Professional Documents
Culture Documents
FACTORES DESENCADENANTES
El trauma fsico, el estrs, algunos medicamentos, cirugas e infecciones
son disparadores del episodio inicial y de las recurrencias de la
psoriasis.7
Factores ambientales
La radiacin ultravioleta A (UVA) tiene un efecto benfico en la
psoriasis.2,6
Trauma fsico
Uno de los signos semiolgicos ms importantes de la psoriasis es el
fenmeno de Koebner, descrito en 1827, que consiste en el
desarrollo de lesiones en sitios de microtrauma repetitivo. Dicho
fenmeno est relacionado con la liberacin de citoquinas
proinfl amatorias y el desenmascaramiento de autoantgenos.6
Debido a este fenmeno, las placas de psoriasis se presentan con
mayor frecuencia en el cuero cabelludo, rodillas y codos.
Medicamentos
Se han asociado con recurrencias de psoriasis los siguien- tes
medicamentos:
beta-bloqueadores,
inhibidores
de
la
enzima
convertidora de angiotensina (IECA), antimalricos y litio. Los
mecanismos se conocen solo parcialmente: los beta-bloqueadores
inducen hiperproliferacin epidrmica asociada a disminucin del AMP
cclico intraepidrmico; el litio aumenta la concen- tracin de citoquinas
proinflamatorias al reclutar leucocitos, y la cloroquina bloquea la
transglutaminasa epidrmica, involucrada en la diferenciacin terminal
de los queratinocitos.
Infecciones
Se ha encontrado una asociacin del 56 al 85% entre la infeccin
respiratoria alta por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta
hemoltico del grupo A) y la psoriasis aguda en gotas; se ha postulado
que las endotoxinas bacterianas pueden actuar como superantgenos
dando lugar a una cascada compleja de activacin que involucra linfocitos
T (LT), macrfagos, clulas de Langerhans y queratinocitos;2,7,16 adems
los antgenos estreptocccicos comparten eptopes con las protenas
de los queratinocitos produciendo reacciones cruzadas que conducen
a activacin celular.5,16
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH1) puede desencadenar una psoriasis con dos patrones clnicos:
localizado, en placas o en gotas extensas, y difuso acompaado de
queratodermia palmoplantar. La psoriasis puede ser la primera evidencia
de la infeccin por VIH.
Otros factores
El estrs y el alcohol empeoran la psoriasis hasta en el 40% de los
pacientes.
Caractersticas clnicas
La psoriasis es una enfermedad que afecta a piel y uas. La morfologa
de las lesiones cutneas es muy constante y se caracterizan por cinco
hallazgos clnicos:
INMUNOPATOLOGA
La psoriasis es una enfermedad autoinmune especfica de rgano que
ocurre en individuos predispuestos genticamente. Las causas ltimas
de este proceso autoinmune, inflamatorio e hiperproliferativo, entre los
diferentes modelos inmunopatolgicos aceptados en la actualidad, son:
una reaccin de inmunizacin e interacciones de la inmunidad innata y
la adaptativa que llevan a la produccin de diversas citoquinas proinflamatorias, quimioquinas y factores de crecimiento, que generan una
respuesta hiperproliferativa de los queratinocitos.3,4,17
Con base en lo anterior se ha descrito un modelo de reaccin de
inmunizacin en el que se describen tres fases:5,6
Fase de sensibilizacin: las clulas de Langerhans y las clulas
dendrticas (CD) drmicas captan, procesan y presentan los antgenos
para activar los linfocitos T, generando clulas de memoria central y
de memoria efectora. Se desconoce el antgeno que inicia esta
respuesta pero se ha propuesto la posible participacin de
superantgenos como la protena M del S. pyogenes, la queratina 17
(K17), los patrones moleculares asociados a protenas de choque trmico
(HSP, heat shock proteins) y los glicolpidos. En esta fase no se
presentan lesiones.
Fase silenciosa: es de duracin variable; en ella no hay lesiones
clnicas aparentes ni un fenmeno inmunolgico caracterstico.
Fase efectora: se presenta infiltracin de la dermis por diferentes
tipos de clulas que luego se activan (monocitos, macrfagos,
neutrfilos, clulas T, clulas dendrticas), y se generan mecanismos
efectores de la inmunidad innata y la adaptativa. La queratina 17 (K17)
tiene reactividad cruzada con la protena M del estreptococo, por lo
que la sensibilizacin podra ocurrir en el curso de una infeccin
estreptocccica y perpetuarse por reaccin a la K17. En esta fase se
presentan inflamacin, angiognesis y una respuesta reparativa de los
queratinocitos con hiperproliferacin y merma de la maduracin.
En la fase de sensibilizacin no est claro si el trastorno de los
queratinocitos por microtraumas pudiera ser la primera seal
activadora que promueva la reparacin y la liberacin de citoquinas
preformadas como la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-) que activan las clulas presentadoras de
antgenos (CPA); estas, a su vez, reconocen productos microbianos,
superantgenos, patrones moleculares asociados a las protenas de
choque trmico (HSP) liberados por los queratinocitos y glicolpidos,
que son ligandos de los receptores tipo Toll (TLR).4-6,17
Luego de la activacin, las CPA maduran y migran al ganglio linftico
regional para la presentacin antignica a los linfocitos T CD4+ (LT CD4+)
vrgenes en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II
(MHC II, Major histocompatibility complex). Para la activacin de los
linfocitos T se requieren las siguientes seales:36,8,17
Formas de presentacin
Las formas clnicas descritas de la enfermedad se presentan a
conti- nuacin:
Psoriasis en placas
Es la forma ms comn de la enfermedad, presente en 80 a 90 % de
los ca- sos, tambin conocida como psoriasis vulgar. Se caracteriza
por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente de ms de 1 cm de
dimetro, de base eritema- tosa, coronadas por una escama gruesa
plateada seca (figuras 1 y 2). El aspecto plateado lo da la presencia de
aire entre una y otra escama paraqueratsica en la capa crnea
engrosada. Las placas pueden aparecer de forma aislada en reas
predispuestas, como rodillas y codos, o confluir y abarcar reas
extensas del cuerpo.Las placas se distribuyen en los sitios de
trauma, como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero
cabelludo, el trax y la piel lumbar, tienen tendencia a la simetra.
Vale la pena resaltar el fenmeno de Koebner, o isomorfismo, que se
define por la aparicin de las lesiones nuevas como consecuencia de
trau- mas menores (figura 5).Las lesiones pueden presentarse en
cualquier parte del cuerpo incluyendo los genitales5,6. El paciente
puede presentar sntomas como prurito y sensacin de quemadura
(figura 6). El rascado puede producir reas de sangrado leve, o signo
de Auspitz (roco sangrante)7.
Existen otras formas de psoriasis en placas, a saber:
a. Psoriasis del cuero cabelludo: el cuero cabelludo es el rea
del cuerpo ms comnmente comprometida y puede ser la
forma de presentacin de la enfermedad. Raras veces se ve
compromiso a ms de 2 cm de la lnea de implantacin del pelo
(figura 7).
b. Forma palmo-plantar no pustulosa: compromete las palmas, las
plantas o ambas. Se presenta en el 17 % de los pacientes y
puede presentarse en el contexto de la enfermedad generalizada
o de forma aislada8.
Psoriasis en gotas
Se trata de ppulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm
de dimetro y estn coronadas por una escama usualmente delgada y
plateada pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme (figura 8). Esta
manifestacin es ms frecuente en nios y se distribuye preferentemente
en el tronco y es precedida en las dos terceras partes de los casos por una
infeccin farngea producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo
beta hemoltico del gru- po A). En nios se ha reportado asociada con
precipitantes infecciosos, tales como, varicela, rubola o rosola. Las
lesiones pueden confluir y producir pla- cas pero suele haber remisin
Psoriasis ungular
El compromiso ungular es frecuente en los pacientes con psoriasis en
placas, aunque tambin puede presentarse de forma aislada. Afecta
principalmente las uas de las manos. Puede comprometer el lecho
ungular y la matriz. Cuando se afecta la matriz, se desarrollan hoyuelos
en la superficie, lneas de Beau, leuco- niquia, eritema en la lnula y
Histopatologa
A continuacin se hace una breve descripcin de los cuadros histopatolgicos de las formas de presentacin de las psoriasis (figuras A, B, C y D)9.
Psoriasis en placas
Acantosis uniforme con elongacin homognea y en forma de campana de la
red de crestas interpapilares.
Adelgazamiento y elongacin de la papila drmica que contiene vasos capilares tortuosos y estticos
Adelgazamiento de la placa suprapapilar (epidermis sobre la papila
drmi- ca) y queratinocitos plidos en las capas altas.
Ausencia de la capa granular y paraqueratosis en la capa crnea.
Presencia de cmulos de neutrfilos en la capa crnea, conocida
como mi- croabscesos de Munro.
.
Psoriasis en gotas
Epidermis con acmulos paraqueratsicos planos, convexos, acompaados de
exocitosis de neutrfilos; la capa crnea adyacente es ortoqueratsica en
canasta.
Moderada acantosis.
Ausencia focal de la capa granulosa en el rea acantsica.
Leve espongiosis y exocitosis de linfocitos.
Psoriasis pustulosa generalizada
Presencia de pstulas intraepidrmicas en varios estadios de desarrollo.
Leve acantosis o acantosis psoriasiforme segn la antigedad de la lesin.
Denso infiltrado de neutrfilos en las capas altas de la epidermis y bajo la
capa crnea.
Adelgazamiento espongiforme de los queratinocitos; degeneracin espongiforme de Kogoj.
Pstulas subcrneas coronadas por un delgado estrato crneo.
Psoriasis eritrodrmica
Hallazgos similares a la psoriasis temprana
Vasos capilares ectsicos, prominentes, en la dermis papilar
La capa crnea suele estar ausente (dermatitis exfoliativa).
Muchas veces los hallazgos histolgicos no recuerdan una psoriasis.