OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..................
Data i miejsce zoenia oferty
(wypenia organ administracji publicznej)
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZDOWEJ/PODMIOTU, O KTRYM MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAALNOCI POYTKU PUBLICZNEGO
I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1),
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.................................................................
(rodzaj zadania publicznego 2))
.................................................................
(tytu zadania publicznego)
w okresie od .............. do ...............
W FORMIE
WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
PRZEZ
Prezydenta Miasta Biaegostoku
skadana na podstawie przepisw dziau II rozdziau 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie
I. Dane oferenta/oferentw 1), 3)
1) nazwa: ....................................................................................................................................................................
2) forma prawna: 4)
( ) stowarzyszenie
( ) fundacja
( ) kocielna osoba prawna
( ) kocielna jednostka organizacyjna
( ) spdzielnia socjalna
( ) inna
3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5)
.....................................................................................................................................................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) ................................................................................................................
5) nr NIP: ........................................................................ nr REGON: .......................................................................
6) adres:
miejscowo: .................................................................... ul.: ....................................................................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7) ....................................................
gmina: ............................................................................ powiat: 8) ............................................................................
wojewdztwo: .............................................................................................................................................................
kod pocztowy: .......... poczta: ..................................................................................................
7) tel.: .................................................................................... faks: .............................................................................
e-mail: ..................................................................... http:// .........................................................................................
8) numer rachunku bankowego: ......................................................................................
nazwa banku: .......................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osb upowanionych do reprezentowania oferenta/oferentw 1):
a) ..............................................................................................................................................
b) ..............................................................................................................................................
c) ..............................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujcej zadanie, o ktrym
mowa w ofercie: 9)
...................................................................................................................................................
11) osoba upowaniona do skadania wyjanie dotyczcych oferty (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
...................................................................................................................................................

12) przedmiot dziaalnoci poytku publicznego:

a) dziaalno nieodpatna poytku publicznego

b) dziaalno odpatna poytku publicznego

13) jeeli oferent/oferenci1) prowadzi/prowadz1) dziaalno gospodarcz:

a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw ......................................................
b) przedmiot dziaalnoci gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentw wobec organu administracji publicznej wraz z
przytoczeniem podstawy prawnej 10)

III. Szczegowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1.
Krtka charakterystyka zadania publicznego

2.

Opis potrzeb wskazujcych na konieczno wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz
skutkw

3.

Opis grup adresatw zadania publicznego

4.

Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwizanych z realizacj zadania publicznego,

w szczeglnoci ze wskazaniem, w jaki sposb przyczyni si to do podwyszenia standardu realizacji
zadania 11)

5.

Informacja, czy w cigu ostatnich 5 lat oferent otrzyma dotacj na dofinansowanie inwestycji
zwizanych z realizacj zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktre zostay dofinansowane, organu,
ktry udzieli dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji 11)

6.

Zakadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposb ich realizacji

7.

Miejsce realizacji zadania publicznego

8.

Opis poszczeglnych dziaa w zakresie realizacji zadania publicznego 12)

9.

Harmonogram13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od ... do ...

Poszczeglne dziaania w
Terminy realizacji poszczeglnych dziaa Oferent lub inny podmiot
zakresie realizowanego
odpowiedzialny za dziaanie w zakresie
zadania publicznego14)
realizowanego zadania publicznego

10.

Zakadane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania publicznego

1.

Rodzaj miary

Koszt jednostkowy (w z)

Ilo jednostek

Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw:

Rodzaj kosztw 16)
Koszt
cakowity
(w z)

Lp.

z tego do
pokrycia z
wnioskowanej
dotacji
(w z)

z tego z
Koszt do pokrycia
finansowych
z wkadu
rodkw
osobowego, w
wasnych,
tym pracy
rodkw z innych
spoecznej
rde, w tym
czonkw i
wpat i opat
wiadcze
adresatw zadania
wolontariuszy
publicznego17)
(w z)
(w z)

Koszty merytoryczne
18)

1
2
3
II

Koszty obsugi 20)

zadania publicznego, w
tym koszty
administracyjne:

1
2
3
III

Inne koszty, w tym

koszty wyposaenia i
promocji

1
2
3
IV

Ogem:
2.

1
2
3
3.1
3.2
3.3
4

Przewidywane rda finansowania zadania publicznego

Wnioskowana kwota dotacji
rodki finansowe wasne 17)
rodki finansowe z innych rde ogem (rodki finansowe wymienione
w pkt 3.13.3) 11)
wpaty i opaty adresatw zadania publicznego 17)
rodki finansowe z innych rde publicznych (w szczeglnoci: dotacje z
budetu pastwa lub budetu jednostki samorzdu terytorialnego, funduszy
celowych, rodki z funduszy strukturalnych) 17)
pozostae 17)
Wkad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoeczna

.. z
.. z
.. z

..%
..%
..%

.. z
.. z

..%
..%

.. z
.. z

..%
..%

czonkw)
Ogem (rodki wymienione w pkt 14)

5
3.

.. z

100 %

Finansowe rodki z innych rde publicznych 21)

Nazwa organu
administracji
publicznej lub innej
jednostki sektora
finansw publicznych

Kwota rodkw
(w z)

Informacja o tym, czy wniosek

(oferta) o przyznanie rodkw
zosta (-a) rozpatrzony (-a)
pozytywnie, czy te nie zosta (-a)
jeszcze rozpatrzony (-a)
TAK/NIE 1)
TAK/NIE 1)
TAK/NIE 1)
TAK/NIE 1)

Termin rozpatrzenia w
przypadku wnioskw (ofert)
nierozpatrzonych do czasu
zoenia niniejszej oferty

Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
V. Inne wybrane informacje dotyczce zadania publicznego
1.

Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22)

2.

Zasoby rzeczowe oferenta przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23)

3.

Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zada publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z
tych zada realizowane byy we wsppracy z administracj publiczn)

4.

Informacja, czy oferent przewiduje zleca realizacj zadania publicznego w trybie, o ktrym mowa w art.
16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie

Owiadczam(-y), e:
1) proponowane zadanie publiczne w caoci mieci si w zakresie dziaalnoci poytku publicznego oferenta 1);
2) w ramach skadanej oferty przewidujemy pobieranie/niepopieranie 1) opat od adresatw zadania;
3) oferent jest zwizany(-ni) niniejsz ofert do dnia ................................;
4) w zakresie zwizanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem
danych osobowych, a take wprowadzaniem ich do systemw informatycznych, osoby, ktrych te dane dotycz,
zoyy stosowne owiadczenia zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926, z pn. zm.);
5) oferent/oferenci1) skadajcy niniejsz ofert nie zalega(-j)/zalega(-j) 1) z opacaniem nalenoci z tytuu
zobowiza podatkowych/skadek na ubezpieczenia spoeczne1);
6) dane okrelone w czci I niniejszej oferty s zgodne z Krajowym Rejestrem Sdowym/waciw ewidencj 1);
7) wszystkie podane w ofercie oraz zacznikach informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.........................
.........................
.........................
(podpis osoby upowanionej
lub podpisy osb upowanionych
do skadania owiadcze woli w imieniu
oferenta/oferentw 1))
Data .................

Zaczniki:
1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sdowego, innego rejestru lub ewidencji 24).
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotw skadajcych ofert wspln ni wynikajcy z
Krajowego Rejestru Sdowego lub innego waciwego rejestru dokument potwierdzajcy upowanienie do
dziaania w imieniu oferenta(-w).
Powiadczenie zoenia oferty 25)

Adnotacje urzdowe 25)

1) Niepotrzebne skreli.
2) Rodzajem zadania jest jedno lub wicej zada publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o dziaalnoci poytku publicznego i o wolontariacie.
3) Kady z oferentw skadajcych ofert wspln przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci doczaj waciwe
pola.
4) Forma prawna oznacza form dziaalnoci organizacji pozarzdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej
okrelon na podstawie obowizujcych przepisw, w szczeglnoci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i
jednostki organizacyjne dziaajce na podstawie przepisw o stosunku Pastwa do Kocioa Katolickiego w
Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Pastwa do innych kociow i zwizkw wyznaniowych oraz o gwarancjach
wolnoci sumienia i wyznania, jeeli ich cele statutowe obejmuj prowadzenie dziaalnoci poytku publicznego,
uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strae poarne oraz inne. Naley zaznaczy odpowiedni form lub wpisa
inn.
5) Poda nazw waciwego rejestru lub ewidencji.
6) W zalenoci od tego, w jaki sposb organizacja lub podmiot powsta.
7) Osiedle, soectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypenienie nieobowizkowe. Naley wypeni, jeeli zadanie
publiczne proponowane do realizacji ma by realizowane w obrbie danej jednostki.
8) Nie wypenia w przypadku miasta stoecznego Warszawy.
9) Dotyczy oddziaw terenowych, placwek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Naley wypeni, jeli
zadanie ma by realizowane w obrbie danej jednostki organizacyjnej.
10) Naley okreli, czy podstaw s zasady okrelone w statucie, penomocnictwo, prokura czy te inna podstawa.
Dotyczy tylko oferty wsplnej.
11) Wypeni tylko w przypadku ubiegania si o dofinansowanie inwestycji.
12) Opis musi by spjny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsplnej naley wskaza
dokadny podzia dziaa w ramach realizacji zadania publicznego midzy skadajcymi ofert wspln.
13) W harmonogramie naley poda terminy rozpoczcia i zakoczenia poszczeglnych dziaa oraz liczbowe
okrelenie skali dziaa planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania
publicznego, np. liczba wiadcze udzielanych tygodniowo, miesicznie, liczba adresatw).
14) Opis zgodny z kosztorysem.
15) Naley opisa zakadane rezultaty zadania publicznego czy bd trwae oraz w jakim stopniu realizacja
zadania przyczyni si do rozwizania problemu spoecznego lub zagodzi jego negatywne skutki.
16) Naley uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglnoci zakupu usug, zakupu rzeczy, wynagrodze.
17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.
18) Naley wpisa koszty bezporednio zwizane z celem realizowanego zadania publicznego.
19) W przypadku oferty wsplnej kolejni oferenci doczaj do tabeli informacj o swoich kosztach.
20) Naley wpisa koszty zwizane z obsug i administracj realizowanego zadania, ktre zwizane s z
wykonywaniem dziaa o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsug finansow i
prawn projektu.
21) Wypenienie fakultatywne umoliwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktrym mowa w 16 ramowego
wzoru umowy, stanowicego zacznik nr 2 do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 15
grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczcych realizacji zadania publicznego oraz
wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.
22) Informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o
kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby kadrowe do
dysponujcych nimi oferentw.
23) Np. lokal, sprzt, materiay. W przypadku oferty wsplnej naley przyporzdkowa zasoby rzeczowe do
dysponujcych nimi oferentw.
24) Odpis musi by zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezalenie od tego, kiedy zosta wydany.
25) Wypenia organ administracji publicznej.