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ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA
PARA ENFERMERA
(Basado en el Manual de ayuda a la oxigenacin. Dispositivos y procedimientos)
Impreso en Espaa
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente
libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin
el permiso explcito de los titulares del copyright.
unidad
UNO
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA
Captulo 1.
Breve recuerdo
anatomo-fisiolgico
Introduccin
El aparato respiratorio est compuesto de un importante nmero de estructuras, todas ellas orientadas fundamentalmente a la obtencin del oxgeno ambiental y a la eliminacin de dixido de carbono celular; del correcto equilibrio entre estos dos gases depender la eficacia de la respiracin
y la estabilidad cido-base del individuo.
El proceso respiratorio se sita clsicamente en dos frentes, uno localizado
en el aparato respiratorio propiamente dicho (neumo) y otro, en las clulas
(verdadera respiracin), que finalmente obtendrn su energa y eliminarn el
gas de desecho. La primera se denomina respiracin externa y la segunda es conocida como respiracin interna.
Este magnfico sistema tiene la capacidad de adaptar su ventilacin, difusin y perfusin a cada estado y contexto, gracias a su coordinacin con
el aparto circulatorio y neuroqumico. Dicha adaptacin se pone de manifiesto tanto en reposo absoluto como en situaciones de crisis extrema.
Un adecuado conocimiento tanto de las estructuras como de la funcin del
aparato respiratorio, facilitar la comprensin de los eventos patolgicos y
del efecto que los cuidados y dispositivos de ayuda a la oxigenacin tienen
sobre el paciente, lo que hace imprescindible este breve recuerdo.
Seno
frontal
Bulbo olfatorio
Hueso vmer
Filetes olfatorios
Seno esfenoideo
Hueso
esfenoideo
Cornetes
Fosa nasal
Hueso palatino
Tabique
nasal
Hueso
maxilar
Fosas nasales
Es el primer conducto por el que pasa el aire para ser conducido a la faringe. A su vez estn divididas en dos orificios conocidos como narinas.
Estn compuestas por vibrisas (pelos), repliegues denominados cornetes
y clulas productoras de moco (epitelio cilndrico).
Adems de la funcin de conductor, filtro y calentador, la nariz participa en
el sentido del olfato, merced al nervio olfatorio, y en la fonacin, modulando la voz.
Senos paranasales
Se trata de estructuras huecas en posicin lateral y posterior a la nariz denominadas:
Senos frontales.
Senos esfenoidales.
Senos etmoidales.
Senos maxilares.
Su funcin es calentar y humectar el aire, as como proporcionar moco adicional a la nariz (Ver Imagen 2).
La patologa ms frecuente relacionada con esta estructura es la sinusitis.
Faringe
Es un tubo de unos 12-13 cm de longitud que est dividido en tres segmentos
diferenciados:
Nasofaringe: rea posterior o regin nasal de la faringe, conectada por
las coanas nasales. Drena las trompas de Eustaquio y aloja las adenoides.
Orofaringe: rea bucal de la faringe, tambin posterior. Est limitada
por la vula y por el paladar blando. Aloja las amgdalas.
Laringe-faringe: se orienta hacia la laringe y el esfago, sus lmites se
encuentran entre la raz de la lengua y el hueso hioides, la epiglotis queda en proyeccin hacia su interior.
Recibe ramas sensitivas de los nervios glosofarngeo y facial.
Laringe
Situada en la regin cervical por debajo de la faringe, entre las vrtebras cervicales 4 y 6 (Ver Imgenes 3 y 4). Conecta la va area superior con la
trquea y aloja las cuerdas vocales y la epiglotis, que cierra la va respiratoria con la deglucin.
Se trata de nueve cartlagos, el mayor de ellos el tiroides (nuez), y tres pares imprescindibles para la fonacin.
Presenta una mucosa tremendamente sensible a los cuerpos extraos debido al nervio larngeo recurrente, que desencadena el reflejo tusgeno.
Tambin destaca su inervacin por el nervio vago.
Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son la laringitis
y las neoformaciones.
Asta
superior.
Cartlago
tiroides
Hueso
hioides
Epiglotis
Faringe
Membrana
tiroidea
Glotis
Cartlago
tiroides
Cuerdas
vocales
Ligamento
cricotiroideo
Laringe
Glndula
tiroides
Lbulo
derecho.
Glndula
tiroides
Lbulo
izquierdo.
Glndula
tiroides
Istmo de la
glndula tiroides
10
Trquea
Trquea
Est situada en la lnea media cervical,
anterior al esfago, a la altura de la 6
vrtebra cervical y de la 5 torcica. Es
un tubo anillado de 12 cm que se extiende desde la laringe hasta los bronquios
(Ver Imagen 5).
Epiglotis
Tiroides
Cricoides
Bronquios.
Bronquiolos-sacos alveolares-alvolos.
Pulmn.
Pleuras.
Bronquios
Los bronquios son el conjunto de anillos incompletos de tejido msculo-cartilaginoso.
Los dos bronquios principales son (Ver Imagen 6):
Bronquio derecho: prcticamente vertical y menor en 5 cm que el izquierdo.
Bronquio izquierdo: ms horizontal.
11
Trquea
Bronquio principal
derecho
Bronquio principal
izquierdo
Bronquio
segmentario
Bronquio
segmentario
Bronquio
subsegmentario
Bronquio
subsegmentario
Bronquiolos
No tienen cartlago, sino msculo liso de forma circular.
Los bronquios segmentarios se dividen en bronquios terminales y stos, a
su vez, en bronquiolos respiratorios. As, mediante sucesivas subdivisiones se encuentran los sacos alveolares y finalmente los alvolos.
Las unidades resultantes son los cinos o unidades de intercambio gaseoso, compuestas por:
Red arteriolar.
Red venosa.
Bronquio respiratorio.
Saco alveolar: cuyos neumocitos tipo II segregan surfactante.
Alvolos: a travs de cuya fina capa epitelial el oxgeno y el dixido de
carbono se intercambian con los capilares.
Pulmones
Estn constituidos por las estructuras anteriormente desarrolladas; stas les
confieren un aspecto esponjoso, elstico y blando.
Su forma es piramidal, su regin inferior es denominada base y su regin
superior, pice.
La separacin entre cada uno de ellos es el espacio llamado mediastino,
donde se alojan el corazn y los grandes vasos torcicos que penetran en
los pulmones, junto con los
bronquios, a travs de los hiLbulo
lios pulmonares.
superior
A
Lbulo
medio
Lbulo
inferior
13
Pleuras
Se trata de una envoltura epitelial que rodea los pulmones y la pared torcica anexa.
Sus dos hojas, pleura visceral y pleura parietal, estn adheridas la primera
al pulmn y la segunda a la pared msculo-costal. Ambas se encuentran
separadas por el lquido pleural, que aumenta su capacidad de adhesin.
Sus funciones son:
Mantener la expansin pulmonar al traccionar cuando la caja torcica
se expande.
Facilitar el deslizamiento entre las dos pleuras.
Mantener la presin negativa (-3 mmHg) necesaria para evitar el colapso
pulmonar.
Las patologas ms frecuentes relacionadas con esta estructura son el neumotrax, el hemotrax y el derrame pleural.
Vascularizacin pulmonar
A grandes rasgos se puede dividir en dos:
Circulacin pulmonar:
)
)
)
)
Circulacin bronquial:
)
)
14
Musculatura respiratoria
Se presenta un resumen esquematizado en la Tabla 1. Sus objetivos son:
Vencer la presin de colapso natural del pulmn generando una presin
negativa que facilita la entrada de aire atmosfrico.
Extraer el aire de las vas areas.
Fisiologa
Las funciones que cumplen estas estructuras son:
Tabla 1. Resumen de la musculatura respiratoria
MSCULO
Inspiracin
Espiracin
Crisis
Diafragma
Al descender
aumenta la altura
del trax 3-5 cm
Diferentes fibras se
contraen y
disminuye su altura
Intercostales
externos
Contraccin,
rotacin y
elevacin costal
Aumentan el
dimetro anteroposterior
Escalenos
Traccin
Elevacin costal
Aumentan la 1 y
2 costilla,
aumentando el
trax superior
Esternocleidomastoideo
Traccin
Elevacin costal
Tracciona el
esternn
Pectorales
Traccin
Elevacin costal
Intercostales
intermedios
Antirrotacin
Cada costal
Disminuyen el
dimetro
transverso costal
Abdominales
anteriores
Cada costal
Compresin costal
inferior en la espiracin
Cuadrado lumbar
Cada costal
Sacroespinales
Cada costal
15
Ventilacin.
Difusin-transporte.
Control de la respiracin.
Ventilacin
Consiste en la entrada de aire atmosfrico hasta la va area inferior (alvolos) y su posterior salida.
A la entrada de aire se la denomina inspiracin (proceso activo) y a la salida, espiracin (proceso bsicamente pasivo). Cada inspiracin-espiracin
se denomina ciclo respiratorio.
Estos procesos llevan asociados unas frecuencias, volmenes adaptados a
cada momento, determinadas por las capacidades pulmonares, as como por
las presiones y tensiones de cada individuo.
Se detalla a continuacin un breve repaso de cada una de ellas:
Presin intratorcica: normalmente es de 755 mmHg, que caen a 751
mmHg para conducir el aire a los alvolos.
Tensin superficial: tensin mantenida gracias al surfactante existente
entre la membrana y el aire, evita el colapso del alvolo.
Frecuencia respiratoria: nmero de ciclos inspiratorios y espiratorios
por minuto.
Distensibilidad: elasticidad pulmonar.
Volumen corriente (VC): volumen intercambiado en un ciclo normal,
300-600 ml.
Volumen inspiratorio de reserva (VIR): volumen de aire inspirado de
manera forzada al final de una inspiracin normal: 3,3 litros (l).
Volumen espiratorio de reserva (VER): volumen de aire espirado de
manera forzada al final de una espiracin normal: 1,0 l.
Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones
al finalizar una espiracin mxima: 1,2 l.
Volumen minuto (VM): volumen que entra en un minuto, para 10 respiraciones por minuto, aproximadamente 6 l.
Espacio muerto anatmico: aire que queda en las vas areas y que no
se emplea para el intercambio de gases, 150 ml aproximadamente.
Combinaciones de diferentes volmenes dan lugar a las denominadas
capacidades pulmonares (Ver Imagen 8):
)
16
8
Papel
Espirmetro
Capacidad
pulmonar
total
Capacidad
vital
4
Volumen
corriente
Pluma
2
Capacidad
residual
funcional
Volumen
residual
0
Litros
)
)
)
)
Difusin
Consiste en el paso de los gases atmosfricos a la sangre a travs de la membrana alveolar y su posterior transporte a los tejidos (Ver Imagen 9).
Los factores que afectan a la difusin y transporte son los que se analizan a continuacin.
Presin parcial del gas
La presin parcial del oxgeno (PaO2) en el aire alveolar es mayor que en
la sangre, sta es suficiente para hacerla pasar a la sangre y atravesar todas las membranas.
17
18
Disuelto en plasma.
En forma de cido carbnico.
Ion bicarbonato.
Unido a la Hb y a otras protenas.
Desempea un importante papel en el control del pH. Su aumento o disminucin puede dar lugar a acidosis o alcalosis.
19
Control de la respiracin
Se lleva a cabo gracias a una perfecta coordinacin de elementos neuronales, qumicos y fsicos.
El sistema fundamental de control es el sistema nervioso autnomo (SNA)
y especficamente sus centros bulbares y protuberanciales.
Centro bulbar: determina el patrn respiratorio y enva impulsos, tras analizar las necesidades, a los centros intrabulbares.
Centros protuberanciales:
)
)
Apneustico: detiene la inspiracin. Controlado por el centro neumotxico y por los reflejos de insuflacin.
Neumotxico: recibe impulsos bulbares, transmite al subcentro espiratorio bulbar.
20
Captulo 2.
Patologas
respiratorias ms
frecuentes
EPOC
La EPOC es una enfermedad caracterizada por la obstruccin crnica del
flujo areo. La obstruccin puede ser parcialmente reversible. A veces puede verse asociada con fenmenos de hiperreactividad bronquial.
La prevalencia de la EPOC es del 9% en el grupo de edad entre los 40 y
los 69 aos. La enfermedad
es tres veces ms frecuente
en el varn.
El consumo de tabaco es
el factor ms importante en
su patogenia, existe adems
un riesgo ms elevado en
consumos anuales superiores a 30 paquetes/ao.
Signos y sntomas
La disnea es el sntoma principal, generalmente se desarrolla de forma progresiva.
Adems se suele presentar
22
Asma bronquial
Es una enfermedad respiratoria crnica caracterizada por:
Una inflamacin de las vas areas.
Una hiperrespuesta frente a gran variedad de estmulos (hiperreactividad bronquial).
Una obstruccin bronquial del flujo areo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
La prevalencia de la enfermedad vara entre las reas geogrficas; se sita
entre el 4,9% y el 14,6%.
Existen unos factores que estn claramente implicados en la etiologa de la
enfermedad en ciertos casos de asma. De igual modo, hay otros que adems actan como desencadenantes de las reagudizaciones. En muchos
casos el factor etiolgico no se ha podido determinar.
Signos y sntomas
Pueden resumirse en tos seca, sibilancias, disnea y opresin torcica. Suelen aparecer de forma episdica, con empeoramiento nocturno. A veces ayuda al diagnstico conocer la exposicin a algn agente desencadenante (alrgenos inhalados, ejercicio fsico intenso, antiinflamatorios no esteroideos
-AINEs-, etc.).
La espirometra forzada es la prueba ms importante. A travs de ella se sabe
si existe obstruccin bronquial y si sta es reversible (prueba broncodilatadora).
forma reiterada, conlleva una desestructuracin de las fases del sueo. Est
caracterizada por la presencia de pausas de apnea, despertares nocturnos
frecuentes y ronquidos.
Los sntomas diurnos son somnolencia, cansancio, trastornos cognitivos y
del humor, as como cefalea y otros.
El mtodo diagnstico de primera eleccin del SAOS es el estudio del sueo a travs de la polisomnografa completa.
El tratamiento de eleccin es la aplicacin de presin positiva continua sobre la va area a travs de la nariz (CPAP nasal) de forma indefinida. Hay
otros casos que de forma selectiva se beneficiarn de tcnicas quirrgicas
sobre la mandbula o la vula.
Cncer de pulmn
El carcinoma broncognico es responsable del 90% de los cnceres de pulmn. De stos, el ms prevalente es el epidermoide, seguido del adenocarcinoma y del de clulas pequeas.
En el momento de llegar al diagnstico, hasta la mitad de ellos ya han metastatizado en otros rganos. En la actualidad la nica prevencin existente es el abandono del hbito del tabaco.
Signos y sntomas
Los sntomas varan en funcin de su localizacin y, debido a que la clnica del cncer de pulmn es bastante inespecfica, el diagnstico suele ser
radiolgico.
El sntoma ms constante es la tos o un cambio en las caractersticas de sta,
en un paciente diagnosticado previamente de EPOC o con historia de tabaquismo. Otros sntomas asociados pueden ser dolor torcico de caractersticas generalmente pleurticas, disnea, expectoracin, hemoptisis, etc.
La fibrobroncoscopia es el mtodo diagnstico recomendable ante la sospecha de un carcinoma bronquial, la tomografa computerizada es de gran
utilidad si se asocia a la fibroscopia antes mencionada.
Carcinoma larngeo
El cncer de laringe es el ms frecuente de los que se localizan en la cabeza y el cuello, representa aproximadamente el 50% del total. La prevalencia es diez veces superior en el sexo masculino, si bien el nmero de mu24
Sntomas y signos
El ms frecuente es la disnea, que, si es de reciente comienzo o aguda, va
a condicionar un diagnstico diferencial limitado a las causas de disnea
aguda, a saber:
Ansiedad.
Cuerpo extrao.
Traumatismo torcico.
Crisis asmtica.
Neumona.
Neumotrax.
Embolia pulmonar.
Edema agudo de pulmn.
Distrs respiratorio agudo.
Otros aspectos de la clnica del paciente que hay que valorar son la presencia de hiperventilacin, de una espiracin prolongada de sibilancias audibles a distancia o de estridor; la aparicin de tos y de expectoracin; la
calidad de los esputos, la hemoptisis, la presentacin de dolor pleurtico y
la posicin que adopta el enfermo. Por supuesto, se debe considerar si existe cianosis, desorientacin, sudoracin, incoordinacin motriz, cefalea o hipertensin arterial, entre otros.
Existen una serie de signos predictores de un fracaso ventilatorio inmediato,
como son: taquipnea de aceleracin progresiva, respiracin superficial,
descoordinacin toracoabdominal con depresin abdominal durante la
fase de inspiracin y, finalmente, fracaso de la musculatura respiratoria.
Al final del apartado sobre la insuficiencia respiratoria aguda se describen
brevemente las entidades ms habituales en patologa respiratoria aguda
en el nio.
A continuacin se exponen los rasgos ms caractersticos de las causas
prevalentes de insuficiencia respiratoria aguda.
Traumatismo torcico
En el contexto de un proceso traumtico, es conveniente valorar la presencia de dolor torcico que aumente con los movimientos respiratorios,
disnea, hematomas en la pared del trax y hemoptisis que hagan pensar
en una fractura costal.
Crisis asmtica
26
Neumona
El hallazgo de disnea asociada a tos y expectoracin con fiebre, con o sin
dolor, de caractersticas pleurticas y taquipnea harn sospechar que se trata de un infiltrado pulmonar de causa infecciosa.
Neumotrax
La presencia de dolor torcico de inicio sbito que se ha desencadenado con
la tos o con algn esfuerzo, con disnea, taquipnea y abolicin/disminucin del
murmullo vesicular, ha de hacer pensar en el neumotrax espontneo.
Tromboembolismo pulmonar
Ante unos antecedentes clnicos de ciruga reciente, inmovilizacin previa de
extremidades inferiores, tabaquismo asociado a la toma de anticonceptivos
orales, coagulopatas y otros, la presentacin de taquipnea, taquicardia y
disnea con o sin dolor torcico har pensar si se est ante un embolismo
pulmonar.
Edema agudo de pulmn
Cuando de forma simultnea a los ya conocidos signos y sntomas de insuficiencia respiratoria aguda aparecen datos de insuficiencia cardiaca, se
deben valorar los antecedentes de cardiopata previa, valvulopata, isquemia,
arritmias, etc.
El sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA) y la lesin
pulmonar aguda (LPA)
Ambos se producen por un dao agudo en la membrana alveolo-capilar,
lo que desencadena colapso alveolar y edema pulmonar. Los procesos
asociados al SDRA son mltiples, la etiologa puede ser pulmonar, extrapulmonar o bien debida a txicos y frmacos. La presentacin clnica es aguda y la gravedad es extrema, con una mortalidad del 40%.
una crisis de sofocacin aguda o sensacin de ahogamiento, hasta tos persistente junto a estridor inspiratorio y espiratorio.
Epiglotitis
Generalmente es de etiologa bacteriana. Cursa con fiebre alta, disfagia, sialorrea, estridor inspiratorio y tiraje sub- e intercostal severos, junto con protusin del mentn e hiperextensin del cuello. La epiglotitis es fulminante si
no se realiza intubacin naso/orotraqueal de urgencia.
Laringotraqueobronquitis (crup)
La etiologa es viral, normalmente de la familia adenovirus. El paciente presenta disnea, disfona, tos perruna y tiraje, con evidente estridor inspiratorio. En ocasiones se confunde con la aspiracin de un cuerpo extrao. Puede ser necesaria adrenalina nebulizada, humidificacin ambiental y, en casos
extremos, intubacin traqueal y ventilacin mecnica.
Bronquiolitis
Afecta a nios menores de dos aos. La etiologa ms frecuente es el virus respiratorio sincitial. Requiere aerosolterapia con corticoides y/o broncodilatadores, segn la gravedad, oxigenoterapia con O2 humedecido al
40% y fisioterapia respiratoria.
28
3. Oxigenoterapia
4. Aspiracin de secreciones
5. Dispositivos de bajo flujo
6. Dispositivos de alto flujo
7. Mascarillas de oxgeno para nebulizacin
unidad
dos
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA
Captulo 3.
Oxigenoterapia
3. Oxigenoterapia
Definicin
Se emplea el trmino oxigenoterapia refirindose a la utilizacin teraputica del oxgeno, fundamentalmente en patologa respiratoria (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica -EPOC-, asma, enfisema, etc.) y tambin como
tratamiento coadyuvante en otros procesos patolgicos (shock, anemia, insuficiencia cardiaca, procesos neurodegenerativos, etc.), pero no se debe olvidar su uso no mdico, por ejemplo en actividades deportivas de altura o
subacuticas.
El principal objetivo es corregir la hipoxemia (Ver Tabla 1), es decir, aumentar la presin parcial del O2 (PaO2) a ms de 55 mmHg, mediante el
aporte de una concentracin suplementaria en la fraccin inspirada, y de esta
forma saturar suficientemente la hemoglobina.
Es preciso recordar que el oxgeno es un frmaco y, como tal, debe ser
considerado en su indicacin, dosificacin y aplicacin, sea cual sea el dispositivo, sus efectos secundarios y sus cuidados.
31
Manorreductor.
Tubuladuras de conexin.
Sistema de aplicacin indicado: mascarilla, cnula nasal o nebulizador (Ver Imagen 4).
Indicaciones
La oxigenoterapia siempre est
indicada cuando exista una deficiencia en el aporte de oxgeno
tisular. sta puede ser diagnosticada de forma objetiva, mediante determinaciones analticas
como la gasometra arterial (GA)
con PaO2 < 60 mmHg y la pulsioximetra (SatO2) con lectura <
90% o bien gracias a los signos
y sntomas clsicos (disnea, cianosis, taquipnea, disminucin del
murmullo vesicular, etc.).
Imagen 3. Humidificador
32
OXIGENOTERAPIA
De forma reglada estara indicada en las siguientes situaciones (Ver Tabla 1).
Proceso
Otras causas
33
34
OXIGENOTERAPIA
)
)
Limpiar la mascarilla tantas veces como sea necesario, mnimo cada 8 horas.
Lavar la cara del paciente siempre que lo precise.
Mantener una adecuada higiene bucal y nasal.
Lubrificar los labios y la nariz (evitar aceite o vaselina) con solucin hidrosoluble.
Educar al paciente para realizar respiraciones profundas y toser
para evitar atelectasias.
Complicaciones
Las principales complicaciones se observan en pacientes sometidos a oxigenoterapia durante 24 horas y con flujos superiores al 60%, as como en
pacientes con retencin crnica del CO2.
35
36
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Fibroplastia del cristalino (nios prematuros).
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.
Captulo 4.
Aspiracin de
secreciones
4. Aspiracin de secreciones
Definicin
Es un conjunto de actividades encaminadas a retirar del rbol bronquial las
secreciones que un paciente no puede eliminar de forma espontnea.
Se trata de una tcnica asptica, realizada a travs de una sonda conectada a una fuente de aspiracin.
Descripcin
La aspiracin de secreciones puede llevarse a cabo mediante dos abordajes:
Aspiracin orotraqueal-nasotraqueal.
Aspiracin endotraqueal.
Ambas sern descritas en el apartado de cuidados especficos enfermeros,
en este captulo.
Las dos tcnicas deben estar precedidas de la preparacin del siguiente
material:
Sondas de aspiracin flexibles, estriles, de diferentes calibres y con orificio de control de aspiracin (Ver Imagen 1).
Aspirador porttil o de pared (Ver Imgenes 2 y 3).
Recipiente para secreciones.
Depsito de agua estril o
suero salino estril.
Guantes estriles y no estriles.
Depsito para residuos biolgicos y material.
Protectores impermeables:
empapadores.
Jeringa de 5 ml.
Paos estriles.
Suero salino estril.
Imagen 1. Sondas de aspiracin flexibles
38
ASPIRACIN DE SECRECIONES
Indicaciones
En todos aquellos pacientes que presenten obstruccin de la va area
por secreciones.
En los casos en que se precise la toma de una muestra de secreciones
con fines diagnsticos.
En situaciones en las que la acumulacin de secreciones suponga un
riesgo de infeccin.
39
ASPIRACIN DE SECRECIONES
42
ASPIRACIN DE SECRECIONES
debe vigilar la frecuencia cardiaca (de forma manual o mediante monitor) y/o la aparicin de sntomas vagales.
Limpiar la sonda con una gasa y la tubuladura interna con una aspiracin de la solucin estril (agua o suero salino).
Valorar una vez ms la necesidad de aspirar de nuevo (Ver Tabla 3).
Desechar la sonda.
Animar al paciente a toser y a realizar respiraciones profundas.
Registrar las caractersticas de la aspiracin y la situacin ventilatoria y
hemodinmica del paciente al finalizar el proceso.
Complicaciones
Bradicardia.
Hipotensin.
Laringo y/o broncoespasmo.
Edema por friccin continuada.
Hemorragia.
43
Dolor.
Hipoxia.
Ansiedad.
Infeccin.
Aspiracin endotraqueal
Valorar la necesidad de aspiracin (Ver Tabla 3).
Considerar las contraindicaciones y recordar las normas de la Tabla 4.
Preparar todo el material y comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
Solicitar ayuda de otro profesional, dado que es una tcnica estril.
Informar al paciente del procedimiento, en caso de estar consciente, y
solicitar su colaboracin, tambin en caso de que est inconsciente.
Tabla 3. Signos y sntomas indicativos de necesidad de aspiracin endotraqueal
Secreciones visibles en el tubo orotraqueal
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros
Disnea sbita
Roncus en la auscultacin, especialmente en va area superior
Aumento de las presiones transtorcicas y cada del volumen minuto
Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de PCO2
44
ASPIRACIN DE SECRECIONES
45
46
ASPIRACIN DE SECRECIONES
47
Captulo 5.
Dispositivos de
bajo flujo
Definicin
Son dispositivos en los cuales el paciente respira aire ambiental y a travs
de los que recibe oxgeno suplementario; no es posible determinar con rigor la FiO2 que adquiere el paciente, al depender sta de varios factores como
son:
El volumen corriente (VC) del paciente.
La frecuencia respiratoria.
El flujo de oxgeno.
Segn esta definicin se podra inducir al error de considerar que pacientes tratados con sistemas de bajo flujo no pueden alcanzar altas concentraciones de oxgeno, lo que no es correcto, ya que a mayor VC menor ser
la FiO2 y a menor VC mayor ser sta, siempre y cuando el flujo de oxgeno suministrado sea constante. Es decir, si el paciente est recibiendo x litros por minuto a travs de un dispositivo de bajo flujo y realiza respiraciones lentas y profundas, tomando por tanto mayor mezcla de oxgeno
suplementario, la FiO2 ser alta. Por el contrario, si hace respiraciones rpidas e intensas, el oxgeno suplementario quedar ms diluido en el aire
ambiental, con lo que se obtendr una FiO2 ms baja.
Descripcin
Los dispositivos para la administracin de oxgeno de bajo flujo ms utilizados
son:
Cnula o gafa nasal.
Mascarilla simple.
Mascarilla con reservorio.
Cada uno de ellos se describe a continuacin.
Caractersticas
Permite flujos de 1 a 6 litros por minuto (lpm).
Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%.
Las concentraciones de oxgeno administrado por cnula se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Oxgeno administrado por cnula
50
Flujo
Concentracin aproximada
24%
28%
32%
36%
40%
Indicaciones
Es el sistema con mayor difusin y utilizacin entre los de bajo flujo, tanto
para pacientes hospitalizados como en el tratamiento domiciliario.
Est indicado en pacientes que mantienen un volumen corriente mayor que
las 3/4 partes del normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y hay estabilidad del patrn ventilatorio.
No est indicado cuando el paciente precisa flujos mayores que 6 litros debido a sus complicaciones.
Se recomienda como uso general en hipoxemia leve-moderada.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)
Limitaciones
No produce claustrofobia
Se descoloca fcilmente
Bajo coste
51
Si el paciente est consciente, se le explica el procedimiento, se responde a todas sus dudas y se solicita su colaboracin, especialmente
en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en
la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicar los procedimientos y medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma nasal del
paciente: desviacin del tabique, obstruccin nasal o plipos.
Si no hay contraindicacin:
)
)
)
)
Imagen 3.
52
Imagen 2.
Imagen 4.
Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra si procede.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
53
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la cnula de la nariz, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Mascarilla simple
A diferencia de la cnula nasal, la mascarilla simple es un dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la nariz del paciente, con dos orificios laterales para la exhalacin del CO2 y la entrada de aire ambiental.
Caractersticas
Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm) (Ver Tabla 3).
Presenta sistemas de ajuste (goma posterior y metal maleable nasal)
para garantizar una mayor efectividad en la administracin de O2.
Indicaciones
Como uso general en hipoxemia leve-moderada.
En pacientes con EPOC.
Pacientes que precisan un mayor control del FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 4).
Preparar todo el material:
Tabla 3. Relacin entre tasa de flujo y la concentracin de oxgeno
54
Tasa de flujo
Concentracin aproximada
40%
50%
60%
)
)
)
)
Limitaciones
55
Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2).
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin en
la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
56
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Flujo
FiO2
8-12 lpm
40%-70%
10-15 lpm
60%-80%
57
Ventajas
Permite altas concentraciones de O2
)
)
)
)
58
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
60
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal y bucal.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.
Captulo 5.
Dispositivos de
bajo flujo
Definicin
Son dispositivos en los cuales el paciente respira aire ambiental y a travs
de los que recibe oxgeno suplementario; no es posible determinar con rigor la FiO2 que adquiere el paciente, al depender sta de varios factores como
son:
El volumen corriente (VC) del paciente.
La frecuencia respiratoria.
El flujo de oxgeno.
Segn esta definicin se podra inducir al error de considerar que pacientes tratados con sistemas de bajo flujo no pueden alcanzar altas concentraciones de oxgeno, lo que no es correcto, ya que a mayor VC menor ser
la FiO2 y a menor VC mayor ser sta, siempre y cuando el flujo de oxgeno suministrado sea constante. Es decir, si el paciente est recibiendo x litros por minuto a travs de un dispositivo de bajo flujo y realiza respiraciones lentas y profundas, tomando por tanto mayor mezcla de oxgeno
suplementario, la FiO2 ser alta. Por el contrario, si hace respiraciones rpidas e intensas, el oxgeno suplementario quedar ms diluido en el aire
ambiental, con lo que se obtendr una FiO2 ms baja.
Descripcin
Los dispositivos para la administracin de oxgeno de bajo flujo ms utilizados
son:
Cnula o gafa nasal.
Mascarilla simple.
Mascarilla con reservorio.
Cada uno de ellos se describe a continuacin.
Caractersticas
Permite flujos de 1 a 6 litros por minuto (lpm).
Permite administrar una FiO2 desde el 22% hasta el 40%.
Las concentraciones de oxgeno administrado por cnula se muestran
en la Tabla 1.
Tabla 1. Oxgeno administrado por cnula
50
Flujo
Concentracin aproximada
24%
28%
32%
36%
40%
Indicaciones
Es el sistema con mayor difusin y utilizacin entre los de bajo flujo, tanto
para pacientes hospitalizados como en el tratamiento domiciliario.
Est indicado en pacientes que mantienen un volumen corriente mayor que
las 3/4 partes del normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 respiraciones por minuto y hay estabilidad del patrn ventilatorio.
No est indicado cuando el paciente precisa flujos mayores que 6 litros debido a sus complicaciones.
Se recomienda como uso general en hipoxemia leve-moderada.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)
Limitaciones
No produce claustrofobia
Se descoloca fcilmente
Bajo coste
51
Si el paciente est consciente, se le explica el procedimiento, se responde a todas sus dudas y se solicita su colaboracin, especialmente
en la no manipulacin del dispositivo, en la seguridad del entorno y en
la importancia de la pauta prescrita.
En caso de alteracin del nivel de consciencia, explicar los procedimientos y medidas de seguridad al acompaante.
Lavarse las manos.
Revisar la anatoma nasal del
paciente: desviacin del tabique, obstruccin nasal o plipos.
Si no hay contraindicacin:
)
)
)
)
Imagen 3.
52
Imagen 2.
Imagen 4.
Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Confirmar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2) y
gasometra si procede.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin
en la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
53
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la cnula de la nariz, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Mascarilla simple
A diferencia de la cnula nasal, la mascarilla simple es un dispositivo transparente y flexible, que cubre toda la boca y la nariz del paciente, con dos orificios laterales para la exhalacin del CO2 y la entrada de aire ambiental.
Caractersticas
Permite obtener concentraciones mayores (hasta de un 50%-60%) manteniendo un flujo bajo (6-10 lpm) (Ver Tabla 3).
Presenta sistemas de ajuste (goma posterior y metal maleable nasal)
para garantizar una mayor efectividad en la administracin de O2.
Indicaciones
Como uso general en hipoxemia leve-moderada.
En pacientes con EPOC.
Pacientes que precisan un mayor control del FiO2.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 4).
Preparar todo el material:
Tabla 3. Relacin entre tasa de flujo y la concentracin de oxgeno
54
Tasa de flujo
Concentracin aproximada
40%
50%
60%
)
)
)
)
Limitaciones
55
Abrir el oxgeno al flujo prescrito y asegurarse del correcto funcionamiento del sistema: no hay fugas en las conexiones, no hay sonidos (pitidos) extraos, el agua del humidificador burbujea y en el extremo proximal hay flujo.
Una vez iniciada la oxigenoterapia, explicar al paciente los efectos que
puede notar (sequedad nasal y opresin del dispositivo) y los sntomas
sobre los que debe informar al personal sanitario (mareo, somnolencia
o inquietud).
Confirmar la adecuada ventilacin del paciente.
Constatar la adecuada oxigenacin: saturacin de oxgeno (SatO2).
Vigilar la aparicin de signos y sntomas relacionados con alteracin en
la oxigenacin:
)
)
)
)
)
)
)
)
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
56
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Flujo
FiO2
8-12 lpm
40%-70%
10-15 lpm
60%-80%
57
Ventajas
Permite altas concentraciones de O2
)
)
)
)
58
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
60
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal y bucal.
Irritacin traqueal.
Tos.
Edema.
Fibrosis.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo y acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Tolerancia al oxgeno.
Interaccin con frmacos (catecolaminas, corticoides, antibiticos).
Depresin respiratoria por desensibilizacin del centro respiratorio.
Captulo 6.
Dispositivos de
alto flujo
Definicin
Son aquellos sistemas que permiten administrar un flujo de gas necesario,
es decir, aportan oxgeno con ndices superiores a la fraccin de flujo espiratorio normal y en los que las variaciones de la FiO2 no cambian con el
patrn respiratorio del paciente.
El sistema ms utilizado es la mascarilla de Venturi, aunque existen otros dispositivos que basan su funcionamiento en el mismo principio (de Bernoulli), como son las conexiones en T con sistema de reserva y la ventilacin
mecnica.
Descripcin
Mascarilla de Venturi
62
Esta mascarilla es similar a la mascarilla simple (Ver Imagen 1), su principal diferencia radica en el cono regulador de FiO2 (Ver Imagen 2) situado
en la base de la mascarilla y que conecta con la tubuladura de O2. Este cono
presenta unos orificios laterales que pueden abrirse o cerrarse segn la demanda, con lo que permiten una mayor o menor concentracin del oxgeno suministrado al paciente. El porcentaje de concentracin viene impreso
en el cono. Junto con la FiO2 es necesario determinar el flujo exacto para
que el tratamiento sea lo ms preciso (Ver Tabla 1); el fabricante adjunta una
grfica con las concentraciones de oxgeno y los flujos a los que se debe
administrar.
Todos estos dispositivos tienen como fundamento el principio de Bernoulli,
que aplicado a la mascarilla podra resumirse en:
El oxgeno suministrado por el caudalmetro llega a la conexin del regulador (cono).
El gas tiene un flujo alto, sobre una zona estrecha y abierta al exterior
por los orificios laterales.
Se provoca una aspiracin (presin negativa) del aire ambiental que se
mezcla con el oxgeno hacia la mascarilla.
Como se ve en la Tabla1, se puede aportar FiO2 desde el 24% hasta el 50%
con un flujo de oxgeno desde 3 lpm hasta 15 lpm y obtener flujos totales
de oxgeno que oscilan entre los 8 lpm y los 15 lpm.
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, en los que es necesario un control rpido, seguro y riguroso: EPOC reagudizado, EAP
63
3 lpm
5 lpm
12 lpm
15 lpm
24%
79
158
26%
47
95
142
28%
34
68
102
136
31%
24
47
71
95
118
35%
17
34
51
68
84
40%
13
25
38
50
63
50%
16
25
32
41
y broncoespasmo severo.
Pacientes con hipoxemia e hipercapnia en los que se deba corregir la
hipoxemia hasta valores entre 50 y 60 mmHg pero sin deprimir el centro respiratorio.
Pacientes en los que se precise conocer con exactitud la FiO2 que reciben.
Cuidados enfermeros especficos
Tener en cuenta los principios de seguridad sobre la utilizacin de gases medicinales.
Valorar la indicacin de este dispositivo: patrn respiratorio, volumen corriente y frecuencia respiratoria.
Valorar las ventajas y limitaciones (Ver Tabla 2).
Preparar todo el material:
)
)
)
)
Limitaciones
ali-
66
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
67
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la mascarilla, bajo flujo o acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
68
Captulo 7.
Mascarillas
de oxgeno para
nebulizacin
Definicin
Se trata del conjunto de dispositivos que transforman los lquidos (suero fisiolgico, agua, frmacos, etc.) en aerosoles para que puedan ser inhalados por el paciente.
Indicaciones
En el tratamiento de procesos respiratorios, especialmente en las agudizaciones:
)
)
)
)
)
)
EPOC.
Asma.
Bronquiolitis.
Enfisema.
Crup larngeo.
Broncoespasmos de diversa etiologa.
Nios pequeos.
Ancianos.
Pacientes con limitacin en la movilidad: enfermedades neurodegenerativas o deficiencias en la psicomotricidad.
Pacientes con limitacin en la capacidad inspiratoria.
Pacientes traqueostomizados.
Depsito en va area
1-5 m
2-10 m
Bronquiolos terminales
10-20 m
Bronquios principales
20-30 m
Trquea
> 30 m
71
A diferencia del resto de mascarillas, stas deben cumplir algunos requisitos adicionales, como son:
El flujo de aire u oxgeno ha de poder alcanzar de 6 a 10 litros por minuto.
La fraccin respirable ser mayor que el 50% de la fraccin total producida.
El tiempo de nebulizacin no tiene que superar los 10 minutos.
El residuo lquido en el reservorio, al finalizar la nebulizacin, no tiene
que superar 1 ml.
Se debe poder lavar y desinfectar diariamente con agua caliente y detergente.
As mismo, la efectividad del dispositivo tambin depende de:
La profundidad respiratoria del paciente.
El tamao de las partculas inhaladas.
El estado general del paciente.
Limitaciones
Aplicacin no invasiva
te-
Aumento de disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Agitacin.
Confusin.
Picor.
Urticaria.
Afona.
mente los relacionados con los cambios de flujo de oxgeno, las alteraciones gasomtricas o los signos y sntomas experimentados por el paciente, dosis, hora, etc.
75
Complicaciones
En ambos tipos de mascarilla se debe
prestar especial atencin a los signos y
sntomas de intoxicacin por oxgeno,
por retencin de carbnico o por los
efectos de los frmacos administrados:
76
Cefalea.
Somnolencia.
Parestesias.
Anorexia.
Sequedad de mucosas: nasal.
Irritacin traqueal.
Hipoxemia: por descolocacin de la
mascarilla, bajo flujo o acodamientos.
Posibles lesiones cutneas por presin del dispositivo.
Reacciones alrgicas.
Broncoespasmo.
Afona.
Irritacin ocular.
Micosis orales.
8. Intubacin endotraqueal
9. Ventilacin mecnica no invasiva
10. Ventilacin mecnica
11. Destete
unidad
tres
ACTUALIZACIN EN OXIGENOTERAPIA PARA ENFERMERA
Captulo 8.
Intubacin
endotraqueal oral
(IET)
Definicin
La IET consiste en la insercin de un tubo endotraqueal a travs de la va
area superior, normalmente orotraqueal, para alojarlo en la va area inferior (trquea) y aislarla definitivamente.
Descripcin
La tcnica de intubacin endotraqueal es ms cmoda, rpida y accesible
en situaciones de urgencia. La va de acceso nasotraqueal est recomendada en intubaciones programadas, en las que se prevea una intubacin prolongada y se confirme la no existencia de lesin en la base del crneo.
Como normas generales siempre hay que recordar:
Limpiar y permeabilizar previamente la va area.
Ventilar antes al paciente con otro mtodo, como mascarilla, cnula orofarngea o bolsa, siempre conectada a una fuente de oxgeno, a fin de
mantener el menor tiempo la hipoxemia.
La tcnica de intubacin no se deber prolongar ms de 30 segundos
o el tiempo que quien la realice aguante la respiracin.
Oxigenar al paciente entre los intentos de IET.
Preparar y comprobar todo el material de intubacin, de aspiracin y
medicacin (Ver Imagen1):
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Mascarilla.
Gafas antisalpicaduras.
Baln de ventilacin con reservorio y mascarillas de varios tamaos.
Cnulas orofarngeas.
Aspirador y sondas de aspiracin.
Oxgeno.
Guantes.
Laringoscopio con palas curvas y/o rectas de diferentes tamaos.
Tubos y fiadores endotraqueales de diferentes tamaos, tanto peditricos como para adultos.
Pinzas de Magill.
Jeringas de 10 cc.
Lubricante hidrosoluble.
79
)
)
)
)
)
)
Fonendoscopio.
Dispositivo de fijacin para el tubo; esparadrapo, venda, etc.
Tijeras.
Respirador.
Manmetro, para el neumotaponamiento.
Medicacin, salvo en parada cardiorrespiratoria (PCR):
_ Anticolinrgico.
_ Relajante neuromuscular.
_ Hipntico.
_ Analgsico.
_ Anestsico local en forma de lubricante o nebulizador.
)
)
Monitor electrocardiogrfico.
Pulsioxmetro.
Tcnica
80
Preintubacin
Explicar al paciente el procedimiento, si est consciente o su situacin
hemodinmica lo permite.
Preparar y revisar el material anteriormente descrito, especialmente el
aspirador, la luz del laringoscopio (Ver Imgenes 2 y 3), el globo del
neumotaponamiento y que toda la medicacin est correctamente cargada.
Preparar y coordinar al equipo humano:
normalmente un mdico, una enfermera
y un auxiliar.
Retirar las prtesis dentales removibles que
no estn adheridas firmemente.
Colocar al paciente:
)
Durante la intubacin
Colocacin y tareas del equipo
El mdico que realiza la intubacin se colocar detrs de la cabeza del paciente para
que el acceso sea cmodo. Para ello deber
colocar sus ojos en horizontal con la boca
del paciente (Ver Imagen 4), ya que de esta
manera su acceso a la visualizacin de las
estructuras es ms adecuado.
El profesional enfermero se sita en los laterales del paciente, con acceso a la va veno-
81
Postintubacin
84
Auscultacin de aire en el estmago y no existencia de movimiento torcico, coincidente con la ventilacin o no, auscultacin de
entrada de aire en los campos pulmonares. Es necesario hacer
una inspeccin con el laringoscopio revisando la posicin del tubo. Si se observa que se encuentra introducido en el esfago, se
retirar y se volver a ventilar al paciente al menos 1 2 minutos,
para poder llevar a cabo un nuevo intento de intubacin.
Auscultacin ms clara en el hemitrax derecho que en el izquierdo o al contrario y movimiento torcico no simtrico. Es posible
encontrarse ante la introduccin o intubacin de un bronquio principal, se deber desinflar el baln y retirar uno o dos centmetros el
Imgenes 12 y 13. Comprobacin de la colocacin del tubo mediante auscultacin de los campos pulmonares
tubo para comprobar si se ha corregido la situacin. Cuando ocurre esto, lo habitual es que por disposicin anatmica se intube el
bronquio principal derecho, ya que su salida es ms vertical que la
del izquierdo.
Correcta situacin y ventilacin del paciente, determinada por la auscultacin bilateral correcta y los datos del pulsioxmetro y capngrafo.
85
Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar est basada ms en signos de dificultad
respiratoria que en parmetros objetivos de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que sern slo orientativos. Se tendr en cuenta sobre todo:
El estado mental: agitacin, confusin o inquietud.
Un trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (> 35 rpm), tiraje o uso de msculos accesorios.
La fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. El agotamiento general del paciente, la imposibilidad
de descanso o sueo.
La hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con aporte suplementario de O2.
La hipercapnia progresiva (PCO2 > 50 mmHg) o la acidosis (pH < 7,25).
Una capacidad vital baja (< 10 ml/kg peso), una fuerza inspiratoria disminuida (< -25 cmH2O) o un volumen corriente < 5 ml/kg.
Algunas de las situaciones que se benefician de la intubacin vienen descritas en la Tabla 2.
Ventajas
Aislamiento definitivo y completo de la va area.
Optimizacin en el manejo de la va area: ventilacin mecnica, aspiracin directa de bronquios, administracin directa de frmacos.
Garantiza un aporte de oxgeno ms eficaz a los rganos vitales.
Complicaciones
Lesiones dentales: aparecen cuando se hace palanca sobre las piezas
en lugar de realizar la intubacin hacia arriba y hacia delante con el laringoscopio.
Traumatismos en faringe, glotis, cuerdas, trquea o bronquios, que pueden lesionarse por malas tcnicas o por intubaciones repetidas o complicadas.
Hemorragia.
86
al-
87
Captulo 9.
Ventilacin
mecnica
no invasiva
Definicin
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define como la asistencia ventilatoria sin necesidad de intubacin traqueal, que mantiene funciones fisiolgicas como la fonacin, la expectoracin y la deglucin y que evita las
complicaciones ocasionadas por la intubacin, las propias de la ventilacin
mecnica invasiva y las derivadas de tener al paciente sedado.
Sus objetivos generales son:
Trauma torcico.
Fallo respiratorio en obesos.
Inmunodeprimidos.
Agudizacin del asma.
Edema agudo de pulmn.
Edema de glotis.
Existen en la actualidad numerosos dispositivos tiles en la VMNI (Ver Imgenes 1 a 5), aunque en este caso se estudiarn los tres ms utilizados:
Ventilador convencional.
Presin positiva continua en va area (CPAP).
Ventilacin con presin positiva inspiratoria y espiratoria (BIPAP).
90
Ventilador convencional
Material
Mascarilla facial completa (Ver Imagen 6).
Correas ajustables para la cabeza
(Ver Imagen 7).
Ventilador mecnico con modos:
ventilacin de soporte de presin
(PSV) y control sobre la presin
(PCV).
Aplicacin
Imagen 6. Mascarilla facial
Aplicacin
Conectar la vlvula de CPAP a la salida espiratoria de la mascarilla. Si
no est preajustada, aplicar 5 cmH2O de CPAP.
Ajustar el flujo de gas para garantizar el inflado de la bolsa reservorio.
Ajustar la alarma de desconexin a 2-3 cmH2O por debajo del nivel preasignado de CPAP.
Mediante manmetro de presin verificar el nivel de CPAP y la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2).
Realizar medidas habituales de control sobre el paciente y de respuesta hemodinmica y respiratoria.
92
Aplicacin
Ajustar la purga de velocidad de flujo de oxgeno hasta la FiO2 deseada.
Monitorizar la FiO2, por sus cambios y por la inexactitud de algunos dispositivos de BIPAP.
Adaptar al paciente a una presin inspiratoria positiva (IPAP) inicial de
unos 5 cmH2O y 5 cmH2O de PEEP, para ir aumentando gradualmente
segn la tolerancia a la presin positiva y segn las necesidades del
paciente.
Reevaluar el sello facial en busca de fugas por la mascarilla. A niveles
mayores de IPAP, mayor riesgo de fuga.
En caso de fugas, reajustar la mascarilla y colocar adecuadamente al
paciente.
Comprobar la correcta sincrona entre el paciente y el ventilador, recordando que:
)
)
)
)
Imagen 8. BIPAP
93
Relativas
Ansiedad extrema
Inestabilidad hemodinmica
Obesidad mrbida
Fallo multiorgnico
Secreciones abundantes
94
Pulsioximetra.
Signos de perfusin perifrica.
Parmetros gasomtricos.
Parmetros hemodinmicos.
Vigilancia del patrn respiratorio (empleo de msculos accesorios,
respiracin paradjica abdominal).
De forma general, ajustar manualmente la mascarilla sin PEEP y con presin de soporte de 10 cmH2O durante unos minutos, hasta lograr adaptar al paciente al ventilador segn el protocolo de su unidad.
Revisar y programar las alarmas de presin (alta y baja) en va area.
Dedicar especial atencin a las alarmas de baja presin, ya que indican
fuga del sistema o desconexiones.
Anotar y vigilar el volumen corriente y de las presiones en va area.
Complicaciones
Riesgo de broncoaspiracin por la dificultad de eliminar las secreciones con mscara nasal.
Congestin nasal.
Sequedad de mucosas.
Ulceraciones y necrosis en las regiones de apoyo de la mscara y los
correajes.
Distensin gstrica y consiguiente riesgo de vmito.
Potencial riesgo de isquemia miocrdica.
Neumotrax.
96
Captulo 10.
Ventilacin
mecnica
Material
Pulsioxmetro.
Monitor electrocardiogrfico.
Monitor de CO 2 del volumen corriente final.
98
VENTILACIN MECNICA
Parmetros habituales
Frecuencia respiratoria
Nmero de veces que el respirador insuflar el volumen prefijado en un minuto o frecuencia de ciclado.
Los valores normales oscilan entre 10 y 16 rpm, aunque se modifican segn las necesidades o el proceso del paciente.
Volumen tidal (VT) o volumen corriente (VC)
Es el volumen de gas (aire mezclado con oxgeno) que el respirador enva
a los pulmones en cada ciclo.
Volumen inspiratorio
Los valores normales oscilan entre 8 y 12 ml/kg.
99
Volumen minuto
Viene determinado por los dos parmetros anteriores y es el resultado de
multiplicar la frecuencia respiratoria por el volumen tidal.
Normalmente sus valores oscilan entre 6 y 10 litros/minuto.
FiO2
Concentracin de O2 que hay en la mezcla de gases inspirados. Se manejan
con frecuencia valores de FiO2 por encima de un 60% (0,6), su efecto se
observa en la saturacin de oxgeno y en la PaO2.
Sensibilidad o trigger (Ver Imagen 6)
Su principal objetivo es regular el esfuerzo que ha de realizar el paciente
para activar el mecanismo del respirador y abrir la vlvula inspiratoria, es
decir, la mnima presin negativa que el paciente debe efectuar para activar la asistencia del ventilador.
Abierto al mximo, evitar al paciente sobreesfuerzos inspiratorios (en VM
controlada). Su valor oscila entre -0,5 y 1,5 cmH2O.
De avera interna.
Imagen 6. Trigger
VENTILACIN MECNICA
)
)
De desconexin de la red.
De fallo en el suministro de gas.
Monitorizacin
Velocidad de flujo
El flujo inspiratorio es el volumen de gas que el respirador es capaz de
aportar al paciente en la unidad de tiempo. Habitualmente, de 40 a 100 litros por minuto.
Morfologa de la onda de flujo
La eleccin de la onda de flujo vendr determinada por la tasa de flujo (Ver
Imgenes 8, 9 y 10).
Tipos de respiradores
VM con presin negativa extratorcica: originan una presin subatmosfrica intratorcica mediante la generacin de presin negativa extratorcica. Su uso en la actualidad est muy restringido.
VM con presin positiva: se aplica sta a travs de una sonda endotraqueal, de traqueostoma o mascarilla. Introducen un gradiente de presin entre la entrada y el final de la va area.
Esta entrada del gas viene determinada o regulada (ciclada) por:
102
VENTILACIN MECNICA
Modalidades de VM
El modo de ventilacin mecnica guarda estrecha relacin con el grado de dependencia que deba mantener el paciente con el respirador. Es posible suplir
total o parcialmente la funcin respiratoria del paciente y luego seleccionar la
modalidad ms apropiada segn la cauImgenes 8, 9 y 10. Morfologa de la onda de flujo
sa y el tipo de insuficiencia respiratoria, la
existencia de patologa pulmonar, el patrn ventilatorio y el perfil hemodinmico. Como referencia til, en la Tabla 1 se recogen las modalidades utilizadas para suplir total o parcialmente la ventilacin del paciente.
VM controlada (CMV)
VM controlada (CMV)
El respirador proporciona un VC prefijado a una frecuencia respiratoria predeterminada. El ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del
paciente. Es responsable totalmente de la mecnica ventilatoria de ste.
Parmetros que se deben pautar: FiO2, VC, rpm, relacin I:E, PEEP.
VM asistida/controlada (VM a/c)
Se trata de una modalidad de ventilacin con presin positiva, en la cual la
sensibilidad de la mquina responde al esfuerzo inspiratorio del paciente, que,
al crear una presin negativa, activa el mecanismo de disparo (trigger) e inicia
un ciclo automtico. El respirador entrega un flujo de gas predeterminado.
Presin espiratoria positiva final (PEEP)
Consiste en la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin por
medio de ciertos dispositivos, de manera que la presin alveolar (Palv) no
llegue a cero.
La PEEP puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio, sea
total o parcial e, incluso, en ventilacin espontnea.
VM con relacin invertida (IRV)
Consiste en una VM controlada por presin o por volumen con una relacin I:E >1:1. Pretende subir la presin media de la va area y bajar la pre104
VENTILACIN MECNICA
dad no hay ciclos programados, la frecuencia respiratoria la marca el enfermo y el VC es el que el paciente sea capaz de hacer.
BIPAP
Consiste en el empleo de dos niveles de CPAP de forma alterna.
Indicaciones
La indicacin de intubar y ventilar de forma artificial es fundamentalmente
clnica, basada ms en signos de dificultad respiratoria que en parmetros
objetivos de intercambio gaseoso o de mecnica pulmonar, que sern slo
orientativos. Se tendr en cuenta sobre todo:
El estado mental: agitacin, confusin o inquietud.
Un trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (> 35 rpm), tiraje, uso de
msculos accesorios.
Fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. El agotamiento general del paciente, la imposibilidad de
descanso o sueo.
La hipoxemia: PaO2 < 60 mmHb o SatO2 < 90% con aporte suplementario de O2.
La hipercapnia progresiva (PCO2 > 50 mmHg) o la acidosis (pH < 7,25).
Una capacidad vital baja (< 10 ml/kg peso), una fuerza inspiratoria disminuida (< -25 cmH2O) o un volumen corriente < 5 ml/kg.
Algunos cuadros que se benefician de la ventilacin mecnica quedan reflejados en la Tabla 2.
VENTILACIN MECNICA
Insuficiencia
respiratoria crnica
Alteraciones
neuromusculares
EAP e insuficiencia
cardiaca crnica
(ICC)
EPOC
Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)
SDRA
Enfermedades
restrictivas
Causas orgnicas
Distrofias
musculares
Neumona
Postoperatorio
Patologa nerviosa
perifrica (S. de
Guillain-Barr)
Shock sptico
Alteracin
de la unin
neuromuscular
Broncoaspiracin
Quemados
Trauma torcico
Intoxicacin por gases
Tromboembolismo
pulmonar (TEP)
VENTILACIN MECNICA
)
)
)
El nivel de sedacin.
De forma especfica en todo paciente conectado a ventilacin mecnica.
Aparato respiratorio
Verificar las conexiones.
Comprobar el correcto funcionamiento del aspirador.
Verificar la fijacin del tubo, para evitar desplazamientos de su posicin
inicial, y la ventilacin efectiva de los dos campos pulmonares.
Asegurarse de la correcta colocacin de la cnula de Guedel.
Comprobar la presin del neumotaponamiento.
Realizar aspiracin endotraqueal segn protocolo o necesidad del paciente (Ver Imgenes 13, 14 y 15):
)
)
)
De manera estril.
Pre- y postoxigenacin.
Sonda para aspiracin. Utilizar una nueva cada vez.
109
)
)
)
)
)
No reintroducir la sonda.
Aspirar durante 10-15 segundos como mximo.
Aspirar intermitentemente, retirando y en rotacin (aunque nuevos
estudios estn poniendo en duda la efectividad de esta tcnica).
Enjuagar las conexiones y la
goma.
Ventilar con baln de reanimacin y reservorio al 100%.
Aparato circulatorio
Monitorizacin cardiaca.
Monitorizacin hemodinmica.
Pulsioximetra.
Capnografa.
Color de la piel.
Relleno capilar.
Balance.
VENTILACIN MECNICA
Nutricin e hidratacin.
Control y prevencin de la infeccin.
Eliminacin: a todo paciente intubado, sondaje vesical.
Mantenimiento de la integridad cutnea.
Seguridad y bienestar psicofsico.
Complicaciones
Las principales complicaciones se muestran en la Tabla 4.
111
Por ventilacin
mecnica
Otras
Intubacin del
bronquio derecho
Barotrauma
Atrapamiento areo
Hipoventilacin
Broncoaspiracin
Neumotrax simple
PEEP intrnseca
Hiperventilacin
Brocoespasmo,
apnea
Neumotrax a
tensin
Atelectasias
Alteraciones
psicolgicas
Arritmias,
hipotensin
Infeccin pulmonar
Complicaciones
por fallo mecnico
del dispositivo
Tos, vmito
Disminucin del
gasto cardiaco
Toxicidad por
oxgeno
Dolor
Autoextubacin
Disminucin de la
presin arterial
Alteracin del
equilibrio cido-base
Obstruccin del
tubo
Disminucin de la
perfusin renal
Atrofia muscular
Hemorragia
Aumento de la
hormona
antidiurtica (ADH)
Estenosis traqueal
Distensin gstrica
Disminucin de la
motilidad intestinal
Ulcus
Hemorragia
Aumento
de la PIC
112
Captulo 11.
Destete
11. Destete
Introduccin
Un nmero importante de pacientes ingresados en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) requieren aislamiento y control artificial de su ventilacin, aproximadamente el 50%, segn las series.
Este control mediante ventilacin mecnica (VM) genera dependencia del
respirador y otras complicaciones asociadas. Conocida es la variabilidad
de respuesta del paciente en la eliminacin de esta dependencia y en su
recuperacin de la ventilacin espontnea. De ah que el proceso de destete sea un reto, tanto para el personal mdico como para los equipos de
enfermera.
Numerosas son las publicaciones que intentan establecer consenso sobre
protocolos, indicaciones predictivas de xito de desconexin, etc., con el
objetivo de evitar las improvisaciones en esta complicada fase e intentar
garantizar la recuperacin de la ventilacin espontnea, ya que el fracaso
supone una mayor morbimortalidad y un aumento considerable de los gastos sanitarios.
Definiciones
Destete (weaning): periodo de transicin entre la VM y la respiracin espontnea que culmina con el reestablecimiento del eje faringe-laringe-traquea y la extubacin del paciente.
Desconexin: interrupcin transitoria de la VM o periodo de prueba, se
mantiene la va area artificial (tubo endotraqueal, orotraqueal o traqueostoma). Puede finalizar con la extubacin o con la reconexin del paciente
al ventilador mecnico.
Extubacin: retirada de la va area artificial, generalmente del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma.
xito del destete: el paciente mantiene la respiracin espontnea por un
periodo mayor que 48 horas y no requiere un nuevo episodio de intubacin.
Fallo en el destete: tambin llamado fracaso, puede deberse a:
114
DESTETE
Predestete
Fase de estabilidad neuro-hemodinmica
Se valoran los criterios de inclusin (Ver Tabla 1) para la desconexin. Este
proceso puede o no acabar en la extubacin del paciente.
Se trata de un estadio de suma importancia, ya que de la correcta decisin multidisciplinar en el inicio del destete depende su xito o fracaso.
Cuando el paciente cumple todos o al menos cinco criterios de la Tabla 1,
se puede intentar el test de desconexin o ventilacin espontnea (Ver Tabla 2) y determinar la tolerancia o intolerancia (Ver Tabla 3).
Tabla 1. Criterios de inclusin
Escala de Glasgow 8 o traqueostoma
PEEP 5 cmH2O
PaO2/FiO2 200 mmHg
Criterios clnico-asistenciales:
inclusin test de desconexin
115
Modos de destete
Tubo en T
Supone mantener al paciente en ventilacin espontnea.
Es una desconexin gradual en la que al paciente se le van aumentando
progresivamente los periodos entre ventilacin espontnea y ventilacin
asistida o se le hace una prueba nica diaria de 30 minutos en respiracin
espontnea con suplemento de oxgeno.
Soporte ventilatorio parcial
Presin de soporte (PSV): se mantiene al paciente con una mnima frecuencia y presin de soporte en la ventilacin alveolar (VA). Disminuye
as su trabajo inspiratorio. Posteriormente se reduce (si la desconexin es
gradual) el nivel de presin en funcin de la tolerancia y es planteable la
desconexin tras 2 horas sin signos de intolerancia y con presin de soporte 7 cmH2O.
Ventilacin mandataria intermitente sincronizada (SIMV): el paciente mantiene una frecuencia respiratoria propia y el respirador sincrnicamente le administra un nmero prefijado de respiraciones y volumen.
116
DESTETE
Consciente, orientado.
Grado de dolor.
Grado de descanso.
Capacidad para comprender.
Capacidad para seguir instrucciones y repetirlas.
Grado de sedacin.
Permeabilidad de la va area
)
)
)
)
Ventilacin
)
)
)
)
)
)
Oxigenacin
)
)
)
)
Cardiovascular: hemodinmica
)
)
)
)
)
Monitorizacin bsica
)
118
DESTETE
)
)
)
)
)
Oximetra transcutnea.
Capnografa.
Monitorizacin electrocardiogrfica: frecuencia y ritmo.
Presin arterial.
Balance adecuado.
Termorregulacin
)
Seguridad y confort
Nutricin e hidratacin
)
)
)
)
Incentivada.
Pasiva.
Explicar el procedimiento.
Valorar la correcta conexin del paciente con el medio.
Valorar la capacidad de integracin y repeticin de las explicaciones del procedimiento.
Identificar la capacidad y los recursos del paciente.
Comentarle los objetivos que se pretenden.
Aumentar la confianza del paciente en el profesional.
Reforzar la autoestima, as como los logros en su conducta.
Mostrar seguridad en el manejo de la situacin.
Mantenerse siempre visible y cercano al paciente en la fase de
predestete.
Ensearle a respirar adecuadamente y a controlar la ansiedad.
Durante el proceso facilitarle una postura cmoda en los momentos de desconexin.
Facilitarle medios alternativos a la voz para la comunicacin.
119
)
)
)
Notificar al paciente que la familia est siendo puntualmente informada y facilitar la colaboracin de sta en todas la fases.
Favorecer elementos de distraccin, especialmente en los momentos de desconexin.
Planificar correctamente los periodos de desconexin-descansosueo.
Destete
Una vez que el paciente cumple los criterios clnicos para el destete, la figura de los profesionales enfermeros es crucial para finalizar con xito el proceso de readaptacin a la ventilacin espontnea.
Atencin enfermera
Preparar el equipo humano y material para la primera prueba.
Coordinarse con el equipo mdico en lo relativo al modo de desconexin (SIMV, PS, tubo en T) y al resto de parmetros que se han de controlar. Idealmente se debera contar con un protocolo.
Elegir el momento del da ms adecuado para el paciente, generalmente
en la maana, aprovechando el descanso nocturno.
Aprovechar la accin mxima de determinados frmacos: analgsicos,
broncodilatadores, fluidificantes, etc.
Solicitar la colaboracin del propio paciente y recordarle las instrucciones recibidas en el predestete.
Una vez aplicado el modo elegido, es necesario:
)
Monitorizar:
- Saturacin de oxgeno.
- Frecuencia cardiaca.
- Ritmo.
- Presin arterial.
- Frecuencia respiratoria.
Observar:
- Alteracin del nivel de consciencia: agitacin, disminucin, somnolencia, etc.
- Diaforesis o signos de bajo gasto.
- Cianosis o signos de hipoxemia.
- Signos y sntomas de intolerancia (Ver Tabla 4).
120
DESTETE
Moderada
Inquietud
Leve de TA basal
20 mmHg)
Ligero aumento de la
frecuencia respiratoria basal
frecuencia cardiaca
Expresin de aumento de
necesidad de oxgeno
frecuencia respiratoria
Intensa
(<
Desaturacin
frecuencia cardiaca
Respiracin ineficaz
Diaforesis intensa
murmullo vesicular
Hipoventilacin
Uso de msculos
accesorios de la respiracin
121
Revisar que la alimentacin enteral se suspendi al menos 2 horas antes de comenzar el procedimiento y que no queda contenido gstrico.
Valorar y realizar aspiracin de secreciones tanto de la va area como
del contenido gstrico si procede.
Retirar las fijaciones del tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma.
Desinflar el neumotaponamiento.
Preparar la fuente alternativa de oxgeno para la fase posterior.
Solicitar al paciente una inspiracin profunda y aprovechar ese momento
para extraer el tubo o cnula.
Vigilar estrechamente al paciente y monitorizarlo, observar la aparicin
de signos o sntomas de hipoxemia.
Animarlo a toser.
Realizar gasometra arterial, segn tiempos establecidos o protocolos
de la unidad.
Revisar el resultado de la analtica y comunicarlo al mdico.
Animar al paciente y reforzarlo positivamente durante y despus del procedimiento.
Asegurarse de que la familia ha recibido informacin y comunicarle al
paciente este hecho.
Registrar todas las acciones del proceso, parmetros ventilatorios, hemodinmica, estado neurolgico, adaptacin a la extubacin, apoyos
aplicados al paciente, etc.
Complicaciones
Neurolgicas
Agitacin.
Disminucin del nivel de consciencia.
Aumento de la necesidad de sedacin.
Respiratorias
Lesin traqueal.
Broncoespasmo.
Laringoespasmo.
Edema de glotis.
Agotamiento de los msculos accesorios de la respiracin.
Aumento de secreciones por falta de colaboracin o incapacidad para
su eliminacin (tos inefectiva).
Hipoxemia.
Fatiga.
122
DESTETE
Barotrauma.
Ensayos infructuosos y desmoralizantes.
Cardiovasculares
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias.
123
Anexos
Anexos
Anexo 1
Oximetra transcutnea
Indicaciones
Determinar la saturacin de oxgeno de forma no invasiva.
Determinar la frecuencia cardiaca.
Control de la evolucin del paciente con alteracin respiratoria.
Descripcin
Conectar y calibrar el pulsioxmetro.
Limpiar la zona de aplicacin del sensor:
)
)
)
125
Disnea.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cefalea.
Cianosis.
Uso de msculos accesorios en la respiracin.
Tabla 1. Ventajas y desventajas de la oximetra transcutnea
Ventajas
Desventajas
No informa de la PCO2 ni pH
No detecta hipoventilacin
Bajo costo
126
ANEXO
95-90%
< 90%
< 80%
)
)
Agitacin.
Confusin.
127
Anexo 2
Tablas de inters
Composicin en porcentaje de la atmsfera
Nitrgeno
78,084%
Oxgeno
20,946%
Argn
0,934%
Dixido de carbono
0,035%
Gasometra venosa
7,36
47 mmHg
40 mmHg
70%
128
pH
PCO2 (mmHg)
CO3H (mEq/l)
Lmites normales
7,35-7,45
35-45
24-28
Acidosis metablica
6,80-7,35
15-35
4-24
Acidosis respiratoria
7,00-7,35
45-100
28-45
Alcalosis metablica
7,45-7,65
35-55
28-50
Alcalosis respiratoria
7,45-7,70
10-35
15-24
ANEXO
Volmenes pulmonares
Capacidad vital
4.800 ml
6.000 ml
Volumen residual
1.200 ml
Volumen corriente
500 ml
Volumen minuto
6.000 ml
Frecuencia respiratoria
12 rpm
104 mmHg
40 mmHg
0,21
Ventilacin alveolar
350 ml
Espacio muerto
150 ml
Diferencia arteriovenosa de O2
5,5 vol%
9 mmHg
Mecnica respiratoria
M xima capacidad respiratoria voluntaria
Volumen respiratorio m ximo por minuto de capacidad vital
170 l/m
83%
0,2 l/cmH2O
0,1 l/cmH2O
129
Abreviaturas
Abreviaturas
ACVA
AD
ADH
AutoPEEP
BIPAP
CD
CE
CI
cmH2O
CMV
CO2
CPAP
CPT
CR
CRF
CT
CV
CVF
DP
EAP
ECG
EPAP
EPOC
FA
FANV
FARI
FC
FCO2
FE
FECO2
FiO2
FR
FV
GC
HTP
I:E
IA
IAM
IC
ICC
IET
ILV
IMV
IOT
IPAP
IPPV
IRA
kg
lpm
ml
MR
NPPV
PA
PCO2
Palv
PaO2
PAP
Paw
PB
PCP
PEEP
PEF
PIC
Pl
Plmax
Ppausa
Ppico
PSV
PVC
Q
R
Raw
RCP
RN
rpm
RS
RVP
SatO2
SDRA
SIMV
132
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva
Intubacin endotraqueal
Ventilacin pulmonar independiente
Ventilacin mandatoria intermitente
Intubacin orotraqueal
Presin inspiratoria positiva
Ventilacin con presin positiva intermitente
Insuficiencia respiratoria aguda
Kilogramos
Latidos por minuto
Mililitros
Msculos respiratorios
Ventilacin no invasiva con presin positiva
Presin arterial
Presin parcial de dixido de carbono
Presin alveolar
Presin parcial de oxgeno
Presin de arteria pulmonar
Presin en la va area
Presin atmosfrica o baromtrica
Presin capilar pulmonar
Presin espiratoria positiva final
Flujo espiratorio mximo o pico
Presin intracraneal
Presin inspiratoria
Presin inspiratoria mxima
Presin meseta
Presin de insuflacin mxima o pico
Ventilacin con presin de soporte
Presin venosa central
Perfusin pulmonar
Cociente respiratorio
Resistencias al flujo de la va area
Reanimacin cardiopulmonar
Recin nacido
Respiraciones por minuto
Ritmo sinusal
Resistencias vasculares pulmonares
Saturacin de oxgeno
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
ABREVIATURAS
SNC
SVP
SVT
T
TCE
Te
TEP
TET
Ti
TO2
TOT
UCI
VA
Vc
Vd/Vt: corriente
VER
VIR
VM
VMNI
VNI
Vt
133
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