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Traumatismo Torcico

En la actualidad, el trauma representa un problema de salud pblica de suma importancia


en cualquier pas del mundo, con graves repercusiones no slo de ndole mdica, sino
tambin social y econmica.
El incremento de las altas velocidades de desplazamiento en rutas terrestres, la
multiplicacin del transporte areo, el crecimiento de las actividades industriales, la
generalizacin de las actividades deportivas y el aumento de la violencia, tanto individual
como colectiva, rasgo caracterstico del mundo de nuestros das, son todos factores que
contribuyen a aumentar progresivamente el nmero de traumatismos.
El alcohol y las drogas juegan un papel importante en los accidentes, al igual que la
conduccin desaprensiva o de noche; por otra parte, las lesiones torcicas estn presentes
en casi la mitad de los conductores que no usan cinturn de seguridad.
En los pases occidentales la principal causa de traumatismos torcicos son los accidentes
de trnsito y en segundo lugar los accidentes laborales. Suelen ser pacientes
politraumatizados que en la mitad de los casos presentan traumatismo torcico. Se trata en
general de pacientes masculinos, jvenes y con una alta asociacin, 60-70% a lesiones de
otra localizacin, las que frecuentemente marcan el pronstico y es por ello que
habitualmente el cuadro clnico ser un politraumatismo dentro del cual se debe tratar el
traumatismo torcico.
El politraumatismo constituye la primera causa de muerte en las cuatro primeras dcadas
de la vida, y la tercera en total luego de las enfermedades cardiovasculares y el cncer;
adems produce un alto nmero de prdidas de horas de trabajo e incapacidades
permanentes.
El trax constituye el segundo sector del organismo cuerpo ms afectado en el caso de los
traumatismos de grado severo, luego de las lesiones craneales.
En Estados Unidos se considera que el trauma torcico es el responsable de la cuarta
parte del total de fallecimientos por trauma -100.000 por ao-; la sola lesin en el trax
conlleva un ndice de mortalidad de 4 a 8%; si hay dao de otra zona, dicha cifra aumenta
a 12 a 15%, y si hay lesin de dos rganos o ms, la cifra aumenta a 30-35%. La
distribucin de la mortalidad sigue una curva trimodal: las muertes inmediatas ocurren por
lesiones del SNC, lesiones graves cardacas o de grandes vasos, las tempranas ocurren
dentro de los 30 minutos a 3 horas despus de la injuria y son secundarias a taponamiento
cardaco, hemorragia e insuficiencia respiratoria, las tardas ocurren das a semanas
despus de la lesin y por lo general se deben a sepsis e insuficiencia respiratoria.
Segn la Comisin Europea de Trauma Torcico 2/3 de los pacientes llegan vivos al
hospital, necesitando ciruga solamente el 10-15% de los que presentan traumatismo
cerrado, mientras que necesitan toracotoma 15-30% de los pacientes con heridas
penetrantes. El 85% de los pacientes pueden ser manejados con simples maniobras que

no requieren gran ciruga. Muchos pacientes pueden ser tratados exitosamente con
avenamiento pleural, intubacin traqueal, medidas de soporte y menos comnmente
toracotoma de emergencia. Los traumas severos y complejos requieren intervencin
quirrgica de urgencia.
Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que
aquellos que son admitidos en condiciones de normovolemia. Si al cuadro de shock se le
asocia insuficiencia respiratoria aguda, la mortalidad asciende hasta el 73%. Un nmero
importante de personas que sufren traumatismo en el trax fallecen antes de llegar a una
instalacin mdica. Sin embargo, los progresos en el transporte rpido de personas
lesionadas, incluido el helicptero, y el empleo de personal mdico y paramdico experto,
han mejorado la supervivencia de muchos sujetos con graves lesiones que en pocas
pasadas fallecan. Esto, a su vez, ha hecho que el personal de la sala de urgencias tenga
mayor responsabilidad para actuar con rapidez y exactitud en el tratamiento de estas
lesiones graves. El diagnstico o el tratamiento tardos o incorrectos pueden contribuir en
grado importante a la morbilidad y mortalidad de estos sujetos traumatizados.
Un estudio efectuado por el Dr. Kent W. Jones del Centro Mdico de la Universidad de
UTA, con base en un anlisis de 600 muertes por traumatismo que ocurrieron despus de
la llegada del lesionado al hospital, estima que la sexta parte pudo haberse evitado si se
hubiera hecho diagnstico rpido, y otra sexta parte adicional se hubiera salvado por
medio del tratamiento exacto Por las razones expuestas, todo mdico, sea especialista o
no, debe estar preparado para diagnosticar con precisin y tratar dichas lesiones, porque a
menudo ocurren lejos de los centros mdicos, y sin la posibilidad de contar con un cirujano
de trax.
Definicin.
La nocin de trax agudo traumtico se desprende del concepto de trax agudo quirrgico,
concepto creado por el Dr. Angel N. Bracco hace ms de 39 aos, homologndolo al de
abdomen agudo quirrgico, quien entiende por trax agudo quirrgico "el estudio de las
alteraciones anatmicas de variadas causas, sus consecuencias respiratorias y
hemodinmicas, como as mismo el de la tctica y tcnicas empleadas para corregirlas
con urgencia por el cirujano y equipos auxiliares".
Historia.
Los traumatismos torcicos son conocidos desde la antigedad, estn citados en el papiro
de Smith (1550 aos A.C.), donde se describen 8 traumatismos de trax.
Los egipcios reconocan la importancia de las fracturas costales. En la Ilada y en la
Odisea, durante el sitio de Troya, Homero menciona 30 traumatismos torcicos con una
mortalidad del 90%.(61) En el Evangelio de San Juan se describe la herida que el soldado
Longinos produjo con su lanza en el costado derecho de Jess, de la que al instante "brot
sangre y agua".

Galeno, nacido en Prgamo, colonia romana donde ejerci como cirujano de gladiadores
durante 3 aos, dej muy escasa mencin sobre traumatismos torcicos.
A Rolando de Parma, en el siglo XIII, se le atribuye la primera reseccin de parnquima
pulmonar gangrenado que sobresala a travs de la brecha parietal torcica. El paciente
sobrevivi y particip de la siguiente cruzada.
En ese mismo siglo, Guillermo de Salicetti recomendaba drenar el trax en los casos de
retencin de sangre en la cavidad pleural, a travs de una incisin paralela a las costillas,
cerca de la columna vertebral, siempre y cuando el paciente "fuera lo suficientemente
fuerte para aguantar y aceptar la operacin".
Teodorico, hijo y discpulo de Hugo de Lucca, sostena que para extraer una flecha
enclavada en el pecho, deba rezarse previamente un padrenuestro e invocar a Nicodemo,
quien segn la tradicin extrajo los clavos de Cristo.
Guy de Chauliac, en el siglo XIV, es quien primero se ocup con seriedad de los
traumatismos torcicos, describiendo con bastante criterio para su poca medidas
diagnsticas y teraputicas. En su obra Chirurgia Magna clasific a los traumatismos de
trax en cerrados y abiertos o penetrantes; estos ltimos los dividi en dos grupos: con
lesin visceral o sin ella. Reconoci como posibles lesiones viscerales las de pulmn,
corazn y diafragma. Describi la posibilidad de lesin pulmonar en heridas de las que
mana sangre roja y rutilante.
Reconoci una brecha parietal por la posibilidad de apagar o mover la llama de una vela,
mientras la nariz y la boca del paciente estn cerradas. Como tratamiento de los
traumatismos cerrados y de los penetrantes sin lesin visceral aparente, recomendaba el
vendaje torcico. En los traumatismos penetrantes con lesin visceral y retencin de
lquido en la cavidad pleural, aconsejaba drenar el trax con cuidado, y si la retencin fuera
mayor, efectuar el drenaje quirrgico como lo preconizaba Saliceto
Ambrosio Par, en el siglo XVI, efectu la primera descripcin de una hernia diafragmtica
traumtica, de la cual observ dos casos; uno de ellos hallado por necropsia
correspondiente a una herida de arcabuz.
Hermann Boerhaave, en 1700, se refiri a los traumatismos torcicos en sus aforismos,
estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de tubos
flexibles multiperforados produciendo una aspiracin contnua. A Anthony Milton de
E.E.U.U., se atribuye el haber efectuado en 1821 la primera toracotoma en un
traumatizado de trax, en la cual efectu reseccin de tejido pulmonar necrosado, con
aparente buena evolucin del paciente.
Dominique Jean Larrey, cirujano en jefe de los ejrcitos napolenicos desde la campaa
de Egipto hasta la batalla de Waterloo, fue el primero en evacuar un hemopericardio
traumtico a travs de la va xifocostal, tcnica que lleva su nombre y que sigue
utilizndose en la actualidad. Este procedimiento fue publicado en las Clnicas Quirrgicas
de Pars, en 1929.

Rehn, en 1896 efectu con xito la primera sutura cardaca en una herida de arma blanca
en el ventrculo derecho, a travs de una toracotoma extrapleural.
Fornos en 1886, realiz el primer trabajo experimental sobre heridas cardacas, origen de
una tesis que titul: "No todas las heridas cardacas son mortales".
En 1903, Carlos Blaye oper un estallido de pericardio causado por un golpe dado con una
vara de carro.
En 1923, Sussini efectu con xito la primera sutura cardaca por traumatismo en nuestro
pas. La experiencia de las dos guerras mundiales y de guerras como la de Corea y
Vietnam, ha permitido observar una disminucin progresiva de la mortalidad desde el 80 al
3%.(35)
Clasificacin y Etiopatogenia.
Siguiendo a Gmez, Neira y Ballesteros, clasificamos al trax agudo traumtico, segn la
modalidad, el mecanismo de produccin y su extensin.
Segn la modalidad:
I. Traumatismos Abiertos:
A. Segn el agente etiolgico:
1.Por herida de arma blanca
2.Por herida de arma de fuego
3.Miscelnea: a) elementos externos
b) migracin de elementos internos
B. Segn el grado de penetracin:
1.No penetrante (no atraviesa pleura parietal)
2.Penetrante (entra y queda en cavidad torcica)
3.Perforante (entra y sale de cavidad torcica)
II. Traumatismos cerrados o contusos.
III. Traumatismos mixtos.
Segn el mecanismo de produccin:
Traumatismos abiertos.
A. Por herida de arma blanca
1.Elementos punzantes
2.Elementos cortantes
B. Por herida de arma de fuego.
1.Proyectiles de baja velocidad
2.Proyectiles de alta velocidad
Traumatismos cerrados.
A. Mecanismo directo (golpe neto)

B. Mecanismo indirecto.
1.Compresin (presin sostenida)
2.Alteraciones de la velocidad:
Aceleracin
Desaceleracin:
a) vertical (cada de altura)
b) Horizontal (detencin brusca)

3.Torsin
4.Deslizamiento entre zonas de distinta fijacin
5.Inmersin (ascenso y descenso en medio lquido)

Segn su extensin:
I. Traumatismos torcicos puros.
II. Traumatismos torcicos combinados con los de regiones vecinas:
A. Traumatismos toracoabdominales
B. Traumatismos cervicotorcicos
La separacin bsica en abiertos y cerrados ha tenido enorme importancia clnica porque
las lesiones especficas pertenecen prcticamente a un grupo o a otro.
Etiologa.
Actualmente existen 3 etiologas de los traumatismos del trax que representan verdaderos
problemas epidemiolgicos:
- los accidentes de trnsito
- las heridas por agresin voluntaria de terceros
- los accidentes laborales
Los primeros, resultantes del aumento incesante del parque automotor, de la velocidad que
desarrollan y de la falta de previsin de conductores y transentes, que causan la mayor
proporcin de traumatismos torcicos cerrados.
Los segundos, consecuencia directa del incremento constante de la violencia cotidiana,
que causan traumatismos abiertos o cerrados cuya gravedad depender de la naturaleza
del elemento agresor.
Los terceros, resultantes de las pocas medidas de seguridad que rodean al trabajador.
Mecanismos.
Lo que tienen en comn los diferentes mecanismos es que cierta energa cintica es
descargada sobre la pared torcica, producindose variaciones de presin sobre sta y las
estructuras subyacentes.

A) Traumatismo directo: lesiona el lugar de impacto en forma directa y lesiona tambin por
contragolpe.
B) Desaceleracin: produce desplazamiento de rganos. Aquellos de mayor masa son
capaces de actuar sobre aquellos de menor tamao y/o menos densos en su estructura y,
por otra parte, pueden desprenderse de su anclaje anatmico normal.
C) Onda expansiva (Blast): ondas de presin propagada se estrellan contra estructuras
que
tienen
cavidades
areas:
odo
medio,
pulmn,
tubo
digestivo.
D) Heridas penetrantes: la severidad de las lesiones producidas por arma de fuego y por
arma blanca depender del agente y de su trayecto. Las heridas penetrantes a alta
velocidad son responsables de destruccin torcica mayor.
Fisiopatologa.
La normalidad de las funciones respiratoria y circulatoria exige una serie de condiciones
mnimas ente las que podemos mencionar:
1) integridad anatmica de la caja torcica
2) permeabilidad de las vas areas
3) movilidad normal de los hemidiafragmas
4) ubicacin central del mediastino
5) cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variacin fisiolgica
habitual de sus presiones
6) grandes venas permeables, sin obstculos al retorno venoso
La hermeticidad de cada cavidad pleural es de valor vital: en la dinmica respiratoria se
equilibra tensionalmente en tal forma una con otra que de esta accin, surge un hecho muy
importante y caracterstico en todo aparato respiratorio con desarrollo normal en cada
ciclo: el mediastino se mantiene siempre en posicin cntrica. Nunca se desplaza. Cuando
ello sucede, ser como consecuencia de un traumatismo torcico que ha vulnerado, en
alguna forma el sistema respiratorio: respiracin paradojal por rea costal inestable y
aleteante., neumotrax abierto o hipertensivo, etc.
En el accidente de trax las lesiones traumticas ocurren a nivel de la pared, de las
vsceras o de ambas. Es frecuente, luego de la agresin, el desarrollo de alteraciones
marcadas de la fisiologa cardiorrespiratoria, las que pueden llevar al paciente a un grave
deterioro de su economa. Si esta serie de eventos originados primero, en un trastorno de
su funcin respiratoria y posteriormente en la repercusin de la dinmica circulatoria no
son rpidamente reconocidos, valorados e interpretados, las lesiones se hacen
irreversibles y el paciente pierde toda chance de superarlas. De aqu que el tratamiento de
los traumatismos de trax exija claro conocimiento de nociones medulares de su fisiologa,
no solo para interpretar las variadas alteraciones fisiopatolgicas, sino tambin, para

asegurar una exacta orientacin teraputica que encarrille las funciones apartadas de sus
lmites normales.
Sndromes Torcicos Agudos.
Las condiciones fisiolgicas pueden verse alteradas por causas diversas, de origen
traumtico o no, que originan un conjunto de sntomas y signos, agrupados por Bracco,
desde un punto de vista esquemtico y didctico, en los sndromes del trax agudo
quirrgico, denominacin que indica, al mismo tiempo, la caracterstica de cuadro agudo
en lo que respecta a la sintomatologa y evolutividad del proceso y la necesidad habitual de
maniobras quirrgicas para tratar de corregir la situacin. Estos sndromes son los
siguientes:
1- de compresin endotorcica
2- de depresin endotorcica
3- hemorrgico
4- de respiracin paradojal
5- de infeccin aguda y grave
6- funcionales
1- SINDROME DE COMPRESION ENDOTORACICA:
Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la vez,
(neumotrax, hemotrax, hemoneumotrax), grandes hematomas pulmonares, o por
vsceras abdominales desplazadas al trax por ruptura diafragmtica. Tambin cuando el
mediastino, incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido (neumomediastino,
hemomediastino, enfisema mediastnico, etc.). La presin endopleural se eleva por encima
de sus valores normales; cuando supera la presin atmosfrica se instala el cuadro de
hipertensin endotorcica que, adems de la insuficiencia respiratoria predominantemente
restrictiva, produce un desplazamiento del mediastino que causa sndromes funcionales,
prevaleciendo los cardiovasculares, por disminucin del retorno venoso, debido al
acodamiento de las venas cavas, que se alcanza ms rpido en la compresin
endotorcica
derecha.
Existen 2 sndromes compresivos traumticos que, por las alteraciones funcionales que
producen y la rapidez evolutiva de las mismas, merecen considerarse con ms detalle:
El neumotrax abierto y el neumotrax hipertensivo.
Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre
comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. Comunmente se produce por
contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales. El pulmn si no hay
adherencias, se colapsa, y el aire entra y sale libremente de la cavidad en cada
movimiento respiratorio, produciendo un ruido caracterstico a travs de la brecha parietal
denominado "traumatopnea". En la inspiracin el mediastino se desplaza hacia el lado
sano y en la expiracin a la inversa, causando trastornos en el retorno venoso que se
suman a la hipoxia resultante del colapso pulmonar del lado lesionado y al movimiento

paradjico por compresin del mediastino del pulmn sano. La situacin se torna crtica si
la brecha parietal es mayor que el dimetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por
el defecto y esto conduce a hipoxia. El paciente tiene las venas cervicales normales o
contraidas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire.
FUGA MASIVA DE AIRE: resulta frecuentemente de la compresin de la trquea contra
los cuerpos vertebrales por el volante del automovil, se acompaa de dao completo de la
trquea o uno de los bronquios principales. Los signos y sntomas, variables, dependen de
que haya o no comunicacin entre la lesin y la cavidad pleural. Signos diagnsticos de
importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el
desplazamiento simtrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con
frecuencia originan neumotrax.
Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar en que se
comunican la cavidad pleural y el exterior, ya sea en la pared torcica o en la superficie
pulmonar. En la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural, quedando atrapado en la
espiracin. El sndrome hipertensivo se hace progresivo, desplazando el mediastino; en
dicho punto cesa la ventilacin efectiva y ya no entra sangre venosa al trax. Cuando este
cuadro se presenta en pacientes con respiracin espontnea predomina el cuadro
hipxico; cuando se presenta en pacientes sometidos a ARM, predomina la asistolia por
dificultad de retorno venoso debido a la compresin mediastnica rpida y progresiva. El
dolor es el sntoma principal; el diagnstico se hace porque el paciente tiene las venas
cervicales ingurgitadas, respira de manera espontnea pero no puede mover aire, existe
hiperresonancia a la percusin, ausencia o atenuacin del murmullo vesicular y ausencia
de vibraciones vocales.
SINDROME DE AIRE EXTRA-ALVEOLAR: la compresin o descompresin, durante la
inmersin en un medio lquido, puede originar este cuadro traumtico, que puede incluir
entre sus manifestaciones, embolismo areo, neumotrax, enfisema mediastnico,
enfisema pericrdico y enfisema pulmonar intersticial.
Su mecanismo sera la generacin brusca de una diferencia entre la presin intrapulmonar
y la presin intrapleural, que cuando llega a 50-70 mm Hg puede causar ruptura del
parnquima pulmonar. Esto puede suceder en variaciones pequeas de profundidad y no
debe confundirse con el cuadro de embolia gaseosa por nitrgeno tisular liberado,
observado tambin en la descompresin rpida, en que no existe ruptura de tejido
pulmonar.
2-SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA:
Se manifiesta cuando existe obstruccin parcial o total de las vas areas, desde la trquea
hasta las ramas bronquiales perifricas. La obstruccin parcial produce inicialmente
hiperinsuflacin del sector comprometido, y secundariamente, retencin de secreciones e
infeccin de las mismas, origen de cuadros supurativos diversos que pueden finalizar con
la destruccin del parnquima pulmonar. La obstruccin total origina atelectasia del
territorio afectado con alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.

Esta situacin es bastante frecuente en los traumatismos cerrados, obstruyndose las vas
areas con sangre y/o secreciones. La ruptura traqueobronquial tambin puede causarlo,
en forma parcial o total.
OBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS: la respuesta verbal apropiada del
paciente nos indica: va area permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral
adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la va area y de la
ventilacin.
A la inspeccin, la agitacin del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere
hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilacin. Recordar que
un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar
intentando sentarse para limpiar de secreciones sus vas areas.
Auscultacin: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como
ronquidos, gorgoteos y gargarismos pueden deberse a obstruccin parcial de la laringe. La
ronquera o disfona implica obstruccin larngea. Un traumatizado irritado y ofensivo puede
estar hipoxico y no alcoholizado.
Palpacin: se debe buscar la sensacin del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y
determinar la posicin centrada o no de la trquea.
3-SINDROME HEMORRAGICO:
La hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a travs de
herida o desgarro de la pared torcica o por hemoptisis. Esta, excepcionalmente puede ser
cataclsmica por lesin simultnea de grandes vasos y vas areas.
La hemorragia interna puede acumular la sangre en la cavidad pleural (hemotrax),
pericardio (hemopericardio), mediastino (hemomediastino) o parnquima pulmonar
(hematoma pulmonar). Ambos tipos de hemorragia producen hipovolemia y anemia,
pudiendo llegar al cuadro de shock. La hemorragia interna causa siultneamente un
sndrome de compresin endotorcica. La acumulacin de sangre en las vas areas
origina el cuadro de depresin endotorcica.
En el hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares; estos ltimos,
salvo lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos significativas por
hallarse a presin de pequeo circuito (25- 30 mm Hg), que sumado al alto tenor de
tromboplastina del parnquima pulmonar, facilita la hemostasia. En los traumatismos
torcicos, adems de este sndrome hemorragico primario, pueden presentarse
hemorragias secundarias por trastornos de la coagulabilidad o coagulopatas de consumo.
En todas estas situaciones se constituye tambin un sndrome de compresin
endotorcica, que en hemotrax masivo, puede ser hipertensivo.
HEMOTORAX MASIVO: casos en los que se extraen en breve plazo 1500 ml o ms de
sangre del espacio pleural mediante el drenaje, o cuando se diagnostica por una
radiografa de trax , al existir un nivel lquido por encima del 2( espacio intercostal. El

drenaje intercostal se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a
la percusin, ausencia de murmullo vesicular acompaado de hipotensin y an shock, en
pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales mltiples. Las venas cervicales
pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distentidas si la compresin endotorcica es
importante; al cuadro de hipotensin se agrega hipoxia.
HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA: si una vez colocado el tubo de drenaje
contina la hemorragia durante ms de 6 horas en cantidades mayores a 100 ml/hora, hay
una lesin corregible por ciruga. Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los
vasos del sistema pulmonar son de baja presin y se cohiben con la reexpansin
pulmonar.
TAPONAMIENTO CARDIACO: se produce con ms frecuencia por heridas penetrantes,
aunque las contusiones tambin pueden originar hemopericardio. La elasticidad del
pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo se requiera poca cantidad
de sangre para comprimir el corazn y producir el cuadro de tamponamiento (100 a 150
cc); pero tamabin por la misma razn, la extraccin de pequeas cantidades de sangre
por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave.
La triada de Beck consiste en: 1) elevacin de la presin venosa central, 2) descenso de la
tensin arterial y 3) apagamiento de los ruidos cardacos.
Puede existir distensin de las venas del cuello por hipertensin venosa, pero este signo
puede estar ausente por hipovolemia.
El signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presin venosa durante la fase
inspiratoria de la respiracin espontnea.
4-SINDROME DE RESPIRACION PARADOJAL:
Se observa en contusiones de gran intensidad, como el torax polifracturado masivo o trax
mvil severo. La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared
torcica que se independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas
costales mltiples con ms de un foco de fractura en varias costillas (trax mvil, trax
flccido, etc. Esta zona de la pared torcica independiente recibe el nombre de volet o
segmento parietal mvil. Si este segmento est libre, sufrir un movimiento paradjico
durante el ciclo respiratorio. En efecto, durante la inspiracin, al expandirse la caja torcica
por accin de los msculos inspiratorios, la presin intrapleural se hace ms negativa y el
volet o zona mvil es atrado hacia adentro del trax, realizando un movimiento inverso,
paradjico respecto al del resto de la pared torcica. En la expiracin sucede a la inversa.
El paciente no puede generar presin intratraqueal suficientemente negativa para lograr la
ventilacin adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia
respiratoria que eventualmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la
contusin pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotrax, neumotrax, etc).
Si no pierde la conciencia, el paciente a veces inmoviliza el segmento inestable, lo que
dificulta el diagnstico, luego se agota y da lugar a descompensacin respiratoria sbita.

El diagnstico de trax mvil se hace por la inspeccin y a veces por la palpacin, que
puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitacin en los eventuales
focos de fractura. La frecuente asociacin de segmento mvil de pared torcica y
contusin pulmonar, obliga a la determinacin secuencial de gases en sangre, dado que la
hipoxemia resultante puede ser muy severa.
FACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACION: si el paciente al
ingreso presenta:
Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto
Frecuencia cardaca mayor de 100
Tensin sistlica menor de 100 mm de hg.
Hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg)
Lesiones asociadas que justifiquen la intubacin.

5-SINDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE:


En el trax agudo traumtico es siempre secundario a otros sndromes. Puede
manifestarse como infeccin de los bronquios o del parnquima pulmonar, comunmente
secundaria a obstruccin parcial de las vas areas, o como supuracin de acumulaciones
hematicas endotorcicas, generalmente empiema originado en el hemotrax tratado
incorrectamente. Ambas formas pueden ser orgen de sepsis generalizada.
Las manifestaciones clnicas son fiebre y derrame pleural apreciable en la radiografa
torcica; la toracocentesis acompaada de tincin y cultivo del lquido, confirman el
diagnstico.

6-SINDROMES FUNCIONALES:
Generalmente se originan en desplazamientos del mediastino secundarios a un sndrome
hipertensivo unilateral o a un sndrome de respiracin paradjica, que causa sndromes
cardiovasculares irritativos o acodamientos vasculares que dificultan el retorno venoso
cardaco, produciendo la muerte por paro cardaco si no se descomprime rpidamente.
Una vez descartado el compromiso pleural como causa de este sndrome, debe
sospecharse la contusin cardaca o la pulmonar.
Un enfisema mediastnico hipertensivo puede comprometer tambin el retorno venoso,
originando un cuadro fisiopatolgico al que se ha denominado "taponamiento cardaco
extrapericrdico".
IMPORTANCIA DEL ESTADO PRETRAUMATICO DEL ESPACIO PLEURAL: la obliteracin
del espacio pleural, por una sinequia patolgica previa, impide la acumulacin libre de aire
o sangre en el mismo.

De producirse hemotrax o neumotrax, se hallan limitados por dichas adherencias y el


sndrome compresivo resultante es menos importante, lo que puede significar a veces, en
algunos traumatizados, la sobrevida.
Lesiones Torcicas con Prioridad Diagnstica y Teraputica.
El primer reto cuando nos enfrentamos a un traumatismo torcico suele ser diagnosticar y
resolver lesiones que supongan una emergencia vital. Muchas veces habremos de
establecer el diagnstico nicamente por la clnica, teniendo que actuar
consecuentemente. Posteriormente tendremos que resolver otro tipo de lesiones torcicas,
que aunque impliquen un riesgo vital, dispondremos de algo ms de tiempo para
abordarlas.
Esta visin prctica no har que olvidemos, que el abordaje de un traumatismo torcico
tendr que ser efectuado dentro de la valoracin global del paciente que puede presentar
mltiples lesiones por haber sufrido un traumatismo de grado severo.
En el torax agudo traumtico las siguientes lesiones suponen una grave amenaza vital,
bien porque provoquen una insuficiencia respiratoria aguda o un shock hemorrgico,
debindose ser inmediatamente identificadas y resueltas.
NEUMOTORAX A TENSION:
La incidencia de neumotrax en pacientes con traumatismo cerrado de trax es del 3040%, y en un 20% de los traumatismos penetrantes. El neumotrax postraumtico a
menudo es bilateral y asociado a hemotrax. Cuando existen fracturas costales (70%) la
causa suele ser la laceracin de la pleura visceral por la costilla rota; cuando no existen
fracturas costales (30%) la causa suele ser una lesin del parnquima pulmonar: Otras
causas son: compresin alveolar en aplastamientos, roturas traqueobronquiales, roturas
esofgicas, barotrauma y el iatrognico.
Un neumotrax simple puede convertirse en hipertensivo bajo anestesia, debido a la
ventilacin a presin positiva y/o administracin de oxido nitroso.
La incidencia de neumotrax a tensin oscila en el 6.4% de los traumatismos torcicos
severos. La presin elevada en el espacio pleural da lugar a hipoventilacin e hipoxemia.
La disminucin del retorno venoso debido a la angulacin de las venas pulmonares y de la
vena cava, produce una hipotensin sostenida con fallo cardaco. Clnicamente el paciente
presenta disnea, dolor torcico, cianosis con dilatacin de las venas del cuello,
inestabilidad hemodinmica con hipotensin, hipoventilacin e hipomotilidad en uno o en
los dos hemitrax, y trquea desviada. El diagnstico bajo anestesia general es
notoriamente difcil, sospechndose por presin elevada en la va area.
En esta emergencia, y ante su sospecha, se ha de efectuar rpidamente una puncin
pleural a efectos de convertirlo en normotensivo, y efectuar el drenaje torcico antes de
realizar una radiografa de trax. Si el estado clnico del paciente es estable, la sospecha
diagnstica puede ser confirmada radiogrficamente.

La placa de trax en supino detecta casi todos los neumotrax grandes, pero se ha
calculado que un 30% pueden pasar desapercibidos en pacientes gravemente enfermos y
que la mitad de estos desarrollarn un neumotrax a tensin.
La TC tiene mucha utilidad para pesquisar el neumotrax oculto, que es especialmente
crtico en aquellos pacientes que se van a someter a una anestesia o a ventilacin
mecnica.
HEMOTORAX MASIVO:
La incidencia de hemotrax en pacientes traumatizado torcicos oscila en alrededor del
26% al 50%, que a menudo es bilateral.. El sangrado puede ser mnimo o masivo,
pudiendo acumular un hemitrax 30 a 40% del volumen sanguneo.
El hemotrax masivo se define como la presencia de ms de 1500 ml de sangre en el
espacio pleural, y usualmente indica lesin del corazn o grandes vasos. Otras causas
pueden provenir del pulmn, arterias intercostales, mamaria interna, y de estructuras
abdominales: hgado y bazo, cuando se acompaan de rotura diafragmtica. El
diagnstico es clnico (signos de hipovolemia y de insuficiencia respiratoria por compresin
pulmonar y desvo mediastnico) confirmndoselo por la radiologa (densidad homognea
ocupando el hemitrax). La ecofrafa y la TC son ms sensibles que la placa simple. La
ecografa es til para valorar la existencia de derrames pleurales a lo largo de la evolucin.
La TC es muy til en el control de los tubos de toracocentesis o para valorar su posicin o
guiar su recolocacin; para el drenaje de empiema pleurales postraumticos, medir la
densidad del derrame orientndonos sobre su naturaleza:
- Sangre fresca: 50-90 UH
- Trasudados: 10-20 UH
- Quilotrax: 0-10 UH
La insercin de un tubo de drenaje torcico da lugar a la evacuacin del hemotrax que
mejora la ventilacin, mientras se dispone la toracotoma de urgencia.
LESION CARDIACA Y DE AORTA TORACICA:
Un apartado especial merece la lesin cardaca y de aorta torcica no penetrantes, por el
reto diagnstico y teraputico que implican ambos tipos de lesiones.
El corazn y los grandes vasos torcicos pueden ser lesionados aislada o
combinadamente por similares causas y mecanismos. La mayora de dichas lesiones estn
provocadas por accidentes automovilsticos (47,1%), atropello (23,5%) y cadas desde
grandes alturas (l7,6%).
Las lesiones ms frecuentes son la rotura de la aorta torcica y/o de cavidades cardacas,
aunque la mayora no llegan con vida al hospital, ya que fallecen in situ o durante el
transporte. La rotura de aorta torcica supone un 17% de todos los fallecimientos por
traumatismo, asocindose en un 80% de los casos a rotura de cavidades cardacas; con

respecto a stas ltimas, son ms frecuentemente afectadas las cavidades derechas, por
su posicin anterior en el trax.
LESION CARDIACA CONTUSA:
Existe un amplio expectro que oscila desde la contusin hasta la rotura cardaca, pasando
por la laceracin pericrdica, la incompetencia valvular, la lesin coronaria, la trombosis
intracardaca o el aneurisma ventricular. De entre todas ellas, la contusin miocrdica es la
que plantea un mayor reto diagnstico, ya que no existe un test suficientemente sensible
especfico y predictivo. Su prevalencia es muy variable segn las diferentes series,
oscilando ente el 4 y el 71%. No obstante, si extrapolamos los resultados obtenidos
mediante estudio autpsico, su frecuencia de presentacin en clnica bien podra estar
alrededor del 15% en adultos y 25% en nios.
Se trata de una lesin que afecta al msculo miocrdico, pudiendo afectar su contractilidad
y provocar arritmias complejas. Est caracterizada por reas de infiltrados hemorrgicos y
zonas de necrosis muscular, que pueden ser manifiestos bien durante la ciruga o los
estudios autpsicos.
Los sntomas varan y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La mayor parte de
los pacientes describen dolor torcico, siendo tpico, no de carcter pleurtico, y que se
alivia al administrar oxgeno; no mejora con nitroglicerina. El signo ms frecuente de la
contusin es la taquicardia, que se observa en la mayor parte de los pacientes. Debe
palparse el trax en busca de dolor provocado o de crepitaciones, y se debe auscultar el
trax. La exploracin cardaca suele ser normal, pero puede descubrirse un roce o el soplo
de una vlvula, por una rotura septal, o una disfuncin de los msculos papilares.
El ECG es, probablemente, el nico ndice para predecir la aparicin de una contusin
miocrdica y de sus complicaciones. Los signos ms especficos de la contusin
miocrdica son la taquicardia sinusal y las alteraciones inespecficas del espacio ST-T,
pero puede verse cualquier anormalidad electrocardiogrfica. Lo esencial para utilizar bien
el ECG es hallar una correlacin entre los datos del mismo y el estado clnico del paciente.
Junto con el ECG se han utilizado mucho las determinaciones de la enzima CPK-MB para
definir al paciente con contusin miocrdica, pero las enzimas pueden ser engaosas. El
ventrculo derecho, la zona ms frecuentemente lesionada, tiene relativamente poco tejido
miocrdico, y su lesin puede liberar slo pequeas contidades de CPK-MB. Adems, la
elevacin de esta enzima es un ndice inespecfico de lesin cardaca, dado que el 40% de
las contusiones pasan desapercibidas si slo se realizan determinaciones enzimticas.
Actualmente se estn preparando nuevas pruebas enzimticas, como la anticina, un
anticuerpo monoclonal La ecocardiografa bidimensional tiene caracteres que parecen
valiosos para utilizarla como tcnica diagnstica; puede verse las cavidades cardacas y el
tabique, as como los trombos intramurales y los derrames pericrdicos; pero parece ser
ms til para seleccionar a los pacientes que pueden ser vigilados en un lugar especial por
radioseales (telemetra), mejor que en una unidad de cuidados intensivos.

En cuando al resto de lesiones, llama la atencin el bajo porcentaje de compromiso


valvular (0,3%) y pericrdico (0,3%) diagnosticados en clnica, si lo comparamos con los
resultados obtenidos por los estudios autpsicos (4% y 4,3% respectivamente). Ello puede
significar que existe un dficit de sospecha diagnstica en la prctica clnica.
ACTITUD TERAPEUTICA: la contusin miocrdica que se acompae de una situacin
hemodinmica estable no necesita tratamiento y conlleva un buen pronstico. En el caso
de que provoque aquinesia ventricular y shock, la hemodinmica puede estabilizarse
mediante drogas inotrpicas y manejo de la pre/post-carga, segn monitorizacin con
catter de Swan Ganz. Si no se obtiene ninguna mejora, se habr de colocar un baln de
contrapulsacin intraartico, despus que haya sido descartada una lesin del istmo
artico.
La lesin valvular o septal que curse con shock requerir ciruga. En estos casos sera
deseable posponer la ciruga uno o dos das, si las medidas de apoyo hemodinmico lo
permiten. En los casos muy aislados de infarto agudo de miocardio traumtico, las pautas
sern las de uso habitual.
El taponamiento cardaco es otra causa de shock, que habr que tratar.
LESION DE AORTA TORACICA:
Su incidencia en traumatismo torcico cerrado es del 4.8%. El 90% de los pacientes se
exanguinan en el lugar del accidente o llegan al hospital con signos vitales ausentes; el
10% que sobreviven lo hacen porque la ruptura artica est contenida por una adventicia
intacta. Los pacientes que llegan vivos al hospital, la mitad aproximadamente mueren en
las primeras 24 horas por rotura del pseudoaneurisma, y el resto muchos se rompen en las
primeras semanas. Menos del 5% sobreviven a la rotura, formando un pseudoaneurisma.
La desaceleracin y la traccin son los clsicos mecanismos que originan lesin de aorta
torcica, habitualmente localizada en el istmo (93%), al generar fuerzas de cizallamiento
entre el cayado artico, relativamente mvil, y la aorta descendente fija, asociado a un
desplazamiento superior del corazn en el momento del impacto. ltimamente se piensa
que el mecanismo de la lesin es un atrapamiento de la aorta entre la pared sea anterior
y posterior.
Se ha de establecer una sospecha diagnstica de lesin artica en todos los traumatismos
torcicos causados por un mecanismo de alta energa cintica (accidente automovilstico,
precipitacin). En un 14% de los casos pueden no existir lesiones externas torcicas, y
habitualmente no estn presentes los signos clnicos. La pseudocoartacin o la hipotensin
arterial en el brazo izquierdo slo aparecen en el 5% de los casos con rotura del istmo
artico. Sin embargo los signos de lesin del cayado artico son ms frecuentes e incluyen
hematoma cervical o supraclavicular, aparicin de soplo artico y pulso perifrico dbil.
La lesin se sospecha radiogrficamente cuando aparecen: ensanchamiento mediastinal
superior, prdida del botn artico, desplazamiento hacia la derecha de la traquea,
fracturas de la primera y segunda costillas, hemotrax izquierdo, casquete apical izquierdo

y desviacin a la derecha de la sonda nasogstrica. Una placa normal de trax si est


hecha en bipedestacin tiene un valor predictivo negativo para rotura del 98%
Las tcnicas de imagen usadas para confirmar la rotura son:
-TC
-TC dinmica con contraste
-TC helicoidal
-Ecografa transesofgica
-Ecografa intravascular
-RMN
-Aortografa
El estudio de los pacientes deber hacerse a medida de los distintos pacientes, y
dependiendo de la disponibilidad de las distintas tcnicas y de la calidad de las mismas.
La mayora de los autores concluye opinando que:
- Paciente inestable: Ciruga
- Paciente estable y sospecha clnica: Ecografa transesofgica o TC dinmica
ACTITUD TERAPEUTICA: los lesionados de aorta torcica que consiguen llegar vivos a
un hospital (10%), tienen una posibilidad de elevada supervivencia (69%) si el diagnstico
y tratamiento se efectan con celeridad.
Una vez que se establezca el diagnstico, la mayora de los autores estn de acuerdo en
realizar una ciruga precoz. El tratamiento mdico debe estar orientado para controlar las
alteraciones producidas en la pared torcica, la administracin de frmacos
betabloqueantes, para mantener una frecuencia por debajo de 90 por minuto y mantener
una tensin arterial sistlica entre 70-80 mm Hg. En el caso de que no se consiguiesen
tales objetivos, se utilizaran en su lugar frmacos vasodilatadores (nitroprusiato) en
aquellas lesiones no sangrantes. Una adecuada analgesia/sedacin y la no movilizacin de
la columna vertebral completaran el tratamiento mdico.
TAPONAMIENTO CARDIACO:
Segn datos autpsicos se presenta en el 4,3% de los traumatismos torcicos,
contrastando con el 0,3% segn estudios clnicos. Probablemente la mayor severidad de
las lesiones de aquellos que fallecen antes de llegar a un hospital explique en buena parte
dicha diferencia.
Habitualmente se asocia a rotura de cavidades cardacas o a contusin miocrdica. El
desarrollo y severidad de seales y sntomas dependen de la velocidad con que el fluido
aumenta y la distensibilidad del pericardio. Si el fluido aumenta despacio en la bolsa
pericrdica, durante el curso de varias horas o incluso das, los cambios fsicos pueden ser
sutiles y a menudo inadvertidas, hasta que se produce el taponamiento en forma
dramtica. Los signos y sntomas asociados con la acumulacin lenta intrapericrdica

incluyen: frote pericardico, dolor precordial, anormalidades en el E.C.G, fiebre, leucocitosis,


presin sangunea inestable, taquicardia progresiva y estiramiento de las venas yugulares.
Si el fluido aumenta rpidamente en el pericardio, ejerce presin constrictiva en el
ventrculo izquierdo impidiendo la contractilidad miocrdica, causando taponamiento
cardaco agudo.
La trada clsica de Beck del taponamiento cardaco incluye:
- taquicardia
- ruidos cardacos apagados
- distensin venosa yugular, (ausente en shock severo o hipovolemia).
El paciente se presentar:
- ansioso
- disneico
- sudoroso
- hipotenso
- oligo-anrico
- con pulso paradojal (se observa con mayor frecuencia en pericarditis constrictiva que en
trauma)
- ondas de bajo voltaje en el E.C.G.
Se ha de mantener un alto grado de sospecha en todos los pacientes con traumatismo
torcico que se acompaen de hipotensin arterial no bien aclarada e ingurgitacin
yugular. En muchas ocasiones es la enfermera quien alerta al mdico al ver que la
tubuladura del suero se comienza a llenar con sangre. La ecografa transtorcica ha de ser
confirmatoria. El tratamiento inicial es la pericardiocentesis por puncin, procedimiento que
se debe mantener hasta que el paciente est intubado y se ha efectuado la toracotoma.
Lesiones Torcicas con Menor Riesgo Vital.
Asimismo nos podemos enfrentar con otras lesiones torcicas, que aunque comporten un
riesgo vital, habitualmente disponemos de ms tiempo para solucionarlas:

TORAX INESTABLE:
La lesin torcica cerrada ms comn en el adulto como en el nio es la fractura costal.
(64,48). La incidencia es de aproximadamente el 67% y se asocian frecuentemente con
otras injurias: torax inestable, contusin pulmonar y neumotrax. El dolor limita los
movimientos respiratorios y puede conducir a retencin de secreciones y atelectasias. El
manejo del dolor se convierte en un evento postoperatorio importante. En los pacientes
concientes, estas fracturas se pueden detectar al examen fsico. La radiografa de trax se
pide no solamente para detectar estas fracturas, sino para diagnosticar lesiones asociadas
como neumotrax, hemotrax o la contusin pulmonar. La preocupacin preoperatoria con
respecto a fracturas de costillas es que un borde fracturado pueda causar un neumotrax

cuando se le administra presin positiva al paciente luego de la intubacin. Algunos


autores indican la colocacin profilctica de un tubo de drenaje pleural en este tipo de
pacientes.
La fractura de las dos primeras costillas, acompaadas de dficit del plexo braquial,
ausencia de pulso radial, masa pulstil supraclavicular o ensanchamiento mediastinal,
indican la aortografa; tambin se debe descartar lesin de la columna dorsal.
El bloqueo anestsico intercostal y los analgsicos son suficientes para las fracturas
costales simples.
La fractura esternal es causada por el golpe directo del volante, o son causadas por el
cinturn de seguridad.
No son graves en si mismas pero se pueden asociar a lesiones mediastnicas graves, por
lo que cuando se diagnostican habr que descartar lesiones cardacas o de estructuras
mediastnicas. Puede causar grandes hematomas mediastnicos al lesionar los vasos
mamarios internos. Suelen ser difciles de diagnosticar radiogrficamente.
Alrededor de un 12% de los traumatismos torcicos presentan un movimiento paradjico
de un segmento torcico (volet costal), originado por lesiones en su caja torcica (fracturas
costales, esternn).
Consecuentemente, durante la ventilacin espontnea el segmento libre o flotante de la
pared, se mueve en la direccin opuesta o paradjica al resto de la pared torcica. Por lo
tanto, su diagnstico es puramente clnico, y se hace durante la ventilacin espontnea. Se
asocia casi siempre a una contusin pulmonar subyacente, que sumado al dolor
incrementa el trabajo respiratorio y los shunts intrapulmonares con hipoxia. Debido a la
elasticidad de las costillas de un nio, el trax inestable se ve raramente en la poblacin
peditrica. El tratamiento de eleccin es la intubacin endotraqueal con ventilacin
mecnica en el caso que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria aguda; en el
caso contrario puede bastar nicamente con analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia
respiratoria.(29) En intubaciones prolongadas se debe considerar la traqueostoma a
efectos de prevenir lesiones larngeas y facilitar el cuidado pulmonar. A posteriori, con el
paciente compensado se planea la fijacin sea quirrgica definitiva. Si por lesiones ms
graves tuviese que ser intervenido quirrgicamente del trax a su ingreso, se aprovecha el
procedimiento para su fijacin.
Indicaciones de intubacin traqueal y ventilacin mecnica PaO2 <70 mmHg con mscara
respiratoria PaCO2 >50 mmHg Frec. Resp. >35 por minuto Cap. Vital <15 ml/kg Fuerza
inspiratoria negativa <20 cm H2O
CONTUSION PULMONAR:
Es una de las complicaciones ms frecuentes del traumatismo torcico cerrado (45 al 65%)
(20),
precisando
un
mecanismo
causal
de
alta
energa
cintica.

Se asocia con frecuencia a fracturas costales, aunque tambin se puede ver sin lesiones
seas.
LOCALIZACIN: las contusiones se suelen localizar en zonas cercanas a estructuras
slidas como costillas, vrtebras, hgado o corazn; en cercana de la zona de impacto o
en zonas alejadas, por un mecanismo de contragolpe.
La hemorragia intraparenquimatosa y alveolar, el edema y las microatelectasias son las
consecuencias morfolgicas de la contusin pulmonar. Hay pocos signos clnicos; el
diagnstico es fundamentalmente radiolgico: consolidacin difusa, no segmentaria, de
distribucin geogrfica. Los infiltrados pueden ser muy tenues o bien llegar a opacificar
todo un hemitrax. Se detectan en el momento del traumatismo o bien dentro de las
primeras 6 horas, lo que lo diferencia de otras entidades de aparicin ms tarda como el
embolismo graso que es similar pero aparece despus de 24 horas. Pueden aumentar
hasta las 48 horas; la resolucin de las imgenes radiolgicas comienza a las 48-72 horas
y puede durar 3 a 8 das. La TAC detecta y valora mejor la extensin y gravedad de las
contusiones, hecho que va a tener importancia pronstica en la funcin pulmonar
postraumtica. Algunos trabajos le dan valor contradictorio a la tomografa, mientras que
otros autores dicen que si se ve una afectacin del parnquima >28% el paciente va a
tener que someterse a soporte ventilatorio. La gasimetra arterial seriada cobra gran valor
en el seguimiento de estos pacientes.
La hemorragia libre en el rbol traqueobronquial ocurre en aproximadamente 10% de los
pacientes, siendo la aspiracin traqueal la principal medida a tomar; 33% de estos
pacientes requieren medidas de exclusin pulmonar. Aquellos casos que cursen con
compromiso respiratorio agudo requerirn intubacin y ventilacin mecnica. La presin
positiva al final de la expiracin mejora la hipoxemia, pero no cambia la contusin
subyacente. Otras modalidades de tratamiento incluyen la restriccin de lquidos,
diurticos, antibiticos, corticoides e intensa kinesioterapia.
La presencia de edema y hemorragia, y la prdida de elasticidad del pulmn predispone a
la infeccin.
Cuando la afectacin es extensa se puede dar un Sndrome de distress respiratorio
postraumtico, que conlleva una mortalidad entre 14-40% dependiendo de la extensin y la
existencia de lesiones sobreaadidas.
Hay que sospecharlo en pacientes con mal intercambio gaseoso y con una consolidacin
difusa que no mejora despus de una semana.
ROTURA TRAQUEAL O BRONQUIAL:
Es una complicacin poco habitual (0,1-1,2%), que sin embargo se acompaa de un 30%
de mortalidad.(64).
Muchos pacientes con esta lesin se mueren en el lugar del accidente. El 80% de las
roturas bronquiales estn a 2,5 cm de la carina; casi todas las roturas afectan a la traquea

distal en un 15% y a la zona proximal de los bronquios principales en un 80%, siendo ms


frecuente la rotura del lado derecho que del izquierdo.
Habitualmente se asocia a lesiones de rganos vecinos (pulmn, corazn, grandes vasos).
Tambin se asocia a fracturas costales, sobre todo de los tres primeros arcos costales.
Se han postulado varios mecanismo de produccin, aparte de los traumatismos
penetrantes:
- compresin anteroposterior
- aumento de la presin intraluminal con la glotis cerrada
- traccin
-La trquea distal y la parte proximal de un bronquio principal son extrapleurales, y una
rotura en esta zona puede ocasionar enfisema mediastnico o cervical. Las roturas
intrapleurales pueden causar un neumotrax o un escape persistente de aire.
Por lo expuesto, las manifestaciones dependen del tamao de la rotura y la localizacin:
-La rotura completa del bronquio principal derecho y de la porcin distal del bronquio
principal izquierdo se manifiestan con neumotrax; ste se caracteriza por ser masivo y no
resolverse con el tubo de drenaje.
-Roturas de la trquea y de la porcin proximal del bronquio principal izquierdo cursan con
neumomediastino; ste es masivo, progresivo y persistente.
Puede haber roturas parciales con la adventicia intacta que cursen sin neumotrax ni
neumomediastino.
Los signos radiolgicos muchas veces estn ocultos por otras patologas. El signo ms
frecuente es el neumotrax, que con frecuencia se asocia a neumomediastino y enfisema
subcutneo, que suelen ser masivos.
Otros signos ms especficos son: hiperinsuflacin del baln del tubo traqueal, mala
posicin del tubo endotraqueal, con una posicin extraluminal de la punta del tubo; signo
de la cada del pulmn colapsado alejndose del hilio.
La TC puede mostrar la localizacin del tubo, el neumotrax, afilamiento del bronquio
afectado; el desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado y retraccin de la
traquea hacia el lado contralateral.
La broncoscopa es el mtodo ms fiable para la confirmacin diagnstica.
Las lesiones bronquiales, sobre todo si son pequeas, a menudo no se diagnostican y por
tanto no se tratan precozmente, cicatrizando con estenosis. Los enfermos se presentan,
semanas o meses despus, con clnica de infecciones a repeticin por atelectasias y
bronquiectasias.

Los signos clnicos de sospecha son:


- hemoptisis
- disnea
- enfisema subcutneo y mediastnico
- cianosis
- neumotrax si existe comunicacin con la cavidad pleural
- fuga area a travs del drenaje pleural, colocado en caso de neumotrax
La hemoptisis y enfisema subcutneo deben alertar al anestesista de la posibilidad de esta
lesin. La lesin traqueobronquial debe ser sospechada ante todo neumotrax que
presenta una gotera area masiva que no se evacua bajo drenaje torcico.
Si el desgarro es menor de un tercio de la luz endobronquial, el paciente est estable y se
ha conseguido una reexpansin del pulmn la actitud ha de ser conservadora. Algunos
pacientes requerirn control de la va area con intubacin traqueal si tienen lesiones
asociadas. La mencionada intubacin es facilitada por un broncoscopio de fibra ptica que
adems examina apropiadamente la lesin. En el resto de los casos, puede estar indicada
una toracotoma de urgencia si la hemoptisis o la fuga area es muy importante.
Se ha propuesto la utilizacin de ventilacin a alta frecuencia para el manejo de la fstula
broncopleural o disrupcin trqueo-bronquial, lo cual ha sido discutido por algunos autores.
Tambin se ha propuesto la utilizacin de la ventilacin monopulmonar para estos casos,
con el uso de ventilacin diferencial (jet ventilation).
Una vez hecho el diagnstico se prefiere la reparacin temprana, intubando selectivamente
el bronquio ileso.
Pueden llevarse a cabo reparaciones tardas de roturas bronquiales completas,
recuperndose el parnquima pulmonar atelectasiado; no sucede lo mismo si la rotura fue
parcial y el parnquima pulmonar sufri infeccin, teniendo que efectuar su reseccin.

ROTURA LARINGEA:
Las lesiones larngeas tambin son raras. La incidencia en el trauma torcico cerrado
rondan el 0.3% (20). Los signos clsicos son: ronquera, enfisema subcutneo en cuello y
hemoptisis.
Deben buscarse signos de compromiso de la va area en el momento inicial. An en
ausencia de compromiso, es necesario el exmen de la va area por el endoscopista y la
tomografa computada para determinar el grado de la injuria, y si puede ocurrir la
obstruccin.(63) Pacientes que llegan con lesiones larngeas y va area aparentemente
normal, pueden desarrollar obstruccin dentro de horas en la admisin.

Pueden requerir intubacin temprana dependiendo de la laringoscopa. La traqueostoma


est indicada en todos los pacientes que requieren una va area artificial y debe ser el
mtodo de eleccin para asegurar la va area cuando est comprometida.
ROTURA ESOFGICA:
Es una complicacin muy rara (0,1-1%), siendo ms frecuente por iatrogenia de los
endoscopistas, introduccin errnea del tubo endotraqueal en el esfago, y colocacin de
SNG. En el paciente traumatizado, cuando se presenta suele estar asociada a otras
lesiones torcicas importantes, como roturas articas o contusiones cardacas. Existen
varios mecanismos por los que se puede lesionar el esfago: elevacin repentina de la
presin intratorcica, aplastamiento del esfago entre la trquea y la columna dorsal,
rotura por hiperextensin (este tipo de lesiones se produce sobre todo en el hiato
diafragmtico, lesin por fragmentos seos de fracturas de columna cervical, sobre todo a
nivel de C5-C6,y en el sndrome de Boerhave. Si no se efecta un diagnstico precoz, el
pronstico puede ser fatal por mediastinitis secundaria, sepsis y fallo multiorgnico.
En la radiografa de trax se puede apreciar:
- neumomediastino, generalmente de localizacin posterior
- neumotrax ohidroneumotrax habitualmente izquierdos
- enfisema cervical
- derrame pleural
- contorno mediastnico borroso por hemorragia mediastnica o por paso del contenido
esofgico al mediastino El esofagograma con contraste hidrosoluble, y/o la esofagoscopia
establecern el diagnstico definitivo, aunque en ocasiones la obstruccin de la
perforacin con material alimenticio puede dar lugar a un falso negativo (se aconsejan
diversas proyecciones de estudio contrastado). Ambas tcnicas tienen alta sensibilidad
(90%).
En la TC se pueden ver signos de rotura esofgica:
- engrosamiento parietal del esfago
- lquido periesofgico
- aire extraluminal
- derrame pleural
- paso de sustancia baritada al mediastino

Las ventajas de la TC es que puede detectar y delimitar mejor el gas extraluminal, puede
demostrar la salida del contraste, valora mejor las complicaciones de la rotura y las otras
lesiones asociadas.
Las complicaciones pueden llegar a ser muy graves: mediastinitis aguda, abscesos, y
fstulas esofagotraqueales. La ciruga precoz con exclusin bipolar de la perforacin y el
drenaje mediastnico constituyen los pilares fundamentales para obtener un buen resultado
final.
ROTURA DIAFRAGMATICA:
Se da en el 3-13%(5). Se puede producir tanto en traumatismos cerrados como en
abiertos. Este tipo de lesiones son ms frecuentes del lado izquierdo (65-85%), por la
proteccin que brinda el hgado al diafragma derecho, y tambin porque las roturas
derechas pueden pasan ms fcilmente inadvertidas.
Los mecanismos de produccin en los traumatismos cerrados son mltiples e incluyen:
- Mecanismos indirectos: aumento brusco y repentino de la presin intrabdominal y/o
intratorcica con el diafragma fijo
- Mecanismos directos: por una fractura costal
La mayora de las roturas se producen en la porcin posterolateral o posterior, bien en la
unin del centro frnico con las hojas musculares posteriores o bien en el propio tendn
central. En muchos casos la rotura no se diagnostica en las primeras horas, ya que est
oculta por lesiones pleurales y parenquimatosas.
Los traumatismos penetrantes pueden lesionar el diafragma en cualquier localizacin.
El examen fsico no brinda mucha ayuda diagnstica en el paciente con injurias mltiples:
Las lesiones diafragmticas se diagnostican slo en un 15% con la placa de trax, siendo
estos signos:
- elevacin del hemidiafragma
- borramiento del hemidiafragma
- elevacin o incluso situacin intratorcica de vsceras abdominales
- prdida del contorno diafragmtico
- situacin anormal de la SNG
La TC detecta 2/3 de las roturas agudas: se observa discontinuidad del diafragma, signo
del diafragma ausente (no visualizacin del diafragma), herniacin de grasa, vsceras
slidas o tubo digestivo.

En las personas mayores se han descripto defectos diafragmticos que pueden llevar a
falsos positivos en el diagnstico. Los cortes finos mejoran el diagnstico o bien
reconstrucciones multiplanares, sobre todo con equipos helicoidales.
La RMN gracias a su capacidad multiplanar tambin es til en el diagnstico de las roturas
diafragmticas, aunque probablemente en los casos no agudos.
Los estudios baritados del tubo digestivo tambin son tiles cuando se hernia el mismo.
La ecografa puede ser til en el diagnstico, ya que el diafragma se identifica bien como
una lnea hiperecognica. Sus limitaciones fundamentales son la taquipnea y el gas
intestinal.
El diagnstico puede confirmarse pasando una sonda nasogstrica, vindose en el
estmago intratorcico.
La broncoaspiracin es de riesgo en la presencia de herniacin intratorcica de grandes
volmenes abdominales. La intubacin traqueal y ventilacin con presin positiva aliviarn
el dolor respiratorio y protegern la va area. Su tratamiento es quirrgico, pudindoselo
abordar tanto por abdomen como por trax, dependiendo de las patologas asociadas a
tratar y si su diagnstico fue precoz o tardo.

LESION DE MEDULA TORACICA:


Se presenta en un 9,2% de los traumatismos torcicos. Se ha de considerar dicho
posibilidad, especialmente en casos de hipotensin arterial no bien aclarada. Con cierta
frecuencia hay lesiones dorsales graves que pasan inadvertidas en la placa de trax del
ingreso as como en la primera valoracin clnica. Se pueden ver fracturas inestables de la
columna dorsal sin que presenten dao neurolgico, de ah la importancia de su
diagnstico precoz. El 62% de las fracturas luxaciones de la columna dorsal cursan con
importantes dficits neurolgicos; esto es debido a que la mdula dorsal es ms vulnerable
que la cervical o lumbar, debindose esto a dos hechos:
1- el canal raqudeo dorsal es ms estrecho que en otros segmentos

2- la vascularizacin de la mdula sea es ms pobre y de tipo marginal Las fracturas ms


frecuentes en la columna dorsal son los acuamientos anteriores y los estallidos
vertebrales.
El sitio ms frecuente es la regin dorsolumbar.
La radiografa debe efectuarse en proyecciones frontales y laterales para ver los cuerpos
vertebrales.
La TC y la RMN juegan un importante papel a la hora de valorar la integridad de las

distintas estructuras seas, los ligamentos vertebrales, los discos y la mdula espinal.
Las lesiones de la columna dorsal, por el hematoma paravertebral que se produce, se
suelen asociar a hemorragias mediastnicas, sobre todo en el mediastino superior, que
pueden llegar a confundirse con roturas articas.
LESION DEL CONDUCTO TORACICO:
Es una lesin muy rara, usualmente acompaada de lesin de grandes vasos o de
esfago. Se diagnostica por el aspecto quiloso del derrame pleural. Su tratamiento
mediante ligadura puede efectuarse por toracotoma o por videotoracoscopa.
SNDROME COMPARTIMENTAL TORACICO: puede presentarse en pacientes con
prolongado tiempo quirrgico, sobrehidratacin pre o intraoperatoria, excesiva ventilacin
positiva al cierre de la pared y en pacientes que han sido resucitados.
Etiologa:
- edema pulmonar no cardiognico
- edema de miocardio
- dilatacin aguda de ventrculo izquierdo
- sndrome de respuesta inflamatoria aguda
La forma ms comn de presentacin es el paro cardaco al tratar de cerrar la toracotoma.
Tratamiento:
- reanimacin del paciente
- dejar la cavidad torcica descomprimida
- manejo cuidadoso de fluidos y volumen ventilatorio
- instilacin de alcohol desnaturalizado

Entrada al Protocolo de Tratamiento del Torax Agudo Traumtico.


El tratamiento del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las lesiones y la
instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Debe considerarse su atencin en
el lugar del accidente, durante su transporte al hospital y al llegar al centro hospitalario.
Una correcta asistencia en las dos primeras etapas mencionadas es de fundamental
importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor nmero posible de

traumatizados. Dado que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico


del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado "valoracin
inicial" e incluye:
1) Examen inicial (ABCDE)
2) Resucitacin
3) Examen secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilizacin previa
del paciente.
4) Monitorizacin continua postresucitacin y reevaluacin
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier
deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.

EXAMEN INICIAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: los pacientes son valorados y las
prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus
signos vitales y el mecanismo de lesin.
Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente
debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las
funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el inicio del
tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente
traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.
A. Control de la va area y de la columna cervical
B. Respiracin
C. Circulacin con control de la hemorragia
D. Discapacidad: estado neurolgico
E. Exposicin/Entorno
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas
simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados en este protocolo
se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor
claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultneamente.
Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analticamente, por su grado de severidad
lesional, en tres categoras:
A. Rpidamente mortales (5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes)
B. Urgentes (con sndromes agudos con riesgo de muerte): comprende el 15% del total de

los traumatismos, y es sobre este grupo que hay que focalizar la atencin, pues pueden
sobrevivir con un sistema de atencin prehospitalaria rpido y eficaz.
C. Estables o compensados (estaran coprendidos el 80% de todos los traumatismos,
incluye lesiones menores, generalmente limitadas a partes blandas y fracturas cerradas de
miembros. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirn, an con ms de 2
horas de demora hasta iniciar el tratamiento.
Los pacientes que muestran signos de shock o de distres respiratorio deben ser
trasladados de inmediato, y su permanencia en el lugar del suceso debe durar slo lo
necesario para tener una va area permeable y efectuar puncin cricotiroidea,
cricotiroideotoma o intubacin endotraqueal de ser necesario; al acceso a la va
intravenosa y la hidratacin destinada a reanimar al paciente deben emprenderse una vez
en camino hacia el hospital, salvo que puede realizarse sin ningn retraso en el lugar del
accidente.
Es necesario recordar que en esta etapa se produe el 60% del total de muertes por
traumatismos. Numerosos estudios demuestran que la regionalizacin y la atencin
integral del traumatizado mediante la creacin de los denominados Centros de Trauma,
disminuyen su morbimortalidad significativamente.
La mayora de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de tres causas mayores:
A- Lesiones cerebrales y medulares altas (responsables del 50-55% de las muertes)
B- Exsanguinacin: por lesiones torcicas o abdominales o de grandes vasos de pelvis,
miembros
o
cuello
(30-40%
de
las
muertes)
C- Obstruccin masiva de vas areas y/o hipoxia severa de otras causas (Neumotrax
abierto, Neumotrax hipertensivo, etc. (10-15% del total de muertes).
En resumen, la atencin prehospitalaria debe estar destinada a atender y tratar las
principales causas de muerte en el paciente lesionado:
1- La obstruccin de las vas areas y la hipoventilacin alveolar, con su consiguiente
hipoxemia
y
eventual
hipercapnia
2La
hemorragia
masiva
y
la
presencia
de
shock
3Inmovilizacin
de
las
fracturas
seas
4- Supresin transitoria de la respiracin paradjica mediante apoyo y la obturacin de la
brecha
torcica
en
el
neumotrax
abierto.
5Calmar
el
dolor
6El
TEC
y
raquimedular
7- Ya en ruta hacia el hospital: obtener va venosa e infundir solucin de ringer lactato o
solucin salina Para una adecuada atencin prehospitalaria, se hace necesario contar con
protocolos de atencin en trauma:
- Primer paso: Investigacin rpida si el paciente est conciente o inconciente
- Segundo paso: Permeabilizacin de la va area y ventilacin adecuada
Tercer
paso:Evaluacin
circulatoria
con
control
de
hemorragia

Rpida
evaluacin
neurolgica
- Evaluacin de traumatismos asociados

(AVPU,

score

de

Glasgow)

EXTRACCION: un captulo aparte merece la extraccin de un traumatizado del vehculo o


lugar del accidente; debe guiarse por el principio de inmovilizar las extremidades y la
columna hasta que se definan las fracturas. Se deben movilizar los objetos que rodean al
paciente y no arrastrar al paciente de los mismos.
Debe extraerse "el auto del paciente" y no "el paciente del auto". Esta maniobra debe ser
efectuada por equipos especialmente entrenados, generalmente bomberos, empleando
tablas rgidas, cortas y largas, segn los casos, fijando al paciente a las mismas antes de
extraerlo y evitando la distorsin de las extremidades, el cuello y toda la columna vertebral.
TRANSPORTE AL CENTRO HOSPITALARIO: las ambulancias deben contar con una
infraestructura que, si bien puede parecer utpica, por razones socioeconmicas en
algunos medios, debe tomarse conciencia de su imprescindibilidad si se desea disminuir la
tasa de mortalidad por accidentes. En tal sentido deben estar provistas de elementos
imprescindibles:
- Equipos completos para la obtencin de una va area permeale (intubacin,
traqueostoma,
etc.)
- Material para asistencia respiratoria (respirador manual tipo Ambu o bolsa con tubo en T,
tubos
de
oxgeno,
etc.
- Equipos para infusin endovenosa, ya sea por puncin o canalizacin
- Equipos completos para punciones cavitarias (toracocentesis, pericardiocentesis, etc) y
para avenamientos de cavidades con sistemas de drenaje valvular irreversible
- Provisin de sondas de distinto tipo (nasogstricas, vesicales, etc.)
Equipos
de
compresas,
gasas,
y
apsitos
estriles
Sistema
de
aspiracin
elctrico
Frulas
neumticas,
pantaln
neumtico,
collar
cervical,
etc.
- Sera conveniente que contaran con equipo de cardioversin y desfibrilacin elctrica
- Sistema de comunicacin radial conectado con el centro coordinador de emergencias.
Transporte aeromdico: la unin de la aviacin y medicina ha traspasado los lmites de las
unidades de cuidados intensivos ms all de la unidad hospitalaria. La incorporacin de la
monitorizacin, ventiladores, oxgeno, aspiracin, bombas de infusin, etc., permite realizar
una medicina intensiva completa en el aire.
El transporte aeromdico se puede dividir en dos grandes categoras: vuelo estable en
avin y transporte en helicptero; ambos tienen muchas caractersticas en comn, siendo
el factor decisivo en la eleccin de uno u otro el relacionado con la efecacia: El vuelo en
avin tiende a ser el proceso ms eficaz para pacientes que deben recorrer distancias
mayores a 200 Km o 400 km ida y vuelta. Para distancias menores a 200 km se usan
helicpteros, cuyas ventajas son la capacidad de despegue y aterrizaje vertical que
permite la evacuacin de pacientes en reas inaccesibles, y pueden sortear el trnsito
vehicular en zonas urbanas con ganancia de tiempo.

El traslado aeromdico debe reservarse para aquellos pacientes crticos o con


enfermedades severas que requieran intervenciones no disponibles en el hospital
derivante. El beneficio de recibir cuidados especializados deber sopesarse con el riesgo
del transporte. El comit de traumatismos y soporte vital de politraumatizados del
American College of Srgenos ha promulgado una serie de recomendaciones para
determinar la necesidad de transporte Inter.-hospitalario de los pacientes crticos a los
centros de traumatologa especficos. Estas incluyen:
Lesin
neurolgica
con
Glasgow
menor
de
10
- Heridas penetrantes o fracturas de crneo depresivas, o pacientes con signos
neurolgicos
de
lateralizacin
- Sospecha de lesiones cardacas o vasculares intratorcicas o gran traumatismo de pared
torcica
- Pacientes con edades extremas (menores de 5 o mayores de 55 aos de edad) o
aquellos con alteraciones fisiolgicas preexistentes conocidas (por ej. Enfermedad
cardiorrespiratoria) Lo ms importante es que los principios de estabilizacin respiratoria,
ventilatoria y circulatoria sean cumplidos con el fin de continuar en iguales condiciones
durante el traslado. Con respeto al traumatizado de trax, una vez cumplido el ABC inicial,
deber tener:
1) Va area permeable, libre de secreciones, con intubacin endotraqueal si est en como
o con dificultad ventilatoria que as lo requiera. Si el tubo tiene manguito desinflarlo antes
del
vuelo.
2) Inmovilizacin espinal hasta descartar lesin de la misma, siendo ms cmodo para el
traslado estando el paciente sobre la tabla rgida, cuidar puntos de apoyo.
3) Control de la ventilacin, descartando procesos torcicos y A.R.M. si es necesario.
Neumotrax drenado previo al traslado, sea por va terrestre o area.
4) Estabilizacin hemodinmica, con tensin arterial y frecuencia cardaca dentro de
valores aceptables para la edad del paciente. Monitoreo contnuo, administrar soluciones
parenterales e inotrpicos acorde al estado clnico y patologa. Mantener la
normoglucemia.
5) Examen neurolgico actualizado con valoracin de la escala de Glasgow.
6) Colocacin de sonda naso u orogstrica segn lo indicado, sonda vesical si no estuviera
contraindicado
(trauma
de
uretra)
7) Vas endovenosas permeables, en lo posible canalizacin quirrgica, catter por
puncin
o
abocath
del
mayor
calibre
posible.
8)
Heridas
limpias
y
cubiertas
9) Inmovilizacin de fracturas, si es con frulas inflables desinflar en vuelo lo suficiente
para mantener la estabilidad, control de pulsos, relleno capilar, coloracin y dolor. Si es con
yeso se debe realizar corte longitudinal con el fin de poder abrirlo en caso necesario
durante
el
traslado.
10) Analgesia y sedacin adecuada. Evitar aumento de la P.I.C. (todas las maniobras
dirigidas contra el paciente, como aspiraciones, punciones, etc. Y aquellos estmulos
externos (ruido de la aeronave, ascenso, descenso y vibraciones, aumenta la P.I.C.).
11)
Soporte
emocional
al
paciente,
explicndole
los
procedimientos.
12) Termocontrol: mantener normotermia.

ATENCIN INICIAL HOSPITALARIA:


La normatizacin de la atencin inicial hospitalaria tiene el objetivo de servir como
herramienta de trabajo que permita resolver rpida y efectivamente la mayora de las
situaciones que se puedan presentar. Esa solucin implica la rpida estabilizacin del
paciente traumatizado grave para salvar la mayor cantidad de vidas en ese perodo crucial
de aproximadamente 2 horas, al que, para enfatizar su importancia, suele denominarse la
"hora o perodo de oro", De los pacientes que fallecen, 60% lo hacen en la etapa
prehospitalaria y de los que fallecen en el hospital, el 40-60% lo hacen en las primeras 4
horas.
Para ello, nada ms oportuno que remarcar que es necesario llevar "al paciente indicado,
en el tiempo indicado, al lugar indicado". El paciente indicado en el tiempo indicado se
consigue con la adecuada categorizacin, tratamiento y transporte hospitalario. El lugar
indicado es aqul donde el paciente sea el centro de una atencin integral y normatizada.
Los traumatizados de trax, al ingresar al hospital, pueden hacerlo en 2 situaciones:
1-compensados, comnmente con traumatismo torcico puro, que luego del examen
semiolgico inicial, se les aplican los mtodos diagnsticos complementarios
2-graves, generalmente politraumatizados, con compromiso visceral mltiple. La atencin
de estos pacientes se har en medio anexo al quirfano: shock-room o sala de cuidados
intensivos, por un equipo multidisciplinario, preparado y entrenado dirigido por un lder.
Esquemticamente se divide en 5 fases o etapas, que en la prctica se cumplen casi
simultneamente:
Fase
I:
Evaluacin
inmediata
y
total
del
Fase
II:
Acceso
a
los
sistemas
de
apoyo
a
Fase
III:
Control
de
los
sistemas
de
apoyo
a
Fase
IV:
Consideraciones
diagnsticas
Fase V: Consideraciones teraputicas urgentes

paciente
la
vida
la
vida
urgentes

En centros traumatolgicos adecuados, se emplean algoritmos secuenciales y ordenados


para la resolucin de las emergencias y urgencias en trauma.
Una vez realizado el ABC, la resucitacin y el segundo examen, en las lesiones torcicas
es til el esquema propuesto por Glinz (34) de las 10 preguntas que el examinador debe
formularse ante un traumatizado torcico:
1)
Hipovolemia
de
origen
torcico?
2)
Insuficiencia
respiratoria?
3)
Neumotrax
Hipertensivo
o
abierto?
4) Taponamiento cardaco? Estas 4 primeras circunstancias son vitales y su respuesta
afirmativa implica el tratamiento inmediato antes de cualquier procedimiento diagnstico
complementario,
incluidas
radiografas.
5)
Fracturas
costales
mltiples?
Respiracin
paradjica?
6)
Neumotrax?
Enfisema
subcutneo
o
mediastnico?

7)
8)
9)
10) Contusin cardaca?

Hemotrax?
diafragmtica?
artica?

Ruptura
Ruptura

Conceptos Teraputicos.
A MANERA DE
TERAPUTICOS:

SNTESIS

ES TIL

FIJAR

LOS

SIGUIENTES

CONCEPTOS

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
se debe efectuar descomprensin inmediata, sin esperar la radiografa de trax, si el
cuadro es dramtico y progresivo. La descomprensin se efecta mediante la insercin de
un abocath l4 a nivel del segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular.
Niveladas las presiones quedar un neumotrax normotensivo, que se tratar mediante la
colocacin de un tubo de avenamiento pleural bajo agua, en el 5 o 6 espacio intercostal a
nivel de la lnea axilar media.
NEUMOTORAX ABIERTO: el cierre de emergencia puede hacerse con gasa vaselinada,
fijndola con tela adhesiva, sobre tres lados del orificio para impedir un mecanismo
valvular que lo convierta en hipertensivo.
Posteriormente se colocar un avenamiento pleural, siguiendo la tcnica descripta, y se
cerrar quirrgicamente la brecha traumtica. Luego se decidir si hay necesidad de
toracotoma amplia.
HEMOTRAX MASIVO: comenzada la reposicin se debe efectuar, inicialmente,
avenamiento pleural para descomprimir el hemitrax. La toracotoma de urgencia est
indicada para efectuar la hemostasia a cielo abierto. En los hemotrax de segundo grado
el avenamiento permite monitorear la prdida de sangre. Si el dbito es mayor de 200 cc
por hora y se mantiene 4 a 5 horas, o ya en la primera hora salen ms de 500cc, est
indicada la toracotoma exploradora.
TAPONAMIENTO CARDIACO: la maniobra diagnstica y teraputica inicial es la
pericaardiocentesis. La va de eleccin es el ngulo costoxifoideo, con el paciente en
posicin supina y en ligera lordosis. Si la pericardiocentesis es positiva puede aliviar rpida
y espectacularmente al paciente, ya que as como la manifestacin del cuadro de
taponamiento es rpida, as tambin la extraccin de pocos cc de sangre retrotrae al
pericardio a su situacin fisiolgica. La pericardiocentesis positiva indica la necesidad de
hacer toracotoma amplia como tratamiento definitivo. Debemos recordar que incluso
habiendo hemopericardio, la puncin puede ser negativa si la sangre se coagul
rpidamente.
TORAX MOVIL SEVERO: el tratamiento inicial implica ventilacin adecuada,
administracin de oxgeno adecuadamente humidificado y calentado y un control
cuidadoso de la infusin de cristaloides, para evitar la sobrehidratacin. El pulmn

contundido es hipersensible a la sobrehidratacin y a la sobrerresucitacin pero tambin a


la hipovolemia. Por ello, en el trax mvil, se deben tomar precauciones para hacer un
control cuidadoso del caudal de infusin lquida. En estos pacientes se debe efectuar un
adecuado control de la frecuencia respiratoria, de los gases en sangre y del trabajo
respiratorio.
Es fundamental asegurarle al paciente una muy buena analgesia ya sea intravenosa o
locoregional, mediante el bloqueo de los nervios intercostales, la administracin
endopleural o epidural, teniendo en cuenta para evaluar su efectividad que el paciente sea
capaz de toser, ya que esto evitar complicaciones respiratorias (secreciones, atelectasias,
neumonas, etc.) Aunque no todos los pacientes con trax mvil requerirn A.R.M.
generalmente ser til, en los pacientes inestables, un perodo inicial de intubacin y de
asistencia respiratoria mecnica, hasta que se complete la estabilizacin y evaluacin
general del paciente.
La contusin pulmonar se presenta muchas veces sin cambios radiolgicos iniciales pero
con hipoxemia precoz. El trax inestable suele hacerse manifiesto a medida que
transcurren las horas que el aumento del trabajo respiratorio lo pone en evidencia. No
siempre se correlaciona la magnitud del trax inestable con la severidad de la contusin
pulmonar. En pacientes jvenes con trax elstico puede haber contusiones severas sin
fractura y en los pacientes de edad con costillas ms frgiles, puede haber mltiples
fracturas costales con menores reas pulmonares contundidas.
El seguimiento gasomtrico del paciente, la utilizacin continua de la oximetra de pulso y
eventualmente la evaluacin de la mecnica respiratoria y de la ventilacin mecnica son
de gran utilidad.
EMPALAMIENTOS: hay dos clases de empalamiento: los verdaderos, donde un paciente
queda fijado a un objeto relativamente inmvil y no desplazable, y los cuerpos extraos
retenidos, como un cuchillo. En el verdadero empalamiento, se puede cortar parte del
objeto para poder trasladar al paciente. Si esto es imposible, hay que extraer el paciente
del objeto que lo mantiene empalado. Esta maniobra es peligrosa, por la accin oclusiva o
de taponamiento que ejerce el cuerpo extrao, y que desaparece o se elimina en un
ambiente no controlado. Si se tarda mucho tiempo en el traslado, el pronstico puede ser
sombro en este ltimo caso.
En el caso ms frecuente que llegue un paciente con un cuchillo u otro objeto clavado que
an sobresale en el trax, salvo que el paciente est en paro y el objeto impida la
reanimacin, el mismo debe extraerse en el quirfano. Antes de llevarlo al quirfano,
deben realizarse radiografas si el estado del paciente lo permite.
Ello puede ser til para conocer su proximidad a un rgano o su perforacin, y puede
ayudar a juzgar la evolucin o a decidir la mejor tcnica operatoria para extraerlo.
INDICACIN DE TORACOTOMIA INMEDIATA

La toracotoma inmediata est indicada, fundamentalmente, en los pacientes con herida


penetrante en el rea cardaca, particularmente para las heridas de arma blanca, o cuando
un proyectil de arma de fuego, ingresando por cualquier sector del organismo, atraviesa en
su trayecto la regin del corazn y/o grandes vasos, y que hacen paro cardiorrespiratorio
en el momento del ingreso al hospital y delante del mdico Tambin en el caso de heridas
penetrantes en cualquier otra rea, con exsanguinacin rpida que lleva al paro
cardiorrespiratorio. Estos pacientes tienen entre 4 y 8 minutos de tiempo promedio para
poder ser reanimados y salvar su vida sin secuelas neurolgicas. Por este motivo una
toracotoma convencional no estara indicada, ya que su realizacin insumira ms tiempo.
La tasa de rescate por heridas de arma blanca es del orden del 50% al 90%. La mortalidad
de las vctimas con heridas cardacas por arma de fuego duplica la de las causadas por
armas blancas.
La toracotoma inmediata o de emergencia, anterolateral, se efecta ingresando
rpidamente al trax por 4 espacio intercostal izquierdo, seccionando 3 y 4 cartlagos
costales. Una vez dentro del trax debe buscarse la aorta descendente por encima del
diafragma, incidir hacia ambos lados la pleura parietal en la reflexin aorto-parietal, y luego
colocar un clamp que asegure la distribucin de la escasa volemia ms la reposicin a
efectuar en territorio vascular supradiafragmtico. A continuacin se abrir
longitudinalmente el pericardio, por delante del frnico, y se comenzar el masaje cardaco
a cielo abierto. La reposicin volmica puede comenzarse, eventualmente, por algn
orificio cardaco o vascular existente.
Para que este intento sea vlido se requieren por lo menos dos personas entrenadas en
maniobras de resucitacin y una de ellas con capacidad quirrgica para poder continuar de
ser exitosa la resucitacin, con el tratamiento quirrgico definitivo. En los casos en que el
paciente sea portador de traumatismo cerrado y detencin circulatoria por exsanguinacin,
no existen posibilidades de rescate, pues las severas lesiones existentes impiden una
resucitacin adecuada. Tampoco se justificara esta maniobra en aquellos pacientes con
heridas penetrantes, que han efectuado el paro cardiorrespiratorio durante la atencin
prehospitalaria, ya que, an habindose iniciado las maniobras de resucitacin, las
posibilidades de rescate son escassimas.
CONTROL DEL DAO EN EL TORAX AGUDO TRAUMATICO
El mtodo de control de daos ha tenido una utilidad importante en los traumatismos
abdominales cuando se aplica de manera primordial a los traumatismos de rganos
slidos y vasculares. La anatoma nica del abdomen permite efectuar presin y
contrapresin con taponamiento alrededor del hgado, con lo que se detiene la hemorragia
venosa. Por aadidura, otra finalidad de dicho mtodo es hacer frente con rapidez a la
hemorragia proveniente de vasos intrabdominales mayores. Esta es una finalidad primaria,
y a menudo tiene que modificarse la laparotoma traumatolgica estndar mediante
medidas temporales, como ligadura, derivaciones intravasculares y cierres rpidos.
El control de daos en el trax ha evolucionado de una manera ligeramente distinta. El
criterio de este concepto se origin quizs en el trax con la aplicacin de la toracotoma

en el centro de urgencias con objeto de restaurar la fisiologa de un sujeto moribundo.


Aunque originalmente subptima desde los puntos de vista de esterilidad, instrumentos y
recursos, permiti al paciente traumatizado sobrevivir para llegar al quirfano a fin de
someterse al procedimiento definitivo. Es tambin un instrumento de seleccin eficaz, que
permite usar mejor los recursos de modo que no se lleven de manera sistemtica a la sala
de operaciones los pacientes que tienen lesiones mortales.
El mtodo de control de daos del trax tiene dos finalidades. La primera es emplear
procedimientos que son ms simples y ms rpidos y que restablezcan la fisiologa
suficiente para sobrevivir en una sola operacin. El segundo criterio es el de la toracotoma
abreviada de modo que se restaure la fisiologa indispensable, pero el procedimiento
definitivo se efecta durante una segunda operacin.
Han evolucionado otras tcnicas de control de daos en el trax de manera diferente en
comparacin de los mtodos abdominales. El cierre rpido, como el que se efecta con
pinzas de campo, puede no ser tan aplicable a las lesiones traumticas del trax a causa
de la hemorragia muscular. Quiz no se encuentren en la cavidad torcica las condiciones
que permiten el taponamiento de utilidad en caso de traumatismo abdominal.
Por tanto, ms que centrarse sobre la operacin planeada, muchas tcnicas de control de
daos del trax ponen de relieve procedimientos ms sencillos y rpidos pero definitivos.
El procedimiento del control de daos clsico en el trax es la toracotoma en el centro de
urgencias. Se seccionan los msculos de la pared torcica con una sola incisin de bistur
hasta llegar a los intercostales.
Estos deben seccionarse slo en un sitio para entrar en el trax, y se evita lesionar el
pulmn a travs de la incisin. Se coloca el separador del trax con la cremallera hacia la
mesa de modo que no obstaculice las maniobras si se requiere extender la incisin hacia
el lado opuesto. El cirujano sujeta el hilio pulmonar con la mano izquierda, y a continuacin
pinza la aorta en sentido transversal justamente distal en relacin con la arteria subclavia
izquierda. Debe tenerse cuidado de evitar el esfago lo mismo que las lesiones de los
msculos intercostales, que pueden ser difciles de controlar. De este modo ser posible
hacer frente a los padecimientos primarios del trax en el centro de urgencias, o podr
llevarse al paciente directamente hacia la sala de operaciones. Se alivia el taponamiento
pericrdico mediante abertura del pericardio por delante del nervio frnico. El pinzado
transversal del hilio oportuno puede evitar la posibilidad de embolia de aire. Debe abrirse
con amplitud el separador; si se encuentra una lesin cardaca, no ha de dudarse en
seccionar el esternn para lograr una exposicin ms amplia. Si corazn y mediastino no
estn lesionados y no se puede explicar el origen de la hemorragia, una maniobra
consistir en poner un dedo por delante del pericardio y por detrs del esternn para entrar
en la cavidad pleural opuesta a fin de descartar la presencia de sangre importante o
neumotrax en ese lado. La finalidad es aliviar el taponamiento y detener la hemorragia. A
continuacin se podr evacuar el paciente con rapidez hacia el quirfano para el control y
el cierre formales.

Si es necesario, se colocar un catter intravenoso de gran calibre directamente en la


aurcula derecha para el acceso vascular.
Lesiones
pulmonares:
Despus de lograr la entrada en el trax, se dispone de diversos procedimientos para el
control de daos.
Probablemente no se aprecie bien la magnitud del fenmeno de la embolia de aire que
acompaa a las lesiones pulmonares importantes y a la ventilacin bajo presin positiva, y
no se recurra al pinzado hiliar transversal oportuno. Si no se dispone de pinzas adecuadas,
o si es difcil en particular efectuar el pinzado cruzado de hilio, se puede cortar con rapidez
el ligamento pulmonar inferior con tijeras y hacer torsin de 180 sobre s mismo. Esto
logra el control vascular y bronquial mientras se buscan otras lesiones que sean ms
graves todava.
Las resecciones pulmonares formales en los pacientes con traumatismos graves pueden
ser procedimientos aterradores para el mdico que no est familiarizado con ellas. El
mtodo de control de daos mediante grapadoras de gran tamao puede volver mucho
ms simples estas tcnicas. Las resecciones no anatmicas en cua mediante una
grapadora suelen poder lograr la hemostasia y disminuir con rapidez las fugas de aire.
En paralelo con la tcnica de hepatotoma y ligadura vascular selectiva surgi la
tractotoma pulmonar. El pulmn que se encuentra sobre la trayectoria de la herida se abre
entre pinzas vasculares largas o mediante una grapadora lineal. Esto permite inspeccionar
de manera directa la trayectoria con ligadura selectiva de los puntos que sangran y control
de las fugas de aire. Se puede emplear como maniobra diagnstica para inspeccionar los
vasos hiliares proximales. Este es un procedimiento sencillo y que se logra con facilidad y
que elimina la reseccin pulmonar formal.
Las lesiones de la profundidad del hilio pueden ser muy difciles de tratar. A menudo se
intentan lobectoma o neumonectoma formales con control ordinario de los vasos hiliares
antes de la reseccin. Este procedimiento puede ser muy demandante desde el punto de
vista tcnico en un paciente que tiene un gran hematoma perihiliar. La tcnica de control
de daos consistente en terminar con rapidez la fisura con una grapadora y a continuacin
dispararla de manera masiva a travs del hilio del lbulo, que permite la lobectoma rpida.
Lesiones cardiacas:
Mucho se ha escrito sobre las lesiones traumticas del corazn. Durante la toracotoma en
el centro de urgencias, la finalidad es controlar la hemorragia, de modo que el mtodo de
control de daos estndar ha sido la ejecucin de una sutura corrida de ida y vuelta con
hilo de polipropileno 4-0 montado sobre una aguja grande. A menudo se puede efectuar
taponamiento con sondas de Foley para el transporte o mientras se preparan las suturas y
los instrumentos. Una nueva tcnica promisoria es el empleo de una grapadora cutnea
para controlar la hemorragia de la herida miocrdica. Estas zonas se pueden reforzar en la
sala de operaciones si sobrevive el paciente. Esta tcnica limita la exposicin del cirujano a
las enfermedades transmisibles, al disminuir tanto las salpicaduras de sangre desde el

corazn como la incidencia de pinchazos con la aguja mientras estn tratando de reparar
estas lesiones.
Las lesiones traumticas que estn junto a las arterias coronarias se han tratado de
manera clsica mediante sutura por debajo de ellas y conservacin de su permeabilidad.
Suelen ligarse las lesiones de las partes distales de las arterias coronarias; las proximales
pueden requerir derivacin coronaria con cortocircuito cardiopulmonar. En el paciente
grave, el conducto ms adecuado es el injerto de vena safena. En ocasiones debe tomarse
una decisin para ligar una lesin arterial coronaria y quiz brindar apoyo al sujeto con una
bomba de globo intraartico, con lo que se evita la necesidad de derivacin
cardiopulmonar. Por tanto, se toma una decisin activa para aceptar un infarto de
miocardio en el territorio de esa arteria. Esto suele tolerarse bien en tanto no sea una
lesin proximal en relacin con una de las arterias coronarias principales.
La nueva tecnologa en la que se utilizan circuitos saturados con heparina y se evitan por
tanto, la heparinizacin completa puede volver la derivacin cardiopulmonar mucho ms
aplicable al paciente traumatizado. En ocasiones se efecta tambin derivacin coronaria
sin la bomba en situaciones apropiadas.
Lesiones vasculares:
Quiz no se pueda aplicar al paciente que requiere un procedimiento de control de daos
el acceso estndar a las lesiones vasculares del trax, en las cuales la incisin apropiada
para el control proximal y distal depende del diagnstico de la lesin. Estos individuos en
estado agnico se abren de manera tpica por medio de una toracotoma anterolateral. Es
fcil lograr el control proximal, pero quiz sea difcil la reparacin definitiva a travs de esta
incisin. Las lesiones del estrecho torcico pueden requerir extensin de las incisiones por
medio de esternotoma mediana o incisiones cervicales o supraclaviculares. Se pueden
taponar de manera temporal los vrtices de la cavidad torcica o se puede colocar una
gran sonda de Foley a travs de la herida para controlar las lesiones subclavias hasta que
se pueda efectuar el procedimiento definitivo. A menudo es posible la reparacin primaria,
con todo, no debe haber dudas de colocar un injerto si se necesita.
Los vasos de mayor tamao, como la aorta, se pueden someter a derivacin temporal con
grandes sondas torcicas. En las lesiones del estrecho torcico en el paciente moribundo,
hay que ofrecer como pago una extremidad para salvarle la vida, y la ligadura es una
opcin que debe considerarse con firmeza. Es sorprendente que a menudo se tolera bien
la ligadura de la arteria subclavia. Si el paciente sobrevive, se puede recurrir a soluciones
creativas para la reconstruccin que abarcan una derivacin braquioceflica a manera de
subclavia cartida, con lo que se elimina una segunda operacin intratorcica.
Tcnica de taponamiento o packing:
Un estndar de ejercicio perfectamente aceptado ha sido el taponamiento de los rganos
slidos dentro del abdomen, sin embargo, a causa de la fisiologa cardiopulmonar nica
relacionada con el llenado del corazn y la expansin de los pulmones, quizs el
taponamiento no tenga una utilidad equivalente en el trax. Se ha empleado taponamiento

temporalmente para controlar la hemorragia en el vrtice de la cavidad pleural y en el


mediastino hasta que se puede lograr control proximal y distal ms formal durante el
procedimiento quirrgico. Sin embargo, el corazn enfriado e irritable no tolera la presin
externa en la zona de las aurculas o de los ventrculos, porque se afecta el llenado pasivo.
La parte superior del mediastino apartado del corazn y los pulmones es una zona en la
que el taponamiento puede ser beneficioso para controlar el rezumamiento generalizado
de sangre. A menudo se intenta tambin el taponamiento como ltimo recurso en el
paciente coaguloptico, fro, con lesiones traumticas mltiples de la pared torcica y
rezumamiento desde los msculos intercostales y las fracturas costales mltiples. Sin
embargo, es difcil lograr un efecto de taponamiento, y requerir intubacin endotraqueal.
Adems, estos pacientes tienen a menudo presiones altas de ventilacin que se pueden
exacerbar con el taponamiento. Por tanto, ste puede ser de lo ms til en los extremos
del trax en los vrtices y la parte alta del mediastino, o por debajo del surco lejos del
corazn y los hilios pulmonares. La nueva tecnologa puede combinar taponamiento con
ventilacin selectiva de los pulmones. El taponamiento se puede combinar tambin con
grandes fragmentos de colgena y trombina o quiz con pegamento de fibrina si se puede
preparar la regin en forma suficiente. Cierre de la herida:
Se ha convertido en una tcnica estndar para el cierre rpido en el paciente grave el
cierre del abdomen con pinzas de campo. Estas funcionan bien porque la lnea media de la
pared abdominal es una zona avascular. Se ha adaptado el cierre con pinzas de campo a
las incisiones torcicas con ciertos buenos resultados. Sin embargo, en los pacientes
robustos y musculosos, el corte de los msculos de la pared torcica puede dar por
resultado prdida de sangre sostenida importante. Por tanto, es criterio muchos autores
reservar el cierre con pinzas de campo para los pacientes que se encuentran en estado
agnico. Una opcin ms favorable podra ser el cierre sencillo en masa de pared torcica,
msculos y piel, con lo que se controlara la hemorragia desde estos sitios. Los propios
msculos pueden suturarse rpidamente en un solo plano con sutura corrida que es
primordialmente hemosttica.
En resumen podemos decir que el control de daos de los traumatismos torcicos tiene un
criterio diferente que el de los traumatismos abdominales. El control de daos en el
abdomen consiste, primordialmente, en mltiples operaciones por etapas con cierres
abreviados. El control de daos en el trax consiste en diferentes maniobras tcnicas para
practicar operaciones ms rpidas y menos demandantes desde el punto de vista tcnico
para lograr la misma finalidad. Sigue siendo un tema frecuente el raciocinio de efectuar
slo lo suficiente para restablecer el nivel fisiolgico que permita la supervivencia. Los
siguientes son los principios de mayor importancia del control de daos de los
traumatismos torcicos:
1. La toracotoma en el centro de urgencias es un prototipo de control de daos.
2. La toracotoma anterolateral es la incisin emprica ms adecuada si el paciente se
encuentra
agnico.
3. Resecciones pulmonares no anatmicas engrapadas, tractotoma pulmonar y
lobectoma o neumonectoma en masa son procedimientos de control de daos
pulmonares.

4. La fisiologa nica del trax puede requerir un cierre en masa de los msculos o cierre
de
la
herida
con
parche.
5. La fisiologa cardiopulmonar se puede ver afectada por los taponamientos. Por tanto,
stos tienen una funcin limitada en el control de daos del trax.
6. Injertos protticos, derivaciones intravasculares y ligadura son tcnicas de control de
daos
vasculares
torcicos
frecuentes.
7. Gracias a la nueva tecnologa, se puede desarrollar una funcin cada vez ms
importante de la derivacin cardiopulmonar y de la asistencia cardiaca.
8. La nueva tecnologa no debe complicar demasiado un procedimiento si se quiere que
sea un coadyuvante del control de daos de utilidad.

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