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no requieren gran ciruga. Muchos pacientes pueden ser tratados exitosamente con
avenamiento pleural, intubacin traqueal, medidas de soporte y menos comnmente
toracotoma de emergencia. Los traumas severos y complejos requieren intervencin
quirrgica de urgencia.
Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que
aquellos que son admitidos en condiciones de normovolemia. Si al cuadro de shock se le
asocia insuficiencia respiratoria aguda, la mortalidad asciende hasta el 73%. Un nmero
importante de personas que sufren traumatismo en el trax fallecen antes de llegar a una
instalacin mdica. Sin embargo, los progresos en el transporte rpido de personas
lesionadas, incluido el helicptero, y el empleo de personal mdico y paramdico experto,
han mejorado la supervivencia de muchos sujetos con graves lesiones que en pocas
pasadas fallecan. Esto, a su vez, ha hecho que el personal de la sala de urgencias tenga
mayor responsabilidad para actuar con rapidez y exactitud en el tratamiento de estas
lesiones graves. El diagnstico o el tratamiento tardos o incorrectos pueden contribuir en
grado importante a la morbilidad y mortalidad de estos sujetos traumatizados.
Un estudio efectuado por el Dr. Kent W. Jones del Centro Mdico de la Universidad de
UTA, con base en un anlisis de 600 muertes por traumatismo que ocurrieron despus de
la llegada del lesionado al hospital, estima que la sexta parte pudo haberse evitado si se
hubiera hecho diagnstico rpido, y otra sexta parte adicional se hubiera salvado por
medio del tratamiento exacto Por las razones expuestas, todo mdico, sea especialista o
no, debe estar preparado para diagnosticar con precisin y tratar dichas lesiones, porque a
menudo ocurren lejos de los centros mdicos, y sin la posibilidad de contar con un cirujano
de trax.
Definicin.
La nocin de trax agudo traumtico se desprende del concepto de trax agudo quirrgico,
concepto creado por el Dr. Angel N. Bracco hace ms de 39 aos, homologndolo al de
abdomen agudo quirrgico, quien entiende por trax agudo quirrgico "el estudio de las
alteraciones anatmicas de variadas causas, sus consecuencias respiratorias y
hemodinmicas, como as mismo el de la tctica y tcnicas empleadas para corregirlas
con urgencia por el cirujano y equipos auxiliares".
Historia.
Los traumatismos torcicos son conocidos desde la antigedad, estn citados en el papiro
de Smith (1550 aos A.C.), donde se describen 8 traumatismos de trax.
Los egipcios reconocan la importancia de las fracturas costales. En la Ilada y en la
Odisea, durante el sitio de Troya, Homero menciona 30 traumatismos torcicos con una
mortalidad del 90%.(61) En el Evangelio de San Juan se describe la herida que el soldado
Longinos produjo con su lanza en el costado derecho de Jess, de la que al instante "brot
sangre y agua".
Galeno, nacido en Prgamo, colonia romana donde ejerci como cirujano de gladiadores
durante 3 aos, dej muy escasa mencin sobre traumatismos torcicos.
A Rolando de Parma, en el siglo XIII, se le atribuye la primera reseccin de parnquima
pulmonar gangrenado que sobresala a travs de la brecha parietal torcica. El paciente
sobrevivi y particip de la siguiente cruzada.
En ese mismo siglo, Guillermo de Salicetti recomendaba drenar el trax en los casos de
retencin de sangre en la cavidad pleural, a travs de una incisin paralela a las costillas,
cerca de la columna vertebral, siempre y cuando el paciente "fuera lo suficientemente
fuerte para aguantar y aceptar la operacin".
Teodorico, hijo y discpulo de Hugo de Lucca, sostena que para extraer una flecha
enclavada en el pecho, deba rezarse previamente un padrenuestro e invocar a Nicodemo,
quien segn la tradicin extrajo los clavos de Cristo.
Guy de Chauliac, en el siglo XIV, es quien primero se ocup con seriedad de los
traumatismos torcicos, describiendo con bastante criterio para su poca medidas
diagnsticas y teraputicas. En su obra Chirurgia Magna clasific a los traumatismos de
trax en cerrados y abiertos o penetrantes; estos ltimos los dividi en dos grupos: con
lesin visceral o sin ella. Reconoci como posibles lesiones viscerales las de pulmn,
corazn y diafragma. Describi la posibilidad de lesin pulmonar en heridas de las que
mana sangre roja y rutilante.
Reconoci una brecha parietal por la posibilidad de apagar o mover la llama de una vela,
mientras la nariz y la boca del paciente estn cerradas. Como tratamiento de los
traumatismos cerrados y de los penetrantes sin lesin visceral aparente, recomendaba el
vendaje torcico. En los traumatismos penetrantes con lesin visceral y retencin de
lquido en la cavidad pleural, aconsejaba drenar el trax con cuidado, y si la retencin fuera
mayor, efectuar el drenaje quirrgico como lo preconizaba Saliceto
Ambrosio Par, en el siglo XVI, efectu la primera descripcin de una hernia diafragmtica
traumtica, de la cual observ dos casos; uno de ellos hallado por necropsia
correspondiente a una herida de arcabuz.
Hermann Boerhaave, en 1700, se refiri a los traumatismos torcicos en sus aforismos,
estableciendo el procedimiento para el drenaje pleural y recomendando el empleo de tubos
flexibles multiperforados produciendo una aspiracin contnua. A Anthony Milton de
E.E.U.U., se atribuye el haber efectuado en 1821 la primera toracotoma en un
traumatizado de trax, en la cual efectu reseccin de tejido pulmonar necrosado, con
aparente buena evolucin del paciente.
Dominique Jean Larrey, cirujano en jefe de los ejrcitos napolenicos desde la campaa
de Egipto hasta la batalla de Waterloo, fue el primero en evacuar un hemopericardio
traumtico a travs de la va xifocostal, tcnica que lleva su nombre y que sigue
utilizndose en la actualidad. Este procedimiento fue publicado en las Clnicas Quirrgicas
de Pars, en 1929.
Rehn, en 1896 efectu con xito la primera sutura cardaca en una herida de arma blanca
en el ventrculo derecho, a travs de una toracotoma extrapleural.
Fornos en 1886, realiz el primer trabajo experimental sobre heridas cardacas, origen de
una tesis que titul: "No todas las heridas cardacas son mortales".
En 1903, Carlos Blaye oper un estallido de pericardio causado por un golpe dado con una
vara de carro.
En 1923, Sussini efectu con xito la primera sutura cardaca por traumatismo en nuestro
pas. La experiencia de las dos guerras mundiales y de guerras como la de Corea y
Vietnam, ha permitido observar una disminucin progresiva de la mortalidad desde el 80 al
3%.(35)
Clasificacin y Etiopatogenia.
Siguiendo a Gmez, Neira y Ballesteros, clasificamos al trax agudo traumtico, segn la
modalidad, el mecanismo de produccin y su extensin.
Segn la modalidad:
I. Traumatismos Abiertos:
A. Segn el agente etiolgico:
1.Por herida de arma blanca
2.Por herida de arma de fuego
3.Miscelnea: a) elementos externos
b) migracin de elementos internos
B. Segn el grado de penetracin:
1.No penetrante (no atraviesa pleura parietal)
2.Penetrante (entra y queda en cavidad torcica)
3.Perforante (entra y sale de cavidad torcica)
II. Traumatismos cerrados o contusos.
III. Traumatismos mixtos.
Segn el mecanismo de produccin:
Traumatismos abiertos.
A. Por herida de arma blanca
1.Elementos punzantes
2.Elementos cortantes
B. Por herida de arma de fuego.
1.Proyectiles de baja velocidad
2.Proyectiles de alta velocidad
Traumatismos cerrados.
A. Mecanismo directo (golpe neto)
B. Mecanismo indirecto.
1.Compresin (presin sostenida)
2.Alteraciones de la velocidad:
Aceleracin
Desaceleracin:
a) vertical (cada de altura)
b) Horizontal (detencin brusca)
3.Torsin
4.Deslizamiento entre zonas de distinta fijacin
5.Inmersin (ascenso y descenso en medio lquido)
Segn su extensin:
I. Traumatismos torcicos puros.
II. Traumatismos torcicos combinados con los de regiones vecinas:
A. Traumatismos toracoabdominales
B. Traumatismos cervicotorcicos
La separacin bsica en abiertos y cerrados ha tenido enorme importancia clnica porque
las lesiones especficas pertenecen prcticamente a un grupo o a otro.
Etiologa.
Actualmente existen 3 etiologas de los traumatismos del trax que representan verdaderos
problemas epidemiolgicos:
- los accidentes de trnsito
- las heridas por agresin voluntaria de terceros
- los accidentes laborales
Los primeros, resultantes del aumento incesante del parque automotor, de la velocidad que
desarrollan y de la falta de previsin de conductores y transentes, que causan la mayor
proporcin de traumatismos torcicos cerrados.
Los segundos, consecuencia directa del incremento constante de la violencia cotidiana,
que causan traumatismos abiertos o cerrados cuya gravedad depender de la naturaleza
del elemento agresor.
Los terceros, resultantes de las pocas medidas de seguridad que rodean al trabajador.
Mecanismos.
Lo que tienen en comn los diferentes mecanismos es que cierta energa cintica es
descargada sobre la pared torcica, producindose variaciones de presin sobre sta y las
estructuras subyacentes.
A) Traumatismo directo: lesiona el lugar de impacto en forma directa y lesiona tambin por
contragolpe.
B) Desaceleracin: produce desplazamiento de rganos. Aquellos de mayor masa son
capaces de actuar sobre aquellos de menor tamao y/o menos densos en su estructura y,
por otra parte, pueden desprenderse de su anclaje anatmico normal.
C) Onda expansiva (Blast): ondas de presin propagada se estrellan contra estructuras
que
tienen
cavidades
areas:
odo
medio,
pulmn,
tubo
digestivo.
D) Heridas penetrantes: la severidad de las lesiones producidas por arma de fuego y por
arma blanca depender del agente y de su trayecto. Las heridas penetrantes a alta
velocidad son responsables de destruccin torcica mayor.
Fisiopatologa.
La normalidad de las funciones respiratoria y circulatoria exige una serie de condiciones
mnimas ente las que podemos mencionar:
1) integridad anatmica de la caja torcica
2) permeabilidad de las vas areas
3) movilidad normal de los hemidiafragmas
4) ubicacin central del mediastino
5) cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variacin fisiolgica
habitual de sus presiones
6) grandes venas permeables, sin obstculos al retorno venoso
La hermeticidad de cada cavidad pleural es de valor vital: en la dinmica respiratoria se
equilibra tensionalmente en tal forma una con otra que de esta accin, surge un hecho muy
importante y caracterstico en todo aparato respiratorio con desarrollo normal en cada
ciclo: el mediastino se mantiene siempre en posicin cntrica. Nunca se desplaza. Cuando
ello sucede, ser como consecuencia de un traumatismo torcico que ha vulnerado, en
alguna forma el sistema respiratorio: respiracin paradojal por rea costal inestable y
aleteante., neumotrax abierto o hipertensivo, etc.
En el accidente de trax las lesiones traumticas ocurren a nivel de la pared, de las
vsceras o de ambas. Es frecuente, luego de la agresin, el desarrollo de alteraciones
marcadas de la fisiologa cardiorrespiratoria, las que pueden llevar al paciente a un grave
deterioro de su economa. Si esta serie de eventos originados primero, en un trastorno de
su funcin respiratoria y posteriormente en la repercusin de la dinmica circulatoria no
son rpidamente reconocidos, valorados e interpretados, las lesiones se hacen
irreversibles y el paciente pierde toda chance de superarlas. De aqu que el tratamiento de
los traumatismos de trax exija claro conocimiento de nociones medulares de su fisiologa,
no solo para interpretar las variadas alteraciones fisiopatolgicas, sino tambin, para
asegurar una exacta orientacin teraputica que encarrille las funciones apartadas de sus
lmites normales.
Sndromes Torcicos Agudos.
Las condiciones fisiolgicas pueden verse alteradas por causas diversas, de origen
traumtico o no, que originan un conjunto de sntomas y signos, agrupados por Bracco,
desde un punto de vista esquemtico y didctico, en los sndromes del trax agudo
quirrgico, denominacin que indica, al mismo tiempo, la caracterstica de cuadro agudo
en lo que respecta a la sintomatologa y evolutividad del proceso y la necesidad habitual de
maniobras quirrgicas para tratar de corregir la situacin. Estos sndromes son los
siguientes:
1- de compresin endotorcica
2- de depresin endotorcica
3- hemorrgico
4- de respiracin paradojal
5- de infeccin aguda y grave
6- funcionales
1- SINDROME DE COMPRESION ENDOTORACICA:
Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la vez,
(neumotrax, hemotrax, hemoneumotrax), grandes hematomas pulmonares, o por
vsceras abdominales desplazadas al trax por ruptura diafragmtica. Tambin cuando el
mediastino, incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido (neumomediastino,
hemomediastino, enfisema mediastnico, etc.). La presin endopleural se eleva por encima
de sus valores normales; cuando supera la presin atmosfrica se instala el cuadro de
hipertensin endotorcica que, adems de la insuficiencia respiratoria predominantemente
restrictiva, produce un desplazamiento del mediastino que causa sndromes funcionales,
prevaleciendo los cardiovasculares, por disminucin del retorno venoso, debido al
acodamiento de las venas cavas, que se alcanza ms rpido en la compresin
endotorcica
derecha.
Existen 2 sndromes compresivos traumticos que, por las alteraciones funcionales que
producen y la rapidez evolutiva de las mismas, merecen considerarse con ms detalle:
El neumotrax abierto y el neumotrax hipertensivo.
Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre
comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. Comunmente se produce por
contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales. El pulmn si no hay
adherencias, se colapsa, y el aire entra y sale libremente de la cavidad en cada
movimiento respiratorio, produciendo un ruido caracterstico a travs de la brecha parietal
denominado "traumatopnea". En la inspiracin el mediastino se desplaza hacia el lado
sano y en la expiracin a la inversa, causando trastornos en el retorno venoso que se
suman a la hipoxia resultante del colapso pulmonar del lado lesionado y al movimiento
paradjico por compresin del mediastino del pulmn sano. La situacin se torna crtica si
la brecha parietal es mayor que el dimetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por
el defecto y esto conduce a hipoxia. El paciente tiene las venas cervicales normales o
contraidas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire.
FUGA MASIVA DE AIRE: resulta frecuentemente de la compresin de la trquea contra
los cuerpos vertebrales por el volante del automovil, se acompaa de dao completo de la
trquea o uno de los bronquios principales. Los signos y sntomas, variables, dependen de
que haya o no comunicacin entre la lesin y la cavidad pleural. Signos diagnsticos de
importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el
desplazamiento simtrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con
frecuencia originan neumotrax.
Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar en que se
comunican la cavidad pleural y el exterior, ya sea en la pared torcica o en la superficie
pulmonar. En la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural, quedando atrapado en la
espiracin. El sndrome hipertensivo se hace progresivo, desplazando el mediastino; en
dicho punto cesa la ventilacin efectiva y ya no entra sangre venosa al trax. Cuando este
cuadro se presenta en pacientes con respiracin espontnea predomina el cuadro
hipxico; cuando se presenta en pacientes sometidos a ARM, predomina la asistolia por
dificultad de retorno venoso debido a la compresin mediastnica rpida y progresiva. El
dolor es el sntoma principal; el diagnstico se hace porque el paciente tiene las venas
cervicales ingurgitadas, respira de manera espontnea pero no puede mover aire, existe
hiperresonancia a la percusin, ausencia o atenuacin del murmullo vesicular y ausencia
de vibraciones vocales.
SINDROME DE AIRE EXTRA-ALVEOLAR: la compresin o descompresin, durante la
inmersin en un medio lquido, puede originar este cuadro traumtico, que puede incluir
entre sus manifestaciones, embolismo areo, neumotrax, enfisema mediastnico,
enfisema pericrdico y enfisema pulmonar intersticial.
Su mecanismo sera la generacin brusca de una diferencia entre la presin intrapulmonar
y la presin intrapleural, que cuando llega a 50-70 mm Hg puede causar ruptura del
parnquima pulmonar. Esto puede suceder en variaciones pequeas de profundidad y no
debe confundirse con el cuadro de embolia gaseosa por nitrgeno tisular liberado,
observado tambin en la descompresin rpida, en que no existe ruptura de tejido
pulmonar.
2-SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA:
Se manifiesta cuando existe obstruccin parcial o total de las vas areas, desde la trquea
hasta las ramas bronquiales perifricas. La obstruccin parcial produce inicialmente
hiperinsuflacin del sector comprometido, y secundariamente, retencin de secreciones e
infeccin de las mismas, origen de cuadros supurativos diversos que pueden finalizar con
la destruccin del parnquima pulmonar. La obstruccin total origina atelectasia del
territorio afectado con alteracin de la relacin ventilacin/perfusin.
Esta situacin es bastante frecuente en los traumatismos cerrados, obstruyndose las vas
areas con sangre y/o secreciones. La ruptura traqueobronquial tambin puede causarlo,
en forma parcial o total.
OBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS: la respuesta verbal apropiada del
paciente nos indica: va area permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral
adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la va area y de la
ventilacin.
A la inspeccin, la agitacin del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere
hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilacin. Recordar que
un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar
intentando sentarse para limpiar de secreciones sus vas areas.
Auscultacin: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como
ronquidos, gorgoteos y gargarismos pueden deberse a obstruccin parcial de la laringe. La
ronquera o disfona implica obstruccin larngea. Un traumatizado irritado y ofensivo puede
estar hipoxico y no alcoholizado.
Palpacin: se debe buscar la sensacin del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y
determinar la posicin centrada o no de la trquea.
3-SINDROME HEMORRAGICO:
La hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a travs de
herida o desgarro de la pared torcica o por hemoptisis. Esta, excepcionalmente puede ser
cataclsmica por lesin simultnea de grandes vasos y vas areas.
La hemorragia interna puede acumular la sangre en la cavidad pleural (hemotrax),
pericardio (hemopericardio), mediastino (hemomediastino) o parnquima pulmonar
(hematoma pulmonar). Ambos tipos de hemorragia producen hipovolemia y anemia,
pudiendo llegar al cuadro de shock. La hemorragia interna causa siultneamente un
sndrome de compresin endotorcica. La acumulacin de sangre en las vas areas
origina el cuadro de depresin endotorcica.
En el hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares; estos ltimos,
salvo lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos significativas por
hallarse a presin de pequeo circuito (25- 30 mm Hg), que sumado al alto tenor de
tromboplastina del parnquima pulmonar, facilita la hemostasia. En los traumatismos
torcicos, adems de este sndrome hemorragico primario, pueden presentarse
hemorragias secundarias por trastornos de la coagulabilidad o coagulopatas de consumo.
En todas estas situaciones se constituye tambin un sndrome de compresin
endotorcica, que en hemotrax masivo, puede ser hipertensivo.
HEMOTORAX MASIVO: casos en los que se extraen en breve plazo 1500 ml o ms de
sangre del espacio pleural mediante el drenaje, o cuando se diagnostica por una
radiografa de trax , al existir un nivel lquido por encima del 2( espacio intercostal. El
drenaje intercostal se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a
la percusin, ausencia de murmullo vesicular acompaado de hipotensin y an shock, en
pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales mltiples. Las venas cervicales
pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distentidas si la compresin endotorcica es
importante; al cuadro de hipotensin se agrega hipoxia.
HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA: si una vez colocado el tubo de drenaje
contina la hemorragia durante ms de 6 horas en cantidades mayores a 100 ml/hora, hay
una lesin corregible por ciruga. Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los
vasos del sistema pulmonar son de baja presin y se cohiben con la reexpansin
pulmonar.
TAPONAMIENTO CARDIACO: se produce con ms frecuencia por heridas penetrantes,
aunque las contusiones tambin pueden originar hemopericardio. La elasticidad del
pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo se requiera poca cantidad
de sangre para comprimir el corazn y producir el cuadro de tamponamiento (100 a 150
cc); pero tamabin por la misma razn, la extraccin de pequeas cantidades de sangre
por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave.
La triada de Beck consiste en: 1) elevacin de la presin venosa central, 2) descenso de la
tensin arterial y 3) apagamiento de los ruidos cardacos.
Puede existir distensin de las venas del cuello por hipertensin venosa, pero este signo
puede estar ausente por hipovolemia.
El signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presin venosa durante la fase
inspiratoria de la respiracin espontnea.
4-SINDROME DE RESPIRACION PARADOJAL:
Se observa en contusiones de gran intensidad, como el torax polifracturado masivo o trax
mvil severo. La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared
torcica que se independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas
costales mltiples con ms de un foco de fractura en varias costillas (trax mvil, trax
flccido, etc. Esta zona de la pared torcica independiente recibe el nombre de volet o
segmento parietal mvil. Si este segmento est libre, sufrir un movimiento paradjico
durante el ciclo respiratorio. En efecto, durante la inspiracin, al expandirse la caja torcica
por accin de los msculos inspiratorios, la presin intrapleural se hace ms negativa y el
volet o zona mvil es atrado hacia adentro del trax, realizando un movimiento inverso,
paradjico respecto al del resto de la pared torcica. En la expiracin sucede a la inversa.
El paciente no puede generar presin intratraqueal suficientemente negativa para lograr la
ventilacin adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia
respiratoria que eventualmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la
contusin pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotrax, neumotrax, etc).
Si no pierde la conciencia, el paciente a veces inmoviliza el segmento inestable, lo que
dificulta el diagnstico, luego se agota y da lugar a descompensacin respiratoria sbita.
El diagnstico de trax mvil se hace por la inspeccin y a veces por la palpacin, que
puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitacin en los eventuales
focos de fractura. La frecuente asociacin de segmento mvil de pared torcica y
contusin pulmonar, obliga a la determinacin secuencial de gases en sangre, dado que la
hipoxemia resultante puede ser muy severa.
FACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACION: si el paciente al
ingreso presenta:
Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto
Frecuencia cardaca mayor de 100
Tensin sistlica menor de 100 mm de hg.
Hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg)
Lesiones asociadas que justifiquen la intubacin.
6-SINDROMES FUNCIONALES:
Generalmente se originan en desplazamientos del mediastino secundarios a un sndrome
hipertensivo unilateral o a un sndrome de respiracin paradjica, que causa sndromes
cardiovasculares irritativos o acodamientos vasculares que dificultan el retorno venoso
cardaco, produciendo la muerte por paro cardaco si no se descomprime rpidamente.
Una vez descartado el compromiso pleural como causa de este sndrome, debe
sospecharse la contusin cardaca o la pulmonar.
Un enfisema mediastnico hipertensivo puede comprometer tambin el retorno venoso,
originando un cuadro fisiopatolgico al que se ha denominado "taponamiento cardaco
extrapericrdico".
IMPORTANCIA DEL ESTADO PRETRAUMATICO DEL ESPACIO PLEURAL: la obliteracin
del espacio pleural, por una sinequia patolgica previa, impide la acumulacin libre de aire
o sangre en el mismo.
La placa de trax en supino detecta casi todos los neumotrax grandes, pero se ha
calculado que un 30% pueden pasar desapercibidos en pacientes gravemente enfermos y
que la mitad de estos desarrollarn un neumotrax a tensin.
La TC tiene mucha utilidad para pesquisar el neumotrax oculto, que es especialmente
crtico en aquellos pacientes que se van a someter a una anestesia o a ventilacin
mecnica.
HEMOTORAX MASIVO:
La incidencia de hemotrax en pacientes traumatizado torcicos oscila en alrededor del
26% al 50%, que a menudo es bilateral.. El sangrado puede ser mnimo o masivo,
pudiendo acumular un hemitrax 30 a 40% del volumen sanguneo.
El hemotrax masivo se define como la presencia de ms de 1500 ml de sangre en el
espacio pleural, y usualmente indica lesin del corazn o grandes vasos. Otras causas
pueden provenir del pulmn, arterias intercostales, mamaria interna, y de estructuras
abdominales: hgado y bazo, cuando se acompaan de rotura diafragmtica. El
diagnstico es clnico (signos de hipovolemia y de insuficiencia respiratoria por compresin
pulmonar y desvo mediastnico) confirmndoselo por la radiologa (densidad homognea
ocupando el hemitrax). La ecofrafa y la TC son ms sensibles que la placa simple. La
ecografa es til para valorar la existencia de derrames pleurales a lo largo de la evolucin.
La TC es muy til en el control de los tubos de toracocentesis o para valorar su posicin o
guiar su recolocacin; para el drenaje de empiema pleurales postraumticos, medir la
densidad del derrame orientndonos sobre su naturaleza:
- Sangre fresca: 50-90 UH
- Trasudados: 10-20 UH
- Quilotrax: 0-10 UH
La insercin de un tubo de drenaje torcico da lugar a la evacuacin del hemotrax que
mejora la ventilacin, mientras se dispone la toracotoma de urgencia.
LESION CARDIACA Y DE AORTA TORACICA:
Un apartado especial merece la lesin cardaca y de aorta torcica no penetrantes, por el
reto diagnstico y teraputico que implican ambos tipos de lesiones.
El corazn y los grandes vasos torcicos pueden ser lesionados aislada o
combinadamente por similares causas y mecanismos. La mayora de dichas lesiones estn
provocadas por accidentes automovilsticos (47,1%), atropello (23,5%) y cadas desde
grandes alturas (l7,6%).
Las lesiones ms frecuentes son la rotura de la aorta torcica y/o de cavidades cardacas,
aunque la mayora no llegan con vida al hospital, ya que fallecen in situ o durante el
transporte. La rotura de aorta torcica supone un 17% de todos los fallecimientos por
traumatismo, asocindose en un 80% de los casos a rotura de cavidades cardacas; con
respecto a stas ltimas, son ms frecuentemente afectadas las cavidades derechas, por
su posicin anterior en el trax.
LESION CARDIACA CONTUSA:
Existe un amplio expectro que oscila desde la contusin hasta la rotura cardaca, pasando
por la laceracin pericrdica, la incompetencia valvular, la lesin coronaria, la trombosis
intracardaca o el aneurisma ventricular. De entre todas ellas, la contusin miocrdica es la
que plantea un mayor reto diagnstico, ya que no existe un test suficientemente sensible
especfico y predictivo. Su prevalencia es muy variable segn las diferentes series,
oscilando ente el 4 y el 71%. No obstante, si extrapolamos los resultados obtenidos
mediante estudio autpsico, su frecuencia de presentacin en clnica bien podra estar
alrededor del 15% en adultos y 25% en nios.
Se trata de una lesin que afecta al msculo miocrdico, pudiendo afectar su contractilidad
y provocar arritmias complejas. Est caracterizada por reas de infiltrados hemorrgicos y
zonas de necrosis muscular, que pueden ser manifiestos bien durante la ciruga o los
estudios autpsicos.
Los sntomas varan y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La mayor parte de
los pacientes describen dolor torcico, siendo tpico, no de carcter pleurtico, y que se
alivia al administrar oxgeno; no mejora con nitroglicerina. El signo ms frecuente de la
contusin es la taquicardia, que se observa en la mayor parte de los pacientes. Debe
palparse el trax en busca de dolor provocado o de crepitaciones, y se debe auscultar el
trax. La exploracin cardaca suele ser normal, pero puede descubrirse un roce o el soplo
de una vlvula, por una rotura septal, o una disfuncin de los msculos papilares.
El ECG es, probablemente, el nico ndice para predecir la aparicin de una contusin
miocrdica y de sus complicaciones. Los signos ms especficos de la contusin
miocrdica son la taquicardia sinusal y las alteraciones inespecficas del espacio ST-T,
pero puede verse cualquier anormalidad electrocardiogrfica. Lo esencial para utilizar bien
el ECG es hallar una correlacin entre los datos del mismo y el estado clnico del paciente.
Junto con el ECG se han utilizado mucho las determinaciones de la enzima CPK-MB para
definir al paciente con contusin miocrdica, pero las enzimas pueden ser engaosas. El
ventrculo derecho, la zona ms frecuentemente lesionada, tiene relativamente poco tejido
miocrdico, y su lesin puede liberar slo pequeas contidades de CPK-MB. Adems, la
elevacin de esta enzima es un ndice inespecfico de lesin cardaca, dado que el 40% de
las contusiones pasan desapercibidas si slo se realizan determinaciones enzimticas.
Actualmente se estn preparando nuevas pruebas enzimticas, como la anticina, un
anticuerpo monoclonal La ecocardiografa bidimensional tiene caracteres que parecen
valiosos para utilizarla como tcnica diagnstica; puede verse las cavidades cardacas y el
tabique, as como los trombos intramurales y los derrames pericrdicos; pero parece ser
ms til para seleccionar a los pacientes que pueden ser vigilados en un lugar especial por
radioseales (telemetra), mejor que en una unidad de cuidados intensivos.
TORAX INESTABLE:
La lesin torcica cerrada ms comn en el adulto como en el nio es la fractura costal.
(64,48). La incidencia es de aproximadamente el 67% y se asocian frecuentemente con
otras injurias: torax inestable, contusin pulmonar y neumotrax. El dolor limita los
movimientos respiratorios y puede conducir a retencin de secreciones y atelectasias. El
manejo del dolor se convierte en un evento postoperatorio importante. En los pacientes
concientes, estas fracturas se pueden detectar al examen fsico. La radiografa de trax se
pide no solamente para detectar estas fracturas, sino para diagnosticar lesiones asociadas
como neumotrax, hemotrax o la contusin pulmonar. La preocupacin preoperatoria con
respecto a fracturas de costillas es que un borde fracturado pueda causar un neumotrax
Se asocia con frecuencia a fracturas costales, aunque tambin se puede ver sin lesiones
seas.
LOCALIZACIN: las contusiones se suelen localizar en zonas cercanas a estructuras
slidas como costillas, vrtebras, hgado o corazn; en cercana de la zona de impacto o
en zonas alejadas, por un mecanismo de contragolpe.
La hemorragia intraparenquimatosa y alveolar, el edema y las microatelectasias son las
consecuencias morfolgicas de la contusin pulmonar. Hay pocos signos clnicos; el
diagnstico es fundamentalmente radiolgico: consolidacin difusa, no segmentaria, de
distribucin geogrfica. Los infiltrados pueden ser muy tenues o bien llegar a opacificar
todo un hemitrax. Se detectan en el momento del traumatismo o bien dentro de las
primeras 6 horas, lo que lo diferencia de otras entidades de aparicin ms tarda como el
embolismo graso que es similar pero aparece despus de 24 horas. Pueden aumentar
hasta las 48 horas; la resolucin de las imgenes radiolgicas comienza a las 48-72 horas
y puede durar 3 a 8 das. La TAC detecta y valora mejor la extensin y gravedad de las
contusiones, hecho que va a tener importancia pronstica en la funcin pulmonar
postraumtica. Algunos trabajos le dan valor contradictorio a la tomografa, mientras que
otros autores dicen que si se ve una afectacin del parnquima >28% el paciente va a
tener que someterse a soporte ventilatorio. La gasimetra arterial seriada cobra gran valor
en el seguimiento de estos pacientes.
La hemorragia libre en el rbol traqueobronquial ocurre en aproximadamente 10% de los
pacientes, siendo la aspiracin traqueal la principal medida a tomar; 33% de estos
pacientes requieren medidas de exclusin pulmonar. Aquellos casos que cursen con
compromiso respiratorio agudo requerirn intubacin y ventilacin mecnica. La presin
positiva al final de la expiracin mejora la hipoxemia, pero no cambia la contusin
subyacente. Otras modalidades de tratamiento incluyen la restriccin de lquidos,
diurticos, antibiticos, corticoides e intensa kinesioterapia.
La presencia de edema y hemorragia, y la prdida de elasticidad del pulmn predispone a
la infeccin.
Cuando la afectacin es extensa se puede dar un Sndrome de distress respiratorio
postraumtico, que conlleva una mortalidad entre 14-40% dependiendo de la extensin y la
existencia de lesiones sobreaadidas.
Hay que sospecharlo en pacientes con mal intercambio gaseoso y con una consolidacin
difusa que no mejora despus de una semana.
ROTURA TRAQUEAL O BRONQUIAL:
Es una complicacin poco habitual (0,1-1,2%), que sin embargo se acompaa de un 30%
de mortalidad.(64).
Muchos pacientes con esta lesin se mueren en el lugar del accidente. El 80% de las
roturas bronquiales estn a 2,5 cm de la carina; casi todas las roturas afectan a la traquea
ROTURA LARINGEA:
Las lesiones larngeas tambin son raras. La incidencia en el trauma torcico cerrado
rondan el 0.3% (20). Los signos clsicos son: ronquera, enfisema subcutneo en cuello y
hemoptisis.
Deben buscarse signos de compromiso de la va area en el momento inicial. An en
ausencia de compromiso, es necesario el exmen de la va area por el endoscopista y la
tomografa computada para determinar el grado de la injuria, y si puede ocurrir la
obstruccin.(63) Pacientes que llegan con lesiones larngeas y va area aparentemente
normal, pueden desarrollar obstruccin dentro de horas en la admisin.
Las ventajas de la TC es que puede detectar y delimitar mejor el gas extraluminal, puede
demostrar la salida del contraste, valora mejor las complicaciones de la rotura y las otras
lesiones asociadas.
Las complicaciones pueden llegar a ser muy graves: mediastinitis aguda, abscesos, y
fstulas esofagotraqueales. La ciruga precoz con exclusin bipolar de la perforacin y el
drenaje mediastnico constituyen los pilares fundamentales para obtener un buen resultado
final.
ROTURA DIAFRAGMATICA:
Se da en el 3-13%(5). Se puede producir tanto en traumatismos cerrados como en
abiertos. Este tipo de lesiones son ms frecuentes del lado izquierdo (65-85%), por la
proteccin que brinda el hgado al diafragma derecho, y tambin porque las roturas
derechas pueden pasan ms fcilmente inadvertidas.
Los mecanismos de produccin en los traumatismos cerrados son mltiples e incluyen:
- Mecanismos indirectos: aumento brusco y repentino de la presin intrabdominal y/o
intratorcica con el diafragma fijo
- Mecanismos directos: por una fractura costal
La mayora de las roturas se producen en la porcin posterolateral o posterior, bien en la
unin del centro frnico con las hojas musculares posteriores o bien en el propio tendn
central. En muchos casos la rotura no se diagnostica en las primeras horas, ya que est
oculta por lesiones pleurales y parenquimatosas.
Los traumatismos penetrantes pueden lesionar el diafragma en cualquier localizacin.
El examen fsico no brinda mucha ayuda diagnstica en el paciente con injurias mltiples:
Las lesiones diafragmticas se diagnostican slo en un 15% con la placa de trax, siendo
estos signos:
- elevacin del hemidiafragma
- borramiento del hemidiafragma
- elevacin o incluso situacin intratorcica de vsceras abdominales
- prdida del contorno diafragmtico
- situacin anormal de la SNG
La TC detecta 2/3 de las roturas agudas: se observa discontinuidad del diafragma, signo
del diafragma ausente (no visualizacin del diafragma), herniacin de grasa, vsceras
slidas o tubo digestivo.
En las personas mayores se han descripto defectos diafragmticos que pueden llevar a
falsos positivos en el diagnstico. Los cortes finos mejoran el diagnstico o bien
reconstrucciones multiplanares, sobre todo con equipos helicoidales.
La RMN gracias a su capacidad multiplanar tambin es til en el diagnstico de las roturas
diafragmticas, aunque probablemente en los casos no agudos.
Los estudios baritados del tubo digestivo tambin son tiles cuando se hernia el mismo.
La ecografa puede ser til en el diagnstico, ya que el diafragma se identifica bien como
una lnea hiperecognica. Sus limitaciones fundamentales son la taquipnea y el gas
intestinal.
El diagnstico puede confirmarse pasando una sonda nasogstrica, vindose en el
estmago intratorcico.
La broncoaspiracin es de riesgo en la presencia de herniacin intratorcica de grandes
volmenes abdominales. La intubacin traqueal y ventilacin con presin positiva aliviarn
el dolor respiratorio y protegern la va area. Su tratamiento es quirrgico, pudindoselo
abordar tanto por abdomen como por trax, dependiendo de las patologas asociadas a
tratar y si su diagnstico fue precoz o tardo.
distintas estructuras seas, los ligamentos vertebrales, los discos y la mdula espinal.
Las lesiones de la columna dorsal, por el hematoma paravertebral que se produce, se
suelen asociar a hemorragias mediastnicas, sobre todo en el mediastino superior, que
pueden llegar a confundirse con roturas articas.
LESION DEL CONDUCTO TORACICO:
Es una lesin muy rara, usualmente acompaada de lesin de grandes vasos o de
esfago. Se diagnostica por el aspecto quiloso del derrame pleural. Su tratamiento
mediante ligadura puede efectuarse por toracotoma o por videotoracoscopa.
SNDROME COMPARTIMENTAL TORACICO: puede presentarse en pacientes con
prolongado tiempo quirrgico, sobrehidratacin pre o intraoperatoria, excesiva ventilacin
positiva al cierre de la pared y en pacientes que han sido resucitados.
Etiologa:
- edema pulmonar no cardiognico
- edema de miocardio
- dilatacin aguda de ventrculo izquierdo
- sndrome de respuesta inflamatoria aguda
La forma ms comn de presentacin es el paro cardaco al tratar de cerrar la toracotoma.
Tratamiento:
- reanimacin del paciente
- dejar la cavidad torcica descomprimida
- manejo cuidadoso de fluidos y volumen ventilatorio
- instilacin de alcohol desnaturalizado
EXAMEN INICIAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE: los pacientes son valorados y las
prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus
signos vitales y el mecanismo de lesin.
Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente
debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las
funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el inicio del
tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente
traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.
A. Control de la va area y de la columna cervical
B. Respiracin
C. Circulacin con control de la hemorragia
D. Discapacidad: estado neurolgico
E. Exposicin/Entorno
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas
simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados en este protocolo
se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor
claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultneamente.
Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analticamente, por su grado de severidad
lesional, en tres categoras:
A. Rpidamente mortales (5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes)
B. Urgentes (con sndromes agudos con riesgo de muerte): comprende el 15% del total de
los traumatismos, y es sobre este grupo que hay que focalizar la atencin, pues pueden
sobrevivir con un sistema de atencin prehospitalaria rpido y eficaz.
C. Estables o compensados (estaran coprendidos el 80% de todos los traumatismos,
incluye lesiones menores, generalmente limitadas a partes blandas y fracturas cerradas de
miembros. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirn, an con ms de 2
horas de demora hasta iniciar el tratamiento.
Los pacientes que muestran signos de shock o de distres respiratorio deben ser
trasladados de inmediato, y su permanencia en el lugar del suceso debe durar slo lo
necesario para tener una va area permeable y efectuar puncin cricotiroidea,
cricotiroideotoma o intubacin endotraqueal de ser necesario; al acceso a la va
intravenosa y la hidratacin destinada a reanimar al paciente deben emprenderse una vez
en camino hacia el hospital, salvo que puede realizarse sin ningn retraso en el lugar del
accidente.
Es necesario recordar que en esta etapa se produe el 60% del total de muertes por
traumatismos. Numerosos estudios demuestran que la regionalizacin y la atencin
integral del traumatizado mediante la creacin de los denominados Centros de Trauma,
disminuyen su morbimortalidad significativamente.
La mayora de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de tres causas mayores:
A- Lesiones cerebrales y medulares altas (responsables del 50-55% de las muertes)
B- Exsanguinacin: por lesiones torcicas o abdominales o de grandes vasos de pelvis,
miembros
o
cuello
(30-40%
de
las
muertes)
C- Obstruccin masiva de vas areas y/o hipoxia severa de otras causas (Neumotrax
abierto, Neumotrax hipertensivo, etc. (10-15% del total de muertes).
En resumen, la atencin prehospitalaria debe estar destinada a atender y tratar las
principales causas de muerte en el paciente lesionado:
1- La obstruccin de las vas areas y la hipoventilacin alveolar, con su consiguiente
hipoxemia
y
eventual
hipercapnia
2La
hemorragia
masiva
y
la
presencia
de
shock
3Inmovilizacin
de
las
fracturas
seas
4- Supresin transitoria de la respiracin paradjica mediante apoyo y la obturacin de la
brecha
torcica
en
el
neumotrax
abierto.
5Calmar
el
dolor
6El
TEC
y
raquimedular
7- Ya en ruta hacia el hospital: obtener va venosa e infundir solucin de ringer lactato o
solucin salina Para una adecuada atencin prehospitalaria, se hace necesario contar con
protocolos de atencin en trauma:
- Primer paso: Investigacin rpida si el paciente est conciente o inconciente
- Segundo paso: Permeabilizacin de la va area y ventilacin adecuada
Tercer
paso:Evaluacin
circulatoria
con
control
de
hemorragia
Rpida
evaluacin
neurolgica
- Evaluacin de traumatismos asociados
(AVPU,
score
de
Glasgow)
paciente
la
vida
la
vida
urgentes
7)
8)
9)
10) Contusin cardaca?
Hemotrax?
diafragmtica?
artica?
Ruptura
Ruptura
Conceptos Teraputicos.
A MANERA DE
TERAPUTICOS:
SNTESIS
ES TIL
FIJAR
LOS
SIGUIENTES
CONCEPTOS
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
se debe efectuar descomprensin inmediata, sin esperar la radiografa de trax, si el
cuadro es dramtico y progresivo. La descomprensin se efecta mediante la insercin de
un abocath l4 a nivel del segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular.
Niveladas las presiones quedar un neumotrax normotensivo, que se tratar mediante la
colocacin de un tubo de avenamiento pleural bajo agua, en el 5 o 6 espacio intercostal a
nivel de la lnea axilar media.
NEUMOTORAX ABIERTO: el cierre de emergencia puede hacerse con gasa vaselinada,
fijndola con tela adhesiva, sobre tres lados del orificio para impedir un mecanismo
valvular que lo convierta en hipertensivo.
Posteriormente se colocar un avenamiento pleural, siguiendo la tcnica descripta, y se
cerrar quirrgicamente la brecha traumtica. Luego se decidir si hay necesidad de
toracotoma amplia.
HEMOTRAX MASIVO: comenzada la reposicin se debe efectuar, inicialmente,
avenamiento pleural para descomprimir el hemitrax. La toracotoma de urgencia est
indicada para efectuar la hemostasia a cielo abierto. En los hemotrax de segundo grado
el avenamiento permite monitorear la prdida de sangre. Si el dbito es mayor de 200 cc
por hora y se mantiene 4 a 5 horas, o ya en la primera hora salen ms de 500cc, est
indicada la toracotoma exploradora.
TAPONAMIENTO CARDIACO: la maniobra diagnstica y teraputica inicial es la
pericaardiocentesis. La va de eleccin es el ngulo costoxifoideo, con el paciente en
posicin supina y en ligera lordosis. Si la pericardiocentesis es positiva puede aliviar rpida
y espectacularmente al paciente, ya que as como la manifestacin del cuadro de
taponamiento es rpida, as tambin la extraccin de pocos cc de sangre retrotrae al
pericardio a su situacin fisiolgica. La pericardiocentesis positiva indica la necesidad de
hacer toracotoma amplia como tratamiento definitivo. Debemos recordar que incluso
habiendo hemopericardio, la puncin puede ser negativa si la sangre se coagul
rpidamente.
TORAX MOVIL SEVERO: el tratamiento inicial implica ventilacin adecuada,
administracin de oxgeno adecuadamente humidificado y calentado y un control
cuidadoso de la infusin de cristaloides, para evitar la sobrehidratacin. El pulmn
corazn como la incidencia de pinchazos con la aguja mientras estn tratando de reparar
estas lesiones.
Las lesiones traumticas que estn junto a las arterias coronarias se han tratado de
manera clsica mediante sutura por debajo de ellas y conservacin de su permeabilidad.
Suelen ligarse las lesiones de las partes distales de las arterias coronarias; las proximales
pueden requerir derivacin coronaria con cortocircuito cardiopulmonar. En el paciente
grave, el conducto ms adecuado es el injerto de vena safena. En ocasiones debe tomarse
una decisin para ligar una lesin arterial coronaria y quiz brindar apoyo al sujeto con una
bomba de globo intraartico, con lo que se evita la necesidad de derivacin
cardiopulmonar. Por tanto, se toma una decisin activa para aceptar un infarto de
miocardio en el territorio de esa arteria. Esto suele tolerarse bien en tanto no sea una
lesin proximal en relacin con una de las arterias coronarias principales.
La nueva tecnologa en la que se utilizan circuitos saturados con heparina y se evitan por
tanto, la heparinizacin completa puede volver la derivacin cardiopulmonar mucho ms
aplicable al paciente traumatizado. En ocasiones se efecta tambin derivacin coronaria
sin la bomba en situaciones apropiadas.
Lesiones vasculares:
Quiz no se pueda aplicar al paciente que requiere un procedimiento de control de daos
el acceso estndar a las lesiones vasculares del trax, en las cuales la incisin apropiada
para el control proximal y distal depende del diagnstico de la lesin. Estos individuos en
estado agnico se abren de manera tpica por medio de una toracotoma anterolateral. Es
fcil lograr el control proximal, pero quiz sea difcil la reparacin definitiva a travs de esta
incisin. Las lesiones del estrecho torcico pueden requerir extensin de las incisiones por
medio de esternotoma mediana o incisiones cervicales o supraclaviculares. Se pueden
taponar de manera temporal los vrtices de la cavidad torcica o se puede colocar una
gran sonda de Foley a travs de la herida para controlar las lesiones subclavias hasta que
se pueda efectuar el procedimiento definitivo. A menudo es posible la reparacin primaria,
con todo, no debe haber dudas de colocar un injerto si se necesita.
Los vasos de mayor tamao, como la aorta, se pueden someter a derivacin temporal con
grandes sondas torcicas. En las lesiones del estrecho torcico en el paciente moribundo,
hay que ofrecer como pago una extremidad para salvarle la vida, y la ligadura es una
opcin que debe considerarse con firmeza. Es sorprendente que a menudo se tolera bien
la ligadura de la arteria subclavia. Si el paciente sobrevive, se puede recurrir a soluciones
creativas para la reconstruccin que abarcan una derivacin braquioceflica a manera de
subclavia cartida, con lo que se elimina una segunda operacin intratorcica.
Tcnica de taponamiento o packing:
Un estndar de ejercicio perfectamente aceptado ha sido el taponamiento de los rganos
slidos dentro del abdomen, sin embargo, a causa de la fisiologa cardiopulmonar nica
relacionada con el llenado del corazn y la expansin de los pulmones, quizs el
taponamiento no tenga una utilidad equivalente en el trax. Se ha empleado taponamiento
4. La fisiologa nica del trax puede requerir un cierre en masa de los msculos o cierre
de
la
herida
con
parche.
5. La fisiologa cardiopulmonar se puede ver afectada por los taponamientos. Por tanto,
stos tienen una funcin limitada en el control de daos del trax.
6. Injertos protticos, derivaciones intravasculares y ligadura son tcnicas de control de
daos
vasculares
torcicos
frecuentes.
7. Gracias a la nueva tecnologa, se puede desarrollar una funcin cada vez ms
importante de la derivacin cardiopulmonar y de la asistencia cardiaca.
8. La nueva tecnologa no debe complicar demasiado un procedimiento si se quiere que
sea un coadyuvante del control de daos de utilidad.