en tratamiento con quimioterapia (los ms txicos seran el rnetotrexato,
5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina)
y hastaen el 90-100% de losque reciben radioterapia sobre la cavidad oral. Disminuye
la calidad de vida del paciente oncolgico
debido al dolor, la malnutricin, el retrasoen
la administracin del tratamiento, la estancia
hospitalaria ms prolongada y, en algunos
pacientes,el riesgo de una infeccin potencialmente mortal. Enfuncin de sugravedad,
se clasifica en diferentesgrados(Tabla 7).
Suponela atrofiadel epiteliojunto con eritema
y edema,y suelecursarclnicamentecon sensacinde sequedadde boca y de quemazn,
odinofagia,sensacinde lengua"algodonosa",
Mucositis G 3/4
antifngicos sistmicos
OBSERVACIN24 HORAS Analtica control
El
ESTADO
NUTRICIONAL
FIEBRE
_El
I:!i!@.+
~
ALTA
Die.tasuave,
Hidratacin
j
INGESTA
CONTROLDOLOR
1 1
Complementos
Pie Nutricin
ALTA
El El
1 1
Fluconazol v.o.
ALTA
He, fluconazol Lv.

Desartar'otro foco
1!@;lfi.W
"'j'rox","'L.._
I
-_._------_._-_._-------Figura 10. Algoritmo
diagnstico-teraputico
'-----
El -
_j
._---------
de la mucositis
27
..
05 . Urgencias oncolgicas
Paciente de S7 aos diagnosticada
de cncer de mama metastsico,
en tra-
Paciente de 56 aos, diagnosticado
de carcinoma epidermoide
de pulmn
tamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor

en cara anterior del muslo derecho con disminucin de fuerza para la fle-
con metstasis seas, hepticas y pulmonares. Basalmente, su ndice de Kar-
xin del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolucin. Se realiza anal-
ruro mrfico 10 mg/4 h s.c., dexametasona
tica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una
h S.c.y midalozam 7,5 mg s.c. por la noche. Elpaciente comienza con agitacin
fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 UIII) de 240 UI/I. Cul sera la
psicomotriz progresiva. Se realiza analtica que evidencia calcemia de 13mg/
actitud a seguir?
di. No se produce mejora tras administrar 2 dosis de S mg va s.c. de haloperidol. Qu actuacin propondra?
nofsky es de 20, y est encamado ell 00% del da. Sigue tratamiento
1)
Leajustara el tratamiento analgsico y solicitariauna cita ambulante con el traumatlogo.

Realizaraunos marcadores tumorales ante la sospecha de progresin de la en-
1) Sedacin con midazolam por va subcutnea
2)
3)
fermedad.
Ante la sospecha de compresin medular/radicular
2)
Administracin de clodronato para corregir hipercalcemia.
3)
Continuar con la administracin de 5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta
Administrara un bolo de dexametasona y solicitara una radiografa dorsolumbar urgente para descartar afectacin metastsica sea.
4)
alcanzar 30 mg.
Administracin de sueroterapia, monitorizacin de diuresis, y si la respuesta
no es idnea, administracin de furosemida intravenosa.
RC: 1
Varn de 29 aos diagnosticado
Una paciente intervenida

mn derecho
hace 2 aos de un tumor epidermoide
y diagnosticada
de metstasis
meses, acude a Urgencias por notar hinchazn

seca y disnea progresiva
ploracin
seas y hepticas
del pulhace 2
de la cara y el cuello, tos
hasta hacerse de mnimos esfuerzos.
se evidencia edema en esclavina y en la radiografa
ensanchamiento
mediastnico.lndique,
conducta ms adecuada:
de entre las siguientes,
refiere prdida
de cadas y disestesias
una elevacin
En la ex-
radiografa
de trax,
imagen:
de osteosarcoma
de fuerza en miembros
de la calcemia y de la fosfatasa
en la que se aprecian
los hallazgos
cul es la
1)
1) Se debera realizar una resonancia magntica y biopsia de la lesin antes de
2)
tomar cualquier decisin.
Sera conveniente realizar una resonan-
Se debe avisara radioterapia para que valoren un inicioprecoz de tratamiento.
4) Todas son correctas.
Se debera realizar una prueba diagnstica radiolgica para completar el estudio (resonancia magntica o tomografa axial computarizada).
RC:4
RC:3
A 62-year-old patient has been found to have a recent bone gammagraphy
The image
that shows various lesions in dorsal vertebrae, 3rd and 4th ribs, sacrum and
that:
ileopubic bones. Recently, he has started to present hallucinations
shows a lesian
and agi-
tation. Mark the correct answer:
1) Looks like a cancerous ul-
1) A reasonable hypothesis could be that his symptoms might be explained by
2)
The aim ofthe treatment is
hypercalcemia.
2) This patient will probably require analgesia for bone pain.
3)
the closure of the ulcer.

The aim of the treatment is
4) AIIthe previous options are correcto
4)
to keep the wound clean.

Options 1 and 3 are true.
Correct answer: 4
Correct answer: 4
cero
3) He probable has a lung or prostate cancer.
28
con corti-
de forma ur-
gente.
3)
Se debera realizar una tomografa axial computarizada del trax e iniciar

tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4)
Se debe iniciar tratamiento

coides (dexametasona)
Se debera realizar una resonancia magntica para complementar el estudio

e iniciar tratamiento radioterpico urgente.
inferiores
en MSI. En la analtica
cia magntica.
3)
por agitacin como evento
solicitara un rastreo
RC:4
2)
mg/8
terminal.
seo e iniciara tratamiento con dexametasona.

4)
con clo-
4 mg/8 h s.c., haloperidol2,S
de 1. costilla que
con historia
reciente
que se realiza presenta

alcalina.
Se realiz una
que pueden
verse en la
Oncologa mdica
06
y Paciente terminal
TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL.

CUIDADOS PALIATIVOS
Orientacin
ENARM
Gran parte se dedica
a farmacologa (AINE
y opiceos). Como en el
anterior, basta con conocer
muy bien los Aspectos
esenciales. Esfcil de estudiar
ya que en muchos casos es
aplicar el sentido comn.
Lo que verdaderamente
fermedad.
define al paciente terminal
Los cuidados paliativos pretenden
es el agotamiento
de los tratamientos
especfficos
para su en-
aliviar el dolor y otras molestias indeseables, pero no curar la enfermedad.
Estos cuidados no slo se centran en aspectos somticos, sino tambin

duelo, etc).
emocionales
(apoyo a la familia durante el
Los cuidados paliativos no aceleran la muerte.

Los cuidados paliativos no son solamente para el paciente, sino tambin para sus familiares.
Los sntomas
y la anorexia.
ms frecuentes
en el paciente
terminal
son: la debilidad,
el dolor, la ansiedad,
el estreimiento
El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin del paciente oncolgico.

El dolor nociceptivo
responde a los opiceos y a los AINE.
El dolor neuroptico
mejora con antidepresivos
El tratamiento
sible.
yanticonvulsivos.
del dolor debe ser pautado, evitndose los analgsicos a demanda, y por va oral siempre que sea po-
La escalera analgsica de la OMS tiene tres escalones: l-AINE o paracetamol, 2-0piceo menor, 3-0piceo mayor. Se habla
de un 4. escaln-Medidas intervencionistas.
No debe combinarse dos analgsicos del mismo escaln ni tampoco un opiceo menor con un opiceo mayor.
los AINE Y los opiceos menores tienen techo teraputico,
los opiceos mayores no.
Para el manejo del dolor por metstasis seas son tiles los AINE, los corticoides y los bifosfonatos.
Peculiaridades importantes de algunos opiceos: pentazocina (agonista-antagonista),
meperidina (no es aconsejable para el dolor crnico).
buprenorfina
(agonista parcial),
El efecto secundario ms frecuente de los opiceos y frente al que no se genera tolerancia es el estreimiento.
la disnea del paciente terminal se trata con opiceos, salvo si existe un gran componente
ansioso (benzodiacepinas).
Los bifosfonatos (el ms usado es el zolendronato) se utilizan para el control del dolor seo por metstasis, para evitar
fracturas patolgicas y para la hipercalcemia tumoral.
6.1. Concepto de paciente terminal

El paciente terminal es aquel que cumple los siguientescriterios:
Presenciade una enfermedad avanzada, progresivao incurable.
Escasao nula posibilidad de respuestaal tratamiento activo especfico para la patologa subyacente.
Presenciade sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y cambiante.
Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico.
Pronsticode vida limitado a semanaso meses.
29
.. .
.
06 . Tratamiento del Paciente terminal. Cuidados paliativos
Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aquel en el que

existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, con posibilidades limitadas de respuestaal tratamiento especfico, y un pronstico limitado de vida.
Enla decisin teraputica de un paciente afectado por una enfermedad
neoplsica es fundamental determinar el estadio tumoral. Loselementos clave para definir el estadio de diseminacin de un tumor son la
determinacin del tamao tumoral, afeccin de los ganglios linfticos
y de la presencia de metstasis(TNM).
Existenmayoresproblemas a la hora de definir al paciente no oncolgica en fase terminal, dada la evolucin ms variable de este.
Partiendo de los criterios antes expuestos, el paciente no oncolgico
terminal se caracteriza por el diferente manejo del tratamiento especfico: el tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mximo posible para el paciente. Engeneral, cuando existe,
debe mantenerseen la fase final de la enfermedad. As, por ejemplo,
la mejor manera de tratar la disnea de la insuficiencia cardaca es optimizar el tratamiento de esta ltima. La sustitucin del tratamiento especfico por el tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada
slo en situaciones de proximidad de la muerte. Asimismo, en estos
pacientesse habla de pronstico vital limitado sin especificar tiempo.
LaOrganizacinMundial de la Salud(OMS)defini en 1990 los cuidados
paliativos como el cuidado total de 105 pacientes cuya enfermedad no res-
ponde a tratamientocon intencin curativa.Siendo de especial relevanciael

control del dolor y otrossntomas fsicos,as como laatencin de los proble
mas psicolgicos, sociales y espirituales.Portanto, loscuidadospaliativos:
Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable.
Ni aceleran ni posponen la muerte.
Proporcionan alivio del dolor y de otros sntomasindeseables.
Ofrecen un sistemade apoyo para ayudar a los pacientesa vivir tan
activamente como seaposible.
Ofrecen un sistemade apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo.
Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los aspectos fsicos, psicolgicos, socialesy espirituales.
El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo
fundamental.
Elobjetivo principal de loscuidadospaliativosescuidar y no abandonaral
pacienteni a sufamilia,en cualquiersituacino circunstanciasociosanitaria,
en el contextode la presenciade cncer,SIDA u otra enfermedadcrnica
(enfermedaddeAlzheimer...). Paraello, seutilizarnlossiguientesprincipios:
Tabla 8. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal
30
Anticiparse a los sntomassiempre que seaposible.

Efectuaruna valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un tratamiento (vanse Tablas 1 y 2 del Captulo 1).
Explicar al paciente "lo que estocurriendo" y por qu, utilizando
para ello un lenguaje adecuado y comprensible.
Acordar con el paciente (hastadonde seaposible) las diferentesopciones teraputicas.
Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata
de agentesfundamentales de cuidados bsicos.
Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los
esperados.
Supervisarmuy estrechamentelos tratamientos.
Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal,
el mdico ha de dar respuestasaproximadas y nunca exactassobre
su pronstico, a partir de las estadsticasy de las experiencias del
facultativo, ya que en medicina no hay nada "exacto".
6.2. Agona. Cuidados de la agon~

Se define la agona (o situacin de ltimos das) como el estado que
precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente o, periodo de transicin entre la vida y la muerte, que
aparece en la fase final de muchas enfermedades.
El paciente se encuentra prximo a la muerte (horas o das), siendo
la situacin general del paciente muy mala, estando encamado, estuporoso y/o desorientado, y sLlelehaber una imposibilidad para ingerir
lquidos y/o medicacin.
El objetivo en estafasees manteneral paciente en las condiciones ms
confortables posibles, prevenir las crisis de sntomas (dolor, disnea,
etc.), as como el recuerdo doloroso. La intervencin con la familia
se centra en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de
la muerte, y ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se
puedan producir.
Enestafase, los sntomasms frecuentesson los siguientes:dolor, agitacin, disnea, nuseasy vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin
(Tabla 8). En general, la hidratacin y/o la nutricin parenterales no
aportan beneficio al paciente agonizante.
Si el paciente est tratado con opiceos potentes y aparece dolor, se
ajustar la dosissubiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamen-
te un tratamiento
con opiceos, requirindose,
de su dosis. La morfina y la oxicodona
en general, el aumento
se pueden administrar
por va
subcutneacada cuatro horas. La metadonase puede administrar tambin por va subcutneacada 12 horas,pero tiene una vida media muy
larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace complicada
su dosificacin, a no ser que se disponga de amplia experiencia en el
manejo de estefrmaco.
En el tratamiento de los "estertoresde la agona" est indicada la administracin de anticolinrgicos para disminuir el volumen ele las secreciones.
Mesencfalo
N.~Oj\.
6.3. Tratamiento de las complicaciones

ms frecuentes
Hazneoespinotalmico
(comp.sensitivo-discriminativo)
Mdulaespinal
Las complicaciones ms frecuentes que suelen aparecer en pacientes terminales son: dolor, disnea, estreimiento, astenia/anorexia/caquexia, ansiedad, sndrome confusional o delirium.
Dolor
Figura11.Vasde transmisin del dolor
Generalidades
Entre un 50-75% de pacientes con cncer tendrn dolor a lo largo de
su enfermedad,aumentando estascifras segnavanza el estadioy en el
pacienteterminal. Adems, constituye un motivo frecuente de consulta
en las urgenciasoncolgicas.
La causa ms comn es la invasin tumoral, destacando la sea. La
obstruccin de vsceras huecas, la compresin nerviosa y la vascular
y la alteracin de mucosas son otras causasfrecuentes de dolor por
invasin tumoral.
Cabe destacarque hastaen un 20% de los casos,el dolor oncolgico
es causadopor el tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia o radioterapia).
Tipos de dolor
El dolor se puede clasificar segn su mecanismo fisiopatolgico, su
secuenciatemporal, su intensidad y segn los sndromesdolorosos especficos.
La clasificacin mstil es la fisiopatolgica por sus implicaciones farmacoteraputicasen dostipos fundamentalesde dolor: el neuroptico y
el nociceptivo. Lasfibras nerviosasque llevan ambos tipos de dolor, al
llegar a la mdula espinal procedentesde las racesdorsales,atraviesan
la lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por
el fascculo espinotalmico lateral. Eneste momento, se distinguen dos
vas de ascenso(Figura11):
Haz neoespinotalmico, que termina en la corteza parietal y se encarga de los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localizacin e intensidad).
Haz paleoespinotalmico, cuyos axonesterminan de manera difusa
por la corteza cerebral, especialmenteen la zona orbital frontal, y
que provoca el componente afectivo del dolor.
La OMS divide el dolor en dos grandesgrupos:

Nociceptivo: seproduce por la estimulacin de receptoresnociceptivos a nivel cutneoo visceral, a travsde las vas aferentes(fibrasA-b
y C). Sepuede subclasificaren somtico y visceral.
Somtico: el ms frecuente, producido por estimulacin de nociceptores cutneos, seos (la causa ms habitual de dolor oncolgico es la invasin sea)o de partes blandas. El paciente lo
describe como sordo, continuo y bien localizado (p. ej.. metstasis seas).
Visceral: por estimulacin de nociceptoresde vsceras.El paciente lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el
dolor referido (p ej., metstasishepticas). El dolor referido es
el que apareceen reasalejadaspero que estn inervadaspor el
mismo segmento medular que inerva el rgano enfermo.
El dolor nociceptivo respondegeneralmentea los analgsicos,opiceos y AINE convencionales. Escaractersticoel buen control analgsico con antiinflamatorios en el caso de lesionestumorales seas.
Neuroptico: ocasionado por alteracin de nervios perifricos o de
la mdula espinal o bien por toxicidad de tratamientos quimioterpicos (oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo refiere como quemante, con reagudizaciones en forma
de calambres o descargas(p. ej., tumor de Pancoastque afecta al
plexo braquial). El dolor neuroptico es de difcil manejo, siendo
necesario, en muchas ocasiones, asociar mltiples frmacos, con
especial beneficio de los anticonvulsivos (los ms usados
RECUERDA
son la pregabalina, gabapenEl dolor neuroptico responde
tina
y carbamacepina) o los
mejor a anticomiciales o antidepresivos.
antidepresivos (amitriptilina,
venlafaxina y duloxetina).
Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor
basal, que es el que hace disminuir la calidad de vida del paciente da
a da; y dolor irruptivo, una reagudizacin del basal, ms intenso.
31
..- - .
Dentro de estedolor irruptivo se distinguen:

Incidental: relacionado con una actividad conocida (p. ej., al moverseen la cama, al toser...).
Idioptico: sin desencadenanteconocido.
Una de las ms utilizadas es la escalavisual analgica (EVA),graduada

del O (no le duele nada) al 10 (el peor dolor que pueda imaginarse),
permitiendo adems evaluar la respuesta al tratamiento analgsico,
aunque existen otras muchasescalastambin vlidas.
ACTIVIDADES BSICAS
Valoracin del dolor
1. Comer
El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el dolor que

refiere el paciente es el que tiene (no sedebe utilizar placebo paravalorar el componente psicolgico del dolor). Todo dolor crnico debe ser
concretado segn su localizacin (Figura 12), su intensidad, el tiempo
de evolucin, el tipo temporal, los factores exacerbadoresy mitigadores, las alteracionesfuncionales que produce en las actividades diarias
(sueo, aseo personal, deambulacin, socializacin... ), el impacto en
el estado de nimo del paciente y la respuestaa analgsicosprevios y
actuales.
2. Vestirse
_
..
J
3. Asearse
4. Continencia de esfnteres
Ir al servicio
15.
6. Levantarse de la cama y de una silla
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
~_~_:_:_:_:a_I:_e_l_ro_n_o
l.
..
Preparacin de la comida
Cuidado de la casa
l
.---'
------
---------_.
__
Lavado de la ropa
__
Uso de medios de transporte

Manejo de su medicacin
Tabla 9. Actividades de la vida diaria bsicas (AVD bsicas) e instrumentales
Tratamiento farmacolgico del dolor

El tratamiento farmacolgico del dolor descansaen dos pilares fundamentales:a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b)
el de opiceos. Sebasaprincipalmente en la escaleraanalgsicade la
OMS (Figura 13).
Aparato
genitourinario
l.__... _.~~_~_~
__
._..__._
Figura 12. Localizaciones del dolor

Opiceo potente
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVD bsicas) son las siguientes: 1) comer; 2) vestirse;3) asearse;4) continencia de esfnteres;
S) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla. Lasactividades instrumentales son: uso del telfono, compras, preparacin de
la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, manejo de su medicacin y manejo de sus asuntoseconmicos (Tabla 9).
La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento
y la valoracin de la respuestaal tratamiento analgsico, y se puede

hacer mediante una escala validada. Sepuede utilizar una escalacategoricoverbal con adjetivos sencillos (Ieve-moderado-grave-muygrave),
escalas numricas (por ej., escala de O a 10) o escalasvisuales analgicas que permitan evaluar la respuestaal tratamiento analgsico. El
cuestionario especfico Brief Pain Inventory (BPI)o cuestionario breve
del dolor (CBD) en pacientescon dolor de causaneoplsicase encuentra validado en castellano.
32
No opiceo
Frmaco adyuvante
. Noopiceo
. Frmacoadyuvante
Morfina
Codena, tramadol
Paracetamol, AINE
Si es necesario,
terapia 'len ascensor'
Figura 13. Escalaanalgsica de la OMS (modificada)
Losprincipios bsicosdel tratamiento del dolor son los siguientes:

El tratamiento debe ser pautado: se recomienda utilizar la escalera
analgsica,al tratarse de un mtodo sencillo, eficaz y validado. El
concepto es muy simple: en el primer escaln,se recomiendael uso
de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudindolo com-
binar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor,
se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno po-
GRUPO FARMACOlOGICO
dos analgsicos del mismo grupo simultnea-
mente. No necesariamente
segn sea la intensidad del dolor y el estado fsico del paciente, se

puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer escaln.
Los analgsicos coadyuvantes, definidos como frmacos que alivian
el dolor en situaciones especficas, sin ser considerados analgsicos
estandarizados,
Pirazolonas
hay que empezar en el primer escaln;
Enlicos
Actico
.-
dolor lo precisa. Se incluyen los antidepresivos, los anticomiciales,

los anestsicos locales, las benzodiacepinas, los corticoides, los antagonistas de los receptores glutamatrgicos
tos y los psicoestimulantes.
La administracin
(NMDA),
los bifosfona-
Se ha de utilizar, preferentemente,
Fenilbutazona
Oxicams
Piroxicam,
meloxicam
Indolactico
Indometacina
Pirrolactico
Ketolorolaco
Fenilactico
Diclofenaco
.. ..............._---
__ ._--
Propinico
Naproxeno
._.
cido mefenmico
Clornxma
Sulfoanilidas
No cidos
Metamizol
Antranlico
, Nicotnico
debe ser "reloj en mano": la dosis siguiente tiene
que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior,

evitando el uso de analgsicos a demanda.
Pirazolidindionas
cidos
pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de
FRMACO
PROTOTIPO
Acido
acetilsaliclico
Saliclico
tente (tercer escaln), manteniendo el tratamiento del primer escaln.

No debe utilizarse
Nime5u_~a
I Alcalonas
I Paraaminofenoles
la va oral.
---1
Nabumetona
~.
Paracetamol
Tabla 11. Clasificacin de los AINE
Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 10)

AINE con actividad antiinflamaloria: son un grupo heterogneode
frmacos que comparten propiedadesfarmacolgicas y, en general,
reacciones adversas.Poseenactividad antiinflamatoria, analgsica
y antipirtica. No se deben combinar. Dentro de estegrupo, el metamizol es el que menor poder antiinflamatorio posee, pero es uno
de los mejoresantipirticos (buen control del dolor visceral). El naproxeno es de eleccin en la fiebre de origen tumoral.
500-550 m9 v.o. o 250-275 mg
va rectal
6-8 h
Didofenaco
100-150 mg 0100 mg va rectal

075 I11g i.m.
8-12 h
Piroxicam
20mgv.o.
Celecoxib
100-200 m9 v.o.
Naproxeno
Metamizol
Tabla 10. Prioridad de los AINE de uso habitual
Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un AINE en concreto puede
tener una accin antiinflamatoria mayor o ser ms txico que otro del
mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica depende tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa. Su analgesia
es limitada debido a la presencia de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo
de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica
(Tabla 11).
AINE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros AINE, pero tiene
escasaactividad antiinflamatoria. Presentauna buena biodisponibilidad, tanto por va oral como rectal, y tiene una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco
de eleccin en este grupo. Puede combinarse con cualquier otro
AINE.
'RECUERDA
lEI paracetamol
sigue siendo el frmaco de eleccin del grupo del primer
escaln por su seguridad.
Mecanismo de accin
La mayora de sus acciones teraputicas y de sus efectos secundarios
estn relacionados con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasasy la consiguiente inhibicin de la sntesisde prostaglandinas(PG)
y tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de
la inflamacin, el dolor y la fiebre, as como en otros muchos procesos
fisiolgicos (Figura 14).
Sesabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasascon acciones diferentes (COX-l y COX-2). La COX-l, la isoforma constitutiva, est presenteen concentraciones establesen muchos tej idos y es responsable
de la produccin continua de PG para funciones fisiolgicas, como la
regulacin del flujo sanguneorenal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas
migratorias (monocitos y macrfagos),clulas sinoviales y condrocitos
por citocinas y otros estmulos inflamatorios; seexpresaen las inflamaciones y predomina en el sistema nervioso central y mucosa gstrica.
Todo esto sugiereque las acciones teraputicasde los AINE se podran
deber a la inhibicin de COX-2 y que los efectos indeseablesse relacionaran con la inhibicin de COX-1.
En general, los AINE inhiben ambas enzimas o bien la COX-l, en
mayor medida. Existeuna nueva generacin de AINE que inhiben de
forma "preferente" la COX-2, por lo que no presentan 105 efectos relacionados con la inhibicin de la COX-1, se asocian con una irritacin
y sangrado digestivo mucho menor y parecen tener un efecto menor
sobre la funcin plaquetaria que los AINE tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil txico ms
favorable (aunque tienen efectos adversoscardiocirculatorios y renales).El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2.
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2.
El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los
AINE lo hacen de manera reversible.
33
Ciru a
CICLOOXIGENASA
COX-1
(constitutiva de tejidos)
(inducida por monocitos y macrfagos)
PG
PG
Regulacin del flujo sanguneo renal

Excrecin de sodio
Proteccin de la mucosa gstrica
Efectos inflamatorios
Figura 14.lnhibidores
de la COX-2
Acciones farmacolgicas
Accin analgsica: actan en los tejidos inflamados impidiendo la
sntesisde prostaglandinasy el papel sensibilizador de las mismas;
tambin en el sistema nervioso central, inhibiendo las respuestas
mediadaspor aminocidos excitadores.
Son eficacesen dolores levesy moderados.
En la actualidad, los AINE se usanprincipalmente:
Como tratamiento de basedel dolor crnico, soloso asociadosa
analgsicosopiceos.
Como tratamiento especfico del dolor provocado por las metstasis seas.
Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor
agudo incidental.
Accin antipirtica: se utiliza el AAS, el paracetarnol, el metirnazol
y la indometacina (fiebre tumoral), La fiebre se produce cuando los
pirgenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la sntesis de prostaglandinas en regioneshipotalmicas especficas.El efecto antipirtico se debe a la inhibicin de estasprostaglandinas.
Accin antiinflamatoria: no se conoce bien el mecanismo. Podran
actuar sobre diversos mediadores.
Accin antiagregante plaquetaria: nicamente es significativa en el
caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e
impide la formacin del TXA2, que es un mediador importante de
la agregacin plaquetaria.
Accin uricosrica: es consecuencia de la inhibicin competitiva
(comparten un mismo sistema)del transporte de cido rico desde
la luz del tbulo renal al espacio intersticial. Slo ocurre con determinados AINE (dosiselevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco) que, por ello, son tiles para favorecer la excrecin urinaria
de acido rico.
Farmacocintica
Seabsorbencasi completamente por va oral.
Son escasamenteafectados por el primer paso heptico, aunque
posteriormente son intensamentemetabolizados.
Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos
volmenes de distribucin.
Sueliminacin es fundamentalmente renal.
Reaccionesadversas
LosAINE se asocian con diferentes efectos adversos,cuya prevalencia
aumenta con la edad.
34
Alteraciones gastrointestinales. Las ms frecuentes (30-40%) son

efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y alteracin del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante
parael uso de AINE, se sabeque su presencia no predice la existencia de lesin en la mucosagstrica, visualizada endoscpicamente.
Sin duda, el efecto adverso que ms preocupa y el que limita ms
el empleo de los AINE es su capacidad para lesionar la mucosagstrica (15%) Y duodenal (5%), causando erosionesy lceras. Existen
dos mecanismoslesionales:
Un efecto local, dependiente del pH y del preparadoque se utilice, que produce una lesin superficial aguda que suele ser asintomtica y puede resolversean con la toma crnica de AINE,
y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta
entrica, profrmacos, o reduciendo la acidez del medio con
antagonistasde los receptoresH2 o inhibidores de la bomba de
protones.
Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin
de la sntesisde PG, que seencargan de proteger la mucosagastroduodenal estimulando la liberacin de moco y bicarbonato
y que son vasodilatadoras, lo que da lugar a una disminucin
del flujo sanguneomucoso y puede producir lcerasgastroduodenales profundas y crnicas, que pueden, a su vez, sangrar y
perforarse.Estoquiere decir que, aunque un AINE se administre
por va parenteral, tambin puede producir lcerasgastroduodenalesy suscomplicaciones, especialmentecuando seadministra
de forma crnica.
El ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos; el AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina se
sitan en un nivel intermedio; el ketorolaco, el ketoprofeno y el
piroxicam son los msgastrolesivos.
En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que
para los que no toman AINE, estimndose que su frecuencia es
del 1-5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los
que existe un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin
relacionada con el consumo de AINE, los mayores de 60 aos,
los que consumen AINE en dosis altas o de accin prolongada,
y los que consumen simultneamente anticoagulantes orales o
corticoides.
De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones
actuales son:
Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINE. El
paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-moderado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno
en dosisanalgsicay administrado durante el menor tiempo posible, es el AINE menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una
buena alternativa al paracetamol.
En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en los que la utilizacin de un AINE sea
imprescindible, se recomienda
la utilizacin profilctica de
misoprostol (anlogo de la PGE
Elefecto secundario ms frecuen2) o inhibidores de la bomba de
te del misoprostol es la diarrea.
protones (omeprazol) durante
el tiempo que dure la administracin del AINE.
Enlos pacientesde bajo riesgo(losdemspacientesno incluidos
en el apartado de "alto riesgo") no est indicada la utilizacin
de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo beneficio po-
Oncologa
mdica
Paciente terminal
tencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en
Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipogluce-
los que la dispepsia es el efecto secundario
mia secundaria.
ms frecuente,
puede prevenirse y/o tratarse con un anticido
aparicin
su
o un
frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina.
Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulantes orales.

Disminuyen
el efecto de los diureticos,
lECA y P-bloqueantes en la
Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la per-
hipertensin arterial, con un peor control.
fusin renal, aumenta la sntesis de prostaglandinas,
Favorecen la intoxicacin por litio, al elevar los niveles de este frmaco.
cuyo papel es
esencial para asegurar una velocidad de filtracin y un flujo renal

adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatas de
tromicina.
Favorecen la ototoxicidad
de vancomicina,
carcter agudo, por disminucin del flujo renal (sndrome nefrtico. nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusin renal). Adems, los
que pueden provocar hiperpotasemia.
aminoglucosidos
y eri-
Potencian el ahorro de potasio por los diurticos ahorradores, por lo
AINE favorecen la retencin de sodio y potasio, por lo que pueden

provocar edemas, agravar una insuficiencia
cardaca o una hiper-
tensin. Toxicidad crnica: el consumo prolongado
de AINE puede
Analgsicos opiceos
Los opiceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de receptores opiceos
necrosis papilar e insuficiencia
el sistema nervioso central y en el msculo
sicos), observndose,
paracetamol
renal crnica (nefropata por analg-
sobre todo, con la asociacin
prolongada
ms AAS. Los AINE ms nefrotxicos
de
son la indorne-
vascular (en el msculo

funciones
J, K Y
a localizados
producir una nefropata intersticial crnica, que desemboca en una
liso produce
principalmente
liso digestivo,
relajacin),
en
pupilar
con las siguientes
(Tabla 12):
tacina y el fenoprofeno.
Receptores mu (J), cuya estimulacin
Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alrgica, edema angioneurtico,
pinal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria.
determina analgesia supraes-
erupciones maculopapulosas, urticaria, sndrome de Stevens-lohnson,
Receptores kappa (K), responsables de una accin analgsica menos
prpura, sndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafilctico.
potente, miosis y sedacin.
Hematolgicas.
Anemia
anemia hemoltica.
aplsica,
trombopenia,
Son raras e idiosincrsicas.
que ms lo producen
son: fenilbutazona
agranulocitosis,
Los medicamentos
y metamizol.
lestasis, hepatitis.
cutneo,
produce
alucinaciones,
(para algunos autores no son
vertidas por la naloxona).

El ms importante de estos receptores es el J.
de las reacciones
pendientes.
psicomotora
verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no son re-
Neurolgicas. Tinnitus, sordera, vrtigo, cefalea.

Hepticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citlisis, co-
Algunas
Receptores sigma (a), cuya estimulacin

disforia y estimulacin
Son reacciones
hematolgico,
son no dosis-de-
adversas mencionadas
idiosincrsicas
que se producen
a nivel
sistema nervioso central (SNC), hgado y del
Analgesia supraespinal
Depresin respiratoria
sistema inmunitario.
Euforia
Respecto a la frecuencia
relativa de aparicin
el ms habitual es el gastrointestinal
Sedacin moderada
de los efectos adversos,
Miosis
y, en segundo lugar, los del SNC.
Analgesia espinal
Las recomendaciones
generales en la utilizacin
de AINE podran re-
Sedacin intensa
Miosis
sumirse de la siguiente forma:

Utilizar
prioritariamente
AINE de vida media corta; tardan menos
en alcanzar niveles estables y la probabilidad

duciendo
toxicidad
de acumularse
Alucinaciones
pro-
Disforia
es menor que en el caso de AIN E de vida me-
dia larga.
Estimulacin psicomotora
Tabla 12. Receptores opiceos
Aunque la eficacia analgsica de los AINE es similar, existe una variabilidad
individual
a un determinado
intolerancia
que hace que unos pacientes respondan mejor
AINEque
o es refractario
suspenderlo y cambiarlo
otros; por ello, si un paciente presenta

a un determinado
por otro de distinta familia (mantener du-
rante una semana el tratamiento

Es aconsejable
utilizar
Al NE, es razonable
usado para revertir los efectos de los opiceos es la naloxona.
Opiceos dbiles: son tiles en el dolor moderado y cuando el dolor
antes de cambiarlo).
los ms conocidos.
Desde el punto de vista analgsico, los opiceos se dividen en opiceos

dbiles y opiceos potentes. El antagonista de estos receptores ms
Es mejor emplear
los
leve-moderado
no se puede controlar
con nicamente
Los ms usados son la codena,
perfil de seguridad.
(Tabla 13). A diferencia de los opiceos potentes, tienen techo anal-
Producen su efecto analgsico
actuando
a nivel perifrico
y, por
la dihidrocodena
con AINE.
que llevan ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor su
y el tramadol
gsico, no debiendo combinarse con estos. Sus efectos secundarios
tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel
son comunes a los opiceos potentes, por ello se describirn
central.
No deben utilizarse
adelante.
dos AINE simultneamente;
mayor eficacia analgsica y, sin embargo,

ducir efectos secundarios es mayor.
no se consigue
la probabilidad
de pro-
Codena: ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores

opiceos J, aunque lo hace con baja afinidad.
rados de codena
y de paracetamol
COIllO asociacin
til. Comparte
Interacciones
opiceos.
Las ms importantes son:
cin de importantes
El uso conjunto con diurticos y aminoglucsidos

de insuficiencia
renal.
aumenta el riesgo
ms
o aspirina,
reconocidos
efectos adversos con otros
En altas dosis es 111a I tolerada,
parado de liberacin
Existen prepa-
debido a la produc-
nuseas. La dihidrocodena
aporta un pre-
retardada que permite una dosificacin
cada 12 horas.
35
..- - .
06 . Tratamiento
Dextropropoxifeno:
del Paciente terminal.
Cuidados
paliativos
no aporta ninguna ventaja, y se transforma
nor potencia analgsica que los anteriores y la existencia de techo
en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso est indicado nicamente como alternativa a la codena, cuando esta no
analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por

encima de un nivel.
se tolera bien.
Agonistas-antagonistas:
Tramadol:
es el opiceo
de segundo escaln de eleccin.
Su
pentazocina.
en receptores p y alta sobre los
O'
Su baja actividad
implica
potencia es similar a la codena, pero menos astringente. Amplia
car disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones.
experiencia,
prctica habitual.
disponible
en va parenteral. Tiene cierto efecto so-
bre el dolor neuroptico debido a su caracterstica inhibicin

la recaptacin
de la serotonina y de la noradrenalina.
en
Dada su
baja afinidad por los receptores opiceos, no produce de manera

significativa
dependencia
o depresin respiratoria.
Antagonistas
intrnseca
gran riesgo de provoNo se usa en la
puros: naloxona, naltrexona. Su gran afinidad por los
receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y,

al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de eleccin
en la intoxicacin por opiceos.
Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, vmitos, estreimiento,
Codena
Tramadol
L........
__'
60 mg v.o.
4h
50-100 mg v.o.o 100 mg i.v./i.m.

012-24 mg en infusin i.v.continua
6-12 h
de la secrecin
gstrica, biliar y
Agonistas puros
Tabla 13. Principalesopiceosdbiles
Morfina:
es el opiceo de referencia para todos los dems, con accin
fundamentalmente
El principal
disminucin
pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de la

presin intracraneal, etc.
uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor mode-
sobre el receptor p. Se encuentra disponible en dis-
tintas formas, como la va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en
rado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la OMS.
forma de solucin o comprimidos
Opiceos potentes (Tabla 14): son los analgsicos ms potentes co-
liberacin sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas res-
nocidos. Su accin farmacolgica
pectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan 2/3

partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la sub-
va a depender de la estimulacin
de receptores especficos situados fundamentalmente
en el SNC; di-
tanto de liberacin
rpida como de
cha estimulacin est relacionada con la capacidad del frmaco para
cutnea y la intravenosa es de de 1 :2:3. Hasta un 5% de los individuos
unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones
son acetiladores rpidos. En ellos, la duracin de accin de los compri-
farmacolgicas (actividad intrnseca). Otras indicaciones teraputicas
midos de liberacin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica
de los opiceos son como antitusgenos y para el control de la disnea.
que estos pacientes van a estar controlados

pezando posteriormente
de dosificacin ele 8 horas. La eliminacin

Fentanilo: disponible
las primeras 8-9 horas, em-
con dolor; as se beneficiarn
en LISO intravenoso,
ele un intervalo
de la morfina es por va renal.

como parche transdrmico,
y en preparacin oral transmucosa, es 20-30 veces ms potente que la

morfina, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus
principales ventajas es la administracin
transdrmica,
lo que permite
un intervalo de 72 horas entre parches. Es til en pacientes que han

perdido
la va oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable
dificulta el ajuste de dosis.
i Meperidina
Oxicodona:
4 h en liberacin rpida/12 h
en liberacin retardada
! Oxicodona
I
presenta doble potencia que la morfina. Su ventaja principal
es su vida media ms larga (12 horas), teniendo adems un pico de liberacin ms rpido. Es ms segura en ancianos y en insuficiencia
renal
heptica, por no tener metabolitos txicos COIllO la morfina. Parece que
Tabla14.Principalesopiceospotentes
es ms efectiva en el dolor neuroptico que la morfina. No debe partirse

ni machacarse (puede absorberse demasiado rpido, con consecuencias
Los opiceos se clasifican en cuatro grupos, segn su accin sobre

los receptores (p,
Agonistas puros: morfina,
orales, subcutneas e intravenosas.
oxicodona,
fentanilo,
metadona
y me-
Meperidina:
opiceo agonista con efectos similares, pero con el gran
peridina
(o petidina). Tienen gran potencia analgsica por su alta
inconveniente
afinidad
y por su actividad
potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras admi-
sobre los receptores p (aunque algu-
de tener un metabolito
(normepiridina)
con la mitad de
nos pueden actuar sobre otros receptores). Prcticamente sin techo
nistraciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabi lidad
analgsico.
del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso con-
Su escasa afinidad
hace excepcionales
y actividad
sobre los receptores
O'
los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los
hace ser medicamentos
peligrosas). Existen formulaciones
Y 0').
de eleccin en el tratamiento del dolor.
vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en

el tratamiento del dolor crnico de cualquier etiologa.
RECUERDA
Lamorfina, la metadonay la oxicodona son los medicamentosde eleccin
en el tratamiento del dolor graveen cuidados paliativos.
Metadona:
es un opiceo agonista con potente accin analgsica en
dosis equivalentes
con la morfina.
Disponible
por va oral y patente-
ral con un ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmtica puede

llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8
horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones
Agonistas parciales: buprenorfina.

seca y una alta afinidad
36
Tiene una baja actividad i ntrln-
por 105 receptores p, lo que implica
me-
y producir
repetidas
mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabolizada
el hgado y eliminada
en
por va renal. Los efectos secundarios son los de
cualquier
agonista, considerando
su efecto acumulativo.
Suele reser-
Oncologa
mdica y Paciente
cos del intestino. No tiene habituacin,
por tanto, lo ms importante
varse para los casos de mal control del dolor tras rotacin a diferentes opiceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor
es la prevencin.
cuando persiste a pesar de aumentar
miento que consiste en: buena hidratacin,
equivalencia
la dosis del mismo), ya que la
de dosis es complicada,
y al ser muy lipfilo se acumula
en tejidos grasos, con una farmacocintica
prolongado
Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento
con opiceos, debe recibir profilaxis contra el estreievitar la inmovilizacin
si es posible, dieta rica en fibra y aadir algn laxante, preferiblemente osmticos o estimulantes del peristaltismo
a veces impredecible.
Depresin del centro respiratorio:

Agonistas parciales
Buprenorfina: opiceo agonista parcial. La va de administracin
terminal
tipo
es potencialmente
sensidos.
el efecto se-
cundario ms grave, aunque no existen casos descritos de la misma

ms
utilizada es transdrmica (generalmente se cambia cada 3 das y medio, unos 2 parches a la semana). Teniendo en cuenta que en el tratamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco
en pacientes que toman correctamente
opiceos como analgsicos;
es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:

El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante.
podra llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga
La estimulacin
a utilizarlo
que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas
con precaucin
por la posibilidad
en pacientes dependientes de los opiceos
de desencadenar un sndrome de abstinencia.
que produce el acmulo de COl y la tolerancia
de opiceos.
Agonistas/antagonistas
No obstante, se deber estar pendiente
Pentazocina: agonista sobre todo en receptores o y K Y antagonista en

los fJ, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes
cibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado

de consciencia, con bradipnea, respiracin superficial y miosis que
dependientes
Por su accin sobre los receptores a,
de los opiceos.
de si un paciente que re-
progresa a midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o intramuscular.
produce disforia. En desuso en la actualidad.
'
Nuseas y vmitos: se producen por activacin de la zona gatillo del

Antagonistas puros
Naloxona y naltrexona: poseen gran afinidad con los receptores, pero sin
actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores.
SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes

y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Generalmente no es necesaria
la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen
Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (naloxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos.
(como frmaco de eleccin se elige el haloperidol).
Cabe destacar la aparicin de compuestos va oral que combinan un opiceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prcticamente no se absorbe a nivel
ceos en el clico biliar (salvo la meperidina),

fnter de Oddi,
digestivo) para evitar o disminuir el estreimiento secundario a opiceo.
defecto. La retencin
Vas de administracin
ancianos, pudiendo ser necesario, en algn caso, el sondaje vesical (aunque no es demasiado frecuente).
de los opiceos
Oral: es la va preferible, siempre que se pueda.

Intranasal, sublingual,
Espasmos de las vas biliar
Somnolencia,
bucal, rectal y transdrmica:
son una buena
y urinaria:
debe evitarse el uso de opipor espasmo del es-
aunque no existen estudios que confirmen
y presenta tolerancia
despus de 3-5 das de
utilizar
ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser rpidamente con-
algunos pacientes, por lo que su prevencin
ducidos a la circulacin
vertidos. Puede ser til la cafena o el metilfenidato

das del tratamiento si la sedacin es excesiva.
Intravenosa o en infusin:
la frecuente utilizacin
de catteres para
en
sedacin: aparece en la quinta parte de los pacientes,
es dosis-dependiente
alternativa en los pacientes que no toleran la va oral. Ofrecen la

sistmica.
dicho
urinaria se ocasiona con ms frecuencia
la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en

y manejo son contro105 primeros
facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta

va de administracin se haya extendido para el tratamiento del dolor
Encefalopata por opiceos: efecto infrecuente que conlleva confusin, agitacin y delirium. Siempre hay que buscar un desenca-
crnico. Los bolos intravenosos proporcionan
denante mdico, que deber ser tratado. Es til el haloperidol
la ms rpida pero cor-
ta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va de admi-
disminucin
nistracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo.
alucinaciones
Infusin intermitente
o continua
subcutnea: est indicada en pa-
cientes que presentan intolerancia oral u obstruccin,
yen aquellos
o rotacin
de opiceo.
y la
La presencia de confusin
debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden
desaparecer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible

tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir
que tienen malos accesos venosos.
reacciones cruzadas entre ellos.
Infusin epidural o intratecal:
Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita

retirando los opiceos (una vez controlado el dolor basal) de forma
aunque la mayora de 105 pacientes
consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapa-
lenta. La tolerancia
ces de tomar la medicacin
en pacientes con dolor crnico maligno;
durante meses, la infusin intratecal o
epidural consigue un adecuado control de la sintomatologa.
Su uso
no debe ser considerada
dosis hasta alcanzar nuevamente
un efecto secundario
se soluciona
elevando la
la analgesia deseada. La depen-
junto con bajas dosis de analgsico local ha demostrado eficacia en
dencia psquica no debera considerarse
el control del dolor neuroptico.
dolores importantes y con una esperanza de vida limitada.

Otros efectos secundarios:
Efectos adversos de los opiceos
sudoracin,
En general, 105 efectos secundarios de los opiceos en dosis equianal-
(se previene con buena hidratacin

y alucinaciones.
no difieren de modo importante entre ellos (vase la Tabla 15).
Destacan los siguientes:

se produce
prurito (responde a antihis-
tamfnicos, aunque no es una reaccin alrgica), astenia, xerostoma
gsicas
Estreimiento:
en pacientes que sufren
y buena higiene oral), confusin
Las mioclonas son ms frecuentes en la insuficien-
cia renal y con morfina.

por relajacin
del msculo
liso. Es el
Intolerancia
a la morfina:
es un cuadro poco frecuente, que con-
efecto secundario ms frecuente de los opiceos, afectando a casi
siste en nuseas peristentes,
el 100% de pacientes. La fisiopatologa
diaforesis, sedacin exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclo-
tamientos
del estreimiento
en tra-
con opiceos parece estar ocasionada por aumento del
tono segmentario y por disminucin
de los movimientos
peristlti-
nas, alucinaciones
leo paraltico,
vrtigo,
inestabilidad,
e incluso delirium. Ante este cuadro, hay que
suspender la morfina y cambiarla por otro opiceo.
37

;
celaco en el cncer de pncreas o el plexo

braquial en el tumor de Pancoast), catteres
epidurales para la administracin
sr
5-' o dasprimeros
No
No
No
de opiceos
o anestsicos, etc.
Disnea
Tabla15.Efectossecundariosde los opiceos

TIPO Y FARMACO
INDICACiN
~~itriptilina
Clorimipramina
Antidepresivos
CARACTERSTICAS
Elefecto
anticolinrgico
y la sedacinlimitan
lasdosis
Administracin
nocturna en dosis bajas
Dolor neuroptico
Depresinsubyacente
Insomnio asociado
Imipramina
Venlafaxina
Duloxetina
~----------------+----------------~--------------.
Clorpromacina
l Dolor somtico
"Ieurolpticos
Levomepromacina
Carbamacepina
[.
Antiemticos y sedantes
----------------~
Clonazepam
Anticomiciales
y visceral
Fenitona
Dolor neuroptico
paroxstico
Gabapentina
Mioclonas
por opiceos
Dolor crnico
Dosisbajasnocturnas
Mielosupresin
por carbamacepina
Pregabalina
-~--+----'-~--------1
Lorazepam
1----'--------4
Benzodiacepinas
l.
'1
Espasmosmusculares
Agitacin en fase
de agona
Sntoma frecuente en el cncer de pulmn

(50-60%), aunque con menor incidencia
tambin se presenta en pacientes con neoplasias en otras localizaciones (alrededor
del 20%).' La incidencia aumenta a medida
que la enfermedad progresa. Esel sntoma
fundamental en la insuficiencia respiratoria
y la insuficiencia cardaca avanzadas. En
caso de insuficiencia renal que da lugar a
anasarca es tambin un sntoma muy frecuente. Los pacientes con demencia muy
grave pueden presentar disnea como censecuencia de las frecuentes infecciones respiratorias que sufren.
Etiologa
Ansioliticos, hipnticos,
anticonvulsivos,
Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior, ascitis con

Prednisona
Metstasisseas
distensin abdominal, derrame pleural,
Esteroides
Hgadometastsico
i
linfangitis carcinomatosa, metstasispulDexametasona
Cefaleaspor metstasisj
monares,caquexia, etc.
Antiemtico y sedante
SIDA: infecciones de vas respiratorias,
Antihistamnicos
Hidroxicina
Dolor somtico y visceral :' Potenciala accin
sarcomade Kaposi,etc.
I
, de los opiceos
Insuficiencia de rgano: insuficiencia
! Controlar posible
Zolendronato
Dolor secundario
respiratoria, insuficiencia cardaca, insuBifosfonatos
y pamidronato
a metstasisseas
' hipocalcemia
__________
___J
__j_
--'y:_osteonecrosis
mandibular
ficiencia renal.
Demencia: infecciones de las vas respiTabla16.Principalesfrmacosadyuvantes
ratorias.
Secundaria a tratamiento: neumectoma,
Situaciones especiales: en pacientes ancianos o muy debilitados,
quimioterapia (bleomicina por toxicidad pulmonar, adriamicina por
con insuficiencia renal y heptica es conveniente empezar con dotoxicidad cardaca),debilidad, anemia.
sisde un 50% menosde la dosishabitual. Lasbenzodiacepinas y las
Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOe,
fenotiacinas potencian la depresin respiratoria.
asma, edema agudo de pulmn (EAP),insuficiencia cardaca, neumonitis (rdica o farmacolgica), etc.
Analgsicos edyuvsntes
Existeuna serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes
Por supuesto,si la causade la disnea se puede revertir, no hay ninguna
con dolor (Tabla 16). Estnindicados en las siguientessituaciones:
razn para no hacerlo. Los pacientesterminales no estnexcluidos de
Paraaumentar la eficacia analgsicade los opiceos.
padecer disnea por causasreversibles (cardiolgicas. broncospasmos,
En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor
anemia, TEP,etctera).
(nuseas,vmitos, ansiedad,depresin, etctera).
Paratipos especficos de dolor (p. ej., dolor neuroptico).
Si la disnea est en relacin con la progresin de la enfermedad canAdems, tienen indicacin especfica para el tratamiento de las cecerosa (obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa...) y no existe
faleaspor hipertensin intracraneal por metstasis(corticoides), del
tratamiento antiturnoral especfico, el procedimiento va encaminado a
dolor abdominal por distensin heptica en el hgado metastsico
disminuir la sensacinsubjetiva de la misma.
(dexametasona)y del dolor asociado a las metstasisseas(corticoide asociado a AINE; bifosfonatos).
Tratamiento
Cuarto escal6n
Constituido por tcnicas intervencionistascuando con frmacosdel terEncausasirreversibles,el frmaco de eleccin son los opiceos. Si curcer escaln,junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuasa con gran componente de ansiedad,es necesario utilizar, de entrada,
damenteel dolor. Existenmltiples tcnicas como la neuromodulacin,
benzodiacepinas. Eshabitual que haya que emplear medicamentosde
la neurlisis (daar los nervios, principalmente utilizado en el plexo
ambos grupos conjuntamente.
Midazolam
Jmiorrelajantes
I
l'
38
Tratamiento
Opiceos: la morfina es el frmaco de eleccin.

Benzodiacepinas:
diazepam, midazolam.
No est demostrado
el tratamiento
qu papel desempean
de la disnea terminal.
rar algunos parmetros

inflamatorio
respiratorios,
asociado al desarrollo
que mejoran
los corticoides
Parece que podran

al disminuir
tumoral.
en
mejo-
el componente
Son vasodilatadores
la precarga en el EAP. Se suelen util izar en dosis
altas en obstruccin
de va area, linfangitis
carcinomatosa
o sar-
El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso),sobretodo el primer mesde tratamiento. Se recomienda dexametasonao metil-prednisolona. En general, no
se aconsejaaportar suplementosnutricionales ni forzar la alimentacin
(en el paciente terminal), pero s son muy utilizados en el paciente con
cncer no terminal y con desnutricin.
coma de Kaposi.
Igualmente
eficacia
discutido
es el uso del oxgeno.
en caso de hipoxemia.
tualmente
paciente
Cuando
no se usa, ya que disminuye

(dependencia,
comunicacin
ansiedad,
la calidad
sequedad
y movilidad).
nicamente
casos cuando ya se utilizaba
previamente
Ha demostrado
esta no existe,
su
habi-
de vida del
de mucosas,
se recomienda
peor
en esos
El acetato de megestrol tampoco estespecialmente indicado. Aunque

la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce
cul es la dosis teraputica adecuada, cunto tiempo se mantiene la
respuestay cules son susefectos secundarios. Enprincipio, su accin
sera mayor que con la dexametasona.
y presenta dependencia
psicolgica.
Diarrea
Disnea terminal
Los pacientes
muestran crisis de pnico
sensacin del enfermo de morir asfixiado
o disnea irreversible,
con
en aquellos con situacin
de agona. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de

eleccin se realiza con cloruro mrfico asociado a midazolam intra-
No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico

terminal. Suele confundirse con la llamada "pseudodiarrea por. rebosamiento", que cursa con deposiciones lquidas en pacientescon obstruccin parcial por impactacin fecal.
venoso.
Esobligatorio descartar la existencia de un fecaloma.
Estreimiento
Tratamiento
Especficosegn la causa que lo produzca: extraccin manual del
fecaloma.
Farmacolgico: en general, se puede utilizar loperamida.
El estrernrruento no es una enfermedad, es un sntoma que puede

ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los
problemas msfrecuentes en pacientes con patologas terminales (encamamiento, opiceos, obstruccin intestinal, escasaingesta hdrica,
hipercalcemia, frmacos, etc.).
La disminucin de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal; muchos de los frmacos que se utilizan en esta fase, como la
arnitriptilina, los opiceos...,
contribuyen
al estreimiento;
RECUERDA
Elefecto secundariomsfrecuentambin influye en su empeote de los opiceos es el estreramiento la disminucin de la
miento.
actividad fsica.
El diagnstico se basa en la presencia de 105 siguientes signos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces,dolor abdominal, nuseas
y/o vmitos (fecaloideos). Puedefaltar alguno de estossntomas,sobre
todo, si es un cuadro suboclusivo, situacin msfrecuente en pacientes
oncolgicos terminales (paraobtener ms informacin, veseCaptulo
5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncolgicas. Obstruccin intestinal).
Tratamiento
Ansiedad
Cuando se puede identificar una causa especfica, debera ser tratada,

mientras que cuando se utilizan laxantes,seestactuando nicamente
sobre el sntoma.
Los frmacos ms utilizados son los osmticos (lactitol y lactulosa) y
105 estimulantes del trnsito (sensidos).En caso de no deposicin en
48-72 h, deber administrarse un enema siempre que no est contraindicado.
Astenia/anorexia/caquexia
Aunque hay tumores especialmenteanorexgenos(cncerde estmago
o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales
van a presentarsntomasconstitucionales en mayor o menor medida.
Esuna respuestaante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada la propia sensacin de integridad, de coherencia, de continuidad o la sensacin de ser agente activo. Esta respuesta suele
provocar un estado emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. Estapuede ser adaptativa
o funcional (proporcional a la amenaza que supone el diagnstico de cncer) o desadaptativa o disfuncional (desproporcional). Su
prevalencia en pacientes oncolgicos se estima en torno al 25%,
presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad. El
diagnstico se establece segn 105 criterios de la clasificacin DSMIV-TR.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicoterapia y de medidas farmacolgicas, siendo los frmacos ms usados las benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam).
39
Si se asocia un componente
06 . Tratamiento
Ciru a
del Paciente terminal.
paliativos
Su diagnstico
depresivo, se puede utilizar antidepresivos
ISRS) y si se asocia con delirium, haloperidol
(de eleccin
Cuidados
es exclusivamente
clnico
(siguiendo
los criterios
DSM-IV):
O clorpro-
Alteracin
mazina.
de la consciencia
Alteraciones
me demencial establecido.
Sndrome confusional o delirium
y de la atencin.
cognitivas o perceptivas no asociadas a un sndroEstas alteraciones se instauran en un
periodo corto de tiempo (horas-das) y tiende a fluctuar a lo largo

del da.
Se define como un estado confusional

por una disfuncin
orgnica cerebral difusa y se caracteriza
teraciones en el nivel de consciencia
y en la atencin,
alteraciones cognitivas y de la percepcin.

oncolgicos
su etiologa,
por al-
asocindose
Su frecuencia en pacientes
vara entre un 30-50% en el momento del ingreso, siendo
aproximadamente
del 90% en los ltimos das de vida. En cuanto a
no suele existir una causa nica responsable, sino que el
origen suele ser multifactorial,
estando implicados
disponentes (edad, dficit cognitivo,
Existe una causa orgnica subyacente, trastorno mdico general,

medicamentos o combinaciones de varios factores.
agudo que est ocasionado
El tratamiento
un ambiente
consta de medidas no farmacolgicas

tranquilo,
evitar
excesivos
nes fsicas, etc.) y farmacolgicas.

intentar
identificar
estmulos,
Dentro
(proporcionar
eludir
restriccio-
de estas, es importante
factores potencialmente
causantes del cuadro y
corregirlos.
tanto factores pre-
deshidratacin,
alteraciones
tablicas, enfermedad orgnica cerebral, polifarmacia,
me-
opiceos, ben-
Los frmacos de eleccin

referencia el haloperidol,
son los neurolpticos,
siendo el patrn de
pudindose utilizar los atpicos una vez con-
zodiacepinas, aislamiento social, dficit sensorial, cambio de entorno,
trolada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento).
etc.) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuficiencia
refractariedad a varias dosis de haloperidol,
cardaca, renal, heptica, respiratoria, psicotropos, AINE, etctera.).
mazina y, si no cede, midazolam
En caso de
se puede emplear clorpro-
(existen preparados parenterales de
estos tres frmacos).

Clnicamente
puede cursar de varias formas:
Hiperactivo:
activacin
el paciente se encuentra agitado, hipervigilante
y con
psicomotriz.
Hipoactivo:
el paciente se muestra aptico, somnoliento,
do y con marcada disminucin
Es importante
valorar
al paciente
globo vesical y/o un fecaloma

enlenteci-
de la atencin y del nivel de alerta.
Respecto a los sntomas que presentan los pacientes en la fase final de la
para descartar
(los opiceos
que presente
favorecen
cesos), ya que es una de las causas de agitacin

especfica.
con una solucin
vida:
con oxgeno, vasodilatadores, diurticos y frmacos inotrpicos positivos

parenterales, el paciente se encuentra en situacin de fracaso multiorg-
1) Eldolor esmuy prevalente en los pacientescon cncerpero no lo esen pa-
nico, y presenta una disnea muy intensa secundaa a un edema agudo de

pulmn. Culsera la conducta ms adecuada a seguir?
cientes con insuficienciacardaca.

2)
Laasteniaesun sntoma de poca importancia.
1) Baln de contrapulsacin-artico.
3)
La evaluacin de los sntomas tiene que realizarsede una forma global y
2)
Cateterismocardacoconangiografiacoronariay ventriculografaizquierda.
teniendo en cuenta susrepercusionesen la persona.
3)
Morfina intravenosa.
Todassonciertas.
4)
Envoa su domicilio, en su pueblo, para que fallezcaall.
4)
RC:3
RC:3
los principios de un control de sntomas efectivo incluyen:
la siguiente ta bla:
1) Historia clnicadetallada.
1) Es un mini-ESAS.
2) Esmsimportante conocerlaintensidady frecuenciade lossntomasque reali-
2)
zarun diagnsticodel mecanismoo causasubyacentede cadasntoma.

necesaria.
4) Todassonciertas.
Es un mtodo til para realizarun

repasodiaode lossntomasdel pa-
3) Laexploracin fsicaque puede incomodar a estos pacientesno siempre es
ciente.
3)
Loshuecosen blanco de la primera

columna se complementarn con
otros sintomas importantes parael paciente.
RC:1
4) Todasson ciertas.
RC:4
Anciano de 9S aos de edad con pluripatologa senil, diagnosticado de insuficiencia cardaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de
mltiples ingresos hospitalarios, habindose demostrado en uno de ellos,
Varn de 83 aos que presenta una cardiopata isqumica no revasculari-
mediante ecocardiografa, una fraccin de eyeccin ventricular inferior al
zable a consecuencia de la cual presenta una fraccin de eyeccin inferior
20%. Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado
al 20%. lleva implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa de
40
un
ambos pro-
reposo, dolor en el pecho y intranquilidad
severa. Se ha hecho una optimi-
4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va
zacin del tratamiento cardiolgico pese a lo cual la situacin del paciente

ha empeorado, presentando una disminucin del nivel de consciencia y un
subcutnea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se calcu-
aumento de la disnea. Qu actitud propondra?
realizar un incremento de 1/3 de la dosis total diaria ya que el control del
la como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por via oral a la que se
dolor no era bueno.
1) Iniciara tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la dis-
nea y del dolor precordial.
RC:4
2)
Desactivara el DAIdado que es previsible que se active durante la agona
3}
del paciente.
Aadira al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo.
Mujer de 62aos diagnosticada

ciruga y quimioterapia
4} Todas son ciertas.
ma radical, en seguimiento
RC:4
mes era independiente

que ltimamente
Paciente de 64 aos que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado

tratamiento
el
para su patologa pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la pa-
ciente contina presentando
una disnea que le impide realizar cualquier
actividad y adems persiste en reposo. Cul sera la actitud a seguir?
hace 10de cncer de mama, tratada con
con recidiva en la mama, que requiri mastectopor el Servicio de oncologa.
Hasta hace un
para todas las AVO bsicas e instrumentales,
aun-
le peda a su marido que fuera l el que hiciera la com-
pra, porque le dola la pierna izquierda yel cargar con peso empeoraba el
dolor. Durante la ltima semana ya no puede ocuparse de las tareas de la
casa y prcticamente
ha dejado de salir a la calle para evitar los tres esca-
lones que tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola de la baera por
el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 das apenas puede caminar, no puede ir sola al WC y necesita ayuda para levantar-
1} Como la paciente no tiene un cncer, lo indicado es continuar con el
2)
3)
trata-
se de la cama o de un sof, as como para asearse y vestirse. Sigue contro-
miento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un tratamiento
lando los esfnteres
sintomtico con morfina.
sola. Es capaz de hablar por
Dado que la paciente no tiene cncer, no estn indicados los cuidados
telfono y controla su medi-
paliativos.
cacin. Cuando el dolor se
Dado que la disnea de la paciente es muy grave ser necesario sedara.
hace insoportable
4) la paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sera man-
un ibuprofeno
y come
se toma
de 600 mg.
tener optimizado el tratamiento especfico para su enfermedad y aadirle
Hoy acude a Urgencias por-
morfina para disminuir la disnea.
que ya no puede
sujetarse
de pie y el dolor se ha hecho

RC:4
insoportable
con cualquier
minima movilizacin.
Una de las siguientes funcioPaciente que sufre un
nes NO se incluye dentro de
cncer de colon con
las actividades
metstasis
vida diaria:
hepti-
bsicas de la
cas, ascitis y carcinomatosis

que cuando
verle
peritoneal
presenta
mal estado
1) Comer.
2) Vestirse.
vamos a
muy
3) Asearse.
general.
Est encamado,
4) Manejar su medicacin.
estu-
poroso y no es capaz
de tomar
nada
boca. Presenta
RC:4
por
adems frialdad y cianosis en los dedos de las manos y
los pies, asi como oliguria. Pese a su bajo nivel de consciencia

un gesto relajado y a la palpacin
re que le estamos provocando
tratamiento
controlado
del abdomen
no tiene
Nuestra paciente:
hace un gesto que sugie-
dolor. Hasta ahora el paciente
estaba en
con sulfato de morfina por va oral, que pareca tener bien

el dolor derivado de su hepatomegalia,
pero hoy no se lo han
dado al no ser capaz de tragar. Qu actitud debemos
tomar?
1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita trata-
1) Es independiente
para 2 AVDbsicas y 2 instrumentales.
2)
Es dependiente para todas las AVDinstrumentales.
3)
Es dependiente para 2 AVDbsicas y tres instrumentales.
4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD.

RC:1
miento con morfina.

2} Se debe mantener el tratamiento con morfina administrndolo por una va
subcutnea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente
El dolor que presenta nuestra paciente:
a la que se le estaba dando por va oral.

3) Como el paciente est estuporoso y la morfina puede disminuir an ms su
nivel de consciencia, se deber calcular la dosis de morfina subcutnea con
una reduccin respecto a la dosis oral que tomaba previamente.
1) Es de origen seo, por lo que no responder al tratamiento con opioides.

2) Es debido a metstasis seas de su cncer de mama, por lo que podra responder. al menos en parte. al tratamiento con AINE.
41
Ciru a
3) Presenta una fractura patolgica que como est sobre una metstasis no se
Seale la correcta:
podr operar.
4)
1 Y 2 son ciertas.
1)
En cuidados paliativos la va de eleccin para la administracin de frmacos

es la va subcutnea.
RC:2
2)
En el control de sntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento

pautado.
3)
Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia
a se-
4)
guirser:
Los sntomas se mantienen estables en el tiempo.

Laescala ESASde valoracin de sntomas ha cado en desuso por existir en la
actualidad escalas ms adecuadas para realizar esta valoracin.
1) Laradioterapia de la zona afectada por metstasis seas puede contribuir a aliviar
RC:2
el dolor.
2)
Como analgsicos se pueden asociar AINEy morfina pautados con horario fijo.
3)
Loscorticoides son frmacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia.
Respecto a la escalera analgsica de la OMS es cierto que:
4) Todas son ciertas.

1)
RC:4
Elparacetamol no puede incluirse en ningn escaln.
2) Algunos autores proponen un cuarto escaln que comprende tcnicas instrumentales.
En el tratamiento
del dolor:
1) Se debe pautar a demanda.
3)
LosAINEno son nunca la primera opcin en el tratamiento del dolor.
4)
Eltramadol pertenece al tercer escaln.
RC: 2
2)
La escalera analgsica es un mtodo complicado de utilizar.
3)
No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente.
4)
Siempre hay que empezar en el primer escaln.
Cul de los siguientes no es un efecto secundario de los opiceos?
RC: 3
1)
Uno de los siguientes
efectos adversos de los opiceos es el ms frecuen-
te, dosis-dependiente
y no presenta tolerancia
(no desaparece
al mante-
ner la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento
para pre-
venirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento

1)
Estreimiento.
2)
Nuseas.
3)
Confusin.
4)
Prurito.
Depresin respiratoria.
2)
Retencin urinaria.
3)
Hipersudoracin.
4)
Diarrea.
Re: 4
opiceo:
Cul de los siguientes frmacos no es de utilidad para el tratamiento
dolor neuroptico?
del
1) Duloxetina.
2) Morfina.
3) Pregabalina.
RC: 1
4) Ketorolaco.
RC:4
A 73-year-old patient, who has a medical history of hypertension

tid endarterectomy
carcinoma with metastatic

patient
and caro-
2 years ago, has been recently diagnosed of a pancreas

lesions in the peritoneum,
refuses chemotherapy
mento He is being adminestered
liver and lungs. Th'
and only accepts symptomatic

prolonged
manage-
release morphine tablets (rea-
ching a daily dose of 300 mg per day), lorazepam and metochlopramide,

controlling his symptoms adequately. This last week, abdominal
pain and
nausea appear along with difficulty in swallowing and intermittently
agita-
ted state. The patient has cachexia, postration, jaundice and mucous mem-
1) The morphine dose is the maximum dose allowed before provoking respiratory depression, so another analgesic drug should be added in order to
control the pain.
2) Haloperidol, chlorpromazine and midazolam are useful drugs to control the
agitated state of the end-stage patient.
3) Intravenous hydration relieves the suffering caused bythe terminal dehydration without delaying the agony.
4) Oral, enteral or parenteral intake must be forced with the purpose of improving the symptoms.
brane dryness. Which of the following clauses regarding the management

of this case is the most appropriate?
42
Correct answer: 2
Which of the following
options
best describes
the delirium?
3)There is no altered eonsciousness.

4) It always has an organie cause.
1)Progressive onset and permanent eourse.

2) The patient is attentive.
Correet answer: 4
43
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y Paciente terminal
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45

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Javier Moya Moradas

C! Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Conceptos generales de anestesiologa

02. Visita preanestsica

03. Manejo de la va area

06. Compl icaciones relacionadas

Hipertermia maligna anestsica

07. Manejo del dolor agudo

08. Profilaxis antibitica

Tipos de intervenciones quirrgicas

1 .1 . Conceptos generales de anestesiologa

1.2. Anestesia general

Tipos de anestesia general

de consciencia lleva asociado la prdida del control de la va area

Anestesia total intravenosa (TIVAl

La va areade los pacientes anestesiadosse puede manejar mediante

Se utilizan exclusivamente frmacos anestsicosintravenosos.La combinacin consiste en la administracin de un hipntico, un analgsico

Si la colocacin del tubo endotraqueal es la opcin elegida, una vez

Las tres modalidades de anestesia son la inhalatoria, la intravenosa (TIVA)

Fases de la anestesia general

El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia

Enel desarrollo de una anestesiageneral pueden distinguirse tresfases:

Puedeoptarsepor el uso de agentesvoltiles o hipnticos intravenosos,

El paciente debe estar despierto, con recuperacin

siendo considerados normales valores superiores

espontnea, con adecuada ventilacin

proteccin de la va area y sin bloqueo muscular residual. Una vez

deben ajustarse los parmetros

retirado el tubo endotraqueal,

debe vigilarse la posible aparicin

del ventilador para asegurar una adecuada ventilacin.

Extubacin con paciente dormido:

o VCV). En este modo venti-

latorio los parmetros que deben fijarse son fl volumen corriente

Esta tcnica est especialmente

los niveles de CO, al final de la espiracin

los que la aparicin

En caso de ser necesaria una valoracin

de la va area por la presencia del tubo

de tos o esfuerzos respiratorios

dio, ciruga ocular, ciruga de pared abdominal

ms exacta del estado de oxi-

el resultado de la ciruga (ciruga odo meo hernias inguina-

del paciente, est indicada la realizacin de una

del lquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o,

son necesarios para el mantenimien-

to de la homeostasis del paciente.

En este sentido se debe evitar la

mediante el uso de calentadores.

1.3. Anestesia regional

A diferencia de la anestesia general, en la anestesia regional nicamen-

hasta un estado consciente con recupera-

cin de los reflejos de proteccin

nerviosa hacia y desde el rea quirrgica.

Se inicia con la disminucin

opiceo hasta su suspensin.

muscular del rea quirrgica.

muscular debe ser el adecuado para permitir la

respiracin espontnea del paciente, pudiendo

ser necesario, en algu-

nos casos, la reversin del bloqueo muscular residual.

El anestsico local se deposita en la proximidad